SE-171 16 Stockholm Solna strandväg 96 Tel: +46 8 799 40 00 Fax: +46 8 799 40 10 E-post: registrator@ssm.se Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se Anmälan skickas till
registrator@ssm.se eller Strålsäkerhetsmyndigheten 171 16 Stockholm
Anmälan
Nyregistrering av utrustning
SökandeFöretag eller motsvarande Organisationsnummer
Postadress Postnummer och ort
Telefon E-postadress
Strålsäkerhetsmyndighetens referensnummer
Finns tidigare tillstånd/anmälan från Strålsäkerhetsmyndigheten?
Ja, ange referensnummer: ______________________ Nej, ansökan medföljer
Verksamhetsadress
Gatuadress Kompletterande adress
Postnummer och ort Telefonnummer
Utrustning
Typ av utrustning (t.ex. nivåvakt, ytviktsmätare, radiograferingsutrustning, veterinärmedicinsk röntgen)
Utrustningens placering (om annan adress än ovan) Leverantör
Fabrikat
Produktnamn/Typbeteckning
Fabrikat och typbeteckning på generator (anges om det inte är ett komplett röntgensystem) Fabrikat och typbeteckning på röntgenrör (anges om det inte är ett komplett röntgensystem) Utrustningens serienummer
Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority
Sida 2 (2) Utrustning – fortsättning
Ange om utrustningen ska vara
Stationär Portabel
Uppgifter om strålkälla
Nuklid
Aktivitet (anges i kBq, MBq, GBq) Röntgenrör, ange högsta kV Röntgenrör, ange högsta mA
Vad ska utrustningen/strålkällan användas till?
Ange längsta uppehållstid (i timmar per vecka) för person som vistas 0–2 meter från utrustningen:
Övriga upplysningar
Behörig firmatecknare eller kontaktperson i strålskyddsfrågor
Ort och datum Underskrift
Namnförtydligande och befattning
