Hva lærer bør vite om prematurfødte – vad jeg skulle ønske at alle lærer fikk vite om sine prematurfødte elever

6

Hva jeg skulle ønske at alle lærere fikk vite

om sine prematurfødte elever.

Av Erika Baraldi, doktorgradstudent/leg. psykolog, Spesial- pedagogisk institusjon Stockholms universitet

Alt begynner med barna. Barna som har overlevd sin for tidlige fødsel, og deres ofte emosjonelt berørte pårørende, som har våket over kuvøsen. At barna over-lever er et bevis på helsevesenets enorme framgang innen nyfødtmedisin, et tegn på internasjonalt sam- arbeid, dyktige forskere og flinke klinikker. Men, histo-rien slutter ikke der. For etter tiden på sykehuset kom-mer det noe annet.

Om et ekstremt for tidlig født barn tilbringer 100 dager på sykehus, så er det ingenting mot de nærmere 2000 grunnskoledagene som barnet senere skal gjennom. Med andre ord, skolen trenger å utvikle seg i samme takt som helsevesenet når det gjelder de for tidlig fødte elevene – for barnas skyld, for foreldrenes skyld og for pedagogenes skyld.

En grunnpilar

Forskningen rundt den for tidlig fødte eleven har ikke kom-met like langt som forskningen på det for tidlig fødte sped-barnet. I denne artikkelen forsøker jeg å sammenfatte det lille vi vet, og jeg håper det kan fungere som en grunnpilar for lærere i alle de klasserommene der det sitter elever som er født for tidlig.

Spesialpedagogiske tiltak som kan være helt avgjøren-de for avgjøren-den tidlig fødte eleven, er bra for alle elever. Ettersom hjernen utvikles aller mest i starten av livet, så er det aldri for tidlig å tenke preventivt i barnehagen og på barne- trinnet. Forskning viser også at tidlige tiltak gir høyest økonomisk avkastning (eng. ROI) på sikt.

I hvert eneste klasserom finnes det et stort mangfold: noen elever har konsentrasjonsvansker, noen har nevro- psykiatriske funksjonsnedsettelser, noen lever i konfliktfylte hjem eller har foreldre med avhengighetsproblemer, noen elever er for tidlig født og noen har somatiske diagnoser. Med andre ord, det kan kreves tilpasninger for en hel del av elevene i hvilket som helst klasserom, så la meg få komme med noen forslag.

Hvordan møte eleven?

For å vite hvordan vi skal møte eleven, må vi først kjenne til hvilke vanskeligheter eleven har med seg. Det viktigste å kjenne til, er at av de omtrent fem-seks prosentene som fødes for tidlig i Norden, så har de fleste barn ingen som helst mén av dette på sikt. Men risikoen for konsekvenser i skolemiljøet øker i forhold til jo tidligere barnet er født, hvor lite barnet veide ved fødselen og hvilke komplika- sjoner barnet hadde under sykehusperioden.

Hvordan det går for de for tidlig fødte barna påvirkes dessuten av foreldrenes utdanningsnivå og økonomiske situasjon. Dette gjelder til og med for de nordiske landene med et utbygd sosialt sikkerhetsnett, gratis utdanning og mange foreldrepengedager.

Den mest utsatte gruppen er de ekstremt for tidlig fødte barna, de som fødes før graviditetsuke 28, men de senere årene har også skoleproblemer for lettpremature fått økt opp- merksomhet. Av de barna som fødes før graviditetsuke 27 i Sverige, kan man veldig forenklet si at ved skolestart har en tredjedel ingen funksjonsnedsettelse (FN), en tredjedel har lettere FN og en tredjedel har moderate til vanskelige FN. Eksekutive funksjoner

Innenfor den medisinske forskningen har den økende fore-komsten av diagnoser som CP, blindhet, døvhet og intel-lektuell FN lenge vært i fokus, blant annet fordi det går an å undersøke disse og få et entydig svar.

De senere årene har vi forstått at de nevropsykia-triske funksjonsnedsettelsene (NPF), blant annet AD(H)D (oppmerksomhets- og konsentrasjonsproblemer, med eller uten hyperaktivitet) og Autismspekterforstyrrelser (AST) er mye vanligere blant barn som er født for tidlig enn

Hva lærere bør vite om

prematurfødte

Om artikkelforfatteren: Erika Baraldi jobber som psykolog og forsker i Sverige, med for tidlig fødte barn og deres foreldre. Hun står også bak instagramkontoen «igodtid», om barn som fødes i god tid før termin. Artikkelen er oversatt fra svensk. (Foto: privat)

7

Prematurposten nr. 1 – mars 2021 hos deres fullbårne kamerater. I disse diagnosene inngår

blant annet problemer med eksekutive funksjoner (ADHD) og utfordringer med å tolke sosiale koder (AST).

Nettopp eksekutive funksjoner kan være en utfordring for de for tidlig fødte elevene, uavhengig av om de oppfyl-ler kriteriene for en AD(H)D-diagnose eloppfyl-ler ikke. Eksekutive funksjoner, dette motebegrepet, innbefatter å planlegge for en oppgave du skal gjennomføre, deretter komme i gang med den og selvstendig avslutte den i rimelig tid. Som dere hører krever det svært velutviklede eksekutive funksjoner for å klare å gjennomføre skolegangen, der vi ofte mates med nettopp oppgaver som vi må gjennomføre selvstendig. Kognitive ferdigheter

En annen evne som ofte påvirkes av tidlig fødsel, er evnen til å innlære nytt materiale og huske dette, det som vi psyko- loger kaller for kognitive ferdigheter. Noen har sammen-liknet kognitive kontra eksekutive ferdigheter med en bil, der de kognitive ferdighetene er drivkraften som gjør at bilen kan kjøre fort, mens de eksekutive ferdighetene dels er bilens startmotor, men også rattet, som sørger for å hol-de bilen på veien unhol-der hol-den høye hastigheten.

En del barn (og voksne også for den saks skyld) har høy kognitiv kapasitet og kan kjøre fort samt føre logiske resonnement i rekordfart, men de har vanskeligere for å styre og kjører iblant i grøfta, fordi de ikke lykkes i å følge veien (en lignelse rundt vanskeligheter med impulskontrol-len og evnen til å fokusere, som inngår i eksekutive funk- sjoner). Eller de kommer aldri i vei fordi batteriet lades ut og startmotoren savner strøm.

Andre barn (eller voksne) har lett for å komme i gang og styre, men motoren er ikke den sterkeste og ferden går i makelig takt (hvilket da kan sammenlignes med kognitive utfordringer, men fungerende eksekutive funksjoner).

Begge disse profilene forekommer hos for tidlig fødte barn. Er dette gjenkjennelig i forhold til ditt barn/din elev? De eksekutive funksjonene har vist seg å påvirke hvordan et barn utvikler sosiale ferdigheter og akademisk kompe- tanse. De er som et slags fundament som mye annen ut-vikling bygger på.

Gjør lite av seg

Mange ganger er de for tidlig fødte elevene ikke de barna som merkes mest i klasserommet, siden de sjelden utagerer, forstyrrer eller kommer i konflikt med andre elever. Til tross for dette viser metastudier at de for tidlig fødte elevene har skolevansker, i spesielt i lesning og matematikk, samt at de i mye større grad enn andre elever har spesialpedagogiske tiltak.

Dette gjør denne artikkelen enda viktigere, ettersom det er en elevs faktiske behov som skal styre tiltakene, ikke hvor besværlig eleven oppleves i klasserommet eller hvor mange diagnoser barnet har. Mange ganger er det de elevene som

balanserer på grensen til å få en diagnose som har de største behovene for tiltak, da deres vanskeligheter overses i et dualis- tisk system, der et menneske enten er syk eller frisk.

Det er ofte i brytningspunktet, da store forandringer skjer, at vanskelighetene blir tydeligst. For eksempel når barnet bytter «stadium» fra barnetrinnet til ungdomstrinnet eller i brytningspunktet mellom barnehage og skolestart. Foreldrenes erfaringer

I Norden, med våre statlige finansierte sosiale sikkerhets-nett, risikerer vi iblant at vi ser barnet isolert fra sin familie, som en helt egen enhet. Tilknytningspsykologien lærer oss at barnet fødes inn i en familie, i et system, og er fra første stund kontaktsøkende etter noe som er større og klokere enn seg selv å søke trygghet i. Og familierelasjonenes betydning er der fremdeles gjennom hele oppveksten, selv om barnets utforskertrang heldigvis vokser.

Dette innebærer at selv under skolegangens første år må man ta hensyn til foreldrenes erfaringer med den tid-lige fødselen, kanskje et langt sykehusopphold og even- tuell tidligere frykt for at barnet ikke skulle overleve eller få varige mén som ville bli utfordrende å håndtere.

Risikoen for at foreldre til for tidlig fødte barn utvikler psykiatriske problemer, slik som depresjon, angst eller stressrelatert sykdom, går igjen i en del studier opp til bar-net når skolealder. Vi vet også at hvordan foreldrene har det, påvirker barnets utvikling. Hele familien har derfor noe å vinne på at det gjøres et helhetsgrep i møtet med barn og familie. I tillegg er det viktig å vise stor ydmykhet overfor ulike foreldrereaksjoner, som noen ganger følger med inn i skolens verden.

For enkelhets skyld skal jeg her presentere noen eksempler på situasjoner og forslag på løsninger i skole- miljøet. Jeg fokuserer i dag på fem områder som kan, men ikke behøver å være ekstra utfordrende for den for tidlig fødte eleven. Jeg anbefaler at dere titter videre i referanselisten (særskilt PRISM-hjemmesiden fra Johnson & kollegaer 2020, samt Allodi et al., 2021) for å fordype dere nærmere i temaet etter denne korte introduksjonen.

Oppmerksomhet

Å kunne fokusere på hva læreren sier og ikke bli distrahert av klassekameratenes prat, stoler som skraper mot gulvet, noe spennende utenfor vinduet, mobiltelefonens blinking eller alle morsomme minner fra helgen, kan være en utfordring for den eleven som har problemer med å konsentrere seg.

a

«Når jeg som lærer gjennomgår en oppgave, kan det ende opp med at eleven ikke har forstått hva han eller hun skal gjøre.»

8

Når det gjelder oppmerksomheten må det pedago-giske personalet nedskalere og snevre inn fokusområdet. Det kan til dels bety å ta bort forstyrrende inntrykk, gjen-nom en skjerm på pulten, at eleven får tillatelse til å ha på seg caps eller hettegenser eller fjerne alt oppsatt under-visningsmateriale fra veggene.

Eleven kan få sitte langt foran, både for ikke å bli forstyr-ret av elever mellom læreren og eleven, men også for at det skal være lett for læreren å gå bort og gi en individuell instruksjon til nettopp dette barnet. Instruksjoner bør være korte og noen ganger kan nedskrevne instruksjoner med eller uten bilder gi ekstra støtte.

Prosesshastighet

All kunnskap som formidles på skolen må tas in via elev-ens sanser og oppfattes i de ulike sentrene i hjernen, for eksempel hørselssentra og synssentra, for så å bearbeides av de høyere funksjonene i prefrontal cortex (lengst fram i hjernen), omformuleres til en form for respons –og så skal denne responsen delegeres til omverdenen.

Iblant tar denne prosessen lengre tid enn for gjennom-snittseleven. Han eller hun vil svare langsommere, bruke lengre tid på å forstå og av og til miste muligheten til å delta i aktiviteter fordi det å forstå tar lengre tid enn gjenn-omsnittlig. Dette kan skape en negativ forventning om at eleven «alltid er sen», som man kan unngå ved å i stedet la eleven begynne tidligere med oppgaver, som for eksempel å skifte til gymtimen eller å spise lunsj.

Noen ganger kan det være behov for å gi instruksjoner med påminnelser til eleven, med eller uten billedstøtte, i form av en liste man kan huke av på. Dersom dette ikke er tilstrekkelig, kan en pedagog eller støtteperson minne om oppgaven kontinuerlig.

Sosiale koder og sjenanse, noen ganger mobbing Å avlese og forstå sosiale koder er ikke helt lett og kravene om å forstå det usagte øker med stigende alder. Regler for fotball eller bordtennis kan pedagogene eller de andra

bar-na lære bort, men hva gjør man når det blir en misforståelse i skolegården og eleven ikke får være med?

Det er de uregulerte sosiale arenaene det er vanske- ligst å forstå, og en del elever kan ha behov for en like tydelig gjennomgang for hva som gjelder i disse situa- sjonene som på fotballbanen. Barnet kan også ha behov for å få tilbud om andre, vokseninitierte aktiviteter som et alternativ. Om eleven har en egen interesse, som kanskje ikke inngår i basistilbudet i skolegården, så bør han eller hun oppmuntres til å få sysle med dette.

Om eleven ikke bare synes de sosiale kodene er vanske-lige å manøvrere, men i tillegg er redd for sosial interaksjon, for eksempel å holde foredrag for klassen, så kanskje sjenert- het eller sosial fobi er en del av barnets funksjon? Dette kan avhjelpes ved at barnet får trene på å fortelle om seg selv eller et emne som interesserer barnet innenfor en mindre og velkjent gruppe voksne eller barn.

Ved vanskeligere hindre, så finnes det mye bra CBT-be-handling (kognitiv atferdsterapi) tilgjengelig som tilbys via barnepsykiatriske mottak. Intet barn skal utsettes for uover-kommelig angst i forbindelse med opptredener. All trening må skje i konsensus og gradvis under trygge former.

Internasjonal forskning peker på at risikoen for å ut-settes for mobbing øker med tidlig fødsel. Dette er vond erfaring som følger en hele livet og øker risikoen for andre psykiatriske diagnoser framover. Mobbing og utfrysning skal aldri aksepteres! Vær ekstra oppmerksom på sosial inkludering hos de for tidlig fødte elevene og koble inn skolens antimobbeteam eller helseteam på et tidlig sta- dium ved minste mistanke om at et barn er utsatt.

I tillegg til utfordringer innen sosialt samspill, kan en del for tidlig fødte barn ha en påvirket motorikk og derfor opp- fattes som klønete, være små i vekst og derfor oppfattes som yngre, samt ha spiseproblemer og derfor oppfattes som annerledes. Ingen barn skal behøve å tåle negative kommentarer rundt kroppen eller funksjoner og det er vi voksne som må ta ansvaret for at det ikke skjer!

Eksekutive vanskeligheter

Evnen til å planlegge, gjennomføre og avslutte oppgaver, det man pleier å kalle for lærerens lille dirigent, er enormt viktig i vår tid. Tenk deg selv hvordan arbeidslivet i dag er organisert. Det er sjelden det gis eksakte instruksjoner for hvordan noe skal gjennomføres, vi stilles oftere foran fri problemløsning. Slik er det også på skolen. Evnen til å

gjen-«Noen ganger har vi en hodereg-ningslek på tavlen som oppvarming, men eleven rekker ikke å komme i gang med et eneste tall før leken er over.»

«Eleven er ofte alene i frikvar-terene, unnviker å holde foredrag foran klassen og noen ganger sier klassekameratene stygge ting.»

«Selv når jeg har forvisset meg om at eleven har forstått oppgaven og går vekk en stund, så stopper han eller hun opp ved neste steg og sitter med et blankt papir foran seg..»

9

Prematurposten nr. 1 – mars 2021 nomføre oppgaver alene er en internalisert arbeidsmodell

som er høyt verdsatt.

Når denne evnen brister hos eleven, så blir ingenting gjort. En del elever trenger med andre ord mer støttestruk-tur rundt innlæring, lekser og prøver. Et eksempel på hvordan dette kan gjøres, er at man ved en prøve bare gir barnet ett spørsmål av gangen, på en liten lapp. Så får det hente neste spørsmål når det første svaret er innlevert. I andre tilfeller kan ulike deler av en oppgave dekkes over, slik at bare den relevante informasjonen blir synlig, eller man kan gi tydelige nedskrevne instruksjoner i en trinn-for-trinn-liste. Mange digitale verktøy for tidsplanlegging og igangsetting finnes også.

Overganger

Mange fokusrapporter har beskrevet hvordan nettopp overganger virker å være vanskelige for de for tidlig fød-te barna og deres foreldre. Hvorfor er det slik? For en del familier har ny informasjon tidligere alltid innebåret dårlige beskjeder. Nye diagnoser har tilkommet gjennom oppvek-sten og nye medisinske inngrep har blitt presentert.

For andre ligger det i barnets motvilje mot endring, noe som er ekstra vanlig ved nevropsykiatriske funksjonsned-settelser, som gjør nyheter vanskelig å ta inn og prosessere. De har behov for overblikk og forberedelse. Det vil være grunnlaget for at skolen skal fungere for en del elever. For ikke å frarøve dem denne muligheten, trenger de tilpassing og innlæring.

All form for skjemabrytende aktiviteter, geografiske eller læremessige forandringer, kommer til å treffe de skjøreste tidlig fødte elevene hardt. De beste tipsene jeg kan gi her er å lytte til foreldrene. De er eksperter på sine barn, de har kanskje vært med på traumen tidlig i barnets liv. Ha tiltro til deres bedømming, forbered og forankre forestående forandringer godt. Ha som pedagog ekstra omsorg for de for tidlig fødte barna som kommer fra sosialt og økonomisk utsatte familier, siden vi vet at de er dobbelt rammet. Hvilepauser

Avslutningsvis vil jeg gi tips rundt det at elever som er for tidlig født kan ha behov for hvilepauser, der muligheten finnes for å lade opp konsentrasjonen og den sosiale til-gjengeligheten. En sosial hvilepause kan være aktiv, men med mulighet for å være litt alene om eleven ønsker det.

Og gullregelen, struktur gjennom dagen gjelder i høyeste grad også for de for tidlig fødte elevene, med de pedagogiske ledeordene «first tell them what you are go-ing to do, then do it, then tell them what you did». La oss sammen finne nye veier for å gi de tidlig fødte elevene en positiv skoleopplevelse!

Referanser:

• Allodi, M.W. (Red.). (2021). Specialpedagogik för lärare. Natur och Kultur.

• Allotey, J., Zamora, J., Cheong‐See, F., Kalidindi, M., Arroyo‐Man-zano, D., Asztalos, E., et al. (2018). Cognitive, motor, behavioral and academic performances of children born preterm: a me-ta-analysis and systematic review involving 64 061 children. Brittish journal of obstretics and gynecology, 125(1), 16–25. • Bhutta, A.T., Cleves, M.A., Casey, P.H., Cradock, M.M. & Anand, K.J.S. (2002). Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta-analysis. Jour-nal of Americain Medicine Association, 288(6), 728–737. • Hallin, A-L., Hellström‐Westas, L. & Stjernqvist, K. (2010). Fol-low-up of adolescents born extremely preterm: cognitive function and health at 18 years of age. Acta Paediatrica, 99(9), 1401–6.

• Heckman, J.J. (2006). Skill formation and the economics on investing in disadvantaged children. Science, 312(5782), 1900-1902.

• Jarjour, I.T. (2015). Topical Review: Neurodevelopmental Out-come After Extreme Prematurity: A Review of the Literature. Pediatric Neurology, 52(2), 143–52.

• Johnson, S., Clayton, S., Cragg, L., Gilmore, C., Griffiths, R.,

Marlow, N., Simms, V. & Wharrad, H. (2020). Preterm Birth In-formation for Education Professionals.How can education professionals support preterm children? Retrieved th 3rd of June 2020 from https://www.nottingham.ac.uk/helm/dev/ prism/rlo5/2b.html

• Mathewson, K.J., Chow, C.H.T., Dobson, K.G., Pope, E.I., Schmidt, L.A. & Van Lieshout, R.J. (2017). Mental health of ex-tremely low birth weight survivors: A systematic review and meta-analysis. Psychological Bullentin, 143(4), 347–83. • Mulder, H., Pitchford, N.J., Hagger, M.S. & Marlow, N. (2009). Development of executive function and attention in preterm children: a systematic review. Developmental Neuropsychol-ogy, 34(4), 393–421.

• Serenius, F., Ewald, U., Farooqi, A., Fellman, V., Hafström, M., Hellgren, K., et al. (2016). Neurodevelopmental Outcomes Among Extremely Preterm Infants 6.5 Years After Active Peri-natal Care in Sweden. Journal of Americain Medicine Associa-tion Pediatrics, 170(10), 954–63.

• Wiingreen, R., Greisen, G., Svensson, J. & Møholm Hansen, B. (2018). Low gestational age at birth and difficulties in school—A matter of ‘dose’. PLoS ONE, 13(6), e0198482. doi. org/10.1371/journal.pone.0198482 2018

«Klassen skal neste år bytte klasserom for hvert fag,. Det er en minimal foran-dring, siden barnet alt har gått tre år på skolen. men foreldrene har gått amok og bedt om møte med rektor.»