• No results found

Upplevelser av sexuell hälsa hos personer med stomi : En kvalitativ litteraturstudie i omvårdnad

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Upplevelser av sexuell hälsa hos personer med stomi : En kvalitativ litteraturstudie i omvårdnad"

Copied!
40
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet Hälsa och samhälle 205 06 Malmö 61-90 hp

Sjuksköterskeprogrammet Juni 2021

UPPLEVELSER AV SEXUELL

HÄLSA HOS PERSONER MED

STOMI

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE I

OMVÅRDNAD

EMMA LINDSTRAND

(2)

2

UPPLEVELSER AV SEXUELL

HÄLSA HOS PERSONER MED

STOMI

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE I

OMVÅRDNAD

EMMA LINDSTRAND

NATHALIE TUKIA ÖSTLUND

Lindstrand, E & Tukia Östlund, N. Upplevelser av sexuell hälsa hos personer med stomi. En kvalitativ litteraturstudie i omvårdnad. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,

institutionen för vårdvetenskap, 2021.

ABSTRAKT

Bakgrund: Att få en stomi innebär en kroppslig förändring som kan påverka

kroppsbilden och självförtroendet negativt. Även den sexuella hälsan kan påverkas både utifrån psykologiska och fysiologiska faktorer. En god sexuell hälsa är en bidragande faktor för god allmänhälsa, men trots detta kan det vara svårt för sjuksköterskor att ta upp ämnet med patienter. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att sammanställa personer med stomis upplevelser av sin sexuella hälsa. Metod: Litteraturstudien utgick från en kvalitativ ansats.

Databassökningen genomfördes i Cinahl och PubMed och en relevansgranskning gjordes för att hitta relevanta studier att inkludera. Flertalet studier

kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för kvalitativa studier där tio stycken valdes ut till litteraturstudiens resultat. Dessa analyserades med Fribergs analysmodell för kvalitativa studier. Resultat: Analysen resulterade i fem huvudteman vilka var

begränsad sexuell funktion, förändrad kroppsbild, påverkan på intima relationer, omgivningens stöd och anpassning & acceptans. Resultatet var att upplevelsen av

den sexuella hälsan hos personer med stomi varierade mellan personerna men hade gemensamt att den hade påverkats på något vis. Slutsats: Den sexuella hälsan kan påverkas negativt för personer efter en stomiuppläggning. Tid och stöd har visat sig vara viktiga faktorer till att bibehålla och återfå en god sexuell hälsa.

(3)

3

EXPERIENCES OF SEXUAL

HEALTH IN PERSONS WITH

OSTOMY

A QUALITATIVE LITERATURE

REVIEW IN

NURSING

EMMA LINDSTRAND

NATHALIE TUKIA ÖSTLUND

Lindstrand, E & Tukia Östlund, N. Experiences of sexual health in persons with ostomy. A qualitative literature review in nursing. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Sciences, 2021.

ABSTRACT

Background: Getting a stoma means a bodily change that can have a negative affect on

body image and self-confidence. The stoma can affect people’s sexual health for both psychological and physiological reasons. Having a good sexual health is a factor for good health in general, yet studies shows that it can be difficult for nurses to raise the subject with patients. Aim: The aim of the literature review was to compile people with stoma’s experiences of their sexual health. Method: The literature review is based on a

qualitative approach to be enable to answer the purpose. The database search was conducted at Cinahl and PubMed and a relevant review was made to find studies to include. Most of the studies were quality reviewed according to the SBU's model for qualitative studies, where ten were selected for the results of the literature study. Then a analysis was made according to Friberg's analysis model for qualitative studies. Results: The analysis resulted in five main themes limited sexual function, altered body image,

impact on intimate relationships, environmental support and adaption & acceptance. The

result showed that the experience of sexual health of people with stoma varied but had in common that it had affected in some way. Conclusions: People can experience a negative impact on their sexual health after they received a stoma. Time and support have proven to be important factors to maintain a good sexual health

(4)

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Att leva med stomi 5

Sexuell hälsa och sexualitet 6

Omvårdnad 8

Omvårdnad vid stomi 8

PLISSIT-modellen 9

Omvårdnadsteori 9

PROBLEMFORMULERING 10

SYFTE 10

METOD 10

Strukturerad sökning enligt POR-modellen 10

Inklusionskriterier 11

Databassökning och sökord 11

Relevansgranskning 11

Kvalitetsgranskning 12

Analys 12

RESULTAT 13

Begränsad sexuell funktion 14

Förändrad kroppsbild 15

Påverkan på intima relationer 16

Omgivningens stöd 17

Anpassning och acceptans 17

DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 SLUTSATS 23 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING 23 REFERENSER 25 BILAGOR 28

Bilaga 1. Litteratursökning i Cinahl 28

Bilaga 2. Litteratursökning i PubMed 29

Bilaga 3. Resultatredovisning med huvudteman 30

(5)

5

INLEDNING

Ett nytt liv med stomi är omtumlande då kroppen förändras både utseende och funktionsmässigt. Avföring och urin som är väldigt privat förläggs utanpå kroppen och blir mer närvarande även vid tillfällen av intimitet. Därför vill författarna av litteraturstudien undersöka om personer som får stomi på något sätt upplever en förändrad sexuell hälsa. Under den verksamhetsförlagda utbildningen uppfattade författarna att frågor om sexuell hälsa uteblev i samtalet med patienter. Även i fall där kunskapen fanns om att den sexuella hälsan kunde påverkas av läkemedel eller behandlingar. Forskning stödjer författarnas iakttagelser och visar att sexuell hälsa ofta förbises. Personer med stomi är en patientgrupp

sjuksköterskor kan möta överallt i vården och att ha kunskap om deras upplevelse av sexuell hälsa är betydande. Att arbeta personcentrerat som grundutbildad sjuksköterska innefattar att identifiera vad hälsa betyder för patienten och hur förutsättningar skapas för att främja den, inkluderat den sexuella hälsan. Denna litteraturstudie har som förhoppning att kunna bidra till ökad förståelse och kunskap kring personer med stomi och på så sätt ge förutsättningar till att de får en mer personcentrerad omvårdnad som inkluderar den sexuella hälsan.

BAKGRUND

Bakgrunden behandlar begreppet stomi, vad stomi innebär och hur det kan upplevas att leva med stomi. Här beskrivs även begreppet sexuell hälsa och sexualitet samt sjuksköterskans omvårdnadsansvar i teori som kopplas till personer med stomi.

Att leva med stomi

I Sverige lever 43 000 människor med stomi och bakgrunden till varför de fått stomi varierar (Blixt m.fl. 2017). Stomi betyder kirurgisk konstruktion av en konstgjord öppning för tömning av kroppens avfall, urin eller avföring

(Medicinskordbok.se 2021). Själva operationen när en person får en stomi kallas stomiuppläggning. Det är en behandlingsform för olika sjukdomar som

kolorektalcancer, urinblåsecancer, tarmperforation och inflammatoriska tarmsjukdomar, men även för medfödda missbildningar (Persson 2008). Ileostomi och kolostomi är två olika stomier för avföring. Vilken typ av stomi personer får beror på sjukdomsbilden och sjukdomsbilden avgör även om stomin ska vara tillfällig eller permanent. Andra former av stomi är appendicostomi för lavemang och urostomi för urin som endast är permanent. Ileostomi är stomi där kirurgen opererar ut tunntarmen på buken. Bakomliggande orsak till detta är att kolon inte fungerar vilket kan bero på koloncancer, inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) vilket är en inflammatorisk tarmsjukdom eller medfödda missbildningar. Avföringen som kommer ut i stomin är lös och töms i toaletten, även gaser kommer ut härifrån. Kolostomi är stomi på tjocktarmen och är den vanligaste förekommande stomin i de nordiska länderna. Rektalcancer är den främsta anledningen till en kolostomi. Avföringen som kommer ut ur stomin är fast och kräver att personen byter påse flera gånger dagligen (Persson 2008). Urostomi innebär att urinblåsan opereras bort och en bit av tarmen tas ut, som det sedan görs en konstgjord stomiöppning av dit urinledarna kopplas samman vilket gör att

(6)

6

urinen kommer ut i urostomin. Den största bakomliggande orsaken för en urostomi är urinblåsecancer (Hill 2020).

Att få stomi kan leda till ändrat eliminationsmönster som innebär att personer blir inkontinent och behöver lära sig nya rutiner för just sin stomi (Hill 2020). Det finns risk för att stomipåsen läcker urin eller avföring, därför ska rätt

stomimaterial väljas ut efter det som passar den enskilda personen tillsammans med en sjuksköterska (Persson 2008). Huden runt en stomi riskerar att bli skadad eller få inflammation i form av utslag eller sår. Detta beror på läckage av stomin och att avföring eller urin skadar huden eller att huden får en reaktion av

förbandet. Det finns också en risk för uttorkning hos personer som fått en ileostomi eftersom mer vätska kommer ut med avföringen (Hill 2020).

Inför och efter en stomiuppläggning kan personers kroppsuppfattning förändras. All typ av kroppslig förändring har visat sig kunna få konsekvenser, som hur personen ser sig själv och sin kropp vilket kan påverka självkänslan. Många personer som får stomi, elektivt eller akut, beskriver att de upplever chock och hat när de tittar på den nya stomin och att det påverkar deras självkänsla negativt (Persson 2008). Hill (2020) menar att kroppsuppfattningen i sin tur kan leda till att intima relationer kan påverkas negativt. Personer med magbesvär och stomi kan känna ett stigma kring att prata om sina problem, därför är det viktigt att

sjuksköterskor visar empati och skapar en god relation för att personen ska kunna öppna sig. Att personen har stöd och får hjälp av familj och vänner kan hjälpa till. Personer med stomi kan efter sin operation få ångest eller bli deprimerade och kan därför behöva hjälp med sitt psykiska mående av vården.

Sexuell hälsa vid stomi

Studier visar att stomiuppläggningar kan ge ångest, depression, sämre självkänsla, sorg och att det kan påverka personens sexuella hälsa (Borwell 2009). Olika typer av stomier ger varierande komplikationer som påverkar den sexuella hälsan på olika sätt (Medina‑Rico m.fl. 2019). Personer som får en stomi jämfört med personer med samma sjukdom som inte behöver stomi har visat sig vara mer nedstämda, fått ett begränsat socialt liv och upplevt sämre sexuell hälsa. Stomin har blivit ett hinder för att personen ska få en god sexuell hälsa och har även haft en negativ påverkan på livskvaliteten (Persson 2008).

Efter en stomiuppläggning blir det en anatomisk förändring i kroppen som kan få konsekvenser för de sexuella organen. Män kan få problem med erektion och känselförlust kopplat till att nerver blir förstörda under en operation. Svårigheter med ejakulationen förekommer också. Kvinnor kan få problem med ärrvävnad, svårigheter med penetrerande samlag, minskad lubrikation och obehag (Borwell 2009). En del kvinnor får vaginal stenos vilket är en diagnos som innebär att slidan blir smalare på grund av fibrös vävnad och att slemhinnan blir tunnare, torrare och känsligare, vilket kan orsaka samlagssmärtor. Vaginal stenos är ofta en komplikation på cytostatika och inte på själva stomin (Berndtsson 2008).

Svårigheter kring den sexuella hälsan för personer som genomgått en

stomiuppläggning är inte bara kopplat till fysiologiska och neurologiska besvär utan också till det psykologiska (Borwell 2009).

Sexuell hälsa och sexualitet

SRHR står för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter som ingår i arbetet för mänskliga rättigheter. Sexuell hälsa har betydelse för varje individs självkänsla,

(7)

7

nära relationer och välbefinnande oberoende av ålder, funktion eller könsidentitet. Guttmacher-Lancet-kommissionen har tagit fram en definition för SRHR som lyder:

ʺ Sexuell och reproduktiv hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt,

psykiskt och socialt välbefinnande i förhållande till samtliga aspekter av sexualitet och reproduktion, inte bara avsaknad av sjukdom, dysfunktion eller skada. Därför måste ett positivt synsätt på sexualitet och

reproduktion beakta den roll som njutbara sexuella relationer, förtroende och kommunikation spelar för självkänslan och det allmänna

välbefinnandet. Alla människor har rätt att själva fatta beslut om den egna kroppen och ha tillgång till tjänster som stödjer den rätten (Starrs m.fl. 2018). ʺ

Hälsan inom sexualitet innebär att erhålla de förmågor och färdigheter för att kunna göra de val som gynnar den sexuella hälsan (Sundbeck 2013). I en amerikansk studie fick deltagarna betygsätta hur viktig deras sexuella hälsa var för dem. Det framkom att en god sexuell hälsa var en viktig aspekt för att öka livskvaliteten hos deltagarna, även hos de vars sexuella ohälsa var relaterat till sjukdom (Flynn 2016). Den sexuella hälsan kan påverkas av sjukdom,

dysfunktioner och funktionshinder. Det hindrar dock inte att människan ska ha rätt till ett sexuellt välbefinnande vilket är lika viktigt för de personer vars sexuella hälsa är negativt påverkad (Sundbeck 2013). Att ha en god sexuell hälsa kan även innebära att ha möjligheten att bejaka sin sexualitet utan att känna sig

skambelagd, att få tillgång till kunskap som möjliggör att kunna fatta välgrundade beslut och att få behandling för sexuell ohälsa. En sexualitet som bidrar till

njutning och välmående blir då en faktor för en god allmänhälsa (WHO, 2006). Alla människor är påverkade av sexualitet och förhåller sig till den på något sätt, även de som inte är sexuellt aktiva. Därför kan sexualitet anses vara ett

svårdefinierat begrepp då innebörden är individuell. Hur människor förhåller sig till och pratar om sexualitet påverkas av normer vilket är viktigt att ha i åtanke. Sexualiteten anses vara ett naturligt behov som formas genom livet och handlar om mer än bara kroppens fysiska funktioner (Sundbeck 2013). World health organization (WHO) definierar sexualitet enligt följande:

”Sexualitet är en livslång och central aspekt i människors liv och innefattar sex, könsidentitet, könsuttryck, könsroller, sexuell läggning, eroticism, njutning, intimitet och fortplantning. Sexualitet upplevs och uttrycks genom tankar, fantasier, önskningar, begär, tro, attityder, värderingar, praktiker, roller och relationer. Även om sexualitet kan inkludera alla dessa dimensioner så är det inte alltid alla av dem som upplevs eller uttrycks. Sexualitet påverkas även av biologiska,

psykologiska, sociala, ekonomiska, politiska, kulturella, etiska, juridiska, historiska, religiösa och andliga faktorers interagerande (WHO 2006).” Förhållandet till sin sexualitet har en påverkan på den sexuella hälsan vilket innebär att personer kan behöva hjälp, stöd eller rådgivning kring sex och sexualitet. Yrkesgrupper som kan möta dessa personer behöver ha kompetens, vilja och mod att ta upp frågor om sexuell hälsa då det är en rättighet att få

rådgivning och stöd vid all vård, sjukdomar och tillstånd som kan ha påverkat den sexuella hälsan (Folkhälsomyndigheter 2020).

(8)

8

Omvårdnad

En av sjuksköterskans sex kärnkompetenser är personcentrerad vård. Den personcentrerade vården utgår från ett holistiskt synsätt som tar hänsyn till hela människan. Det betyder att patienten är mer än sin sjukdom och har förmågor, en egen vilja, hälsa, välbefinnande, sociala och kulturella sammanhang.

Personcentrerad vård innebär också att vara ansvarig över omvårdnaden i

partnerskap med patienten utifrån patientens behov (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

I sjuksköterskans roll som omvårdnadsansvarig ingår uppgiften att identifiera omvårdnadsbehov samt samla in underlag som behövs för omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Omvårdnaden kring sexualitet skiljer sig inte från annan typ av omvårdnad. I en studie om sjuksköterskors samtal med patienter om sexualitet framkom att majoriteten av sjuksköterskorna i studien förstod att patienternas behandling eller sjukdom kunde påverka sexualiteten. Trots den vetskapen uppmärksammades inte den sexuella hälsan. Konklusionen av studien var att sjuksköterskor bör reflektera över varför sexualitet fortfarande är ett tabubelagt ämne som undviks att ta upp och istället låta det bli en naturlig del av omvårdnaden (Saunamäki m.fl. 2010).

Omvårdnad vid stomi

Innan patienten genomgår stomiuppläggning är det viktigt att sjuksköterskan bedriver vård som inkluderar information och undervisning för patienten innan operation som ska följas upp efter. I denna information ska det ingå vilket ingrepp som ska göras, varför det ska göras och hur det kommer vara efter operationen som livsstilsförändringar, anpassade kläder, postoperativt smärta och att den sexuella hälsan kan påverkas (Borwell 2019; Hallén 2018). Hill (2020) beskriver att utöver den praktiska undervisningen ska även information om hur personen kan uppmärksamma eventuella problem som sår och även uppmuntran till att personen ska leva sitt liv som tidigare. Stomier medför även kroppsliga

förändringar och kan ge komplikationer, vilket personen ska få information om i samband med operationen (a.a.). Desto mer detaljerad information patienten får inför en operation dess mer lindras patienternas oro. Sjuksköterskan ska i mötet med patienten försöka bygga en tillit och ge information som passar patienten där hen befinner sig då. Det är viktigt att sjuksköterskan lyssnar på patientens frågor och tar in vad som har betydelse för den enskilde (Hallén 2008). En del i

planeringen av stomiuppläggningen är att bestämma var stomin ska placeras och det görs olika utifrån den enskilde personen. Detta anpassas för att det ska passa livsstil, tillgänglighet för hantering av stomin och för att minska risken för komplikationer (Hill 2020) och utförs av en sjuksköterska tillsammans med patienten och en kirurg. En felplacerad stomi ökar risken för läckage som kan skada huden vilket leder till sämre livskvalité. Mycket information riktar sig till hur vårdförloppet ser ut, hur patienten mår i allmänt och de tekniska delarna av stomin (Hallén 2008). Information kan göra det lättare för personen att anpassa sig till det nya livet och förberedda sig för förändringar (Borwell 2019;

Medina‑Rico m.fl. 2019). Vårdkvaliténs betydelse för personer med stomi är avgörande för att de ska kunna hantera sin stomi. Där framför allt att få tillgång till information och att få delta i sin vård är av stor vikt. Trots det visar det sig att information och rådgivning till personer med stomi var bristfällig (Hallén 2008). Med tiden har patientens roll i vården utvecklats från en passiv till en aktiv roll

(9)

9

där patientens önskemål och behov ska tas till hänsyn. Sjuksköterskan ska i ett samarbete med patienten arbeta för att bidra till att förbättra stomipatienters livskvalité (Sundbeck 2013).

PLISSIT-modellen

En grupp som bör tillfrågas om sexuell funktion är de patienter med sjukdomar som tillexempel cancer eller hjärt- och kärlsjukdom som riskerar att drabbas av någon form av sexuella besvär. Dessa besvär skulle kunna vara erektil

dysfunktion eller torra slemhinnor. För att kunna undersöka och främja livskvalitén hos patienter behövs en metod för att identifiera sexuella problem som kan leda till ohälsa. Det behövs även metoder som hjälper vårdgivare att samtala om sexuell hälsa (Sundbeck 2013). En modell som anses vara effektiv för vårdpersonal att hjälpa stomipatienter att främja sexuell hälsa är

PLISSIT-modellen som står för ”permission”, ”limited information”, ”specific suggestions”, och ”intensive therapy” (Sultan 2009).

PLISSIT utvecklades av sexologen Jack Annon på 1970-talet och används inom olika vårdprofessioner. Modellen består av fyra olika nivåer likt en pyramid där den första nivån ”permission” utgör tillåtelsen för patienten att prata om sin sexualitet. Om vårdgivaren går in i mötet med ett accepterande och öppet

förhållningssätt möjliggör det för patienten att känna trygghet nog att våga ställa frågor gällande sin sexualitet. Den första nivån inkluderar även att det finns information, affischer eller broschyrer om sexuell hälsa i sjukhusmiljön för att skapa en tillåtande miljö. I den andra nivån ”limited information” ges information och rådgivning utifrån vårdgivarens kompetens om exempelvis effekter av

ingrepp och utbildning utefter patientens individuella behov. I denna nivå är det viktigt att patienten får veta att informationen är frivillig med möjlighet att avstå. I nivå tre ”specific suggestions” framför vårdgivaren specifika förslag på åtgärder och behandling. Här behöver vårdgivaren ta ställning till om vilken nivå av vård som krävs, om rådgivning är tillräckligt eller om andra insatser krävs. I den fjärde och sista nivån ”intensive therapy” räcker inte rådgivning utan patienten bör remitteras till personal med rätt kompetens. Dessa nivåer förtydligar hur

vårdpersonalen kan bedöma sexuell hälsa och vilka insatser som kan behövas och vilken nivå de ska läggas på (Annon 1976). I en litteraturstudie som diskuterar patienter med stomis sexuella problem, beskrivs PLISSIT-modellen som en god metod för att vägleda sjuksköterskan i att vårda dessa patienter. Modellen kan ses som ett redskap att hjälpa individer att uttrycka sina sexuella problem och ger sjuksköterskan möjlighet att planera och utvärdera en detaljerad vård om de sexuella problemen som framkommer (Sultan 2009).

Omvårdnadsteori

Det grundläggande i Virginia Hendersons omvårdnadsteori handlar om att

hjälplösa personer ska få psykisk och fysisk vård utifrån sina fundamentala behov. I dessa grundläggande behov ingår fjorton komponenter som är till lika stor del för alla människor. Med hänsyn till att behoven har individuella uttryck och skiljer sig gentemot kulturella bakgrunder och dess unika situation. De åtta första grundläggande behoven handlar om fysiska behov som att äta, vila, och andas normalt. Det nionde är behovet av säkerhet och de fem sista är förknippade med sociala behov som kärlek, gemenskap, social tillhörighet, bekräftelse och självförverkligande. Människan ska få chans att tro på sina möjligheter och vara delaktig i sin vård. Omvårdnad definieras som sjuksköterskan ansvar att hjälpa

(10)

10

patienten att tillfredsställa sina behov, därmed bidrar sjuksköterskan till oberoende och möjliggör för patienten att finna balans. För att bidra till balans ska

sjuksköterskan lära känna patienten från insidan, för att identifiera vilket stöd och vilken hjälp som behövs tillgodoses. Sjuksköterskan behöver ge patienten stöd även i de behoven som inom sjukvården inte anses vara viktiga. Omvårdnaden har som mål att göra det dagliga livet så normalt som möjligt (Henderson 1964).

PROBLEMFORMULERING

En stomi kan i vissa fall vara livräddande, men innebär också förändringar som kan vara svåra att acceptera för individen. Förändringarna kan påverka

kroppsuppfattningen, medföra sexuell dysfunktion och leda till osäkerhet kring den sexuella hälsan. Flynn (2016) menar att den sexuella hälsan är en viktig aspekt för en persons upplevda livskvalitet (a.a.). Den grundutbildade

sjuksköterskan kan möta personer med stomi både inom öppen och slutenvården. Tidigare forskning visar att sexuell hälsa kan vara ett svårt och tabubelagt ämne att ta upp för sjuksköterskor (Saunamäki m.fl. 2010) och därför är det viktigt att sammanställa befintliga studier om personer med stomi och deras upplevelser av sin sexuella hälsa. Med föreliggande litteraturstudie hoppas författarna att öka förståelsen för hur personer med stomi upplever sin sexuella hälsa. Denna kunskap kan möjliggöra för sjuksköterskan att ge dessa personer psykologiskt stöd, praktiska råd och den bästa omvårdnaden för att bibehålla en god sexuell hälsa.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att sammanställa personer med stomis upplevelser av sin sexuella hälsa.

METOD

För att besvara syftet gjordes en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Den kvalitativa ansatsen utgår från att skapa förståelse och förklara människans upplevelse av ett fenomen genom att tolka och beskriva det. Fenomenet analyseras i kontext till en patientgrupp i detta fall och för att skapa större betydelse för fenomenet analyseras ett flertal studier. I en litteraturstudie sammanställs vetenskapliga studier inom ett specifikt forskningsområde för att skapa en översikt över kunskapsläget (Segersten 2017).

Strukturerad sökning enligt POR-modellen

För att strukturera upp syftet i sökblock och därmed hitta relevanta sökord användes POR-modellen vid databassökningarna. POR står för Population, Område och Resultat (Willman m.fl. 2016).

(11)

11

Tabell 1. POR-modellen

Population Område Resultat

Personen med stomi Sexuell hälsa Upplevelser

Inklusionskriterier

Föreliggande litteraturstudie inkluderade studier som var av kvalitativ ansats, peer reviewed, skrivna på svenska eller engelska och publicerade mellan 2006 och 2021. De inkluderade studierna skulle även vara gjorda på vuxna (d v s personer över 18 år).

Databassökning och sökord

Litteratursökningen genomfördes i databaserna Cinahl och PubMed. PubMed innehåller studier inriktade på medicinsk forskning men även

omvårdnadsforskning. Cinahl innehåller i huvudsak forskning om omvårdnad och hälsa (Willman m.fl. 2016). Författarna använde sig av boolesk sökteknik som är ett verktyg för att utöka och specificera sökningen. Boolesk sökteknik har olika sökoperatorer vilka är AND och OR. Sökoperatorn AND användes när författarna ville kombinera olika sökord och sökoperatorn OR användes för att få fram synonymer till de begrepp som undersöktes. Detta för att bredda sökresultaten och inte missa relevanta studier (Friberg 2012). I de två databaserna finns specifika ämnesord som kallas tesaurus, för att sökningarna ska bli korrekt utförda. I PubMed kallas den funktionen MeSH och motsvarande i Cinahl kallas Subject Headings (Willman m.fl. 2016).

För att få fram populationen som är personer med stomi använde författarna sökordet ”ostomy” med flera synonymer som berör de olika typerna av stomier, vilka är ”stoma”, ”ileostomy” och ”colostomy” inklusive de tesaurus. Detta skapade sökblock ett. Området sexuell hälsa innefattar sökordet ”Sexual health” men även flera synonymer eftersom det är ett nytt begrepp, för att hitta studier som tar upp ämnet sexuell hälsa. Vilket resulterade i sökblock två. I PudMed har relevanta MeSH-termer används och relevanta Cinahl Subject Headings i Cinahl. Däremot har sökbaserna olika tesaurus men författarna eftersträvade att göra sökningarna i de båda sökbaserna så lika som möjligt. För att se samtliga synonymer och sökträffar i Cinahl se bilaga 1 och i PubMed bilaga 2. Sökblock ett och två sammanslogs med AND för att få fram studier som inkluderade studiens syfte. Författarna gjorde även en manuell sökning vilket innebar att de gick igenom referenslistor till utvalda studier för att få fram studier som inte fanns i databassökningen, detta resulterade i två studier.

Relevansgranskning

Författarna gjorde en sökning som resulterat i 473 sökträffar i PubMed och 279 i Cinahl. I urvalsprocessen har författarna i varje steg gjort en relevansgranskning var för sig och sedan jämfört studierna och gemensamt kommit fram till vilka som ska inkluderas i litteraturstudien. Den första utgallringen gjordes utefter titel där samtliga titlar lästes och sedan lästes relevanta abstrakt, vilket var 149 i PubMed och 74 i Cinahl. Här uteslöts de studier som inte innehöll det syftet som var avsett att undersökas, de vars innehåll var av kvantitativ metod och litteraturstudier. I den andra utgallringen lästes resterande 74 studier i fulltext. I denna process hittade författarna studier som inte svarade mot syftet men som var relevanta i litteraturstudiens bakgrund och inkluderades där, resterande studier sorterades bort. I relevansgranskningen ingick det att se hur bra studierna svarat mot

(12)

12

författarnas syfte, hur stor del av resultatet som motsvarat syftet och att samtliga inklusionskriterier uppfyllts. De artiklar där ansatsen inte beskrevs i titel eller abstrakt behövdes läsas som fulltext och uteslöts om de inte var av kvalitativ ansats eller mixad metod. Om ansatsen var mixad metod bedömdes den delen som var kvalitativ. Efter relevansgranskningen kvarstod 19 studier som inkluderades i efterföljande kvalitetsgranskning. Tabell 2. Urvalsprocessen Databas Antal träffar/lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade Inkluderade i studien Cinahl 279/279 74 35 11 5 PudMed 473/473 149 39 8 3 Kvalitetsgranskning

Studierna granskades enligt SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av studier med

kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser för att bedöma vilka som skulle

inkluderas i litteraturstudien (SBU 2014). I granskningen gjordes en total bedömning av studiekvalitén utifrån låg, mellanhög och hög nivå genom att bedöma studiernas syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Enligt granskningsmallen ska även etiska resonemang, förförståelse och relevans bedömas. Båda författarna granskade 19 studier var för sig, jämförde därefter resultaten av granskningen och gjorde sedan en gemensam bedömning av

studiekvalitén. Nio studier bedömdes vara av låg studiekvalitét vilket berodde på avsaknad av redovisad urvalsprocess, analysprocess och eller otydlig

resultatredovisning och exkluderades därför. Gemensamt bestämdes att 10 studier motsvarade författarnas krav för att inkluderas i litteraturstudien. Dessa finns presenterade i artikelmatrisen (Bilaga 4). Författarna har granskat studierna och gjort en kvalitetsbedömning som resulterade i fem av studierna med hög kvalitet och fem med medelhög kvalitet. För att en studie skulle anses vara av hög kvalitet krävdes det ett tydligt och relevant urval, datainsamling samt analys. Studien ska innefatta etiskt resonemang och etiskt godkännande. Resultatet i studien skulle vara logiskt och tydligt formulerat. De studier som bedömts av medelhög kvalitet har varit bristande på någon av ovanstående punkter.

Analys

Sammanställningen av studier har gjorts enligt Fribergs (2017) analysmodell för kvalitativ forskning. Modellen utgår från att bilda en helhet genom att sönderdela artiklarnas resultat för att finna bärande begrepp som kan spegla syftet. Analysen genomförs i fem steg (a.a.). Författarna började analysen i det första steget genom att läsa igenom texterna i sin helhet ett flertal gånger med en öppenhet för att inte låta förförståelsen ta plats i analysen. När är uppfattning skapats övergick

författarna till steg två och fokuserade på att identifiera de teman, subteman och kategorier som bygger upp den enskilda artikelns resultat. I steg tre gjordes en sammanställning av varje enskild artikels resultat utifrån de mest framträdande delarna som motsvarade författarnas syfte. Sammanställningen utformades i dokument för att skapa en överblick och få en tydligare bild av resultatet. Det

(13)

13

fjärde steget identifierades likheter och skillnader av resultaten och av de delar som hade mest likheter i de olika studierna skapades fem huvudteman, vilka var ”begränsad sexuell funktion”, ”förändrad kroppsbild”, ”påverkan på intima relationer”, ”omgivningens stöd” och ”anpassning & acceptans”. I det femte steget formade författarna subteman som sorterades in i det huvudtemat som var mest relevant utefter innehållet (Tabell 3). I det sista steget sammanställdes även en översiktstabell av analysens resultat för att på ett tydligt sätt redovisa likheter som identifieras i de olika studiernas resultat (Bilaga 3). Slutligen lästes studierna om återigen för att få med all intressant information och säkerställa att inget missats.

RESULTAT

Författarna genomförde en litteraturstudie där resultatet baserades på 10 studier med kvalitativ ansats. Studierna baserades på intervjuer med olika tillvägagångsätt vilka var telefonintervjuer, gruppintervju, individuella intervjuer och

djupgåendeintervjuer. Studierna utfördes i olika länder. Två var utförda i Turkiet, två i USA och resterande studier i Brasilien, Sverige, Australien, Iran, England och Italien. Fyra studier var gjorda efter fenomenologisk studiedesign, tre med innehållsanalys, en med tematisk analys, en med antropologisk analys och en med imersion/crystallization analys. Antalet deltagare i studierna varierade från nio till 32. Det totala antalet deltagare i studierna var 194 var av 98 kvinnor och 96 män. Åldern på deltagarna varierade mellan 24-84 år. Resultatet visade att stomin hade inverkan på flera aspekter i relation till sexuell hälsa vilket sammanställdes i en tabell (tabell 3). Tabell 3. Teman Huvudteman Innehåller Begränsad sexuell funktion Gemensamma funktioner Mäns funktioner Kvinnors funktioner

Påverkan på kort och lång sikt Förändrad

kroppsbild

Självkänsla & attraktion Psykologiska aspekter Estetiska aspekter Påverkan på intima

relationer

Relationer

Stomipåsen som inkräktare Kontroll Förlorad sexualitet Omgivningens stöd Partnerns stöd Vårdens stöd Anpassnings & acceptans Anpassning Acceptans

(14)

14

Begränsad sexuell funktion

Flera studier beskrev att både kvinnor och män upplevde sexuell dysfunktion efter stomiuppläggningen, som var dels kopplad till den grundsjukdom och behandling personerna hade genomgått, men också kopplad till stomin (Cardoso m.fl. 2015; Hellström & Persson 2002; Kandemir & Oskay 2017; Mohamed m.fl. 2021; Ramirez m.fl. 2010; Sarabi m.fl. 2017; Smith m.fl. 2017; Villa m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). Ett flertal personer med urostomi berättade om upplevelser av sexuell dysfunktion och uttryckte att de även upplevde svårigheter att få orgasm,

urinläckage och att de inte kände någon sexlust (Kandemir & Oskay 2017). I ett flertal studier beskrev personerna att sexlusten hade minskat eller försvunnit helt sedan de genomgått stomiuppläggningen (Hellström & Persson 2002; Sarabi m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). Andra beskrev att de hade kvar sin sexlust men eftersom de fysiskt inte kunde ha samlag på grund av erektil dysfunktion eller smärta undvek de sexuellt umgänge (Kandemir & Oskay 2017).

Efter en stomiuppläggning upplevde många män erektil dysfunktion (Cardoso m.fl. 2015; Kandemir & Oskay 2017; Mohamed m.fl. 2021; Sarabi m.fl. 2017; Villa m. fl. 2017; Vural m.fl. 2016) samt ejakulationssvårigheter (Cardoso m.fl. 2015; Kandemir & Oskay 2017; Mohamed m.fl. 2021; Vural m.fl. 2016). Detta kunde bero på eventuella nervskador som uppkommit vid operationen (Cardoso m.fl. 2015). En man beskrev att den erektila dysfunktionen berodde på att han inte hade några nervändslut kvar. En annan man berättade att kunde få erektion men kunde inte ejakulera vilket gjorde att det knappt var värt den sexuella handlingen (Mohamed m.fl. 2021). Några män förklarade att trots den erektila dysfunktionen kunde de uppleva sexuell lust. En man beskrev att han även hade smärta i sin penis vilket gjorde att han inte kunde ha sexuellt umgänge (Cardoso m.fl. 2015). Den erektila dysfunktionen som uppstod hos en man ansåg han själv kunde vara åldersrelaterad och inte kopplad till hans stomi (Mohamed m.fl. 2021).

Kvinnor berättade om problem som minskad lubrikation (Cardoso m.fl. 2015; Kandemir & Oskay 2017; Ramirez m.fl. 2010; Vural m.fl. 2016) och förändringar i vaginans anatomi relaterat till stomiuppläggningen (Ramirez m.fl. 2010; Villa m.fl. 2018). Kvinnor beskrev att den sexuella dysfunktionen var kopplad till vaginal torrhet, smärta och obehag i vaginan under penetrerande samlag (Vural m.fl. 2016). Kvinnorna upplevde att smärtan var kopplad till samlag (Cardoso m.fl. 2015; Kandemir & Oskay 2017; Ramirez m.fl. 2010; Sarabi m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). Detta kunde vara relaterad till att vaginans elasticitet och lubrikation minskade, vilket gjorde det svårt att genomföra ett samlag (Cardoso m.fl. 2015). En kvinna berättade att hon vid tillfällen hade samlag med sin man trots att hon upplevde stark smärta, ibland kunde hon få orgasm och ibland inte (Kandemir & Oskay 2017). I en studie med endast kvinnliga deltagare som haft kolorektalcancer tog flertalet kvinnor upp att det var väldigt smärtsamt att ha samlag, vissa undvek det helt medan andra genomförde ett penetrerande samlag ibland. En kvinna beskrev att samlag hade en stor roll i hennes samliv tillsammans med sin man innan stomin men att smärtorna efter operationen var så stora att hon inte längre kunde njuta av samlag och vare sig glidmedel eller olika sexpositioner hade underlättat. Hon njöt inte lika mycket av oralsex som de hade istället. Hon beskrev det som att det hon och hennes partner en gång hade älskat att göra tillsammans, nu var förlorat (Ramirez m.fl. 2010).

Flera personer beskrev att det tog tid att komma tillbaka till sexuell aktivitet efter stomiuppläggningen kopplat till att den sexuella lusten inte fanns och att de därför

(15)

15

inte känt något begär att ha sex (Hellström & Persson 2002). Däremot beskrevs det i en annan studie där kvinnors sexuella hälsa på lång sikt efter

stomiuppläggning hade undersökts, att elva av trettio kvinnor inte upplevt

långsiktiga sexuella problem efter stomiuppläggningen. I början efter operationen upplevdes sexuella problem men de avtog kort därefter. Problem som kvarstod beskrevs av ett flertal kvinnor vara mer kopplat till stomins estetik och att det påverkat det sexuella umgänget (Ramirez m.fl. 2010).

Förändrad kroppsbild

Att kroppsbilden förändrades för personer med stomi var något som beskrevs i de flesta studier. Stomin kunde leda till sämre självkänsla relaterat till att personer kände sig oattraktiva, vilket hade en direkt påverkan på personernas sexuella liv och hälsa (Cardoso m.fl. 2015; Hellström & Persson 2002; Kandemir & Oskay 2017; Manderson 2005; Mohamed m.fl. 2021; Ramirez m.fl. 2010; Sarabi m.fl. 2017; Smith m.fl. 2017; Villa m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). I Mohameds m.fl. (2021) studie framkom det att det fanns personer som upplevde en förändrad kroppsbild, att de inte längre kände sig fina och att de kände oro över sitt utseende. En kvinna beskrev att känslan av att någon ska se henne naken var skrämmande (a.a.). I en annan studie där personerna med stomi fick frågan om hur de såg på sin kropp varierade svaren. En del menade att synen inte hade förändrats alls medan andra beskrev att de hade en förändrad syn på sig själv, både estetiskt och psykologiskt. Sistnämnda beskrev att de inte längre kände sig attraktiva utan istället konstiga när de såg sig i spegeln (Villa m.fl. 2017).

Det fanns personer som upplevde att de hade fått lägre självrespekt och

självförtroende relaterat till att de upplevde sig annorlunda. Den sexuella hälsan påverkades då de inte kände sig ”normala” efter stomiuppläggningen men även för att kroppen förändrades och inte längre fungerade som tidigare (Hellström & Persson 2002). En del kände sig mindre attraktiva än de hade gjort innan de fått stomin och på grund av stomin ville de inte ha något sexuellt umgänge (Vural m.fl. 2016). Liknande beskrevs i en studie av Hellström och Persson (2002) där det framkom att problem med lust och en tro om att vara mindre attraktiv begränsade den sexuella hälsan (a.a.). Däremot går det inte att generalisera, då några kvinnor beskrev att de upplevde att deras attraktion var oförändrad (Smith m.fl. 2016; Vural m.fl. 2016). En deltagare berättade att han inte kände sig

självsäker med de kroppsliga förändringarna som hade skett efter operationen men beskrev att det med tiden blev lättare att vara bekväm i sin kropp och att

självförtroendet kom tillbaka (Kandemir & Oskay 2017).

De estetiska förändringarna som ärret från operationen medförde var något som beskrevs kunde påverka kroppssynen och självkänslan negativt (Cardoso m.fl. 2015, Smith m.fl. 2016). Om inte ärret hade funnits beskrev en kvinna att hon stolt hade kunnat visa upp sin stomi på stranden iförd bikini (Smith m.fl. 2016). Stomipåsen och plattan som alltid finns på kroppen kan göra att personer upplever sig annorlunda jämfört med andra och bidrar därmed till sämre självkänsla hos vissa (Cardoso m.fl. 2015). En kvinna beskrev att inkontinensen efter

stomiuppläggningen orsakade att hon inte längre kunde känna sig som en sexuell person (Manderson 2005). Flertalet personer uttryckte att de kände ett behov av att dölja stomin då de varken vill se den själv eller visa den för andra (Hellström & Persson 2002; Manderson 2005; Mohamed m.fl. 2021; Ramirez m.fl. 2010; Smith m.fl. 2017). I en studie med endast kvinnliga deltagare tar kvinnorna upp att de inte känner sig åtråvärda på grund av sin stomi och att avföringen syns

(16)

16

genom påsen (Ramirez m.fl. 2010). Liknande beskrevs svårigheten att sexualisera sin kropp av samma anledning (Manderson 2005). Deltagande kvinnor i studien av Smiths m.fl. (2016) ville skydda sin partner för att se stomin och de beskrev att de hade blivit avvisade av sina män till följd av stomin (a.a.). En kvinna

reflekterade över om det var stomin i sig eller avföringen i påsen som påverkade hur sexig hon kände sig och kom fram till att det snarare var avföringen i påsen som hade en negativ inverkan på detta och inte stomin (Manderson 2005).

Påverkan på intima relationer

Ett övergripande tema i alla studier är hur stomin orsakat förändringar på relationer och dess påverkan på intimitet (Cardoso m.fl. 2015; Hellström & Persson 2002; Kandemir & Oskay 2017; Manderson 2005; Mohamed m.fl. 2021; Ramirez m.fl. 2010; Sarabi m.fl. 2017; Smith m.fl. 2017; Villa m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). I många studier beskrevs de sexuella problemen vara så svåra att personerna valde att avstå från sex (Manderson 2005; Ramirez m.fl. 2010). En kvinna beskrev att smärtan vid samlag gjorde att hon tvingats avstå från all form av emotionell och romantisk kontakt för att det inte ska leda till samlag (Ramirez m.fl. 2010). Flera personer beskrev också att det skapades en distans i relationen med partnern (Manderson 2005; Sarabi m.fl. 2017). Vissa upplevde att distansen uppkom när de inte kunde möta partnerns sexuella behov (Sarabi m.fl. 2017). Ibland kunde det faktum att partnern behövde hjälpa till att sköta stomin bidra till att den sexuella relationen blev lidande (Manderson 2005). De som inte hade haft något sexuellt umgänge efter stomiuppläggningen och inte hade en partner när de fick stomin beskrev att stomin försvårade möjligheterna att få en sexuell relation med en ny partner (Ramirez m.fl. 2010, Smith m.fl. 2016) vilket kunde relateras till att inte vara bekväm i sin nya kropp och av oro hur en ny partner skulle reagera på stomin (Smith m.fl. 2016).

Ett flertal personer beskrev påsen på magen som en inkräktare. Att uppleva att stomin inkräktade på en persons intima relationer kunde bero på flera orsaker. Risken för att stomipåsen ska åka av vid sex var en orsak men det upplevdes även oro för att det skulle lukta eller låta ur stomin (Cardoso m.fl. 2015; Manderson 2005). Det kunde orsaka att rädsla inför samlag uppstod och innebära svårigheter att vara bekväm (Manderson 2005). Rädslan för läckage från stomipåsen, eller att den skulle gå sönder under samlag störde den sexuella upplevelsen och var en anledning till upplevda sexuella problem (Kandemir & Oskay 2017; Mohamed m.fl. 2021; Vural m.fl. 2016). Läckage från själva stomin kunde uppkomma av rörelse och friktion vid ett samlag och därmed orsaka att påsen åkte av (Mohamed m.fl. 2021). Flertalet beskrev att de skämdes så mycket över stomipåsen att de undvek att visa sig nakna för sin partner. En person med stomi beskrev att det skapats en distans i relationen som var relaterat till skam. Under ett intimt tillfälle hade stomipåsen fyllts och att inte kunna kontrollera det gjorde honom skamfull (Sarabi m.fl. 2017).

Idealet av njutningsfullt sex beskrevs som möjligheten att kunna släppa kontrollen (Manderson 2005). En stomi orsakar inkontinens vilket ledde till behovet att kontrollera sin tarm eller blåsa, framför allt under samlag. Personer med stomi beskrev problematiken med att behöva ha kontroll men samtidigt önska att bli uppslukad av stunden och frigöra sig från sitt kroppsmedvetande. De beskrev att tillåta sig själv att förlora kontrollen krävde att de var säkra på att kroppen i första hand var under kontroll. Ovissheten att inte veta om stomipåsen kom att fyllas under intima stunder gjorde att det kunde ta lång tid att bli bekväm i dessa

(17)

17

situationer (a.a.). Att inte ha kontroll över sin kropp och därmed ha en konstant rädsla över att problem skulle uppstå med stomin gjorde att vissa par slutade sova i samma säng, ibland även i samma rum, då skammen över eventuella olyckor tog överhand för att våga sova tillsammans (Smith m.fl. 2017).

Att få stomi kunde upplevas som att förlora en del av sin sexualitet. En man vars stomiuppläggning innebar att han behövde genomgå en rektumamputation och därefter inte längre kunde ha anala samlag beskrev att detta hade en permanent negativ effekt på hans sexliv (Smith m.fl. 2017). En annan person beskrev en längtan efter att få sitt tidigare sexuella liv tillbaka och förklarade att sexualitet tidigare var viktigt och om valet att få stomin ogjord fanns hade han valt att inte genomgå operationen (Kandemir & Oskay 2017).

Omgivningens stöd

För många personer hade partnerns inställning till stomin en stor betydelse för hur de uppfattade sig själva och i vilken mån de klarade av att bibehålla en god

sexuell hälsa (Manderson 2005; Ramirez m.fl. 2010; Smith m.fl. 2017). En partner som hade förståelse för stomin och de komplikationer som stomin ibland medförde, som stöttade och accepterade förändringarna, hade en avgörande roll i möjligheten att komma tillbaka till ett aktivt sexliv. Partnern beskrivs som en nyckelfigur i det avseendet. En kvinna beskrev att vetskapen om att partnern fortfarande hade en sexuell åtrå för henne var det viktigaste i hennes resa att acceptera de kroppsliga förändringarna och att våga vara intim (Ramirez m.fl. 2010). Att finna en teamkänsla mellan sig och sin partner var betydelsefullt för att lära sig acceptera stomin (Smith m.fl. 2017). Partnerns reaktion gentemot stomin var av betydelse för en njutningsfull sexuell upplevelse (Manderson 2005; Smith m.fl. 2017). Om personen hade en partner som kunde axla rollerna som älskare och den som hjälpte till att sköta stomin visade tydligt att stomin inte var av betydelse för ett tillfredställande sexuellt samliv (Manderson 2005).

Skam över att prata om sexuell hälsa var ett återkommande ämne i studierna. Det kunde leda till att personer med stomi valde att inte ta upp sina sexuella besvär i möte med vårdpersonal (Cardoso m.fl. 2015). Upplevelsen av att ha inte ha fått tillräckligt med information och rådgivning av vårdpersonal kring sexuell hälsa efter stomiuppläggningen var något som beskrevs av många (Cardoso m.fl. 2015; Kandemir & Oskay 2017; Ramirez m.fl. 2010; Vural m.fl. 2016). I en studie hade ingen av de tio medverkande med urostomi erbjudits sexuell rådgivning eller informationssamtal med vårdpersonal (Kandemir & Oskay 2017). Personerna förklarade att det hade känts tryggare om de hade fått rådgivning om sexuell hälsa och att information hade hjälpt de att sortera ut tankar (Cardoso m.fl. 2015). Att få stöd och råd kring sex ifrån sin sjuksköterska eller annan vårdpersonal beskrevs vara en viktig del av vården för personer med stomi (Cardoso m.fl. 2015; Ramires m.fl. 2010; Villa m.fl. 2017).

Anpassning och acceptans

För att acceptera de kroppsliga förändringar som stomin medförde och dess påverkan på den sexuella hälsan beskrevs olika anpassningsstrategier och tankesätt. Flera personer beskrev att de behövde anpassa sitt sexliv efter stomin för att få en behaglig upplevelse och uppnå tillfredställelse (Cardoso m.fl. 2015; Manderson 2005; Ramirez m.fl. 2010; Sarabi m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). Stomins utformning och position upplevdes påverka valet av sexställningar

(18)

18

(Cardoso m.fl. 2015; Vural m.fl. 2016) då de traditionella sexställningarna upplevdes obehagliga i förhållande till stomipåsen och behövde anpassas till mer bekväma positioner där stomipåsen inte var i vägen (Cardoso m.fl. 2015). Att sätta någon form av skydd för att täcka stomin var också en anpassningsstrategi för att undvika läckage, minska ljud eller dölja stomin (Manderson 2005;

Mohamed m.fl. 2021). I en studie i vilken de deltagande kvinnorna beskrev att de inte upplevde sexuella problem och förklarade detta genom att de innan sexuellt umgänge säkerställde att påsen både var täckt, satt säkert på plats och var stabiliserad. Denna procedur hjälpte till att hålla stomipåsen på plats för att den inte ska glida av, för att dölja den och för att varken de eller partnern skulle känna avföringen i påsen (Ramirez m.fl. 2010). I en studie framkom att vissa personer hade erhållit hjälp av vårdpersonal för att hitta lösningar att dölja stomipåsen och även fått information om att tömma eller byta påse inför sexuellt umgänge (Sarabi m.fl. 2017).

Flera studier visade att ett flertal personer med stomi hade accepterat att ha intima relationer som inte innefattade penetrerande samlag (Kandemir & Oskay 2017; Manderson 2005; Ramirez m.fl. 2010). En kvinna förklarade att hon hade accepterat de sexuella besvär som stomin hade medfört och nöjde sig med att ha sex som inte var penetrerande. Ibland saknade hon att ha samlag men beskrev att hon hade en förstående partner och att sex inte hade varit en central del i deras relation innan operationen (Ramirez m.fl. 2010). Att ha sex som inte är

penetrerande, exempelvis att kyssas och smekas, var ett sätt att fortsätta vara sexuellt aktiv (Kandemir & Oskay 2017). Hos flera av de kvinnor och män som inte längre var sexuellt aktiva hade stomin en liten inverkan på den sexuella hälsan (Manderson 2005; Ramirez m.fl. 2010). Några kvinnor beskrev att

ingenting hade ändrats efter stomiuppläggningen då deras ålder gjorde att sex inte längre var en viktig del av livet och att intimitet kunde uppnås på andra sätt. Fysisk närhet, som exempelvis att hålla i handen beskrevs av en kvinna som fullt tillräckligt. En kvinna förklarade att stomiuppläggningen räddade hennes liv och att hon hade tagit beslutet om att ge upp sitt sexuella liv för att få leva (Ramirez m.fl. 2010).

DISKUSSION

I diskussionsavsnittet diskuterar författarna styrkor och svagheter med vald metod. Utifrån litteraturstudiens syfte att sammanställa personer med stomis upplevelser av sin sexuella hälsa diskuteras resultatets mest framträdande delar tillsammans med andra studier, Hendersons (1964) omvårdnadsteori och PLISSIT-modellen (Annon 1976).

Metoddiskussion

Författarna valde att göra en litteraturstudie med kvalitativ ansats för att besvara studiens syfte. En nackdel med en litteraturstudie är att författarna tolkar data som i sin tur redan har blivit insamlat och tolkad av andra, vilket kan leda till

misstolkningar. Samtliga studier var skrivna på engelska och författarna har fått översätta innehållet till svenska viket också kan ha bidragit till misstolkningar. Det var 98 kvinnor och 96 män som deltog i studierna vilket var en bra och jämlik könsfördelning och anses som en styrka för litteraturstudien. Åldern på deltagarna varierade från 24-84 år vilket är en bra åldersspridning däremot var det färre

(19)

19

deltagare som var under 50 år. En förklaring till detta skulle kunna vara att stomi är mer vanligt förekommande bland äldre Studierna utfördes i olika länder vilka var Turkiet, USA, Brasilien, Sverige, Australien, Iran, England och Italien. Trots en stor geografisk spridning på studierna hade deltagarna liknande upplevelser och litteraturstudiens resultat anses kunna vara överförbar till en svensk kontext. Författarna reflekterade över att sexuell hälsa kan vara ett laddat och obekvämt ämne, då människor har olika förhållande till sin sexualitet. Vilket kan i sin tur leda till att resultatet formas efter de personerna som är bekväma med att öppet prata om sin sexuella hälsa. Det kan ge en mindre rättvis bild i förhållande till hur det faktiskt ser ut.

Författarna använde sig av POR-modellen för att strukturera litteraturstudiens databassökningsökning. POR-modellen använder sig av tre sökblock som är population, område och resultat (Willman m.fl. 2016). Däremot inkluderade författarna bara populationen och området i sin sökning, detta på grund av att utbudet på studier kring syftet var begränsat och samtliga studier kring syftet skulle finnas i sökningen. Samtidigt uppnådde databassökningen tillräckligt med sökträffar som besvarade syftet genom sökorden ”stomi” och ”sexuell hälsa”. I databassökningen använde författarna sig av flertalet synonymer till

ordet ”ostomy” för att inkludera de olika typer av stomier som förekommer och för att bredda sökresultatet. Validiteten skulle kunnat ha minskats då det kan ha varit svårt att jämföra upplevelserna beroende på vilken typ av stomi personen har. ”Sexual health” är ett begrepp som myntades år 2018 vilket gjorde att begreppet behövdes utökas med liknande begrepp för att öka sensibiliteten. Författarna gjorde därför en tydlig granskning att alla begrepp hade liknande innebörd för att studierna kunde jämföras (Willman m.fl. 2016).

Bakgrunden till att författarna valde att endast inkludera studier som var peer reviewed, var för att säkerhetsställa studiernas validitet (Willman m.fl. 2016). Databassökningarna innefattade studier publicerade mellan 2006-2021 för att författarna ville ha tillgång till ny och relevant forskning. Författarna hade svårt att hitta studier utifrån syftet och gjorde därför en manuell sökning. Därifrån har författarna inkluderat två studier från 2002 samt 2005. Författarna har diskuterat hur mycket som kan ha förändrats under åren 2002-2021 och kommit fram till att personernas upplevelser beskrivs på liknande sätt, vilket därmed inte sänker litteraturstudiens validitet. Ålderbegränsning sattes från 18 års ålder med

motivering att personer med stomi under 18 år räknas som barn eller ungdom och vårdas därmed på barnavdelningar där sjuksköterskorna oftast har en

specialistutbildning.

Som tidigare beskrivit, var personer med stomis upplevelser av sexuell hälsa ett område med ett begränsat antal studier. En av de inkluderade studierna (Ramirez m.fl. 2010) var av mixad metod och i denna användes endast den kvalitativa delen. Eftersom det fanns ett begränsat antal studier som berörde begreppet sexuell hälsa hade författarna ingen möjlighet att göra andra val av studierna för att höja validiteten och reliabiliteten. I relevansgranskningen tog författarna i beaktning att de inte påverkade resultatet med att välja studier som stämde överens med den egna förförståelsen eller förväntade resultat. Två av studierna var baserade på intervjuer både med personer med stomi och deras partners (Kandemir & Oskay 2017; Sarabi m.fl. 2017). I en annan studie intervjuades personer med stomi och deras vårdnadsgivare (Mohamed 2021). I dessa tre fall

(20)

20

har författarna endast inkluderat personernas med stomis upplevelse av sexuell hälsa eftersom det var syftet med litteraturstudien.

Författarna granskade studierna enligt SBU:s granskningsmall (SBU 2014). En svaghet är att författarna är noviser på att granska vilket gör att

kvalitetsbedömningen kan ha en minskad validitet. Däremot har båda författarna gjort kvalitetsgranskningen på samtliga studier för att stärka bedömningens trovärdighet (Mårtensson & Fridlund 2017). Författarna eftersträvade att hitta studier med hög kvalitet men inkluderade även fem studier med medelhög kvalitet. De punkter på SBU:s granskningsmall som bedömdes som viktigast för att en studie skulle uppnå hög kvalitet var att de hade ett etiskt godkännande, en tydligt formulerad metod samt ett tydligt, logiskt och begripligt resultat.

Två studier (Ramirez m.fl. 2010; Vural m.fl. 2016) bedömdes som medelhög kvalitet på grund av att de inte hade något etiskt godkännande. Författarna valde att inkludera en studie (Ramirez m.fl. 2010) eftersom deltagarna medverkat frivilligt och en studie (Vural m.fl. 2016) beskrevs att studieproceduren hade blivit godkänd av ett universitetssjukhus. En studie (Cardoso m.fl. 2015) var skriven på portugisiska och sedan översatt till engelska vilket kan ha minskat reliabiliteten. En punkt som bedömdes som mindre relevant var studiernas generaliserbarhet. Eftersom studierna var kvalitativa och hade ett smalt område som behandlade människors upplevelser är det svårt att få fram ett resultat som går att generaliseras då alla människors upplevelser varierar. Däremot har

författarna sammanställt flera studiers resultat, vilket enligt Friberg (2012) skapar ett större kunskapsvärde (a.a.). Hela analysen har utgått från ett kritiskt tänkande och alla studier har först jämförts separat och därefter gemensamt för att stärka tillförlitlighet En kvalitativ studie med intervjuer kan även påverka att resultatet inte blir fullt trovärdigt om ett känsligt ämne behandlas. Resultatet behövdes bearbetas ett flertal gånger för att få relevant information under rätt tema.

Resultatdiskussion

Det var tydligt att stomin hade påverkat personernas sexuella hälsa både fysiologiskt och psykologiskt (Villa m.fl. 2018; Vural m.fl. 2016). Den

fysiologiska påverkan uttrycktes genom olika sexuella dysfunktioner vilket skiljde sig mellan män och kvinnor då det kopplades till könets funktioner. Det

gemensamma hos de båda könen var att smärta hade betydelse i upplevelsen av sexuell dysfunktion. En stor andel av personerna i studierna hade fått stomi i samband med andra sjukdomar, exempelvis cancer och hade i vissa fall genomgått cytostatika eller strålbehandlingar vilket enligt Berntsson (2018) också kan ha negativ påverkan på sexuella funktioner och sexuell lust (a.a.). Enligt Borwell (2009) förklaras att en stomiuppläggning kan orsaka anatomiska förändringar som medför konsekvenser i de sexuella organen både för män och kvinnor (a.a.) Liknande fynd beskrevs i en studie som jämförde patienter med samma

grundsjukdom där några hade fått stomi men inte andra, och där det framkom att personer med stomi upplevde en sämre sexuell hälsa (Persson 2018). Författarna till föreliggande litteraturstudie anser det dock vara oklart hur stor inverkan själva stomin hade på den sexuella hälsan, med tanke på att personerna även hade andra diagnoser och genomgått behandlingar som kunde påverka denna. Det hindrar däremot inte personers rättighet till stöd gällande sexuell hälsa. Enligt

Folkhälsomyndigheten (2020) understryks rätten att få tillgång till information, rådgivning och stöd vid all vård som kan påverka den sexuella hälsan.

(21)

21

De psykologiska konsekvenser efter stomiuppläggningen som påverkade den sexuella hälsan tog sig framför allt uttryck genom minskad sexuell lust (Hellström & Persson 2002). De tidigare nämnda fysiologiska problemen som både män och kvinnor upplevde kan påverka det psykiska måendet och bli ett problem som kan påverka både den sexuella tillfredställelsen och även lusten (Berndtsson 2018). I litteraturstudiens resultat framkom däremot att psykiska besvär som påverkade den sexuella hälsan främst upplevdes i början efter stomiuppläggningen och ansågs inte haft påverkan på lång sikt (Ramirez m.fl. 2018). Berndtsson (2018) styrker att den sexuella lusten brukar återvända när personerna fått tid att återhämta sig fysiskt efter stomiuppläggningen (a.a.) Sexualitet anses vara ett komplext begrepp som alla människor förhåller sig till men som är svårdefinierat då innebörden är individuell (Sundbeck 2013). Sexuell lust är också komplext och kan variera beroende på person, funktion och från en tid till en annan (Berndtsson 2018). Med det anser författarna att identifiera vad en god sexuell hälsa betyder för just den enskilda individen är viktigt att identifiera för en god personcentrerad omvårdnad, då det som kan vara viktigt för någon, kan vara av mindre betydelse för någon annan. Det är viktigt att ta hänsyn till hur den sexuella lusten var innan stomin relaterat till andra sjukdomar och behov, samt att få fram vad inom sexualitet som är betydelsefullt för just den personen. Detta kan relateras till Virginia Henderssons (1964) omvårdnadsteori som belyser att sjuksköterskan som omvårdnadsansvarig ska arbeta för att bidra till balans hos patienten. Detta kan åstadkommas genom att lära känna patienten från insidan, för att kunna identifiera vilket stöd och vilka fundamentala behov som behövs tillgodoses. Hendersson belyser även tron på människans möjligheter och att vara delaktig i sin egen vård (a.a.). I svensk sjuksköterskeförenings (2017) beskrivning av personcentrerad vård tydliggörs vikten av att arbeta personcentrerat, vilket innebär att

sjuksköterskan utgår från patientens behov, viljor och förmågor. I partnerskap med patienten utformas mål för att möjliggöra för patienten att leva det liv hen vill leva utifrån sina förutsättningar.

I litteraturstudiens resultat framkom att personer med stomi upplevde en skam över att prata om sexuell hälsa, vilket kunde innebära att de sexuella problemen inte togs upp i kontakten med vården (Cardoso m.fl. 2015). Även Hill (2020) beskriver att personer med stomi kan uppleva ett stigma kring att prata om sina sexuella problem (a.a.). Trots att sexualitet är ett grundläggande mänskligt behov råder det tabu kring ämnet som leder till att både sjuksköterskor och patienter undviker ämnet (Sandberg, 2013). Folkhälsomyndigheten (2020) betonar att yrkesgrupper som kan möta personer med sexuella problem behöver ha viljan och modet att ta upp frågor som berör den sexuella hälsan då det är patientens rättighet att få stöd kring dessa frågor (a.a.). Vidare beskriver WHO (2006) att en god sexuell hälsa handlar om möjligheten att bejaka sin sexualitet utan att känna sig skambelagd.

En strategi för att hjälpa vårdpersonal vid samtal om sexualitet är PLISSIT-modellen (Annyon 1976). Den kan hjälpa sjuksköterskor att på ett tillåtande sätt, öppna upp för frågor kring sexuell hälsa och därefter vägleda sjuksköterskan i bedömningen av åtgärder och behandling inom området (a.a.). Det åligger sjuksköterskan att identifiera risker som kan påverka personers hälsa och därför bör frågor kring sexualitet ske rutinmässigt, framför allt i möten med personer vars sjukdom eller funktion riskerar att påverka den sexuella hälsan (Sandberg, 2018). Att etablera ett neutralt förhållningssätt som sjuksköterska till frågor kring sexuell hälsa tror författarna kan bidra till att sexualitet, både med och utan stomi,

(22)

22

blir ett mindre tabubelagt ämne och kanske gör att personer känner mindre skam kring dessa frågor. Enligt Henderson (1964) är sexualitet och kärlek ett

fundamentalt behov som tar sig olika uttryck och skiljer sig mellan kulturella bakgrunder och unika situationer. Sjuksköterskans omvårdnad ska bidra till att ge personer fysiologisk och psykologisk vård utifrån sina fundamentala behov för att bidra till självständighet och för att uppnå hälsa.

I litteraturstudien framkom att anpassningsstrategier vid sexuellt umgänge ibland behövdes för en behaglig sexuell upplevelse och för att nå tillfredställelse. Ett flertal personer fick information och rådgivning om detta från vårdpersonal

(Sarabi m.fl. 2017). Dock visade resultatet även att personer upplevde information och rådgivning inom sexuell hälsa som bristfällig (Cardoso m.fl. 2015; Kandemir & Oskay 2017; Ramirez m.fl. 2010; Vural m.fl. 2016). Information kan underlätta för personer att förbereda sig för förändringar och därmed anpassa sig till sitt nya liv (Borwell 2019; Medina‑Rico m.fl. 2019). Det är viktigt att patienten får individualiserad information som anpassas utefter kön och ålder, om hur

sexualiteten kan påverkas i anslutning till det kirurgiska ingreppet och rådgivning i efterhand om anpassning till stomin i sexuella sammanhang (Berntsson 2018). Dock anser litteraturstudiens författare att det finns ett problem i att fastställa vilken professions ansvar det är att tala med patienter om sexualitet, vilket kan leda till att samtalet inte äger rum. Författarna hittar inga klara riktlinjer om vem som bär det ansvaret i Sverige.

Enligt Sandberg (2013) är det oftast en stomisköterska som är stomipatientens huvudkontakt och den som träffar personen både pre och postoperativt. Det innebär att stomisköterskan har en nyckelroll i att ge information om stomi. Där ingår att ge information i relation till sexuell hälsa i tidigt skede, möta de frågor patienten har och följa upp post operativt (a.a.). Att undervisa och handleda är en stor del av sjuksköterskans funktion och ingår i omvårdnaden av patienter med stomi. Det finns däremot en utmaning i att vägleda patienter som befinner sig i en krisreaktion, som en stomiuppläggning kan medföra. Därför behöver

sjuksköterskan vidare kunskap i hur personer påverkas av psykiska

stressreaktioner och hur de på bästa sätt kan erhålla information och handledning (Nilsen 2011). Författarna till litteraturstudien anser att informationsbrist kan bidra till att personer med stomi får det svårare att anpassa sitt sexuella samliv. Därför är det viktigt att de får tillgång till tidig information, stöd och vägledning gällande sex samt få en kontinuerlig uppföljning om vad som fungerar och inte. Förhoppningsvis kan detta hjälpa personer med stomi att anpassa sig och lättare acceptera stomin.

Att få stomi beskrevs ha orsakat förändringar på intima relationer där resultatet i litteraturstudier pekar på olika innebörd till varför förändringarna skedde. En orsak som delades av en majoritet var förändrad kroppsbild som kunde leda till minskat självförtroende samt förmågan att känna sig attraktiv (Cardoso m.fl. 2015; Hellström & Persson 2002; Kandemir & Oskay 2017; Manderson 2005; Mohamed m.fl. 2021; Ramirez m.fl. 2010; Sarabi m.fl. 2017; Smith m.fl. 2017; Villa m.fl. 2017; Vural m.fl. 2016). Den förändrade kroppsbilden hade i sin tur påverkan på intima relationer vilket utmärktes både hos de personer som var i en relation med en partner när de fick stomin och de utan partner. I likhet förklarar Hill (2020) att kroppsuppfattningen kan ge negativ påverkan på intima relationer och att en stödjande partner kunde vara till stor hjälp (a.a.). De personer i

(23)

23

processen var av stor betydelse för möjligheten att återgå till ett njutningsfullt sexliv efter stomiuppläggningen (Manderson 2005; Ramirez m.fl. 2010; Smith m.fl. 2017). Sex involverar oftast två personer vilket innebär att när någonting i den intima relationen påverkas eller blir dysfunktionell så drabbas båda parter (Sundbeck 2013). Bearbetningen mot att acceptera de kroppsliga förändringarna och påsen med avföring blir därför en ömsesidig process. Vidare beskrivs därför att partnerns frågor och tankar måste tas i beaktning för att även vänja partnern vid stomin och minska eventuella rädslor inför samlag. Sjuksköterskans roll blir därför att underlätta och understryka vikten av att partnern närvarar under informationssamtalet (Nilsen 2011). Författarna till litteraturstudien anser att för att partnern ska kunna vara ett stöd och därmed hjälpa sin partner med stomi att återgå till ett välfungerande sexliv och ett kroppsaccepterande, finns en vinst i att delge partnern information och ge vägledning i hens egen bearbetning.

Sjuksköterskan måste dock hålla sig inom sin egen kompetensnivå och inse vilka begränsningar som finns och när stöd från andra professioner bör tillhandahållas.

SLUTSATS

Resultatet visar att personer med stomi har upplevt att den sexuella hälsan påverkats negativt, men också att den inte påverkats eller endast påverkats negativt i början och att tiden haft en läkande effekt. Genom anpassning och acceptans lyckas personer lära sig att försonas med sin stomi och bibehålla en god sexuell hälsa. För att nå dit har sjuksköterskan en stor roll i att vägleda personerna med stomi genom rådgivning och information. Författarnas förhoppning är att sexuell hälsa ska bli ett lika naturligt ämne att ta upp för sjuksköterskan som frågor om kost, motion och avföringsvanor. Vidare anser författarna att det är viktigt att sjuksköterskan använder sig av strategier och tillvägagångssätt, som i samtal kan neutralisera det laddade ordet sex och göra ämnet till en rutinmässig del av omvårdnaden. Författarna hoppas att läsaren tar med sig att alla människor förhåller sig till sin sexualitet på något sätt, att alla har rätt till sexuell hälsa och att en del behöver stöd för att uppnå en god sexuell hälsa.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING

Författarna uppmärksammade att studier om hur sjuksköterskor upplever att samtala om sexuell hälsa är bristfälligt. Även studier om strategier och modeller som sjuksköterskor kan använda sig av för att närma sig frågor kring sexuell hälsa och hur sjuksköterskan kan hjälpa patienten vid eventuella besvär. Författarna anser därför att det är viktigt att forska mer om dessa samband och därmed hjälpa sjuksköterskor att göra omvårdnaden mer personcentrerad och möta varje person där hen befinner sig. I litteraturstudien observerades även att studiedeltagarna framför allt var personer över 50 år och majoriteten var i en parrelation. Det vore intressant att jämföra äldre och yngre personer med stomi och deras upplevelser av sexuell hälsa. Det är rimligt att anta att det föreligger en viss skillnad i äldre och yngre människors syn på sex, då samtalet kring sex har förändrats under de senaste decennierna. Det är även av vikt att få fram mer av de yngre personerna med stomis upplevelse och därmed skapa en större förståelse. Författarna har reflekterat över om det även skulle kunna vara en skillnad på upplevelser av

(24)

24

sexuella hälsa om en person är eller inte är i en parrelation, och har inte hittat några studier som har konkretiserat om det finns skillnader och vad dessa i så fall skulle kunna vara. Därför hade det varit intressant att studera och jämföra dessa grupper för att sjuksköterskan ska ha kännedom om vilka skillnader som finns och kunna anpassa sin omvårdnad därefter.

References

Related documents

Innovation and behaviour is both connected with each other since an individual needs to make a decision in order to start to use technology (Ajzen, 1991; Rogers, 2003)

Chambers (1994) och Taube (2007) ställer sig i den ena änden av skalan, som lite diffust anser att eleverna ska ha tillgång på bra litteratur, medan Parks Duncan (2010)

Som vi tidigare nämnt hävdar vi att de olika formerna av lekar baseras på den tidsram som förskoleklassbarnen har tillsammans med de äldre barnen, detta menar vi

Statens ansvar för de grundläggande betaltjänsterna omfattar de orter och den landsbygd där behovet av grundläggande betaltjänster inte tillgodoses av marknaden.. Den tidigare

A test statistic is considered for testing a hypothesis for the mean vector for multivariate data, when the dimension of the vector, p, may exceed the number of vectors, n, and

(Rittel! 2000),! an! increased! frequency! may! lead! to! a!

Adolfund der schwediscbe Gotizismus (Sverker Oredsson) 287 Hanna Hodacs, Converging World Etws. The European Exparzsion and.. Early-Nineteenth-Centz~~~) Anglo-Swedish

Whilst the Australian VET teacher engagement ‘in’ (researching) and ‘with’ (drawing upon) research is used for illustrative purposes, this is a sharing of a