Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 p Hälsa och samhälle
Hälsa och samhälle
COMPLIANCE HOS
NJURTRANSPLANTERADE
- EN LITTERATURSTUDIE
KRISTOFFER BORGSTEDT
JOHANNA SCHERSTÉN
COMPLIANCE HOS
NJURTRANSPLANTERADE
- EN LITTERATURSTUDIE
KRISTOFFER BORGSTEDT
JOHANNA SCHERSTÉN
Borgstedt, K & Scherstén, J. Compliance hos njurtransplanterade – En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Hälsa och Samhälle, 2012.
Abstrakt
Bakgrund: Att följa restriktioner gällande livsstil, och att ta mediciner som
ordinerat, är nödvändigt för att en njurtransplanterad patient ska bibehålla funktion i den transplanterade njuren. Inom sjukvården benämns detta beteende för compliance. Non-compliance hos njurtransplanterade rapporteras i studier uppgå till 43 %. Non-compliance rapporteras öka risken för avstötning av njuren med upp till sju gånger för en patient med låg compliance, jämfört med en patient med hög compliance.
Syfte: Syftet med aktuell litteraturstudie är att belysa faktorer som påverkar en
vuxen njurtransplanterad patients compliance.
Metod: En litteraturstudie bestående av kvalitativa och kvantitativa
forskningsartiklar utfördes. Datainsamling genomfördes via databaserna PubMed, CINAHL samt PsycINFO. Kvalitetsgranskning enligt kriterier resulterade i 13 inkluderade artiklar.
Resultat: Resultatet presenteras enligt tre huvudteman; livsstilsfaktorer, psykologiska faktorer samt kunskapsfaktorer, och varje huvudtema inkluderar minst en underrubrik. Barriärer till compliance uppges vara bland annat: glömska, ändring i vardaglig rutin, depression, stress och låg kunskap kring patientens eget tillstånd. Faktorer som rapporteras öka compliance inkluderar: socialt stöd, påminnelsemetoder, rädsla för att återgå till dialys samt känslor för donatorn.
Nyckelord: adherence, compliance, egenvård, immunosuppressiva läkemedel,
COMPLIANCE IN KIDNEY
TRANSPLANT RECIPIENTS
- A LITERATURE REVIEW
KRISTOFFER BORGSTEDT
JOHANNA SCHERSTÉN
Borgstedt, K & Scherstén, J. Compliance in kidney transplant recipients – A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012.
Abstract
Background: To maintain organ function, it is necessary for a kidney transplant
recipient to comply with lifestyle recommendations and prescribed medication. Currently non-compliance numbers are reported to amount to 43 % among kidney transplant recipients. A non-compliant patient is up to seven times more likely to experience a rejection of the transplanted kidney than a compliant patient is.
Purpose:
The purpose of this literature review is to highlight factors that affect
patient compliance in an adult kidney transplant recipient.
Method: A literature review based on qualitative and quantitative research articles
was conducted. Published studies were identified through the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO. A selection of articles, according to criteria, resulted in 13 studies which were included in the review.
Result: The results are were organized into three main themes: lifestyle factors,
psychological factors and knowledge factors. Each main theme includes at least one sub-heading. Barriers for compliance include: Forgetfulness, change in daily routine, depression, stress and a low level of knowledge about own’s own
condition. Factors reported to increase compliance include: Social support, reminder methods, fear of renewed dialysis, and emotions directed towards the donor.
Keywords: adherence, compliance, immunosuppressant therapy, kidney
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Njurtransplantation 6
Rekommendationer och restriktioner 7
Immunsystemet, avstötning och immunosupprimerande
läkemedelsbehandling 7 Compliance 7 Egenvård 8 SYFTE 8 Definitioner 8 METOD 9
Steg 1: Specificering av syfte 9
Steg 2: Precisering av inklusions- & exklusionskriterier 9
Inklusionskriterier 10
Exklusionskriterier 10
Steg 3: Formulering av plan för litteratursökning 10 Identifiering av tillgängliga resurser 10 Identifiering av relevanta källor 10 Avgränsning av forskningsproblem och fastställning av
huvuddrag i sökning 11
Utveckling av en sökväg för varje söksystem 11 Steg 4: Genomförande av litteratursökning & insamling av studier 11 Steg 5: Tolkning och värdering av studier 14 Steg 6: Sammanställning av resultat från valda studier 14 Steg 7: Formulering av slutsatser utifrån kvalité på insamlad evidens 14
RESULTAT 15 Livsstilsfaktorer 15 Glömska/ändrade rutiner 15 Socialt stöd 15 Psykologiska faktorer 16 Depression 16 Stress 16
Autonomi och tro på egen förmåga 17 Oro för rejektion, och för att återgå till livet med dialys 17 Känslor för donator med familj och/eller vårdpersonal 17
Kunskapsfaktorer 17
Biverkningar 18
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 19
Diskussion av inkluderade artiklar 20
Datainsamlingsmetod 20
Urval och bortfall 20
Diskussion kring litteraturstudiens resultat 21
Psykologiska faktorer 21 Kunskapsfaktorer 22 KONKLUSION 22 REFERENSER 23 BILAGOR 26 Bilaga 1
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ
metod 27
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ
metod 29
Bilaga 2
INLEDNING
Varje år utförs i Sverige c:a 350 njurtransplantationer. Närmare 500 personer väntar på en matchande njure. Samtidigt förlorar årligen c:a 125
njurtransplanterade patienter sin njurfunktion (Internetmedicin, 2012). Behandling vid irreversibel njursvikt är kontinuerlig dialys, eller
njurtransplantation (Clarkson & Robinson, 2010). Många faktorer spelar in för att en patient ska bibehålla funktion i en transplanterad njure. Att följa restriktioner gällande livsstil, och att ta mediciner som ordinerat, anses vara av största vikt. Inom sjukvården benämns detta beteende för compliance. Non-compliance hos organrecipienter kan leda till akut rejektion, transplantatförlust och ökad sjukdom (Shiv m fl, 2005). Non-compliance är ett stort problem inom sjukvården, och uppges föreligga mer än önskvärt hos njurtransplanterade patienter (Lisson m fl, 2005).
I aktuell litteraturstudie belyses faktorer som har inverkan på en
njurtransplanterad patients compliance. En ökad förståelse för vilka faktorer som har inverkan på patientens compliance kan leda till att en transplanterad njures funktion optimeras.
BAKGRUND
Njurarna spelar en essentiell roll i kroppens reglering av vätskor och
elektrolytbalans. Den vanligaste orsaken till njursvikt, uremi, är glomerulonefrit, inflammation i glomerulusnystan, vilket leder till att njurens filtrerande förmåga försämras, eller helt avtar. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) under 50 ml/timme indikerar njursvikt. Terminal njursvikt uppstår då GFR är under 10 ml/timmen, då kan homeostasen, som krävs för att leva, inte upprätthållas (Salomonsson & Persson, 2004).
Njurtransplantation
Alternativ behandling till dialys är transplantation, där den njursjuka kan erhålla organ från antingen en levande eller en avliden donator. Väntetiden för att få ett organ kan skilja sig stort, och tiden präglas av psykisk och social press för både patient och närstående (Bakkan m fl, 2001). För många leder dock
organtransplantation till en ny start i livet, men ofta tillkommer nya
begränsningar. Att genomgå njurtransplantation innebär stor påfrestning, och kräver anpassningsförmåga hos patienten för omställning i det vardagliga livet. Efter genomgången transplantation bör patienten snarast möjligt återgå till vanligt livsmönster, och därmed själv överta ansvaret över sin hälsa. Sjuksköterskans uppgift blir då att hjälpa, stötta och undervisa patienten så att övergången går smidigt (Bakkan m fl, 2001). Patienter som genomgått transplantation måste efter utskrivning från avdelning gå på regelbundna kontroller. De första månaderna efter transplantation går patienten på kontroller 2-3 gånger per vecka för att bedöma och optimera transplantatfunktion, dosering och biverkningar av mediciner. Övervakning av andra tecken på komplikationer så som infektion, avstötning och senare även malignitet måste utföras. Efter några månader trappas kontrollerna ned för att övergå i rutinkontroller ett par gånger om året
Rekommendationer och restriktioner
En skadad njure påverkar flera av kroppens organ. Nedsatt njurförmåga leder ofta till att patienten får förhöjt blodtryck (Tufveson, 2004 ), vilket gör att
njurpatienter vanligen får restriktioner gällande saltintag (Öqvist, 2004). Rekommendationer inkluderar ett ökat frukt- och grönsaksintag, samt
alkoholreduktion. Detta har visat ge positiva effekter på högt blodtryck. Motion både stärker patienten och dess immunförsvar, men har också visat god effekt mot biverkningar hos de potenta läkemedlen som tas i samband med transplantation. Första och andra månaden efter transplantation bör patienten träna med
sjukgymnast, eller efter ett schema. Motion i ett senare skede kan patienten själv utforma (Wiberg, 2004). Patienten rekommenderas att undvika UV-strålning, då skivepitelcancer kan uppstå som komplikation till livslång immunosuppressiv läkemedelsbehandling. Den nytransplanterade bör heller inte utsätta sig för infektionsrisken som uppstår i större folksamlingar, eftersom patienterna ständigt tar mediciner som sänker immunförsvaret (Persson, 2004). Shah m fl (2006) beskriver livskvalitén för patienter som genomgått njurtransplantation som påtagligt sänkt.
Immunsystemet, avstötning och immunosupprimerande läkemedelsbehandling
Hos en människa är en av immunsystemets viktigaste uppgifter att känna igen och reagera på ämnen som inte tillhör den egna kroppen. Denna reaktion sker när ett organ flyttas från en individ till en annan. Det kallas för avstötning eller rejektion, och leder till försämrad, eller helt upphörd, funktion hos det transplanterade organet. Avstötning delas in i akut rejektion, som oftast uppträder några dagar efter transplantation, och kronisk rejektion, som ger en långsam men kontinuerlig nedbrytning av organet. För att dämpa immunsystemets avstötningsreaktion ges immunosupprimerande läkemedel till mottagaren av det nya organet (Järhult & Offenbartl, 2006).
Den immunsosuppressiva behandlingen är som intensivast de första månaderna efter transplantation, då immunförsvaret är som kraftigast. Behandlingen trappas sedan sakta ned till en livslång och livsviktig underhållsbehandling. För låg koncentration av det immunosupprimerande läkemedlet i kroppen kan leda till rejektion, medan för hög dos kan ge njur- och leverskador, samt infektioner då kroppen ej har ett adekvat försvar. Detta är av största vikt att patienten under hela livet följer den välbalanserade läkemedelsordinationen genom att ta rätt dos läkemedel vid rätt tidpunkt (Bakkan m fl, 2001). Termerna som inom vården används för benämning av foglighet och följsamhet, är de engelska begreppen ”compliance” och ”adherence”.
Compliance
Idag är compliance en term som ofta används både i medicinsk litteratur, och i dagligt tal. Compliance hänvisar till hur väl en patients beteende, gällande att följa en viss medicinering eller att leva en viss livsstil, överensstämmer med en
ordination eller ett hälsoråd. God patient-compliance, eller följsamhet, är av vikt för att uppnå goda resultat efter sjukdom (Shiv m fl, 2005).
Enligt Shiv m fl (2005) är konsekvensen av non-compliance, ytterst påtaglig vid organtransplantation och immunosuppressiv läkemedelsbehandling.
Non-compliance hos organrecipienter är associerat med sen akut rejektion, transplantatförlust och ökad sjukdom. Risken för avstötning hos en
njurtransplanterad patient ökar med upp till 7 gånger för patienter med compliance jämfört med patienter med god compliance. Siffror för
non-compliance skiljer sig kraftigt åt i olika studier. Enligt McPake & Burnapp (2009) rapporteras i studier non-compliance hos njurtransplanterade upp till 43 %. Enligt McPake & Burnapp (2009) är compliance som högst i det tidiga skedet
posttransplantativt, och sjunker sedan över tid.
Följsamheten till att ta immunosupprimerande mediciner och att leva som rådgivits, mäts främst genom att kontrollera läkemedelshalter i blodet i samband med inplanerade mottagningsbesök, samt genom att patienten själv får svara på enkätundersökningar gällande sin följsamhet. Non-compliance-siffor kan således vara underrepresenterade (Pinsky m fl, 2009).
Enligt Lisson m fl (2005) råder brist på compliance bland transplanterade patienter i högre frekvens än önskvärt. Konsekvenserna är signifikant
hälsokompromissande, och det föreligger ett brådskande behov av en förändring designad för att öka compliance.
Egenvård
Egenvård hänvisar till den rad beteenden som vidtas av den enskilde individen för att främja eller återställa hälsa. Egenvård innefattar inte bara följsamhet till medicinering. Egenvård inkluderar även hur patienten följer
dietrekommendationer, är uppmärksam på symtom, upprätthåller fysisk aktivitet, samt medverkar själv i beslut gällande sin hälsa (Gordon m fl, 2005).
I Orems teori om egenvård, beskrivs egenvård som ett måste för individens välmående. För att uppnå en god egenvård krävs egenvårdskapacitet. Denna egenvårdskapacitet styrs av patientens kunskap, motivation, och mentala och praktiska färdigheter. Egenvårdskapaciteten krävs för att patienten både ska se sina egenvårdsbehov, och ha kraft att fullfölja dessa. Egenvård utvecklas spontant i det vardagliga livet, och kan underlättas med hjälp av instruktioner från andra. Egenvårdsbrist uppstår när det sker en obalans i vårdtagarens egenvårdsbehov och i egenvårdskapacitet. Egenvårdsbrist kan vara partiell eller fullständig. När
egenvårdsbristen är fullständig, och det med hjälp av anhöriga, inte går att återfå egenvårdskapaciteten krävs omvårdnad från sjukvården. Sjuksköterskans uppgift blir då patienten inte är i stånd att utföra hälsofrämjande aktiviteter, att hjälpa patienten att återfå självständighet (Kirkevold, 2000).
SYFTE
Syftet med aktuell litteraturstudie är att belysa faktorer som påverkar en vuxen njurtransplanterad patients compliance.
Definitioner
I aktuell litteraturstudie kommer det engelska begreppet compliance att användas. Compliance översätts till det svenska ordet följsamhet, eller medgörlighet (Lundh & Malmquist, 1998). Som medicinsk term används begreppet i förhållande till hur väl en patients beteende överensstämmer med en ordination, eller
dos medicin, vid rätt tidpunkt, eller livsstilsförändringar som exempelvis en viss diet eller motionsform (Shiv m fl, 2005).
I flertalet forskningsartiklar används termen adherence, vilken är nästintill
synonym till termen compliance. Somliga forskare anser att det ligger olika tyngd bakom de två begreppen (Shiv m fl, 2005). Adherence lägger större ansvar på vårdgivaren att skapa en terapeutisk relation med patienten, för att eventuellt höja det terapeutiska resultatet. Adherence är menad att vara mindre dömande, men bär ändå med sig ett indirekt antagande om makt. Dock anses både compliance och adherence referera till utfallet av interaktionen mellan patient och vårdgivare (Kyngäs m fl, 2000). Bissonnette (2008) menar att termen compliance bär på en underton av paternalism och att skuld ligger hos patienten då dennes beteende inte möter vårdens rekommendationer. Samtidigt fastslår Bissonnette (2008) att ingen tydlig skillnad mellan adherence och compliance finnes.
Vid initiering av aktuell litteraturstudie var författarna bekanta med termen compliance, därför valdes begreppet compliance framför adherence. I
litteraturstudiens text används för tydlighets skull termen compliance enhetligt. Begreppet adherence inkluderas dock synonymt från artiklar, detta då de två termerna motsvarar varandra vid sökningar och i artiklar, och för att på så vis undvika bortfall av lämpliga artiklar.
METOD
Tillvägagångssättet för att ta fram och kritiskt granska relevant vetenskaplig litteratur, som Willman m fl (2006) beskriver i Evidensbaserad omvårdnad, användes i aktuell litteraturstudie.
Steg 1: Specificering av syfte
Arbetsprocessen inleddes med att en, med vetenskaplig litteratur, besvarbar forskningsfråga formulerades. Eftersom en litteraturstudies syfte och
frågeställningar är direkt avgörande för hur en litteratursökning genomförs, och för vilka artiklar som inkluderas, bör dessa enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2011) vara väldefinierade och strukturerade.
Litteraturstudiens författare hade sedan tidigare intresse för transplantation, dess inverkan på människors hälsa och livskvalité, och vad som påverkar en
transplantations resultat. Aktuell litteraturstudies syfte utformades därmed för att belysa vilka faktorer som påverkar en njurtransplanterad patients compliance. Aktuell litteraturstudie skrevs för sjuksköterskestuderande och legitimerade sjuksköterskor.
Steg 2: Precisering av inklusions- & exklusionskriterier
Genom att fastställa specifika kriterier för inklusion och exklusion kan en hanterbar mängd av relevant data insamlas (Willman m fl, 2006). Nedan följer inklusioner och exklusioner för sökning och inkludering av artiklar, preciserade av litteraturstudiens författare.
Inklusionskriterier
Artiklar, funna genom databassökningar, inkluderades i litteraturstudien, då kriterier för vetenskaplighet uppfylldes. Enligt Polit & Beck (2008) avser vetenskaplighet att en artikel består av abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. Både studier med kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades i litteraturstudien, detta då väsentliga artiklar ej skulle förbises. Inkluderade artiklar avgränsades till att vara skrivna på engelska. I aktuell
litteraturstudie inkluderades endast studier där urvalet bestod av vuxna människor, således de som var 18 år och äldre.
Exklusionskriterier
Review-studier och meta-analyser exkluderades. Artiklar publicerade före år 2000 exkluderades, detta för att få aktuell forskning, samt för att avgränsa
materialutbudet. Artiklar som ej gick att återfå i full text exkluderades. Då ämnet är ringa forskat kring i Sverige begränsades litteraturstudien ej till att endast inkludera studier utförda i Sverige. Artiklar från världsdelarna Afrika, Asien och Sydamerika exkluderades, detta då skillnader i samhällsstruktur, livsåskådning och kulturer, gentemot Europa, Nordamerika och Oceanien, råder.
Artiklar som undersökte den specifika urvalsgruppen ”adolescents” (ungdomar, övergångsålder, ca 13 - 20-års ålder) inkluderades ej. Dessa studiers fokus låg främst på övergången från barnsjukvård till vuxensjukvård.
Litteraturstudien avsåg att undersöka compliance-faktorer gällande njurtransplanterade. Studier där annat organ än njuren transplanterades exkluderades. Studier gjorda på patient-compliance före transplantation
inkluderades inte. I aktuell litteraturstudie gjordes ingen begränsning avseende vad studierna hade för tidsintervall som gått från genomförd transplantation till att patienten deltog i studien. Ingen exklusion gjordes heller avseende om studierna hade deltagare som mottagit organ från levande eller avlidna donatorer.
Steg 3: Formulering av plan för litteratursökning
Litteratursökning skedde enligt Willman med fleras (2006) följande fyra moment:
Identifiering av tillgängliga resurser
Tillgängliga resurser för litteraturstudiens sökning av litteratur var främst databaser åtkomliga via Malmö Högskolas bibliotek, men till viss del även sökmotorn Google Scholar. Språket begränsades till engelska, då det var detta språk som behärskades av litteraturstudiens författare.
Identifiering av relevanta källor
Relevanta källor för att ge svar på aktuell problemformulering identifierades som databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Databaserna har ett omfattande utbud av vetenskapliga artiklar gällande medicin, omvårdnad, hälsa och beteende (Willman m fl, 2006). Referenslistor från samtliga artiklar granskades för att finna ytterligare artiklar av intresse. Referenslistorna lästes igenom med intresse för artiklarnas titlar och årtal. Flertalet referensartiklar var publicerade före år 2000, och föll därmed bort i enlighet med exklusionskriteriet. Sju artiklar söktes upp via sökmotorn Google Scholar genom att använda artikelns försteförfattares
efternamn, och titel på artikel, som sökord. Samtliga artiklar återfanns, fyra artiklar gick ej att återfå i full text, och övriga tre exkluderades då artiklarna ej stämde in med litteraturstudiens syfte. Aktuell litteraturstudie genomfördes efter en begränsad tidsram på 14 veckor. Arbetsgången anpassades därmed
oundvikligen.
Avgränsning av forskningsproblem och fastställning av huvuddrag i sökning
Val av sökord utgår från avsikten att begränsa urvalet av artiklar, samtidigt som material utifrån litteraturstudiens syfte och problemformulering skall finnas (Willman m fl, 2006). Sökningens övergipande fokus bestämdes utifrån syftet till huvudbegreppen compliance och kidney transplantation. Demografiska faktorer så som ålder, kön, etnicitet, religion och civilstånd, med inverkan på compliance, belystes ej i aktuell studie. Pilotsökning visade att den ekonomiska aspekten är en betydande faktor till non-compliance i USA. Ekonomi som faktor till låg
compliance belystes dock inte i aktuell litteraturstudie.
Utveckling av en sökväg för varje söksystem
Då de individuella databaserna är uppbyggda på olika vis, är det av största vikt att utveckla enskilda sökvägar för varje system. Vid sökningar i databaser slogs sökord upp i databasens individuella thesaurus, uppslagsverk, för att kontrollera att korrekt sökbegrepp användes. De olika databaserna består av olika
uppslagsverk, och kan således ha olika benämningar på samma ord (Willman m fl, 2006). Vid sökningar i databasen PubMed användes till stor del MeSH-termer för att få fram specifikt katalogiseringsord. I databaserna CINAHL och PsycINFO användes ”subject headings” (SH), som är de två databasernas uppslagsverk, i den mån lämpliga termer återfanns. Frisökning utfördes då lämpliga MeSH-termer och begrepp ej fanns tillgängliga via databasens thesaurus.
De så kallade booleska sökoperatorer som OR, AND och NOT används vid databassökning för att utöka, kombinera, specificera och avgränsa söktermer (Willman m fl, 2006). Sökoperatören OR användes för att både termen compliance och termen adherence skulle inkluderas, AND användes för att få compliance relaterat till just kidney transplantation, och NOT användes för undvika det stora antalet träffar gällande barn och adolescents.
Steg 4: Genomförande av litteratursökning & insamling av studier
Inledningsvis utfördes av litteraturstudiens författare gemensamt en pilotsökning för att uppskatta artikelregistrets storlek, utformning och begränsningar.
Pilotsökning skedde i vecka 44, därefter skedde sökningar löpande under vecka 45 och 46. Då litteraturstudiens första omgång av sökningar gav bristfälligt resultat, skedde även en andra omgång av sökningar i vecka 49. Samtliga sökningar genomfördes individuellt. Artiklar av intresse lästes av litteraturstudiens båda författare efter att ha hämtats hem i Pdf-format. I samband med sökningarna upprättades en E-post-adress dit artiklar och litteraturstudiens progress skickades, detta för att litteraturstudiens författare skulle från individuell dator ha gemensam tillgång till materialet.
Vid sökningar i databasen PubMed har främst MeSH-termerna kidney transplantation och patient compliance använts. MeSH-termen kidney
transplantation består av flertalet subheadings, i litteraturstudiens sökning har dock hela termen använts, och inga subheadings inkkluderades eller exkluderades således. MeSH-termen compliance består av underrubrikerna patient compliance, compliance, lung compliance, medication adherence, guideline adherence samt advance directive adherence. Litteraturstudien har fokuserat på begreppen patient compliance, medication adherence och guideline adherence, detta då det är dessa riktningar som stämmer in på litteraturstudiens syfte. Sökningar utfördes även
med synonymer för att följa antalet träffar; compliance söktes även som adherence (MeSH) och kidney transplantation söktes även som renal transplantation (fritext). Termen kidney transplantation (MeSH) gav generellt fler träffar än renal
transplantation, medan compliance och adherence gav likvärdigt antal träffar då MeSH- alternativen överlappade de båda termerna.
Databasen CINAHL innehar inte en subject heading- term för kidney transplantation. Sökningar resulterade således i ett stort antal träffar som
behandlar compliance relaterat till transplantation av annat organ än njure, samt compliance i relation till annan sjukdom. Förutom huvudbegreppen kidney transplantation och compliance, lades sökord som exempelvis education, depression, nurse, support och self-efficacy, till sökningarna för att inrikta mot omvårdnadsområdet. Få begränsningar gjordes i sökningarna, detta då
sökningarna resulterade i lågt antal träffar, och därför valde litteraturstudiens författare att själva sortera träffarna efter aktuell litteraturstudies syfte. Vid artikelsökningarna granskades titlar för att hitta artiklar som svarade mot aktuell litteraturstudies syfte. Om titeln verkade vara i enlighet med syftet, lästes abstraktet till artikeln. Då abstraktet verkade lovande hämtades artikel hem i Pdf-format. Här föll flera artiklar bort, då de ej fanns åtkomliga i full text. För att se sökningar, dess antal träffar, och vilka sökningar som resulterat i granskade och inkluderade artiklar, var god se tabell 1.
Resultat av artikelsökningar innehöll ofta flertalet träffar på studier genomförda på barn eller dialyspatienter, således föll ett stort antal träffar bort. Flertalet studier visade sig undersöka compliance-siffor, utan att beröra faktorer till varför
siffrorna var höga eller låga. Dessa träffar föll således bort då artiklarna ej svarade på litteraturstudiens syfte.
Tabell 1. Artikelsökning
Databas &
datum Sökord Begräns-ningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt artiklar Lästa Granskade artiklar Inkluderade artiklar
PubMed 10/11
“Patient compliance (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH)” 0 304 304 18 4 2 1 PsycINFO 10/11 “All(compliance) (SH) AND all(kidney transplantation) (SH)” 0 42 42 8 3 0 0 PubMed 11/11 “Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND renal transplantation” 0 66 66 7 2 0 0 PubMed 11/11 “Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH)” 0 50 50 13 4 1 1 CINAHL 15/11 “Compliance (SH) AND renal transplantation NOT Adolescent (SH) NOT Pediatric (SH)” Year 2000-2011 214 214 18 8 3 1
PubMed 15/11
“Patient compliance (MeSH) AND kidney transplantation (MeSH) AND nurse’s role (MeSH)”
0 4 4 3 1 0 0
PubMed 15/11
“Kidney transplantation (MeSH) AND Education (MeSH) OR Patient Education as Topic (MeSH)” Year 2000-2011, Eng 245 245 13 2 0 0 PubMed 16/11 “Depression (MeSH) AND Kidney Transplantation (MeSH)” Year 2000-2011 66 66 16 2 1 1 PubMed 6/12 "Patient compliance (MeSH) OR Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH) AND Nursing Care (MeSH) OR Nursing (MeSH) 0 8 8 2 0 0 0 PubMed 6/12 “Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH) NOT Adolescent (MeSH)” Year 2000-2011 152 152 32 8 5 5 CINAHL 6/12 “Compliance (SH) OR Adherence (SH) AND kidney transplantation NOT Adolescent (SH) NOT Pediatric (SH)” Year 2000-2011, Eng, abstract available, academic journals, PDF full text 17610 60 8 3 1 1 PubMed 8/12 “Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND self-efficacy”
0 10 10 2 2 1 2
PubMed 8/12
“Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND coping”
0 26 26 4 2 0 0
PubMed 8/12
“Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND nurse”
0 12 12 5 0 0 0 PsycINFO 8/12 “Kidney transplantation (SH) AND compliance (SH AND coping (SH) NOT adolescent (SH)” Year 2000-2011, Eng 138 138 12 3 0 0 PubMed 8/12 “Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence
(MeSH) AND support”
PubMed 9/12
“Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Social support ”
0 26 26 6 2 0 0
Totalt 19 237 1545 182 58 15 13
Steg 5: Tolkning och värdering av studier
Urvalsförfarande, storlek på underökningsgrupp, använda instrument och resultatmått granskades i samtliga studier. Enskild studies vetenskapliga
kvalitetsgranskning dokumenterades i protokoll. Två protokoll från Willman m fl (2006) modifierades av litteraturstudiens författare, och användes för granskning; ett för kvantitativa och ett för kvalitativa studier (bilaga 1). Resultatet av studiens granskningsprotokoll räknades om i poäng, beroende på hur väl de uppfyllt kvalitetsgranskning. Poängen och kvalitén presenteras i procent; grad I: 100 - 80 %, grad II: 79 – 70 % och grad III: 69 – 60 %. De artiklar som inte uppfyllde grad I eller grad II inkluderades ej i aktuell studie (Willman m fl, 2006).
Kvalitetsgranskning av studierna utfördes av litteraturstudiens författare var för sig, och jämfördes sedan gemensamt för att kunna sammanföra tolkningar. Beslut om vilka artiklar som efter granskning skulle inkluderas i litteraturstudien fattades gemensamt av författarna. Sammanställning av granskade och inkluderade artiklar redovisas i matriser (se bilaga 2). Studier som ej svarade mot aktuellt syfte, ej uppfyllde vetenskapliga kriterier, ej överensstämde med angivna
inklusionskriterier, eller studier som hade uppenbara metodologiska svagheter, sorterades bort under granskningsförloppet. I aktuell litteraturstudie har 15 artiklar granskats. Litteraturstudiens författare exkluderade 2 artiklar på grund av låg kvalité, och 13 artiklar inkluderades för att ingå i litteraturstudien. Något fler kvantitativa än kvalitativa studier inkluderades i litteraturstudien. De kvantitativa studierna upplevdes ofta svara bättre mot syftet. Av de 13 inkluderade artiklarna bedömdes 12 artiklar till grad I kvalité och 1 till grad II kvalité.
Steg 6: Sammanställning av resultat från valda studier
Resultat av granskade och kvalitetsbedömda studier sammanfördes i ett enhetligt resultat. Studiernas resultat lästes flertalet gånger, analyserades, diskuterades och sammanställdes. Resultat som inte var relevanta för litteraturstudiens syfte redovisas ej. Teman urskiljdes genom att nyckelord och huvudfynd, relevanta för litteraturstudiens syfte, antecknades och sammanställdes från var studie. Fynden bearbetades och jämfördes med varandra för att finna likheter och avvikelser. Mönster upptäcktes och teman uppstod. Resultatet presenteras i tre huvudteman, och varje huvudtema består av minst ett underbegrepp för att nyansera resultat. Diskussion av resultat sker efter Orems teori om egenvård.
Steg 7: Formulering av slutsatser utifrån kvalité på insamlad evidens
Steg sju av Willman med fleras (2006) tillvägagångssätt för att få fram och kritiskt granska vetenskaplig litteratur ansågs ej vara aktuellt, då litteraturstudien ej är systematisk.
RESULTAT
Granskning av de 13 artiklarna ledde fram till tre huvudteman, som resultatet presenteras enligt; livsstilsfaktorer, psykologiska faktorer och kunskapsfaktorer. Varje huvudtema presenteras även med minst ett undertema, för att ytterligare förtydliga faktorerna.
De för litteraturstudien inkluderade artiklarna består både av kvalitativa och kvantitativa ansatser. I aktuellt resultat skiljs de två typerna ej åt. Fynden från både kvantitativa och kvalitativa artiklar presenteras gemensamt, detta då litteraturstudiens författare anser att resultatet på så vis förtydligas och styrks.
Livsstilsfaktorer
Faktorer med inverkan på intaget av immunosuppressiva läkemedel samt
livsstilsförändringar, relaterat till patientens vardagliga liv, rapporteras i flertalet av de 13 granskade studierna.
Glömska/ändrade rutiner
I en studie genomförd av Gordon m fl (2009) upplevde flertalet av patienterna en eller flera barriärer till medicinering. De vanligaste barriärerna till att ta
immunosuppressiv behandling som rapporterades var: svårigheter att minnas att förnya recept, ändringar i ordination, att leva en hektisk livsstil, att glömma att ta med sig mediciner, och att vara hemifrån. Även i en studie av Schmid-Mohler m fl (2009) rapporteras barriären glömska/avbrott i daglig rutin, vara associerat med non-adherence.
I Orr med fleras studie från 2007 uttryckte deltagare att medicintag var av största vikt, men samtliga av de fyra fokusgrupperna erkände att tabletter emellanåt missades på grund av glömska. Deltagarna beskrev skuldkänslor, och känslor av förlägenhet när de behövde erkänna till njurteamet att de glömt att ta medicin. I samtliga diskussionsgrupper ansågs det dock acceptabelt att ibland glömma medicin, speciellt då det förelåg ändring i patientens rutin.
Deltagarna i Ruppar & Russells studie från 2009 uttryckte att minnas att ta mediciner var en svårighet under de första åren efter transplantation, men att medicineringen med åren blivit lättare, då den blivit en del av det vardagliga livet. Deltagarna i studien ansåg att hålla sig till rutin var en essentiell komponent till god compliance, och menade på att då rutinen bröts, skapades svårigheter. För att medicineringen skulle bli en del av den dagliga rutinen, kombinerade deltagarna medicinintaget med andra dagliga aktiviteter, samt använde sig av
påminnelsemetoder, så som att ha medicinerna synliga eller att sätta alarmklocka. Detta resultat styrks även i studie av Gordon m fl (2009) där strategierna
bekräftades, och andra strategier, så som användning av dosett och medicinlista, rapporterades.
Att ta mediciner på ett visst klockslag, och på ett särskilt vis, uppfattades i Orr med fleras studie (2007) inte som ett större problem i det dagliga livet. Dock upplevde flera att de utan rutiner hade svårt att administrera mediciner. Semester upplevdes som en faktor till att glömma medicinintag.
Socialt stöd
I studie av Chrisholm-Burns m fl från 2010 presenteras ett signifikant samband mellan socialt stöd och compliance. Studien delade in socialt stöd i fem
med hushållssysslor, gav signifikant ökad compliance. Resultatet visar även ett signifikant samband mellan socialt stöd och minskad frekvens av att glömma medicinintag. Även i Orr m fl (2007) uppgav deltagarna att ansvar delvis lades på dess partner för att ej glömma medicinintag. Deltagarna upplevde då en trygghet eftersom de tillsammans oftast kom ihåg att medicinerna skulle tas. Resultatet styrks i en studie av Wiederhold m fl (2011) där deltagare poängterar vikten av socialt stöd, och där familjen lyfts fram som fundamental. Patienter som upplevde mindre tillfredsställande socialt stöd hade ökad risk för att vara non-compliant jämfört med de patienter som kände högre tillfredställning av socialt stöd (Rosenberger m fl, 2005).
Psykologiska faktorer
Flertalet forskare belyser på olika vis hur psykologiska faktorer har inverkan på en njurtransplanterad patients compliance.
Depression
En omfattande kohortstudie utförd av Jindal m fl (2009) visar ett samband mellan depression och minskad njurfunktion. Patienter som utvecklat en depression efter transplantation visar ett signifikant samband till lägre compliance. Faktorn kunde även ses från motsatt håll, då bristande förmåga att upprätthålla compliance var en riskfaktor till att utveckla depression. Denna faktor kunde först observeras ett halvår efter transplantation. Depression relaterat till non-compliance kan också påverka negativt på den redan försämrade följsamheten. Studien visar även att en patient med tidigare psykiska besvär lättare utvecklar en djupare depression, med sämre compliance som följd. Enligt Rosenberger m fl (2005) rapporteras
depression som biverkning från den immunosuppressiva behandlingen, och patienter med låg compliance uttryckte i större utsträckning påverkan från biverkningar.
Stress
Achille m fl (2006) tar upp stress som en faktor med negativ inverkan på compliance. Icke fullt följsamma patienter upplevde signifikant mer stress generellt i livet, samt mer psykologisk stress relaterat till sjukdomen, än vad de fullt följsamma patienterna upplevde. Dock kunde inget signifikant samband mellan transplantationsrelaterad stress och compliance rapporteras.
Autonomi och tro på egen förmåga
Gremigni m fl (2007) presenterar resultatet att individer som upplever lägre grad av självständighet, och en högre nivå av inblandning från omgivning i patientens dagliga rutin vid medicinering, är mer troliga att inte ta mediciner precis som ordinerat.
Deltagare i Wiederhold med fleras studie från 2011 beskrev att de i det tidiga skedet efter transplantation kände känsla av dåligt självförtroende eftersom de upplevde att ansvaret då förflyttats från vårdpersonal till patienten själv. En studie av Denhaerynck m fl (2007) visar att låg tro på egen förmåga är en signifikant riskfaktor till non-adherence. Även Baines m fl (2002) redogör för att det finns ett korrelerat samband mellan sen akut avstötning och patientens låga tro på egen förmåga. Patienterna i aktuell studie kände sig inte självsäkra med att ta mediciner i vissa sammanhang. Samtliga patienter i studien rapporterade en signifikant lägre tro på egen förmåga att ta mediciner som ordinerat i tre sammanhang; om medicinen gav benskörhet, vid känsla av sjukdom, samt då patienten kände sig ledsen.
Oro för rejektion, och för att återgå till livet med dialys
Nästintill samtliga av de 26 som deltog i studien av Orr m fl (2007) uttryckte en stark rädsla för att den transplanterade njuren skulle svikta eller avstötas. Vidare uttrycktes en fruktan att eventuellt behöva återgå till dialys, somliga så pass mycket att de uttalade att de fördrog att dö. Deltagarna i studien menade på att aktuell faktor bidrog till en ökad följsamhet till medicinering. Även i Wiederhold med fleras studie från 2011 beskriver patienter en rädsla för komplikationer, och avstötning av njuren. Deltagarna menar att de föreställer sig den eventuella situationen att behöva återgå till dialysbehandling, och dess restriktioner i det dagliga livet. Då patienterna har fått uppleva glädje och de positiva förändringarna efter en transplantation, menar Wiederhold m fl att en eventuell återgång till dialys för patienterna skulle upplevas som ännu jobbigare än tidigare.
Känslor för donator med familj och/eller vårdpersonal
Lojalitet till njurteamet sågs som en viktig motivationskälla till följsamhet i studien av Orr m fl (2007). En stark uppskattning för insatserna vårdpersonalen utförde vid involvering i patienternas vård uttrycktes av deltagarna. Att vara följsam till medicinering ansågs också av Orr med fleras (2007) deltagare som ett viktigt sätt att visa tacksamhet och uppskattning till donatorn och dess familj. Samtidigt uttryckte några personer att på grund av den gåva de fått, en andra chans till liv, och känslorna av skuld, att någon varit tvungen att dö för att de skulle överleva, gjorde det svårt för deltagarna att uttrycka tvivel, oklarheter och klagomål, då de ej ville te sig otacksamma. Även i Wiederhold med fleras studie från 2011 lyfts tacksamhet gentemot donatorn och dess familj upp, då deras beslut i sig gjort transplantationen möjlig. Patientens skuldkänslor till donatorn leder även enligt Achille m fl (2006) till bättre följsamhet.
Kunskapsfaktorer
I en studie utförd av Gordon & Wolf (2009) undersöktes njurtransplanterades kunskap gällande sitt sjukdomstillstånd. Studiens resultat visar med negativ korrelation att lägre hälsokunnighet leder till högre kreatininvärden i blodet, och innebär således en försämrad njurfunktion över tid. För varje 10 ord, relaterade till njurtransplantation, från studiens ordtest med 66 ord, som patienterna saknade förståelse för, höjdes kreatininnivån i blodet med 0.3 mg/dL. Drygt en fjärdedel av patienterna hade inte kännedom om ordet ”creatinine” och nästintill en fjärdedel kunde inte förklara innerbörden av ordet ”immunosuppressant”. Studien av Wiederhold m fl (2011) visar att deltagarna hade svårigheter med att hantera situationen med ny njure. Patienterna ansåg sig sakna kunskap relevant för situationen, och uttryckte att de förväntade sig stöd från sjukvården. Deltagarna efterlyste främst utbildning rörande hantering av organet, och information
angående medicinering. Deltagarna uttryckte att vårdpersonal ofta betonade vikten av ett regelbundet medicinintag, men ansåg sig själva ha svårigheter med att fullkomligt förstå betydelsen av medicineringen. Patienterna menade att tiden posttransplantativt innebar restriktioner och livsstilsförändringar i det vardagliga livet, vilket av patienterna upplevdes som en ny, svår, inlärningsprocess.
Konkreta, greppbara och praktiska rekommendationer efterlystes av patienterna inom följande fem områden: det psykoemotionella, det kostrelaterade, det medicinska, det socialrättsliga samt det sjukgymnastiska.
De patienter i Schmid-Mohler m fl (2009) studie, med höga intentioner att vara compliant, ansåg i mindre utsträckning, än patienter med lägre intentioner, att inte alla immunosuppressiva läkemedel är nödvändiga för att förhindra avstötning.
Biverkningar
Enligt deltagarna i studien av Orr m fl (2007) kan livet med en transplanterad njure inte ses som likvärdigt till att leva med full hälsa. Hälsoproblem, så som biverkningar av immunosupprimerande läkemedel, diskuterades i samtliga grupper, men ansågs generellt inte vara i jämbörd med ett liv med regelbunden dialys. Deltagarna hade kunskap om läkemedlen och dess biverkningar, och medgav till att de några gånger själva ändrat i medicineringen på grund av biverkningar, dock upplevde deltagarna själva inte att biverkningar hade en signifikant effekt på följsamheten till medicinering. De deltagare som mer nyligen blivit transplanterade upplevde färre biverkningar, och var generellt mer
optimistiska kring sin hälsa, än patienterna som blivit transplanterade för längre tid sedan. I studie av Gordon m fl (2009) menade några patienter att biverkningar av medicinerna påverkade intaget av mediciner, då de upplevde obehag som magont och skakiga händer. Enligt Rosenberger m fl (2005) uppgav icke följsamma patienter i större utsträckning påverkan av biverkningar, än vad de följsamma gjorde.
DISKUSSION
Nedan förs en diskussion kring litteraturstudiens metod och framskridande.
Metoddiskussion
I ett tidigt skede beslutades huvudsökorden till compliance och kidney transplantation. Senare ansågs detta till viss del begränsa litteraturstudien, då författarna saknade omvårdnadsperspektivet i syfte och artikelsökningar. Sökning med MeSH-termen nursing care (omvårdnad) kombinerat med de två
huvudsökorden resulterade dock i ett fåtal träffar, och således hade nursing care ej varit lämpligt att ha som huvudsökord. Ytterligare sökningar utfördes dock med tillägg av omvårdnadssökord, så som nurse’s role, coping och support, med något tillfredsställande resultat. Litteraturstudiens författare anser att
omvårdnadsperspektivet återfinns i litteraturstudiens resultat, där faktorerna till compliance i sig speglar omvårdnadsbehovet hos patienten.
Sökförfarandet genomfördes i två omgångar, då första datainsamlingstillfället ansågs otillräckligt. Litteraturstudiens författare bedömde att insamlad data efter första omgången saknade eftersträvad bredd och kvalité. Inför andra
sökomgången modifierades kriterier och sökord, för att önskad data skulle finnas. Efter andra omgången ansågs resultatet tillfredsställande.
I det initiala skedet av litteraturstudien fanns kriteriet att studierna skulle vara utförda max ett år efter transplantation. Detta för att avgränsa, då litteraturstudiens författares hypotes var att olika sorters problem, och situationer, skulle föreligga i olika skeden efter transplantation. Vid genomförande av artikelsökningar
upptäcktes dock att tidsbegränsningen ledde till ett allt för smalt utbud av artiklar, samt att fokus i flertalet artiklar ej låg på tidsperspektivet. Ingen begränsning gjordes således avseende inkludering av artiklar beroende på vilken tid som gått efter transplantation till att patient deltog i studie.
I det initiala skedet av litteraturstudien avsågs även att endast inkludera studier där patienten mottagit en njure från en avliden donator. Litteraturstudiens författare utgick från hypotesen att skillnader i känslor, och tankegång, skulle finnas hos
patienten, beroende på om patienten mottagit organ från levande eller avliden donator, samt att detta skulle leda till olika inverkan på compliance. Vid
pilotsökningen framgick det att begränsningen gjorde sökningarna allt för snäva, samt att de flesta studier ej haft det specifika kriteriet att patienten skulle mottagit organ från antingen levande eller avliden donator, utan att patienterna oftast var blandade. Det initiala kriteriet ansågs därmed irrelevant.
I litteraturstudien exkluderades forskningsartiklar med publicering före år 2000, då det enligt Polit & Beck (2008) kan ses som en styrka att belysa aktuell forskning. Vid artikelsökning, och genomgång av inkluderade artiklars referenslistor, föll dock flertalet artiklar, med titlar som föreföll svara mot litteraturstudiens syfte, bort, på grund av publiceringsår. Detta kan ses som en begränsning av litteraturstudiens datamättnad. Författarna upplever dock inte att tidsexklusionen har inverkat negativt på litteraturstudiens resultat. Förutsättningar för compliance har ändrats genom åren, och litteraturstudiens författare valde därför att granska nyare forskning för att på så vis kunna belysa aktuell situation. Demografiska faktorer så som ålder, kön, etnicitet, religion och civilstånd belystes ej i litteraturstudien. Detta på grund av studiens begränsade tidsram, samt den låga påverkbarheten kring dessa faktorer. Inte heller ekonomi som faktor till låg
compliance belystes i aktuell litteraturstudie, då litteraturstudiens författare innehar svag kunskap om sjukförsäkringssystem, samt då de stora skillnaderna i systemen leder till låg generaliserbarhet mellan länderna.
Viss datamättnad anses uppnådd då flertalet sökningar, i skilda databaser, samt som referenser i inkluderade artiklars referenslistor, genererade återkommande författare och artiklar.
Vid datainsamling och granskning använde sig litteraturstudiens författare av metoden forskartriangulering. Denna metod innebär att data samlas in, och granskas, av minst två personer. Detta leder enligt Polit & Beck (2008) till ökad reliabilitet och en minskad risk för att beslut med bias fattas, samt minskad risk för idiosynkratiska tolkningar. Att forskartriangulering använts i litteraturstudien anses vara en styrka.
Litteraturstudien utgick från termen compliance, då detta begrepp för författarna var känt. Under datainsamlingsförfarandet framkom för litteraturstudiens
författare att termen adherence möjligen vore ett lämpligare begrepp relaterat till litteraturstudiens syfte. Enligt Kyngäs (2000) finns ingen enhetlig definition av begreppen compliance och adherence. Adherence introducerades för att
förtydliga, och förmildra, begreppet compliance (Kyngäs, 2000), som antyder en underton av skuld hos patienten då följsamhet inte råder (Bissonnette, 2008). Adherence är ett mildare begrepp, och indikerar ett delat ansvar mellan patient och sjukvård. Adherence antyder att patienten är delaktig, och samtycker med sjukvårdens givna rekommendationer, snarare än att patienten passivt ska lyda instruktioner (Bissonnette, 2008). Inom medicinsk forskning används dock de båda begreppen synonymt, och ingen tydlig skillnad mellan termerna kan fastställas (Bissonnette, 2008, Kyngäs, 2000).
Resultatdiskussion
Nedan följer diskussion kring aktuell litteraturstudies inkluderade artiklars metod och resultat.
Diskussion av inkluderade artiklar
Nedan diskuteras styrkor och svagheter i artiklarnas datainsamlingsmetod och urval.
Datainsamlingsmetod. Flertalet av de 13 artiklarna, presenterade resultat baserat på självrapporterad compliance. Detta kan ha haft inverkan på resultatet.
Självrapportering speglar inte alltid sanningen, då människor över lag tenderar att vilja visa sig från sin bästa sida (Polit & Beck, 2008). Därmed kan god
compliance vara överrepresenterat i studier där compliance är självrapporterad. Ett antal av de inkluderade studierna har genom olika sätt försökt att undvika självrapporterad bias, eller ogynnsam påverkan. Två studier kombinerade självrapporterad compliance med sjukvårdspersonalens kontroller av läkemedelskoncentration i blodet. Endast då patientens självrapporterade compliance överensstämde med sjukvårdspersonalens kontroller, bedömdes patienten som fullt compliant. Detta medförde ett hårdare kriterium för att definieras som compliant, men resulterade i att falskt rapporterad compliance exkluderades (Rosenberger m fl, 2005, Schmid-Mohler m fl, 2010). I studien av Denhaerynck m fl (2007) användes elektronisk övervakning för att verifiera patientens självrapporterade compliance. För att undvika Hawthorne-effekten exkluderades i studien de 35 första dagarna av elektronisk mätning. Tre av de inkluderade studierna samlade in data via enskilda intervjuer. När intervjuer genomförs i en konfidentiell, trygg miljö har självrapporterad information visat sig vara tillförlitlig (Gordon m fl, 2009).
I de studier med deltagare där lång tid gått sedan genomförd transplantation ifrågasätts vikten av resultatet. Ändringar i transplantationsprocedur och läkemedelsbehandling sker fortlöpande. Patientens upplevelser före och efter transplantation kan därför skilja sig gentemot dagens njurtransplanterade patient.
Urval ochbortfall. Flertalet av litteraturstudiens inkluderade studier innehar ett urval som riskerar att medföra ogynnsam påverkan. På grund av etiska skäl exkluderades patienter som vid tid för studie var vid dålig hälsa. I ett antal studier exkluderades patienter då de var i behov av dialys efter transplantation, låg under en viss glomerulär filtrationsgastighet, eller krävde inneliggande vård på
sjukhusavdelning. Då dessa patienter exkluderades, kan det tänkas att patienter som inkluderades var icke representativt följsamma. Två av de 13 inkluderade studierna kan dock bestå av motsatt urval. Detta då, för studierna lämpliga, patienter rekryterades i transplantationsklinikens väntrum. Inkluderade patienter i dessa två studier kan således i större utsträckning än andra patienter krävt
uppföljningsvård, vilket kan bero på låg compliance, och därmed även ha påverkat studiens resultat. Ett urval som riskerar ogynnsam påverkan ses även i de studier där forskarna exkluderat mentalt sjuka patienter, patienter som hade låg
läskunnighet, samt de patienter som ej hade förmåga att följa studiens riktlinjer. I två av studierna var stor del av patienterna högutbildade, vilket kan ha haft inverkan på patienternas compliance. I studierna över lag kan tänkas att patienter som var villiga att delta i studie, var följsamma i högre grad, än representativt för njurtransplanterade i stort.
Av de inkluderade artiklarna, anses fem av de kvantitativa studierna ha för liten urvalsstorlek för att resultatet ska kunna generaliseras. Av litteraturstudiens inkluderade artiklar hade fyra studier stort bortfall i urvalsprocessen. Även detta leder till att resultatets generaliserbarhet ifrågasätts.
Diskussion kring litteraturstudiens resultat
Diskussion kring litteraturstudiens resultat sker nedan enligt litteraturstudiens tre huvudteman, samt relaterat till Orems egenvårdsteori.
Livsstilsfaktorer. Litteraturstudiens författare anser att det är av värde för
patienten att själv integrera medicinering med det vardagliga livet. Det är inte alltid lämpligt att sjukvårdspersonal ger strikta direktiv kring vilka strategier patienten bör använda sig av. Patienten måste själv utveckla strategier för att införliva rutin kring medicinering, och på så vis optimera sin compliance. Enligt Orems egenvårdsteori utvecklas egenvård dels spontant genom utförandet i det vardagliga livet, och dels genom instruktioner från andra (Kirkevold, 2000). Litteraturstudien presenterar resultat som indikerar att socialt stöd är av stor vikt för den njurtransplanterade patienten. Då patienten själv inte förmår upprätthålla sin egenvård, menar litteraturstudiens författare, att familj och anhöriga kan vara en god resurs, både som emotionellt och praktiskt stöd. Orem beskriver detta som ”närstående-omsorg”. Sjukvårdspersonal bör enligt Orem ingripa med stöd då patienten själv, eller dess anhöriga, ej har förmågan att upprätthålla
egenvårdskapacitet (Kirkevold, 2000).
Psykologiska faktorer. Den psykologiska inverkan som ses efter en
njurtransplantation kan ses som en barriär till en patients compliance. Depression har visats vara både en faktor till nedsatt compliance, samt ett resultat av nedsatt compliance. Författarna begrundar om det inte egentligen är samma stressorer som ligger till grund, både för att patienten blir mindre följsam, och att den psykiska hälsan försämras. Stressorerna presenteras i resultatet som; oro, stress, autonomi och tro på sig själv, vilka samtliga har inverkan på compliance, och speglar den psykiska hälsan. Då patienten lider av psykisk ohälsa, blir denne oförmögen att sköta sin egenvård, och compliance sänks således.
Litteraturstudiens författare har förståelse i att psykisk ohälsa spelar en stor roll i patientens förmåga att sköta sin egenvård. Trots att den psykiska hälsan kan tänkas nedsatt hos en njurtransplanterad, visar en studie av Corruble m fl (2010) dock att oros- och depressionssymtom markant minskat hos patienten tre månader efter genomförd transplantation. Detta i jämförelse med tiden inför
transplantation, då patienten är under pågående dialysbehandling.
Litteraturstudiens resultat tyder även på att många njurtransplanterade patienter känner stor oro för att behöva återgå till dialysbehandling. Litteraturstudiens författare anser, precis som resultatet indikerar, att en oro, eller rädsla, för att återgå till dialys, kan förbättra patientens compliance. Detta då oron leder till att patienten fokuserar ytterligare på en skötsam egenvård, för att till det yttersta förhindra att behöva återgå till livet med dialys. Litteraturstudiens författare reflekterar dock över att om denna oro, skulle bli så stor att den riskerar att äventyra den psykiska hälsan, kan riskera att egenvården blir lidande. Detta kan i det långa loppet tänkas ha negativ inverkan på patientens compliance. Detta gäller även till viss del de känslor patienten har till donatorn. Tacksamhetskänslorna har visat sig ha positiv inverkan på patientens compliance, men även här riskerar dessa känslor att övergå till något betungande.
Då njurtransplanterade patienter anser att de i form av det nya organet fått en gåva, vill många patienter inte framstå som otacksamma. Patienter vill ofta inte till vårdpersonal erkänna då medicinering utförts inkorrekt, då de upplever känslor av skuld och genering. Detta resultat styrks i Claydon & Efron’s studie från 1994,
där det framgår att patienter inte alltid informerar vårdpersonal om de slarvat med medicineringen. Detta kan tänkas leda dels till en försämrad relation mellan patient och vårdpersonal, samt att strategier ej kan utformas då problem med medicinering inte framkommer.
Kunskapsfaktorer. Litteraturstudiens författare anser att det är av vikt att
patienten har god kunskap kring sin sjukdom. Då patienten har insikt i sjukdomssituationen, och förståelse för hur tillståndet påverkar kroppen, kan patienten själv förstå varför compliance, och en god egenvård, är av största betydelse. När patienten är insatt i sjukdomstillståndet ges möjlighet till ett aktivt, och frivilligt, ställningstagande till hur han/hon ska möta sina egenvårdsbehov (Kirkevold, 2000).
I studien av Gordon & Wolf (2009) undersöktes njurtransplanterades patienters kunskap av medicinska ord. Det kan ifrågasättas om studien undersökt patientens läs- och skrivkunskap, snarare än patientens förståelse för sin sjukdom.
Litteraturstudiens författare anser att patienten inte nödvändigtvis behöver kunna de medicinska termerna. Vikten bör ligga på att patienten förstår innerbörden av de sjukdomsrelaterade begreppen. Sjukvårdspersonal bör fokusera på att anpassa information efter patientens individuella kunskapsnivå, samt rätta sig efter individens inlärningsförmåga. Då compliance har visat sig sjunka med åren efter transplantation, är det dessutom av stor vikt att kontinuerligt undervisa patienten, så att denne över tid kan upprätthålla en god egenvård (McPake & Burnapp, 2009).
I Rosenberger med fleras studie från 2005 uppges patienter med låg compliance i större utsträckning, än patienter med hög compliance, uppleva biverkningar av mediciner. Litteraturstudiens författare menar att patienter med kunskap om medicinernas inverkan på, och betydelse för, tillståndet, i större utsträckning accepterar negativa effekter av de nödvändiga läkemedlen. En patient med lägre kunskap kan tänkas uppleva de negativa effekterna som besvärligare, då han/hon inte förstår orsaken till dessa. Då patienten inte förstår behovet av det
immunosupprimerande läkemedlet, tenderar patienten att bli mindre följsam. Detta resultat ses även i Butler med fleras studie från 2004, där patienter med lägre tro på behovet av immunosupprimerande läkemedel var associerat med non-compliance. Då kunskap enligt Orem är en grundläggande faktor till
egenvårdskapacitet, kan bristen på kunskap leda till svårigheter att upprätthålla en god egenvård (Kirkevold, 2000).
KONKLUSION
Non-compliance finns i större utsträckning än önskvärt hos njurtransplanterade patienter. Non-compliance kan leda till nedsatt organfunktion, akut rejektion, kronisk avstötning, samt ökad sjukdom hos patienten. Faktorer som indikerar påverkan på en njurtransplanterad patients compliance är livsstil, psykologiska omständigheter, samt kunskap kring eget sjukdomstillstånd.
REFERENSER
Achille, M A m fl (2006) Impact of stress, distress and feelings of indebtness on adherence to immunosuppressants following kidney transplantation. Clinical
transplantation, 20, 301-306.
Baines, L S m fl (2002) Compliance and late acute rejection after kidney
transplantation: a psycho-medical perspective. Clinical transplantation, 16, 69-71 Bakkan, P-A, m fl (2001) Omvårdnad vid organdonation och
organtransplantation. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad (3:e uppl). Stockholm: Liber, s 1121-1140.
Bissonnette, J M (2008) Adherence: a concept analysis. Journal of Advanced
Nursing, 63 (6), 634–643.
Butler, J A m fl (2004) Modifiable risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients: a cross-sectional study.
Nephrology Dialysis Transplantation, 19 (12), 3144-3149.
Chrisholm-Burns, M A m fl (2010) Social support and immunosuppressant therapy adherence among adult renal transplant recipients. Clinical
Transplantation, 24, 312-320.
Clarkson, K A & Robinson, K (2010) Life on dialysis: a lived experience.
Nephrology Nursing Journal, 37 (1), 29-35.
Claydon, B E & Efron, N (1994) Non-compliance in general health care.
Ophthalmics and Physiological Optics, 14, 257-264.
Corruble, E m fl (2010) Progressive increase of anxiety and depression in patients waiting for a kidney transplantation. Behavioral Medicine, 36, 32-36.
Denhaerynck, K m fl (2007) Prevalence and risk factors of non-adherence with immunosuppressive medication in kidney transplant patients. American Journal of
Transplantation, 7, 108-116.
Gordon, E J m fl (2005) Can Focusing on Self-Care Reduce Disparities in Kidney Transplantation Outcomes? American Journal of Kidney Diseases, 45 (5), 935-940.
Gordon, E J m fl (2009) Medication-taking among adult renal transplant recipients: barriers and strategies. Transplant International, 22, 534-545. Gordon, E J & Wolf, M S (2009) Health literacy skills of kidney transplant recipients. Progress in Transplantation, 19 (1), 25-34.
Gremigni, P m fl (2007) Psychological factors associated with medication
Internetmedicin (2012) Njurtransplantation.
>http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1513< 2012-01-26. Jindal, R T m fl (2009) Association between depression and nonadherence in recipients of kidney transplants: Analysis of the united states renal data system.
Transplantation proceedings, 41, 3662 – 3666.
Järhult, J & Offenbartl, K (2006) Kirurgiboken. Vård av patienter med kirurgiska,
urologiska och ortopediska sjukdomar (4:e uppl). Stockholm: Liber AB.
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering (2:a uppl). Lund: Studentlitteratur.
Kyngäs, H m fl (2000) Conceptual analysis of compliance. Journal of Clinical
Nursing, 9, 5-12.
Lisson, G L m fl (2005) A brief psychological intervention to improve adherence following transplantation. Annals of transplantation, 10 (1), 52-57.
Lundh, B & Malmquist, J (1998) Medicinska ord: Det medicinska språket:
Begrepp, definitioner, termer. Lund: Studentlitteratur.
McPake, D & Burnapp, L (2009) Caring for patients after kidney transplantation.
Nursing Standard, 23 (19), 49-57.
Orr, A m fl (2007) Patient perceptions of factors influencing adherence to medication following kidney transplant. Psychology, Health & Medicine, 12 (4), 509-517.
Persson, M O (2004) Njurtransplantation. I: Nyberg, G & Jönsson, A (Red)
Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur, s 205 – 216.
Pinsky, B W m fl (2009) Transplant outcomes and economic costs associated with patient noncompliance to immunosuppression. American Journal of
Transplantation, 10, 2597-2606.
Polit, D F & Beck, C T (2008) Essentials of nursing research: Appraising
evidence for nursing practice (7th ed). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins
Rosenberger, J m fl (2005) Prevalence and characteristics of noncompliant behaviour and its risk factors in kidney transplant recipients. Transplant
International, 18, 1072-1078.
Ruppar, T M & Russell, C L (2009) Medication adherence in successful kidney transplant recipients. Prog Transplant, 19 (2), 167-172.
Salomonsson, M & Persson, A E G (2004) Njurarnas struktur och funktion. I: Aurell, M (Red) Njurmedicin (2:a uppl). Stockholm: Liber, s 19 – 30.
Schmid-Mohler, G m fl (2010) Non-adherence to immunosuppressive medication in renal transplant recipients within the scope of the integrative model of
behavioral prediction: a cross-sectional study. Clinical Transplantation, 24, 213-222.
Shah, V S m fl (2006) Quality of life and psychosocial factors in renal transplant recipients. Transplantation Proceedings, 38, 1283-1285.
Shiv, A m fl (2005) Therapeutic compliance posttransplantation – a nurse’s perspective. >http://www.medscape.org/viewarticle/512906< 2011-10-07. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2011) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – En handbok.
Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhus (2011) Vårdprogram
njurtransplantation – Uppföljning 11-1.
Tufveson, G (2004) Njurtransplantation. I: Aurell, M (Red) Njurmedicin (2:a uppl). Stockholm: Liber, s 235 – 246.
Wiberg, E-M (2004) Sjukgymnastik för kroniskt njursjuka patienter. I: Nyberg, G & Jönsson, A (Red) Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur, s 227 – 234.
Wiederhold, D m fl (2011) Ambivalent lived experiences and instruction need of patients in the early period after kidney transplantation: a phenomenological study. Nephrology Nursing Journal, 38 (5), 417-424.
Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning
och klinisk verksamhet (2:a uppl). Lund: Studentlitteratur.
Öqvist, B (2004) Allmänt om hypertoni och kardiovaskulär sjukdom. I: Nyberg, G & Jönsson, A (Red) Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur, s 37 – 45.
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, och protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod
Bilaga 1
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, av Willman m fl (2006), modifierat av litteraturstudiens författare.
Studiens författare: Studiens titel: Forskningsmetod Patientkarakteristika Antal: ……… Medelålder: ………... Män/kvinnor: ……… Kriterier för exkludering
Adekvata exklusioner? Ja Nej
Utförande ……….. ……… ………...……….
Vad avsåg studien att studera? ………..
(primära & sekundära effektmått)
……… …………..………..
Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej
Representativt urval? Ja Nej
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej
Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej
Adekvat statistisk metod? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej
Är instrumenten valida? Ja Nej
Är instrumenten reliabla? Ja Nej
Är resultatet generaliserbart? Ja Nej
Huvudfynd:
(hur stor var effekten, hur beräknades effekten, NNT, konfidensintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning?)
……… …………...………. ………...………. ………...……….
Sammanfattande bedömning av kvalité: Bra Medel Dålig
Kommentar:
……… …………...……….
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod av Willman m fl (2006), modifierat av litteraturstudiens författare.
Studiens författare: Studiens titel:
Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej
Patientkarakteristika Antal: ……….. Medelålder: ……… Män/kvinnor: ………..
Är kontexten presenterad? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej Urval
- Relevant? Ja Nej
Metod för
- urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej
- datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej
- analys tydligt beskriven? Ja Nej
Giltighet
- Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej
- Råder datamättnad? Ja Nej
- Råder analysmättnad? Ja Nej
Kommunicerbarhet
- Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej
Genereras teori? Ja Nej Vet ej
Huvudfynd:
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ………
…………...………. ………...……….
Sammanfattande bedömning av kvalité: Bra Medel Dålig
Kommentar:
……… …………...……….
