Peritonealdialys inverkan på patientens sömn

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

PERITONEALDIALYS

IN-VERKAN PÅ PATIENTENS

SÖMN

EN LITTERATURSTUDIE

JOHAN CRUCE

TOBIAS LARSSON

PERITONEALDIALYS

PERITONEALDIALYS

PERITONEALDIALYS

PERITONEALDIALYS INVE

INVE

INVER-

INVE

R-

R-

R-KAN PÅ

KAN PÅ

KAN PÅ

KAN PÅ PATIENTENS

PATIENTENS

PATIENTENS

PATIENTENS SÖM

SÖM

SÖMN

SÖM

N

N

N

EN LITTERATURSTUDIE

JOHAN CRUCE

TOBIAS LARSSON

Cruce, J. & Larsson, T. Peritonealdialys inverkan på patientens sömn. En littera-turstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola:

Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.

Vid långt gången nedsättning av njurfunktionen uppstår ett förgiftningsliknande symtom vilket innebär att kroppen inte kan göra sig av med dess slaggprodukter i vanlig omfattning. För att behandla tillståndet är dialysbehandling ett alternativ. Peritonealdialys är en av de dialysformer som allmänsjuksköterskan mer sällan kommer i kontakt på grund av att behandlingen inte är bunden till sjukhusmiljö och därför vanligtvis utförs av patienten själv i hemmiljö. Byte av dialysvätska sker flera gånger under dygnet med ett antal timmar emellan bytena. Syftet var att undersöka peritonealdialys inverkan på patientens sömn. Metoden som valdes var en litteraturstudie där materialinhämtning skedde via veteskapliga databaser.

Re-sultat tio artiklar valdes ut och bearbetades. Under bearbetningen kom det fram

fyra övergripande teman. Patienter med peritonealdialys och sömnpåverkan har följande problem: Uppvaknande under sömn, försämrad sömn, insomningsbesvär och sömnapné.

Nyckelord: Peritonealdialys, uppvaknande under sömn, försämrad sömn, insom-ningsbesvär, sömnapné.

PERITONEALDIALYSIS I

PERITONEALDIALYSIS I

PERITONEALDIALYSIS I

PERITONEALDIALYSIS IM-

M-

M-

M-PACT ON PATIENT SLEE

PACT ON PATIENT SLEE

PACT ON PATIENT SLEE

PACT ON PATIENT SLEEP

P

P

P

A LITERATURE REVIEW

JOHAN CRUCE

TOBIAS LARSSON

Cruce, J. & Larsson, T. Peritoneal dialysis impact on patient sleep. A literature review. Degree project 15 credits points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.

At long time advanced renal dysfunction occurs a poisoning symptom which means that the body can´t eliminate it´s waste products. One option for treating the condition are dialysis. Peritonealdialysis is one of the forms of dialysis a gen-eral nurse less frequently are in contact with. The treatment is not bound to a hos-pital and therefore normally preformed by the patient at home. The exchanges of dialysis fluid takes place several times throughout the day with a number of hours between the exchanges. The aim was to investigate peritonealdialysis effects on the patient's sleep.The method chosen was a literature study with materials from

scientific databases. The Results of ten articles were selected and processed. Dur-ing the process, four broad themes came up. Patients with peritoneal dialysis and sleep impact has the following problems: Awakening during sleep, impaired sleep, insomnia and sleep apnea.

Keywords: Peritoneal dialysis, awakening during sleep, impaired sleep, insomnia and sleep apnea.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND

Historik Prevalens

Anatomi & fysiologi Patofysiologi - Uremi Dialysbehandling - Peritonealdialys Patientperspektiv Sömncykel Konsekvenser av sömnbrist Sjuksköterskans roll 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 SYFTE 9 METOD Litteraturstudie - Databassökning - Inklusionskriterier - Sökresultat - Urval - Kvalitetsbedömning - Databearbetning - Tematisering 9 9 10 10 10 11 11 12 12 RESULTAT Uppvaknande under sömn Försämrad sömn Insomningsbesvär Sömnapné 12 12 13 14 14 DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion - Uppvaknande under sömn - Försämrad sömn - Insomningsbesvär - Sömnapné 15 15 16 17 18 19 19 FRAMTIDA VÄRDE 20 FRAMTIDA FORSKNING 21 REFERESER 22 BILAGOR Bilaga 1. Bedömningsmall Bilaga 2. Artikelmatris 25 26 28

INLEDNING

Peritonealdialys är en av de dialysformer som används vid njurinsufficiens, såväl vid akut som kronisk, något allmänsjuksköterskan mer sällan kommer i kontakt med. Detta beror mestadels på att behandlingen oftast sker av patienterna själv i deras hemmiljö. Vårdpersonal i hemsjukvård är de som oftast kommer i kontakt med dessa patienter (Paulsen & Flankne, 2006). Det förekommer naturligtvis att dessa patienter läggs in på vanliga vårdavdelningar vid sjukdom precis som övriga befolkningen. Därför är det av yttersta vikt att blivande sjuksköterskor och all-mänsjuksköterskor har en kunskapsinsikt i hur behandlingen fungerar samt dess inverkan på patientens liv. Intresset för ämnet hos författarna väcktes under verk-samhetsförlagd utbildning där patienter med peritonealdialys påträffades och frå-gan om inverkan på sömnen växte fram då dialysatbytena enligt Paulsen & Flank-ne, (2006) sker på fasta tidpunkter under dygnet.

BAKGRUND

Bakgrunden är upplagd med en kort historik som är följd av prevalensen av dia-lysbehandling samt kostnad. En kort beskrivning om anatomi och fysiologi samt patofysiologi ges för att förstå vad som sker i kroppen. Dialysbehandling förklaras och patientens perspektiv berörs. Sömncykeln förklaras och konsekvenser av en sömnbrist. Sjuksköterskans roll tas upp för att klargöra dess ansvarsområde.

Historik

Peritonealdialys (hädanefter PD) började redan tas i bruk under 1940-talet då den främst användes vid akut njursvikt. Dialysformen kom sedan i bruk som långtids-behandling på 1960-talet. Patienter som lämpar sig bäst för PD är ungefär hälften av alla patienter som är i behov av dialys. Olika bakomliggande sjukdomar som ökar lämpligheten för PD är: diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, hemodialyspati-ent med komplikation på fistel eller dialyskateter. Barn är också lämpliga till PD då deras vardag är fylld av aktiviteter som skola och fritid. Deras dialysbehov är större samt att föräldrarna kan utföra behandlingen tillsammans med barnet i hemmiljön (Paulsen & Flankne, 2006).

Prevalens

Antalet patienter i Sverige med dialys år 2008 var 3567 st. Totalt var det 848 pati-enter som var beroende av peritonealdialys. Det fanns 4462 patipati-enter som levde med ett fungerade njurtransplantat. Prevalensen är 867 per miljon invånare per år som är i behov av uremisk vård. Årligen börjar i genomsnitt 1073 personer i Sve-rige med uremisk vård som då menas med antingen njurtransplantation, hemodia-lys eller peritonealdiahemodia-lys. Detta är uträknat av de 18 år som Svenskt njurregister, SNR, har funnits och samlat in data om uremivård. Medelåldern vid start av ure-mivård har stigit under de 18 år som registret har funnits. Mortaliteten för alla dialyspatienter under 2008 var 23,0%. Variationen på mortaliteten för dialyspati-enter har under åren varierat mellan 21,0-29,7% (SNR, 2009). Vidare om jämfö-relse görs med Storbritannien som är ett västerländskt land med liknande levnads-standard finns det 45,484 patienter som erhåller någon av de tre

uremivårdformer-na. Prevalensen år 2007 för Storbritannien är 746 per miljon per år (Farringtona m fl 2007). Peritonealdialys är en omtyckt dialysform på grund av att den är lätt-skött, kan utföras utan sjukvårdspersonal samt den låga samhällskostnaden (Dau-girdas & Blake, 2001).

I en studie där peritonealdialys jämförs med hemodialys ger patienter med perito-nealdialys uttryck av att vara mer tillfredställda med tillvaron i följande kategori-er: tillfredställdhet i allmänhet, nöjd med behandlingen i allmänhet, familjelivet, självständighet, religion, energinivå och levnadsförhållanden (Juergensen m fl 2006). Ett annat intressant fynd som finns beskrivet i en studie är att majoriteten av patienter med peritonealdialys var gifta, hade en högre utbildning, arbetade full tid eller deltid samt var vita till hudfärgen (Rubin m fl 2004). Att majoriteten av patienter som erhåller peritonealdialys är vita stöds även i en studie av Vonesh m fl (2004). Patientens egna önskemål och krav kan tillgodoses när medicinska indi-kationer inte påverkar valet av behandling. Det är även viktigt när val av behand-ling sker att beakta eventuella psykosociala och ekonomiska faktorer (Jonsdottir m fl 2005).

Anatomi och fysiologi

Människan är vanligtvis försedd med två njurar som sitter på var sin sida av rygg-raden och skyddade innanför nedersta revbenen. Njurarna förses med blod via njurartärer som är förgrenade från aorta och vidare in i njuren där deras storlek minskar till atrioler och till sist blir ett kapillärsystem, glomerulus (Nyberg, 2004). I glomerulus sker filtrering av blodet och bildandet av primärurin som hamnar i det extrakapillära rummet. Ungefärlig mängd under ett dygn är 180 liter. Primär-urinen absorberas och bearbetas sedan när det passerar genom njurgångarna (tubu-li) och merparten av det återupptas då det består av näringsämnen som är viktiga för kroppen. Det sker alltså en första grov filtrering och sedan sugs ämnen som är vikiga för kroppen upp igen. Den sekundära urinen som är den slutgiltiga är se-dermera liten i förhållande till vad som har filtrerats, ca 1-2 liter är den mängd som urineras. Det blod som blev filtrerat i glomerulus fortsätter vidare i en atriol som leder blodet vidare till nästa kapillärsystem som omger njurgångar (tubuli). Efter kapillärsytemet leds blodet via vensystemet ut till njurvenen som därefter slussar blodet i kroppens stora vener (Rippe, 2004).

Njurarna delas in i 2 funktionaliteter, exokrin och endokrin funktion. Den exokri-na funktionen består av att reexokri-na blodet från restprodukter, det sker genom glume-rulär filtration i Bowmans kapsel. I båda njurarna finns det sammanlagt ca 2 mil-joner nefron som är den minsta enheten. Ett nefrons beståndsdelar är Bowmans kapsel, njurtubuli och njurkanaler. En annan funktion är att se till så att vatten- och elektrolytbalansen är konstant vilket sker genom tubulär sekretion dvs. att njurarna återupptar salter och vatten genom osmos (Rippe, 2004). De endokrina funktionerna är att justera blodtrycket genom bildandet av enzymet renin, aktivt vitamin-D samt hormonet erytropoetin. Dessa ämnen har även andra funktioner som att inverka på fosfat- och kalciumomsättningen och produktionen av röda blodkroppar (Paulsen & Flankne, 2006).

Patofysiologi

När reningsfunktionen försämras är det på grund av att nefron i njurarna upphör att fungera vilket leder till ett ökat tryck på resterande nefron att filtrera mer blod än vad deras funktion klarar. Funktionsnedsättningen leder till att

slaggprodukter-na från kroppen ansamlas i kroppsvätskor och blodet som ger ett förgiftningslik-nade tillstånd (Ericsson & Ericsson, 2008).

Uremi

Uremi kan liknas vid ett förgiftningssymtom som uppstår ungefär när njurarna har minskat ¾ av sin funktion. Det tar sig uttryck i ökat sömnbehov, klåda, ihållande kraftlöshet, illamående och muskelatrofi. Klåda uppstår eftersom toxiner och urea ökar i koncentration när njurarnas filtration är nedsatt och irriterar då hudens klåd-receptorer. Ihållande kraftlöshet och andra cerebrala symtom såsom huvudvärk samt mental påverkan orsakas av höga halter av kväve och andra toxiska ämnen i blodet. Illamående är ett resultat av den höga halten av toxiner i blodets omlopp som har en irriterande effekt på mag-tarmslemhinnan och refluxcentrum i hjärnan. Ett annat symtom av uremi är muskelatrofi som är ett resultat av den ökade prote-införbrukningen vilket leder till katabolism (Ericsson & Ericsson, 2008). Oftast tar det lång tid att utveckla uremi och när väl symtom uppstår är sjukdomsproces-sen vanligen långt framskriden vilket leder till nedsatt njurfunktion som inte går att återställa. (Paulsen & Flankne, 2006).

Om njurinsufficiens har uppstått sekundärt på grund av annan sjukdom kan ure-misymtom tillfälligt fördröjas genom att behandla den bakomliggande sjukdomen (Paulsen & Flankne, 2006) samt blodtrycksbehandling som leder till en mindre belastning på njurarnas filtration (Attman & Alvestrand, 2004).Vid långt fram-skriden njursvikt saknar kroppen möjlighet till filtrering av slaggprodukter och måste därför göras på konstgjord väg i form av dialys. En annan möjlighet är njur-transplantation (Broms & Holmesson, 2004). Idag finns det personal på sjukhus runt om i landet som är specialiserade på uremivård. Det är bl a sjuksköterskor med lång erfarenhet av njursjukvård som i vården kallas för uremi-koordinatorer. Deras uppgifter är bl a att samordna vården mellan olika instanser men även att förbereda patienten för den kommande dialysbehandlingen. När tiden är kommen för patienten att starta dialysbehandling lämnas det ansvar som

uremi-koordinatorer haft över till sjuksköterska på dialysenhet (a a).

Dialysbehandling

Dialys kan ske i två former, hemodialys och peritonealdialys. Båda formerna av dialys använder sig av ett semipermiabelt membran som filtrerar slaggprodukterna från blodet. Vid hemodialys finns membranet utanför kroppen, där med sker blod-filtrationen utanför kroppen. Däremot vid peritonealdialys fungerar bukhinnan som det semipermeabla membranet och då sker filtreringen inne i kroppen (Paul-sen & Flankne, 2006).

Peritonealdialys

Vid peritonealdialys fungerar bukhinnan som ett semipermiabelt dialysmembran, överföringen av slaggprodukter och överbliven vätska sker genom osmos och dif-fusion. Detta för att dialysvätskan som införs i buken har ett osmotiskt aktivt ämne. Det är en kaliumfri saltlösning som vanligtvis innehåller glukos. Halten av glukos i lösningen är avgörande för patientens reningsbehov på grund av den drar till sig vätska. Diffusion sker genom att slaggprodukterna i blodet har hög kon-centration och dialysvätskan i bukhålan är fri från slaggprodukter och vill därmed nå en utjämning av koncentrationshalten. Osmos är ett fenomen som innebär att det osmotiska ämnet drar till sig vatten. I dialysvätskan finns osmotiska ämnen som möjliggör transporten av vatten med slaggprodukter från blod till dialysatet.

För att möjliggöra intappning av dialysvätska till bukhålan måste kateter använ-das. Den anläggs på kirurgisk väg och fixeras med kuffar som sys fast (Johansson & Sundqvist, 2004). Vidare ska inte katetern användas innan kuffarna har vuxit samman med kringliggande vävnad (Paulsen & Flankne, 2006).

Det finns två former av PD, den ena är Kontinuerlig ambulatorisk peritonealdia-lys, CAPD och den andra formen heter automatisk peritonealdiaperitonealdia-lys, NPD, båda är engelska förkortningar. CAPD är enkel att utföra rent praktiskt då ingen maskin används, behandlingen sker manuellt av patient själv eller vårdpersonal. Dialys-vätskan byts ut vanligtvis under dagtid 4-5 gånger. DialysDialys-vätskan tillhandahålls i påsar som patienten själv värmer upp på en speciell värmeplatta för att erhålla kroppstemperatur. Fördelen med CAPD är att bytena kan ske överallt så till vida att platsen uppfyller hygienisk standard som t ex arbetsplatsen men kan även utfö-ras på resande fot såsom vid semester (Paulsen & Flankne, 2006).

NPD används vanligen under kvälls- eller nattetid. Patienten ansluter sig till dia-lysapparaten som sköter dialysprocessen automatiskt utan patientens intervention under behandlingscykeln. Dialysvätskan byts ut regelbundet ett antal gånger under cykeln. Fördelen med denna form av PD är att dagen inte blir påverkad av be-handlingen (Paulsen & Flankne, 2006).

Patientens perspektiv

Benämningen av de individer som förekommer i materialet som genomgår PD-behandling har valts att kallas för patienter. Det görs trots att de sköter behand-lingen själv i hemmet. Enligt Paulsen & Flankne, (2006) påverkar en livslång PD-behandling på multipla faktorer hos patienten. Patienten blir bunden vid vissa tid-punkter även om de är lite flexibla. Ansvaret är stort på patienten eftersom be-handlingen utförs i hemmet av patienten själv.

Socialt kan det bli svårt för patienten eftersom njursjukdom ofta upplevs som en psykisk påfrestning. De anhöriga drabbas även av psykisk påfrestning på grund av patientens livsmönster förändras. Ett bra behandlingsresultat kan leda till en bättre psykosocial hälsa vilket leder till minskad stigmatisering. Oftast är PD den dialys-form som har skonsammast inverkan på individens arbete och sociala liv. En del av patienterna kan få psykosociala problem och oftast används då olika typer av copingstrategier för att underlätta problemen som patienten upplever (Fredriksson, 2004).

Sömncykel

Definitionen av sömn enligt Nationalencyklopedin (2009) är ”regelbundet åter-kommande, spontant uppträdande tillstånd med nedsatt förmåga att reagera på yttre stimuli, en form av vila. Sömn skiljer sig från medvetslöshet främst genom att den sovande kan väckas till fullt medvetande”. Sömn delas in två övergripande stadier, REM-sömn och NREM-sömn. REM står för Rapid Eye Movement och NREM står för None Rapid Eye Movement. Hjärnaktiviteten är under REM-sömnen nästan lika hög som vid vaket tillstånd vilket gör att patienten drömmer. Det är viktigt att genomgå detta stadium eftersom informationen som upplevts och samlats in under dagen sorteras och katalogiseras. Sömnen under natten består till 20% av REM-sömn. Den andra formen av sömn, NREM innebär att kroppen har en lägre medvetandegrad vilket visar sig med långsammare elektriskt aktivitet i hjärnan. NREM-sömnen består av fyra olika stadier, där stadium ett är

insom-ningsfasen samt emellan de olika sömnstadiers övergångar. Nästa fas, stadium två utgör 50% av den totala sömntiden. De senare sömnstadierna, tre och fyra utgör den långsamma sömnen, SWS, Slow Wave Sleep. Det innebär att hjärnaktiviteten är lägre och kroppen återhämtar den fysiska tröttheten. SWS-sömn är regelbundet återkommande under natten, vanligen mellan tre till fyra gånger per natt (Jönsson, 1995).

Behovet av sömn förändras under hela livet. Det är vanligt med ca åtta timmar sömn per natt men vidare förekommer det individuella skillnader. Vid stigande ålder förändras innehållet av sömnen men sömnmönstret består. Det sömnstadium som inte förändras är REM-sömnen. Vidare är det NREM-sömnen som sakta av-tar med stigande ålder. De uppvaknaden som görs på natten sker mellan REM-sömnstadierna. Denna vakenhet ses ofta hos äldre på grund av den nedsatta kroppsaktiviteten. Vid inaktivitet minskar sömnbehovet i NREM-stadierna (Jöns-son, 1995).

Sömnen har en inverkan på patientens blodtryck. Vid SWS-sömn sänks trycket som mest. Under de andra sömnstadierna varierar blodtrycket. Högst blod-tryck under natten ses under REM-sömnen. Vid förlust av SWS-sömn så inträder en förlust av den positiva blodtrycksänkningen (Jönsson, 1995).

Andra faktorer som inverkar på sömnen är bl a Adrenalin, Noradrenalin, Melato-nin, Adenocortikotrop hormon, ACTH, Cortisol och Humangrowthhormon, HGH. Adrenalin och Noradrenalin är stresshormoner som stiger i blodet vid hot, fara och aktivitet. Det försvårar både patientens insomning och sömn. Melatonin är ett hormon som frisätts om natten och vars halt i blodet ökar vid sömn och sägs där-för vara ett sömnstyrande hormon. Orsaker till hämmad Melatoninfrisättning är yttre påtagligt ljus samt adrenalin och noradrenalin. De ämnen som stiger när me-latonin halten sjunker är ACTH och Cortisol som vidare stimuleras av ljus. Det uppbyggande hormonet HGH, frisätts under NREM-sömnens djupaste del. Det som händer i kroppen vid uppbygganden som hormonet ligger bakom är att celler repareras och nybildas (Jönsson, 1995).

Konsekvenser av sömnbrist

Patienter med sömnbrist kan drabbas av många olika problem som kan vara inva-lidiserande. En del av problemen kan omfatta både patienten och dess omgivning. Socialt kan det bli svårt för patienten eftersom en ständig sömnighet är närvarande och försvårar den sociala interaktionen med vänner och närstående. Problem kan uppstå i trafiken eftersom benägenhet till bristande uppmärksamhet ökar olycks-risken. Olyckor kan även ske utanför trafiken genom bristande uppmärksamhet framförallt vid monotona situationer. Irritabilitet är vanligt förekommande konse-kvens av sömnbrist. Det inverkar även negativt på patientens möjlighet att upp-rätthålla sociala relationer. Ångest och depression är även en följd av sömnbrist som inverkar på patientens psykiska hälsa. Koncentrationssvårigheter och min-nessvårigheter är något man kan se hos patienter med sömnbrist. En kombination av problemen leder till ett försvårat läge för patienten i det dagliga livet vilket leder till social isolering (Ulfberg & Sevborn, 2006).

Sjuksköterskans roll

Socialstyrelsen har utformat en Kompetensbeskrivning för legitimerade sjukskö-terskor som syftar till att klargöra sjuksköterskans arbetsområde och profession

för att i slutänden verka för en god och säker patientvård. Utöver etisk förhållning som bl a en gemensam värdegrund och respekt för patientens integritet, autonomi och värdighet som alla sjuksköterskor ska följa finns speciella områden som är mer aktuella för patienter med PD. Som första steg måste patienter med dialys-formen ges information, undervisning som är individbaserad. Vidare bör sjukskö-terskan för en dialog med patienten, dess anhöriga och andra berörda parter på ett förtroendeingivande, adekvat och mottagligt sätt. Det för att klargöra eventuella frågetecken innan behandlingsformen tas i bruk. Detta för att främja god och sä-ker behandling i hemmet då sjuksköterskan vanligtvis inte är på plats då behand-lingen utförs. Vidare ska sjuksköterskan verka för en god vårdmiljö som för dessa patienter är hemmiljön och anses relevant för att underlätta behandlingen (Social-styrelsen, 2005).

I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor finns fyra övergripande områden som berör sjuksköterskans arbetsområden; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande. Patientens hälsa kan främjas genom att sjuksköterskan lär patienten hantera sin dialys själv och då kan patienten uppleva sig själv som obe-roende av vårdpersonal och sjukhusvistelse vilket leder till ökad självupplevd häl-sa vilket ligger i linje med ICN:s områden (Socialstyrelsen, 2005).

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att undersöka peritonealdialysens inverkan på pa-tientens sömn.

METOD

Anledningen till vald forskningsform är att det finns litteratur som besvarar syftet och därför blev valet en litteraturstudie.

Litteraturstudie

Den metod som använts är litteraturstudie av Axelsson, (2008). Där det beskrivs att följade ska göras:

• Formulera syftet.

• Välj databaser samt relevanta sökord.

• Ange avgränsningar som preciserar resultatet. • Gör sökningar utefter sökord och syfte. • Artikelgranskning och kvalitetsbedömning. • Sammanställa materialets syfte, metod, resultat.

• Databearbetning genom gruppering av fynden efter likheter. • Skapa teman.

Databassökning

Axelsson, (2008) förespråkar att använda de databaser som motsvarar forsknings-syftet. Valet av den primära databasen blev Pubmed då den är medicinsk inriktad samt bekant sedan tidigare. För att ta reda på korrekta meshtermer användes Karo-linska Institutets hemsida och därefter klicka vidare på deras ”bibliotek” ikon och vidare ”meshterm” för att ta reda på vad våra sökord heter på engelska. Peritone-aldialys heter ”peritoneal dialysis”. Syftet var att ta reda på hur sömnen blir på-verkad av dialysformen och därför valdes ordet ”sömn” som sökord som på eng-elska heter ”sleep”. Sökning gjordes även på ”sömnstörningar” som heter ”sleep disorders”. Sedan kombinerades dessa sökord, peritoneal dialysis och sleep och sedan peritoneal dialysis och sleep disorders i Pubmed. I sökningarna har även provats att precisera så att det valda sökordet ska vara en del av rubriken i arti-keln; så kallat major topic vilket framgår av databassökrutan nedan. Under sök-ningarna användes avgränsningar för att få så relevant material så möjligt. I data-basen heter avgränsningarna limits. Dessa var english, humans och links to full text. Detta för att artiklarna skulle vara på engelska, beröra människor och kunna läsas i fulltext.

Sökningar förekom även i databasen Cinahl och användningen av sökorden ”peri-toneal dialysis” och ”sleep disorders”. I denna databas fanns motsvarande möjlig-het till valet major topic, fast här var benämningen ”major concept” som syftar till att sökorden ska vara med i rubriken. Limits i Cinahl var ”peer review” som in-nebär att artiklarna är vetenskapliga.

Axelsson, (2008) förordar att en pilotsökning genomförs vid osäkerhet om sökor-den samt kontrollera att vetenskapligt material går att inhämta. Pilotstudie genom-fördes aldrig eftersom sökorden var konkreta.

Inklusionskriterier

Enligt Axelsson, (2008) är det viktigt att fastställa adekvata inklusionskriterier för att materialet som söks ska ha relevans för syftet. De kriterier som valdes var att artiklarna skulle vara på engelska, tillgängliga i fulltext samt utan kostnad vilket ökar precisionen för att hitta rätt material.

Sökresultat

De resultat som framkom i databassökningarna presenteras i tabell 1. Vidare gjor-des sex stycken databassökningar som resulterade i ett hanterligt material.

Tabell 1 Sökresultat

*Mesh term, Major topic. º Mesh term.

٠ Chinal heading

 Chinal heading and major concept

Urval

Urvalsförfarande vid artikelinhämtning gick till enligt följande. Vid databassök-ningar lästes först titlarna för att se om artiklarna berörde vårt ämne. De artiklarna med relevanta titlar valdes ut för abstractgranskning. Abstract vars syfte med rele-vans för denna litteraturstudie valdes för vidare granskning. En del artiklar sorte-rades bort då deras resultat saknade relevans. Några artiklar gick inte att få tag i fulltext trots att Malmö högskolas ikon, ”check for full text”. Tre artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext beställdes men fanns ej tillgängliga i Skandinavien och ej på engelska. En av de beställda artiklarna erhölls men saknade relevans.

Kvalitetsbedömning

Vid kvalitetsgranskningen av artiklarna har ett granskningsprotokoll av Willman m fl (2006). modifierats för att passa studiens syfte. De frågor som exkluderats ur protokollet är randomiseringsförfarandet, blindning av patienter, blindning av vårdare, blindning av forskare. Det beskrivs i metodboken för granskningsproto-kollet att det ges poäng på frågorna. Ett poäng för ja och noll poäng för nej. Antal uppnådda poäng som artikeln erhåller divideras med totala poängen på gransk-ningsformuläret, då erhålls en procentsats som jämförs med andra artiklar. Detta för att bedöma om artikeln har en god kvalitet.

DATA-BAS LIMITS SÖKORD TRÄF-FAR LÄSTA TITLAR LÄSTA AB-STRACT LÄSTA ARTIK-LAR AN- VÄN-DA Pubmed 2009-09-10 English, link to full text, humans Peritoneal dia-lysis* AND Sleep* 3 3 3 2 2 Pubmed 2009-09-10 English, link to full text, humans Peritoneal dia-lysis* AND Sleepº 7 7 7 1 1 Pubmed 2009-09-10 English, link to full text, humans Peritoneal di-alysis* AND Sleep disord-ers* 19 19 16 8 7 Pubmed 2009-09-10 English, link to full text, humans Peritoneal di-alysis* AND Sleep disordersº 22 22 17 0 0 Cinahl 2009-09-10

Peer review Peritoneal di-alysis AND Sleep disord-ers٠ 3 3 1 0 0 Cinahl 2009-09-10

Peer review Peritoneal di-alysis AND Sleep disord-ers٠

Kvalitetsgranskningen av de valda artiklarna gjordes separat och näst intill total samstämmighet förekom. Efter diskussion framkom en slutgiltig och gemensam kvalitetsbedömning, så kallad triangulering (Polit & Beck, 2010).

Databearbetning,

Databearbetning genomfördes först genom att läsa igenom materialet flera gånger för att få en förståelse för materialet. Axelsson, (2008) beskriver att materialet ska brytas ner i delar för att sedan skapa en förståelse och en ny helhet. Nedbrytning-en utfördes Nedbrytning-enskilt där materialets resultat markerades med olika färger för att lättare tyda de olika innebörderna. Därefter jämförde författarna de individuella bearbetningar och en gemensam bearbetning gjordes där fynden plockades ut och innebörden kontrollerades. Sammanställningen av de valda studierna framkommer i artikelmatrisen, bilaga 2.

Tematisering

Materialet ska grupperas efter innebörden så att teman kan skapas. Teman är vik-tigt för att visa på likheter och skillnader i materialet och underlättar presentatio-nen av arbetet detta enligt Axelsson, (2008). Efter genomgången databearbetning skapades grupperingar av de fynd som framkommit i materialet efter vilken inne-börd de hade för patienten. Flera grupperingar växte fram som sedan visade likhe-ter med varandra och därför gjordes ytlikhe-terligare grupperingar för att precissera re-sultaten. De slutgiltiga grupperingarna som framkom blev teman som handlar om hur PD-behandlingen påverkar patientens sömn. De teman som framkom var upp-vaknande under sömn, försämrad sömn, insomningsbesvär och sömnapné.

RESULTAT

Resultatet presenteras i form av teman som växt fram under bearbetning av mate-rialet. De teman som framkom är uppvaknande under sömn, försämrad sömn, in-somningsbesvär och sömnapné.

Uppvaknande under sömn

En studie från Kina som utförts av Leung Lui m fl (2002) visade att patienter med PD-behandling hade sömnproblem som påverkade deras sömnvanor. Studien be-stod av självskattningsformulär samt kompletterande intervjuer. Deltagare var 195 st patienter. Antalet efter bortfall var 179 st vars medelålder var 61 år. Följande problem som patienterna upplevde var: svårt att somna om, tidigt uppvaknade och uppvaknande under sömn. Vidare hade PD patienter med sömnpåverkan större signifikant benägenhet att ha ångest, oro och nedstämdhet. Det upptäcks även att dessa patienter känner en större ledsmärta än de patienterna utan sömnproblem vid CAPD. Vidare fanns det en signifikant ökning av Restless Legs Syndrom, RLS hos de patienter med sömnproblematik.

Yngman-Ulhlin m fl (2006) har utfört en studie i Sverige som syftar till att beskri-va sömnstörande faktorer, sömn under en veckas tid, sömnbeskri-vanor, dagliga symtom samt utmattning hos PD-behandlade patienter i hemmiljö samt ta reda på faktorer som påverkar sömnkvaliteten. Deltagande patienter var 55 st i studien, där

me-delålder var 62,7 år och könsfördelningen var 14 kvinnor samt 41 män. Under-sökning skedde i form av enkätunderUnder-sökning, en gällande sömn och en om ut-mattning. För att motverka oklarhet och bias som följd ringde författarna upp tienterna två veckor efter att enkäten lämnades ut. Sömnkvaliteten hos CAPD pa-tienter var sämre än hos de med NPD. Signifikans påvisades även att de papa-tienter som rapporterade för lite sömn (n=34) hade kortare sömntid och vaknade fler gånger per natt. Merparten av dessa 34 patienter är under CAPD behandling. Tang m fl (2006) genomförde en studie i Hong Kong där syftet var att undersöka eventuella skillnader mellan behandlingsmetoderna CAPD och NPD. Studien gjordes i två faser där den första fasen genomfördes med polysomografi. De kroppsliga funktioner som mäts under polosomografisk undersökning är t ex SAT O2, mätning av hjärn- och hjärtaktivitet och bröstkorgsrörelser. Fas två bestod av

en kontrollerad undersökning där nyinsjuknade patienter som behövde CAPD behandling först fick NPD för att snabbare kunna starta behandlingen, under tiden patienterna blev upplärda på hur CAPD praktiskt fungerar. Polosomografi genom-fördes både under den första tiden med NPD och sedan under tiden med CAPD. Studien visar att patienter som genomgår NPD hade en mindre totalvolym av kroppsvätska vid test på morgonen där referensen var vätskevolym från kvällen innan jämfört med de patienter med CAPD (P=0,004). NPD behandling har en större potential att ta ut mer volym vätska från kroppen än vad CAPD har. Patien-ter efPatien-ter konverPatien-tering till CAPD hade fler uppvaknande per natt jämfört med tidi-gare under NPD-behandling (P=0,004).

Försämrad sömn

Studien av Yang m fl (2007a) där syftet var att bland PD patienter undersöka om det fanns ett signifikant samband mellan sömn och plasma interleukin-18 nivåer i blodet. IL-18 är en typ av cytokin som deltar i reglering av immunförsvaret. Stu-dien genomfördes i Taiwan där 57 patienter med PD deltog. Inklusionskriterierna var ≥ 18 år, att patienterna var friska, hade mer än tre månaders PD behandling, ingen malignitet, autoimmun sjukdom eller immunsupprimerande sjukdom. Pati-enterna fick heller inte erhålla läkemedel som påverkar immunförsvaret. Studien genomfördes genom enkäter, där sömn mäts genom Pittsburgh Quality Sleep In-dex, PSQI som är ett självskattningsformulär. Ytterligare tester gjordes genom blodprov där IL -18 nivåerna mättes. Patienter med försämrad sömn hade signifi-kant högre nivåer av IL-18 i blodet. Inga signifisignifi-kanta skillnader fanns gällande kön och underliggande sjukdomar.

Studien av Bro m fl (1999) som syftar till att ta reda på NPD:s och CAPD:s inver-kan på livskvaliteten i relation till behandlingsmål och kostnadseffektivitet. Anta-let patienter som deltog i studien var 25 st. Studien genomfördes med bl a själv-skattningsformulär, SF-36. Det visar sig att det finns en tendens att patienter med NPD har mer sömnproblem än patienter med CAPD. Det visade sig inte vara sig-nifikant.

I studien av Eryavuz m fl (2008) från Turkiet visar inte på någon signifikant skill-nad i sömnkvalitet mellan de HD och PD patienter. Antalet patienter var totalt 102 st, varav 50 med PD och 52 med HD. För att bedöma sömnkvaliteten användes PSQI. Det påträffades ett signifikant samband mellan ålder och försämrad sömn. Vid summering av den totala sömnpoängen framkom två oberoende signifikanta

variabler som påverkar sömnen. Dessa är ålder och antal månader i dialysbehand-ling.

I en studie av Wadhwa m fl (1992) från USA där syftet var att undersöka PD:s inverkan på sömnen under nätter med dialysat i buken och nätter utan. Patient-gruppen efter bortfall var 11 st och andelen med CAPD var sju och antalet med NPD var fyra. Undersökningen genomfördes med enkät samt polysomografi på sömnlaboratorium. De påträffade att det fanns ett signifikant samband hos PD- patienter som rapporterade sömnproblem och periodiska benrörelser under söm-nen. Resultatet i hela gruppen visade att det inte förekom någon skillnad mellan de olika nätterna beträffande sömn och andning. Samband fanns i hur många gånger i veckan patienter rapporterade sömnproblem och hur ofta de var besvära-de av periodiska benrörelser (P< 0,02). Vidare är besvära-det här fynbesvära-det inte diagnostiserat som Restless legs, RLS.

I en studie av Yang m fl (2007b) från Taiwan där var syftet att undersöka sam-bandet mellan självrapporterad livskvalitet och psykosociala faktorer hos PD pati-enter. Antalet patienter som genomförde studien var 190 st. I undersökningarna samlades demografisk data in och ett antal andra frågeformulär som patienten svarade på. Av alla patienter var det 85, 8 % som hade en försämrad sömn. Mellan grupperna som hade en försämrad sömn och som sov bra var det inga skillnader beträffade antal månader i dialysbehandling, ålder, bakomliggande sjukdom, kön och typ av PD behandling. Änkor rapporterade en sämre självuppskattad sömn än övriga patienter. De som uppgav att de erhöll en kandidatexamen eller högre nivå hade en bättre självuppskattad sömn än de men lägre utbildning.

Insomningsbesvär

I en studie av Al-Jahdali m fl (2009) från Saudiarabien undersöktes prevalensen av RLS bland saudiarabiska patienter som erhöll dialys. Alla patienter med stabil dialysbehandling på två sjukhus medverkade. Intervju med strukturerade frågor användes samt diagnostiska frågor om RLS. Vidare användes PSQI för att under-söka sömnkvaliteten. Totalt antal patienter var 227 st. Medelålder var 55,7 år. Andelen kvinnor var 105 och 122 män. Patienter som uppfyllde diagnosen RLS var 114 st (50,22%). Samband mellan PD och RLS påträffades. Studien visade också på signifikanta resultat gällande sambandet mellan RLS och insomningsbe-svär (P<0,001). I Leung Lui m fl (2002) upptäcktes samband mellan PD och in-somningsproblem vid sänggående.

Sömnapné

Stepanski m fl (1995) har gjort en studie i USA där de undersöker karaktäristiska klagomål på sömnproblem och hur vanligt förekommande det är samt påvisa om det finns något samband med tidigare medicinsk historia. Två faser genomfördes där den första bestod av självskattningsformulär som skattar sömnvanor och de-pression. Fas två bestod av polysomografi på sömnlaboratorium. Slutgiltigt delta-gande i fas ett var 81 st i fas två 18 st. I fas två hade 11st patienter sömnapné. Ste-panski m fl (1995) kommer fram till att patienter med PD och sömnapné som ses som ett sömnproblem har ett signifikant högre patologiskt värde på depressions-skalan och ångestdepressions-skalan (P<0,01) respektive (P<0,008). Det framkom även att de patienter med PD som samtidigt har sömnrelaterad problematik med andningen, vilket innefattar sömnapné, hade en högre halt serum koldioxid (P<0,05).

I studien av Tang m fl (2006) där fas ett jämförde stabila patienter med CAPD med NPD som haft behandlingen ett tag. Sömnapné var mer vanligt förekomman-de hos CAPD än hos patienter med NPD behandling. I Wadhwa m fl (1992) ana-lyserades även patienter med sömnapné enskilt. Av analysen framkom att de sov signifikant sämre de nätterna med dialysat i buken. Detta visades även genom längre SAT O2 i blodet.

DISKUSSION

Diskussionen delas in i de två avsnitten metoddiskussion och resultatdiskussion. Det görs för att läsare lättare ska kunna följa processen.

Metoddiskussion

För att genomföra litteraturstudien har metoden litteraturstudie av Axelsson, (2008) använts. De steg som beskrivs har följts vilket ger en god struktur till arbe-tets gång. Valet av metoden litteraturstudie av Axelsson, (2008) föll sig naturligt eftersom det finns beskrivet i vår kurslitteratur. Syftet preciserades tidigt i proces-sen och var till underlag för databassökningarna och valet av sökord. Anledningen till utebliven pilotsökning var att de sökord som matchade vårt syfte var konkreta och väldefinierade och därför förutsattes ett preciserat sökresultat. En möjlig nackdel med utebliven pilotsökning är att relevanta artiklar eventuellt uteblev. Syftet med studien var att undersöka PD:s inverkan på sömn och dess konsekven-ser. I enlighet med Axelsson, (2008) är ett tydligt syfte grunden till en litteratur-studie. Valet av litteraturstudie var naturligt eftersom det fanns material på ämnet. Nackdel med litteraturstudie är att det inte tillför ny kunskap i ämnet eftersom ingen egen forskning görs. Det visade sig att det finns begränsat med material som belyser ämnet, därför hade det varit intressant med fler studier som bearbetar om-rådet. Valet av artiklar som lästes i sin helhet och som vidare granskades var 11st eftersom de var intressanta för syftet efter abstractgranskning. En svaghet med studien är att inte fler artiklar lästes och granskades i sin helhet vilket innebär att eventuella intressanta fynd möjligtvis uteblivit.

Litteratursökningen gjordes i databaserna Pubmed och Chinal som är bekanta se-dan tidigare. Dessa valdes också för att de är vetenskapliga, relevanta, medicinskt inriktade och tillgängliga för studenter studerande på Malmö högskola. Vid de sökningar som gjordes lades det till begränsningar för att precisera resultatet ytter-ligare som Axelsson, (2008) rekommenderar. Det resulterade till goda sökresultat med få antal träffar. Vidare tog litteratursökningsdelen mindre tid än förväntat. Det är möjligt att fler relevanta artiklar finns i andra databaser men valet av Pub-med är Pub-medvetet eftersom den är Pub-medicinskt inriktad samt ett hanterbart material framkom i de använda databaserna.

Tio artiklar valdes ut och granskningen skedde enskilt med en studie åt gången. Resultaten jämfördes sedan för att se om tolkningarna var likvärdiga samt för att reda ut eventuella meningsskiljaktigheter vilket ökar validiteten enligt Polit & Beck, (2010). Vid granskningen av artiklarna användes ett bedömningsformulär för att värdera artiklarna och kunna genomföra poängbedömning av varje artikel. Bedömningsformuläret är från Willman m. fl. (2006) men har modifierats av

för-fattarna eftersom flera kriterier inte var relevanta för de typer av studier som mat-chade syftet. Enligt Polit & Beck, (2010) Är det en fördel att två oberoende parter bedömer artiklarnas kvalitet vilket stärker trovärdheten i bedömningen

Tyvärr var inte alla intressanta artiklar tillgängliga därför är det svårt att säga om det funnits fler studier som bekräftat eller motsäger de artiklar som ingår i studien. Samtliga artiklar i studien är kvantitativa eftersom det fanns brist på kvalitativa artiklar som belyste syftet. Detta kan ha både för- och nackdelar för resultatet. En fördel är att det är lättare att dra slutsatser och jämföra de resultat som studierna kommer fram till. Oftast är det en större population som är med i undersökningen men så är inte fallet i några av studierna. Nackdelen med avsaknad av kvalitativa artiklar är att den individuella beskrivningen med egna ord av fenomenet ofta ute-blir.

Bland sökningarna i databaserna fanns relevanta artiklar som inte var tillgängliga via internet. De mest intressanta beställdes men framkom senare vara på ett annat språk som inte kunde förstås eller ej tillgängliga i Skandinavien. Under förutsätt-ningarna anses de 10 artiklarna vara de som speglar syftet. Artikeln av Wadhawa m. fl. (1992) kan anses gammal men fyndet i den artikeln speglar syftet väl. Fyn-det som var att jämföra sömnen med och utan dialysat i buken hos PD-patienter var intressant eftersom ingen nyare studie i sökningarna kommer fram till något liknande resultat.

Resultatdiskussion

De artiklar som är valda kommer från olika delar av världen. Alla var skrivna på engelska men ett flertal av dem hade ett svårbegripligt språk som kan bero på att artikelförfattarna inte hade engelska som modersmål. Vid jämförelse artiklarna emellan framkommer likheter och skillnader världen över. Vidare ser länder som artiklarna är ifrån olika ut och därför är det svårt att veta om tillgång till behand-ling och behandbehand-lingsmetoder är det samma för befolkningarna. Vår kunskap om Asien är begränsad och därför utesluter vi inte att det föreligger olikheter i beslut om dialysmetod. PD är en billig dialysform och har en låg samhällskostnad enligt Daugirdas & Blake, (2001) och kan eventuellt vara vanligare i de länder med säm-re ekonomiska förhållanden. Vidasäm-re är flera artiklar från Asien och detta kan eventuellt komplicera jämförbarheten med studier från västvärlden. Den ekono-miska situationen kan också skilja sig mellan västerländska och österländska län-der. Vidare hade det varit intressant att se en jämförelse mellan de demografiska variablerna mellan patienter i de olika länderna.

Flera av studierna är gjorda med självskattningsformulär framförallt PSQI vilket stärker och möjliggör korrekta jämförelser mellan studierna. De studier som inte använder sig av PSQI har andra instrument som är erkända och används i andra studier. Något som ytterligare stärker resultaten i några studier är användandet av objektiva mätinstrument såsom polysomografi som utförs av utbildad personal på sömnlaboratorium vilket bl a användes i Stepanski m fl studie (1995). Andra vali-derade instrument som används är t ex Beck Depression Inventory som är ett självskattningsformulär för depression.

De fynd som framkommit är intressanta. Dock skulle det vara givande med fler studier som stödjer sambandet mellan PD och RLS. Det vore bra att jämföra och kontrollera studiernas resultat med en studie från ett skandinaviskt land för att

kontrollera att det inte föreligger någon skillnad som möjliggör att resultatet ej blir generaliserbart. Vidare är också fyndet med IL-18 ett intressant fynd beträffande inflammationsprocessen samt vilken inverkan den har på patienten både vad det gäller sömnen och livskvaliteten. Det behövs mer forskning på inflammationspro-cessen och PD för att kunna säkerställa ett samband eftersom det bara fanns en studie tillgänglig som stödjer detta.

Temat försämrad sömn som framkommer i resultatet är ett brett begrepp som ej har kunnat definieras annorlunda eftersom de studierna som ingår i temat går olika djupt in på problemen. Men det studierna har gemensamt är att deras resultat framkommer i helgrupp där de olika sömnproblemen ingår.

Uppvaknande under sömn

I Leung Lui m fl (2002) framkom att patienter upplevde att det var svårt att somna om, tidigt uppvaknade och uppvaknande under sömn. Patienter med sömnpåver-kan visade större signifisömnpåver-kant benägenhet att ha ångest, oro och nedstämdhet. Pati-enterna kände en större ledsmärta än de patiPati-enterna utan sömnproblem vid CAPD. Signifikant ökning av restless legs syndrom förekom hos de patienterna med sömnproblematik. Styrkan med Leung Luis studie är den stora populationen med litet bortfall vilket ökar validiteten och reabiliteten. Enligt Jönsson, (1995) sker uppvaknanden mellan REM-stadierna eftersom kroppen prioriterar detta före NREM- sömnen. Det inverkar negativt på sömnen vilket leder till kroppslig trött-het och sedermera inaktivitet. Ulfberg & Sevborn, (2006) framställer att ångest och depression är symtom som uppträder vid sömnbrist under längre tid. Det vi-sades också i studien av Leung Lui m fl (2002).

Är inte patienten aktiv under dagtid utan är inaktiv och slö så minskas sömnbeho-vet vilket leder till minskad nattsömn med fler uppvaknanden. Det har en negativ inverkan på patienten eftersom det kan leda till en nedåtgående spiral som blir värre och värre. Patienten får svårigheter att komma igång under dagen och orkar inte genomföra någon aktivitet (Jönsson, 1995). Uppvaknande under sömn sågs också i studien av Yngman-Uhlin m fl (2006). Det visades genom att CAPD pati-enter hade en kortare sömntid och fler antal uppvaknanden per natt jämfört med NPD. Det behandlingsmönster som CAPD ger patienten kan skapa en oro att inte kunna utföra behandlingen på de tidpunkter som är fastställda. Oron kan påverka patientens sömn. Troligtvis är detta en övergående oro eftersom patienten vänjer sig vid behandlingen och därför blir mer trygg i vardagen. Studien jämförde det olika PD-behandlingarna, NPD som sedermera hade lägre andel patienter med sömnproblem kan tolkas som att ingen oro föreligger eftersom dialysen sker au-tomatiskt.

Tang m fl (2006) visade att patienter som konverterats från NPD till CAPD fick fler uppvaknanden per natt. Enligt Jönsson (1995) förloras SWS- sömnen som är den period under sömnen som har det lägsta blodtrycket då den kroppsliga trötthe-tens återhämtas. Detta styrker föregående studie eftersom det framkommer att NPD-patienter har mindre antal uppvaknanden under sömnen. Den avbrutna söm-nen leder till sömnbrist. Detta leder till negativa konsekvenser som beskrivs av Ulfberg & Sevborn (2006). Dessa konsekvenser är bl a koncentrationssvårigheter, irritabilitet och initiativlöshet. Det visades även att NPD kan dra ut en större vo-lym vätska ur kroppen. Enligt Jönsson, (1995) är ett lägre blodtryck positivt för

sömnkvaliteten. Eventuellt kan NPD:s större vätskeutdrag påverka blodtrycket positivt vilket leder till en förbättrad sömnkvalitet.

Försämrad sömn

I studien av Yang m fl (2007a) upptäcktes att det fanns ett samband mellan för-sämrad sömn och förhöjda IL-18 nivåer. Dessa cytokiner är involverade i re-gleringen av immunförsvaret. Katetern och dialysvätskan kan skapa en irritation i kroppen och då möjligtvis aktivera delar av de cytokiner som finns i kroppen. Den irritation som uppstår kan leda till ökad immunlogisk aktivitet och ökad frisätt-ning av Adrenalin, Noradrenalin samt Cortisol. I Jönsson, (1995) beskrivs Adre-nalin, Noradrenalin och Cortisol ha en negativ inverkan på sömnen samt på Mela-toninfrisättningen. Vidare vore det intressant om fler studier görs för att klargöra IL-18 exakta påverkan på sömnen och i framtiden möjliggöra en effektiv behand-ling mot problemet. En styrka med studien är att inga patienter hade någon malig-nitet, autoimmun sjukdom, immunsupprimerande sjukdom eller immunsupprime-rande läkmedel. Dessa sjukdomar påverkar immunförsvaret negativt därför valdes inga patienter med dessa sjukdomar in i studien vilket stärker validiteten.

Bro m fl (1999) undersöker om det föreligger någon skillnad i sömnproblematik mellan NPD och CAPD. Resultaten visar en trend till att NPD patienter har mer sömnproblem än patienter med CAPD. Dock är det inte signifikant. Detta motsä-ger studien av Tang m fl (2006) där CAPD patienter hade mest uppvaknande un-der sömn. Populationerna i de båda studierna är snarlika. Det vore intressant om en ny studie gjordes för att bekräfta Bro m fl (1999) resultat och möjligtvis finna en signifikans. Skillnader föreligger i studierna eftersom de är gjorda i olika kultu-rer där kulturella skillnader och eventuella skillnader i sjukvårdssystemen förelig-ger.

Intressanta fynd beträffande PD-patienter med försämrad sömn hittades i en studie av Eryavuz m fl (2008). De två fynd som påverkar sömnen var ålder och antal månader i dialys. Jönsson, (1995) beskriver att stigande ålder förändrar mönstret till det negativa då patienten vanligtvis är mindre aktiv och då är sömn-behovet minskat. Detta kan upplevas som att sömnen blir försämrad då uppvakna-de unuppvakna-der natten sker stundtals.

Eftersom det framkommer i litteraturen att sömnen förändras vid åldrandet kan det möjligtvis vara så att det är åldern och inte PD-behandlingen som påverkar sömnen. Antal månader i dialys visades i studien av Eryavuz m fl (2008) ha en allmän negativ inverkan på sömnen. Orsaken till det kan vara många och därför svårt att spekulera i. Det är möjligt att det som framkom i studien av Yang m fl (2007a) att PD-behandling har en påverkan fysiologiskt i kroppen som sker under en lång tid vilket eventuellt kan ge en sämre sömn desto längre behandlingen på-går.

Ett annat fynd som inverkar negativt på sömnen är förekomsten av periodiska benrörelser under sömnen. Det påvisades ett samband i studien av Wadhwa m fl (1992) mellan hur ofta benrörelser förekom och antal nätter med sömnproblem. Benrörelser leder till ökad kroppsaktivitet nattetid. Detta kan enligt Jönsson, (1995) leda till försämrad sömn på grund av förhöjd frisättning av Adrenalin, No-radrenalin och Cortisol som frisätts vid ökad kroppsaktivitet. Ulfberg & Sevborn, (2006) beskriver att en ackumulerad sömnbrist hos patienten kan leda till en

ned-satt social interaktion med omgivningen och slutligen övergå till social isolering. Benrörelserna är inte diagnostiserade enligt RLS kriterierna och det framkommer inte i vilken allvarlighetsgrad benrörelserna förekommer. Populationen i Wadhwa m fl (1992) är relativt liten, endast 11 st. Signifikans förekommer visserligen i studien men fler studier med större populationer vore önskvärda för att bekräfta resultatet ytterligare. Det hade underlättat om de periodiska benrörelserna utvär-deras mot RLS kriterier för att se om de uppfyller kraven för att diagnostiseras enligt RLS.

I en studie av Yang m fl (2007b) upptäcktes att psykosociala skillnader har inver-kan på sömnen hos PD-patienter. Det visade sig att änkor hade sämre självupp-skattad sömn medan de som erhöll en utbildningsnivå som var på kandidatnivå eller högre hade bättre självuppskattad sömn än de övriga sociala klasserna. Att bli änka kan vara en traumatisk upplevelse speciellt om det kommer oväntat eller i unga år. Kris och ensamhetskänslor kan uppta merparten av patientens energi. Det kan leda till nedstämdhet och inre rubbad balans något som kan orsaka försämrad sömn. Att utbildningsnivån spelar roll kan möjligen tolkas som att lågutbildade har sämre utgångsläge att påverka sin patientsituation i form av att påverka vår-den, inhämta kunskap om behandlingsalternativ och ställa krav på sjukvårdsper-sonal.

Insomningsbesvär

Al-Jahdali m fl (2009) finner ett samband mellan PD och RLS. Samband upptäck-tes också mellan RLS och insomningsbesvär. Studiens resultat stärks av den stora studiepopulationen samt att det är någorlunda jämt mellan män och kvinnor något som också ökar generaliserbarheten. Studiens resultat visade att PD-patienter med RLS också hade insomningsbesvär. Studien stärks av att RLS är en dokumenterad diagnos som har kriterier för att ställa diagnosen. Insomningsbesvär gör att den totala sömntiden minskas eftersom det är ett faktum att patienten måste gå upp och utföra behandlingen på morgonen. Ulfberg & Sevborn (2006) beskriver att en gedigen sömnbrist leder till att lättare somna in vid monotona situationer. Vidare kan det diskuteras om sömnbristen återhämtas och sedan återkommer eftersom RLS-besvären fortfarande kvarstår. Möjligtvis försvinner insomningsbesvären om RLS behandlas adekvat.

Enligt Al-Jahdali m fl (2009) så inverkar RLS negativt på sömnen vilket leder till kroppslig trötthet och sedermera inaktivitet. Enligt Paulsen & Flankne, (2006) måste PD-patienter ofta gå upp relativt tidigt för att utföra behandlingen samt gå till sängs sent eftersom behandling måste göras fördelat på dygnet.

Sömnapné

Stepanski m fl (1995) studie kommer fram till att PD patienter med sömnapné har ett högre patologiskt värde på depression och ångestskalan. Vid sömnapné sker en försämring av sömnen då andningen förändras. Eftersom det inträder en försäm-ring av sömnen så blir patienten troligtvis påverkad dagtid.

Ulfberg & Sevborn, (2006) redogör för att en längre tids sömnbrist eller försäm-rad sömn leder till trötthet som kan utvecklas till symtom som ångest och depres-sion. Sömnbristen tillsammans med övriga symtom ökar olycksfallsrisken för pa-tienten genom nedsatt uppmärksamhets- och reaktionsförmåga. Det framkom även i studien av Stepanski m fl (1995) att patienter med PD som hade någon

form av sömnrelaterad problematik med andningen vilket innefattar sömnapné. De hade ett signifikant högre värde av koldioxid i blodet. Troligtvis försämras sömnen av hög koldioxidhalt i blodet, vilket innebär att syrgashalten är sänkt. Resultatet i studien stöds även av Wadhwa m fl (1992) där det visades att PD-patienter med sömnapné även hade en lägre SAT O2 i blodet när de jämfördes

med nätter utan dialysat i buken.

Tang m fl (2006) finner att det förekommer mer sömnapné hos CAPD patienter än hos de med NPD. I studien görs en konvertering från NPD till CAPD på nyin-sjuknade patienter. NPD är en mer lättskött dialysform än CAPD, gör det mer lämplig att börja använda som första PD-behandling. Det intressanta fyndet är att sömnapné uppstår vid konvertering till CAPD och det kan vara många olika fakto-rer som påverkar. Som visats tidigare kan en faktor vara att NPD kan dra ut en större volym än CAPD vilket gör att CAPD får en större vätskevolym i blodet och därför kan vara en faktor som kan vara orsaken till uppkomst av sömnapné. Jämförelser av PD-behandlingar är viktigt för att i framtiden möjliggöra för pati-enten att välja den behandling som passar in i deras liv. Det är därför viktigt att ta reda på för- och nackdelar samt långsiktiga konsekvenser av behandlingsmetoder-na. Sjuksköterskan måste vara uppdaterad gällande de olika behandlingsmetoder na för att hjälpa patienten att välja rätt typ av behandling då det finns möjlighet för patienten att välja. Detta i enlighet med Socialstyrelsen, (2005) då det beskrivs att sjuksköterskan ska verka för en god och säker patientvård. Även i linje med ICN:s etiska kod som beskrivs i Socialstyrelsen, (2005) där det bl a beskrivs att sjuksköterskan ska främja och återställa patientens hälsa samt lindra eventuellt lidande. Detta eftersom det visade sig att i Tang m fl (2006) fick NPD patienterna en sämre sömnkvalitet efter konvertering till CAPD. Den lilla populationen i stu-dien ifrågasätter generaliseringsförmågan. Det är möjligt att signifikansen för-svinner vid en större population. Det är intressant eftersom en studie från Dan-mark av Bro m fl (1999), visar att det finns en tendens att NPD har mer sömnpro-blem men det visade sig inte vara signifikant. Frågan är om det hade blivit signifi-kant i en större population. Kulturella skillnader och den socioekonomiska situa-tionen som studierna utförs i skiljer sig åt därför är det svårt att dra en slutsats av fyndet.

FRAMTIDA VÄRDE

Denna sammanställda litteraturstudie påvisar relevant kunskap om PD:s inverkan på patientens sömn. Det kan komma att användas av sjuksköterskor på PD-mottagning, distriktssjuksköterskor i kommunal hemsjukvård samt allmänsjuk-sköterskan inom alla verksamheter. Det är viktigt att sjuksköterskor inom alla verksamheter känner till sömnbrist och de omvårdnadsåtgärder som kan vitas för att förebygga och eventuellt lindra redan uppkomna sömnbrister. Det har ej fram-kommit några specifika omvårdnadsåtgärder mot sömnbrist hos PD-behandlade patienter. Dock kan generella åtgärder mot sömnbrist och sömnstörande faktorer vara aktuella för PD-patienter. Några av de åtgärder som är viktiga för allmän-sjuksköterskan att känna till är enligt Ulfberg & Sevborn, (2006).

• Sängen bör uteslutande användas till sömn. • Ingen tung måltid före sänggående.

• Undvik kaffe och te före sänggående.

• Undvik fysisk aktivitet nära inpå sänggående.

• Undvik att sova på dagtid.

FRAMTIDA FORSKNING

Fynden som kommit fram genom artikelbearbetningen är intressanta men vid ett flertal tillfällen är det inte klarlagt hur sambandet uppstår, vilken faktor som på-verkar vilka. Det behöver genomföras fler studier med större populationer. Beträf-fande val av PD-form framkommer olika fynd som stärker de olika alternativen samt dess negativa konsekvenser. Det hade varit önskvärt med en studie som be-lyser specifika omvårdnadsåtgärder mot sömnproblem hos PD-patienter. Vidare-behövs fler studier för verkligen säkerställa att patienten får den mest optimala behandlingen som passar dennes livssituation.

REFERENSER

Al-Jahdali, H.H m fl (2009) Restlegs leg syndrom syndrome in patients on dialy-sis. Saudi Journal Of Kidney Dieases And Transplantation, 20 (3), 378-385. Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie I: Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red)

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Attman, P-O & Alvestrand, A (2004) Kronisk njurinsufficiens. I: Aurell, M (red).

Njurmedicin. Stockholm: Liber.

Bro, S m fl (1999) A prospektive, randomized multicenter study comparing APD and CAPD treatment. Peritoneal Dialysis International, 19, 526-533.

Broms, E & Holmesson, C (2004) Omvårdnad inför aktiv uremivård. I: Nyberg, G & Jönsson, A (red). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Daugirdas, J & Blake, P (2001) Physiology of Peritoneal Dialysis I: Daugirdas, J, Blake, P & Ing, T (red) Handbook of Dialysis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Ericsson, E & Ericsson, T (2008) Illustrerade medicinska sjukdomar. Lund: Stu-dentlitteratur.

Eryavuz, N m fl (2008) Comparison of sleep quality beteween hemodialysis and peritoneal dialysis patients. International Urology Nephrology, 40, 785-791. Farringtona, K,Hodsmanb, A m fl (2007) ESRD prevalent rates in 2007 in the UK: national and centre-specific analyses. I: Ansell, D, Feehally, J, Feest, T, Tomson, C, Williams, AJ, Warwick, G (red). The Renal Association UK Renal

Registry The Tenth Annual Report.

Fredriksson, K (2004) Psykosociala konsekvenser av njursjukdom. I:Nyberg, G & Jönsson, A (red). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Johansson, A-C & Sundqvist, C (2004) Peritonealdialys I: Nyberg, G & Jönsson, A (red). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Jonsdottir, S.S m fl. (2005) Val av dialysform – ett avgörande beslut.

Läkartid-ningen 5 (102), 281-282.

Jönsson, T (1995) Sömn- faktorer som påverkar sömn under sjukhusvistelsen. Lund: Studentlitteratur.

Juergensen, E m fl (2006) hemodialysis and peritoneal dialysis: Patients’ Assess-ment of their satisfaction whit therapy and the impact of the therapy on their lives.

Clinical Journal American Society of Nephrology. 1:1191-1196.

Leung Lui, S m fl (2002) Factors associated with sleep disorders in Chinese pa-tients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis

Nationalencyklopedin, sökord: sömn. http://www.ne.se/lang/s%C3%B6mn 2009-09-28

Nyberg, G (2004) Njurarnas uppbyggnad, anatomi och patologi. I: Nyberg, G & Jönsson, A (red). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Paulsen, E & Flankne, S (2006) Omvårdnad vid hemodialys och peritoneal dialys I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber.

Polit, D, F & Beck, C, T (2010) Essential of nursing research appraising evidence

for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Rippe, B (2004) Njurfysiologi. I: Nyberg, G & Jönsson, A (red). Njursjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Rubin, H, R m fl (2004) Patient ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialyis. Journal of American Medical Association, 291, 697-703.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnr: 2005-105-1.

SNR (2009) Aktiv uremivård 1991-2008. Svenskt njurregister.

Stepanski, E m fl (1995) Sleep disorders in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Journal of the American Society of Nephrology, 6, 192-197. Tang, S. C.W m fl (2006) Alleviation of sleep apnea in patients with chronic renal failure by nocturnal cycler-assisted peritoneal dialysis compared with convention-al continuous ambulatory peritoneconvention-al diconvention-alysis. Journconvention-al American Society Of

Neph-rology, 17, 2607-2616.

Ulfberg, J & Sevborn, S (2006) Rastlösa ben – sömnlösa nätter. Järvsö: Bauer Bok.

Vonesh, E.F m fl (2004). The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Interational, 66, 2389-2401. Wadhwa, N. K m fl (1992) Sleep related respiratoy disorders in end-stage renal disease patients on peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International, 12, 51-56.

Willman, A. Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserd omvårdnad. Lund: Yang, J-Y m fl (2007a) Higher plasma interleukin-18 levels associated with poor quality of sleep in peritoneal dialysis patients. Nephrology Dialysis

Transplanta-tion, 22, 3606-3609.

Yang, J-Y m fl (2007b) Quality of sleep and psychosocial factors undergoing pe-ritoneal dialysis. Pepe-ritoneal Dialysis International, 27, 675-680.

Yngman-Uhlin, P m fl (2006) Self- reported subjective sleep quality and fatigue in patients with peritoneal dialysis treatment at home. International Journal of

Nursing Practice, 12, 143-152.

BILAGOR

BILAGOR

BILAGOR

BILAGOR

Bilaga 1: Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av kvantitativa artiklar. Bilaga 2: Artikelmatris.

Bilaga 1

Bedömningsmall för kvalitetsgranskning av

kvantitativa artiklar.

Forskningsmetod:  RCT  CCT (ej randomiserad)  Multicenter, antal center: ……..  Kontrollgrupp/er

Patientkarakteristika: Antal…………. Ålder…………

Man/Kvinna…………..

Kriterier för exkludering: Adekvata exklusioner  Ja  Nej Vad avsåg studien att studera:

……… ……… ………

Urvalsförfarande beskrivet?  Ja  Nej Representativt urval?  Ja  Nej Likvärdiga grupper vid start?  Ja  Nej Analyserade i den grupp

som de randomiserades till?  Ja  Nej

Bortfall

Bortfallsanalysen beskriven?  Ja  Nej Bortfallsstorleken beskriven?  Ja  Nej Adekvat statistisk metod?  Ja  Nej Etisk resonemang?  Ja  Nej

Hur tillförlitligt är resultatet?

Är instrumenten valida?  Ja  Nej Är instrumenten reliabla?  Ja  Nej Är resultatet generaliserbart?  Ja  Nej

Huvud-fynd……… ……… ……… ……….

Sammanfattande bedömning av kvalitet.

 Bra  Medel  Dålig

Kommen-tar……… ……… ……… ……….

x a m e n s a rb e te i o m v å rd n a d M a lm ö h ö g s k o la iv å 6 1 -9 0 p H ä ls a o c h s a m h ä lle ju k s k ö te rs k e p ro g ra m m e t 2 0 5 0 6 M a lm ö a n u a ri 2 0 1 0 il a g a 2 . rt ik el A bs tr ac t In tr od uc tio n M et od R es ul ta t D is cu ss io n G ra ns kn in g be ty g ct or s as so ci at ed ith s le ep d is or d-s in C hi ne se tie nt s on c on ti-ou s am bu la to ry ri to ne al d ia ly si s. ri to ne al D ia ly si s te rn at io na l 02 _hina G er e n br a öv er gr i-pa nd e he lth et sb ild a v ar tik el ns in ne hå ll oc h vä ck er lä sa re ns in tr es -se . B es kr iv er a tt sö m np ro -bl em ä r va nl ig t h os pe rs on er m ed k ro ni sk nj ur sv ik t m en o rs ak er -na ti ll va rf ör d et u pp -st år ä r in te h el t k la r-la gt . E nk ät s tu di e, e nk ät -fr åg or , a na ly sm et od oc h jo ur na lg en om gå ng vä l b es kr iv na . P at ie nt er m ed sö m np åv er ka n ha de si gn if ik an t b en äg en -he t t ill b l. a. ti di gt up pv ak na nd e oc h sv år t a tt so m na . St ud ie n st öd je r tid ig ar e fo rs kn in g. B ek rä ft ar a tt sö m np ro bl em fö re ko m m er h os pa tie nt er m ed kr on is k nj ur sv ik t. In ge n ob je kt iv di ag no st ik a v sö m na pn é på p at i-en te r so m r ap po r-te ra r de tta . L ät tö ve rs kå dl ig , i ng a et is ka ö ve rv äg an de n. B or tf al l e j b es kr iv et . 78 % lf - re po rt ed bj ec tiv e sl ee p ul ity a nd f at ig ue p at ie nt s w ith ri to ne al d ia ly si s ea tm en t a t h om e. te rn at io na l J ou r-l o f N ur si ng ac tic e 06 erig e G er e n go d su m m e-ri ng a v st ud ie n. A n-m är kn in gs vä rt a tt de t in te f in ns n åg ra r ub ri -ke r. B es kr iv er a tt sö m np ro -bl em ä r va nl ig t f ör e-ko m m an de h os d ia ly s-pa tie nt er . L ed er in lä sa re n til l d et r el ev an -ta f or sk ni ng ss yf te t. E j r an do m is er ad st ud ie s om u tf ör de s m ed e nk ät er o ch sö m nd ag bö ck er . F ör -fa tta rn a ri ng de u pp de lta ga rn a tv å ve ck or ef te r en kä te n fö r ev fö rt yd lig a ok la rh et er . Pa tie nt er m ed C A PD ra pp or ta de s äm re sö m nk va lit et ä n pa tie nt er m ed A PD . 34 s t r ap po rt er ad e fö r lit e sö m n, lä ng re in so m ni ng st id , k or -ta re s öm nt id s am t fl er u pp va kn in gs til l-fä lle n pe r na tt. B er ör s tu di en s be gr än sn in ga r oc h up pm an ar ti ll vi da re a nv än dn in g av s öm nd ag bo k i pr ak tis kt v er ks am -he t. T yd lig , l ät tlä st o ch ko nk re t. 94 %

29 rt ik el A bs tr ac t In tr od uk tio n M et od R es ul ta t D is ku ss io n G ra ns kn in g B et yg ee p di so rd er s in tie nt s on c on ti-ou s am bu la to ry ri to ne al d ia ly si s. ur na l o f th e m er ic an S oc ie ty N ep hr ol og y 95 _SA B es kr iv er i hu vu ds ak st ud ie ns r es ul ta t. M er in fo rm at io n om h ur st ud ie ns u tf ör de s sa kn as . Sö m np ro bl em ta s up p so m v an lig t f ör ek om -m an de p ro bl em h os pa tie nt er m ed k ro ni sk nj ur sv ik t S tu di en s yf ta r til l a tt ka ra kt is er a sö m nb es vä re n sa m t ev en tu el la b ak om lig -ga nd e fa kt or er . E nk ät o m s öm nv an or sa m t e nk ät s am t d e-pr es si on se nk ät . P at ie n-te rn a so m f ul lf öl jd e en kä te r in bj ud s til l e n an dr a fa s i s tu di en , a tt un de rs ök as p å et t sö m nl ab ra to ri um . Fa kt or er na å ld er , al ko ho l o ch to ba k ha r in ge t s am ba nd m ed s öm np ro bl em . D e pa tie nt er s om un de rs ök te s på sö m nl ab or at or ie t ra pp or te ra de i st ör re ut st rä ck ni ng s öm n-re la te ra de p ro bl em . Pa tie nt er m ed sö m na pn é ra pp or -te ra de i st ör re ut st rä ck ni ng sö m np ro bl em . Po ly so m og ra fi n so m a nv än de s st yr ke r de n ob je k-tiv a an al ys en a v sö m n. R el ev an t a rt ik el f ör äm ne t o ch in tr es sa nt a fy nd . S vå rt ol ka d. 72 % ua lit y of s le ep d ps yc ho so ci al ct or s un de rg oi ng ri to ne al d ia ly si s. ri to ne al D ia ly si s te rn at io na l 07 _aiwan B ra o ch in ne hå lls ri kt . G od s tr uk tu r. U tf ör lig in le dn in g so m in tr es se ra r lä sa re n st yr ke r tid ig ar e st ud ie r. E nk ät un de rs ök ni ng m ed f yr a ol ik a en kä te r sa m t k om pl et te ra nd e in te rv ju . 85 ,8 % s ov d ål ig t. D e so m s ov d ål ig t ha de h ög re B M I. Pa tie nt er m ed g od sö m n ha de h ög re ut bi ld ni ng sn iv å än de s om s ov d ål ig t. Sj uk vå rd sp er so na l bö r be ak ta p at ie n-te ns p sy ko so ci al a ba kg ru nd er . B e-gr än sn in ga r di s-ku te ra s. R el ev an t f ör ä m ne t. L ät tlä st . 94 % es tle gs le g sy n-om s yn dr om e in tie nt s on d ia ly si s ud i J ou rn al O f id ne y D ie as es nd T ra ns pl an ta -n 09 udia rb ie n G od s um m er in g av ar tik el n. R ub ri ke r sa kn as . G er e n br a ba kg ru nd -be sk ri vn in g av p ro bl e-m et o ch d es s in ne bö rd . O bs er va tio n – tv är t-sn itt . V äl b es kr iv en m et od ge no m gå ng Pa tie nt er m ed D ia -ly s so m h ar R L S ha r sö m nr el at er ad e pr ob le m . St yr ko r oc h sv ag -he te r di sk ut er as . Jä m fö r re sl ut at m ed a nd ra s tu di er . In tr es sa nt a fy nd . V e-te ns ka pl ig t s pr åk . L a-go m lå ng . 83 %