Bedöma, lindra och utvärdera postoperativ smärta

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

BEDÖMA, LINDRA OCH

UTVÄRDERA

POSTOPERATIV SMÄRTA

EN EMPIRISK STUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS RUTINER OCH

STRATEGIER VID SMÄRTLINDRING AV

PATIENTER DEN FÖRSTA VECKAN EFTER

OPERATION

INGEMAR OLSÉN

SANDRA DALMYR

BEDÖMA, LINDRA OCH

UTVÄRDERA

POSTOPERATIV SMÄRTA

EN EMPIRISK STUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS RUTINER OCH

STRATEGIER VID SMÄRTLINDRING AV

PATIENTER DEN FÖRSTA VECKAN EFTER

OPERATION

INGEMAR OLSÉN

SANDRA DALMYR

Olsén, I & Dalmyr, S. Bedöma, lindra och utvärdera postoperativ smärta. En empirisk studie om rutiner vid smärtlindring av patienter den första veckan efter operation. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.

Bakgrund: Postoperativ smärta är en subjektiv och unik upplevelse. Faktorer som

oro och ångest kan bidra till att smärtupplevelsen förstärks. Vid omvårdnad av postoperativa patienter har sjuksköterskan en central roll. Utifrån ett

helhetsperspektiv ska hon, med sin kliniska blick samt vetenskapligt beprövad erfarenhet, bedöma smärta, identifiera patientens behov av lindring samt utvärdera dess effekt. Syfte: Studiens syfte är att belysa de rutiner och strategier som

sjuksköterskan använder sig av för att bedöma, lindra och utvärdera postoperativ smärta hos nyopererade patienter. Metod: Den empiriska studien är utförd utifrån kvalitativa semistrukturerade intervjuer med sju legitimerade sjuksköterskor på ett sjukhus i södra Sverige. En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats,

användes. Resultat: Analysen resulterade i sju huvudkategorier; 1) Bedöma 2) Lindra 3) Utvärdera 4) Information 5) Riktlinjer 6) Samarbete 7) Smärta. Resultatet visar att VAS-skalan är det redskap som används mest vid sjuksköterskans smärtbedömning och att gränsen för vad som anses vara

acceptabel smärta skiljer sig mellan avdelningarna. Vid lindring av postoperativ smärta dominerar de farmakologiska metoderna. De icke farmakologiska

metoderna betonades dock som viktiga, däribland sjuksköterskans förmedling av lugn och trygghet. Utvärdering av vald smärtlindringsmetod sker kontinuerligt och går hand-i-hand med bedömning.

TO ASSESS, RELIEVE

AND EVALUATE

POSTOPERATIVE PAIN

AN EMPIRICAL STUDY ON NURSES’

ROUTINES AND STRATEGIES IN TREATING

PAIN IN PATIENTS DURING THE FIRST WEEK

AFTER SURGERY

INGEMAR OLSÉN

SANDRA DALMYR

Olsén, I & Dalmyr, S. To assess, relieve and evaluate postoperative pain. An empirical study on nurses’ routines and strategies in treating pain in patients during the first week after surgery. Degree project, 15 Credit Points, Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.

Background: Postoperative pain is a subjective and unique experience. Factors

such as worry and anxiety can contribute to reinforced pain perception. In the care of postoperative patients, the nurse plays a central role. From a holistic

perspective she is, with her clinical gaze and scientifically proven experience, assessing pain, identifying the patient's need of relief and evaluating the effect.

Aim: The study aims to highlight the routines and strategies that nurses use to

assess, relieve and evaluate postoperative pain in patients that recently had gone through surgery. Method: The empirical study was conducted using qualitative semi-structured interviews with seven registered nurses at a hospital in southern Sweden.A selected analysis with an inductive approach was used. Result: The analyses resulted in seven main categories: 1) Assess 2) Relieve 3) Evaluate 4) Information 5) Guidelines 6) Cooperation 7) Pain. The result shows that the VAS scale is the most often used tool in nurses' pain assessment and the limit of what is considered acceptable pain differs between departments. For the relief of postoperative pain the pharmacological methods dominates. The

non-pharmacological methods were however underlined as essential, including the nurse's mediation of peace and comfort. Evaluation of the chosen method of pain relief is continuous and goes hand-in-hand with the assessment.

Keywords: Assess, Evaluate, Guidelines, Relieve, Nurse, Pain, Postoperative,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Symtom på icke adekvat behandlad postoperativ smärta 6

Sjuksköterskans roll 7 Postoperativ smärtlindring 8 Farmakologisk smärtlindring 8 Perifert verkande 8 Centralt verkande 8 Svaga opioider 9 Starka opioider 9

Icke farmakologisk smärtlindring 9

SYFTE 10 METOD 10 Urval 10 Datainsamling 10 Analysmetod 11 RESULTAT 11 Bedöma 12 Lindra 13 Utvärdera 16 Information 16 Riktlinjer 17 Samarbete 17 Smärta 18 Övriga faktorer 19 Avdelningen 19 Kommunikation 19 Teknisk utrustning 19

Kunskap och erfarenhet 19

Rapport och dokumentation 20

DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Urval 20 Datainsamling 20 Analys 21 Resultatdiskussion 22 SLUTSATS 24

BILAGOR 27

Bilaga 1: Analysprocessen 28

Bilaga 2: VAS-skalan 31

Bilaga 3: Informationsbrev 32

Bilaga 4: Formulär - samtycke 34

Bilaga 5: Formulär - tillstånd 35

Bilaga 6: Intervjuguide 36

INLEDNING

I början av vår utbildning genomförde vi fem veckors praktik på en

kirurgavdelning på SUS, Malmö. Upplevelsen i samband med detta var att flertalet nyopererade patienter fick otillfredsställande smärtlindring. Detta väckte det gemensamma intresset att göra ett arbete som behandlar ämnet postoperativ smärta. Det är dock inte smärtan i sig som står i fokus. Vi vill snarare undersöka huruvida det hos sjuksköterskor finns rutiner och strategier vid behandling av dessa patienter.

Hur ser sjuksköterskan om patienten är smärtpåverkad eller smärtfri? Används endast farmakologiska metoder vid smärtlindring eller är även ickefarmakologiska metoder ett tillvägagångssätt? Finns kunskap kring andra smärtlindringsmetoder än att administrera analgetika? Går sjuksköterskan efter dokumenterade

handlingsplaner som finns tillgängliga på avdelningen eller använder hon sig av sin reella och informella kunskap? Med dessa frågor i åtanke önskar författarna till denna studie att klarlägga huruvida det finns rutiner och strategier för att

bedöma, lindra och utvärdera postoperativ smärta hos nyopererade patienter.

BAKGRUND

Nyopererade patienter är i en beroendesituation där den vanliga rollen som mor, far, bror, syster, kollega eller livspartner får sättas åt sidan för att istället inta rollen som patient. Jahren Kristoffersen et al (2005) menar att rollen som patient för många kan vara skrämmande.

I Kirkevold et al (2000) återges Travelbee’s teori angående att förlusten av integritet i sig själv blir ett lidande

Många faktorer bidrar till patientens lidande och det är bl.a. sjuksköterskans uppgift att bemöta detta, lindra och att försöka göra upplevelsen så behaglig som möjligt. Travelbee anser att inget klassificeringssystem kan kategorisera

patientens egen uppfattning av sin sjukdom. Hon betonar även vikten av relationen mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan ska hjälpa patienten att göra upplevelsen av operationen och den postoperativa tiden så behaglig som möjligt samt stötta patientens strävan att finna en mening. Erikson visar i sin teori om omsorgens effekt på hur vårdande eller omsorg leder i olika steg till tillit, tillfredsställelse och en känsla av utveckling, till en förändring i hälsoprocessen och slutligen till hälsa (Kirkevold et al, 2000). Alltså kan lidande ses som en komplex sammansatt helhet av olika faktorer vilka alla påverkar patienten och dennes välbefinnande. En starkt påverkande del är den

postoperativa smärtan. Sådan smärta hos patienten påverkas av faktorer som oro och ångest, kontrollförlust, isolering från socialt stöd, tidigare erfarenheter av smärta, det operativa ingreppets omfattning och lokalisation (Allvin et al, 2005). Holm et al (2000) menar att smärtupplevelser är nödvändiga. De verkar som en del av kroppens skydd och talar om när det finns en skada eller en risk för att

komplikationer inte upptäcks. I ett vidare resonemang menas att vid korrekt dosering av farmaka uppmärksammas de flesta komplikationer postoperativt. Definitioner

I denna studie utgår vi från följande definitioner: Smärta definieras av

International Association for the Study of Pain (1994) som en av potentiell eller verklig vävnadsskada uppkommen negativ sensorisk känsla beskriven utifrån termerna av denna form av skada. Almås et al (2002) beskriver smärta som ”en högst personlig upplevelse”. Denna kan endast beskrivas av personen som upplever den och kan inte till fullo förstås eller graderas av någon annan.

Bedömning definieras som ett värderande utlåtande över något. Lindring

definieras som en dämpning av obehag och utvärdering som en systematisk bedömning av resultaten och de mer långsiktiga effekterna av genomförda insatser (Nationalencyklopedin 2011).

Smärta är ett komplext begrepp just då det är så mångskiftande och kan beskrivas som huggande, brännande och stickande, men även som plågsamma, skrämmande och fruktansvärda. Liksom andra sinnesintryck är smärta en subjektiv upplevelse och absolut unik för individen. Därav är patientens redogörelse av smärtans intensitet, karaktär och betydelse obestridlig (Lundberg et al, 2003).

Smärtfysiologi

Via specialiserade sensoriska nervfibrer transporteras smärtimpulser från påverkat område till hjärnan där tolkning och bearbetning sker. Nervfibrerna kan vara myeliniserade och dessa transporterar signalen snabbare än icke myeliniserade nervfibrer. Myelin är ett lipidlager som omger nervfibrerna och tjockleken på detta påverkar fortledningshastigheten av smärtimpulsen. De olika typerna av nervfibrer är specialicerade på smärtimpulser och ger olika typer av

smärtupplevelse. De nervfibrer med myelinlager ger uppfattningen av snabbt insättande och kortvarig smärta av skarp, stickande och ytlig karaktär, så kallad epikritisk smärta. Nervfibrer utan myelin transporterar smärtsignalen mer

långsamt och ger upplevelsen av långsamt insättande och mer långvarig smärta av typ djup, brännande eller molande karaktär, så kallad protopatisk smärta (Almås et al, 2002).

Postoperativ smärta

Rawal (1999) refererar till den postoperativa smärtan som akut smärta och menar att den påverkas av många olika faktorer. Detta ger en mycket stor spridning på upplevelser bland patienter. Brander et al (1994) menar att akut smärta är mycket viktig som budbärare till hjärnan om att fysisk skada uppstått. Centrala

nervsystemet förändras negativt om smärtsignalerna ständigt skickas och gör patienten mer och mer smärtkänslig.

Symtom på icke adekvat behandlad postoperativ smärta

Postoperativ smärta orsakar ofta lidande för ett stort antal nyopererade patienter. Adekvat smärtlindring är av yttersta vikt för patientens välbefinnande och tillfrisknande (Rawal, 1999).

Konsekvenser som ses vid inadekvat behandlad postoperativ smärta:

 Försämrad djupandning, försämrad hostförmåga och sekretstagnation, som kan leda till pneunomi.

 Ökade nivåer av kortisol, glukagon och katekolaminer i plasma.

Katekolaminpåslaget kan leda till en ökad kardiell belastning med ökad pulsfrekvens och blodtryck samt ett ökat syrebehov i myokardiet och då en ökad risk för hjärtinfarkt. Glukagonökningen leder till hyperglykemi. Sympatikuspåslaget minskar det perifera blodflödet vilket ökar risk för djup ventrombos.

 Sämre rörelseförmåga och minskad fysisk aktivitet kan leda till tromboembolytiska komplikationer.

 Gastrointestinala komplikationer, framför allt vid bukkirurgi. I samband med sådan operation kan tarmparalys uppstå, som varar i 2-3 dagar, då tarmperistaltiken avstannar. Även smärtan i sig gör att motiliteten i denna region påverkas negativt.

 Illamående och kräkningar.

 Oro och ångest ofta i samband med patientens upplevelse av risken för mortalitet som i senare skede övergår till en rädsla för mer smärta. Dessa negativa psykologiska effekter ger en smärtökning hos patienten, d.v.s. en ond cirkel bildas (Rawal, 1999).

Allvin et al (2005) menar att obehandlad postoperativ smärta även leder till en mer långvarig smärtproblematik. Smärtstimuli av detta slag kan också leda till förändringar i centrala nervsystemet. Detta gör att patienten blir mer känslig för ny smärtstimuli, hyperalgesi.

Sjuksköterskans roll

Sjuksköterskan har en central roll vid omvårdnad av patienter. För patienten innebär det frekventa möten där sjuksköterskan från gång till gång gör sin bedömning och utifrån den vidtar åtgärder. Brander et al (1994) skriver att sjuksköterskan agerar självständigt utifrån sitt ansvar och det är först vid hinder som andra yrkesgrupper kontaktas. Lundberg et al (2003) menar att samordning av olika vårdinsatser värnar om god kontinuitet och ökar patientens upplevelse av trygghet. Genom engagemang och förståelse kan sjuksköterskan planera,

genomföra, samordna och utvärdera behandlingen och med information vägleda patienten till att finna balans mellan aktivitet och vila.

Smärtbedömningen är en viktig del i behandlingen och en förutsättning för optimalt resultat. Utöver att regelbundet tillfråga patienten gällande

smärtupplevelsen bör sjuksköterskan även uppmuntra patienten till att självmant redogöra för den (a.a).

Rawal (1999) menas att det är av största vikt att sjuksköterskan bedömer smärta med den unika patienten i åtanke. För att utföra bedömning och utvärdering av given smärtlindring kan hon använda sig av olika metoder och dessa ligger till grund för att behandla postoperativ smärta hos patienter. Det är därför av yttersta vikt att dokumentera både smärtskattningen och effekten av smärtlindringen. Han menar vidare att det är viktigt att synliggöra smärta för att lindra patienter med denna typ av problematik. I Kirkevold et al (2000) presenteras Hendersons

förmår att komma ur sängen, röra på sig och motverka negativa symtom som annars riskerar uppstå på grund av fysisk inaktivitet. Hon kan också hjälpa patienten att slappna av i muskulaturen då detta påskyndar läkningsprocessen. Uppföljning och utvärdering av vidtagna insatser gör sjuksköterskan dels tillsammans med patienten men också inom vårdteamet. Smärtbehandlingens effekt är av direkt betydelse för patientens välbefinnande. Sjuksköterskan har en viktig funktion i att finnas till hands och besvara patientens frågor. Vid

bedömning och utvärdering av smärta finns ett flertal metoder att tillgå. Visuell analog skala, (VAS) är en vanligt förekommande sådan. Patienten ska då ange smärtans intensitet genom att flytta en markör längs en linjal (bilaga 2). Även vid en numerisk gradering, 0-10, kan patienten förmedla sin smärtupplevelse

(Lundberg et al, 2003).

Postoperativ smärtlindring

De riktlinjer för hantering av postoperativ smärta som finns tillgänglig för alla avdelningar på gällande sjukhus, beskriver att postoperativ smärta ska behandlas så fort som möjligt. Detta för att patientens välbefinnande ska vara högt och för att risken för komplikationer minskar (Riktlinjer för behandling av postoperativ smärta på sjukhus X, 2008). Adekvat smärtlindring minskar risken för att patienten utvecklar en mer långvarig smärta. För att kunna ge god smärtlindring postoperativt krävs en noggrann utredning av smärtans art och intensitet samt att smärtbehandlingen påbörjas i god tid. För optimalt resultat bör den påbörjas redan pre- och peroperativt. Patienten behöver även få information inför operation. Av informationen bör framgå att det är lättare att förebygga smärta än att lindra en redan uppkommen samt om vilka olika smärtlindringsmetoder som finns och hur smärta bedöms. Detta bidrar till att behovet av smärtlindring minskar

postoperativt (Allvin et al, 2005). För att kunna anpassa smärtlindringen till varje patient krävs en regelbunden utvärdering och uppföljning av behandlingen, där patienten får medverka. Behovet av farmakologisk smärtlindring minskar sedan successivt efter operationen (Rawal, 1999).

Farmakologisk smärtlindring

För att ge så god postoperativ smärtlindring som möjligt och minska risken för komplikationer ges olika typer av analgetika i kombination med varandra samt perifert verkande substanser i kombination med opioider (Allvin et al, 2005).

Perifert verkande

Paracetamol verkar ute i vävnaden och har analgetisk och antipyretisk verkan (FASS, 2011). Läkemedlet ges som en bas i den fortsatta smärtbehandlingen och bör administreras, så fort patienten får inta flytande föda oralt för bästa effekt (Allvin et al, 2005). Vid adekvat dosering finns låg risk för biverkningar (Norrsell, 2009).

Non Steroid Anti Inflammatory Drugs, NSAID har också analgetisk och antipyretisk verkan men har även antiinflammatoriska egenskaper. Läkemedlet administreras oralt, rektalt eller parenteralt (Allvin et al, 2005).

Centralt verkande

Inom denna grupp finns både svaga och starka opioider. Substanserna har en analgetisk effekt och verkar via speciella opioidreceptorer i hjärna och ryggmärg. Starka opiater har en direkt påverkan på andningscentrum och kan leda till

andningsdepression, men har även en obstruktiv effekt på de övre luftvägarna (Rawal, 1999).

Svaga opioider

Dessa läkemedel ska ges i kombination med perifert verkande analgetika (Norrsell, 2009). Då patienten uppvisar medelsvår smärta där perifer analgetika inte räcker till rekommenderas dessa preparat (Rawal, 1999).

Starka opioider

Inom denna familj finns en mängd olika preparat. Risken för opiatberoende vid behandling av postoperativa smärtor är liten (Rawal, 1999). Administration kan ske peroralt, intravenöst, intramuskulärt, subkutant, med perifera nervblockader och som lokalanalgesi. Substanserna kan också ges via patientkontrollerad analgetikatillförsel (PCA). Även Epiduralblockad kan ges och sådan administration ger adekvat smärtlindring från bröstkorg och ner. Denna smärtlindringsmetod används hos högriskpatienter, exempelvis de med

kardiopulmonell problematik eller vid risk för andningsdepression (Allvin et al, 2005).

Icke farmakologisk smärtlindring

I de riktlinjer för behandling av postoperativ smärta uppges att adekvat information, då både skriftlig och verbal, tillsammans med preoperativ distribution av läkemedel ger en minskad smärtupplevelse postoperativt (Riktlinjer för behandling av postoperativ smärta på sjukhus X, 2008).

Erfarenheten visar att även de icke farmakologiska behandlingsmetoderna har god effekt när det gäller att lindra smärta. Till dessa hör bland annat massage,

vibration, akupunktur, TENS, värme och kyla. Dessa är alla metoder som inte bara använts i samband med postoperativ omvårdnad utan också har visat sig vara effektiv smärtlindring vid exempelvis förlossning och kronisk smärta.

Smärtupplevelsen reduceras genom att behandlingsmetoden sänder impulser från perifera sensoriska nerver och på så vis hämmar smärtimpulsens passage i ryggmärgen (Almås, 2002). Även Rawal (1999) menar att icke farmakologiska metoder kan användas som komplement till de farmakologiska.

Psykologiska åtgärder inför ett kirurgiskt ingrepp har visat sig ha god effekt på den upplevda postoperativa smärtan. Adekvat patientundervisning och

information, preoperativt, gällande smärta samt smärtbehandling minskar patientens oro och därmed även behovet av opioidbehandling postoperativt (Rawal, 2003). Vidare menar Rawal att även strukturerade djupandningstekniker och muskelavslappning reducerar oro och postoperativ smärta.

Patientens obehag av smärta kan avledas genom att något annat fångar

uppmärksamheten. Detta beror på att hjärnan har begränsad kapacitet att kunna registrera olika sorters intryck. Olika metoder för avslappning har visat sig vara effektiva då dessa kräver en nivå av koncentration som bidrar till att smärtan blir mindre hotande då uppmärksamheten leds bort från den (Almås, 2002).

SYFTE

Syftet med studien var att undersöka vilka rutiner och strategier som

sjuksköterskan använder sig av för att bedöma, lindra och utvärdera postoperativ smärta hos nyopererade patienter.

METOD

Studien kan beskrivas som en empirisk undersökning där vald analysmetod är kvalitativ innehållsanalys. Intervjuer har valts som datainsamlingsmetod. Denna metod är att föredra då författarna till denna uppsats vill få fram spontana berättelser med så lite påverkan utifrån som möjligt.

Urval

Studien inkluderar sjuksköterskor som är verksamma på olika avdelningar, på ett sjukhus i södra Sverige, där det finns postoperativa patienter. Inklusionskriterier är; sjuksköterskan ska ha arbetat på avdelningen med postoperativa patienter i minst ett år. Urvalet skedde med hjälp av tre avdelningschefer från tre olika avdelningar. Dessa verkade som våra gatekeepers. Avdelningschefen på

respektive avdelning informerades skriftligt (bilaga 3) och om så önskades även muntligt om studien. Efter att tillstånd (bilaga 5) för genomförande av studien givits valde hon, utifrån våra kriterier, ut lämpliga informanter. Sju sjuksköterskor totalt tillfrågades att delta i studien varav samtliga gav informerat samtycke (bilaga 4). Av informanterna var fem kvinnor och två män med varierande grad av yrkeserfarenhet och utbildningsnivå. Förfluten tid sedan sjuksköterskeexamen varierade från 2 år till 32 år och tiden för hur länge de arbetat på avdelningen var allt från 2 år till 25 år. Sex sjuksköterskor arbetade dagpass och en jobbade

nattpass. Informanternas åldersspann sträckte sig från 30 års ålder till 56 års ålder. Flertalet informanter var specialistutbildade inom anestesi. Samtliga uppgav att de trivdes mycket bra på avdelningen. Inför intervjun ombads de att, i möjligaste mån, besvara frågorna utifrån allmänsjuksköterskans kompetensområde. Datainsamling

Inför datainsamlingen användes en semistrukturerad intervjuguide (bilaga 6) som utformats med inspiration från Kvales (1997) riktlinjer. Tre övergripande teman bestämdes; bedömning, lindring och utvärdering och efter var och en av dessa följde icke ledande öppna frågor. Samtliga intervjuer ljudinspelades med hjälp av en dator. Den första face to face-intervjun av de totalt sju blev en pilotintervju där intervjuguide och ljudinspelning testades. Intervjuguiden förblev densamma, medan ljudinspelningsförfarandet ändrades något då pilotintervjuns ljudkvalitet blev alltför dålig. Informanterna uppmanades därefter att tala tydligt och att i sina svar utgå från de patienter som var fyllda 18 år och hade en postoperativ

smärtproblematik. Hon ombads även att i sina svar relatera till den första tiden postoperativt, dvs. längre tid än sju dygn fick inte ha förflutit sedan operation. Samtliga intervjuer utom en ägde rum i en lokal i anslutning till avdelningen med båda författarna närvarande, den sista intervjun ägde rum i informantens hem fortfarande i båda författarnas närvaro. Inledningsvis ställdes neutrala frågor som

berörde informantens ålder, arbetslivserfarenhet som sjuksköterska, eventuell specialistutbildning samt trivsel på avdelningen. Målet med intervjun var att få informanterna att i så stor utsträckning som möjligt och på ett naturligt sätt berätta om sina upplevelser. Informanterna uppmuntrades till detta inför och under

intervjutillfället. Vid enstaka tillfällen bad intervjuledaren om förtydligande genom att följdfrågor ställdes och ibland behövde frågan upprepas då informanten tappade tråden. Intervjuerna tog mellan 20-40 minuter och materialet

transkriberades omgående och ordagrant innehållande information om skratt, tystnad och andra känsloyttringar. Transkriptionen utfördes av intervjuledaren och granskades sedan samt kompletterades vid behov av den andra författaren.

Författarna turades om att agera intervjuledare och detta utfördes på samma sätt av båda. Den andra författaren förde anteckningar över det som sades samt över kroppsuttryck. Dessa användes sedan för att underlätta transkription.

Analysmetod

Vald metod för analys blev kvalitativ innehållsanalys efter Graneheims et al (2003) riktlinjer. Denna valdes då den lämpar sig för stora textmaterial inom vårdvetenskap så som transkriptioner av inspelade intervjuer. Ursprungligen användes metoden av massmedieforskare för att bland annat analysera

nyhetsförmedlad propaganda med en kvantitativ ansats. Till denna undersökning valdes ett induktivt arbetssätt vilket innebär att bearbeta materialet

förutsättningslöst och utan förutbestämda mallar eller kategorier. Dessa skapades istället under processens gång (Graneheim et al, 2008).

Analysprocessen (bilaga 1) inleddes med att författarna började läsa in sig på metoden. Därefter utfördes större delen av materialundersökningen på var sitt håll. Transkriptionerna lästes noga ett par gånger för att få en helhetsbild av utsagorna. Från texterna extraherades meningsbärande enheter vilka är textstycken relevanta till undersökningen. En tabell skapades för varje utsaga vilka bearbetades separat. Efter att de kondenserats till mindre och mer hanterbara delar kunde koder

utvinnas. Att kondensera text innebär att minska ner ordantalet med avsikt att bevara endast det som är relevant utan att förlora kontexten. Materialet

bearbetades vidare genom att nya tabeller skapades innehållande kategorier, en för varje, med tillhörande subkategorier. Därefter sorterades sammanhörande koder till dessa homogena grupper. Författarna gick sedan igenom dessa för att

kontrollera att fraserna var korrekt placerade och flyttade de vilka ansågs höra till en bättre lämpad kategori. Från de nya tabellerna kunde likheter och olikheter i texten lättare identifieras. Slutligen jämfördes och diskuterades de bägge analyserna av författarna med avsikten att skapa ett slutgiltigt resultat.

RESULTAT

Efter analys av de sju intervjuerna framkom tolv kategorier. Sju av dessa har enligt författarna till denna studie ett direkt samband med smärtbehandling och presenteras i tabell 1 nedan. Resterande fem kategorier presenteras sist i resultatet under rubriken; övriga faktorer.

Tabell 1. Kategorier Bedöma Lindra Utvärdera Information Riktlinjer Samarbete Smärta Bedöma

Analys av intervjuerna visar att smärtbedömning genomfördes rutinmässigt och för att kunna avgöra när lindring behövdes måste sjuksköterskan vara lyhörd. Det var av stor vikt att ha olika strategier då patienternas upplevelse av

smärtproblematik varierade. Smärtvärdering var något som gjordes flera gånger och var en naturlig process i arbetet. Sedvanlig fråga till patienterna gällde förekomst av smärta samt smärtintensitet. För att gradera smärtan användes VAS skalan (bilaga 2) vilken också användes i verbal form, alltså utan att använda stickan. Dock kunde verktyget inte alltid utnyttjas då inte alla patienter klarade detta. För bäst resultat krävdes att patienterna var väl informerade om hur VAS-skalan fungerade och de skulle helst få informationen innan tillfället för operation. I intervjuerna framkom att gränsen för vad som ansågs vara acceptabel smärta skiljde sig. På två avdelningar var denna gräns VAS fyra medan den var VAS tre på den tredje avdelningen. Sjuksköterskorna gjorde sin smärtbedömning på olika sätt men samtliga betonade vikten av lyhördhet mot patienten.

Sjuksköterskans förmåga att kommunicera med sin patient var viktigt. I de fall patienten inte klarade av att förmedla sig blev hennes bedömning svårare att utföra och hon fick söka efter andra smärttecken.

”Är man nyopererad så är man trött, och även trötta patienter kan ju ha ont

utan att säga något så att de gäller ju att man ska vara lyhörd och se olika. Man får leta efter olika orsaker till smärta.”

(Informant 3)

Uppstod svårighet i att göra en korrekt värdering krävdes en mer noggrann undersökning för att bestämma orsaken. Andra faktorer som sjuksköterskorna använde sig av för att göra en bra uppskattning var att finna bakomliggande orsak till smärta, vilken typ av operation patienterna genomgått, läsa anamnes och narkosjournal såväl som att inspektera förband samt den svullnad som uppstått i och med ingreppet. Sjuksköterskorna observerade också smärttecken hos sina patienter som exempelvis ansiktsuttryck. En klinisk blick användes för att få en helhetsbild, se rörelsemönster och hon letade efter objektiva tecken på smärta. För att kunna göra en bra bedömning krävdes mycket erfarenhet. Sjuksköterskan lärde sig att se sina patienter och att veta vad hon skulle observera.

”… det är en rutin bland alla andra. Och när man har jobbat med det och jobbat i många år så vet man ungefär vad man ska gå efter./…/Så det är inget komplicerat så utan./…/Det är någonting som bör ingå och som alla kan göra.”

(Informant 4)

Även patienterna inkluderades i smärtbedömningen, förutsatt att de var vid

medvetande. Det förekom patienter vilka ibland förnekade smärta trots att den var påtaglig. För att kunna göra en korrekt bedömning måste sjuksköterskan lyssna på och försöka sätta sig in i patientens situation. Förutom ovanstående sätt att

bedöma smärta kontrollerades patienternas vitalparametrar som exempelvis puls och blodtryck.

”Kan de inte prata eller så så tittar man ju även på

ansiktsuttryck/…/andningsdjup, puls och blodtryck och så gör man en allmän bedömning på det. Bara det att ibland så döljer de sina symtom.

(Informant 2)

Postoperativ smärta påverkade även patienternas andning, därför uppmanades de att ta ett djupt andetag. Klarades inte detta och patienterna istället ytandades, var det ofta ett tecken på smärta. Även respirationsfrekvens och mönster övervakades då regelbunden andning eftersträvades. Vidare inspekterades operationssåret, och då kontrollerades även eventuella blödningar. På en av avdelningarna var de nyopererade uppkopplade till monitorer varifrån deras vitalparametrar kunde observeras och jämföras med tidigare. Dessutom uppmärksammades även illamående vilket också det kunde vara en orsak till smärta.

Samtliga tillfrågade informanter berättade att tiden för varje bedömning var kort, ibland inte mer än ca 20 sekunder. De ansåg att mer tid inte krävdes för att kunna göra en korrekt värdering.

”Man tar den tiden man ska ta. Oftast så blir det ju först och främst kanske

en snabb bedömning man gör… man ser rätt så snart om de visar tecken på smärta kan jag tycka. Och är man det minsta lilla tveksam så får man ju gå vidare med följdfrågor eller undersöka fler parametrar.”

(Informant 5)

Lindra

Informanterna menade att smärta är skadligt för kroppen och att omgående lindra den är av yttersta vikt.

”Det är viktigt att när smärtan sätter in...så är det viktigt att man snabbt trycker ner smärtan så att den inte fortsätter att bli stimulerad, för

smärtreceptorerna blir känsligare för varje gång de stimuleras. Ju fortare vi får ner smärtan desto mindre topp på smärtan kommer patienten att få och mindre smärta då”

(Informant 2)

Informanterna menade vidare att smärta försvårade sårläkningen, patienternas psykiska status försämrades samt puls och blodtryck steg eller stannade kvar på en

”Och sen så handlar det också om att man ska ha en nöjd patient så att de inte är jätterädda om de ska bli opererade en gång till. Ooh nu ska jag gå igenom detta en gång till, nu ska jag ha såhär ont igen./…/Utan man ska ju helst, det ska vara så…smärtfritt som möjligt så att/…/Oh det här var ju inte så farligt/…/Detta kan jag göra om fler gånger. Har man haft det hemskt en gång så sitter det ju kvar resten av livet”

(Informant 7)

Även om smärtan graderades till VAS tre och vårdtagarna bad om mer smärtstillande gavs detta. För att kunna lägga upp en strategi behövde sjuksköterskan planera utefter vad patienterna genomgått för operation, hur intensiv smärtan var och vad som tidigare erhållits. Målet var en så liten upplevelse av obehag som möjligt. En rutin var att då förberedelserna gjordes utformades samtidigt en smärtlindringsplan.

På en avdelning där två informanter var verksamma stannade patienterna endast ett kort tag postoperativt. Innan förflyttning till annan avdelning skulle adekvat smärtlindring erhållits. Hade detta ej uppnåtts stannade patienten kvar ytterligare en tid. På denna avdelning kontrollerades alltid vårdtagarnas status noggrant inför förflyttning för att säkerställa att denna var möjlig att genomföra.

Flertalet informanter menade att icke farmakologiska tekniker kunde kombineras med de farmakologiska och resulterade i bäst effekt då behandlingen påbörjades innan patienterna nådde sin smärttopp. En informant menade att för varje patient måste lämpliga smärtstillningsalternativ, exempelvis administreringssätt,

identifieras. Därefter valdes lämplig metod. Hade vårdtagarna utöver sina smärtor även muskelspänningar kunde muskelavslappnande mediciner erhållas som en del i behandlingen. Flera informanter ansåg att det var viktigt med adekvat

smärtstillning då tidig mobilisering var viktigt för att förhindra andra

komplikationer, men också för att påskynda läkningsprocessen. Detta försvårades avsevärt vid påtaglig smärta.

På samtliga avdelningar var det direkt postoperativt vanligt förekommande att lindra farmakologiskt och då med Morfin®. Dosen anpassades alltid individuellt och innan administration kontrollerades vad som tidigare ordinerats. Bäst effekt var om administrationen hanterades intravenöst. Det fanns inget övre tak gällande hur mycket smärtstillning som fick ges. Patienterna fick mediciner till dess att adekvat lindring uppnåtts. Var vårdtagarna oroliga till sinnet, motoriskt oroliga eller trötta men förnekade smärta behövde lindring snabbt ges. Vanliga strategier var att administrera läkemedel i god tid och små doser i taget med resultatet att det gick åt mindre farmaka, smärttoppar undveks och biverkningar kunde minimeras med resultatet en mer välmående patient. Vanligt var att Morfin® kombinerades med Perfalgan® och detta gavs vid minsta tveksamhet om patienterna hade ont, sjuksköterskorna hänvisade till strategin att perifert verkande substanser i kombination med centralt verkande gav större effekt. Då patienterna kommit igång att äta och dricka föredrogs att administrationsformen övergick till per os.

Andra strategier att lindra smärtan hos patienterna med var via PCA.

”Och sen så vi har ju…Vi har ju även smärtlindring så kallat PCA-pumpar/…/som patienten har…som de själv kan kontrollera/.../det är ju en…pump… som/…/vi programmerar utifrån...narkosläkarens ordination.”

(Informant 1)

Läkemedel administrerades även via epidural- och spinalkatetrar. Via sådana kunde sjuksköterskorna ge smärtlindring var fjärde timme. Andra

tillvägagångssätt var med hjälp av plexusblockader, sårkatetrar och tabletter som Ketogan ®, Oxycontin®, Oxynorm®, Citodon®, Tramadol® och Dexofen®. Via en smärtenhet kunde även smärtlindrande plåster administreras. Skulle inte patienterna bli adekvat smärtlindrad kontaktades läkare för att kunna lägga till andra farmaka. Morfin® kunde sjuksköterskorna ge utan ordination då denna fanns på deras generella lista. Behövdes mer analgetika gavs detta tills önskad effekt var uppnådd.

Patientens psykiska tillstånd påverkade den fysiska upplevelsen och även om den farmakologiska smärtlindringen dominerade användes även icke-farmakologiska tekniker flitigt. Dessa presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Metoder för att lindra smärta på icke medicinsk väg

Metoder Antal gånger nämnt total av

informanterna under sammanlagt sju intervjuer

Förmedla trygghet 6

Förmedla lugn 4

Prata med patienten 4

Ändra ställning åt patienten 3

Fysisk beröring 2

Rätta till förband som sitter illa 2

Vara lugn och vänlig 2

Ge ett bra bemötande 1

Täta regelbundna besök 1

Informera patienten 1

Visa att sjuksköterskan står på patientens sida

1

Fukta patientens mun 1

Att förmedla trygghet var speciellt viktigt i de fall patienterna inte var helt vakna. När de var vakna nog att kunna ta till sig information var det viktigt att ge dem detta, vilket var lugnande. Vetskapen om var vårdtagarna befann sig samt att de var i säkra händer skapade trygghet. Bara vetskap om att smärtstillning fanns att få var lindrande i sig.

”Det är mycket sådana extragrejer som man gör som man kanske inte alltid tänker på att man gör, men….som hjälper./…/Men det är ju den personliga kontakten med patienten också som betyder mycket.”

(Informant 5)

Utvärdera

Efter att patienterna smärtlindrats följdes detta upp för att effekten skulle kunna fastställas.

”Man får ju se på tryck och puls och att de ligger lugnt och så. Man ska ju

kunna vända dem utan att det gör ont. Att de kan röra sig liksom i sängen.” (Informant 4)

Utvärdering av given smärtlindring var att antingen fråga om vårdtagarna fortfarande hade ont och/eller genom att använda VAS.

”Vi har ju den här mätskalan VAS som patienterna får…själva säga var de tycker att de ligger mellan noll och tio där noll är ingen smärta alls medan tio är då det värsta de varit med om i hela sitt liv och så får de försöka skatta sig då…vid en god smärtstillning så ska de ju ligga…på tre…VAS tre eller lägre”

(Informant 6)

Tid mellan administrering och utvärdering var olika beroende på vilken strategi som använts. Antingen stannade sjuksköterskan kvar hos sin patient till dess att adekvat smärtstillning uppnåtts eller så återkom hon efter en stund.

”…ger man då tabletter direkt så kommer de nästan alltid i retur så då är det ju oftast smärtlindring intravenöst eller subkutant som gäller…och då får man ju också den här snabba smärtlindringen på intravenöst man stannar kvar hos patienten och ser tills den är adekvat smärtlindrad och sedan så kan man lämna patienten åt att sova gott…”

(Informant 6)

Gavs läkemedel intravenöst kom effekten efter ca tio minuter. Fick patienterna läkemedel per os uppnåddes effekten efter längre tid och de fick då själva be om mer alternativt att en ny utvärdering skedde vid nästa rutinbesök.

Blev patienterna ej adekvat smärtstillande gjordes en mer utförlig utvärdering där sjuksköterskan observerade patientens subjektiva behov, vad som tidigare

erhållits, vilken form av operation som genomförts, tidigare vårdtillfällen, anamnes samt hur farmaka tidigare administrerats.

Information

Med information menas här dels den sjuksköterskan behövde i sitt arbete och dels den information som gavs till patienterna.

Som ett komplement till sin egen erfarenhet och till de riktlinjer som fanns tillgängliga användes FASS som en källa för information vid administrering av läkemedel. Om en operation var planerad fanns tid att informera patienterna innan ingreppet. Detta gjorde att bl.a. VAS-skalan kunde användas på ett bättre sätt

postoperativt. Informanterna betonade vikten av att patienterna fick upplysning om betydelsen av tidig lindring.

”Och då får man förklara för patienten att man ska ju inte ligga och vänta tills man har jätte ont utan det är viktigt att man sätter igång och

smärtlindrar så fort som möjligt.”

(Informant 7)

Detta var viktigt även på grund av att smärtlindrande resurser, gällande bl.a. specifika läkemedel och doseringsanvisningar kunde skilja sig åt mellan olika avdelningar enligt några informanter.

Riktlinjer

Efter vad som framkom ur några intervjuer finns riktlinjer för postoperativ smärthantering tillgänglig på alla avdelningar på sjukhus X.

”Postoperativ smärtlindring...riktlinjer för postoperativ smärtlindring. En jättebra pärm som står på alla avdelningar/…/. Den utgår jag ifrån…och FASS.”

(Informant 7)

Dessa riktlinjer var lättlästa och med tydliga instruktioner om tillvägagångssätt och vad sjuksköterskan ska tänka på. Riktlinjerna fungerade även bra vid andra smärtlindringsmetoder patienterna kunde erhålla postoperativt såsom olika typer av blockader t ex bedövning med epiduralkateter. Förutom allmänna postoperativa smärtlindringsriktlinjer fanns även specifika riktlinjer inom området för vilka de olika avdelningarna arbetade inom samt för korrekt användning av VAS-skalan. Samarbete

Samarbete förekom både sjuksköterskor emellan samt tvärprofessionellt. Trots erfarenhet diskuterades ändå inom arbetsgruppen eventuell problematik i

avseende att lindra postoperativ smärta. Det var alltid olika från individ till individ men generellt fungerade samarbetet bra. De olika erfarenheterna bidrog till att sjuksköterskorna kompletterade varandra och delade med sig av erfarenheter och strategier.

”Men ibland kan det vara så att…att jag tar över en patient när en kollega går på lunch. Då kan man ju se liksom om…alltså då kan man ju se lite hur den andra sjuksköterskan jobbar när det gäller smärtlindring. Vi har ju inte så mycket att tillgå va…men det är mer strategin. Så man kan ju lära sig lite av varandra här.”

(Informant 3)

Även undervisning ingick i arbetet.

”…det är rätt så många nyanställda som har kommit in/…/så har de kanske inte heller någon erfarenhet av postoperativ smärtlindring/…/och där kan man ju ha en uppgift att undervisa lite. Det tycker jag är viktigt.”

bedöma smärta och smärtlindra patienter genom att alltid vara med från början och rapportera patienternas status till sjuksköterskan. Även samarbetet med läkare ansåg informanterna fungerade bra då dessa var lättillgängliga. Ansåg

sjuksköterskan att den farmakologiska dosen av analgetika började bli hög rådfrågades läkarna, och om sjuksköterskorna hade frågor kring administrerade mediciner kunde avdelningens läkare eller narkosläkare alltid konsulteras. Vidare fanns även ett nära samarbete med sjukgymnasterna.

”Även våra sjukgymnaster måste vara informerade om smärtan, hur den går…annars kan inte de träna med dem rehabmässigt postoperativt. Och det gör vi alltid dagen efter redan…ibland redan samma dag. Det beror på vilken operation det är. Samma sak med arbetsterapeuterna…de kommer ofta och berättar att patienten har ont. Så det finns en stor och bra kommunikation i gruppen och det når mig väldigt snabbt om någon har ont.”

(Informant 7)

Smärta

Smärta var en individuell upplevelse och direkt postoperativt gjorde det sannolikt mycket ont och med en ihärdig känsla.

”…vi kan smärtlindra men man kan ju inte ta bort all smärta. De är ju ändå nyopererade, lite ont gör det…så att…men de ska ju inte ha ont/…/det ska ju vara acceptabelt.”

(Informant 6)

Tydliga smärttecken hos patienten att upptäcka var ofta en rynka i pannan och oro, både i sinnet och motoriskt.

”…om de kommer från operation direkt och har ont…alltså då är

de....oftast så är de motoriskt oroliga, de är kanske inte helt vakna. Frågar man dem om de har ont så kanske de inte säger att de har ont och då är det bara att ge så fort som möjligt. Annars så är det ju…den klassiska rynkan i pannan.”

(Informant 3)

En del patienter kunde klättra ur sängen eller visa tecken på ångest, andra må illa eller vara varma och kallsvettiga. Var patienterna någorlunda vakna kunde de själva verbalt uttrycka sin smärta eller göra andra ljud som kunde kopplas till icke adekvat smärtlindring. Patienter hade varierande smärttrösklar, d.v.s. de tålde olika mycket smärta.

”Det finns ju inte två patienter som är likadana och som reagerar likadant

på smärta /.../ och sen får man ju tänka på att… olika människor tål olika mycket.”

(Informant 1)

Faktorer som påverkade smärtupplevelsen var om patienterna haft ont sedan tidigare, om de behövde miktera, trötthet, törst, illamående eller att förbandet över operationssåret satt illa. Tecken patienten uppvisade vid adekvat smärtlindring var bl.a. för patienten normala vitalparametrar.

”Man får ju se på tryck och puls och att de ligger lugnt och så. Man ska kunna vända dem utan att det gör ont. Att de kan röra sig liksom i sängen”

(Informant 5)

Verkade vårdtagarna på gott humör och hade en lugn andning samt om de på uppmaning kunde ta ett djupt andetag var detta ett gott tecken. Återkom matlusten och törst eller att patienterna verbalt förnekade smärta, var det också tecken på adekvat smärtlindring

Övriga faktorer

För en optimal smärtlindring krävdes även andra faktorer, som hur avdelningen var uppbyggd samt hur kommunikationen fungerade, dels inom samma

yrkeskategori men även med andra för smärtlindring relevanta professioner. Andra faktorer var teknisk utrustning, kunskap och erfarenhet samt rapportering och dokumentation.

Avdelningen

Resultatet visar att förutsättningarna för att arbeta med postoperativ smärtbehandling skiljer sig åt mellan olika avdelningar. Det framgick att avdelningens uppbyggnad, verksamhet samt personalresurser hade inverkan på sjuksköterskans upplevelser och handläggande vid bland annat den postoperativa smärtbehandlingen. På de avdelningar där sjuksköterskan hade samtliga patienter i en och samma sal underlättades övervakningen avsevärt och känslan av ett nära patientarbete ökade. I dessa salar upplevdes också ett bättre samarbete mellan sjuksköterska och undersköterska då de i större utsträckning möter patienterna tillsammans. På de avdelningar där sjuksköterskan hade ansvar för patienter i olika salar upplevdes även här att samarbetet i personalgruppen fungerade bra, men att personalstyrkan behövde utökas för att kunna åstadkomma en bättre vård.

Kommunikation

Samtliga informanter menade att kommunikationen gällande patientens

smärtstatus fungerade mycket bra, dels sjuksköterskor emellan men även emellan sjuksköterska och undersköterska. Även informationsöverföring emellan

sjuksköterska och andra yrkesgrupper lyftes fram av några av våra informanter som positiv.

Teknisk utrustning

Den tekniska utrustning som finns att tillgå på avdelningarna visade sig vara av varierande grad. Monitorer som kontinuerligt följde och rapporterade patientens tillstånd bidrog, enligt informanterna till en större trygghet för sjuksköterskorna. Detta uppgavs vara gällande särskilt vid administrering av narkotikaklassade preparat. I de fall sjuksköterskan var verksam på en avdelning med många generella ordinationer upplevdes arbetet som smidigare. Informanterna på dessa

avdelningar såg i större utsträckning sitt arbete som mer självständigt.

Kunskap och erfarenhet

Den gemensamma uppfattningen bland våra informanter var att sjuksköterskor generellt upplever en rädsla för att administrera smärtlindring intravenöst. Internutbildningar i större omfattning skulle bidra till en större trygghet, färre felbedömningar och mer välmående patienter. Informanterna menar vidare att

Rapport och dokumentation

Informanterna menar att rapportering och dokumentation gällande patientens status sker löpande, men tillvägagångssätten varierar avdelningarna emellan. Utöver det databaserade dokumentationssystemet så dokumenteras det även i anestesijournaler och övervakningslistor. Muntlig rapportering sker i samband med passbyte samt, via telefon, avdelningar emellan i de fall patienten ska förflyttas till eller från avdelningen. Dokumentationen läses av samtliga yrkeskategorier. För att gynna det tvärprofessionella teamet, menar våra

informanter, att det är av yttersta vikt att den innehåller såväl en första bedömning samt uppföljning och vidare åtgärder.

Muntlig rapportering om patientens status delgavs även transportpersonal inför förflyttning. En informant berättade att även städpersonalen till viss del

rapporterade muntligt i de fall de hade uppmärksammat en smärtpåverkad patient.

DISKUSSION

Diskussionsdelen är uppdelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion

För att uppnå syftet med studien valdes en kvalitativ studie. Materialet samlades in från sju intervjuer och analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.

Denna metod eftersträvar att i största möjliga mån nå ”den objektiva sanningen” med insikten om att ”sanningen” är en individuell tolkning (Graneheim et al, 2008). Vårt val av metod grundade sig i vår eftersträvan att finna förståelse för hur sjuksköterskan arbetar när hon vårdar patienter med postoperativ

smärtproblematik.

Urval

Informanterna utsågs av avdelningschefen på respektive avdelning efter att denne tagit del av författarnas inklusionskriterier. Verksamhetschefens förmedling av kontakterna har möjligen påverkat resultatet då hon medvetet kan ha valt ut informanter med särskilda egenskaper. Det var inte heller, för författarna, helt och hållet känt huruvida någon tillfrågad sjuksköterska avböjt deltagande i studien. Samtliga informanter tog del av skriftlig information (bilaga 3) innan

intervjutillfället. Detta kan ha påverkat resultatet då informanterna fick tillfälle till förberedelse. Då syftet med denna studie var att undersöka rutiner och strategier utifrån allmänsjuksköterskans kompetensområde kan resultatet även ha påverkats då fyra informanter var specialistutbildade inom anestesi. Resultatet kan därav ifrågasättas. Möjligen hade resultatet blivit ett annat om fler intervjuer genomförts och då med en större del allmänsjuksköterskor.

Datainsamling

Insamlingen av data i form av intervjuer var en krävande process. Ingen av författarna hade tidigare utfört intervjuer. Väsentlig information kan ha påverkats på grund av ledande följdfrågor eller att adekvata följdfrågor direkt uteblivit, vilket kan ha inverkat på utgången av intervjuerna.

Intervjuerna ljudinspelades för att fortlöpa så smidigt som möjligt och för att författarna vid transkription skulle ha möjlighet att ordagrant överföra all data. Pilotintervjuns ljudkvalitet blev dock låg på grund av illa vald placering av ljudinspelningsutrustning i kombination med att informanten pratade väldigt tyst. Detta resulterade i flertalet luckor i informationen som inte alla kunde

kompenseras utifrån stödanteckningar. Hur pass detta varit avgörande för resultatet kan ej bedömas, men det är inte uteslutet att författarna på grund av detta gått miste om relevant information. Det är inte otänkbart att resultatet hade sett annorlunda ut om fler pilotintervjuer genomförts där författarna haft möjlighet att bättre kunna bekanta sig med intervjuguide och förfina sin intervjuteknik. Detta var dock inte möjligt då tiden inte räckte till.

I nästföljande intervjuer placerades ljudinspelningsutrustningen närmare informanten och denne uppmanades att tala tydligt, vilket resulterade i att problematiken kring ljudinspelning och transkription minskade avsevärt. Till en början verkade ljudinspelningen skapa nervositet hos några informanter varför det inledningsvis samtalades kring arbetslivserfarenhet, vidareutbildning och graden av trivsel på arbetet. Därefter ställdes frågor som var utformade efter studiens syfte och ett öppet samt avspänt klimat infann sig. Trots våra informanters varierande grad av yrkeserfarenhet och utbildningsnivå kunde författarna se tydliga likheter i svaren.

Tre övergripande frågeområden behandlades och efter var och en av dessa tillfrågades informanten om denne önskade att tillägga något. Detta för att försäkra att ingen information uteblev. Sex av sju intervjuer genomfördes på informantens arbetsplats innan eller efter arbetspasset. Detta för att skapa en så trygg miljö som möjligt. I det sjunde fallet genomfördes intervjun i informantens hem. Författarna upplever inte att detta haft någon nämnvärd påverkan på

resultatet.

Analys

Efter att ha tagit del av olika metoder att utföra en analys på valdes slutligen tidigare presenterad. Detta för att metoden av Graneheim et al (2008) verkade mest lämplig och inte allt för tidskrävande. Författarna tog sig an uppgiften med gott mod och med förhoppning om att kunna avsluta denna del inom utsatt tidsram. Under analysens första del omarbetades insamlat material av författarna var för sig. Endast sporadisk kontakt fanns författarna emellan för att avstämma processens framåtskridande. Metoden var inte svår att förstå, dock visade den sig vara mer tidskrävande än först förväntad. Intervjuernas transkriptioner varierade i tid att genomföra då vissa innehöll avsevärt mer text än andra. Kontexten

framgick, i vissa fall, inte heller helt på grund av bitvis undermålig ljudkvalitet, men kunde då med framgång utredas av författarna tillsammans. Författarnas begränsade erfarenheter av postoperativ vård kan dock ha varit till gagn då inga direkta förväntningar inverkat och en öppenhet kunde prägla inställningen till studien. Dock för att minimera påverkan av en eventuell förförståelse har författarna till denna uppsats med största noggrannhet följt vald analysmetods samtliga faser.Johnson (2007) hävdar att tolkningen av insamlat material påverkas av forskarens egen förförståelse.

analysprocess och tid fanns inte till att korrigera misstaget. Teman valdes aldrig ut av författarna. Resultatet baseras endast på koder sorterade under subkategorier och kategorier. Analysen har gett en tydlig beskrivning av sjuksköterskans rutiner och strategier för att bedöma, lindra och utvärdera postoperativa smärtor.

Författarnas individuella resultat med att plocka ut meningsbärande enheter, koder, subkategorier och kategorier har varit väl överensstämmande. Exempel på olikheter har i största del bestått av varierande benämningar av slutliga kategorier.

Samarbete som benämndes av författare ett blev Team Work av författare två. Den

avslutande processen i analysen att tillsammans enas kring ett resultat fortlöpte därav mycket smidigt. De meningsbärande enheterna innefattas av kategorierna vilket enligt Graneheim et al (2008) gör resultatet trovärdigt. De menar vidare att det är värdefullt för trovärdigheten om även annan person med goda kunskaper inom forskning i ämnet granskar den analytiska processen. Det som möjligen kan ha påverkat författarnas resultat till denna studie negativt är att ingen annan än författarna själva har granskat huruvida koder och kategorier är väl

överensstämmande med den insamlade datans innehåll. Resultatdiskussion

I resultatet framkom tolv kategorier vilket visar att flera olika faktorer är av betydelse då sjuksköterskan bedömer, lindrar och utvärderar postoperativ smärta. Sju av dessa kategorier menar vi har ett direkt samband med behandling av smärta och dessa presenterades därför i resultatdelen under varsin rubrik. De övriga fem kategorierna kunde inte kopplas enbart till den postoperativa smärtbehandlingen utan inverkade på omvårdnaden i helhet. Författarna anser dock att dessa är av väsentlig betydelse för studien och har därför valt att kortfattat redogöra för dessa i slutet av resultatdelen.

Resultatet visar att postoperativ smärta är ett komplext område som innefattar många olika faktorer. Patienter har alla sina individuella behov och individuella sätt att ge uttryck för dessa. Även sjuksköterskans arbete präglas av hennes individuella egenskaper.

Samtliga informanter uppgav i första hand VAS-skalan som redskap för

smärtbedömning. Vår slutsats av det är att den verbala kommunikationen upplevs vara den mest tillförlitliga metoden för smärtskattning. Då kan patienten klart och tydligt bekräfta upplevelsen av smärta. Författarna till denna studie förhåller sig emellertid något kritiska till VAS-skalans användarvänlighet då den endast värderar patientens upplevelse av smärta. Vi finner således denna skala alltför endimensionell. För en optimal skattning av patientens smärta krävs grundlig information om hur VAS ska användas. Det finns ändå inga garantier för att patienten fullt har förstått dessa instruktioner. Briggs et al (1999) har i sin studie av ortopedpatienter belyst svårigheterna hos äldre personer gällande användandet av VAS. För denna grupp patienter var den verbala skalan lämpligare att använda. Även skrik, gråt och stön från patienten signalerar om upplevd smärta. En god patientkontakt där patienten väl kan medverka underlättar sjuksköterskans smärtbedömning avsevärt och i dessa fall kan sjuksköterskan utföra sin

smärtbedömning momentant. Författarnas objektiva tolkning av informanternas utsago är att det är av yttersta vikt att lita till det patienten har att förmedla. Ett öppet sinne utgör den bästa grunden för förståelse och empati. Haegerstam (2008) menar att människan har ett inneboende behov av att ge uttryck för känslor och upplevelser. Genom att aktivt kommunicera sitt tillstånd riktar patienten medvetet

fokus på sig själv. Idvalls studie från 2002 visar däremot att patienterna ogärna besvärade sjuksköterskan med sina smärtupplevelser och obehag. Då patienterna förväntat sig smärta postoperativt ansåg de att det bara var att uthärda. Författarna till denna uppsats anser att kommunikation och informationsutbyte är av största vikt då patientens tillstånd och behov ska bedömas.

Den skillnad i avdelningarnas uppfattning om vad som anses vara acceptabel smärta kan författarna inte hitta någon förklaring till. Både VAS 3 och VAS 4 är inom ramen för måttlig smärta enligt VAS-stickan (bilaga 2). Möjligen kan det variera beroende på var i den postoperativa veckan patienten befinner sig, typ av genomförd operation och/eller avdelningens rutiner. Det framgår inte heller av resultatet om, av informanterna angivna gränsvärden syftar till när patienten är i rörelse eller i vila.

Med medverkan menade informanterna inte enbart den verbala kommunikationen utan även medverkan till lägesändring och försök till djupandning. Ännu ett sätt för sjuksköterskan att tolka patientens upplevda smärta var genom att tolka kroppsspråk. Författarnas tolkning är att vid emotionell yttring såväl som verbal yttring spelar kroppsspråket en viktig roll i kommunikationen. Dessa kan dock vara svårare för sjuksköterskan att upptäcka då de kan variera i allt från stora rörelser till knappt märkbara tecken.

I de fall där kommunikation inte är möjlig måste sjuksköterskan använda sig av andra metoder för att bedöma smärta. Författarna anser att sjuksköterskan måste vara medveten avseende betydelsen av icke verbal kommunikation och

kroppsspråk. Puls, blodtryck, andning, kroppstemperatur och saturation är alla parametrar vars avvikelse från referensvärdet kan indikera på smärtupplevelse. På de avdelningar där det fanns teknisk utrustning att tillgå som kontinuerligt följde patienternas vitalparametrar underlättades sjuksköterskan arbete i

smärtbedömningen. Författarnas tolkning är att sjuksköterskorna på dessa avdelningar känner en större trygghet i sitt arbete med postoperativa patienters smärtupplevelser. Vidare bedömer vi att sjuksköterskor på de avdelningar där omfattande medicinsk utrustning inte finns att tillgå i större utsträckning måste använda sig av erfarenhet samt klinisk blick.

Resultatet visar att farmaka måste kombineras med ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder för bästa effekt. Författarnas tolkning av detta är att de patienter som känner sig väl bekräftade av sjuksköterskan i större utsträckning upplever en adekvat smärtlindring.

Beroende på hur sjuksköterskan har givit den farmakologiska smärtlindringen varierar tidpunkten för utvärdering. Då effekten vid intravenös injektion visar sig tämligen omgående kan sjuksköterskan snart därpå utvärdera dess verkan. Vid exempelvis subcutana injektioner och intag per os dröjer effekten och

sjuksköterskan återkommer först senare för uppföljning. Oavsett administreringssätt är författarnas bedömning att utvärdering måste ske

kontinuerligt och är särskilt viktigt i de fall där patienten inte själv kan förmedla sig. Sjuksköterskan måste också vara medveten om att smärtlindrande och sederande läkemedel ofta påverkar möjligheterna till kommunikation negativt. I resultatet framgår även att samarbetet, både sjuksköterskor emellan och

patienter med postoperativ smärtproblematik är beroende av närvaron av kollegor samt fungerande kommunikation och dokumentation.

Samtliga avdelningar hade en pärm innehållande riktlinjer gällande postoperativ smärta och omvårdnad. Dessa betittades regelbundet av flertalet informanter. Samtliga menade att vetskapen om pärmens existens var en trygghet.

Informationen där är tydlig och lättbegriplig. Även sjuksköterskans egna strategier är viktiga i hennes arbete. Är dessa tydliga är de till stor hjälp vid utförandet av hennes arbetsuppgifter. Det nära kollegiala nätverkande i kombination med tydliga riktlinjer från avdelningens sida samt väl utarbetade strategier skapar en trygg miljö för sjuksköterskan att arbeta i.

Trots skillnader i utbildningsnivå och yrkeserfarenhet hos informanterna var svaren likartade. Författarna kan inte av resultatet urskilja olikheter som rimligen kan uppkomma mellan en novis utsago och en experts. Den uppmaning inför intervjuns start om att besvara frågorna med utgång från sjuksköterskans grundkompetens har sannolikt haft en inverkan. Författarna hade emellertid förväntat sig större skillnader och tror att detta beror på att samtliga informanter varit anställda på respektive avdelning under tillräckligt lång tid för att vara insatta i verksamheten. Vidare tolkas att den reella och informella kunskapen hos de informanter med lägre utbildningsnivå därför är hög och kompenserar något för skillnader i utbildning. Enligt Benner (1993) är sjuksköterskans kompetens komplex vars bas utgörs av såväl praktiskt kunnande som vetenskap.

Ingen patient är den andra lik. De individuella egenskaperna skapade olika förutsättningar för upplevelser, uttryck och behov. Ålder, kultur, språkkunskaper, medvetandegrad och mental status var alla faktorer som påverkade detta. En del patienter kommunicerade tydligt, andra vill inte vara till besvär. Enligt Idvall (2002) var utgången av sjuksköterskans hjälpinsatser till stor del beroende på hur pass mottaglig patienten var för information. Även patientens tidigare upplevelser av sjukhusvistelser inverkade på smärtupplevelsen.

SLUTSATS

Vid bedömning, lindring och utvärdering av smärta använder sig sjuksköterskan av flertalet metoder och det är tydligt att hon har en central roll. Direkt

kommunikation med patienten kombineras med medicinska kontroller,

observation av uttryck och sjuksköterskans kliniska blick. VAS-skalan används i stor utsträckning vid smärtbedömning och acceptabel smärta anses ligga mellan VAS 3-4. Den individuella patienten står i fokus för bedömningen och det är av stor vikt att sjuksköterskan inte låter sina förutfattade meningar färga mötet. Farmakologiska smärtlindringsmetoder kombineras med icke farmakologiska och utvärdering sker kontinuerligt. Kunskap inom detta område kan sjuksköterskan inte få för mycket av. Vi menar att mer utbildning gällande postoperativ smärta behövs. Detta för att minska risken för att sjuksköterskan felvärderar patientens upplevelser och därmed också felbehandlar. Även de patienter som inte klarar av att skatta sin smärta med hjälp av VAS-skalan eller på annat sätt kan

kommunicera har rätt till en adekvat smärtlindring. Även tvärprofessionell kommunikation är av betydelse för att uppnå bästa möjliga nivå av samarbete.

REFERENSER

Allvin, R & Rawal, N (2005) <

http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1516 > 2011-05-31

Almås, H et al (2002) Smärta I: Almås H (red). Klinisk omvårdnad (upplaga 3). Stockholm: Liber AB.

Brander R & Dahlman G B (1994) Postoperativ smärtlindring, en kvalitativ studie om sjuksköterskors handläggning av postoperative smärta, Forskning och

utveckling (Malmö: Vårdskolan), Nr 10.

Briggs, M & Closs, J (1999) A descriptive study of the use of visual analoge scales and verbal rating scales for the assessment of postoperative pain in orthopedic patients. Journal of pain and symptom management, 18:438-446. FASS (2011)

>http://www.fass.se/LIF/produktfakta/artikel_produkt.jsp?NplID=200710270000 18&DocTypeID=3&UserTypeID=0<2011-05-30

Graneheim, U H & Lundman, B (2004) Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education

Today, 24:105-112.

Graneheim, U H & Lundman, B (2008) Kvalitativ innehållsanalys I: Granskär, M & Höglund Nielsen, B (red.). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.

Haegerstam, G (2008) Smärta – ett mångfacetterat problem. Lund: Studentlitteratur.

Holm, S & Hansen, E (2000) Pre- och postoperativ omvårdnad, Lund: Studentlitteratur.

Idvall, E (2002) Post-operative patients in severe pain but satisfied with pain relief. Journal of Clinical Nursing, 11: 841-842.

International Association for the study of pain:

<http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Home&Template=/CM/ContentDisplay.cfm &ContentID=6633>2011-05-31

Jahren Kristoffersen, N et al (2005) Grundläggande omvårdnad, Stockholm: Liber AB.

Johnson, G (2007) Intervju som forskningsmetod. I: Dalen, M. Intervju som metod. Gleerups Utbildning AB.

Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun, Lund: Studentlitteratur. Kvale, S & Brinkmann, S (2009). InterViews: Learning the Craft of Qualitative

Research Interviewing. London: Sage Publications Ltd. (2nd ed.).

Lundberg, M et al (2003) Omvårdnadsaspekter. I: Werner, M & Strang, P (red.).

Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB.

Nationalencyklopedins definition av bedöma:

<http://www.ne.se/sve/bed%C3%B6ma?i_h_word=bed%C3%B6ma>2011-05-31 Nationalencyklopedins definition av lindra:

<http://www.ne.se/sve/lindra?i_h_word=lindra>2011-05-31 Nationalencyklopedins definition av utvärdera:

<http://www.ne.se/sve/utv%C3%A4rdera?i_h_word=utv%C3%A4rdera>2011-05-31

Norrsell, H (2009) < http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=132 >2011-05-31

Rawal, N (1999) Postoperativ smärta- Behandling, kvalitetssäkring och

Organisation, Lund: Studentlitteratur.

Rawal, N (2003) Akut smärta. I: Werner, M & Strang, P (red). Smärta och

BILAGOR

Bilaga 1: Analysprocessen Bilaga 2: VAS-skalan Bilaga 3: Informationsbrev Bilaga 4: Informerat samtycke

Bilaga 5: Tillstånd av verksamhetschef Bilaga 6: Intervjuguide

Bilaga 1

ANALYSPROCESSEN

Nedan visas en transkription och hur denna sedan i analysprocessen bryts ner till koder, subkategorier, kategorier och till sist ett resultat som redovisas i uppsatsen under rubriken resultat. Tabell 3 visar hur text från transkriptionen kondenseras till mindre text för att få ut kärnan av vad som sagts, hur koder bryts ut från dessa och hur passande subkategorier och kategorier sedan skapats. Tabell 4 och 5 visar hur koder samlats under tillhörande kategorier och subkategorier. För varje skapad kategori gjordes en tabell där subkategorier och de koder som hörde här till samlades.

Transkription av intervju:

Författare 1: Kan du berätta hur mycket tid på ett ungefär du lägger ner vid varje

enskild bedömning?...Och då är det bara bedömningen då du ska identifiera smärta eller inte smärta.

Informant: Det ser man ju ganska fort. Alltså det är ju någon minut… så ser man

att patienten har ont. Eller att de säger det. Det är ingenting man går och gruvar på. Det ser man ju.

Författare 1: Är det någon skillnad på om du kan använda dig av VAS-skalan

eller inte... i den tiden det kan ta?

Informant: Nääh, det är antingen eller... sedan är där en del patienter som säger

nej som ändå kan ha ont, men man måste ju fråga.

Författare 1:… Är det någonting under bedömning som du skulle vilja tillägga

som du tycker är… som vi bör känna till?

Informant: Nej, alltså det är en helhetsbild av patienten att titta på en del

rörelsemönster och mycket ansiktsuttryck.

Författare 1: … om vi går vidare till lindring… så skulle jag vilja att du berättar

om din strategi för att lindra en patients postoperativa smärta.

Informant: Dels så ger vi ju Perfalgan® med jämna mellanrum, oavsett om de har

ont eller inte så ger vi det var 6:e timma. Sedan använder vi Morfin® som förstahandspreparat. Det ger vi tills de inte ha ont längre. Vi har inte något övre tak.

Författare 1: Någon annan strategi som…

Informant: Nej, där är att använda förstahandspreparatet….och det är Morfin®.

Meningsbärande enheter extraherade från intervjun:

 Alltså det är ju någon minut så ser man att patienten har ont.

 Eller att de säger det. Det är ingenting man går och gruvar på. Det ser man ju.

 Nej, alltså det är en helhetsbild av patienten att titta på en del rörelsemönster och mycket ansiktsuttryck

 Dels så ger vi ju Perfalgan® med jämna mellanrum, oavsett om de har ont eller inte så ger vi det var 6:e timma. Sedan använder vi Morfin® som