GOD OMVÅRDNAD - En litteraturstudie om patientens upplevelse av god omvårdnad inom EU och Norden

Hälsa och samhälle

GOD OMVÅRDNAD

En litteraturstudie om patientens upplevelse av

god omvårdnad inom EU och Norden

Helen Kisch

Nicoleta Tintea Blücker

Examensarbete Malmö högskola VT 03 Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

GOD OMVÅRDNAD

En litteraturstudie om patientens upplevelse av

god omvårdnad inom EU och Norden

Helen Kisch

Nicoleta Tintea Blücker

Kisch, H och Tintea Blücker, N. God omvårdnad. – En litteraturstudie om patientens upplevelse av god omvårdnad inom EU och Norden. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.

Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patientens upplevelse av god omvårdnad, inom EU och Norden, given av sjuksköterskor verksamma på avdelningar inom somatisk vård. Återkommande upplevelser i de granskade artiklarna identifierades och blev fyra huvudkategorier med underkategorier. Huvudkategorierna var: kommunikation, sjuksköterska, patient och miljö. Det har funnits många gemensamma faktorer, som var viktiga för att patienten skulle uppleva god omvårdnad. För att kunna uppleva god omvårdnad krävdes bl a: patientorienterad och individuell kommunikation, att sjuksköterskan skulle ha en vårdande ansats samt vara observant och förutseende, inneha egenskaper såsom empati, humor, kompetens samt att se patienten som en unik individ delaktig i omvårdnadssituationen. Resultatet kunde kopplas till Watson tio omvårdnads- faktorer.

Nyckelord: god omvårdnad, kommunikation, miljö, patient, sjuksköterska, upplevelse.

GOOD CARE –

A literature study about patients’ experience of

good care in EU and the Nordic countries

Helen Kisch

Nicoleta Tintea Blücker

Kisch, H and Tintea Blücker, N. Good care. - A literature study about patients’ experience of good care in EU and the Nordic countries. Degree project , 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society , Department of Nursing, 2005.

The aim of this study was to illustrate patients' experience of good care, in EU and the Nordic countries, given to them by nurses working at somatic wards.

Recurrent view in the result of the scrutinizing articles was identified and categorized into four head categories with subcategories. The head categories were: communication, nurse, patient and environment. Many common factors, which were important for patients’ to experience good care, were identified. To be able to experience good care the following has to be involved: patient orientated and individual communication, the nurse had a willing to care and that she was observant and predicted of care, she should have qualities like empathy, sense of humour, competence for the patient to be seen as a unique individual and be able to participate in his own care. The results then could be connected to Watson's ten factors of mening.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Omvårdnad i sjuksköterskans grundutbildning 4

Ansvar för och utvärdering av omvårdnad 5

Omvårdnadbegreppets historia 5

Tidigare forskning 7

Teoretisk referensram 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 9

METOD 9

Precisera syftet för undersökning 10

Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 10 Formulera en plan för litteratursökningen 10 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter 10 inklusionskriterierna

Tolka och värdera resultaten från de individuella studierna 12

Sammanställa resultet 12

Formulera rekommendationer för vidare forskning 12

RESULTAT 14 Kommunikation 15 Sjuksköterska 16 Patient 18 Miljö 20 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 22 Artikeldiskussion 23 Resultatdiskussion 24 Kommunikation 24 Sjuksköterska 25 Patient 26 Miljö 27

Slutsatser och förslag till vidare forskning 27

REFERENSER 29

INLEDNING

Vad menas med god omvårdnad? Som blivande sjuksköterskor vill författarna veta vilka behov och upplevelser som patienten har och hur sjuksköterskor som omvårdnadsexperter ska förhålla sig till patienten. Hur värderar dagens patienter omvårdnaden och vad som är viktigt i den? God omvårdnad av patienter kan leda till kortare vårdtider, det är en förhållandevis liten kostnad att ge god omvårdnad som på sikt kan ge stora vinster för både individ, sjukvård och samhälle.

Nurse the sick, not the sickness and Nursing is both an art and a science sa Florence Nightingale i slutet av 1800-talet enligt Carroll (1992). Idag nästan 100 år senare är forskarna fortfarande mitt uppe i att ta reda på vad god omvårdnad innebär.

I utbildningen används halva tiden till att studera omvårdnad, men det ges inte tillräckligt mycket inblick i patienters olika sätt att reagera, eller möjlighet till att utveckla den egna personliga värdehierarkin. Det är kunskap om vad som händer i omvårdnadsmötet mellan sjuksköterskan och patienten som författarna kommer att behöva i sitt framtida yrke som sjuksköterskor.

Kunskapen om god omvårdnad är ett komplext men fascinerande fenomen. Begreppet i sig själv är mångtydigt och gör det svårt att avgränsa. Författarna vill hitta kunskap om vad god omvårdnad ska innehålla, således de faktorer som krävs för att ge god omvårdnad till varje unik individ. Detta arbete är ett försök att beskriva det komplexa fenomenet genom att analysera patienternas perspektiv av god omvårdnad via en litteraturstudie.

När författarna i den fortsatta framställningen skriver om patient, så används synonymt begreppen han/hon, individ eller vårdtagare. Sjuksköterska kommer att benämnas som sjuksköterska eller hon fortsättningsvis i studien.

BAKGRUND

Bakgrunden innehåller omvårdnad i sjuksköterskans grundutbildning, ansvar för och utvärdering av omvårdnad, omvårdnadsbegreppets historia och tidigare forskning för att läsaren ska få en större förståelse för ämnet samt den teoretiska referensramen.

Omvårdnad i sjuksköterskans grundutbildning

Huvudämnet omvårdnad omfattar idag 60 högskolepoäng och utgör hälften av de sammanlagda 120 poängen på sjuksköterskeprogrammet. I utbildningsplanen på Malmö Högskola framkommer att ett mål för sjuksköterskeexamen är att ha tillägnat sig kunskaper i allmän och specifik omvårdnad. Enligt utbildningsplanen och högskoleförordningen (SFS 1993: 100) ska omvårdnadsämnet innefatta bland annat omvårdnadens modeller och metoder, omvårdnadsarbetets metodiker, nationell och internationell omvårdnadsforskning samt specifik omvårdnad vid komplexa medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd.

Ansvar för och utvärdering av omvårdnad

Enligt Watson (1988) är omvårdnaden den profession som har det etiska och sociala ansvaret, gentemot både individ och samhälle, genom att utforma

omvårdnaden och gå i spetsen för samhällets behov av mänsklig omsorg nu och i framtiden.

I den kvalitetspolicy som varje landsting utarbetar är det betydelsefullt att ständigt fundera över vilken människosyn som förmedlats. Omvårdnads- arbetet bör inriktas på att fundera, diskutera och prova olika sätt och metoder, för att sedan utvärdera genom att prata med patienter och anhöriga och vid behov prova igen. Men det är också viktigt att de som arbetar i vården granskar sitt sätt att förhålla sig till varandra eftersom deras sätt att vara och kommunicera överförs i mötet och kontakter med patienter. Kvalitetspolicyn som beskrivs ovan har Västerbottens Läns Landsting fastställt 1994 och målet är att patienter, anhöriga och

tillsynsorganens krav och förväntningar ska stämma överens med denomvårdnad som hälso-och sjukvården ger (Waldau, 2001).

Det framgår tydligt i Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor att sjuksköterskans arbetsuppgifter består bland mycket annat av att ge god omvårdnad. Men det står inte vad patienten upplever som god

omvårdnad.

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) anger målet för all hälso- och sjukvård, både offentlig och privat. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för alla. Kraven på en god vård innebär att den särskilt ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling, ska vara lätt tillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och

sjukvårds- personalen. Patienten ska ges upplysningar om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmetoder som står till buds. All vård ska ske i samråd med den

enskilde vårdtagaren. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

I SBU (1994) rapport nr 123 framkommer betydelsen av utvärdering av patientens upplevelse av omvårdnad. I sin bok om evidensbaserad sjukvård anser Levis (1998) att det ska strävas efter att det används bästa tillgängliga bevis genom systematisk sammanställning av befintlig forskning genom litteraturstudier. Socialstyrelsens rapport (1997) belyser och utvärderar vårdtagarnas upplevelser av omvårdnad och har som syfte att fungera både som stimulans till diskussioner om patienttillfredsställelse och patientinflytande samt som kunskapskälla vid genomförande av undersökningar.

Omvårdnadbegreppets historia

God omvårdnad handlar inte bara om att bota utan även om att minska

lidande för patienten. Historiskt sett, är det Florence Nightingale (Carroll,1992) som först gav omvårdnadsbegreppet ett innehåll. En faktor som hon framhåller som vital i vården är miljön. Det är sjuksköterskans ansvar att vara medveten om att omgivningen påverkar patienten och att främja en god miljö. Viktiga aspekter är värme, renlighet, ljus, ljud, frisk luft, friskt vatten och hygienen. Omväxling av miljön och födan, samt att ge intellektuell stimulans är essentiellt. Nightingale

betonar planering och reflektion som viktiga delar i omvårdnaden och hävdar att god omvårdnad är omöjlig att lära sig enbart via litteraturen. När hon under Krimkriget dokumenterade och rapporterade dödsstatistik på soldater till de brittiska myndigheterna lyckades hon skapa en förändring, både i förbättrade levnadsförhållanden för allmänheten och i sjukvården för soldaterna. Hon menar att hälsa och omvårdnad hör ihop och att lidande inte alltid beror på symtom från någon sjukdom utan egentligen är brist på omvårdnad (Carroll, 1992).

Utvecklingen till den sjukvård som idag kan erbjudas befolkningen har skett genom kloster- och diakoniverksamhet där speciellt utvalda, kunniga och erfarna munkar och nunnor ägnade sig åt vårdandet av sjuka. Vårdandet grundades på religiösa idéer om att ta vara på sin nästa (Holmdahl, 1997).

En klassisk definition av omvårdnad formulerades på 1950-talet av

sjuksköterskorna Harmer och Henderson. Med mindre justeringar accepterades den av Världshälsoorganisationens (WHO) expert kommittè för omvårdnad och det internationella sjuksköterskeförbundet (ICN) och lyder:

It is unique function to assist the individual, sick or well in the performance of those activities contributing to health or its recovery (or to necessary strength, will or knowledge). And do this in such a way as to help him gain independence as rapidly as possible, This aspect of her work, this part of her function, the nurse initiates and controls, of this she is the master. Some of these activities for certain patients may be assigned by the nurse to less highly trained

personnel under appropriate instruction and supervision. (Henderson & Harmer, 1955, s 4-5)

En i Sverige ofta citerad definition av omvårdnad utarbetades 1980-1981 inom programmet för omvårdnadsforskning i Uppsala. Medicinska forskningsrådets (MFR) arbetsgrupp för metodfrågor har antagit, och publicerade 1982 denna beskrivning av omvårdnad.

Omvårdnad innebär att tillgodose allmänmänskliga och personliga behov och därvid tillvarata individens egna resurser för att bevara eller återvinna optimal hälsa liksom att tillgodose behov av vård i livets slutskede. Omvårdnad sammanfaller med och utgör ett komplement till medicinsk vård, beaktande såväl psykiska som kulturella aspekter.

(Medicinska forskningsrådet, 1982, s 10)

Omvårdnad är inget i sig, inte något substantiellt, menar Holmdahl (1997), utan snarare ett förhållande som måste förstås i den kontext där den förekommer. Därför kommer begreppet knappast att kunna definieras entydigt och slutgiltigt. Däremot menar Dahlberg (1997) att det är värdefullt för omvårdnadens utveckling att den blir föremål för systematiska studier, tematisering, reflektion och

diskussion. Dahlberg åsikt liksom Watsons (1988) är att den optimala metoden förefaller vara kvalitativa fältstudier. Watson tillägger dock att det bör strävas efter ett kreativt förhållningssätt som inte begränsas av paradigmet och som passar ihop med en ny vetenskapsfilosofi, utan att förlora kvalitet, fasthet och

Tidigare forskning

Omvårdnadsforskning bidrar till att en generell kunskap kan växa fram utifrån olika frågeställningar med grund i det praktiska omvårdnadsarbetet. Omvårdnad är som vetenskapligt underbyggt ämnesområde ungt och satt i utveckling, vilket medför att det ibland kommit att framstå som otydligt inom såväl det praktiska arbetet i sjukvården som inom olika vårdutbildningar och i forskningsarbete (SBU, 1994).

En iakttagelse som Donabedian (1988) gör i sin studie är att god omvårdnad består av tre distinkta men förenade enheter: struktur, process och resultat.

Struktur har att göra med sjukvårdens uppbyggnad och innehåll, process med vad som händer eller hur omvårdnaden ges och resultat med det som patienten

uttrycker som god omvårdnad.

Fosbinder (1994) gör observationer i sin studie av det intersubjektiva mötet mellan sjuksköterskan och patienten ur patientperspektivet. Hon identifierar fyra kategorier med olika underkategorier. Första kategorin är tolkning med

underkategorierna: information, förklara, undervisa och instruera. Andra kategorien är att lära känna med underkategorierna: dela med sig, vänlighet, använda humor och finna varandra. Tredje kategorin är att etablera förtroende och har följande underkategorier: förutse behov, tycka om sitt jobb och kunna fullfölja saker. Fjärde kategorin är att göra det lilla extra. Underkategorierna här är

följande: vara en vän och inget är för svårt. Detta resultatetformar innehållet av sjuksköterskans kompetens som patienten värdesätter i mötet med henne. Kralik m fl (1997) riktar fokus på patienter för att få deras upplevelse av god omvårdnad. Genom deras artikel framkommer sjuksköterskans engagemang som den främsta faktorn till att nå god omvårdnad. Detta innebär att sjuksköterskan ska vara vänlig, godhjärtad, snäll och kunna använda humor och uppmuntra patienten. Inget ska upplevas för svårt, utan patienten ska kunna fråga om vad som helst. Intuition, att veta vad som behövs utan att patienten har uttalat det, är också något som uttalas som en del i att ge god omvårdnad.

Irurita (1999) beskriver fyra nivåer av omvårdnad som bildar grunden i hennes teori om god omvårdnad. Soft-hand care- är när omvårdnaden innehåller det lilla extra som att finnas där för patienten, att inget är för svårt, att använda sin empati, känsla och glädje för jobbet. Firm-hand care- som innebär teknisk kompetens är nödvändig men inte alltid tillräcklig för att alla patienter ska nå integritet. Hard-hand care- bidrar till att patienten upplever sårbarhet. Här ses inkompetens och opersonligt bemötande av stressad personal. Rough-hand care- gör att patientens sårbarhet ökar och detta innebär övergrepp på patienten.

I Bassetts (2002) litteraturstudie visar många forskningsresultat på sjuksköterskors syn på omvårdnad och omsorgens betydelse. Den tar även upp patienternas syn på samma fenomen. Det intressanta är att deras resultat visar att synen hos patienter och sjuksköterskor skiljer sig åt.

Två artiklar en från England och en från Sverige som båda belyser omvårdnad på akutintag visar på olika resultat. Wilkin och Slevin (2004) får i intervjuer med sjuksköterskor på akutintag ett resultat som visar att sjuksköterskorna där ser patienterna på ett holistiskt sätt och ger individuell vård. Denna studie är ifrån England. Däremot får Wiman och Wikblad (2004) genom videoinspelningar i

Norrköping av sjuksköterskors möte med patienter på ett akutintag resultatet att sjuksköterskan där intar ett vänta och se beteende, har dålig kommunikation med patienterna och fokuserar mer på arbetet med den teknikinriktade delen av vården.

Två mätningar med hjälp av instrumentet CARE-Q för att ta reda på vad patienter och sjuksköterskor tycker är mest och minst viktigt i omvårdnad görs av von Essen och Sjödén (1991a, b). Resultatet de får fram visar skillnader i

prioriteringar mellan patienter och sjuksköterskor. Av de 50 olika variablerna mäter patient och sjuksköterska olika på 29 variabler, det utgör 60 procents skillnad.

Schmidt (2003) tar i sin artikel upp omvårdnad ur patientperspektivet inom sjukhusvård. Schmidts resultat visar att patienten kommer till sjukhuset och förväntar sig att bli behandlad individuellt. Att förstå vad som händer i

omvårdnadssituationen är viktigt för individen samt att få respons eller hjälp när personen behöver det. Att sjuksköterskan är observant genom att ha uppsyn och kontroll över situationen tycker patienterna är väsentligt, men det finns även patienter som motsäger sig detta.

Att ge omvårdnad enligt Watson's Caring Model undersöker Erci m fl (2003) i sin studie. Sjuksköterskorna är utbildade i hur de ska bemöta individen utifrån

Watsons tio omvårdnadsfaktorer. Det görs en pretest och en posttest på patienter med högt blodtryck, där de får värdera sin livskvalitet före och efter sina möten med sjuksköterskorna, även blodtrycket mäts före och efter. Studiens resultat visar att patienterna upplever en ökad livskvalitet samt att blodtrycket minskar efter behandling. Slutsatsen som forskarna kommer fram till på denna grupp individer i ett område i Turkiet, är att omvårdnadsarbete utifrån en modell kan bidra till att patienters och sjuksköterskors omvårdnadsmöte blir bättre. Watson's Caring Model gör omvårdnaden holistisk och skapar en helhetssyn på patienten samt ger en bättre möjlighet för patienten att kunna lösa sina problem i samarbete med sjuksköterskan.

Teoretisk referensram

Jean Watsons (född 1940) omvårdnadsteori är en interaktionsteori, där hon menar att allt som sker är en process där individer genom sitt handlande ömsesidigt påverkar varandra (Watson, 1979). Kännetecknet för en god relation är att

sjuksköterskan lär känna patienten och ser henne/honom som en tänkande varelse. Watson (1988) betonar att sjuksköterskan ska ha ett stort engagemang för hälsa, det är hennes uppgift att verka för hälsa, inre harmoni och välbefinnande. Watson menar vidare att sjuksköterskan måste skapa förutsättningar för patienten att ta över den mesta kontrollen av sin hälsa genom information och kommunikation. Hon måste se vad patienten är mottaglig för, behov och förmåga att lära, innan hon ger någon information. Watson (1979) hävdar att utan ett systematiskt angreppssätt blir omvårdnadsutövningen godtycklig och kvaliteten osäker. Empati, värme, kongruens och kommunikation är viktiga för en relation. Vården skall ha en miljö som kan tillåta, främja och acceptera både positiva och negativa känsloyttringar eftersom känslorna kan ändra patientens tankar och beteende. Sjuksköterskan har ett stort ansvar i att vara uppmärksam på patientens känslor (Watson, 1988).

Att sörja för en trygg miljö som är fräsch och trivsamt leder till att ett

välbefinnande uppnås hos patienten och skapar trygghet anser Watson (1988). Watson framhåller även betydelsen av att sjuksköterskan bör rikta

uppmärksamheten mot sig själv och de existentiella frågorna i sitt eget liv. Hennes lyhördhet inför sig själv och andra avgör hennes förmåga att använda sig själv terapeutiskt, hävdar Watson (1979).

Watsons vårdande faktorer ger en struktur för att studera och förstå omvårdnad som vård och vetenskap. Översatt till svenska av författarna lyder 1985 års version av de tio omvårdnadsfaktorerna på följande sätt :

1. att etablera ett humanistiskt-altruistiskt värdesystem 2. att etablera tro och hopp

3. att utveckla lyhördhet inför sig själv och andra 4. att utveckla en hjälpande och förtroendefull relation

5. att hjälpa patienten att uttrycka positiva och negativa känslor och acceptera dem

6. att tillämpa den vetenskapliga problemlösningsmetoden i beslutsfattandet 7. att främja ett mellanmänskligt samspel med inlärning och undervisning 8. att skapa en stödjande, beskyddande och (eller) korrigerande psykologisk,

fysisk, sociokulturell och andlig miljö

9. att hjälpa till med tillgodoseendet av mänskliga behov

10. att ge existentiella-fenomenologiska krafter möjlighet att verka (översatt av författarna från Watson, 1985 s 34)

Målet enligt Watson (1988), de teoretiska idealens mål, hör samman med

intellektuell-andlig tillväxt hos självet och hos andra, med att finna mening i den egna existensen och erfarenheterna, att upptäcka inre kraft och kontroll samt möjliga tillfällen av transcendens och själv-helande.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING

För att få ökad kunskap om patientens upplevelse på vad god omvårdnad innebär är det viktigt att ta fram senaste vetenskapliga rön. Syftet med denna

litteraturstudie är att undersöka patientens upplevelse av omvårdnad. Detta mynnade fram till följande frågeställning:

Vad betyder god omvårdnad för patienter inom EU och Norden given av sjuksköterskor verksamma på vårdavdelningar inom somatisk vård?

METOD

Detta examensarbete har följt Willman och Stoltz (2002) anvisningar för att utföra en systematisk litteraturstudie. Goodmans (SBU, 1993) rapport har redovisat sju steg i processen att finna och sammanställa vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet. Författarna har följt en modifierad form av modellen.

uppfylla en vetenskaplig struktur (se bilaga 1och2) och Forsberg och Wengström, (2003) anvisningar för att kvalitetsgranska artiklarna. De modifierade sju stegen i processen att finna och sammanställa vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet har redovisats nedan.

Precisera syftet för undersökning

Frågeställningen ska vara sådan att det går att svara på med hjälp av vetenskaplig litteratur. För att förvissa sig om att det finns vetenskaplig litteratur inom området kan litteratursökningen föregås av en pilotsökning (Willman & Stoltz, 2002). Detta arbete föregicks av att en projektplan utfördes och i samband med den en pilotsökning för att se om det fanns vetenskapligt material som svarade mot frågeställningen.

Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier

För att precisera forskningsproblemet identifieras de delar som ingår i den

specifika frågeställningen som t ex undersökningsgrupp (Willman & Stoltz,2002). För att ta reda på patientens upplevelse av god omvårdnad har artiklar med

kvalitativ inriktning valts. Enligt Hartman (1998) studier med kvalitativ metod karakteriseras det av att man försöker nå förståelse för livsvärlden hos en individ eller en grupp individer.

Eftersom sjuksköterskeutbildningen ger möjlighet att arbeta som sjuksköterska inom EU har valet blivit att använda enbart de studier som var genomförda i EU samt i Norden i litteraturstudien. När resultat från studier utanför EU och Norden tolkas bör dessa resultat värderas i vilken relevans de har för den europeiska och nordiska hälso- och sjukvården. Patientgruppen begränsades till män och kvinnor över 19 år som vårdats inom somatiska vårdavdelningar i EU och i Norden. Artiklarna skulle behandla mötet mellan sjuksköterskan och patienten ur patientperspektivet. Valet av artiklar baserades på hur väl abstrakten stämde överens med studiens syfte och frågeställning. Ytterligare begränsningar gjordes för engelskspråkiga artiklar med abstrakt.

Formulera en plan för litteratursökningen

Planen för litteratursökningen bör innehålla fyra moment. Dessa moment är att identifiera tillgängliga resurser, identifiera relevanta källor, avgränsa

forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen och slutligen att utveckla en sökväg för varje söksystem (Willman & Stoltz, 2002).

Materialet har bestått av vetenskapliga artiklar. Artikelsökningen har utförts via databaser på Hälsa och samhälles biblioteks hemsida samt manuellt i Journal of Advanced Nursing. Sökningarna har gjorts i PubMed och Elin (som innehöll databaserna Link Springer, ScienceDirect, Ebsco, JSTOR och Muse) då dessa ansågs vara relevanta källor. Artiklarna har utsorterats efter huruvida abstractet såg ut att svara mot studiens syfte. För mer detaljerad beskrivning av sökvägar (se tabell 1)

Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

Efter att planen har formulerats ska den genomföras. Sökorden bör täcka alla relevanta kopplingar till problemformuleringen (Willman & Stoltz, 2002).

Sökord som nursing care, patient satisfaction, quality care, patient perspective, inpatient, caring och nurse-patient relation har kombinerats på olika sätt med hjälp av den Booelska sökoperatorn AND för att rikta in sökningarna mot

problemområdet (se tabell 1). I de sökkombinationer där antalet träffar inte har överskridit 400 har samtliga artiklar identifierats. Identifieringen har inneburit att alla titlar på de träffar som erhållits har lästs igenom för att se om det har funnits en publikation av en studie som varit relevant för litteraturstudien. I många fall har samma titlar identifierats i olika sökkombinationer. I det valda ämnet för denna litteraturstudie har funnits mycket beforskat men datainsamlingen har ändå blivit komplicerad eftersom det har varit svårt att hitta artiklar vars resultat har reflekterat studiens syfte.

Artiklarna har belyst god omvårdnad inom EU och i Norden ur ett patient- perspektiv, i en av artiklarna har förekommit även intervjuer med anhöriga. I de artiklar där det har förekommit ytterligare metoder än intervjuer och/eller öppna frågor i enkät har just dessa avsnitt exkluderats och har således inte belysts i uppsatsens resultat. Detta för att författarna har beslutat ha artiklar som belyste patienternas egna ordval och beskrivningar.

Tabell 1: Sökvägar, konrollerad 050518.Gemensamma Limits PubMed: All adult:19+ years, Publication Date from 1993 to 2005, only items with abstracts, English,Human

Databas Datum

Sökord Träffar Granskade

artiklar Använda artiklar PubMed 050518 nursing care and

nurse- patient relation and inpatient 13249 1109 55 4 Attree PubMed 050518 patient satisfaction and

nurse- patient relation and inpatient and nursing care and quality care 13112 179 20 116 40 5 3 Walker m fl Merkouris m fl Thorsteinsson PubMed 050518 nurse-patient relation and patient perspective and caring 1674 152 36 4 Fagerström mfl Halldòrdottir och Hamrin PubMed 050518 quality care and

nurse patient relation and patient perseptive 18769 253 36 2 Brooks McCabe

Wilde & Larsson Elin 050518 quality and nursing care and caring 199041 812 50 2 Redfern & Norman

Tolka och värdera resultaten från de individuella studierna

Utförandet av en systematisk litteraturstudie innebär att konsekvent och opartiskt sammanställa bevisen. Detta görs genom att granska artiklarnas urvalsförfarande, undersökningsgruppens storlek och studiens resultat. Minst två personer bör granska artiklarna var för sig för att öka trovärdigheten av granskningen (Willman & Stoltz, 2002).

Författarna har granskat artiklarna enskilt för att sedan jämföra och sammanställa granskningen. För att värdera de artiklar som har hittats användes Polits m fl, (2001) kriterier för att uppfylla en vetenskaplig struktur (se bilaga 1och2). I bilaga 3 har författarna sammanställt bedömningen av artiklarna med hjälp av en mall med förutbestämda kriterier för vetenskaplig kvalitet enligt Forsberg och Wengström (2003).

Av de tjugo artiklar som har genomgått granskning var det tio stycken som enligt författarna höll tillräckligt hög kvalitet (se tabell 2). Två artiklar har uteslutits då de inte svarade mot problemformuleringen, sju artiklar har visat sig vara

kvantitativa samt en har uteslutits pga att den var en litteraturstudie (se bilaga 4 för uteslutna artiklar).

Sammanställa resultat

Vid bearbetning av artiklarna har författarna följt de anvisningar Hartman (1998) tar upp, nämligen att efter upprepande genomgångar av materialet på var sitt håll, organisera detta genom att kategorisera resultaten.

Författarnas har jämfört kategorier för att nå konsensus. De stycken som inte har kategoriserats lika har diskuterats mellan författarna tills överensstämmelse nåddes. Frågeställningen och den teoretiska referensramen har legat till grund för olika begrepp som har förekommit i artiklarna och därefter har dessa

kategoriserats. Detta förfarande har resulterat i fyra huvudkategorier: 1. Kommunikation

2. Sjuksköterska 3. Patient

4. Miljö

Till huvudkategorierna har ett antal underkategorier utkristalliserats som redovisas under resultat. Watsons modell har sammankopplats till studiens resultat i

resultatsdiskussionen.

Formulera rekommendationer för vidare forskning

Tabell 2 Presentation av artiklar som utgör underlag för studiens resultat.

Författare/ Land Titel Tidskrift/År Syfte Metod Attree, M England Patients' and relatives' experiences and perspectives of 'good and 'not so good' quality care. Journal of Advanced Nursing. År 2001

Att utforska patienter och släktingars perspektiv på omvårdnad, hitta nyckel begrepp för att kunna utvärdera god omvårdnad via autentiska upplevelser. Grounded Theory Brooks, N. England Patients’ perspective of quality of care in a high-dependency unit. Intensive and critical care nursing. År 1999

Identifiera och utforska patieneters vy av omvårdnad på intensivvårdsavdelning med uppföljande och fördjupning. Fenomenologi Fagerström,L, Eriksson,K, Engberg,I. Finnland The patient’s perceived caring needs:Measuring the unmeasurable Intrnational journal of nursing practice År 1999 Omvårdnadsbehov hos patienter i deras livsvärldsom jämförs mot sex områden i en modell. Fenomenologi Halldòrdòttir,S, Hamrin,E, Island Caring and uncaring encounters within nursing andhealth care from the cancer patients’ perspective

Cancer Nursing År 1997

Att ge eller inte ge god omvårdnad av sjuksköterskor och annan personal i sjukvården ur perspektiv av patienter som diagnostiserats och behandlats för cancer. Fenomenologi McCabe, C Irland Nurse-Patient communication: an exploration of patients experience. Journal of Clinical Nursing. År 2004

Att utforska och producera uttalanden om patienters erfarenheter av hur sjuksköterskor kommunicerar. Hermeneutisk fenomenologi Merkouris,A, Papathanassoglou,E, Leomonidou,C Grekland Evaluation of patient satisfaction with nursing care:quantitative or qualitative approach? International journal of nursing studie År 2004

Att spegla patient tillfredställelse med hjälp av triangulering. Fenomenologi samt statistisk instrument SPSS Redfern, S, Norman,I, England Quality of nursing care perceived by patients and their nurses: an application of the critical incident technique Journal of clinical nursing År 1999 Identifiera god omvårdnad ur patient- och sjuksköterske- perspektivet och se om de stämmer överens med varandra. Critical incident technique Thorsteinsson, L, Island The quality of nursing care as perceived by individuals with chronic illnesses: the magic touch of nursing

Journal of Clinical Nursing. År 2001

Vilket perspektiv har individer med en kronisk sjukdom på god omvårdnad och vad anser de kan göras för att den ska bli ännu bättre.

Fenomenologi Walker,J, Brooksby,A, Mcinerny,J, Taylor,A, England Patient perceptions of hospital care: building confidence, faith and trust. Journal of nursing management. År 1998 Hur patienter utvärderar och förstår sin vistelse på sjukhus. Grounded theory Wilde,B, Starrin,B, Larsson,G, Larsson,M, Sverige Quality of care from a patient perspective Scandinavian journal of science År 1993 Få en teoretisk förståelse för patientens upplevelse av god omvårdnad. Grounded Theory

RESULTAT

Utifrån syfte och frågeställning har tio vetenskapliga artiklar granskats och analyserats. Med utgångspunkt från dessa har författarna funnit fyra

huvudkategorier som patienter genomgående beskriver som god omvårdnad. För att förtydliga har citat från artiklarna redovisats till varje kategori.

Kategorierna har ingen inbördes rangordning utan jämställs. Dessa fyra kategorier är: kommunikation, sjuksköterska, patient och miljö. Till huvudkategorierna tillkommer ett antal underkategorier(se figur 1).

SJUKSKÖTERSKA KOMMUNIKATION

PATIENT MILJÖ

Vara observant och förutseende

Att ha en vårdande ansats

Humor

Figur1. Modell över studiens huvud- och underkategorier. Källa: Författarna.

Kommunikation

Att sjuksköterskan kan kommunicera, informera, undervisa, svara på frågor, ge råd och visa sin kunskap, hjälper patienterna att känna trygghet och skapar dessutom tillit (Attree, 2001; Brooks, 1999; Halldórsdóttir & Hamrin, 1997; Merkouris m fl, 2004; Redfern & Norman, 1999).

Explain ... what’s happening’... so you know what’s going on. (Patient 30) (Attree, 2001, s 460)

They knew all the answers. (Pt 70) (Brooks, 1999, s 332) They are very knowledgeable about all patients and therapy. (Merkouris m fl, 2004, s 362)

Information. Det är av stor betydelse för en god omvårdnad att kommunikationen

med patienten gör att denna får adekvat information. Öppen och ärlig

kommunikation hjälper patienten att lättare kunna hantera sin sjukdom. Ofta är det sjuksköterskan som sörjer för att patienten ska få information angående sin vård. Sjuksköterskan bör tala ett språk som patienter förstår och förvissa sig om att informationen når fram (Attree, 2001; Brooks, 1999; McCabe, 2004; Redfern & Norman, 1999, Walker m fl, 1998; Wilde & Larsson, 1993).

I think no matter how small or how big a persons diagnosis is, it should be explained from day one...I think from when doctors come around they don’t actually convey a lot of information and it is left probaly to the nurses...I’d prefer if someone calm said ”would you like to know?” ...and to be honest and frank...(Claire) (McCabe, 2004, s.45)

Att få tillräckligt med information innebär för patienten ett sätt att känna sig behandlad som en individ, uppskattad och att sjuksköterskan bryr sig. Att identifiera hur mycket information varje patient behöver är ett sätt att visa god omvårdnad (Attree, 2001; Walker m fl, 1998).

To keep you fully informed...tell you everything. (Patient 18) (Attree, 2001, s 460).

The less you know the less frighteened you are. (Fred, aged 84) (Walker m fl, 1998, s 195)

Undervisning. Det är ett sätt att göra patienterna delaktiga i deras omvårdnad.

Om patienterna får kunskap om sin sjukdom och behandling kan de själva ta ansvar och vara involverade i sin omvårdnad. Detta upplevs som positivt av patienterna då det gör dem mer självständiga och oberoende (Thorsteinsson, 2002).

There was a programme of patient teaching, both in groups and private teaching ....and I enjoyed both. (Thorsteinsson, 2002, s 36)

Patientorienterad dialog. Att dialogen ska vara patientorienterad är viktigt för

patientens välbefinnande och trygghet. Att sjuksköterskan pratar med patienten och att hon även lyssnar till patienten är väsentlig för god omvårdnad och patientens förståelse (Attree, 2001; Brooks, 1999; Wilde & Larsson, 1993).

They talked to you and not at you. (Brooks, 1999, s 327)

Sjuksköterska

Patienterna beskriver en angenäm sjuksköterska som vänlig, glad och leende. Vidare bör hon ha kvaliteter såsom värme, glädje, hjälpsamhet, tålamod, artighet och respekt. Är sjuksköterskan uppmuntrande och tillmötesgående får hon

patienten att slappna av och känna sig som hemma (Attree, 2001; Merkouris m fl, 2004; Redfern & Norman, 1999; Thorsteinsson, 2002; Wilde & Larsson,1993).

They are all very well mannered and sweet- always with a smaile, they have embraced us. (Merkouris m fl, 2004, s 360)

They were super human beings and had an aura generating from their personality, extremely gentle and understanding- they came right into my heart, their caring was so much, without being obstrusive. (Thorsteinsson, 2002, s 35)

Kompetens. När sjuksköterskan visar kompetens leder detta till att patientens

känsla av integritet växer. Sjuksköterskans fingerfärdighet är en aspekt som värdesätts högt. Förmågan att sätta en intravenös nål, att ta venprover, att arbeta med teknisk apparatur samt skickligheten i att dela medicin uppskattas av

patienterna. (Brooks, 1999; Merkouris m fl, 2004; Thorsteinsson, 2002; Wilde & Larsson, 1993).

Clever to be able to read all the gadgets that were piping. (Pt 33) (Brooks, 1999, s 332)

Excellent technicians. (Merkouris m fl, 2004, s 360)

Although, my veins are difficult, they do not seem to have any problem in locating a new vein (about inserting peripheral venous catheters). (Merkouris m fl, 2004, s 360)

Att ha förmåga att vägleda patienten är en kunskap som poängteras vara av betydelse enligt patienten. Att sjuksköterskan har kunskap om patientens medicinska tillstånd, mediciner, olika undersökningar och behandlingar är väsentlig för patienterna. Detta gör att patienterna känner sig väl omhändertagna. (Attree, 2001; Brooks, 1999; Halldórsdóttir & Hamrin, 1997; Merkouris m fl, 2004; Redfern & Norman, 1999).

You have to be able to trust the health professionals, that they know what they are doing, that they have the necessary knowledge and skills. When you are sick you want to feel in safe hands.

(Halldórsdóttir & Hamrin, 1997, s 123)

They were trained properly as they could explain and offer answers to problems. (Brooks, 1999, s 327)

Empati. Att sjuksköterskan visar empati är en egenskap som är av betydelse för

patientens förtroende och trygghet. Det är fördelaktigt om sjuksköterskan besitter den goda förmågan att skapa en relation med patienten. Detta innebär att hon bör visa den enskilde patienten genuint intresse och förståelse samt att ta sig tid att lära känna denne. Relationen bör enligt patienter vara ömsesidig och tillitsfull, då ses sjuksköterskan som en vän som delar personliga angelägenheter med patienten och tar denne på allvar. Denna vänskap och ömsesidigthet får patienten att känna sig som en person och inte som ett sängnummer eller en sjukdom (Attree, 2001; Thorsteinsson, 2002; Walker m fl, 1998).

I felt sorry for them at times because they were so busy and

rushed...they were very caring...I just wonder how they keep going. (Maureen, aged 53) (Walker m fl, 1998, s 196)

They (nurses) can’t do enough for you..all of them... you only just have to ask... say and they’ll get it’. (Patient 23),

(Attree, 2001, s 459)

Vara observant och förutseende. En sjuksköterska som har dessa egenskaper

värdesätts högt. Det gör att patienten känner sig trygg eftersom sjuksköterskan kontinuerligt övervakar deras fysiska, psykiska och emotionella tillstånd. Att få uppmärksamhet är något som uppskattas. En observant sjuksköterska tar sig tid att ta reda på vad som är fel, går igenom det och tar sig an uppgiften. Att

sjuksköterskan tar sig tid trots att hon är upptagen och att ingenting är för mycket för henne uppskattas. Att hon svarar på patienternas ringningar direkt, kommer tillbaka när så sagts, ses enligt patienterna som viktigt och ett sätt att visa äkta intresse för deras behov. Sjuksköterskans snabbhet och villighet att hjälpa patienten med vanliga omvårdnadsåtgärder som t ex att bädda sängen, ge smärtlindring värdesätts också högt av patienter (Attree, 2001; Brooks, 1999; Fagerström m fl, 1999; McCabe, 2004; Merkouris m fl, 2004; Redfern & Norman, 1998; Walker m fl, 1998).

They (the nurses) always found some time to talk with you and you felt happy when they were gone and they’d come back again, even on their busiest days... (Sofie) (McCabe, 2004, s 44)

If you needed anything they would try and do things for you. (Brooks, 1999, s 333)

I have had all sorts of needs during my time in the ward and received aid with everything I have asked for; it has been so reassuring, they have been so kind and helpful. (Fagerström m fl, 1999, s 202)

…this time everybody had time for you … nobody left me alone for very long time… they were always asking if I was alright or if I wanted anything…They really do care for you. (Pat) (Walker m fl, 1998, s 195)

Att ha en vårdande ansats. Patienterna sätter stort värde på den sjuksköterska

som har en vårdande ansats, är vänlig, behaglig i sin personlighet samt skapar en god atmosfär. De önskar lära känna den person som vårdar dem. Närheten ökar upplevelsen av välmående. Hos patienter skapar detta en känsla av att ha kontakt med sjuksköterskan, att se henne som en kompis eller en familjmedlem (Attree, 2001; Merkouris m fl, 2004).

She (the nurse) is like my sister to me. (Merkouris m fl, 2004,s 362) They are like daughters to me. They are trying to relieve my pain. (Merkouris m fl, 2004, s 362)

Humor. Det är något som återkommande tas upp som ett uppskattat attribut hos

en sjuksköterska. Att använda sig av humor är ett sätt att ge god omvårdnad enligt patienten. Personliga skämt mellan sjuksköterska och patient är ytterligare ett sätt att skapa en relation på och leder dessutom till att patientens självförtroende förbättras (Attree, 2001; Brooks 1999; McCabe, 2004; Redfern & Norman, 1999; Thorsteinsson, 2002).

Have a laugh..joke..or (have their) leg pulled. (Patient 10) (Attree, 2001, s 460)

Funny and courteous – made you laugh pulling your leg – you need a sense of humour to help you carry on when you’re not well. (Brooks, 1999, s 331)

..when they’re coming around with the medicines, they are laughing and joking with everyone on the ward...I’d have a great joke with them...(Mrs Brown) (McCabe, 2004, s 46)

They’d (staff nurses) have a laugh and joke with you..that’s what impressed me an awful lot about them. They were very friendly, very nice, you could have a good talk, you could even have a joke on them..they’d know when you’d be doing a bit of slagging. (Mr Kelly) (McCabe, 2004, s 46)

It [humour] is nourishment for the soul. (Thorsteinsson, 2002, s 35) I think it (humor) is very positive and it is my opinion that it helps people a bit to, well, get better – so it is vital.

(Thorsteinsson, 2002, s 35)

Patient

Att vara mottaglig för patienternas behov betyder mycket för dem. Patienterna anser vidare att det är angeläget att sjuksköterskan ger uttryck åt genuint engagemang för individen i omvårdnadsarbetet samt att hon visar empati och uppmärksamhet. Förtroende skapar sjuksköterskan genom att manifestera sina egna känslor, medlidande, intresse, förpliktelse och hängivelse (McCabe, 2004; Halldórsdóttir & Hamrin, 1997; Thorsteinsson, 2002; Walker m fl, 1998; Wilde & Larsson, 1993).

There was one particular girl, she was lovely...every morning she’d come in and ask how you were or if she was going by she’d wave in to you. (Jane) (McCabe, 2004, s 45)

We were like wrapped in cotton wool there. They thought of everything we needed. (Thorsteinsson, 2002, s 35)

Everybody tries so hard...obviously it is a frustrating time for them, money must be tight they genuinely care for you and everybody else. (Jim, aged 78) (Walker m fl, 1998, s 195)

Unik individ. Patienterna uppskattar att sjuksköterskan intresserar sig för dem

som individer, alltså att se personen bakom patienten och att inte bli sedd som ett nummer eller objekt för omvårdnad. Patienten vill bli sedd, bekräftad och förstådd som en helhet, som en unik individ och på så sätt skapas en djupare mänsklig relation mellan patient och sjuksköterska (Attree, 2001; Fagerström m fl, 1999; Halldórsdóttir & Hamrin, 1997; Redfern & Norman, 1999; Walker m fl, 1998; WildeochLarsson, 1993).

To be cared for. To take care of the whole of me. (Fagerström m fl, 1999, s 203)

Ability to treat the patient as a human being and not just as a patient. (Fagerström m fl, 1999, s 204)

Att sjuksköterskan är stödjande och kommer ihåg vad patienten heter ses som något positivt. Den sjuksköterska som engagerar sig får patienten att känna att sjuksköterskan är med dem (McCabe, 2004).

...they’d (nurses) call you by your name...they’d comment, they’d talk to you even if the ward was busy...(Claire) (McCabe, 2004, s 44) During the night when I couldn’t sleep, one (nurse) came over because she noticed that I was still awake, to see if I was OK – that stuck in my mind...She knew that I was tired and that I wanted to try and sleep but just couldn’t so she came over...(Mary Ann) (McCabe, 2004, s 45)

Förtroende. Förtroende byggs upp då tillräcklig information ges anser

patienterna. Att vara informerad och att veta vad som väntar tillför patienterna en känsla av kontroll samt reducerar deras sårbarhet. Att vara förberedd ger

patienterna möjligheten att hantera vissa aspekter om hur det är att vara patient. Oro kan förebyggas genom att patienterna får veta vad som planerades för dem och vid vilken tidpunkt detta förväntas ske. Förklaringar av hur t ex en

undersökning genomförs, orsaken till varför man gör den, samt förväntat resultat är upplysningar som patienter uppskattar. Sjuksköterskan bör kunna svara på frågor och förklara den information läkaren ger. Patienter förväntar sig

kontinuerlig information och förklaringar av sjuksköterskan samt att hon är ärlig (Atree, 2001; McCabe, 2004; Fagerström m fl, 1999; Redfern & Norman, 1999; Walker m fl, 1998; Wilde & Larsson, 1993).

I think the reassurance from the nurse with me at the time of my diagnosis...she made me feel at ease straight away...she just

organised everything and was really relaxed and wasn’t watching her watch to see was she running late – she was just awfully concered and at the same time, very professional. She added the human touch, like as if she knew what it was like in my

shoes...(Claire) (McCabe, 2004, s 45)

I want the nurse to tell me how the situation is developing. (Fagerström m fl, 1999, s 202)

Confidence is earned. If they only give you a little bit of information and not the whole story, then you don’t feel confident in their ability. (David) (Walker m fl, 1998, s 198)

Att vara delaktig. Delaktighet i sin omvårdnad ger också förtroende och

uppskattas av patienter. Om sjuksköterskan diskuterar med patienterna kan dem vara med och fatta beslut om deras behandlingar och medicinering, vilket inger en känsla av kontroll samt att deras kunskap och vilja respekteras. (Attree, 2001; Redfern & Norman 1999;Wilde & Larsson, 1993;Thorsteinsson, 2002).

Nice to be involed... given the opportunity to choose. (Patient 8) (Attree, 2001, s 459)

It feels so nice, it’s just like being part of them, I get information and they ask what I think. (Wilde & Larsson, 1993, s 177)

Kontinuitet. Kontinuiteten menar patienten bidrar till att sjuksköterskan lär känna

patienten och dennes speciella behov Att träffa samma sjuksköterska gör att vårdtagarna blir ihågkommen, vilket betyder att hon/han känner sig viktig och värdefull (Brooks, 1999; Merkouris m fl, 2004).

There was one nurse looking after me, you know who is who. (Brooks, 1999, s 327)

They know us and they remember us every time we are re-admitted. (Merkouris m fl, 2004, s 362)

Miljö

Miljö är en annan aspekt som patienter ofta tar upp som en del av en god omvårdnad. Det finns samband mellan god omvårdnad och en positiv social, andlig, fysisk och psykologisk miljö. Detta innebär att miljö är öppen, trevlig, uppmuntrande, glad och avslappnad (Fagerström m fl. 1999; McCabe, 2004).

Fysisk miljö. En god omvårdnad kräver en ren, bekväm, säker och välutrustad

fysisk miljö. Såväl lokaler som patienter, personal och anhöriga samt kläder och sängar bör vara rena ( Brooks, 1999; Wild m fl, 1993).

They asked visitors to wash their hands... (Brooks, 1999, s. 327) I’m comfortable now. I have one of those mattresses...

Adekvat teknisk utrustning är ett viktigt komplement till god omvårdnad och hjälpmedel som rollator och signalklockor inger patienten trygghet (Fagerström m fl. 1999; McCabe, 2004).

I found them absolutely wonderful...they were good crack and very friendly, made you feel at home...(Mrs Brown) (McCabe, 2004, s.46) En önskan att få vara privat och känna sig som hemma beskriver patienterna som god omvårdnad. Detta uppfylls genom att få använda egna kläder, få antal

patienter i salarna, användning av draperi runt sängarna, lekvrå till barn och dagrum till vuxna. Det bör finnas tillgång till dryck, hygienartiklar, TV, radio, telefon och litteratur samt att ha skåp för förvaring av personliga tillgångar. Tillgång till olika roande aktiviteter minskar tråkigheten som en lång

sjukhusvistelse kan innebära (Brooks, 1999; Redfern & Norman, 1999; Walker m fl , 1998; Wilde & Larsson, 1993).

Curtains were pulled around for even the simplest things. (Brooks, 1999, s. 327)

I think it is better than the great big wards...it feels more like a family. (Mavis) (Walker m fl, 1998, s.197)

Social miljö. En god omvårdnad kräver en respektfull och välkomnande social

miljö. Att känna sig som hemma ger en god stämning mellan patienten och sjuksköterskan. Det är en viktig del i etableringen av sjuksköterske-patient relationen samt att patienten upplever en trygg och säker miljö. Ett humoristiskt närmande är uppskattat, gärna med personliga skämt, dock bör personalen ha känsla för de tillfällen då humor inte lämpar sig (Thorsteinsson, 2002; Walker m fl 1998).

You don’t always feel like laughing. (Thorsteinsson, 2002, s. 35)

Måltiden spelar en central roll i det sociala sammanhanget. Att ha möjlighet att välja bland olika maträtter är en bidragande faktor till en god omvårdnad (Brooks, 1999; Redfern & Norman, 1999; Walker m fl, 1998; Wilde & Larsson, 1993). Att bli presenterad för övriga patienter gör att patienten känner sig som hemma. Att ha blandade åldersgrupper i rummen har en positiv effekt på patienternas välbefinnande. Flexibilitet med särskild hänsyn till besökstider och rutiner är en annan aspekt som tas upp av patienter (Brooks, 1999; Walker m fl, 1998).

I met some terribly interesting people in the ward...I would not want to be put in a bay just on the basis of age. A spread of ages to me is ideal. (Ellen, aged 84) (Walker m fl, 1998, s.195)

Bemötandet bör vara avslappnat och informellt samt att ske med genuint intresse för individen. Alla i omgivningen bör behandlas med samma respekt och patienter understryker att även deras anhöriga och vänner bör bemötas med leenden och värdighet (Attree, 2001; Brooks, 1999; Wilde & Larsson, 1993).

They (relatives and friends) were made to feel welcome – not as if they were in the way. (Brooks, 1999, s. 328)

DISKUSSION

Diskussionen har delats upp i fyra delar. I metoddiskussionen har ett resonemang förts kring metod och tillvägagångssätt i denna studie. I artikeldiskussionen har författarna delgett åsikter angående styrkor och svagheter i materialet som arbetet baserats på. Resultatdiskussionen innefattar en diskussion kring resultatet knutet till teoretisk ram och bakgrund. Avslutningsvis har en slutsats och förslag till vidare forskning skrivits.

Metoddiskussion

Modifieringen av Goodmans modell (SBU 1993) gjorde att arbetet kunde

struktureras. Det är viktigt att uppmärksamma att rapporten var skriven utifrån ett medicinsk synsätt och att tillvägagångsättet sedan år 1993 kan ha utvecklats och förfinats. Willman och Stoltz (2002) anvisningar för att utföra en systematisk litteraturstudie beskrivs tydligt steg för steg i med vad som ska göras och hur det ska göras, därför valdes denna som utgångspunkt i litteraturstudien. Syftet med denna studie var att få kunskap om de faktorer som god omvårdnad innebar för patienter i EU och i Norden. När resultat från studier utanför EU och Norden tolkas bör dessa resultat värderas i vilken relevans de har för den europeiska och nordiska hälso- och sjukvården.

När artikelsökningen påbörjades var förväntningarna att det skulle vara lätt att finna relevant material. Tyvärr var det inte så pga. begränsningen till patienter inom EU och Norden. Många abstrakt som verkade intressanta lästes på

databaserna men i fulltext stämde de inte med det som denna studie efterfrågade. Därför söktes artiklar tillbaka till år 1993. Ganska snabbt under granskningen stod det klart att de artiklar som innehöll kvantativa metoder med olika instrument eller frågeformulär för att mäta patientuppfattningen inte gav oss de svar som

efterfrågades. Eftersom frågorna var förutbestämda och inte gav utrymme för patienten att uttala sin egen åsikt kunde de inte svara på frågeställningen.

Författarna valde dock att ha med olika kvalitativa forskningsdesign för att få en inblick i dessa olika kvalitativa metoders resultat på fenomenet god omvårdnad. Artiklar söktes i databaserna PubMed och Elin (som innehåller databaserna Link Springer, ScienceDirect, Ebsco, JSTOR och Muse). Eftersom det fanns en tidsram att hålla och både artikelsökning och artikelgranskning tog lång tid så lades vikt vid att inte fastna i alltför omfattande sökningar. Detta kan dock ha inneburit att andra bra artiklar kan ha missats genom att inte söka i andra databaser eller med större variation på sökord. Slutligen gjordes dock bedömningen att materialet var tillräckligt omfattande. Två artiklar som verkade lämpliga för vår studie

beställdes, men fick uteslutas pga deras resultat inte svarade på studiens frågeställning.

Granskning av artiklarnas struktur gjordes utifrån Polit m fl (2001) kriterier. Bedömning på artiklarnas kvalitet gjordes enligt Forsberg och Wengströms (2003) anvisningar eftersom författarna ansåg att denna gav den mest detaljerade

ganskningen av innehållet i artiklarna. En av de begränsningar som sattes var att resultatet skulle innehålla vuxna individer (All adult: 19 + years) som vårdats på sjukhus inom EU och Norden. Trots denna begränsning innehöll Fagerström m fl (1999) patienter från femton år samt Brooks ( 1999) patienter från sexton år. I Redfern och Norman (1999) redovisades inte patienternas ålder. Artiklarna var för

övrigt av god kvalitet därför beslöts att innefatta även dessa i materialet. Författarna anser sig ha varit mycket noggranna i sin bedömning av artiklarna, men ringa erfarenhet av kvalitetsgranskning och engelskt fackspråk kan ha bidragit till att resultatet inte blivit helt tillförlitlig. Artikelpresentationen gjordes för att få en lättare överblick av artiklarna.

Artikeldiskussion

Författarnas förförståelse var olika; en har arbetat i vården i tjugo år och bott i Sverige i hela sitt liv, den andra har bott i Sverige i fem år och inte arbetat inom sjukvården tidigare. Möjligen kan förhållandet att författarna själva är

sjuksköterskestuderande innebära en förförståelse eftersom ämnet utgör grunden i utbildningen och kan ha påverkat tolkningen av resultaten.

Artiklarna skulle handla om patientens upplevelser av god omvårdnad. En nackdel var att resultatet kan ha påverkats av vilken intervjuteknik som forskarna i

studierna använde. Under tiden som artiklarna lästes in, insåg författarna hur svårt det var för patienten att återge sin upplevelse i ord. Var någonstans som

undersökningen ägde rum kan ha påverkat patientens svar. Intervjuerna har gjorts på avdelningen i avskilt rum, vid patientsängen, direkt i anslutning till utskrivning eller ett par veckor efter utskrivning. Att bli intervjuad som inlagd patient kan innebära att patientens svar speglas av patientens beroendesituation. Patienten kan ha lättare att svara på frågorna i sitt eget hem, efter att ha kunnat reflektera över fenomenet, men vissa saker kan även ha glömts bort. Citat har valts för att förstärka resultaten från artiklarna. Detta kan ses som en utfyllnad men avsikten var att visa hur patienterna försöker klä sina upplevelser i ord. Resultatet har redovisat upplevelser av patienter som vårdats på sjukhus, från några timmars akutsjukvård till kroniska sjukdomstillstånd som varat i 29 år och krävt sjukhusvistelse under delar av denna tid.

För att fåfram den subjektiva upplevelsen kring god omvårdnad har diagnoser valts att inte beskrivas. Artiklarna har sitt ursprung från olika länder och

deltagarna har olika kulturer. Intressant var att upplevelserna av god omvårdnad såg likadan ut oberoende av land, kultur och grundsjukdom. Det hade varit önskvärt att haft en större spridning på länder än de sex länder som ingår i resultatet. Artiklar från, Litauen, Portugal, Spannien och Tyskland hade abstrakt på engelska som svarade vårt syfte men dessa gick inte att få ut på engelska. Andra länder som Danmark, Frankrike, Holland, Turkiet och Ungern hade kvantitativa studier som tog upp patientupplevelse av god omvårdnad, men inte kvalitativa.

En nackdel var att det var svårt att avgöra vilken teoretisk utgångspunkt

författarna till de olika artiklarna hade. Det skulle kunna vara så att de som forskar kring omvårdnad i grunden har en utbildning i ämnet. När forskarna gjorde

dataanalysen kan deras resultat mer bli en klassifisering av vad patienterna uttryckt än en tolkning.

Något som Hartman (1998) lyfte fram var vikten av att jämföra de olika definitionerna av begreppen som studerades. Svårigheter uppstod inom detta område där en allmängiltig definition inte fanns. I artikeln av Fagerström m fl (1999) användes en av forskarnas egen teori som referensram. Detta gav läsaren en tydlig begreppsförklaring i denna artikel. Ett flertal av studierna försökte inte ens definiera begreppet omvårdnad. Detta innebar att en jämförelse av vad

författarna i de olika studierna innefattade i begreppet omvårdnad inte gick att genomföra.

De flesta artiklarna hade en bra beskrivning av begränsningar. Tidskrifternas egna riktlinjer avgjorde hur artiklarnas struktur skulle se ut.

Studiernas egna inklusions- och exklusionskriterier var något som kan ha påverkat resultatet. Forskarna i artiklarna har valt ut individer som har en upplevelse av fenomenet och var kapabla att förmedla detta utan tolk. Det optimala hade varit att finna en metod där alla individer skulle kunna ge sin beskrivning av god

omvårdnad.

En kvalitativ metod med ostrukturerade frågor fångar upp hur patienten upplevde god omvårdnad. Detta behövde inte betyda att patienten inte skulle värdesätta t ex teknisk skicklighet även om personen inte uttalat sig om detta i intervjun.

För att studera Watsons (1988) omvårdnadsteori bör det användas kvalitativa metoder eller en kombinerad kvalitativ - kvantitativ forskning anser hon vilket också legat till grund för resultatet. De kvalitativa metoder som användes i studierna var: critical incident, grounded theory, fenomenologi samt i en artikel användes triangulering i form av kvantitativ - kvalitativ metod på samma urvalsgrupp. Författarna valde medvetet artiklar med olika kvalitativa metoder, som gav individen olika möjligheter att ge uttryck för sina upplevelser, detta för att eventuellt kunna se någon skillnad i de olika resultaten. Dock fanns det inte något avvikande resultat utan det speglade samma upplevelser från patienterna. Fyra artiklar undersökte patienternas upplevelse av både god och icke god omvårdnad. Författarna valde att endast ta med de delar av artiklarna som berör frågeställningen.

Att forskarna fanns som referens i varandras artiklar har ansetts som positivt. Men det hade varit önskvärt att ta reda på mer om derasforskning inom forsknings -området god omvårdnad.

Resultatdiskussion

Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vad god omvårdnad är ur ett patientperspektiv. Utifrån detta syfte presenteras fyra kategorier med olika underkategorier som patienter uppfattar som viktiga för en god omvårdnad (se figur.2 s 28). Trots att de granskade studierna i vissa fall har olika

utgångspunkt, syfte och populationer har författarna funnit att dessa kategorier på olika sätt återkommit i de flesta.

Kommunikation

En god kommunikation är en viktig del av god omvårdnad. Allt samspel mellan sjuksköterska och patient innefattar någon form av kommunikation. Studiens resultat redovisar verbal kommunikation, som visar sig bestå av dialog, information, undervisning och förklaringar mellan patient och sjuksköterska. Studiens resultat visar vidare att en god kommunikation betyder mycket för patienterna. Watson (1985) påpekar att sjuksköterskans känslighet i

kommunikationen är ett betydelsefullt terapeutiskt instrument i

omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan får aldrig tro att hon vet allt som hon behöver veta om patienten, utan måste istället vara nyfiken och ta varje nytt möte som ett tillfälle att lära känna individen mer.

Studiens resultat visar att undervisning är en del av god omvårdnad på så sätt att patienterna känner sig delaktiga i sin omvårdnad. Detta leder till att patienterna upplever sig mer självständiga och oberoende. Att främja ett mellanmänskligt samspel med inlärning och undervisning tar Watson (1988) upp som en betydande faktor. Erici m fl (2003) visar med sitt resultat på betydelsen av samspel mellan patient och de olika sjuksköterskor som tillsammans deltar i omvårdnaden. Att sträva efter en jobbstruktur är till fördel för både patient och sjuksköterskor. God omvårdnad för patienter är att få information kontinuerligt, att de förstår och kan lita på informationen, visar studiens undersökningsresultat. Kralik (1996) kommer fram till samma resultat i sin studie, alltså att de

australienska patienterna också eftersträvar att hållas informerade hela tiden och att de vill förstå vad som förväntas av dem. Studiens resultat visar på att

patienterna har lättare att hantera sin sjukdom om informationen är öppen och ärlig. Uppriktighet, ärlighet och individualitet går hand i hand enligt Watson (1985) för att etablera tro och hopp. Eftersom varje sjuksköterska är en unik individ, är hennes känslor individuella. Ju mer individuella de är och ju mer sjuksköterskan som konstär tar fram dem ur djupet av sin egenart, desto mer naturligt och äkta kommer de att vara.

Studiens resultat visar att för att patienterna ska känna trygghet ska sjuksköterskan kunna kommunicera, undervisa, svara på frågor, ge råd och visa sin kunskap. Detta stämmer överens med Fosbinders (1994) resultat, där amerikanska patienter har samma förväntningar.

Författarna anser att sjuksköterskan inte behöver säga hela sanningen på en gång till patienten, men det hon säger måste vara sant. Det reducerar patientens sårbarhet.

Sjuksköterska

Studiens resultat visar att sjuksköterskans personliga egenskaper och kliniska kompetens har en betydande roll för hur god omvårdnad uppfattas av patienten. En angenäm sjuksköterska ska ha kvaliteter såsom att vara vänlig, glad och leende, ha värme, vara hjälpsam, ha tålamod, vara artig och visa respekt. Att etablera ett humanistiskt-altruistiskt värdesystem är enligt Watson (1985) grunden för all omvårdnad och en sjuksköterska som har integrerat detta värdesystem styrs inifrån av dessa värderingar. Sjuksköterskans egenskaper såsom vänlighet, glädje, omtanke, kärlek och respekt är en förutsättning för att bidra till god omvårdnad. Patienterna i Fosbinders (1994) studie värdesätter samma kvaliteter hos

sjuksköterskan.

För patienterna i EU och i Norden är det betydelsefullt att sjuksköterskan har kunskap om patientens medicinska tillstånd, mediciner, olika undersökningar och behandlingar som en del av god omvårdnad. Då sjuksköterskan visar kompetens så leder detta till att patientens känsla av integritet växer visar studiens resultat. Watson hävdar att det är sjuksköterskans ansvar att indentifiera möjligheter och hjälpa patienten i att välja det handlingsalternativ som är rätt för individen själv. Att tillämpa en vetenskaplig problemlösningsmetod i beslutsfattandet är också betydelsefullt enligt Watson (1985) och där betonar hon betydelsen av att sjuksköterskan ska behärska det konstnärliga sättet i mötet med patienten i omvårdnadssituationen. Nightingale uppmärksammar också konstens betydelse i sjuksköterskans arbete (Carroll 1992). Irurita (1999) har i sin studie fått fram att australienska patienter ser sjuksköterskans tekniska kunskaper som en del av god

omvårdnad. Även i von Essen (1991a,b) studier lägger svenska patinenter stor vikt vid denna kompetens hos sjuksköterskan

Att sjuksköterskan utvecklar lyhördhet inför sig själv och andra, hävdar Watson (1985) i en av sina faktorer, har stor betydelse. En observant och förutseende sjuksköterska värdesätts högt och det gör att patienten känner sig trygg eftersom sjuksköterskan kontinuerligt övervakar deras fysiska, psykiska och emotionella tillstånd visar studiens resultat.

Studiens resultat visar att när sjuksköterskan är uppmuntrande och

tillmötesgående i omvårdnadsrelationen får hon patienten att slappna av och känna sig som hemma. Omvårdnadsrelationen bör enligt patienten vara ömsesidig och tillitsfull. Detta anser Watson (1985) är en viktig faktor som leder till att utveckla en hjälpande och förtroendefull relation. Irurita (1999) kom också fram till att sjuksköterskan ska ha den tid som behövs och se patienten som en unik individ. Omvårdnaden bör utföras med känsla så att patienten känner sig väl omhändertagen.

Humor är ett sätt att skapa en relation som kan leda till att patientens

självförtroende förbättras. Det är en viktig faktor enligt patienterna för att uppnå god omvårdnad. Fosbinder (1994) resultat redovisar humor som en del av god omvårdnad.

Tankegångarna som Watson har att den omvårdnad som en sjuksköterska utför inte begränsas av var hon arbetar eller med vilken patient anser författarna

studiens resultat styrker. Är sjuksköterskans inställning att mötet med patienterna är meningsfullt och givande blir också arbetet värdefullt. Attityden som

sjuksköterskan har till andra individer korrelerar med personens livsåskådning som i sin tur färgar vårdfilosofin, som påverkar hur omvårdnaden bedrivs.

Nyfikenhet hos sjuksköterskan är nödvändigt för att utvecklas och vara öppen för sin omvärld anser författarna.

Patient

Studiens resultat visar att god omvårdnad för patienter är att vara sedd och vårdad som en helhet. För patienterna är det viktigt att sjuksköterskan ser dem som individer och att se personen bakom patienten. Att vara förstådda i den vårdande relationen ger känslor av välmående, komfort, trygghet och detta i sin tur skapar tillit, optimism samt en känsla av närhet. Att ge existentiella-fenomenologiska krafter möjlighet att verka är enligt Watson (1985) ytterligare en betydelsefull faktor. Enligt Watson är varje individ värdefull och ska ses av sjuksköterskan som mer än summan av sina delar. Watson betonar att sjuksköterskan ska se patienten som en unik individ. För att lyckas med detta måste sjuksköterskan kunna se världen ur patientens eget perspektiv.

Patienterna vill att sjuksköterskan ska visa ett genuint engagemang för individen i omvårdnadsarbetet visar studiens resultat. Watson betonar betydelsen av att sjuksköterskan visar ett varmt och genuint intresse för patienten. Att hjälpa till med tillgodoseendet av mänskliga behov är förutsättningen för att skapa en mellanmänsklig relation präglad av förståelse. Iruritas (1999), Kralik (1997) och Schmidt (2003) resultat uppvisar också att patienterna värdesätter när