Faktorer av betydelse för omvårdnad av patienter med suicidalt beteende - En litteraturöversikt

Examensarbete

Kandidatnivå

Faktorer av betydelse för omvårdnad av patienter med

suicidalt beteende - En litteraturöversikt

Factors of importance for the nursing care of patients with suicidal

behavior -A literature review

Författare: Marion Ellaso och Kristina Näs Handledare: Camilla Göras

Granskare: Catrin Borneskog Sinclair Examinator: Anncarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030

Poäng: 15 hp

Examinationsdatum: 4/6–20

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.

Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja ☒ Nej ☐

Abstrakt

Bakgrund: Cirka 800 000 människor globalt avlider i suicid varje år. Den vanligaste orsaken

utöver somatiska sjukdomar till dödsfall i Sverige är suicid. Patienter med suicidalt beteende förekommer inom alla delar av hälso- och sjukvård och det förebyggande arbetet är av stor vikt. Det är viktigt att alla inom hälso- och sjukvård har kunskap att kunna identifiera riskfaktorer hos patienter med suicidalt beteende då många patienter har haft kontakt med hälso- och sjukvården nyligen innan de begått suicid.

Syfte: Att belysa faktorer av betydelse för sjuksköterskans omvårdnad av patienter med

suicidalt beteende inom somatisk sjukvård.

Metod: En litteraturstudie där 17 vetenskapliga artiklar med både kvantitativ och kvalitativ

design inkluderades i resultatet.

Resultat: Faktorer av betydelse för omvårdnad av patienter med suicidalt beteende beskrivs

genom kategorierna organisation- och arbetsmiljö, inställning hos sjuksköterskan och kunskap- och kompetens. Kategorierna består även av tillhörande subkategorier.

Konklusion: Sjuksköterskor behöver utbildning kring suicid för att kunna ge en god och säker

vård till patienter med suicidalt beteende. Organisation och ledning bör se till att arbetsmiljön är god, att rutiner och riktlinjer för hantering av patienter med suicidalt beteende finns samt att sjuksköterskans kompetens uppfyller de krav som finns för att möta patienter med suicidalt beteende. Sjuksköterskor har även ett ansvar att aktivt utvärdera sin kunskap och rätt att efterfråga utbildning om den brister.

Nyckelord: Litteraturöversikt, omvårdnad, sjuksköterska, suicidalt beteende, somatisk

Abstract

Background: Worldwide, approximately 800,000 people die due to suicide every year. The

most common cause of deaths besides chronical somatic diseases in Sweden is suicide. Patients with suicidal behavior occur in all aspects of health care why prevention work is of great importance. It is important that everyone in health care has the knowledge to be able to identify risk factors of patients with suicidal behavior as many patients have had contact with health care prior to the suicide.

Aim: To describe factors of importance for the nurse’s nursing care of patients with suicidal

behavior in somatic healthcare.

Method: A literature review in which seventeen scientific articles with both quantitative and

qualitative design was included in the result.

Results: Factors of importance for the nurse`s nursing care of patients with suicidal behavior are described by the categories: organizational and work environment, perceptions of the nurse and knowledge and competence. The categories also consist of associated subcategories.

Conclusion: Nurses need education in suicide to provide good and safe care for patients with suicidal behavior. Organization and management should ensure that the work environment is good, that routines and guidelines for managing patients with suicidal behavior are in place and that the knowledge and competence of the nurse fulfil existing requirements to meet patients with suicidal behavior. Nurses also have a responsibility to actively evaluate their own knowledge and the right to require further education if its lacking.

Innehållsförteckning

Inledning

________________________________________________________ 1

Bakgrund

_______________________________________________________ 1 Definition av begrepp ______________________________________________________ 1 Faktorer som bidrar till suicid ________________________________________________ 2 Hälso- och sjukvård och suicid _______________________________________________ 2 Suicid som vårdskada ______________________________________________________ 2 Patientens upplevelser ______________________________________________________ 3 Teoretisk referensram ______________________________________________________ 4 Problemformulering _______________________________________________________ 5

Syfte

____________________________________________________________ 6

Metod

___________________________________________________________ 6 Design __________________________________________________________________ 6 Urval och informationssökning _______________________________________________ 6 Värdering av artiklarnas kvalitet ______________________________________________ 6 Tillvägagångssätt __________________________________________________________ 7 Analys och tolkning av data _________________________________________________ 7 Etiska överväganden _______________________________________________________ 7

Resultat

_________________________________________________________ 9 Organisation och arbetsmiljö ________________________________________________ 9 Inställning hos sjuksköterskan ______________________________________________ 11 Kunskap och kompetens ___________________________________________________ 15

Diskussion

_____________________________________________________ 18 Sammanfattning av huvudresultat ____________________________________________ 18 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 18

Metoddiskussion _________________________________________________________ 25 Etikdiskussion ___________________________________________________________ 26 Klinisk betydelse för samhället ______________________________________________ 27 Konklusion _____________________________________________________________ 28 Förslag till vidareforskning _________________________________________________ 28

Referenslista

___________________________________________________ 29 Bilaga 1. Söktabell

Bilaga 2. Manuell sökning

Bilaga 3. Granskningmall för kvantitativa artiklar Bilaga 4. Granskningsmall för kvalitativa artiklar Bilaga 5. Artikelmatris

1

Inledning

Under vår verksamhetsförlagda utbildning upplevde vi att det är många sjuksköterskor inom somatisk vård som kände sig osäkra och ovana att vårda och bemöta patienter med suicidalt beteende. Sjuksköterskan går in till patienten för att utföra de somatiska åtgärderna men vågar inte riktigt beröra det psykiska måendet. Vi upplever att det finns en risk att patienten inte får den omvårdnad de behöver samt att det finns brist på kunskap, vi vill därför öka kunskapen genom att belysa detta ämne.

Bakgrund

Cirka 800 000 människor globalt avlider i suicid varje år. Detta kan till viss del undvikas genom förebyggande arbete (World Health Organization, [WHO], 2014). Den vanligaste orsaken till dödsfall i Sverige, utöver somatiska sjukdomar exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar, är suicid. År 2018 var det 1574 personer som avled till följd av suicid, varav 886 av dessa var män och 382 var kvinnor. Av de personer som avled var det 306 som rapporterades som oklara suicid där misstanke kring suicid finns men som inte kunnat fastställas (Folkhälsomyndigheten, 2019).

Definition av begrepp

Begreppet suicid kommer från latinens su´i som betyder sin och -ci´da som betyder dödare och

cæ´dere som betyder hugga ned och döda (Svenska akademin, 2019). Orden ”självmord” och

”suicid” har samma betydelse men enligt Sjöström (2014) kan termen självmord innefatta ett negativt laddat värde. Uppfattningen av termen självmord kan vara förknippad med ordet mord, att mörda sig själv. Utifrån detta finns ett önskemål om att använda mer neutrala termer såsom suicid eller att ta sitt liv.

Suicid innebär att ta död på sin självbild, sin identitet samt att det i första hand inte handlar om att ta död på kroppen utan själen. Suicidtankar är ett begrepp som innebär att personen har tankar att begå suicid och suicidförsök är när personer begår en livshotande handling med avsikten att dö men överlever (Beskow, 2000). Suicidalt beteende är ett begrepp som introducerades 1970 i ett försök att sätta ord på personers beteende, begreppet omfattar suicidtankar, suicidförsök och suicid (Sjöström, 2014).

2

Faktorer som bidrar till suicid

Det finns många anledningar till att människor väljer att ta sitt liv och det finns inte någon enskild faktor som kan kartlägga ett suicidalt beteende. Enligt Sjöström (2014), är det psykiatriska, sociala, miljöfaktorer samt ogynnsamma händelser som kan öka risken för suicid. Socialstyrelsen (2019) och Sjöström (2014) beskriver att risken för suicid ökar om personen har en psykisk sjukdom eller tidigare gjort suicidförsök, vilket även påvisades i studierna Beautrais (2000) och Oquendo, Currier och Mann (2006). Enligt studien av Oquendo et al., (2006) hade personer med bipolär diagnos en högre risk för suicidalt beteende i jämförelse med andra psykiatriska diagnoser. Vid depressiva episoder ökade risken för suicid, särskilt vid snabba förändringar i det psykiska måendet, exempelvis i början eller i slutet av episoden.

Hälso- och sjukvård och suicid

Suicid kan bli en konsekvens när det psykiska lidandet blir så olidligt att den drabbade inte orkar mer. Suicid och suicidhandlingar kan även leda till sämre hälsa och lidande för anhöriga. Andra berörda kan även bli lidande som exempelvis vårdpersonal inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2019). Inom alla delar av hälso- och sjukvården förekommer patienter med suicidalt beteende varför det förebyggande arbetet mot suicid är av stor vikt, något som alla delar inom hälso- och sjukvården proaktivt kan arbeta för. Ett systematiskt arbete och god samverkan mellan olika aktörer, kan bidra till att minska risken för suicid. Viktigt är att alla inom hälso- och sjukvård har kunskap om, och kan identifiera och signalera om en person visar ett suicidalt beteende då det har visat sig att många patienter nyligen haft kontakt med hälso- och sjukvården innan de begått suicid (Roos af Hjelmsäter, Ros, Gäre och Westrin, 2019; Socialstyrelsen, 2019).

Suicid som vårdskada

I patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659) definieras patientsäkerhet som “skydd mot vårdskada”, patientsäkerhet innebär då att skadan skulle kunna förhindrats om hälso- och sjukvården vidtagit de åtgärder som hade behövts eller om de vidtagna åtgärderna lett till skadan. Åtgärderna ska vara sådana som patienten behöver och som är inom de krav som finns i lagar, vetenskap, evidens eller i beprövad erfarenhet. En vårdskada uppstår om patienten blir lidande, får en sjukdom som är fysisk men också psykisk eller om vårdens åtgärder resulterat i dödsfall som hade kunnat undvikas.

3

Enligt Folkhälsomyndigheten, (2019) kan ett suicidförsök eller en fullbordad suicid bedömas som vårdskada. Visar det sig i vårdgivarens utredning av händelsen att orsak till suicid eller suicidförsök beror på brister i den vård och omvårdnad patienten fått skall det klassas och anmälas som vårdskada till inspektion för vård och omsorg, IVO (PSL, SFS 2010:659). För att öka kunskapen, reducera antalet suicider och stärka patientsäkerheten granskade Folkhälsomyndigheten (2019) 228 händelseanalyser rörande suicid för patienter som hade eller hade haft kontakt med specialistpsykiatrin. I rapporten identifierades 650 felhändelser med brister i exempelvis: vård, omvårdnads- och behandlingsplaner, suicidriskbedömningar, samverkan mellan olika aktörer med ansvar för patient och uppföljning av hälso- och sjukvårdsåtgärder. Bakomliggande orsaker till bristerna identifierades inom områdena procedurer, rutiner- och riktlinjer, information och kommunikation, kunskap och kompetens och inom organisation.

Patientens upplevelser

Alla lyckas inte med att ta sina liv. De personer som överlevde en suicid vaknade på sjukhuset med blandade känslor, vissa var glada att de levde medan andra såg det som ett misslyckande och känslor av skuld uppkom (Wiklander, Samuelsson & Åsberg, 2003; Vatne & Nåden, 2012). Tiden innan suicid beskrivs enligt Vatne och Nåden (2012) som en tid fylld av mörker och ensamhet, där mörkret gradvis tog över och en tanke om suicid skapades. Tankarna övergick inte direkt till handling utan bestod utav en tid av förlorad kontroll, vilken dock skedde successivt genom förlust av sömn och en trötthet som konstant fanns närvarande. Bonnewyn et al. (2014) beskriver denna tid som ångestfylld, överväldigande och utmattande. Till slut blev lidandet för mycket och den enda lösningen som personen kunde se var suicid.

Personalens inställning och bemötande mot patienterna och suicidförsöket påverkar graden av patienternas upplevelser av skam. Vissa patienter beskriver att de var redo att åka hem om personalen visade någon form av misstrogenhet. En känsla av ilska beskrivs när personalen inte hade kunskap att förstå eller visa professionalitet. En känsla av respektlöshet kan uppkomma när beslut om åtgärder eller annan allmän information till exempel rutiner på avdelningen inte förklarades. Undanhållandet av information anses av patienterna som ett sätt för personalen att utöva sin makt som kan resultera i att de drar sig undan, håller känslorna inom sig och blev mer tysta (Wiklander, Samuelsson och Åsberg, 2003). En längtan av att hitta någon som kunde se, lyssna och förstå är en av patienternas önskan. De behövde någon de kunde lita på, bringa hopp

4

i en tid fylld av kris och någon som kunde hjälpa dem att leva vidare (Vatne & Nåden, 2012; Vatne & Nåden, 2018).

Teoretisk referensram

Säker vård

Säker vård handlar om att patientens möte med hälso- och sjukvård skall innefatta så säker och god vård som möjligt. Vårdgivaren har ett ansvar att leda, kontrollera och planera verksamheten så kraven på god vård blir uppfyllda. Vården skall vara lättillgänglig, uppbyggt på respekt för patientens integritet och självbestämmande, samt verka för en god kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal (HSL,2017:30). Vårdgivaren skall arbeta förebyggande så att vårdskador inte uppstår. Om en vårdskada ändå sker skall händelsen utredas i syfte att klarlägga bakomliggande orsaker samt visa på åtgärder för att förhindra eller förebygga att händelsen inträffar igen. Patienter och anhöriga ska även erbjudas att vara delaktiga i patientsäkerhetsarbetet (PSL, SFS 2010:659). För att kunna bedriva en god och säker vård, krävs att sjuksköterskan även arbetar utifrån kärnkompetenserna. Exempelvis evidensbaseradvård, vilket innebär att omvårdnad är baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet relaterat till patientens behov och önskemål. Säker vård finns även med i sjuksköterskans kompetensbeskrivningar utöver det som står ovan ska sjuksköterskan även arbeta för att identifiera förbättringsåtgärder, delta i uppföljning och utvärdering, hantera läkemedel på säkert sätt, göra riskbedömningar och använda metoder för säker informationsöverföring (Leksell & Lepp, 2013; svensk sjuksköterskeförening, 2017).

Emanuel et al., (2008) beskriver patientsäkerhet som en disciplin inom hälso- och sjukvård, där vetenskapliga säkerhetsmetoder tillämpas för att uppnå ett pålitligt system och leverera säker hälso- och sjukvård. Vidare beskrivs att patientsäkerhet kan ses som ett attribut som maximerar återhämtning från effekter och konsekvenser av negativa händelser. Säker vård handlar främst om att organisation och kliniskt arbete ska genomsyras av en positiv patientsäkerhetskultur (Ödegård, 2019; Törner, 2019). Enligt en studie av Sammer, Lykens, Singh, Mains och Lackan (2010) har flera egenskaper betydelse för att en positiv patientsäkerhets kultur identifieras. Ledarskap baserat på strategier och strukturer för ett patientsäkert arbete, teamsamarbete där relationer baseras på säkerhet, respekt och flexibilitet, evidensbaserad teori- och praktik, samt öppen kommunikation där all personal, oavsett titel, har rätt att närsomhelst föra patientens talan är alla viktiga egenskaper. Andra egenskaper är en lärande organisation där vården lär från avvikelser vilka mynnar ut i förbättringsarbete och-, där brister ses utifrån ett

5

systemperspektiv istället för att leta individuella syndabockar. En personcentrerad hälso- och sjukvård som värdesätter patientens och anhörigas önskningar och främjar delaktighet lyfts även fram som en viktig aspekt för säker vård.

Problemformulering

Suicidalt beteende är något som kan drabba människor i alla åldrar och är ett globalt problem. Det finns evidensbaserade och effektiva åtgärder som kan förhindra en människa från att begå suicid. En av WHO:s stora punkter är deras suicidpreventiva arbete. Faktorer av avgörande betydelse är tidig identifiering och hantering av suicidalt beteende samt att hälso- och sjukvårdspersonal får kunskap och verktyg i att bemöta och upptäcka tecken hos patienter med suicidala tankar då dessa förekommer inom alla delar av hälso- och sjukvården. Brister inom hälso-och sjukvården har påvisats inom exempelvis kommunikation, rutiner och riktlinjer samt kunskaper och kompetens hos personal. Patienters upplevelser har visat att personalens inställning, bemötande och kompetens kan påverka omvårdnaden. Mot bakgrund av detta belyses betydande faktorer som kan påverka omvårdnad av patienter med suicidalt beteende.

6

Syfte

Att belysa faktorer av betydelse för sjuksköterskans omvårdnad av patienter med suicidalt beteende inom somatisk sjukvård.

Metod

I detta kapitel beskrivs metodens olika delar, design, urval- och informationssökning, tillvägagångssätt, analys- och tolkning av data och etiska överväganden.

Design

För att besvara syftet har en litteraturöversikt gjorts. En litteraturöversikt innebär att sammanställa nuvarande forskning för att kartlägga kunskapsområdet inom valt ämne. För att fastställa kunskapsläget har valda artiklar analyserats och sammanställts (Friberg, 2017).

Urval och informationssökning

Databaserna som användes var CINAHL och PsycInfo, som innehåller referenser till tidskriftsartiklar inom bland annat om omvårdnad och psykologi och psykiatri (Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström, 2016). Boolesk sökteknik användes. Boolesk sökteknik innebär att orden ”AND”, ”OR” och ”NOT” används för att binda ihop söktermerna (Friberg, 2017). Sökorden som användes var suicidal behavior, nursing, psychiatric nursing, healthcare

professionals, experience, och perception och attitude i olika kombinationer se sökmatris för

mer info (bilaga 1). En manuell sökning (bilaga 2) gjordes i syfte att hitta relevanta artiklar för forskningsområdet genom att undersöka relevanta artiklars referenslistor, vilket Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) menar kan leda till värdefulla fynd av artiklar.

De inklusionskriterier som användes var att artiklarna: inte skulle vara mer än 15 år gamla, ha genomgått peer review samt att språket skulle vara på engelska eller svenska. De studier som utgick från psykiatrisk vårdavdelning exkluderades eftersom intresset istället var inom somatisk sjukvård och därmed inte relaterade till syftet för denna litteraturöversikt.

Värdering av artiklarnas kvalitet

Artiklarna granskades med hjälp av granskningsfrågor för kvantitativa (bilaga 3) respektive kvalitativa (bilaga 4) studier utifrån en modifierad mall av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengström (2008). Frågorna var ja och nej frågor, där ja medförde ett poäng och nej medförde noll poäng. Maxpoäng var 29 för kvantitativa artiklar och 25 för

7

kvalitativa artiklar. Kvalitén på studierna baserades på hur många poäng artiklarna uppnådde, ju högre poäng desto bättre kvalité. I resultatet inkluderades endast artiklar som hade minst 60% av maxpoäng vilket ansågs som medelkvalité (bilaga 5).

Tillvägagångssätt

Arbetet genomfördes genom möten på både på campus och via nätet. Artiklar söktes gemensamt med hjälp av de sökord som valdes ut. Titel och abstract lästes och artiklar som svarade mot syftet valdes ut och sparades. De artiklarna som sparats lästes noggrant igenom för att se om de kunde användas till resultatet. Artiklarna lästes var för sig för att sedan diskuteras tillsammans om de skulle ingå i resultatet eller inte. Valda artiklar presenteras i artikelmatrisen (bilaga 5).

Analys och tolkning av data

De insamlade studierna analyserades på ett systematiskt tillvägagångssätt utifrån Friberg (2017), vilket innebär att studierna läses flera gånger, med en efterföljande sammanfattning av likheter och skillnader. För en tillförlitligare granskning läste författarna alla studierna, analyserade och kritiskt granskade dem var för sig. Detta gjordes för att utifrån ett objektivt förhållningssätt underlätta sammanställningen och tolkningen av den evidens som hittades (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Sedan sammanställdes fynden gemensamt för att se om författarna tolkat samma saker eller inte. Fynden presenteras som kategorier och underkategorier i ett resultat.

Etiska överväganden

Ett forskningsetiskt perspektiv, -utifrån Helsingforsdeklarationen har genomsyrat hela studien. Helsingforsdeklarationen är en forskningsetisk riktlinje som innehåller etiska regler för forskning av människor. Deklarationen beskriver forskningsetiska principer, exempelvis att människors välmående alltid ska gå i första hand, före vetenskapliga och samhälleliga intressen. Deklarationen beskriver även att samtycke måste inhämtas av deltagare i en studie samt individens integritet måste skyddas genom att respektera dennes privatliv (World Medical Association, 2013). Majoriteten av artiklarna som användes till denna studie är granskade av en etisk kommitté, och de som inte var granskade hade etiska överväganden skrivna i artikeln och samtycke inhämtad samt att konfidentialitet är säkrad, detta för att få så högt forskningsetiskt värde i studien som möjligt. För att erhålla en tillräcklig objektiv bild på studiernas resultat lästes artiklarna enskilt för att sedan sammanställas. Eftersom språket i

8

artiklarna var engelska, och för att minska risken för feltolkning användes översättningsprogrammet Googletranslate.

9

Resultat

Resultatet på litteraturöversikten grundar sig på 17 artiklar med både kvantitativ (n=10) och kvalitativ (n=7) design vilka påvisar olika faktorer av betydelse för omvårdnad av patienter med suicidalt beteende. Artiklarnas ursprung är från Australien (n=1), Brasilien (n=5), Ghana (n=1), Irland (n=1), Kina (n=1), Nicaragua (n=1), Portugal (n=1), Japan (n=1), Taiwan (n=2), Spanien (n=1), Storbritannien (n=1) och USA (n=1). Resultatet visar tre kategorier samt subkategorier av betydelse för omvårdnad av patienter med suicidalt beteende (tabell 1).

Tabell 1. Kategorier och subkategorier som beskriver faktorer av betydelse för sjuksköterskans omvårdnad av patienter med

suicidalt beteende.

Kategori Subkategori

Organisation och arbetsmiljö

Rutiner och riktlinjer Tidsbrist

Resursbrist

Inställning hos sjuksköterskan

Erfarenhet Känslor

Religion och kultur

Kunskap och kompetens

Utbildningens betydelse Kommunikation Suicidprevention

Organisation och arbetsmiljö

Faktorer i organisation och arbetsmiljön som kan påverka omvårdnad av patienter med suicidalt beteende är rutiner och riktlinjer (de Freitas Silva, Sousa Nóbrega, de Oliveira, 2018; de Oliveira Santos et al., 2017;Fontaõ, Rodruiges, Lino, Lino & Kempfer, 2018; Obando Medina, Kullgren, & Dahlblom, 2014; Vedana et al., 2017), tidsbrist (de Oliveira Santos et al., 2017; Fontão, Rodrigues, Motta Lino & Silveira Kempfer, 2018; Obando Medina, 2014; Wolf et al., 2018), den korta vårdkontakten (Vedana et al., 2017) och brist på resurser (Doyle, Keogh & Morrissey, 2007; Fontaõ et al., 2018; Obando Medina et al., 2014).

Rutiner och riktlinjer

Organisering i form av vårdrutiner anses i resultaten vara en viktig del i omvårdnad av patienter med suicidalt beteende (de Freitas Silva et al., 2018; de Oliveira Santos et al., 2017; Fontaõ et al., 2018; Obando Medina et al., 2014; Vedana et al., 2017). Då brist på rutiner och riktlinjer kring omvårdnad av patienter med suicidalt beteende saknas utförs heller inte den typen av omvårdnad (Fontaõ et al., 2018). Att anmäla händelser samt att införa strategier som syftar till

10

att förbättra rutiner kring omvårdnad av patienter med suicidalt beteende anses som viktigt. Patienter som gjort suicidförsök tidigare tenderar att upprepa det igen. Det är därför viktigt att utveckla proaktiva arbetssätt för sjuksköterskor eftersom det kan ha betydelse för patienter med suicidalt beteende. Därför är ett bra bemötande och bli korrekt hänvisad till olika instanser, såsom psykoterapi och/eller till psykiatrin av stor betydelse för att förebygga nytt suicidförsök (de Oliveira Santos et al., 2017).

På en akutvårdsmottagning beskrivs avsaknad av rutiner såsom exempelvis riktlinjer, riskbedömningar, protokoll och övervakningsmetoder gällande patienter med suicidalt beteende. Detta kan resultera i att vård och omvårdnad av patienter med suicidalt beteende inte är samordnad eftersom olika professioner i ett vårdlag främst arbetar utifrån sin profession. Sjuksköterskor beskriver att det finns brister i det kliniska arbetet kring patienter med suicidalt beteende, i form av psykosocialt stöd, då ingen är engagerad i att söka kunskap och evidens som kan medföra förslag till förändring (Vedana et al., 2017). I en studie av Obando Medina et al. (2014) beskrivs att även om nationella riktlinjer finns kring hur patienter med suicidalt beteende ska vårdas finns det många som inte känner till riktlinjen eller är bekanta med den. Det finns även de som är bekanta med riktlinjerna men ändå väljer att inte använda dem, på grund av tidsbrist eller på grund av brist på kunskap (Obando Medina et al., 2014). I en annan studie av de Freitas Silva et al. (2018) beskrivs även vikten av rutiner kring kommunikation mellan olika professioner. När en sjuksköterska identifierar patienter med suicidalt beteende, ska denne hänvisa till andra professioner för snabb handläggning. För att detta ska kunna hända krävs dock att hela hälso- och sjukvården är samordnad, då kan väntetider förkortas och befolkningen få en hälso- och sjukvård av högre kvalitet (de Freitas Silva et al., 2018).

Tidsbrist

Den psykosociala arbetsmiljön på en akutvårdsmottagning ses som en svaghet då det ofta inte finns förutsättningar för att möta patienter med suicidalt beteende. En sjuksköterska beskriver att arbetsmiljön ofta är stressig och tumultartad samt att det är svårt att möta patientens alla behov relaterat till tidsbristen och mängden arbetsuppgifter sjuksköterskan har. En annan sjuksköterska beskriver att de försöker utföra omvårdnad utifrån ett psykosocialt perspektiv men att den psykosociala omvårdnaden ofta sker väldigt snabbt och att de upplever sig inte ha tid för den typen av vård. Sjuksköterskan försöker stanna och prata med patienten men avbryts ofta då tiden inte finns och fler patienter kräver uppmärksamhet (Fontaõ et al., 2018). I triagering av patienter på akutvårdsmottagning är tidsbrist en av de viktigaste faktorerna som

11

påverkar möjligheten att identifiera och upptäcka suicidrisker hos patienter (Wolf et al., 2018). Deltagare i studien av Obando Medina et al. (2014) visar att patienter ibland söker till akutvårdsmottagningen för somatiska symtom, såsom huvudvärk eller ryggvärk, innan ett suicidförsök. Om möjlighet till mer tid med patienten hade funnits skulle sjuksköterskan haft större möjlighet att titta djupare på orsaker till somatiska symtom och därmed få bättre förutsättningar att identifiera hur patienten även mådde psykiskt.

Att skapa en god vårdrelation är viktigt för att kunna ge patienter med suicidalt beteende bra vård. På en akutvårdsmottagning är den korta vårdtiden en bidragande faktor till att möjligheten till god vårdkontakt försvåras, vilket i sin tur även kan påverka omvårdnad negativt (Vedana et al., 2017). I studien av Fontaõ et al. (2018) uttrycker sjuksköterskorna att det inte finns tid att skapa en god vårdrelation med patienten på akutvårdsmottagningen, trots att det i en annan artikel av Obando Medina et al. (2014) beskrivs vara av vikt att förtroende skapas.

Resursbrist

Resursbrist i form av vårdpersonal beskrivs som en riskfaktor vilken kan bidra till att patienter med suicidalt beteende inte får den omvårdnad de behöver (Doyle et al., 2007; Fontaõ et al., 2018; Obando Medina et al., 2014). Högre personaltäthet och om psykolog finns på plats kan bidra till att personer med suicidalt beteende fångas upp direkt och få snabbare behandling (Obando Medina et al., 2014). Brist på personalresurser på akutvårdsmottagningen och på psykiatriska vårdplatser orsakar att den psykiatriska bedömningen kan dröja och påverka att patienter inte bara avviker från akutvårdsmottagningen utan även försöker ta livet av sig på akutvårdsmottagningen. Resursbrist kan i sin tur även medföra att övervakning av dessa patienter tar mer tid i anspråk från en redan stressad sjuksköterska (Doyle et al., 2007), varför riskbedömningar i vissa fall riskeras att prioriteras bort (Wolf et al., 2018).

Inställning hos sjuksköterskan

Inställning till patienter med suicidalt beteende har i flera studier varit en faktor som kan påverka omvårdnaden både positivt och det negativt (Doyle et al., 2007; Giacchero Vedana et al., 2017; Kishi, Kurosawa, Morimura, Hatta & Thurber, 2011; Osafo, Knizek, Akotja, & Hjelmeland, 2012; Santos, Pereira Simões, de Azevedo Erse, Neto Façanha, & Alves Marques, 2014; Sun, Long & Boore, 2007). Faktorer som kan påverka inställningen hos sjuksköterskor är utbildning och erfarenhet vilket har visat sig bidra till större respekt och förståelse för patienter med suicidalt beteende och har därför en betydande effekt på sjuksköterskans

12

inställning till dessa patienter (Fry, Abrahamse, Kay & Elliot, 2019; Giacchero Vedana et al., 2017; Kishi et al., 2011; Santos et al., 2014; Sun et al., 2007). Andra faktorer som kan påverka inställningen och ha betydelse för omvårdnad är orsak till suicidförsök eller tankar om suicid (Doyle et al., 2007) och religionsuppfattning (Osafo et al., 2012; Sun et al., 2007).

Erfarenheter

En studie av Kishi et al. (2011) visade att sjuksköterskor på en akutvårdsmottagning som saknade erfarenhet av att vårda patienter med suicidalt beteende visar också mindre förståelse, empati och mindre benägna att närma sig dessa patienter än de med erfarenhet av att vårda patienter med suicidalt beteende. Sjuksköterskor med erfarenhet av patienter med suicidalt beteende upplever istället att de har tillräckliga kunskaper att ge vård och omvårdnad till denna patientgrupp vilket medför en mer positiv uppfattning om hela situationen. Detta sågs även i en studie av Osafo et al. (2012) där de yngre sjuksköterskorna har mer negativ inställning gentemot patienter med suicidalt beteende än de äldre. Sjuksköterskor med erfarenhet av att ge vård och omvårdnad till patienter med suicidalt beteende har en mer positiv inställning, de har en bättre självuppfattning och upplever sig kompetenta att möta patienter med suicidalt beteende. Det visar även att frågan ”rätten att ta sitt eget liv” är mer accepterad från sjuksköterskor med erfarenhet av att arbeta med patienter med psykisk ohälsa. Hos sjuksköterskor med erfarenhet av anhöriga som utfört suicidala handlingar, skapas det antingen en känsla av att vilja distansera sig till patienten eller ökad empati och vilja att hjälpa (Giacchero Vedana et al., 2017). Obando Medina et al. (2014) beskriver att när sjuksköterskor med en positiv inställning till att hjälpa patienter med suicidalt beteende inte har tillräckligt med kompetens kan frustration, känsla av sorg och maktlöshet skapas för att de inte vet hur de kan hjälpa patienten.

Känslor

I en studie från Brasilien av Vedana et al. (2017) där suicid anses som en orättfärdig handling beskrivs att ett flertal sjuksköterskor hade svårt att förstå dessa patienter, har fördomar och känner mindre empati för dem. Sjuksköterskor med mindre empatisk förmåga visar sig också beskriva de mest negativa känslorna och en mer dömande och diskriminerande inställning. En del av sjuksköterskorna i studien har dock en annan inställning där de istället ser att patienter med suicidalt beteende är i stort behov av professionell hjälp. Suicid ansågs kunde ha flera olika bakomliggande orsaker som till exempel en psykisk sjukdom eller av ren förtvivlan och desperation, men suicid som begås av personer utan några av de bakomliggande orsakerna ansågs ha möjlighet att ta andra beslut än att ta sitt eget liv, därför ansågs de slösa bort och

13

förakta sitt eget liv, sjuksköterskorna hade en större moraliskt dömande syn på de personerna. En av sjuksköterskorna i studien beskriver: ”Det finns så många sjuka människor som försöker överleva och de här personerna försöker dö, de uppskattar inte livet” (Vedana et al., 2017, s.348).

Upplevelser kring att ge vård och omvårdnad till patienter med suicidalt beteende beskrivs som känslomässigt omväxlande med många olika känslor. Ibland upplevs medlidande och ibland upplevs ilska. Sjuksköterskor med både negativa och positiva känslor kan upplevas ha en större öppenhet för patientens psykosociala behov. De flesta sjuksköterskorna i studien beskriver att det är svårt att kontrollera och förmedla alla känslor utan att de ibland kan upplevas som dömande, som kritik eller som distansering till patienten och negativ inställning gentemot patienten. En del beskriver vården av patienter med suicidalt beteende som krävande, utmattande, att patienterna är en belastning samt att det finns en viss tveksamhet till om vården är tillräckligt effektiv (Vedana et al., 2017). Vissa sjuksköterskor vill inte alls ge vård och omvårdnad till patienter med suicidalt beteende och uttrycker det som: ”Det här är inte mina favorit patienter. Jag har inte färdigheter att hjälpa dessa patienter. Jag är rädd för dem och vet inte hur jag ska hantera dem” (Vedana et al., 2017, s.349).

Medan andra känner en tillfredställelse att hjälpa patienter med suicidalt beteende och uttrycker att:

”Jag känner en tillfredställelse att vi har möjlighet att hjälpa dessa patienter” (Vedana et al., 2017, s.348).

”Vi försöker ge vård som är opartisk och utan negativ kritik och fördomar” (Vedana et al., 2017, s.348).

Om suicidförsöket har en tragisk historia bakom sig eller om en person utfört flera suicider kan vissa sjuksköterskor uppleva en känsla av om försöket är ”äkta” eller inte och därav påverkas efterföljande vård genom att mer tid investeras i patienten om suicidförsöket upplevs som ”äkta”. Andra känslor som identifieras är medlidande, sorgsenhet och sympati, sjuksköterskorna vill försöka hjälpa dem så bra som möjligt. En del har en mer utilitaristisk syn på vård och omvårdnad av patienter med suicidalt beteende, de gör ingen skillnad på dessa patienter än någon annan patient (Doyle et al., 2007).

14

Känslor och en positiv inställning är viktiga i omvårdnadsarbetet kring patienter med suicidalt beteende. Känslor som kan påverka sjuksköterskans inställning behöver identifieras för att kunna hjälpa dem att kunna ge en mer terapeutisk omvårdnad. Om sjuksköterskan får en större självkännedom om sina egna känslor kring patienter med suicidalt beteende kan uppkommen stress och ångest hos sjuksköterskan hanteras bättre och eventuellt minska (Carmona-Navarro & Pichardo-Martãnez, 2012). En positiv inställning hos sjuksköterskan kan leda till att riskfaktorer för suicid upptäcks tidigare och att patienterna kan få möjlighet till en effektivare hjälp (Santos et al., 2014).

Religion och kultur

Inställningen till patienter med suicidalt beteende kan påverkas av religiösa och kulturella aspekter, till exempel i vissa kulturer anses suicid som socialt oacceptabelt (Vedana et al., 2017), medan i andra ses det som ett brott (Osafo et al., 2012). Det finns även kulturer som har en stark tro på livets värde, vilket kan påverka sjuksköterskans inställning till patienter med suicidalt beteende (Obando Medina et al., 2014). Sjuksköterskor som är troende kan ha en mer dömande inställning mot patienter med suicidalt beteende än de som inte är troende (Sun et al., 2007).

I en studie av Osafo et al. (2012) beskriver en av sjuksköterskorna att livet inte tillhör en själv utan tillhör Gud och därmed har du som individ ingen rätt att ta ditt eget liv. En annan sjuksköterska beskriver synen på patienter med suicidalt beteende som onda människor, och resonerar att ”Kan de döda sig själva, kan de göra vad som helst” (Osafo et al., 2012, s. 696). Internationell litteratur visar att det även kan finnas risk att sjuksköterskor drar sig undan från sin professionella roll och istället använder sig av religiösa och- juridiska hot som medel för suicidprevention. Det religiösa hotet kan bestå av att understryka konsekvenser av den religiösa överträdelsen, såsom att ”Om du tar ditt eget liv, är det en synd och Gud kommer aldrig att förlåta dig för det” (Osafo et al., 2011, s. 697). Det juridiska hotet handlar istället om strängare lagar mot suicid som ska bidra till att människor tänker till innan de gör ett suicidförsök då det finns en risk för att bli straffad (Osafo et al., 2012). Men det finns sjuksköterskor som är mindre dömande och istället anser att suicid är ett problem som kan lösas. En av sjuksköterskorna, med utbildning inom psykisk ohälsa och med tidigare erfarenhet från arbete med den patientgruppen, uttryckte ”Jag tror det finns en mening med alla beteenden, vi borde gräva djupare och hitta lösningar än att se det som ett beteende som är av ondo” (Osafo et al., 2012, s. 695). I en studie

15

av Vedana et al. (2017) beskrivs att där suicid anses som socialt oacceptabelt, skapas också fördomar mot patienter med suicidalt beteende. Suicid beskrivs som en oberättigad handling vilket resulterar i svårigheter att skapa empatiska och förstående relationer med patienterna. Ju mindre empatisk sjuksköterskan är desto mer negativa känslor uppstår, vilket kan medföra en mer fördömande och diskriminerande inställning mot patienter med suicidalt beteende.

Kunskap och kompetens

En av faktorerna som påverkar omvårdnad av patienter med suicidalt beteende, både positivt och negativt, är utbildning kring suicid (Briggs, 2018; Carmona-Navarro och Pichardo-MartÃnez, 2012; Chan, Wai-tong & Tso, 2008; de Freitas Silva et al., 2018; de Oliveira Santos et al., 2017; Doyle et al., 2007; Fontão et al., 2018; Fry et al., 2019; Giacchero Vedana et al., 2017; Obando Medina et al., 2014; Santos et al., 2014; Sun et al., 2007). Flera rapporterar dock att det saknas utbildning och kunskap för vård och omvårdnad av patienter med suicidalt beteende inom somatisk vård (de Freitas Silva et al., 2018; de Oliveira Santos et al., 2017; Doyle et al., 2007, Fry et al., 2019 Fontão et al., 2018; Obando Medina et al., 2014). Utbildning inom suicidprevention (Fry et al., 2019), kommunikation (de Oliveira et al., 2018 & Doyle et al., 2007), kunskap om riskbedömningar, klassifikation av suicidrisk och allvarlighetsgrad av suicidalt beteende beskrivs som bristfällig (de Freitas Silva et al., 2018).

Utbildningens betydelse

Kunskap genom utbildning är en faktor av betydelse för sjuksköterskors inställning till patienter med suicidalt beteende, studier av Giacchero Vedana et al. (2017), Obando Medina et al. (2014), Santos et al. (2014) och Vedana et al. (2017) visar en korrelation mellan negativa känslor, gentemot patienter med suicidalt beteende, och brist på kunskap. Dessa negativa känslor kan även leda till minskad empati (Vedana et al., 2017) och förståelse för patienter med suicidalt beteende (Obando Medina et al., 2014; Vedana et al., 2017). Sjuksköterskorna beskriver även att de inte har tillräckligt med kunskap att ta hand om patienter med psykisk ohälsa utan de är ”den heta potatisen” som ingen vill ta ansvar över och de hänvisas gärna vidare till någon annan. En del uttrycker även att de är utbildade i att rädda liv och har en stark tilltro till livet och därav svårigheter att förstå sig på patienter med suicidalt beteende vilket kan skapa en mer negativ inställning. Den negativa inställningen motiveras med att säga att: ”Vi måste prioritera patienter och välja att rädda liv mellan en som har en sjukdom och en som vill dö” (Obando Medina et al., 2014, s.4). Enligt Giacchero Vedana et al. (2017) visar hur sjuksköterskor med utbildning inom suicid har en mindre negativ inställning till patienter med

16

suicidalt beteende, vilket även kan påvisas i studien av Sun et al. (2007) där sjuksköterskor med utbildning av att vårda patienter med suicidalt beteende visar mer positiv inställning i jämförelse med de som inte har utbildning. Detta bekräftas även i studien av Santos et al. (2014) där resultat pekar på att utbildning påverkar inställningen positivt.

Tre studier genomförde kortare utbildningar för personalgrupper inom hälso- och sjukvården. I den ena studien delades sjuksköterskor på ett sjukhus i Taiwan upp i två grupper, interventionsgruppen genomgick en utbildning på 90 minuter kring risker och kunskap om suicidalitet medan kontrollgruppen inte erhöll någon utbildning alls (Tsai et al., 2011). Efter interventionen sågs en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. De som fick utbildning hade större kunskap kring suicidalitet samt identifierade riskfaktorer och varningssignaler och var mer motiverade att stärka patienterna till att söka hjälp (Tsai et al., 2011). Den andra studien genomfördes på ett sjukhus i Hong Kong. Interventionen var en 18 timmars utbildning med syfte att öka sjuksköterskans kunskaper och kompetens kring suicidprevention, hantering av patienter med suicidalt beteende och främja inställning till vård och omvårdnad av dessa patienter (Chan et al., 2008). Resultatet visar att sjuksköterskorna ökade sin kunskap kring suicidriskbedömning, förståelse och medvetenhet kring patienters psykiska behov och närståendes behov av stöd samt deras roll i suicidpreventionsarbetet (Chan et al., 2008). Den tredje studien riktade sig till yrkesverksamma inom primärvård och inom skolhälsa. Utbildningen delades upp i tre kurser med 21 timmar i respektive kurs. Inriktningen var tonåringar, depression och suicidbeteende med fakta kring suicid och suicidalt beteende men även diskussion om myter, egna tankar och reflektioner mellan deltagarna uppmuntrades. Resultatet visade att utbildningen inte bara var effektiv för att öka deltagarnas kunskap kring suicidprevention utan även för att identifiera och reflektera kring eventuella negativa känslor och inställning till patienter med suicidalt beteende (Santos et al., 2014).

Kommunikation

En av svårigheterna i att närma sig patienter med suicidalt beteende kan vara en osäkerhet kring hur samtalet skall föras. Sjuksköterskor vill prata med patienten om suicid men har inte kunskap om hur samtalet ska genomföras. Resultatet visar även att sjuksköterskor behöver mer utbildning för att vara bättre förberedda i mötet med patienter med suicidalt beteende då det fortfarande anses utmanande att närma sig dessa patienter (de Oliveira Santos et al., 2017). I en studie av Doyle et al. (2007) med syfte att beskriva de erfarenheter och utmaningar som sjuksköterskor kan stöta på när de tar hand om patienter med suicidalt beteende på en

17

akutvårdsmottagning. Många av deltagarna beskriver att brister i förmågan att kommunicera är en utmaning som påverkar både effektivitet och förmåga att ge lämplig omvårdnad till patienter med suicidalt beteende. Obando Medina et al. (2014) beskriver även hur personal inom primärvården inte upplever sig ha tillräckligt med kunskap kring kommunikation eller hantering av patienter med suicidalt beteende. I studien av Chan et al. (2008) upplever sjuksköterskorna, efter en kortare utbildning kring suicid, säkrare och tryggare i kommunikationen med patienter med suicidalt beteende.

Suicidprevention

Omvårdnad av patienter med suicidalt beteende beskrivs som en utmanade, komplex och kritisk situation. I möten med denna patientgrupp krävs att sjuksköterskan är snabb har en psykologisk förberedelse men även teoretisk kunskap (Vedana et al., 2017). Sjuksköterskor med kunskap kring suicidprevention upplever sig mer benägna till att ta hand om patienter med suicidalt beteende (Briggs, 2018 & Chan et al., 2008). Genom kunskap om psykisk ohälsa och suicidalt beteende kan suicidpreventionen förbättras (Chan et al., 2008 & Osafo et al., 2011). Kunskap om suicidalt beteende kan förbättra personalens inställning och bemötande, vilket kan leda till bättre omvårdnad och hantering av patienter med suicidalt beteende och minskade dödsfall och sjukdomar relaterat till suicidförsök (Carmona-Navarro & Pichardo-MartÃnez, 2012). Utbildade sjuksköterskor inom suicid visar även på ökade kunskaper att kunna uppmärksamma patienter med suicidalt beteende och vägleda dem på ett positivt sätt (Tsai, Lin, Chang, Yu, & Chou, 2011), till exempel genom att remittera dem till rätt övervakning och behandling (Santos et al., 2014). Vilket även beskrivs av de Freitas Silvas et al. (2018) där utbildning inom suicidprevention ger sjuksköterskan verktyg att kunna upptäcka och identifiera suicidrisker, ha kunskap att ingripa, vägleda och hänvisa patienterna till rätt instans, vilket kan förhindra dödsfall och förbättra folkhälsan.

Brist på utbildning är en barriär för att tidigt identifiera suicidrisk vid triagering av patient på akutvårdsmottagning. Identifiera suicidrisker hos en patient anses inte bara att se till svaren på frågorna som ställs vid en bedömning utan även se helheten, patientens kroppsspråk, uttryck och utseende. Kunskap och kompetens behövs för att minska eventuella motstånd som finns att vårda patienter med suicidalt beteende och öka villighet i att bedöma dessa patienter på ett evidensbaserat sätt (Wolf et al., 2018).

18

Diskussion

Sammanfattning av huvudresultat

Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer av betydelse för sjuksköterskans omvårdnad av patienter med suicidalt beteende inom somatisk sjukvård. Kategorierna var organisation- och arbetsmiljö, inställning hos sjuksköterskan och kunskap- och kompetens. Omvårdnaden påverkades av att sjuksköterskan var stressad, hade för lite tid och dåligt med resurser för att ta hand om patienter med suicidalt beteende. Rutiner och riktlinjer saknades vilket medförde att omvårdnaden av patienter med suicidalt beteende saknade struktur, vårdkedjan var inte sammanhängande. De olika professionerna utförde istället åtgärder utifrån sin egen professionella bakgrund och vad de själva tyckte istället för att samarbeta med alla i vårdteamet. Sjuksköterskans inställning till patienter med suicidalt beteende hade betydelse för omvårdnad beroende på vilka erfarenheter de hade av att arbeta med patienter med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor med erfarenhet av att arbeta med patienter med suicidalt beteende hade mer förståelse och en mer accepterande inställning till patienten vilket påverkade bemötande och omvårdnad positivt. Utifrån sjuksköterskans religionsuppfattning- och kultur kunde omvårdnaden påverkas negativt främst då religionen och/eller kulturen hade ett synsätt där livet värderades högt. Endast gud bestämmer över livet och det accepterades inte att ta sitt eget liv och i vissa fall ansågs suicid som en brottslig handling. Med utbildning kunde sjuksköterskor i större utsträckning identifiera riskfaktorer och varningssignaler. Inställningen till patienter med suicidalt beteende förändrades även till det positiva och de kände sig tryggare att möta och ge dessa patienter omvårdnad.

Resultatdiskussion

Organisation och arbetsmiljö

Bristande användning av rutiner kunde ses i flera av studieresultaten. Enligt vissa studier saknades rutiner helt (Fontaõ et al., 2018) i andra fanns det men användes inte (Obando Medina et al., 2014). Om rutiner och riktlinjer saknas är risken att vård och omvårdnad av patienter med suicidalt beteende inte blir sammanhängande och patientsäker. Detta kunde leda till att vårdåtgärderna baserades på sjuksköterskans personliga åsikter- och erfarenheter och inte evidensbaserad vård (Vedana et al., 2017). Resultatet styrks av en tidigare svensk studie där 55 % av rapporterade suicider visade på brister inom hälso- och sjukvården. Bidragande orsaker till suicid fanns i bristande suicidriskbedömningar, rutiner som inte efterföljdes och brister i kommunikation som exempelvis mellan en somatisk avdelning och psykiatrisk avdelning där

19

viktig information inte överförts (Roos af Hjelmsäter et al., 2019). Folkhälsomyndighetens händelseanalys visade även brister i exempelvis samverkan mellan olika aktörer, suicidriskbedömningar och vård, omvårdnads- och behandlingsplaner. Bristerna kunde bero på bristande rutiner, kommunikation, kunskap och kompetens (Folkhälsomyndigheten, 2019). En patient som begått ett suicidförsök har stor risk att försöka igen. Det är därför viktigt att sjuksköterskan har evidensbaserade strategier och verktyg i mötet med patienter med suicidalt beteende för att kunna arbeta suicidpreventivt. Detta kan medföra stor skillnad för patienten och minska risken för ett nytt suicidförsök (de Oliveira Santos et al., 2017). Det finns ett behov av att rutiner och riktlinjer implementeras så att arbetssättet grundar sig i vetenskap och beprövad erfarenhet så att god- och säker vård kan säkerställas. Det är enligt lag, hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att utföra sitt arbete utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt bidra till hög patientsäkerhet (PSL, SFS 2010:659). Willman et al. (2016) beskriver att genom att arbeta utifrån evidensbaserad teori- och praktik säkerställs patienten en säker och trygg vård och omvårdnad. Detta beskrivs även av Sammer et al. (2010) som egenskaper för en positiv patientsäkerhetskultur. Ett evidensbaserat arbete innebär att patienten skall tillförsäkras en vård enligt bästa kunskap som finns tillgänglig och vara en garanti att resurser inom hälso- och sjukvård används på ett effektivt sätt. Vård som inte är evidensbaserad kan få konsekvenser att befintliga resurser inte används tillräckligt effektivt och de åtgärder som utförs blir ineffektiva eller kan bli direkt skadliga för patienten (Willman et al., 2016). Detta innebär att bristande rutiner och avsaknad av riktlinjer kan bidra till att patienten inte får den vård och omvårdnad som krävs vilket i sin tur kan leda till en vårdskada i form av suicid. Finns tydliga riktlinjer och rutiner skapas större möjlighet och trygghet för sjuksköterskor att möta, ge den omvårdnad som patienten behöver och hjälpa patienten vidare till rätt instans.

Med tydliga riktlinjer upplever sig sjuksköterskor mer trygga i mötet med patienter med suicidalt beteende dessutom erhålls hög patientsäkerhet. Att få rutiner och riktlinjer att fungera och användas på ett korrekt sätt kan vara en utmaning, eftersom flera olika faktorer kan påverka en implementeringsprocess. Implementering av ett nytt arbetssätt i en verksamhet exempelvis genom rutiner och riktlinjer kan stöta på flera hinder. För att lyckas med implementering är det av vikt att arbeta utifrån befintlig evidens. Willman et al. (2016) beskriver för att implementeringen skall bli framgångsrik är ledarskapet en av de viktigaste faktorerna, processen främjas om verksamhetsledningen är engagerad och har god kommunikationsförmåga. Andra faktorer för att lyckas med implementering är att identifiera befintliga hinder och möjligheter. Hinder kan behöva åtgärdas och möjligheter som kan vara

20

till hjälp i implementeringsprocessen behöver användas och förstärkas. Organisationskulturens inställning till förändring påverkar också implementeringens resultat. Ett samspel mellan ledarskapet, förändringskulturen inom organisationen gynnar alltså en framgångsrik implementeringsprocess (Willman et al., 2016). Tidigare forskning kring implementering av riktlinjer visar på olika barriärer såsom bristande vetskap, motivation, kunskap eller att det saknas en tydlig överenskommelse om att riktlinjen ska implementeras. Om riktlinjen anses vara rimlig, har stöd av evidens och är lätt att använda är viktiga faktorer för en lyckad implementering. För efterlevnad och följsamhet till riktlinjer är det av vikt att hinder identifieras och att implementeringsstrategier riktas till den specifika kontexten, situationen och målgruppen (Fischer, Lange, Klose, Greiner, & Kraemer, 2016). Att utarbeta riktlinjer och rutiner i en verksamhet och att de efterföljs anses vara ledarens och organisationens ansvar. Utan riktlinjer och rutiner finns risk att patientsäkerheten äventyras. Hogan och Goldstein Grumet (2016) beskriver att ledning både på mikro- och mesonivå bör sätta upp mål, vidta åtgärder mot målen och se det suicidpreventiva arbetet som en viktig del för patientsäkerheten. Utifrån hälso- och sjukvårdslagen (HSL,2017:30) har vårdgivaren ansvar att leda, kontrollera och planera verksamheten så att god vård kan uppfyllas. Patientens möte med hälso- och sjukvården skall vara så god och säker som möjligt (HSL,2017:30). För att lyckas med detta bör ledningen således basera sitt ledarskap på strategier och strukturer för ett patientsäkert arbete (Sammer et al., 2010), främja en positiv patientsäkerhetskultur genom riskförebyggande arbete (Törner, 2019; Socialstyrelsen, 2020b) och lägga tonvikt på evidensbaserade metoder (Emanuel et al., 2008) samt att vårdpersonal får goda möjligheter att utföra sitt arbete på bästa sätt och att det finns personal som har rätt kompetens (Socialstyrelsen, 2020b).

Vårdgivaren är skyldig att bedriva ett patientsäkerhetsarbete och vidta de åtgärder som behövs för att förebygga vårdskador och hälso- och sjukvårdspersonal har skyldighet att bidra till att patientsäkerheten hålls på hög nivå. Hälso- och sjukvårdspersonal skall rapportera risker eller händelser som lett till eller kunnat leda till en vårdskada (PSL, SFS 2010:659). Om hälso- och sjukvården hade kunnat förhindra suicid eller suicidförsöket genom att vidta korrekta åtgärder anses det som vårdskada (Socialstyrelsen, 2020b). Vården kring patienter med suicidalt beteende behöver vara av hög kontinuitet. Vårdkedjan behöver hållas så intakt som möjligt, exempelvis genom att behandlande instans finns kvar och patienten blir hänvisad till annan instans som ett komplement till och inte som ersättning för behandlande instans. Genom ett systematiskt arbete och god samverkan mellan olika aktörer, kan det bidra till att minska risken för suicid (Roos af Hjelmsäter et al., 2019 och Socialstyrelsen, 2019). Hogan och Goldstein

21

Grumet (2016) beskriver att hälso- och sjukvården behöver implementera ett strukturerat tillvägagångssätt för patienter med suicidalt beteende och att övergångar mellan instanser behöver vara strukturerade och patientsäkra då det är en stor riskfaktor för suicid. Detta styrks även av WHO (2014), som beskriver att risken för suicid minskar om hälso- och sjukvården är lättillgänglig, snabb och adekvat. Ett sätt att göra hälso- och sjukvården mer tillgänglig och effektiv är att implementera tydliga riktlinjer, att det finns en tydlig väg för patienten genom systemet, att vårdpersonalen har kunskap om psykisk hälsa samt att stigman kring psykisk ohälsa minskas genom en ökad samhällsmedvetenhet (WHO, 2014).

Andra faktorer som kan påverka omvårdnadskvalitén är stress och tidsbrist. Fontaõ et al. (2018) beskriver hur sjuksköterskan på en akutvårdsmottagning försöker stanna och prata med patienten men att tiden inte finns då fler patienter kräver uppmärksamhet. Sjuksköterskorna beskriver miljön på akutvårdsmottagningen som tumultartad och stressig samt att de försöker utföra omvårdnad utifrån ett psykosocialt perspektiv men att de inte upplever sig ha tid för den typen av vård och att den psykosociala omvårdnaden sker snabbt (Fontaõ et al., 2018). Tidigare forskning av Källberg, Ehrenberg, Florin, Östergren & Göransson (2017) har påvisat hur hög patientbelastning och många avbrott är en risk att äventyra patientsäkerheten. Vidare beskrivs att svårigheter att koncentrera sig kan medföra högre risk för felaktiga tester, såsom felaktig beställning av röntgen, och brister i läkemedelshantering. Sjuksköterskan behövde vara på flera ställen samtidigt vilket ledde till att försämring i patientens hälsotillstånd missades och patienter som var i behov övervakning fick det inte. Riskerna betonas även av Socialstyrelsen (2020a) då hög arbetsbelastning, stressig arbetsmiljö och brist på återhämtning är faktorer som kan påverkar ett patientsäkert arbete. Exempelvis kunde dessa bidra till försämring av förmågan att lösa problem, brister i kommunikation samt informationsöverföring mellan teammedlemmar. Utifrån tidigare forskning (Källberg et al., 2017), Socialstyrelsen (2020a) samt denna litteraturöversikt kan det antas att brister i arbetsmiljön påverkar patientsäkerheten negativt. Exempelvis genom att sjuksköterskan inte får tillräckligt med återhämtning vilket leder till nedsatt koncentration, arbetsuppgifter glöms bort och information missas. För att undvika detta krävs att ledningen aktivt arbetar för att främja en god arbetsmiljö. Utifrån arbetsmiljöverkets (AFS 2015:4) föreskrifter, har ledningen ett ansvar att se till att en god arbetsmiljö främjas genom att exempelvis se till att det finns tillräckligt med resurser i relation till arbetsbelastning samt att arbetstagarna får möjlighet till återhämtning.

22 Inställning hos sjuksköterskan

Sjuksköterskans inställning till patienter med suicidalt beteende har i flera studier varit en faktor av betydelse för omvårdnad. Santos et al. (2014) beskriver att en positiv inställning kan leda till att riskfaktorer för suicid tidigare upptäcks och vård av patienter med suicidalt beteende blir mer effektiv. Sjuksköterskans inställning till patienter med suicidalt beteende kan alltså påverka kvalitén på omvårdnad och riskbedömningar, en negativ inställning kan därmed leda till att patienten inte får den vård de behöver eller helt enkelt missas. Detta kan ses i tidigare forskning (Roos af Hjelmsäter et al., 2019) och från en rapport från Socialstyrelsen (2019) där patienter som begått suicid oftast nyligen varit i kontakt med hälso- och sjukvården. Det kan antas att det finns brister i suicidriskbedömningen och det finns olika bakomliggande faktorer till detta, utifrån resultatet är ett av dem inställning hos sjuksköterskan till patienter med suicidalt beteende. Resultatet till denna litteraturstudie pekar även på att utbildning ger ökad kunskap om suicid vilket medför ökad förståelsen hos sjuksköterskan för patienter med suicidalt beteende. En ökad förståelse hos sjuksköterskan anses bringa mindre fördömande inställningar och mer empatiskt förhållningssätt vilket skulle innebära bättre kvalité på omvårdnaden samt förbättra upplevelsen av vård för patienten. Detta kan även ses i en tidigare studie av Wiklander et al. (2003) där vårdpersonalens negativa inställning och bemötande påverkade patienternas upplevelse av skam efter ett suicidförsök. Även Berg, Rørtveit, och Aase (2017) har påvisat att patienter som blivit vårdad av vårdpersonal, som varit aktiva och empatiska lyssnare, känner sig väl omhändertagna och värdefulla. Dessa är viktiga aspekter för en terapeutisk vårdrelation som kan bringa hopp och hjälpa patienten att leva vidare (Vatne & Nåden, 2012; Vatne & Nåden, 2018). Verksamhetsledningen behöver således arbeta för att se till att inställningen hos sjuksköterskan hålls på en positiv nivå annars, utifrån vad som nämnts i tidigare forskning (Wiklander, Samuelsson och Åsberg, 2003) samt även bevisat i denna litteraturöversikt, finns det en risk att patientsäkerheten blir drabbad. Detta kan göras genom att utbilda sjuksköterskor inom suicidprevention då det har bevisat kunna förbättra inställning till patienter med suicidalt beteende (Ferguson et al., 2019). För att bevara patientsäkerheten kan en verksamhetsledning även arbeta utifrån egenskaper av betydelse för en positiv patientsäkerhetskultur som exempelvis att skapa ett teamsamarbete som genomsyras av respekt, säkerhet och flexibilitet och en öppen kommunikation där alla i teamet kan föra patientens talan. En kultur där man inte letar syndabockar och lär sig av sina misstag och arbetar med förbättringsåtgärder (Sammer et al., 2010). Utifrån det kan det anses vara av vikt att verksamhetsledningen arbetar för att skapa positiv inställning som då kan skapa en kultur där brister och fel lyfts upp och åtgärdas, teamet vågar lyfta saker utan negativ kritik och att det finns respekt för varandra.

23 Kunskap och kompetens

Resultat visar att utbildning är en betydande faktor för omvårdnad av patienter med suicidalt beteende, avsaknad av utbildning inom suicidprevention, riskbedömningar, klassifikation av suicidrisken och allvarlighetsgraden av suicidalt beteende ledde till bristande vård av patienter med suicidalt beteende. Det påvisades i resultatet att utbildning är en viktig del för att sjuksköterskan lättare ska kunna identifiera riskfaktorer hos patienter med suicidalt beteende. Exempelvis upplevde sjuksköterskorna, att ökade kunskaper kring suicidriskbedömning, ökad medvetenhet kring patienter med suicidalt beteende, att sjuksköterskan hade en viktig roll i suicidpreventions arbetet och ökade kunskaper kring patienternas psykiska behov samt anhörigas behov av stöd (Chan et al., 2008). De Freitas Silva et al. (2018) beskriver även att med utbildning upplevde sjuksköterskor att de blev säkrare på att vägleda, hänvisa till rätt instanser och fick ökad kunskap att ingripa vid mötet med patienter med suicidalt beteende. Utbildning bidrog även till att sjuksköterskor var mer förberedda och kände sig tryggare i bemötandet av patienter med suicidalt beteende (de Oliveira Santos et al., 2017). Utifrån resultat anses utbildning vara av stor vikt för att bistå sjuksköterskan med ökad kunskap kring suicidalitet och psykisk ohälsa. Sjuksköterskan behöver verktyg för att kunna identifiera och bedöma suicidrisker, upptäcka varningssignaler, känna sig tryggare och vara mer förberedda i mötet med patienter med suicidalt beteende. Därav blir detta en ledningsfråga, då det är ledningens ansvar att se till att sjuksköterskan har den kompetens som krävs för att vårda dessa patienter. Dock anser vi även att det är sjuksköterskans individuella ansvar att efterfråga utbildning kring den kompetensen som saknas. Vi anser även att möta och ge omvårdnad till patienter med suicidalt beteende är komplext och därför är det viktigt att sjuksköterskan får verktyg som behövs så en hög patientsäkerhet kan upprätthållas. Socialstyrelsen (2003) beskriver att möta och ge omvårdnad till en patient som är suicidal är en av de svåraste och mest emotionellt krävande arbetsuppgifter sjukvårdspersonal kan möta på. All personal som möter patienter med suicidalt beteende behöver speciellt stöd för att kunna ge patienten en god omvårdnad men också för att sjukvårdspersonal ska kunna hantera känslor ifrån dessa möten, vilket kan uppnås genom utbildning, handledning och krisstöd. Detta styrks även av WHO (2014) då de menar att utbildning till de som möter patienter med suicidalt beteende, speciellt i akut verksamhet, anses vara av vikt för att kunna ge dessa patienter de psykosociala stöd de behöver. Det anses även viktigt att det finns systematisk uppföljning och ett samhällsstöd. Hantering, bedömning och kunna se riskfaktorer i ett suicidalt beteende är viktiga faktorer för god och säker vård (WHO, 2014).

24

Att alla inom hälso- och sjukvård har kompetens är viktigt för att upptäcka om en person har ett suicidalt beteende då många som begår suicid har haft kontakt med hälso- och sjukvård innan suicid (Roos af Hjelmsäter et al., 2019; Socialstyrelsen, 2019). Primärvård och andra instanser där patienter söker vård för psykisk ohälsa behöver även ha möjligheter att bedöma och utreda dessa patienter utifrån ett evidensbaserat arbetssätt. Hälso- och sjukvård behöver vara individanpassad och inneha hög tillgänglighet, vilket exempelvis kan innefatta tillräckliga resurser och vårdpersonal med kunskap om psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2017). För att minska antalet suicid krävs ett aktivt suicidpreventionsarbete. För att detta ska kunna uppnås behöver vårdpersonalens kompetens stärkas genom kontinuerlig utbildning om suicid, suicidrisker samt om vilka åtgärder som skall vidtas (Folkhälsomyndigheten, 2019). Detta styrks även av Hogan och Goldstein Grumet (2016) där de beskriver att hälso- och sjukvårdspersonal som interagerar med patienter med suicidalt beteende behöver vara medvetna om riskfaktorer för suicid samt vilka åtgärder som ska vidtas för ett lyckat suicidpreventionsarbete.

Att kommunicera beskrivs i resultatet som svårt, förmågan att kommunicera var en utmaning som påverkade effektivitet och förmåga att ge lämplig omvårdnad till patienter med suicidalt beteende (Doyle et al., 2007). God kommunikation behövs för att skapa en god vårdrelation vilket anses viktigt i mötet med patienten med suicidalt beteende. Sjuksköterskans vårdrelation med patienten med betoning på lyssnande är ett viktigt verktyg för god och säker vård. Beroende på hur lyssnandet och mottagandet går till mellan sjuksköterska och patient kommer vårdrelationen genomsyras antingen av förtroende, rädsla eller motstånd. En god vårdrelation skapar goda förutsättningar för en värdig vård som utförs med säkerhet, effektivitet och kvalitet och ett multiprofessionellt arbete. Utförs detta kan det lidande som ofta finns i familjen reduceras vilket kan bidra till att nya suicidförsök förebyggs (de Oliveira Santos et al., 2017). God kommunikation samt att sjuksköterskan lyssnar på patientens berättelse anses av författarna vara en stor del i mötet med alla patienter men att det i mötet med patienter med suicidalt beteende kan vara svårt då suicid ofta upplevs som tabubelagt och svårt att hantera. Därför är det viktigt med utbildning då detta anses ge bra förutsättningar att bilda goda vårdrelationer. Skapandet av en god vårdrelation är av stor vikt och kan vara livsavgörande för patienter med suicidalt beteende. Ett möte som uppfattas som kränkande och avvisande för patienten kan göra att patienten vill fly och känner skam över sitt suicidförsök (Socialstyrelsen, 2003). Patienter som gjort suicidförsök uttrycker en längtan av att hitta någon som kunde se, lyssna och förstå. De behövde någon de kunde lita på, bringa hopp i en tid fylld av kris och