ARBETSRELATERAD STRESS OCH COPINGSTRATEGIER BLAND SJUKSKÖTERSKOR INOM SLUTEN VÅRD - EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2020

ARBETSRELATERAD STRESS

OCH COPINGSTRATEGIER

BLAND SJUKSKÖTERSKOR

INOM SLUTEN VÅRD

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER

MAJA MELLIN

JOSEFIN WINSTRAND

1

ARBETSRELATERAD STRESS

OCH COPINGSTRATEGIER

BLAND SJUKSKÖTERSKOR

INOM SLUTEN VÅRD

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER

MAJA MELLIN

JOSEFIN WINSTRAND

Mellin M & Winstrand J. Arbetsrelaterad stress och copingstrategier bland sjuksköterskor inom sluten vård. En kvalitativ litteraturstudie om sjuksköterskors upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.

Bakgrund: Sjuksköterskor kan drabbas av arbetsrelaterad stress, vilket innebär att

individen inte har tillräckliga resurser att hantera påfrestning som härstammar från arbetet. Den arbetsrelaterade stressen skulle kunna resultera i bristande

patientsäkerhet. Sjuksköterskan förhåller sig till arbetsrelaterade stressorer genom att anpassa sig kognitivt och beteendemässigt med emotionsfokuserade och problemfokuserade copingstrategier. Syfte: Att genom sammanställning av kvalitativ vetenskaplig litteratur undersöka hur sjuksköterskor upplever användningen av copingstrategier i samband med arbetsrelaterad stress inom sluten vård. Metod: En litteraturstudie med tolv artiklar av kvalitativ ansats genomfördes. Sökningarna utfördes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Artiklarna analyserades och tematiserades därefter till ett eget kodningssystem. Resultat: Fyra huvudteman sammanställdes: tekniker för att hantera stress, förhållningssätt för att hantera stress, stöd för att hantera stress, och avslappningsmetoder. Dessa hade tillsammans tolv underteman, vilka innefattade kortsiktiga och långsiktiga copingstrategier som både kunde vara positiva och negativa för den psykiska hälsan. Konklusion: Det framkommer att

copingstrategier är viktiga för hanteringen av arbetsrelaterad stress, men att det är viktigt att veta vilka copingstrategier som skulle kunna leda till negativa utfall för den psykiska hälsan, samt ta reda på vilka som passar för den enskilda

sjuksköterskan.

Nyckelord: arbetsrelaterad stress, copingstrategier, omvårdnad, sjuksköterskor,

2

OCCUPATIONAL STRESS AND

COPING STRATEGIES AMONG

NURSES IN INPATIENT

SETTINGS

A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW OF

NURSES’ EXPERIENCES

MAJA MELLIN

JOSEFIN WINSTRAND

Mellin M & Winstrand J. Occupational stress and coping strategies of nurses in hospital settings. A qualitative literature study of nurses’ experiences. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.

Background: Nurses can suffer from occupational stress, which means that the

individual lacks sufficient resources to manage strain arising from work. The occupational stress could result in poor patient safety. The nurse responds to the stressors by adapting cognitively and behaviorally with emotion-focused or problem-focused coping strategies. Aim: To examine how nurses perceive the use of coping strategies in relation to occupational stress in inpatient settings by compiling qualitative scientific literature. Method: A literature study with twelve articles of qualitative approach was conducted. The searches were carried out in the PubMed, CINAHL and PsycINFO databases. The articles were then analyzed and thematized into a coding system designed by the authors. Findings: Four main themes were compiled: techniques to handle stress, approaches to handle stress, support to handle stress, and relaxation methods. These together had twelve sub-themes. All themes included short-term and long-term coping strategies that could be both positive and negative for mental health. Conclusion: Coping strategies are important for coping with occupational stress, but it is also important to know which coping strategies can lead to negative outcomes for mental health, and to find out which ones suit the individual nurse.

Keywords: coping strategies, experiences, inpatient settings, nurses, nursing,

occupational stress.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Inklusions- och exklusionskriterier 8

Urvals- och granskningsprocess 8

Kvalitetsgranskningsprocess 9

Analysering av data 9

RESULTAT 10

Tekniker för att hantera stress 11

Förhållningssätt för att hantera stress 12

Stöd för att hantera stress 14

Avslappningsmetoder 15

DISKUSSION 16

Metoddiskussion 16

Resultatdiskussion 20

KONKLUSION 25

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE 26 REFERENSER 27 BILAGA 1 31 BILAGA 2 34 BILAGA 3 35 BILAGA 4 37

4

INLEDNING

Bland sjuksköterskor har negativ arbetsrelaterad stress (fortsättningsvis

arbetsrelaterad stress) påvisats öka risken för negativa utfall gällande vårdkvalitet och patientsäkerheten (Karimi m.fl. 2018; Mahmood m.fl. 2018; Oh m.fl. 2016; Tanaka m.fl. 2012; Zúñiga m.fl. 2015). I grundutbildningen för sjuksköterskor i Malmö, där vi båda läser sjuksköterskeprogrammets femte termin, undervisas studenterna inte om vilka copingstrategier som kan användas för att minska stressen i det framtida yrkeslivet (Malmö Universitet 2019). Vi menar att det skulle kunna vara viktigt att ha copingstrategier för att skapa en hållbar

arbetsmiljö för sjuksköterskor, så att alla sjuksköterskor har handlingsberedskap om de upplever stress eller om en kollega behöver extra stöttning.

BAKGRUND

Nedan redovisas en bakgrund till valda ämnesområden och de bärande begreppen arbetsrelaterad stress, sjuksköterska, coping och sluten vård.

Stress

Stress kan beskrivas som ”[…] den biologiska och psykologiska reaktionen på olika påfrestningar” (ISM 2019). Denna stressreaktion är oftast ofarlig (a.a.), och måttliga nivåer av stress kan motivera till att överkomma utmanande situationer (Zeng 2009). Dock kan höga stressnivåer, som inte hanteras, leda till känslor såsom ilska eller rädsla och sedan leda till ohälsa. Stress kan alltså vara både positivt och negativt (a.a.). Lazarus och Folkman (1984) beskriver stress som negativt, där kraven på individen överstiger dess resurser att hantera dem, vilket äventyrar individens välbefinnande. Denna studies definition av stress utgår därmed från beskrivningen av negativ stress.

Arbetsrelaterad stress

Arbetsrelaterad stress innebär att faktorer som härrör från arbetet medför en negativ förändring av den anställdes psykologiska och fysiologiska tillstånd, så att den anställde inte kan bevara sin normala funktion (Richardson & Rothstein 2008). Arbetsrelaterad stress kan bero på att ha för mycket att göra under begränsad tid (Yuwanich m.fl. 2015), bristande relationer och konflikter inom sjukskötersketeamet (Dobnik m.fl. 2018; Yuwanich m.fl. 2015), samt en icke fungerande relation till ledningen (Dobnik m.fl. 2018). Detta kan leda till utveckling av sårbarhet och vidare till försämrad patientsäkerhet (Kirwan m.fl. 2013; Rodrigues m.fl. 2017). Säker vård är en av sjuksköterskans sex

kärnkompetenser, som enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) utgörs av personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättrings-kunskap, säker vård, samt informatik. Författarna har valt att lägga tonvikt på säker vård (fortsättningsvis patientsäkerhet) då arbetsrelaterad stress har visat sig kunna leda till försämrad patientsäkerhet (Kirwan m.fl. 2013; Rodrigues m.fl. 2017). För att öka arbetssäkerheten och minska risken för allvarliga konsekvenser, vilket inom hälso- och sjukvården skulle kunna vara patientskador, förekommer det inom en del andra yrken regelbundna kunskaps- och hälsokontroller av de anställda. Detta förekommer inte inom sjukvården vilket kan leda till en försämrad patientsäkerhet (Ödegård 2013).

5

Stress hos sjuksköterskor

Av all personal sysselsatt inom vård och omsorg, har var tredje person ett psykiskt påfrestande arbete i hög grad (Arbetsmiljöverket 2018) där stress beskrivs som en psykisk påfrestning (Arbetsmiljöverket 2016). För sjuksköterskor orsakas dessa påfrestningar av negativa arbetskaraktäristika, som består av hög arbetsbelastning, yttre krav och att åta sig för mycket ansvar (Mark & Smith 2011). Vid hög arbets-belastning är psykisk påfrestning mer uttalad än vid låg arbetsarbets-belastning, särskilt om sjuksköterskan har en låg grad av självbestämmande. Positiva

arbets-karaktäristika, såsom färdighetskontroll, självbestämmande, inre belöning och socialt stöd, anses inte leda till psykisk påfrestning (a.a.). Den legitimerade sjuk-sköterskans specifika kompetens är omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017), vilket innefattar att leda, organisera, prioritera och samordna omvårdnads-arbetet. Dessa ansvarsområden kan upplevas som stressfyllda: Asefzadeh m.fl. (2017) beskriver hur 62 % av sjuksköterskor upplever låg till måttlig stress inom sluten vård och 35,1 % upplever höga nivåer av stress. Samtidigt rapporterar Statistiska Centralbyrån (2016) att 16 % av sysselsatta sjuksköterskor upplever besvär till följd av stress och psykiska påfrestningar, medan Mark & Smith (2011) beskriver hur 44,8 % av sjuksköterskor har haft en sjukdom som orsakats eller förvärrats av stress.

Coping

Lazarus och Folkman (1984) beskriver coping som en konstant anpassning av kognitiva och beteendemässiga försök att hantera särskilda yttre och inre krav som är påfrestande eller överstiger individens resurser. Coping beskrivs också som dynamiskt, och hänsyn måste därför tas till förändringar i tankar och handlingar allteftersom händelsen utvecklas. Detta innebär omvärdering av händelsen och dess betydelse, vilket påverkar valet av copingstrategi (Lazarus 1999; Lazarus & Folkman 1984).

Två typer av coping

Coping kan antingen vara emotionsfokuserad eller problemfokuserad (Lazarus & Folkman 1984). Emotionsfokuserad coping innefattar två typer av

coping-strategier för att reglera den emotionella responsen och bibehålla optimism i en stressfylld situation: undvikande, och förändring av synsätt (a.a.). Undvikande utgörs dels av distansering, vilket innefattar avståndstagande och att låtsas som om det som hände inte spelar någon roll, dels av självkontroll som innefattar metoder i att hålla information från andra, och undvikning av att berätta hur illa en situation faktiskt är, och dels av flykt där individen undviker andra i omgivningen (Gholamzadeh m.fl. 2011; Lazarus 1999; Lazarus & Folkman 1984; Ribeiro m.fl. 2015). Den andra typen är att ändra synsätt på situationen genom att bedöma en händelse utifrån dess positiva komponenter, att acceptera ansvar vilket innefattar metoder som att inse att problemet är beroende av individen själv och formningen av löften att nästa gång kommer vara annorlunda (a.a.), genom att förlita sig på spiritualitet eller att applicera ett humoristiskt synsätt på situationen (Hasbrouck & Waddimba 2017). Emotionsfokuserad coping beskrivs främst som negativ för individen, då den har en större association till psykisk ohälsa än

problem-fokuserad coping (Mark & Smith 2011), samt kan undvikande på lång sikt skildra en sämre fungerande anpassningsförmåga (Hasbrouck & Waddimba 2017). Emotionsfokuserad coping inom avseendet att undvika kan även vara positiv på kort sikt, eller då stressorerna anses vara överväldigande för individen. Att ändra synsätt kan också ses som positivt då det skildrar en mer välfungerande

anpassningsförmåga (a.a.).

6

Den andra typen av coping är problemfokuserad coping vilken syftar till att ändra en problematisk situation som skett, eller förhindra att en problematisk situation sker, genom problemlösning med fokus på den objektiva processen, miljön och individen (Lazarus & Folkman 1984). Problemlösningen utgörs dels av

konfrontation där individen känslomässigt agerar ut eller står på sig, dels av att söka socialt stöd för att få mer kunskap om någonting eller för att kommunicera med någon som kan ta hand om problemet, och dels av planerad problemlösning där individen anstränger sig för att få situationen att fungera (Gholamzadeh m.fl. 2011; Lazarus 1999; Ribeiro m.fl. 2015). I den objektiva processen och miljön kan problem-fokuserad coping innebära förändring av påfrestningar och problem i exempelvis arbetsmiljön eller arbetssättet, och för individen kan det innebära exempelvis förändring av ambitionsnivå, att hitta andra sätt att få tillfredsställelse, beteende-förändringar eller att införskaffa ny kunskap och utveckla nya

färdigheter (Lazarus & Folkman 1984). Problemfokuserad coping beskrivs som positiv för individen eftersom den har signifikant negativa associationer med ångest och depression, tillsammans med socialt stöd, färdighetskontroll, låg arbetsbelastning och inre belöning. Således relateras det starkare till

tillfredsställelse och god hälsa (Mark & Smith 2011), samtidigt som den skildrar en mer välfungerande anpassningsförmåga (Hasbrouck & Waddimba 2017).

Coping hos sjuksköterskan

Hos sjuksköterskor inom sluten vård, förekommer emotionsfokuserad coping i högre grad än problemfokuserad coping (Gholamzadeh m.fl. 2011; Ribeiro m.fl. 2015). Användningen av copingstrategier är individuellt och beroende av

personliga faktorer: engagemang och övertygelse (Lazarus & Folkman 1984). Dessa beskrivs som motivationsfaktorer, alltså vad som är betydelsefullt för individen, och utgör grunden för de beslut individen tar för att bibehålla sina ideal och nå sina mål. Motivationsfaktorer utgår ifrån individens förutfattade

antaganden som formar deras synsätt, vilket påverkar bedömningen av en händelse och i vilken utsträckning denna kan påverkas (a.a.). Sjuksköterskans specifika faktorer är karriärutveckling, positiva arbetskaraktäristika,

självbestämmande och igen-känning, där den viktigaste är karriärutveckling, som bland annat innebär att få handledning, uppmuntran och möjlighet till

arbetsrelaterat avancemang (Negarandeh m.fl. 2015). Positiva arbetskaraktäristika avser att arbetet är utmanande, komplext, med många olika typer av uppgifter, samt att det är lätt att förstå om en uppgift har utförts på ett optimalt sätt (a.a.). Det avser även färdighetskontroll, som innebär att det finns möjlighet för sjuksköterskan att ha kontroll över sin situation, vilket möjliggörs när det finns utrymme för utveckling av egenskaper kopplade till skicklighet (Mark & Smith 2011). Självbestämmande, som innebär att genomföra omvårdnadsarbetet

självständigt från början till slut, är en viktig motivationsfaktor, tillsammans med igenkänning, som bland annat avser att sjuksköterskans omvårdnadsarbete har betydelse för patienten återhämtning och att sjuksköterskans rapportering är en viktig del i upprättning av behandlings-plan (Negarandeh m.fl. 2015).

Sluten vård

I Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) 2 Kap. 4 § avses sluten vård vara “[...] hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vård-inrättning”. Enligt Sveinsdóttir m.fl. (2005) arbetar sjuksköterskor inom den slutna vården under mer slitsamma villkor än de sjuksköterskor som är sysselsatta utanför den slutna vården. Inom sluten vård råder ett större underskott av personal jämfört med arbetsplatser utanför den slutna vården. Det förekommer även en högre grad av personalomsättning, fler arbetstimmar per vecka, mer övertid samt har sjuksköterskorna sällan tid att ta sina lunchraster inom den slutna vården

7

(Sveinsóttir m.fl. 2005). Dessutom beskriver Asefzadeh m.fl. (2017) hur 62 % av sjuksköterskor upplever låg till måttlig stress inom sluten vård, och 35,1 % av sjuksköterskor upplever höga nivåer av stress inom sluten vård.

PROBLEMFORMULERING

Arbetsrelaterad stress är en vanligt förekommande upplevelse bland sjuk-sköterskor, vilken kan leda till negativa konsekvenser likväl för sjuksköterskor som för patienter (Arbetsmiljöverket 2018; Asefzadeh m.fl. 2017; Kirwan m.fl. 2013; Rodrigues et. al 2017; Statistiska Centralbyrån 2016). Om undervisning som berör copingstrategier vid arbetsrelaterad stress uteblir från sjuksköterskors grundutbildning skulle det kunna innebära svårigheter för sjuksköterskor inom den slutna vården att hantera de eventuella psykiska påfrestningarna som kan uppkomma (Kirwan m.fl. 2013; Rodrigues m.fl. 2017). Kunskap om hur arbets-relaterad stress kan hanteras är inte bara av betydelse för de grundutbildade sjuk-sköterskorna utan också av betydelse för patienten, samhället och professionen eftersom minskad arbetsrelaterad stress innebär en minskad risk för misstag eller komplikationer inom omvårdnadsarbetet (Karimi m.fl. 2018; Mahmood m.fl. 2018; Oh m.fl. 2016; Tanaka m.fl. 2012; Zúñiga m.fl. 2015). Det skulle därmed kunna vara av vikt att undersöka hur sjuksköterskor inom sluten vård upplever användningen av copingstrategier i samband med arbetsrelaterad stress.

SYFTE

Syftet med studien var att genom sammanställning av kvalitativ vetenskaplig litteratur undersöka hur sjuksköterskor upplever användningen av copingstrategier i samband med arbetsrelaterad stress inom sluten vård.

Vilka copingstrategier för arbetsrelaterad stress upplever sjuksköterskor inom sluten vård att de använder, och vilka är betydelsefulla för dem?

METOD

Denna studie utgår ifrån en systematisk litteraturöversikt, som syftar till att skapa en förståelse för det nuvarande läget i forskningen och att samla bakgrundsfakta för att få möjlighet att kunna praktisera evidensbaserad vård (Rosén 2017). En systematisk litteraturöversikt valdes eftersom den följer särskilda regler för att göra översikten så transparent som möjligt, med steg såsom att precisera ett problem, precisera urvalskriterier och en tydlig kvalitetsgranskning (Rosén 2017: Willman m.fl. 2016), vilket gör den mer tillförlitlig än en vanlig översikt (Rosén 2017). En kvalitativ ansats valdes, som används för att utveckla förståelsen av erfarenheter, upplevelser och uppfattningar (Henricson & Billhult 2017; Willman m.fl. 2016). Då syftet med litteraturstudien var att undersöka hur sjuksköterskor upplever användningen av copingstrategier i samband med arbetsrelaterad stress inom sluten vård, användes endast kvalitativa studier för att utforma resultatet. I metoden användes population-område-resultat-systemet (POR-systemet), som är en struktur för att formulera frågeställningen genom att precisera vilket område studien ska behandla, vilken population den ska innefatta och vilket resultatmått som önskas studeras (se POR-systemet i tabell 1). Denna struktur valdes eftersom

8

den besvarar frågan om upplevelser istället för effektresultat, vilket gör den användbar för kvalitativa studier (Willman m.fl. 2016).

Tabell 1. Population-område-resultat-systemet (POR-systemet): En struktur för att formulera och

precisera en frågeställning.

Population Område Resultat

Sjuksköterskor med arbetsrelaterad stress inom sluten vård Copingstrategier Upplevelser

Databassökning

För att öka chanserna att fånga all relevant litteratur i förhållande till syftet, gjordes sökningen av artiklar i tre databaser: PubMed, CINAHL och PsycINFO (Willman m.fl. 2016). Fyra sökblock utformades innefattande sjuksköterska, coping, arbetsrelaterad stress och kvalitativ studie. Inom respektive block fanns sökord innefattande fritextord och ämnesord som relaterades till det respektive blocket (se sökresultatet i bilaga 1). Därefter gjordes enskilda sökningar på varje sökord, som sedan lades ihop med resten av sökorden i respektive sökblock med OR mellan varje sökord. Slutligen gjordes en sökning med alla sökblock

innehållande samtliga av dess respektive sökord med AND mellan varje block, vilket resulterade i totalt 459 artiklar.

Inklusions- och exklusionskriterier

Författarna valde att använda sig av sju stycken inklusionskriterier (se inklusions- och exklusionskriterierna i bilaga 2) för att specificera område, population, artiklarnas språk, kvalitet och vetenskaplig metod, samt ett exklusionskriterie. Studiepopulationen i samtliga studier bestod av legitimerade sjuksköterskor (registered nurses), både grundutbildade och specialiserade sjuksköterskor där alla sjuksköterskor skulle uppleva, eller ha upplevt, självupplevd arbetsrelaterad stress. Studierna var utförda inom den slutna vården och handlade om coping-strategier, samt var skrivna på svenska eller engelska, var gjorda med kvalitativ studiedesign och var av medelhög eller hög kvalitet utifrån författarnas egna kvalitetsgranskningsprotokoll (se kvalitetsgranskningsprotokollet i bilaga 3). Dessutom exkluderades artiklar som berörde sjuksköterskor i krigs- och katastrof-drabbade länder, samt artiklar som krävde betalning. Utöver detta skulle artiklar som inte förde etiska resonemang exkluderas i kvalitetsgranskningen, men då samtliga förde etiska resonemang blev ingen exkluderad av denna anledning.

Urvals- och relevansgranskningsprocess

Urvalsgranskningen genomfördes tillsammans, där samtliga 459 artiklar lästes igenom avseende titel, varav 81 lästes avseende abstract (se sammanfattningen av urvalsprocessen i tabell 2). 17 av dessa gick vidare till relevansgranskning (Rosén 2017), vilken utfördes av författarna gemensamt genom läsning av artiklarna i dess helhet med samtidig granskning utifrån ett eget relevansgranskningsprotokoll som baserades på inklusions- och exklusionskriterierna (se relevansgransknings-protokollet i bilaga 2). Anledningar till att artiklar exkluderades i relevans-granskningen var metodval och kontext som inte lämpade sig till denna studies syfte. Eftersom artiklar med andra metodval än enbart kvalitativ exkluderades i relevansgranskningen, inkluderade författarna inte detta kriterie i kvalitets-granskningen. Författarna hittade under relevansgranskningen en artikel som stämde överens med samtliga granskningsfrågor i relevansgranskningsmallen förutom kriteriet avseende population, då artikeln även berörde undersköterskor (practical nurses). Författarna gick ändå vidare med den till kvalitetsgransknings-processen, för att i analysen besluta om artikeln skulle inkluderas eller exkluderas.

9

I relevansgranskningen upptäcktes även en dubblett, varav den ena togs bort, och 12 studier gick därefter vidare till kvalitetsgranskningen.

Tabell 2: Sammanfattning av urvalsprocessen

Databas Sökblock Antal

träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa i fulltext Valda studier

PubMed Sjuksköterska AND Coping AND Arbetsrelaterad stress AND Kvalitativ studie

159 159 40 9 6

CINAHL Sjuksköterska AND Coping AND Arbetsrelaterad stress AND Kvalitativ studie

231 231 28 5 2

PsycINFO Sjuksköterska AND Coping AND Arbetsrelaterad stress AND Kvalitativ studie

69 69 13 3 4

Totalt 459 459 81 17 12

Kvalitetsgranskningprocess

Efter relevansgranskningen utformade författarna ett kvalitetsgransknings-protokoll (se kvalitetsgranskningskvalitetsgransknings-protokollet i bilaga 3). Detta bestod dels av SBU:s kvalitetskriterier för kvalitativa studier (SBU 2017) som omformulerades av författarna där kriteriet avseende transkriberingsprocessen togs bort. Det bestod också av SBU:s kvalitetsgranskningsmall för studier med kvalitativ

forskningsmetodik (SBU 2014) där granskningsfrågorna “Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?” och “Genereras hypotes/teori/modell?” exkluderades, samt egna granskningsfrågor: “Jämställd representation av kvinnor och män i urvalet”, “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs” och “Tydlig

redovisning av studiens begränsningar”. Tre övergripande kvalitetskriterier valdes ut från SBU:s kvalitets-kriterier för kvalitativa studier (SBU 2017):

“Väldefinierad frågeställning”, “Relevant etiskt resonemang förs” samt “Systematisk, strukturerad och väl-beskriven resultatpresentation”. Därefter applicerades kvalitetsgransknings-protokollet självständigt av författarna på de inkluderade studierna där varje granskningsfråga i protokollet kunde erhålla hög, medelhög eller låg kvalitet, med undantag för “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs”, “Uppnådd datamättnad” och “Uppnådd analysmättnad” där endast hög eller låg kvalitet kunde uppnås. Alla studiers granskningsfrågor erhöll

övervägande hög kvalitet, vilket fungerade som en initial vägledning för studiernas slutgiltiga kvalitetsgrader. Författarna granskade därefter studierna enskilt med de övergripande kvalitetskriterierna, vilka avgjorde kvalitetsgraden. När författarna bestämt varje studies kvalitetsgrad enskilt, jämfördes och

diskuterades detta gemensamt, med ett avslutande fokus på de tre övergripande kvalitetskriterierna som, enligt författarna, hade störst betydelse för

kvalitetsgraden (se artikelmatrisen i bilaga 4). Efter konsensus resulterade det i att hälften av studierna blev av hög kvalitet, och hälften av studierna blev av

medelhög kvalitet (se resultatöversikten i tabell 3).

Analysering av data

Efter kvalitetsgranskningsprocessen utvecklades ett beskrivande kodningssystem induktivt utifrån resultatet i de inkluderade studierna, som användes för att strukturera och tydliggöra den insamlade datan (Polit & Beck 2018). För att säkerställa att kodningssystemet var av hög kvalitet, lästes och analyserades studiernas data igenom noggrant upprepade gånger för att kunna identifiera dess teman, och säkerställa att det inte fanns teman i datan som förbisetts. Då ett nytt tema uppdagades som inte hittades vid den första inläsningen lästes allt material igenom på nytt för att se om detta tema fanns på fler ställen i de olika studierna (a.a.). Efter den noggranna granskningen av studiernas data kunde det bekräftas

10

att den studie av Antoniolli et al. (2018) som även hade med undersköterskor (practical nurses), kunde inkluderas. Till en början utvecklade författarna varsitt kodningssystem. Dessa kombinerades för att initialt forma ett kodningssystem med 6 huvudteman och 35 underteman för att efter vidare bearbetning och strukturering sammanställas till ett slutgiltigt kodningssystem bestående av 4 huvudteman och 12 underteman (se resultatöversikten i tabell 3).

RESULTAT

Resultatet baserades på tolv studier där alla var av kvalitativ studiedesign. Hälften av studierna var av hög kvalitet, och hälften var av medelhög kvalitet (se

resultatöversikten i tabell 3). Fyra var från Iran, två från Singapore, en från Brasilien, en från Storbritannien, en från Nordirland, en från Sydafrika, en från USA, och en från ett område som tillhör både USA och Kanada (Pacific

Northwest). Totalt 209 sjuksköterskor deltog i studierna, varav 125 var kvinnor, 27 var män och 57 var av oidentifierade kön. Sju av studierna använde semi-strukturerade intervjuer, två använde osemi-strukturerade intervjuer, de övriga tre studierna använde antingen intervjuer via e-mail, fokusgrupper eller öppna intervjuer. Studierna innefattade grundutbildade sjuksköterskor, specialiserade sjuksköterskor, och en av studierna undersköterskor (practical nurses). Se bilaga 4 för utförligare beskrivning av studierna. Analysen resulterade i fyra huvudteman: tekniker för att hantera stress, förhållningssätt för att hantera stress, stöd för att hantera stress och avslappningsmetoder. Dessa huvudteman, med tillhörande tolv underteman, beskriver hur sjuksköterskor upplevde användningen av

copingstrategier vid arbetsrelaterad stress (se resultatöversikten i tabell 3).

Tekniker för att hantera stress

De copingstrategier som innefattades i tekniker för att hantera stress delades in i fyra underteman: kontroll över arbetet, fysiskt undvikande, utbildning och erfarenhet, samt kommunikation med kollegor. Dessa bestod av nio studier (se resultatöversikten i tabell 3). Tekniker för att hantera stress utgörs av metoder för att utöka sin kunskap och kontrollera sitt arbete, både kortsiktigt och långsiktigt.

Kontroll över arbetet

Att ha kontroll över sitt arbete innebar bland annat av att prioritera och organisera sitt arbete, vilket var en betydelsefull förmåga hos sjuksköterskor (Akbar m.fl. 2016; Ang m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Petermann m.fl. 1995). Det var också av betydelse för sjuksköterskorna att vara förberedda på oförutsägbara eller akuta händelser och ha förmågan att anpassa sig omedelbart (Akbar m.fl. 2016; Ang m.fl. 2018). Genom att förutse vilka situationer som skulle kunna uppstå och ha beredskap för dem, fick sjuksköterskor mer kontroll över situationen och kunde hantera sin tid mer effektivt (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011). Sjuksköterskor kunde även kontrollera stressfyllda situationer, exempelvis tidskrävande procedurer (Petermann m.fl. 1995), och arbeta preventivt genom att ta hänsyn till noggrannhet och göra sina uppgifter i tid (Jannati m.fl. 2011). Med detta förutsågs att sjuksköterskorna hanterade problemen som uppstod direkt, istället för att undvika dem (Moola m.fl. 2008; Perry 2005).

Tabell 3. Resultatöversikt - huvudteman och underteman, antal studier varje undertema är baserat

på, samt studiernas kvalitetsgrad.

Huvudteman Tekniker för att

11 hantera stress Underteman Ko nt ro ll öv er a rb et et Fy si sk t un dv ik an de Ut bi ld ni ng o ch erf aren het Ko mmu ni ka ti on me d kol le gor Ac ce pt an s Ps yk is kt u nd vi ka nd e Av re ag er a Syn på si g sj äl v St öd fr ån kol le gor och ledni ng St öd fr ån fam ilj oc h vänner Be G ud o m h jä lp Åt er hä m tn in g Fr it id sa kt iv it et er Akbar et al. 2016 * x x x x x x x x x x Akbar et al. 2017 # x x x x x x x x Ang et al. 2018 * x x x x x x x Antoniolli et al. 2018 # x x x x x x x x x Jannati et al. 2011 * x x x x x x x x x x Lim et al. 2011 * x x x x x x x Mackintosh 2007 * x x x x Moola et al. 2008 # x x x x x Murphy 2004 * x x x Perry 2005 # x x x x x x x x x Petermann et al. 1995 # x x x x x x x Salaree et al. 2014 # x x Antal studier 9 7 2 4 4 5 6 4 11 6 6 9 8 # = medelhög studiekvalitet, * = hög studiekvalitet

En betydelsefull copingstrategi att vidta för att få mer kontroll över sjuk-sköterskornas arbete var att skapa goda relationer med patienterna och deras anhöriga (Mackintosh 2007). Det bidrog till att patienterna och anhöriga lättare tog till sig information och blev lugnare i stressfyllda situationer (Jannati m.fl. 2011). Vid all kommunikation mellan sjuksköterskor, men även med patienter och deras anhöriga, var det betydelsefullt att ge korrekt och begriplig information och att tydligt förklara samtliga processer i omvårdnadssituationen (Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011). Kommunikationen var således tvungen att vara flexibel för att sjuksköterskorna skulle kunna identifiera behoven hos patienterna och deras anhöriga (Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011).

Fysiskt undvikande

Sjuksköterskor kunde fysiskt undvika situationer, som när arbetsbelastningen var för hög (Akbar m.fl. 2017; Lim m.fl. 2011; Mackintosh 2007; Moola m.fl. 2008;

12

Murphy 2004; Perry 2005; Petermann m.fl. 1995), genom att sjuksköterskorna lämnade avdelningen en kort stund (Jannati m.fl. 2011), gick ifrån situationen som upplevdes som stressfylld (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Antoniolli m.fl. 2018; Moola m.fl. 2008), sjukanmälde sig (Moola m.fl. 2008), bad om ledighet (Akbar m.fl. 2016; Jannati m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008), gick ner i tid och arbetade deltid (Petermann m.fl. 1995), bytte pass med kollegor (Akbar m.fl. 2016) eller direkt undvek att hantera problem som upplevdes som stressfyllda (Perry 2005). För att behålla lugnet i en del situationer kunde sjuksköterskor även välja att inte göra en uppgift, att säga nej då kollegor efterfrågade hjälp, eller genom att inte ägna uppmärksamhet åt negativa känslor (Akbar m.fl. 2016). Utanför arbetet kunde sjuksköterskorna agera undvikande genom att dra sig undan och isolera sig som en typ av flykt från den arbetsrelaterade stressen (Akbar m.fl. 2017; Antoniolli m.fl. 2018; Moola m.fl. 2008).

Utbildning och erfarenhet

Begränsad erfarenhet och bristande kompetens hos kollegor ledde till

över-belastning och minskad kontroll för de erfarna på arbetsplatsen (Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008), men även bristande kompetens hos sig själv orsakade stress då det också innebar minskad kontroll över arbetet (Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011). Det stressfyllda med att vara ny, både inom professionen och på avdelningen, var att inte ha lika mycket kunskap som sina kollegor och därmed ha svårigheter att leva upp till omgivningens och sina egna förväntningar, samtidigt som det blev lättare att ta till sig svåra händelser (Akbar m.fl. 2017; Mackintosh 2007; Petermann m.fl. 1995). En betydelsefull coping-strategi som sjuksköterskor kunde utöva i dessa fall var utbildning, vilket gjorde att sjuksköterskorna kände sig mer säkra i sin roll och vågade ta mer ansvar (Akbar m.fl. 2017). Något som kom med tiden var erfarenhet, vilket var en betydelsefull copingstrategi för hur professionella sjuksköterskorna var i mötet med patienten (Mackintosh 2007). Ju mer erfarenhet sjuksköterskorna hade, desto lättare och tryggare kändes det även att be kollegor om hjälp och råd (a.a.).

Kommunikation med kollegor

En annan betydelsefull copingstrategi för att kunna be kollegor om hjälp och råd för att minska stressorerna var att utveckla en fungerande kommunikation (Moola m.fl. 2008). En icke-fungerande kommunikation kunde leda till frustration (Akbar m.fl. 2017; Murphy 2004). Vid välfungerande kommunikation mellan kollegor kände sig sjuksköterskorna avslappnade (Jannati m.fl. 2011), och tillsammans kunde de förhindra negativa händelser avseende patientsäkerhet från att uppstå, när det var möjligt, genom att agera preventivt (Perry 2005). Kommunikation var därmed betydelsefullt för att undvika eller överkomma stressfyllda omständlig-heter (Antoniolli m.fl. 2018).

Förhållningssätt för att hantera stress

De copingstrategier som inbegreps i förhållningssätt för att hantera stress delades in i fyra underteman: acceptans, psykiskt undvikande, avreagera och syn på sig själv. Dessa bestod tillsammans av tio studier (se resultatöversikten i tabell 3). Dessa copingstrategier inbegriper sjuksköterskors förmåga att finna sig i eller anpassa sig till en stressfylld situation, samt bevarande av den mentala hälsa.

Acceptans

I stressfyllda situationer, som vid underbemanning (Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008; Murphy 2004; Perry 2005; Petermann m.fl. 1995), var det betydelsefullt för sjuksköterskor att använda sig av acceptans där sjuk-sköterskan kunde ändra sin syn på situationen eller komma underfund med den,

13

för att acceptera att en del dagar går bättre eller sämre än andra (Lim m.fl. 2011; Petermann m.fl. 1995). I de situationer då sjuksköterskorna inte kunde kontrollera eller förändra en situations omständigheter, var beteendemässiga försök att

reducera sin känslomässiga anspänning av betydelse (Antoniolli m.fl. 2018), som när en patient skulle ha ont under en svårundviklig procedur oavsett vilka åtgärder som vidtogs (Antoniolli m.fl. 2018). Coping i dessa fall syftade till att ge sjuk-sköterskor arbetsstabilitet genom vetskap om att den stressfyllda situationen inte kunde ha genomförts annorlunda och att systemet som sjuksköterskorna förhöll sig till inte kunde förändras (Antoniolli m.fl. 2018). Detta skedde genom tolerans: att sjuksköterskorna likgiltigt gick med på vad som hände eller vad som var tvunget att göras (Akbar m.fl. 2017). En del använde även ett fatalistiskt tankesätt, som utgick ifrån att allt är förutbestämt (Lim m.fl. 2011), vilket gjorde att de såg mening med arbetsrelaterade händelser och att de inte tog till sig negativa händelser i samma utsträckning.

Psykiskt undvikande

Sjuksköterskor kunde välja att psykiskt undvika stressfyllda situationer, genom att förändra sitt tänkande och ignorera stressorer, eller att inte ta situationen seriöst och därmed glömma bort stressorerna (Ang m.fl. 2018). Sjuksköterskor kunde behålla lugnet i stressfyllda situationer och undertrycka stressorerna (Perry 2005), eller undvika att avleda negativa känslor och tankar (Akbar m.fl. 2016). Efter en särskilt stressfylld situation, som en patients död (Perry 2005), kunde sjuk-sköterskor distansera sig från situationen som varit fysiskt och känslomässigt krävande och inte tänka på vad som kunde gjorts annorlunda eller vad som kan ha missats. Genom att distansera sig känslomässigt kunde situationen sättas i

perspektiv och stressorerna reducerades (Mackintosh 2007). Sjuksköterskor kunde också skylla ifrån sig och lägga skulden på andra i sin omgivning, med utgångs-punkt i att andra misslyckats med att reducera stressorerna (Petermann m.fl. 1995). Därutöver skapade sjuksköterskan mentaliteten att släppa arbetsrelaterade tankar efter arbetspassets slut (Ang m.fl. 2018; Mackintosh 2007). För att släppa den arbetsrelaterade stressen när sjuksköterskorna kom hem, kunde de distrahera sig själva och avleda sina tankar på stressen, exempelvis genom att hålla sig upptagna med hushållssysslor (Akbar m.fl. 2016).

Avreagera

Via avreagering kunde sjuksköterskorna i stunden bli av med en del av

stressorerna (Akbar m.fl. 2016; Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Murphy 2004; Perry 2005). Reaktionerna kunde visa sig som aggressivitet, bitterhet (Jannati m.fl. 2011), humor (Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Murphy 2004; Perry 2005), tystnad, eller gråt (Akbar m.fl. 2016; Jannati m.fl. 2011). Humor reducerade stress då det genererade skratt, vilket lättade spänningen (Lim m.fl. 2011; Murphy 2004; Perry 2005), samt underlättade humor för sjuk-sköterskor att uttrycka sin oro utan att låta ovänliga (Perry 2005). Dessutom, då sjuksköterskorna skrattade ihop med sina kollegor, ökade samhörigheten och medförde ett bättre arbetsklimat, vilket också var en betydelsefull för coping-strategierna (Lim m.fl. 2011).

Syn på sig själv

Andra betydelsefulla sätt varpå sjuksköterskor kunde reglera sin känslomässiga respons till arbetsrelaterad stress, var genom positivt tänkande, där fokuset låg på att hitta positiva aspekter i varje situation (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011), och att intala sig själv att allt kommer att lösa sig (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017). Det handlade även om att våga lita på sina egna

14

något kändes osäkert eller när sjuksköterskorna upplevde att de hade otillräcklig kunskap (Ang m.fl. 2018), samt att veta att alla åtgärder som hade kunnat vidtas i en stressfylld situation, vidtogs (Akbar m.fl. 2016). Ett exempel på en sådan situation var vid akuta förändringar hos en patient (a.a.). Motivation och intresse för arbetet var avgörande för hur väl dessa copingstrategierna kunde användas (Akbar m.fl. 2017), och de med positiv syn på sitt arbete upplevde tillfreds-ställelse när de överkom en utmaning (Ang m.fl. 2018).

Stöd för att hantera stress

De copingstrategier som inkluderades i stöd för att hantera stress delades in i tre underteman: stöd från ledning och kollegor, stöd från familj och vänner samt be gud om stöd. Dessa bestod tillsammans av samtliga tolv studier (se resultat-översikten i tabell 3). Stöd för att hantera stress innefattar att be om hjälp på olika sätt, för att få stöttning i stunden eller råd för framtiden.

Stöd från ledning och kollegor

Arbetsrelationer var betydelsefulla för effektiviteten och mentaliteten hos sjuk-sköterskor (Lim m.fl. 2011). Svårigheter att komma överens med kollegor (Lim m.fl. 2011) och uteblivet stöd (Moola m.fl. 2008) var orsaker till arbetsrelaterad stress. Ett gott samarbete med positiva arbetsrelationer där det var roligt att prata med varandra var betydelsefullt för hantering av arbetsbelastningar (Lim m.fl. 2011). Även när sjuksköterskorna inte var nöjda med sitt arbete, fungerade relationer till kollegor som en motivation för att gå till arbetet och hantera stressorerna (Ang m.fl. 2018).

En copingstrategi var att prata med kollegor och få informationsmässigt eller känslomässigt stöd (Akbar m.fl. 2016; Moola m.fl. 2008; Petermann m.fl. 1995). Vissa sjuksköterskor pratade hellre med kollegor än familj och vänner, eftersom kollegor bättre relaterade till och förstod arbetet, men också för att de inte ville ta med problemen hem (Ang m.fl. 2018; Moola m.fl. 2008). Genom att ställa frågor till vana och pålitliga kollegor när den egna kunskapen var bristfällig, minskade inte bara den arbetsrelaterade stressen (Akbar m.fl. 2017; Ang m.fl. 2018; Mackintosh 2006), utan det gav även sjuksköterskorna en känsla av enighet tillsammans med sympati (Antoniolli m.fl. 2018; Lim m.fl. 2011). Således var en betydelsefull copingstrategi att prata med kollegor om arbetsrelaterade stressorer (Jannati m.fl. 2011), som exempelvis den stora arbetsbördan som sjuksköterskor kunde uppleva (Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008; Murphy 2004; Perry 2005), för att hitta lösningar och dra nytta av varandras erfarenheter och få hjälp (Jannati m.fl. 2011).

Utöver relationen till sina kollegor beskrev sjuksköterskor relationen till ledningen som betydelsefull för arbetsmoralen (Lim m.fl. 2011; Murphy 2004; Perry 2005). En negativ relation med bristande stöd från ledningen (Lim m.fl. 2011; Murphy 2004), där chefen inte kunde relatera till sjuksköterskornas arbets-relaterade upplevelser (Murphy 2004), framställdes som ett stressmoment. Sjuk-sköterskorna menade även att stressmomenten bestod av uteblivna yrkesmässiga framsteg tillsammans med utebliven tacksamhet för deras arbete (Antoniolli m.fl. 2018; Lim m.fl. 2011; Perry 2005). Om sjuksköterskor istället hade en bra relation till ledningen och stod inför ett problem som var svårt att hantera, kunde de

genom att be ledningen om hjälp, öka sin förståelse för ett särskilt problem, vilket bidrog till en bättre förmåga att använda copingstrategier i stressfyllda situationer (Jannati m.fl. 2011). Sjuksköterskor kunde även begära handledning (Antoniolli m.fl. 2018) eller krissamtal efter särskilt stressfyllda situationer (Moola m.fl.

15

2008), som dödsfall (Perry 2005), för att få en bättre förståelse och minska stressorerna (Moola m.fl. 2008).

Stöd från familj och vänner

Även om familj och vänner inte kunde relatera på samma sätt som kollegor (Ang m.fl. 2018), kunde de lyssna och stötta sjuksköterskorna (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Ang m.fl. 2018). Detta var betydande för sjuksköterskornas hantering av den arbetsrelaterade stressen (Akbar m.fl. 2017), då det hjälpte dem komma fram till olika lösningar (Lim m.fl. 2011). Familj och vänner fungerade som en källa för socialt stöd (Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011) och uppmuntran (Antoniolli m.fl. 2018; Lim m.fl. 2011), vilket var betydelsefullt för att bibehålla ett gott privatliv med välmående, för om sjuksköterskorna mådde bra innan arbetspasset började, skulle de komma att prestera bättre (Jannati m.fl. 2011).

Be Gud om stöd

När sjuksköterskorna upplevde att stöd inte kunde fås någon annanstans, eller när de såg Gud som den enda sanna makten, utgjorde religion en betydelsefull del för stöd och stressreducering (Akbar m.fl. 2016; Lim m.fl. 2011). Om sjuksköterskor förlitade sig på Gud, upplevde de problemen som mindre stressfyllda och lättare att lösa (Salaree m.fl. 2014). Samtidigt väntade de inte på att Gud skulle lösa problemet, utan de bad om verktyg för att underlätta situationen (Antoniolli m.fl. 2018), exempelvis tålamod (Jannati m.fl. 2011) Sjuksköterskorna ansåg det särskilt betydelsefullt att be till Gud när de kände sig arga eller om en patient drabbades av en komplikation (Perry 2005). De kände även ett religiöst ansvar för sina medmänniskor eftersom de ansåg att arbetet var en gudomlig plikt och ett sätt att komma närmare Gud på (Salaree m.fl. 2014).

Avslappningsmetoder

De copingstrategier som innefattades i avslappningsmetoder delades in i två underteman: avspänning samt fritidsaktiviteter. Dessa bestod tillsammans av elva studier (se resultatöversikten i tabell 3). Avslappningsmetoder innefattar coping-strategier för att minska spänningen som uppstår under och efter stressfyllda situationer, antingen genom omhändertagande av den psykiska och fysiska hälsan eller genom kortsiktiga utageranden.

Återhämtning

Då stressfyllda situationer blev för mycket för sjuksköterskorna att hantera, kunde copingstrategier inom återhämtning utövas, vilka yttrade sig som korta pauser, en stunds vila för att lugna ner sig (Antoniolli m.fl. 2018; Lim m.fl. 2011; Petermann m.fl. 1995) och meditation eller sömn (Lim m.fl. 2011). I pausen omvärderade och omplanerade sjuksköterskorna sina arbetsuppgifter och patientvården (Petermann m.fl. 1995). Många sjuksköterskor använde böner som avslappning efter ett ansträngande arbetspass (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Ang m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011; Perry 2005).

En betydande copingstrategi inom avspänning var reflektion, både inre reflektioner (Antoniolli m.fl. 2018; Perry 2005) och reflekterande samtal med andra (Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008). I den inre reflektionen såg sjuksköterskorna över sin egen prestation i händelsen, och efteråt kunde scenariot accepteras och lämnas bakom (Perry 2005). Den inre reflektionen kunde också ske genom att sjuksköterskorna såg situationen ur patientens

perspektiv för att kunna reflektera över och komma underfund med situationen (Antoniolli m.fl. 2018; Perry 2005). Då sjuksköterskorna istället reflekterade med kollegor kunde de dels prata ut om de svårigheter som uppkommit (Jannati m.fl.

16

2011), exempelvis vid samtal med krävande anhöriga (Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011), som en form av stressreduktion (Jannati m.fl. 2011), men även för att få bekräftelse i att de gjort rätt, vilket också bidrog till åter-hämtning (Antoniolli m.fl. 2018).

Fritidsaktiviteter

Sjuksköterskor beskrev användningen av olika typer av aktiviteter för nöjes skull som copingstrategier. De mest rapporterade copingstrategierna var att sjuk-sköterskorna lyssnade på musik (Akbar m.fl. 2016; Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Perry 2005), motionerade (Akbar m.fl. 2016; Lim m.fl. 2011; Murphy 2004; Petermann m.fl. 1995; Perry 2005), såg på tv eller film (Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Murphy 2004), och läste (Jannati m.fl. 2011; Murphy 2004; Perry 2005). Utöver dessa använde sjuksköterskor strategier som innebar att de gick ut på klubb och drack alkohol (Lim m.fl. 2011; Murphy 2004), gick på picknick (Jannati m.fl. 2011), spelade spel, gick på spa, shoppade (Lim m.fl. 2011), utövade trädgårdsarbete, spelade golf, sydde, fiskade, reste (Perry 2005), samt rökte (Murphy 2004).

Sjuksköterskor beskrev även hur de besökte religiösa institutioner (Perry 2005; Salaree m.fl. 2014), läste religiösa skrifter (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011), bad (Akbar m.fl. 2017; Ang m.fl. 2018), eller reste till heliga och religiösa platser som copingstrategier (Salaree m.fl. 2014): detta gav dem styrka, hjälp och vägledning i sin coping (Ang m.fl. 2018).

DISKUSSION

Nedan följer en diskussion av metodvalet och därefter en resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Studien utformades efter en systematisk litteraturöversikt, vilket ger läsaren möjlighet att bedöma resultatets tillförlitlighet, bland annat genom att se om relevant litteratur inte inkluderats i resultatet (Rosén 2017). Dock finns det en risk att författaren medvetet formar studien för att inkludera studier som stödjer författarens hypotes, vilket gör studien mindre tillförlitligt (a.a.). Författarna försökte undvika detta genom oberoende kvalitetsgranskning och sedan jämföra och diskutera tillsammans, vilket minskar risken för subjektivitet (Willman m.fl. 2016). Anledningen till att en kvalitativ ansats valdes, var att det innebär ett holistiskt förhållningssätt där människors upplevelser undersöks, analyseras och tolkas (Henricson & Billhult 2017), och målet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av copingstrategier i samband med arbetsrelaterad stress inom sluten vård. En svaghet med kvalitativ studiedesign är att forskarens kunskapssyn och sätt att se på världen, kan forma studien och därmed göra den subjektiv (Priebe & Landström 2017), vilket försvårar reproducerbarheten och minskar studiens trovärdighet (Willman m.fl. 2016). Samtidigt hade en kvantitativ studiedesign inte kunnat besvara syftet, då de producerar effektresultat (a.a.).

Databassökning

Studierna till arbetet hämtades från tre olika databaser: CINAHL, PubMed och PsycINFO. Fördelen med att använda tre databaser är att det ökar chanserna att hitta all litteratur som svarar på syftet (Willman m.fl. 2016). Deras olika fokus kan även ge ett mer nyanserat resultat: PubMed berör bland annat medicin och omvårdnad, CINAHL har ett större omvårdnadsfokus och PsycINFO behandlar

17

det psykologiska området inom medicin och omvårdnad (a.a.). Nackdelen med att använda olika databaser är att de använder olika benämningar för att indexera sitt innehåll (Willman m.fl. 2016). I PubMed och PsycINFO är exempelvis ämnes-ordet för sjuksköterskor “Nurses”, medan det i Cinahl benämns som “Registered Nurses”. Detta är av betydelse då “Registered Nurse” motsvarar svenskans legitimerade sjuksköterska, medan “Nurse” avser alla typer av sköterskor inom engelskan, bland annat undersköterskor. På grund av detta kompletterades sökningen med “Registered Nurse” i fritext samt genom manuell granskning av studierna. Skulle denna studie göras om, hade ett sökblock avseende

“Upplevelser” kunnat läggas till med sökord såsom “Experience” eller “Perception”, för att ytterligare avgränsa sökningen.

Inklusions- och exklusionskriterier

De valda inklusionskriterierna för studierna var legitimerade sjuksköterskor inom sluten vård, att de handlade om arbetsrelaterad stress och copingstrategier, att de var på svenska eller engelska samt att de var gjorda med en kvalitativ ansats. Detta innebar att studier som innefattade andra yrkeskategorier inom sjukvården, exempelvis läkare, exkluderades. Detta ses som en styrka då författarna ville hålla sig till legitimerade sjuksköterskor för att korrekt besvara syftet (Billhult & Gunnarsson 2017). Trots detta, valde författarna att ta med en artikel som beskrev coping utifrån omvårdnadsteamet, som bestod av fyra sjuksköterskor (nurses) och sex undersköterskor (practical nurses), trots att yrkesgruppernas upplevelser inte kunde särskiljas i resultatet (Antoniolli m.fl. 2018). Författarna reflekterade över dessa två yrkesgruppers olika ansvarsområden och vilken påverkan det skulle kunna ha på upplevelsen av arbetsrelaterad stress, som därmed skulle påverka valet och användningen av copingstrategier. Följden av detta blev att författarna valde att avvakta med att inkludera denna artikel till efter genomgång av övriga studier, varpå författarna upptäckte att resultatet i artikeln av Antoniolli m.fl. (2018) liknade resultaten som framkom i de övriga studierna. Detta sågs i underteman som kontroll över arbete och stöd från kollegor och ledning (se resultatöversikten i tabell 3). Dock skulle detta kunna påverka resultatets

tillförlitlighet och kan ses som en svaghet. En annan svaghet är att sjuksköterskor i krigs- och katastrofdrabbade länder exkluderades. Författarna ansåg dock att dessa sjuksköterskors upplevelser var för säregna för denna studie, då målet var att belysa det vardagliga sjuksköterskearbetet. Genom att inkludera studier oberoende av årtal för publicering, möjliggjordes det att en tillräcklig mängd studier kunde utforma resultatet. Dessutom ansåg författarna det vara av värde att se eventuella förändringar av copingstrategier hos sjuksköterskor inom sluten vård över tid. Det skulle dock kunna argumenteras att resultatet på grund av den

uteblivna tids-begränsningen delvis baseras på inaktuella källor.

Urvals- och relevansgranskningsprocess

Eftersom urvalsprocessen genomfördes gemensamt, kunde författarna diskutera valet av studier utifrån titel och abstract och nå konsensus effektivt. Efter urvals-processen genomfördes relevansgranskningen gemensamt av författarna, på grund av att granskningsfrågorna ansågs objektiva, vilket medförde att författarna inte kunde influeras av varandras åsikter. Granskningsfrågorna var konstruerade utifrån de definierade inklusions- och exklusionskriterierna, vilket resulterade i att alla studier som kvarstod efter relevansgranskningen var av signifikans för

arbetet. Dock kan det finnas en risk att författarna missat viktiga delar av studierna, som annars hade uppkommit vid oberoende granskning. Om studien skulle genomföras på nytt, skulle granskning av relevans kunna göras individuellt initialt, eftersom en oberoende granskning minimerar risken för subjektivitet (Willman m.fl. 2016), för att sedan granskas gemensamt.

18

Kvalitetsgranskningsprocess

Kvalitetsgranskningsprotokollet bestod av SBU:s kvalitetskriterier (SBU 2017) vilka omformulerades för förtydligande av innebörd och anpassning till det

specifika syftet, granskningsfrågor från SBU:s kvalitetsgranskningsmall av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014), och författarnas egna gransknings-frågor. Före kvalitetsgranskningen gick författarna igenom protokollet för att förtydliga innebörden hos granskningsfrågorna och säkerställa en gemensam utgångspunkt (Willman m.fl. 2016). De styrkor och svagheter med respektive studie som vägledde beslutet om dess kvalitetsgrad redovisas i bilaga 4 under “Study quality”. Från SBU:s kvalitetskriterier (SBU 2017) exkluderades kriteriet “Välbeskriven transkriberingsprocess” utifrån antagandet att intervjuernas innehåll skulle förbli densamma och generera samma resultat oberoende av hur transkriberingen gått till, och därmed inte ansågs vara relevant för indikationen av kvalitet. Dock skulle en bristande transkriberingsprocess kunna innebära att intervjuns innehåll förvrängs, och en välbeskriven och noggrann transkriberings-process skulle kunna indikera att intervjuernas innehåll bibehålls. Om denna studie skulle genomföras på nytt, hade detta kriterium kunnat inkluderas. Två granskningsfrågor från SBU:s kvalitetsgranskningsmall av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014) exkluderades: “Genereras hypotes/teori/modell?” och “Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?”. Den första exkluderades utifrån ställningstagandet att studiernas slutsatser inte var relevanta för denna studie då slutsatserna utgick ifrån resultatet och således inte berörde någon ny fakta som kunde användas till analysen (Willman m.fl. 2016). Därmed skulle inte studiekvaliteten påverkas. Den sista exkluderades då författarna ansåg att en teoretisk referensram inte var nödvändig för studiernas resultat, utan att det mestadels skulle fungera som ett sätt att nyansera resultatet, vilket inte var vad författarna letade efter.

De övergripande kvalitetskriterierna valdes ut från SBU:s kvalitetskriterier (SBU 2017) då de ansågs av författarna vara av större betydelse för kvaliteten. Enligt författarna var ett väldefinierat syfte viktigt för att få ett så relevant resultat som möjligt. Ett etiskt resonemang var viktigt enligt författarna då studierna berörde människor. Samtidigt var ett välskrivet resultat nödvändigt enligt författarna för att undvika missförstånd i den senare kodningen. Utöver de övergripande kvalitetskriterierna ansåg författarna att några granskningsfrågor behövde

tilläggas: “Jämställd representation av kvinnor och män i urvalet”och “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs”, där båda valdes för att studiernas resultat skulle bli så över-förbara som möjligt, samt “Tydlig redovisning av studiens begränsningar” eftersom det ansågs viktigt då de valda studierna definieras som vetenskaplig forskning (Mårtensson & Fridlund 2017). Granskningsfrågorna innebär ett kritiskt förhållningssätt och att systematiskt se över studiens trovärdighet och

till-förlitlighet, bland annat genom att möjliggöra för läsaren att följa forsknings-processen från början till slut, samt får inget hemlighållas (Mårtensson & Fridlund 2017). Det kan ses som ett hemlighållande att inte redovisa begränsningar, vilket därmed skulle kunna påverka studiernas kvalitet negativt.

Samtliga granskningsfrågor kunde uppnå hög, medelhög eller låg kvalitet, utom “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs”, “Uppnådd datamättnad” och “Uppnådd analysmättnad” där endast hög eller låg kvalitet kunde uppnås. Detta berodde på att författarna ansåg att dessa granskningsfrågor fungerade som Ja- och Nej-kriterier, utan undantag, där hög kvalitet var ett Ja och låg kvalitet var ett Nej. Skulle denna studie göras om, skulle kriteriet avseende deltagarnas åldrar kunna omformuleras till “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs utförligt” som hög

19

kvalitet, “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs mindre utförligt” som medelhög kvalitet, samt “Deltagarna i urvalets åldrar beskrivs inte” som låg kvalitet, då tydligheten kring deltagarnas åldrar varierade mellan studierna. Åldersbeskrivning av urvalet anses som en kvalitetsindikation, då variation i ålder kan leda till variation i uttalanden (Henricson & Billhult 2017), och författarna ville ha en varierad urvalsgrupp för att kunna visa på bredden i hur användningen av coping-strategier vid arbetsrelaterad stress upplevs av sjuksköterskor. Författarna

diskuterade sedan gemensamt för respektive studie de granskningsfrågor som inte föll under hög kvalitet för att bestämma vilken betydelse de hade för kvaliteten på respektive studie, detta för att säkerställa en noggrann kvalitetsgranskning.

Analysering av data

Kodningssystemet utvecklades induktivt genom upprepad inläsning av materialet, med översättning av studierna från engelska till svenska vid samtliga inläsningar. Detta för att kunna beskriva sjuksköterskors upplevelser så korrekt som möjligt. Sedan drogs slutsatser och påståenden formulerades (Priebe & Landström 2017). Den upprepade inläsningen bidrog till minskad risk för att återkommande teman som inte var mindre uppenbara skulle missas vid kodning av datan (Polit & Beck 2018). Författarna var öppna för förändring av kodningssystemet allteftersom oupptäckta teman uppdagades, därmed förändrades kodningssystemet under arbetets gång. Eftersom analysmetoden utgick ifrån författarnas tolkning av materialet, förelåg risk för subjektivitet i resultatdelen (Priebe & Landström 2017). Detta försökte författarna undvika så långt som möjligt genom att först enskilt läsa in materialet (Willman m.fl. 2016) för att sedan gemensamt diskutera dess innehåll och bilda en gemensam bild. Genom kodningssystemet formades huvudteman med tillhörande underteman.

Metodlitteratur

Metodlitteraturen bestod av två svenska böcker (Henricson (red.) 2017; Willman m.fl. 2016) och en engelsk bok (Polit & Beck 2018), vilket skulle kunna anses vara en styrka då det är tre olika källor som alla beskriver hur kvalitativa litteraturstudier ska genomföras. Litteraturen valdes därmed främst för att de berörde kvalitativa studiemetoder, men också för att språket i respektive böcker motsvarade författarnas begränsade språkkunskaper. Dock skulle författarnas begränsade kunskaper i engelska kunna göra att de inte hade samma

förut-sättningar att förstå och göra rättvisa bedömningar av texten, som om den vore på deras modersmål (Kjellström 2017). För att undvika feltolkningar så långt som möjligt använde sig författarna av lexikon och diskuterade innehållet med varandra. Utöver denna litteratur användes kvalitetsgranskningsmallen från SBU (2014) och kvalitetskriterierna från SBU (2017) eftersom SBU är en myndighet med uppdrag att utvärdera metoder och insatser inom bland annat hälso- och sjukvård (SBU 2019). En nackdel med detta är att båda kom från samma källa, och det skulle eventuellt kunna ha producerats ett mer nyanserat kvalitets-granskningsprotokoll om mallar från andra källor även hade inkluderats.

Resultatdiskussion

Nedan följer reflektioner och slutsatser avseende resultatet, dess trovärdighet och vilka brister som finns.

Tekniker för att hantera stress

En problemfokuserad copingstrategi som är betydelsefull för sjuksköterskor, är att ha kontroll över sitt arbete (Akbar m.fl. 2016; Ang m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Petermann m.fl. 1995). Problemfokuserad coping innefattar problemlösning som berör både objektiva strategier och strategier hos individen (Lazarus & Folkman

20

1984), vilket är en av de vanligaste copingstrategierna (Ribeiro m.fl. 2015). Denna har beskrivits som mer positiv då den skildrar en bättre anpassnings-förmåga (Hasbrouck & Waddimba 2017) samt relaterats till god hälsa, tillfreds-ställelse (Mark & Smith 2011) och psykiskt välmående vilket i sin tur kan leda till ökad patientsäkerhet och förbättrad omvårdnad (Lee m.fl. 2019). Att ha kontroll över sitt arbete omfattas dels av förmågan att kommunicera med kollegor (Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Moola m.fl. 2018) så att sjuk-sköterskorna känner sig avslappnade (Jannati m.fl. 2011), men även att kom-municera med patienter och anhöriga så att inga missförstånd uppstår (Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Mackintosh 2007). Denna kommunikation är även betydelsefull för sjuksköterskans förmåga att upprätta en trygg relation till

patienter och anhöriga, vilket är väsentligt för att kunna ge god omvårdnad (Svensk sjuksköterske-förening, 2017). Det vore därmed intressant att undersöka vad som utmärker god kommunikation mellan sjuksköterskor och patienter för att sedan säkerställa att sjuksköterskor har kunskap om detta.

Att ha kontroll över sitt arbete kan beskrivas som preventivt. Andra preventiva åtgärder yttrar sig genom att ta hänsyn till säkerhetsrutiner och vara noggrann i sitt arbete (Jannati m.fl. 2011), vilket möjligen skulle kunna bidra till en bättre patientsäkerhet och därmed en förbättrad omvårdnad (Lee m.fl. 2019). Sjuk-sköterskorna kan dock agera undvikande inför stressfyllda situationer som en form av emotionsfokuserad copingstrategi, vilken utgår ifrån att reglera den emotionella responsen till problemet (Lazarus & Folkman 1984). Denna typ av coping har länkats till psykisk ohälsa och beskrivits som något mer negativt (Hasbrouck & Waddimba; Mark & Smith 2011; Lee m.fl. 2019), vilket kan leda till försämrad patientsäkerhet och försämrad omvårdnad (Lee m.fl. 2019). Fysiskt undvikande innebär att sjuksköterskorna bland annat avlägsnar sig från situation-en (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017; Antoniolli m.fl. 2018; Jannati m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008) och sjukanmäler sig (Moola m.fl. 2008). Detta lyfter frågan om hur patienter uppfattar denna typ av undvikande och hur det påverkar

omvårdnaden.

Sjuksköterskorna kan som en preventiv åtgärd och problemfokuserad coping-strategi (Lazarus & Folkman 1984) utbilda sig, vilket medför att de känner sig säkrare i sina roller (Akbar m.fl. 2017). Det framkommer inte i någon av studierna huruvida regelbundna kunskapskontroller utförs, vilket enligt Ödegård (2013) skulle kunna möjliggöra en ökad arbetssäkerhet och minska riskerna för negativa konsekvenser. Då det framkommer att det är stressfyllt om kollegor inte har tillräckligt med kunskap (Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008), men också om kunskapen brister hos sig själv (Akbar m.fl. 2017; Jannati m.fl. 2011), skulle kunskapskontroller möjligen kunna bidra till att minska

stressupplevelsen. Detta eftersom kunskapsbrister i sjukskötersketeamet eventuellt skulle kunna uppdagas och sedan åtgärdas genom utbildning. Utbildning hade dock antagligen fått göras på sjuksköterskornas fritid då många av studierna tog upp tidsbrist och arbetsbörda som ett stort stressmoment (Jannati m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011; Moola m.fl. 2008; Murphy 2004; Perry 2005; Petermann m.fl. 1995). Frågan väcks då huruvida lätt eller svårt det eventuellt skulle vara att motivera till vidareutbildning på egen hand utanför arbetets tid, och huruvida sjuksköterskors fortsatta utbildning prioriteras. Detta är av särskild betydelse då förmågan att skickligt utföra omvårdnadsuppgifter är kritiskt för att kunna ge god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

21

Förhållningssätt för att hantera stress

Sjuksköterskorna använder sig av copingstrategin acceptans i sitt

omvårdnadsarbete för att aktivt förändra sin syn på en stressfylld situation, eller göra aktiva försök att komma underfund med situationen (Lim m.fl. 2011;

Petermann m.fl. 1995) för att kunna göra beteendemässiga försök att reducera sin känslomässiga anspänning (Antoniolli m.fl. 2018). Sjuksköterskorna kan även göra passiva val i sitt omvårdnadsarbete i form av tolerans eller fatalistiskt tänkande. Genom tolerans kan sjuksköterskorna likgiltigt acceptera situationen utan aktiva försök att förändra sin syn på den (Akbar m.fl. 2017). Samtidigt kan sjuksköterskorna genom fatalistiskt tänkande utgå ifrån att varje situation, positiv som negativ, är förutbestämd, och passivt finna sig i att det är ödet som bestäm-mer (Lim m.fl. 2011). Vare sig copingstrategin är aktiv eller passiv ingår de i de emotionsfokuserade copingstrategierna, vilka kan ha en negativ psykisk följd (Mark & Smith 2011). Dock skulle fatalism kunna tolkas som spiritualitet, och vara en mer positiv copingstrategi då den skildrar bättre anpassningsförmåga (Hasbrouck & Waddimba 2017). Sjuksköterskorna kan också använda sig av den emotionsfokuserade copingstrategin att avreagera sig, och då agera ut i form av aggressivitet eller bitterhet (Jannati m.fl. 2011), vilket är en copingstrategi som fungerar på kort sikt (Hasbrouck & Waddimba 2017), men som på lång sikt snarare leder till psykisk ohälsa (Mark & Smith 2011). Dock behöver inte avreagering leda till psykisk ohälsa på lång sikt, exempelvis då sjuksköterskorna använder sig av humor i sitt omvårdnadsarbete som copingstrategi. Humor lättar på spänningen (Antoniolli m.fl. 2018; Lim m.fl. 2011; Murphy 2004; Perry 2005), och möjliggör för sjuksköterskorna att verbalisera sin oro gällande

omvårdnadsarbetet utan att låta ovänliga (Perry 2005). Samtidigt som ökar det samhörigheten mellan kollegor vilket bidrar till ett bättre arbetsklimat (Lim m.fl. 2011). Då humor är ett sätt att ändra synsätt, vilket ingår i de emotionsfokuserade copingstrategierna, skildrar den en bättre anpassningsförmåga, vilket är

betydelsefullt för sjuksköterskan (Hasbrouck & Waddimba 2017).

Psykiskt undvikande är en emotionsfokuserad copingstrategi som går under begreppet självkontroll (Gholamzadeh m.fl. 2011; Lazarus 1999; Lazarus & Folkman 1984; Ribeiro m.fl. 2015) och används för att undvika stress genom att antingen ignorera situationen (Ang m.fl. 2018), eller behålla lugnet och under-trycka stressorerna (Perry 2005). Här väcks frågan huruvida patienterna uppfatta-de stressorerna som sjuksköterskorna upplevuppfatta-de i sitt omvårdnadsarbete, vilket inte berörs av någon av studierna, och hur sjuksköterskornas undvikande skulle kunna ha påverkat patienterna och deras upplevelse av vårdkvaliteten. Något som sjuk-sköterskorna anser vara betydelsefullt då en stressfylld situation uppstår, är att ha mentaliteten att släppa arbetsrelaterade tankar efter arbetspasset slut (Ang m.fl. 2018; Mackintosh 2007). Sjuksköterskorna kan även distrahera sig själva genom att hålla sig sysselsatta med annat (Akbar m.fl. 2016). Detta skulle eventuellt kunna hjälpa sjuksköterskorna att reducera den arbetsrelaterade stressen tills nästa arbetspass, men utan att hantera ursprunget till stressen, skulle stressen kunna kvarstå när sjuksköterskorna återkommer till arbetet. Det är därmed tänkbart att dessa emotionsfokuserade copingstrategier eventuellt skulle kunna förlänga perioden av stress som orsakats av arbetet.

Sjuksköterskorna kan, med hjälp av synen på sig själv, utöva positivt tänkande i sitt omvårdnadsarbete för att reglera sin känslomässiga respons genom att hitta positiva aspekter i varje situation (Akbar m.fl. 2016; Akbar m.fl. 2017;

Gholamzadeh m.fl. 2011; Jannati m.fl. 2011; Ribeiro m.fl. 2015), vilket är en problemfokuserad copingstrategi (Lazarus & Folkman 1984). Detta medför att sjuksköterskor vågar lita på sina egna förmågor (Akbar m.fl. 2016; Ang m.fl.