Akademin för hälsa, vård och välfärd
FYSISK TRÄNING OCH
BETEENDEFÖRÄNDRING VID
HJÄRTSJUKDOM
En systematisk litteraturöversikt
NICHLAS LANTZ
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Viktigt vid hjärtsjukdomsrehabilitering är konditionsträning för att öka
syreupptagningsförmågan. Högintensiva intervaller är något som fått ökat intresse vid hjärtrehabilitering. Att skapa följsamhet till träning har visat sig vara svårt att åstadkomma inom denna patientkategori. Det saknas sammanställningar av träningsintensiteter på olika nivåer tillsammans med interventioner riktade mot att förändra och vidmakthålla
träningsbeteenden.
Syfte: Kartlägga högintensiv och moderatintensiv fysisk träning för patienter med hjärtsvikt,
kranskärlsjukdom och hjärtinfarkt avseende träningseffekt (VO2peak) och hur teorier och tekniker för beteendeförändring förekommer i samband med interventionen för att understödja fysisk träning och dess vidmakthållande.
Metod: Denna systematiska översikt utfördes genom artikelsökning i databaserna PubMed
och PEDro. Studierna skulle enbart avhandla hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller kranskärlsjukdom. Inkluderade artiklar granskades och kvalitetsbedömdes enligt SBU:s mall för
kvalitetsgranskning. Evidensstyrkan bedömdes genom preliminär evidensbedömning. Relevant data samlades in och sammanställdes.
Resultat: 11 artiklar inkluderades, tio studier visade en statistisk signifikant förbättring i
VO2peak. Tre studier kunde visa en signifikant skillnad mellan träningsintensiteterna till fördel för högintensiva intervaller. Ingen av studierna beskriver användning av
beteendeförändringsteorier som grund för interventionen. Tolkning av interventionen visade att beteendeförändringstekniker förekommit.
Slutsats: Ingen slutsats kan dras att en träningsmodalitet skulle vara överlägsen vid
rehabilitering för hjärtsjukdom.
ABSTRACT
Background: A crucial part of rehabilitation of cardiovascular disease is to increase aerobic
capacity. High intensity intervals are an emerging field in cardiac rehabilitation. Adhering to physical training has been shown to be quite hard for these patients. There is no systematic review of different training intensities for these patients that also include interventions towards changing and adhering to new training behaviors.
Objective: Map out changes in VO2peak from high intensity intervals or moderate continuous training in cardiac rehabilitation and to see if theories or techniques for behavioral change was applied to maintain and increase adherence to physical activity.
Method: This systematic review was done with the databases of PubMed and PEDro. The
studies could only include patients with heart failure or coronary artery diseases. Articles were assessed for quality and given a preliminary level of evidence.
Results: 11 articles were included; ten studies showed a significant increase in VO2peak. Three studies showed a significant increase in VO2peak between groups in favor of high intensity intervals. Some behavior change techniques could be interpreted by the authors, but no theories were used.
Conclusion: This review could not conclude that one specific modality of training is
superior in cardiac rehabilitation.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ... 1
1.1 Hjärtsjukdom ... 1
1.2 Hög- och moderatintensiv fysisk träning... 1
1.2.1 Verkningsmekanismer bakom aerob träning ... 2
1.3 Fysisk träning vid hjärtsjukdom ... 2
1.4 Beteendeförändring och fysioterapi ... 3
1.4.1 Teoretiska perspektiv på fysisk träning vid hjärtsjukdom ... 4
1.5 Problemformulering ... 6
2 SYFTE ... 6
3 METOD OCH MATERIAL ... 7
3.1 Design ... 7
3.2 Urval ... 7
3.3 Litteratursökning ... 8
3.3.1 Relevansbedömning ... 8
3.4 Kvalitetsgranskning och evidensbedömning ... 9
3.5 Dataextraktion ... 9
3.5.1 Statistiska analyser ... 9
3.6 Etiska överväganden ... 10
4 RESULTAT ... 10
4.1 Urvalsprocessen ... 10
4.2 Sammanfattning av inkluderade studier ... 11
4.3 Träningseffekt (VO2peak) ... 18
4.3.1 Primärt utfall ... 18
4.3.2 Mätinstrument ... 20
4.4 Utformning av interventionerna ... 21
4.4.3 Pattyn et al., 2016 ... 22 4.4.4 Moholdt et al., 2011 ... 22 4.4.5 Aamot et al., 2013 ... 22 4.4.6 Freyssin et al., 2012 ... 23 4.4.7 Currie et al., 2013 ... 23 4.4.8 Benda et al., 2015 ... 23 4.4.9 Aamot et al., 2014 ... 24 4.4.10 Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2017... 24 4.4.11 Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2019... 25
4.5 Beteendeförändringsteorier som grund för interventionerna ... 25
4.6 Vetenskaplig kvalitet ... 25 4.6.1 Kvalitetsbedömning ... 25 4.6.2 Evidensbedömning ... 25 5 DISKUSSION ... 26 5.1 Resultatsammanfattning ... 26 5.2 Resultatdiskussion ... 26 5.3 Metoddiskussion ... 31 5.4 Etikdiskussion ... 33 5.5 Slutsats ... 34
6 UPPSATSENS BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 34
REFERENSLISTA ... 35
BILAGA A –TAXONOMI BETEENDEFÖRÄNDRINGSTEKNIKER BILAGA B – LITTERATURSÖKNING
1
BAKGRUND
I Sverige är 1,8 miljoner människor drabbade av hjärt-kärlsjukdom, dessa sjukdomar står för 37% av alla dödsorsaker i landet, vilket gör det till den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Globalt sett dör 17 miljoner människor av hjärt-kärlsjukdom årligen (Hjärt-lungfonden, 2019). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid hjärtsjukdom (2018) utgör fysisk träning en viktig del av behandlingen vid flera typer av hjärt-kärlsjukdom. Den fysiska träningen bör vara regelbunden, individanpassad och utformad av fysioterapeut (Socialstyrelsen, 2018).
1.1
Hjärtsjukdom
Två av de vanligaste hjärtsjukdomarna som rehabiliteras av fysioterapeuter är hjärtsvikt och kranskärlsjukdom. Kronisk hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom som resulterar i nedsatt
hjärtminutvolym och/eller förhöjt intrakardiellt tryck under arbete eller vila. Karaktäristiska symptom för kronisk hjärtsvikt är bensvullnad, dyspné och extrem fatigue. Dessa symptom kan åtföljas av tecken som förhöjt tryck i vena jugularis, pulmonella krepitationer och/eller funktionell kardiell abnormalitet. Kronisk hjärtsvikt kan förekomma med bevarad eller nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (Ponikowski et. al. 2016). Graden av hjärtsvikt kategoriseras oftast enligt New York Heart Association där hjärtsvikt delas in i fyra
klassificeringar (American Heart Association, [AHA] 2017). Dessa klassifikationer bedöms enligt patienters uppskattade ansträngningsförmåga och tolerans för fysisk aktivitet (AHA, 2017). Mann, Zipes, Libby, Bonow & Braunwald (2015) beskriver kranskärlsjukdom
(ischemisk hjärtjukdom) som otillräcklig blodförsörjning till hjärtmuskeln.
Kranskärlsjukdom innefattar även kärlkramp och hjärtinfarkt. Ischemisk hjärtsjukdom innebär att det uppstår en förträngning i blodkärlen som försörjer hjärtmuskulaturen med blod. Dessa förträngningar kan öka i storlek som i sin tur leder till att förträngningen kan brista. Om förträngningen brister kan det bildas en propp av koagulerat blod som begränsar blodflödet helt eller delvis. Syrebrist kan då uppstå i den del av hjärtmuskeln som det
aktuella kärlet försörjer och personen kan drabbas av en hjärtinfarkt som följd. (Mann et al., 2015).
1.2
Hög- och moderatintensiv fysisk träning
Chodzko-Zajko et al. (2009) beskriver fysisk träning som upprepade, strukturerade och planerade rörelser för att förbättra eller underhålla en eller flera aspekter av individens fysiska förmåga. Det enskilt bästa måttet på kardiorespiratorisk uthållighet är VO2max vilket
Vid fysisk aktivitet med stigande intensitet når individen ofta utmattning innan en platå i sin aeroba kapacitet (äkta VO2max), det högsta uppmätta syreupptaget under testet kallas därmed VO2peak. Submaximala konditionstest resulterar i VO2peak, ett värde som kan användas för att beräkna VO2max (Kenney et al, 2015).
Rekommendationer för fysisk aktivitet för allmänheten är 150min/vecka med moderat intensitet eller 75 minuter/vecka med högintensiv aerob fysisk träning (World Health Organisation, [WHO], 2018). Shiroma & Lee (2010) visar att risken för hjärt-kärlsjukdom minskar i samband med att individen uppfyller WHO:s rekommendationer om fysisk
aktivitet. En form av högintensiv träning är högintensiv intervallträning (eng. High-intensity interval training [HIIT]). HIIT beskrivs som korta perioder av hög intensitet motsvarande 80–95% av VO2max. Intervallerna är korta, max 8 minuter, och separeras med viloperioder. Detta förekommer i ett fåtal iterationer och bildar ett komplett träningspass. Längre perioder på en hög procent av VO2max kan resultera i en förbättrad aerob kapacitet i jämförelse med en kontinuerlig normalintensiv träning (Buchheit och Laursen, 2013). Moderatintensiv
kontinuerlig träning (eng. moderate intensive continuous exercise [MICE]) innebär ansträngning motsvararande 60 – 75% av VO2max (Alansare, Alford, Lee, Church & Chul Jung, 2018). HIIT och MICE undersöktes som rehabilitering hos patienter med stabil kranskärlsjukdom, utfallet mättes i VO2peak. Förbättring sågs med 17,9% VO2peak i HIIT-gruppen och 7,9% förbättring i MICE-HIIT-gruppen (Rognmo, Hetland, Helgerud, Hoff och Slørdahl, 2004). Myers, Prakash, Froelicher, Do, Partington & Atw00d (2002) visade i en stor observationsstudie att för varje ökning med 3,5ml/kg/min av VO2peak innebar 12% förbättrad chans att överleva.
1.2.1 Verkningsmekanismer bakom aerob träning
Kenney, Wilmore, Costil (2015) förklarar adaptionerna vid aerob träning som resultat från stimulus, exempelvis cykling, gång och löpning. Adaptionen kan ske rent muskulärt där musklernas lättare kan absorbera och utnyttja syrgasen i blodet. Författarna förklarar även att adaptioner av hjärta och kärl kan ske via en förbättrad cirkulation såväl till
skelettmuskulaturen som lokalt inom muskulaturen. Dessa adaptioner innebär en hypertrofi av hjärtat, en påverkan på slagvolym, hjärtminutvolym, puls, blodtryck, blodflöde och
blodvolym. Hjärtat, likt en skelettmuskel, genomgår morfologiska förändringar som svar på aerob träning där vänstra kammarens storlek ökar. Detta tillåter en större fyllnadsgrad och en ökning i slagvolym. Förbättringar i slagvolymen kan ses vid submaximal träningsintensitet och vid en maximal träningsintensitet (Kenney et al., 2015).
Träningskapacitet och kortvariga fysiologiska förbättringar från träning sker hos patienter med hjärt-kärlsjukdom precis som hos friska individer (Fletcher et al., 2013). Ökningen av VO2peak förklaras genom att det sker perifera och centrala adaptioner. Patienter med hjärt-kärlsjukdom visar en ökning av VO2max med aerob konditionsträning. Effektstorleken är ofta lägre hos patienter med hjärtkärlsjukdom än den som kan observeras hos till synes friska individer, men proportionellt sett kan det ske en större ökning i favör till patienter med hjärt-kärlsjukdom. Detta kan påverka prestationsförmågan i aktiviteter i det vardagliga livet. För patienter med hjärtsvikt observerar man samma förbättring men inte i samma utsträckning, trots detta kan dessa små förbättringar göra en stor skillnad vid utförandet av
vardagsaktiviteter (Fletcher et al. 2013).
1.4
Beteendeförändring och fysioterapi
Beteendemedicin definieras som ”det tvärvetenskapliga området som ägnas åt utveckling och integration av kunskap kring psykosociala, beteenderelaterade och biomedicinska frågor relevanta för hälsa och sjukdom samt tillämpning av denna kunskap för prevention, etiologi, diagnos, behandling och rehabilitering.” (Svensk beteendemedicinsk förening, 2019).
Integreringen av beteendemedicin i fysioterapi i en arbetsmodell som tar tillvara aspekter på rörelse som ett fysiologiskt fenomen samt ett beteende med verktyg för systematiskt stöd av beteendeförändring. Något som kan upplevas som en stor utmaning är beteendeförändringen att initiera och vidmakthålla fysisk träning vid hjärt-kärlsjukdom (Denison och Åsenlöf, 2012). Interventioner som utformas för att inkludera specifika beteendeförändringstekniker (BFT) i interventionen kan det underlätta att ändra individens beteende Abraham,
Whittington, McAteer och Gupta (2009). Följsamhet till träning kräver långsiktiga
beteendeförändringar. Om en intervention är grundad i en beteendeförändringsteori kan det underlätta långsiktiga beteendeförändringar, t.ex. som att påverka deltagarnas self-efficacy (Pozehl, Duncan, Hertzog och Norman, 2010). Abraham och Michie (2008) sammanställde beteendeförändringstekniker i syfte att standardisera beteckningarna för BFT. Dessa kan användas i en intervention för att beskriva hur beteendeförändring har åstadkommits, även beskriven i Michie et al. (2013) (Se Bilaga A). I en systematisk översikt med 101 studier av Michie et al. (2009) kommer man fram till att vid inkludering av egenkartläggning av ett beteende såväl som formering av avsikt, att stimulera till specifik målsättning, få feedback på beteenden och återkoppla till beteendemål stärker patienter att främja hälsosamma
matvanor och fysisk träning. Vidare beskrivet av Michie et al. (2013) delas BFT in i 16 olika grupper. Dessa grupper handlar om: mål och planering (1), feedback och kartläggning (2), socialt stöd (3), formande av kunskap (4), naturliga konsekvenser (5), jämförande av beteenden (6), associationer (7), repetition och utbyte (8), jämförelse av utfall (9), belöning och hot (10),reglering (11), antecedenter (12), identitet (13), planerade konsekvenser (14), självövertygelse (15) och dold inlärning (16).
Flera av dessa BFT är tillämpbara för fysioterapi för att stimulera till fysisk träning som rehabilitering för hjärt-kärlsjukdom och därmed i relevans för verksamma fysioterapeuter.
hälsopsykologiska teorier för att skapa och utvärdera hälsoinriktade beteendeförändringar resulterar i mer kraftfulla interventioner och robusta teorier (Orleans, 2008). Applicering av hälsopsykologiska teorier i interventioner kräver en förståelse för komponenterna som ingår i teorier för inlärning och hälsopsykologi (Glanz, Rimer och Viswanath, 2008).
I en systematisk litteraturstudie och metaanalys beskrivs effekterna av att tillämpa BFT som grund för intervention för patienter med hjärtsjukdom (Zhu, Ho & Wong, 2013).
Interventionerna kan grundas på teorier eller modeller som socialkognitiv teori (SCT) och Banduras self-efficacy-teori (BSET). Teorigrundade studier resulterade i att en ökad
följsamhet hos patienterna (avser eng. adherence) till träning och vidmakthållande av träning sett till träningsperiodens längd, frekvens och nivå. Artikeln visar att stöd för
beteendeförändring grundad i beteendeförändringsteorier i samband med rehabilitering vid hjärtsjukdom bidrar till att öka patienternas vidmakthållande av träningsbeteendet (Zhu et al., 2013).
För att åstadkomma beteendeförändring kan BFT som egenkartläggning, målsättning och belöning för måluppfyllnad användas samt feedback på beteendet. Egenkartläggning innebär att beteendet dokumenteras, exempelvis i en dagbok eller i en pulsklocka. Målsättning (eng. goal setting) är mål som sätts upp mellan patient och vårdgivare som beskriver målbeteendet. Belöning för måluppfyllnad eller ansträngning mot målbeteende innebär att individen
belönar sig med något som individen värdesätter efter måluppfyllnad. Feedback kan ges från vårdgivare eller som biofeedback från en pulsklocka som visar den aktuella pulsen. (Michie et al. 2013).
1.4.1 Teoretiska perspektiv på fysisk träning vid hjärtsjukdom
Att grunda träningsinterventionen i en beteendeförändringsteori visade att effekten ökade med ca 10–15% mer än vanligt omhändertagande samt som strukturerad fysisk aktivitet (Leijon, Kallings, Faskunger, Lærum, Börjesson och Ståhle, 2018). En av dessa teorier kan vara socialkognitiv teori (Eng: Social Cognitive Theory, SCT) som beskriver samspelet mellan en individ, omgivningen och beteende och hur de påverkar varandra. I den individuella faktorn inkluderas emotionella, fysiska och kognitiva förmågor. Omgivningsfaktorer är yttre faktorer som fysisk miljö och socialt samspel (Bandura, 1986). Self-efficacy utgör ett centralt begrepp inom SCT (Bandura, 1986). Self-efficacy definieras som tilltron till sin egen förmåga att utföra en specifik handling i en specifik situation (Bandura, 1986).
I en systematisk litteraturstudie har det påvisats att det finns ett positivt samband mellan self-efficacy och vidmakthållandet av ett träningsbeteende hos patienter med hjärtsvikt, framförallt kortsiktigt (Rajati, Sadeghi, Feizi, Sharifirad, Hasandokht och Mostafavi, 2014). I författarnas tolkning av interventionsinnehållet i de granskade studierna framkommer att även för patienter med hjärtsvikt finns fyra väsentliga källor som syftar till att öka
self-modellinlärning, ge feedback och övertalning för fysisk aktivitet samt fysiologisk och
känslomässig integrering i förhållande till symtomen vid hjärtsvikt (Rajati et al., 2014). Även problemlösning gällande barriärer och hinder för utförandet av fysisk aktivitet utforskas. Författarna kunde inte dra slutsatser om vilken strategi som var överlägsen utan resonerar att integrerandet av alla dessa fyra strategier kan antas främja vidmakthållandet av ett långsiktigt träningsbeteende (Rajati et al., 2014).
Vlaeyen och Linton (2000) utvecklade rädsla-undvikandemodellen genom introduktionen av katastroftankar till undvikandebeteendet. Katastroftankar beskrivs som en överdriven, negativ syn på smärta och vilka konsekvenser det har för individen. Dessa negativa tankar bidrar till individens undvikandebeteende och att individen alltid är mer uppmärksam på sina kroppsliga symptom relaterade till smärta. Detta stärker den sociala och fysiska inaktiviteten samt ökar upplevelsen av smärta utan att den initiala skadan är förvärrad. Om individen däremot inte upplever en rädsla för smärtan, så kan individen konfrontera sin smärta. Om en konfrontation av smärtan sker kan patienten påbörja sin återhämtning efter skadan. Se figur 1. Undvikande beteende kan t.ex. vara rörelserädsla vid hjärt-kärlsjukdom (Brunetti et al., 2017).
Figur 1: Rädsla-undvikandemodellen modifierad från Vlaeyen & Linton (2000)
Brunneti et. al. (2017) undersökte förekomsten av rörelserädsla (kinesiofobi) hos patienter inlagda på sjukhus för akut hjärtsvikt eller kranskärlsjukdom. Studien visade att förekomsten av rörelserädsla var hög bland patienterna men inte beroende av diagnos. Styrande faktorer var ålder och utbildningsnivå. Om fysioterapeutiska interventioner med inriktning på
beteendeförändringstekniker appliceras kan rörelserädslan minskas och patienterna blir inte rädda för att påbörja sin rehabilitering (Abraham & Michie, 2008). Bäck, Cider, Herlitz, Lundberg och Jansson (2013) undersökta förekomsten av rörelserädsla hos patienter med
också hade högre depression och ångest. Samma patienter hade också en lägre närvaro på träningstillfällen inom hjärtrehabiliteringen (Bäck et al., 2013). Detta stärker ytterligare att interventioner mot mer än enbart biomedicinska faktorer krävs för att skapa en optimal rehabilitering för patienter med hjärtsjukdom. Undvikandet som dessa patienter visar för sin rehabilitering och den allmänna rörelserädslan kan kopplas till rädsla-undvikandemodellen av Vlaeyen & Linton (2000) där oro och rädsla att symptomen från sin diagnos skall
förvärras vid fysisk aktivitet (Bäck et al., 2013).
1.5
Problemformulering
Vid hjärtsjukdom som hjärtsvikt och kranskärlsjukdom är fysisk träning och vidmakthållande av fysisk träning av stor vikt för den drabbades rehabilitering och överlevnad. Det råder oklarhet om högintensiv intervallträning kan ge en likvärdig eller större effekt än den moderatintensiva kontinuerliga träning, som används idag, med avseende på aerob kapacitet (VO2peak). Socialstyrelsen har inga tydliga riktlinjer som säger vad rehabilitering skall innehålla vid hjärtsjukdom mer specifikt än konditions- och styrketräning.
Initiering och vidmakthållande av fysisk träning kan ses som svåröverkomliga hinder för patienten med hjärtsjukdom. Fysioterapeutiska åtgärder för att främja initiering och vidmakthållande av högintensiv eller moderatintensiv träning bör därför inkludera olika beteendeförändringstekniker, som har sin grund i relevanta beteendeförändringsteorier eller modeller. Det är därför av intresse att kartlägga studier kring fysisk träning gällande effekt på aerob kapacitet vid hjärtsjukdom. Det är vidare av intresse att kartlägga om
beteendeförändringstekniker använts för att stödja deltagarnas initiering och
vidmakthållande av fysisk träning samt om teoretisk grund för detta rapporteras i studierna.
2
SYFTE
Syftet var att kartlägga högintensiv och moderatintensiv fysisk träning för patienter med hjärtsvikt och kranskärlsjukdom avseende träningseffekt (VO2peak) och hur teorier och tekniker för beteendeförändring förekommer i samband med interventionen för att understödja fysisk träning och dess vidmakthållande.
5. Hur har interventionerna utformats med avseende på:
A) Högintensiv intervallträning och/eller moderatintensiv kontinuerlig träning B) Användning av beteendeförändringstekniker
6. Vilka beteendeförändringsteorier eller modeller används i studien som grund för interventionen?
7. Vilken vetenskaplig kvalitet har respektive studie? 8. Vilken preliminär evidensgrad har respektive studie?
3
METOD OCH MATERIAL
3.1
Design
Studien är en systematisk litteraturöversikt utan meta-analys (Carter och Lubinsky, 2016). Anledningen till vald design var att på ett systematiskt sätt sammanställa effekten av olika former av konditionsträning inom området rehabilitering vid hjärt-kärlsjukdom och se om någon intervention var överlägsen den andra. Vidare är det av intresse att kartlägga hur interventionerna utformats.
3.2
Urval
Inklusionskriterier
• Studier som undersökte rehabilitering av vuxna (>18 år) patienter med hjärtsvikt eller kranskärlsjukdom.
• Studierna skulle mäta aerob kapacitet, om träningen vidmakthålls samt konditionsträning med högintensiva intervaller eller kontinuerlig träning på moderatintensiv nivå.
• Rehabiliteringen skulle ha pågått >8 veckor.
• Artiklarna skulle vara tillgängliga i fulltext och publicerade i internationella tidskrifter efter att ha genomgått peer-review och vara skrivna på engelska.
• Artiklarna skulle vara publicerade efter 2009 för att inte inkludera studier äldre än 10 år.
Exklusionskriterier
• Deltagare som genomgått hjärttransplantation eller fått pacemaker • Använde motståndsträning som rehabilitering
• Arbetet riktades mot randomiserade kontrollerade studier, men om artiklar ansågs vara av relevans som inte var RCT, som kvasiexperimentella studier, så inkluderades dessa i arbetet.
3.3
Litteratursökning
Studier söktes efter i databaserna PubMed och PEDro. PubMed användes som primär källa till artiklar då databasen har bred tillgång till 26 miljoner referenser till artiklar från mer än 5000 biomedicinska tidskrifter (SBU, 2016; Linköpings Universitetsbibliotek). PEDro är en databas för vetenskaplig evidens inom fysioterapi. Det är en fritt tillgänglig databas med mer än 44 000 artiklar och riktlinjer för klinisk praxis inom fysioterapi (Moseley, Elkins, Van der Wees & Pinheiro, 2019).
Litteratursökningen utformades i block med hjälp av PICO (se tabell 1) och sökningen skedde genom att kategorierna intervention och jämförelsekategorin i PICO bytte plats vid
litteratursökningarna för att få ett så omfattande resultat som möjligt. PICO står för
Population/problem, Intervention, Control/Comparison, Outcome (SBU, 2017). Sökningarna utfördes tisdagen den 5/11 2019 utan hjälp av bibliotekarie på Mälardalens Högskola (MdH). Indexeringsorden för sökningen redovisas tillsammans med inkluderade studier till första urvalet i en tabell (Se Bilaga B).
Tabell 1: Sammanställning av PICO
Population Cardiac Rehabilitation
Intervention High Intensity Interval Training Moderate Intensity interval Training Comparison Moderate Intensity interval Training
High Intensity Interval Training
Outcome Aerobic Capacity and Exercise Adherence
3.3.1 Relevansbedömning
Relevansbedömningen var uppdelad i två steg. Vid steg ett i artikelsökningen inkluderades artiklar som hade ett ändamålsenligt abstrakt eller titel samt att dubbletter sållades bort.
undersökt intervention, jämförelseintervention, effektmått och studielängd. Om fulltexten ansågs vara irrelevant för arbetets syfte exkluderades den från översikten med en motivering till exklusionen (SBU, 2017).
3.4
Kvalitetsgranskning och evidensbedömning
Kvalitetsgranskning genomfördes av författarna, oberoende av varandra, enligt SBU:s handbok och mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier (SBU, 2017). SBU:s granskningsmallar syftar till att bedöma i vilken utsträckning studiernas resultat var behäftade med systematiska fel, bias (Se Bilaga D). SBU:s mall för kvalitetsgranskning bedömer områdena selektionsbias, behandlingsbias, bedömningsbias, bortfallsbias,
rapporteringsbias och intressekonfliktbias (SBU, 2017). Författarna satte sig in i hur SBU:s granskningsmallar fungerar. Detta gjordes för att undvika missförstånd och feltolkningar. Efter att författarna genomfört individuella kvalitetsbedömningar satte sig författarna
tillsammans och jämförde sina sammanställningar. Eventuella skillnader diskuterades till en konsensus mellan författarna. Sedan utfördes en gemensam bedömning av studiernas kvalité i samråd mellan författarna. Den preliminära evidensbedömningen genomfördes genom att analysera det vetenskapliga underlagets studiedesign. RCT-studier bedöms som högsta kvalitet (stark evidensstyrka), Kohort-, Fall-kontrollstudier samt observationsstudier bedöms som måttlig evidensstyrka och fallstudier är otillräcklig evidens för att inkluderas i
sammanställningar (SBU, 2017).
3.5
Dataextraktion
Studier som inkluderades i arbetet efter att ha genomgått kvalitetsgranskningen antecknades i en extraktionsmall där information som stämde överens med arbetets syfte sammanfattades (Se bilaga E). Data som extraherades från utvalda studier var artikelns författare, syfte och frågeställningar. Därefter extraherades information om interventions- och kontrollgrupp med avseende på träningsintensiteten, utfallet och eventuella beteendeförändringstekniker som användes vid interventionen, bortfall under studien samt teoretisk grund för
interventionen. Vid extraktionen av eventuella beteendeförändringstekniker beslutade författarna att en individuell tolkning utifrån taxonomin av Michie et al. (2013) (se bilaga A) för att se om det gick att tolka om BFT har använts. Sedan jämfördes respektive författares tolkning och vid eventuella skillnader diskuterades detta inom författarparet för att se om eventuella BFT skulle inkluderas eller inte. För att svara på om en studie grundat
interventionen i en beteendeförändringsteori skall återkoppling till teorin förekomma i studiens alla delar.
3.5.1 Statistiska analyser
Tabell 2: Effektstorlek enligt Cohen's d (Cohen, 1988)
Effektstorlek enligt Cohen’s d Effektstorlek
Stor d (0.8)
Mellan d (0.5)
Liten d (0.2)
3.6
Etiska överväganden
Enbart etisk godkända studier inkluderades. Dessa studier förhöll sig till de etiska grundkraven: samtyckes-, informations-, nyttjande- och konfidentialitetskravet (Codex, 2018). Eftersom enbart studier som hade etiskt godkännande publiceras i vetenskapliga tidskrifter exkluderades inga studier baserat på dessa grunder (World Medical Association, 2018). För att inte författarna till denna sammanställning skulle inkludera sina egna åsikter eller egna värderingar i resultatet, presenterades alla data i sin kontext.
4
RESULTAT
4.1
Urvalsprocessen
Från artikelsökningen hittade författarna 22 artiklar från PubMed och PEDro. Dessa artiklar bedömdes vara intressanta på grund av titel. Artiklarna valdes ut och abstract lästes för att se om dessa var av intresse för studiens syfte. Från de 22 studier som hittades exkluderades 11 stycken studier som var dubbletter. Det resulterade i 11 artiklar författarna sedan läste i fulltext för att sedan bedöma deras relevans enligt SBU:s mall för relevansbedömning (Bilaga C). Ingen artikel visade sig vara irrelevant för studiens syfte och inkluderades därför. Alla artiklar som inkluderades var RCT-studier där två av dem var uppföljningar på två andra inkluderade studier.
Figur 2: Flödesschema för urval av artiklar till sammanställning
4.2
Sammanfattning av inkluderade studier
Studierna är skrivna i olika länder: Spanien, Nederländerna, Norge, Frankrike, Kanada, Skottland och Belgien. Antalet deltagare i varje studie varierade mellan 17 - 176 stycken som genomförde studien efter bortfall. Studiernas deltagare var till största del män med en ålder mellan 52–68 för alla studiernas deltagare. Studiernas urval var patienter med antingen kronisk hjärtsvikt (3 studier) eller kranskärlsjukdom (8 studier). Sammanlagt var det 914 deltagare, mellan alla studierna var det 520 av deltagarna som fick någon form av
högintensiv intervallträning, 385 som fick någon form av kontinuerlig aerob träning. I studierna förekommer olika benämningar av högintensiva intervaller och moderatintensiv kontinuerlig träning. De benämningar som förekommer är Aerobic Interval Training (Aerob Intervallträning) (ACT), Interval Training (IT), High Intensity interval Training
(Högintenisiv intervallträning) (HIT), Higher-volume moderate-intensity endurance exercise (END), High Intensity interval Training (Högintenisiv intervallträning) (HIIT), Moderate Continuous Training (Moderatkontinuerlig träning) (MCT), Aerobic interval Training (aerob intervallträning) (AIT), Aerobic Continuous Training (Aerob kontinuerlig träning),
Continuous Training (kontinuerlig träning) (CT) och avser HIIT respektive MICE. Dessa förklaras även under tabell 3 och 4.
I studierna var det totalt sju som, i testsituationen, använde cykelergometer, fyra som använde sig av löpband. Alla studiers mätinstrument var någon form av gasanalys för att mäta VO2peak. Ramptest på cykelergometer startar oftast belastningen på 10W alternativ 25W motsvarande 150kpm/min följt av en ökning med 25W var andra, alternativt tredje minut till ett slutvärde nås. Vid applicering av rampprotokoll på löpband börjar testdeltagarna på en relativt låg hastighet som gradvis ökas till önskad hastighet. Lutningen ökas progressivt med en start på noll grader med en ökning beräknat från testpersonen uppskattade funktionella kapacitet så att träningsprotokollet beräknas hålla på i sex till 12 minuter (Fletcher et al. 2001).
Tabell 3: Sammanställning av analyserade studier avseende deltagare, intervention, testsituation, mätinstrument, beteendeförändringstekniker som tolkas
fram och studiekvalitet. Värden anges i medelvärde (standardavvikelse) om inte annat anges. Författare/år/ design Interventionsgrupp: antal (n)/kön (n) medelålder M(SD)/ diagnos Kontroll-/ interventionsgrupp: antal (n)/kön (n) medelålder M(SD)/ diagnos Interventionsgrupp: intervention/innehåll/ duration/frekvens Kontrollgrupp: intervention/innehåll /duration/frekvens Testsituation (TS) och mätinstrument (MI): Tillämpning av BFT Studie kvalité enligt SBU Koufaki et al., 2014 RCT n: 16 ♂: 14/♂: 2 59.8 (7.4) Hjärtsvikt n: 17 ♂: 13/♂: 4 59.7 (10.8) Hjärtsvikt Högintensiva intervaller. 2x15 min 1min på 20 – 30% PPO1, 30 sek på 100% PPO 24 veckor, 3 ggr/vecka Kontinuerlig aerob träning på moderatintensitet.3x 7-10 min upp till 40 min. kontinuerligt 24 veckor, 3 ggr/vecka TS: Ramptest på cykelergometer (15W/min), MI: gasanalys: (K4B2 COSMED) Ingen som kan tolkas fram Medelhög Conraads et al., 2014 RCT n: 100 ♂:91/♂: 9 57.0(8.8) CAD2 n: 100 ♂: 89/♂: 11 59.9(9.2) CAD 4 hög-intensiva intervaller á min 85– 90% 90–95% HRpeak3. 3 min vila på 50-70%HRpeak. 6 utbildningstillfällen 12 veckor, 3 ggr/vecka Moderatintensitet 60–70% VO2peak, 65– 75% HRpeak i 37 min. 6 utbildningstillfällen 12 veckor, 3 ggr/vecka TS: Ramptest på cykelergometer (20W+20W/min eller 10W+10W/min) (m/k) MI: Gasanalys Cardiovit CS 200 ergospiro Oxycon Pro™ Biofeedback i båda grupperna. Medelhög Pattyn et al., 2016, Uppföljni-ng Conraads et al. 2014 n: 80 ♂: 76/♂: 4 57.4(7.4) CAD n: 83 ♂: 76/♂: 7 59.9(9.2) CAD
AIT4: Efter 3 mån och
efter 12 mån fick pat. ett aktivitetsarmband för att mäta fysisk aktivitet. Samt genomföra tester för
ACT5: Efter 3 mån och
efter 12 mån fick pat. ett aktivitetsarmband för att mäta fysisk aktivitet. Samt genomföra tester för TS: Ramptest på cykelergometer (20W+20W/min eller 10W+10W/min) (m/k) MI: Gasanalys Egenkartlägg-ning Medelhög
kapacitet och livskvalitet 5 dagar, 1 tillfälle kapacitet och livskvalitet 5 dagar, 1 tillfälle ergospiro Oxycon Pro™ Moholdt et al., 2011, RCT n: 30 ♂: 25/♂: 5 56.7(10.4) CAD n: 59 ♂: 49/♂: 10 57.7(9.3) CAD AIT: 4x4 min. högintensiva intervaller med 85–95% av HRmax6.
3 min aktiv vila 70% av HRmax 12 veckor, 2 ggr/vecka på sjh. 1ggr/vecka hemma. Gruppträning 60 min aerob träning. 12 veckor, 2 ggr/vecka på sjh. 1ggr/vecka hemma. TS: Ramptest på löpband 8-12 min, ökad lutning med 1-2% varje eller varannan min. De som kunde springa: lutningen konstant, hastigheten ökades med 0.5km/h varannan minut. MI: Gasanalys MetaMax II AIT: biofeedback, egenkartlägg-ning Gruppträni-ng: biofeedback, egenkartlägg-ning, socialt stöd , social jämförelse Medelhög Aamot et al., 2013 RCT n: 34 ♂: 28/♂: 6 56(9) CAD n: 28 ♂: 25/♂: 3 58(8) Hemträningsgrupp n: 28 ♂: 27/♂: 1 58(8) CAD LöpbandsHIT: 4x4 min. högintensiva intervaller på 85–90% av HRpeak. Aktiv vila
mellan intervallerna á 4 min på 70% av HRpeak. 12 veckor, 2ggr/vecka GruppträningsHIT: Cirkelträning i högintensiva intervaller med övningar som löpning, cykling, knäböj och utfallssteg. Aktiv vila mellan intervaller 12 veckor, 2ggr/vecka HemträningsHIT: TS: Ramptest på löpband. Självvald gång-/löphastighet till utmattning. Vid löpning ökade hastigheten och vid gång ökade lutningen. MI: Gasanalys Metamax II egenkartlägg-ning, biofeedback, social jämförelse Socialt stöd i löpbands- och gruppträning. Medelhög
konditionsmaskiner 12 veckor, 2ggr/vecka Fressyin et al., 2012 RCT n: 12 ♂: 6/♂: 6 54(9) Hjärtsvikt n: 14 ♂: 7/♂: 7 55(12) Hjärtsvikt IT7: 12 x 30 sekunder,
60 sek total vila mellan reps Träningsintensiteten 50–80% baserat på PPO från ramptest. 8 veckor, 6ggr/vecka CT8: 10 minuter uppvärmning 45 minuter aerob träning på HR vid VT1 8 veckor, 6ggr/vecka TS: Löpband, 10 min uppvärmning. Öka med 1.07km/h per minut och lutningen med 1.9% per minut MI: Gasutbyte Medisoft, oklart vilken maskin föreläsningar om beteendefö-rändring i samband med hjärt-kärlsjukdom Socialt stöd Medelhög Currie et al., 2013 RCT n: 11
♂: inte angett/♂: inte angett
62(11) CAD
n: 11
♂: inte angett /♂: inte angett
68(8) CAD
HIT9: 10 intervaller á 1
min. på 89% (80–104%) av PPO*9. 1 min. aktiv vila mellan intervallerna 12 veckor, 2ggr/vecka END10: Kontinuerlig cykling på 58% (51– 65%) av PPO. 12 veckor, 2ggr/vecka TS: Ramptest på cykelergometer. 70 rpm 100kpm med 100kpm ökning varje min.
MI: Gasanalys Vmax 229 Båda grupperna: egenkartlägg-ning, biofeedback, socialt stöd Medelhög Benda et al., 2015 RCT n: 10 ♂: 9/♂: 1 63(8) Hjärtsvikt n: 10 ♂: 10/♂: 0 64(8) Hjärtsvikt
HIT: 10 x 3.5 min: 1 min 90% av maximal belastning (PPO) och 2.5 minuter på 30% av maximal belastning. 12 veckor, 2ggr/vecka CT: 30 min 60–75% av maximal belastning (PPO) 12 veckor, 2ggr/vecka TS: Incremental maximal cycling test. >60RPM, ökar med 10-15W/min. MI: Gasanalys Inte angett
Aamot et al., 2014, Uppföljni-ng på Aamot et al., 2013 n: 29 ♂: 25/♂: 4 58(8) CAD n: 24 ♂: 21/♂: 3 59(7) hemträningsgrupp n: 23 ♂: 22/♂: 1 59(8) CAD Ingen ny intervention. Pat. uppmanades att fortsätta träna på egen hand och om egen träning blev svårt, kunde de söka sig till sjukhuset för hjälp.
Ingen ny intervention. Pat. uppmanades att fortsätta träna på egen hand och om egen träning blev svårt, kunde de söka sig till sjukhuset för hjälp. TS: Ramptest på löpband. Självvald gång-/löphastighet till utmattning. Vid löpning ökade hastigheten och gång ökade lutningen. MI: Gasanalys Metamax II Egenkartlägg-ning Medelhög VIllelabei-tia-Jaureguiz-ar et al., 2017, RCT n: 36 ♂: 28/♂: 8 58.0 (11.0) CAD n: 36 ♂: 33/♂: 3 58.0 (11.0) CAD HIIT11: Intervaller á 20 sekunder på 50% av max W från steep ramp test samt 40 sekunder återhämtning på 10% av max W 8 veckor 3ggr/vecka MCT12: Vecka 1: 15 minuter på VT1. Vecka 2: 20 min. på VT1. Vecka 3: 25 min. VT1 Vecka 4: 30 min. VT1 Vecka 5–8: 30 min. på VT1 + 10% 8 veckor, 3ggr/vecka TS: Ramptest med cykelergometer (10,15 eller 20W/min) utifrån pat. fysiska förmåga. Mål 8–12 min. MI: Gasanalys UltimaCardiO2 Båda grupperna: Ge information om samband beteende - hälsa Medelhög Villelabei-tia-Jaureguiz-ar et al., 2019, RCT n: 57 ♂: 50/♂: 7 57.6(9.8) CAD n: 53 ♂: 53/♂: 42 58.3(9.5) CAD HIIT: Intervaller á 20 sekunder på 50% av max W från steep ramp test samt 40 sekunder återhämtning på 10% av max W 8 veckor 3ggr/vecka MCT: Vecka 1: 15 minuter på VT1. Vecka 2: 20 min. på VT1. Vecka 3: 25 min. VT1 Vecka 4: 30 min. VT1 Vecka 5–8: 30 min. på VT1 + 10% TS: Ramptest med cykelergometer (10,15 eller 20W/min) utifrån pat. fysiska förmåga. Mål 8–12 min. MI: Gasanalys UltimaCardiO Båda grupperna: Ge information om samband beteende - hälsa Medelhög
1 Peak Power Output (PPO) 2 Coronary Artery Disease (CAD) 3 Peak Heart Rate (HRpeak)
4 Aerbic Interval Training (Aerob Intervallträning) (AIT)
5 Aerobic Continuous Training (Aerob kontinuerlig träning) (ACT) 6 Max Heart Rate (HRmax)
7 Interval Training (IT)
8 Continuous Training (kontinuerlig träning) (CT)
9 High Intensity interval Training (Högintenisiv intervallträning) (HIT) 10 Higher-volume moderate-intensity endurance exercise (END)
11 High Intensity interval Training (Högintenisiv intervallträning) (HIIT) 12 Moderate Continuous Training (Moderatkontinuerlig träning) (MCT)
4.3
Träningseffekt (VO
2peak)
4.3.1 Primärt utfall
Utfallet som redovisas är VO2peak som analyserades genom ramptest på löpband eller
konditionscykel samt analys av in- och utandningsluften (se tabell 4). Alla studier förutom en (Benda et al., 2015) samt uppföjningsstudierna (Pattyn et al.,2016 och Aamot et al., 2o15) kunde visa en signifikant skillnad i VO2peak för en eller flera grupper. Koufaki et al. (2012) och Freysin et al. (2012) kunde inte visa på en statistisk signifikant skillnad för sin kontrollgrupp som fick träna kontinuerlig aerob träning. Studierna av Moholdt et al. (2012) och av
Villelabeitia-Jaureguizar et al. (2017 och 2019) kunde visa en statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna att högintensiv intervallträning kunde förbättra deltagarnas VO2peak mer än kontinuerlig aerob träning. I dessa studier var effektstorleken för intervallgruppen i
respektive studie 0,627, 0,968 och 0,743. Det innebär att effektstorleken värderas som medelstor till stor (Cohen, 1988) i dessa studier.
Tabell 4: Schematisk sammanställning av utfall i VO2peak
Artikel Effektmått Effektstorlek (ES). 95% CI=95% konfidensintervall annars
inget angivet i studien
p-värde inom grupp/mellan grupp över tid
NS=non-significant/icke signifikant. v = vecka
Mätvärden för VO2peak angivna som Medelvärde (SD)
Koufaki et al., 2014 VO2peak HIT1: p<0.05 inom grupp, ES: 0.5 (95% CI, -1.13 - 0.78) Baslinje: 15.3 (± 4.7). 24v: 17.7 (±4.9)
CAT2: NS inom grupp, ES: 0.178 Baslinje: 17.6 (± 7.1). 24v: 18.9 (±7.5) Conraads et al., 2014 VO2peak AIT3: p<0.001 inom grupp, ES: 0.806
Baslinje : 23.5 (± 5.7). 12v: 28.6 (±6.9) ACT4: p<0.001 inom grupp, ES: 0.713 Baslinje: 22.4 (± 5.6). 12v: 26.8 (±6.7) Pattyn et al., 2016,
Uppföljning till Conraads et al. 2014
VO2peak AIT: NS inom grupp, ES: -0.14 12v: 28.8 (± 6.8). 52v: 27.8 (±7.5) ACT: NS inom grupp, ES: -0.133
Moholdt et al., 2011 VO2peak LöpbandsHIT5: p<0.001 inom grupp, ES: 0.627 Mellan grupper p<0.005
Baslinje: 31.6 (±5.8). 12v: 36.2 (±8.6)
Standardvårdplan: p<0.001 inom grupp, ES: 0.341 Baslinje: 32.2 (±6.7). 12v: 34.7 (±7.9)
Aamot et al., 2013 VO2peak LöpbandsHIT: p<0.001 inom grupp, ES: 0.562 (95% CI, 0,7 - 3,1)
p<0.05 mellan grupper
Baslinje: 34.7 (±7.3). 12v: 39.0 (±8.0)
GruppträningsHIT6: p<0.001 inom grupp, ES: 0.52 Baslinje: 32.7 (±6.5). 12v: 36.0 (±6.2)
HemträningsHIT7: p<0.001 inom grupp, ES: 0.56 Baslinje: 34.4 (±4.8). 12v: 37.2 (±5.2)
Fressyin et al., 2012 VO2peak IT8: p<0.001 inom grupp, ES: 0.95 Baslinje: 10.7 (±2.9). 8v: 13.6 (±3.2) CT9: NS inom grupp, ES: 0.049 Baslinje: 10.6 (±4.1). 8v: 10.8 (±4.1) Currie et al., 2013 VO2peak HIT: p<0.001 inom grupp, ES: 1.141
Baslinje: 19.8 (±3.7). 12v: 24.5 (±4.5) END10: p<0.001 inom grupp, ES: 0.61 Baslinje: 18.7 (±5.7). 12v: 22.3 (±6.1) Benda et al., 2015 VO2peak HIT: NS inom grupp, ES: 0.309
Baslinje: 19.1 (±4.1). 12v: 20.4 (±4.3) CT: NS inom grupp, ES: 0.027 Baslinje: 21.2 (±3.6). 12v: 21.3 (±3.7) Aamot et al., 2014,
Uppföljning
VO2peak LöpbandsHIT: NS inom grupp, ES: -0,367 12v: 40.1 (±7.3). 64v: 37.4 (±7.4)
GruppträningsHIT: NS inom grupp, ES: -0.316 12v: 36.0 (±6.2). 64v: 34.1 (±5.8)
HemträningsHIT: NS inom grupp, ES: -0.125 12v: 37.4 (±5.4). 64v: 36.7 (±5.8)
Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2017
VO2peak HIIT11: p<0.001 inom grupp, ES: 0.968
p<0.05 mellan grupper
MCT12: p<0.001 inom grupp, ES: 0.431 Baslinje: 20.3 (±5.0). 8v: 22.8 (±6.5)
Villelabeitia:Jaureguizar et al., 2019
VO2peak HIIT: p<0.001 inom grupp, ES: 0.743
p<0.05 mellan grupper
Baslinje: 18.9 (±4.63). 8v: 22.78 (±5.75) MCT: p<0.001 inom grupp, ES: 0.541 Baslinje: 19.50 (±5.26). 8v: 22.47 (±5.71) 1 High Intensity interval Training (Högintenisiv intervallträning) (HIT)
2 Continuous Moderate Intensity Aerobic Exercise (Kontinuerlig, måttlig, Aerob träning) (CAT) 3 Aerbic Interval Training (Aerob Intervallträning) (AIT)
4 Aerobic Continuous Training (Aerob kontinuerlig träning) (ACT) 5 Högintensiv intervallträning på löpband
6 Högintenisv intervallträning i grupp 7 Högintenisiv intervallträning i hemmet 8 Interval Training (intervallträning) (IT)
9 Continuous Training (kontinuerlig träning) (CT)
10 Higher-volume moderate-intensity endurance exercise (END)
11 High Intensity interval Training (Högintenisiv intervallträning) (HIIT) 12 Moderate Continuous Training (Moderatkontinuerlig träning) (MCT)
4.3.2 Mätinstrument
Mätinstrument för gasanalys: Samtliga instrument är ett datasystem med tillhörande ansiktsmask för analys av in- och utandningsgaser.
• K4B2 COSMED beskrivs i en studie av McLaughlin, King, Howley, Basset och
Ainsworth (2001) där resultatet var att ingen signifikant skillnad kunde noteras i O2 -analys vid vila ända upp till 250W ansträngning. Systemet kunde överskatta syrgasen något vid vissa intensiteter men var ytterst liten med <0.01 L/min.
• Metamax II – I en studie av Medbø, Mamen, Welde, Heimburg och Stokke (2002) som undersökte validiteten för detta instrument visades resultatet att analysen är valid för mätningar av syrgas men det kan förekomma vissa systematiska fel och variationer kan förekomma inom grupper.
• Oxycon Pro – I en studie av Carter och Jeukendrup (2002) undersöktes Oxycon Pros validitet för gasanalys under fysisk ansträngning. Studiens resultat visade att Oxycon Pro kan variera med 4,7 – 7,0%. Det innebär att Oxycon Pro kan anses som ett validt mätinstrument för gasanalys.
4.4
Utformning av interventionerna
Då interventionerna inte är utformade på exakt samma sätt, ex. kan olika utrustning ha använts så som cykelergometer alternativt löpband, kommer detta redovisas nedanför för att redogöra för skillnader och likheter mellan respektive studie. Samtliga studier har tittat på utfallsmåttet VO2peak sett till träning vid diagnoserna hjärtsvikt och kranskärlssjukdom (se tabell 4). Träningen kan ha genomförts individuellt på klinik, i gruppträning eller i hemmiljö. En del av studierna har haft utbildningstillfällen som inkluderat riskbeteenden och fysisk träning.
4.4.1 Koufaki et al., 2014
Träningstillfällen för respektive grupp var 3ggr/vecka, 72 tillfällen totalt, 17 av 33 patienter inkluderades i slutbedömningen (9 kontinuerlig aerob träning och 8 HIT). Den högintensiva intervallträningen bestod av 2 x 15 minuter som sedan var uppdelat i intervaller om 1 minut på 20–30% av peak power output (PPO) och 30 sekunders hög intensiv cykling på ≈100% av PPO. PPO bestämdes med hjälp av ett ramptest på cykelergometer som utfördes genom en höjning med 25W var 10:e sekund. Arbetsförhållande 1:2. Interventionsperioden bestod av 24 veckor. Den kontinuerlig aeroba träningen på moderatintensitet bestod av träning på 90% av VT ≈ 40–60% av VO2peak. Inledningsvis 3 intervaller á 7–10 min, ökat till 40 min.
kontinuerlig cykling.
Beteendeförändringstekniker kunde inte tolkas fram av författarna från denna studie.
4.4.2 Conraads et al., 2014
Interventionsperioden bestod av 12 veckor övervakad träning med 3 träningstillfällen/vecka för respektive grupp, totalt 36 tillfällen varav 32 var krav för att inkluderas i studien samt 6 utbildningstillfällen. Baslinje mätningar för respektive grupp bestod av ett konditionstest vilket upprepades vid 6 veckor för att säkerställa att grupperna låg på rätt träningsintensitet samt vid avslutad intervention för att utvärdera interventionen. Ramptestet bestod av 20W+20W/min alt. 10W+10W/min beroende på kön. Den högintensiva intervallträningen bestod av 4 minuters intervaller på 85–90% av VO2peak vilket motsvarade ca. 90–95% av HRpeak för att sedan ha en aktiv vila i 3 minuter på 50–70% av HRpeak. Total tid för
träningspasset var 38 minuter. Kontinuerliga konditionsträningen bestod av cykling på 60– 70% av VO2peak motsvarande ca. 70–75% av HRpeak i 37 minuter. Total tid för träningspasset var 47 minuter.
Både interventionsgruppen och kontrollgruppen fick använda pulsklocka och pulsband för att mäta ansträngning vilket kan tolkas som biofeedback. Samtliga deltagare fick också sex stycken multidisciplinära utbildningstillfällen. Studien anger inte vad utbildningstillfällena avhandlade.
4.4.3 Pattyn et al., 2016
Studien undersöker hur patienter vidmakthållit sitt beteende att träna efter avslutad rehabiliteringsperiod (12 veckor) efter ett år (9 månader) med egen träning och hur VO2peak har förändrats sedan avslutad intervention. Vid uppföljningen efter 12 månader fick
patienterna ett aktivitetsarmband (SenseWear Pro 3) som mäter rörelse och sedentär tid under 5 dagar.
Här kan beteendeförändringstekniken egenkartläggning tolkas fram då deltagarna fick använda ett aktivitetsarmband under uppföljningen.
4.4.4 Moholdt et al., 2011
Interventionsperioden var totalt 12 veckor för respektive grupp med träning 2 ggr/vecka på sjukhuset och en gång i hemmiljö, totalt 36 tillfällen. Den aeroba intervallträningen bestod av 4 x 4 minuter intervaller på 85–95% av HRmax med 3 minuter aktiv vila 70% av HRmax. Total tidsåtgång för träningsprogrammet var 38 minuter. Gruppträningen bestod av aerob träning till musik ledd av fysioterapeut och var sammansatt av gång, joggning, benböj och utfallssteg. Patienterna uppmanades att anstränga sig och träna kraftigt under kortare perioder sett till deras 35 minuter aktiva träningsperiod, upp- och nedvarvning borträknat. Programmet hade en total tidsåtgång på 60 minuter/tillfälle.
Båda grupperna fick kartlägga sin träning med hjälp av pulsband och pulsklocka för biofeedback och egenkartläggning. Vidare kan tolkningen göras att social jämförelse och socialt stöd förekom i kontrollgruppen som tränade i grupp.
4.4.5 Aamot et al., 2013
Intervaller utfördes på löpband, i grupp- och hemträning. Alla deltagare skulle träna 2 gånger i veckan under 12 veckor enligt sin gruppmodalitet av intervallträning. Alla grupper hade samma upplägg på intervallerna där fyra stycken intervaller genomfördes med fyra minuter vila mellan intervallerna. Intervallernas intensitet skulle vara 85 - 95% av HRpeak och vilan på 70% av HRpeak. Löpbandsgruppen fick träna i mindre grupper 3 - 7 personer men individuell anpassning av belastning. Gruppträningen tränade i större grupper om 10 - 15 personer där intervallerna var övningar som löpning, cykling, utfallssteg och knäböj. Hemträningen inleddes med två personliga träningstillfällen där deltagaren blev instruerade i hur HIT skulle utföras och hur pulsklockan, som användes för att logga träningsintensitet, fungerade. Hemträningen bestod av löpning eller gång i uppförsbacke, längdskidåkning, cykling, löpning eller träningsmaskiner som löpband eller crosstrainer.
4.4.6 Freyssin et al., 2012
Ett ramptest på cykelergometer utfördes endast för intervallgruppen innan rehabiliteringen för att bestämma träningsintensiteten. Efter 10 minuters cykling på 5W höjdes belastningen med 25W varje 10:e sekund till utmattning, krav var att bibehålla en pedalfrekvens (RPM) på 60–80, en fysioterapeut övervakade och uppmuntrade patienterna, testet avslutades om frekvensen var lägre än 50RPM. Intervallträningen bestod av 12 x 30 sekunder arbete och 60 sekunders totalvila mellan repetitionerna. Träningsintensiteten var 50–80% uppmätt från ramptestet första veckan och vecka 4, 5 minuters vila efter seten, totalt 3 set med en total tidsåtgång på 168min/vecka. Den kontinuerliga konditionsträningen utfördes både på löpband och på cykelergometer pga. praktiska och organisatoriska orsaker. Total tidsåtgång i veckan var 360 minuter.
Föreläsningar för deltagarna om beteendeförändring i samband med hjärt-kärlsjukdom. Oklart vilka beteendeförändringstekniker dessa tillfällen tog upp. Vidare kan socialt stöd ha förekommit när grupperna tränade tillsammans.
4.4.7 Currie et al., 2013
Träningsintensiteten baserades på den maximala ansträngningen PPO som deltagaren klarade vid ett initialt test. 2 gånger i veckan skulle deltagarna träna i grupp. Alla deltagare fick värma upp i 10–15 minuter enligt ett standardiserat protokoll för studien.
Kontrollgruppen fick cykla på 58% av PPO i 30 minuter de första fyra veckorna. Vecka fem till åtta fick de cykla i 40 minuter och de sista fyra veckorna i 50 minuter. HIT-gruppen fick cykla tio intervaller á 1 minut på 89% PPO och 1 minut på 10% PPO. Istället för att öka tiden för HIT-gruppen ökades motståndet var fjärde vecka. Under vecka 5 – 8 cyklade de på 102% PPO och vecka 9 – 12 på 110% PPO. Båda grupperna uppmanades att träna självständigt en gång i veckan som skulle efterlikna deras träningsprotokoll från studien. Under de
självständiga träningspassen skulle deltagarna använda pulsklocka för att spåra sin träningsintensitet.
Egenkartläggning och biofeedback med hjälp av pulsklocka för genomförda träningstillfällen. Social jämförelse och socialt stöd kan tolkas ha förekommit när gruppträning genomfördes.
4.4.8 Benda et al., 2015
Grupperna bestod av 10 personer, den här studien inkluderade även en kontrollgrupp med 9 deltagare som inte kunde genomföra studien av olika anledningar. Interventionen bestod av 24 tillfällen (2 st/vecka) och om någon missade ett tillfälle fick de ta igen det vid ett senare tillfälle för att ge alla 24 träningstillfällen. Båda grupperna fick inleda sin träning med 10 minuter uppvärmning på 40% av max watt uppnått under baselinjemätningen samt 5 minuter nedvarvning på 30% av max watt. Gruppen för kontinuerlig träning fick cykla på 60–75% av max watt i 30 minuter. HIT-gruppen fick utföra 10 set med 1 minut på 90% av max watt och 2,5 minut på 30% max watt.
4.4.9 Aamot et al., 2014
Denna studie är en uppföljning på tidigare nämnda studie av Aamot et al., 2013. Uppföljningen genomfördes 12 månader efter avslutad intervention för att se hur
följsamheten till träning förändrats samt hur förändringen i VO2peak ser ut efter 12 månader med egen träning. Under fem dagar använda deltagarna accelerometer (SenseWear Pro 3) för att objektivt mäta fysisk aktivitet. Av de 83 som genomförde grundstudien var 76 deltagare tillgängliga för uppföljningen.
Egenkartläggning från aktivitetsarmband under uppföljningen.
4.4.10 Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2017
Träningsupplägget var totalt 40 minuter per tillfälle 3ggr/vecka, totalt 24 tillfällen under 8 veckor. Träningsprotokollet utformades för att passa varje individs fysiska förmåga med en gradvis ökning med 10,15 och 20W/minut, samma utformning applicerades innan och efter träningsprogrammet.
Den högintensiva intervallträningen utformades på följande vis:
• Vecka 1: 12 minuter uppvärmning (25W), 15 intervaller á 20 sekunder på 50% av max W från steep ramp test (SRT) samt 40 sekunder återhämtning på 10% av max W. 13 min nedvarvning (25W).
• Vecka 2: 10 min uppvärmning (25W), 20 reps med samma ansträngning som vecka 1. 10 min nedvarvning (25W).
• Vecka 3: 7 min uppvärmning (25W), 25 reps, nedvarvning 8 min (25W). • Vecka 4: 5 min uppvärmning (25W), 30 reps, 5 min nedvarvning (25W).
• Vecka 5–8: 5 min uppvärmning (25W), 30 reps på ny intensitet från nytt SRT, 5 min nedvarvning (25W).
Kontinuerliga konditionsträningen såg ut på följande sätt:
• Vecka 1: 12 minuter uppvärmning (25W), 15 minuter på VT1. 13 min nedvarvning (25W).
• Vecka 2: 10 min uppvärmning (25W), 20 minuter på första ventilatoriska tröskeln (VT1). 10 min nedvarvning (25W).
• Vecka 3: 7 min uppvärmning (25W), 25 minuter VT1, nedvarvning 8 min (25W). • Vecka 4: 5 min uppvärmning (25W), 30 minuter VT1, 5 min nedvarvning (25W). • Vecka 5–8: 5 min uppvärmning (25W), 30 minuter på VT1 + 10%, 5 min nedvarvning
(25W).
4.4.11 Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2019
110 patienter fördelades till en HIIT-grupp (57st) och en MCT-grupp (53st). Grupperna fick träna på en cykelergometer i 40 minuter per tillfälle, tre gånger i veckan i åtta veckor.
Testprotokoll och träningsprogram för grupperna utformades och tillämpades på samma sätt som tidigare beskrivits i Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2017.
Båda grupperna fick patientutbildning som avhandlade samband mellan beteende och hälsa. Utbildningen syftade till att lära deltagarna att hantera psykologisk stress och lära sig om hälsosamma beteenden vid hjärt-kärlsjukdom. Detta kan kopplas till Michie et al. (2013) information om hälsokonsekvenser.
4.5
Beteendeförändringsteorier som grund för interventionerna
Ingen av studierna, inkluderade i sammanfattningens vetenskapliga underlag, kunde visa på att en beteendeförändringsteori eller modell legat som grund för interventionens utformning eller utförande.
4.6
Vetenskaplig kvalitet
4.6.1 Kvalitetsbedömning
Det samlade vetenskapliga underlaget för denna sammanställning kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU, 2017). Samtliga studier som inkluderades i det vetenskapliga underlaget till sammanställningen bedömdes till medelhög kvalitet (Se Bilaga F).
Risk för bedömningsbias är något som genomgående bedömdes som låg till medelhög risk för bias i det samlade vetenskapliga underlaget då alla studier använde olika former av
rampprotokoll tillsammans med någon form av mask för gasanalys vid in- och utandning som objektiva mätningar av syreupptagningsförmåga.
4.6.2 Evidensbedömning
Det insamlade vetenskapliga underlaget består av nio stycken randomiserade kontrollerade studier (RCT) samt två stycken uppföljningar till två av RCT-studierna. Detta leder till att den preliminära evidensstyrkan klassificeras som hög enligt preliminär evidensbedömning (SBU, 2017).
5
DISKUSSION
5.1
Resultatsammanfattning
Till den här litteraturöversikten inkluderades 11 artiklar där nio artiklar är RCT och två artiklar är uppföljningar på inkluderade RCT-studier. Sammanlagt i studierna fanns det 520 deltagare i HIIT-grupper och 385 deltagare i MICE-grupper. I nio av de inkluderade
studierna var syftet att jämföra effekten av fysisk träning på VO2peak för patienter med hjärtsvikt eller kranskärlsjukdom. De två resterande studierna syftade till att jämföra
effekten på aerob kapacitet med tre olika former av högintensiv intervallträning för patienter med hjärtsvikt. Interventionerna varierade mellan 2–6 träningstillfällen per vecka i 8–24 veckor med antingen högintensiva intervaller eller moderatintensiv aerob träning. I tre studier förekom även multimodal patientutbildning i hälsosamma beteenden eller hur man planerar och utformar sin egen träning.
Utvärdering av förändring i VO2peak utfördes genom analys av in- och utandningsluften under ett ramptest på en cykelergometer eller på ett löpband. Sju av de inkluderade studierna kunde visa på en skillnad i VO2peak för antingen HIIT-gruppen eller MICE-gruppen under en period om 8–24 veckor. Enbart tre av dessa studier kunde visa en skillnad mellan grupperna till fördel för högintensiva intervaller som en överlägsen träningsform över kontinuerlig aerob träning i syfte att förbättra VO2peak. Flera studier tolkades ha inkluderat BFT i
kombination med interventionen som t.ex. biofeedback samt egenkartläggning i form av en pulsklocka. Flera av studierna rekommenderade eller ställde krav på att patienterna använde pulsklocka och pulsband för att mäta intensiteten på sin träning samt för att dokumentera antalet utförda träningspass. Ingen av studierna beskriver att de använt någon form av beteendeförändringsteori som grund för sin intervention. Kvalitetsgranskning av studierna resulterade i att samtliga studier bedömdes till medelhög kvalitet och den preliminära evidensbedömningen som hög.
5.2
Resultatdiskussion
Som tidigare nämnt har sju av 11 studier visat en signifikant skillnad inom en eller flera grupper som fått högintensiv intervallträning eller kontinuerlig aerob träning. Enbart tre av dessa studier kunde visa på en skillnad mellan grupperna över tid med fördel för HIIT (Moholdt et al., 2011; Villelabeitia-Jareguizar et al., 2017 och Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2019). Att det inte förekom en tydlig skillnad mellan grupperna kan bero på att adaptioner till konditionsträning kan ske både på submaximal och maximal ansträngning (Kenney et al.,
och Freysin et al. (2012) hade ett medelvärde som lägst på 10,6 ml*kg*min vid
baslinjemätningen. Detta skulle kunna påverka jämförelsen då deltagarna i Moholdt et al. (2011) kan anses inte vara lika påverkade av sin sjukdom då de visar en god
syreupptagningsförmåga redan innan interventionen påbörjats. Förändring är förändring oavsett utgångsläge (Carter & Lubinsky, 2016) men ett argument kan föras att någon som upplever en stor begränsning i sin sjukdom kommer att ha svårare att uppnå samma förbättring som individen som inte känner sig avsevärt begränsad i sin sjukdom, vilket kan antagas om studiedeltagarna i Moholdt et al. (2011). Om individen känner sig mindre begränsade i sin sjukdom samtidigt som de visar en hög syreupptagningsförmåga kan antagandet göras att de också skulle skatta self-efficacy för träning väldigt högt då de möjligen upplever t.ex. bemästringserfarenhet av beteende (Rajati et al., 2014). Om dessa patienter också fått behandling som är riktade på mer än bara biomedicinska faktorer (konditionsträning) skulle kanske resultatet sett annorlunda ut då interventionen också behandlat faktorer som låg self-efficacy och rörelserädsla (Bäck et al. 2013). Vidare beskriver Bäck et al. (2013) att individer med hög rörelserädsla presterar sämre på uthållighetstester än de som skattar en låg rörelserädsla. Studien av Freyssin et al. (2o12) kan då i sitt urval fått patienter som skulle skattat högre rörelserädsla än de som inkluderats i t.ex. Moholdt et al. (2011) eller Villelabeitia-Jaueguizar et al. (2017). Ett antagande av författarna var att förändringen i VO2peak som krävde en ansträngning av deltagarna i samtliga studier
påverkades av nivån av rörelserädsla. Deltagarnas rörelserädsla skattades inte i någon av de inkluderade studierna, vilket författarna också upplevde som en brist i metodiken då det kan spela en stor roll för utfallet.
VO2peak är inte det optimala måttet på syreupptagningsförmåga men är det mått som
förekommer i alla studier. VO2max är ett bättre värde på individens syreupptagningsförmåga (Kenney et al., 2015). Att mäta VO2max på populationen av intresse för denna
sammanställning är inte fysiskt genomförbart då dessa inte är elitatleter som klarar av att uppnå VO2max innan perifer fatigue begränsar förmågan att producera kraft på träningscykeln eller löpbandet (Fletcher et al., 2001). Individer som drabbats av hjärtsvikt eller
kranskärlsjukdom kan ha en viss rädsla för att ta ut sig till max (Bäck et al., 2013) efter insjuknandet, Samt att de ofta har en medicinering som begränsar pulsen. Om patienten visar en rädsla för ansträngning så finns en stor risk att utveckla ett
rädsla-undvikandebeteende (Vlaeyen & Linton, 2000) för träning som sedan kan leda till en rörelserädsla. För att behandla detta kan därför inte interventionen enbart fokusera på biomedicinska aspekter utan bör även inkludera interventioner riktade mot
beteendeförändringar (Bäck et al., 2013).
Alla studier har använt sig av liknande mätinstrument i form av gasanlys av in- respektive utandningsluften för att kunna bestämma VO2peak. Totalt var det sex olika mätinstrument som syftade till detta varav tre (K4B2 COSMED, Metamax II och Oxycon Pro) var validerade. Mätinstrumenten Vmax 229, Cardiovit CS 200 ergospiro samt UltimaCardiO2 saknar forskning som stärkte mätinstrumentens validitet eller reliabilitet. Detta är något som bör beaktas vid analys av resultatet. Den mest specifika och icke-invasiva metoden för
beräkningen av syreupptagningsförmåga i konditionstest är en mask för analys av in- och utandningsluften (Flecther et al., 2013). Detta stärker att vald metod i respektive studie
liknar varandra i stor utsträckning vill författarna belysa att det inte finns några
standardiserade protokoll för interventionerna utan endast riktlinjer för utformning av dessa (Fletcher et al., 2001). Att alla studier använt liknande typ av mätinstrument, trots viss avsaknad av validitet och reliabilitet, är något som författarna anser vara viktigt vid analys av utfallsmåtten. Detta då samtliga mätinstrument som förekommer är utformade för att
analysera in- och utandningsluft. Dock anser författarna att det är viktigt att ha i åtanke vid analys av resultaten att mätinstrumenten är designade för samma ändamål men några av dem saknar bevis på huruvida det förekommer mätfel (McLaughlin et al., 2001, Medbø et al., 2002 samt Carter och Jeukendrup 2002).
I stora grupper kan små skillnader visa sig vara signifikanta på grund av gruppens storlek. I mindre grupper finns däremot risken att extremvärden påverkar skillnaden som blivit uppmätt och därmed kan inte en skillnad visas (Carter och Lubinsky, 2016). Inom små grupper kan därför en stor skillnad vara icke signifikant samtidigt som en stor grupp kan ha en liten skillnad som visar sig vara signifikant (Carter och Lubinsky, 2016). Många av de inkluderade studierna i denna sammanställning har små grupper vilken kan innebära ett icke-signifikant resultat även om en skillnad förekommer. I normala fall sker inte någon beräkning av effektstorlek från en intervention när resultatet inte visar en signifikant skillnad (Carter och Lubiksy, 2016). I denna sammanställning ansåg författarna att det var av intresse att beräkna effektstorleken även då skillnaden inte var signifikant för att belysa att det
faktiskt förekom en skillnad. Detta för att visa att förbättring har skett trots små grupper där det är svårt att visa signifikant skillnad (Carter & Lubinsky).
Vid sammanställningen av studierna utformning av interventionerna har studierna som tittat på HIIT baserat deras träningsintensitet på HRpeak (två studier), PPO (fyra studier), HRmax (en studie), baserat på 50% av max W från ramptest (två studier) samt två stycken
uppföljningsstudier (se tabell 3) som inte hade någon intervention. Belastningen för grupper som tränat på moderatintensiv nivå har baserats på en procent av den watt individen fick från ett ramptest innan interventionens start. Svårigheter att dra slutsatser uppstår då en standardisering av belastning saknas samt att veta vilken typ av protokoll som studierna använt som är överlägsen den andra kan författarna ej säga. Författarna anser därför om alla inkluderade studier utgått från ett standardiserat träningsprotokoll hade detta resulterat i en mer tydlig och rättvis jämförelse av träningsmodaliteterna. Däremot anser författarna att en styrka i de inkluderade studierna är att den träningsintensitet som skall ligga till grund för interventionen har individanpassats efter individens förmåga inom varje studie.
Två (Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2017 och Villelabeitia-Jaureguizar et al., 2019) av de inkluderade studierna beskriver interventionsutformning baserat på tidigare publicerade träningsprotokoll av Meyer et al., (1997). Att basera träningsinterventioner på en studie som publicerades för nästan 23 år sedan kan tyckas av författarna vara något utdaterat då
