INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN OCH HÄLSA
Hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka individer
Emilia Göransson Eveline Uhre Grönqvist
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Examensarbete 15 hp, grundnivå Empirisk studie med kvantitativ ansats
Höstterminen 2011
Health- related quality of life among individuals with
cardiovascular diseases
Sammanfattning
Bakgrund
I Sverige lever cirka 1,1 miljoner individer med en hjärt-kärlsjukdom. Hjärt-kärlsjuka
individer skattar sin hälsorelaterade livskvalitet lägre än normalbefolkningen och lågt skattad hälsorelaterad livskvalitet kan medföra fler inläggningar på sjukhus samt en ökad risk att avlida i sin hjärt- kärlsjukdom.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka individer och hur kön, ålder, tobaksanvändning, graden av fysisk aktivitet, eller samtida sjukdom påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten.
Metod
Empirisk, deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Valt mätinstrument var Short-Form 36 (SF-36), skala 0-100 där ett högre värde motsvarar en högre skattad hälsorelaterad livskvalitet. Databearbetning genomfördes med deskriptiv och analyserande statistik där SF-36 testades mot kön, ålder, tobaksvanor, graden av fysisk aktivitet, eller samtida sjukdom.
Resultat
Totalt inkluderades 53 hjärt- kärlsjuka individer, varav 28 var män. Medelåldern i gruppen var 69,5 år (SD 11,9 år). Samtida sjukdomar var den bakgrundsvariabel som påverkade
skattningen av hälsorelaterad livskvalitet mest, men även kön, grad av fysisk aktivitet och ålder påverkar skattningen av hälsorelaterad livskvalitet. Tobaksanvändning påverkade inte den hälsorelaterade livskvaliteten.
Konklusion
Denna studie visar att omvårdnadsåtgärder bör inriktas hos hjärt- kärlsjuka individer med annan samtida sjukdom. Sjuksköterskan bör även identifiera grad av fysisk aktivitet, ålder och kön för att på så sätt arbeta preventivt mot en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1. Hjärt-kärlsjukdom ... 1
2.2. Hälsorelaterad Livskvalitet ... 2
2.3. Livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka ... 2
2.4. Sjuksköterskans ansvar vid omvårdnad av den hjärt- kärlsjuka patienten3 2.4.1. Preventivt arbete ... 3 2.4.2. Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder ... 4 2.5. Syfte ... 4 3. Metod ... 4 3.1. Design... 4 3.2. Urval ... 4 3.3. Bortfall ... 5 3.4. Genomförande ... 5 3.5. Instrumentbeskrivning ... 5 3.6. Statistisk bearbetning ... 6 3.7. Etiska överväganden ... 6 4. Resultat ... 7 4.1. Beskrivning av urvalsgruppen ... 7
4.2. Resultat av mätning med SF-36 ... 9
5. Diskussion ... 12
5.1. Resultatdiskussion ... 12
5.2. Metoddiskussion ... 14
1
1. Inledning
Uppskattningsvis dör cirka 17 miljoner individer i världen varje år till följd av en kärlsjukdom (1). I Sverige lever cirka 1,1 miljoner individer med en hjärt-kärlsjukdom (2,3), vilket är ett stort folkhälsoproblem (4). Insjuknandet och dödligheten i dessa sjukdomar har minskat, men 42 procent av alla dödsfall i vårt land beror på en hjärt-kärlsjukdom, och är således den vanligaste dödsorsaken (4). Livskvalitet är ett komplext begrepp som bland annat syftar till en individs fysiska hälsa och psykiska tillstånd (5,6) och hjärt-kärlsjukdomar kan ha en negativ inverkan på livskvalitén i olika grad (7,8). Lågt skattad hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka individer medför större risk för fler inläggningar på sjukhus (7,9) samt en ökad risk för att avlida i en hjärt- kärlsjukdom (7).
2. Bakgrund
2.1. Hjärt-kärlsjukdom
Enligt World Health Organization (WHO) definieras hjärt- kärlsjukdom som en grupp dysfunktioner i hjärtat och blodkärlen och innefattar följande tillstånd:
Sjukdomar i kransartärer - sjukdomar i blodkärlen som försörjer hjärtmuskulaturen med blod
Cerebrovaskulär sjukdom – sjukdomar i blodkärlen som försörjer hjärnan med blod
Perifer artär sjukdom - sjukdom i blodkärlen som försörjer armar och ben med blod
Reumatisk hjärtsjukdom – skada i hjärtmuskulaturen och hjärtklaffar på grund av reumatisk feber, orsakad av bakterien streptokocker
Medfödd hjärtsjukdom – medfödd missbildning i hjärtstrukturen
Djup ventrombos och lungemboli – blodproppar i benens vener, vilka kan lossna från kärlväggen och vandra till hjärta och lungor (10)
Det finns ett antal olika riskbeteende som ökar risken för insjuknandet i en hjärt- kärlsjukdom. Fysisk inaktivitet, tobaksanvändning och ohälsosam kost är faktorer som svarar för 80 procent av utvecklandet av hjärt-kärlsjukdomar (10). Följderna av nämnda riskbeteenden är till exempel hypertoni, hyperglykemi, hyperlipidemi, övervikt, fetma (4,10-13) samt diabetes mellitus (11-13), vilka alla är riskfaktorer för att utveckla en hjärt-kärlsjukdom (4,10-13) då de bidrar till aterosklerosprocessen (4). Aterosklerosprocessen, även kallat åderförkalkning, är den vanligaste orsaken till hjärt- kärlsjukdomar (4). Ateroskleros är en degenerativ sjukdomsprocess, där
artärernas lumen successivt förträngs (14).
De vanligaste diagnoserna vid hjärt- kärlsjukdom är bland annat kärlkramp,
hjärtinfarkt och hjärtsvikt (4). Kärlkramp innebär tillfällig otillräcklig blodtillförsel till hjärtat, till följd av en aterosklerotisk förträngning i hjärtats kranskärl. Det utmärkande symptomet vid kärlkramp är ett övergående obehag, tryck eller smärta i bröstet, som ibland kan stråla ut mot bland annat arm, käke eller rygg. Dessa
symptom uppkommer ofta i samband med ansträngning. Andra symptom som kan förekomma är andningsbesvär och tyngdkänsla (14). Hjärtinfarkt orsakas av
2 otillräcklig syretillförsel till hjärtmuskulaturen till följd av en obstruktion i hjärtats kranskärl, vilket medför permanent nekrotisk skada på hjärtmuskelceller. Ett
framträdande symptom vid hjärtinfarkt är en ihållande smärta i bröstet. Smärtan kan ibland stråla ut mot bland annat arm, käke eller rygg. Andra symptom kan vara andfåddhet, ångest och illamående (14). Hjärtsvikt anses vara ett symptom på bakomliggande hjärtsjukdom, snarare än ett sjukdomstillstånd, där hjärtat inte klarar av att försörja kroppens olika organ med tillräcklig blodtillförsel. Den otillräckliga blodtillförseln beror på att hjärtat sviktar i sin pumpfunktion till följd av försämrad muskelkapacitet, vilket till exempel kan bero på en tidigare hjärtinfarkt eller långvarig hypertoni. De karaktäristiska symptomen är trötthet, andfåddhet i vila och/eller under ansträngning, nedsatt arbetsförmåga samt vätskeansamlingar i till exempel ben eller lungor (14).
De symptom och besvär som följer med en hjärt- kärlsjukdom kan få stora konsekvenser för en individs liv (15). Sjukdomen kan medföra nedsatt fysisk funktion (16), begränsade möjligheter i vardagslivet samt orsaka smärta och ångest, vilket kan påverka en individs hälsorelaterade livskvalitet (17).
2.2. Hälsorelaterad Livskvalitet
Det finns flera teorier om såväl begreppet livskvalitet som begreppet hälsa.
Nordenfelt beskriver hälsa ur ett holistiskt hälsoperspektiv där individen ses som en handlande varelse i sociala relationer. Människosynen inom den holistiska
hälsoteorin menar att sjukdom och hälsa är faktorer som påverkar individens handlingsförmåga och således inverkar på sociala sammanhang. Vid hälsa återfinns en känsla av välbefinnande medan det vid ohälsa återfinns en känsla av lidande. Förmåga och oförmåga till handling är andra betydande faktorer som
sammankopplas med hälsa och ohälsa (18).
Nordenfelt presenterar även en teori om livskvalitet där han menar att förutsättningar för att uppnå god livskvalitet nödvändigtvis inte behöver vara detsamma som god livskvalitet i sig själv. En god hälsa medför automatiskt inte en god livskvalitet. Dock kan en god hälsa bidra till en ökad livskvalitet. En individs livskvalitet mäts utifrån såväl subjektiva som objektiva förhållanden. Exempel på subjektiva förhållanden är individens allmänna sinnesstämning och upplevelse av den yttre situationen. Objektiva förhållanden är bland annat individens fysiska hälsostatus, arbetsförhållanden samt familjesituation (18).
Även WHO har definierat begreppen hälsa och livskvalitet. Livskvalitet definieras som ”individens egen uppfattning om sin ställning i livet, i förhållande till de kultur- och värdesystem som råder i deras omgivning, och i förhållande till deras egna normer, intressen, förväntningar och mål” (6). Hälsa innebär enligt WHO ”ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom eller funktionshinder” (5).
Det finns ingen klar definition av begreppet hälsorelaterad livskvalitet, men det syftar främst till ”hur sjukdomstillståndet och dess behandling påverkar en individs emotionella, fysiska och sociala funktion samt livsstil”, och är den definition som är vedertagen i denna studie (19).
2.3. Livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka
Den hälsorelaterade livskvalitén hos hjärt-kärlsjuka individer kan påverkas av deras tillstånd (7,17). Vid jämförelse med individer utan hjärt- kärlsjukdom i befolkningen
3 påvisas en skillnad i den hälsorelaterade livskvalitén, där hjärt-kärlsjuka individer skattar sin hälsorelaterade livskvalitet lägre (7,8,20). Hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt-kärlsjuka individer kan påverkas av rökning, ökat Body Mass Index (BMI) och annan samtidig sjukdom, framförallt diabetes. I jämförelse med motsvarande grupp i befolkningen upplever hjärt-kärlsjuka individer mer smärta och obehag samt oro och ångest (17). Nedsatt fysisk funktion framträder vara en betydande faktor för lägre skattad hälsorelaterad livskvalitet (7,20). Vitalitet och allmänt hälsotillstånd är andra faktorer som föranleder en lägre skattning av hjärt- kärlsjuka individers
hälsorelaterade livskvalitet (7). Flera individer med försämrat fysiskt tillstånd på grund av sin hjärt- kärlsjukdom, upplever att andnöd och trötthet under vardagliga aktiviteter, tycks vara orsaken till den fysiska försämringen. Ålder, arbetssituation och depression är andra faktorer som också påverkar den fysiska statusen (20). Symptom såsom trötthet, oro och nedstämdhet är också vanligt förekommande hos hjärt- kärlsjuka individer, vilket påverkar skattningen av livskvalitén (21). Individer med hjärt- kärlsjukdom rapporterar också en lägre social aktivitet till följd av sin sjukdom (22).
Det finns en skillnad i den skattade livskvalitén mellan hjärt- kärlsjuka män och kvinnor, där kvinnor skattar sin livskvalitet lägre (23,24). Kvinnor upplever sämre fysisk, psykisk och social funktion, med fler känslor av oro och depressiva symptom än män (24). Dock kan detta eventuellt förklaras med en lägre skattning av
livskvalitén hos kvinnor redan innan sjukdomens uppkomst, samt åldern vid insjuknandet och eventuell samsjuklighet (23,24).
En svensk studie har genomfört upprepade mätningar, på samma patientgrupp, av den hälsorelaterade livskvalitén hos hjärt- kärlsjuka individer. I detta tidsperspektiv har det kunnat påvisas att den skattade hälsorelaterade livskvalitén förbättrats efter sjukhusvistelsen och med tiden efter (25).
2.4. Sjuksköterskans ansvar vid omvårdnad av den hjärt- kärlsjuka patienten
2.4.1. Preventivt arbete
Preventiva insatser kan vara till nytta för individer med hjärt- kärlsjukdomar (26,27). Sjuksköterskan kan ha en viktig roll i att förebygga och minska sjukhusinläggningar och dödsfall bland hjärt- kärlsjuka, genom åtgärder som att följa upp individen efter dennes utskrivning från sjukhus. Vid denna uppföljning har det visats viktigt att fokusera på att förbättra individens egenvårdsbeteende genom information om till exempel egenvårdsåtgärder och uppmaning om att kontakta sjukvård vid symptom på eventuell försämring (28).
Preventiva åtgärder kan förbättra den hälsorelaterade livskvalitén (29) och därmed också minska antal dödsfall och återinläggningar på sjukhus bland hjärt- kärlsjuka individer (7). Att förändra hjärt- kärlsjuka individers livsstil har visats vara effektiv för reducering av riskfaktorer och förbättring av hälsa. Vid jämförelse mellan hjärt- kärlsjuka patienter som fått standardomvårdnad och hjärt- kärlsjuka patienter som fått ett speciellt utformat omvårdnadsprogram, sågs ett bättre resultat i förändringar i livsstil bland de patienter som fått det anpassade omvårdnadsprogrammet. Positiva förändringar sågs bland annat i ett lägre midjemått, reducerat systoliskt och
diastoliskt blodtryck och mer fysisk aktivitet (26). Samma gynnsamma
4 hjärt- kärlsjukdom, tack vare mer fysisk aktivitet, konsultation med dietist samt kontakt med sjukgymnast (29). Samtidigt visas det vara enklare att förändra en medicinsk behandling, vad gäller exempelvis blodtryckssänkning, än en livsstil med till exempel rökning och fysisk aktivitet (27).
2.4.2. Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder
En hjärt- kärlsjukdom kan få stora konsekvenser för en individs liv. Sjukdomen kan leda till en ny livssituation med begränsande möjligheter i vardagslivet. För att som hjärt- kärlsjuk individ kunna hantera förändringarna är det viktigt att ha kunskap om sjukdomen och eventuella konsekvenser. Sjuksköterskan bör ha förståelse för patientens situation samt ha ingående kunskaper i bland annat fysiologi, anatomi, patofysiologi och psykologi för att kunna stödja och vägleda patienten. Dessa
kunskaper är av betydelse för att veta när patienten är i behov av avlastning, helt eller delvis, samt för att veta hur man kan göra detta på bästa möjliga sätt (15). Dorothea Orem har utformat en teori om egenvård, vilken grundar sig på att varje individ har vissa grundläggande egenvårdsbehov som hon eller han behöver få tillfredsställda. När den egna individens egenvårdskapacitet inte motsvarar egenvårdsbehoven, uppstår en egenvårdsbrist. Orem presenterar i sin teori tre omvårdnadssystem för kompensation av behov, vilka sjuksköterskan kan använda sig av i
omvårdnadsarbetet. Dessa tre är det fullständigt kompenserande, det delvis kompenserande samt det stödjande och undervisande systemet. Det fullständigt kompenserande systemet innebär att sjuksköterskan helt kompenserar för individens egenvårdsbrist, det delvis kompenserande systemet innebär att individen behöver stöd från sjuksköterskan, men har en viss egenvårdskapacitet, och det stödjande och undervisande systemet innebär att individen har tillräcklig kapacitet att utföra god egenvård, men är i behov av stöttning och undervisning (30).
Yrkesgruppen sjuksköterskor kommer i kontakt med hjärt- kärlsjuka patienter såväl inom hemsjukvården som slutenvården (15) och därför är det viktigt att
sjuksköterskan förstår hur påverkad den hjärt- kärlsjuka individens hälsorelaterade livskvalitet är. Sjuksköterskan har också ett ansvar i att identifiera och förebygga hälsorisker samt att vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer (31).
2.5. Syfte
Syftet med studien var att beskriva hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka individer och hur kön, ålder, tobaksanvändning, graden av fysisk aktivitet, eller samtida sjukdom påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten.
3. Metod
3.1. Design
Design på studien var en empirisk, deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats.
3.2. Urval
Populationen i studien består av hjärt- kärlsjuka individer kontrollerade på en mottagningsverksamhet eller inneliggande på en vårdavdelning inom slutenvården i Sverige. Vald urvalsmetod för studien var konsekutivt vilket innebar att de patienter som under maj till augusti månad besökte en specifik hjärtmottagning eller
5 Inklusionskriterier; Att under aktuell tidsperiod besöka vederbörande vårdavdelning eller slutenvårdsmottagning till följd av hjärt- kärlbesvär.
Exklusionskriterier; Patienter på vårdavdelningen och slutenvårdsmottagningen som inte kunde läsa och förstå svenska språket.
Dessa kriterier valdes för att få en tillräckligt omfattande datamängd under den begränsade tidsperiod som var tillgänglig. Ett så stort urval som möjligt önskades för att öka resultatets tillförlitlighet, med anledning av att desto större urvalsgrupp desto mer representativt blir resultatet för populationen (32).
3.3. Bortfall
Det interna bortfallet var två enkäter, vilka inte var fullständigt ifyllda. Det externa bortfallet är för studien okänt då inget protokoll fördes över vilka patienter som inte blev tilldelade en enkät eller tackade nej till att delta i studien. Ett dokument över det externa bortfallet diskuterades för bortfallsanalys, men var inte möjligt att genomföra från avdelningens sida.
3.4. Genomförande
Inför studien kontaktades och tillfrågades önskad klinik om medverkan i studien. Författarna fick således ett skriftligt medgivande av klinikchefen som därmed gav sitt samtycke till att genomföra aktuell studie.
Datainsamlingen inleddes med att 80 enkäter delades ut till personalen på aktuell avdelning och mottagning. De vidarebefordrades sedan till patienter genom
handräckning, och samlades sedan åter in av personalen. Enkäten heter Short-Form 36 (SF-36) och till denna följde även frågor angående patientens bakgrund samt ett följebrev med relevant information angående studien och deltagandet. Följebrevet samt frågorna kring patienternas bakgrund utformades av författarna tillsammans med handledare för studien. Aktuella bakgrundsvariabler i denna studie var; kön, ålder, besöksorsak, hur länge sjukdomen varit känd för individen, andra kända samtida sjukdomar, arbetssituation, civiltillstånd, tobaksanvändning och fysisk aktivitet, detta därför att tidigare studier visar att dessa variabler kan påverka den hälsorelaterade livskvalitén hos hjärt-kärlsjuka (7,20,24,33).
3.5. Instrumentbeskrivning
Det finns mätinstrument för att undersöka såväl livskvalitet som hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka individer (7, 8). Minnesota Living With Heart Failure (MLWHF), Multidimensional index of life quality och SF-36 är alla mätinstrument som går att använda för att mäta livskvalitet hos hjärt- kärlsjuka individer (7,16,21). Det mätinstrument som använts i denna studie var 36. Detta av anledning att SF-36 mäter hälsorelaterad livskvalitet, vilket var syftet med studien. Ytterligare en anledning till valt mätinstrument var att SF-36 anses ha hög reliabilitet och validitet för att mäta hälsorelaterad livskvalitet på olika patientgrupper, och det har använts i flera studier över hela världen, samt även i Sverige (34,35).
SF-36 är ett mätinstrument som utvecklats av en amerikansk forskargrupp och som mäter hälsorelaterad livskvalitet. Vid utformandet av formuläret har skaparna utgått från det hälsobegrepp som WHO har definierat (36). Instrumentet utformades för att kartlägga hälsotillstånd genom användning i kliniska tester och undersökningar, politiska hälsoutvärderingar samt för allmänna hälsoundersökningar. Under åren 1991-1992 utformades och beprövades en svensk version av mätinstrumentet (37,38)
6 och den slutgiltiga svenska versionen fastställdes under året 1992 (38). De åtta
områden inom hälsorelaterad livskvalitet, vilka SF-36 mäter är; fysisk smärta, fysisk funktion, rollfunktion (begränsad på grund av fysiska orsaker), rollfunktion
(begränsad på grund av emotionella orsaker), social funktion, psykisk hälsa, vitalitet samt allmänt hälsotillstånd (36). Instrumentet består av elva övergripande frågor med två till sex svarsalternativ, där deltagaren själv skattar varje fråga. Svarsalternativen är inte poängsatta utan är formulerade såsom påståenden med till exempel ”stämmer precis”, ”stämmer ganska bra”, ”osäker”, ”stämmer inte särskilt bra” eller ”stämmer inte alls”. Sammanlagt är det trettiosex påståenden för deltaganden att besvara. För analysering av SF-36 gäller att desto högre skattat värde indikerar bättre
hälsorelaterad livskvalitet. Varje enkät beräknas och sammanställs för varje enskilt område av SF-36. Svaren beräknas sedan utifrån en skala, där lägst skattat
svarsalternativ motsvarar noll och högst skattat svarsalternativ motsvarar 100. Tillstånd att använda SF-36 gavs av företaget Quality Metric, vilka förfogar över rättigheterna för mätverktyget.
3.6. Statistisk bearbetning
För att analysera SF-36 räknades värdena för enkäten om med hjälp av en
förprogrammerad syntax. Den statistiska bearbetningen av SF-36 genomfördes sedan i Statistical Package of Social Sciences (SPSS), version 19 för Windows. Variablerna för bakgrundsdata låg på mätnivåerna nominal, ordinal och intervall/kvot och
deskriptiv statistik användes för att beskriva urvalsgruppen. SF-36 analyserades med icke parametrisk statistik, då insamlad data inte var normalfördelat.
Normalfördelningen testades i SPSS och där framkom att standardavvikelsen var för hög, det vill säga att spridningen kring medelvärdet var för stor (39).
De åtta områdena inom hälsorelaterad livskvalitet som SF-36 mäter, testades mot en del av de olika bakgrundsvariablerna för att se om eventuell signifikans förelåg mellan dessa. De bakgrundsvariabler som testades var kön, ålder, samtida sjukdomar, tobaksvanor och fysisk aktivitet. För signifikanstest mellan SF-36 och
bakgrundsvariablerna användes Mann Whitney U-test där det skattade medianvärdet för SF-36 var det värde som testades emot varandra. Signifikansnivån bestämdes till p<0,05, då detta är en generellt vedertagen signifikansnivå i medicinska studier (32).
3.7. Etiska överväganden
Denna studie har resulterat i ett examensarbete på grundnivå, varvid en etikprövning inte är nödvändigt, enligt§ 2 i lagen om etikprövning av forskning som avser
människor (40).
Deltagarna i studien informerades innan studiestart både muntligt och skriftligt om studien och dess syfte, att deltagandet var frivilligt samt att det gick att avbryta medverkan när som helst. De informerades även om att den insamlade informationen behandlades konfidentiellt och att svarsformulären inte gick att knyta an till
respektive deltagare då deras identitet avkodades genom numrering, i syfte att bevara anonymiteten. Studien har följt riktlinjerna i Helsingforsdeklarationen (41).
Av anledning att författarna själva inte lämnade ut enkäterna och inte kunde få ett muntligt samtycke, ansågs det befogat att be om ett skriftligt godkännande av deltagarna, samt av den vårdgivare som distribuerade enkäten. På så sätt fanns det samtidigt möjlighet att spåra enkäten om någon deltagare önskade avbryta
7 informationsbrevet, vilket blev en bekräftelse för författarna att deltagarna fått
informationen. Författarnas kontaktuppgifter lämnades ut till vårdpersonal och deltagare för att underlätta kommunikationen och samarbetet vid eventuella frågor.
4. Resultat
4.1. Beskrivning av urvalsgruppen
Femtiotre (n=53) hjärt- kärlsjuka individer blev inkluderade i studien, varav 28 var män och 25 var kvinnor. Medelåldern var 69,5 år (SD 11,9 år) och åldersspridningen var 37-90 år. Individerna i studien uppgav att deras sjukdom varit känd från en dag upp till flera år, se tabell 1.
Tabell 1: Tid för hur länge sjukdomen varit känd för individen, n=53.
Antal (n) % 1 dag – 1 månad 7 13 1 månad – 6 månader 6 11 6 månader – 1 år 4 8 1 år – 5 år 10 19 >5 år 16 30 Vet inte 10 19
Majoriteten av urvalsgruppen var pensionärer, n=42 (79 %), sex individer (11,5 %) var yrkesverksamma, fyra sjukskrivna (7,5 %) och en individ (2 %) var
arbetssökande. Trettiosju individer (70 %) uppgav att de var gifta, sju (13 %) var i ett samboförhållande, sex individer (11,5 %) var änka/änkling, två ensamstående (3,5 %) och en individ (2 %) var särbo.
Sjutton individer (32 %) uppgav att de var fysiskt aktiva (30 minuter/gång) varje dag, 15 (28,5 %) uppgav att de var fysiskt aktiva tre-fyra gånger/vecka, vilket också var det vanligaste förekommande svarsalternativet. Av de resterande 21 individerna var det 14 stycken (26,5 %) som var fysiskt aktiva en gång/vecka och sju stycken (13 %) uppgav att de inte utövade någon fysisk aktivitet alls.
Urvalsgruppens subjektiva uppfattning över deras tobaksanvändning avseende rökning och snusning är sammanställt och presenteras i tabell 2.
8 Tabell 2: Tobaksanvändning i urvalsgruppen, n=53.
Ja Nej Före detta
Rökning n/% 8/16 20/37 25/47
Ja Nej Före detta
Snusning n/% 4/8 42/81 6/11
Presenteras i antal individer och procent för vardera svarsalternativ.
De vanligaste hjärt- kärldiagnoserna i urvalsgruppen som orsakade besöket på sjukhuset var hjärtinfarkt, hjärtsvikt och kärlkramp. Tabell 3 visar alla sökorsaker i urvalsgruppen.
Tabell 3: Fördelning av huvuddiagnoser i urvalsgruppen, n=53.
Vad orsakar ditt besök Antal %
Hjärtinfarkt 12 22,6 Hjärtsvikt 11 20,8 Hjärtklappning 7 13,2 Kärlkramp 10 18,9 Klaffel 5 9,4 Vet inte 7 13,2 Övriga hjärt- kärlsjukdomar 12 22,6
Varje besök kan ha föranletts av fler än en orsak.
Av de hjärt-kärlsjuka individerna uppgav 32 (61 %) att de hade annan känd sjukdom utöver sin hjärt-kärlsjukdom, och resterande 21 individer (39 %) uppgav inga andra sjukdomar.
9 Tabell 4: Sammanställning av förekomsten av andra kända sjukdomar i urvalsgruppen, n=53.
Sjukdom(ar) Antal %
Diabetes mellitus 9 17,0
Hypertoni 25 47,2
Hyperlipidemi 11 20,8
Övriga 11 20,8
Varje individ kan ha fler än en sjukdom.
4.2. Resultat av mätning med SF-36
SF-36 redovisas i åtta områden inom hälsorelaterad livskvalitet, vilka är; fysisk smärta, fysisk funktion, rollfunktion (begränsad av fysiska orsaker), rollfunktion (begränsad av emotionella orsaker), social funktion, psykisk hälsa, vitalitet och allmänt hälsotillstånd. Vid sammanställning av hela urvalsgruppens medianvärde för SF-36 visades lägst medianvärde i rollfunktion (fysiska orsaker) medan det högsta medianvärdet var i området psykisk hälsa. Tabell 5 beskriver den undersökta hälsorelaterade livskvalitén hos urvalsgruppen.
Tabell 5: Sammanställning av urvalsgruppens (n=53) hälsorelaterade livskvalitet.
Första kvartilen Median Tredje kvartilen Range
(min-max) Fysisk smärta 31 41 74 12-100 Fysisk funktion 35 55 75 0-95 Rollfunktion 0 12,5 75 0-100 (fysiska orsaker) Rollfunktion 0 33,3 100 0-100 (emotionella orsaker) Social funktion 37,5 62,5 100 0-100 Psykisk hälsa 60 76 88 24-100 Vitalitet 25 42,5 60 5-100 Allmänt hälsotillstånd 35 50 64 10-87 Redovisas i medianvärde samt det högsta och lägsta skattade värdet (range) för de åtta olika områdena av SF-36. Variationsbredd visas genom kvartiler. Skala 0-100.
10 Kön, ålder, samtida sjukdomar, tobaksanvändning och fysisk aktivitet var de
bakgrundsvariabler som SF-36 testades emot för att se eventuell signifikans. Den bakgrundsvariabel som visade signifikans i flest områden av SF-36, var huruvida urvalsgruppen hade andra kända sjukdomar/tillstånd utöver sin hjärt-kärlsjukdom, eller inte (tabell 6).
Tabell 6: Sammanställning av SF-36 för individer med samtida sjukdom respektive utan samtida
sjukdom, n=53.
Medianvärde för respektive område i SF-36, för vardera grupp. * p<0,05.
Könet visade signifikant betydelse i området fysisk smärta, där kvinnor skattar sig lägre än män, se tabell 7. Övriga sju områden visade ingen signifikant skillnad mellan könen.
0 20 40 60 80 100
* Fysisk smärta Fysisk funktion * Rollfunktion (fysiska orsaker)
Rollfunktion (emotionella… * Social funktion * Psykisk hälsa * Vitalitet * Allmänt hälsotillstånd Skala
Individer utan samtida sjukdom (n=21) Individer med samtida sjukdom (n=32)
11 Tabell 7: Sammanställning av kvinnor och mäns skattning av SF-36, n=53. medianvärde för
respektive område i SF-36, n=53.
Redovisas i kvinnors respektive mäns medianvärde för respektive område av SF-36. * p<0,05.
För att se ålderns inverkan på den skattade hälsorelaterade livskvalitén delades urvalsgruppen, n=53, in i två grupper. En grupp, n=29 (55 %) bestod av individer med åldern under medelåldern, som var 69,5 år. Den andra gruppen, n=24 (45 %) bestod av individer med åldern över medelåldern. En signifikant skillnad påvisades i ett av SF-36 områden; rollfunktion (emotionella orsaker), där individer med ålder under medelåldern skattade sig högre.
Vid jämförelse av den fysiska aktivitetens inverkan på skattningen av den
hälsorelaterade livskvalitén delades urvalsgruppen in i två grupper. Grupp ett bestod av de individer som utförde fysisk aktivitet (30min/gång) tre gånger per vecka upp till varje dag i veckan, samt grupp två vilken bestod av de individer som inte utförde någon fysisk aktivitet alls, eller en gång i veckan (tabell 8).
0 20 40 60 80 100 Skal a Man (n=28) Kvinna (n=25)
12 Tabell 8: Sammanställning av den fysiska aktivitetens påverkan på skattning av SF-36, n=53.
Redovisas i grupp ett- och grupp tvås medianvärde för respektive område av SF-36. * p<0,05.
Det återfanns ingen statistisk signifikans för om tobaksanvändning (rökning respektive snusning) påverkade skattningen av hälsorelaterad livskvalitet.
5. Diskussion
5.1. Resultatdiskussion
Denna studie visade att den bakgrundsvariabel med påverkan på flest områden inom hälsorelaterad livskvalitet som SF-36 mäter, var ifall urvalsgruppen hade andra kända sjukdomar utöver sin hjärt- kärlsjukdom (tabell 6). Det framkommer även i tidigare studier att individer med flera samtida sjukdomar, eller riskfaktorer för att utveckla en hjärt-kärlsjukdom, skattar sin hälsorelaterade livskvalitet lägre än de med färre eller ingen samtida sjukdom eller riskfaktor (42,43). Detta kan möjligen
förklaras med att det är flera faktorer som påverkar på en individs hälsotillstånd, både psykiskt och fysiskt. Med fler sjukdomar kan fler symptom uppkomma, fler läkemedelsbehandlingar med eventuella biverkningar, samt en ökad risk för inläggning på sjukhus. Individer med andra samtida sjukdomar utöver sin hjärt- kärlsjukdom kan förmodas ha ett större egenvårdsbehov samt försämrad
egenvårdskapacitet, vilket kan resultera i en egenvårdsbrist. Här kan sjuksköterskor eventuellt ha en mer betydande roll för att individens egenvårdsbehov ska
tillgodoses. Det delvis eller fullständigt kompenserande omvårdnadssystemet skulle kunna tillämpas av sjuksköterskan.
Könet visade sig ha signifikant betydelse för skattning av hälsorelaterad livskvalitet, i området fysisk smärta (tabell 7). Tidigare studier har visat på att det finns en skillnad i skattning av hälsorelaterad livskvalitet mellan hjärt-kärlsjuka kvinnor och män, där kvinnor skattar sig lägre (44,45). En studie påvisar signifikant skillnad i samma område som denna studie, det vill säga fysisk smärta (44). Vid studier med upprepade mätningar av hälsorelaterad livskvalitet påvisas att kvinnor skattar sig lägre än män vid alla mättillfällen (44,45), samt redan som grundskattning (44).
0 20 40 60 80 100 Skal a Grupp 1 (n=32) Grupp 2 (n=21)
13 Studier som undersökt bland annat könets betydelse för skattning av hälsorelaterad livskvalitet hos patienter med andra kroniska sjukdomar, visar på samma signifikans, det vill säga att kvinnor skattar en lägre hälsorelaterad livskvalitet än män (46,47). Detta kan även förklara denna studies fynd med att kvinnor skattar sig lägre i jämförelse med män, det vill säga att kvinnor i allmänhet har en lägre skattad
hälsorelaterad livskvalitet, oavsett sjukdom, ålder eller etnicitet. Då preventivt arbete har visats vara effektivt för en bättre skattad hälsorelaterad livskvalitet (29) kan sjuksköterskan ha i åtanke att det kan vara extra viktigt att lägga fokus på kvinnor gällande preventiva insatser.
De individer med åldern under medelåldern (69,5) skattade sig högre i området rollfunktion (emotionella orsaker) av SF-36. Eventuellt kan detta förklaras med att äldre individer inte har samma sociala nätverk i jämförelse med yngre individer. De äldre individerna arbetar kanske inte i samma utsträckning som de yngre och har eventuellt en del nära anhöriga som gått bort, vilket gör att de inte känner samma sociala trygghet och stöd i sin emotionella rollfunktion.
Ett anmärkningsvärt resultat som framkommit i denna studie är att fysisk aktivitet endast har signifikant betydelse för allmänt hälsotillstånd och inte på några av de fysiska områdena av hälsorelaterad livskvalitet. Fysisk aktivitet och träning är sammankopplat med en förbättrad vardaglig fysisk funktion (48,49), samt att det kan förhindra en försämring av den vardagliga fysiska funktionen (48). Fysisk aktivitet kan även ha direkt påverkan på hälsorelaterad livskvalitet där det har visats ha en positiv påverkan på fler områden av den hälsorelaterade livskvalitén (50,51) än vad som framkommit i denna studie. Med större grupper att jämföra emot varandra hade det eventuellt gått att urskilja en statistisk signifikans i fler områden än allmänt hälsotillstånd, där de fysiskt aktiva fått en större positiv påverkan på hälsorelaterad livskvalitet.
Tobaksanvändning visade i denna studie ingen signifikant betydelse för skattningen av hälsorelaterad livskvalitet. Tidigare forskning har visat motstridiga resultat gällande röknings påverkan på hälsorelaterad livskvalitet (20,50,52). Resultatet i denna studie kan bero på det väldigt låga antal snusare och rökare som jämfördes mot ett betydligt högre antal icke-snusare respektive icke-rökare.
Då tidigare studier visar att lägre skattad hälsorelaterad livskvalitet ökar risken för fler återinläggningar på sjukhus (7,9) anser författarna att sjuksköterskan har en viktig roll i att identifiera vad omvårdnadsåtgärderna bör riktas mot, för att på så sätt kunna arbeta preventivt mot låg hälsorelaterad livskvalitet.
Resultatet i denna studie har visat på att kvinnor skattar sin fysiska smärta lägre upplever mer smärta än män, vilket kan ge en indikation på att det är inom detta område som omvårdnadsåtgärderna bör fokuseras på, till exempel genom adekvat smärtlindring och uppföljning av smärta. Studien visar även att andra samtida sjukdomar har stor påverkan på skattningen av hälsorelaterad livskvalitet. Det är därför viktigt att denna patientgrupp uppmärksammas och att vårdgivarna vidtar de omvårdnadsåtgärder som är nödvändiga för att förbättra den hälsorelaterade
livskvalitén. Graden av fysisk aktivitet visades spela roll för den skattade
hälsorelaterade livskvalitén i området allmänt hälsotillstånd. Då tidigare studier visar att fysisk aktivitet har en positiv effekt på skattningen av hälsorelaterad livskvalitet (50,51) kan sjuksköterskan till exempel uppmuntra till fysisk aktivitet, anordna
14 motionsgrupper för att på så sätt höja den skattade hälsorelaterade livskvalitén hos denna patientgrupp.
5.2. Metoddiskussion
För statistisk bearbetning av insamlad data har vedertagen analysmetod använts. Upprepade mätningar som visar på samma resultat (oberoende av vem som utför mätningarna och var) är bland annat ett krav för att uppnå reliabilitet för en studie. Detta är ett krav som denna studie inte uppfyller, då endast en mätning har
genomförts. Denna studie är så väl beskriven att det finns goda förutsättningar för att upprepa mätningen och på så sätt eventuellt uppnå reliabilitet. Svårigheter med att uppnå reliabilitet föreligger då det kan förekomma vissa tveksamheter kring huruvida denna studies urvalsgrupp är representativt. Studiens validitet stärks av att ett
vedertaget mätinstrument för hälsorelaterad livskvalitet är använt, samt att studiens syfte presenteras i resultatet, vilket föranleder en slutsats av att studien mätt det som var avsett att mäta (32).
SF-36 anses ha hög reliabilitet och validitet för att mäta hälsorelaterad livskvalitet (34,35), vilket stärker denna studies resultat. Dock är detta mätinstrument inte specifikt för hjärt-kärlsjuka individer (35,46). En svaghet med studier baserade på enkätundersökningar är att det är svårt att avgöra hur noggrant frågorna är besvarade, samt om urvalsgruppen förstått frågorna vid besvarandet av enkäten (53). Ytterligare en svaghet med denna studie är att den bakgrundsdata som fyllts i av deltagarna är deras subjektiva uppfattning om frågorna och svarsalternativens innebörd, vilket kan ha påverkat resultatet. Till exempel kan individerna ha olika uppfattning av vad fysisk aktivitet är, någon kan vara ute och gå långsamt medan en annan individ joggar.
Data för SF-36 kan analyseras på parametrisk mätnivå, vilket också var avsikten för denna studie. Istället analyserades insamlad data på ordinal mätnivå, vilket kan vara en svaghet för studien, då statistisk analys på parametrisk nivå ger mer information (32).
En konsekutiv urvalsmetod med få inklusions- och exklusionskriterier valdes för att få ett så stort urval som möjligt. Detta för att större urvalsgrupper ger ett mer representativt resultat för urvalspopulationen, samt en ökad tillförlitlighet (32). Ett konsekutivt urval ger också studien möjlighet att beröra flera olika
hjärt-kärlsjukdomar då alla som besökte avdelningen och mottagningen under specifik tidsperiod blev inkluderade. Tidsperioden för insamlingen av data utökades med anledning av få insamlade enkäter. Slutligen resulterade urvalsgruppen i 53
individer, vilket gör att resultatet inte är representativt för den aktuella populationen. Tiden för studien begränsade möjligheterna till ett större urval.
Det externa bortfallet är för studien okänt, men hade eventuellt kunnat minskas genom att det i vårdarbetet avsatts resurser för att distribuera fler enkäter. Eventuellt hade även fler informationstillfällen till vårdgivarna varit önskvärt, för att på så sätt utöka urvalsstorleken. Det låga interna bortfallet kan eventuellt förklaras med att enkäten var lätt att förstå och besvara, men hade kunnat undvikas genom till exempel att vårdgivaren alltid var med och instruerade vid besvarande av enkäten.
Något som kan uppfattas som en svaghet i detta arbete är det låga antalet individer i urvalsgruppen. Det låga antalet individer kan öka risken för att det presenterade
15 resultatet är missvisande, då avvikande skattningsvärden påverkar resultatet mer, desto lägre antalet individer som urvalsgruppen består av. Studier med större urvalsgrupper påverkas inte av avvikande skattningsvärden (32), varför en större urvalsgrupp hade varit önskvärt i denna studie. Vid analys mellan grupper bör dessa vara homogena, det vill säga motsvara varandra, för att få ett rättvist resultat (32). I denna studie var uppdelningen av kön homogen vilket stärker de fynd som visar en signifikant skillnad mellan dessa grupper. Fördelningen av antalet individer i grupperna om fysisk aktivitet och samtida sjukdomar var inte homogen vilket kan försvaga de påvisade skillnaderna mellan dessa grupper.
Då tidigare studier visar att det finns ett antal faktorer som kan påverka livskvalitén hos hjärt-kärlsjuka (7,20,24,33) ansåg författarna det viktigt att ta dessa i beaktning i studien. Av denna anledning utformades ett antal bakgrundsvariabler för
urvalsgruppen att fylla i. Det hade varit av intresse att ha en variabel med Body Mass Index (BMI), då ett BMI från 25 och uppåt, vilket innebär övervikt, ökar risken för hjärt- kärlsjukdomar (54-56). Detta kunde eventuellt vara en känslig fråga för deltagarna att besvara, samt tidskrävande för vårdgivarna vid beräkning av patienternas BMI.
Det hade varit av intresse att genomföra en studie som jämfört hälsorelaterad
livskvalitet hos hjärt-kärlsjuka individer och övriga befolkningen. Detta hade kunnat ge en uppfattning om hur stor påverkan sjukdomen har för skattning av
hälsorelaterad livskvalitet. Även upprepade mätningar hos denna urvalsgrupp hade varit önskvärt för att utvärdera hur eventuella omvårdnadsåtgärder lyckats eller inte. Urvalsgruppen i denna studie har befunnit sig både på mottagning för uppföljning av sin sjukdom och på avdelning för utredning och behandling. Det kan tänkas att dessa individer kan ha varit i olika stadier av sin sjukdom. Eventuellt hade det varit
lämpligt att endast rikta in sig på de patienter som till exempel var på avdelningen, då tiden för kännedom av sjukdomen kan spela roll för skattningen av hälsorelaterad livskvalitet (9,25).
Av anledning att denna studie inte kan anses ha både reliabilitet och validitet är resultatet inte möjligt att generalisera på hjärt- kärlsjuka individer.
6. Konklusion
Hälsorelaterad livskvalitet hos hjärt-kärlsjuka individer kan påverkas av kön, grad av fysisk aktivitet, andra samtida sjukdomar och ålder. Samtida sjukdomar var den variabel som hade påverkan på flest områden inom hälsorelaterad livskvalitet som SF-36 mäter. Det är viktigt att sjuksköterskan identifierar var behoven av
omvårdnadsåtgärder finns, för att på så sätt kunna arbeta preventivt mot en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet hos dessa individer. Denna studie visar att
omvårdnadsåtgärder bör inriktas hos hjärt- kärlsjuka individer med annan samtida sjukdom. Sjuksköterskan bör även identifiera grad av fysisk aktivitet, ålder och kön. Denna studie uppfyller inte kraven för att kunna generalisera på hjärt-kärlsjuka individer i Sverige. Det är önskvärt med en mer omfattande studie med ett större urval, upprepade mätningar, och en jämförelse med individer i befolkningen utan hjärt- kärlsjukdom.
Referenser
(1)World Health Organization. Prevalence of cardiovascular diseases. 2011;
Available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/. Accessed 04/06, 2011. (2) Swedeheart. Årsrapport 2009. 2010; Available at:
http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/arsrapporter/cat_view/41-arsrapporter/14-aeldre-arsrapporter. Accessed 04/06, 2011.
(3) Statistiska Centralbyrån. Befolkningsmängd. 2011; Available at:
http://www.scb.se/. Accessed 04/06, 2011.
(4) Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. 2009; Available at:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8495/2009-126-71_200912671.pdf. Accessed 04/07, 2011.
(5) World Health Organization. Definitions. 2011; Available at:
http://www.who.int/hac/about/definitions/en/. Accessed 09/01, 2011. (6) World Health Organization. Quality of life. 1995; Available at:
http://www.who.int/mental_health/who_qol_field_trial_1995.pdf. Accessed 09/01, 2011.
(7) Rodriguez-Artalejo F, Guallar-Castillon P, Pascual CR, Otero CM, Montes AO, Garcia AN, et al. Health-related quality of life as a predictor of hospital readmission and death among patients with heart failure. Arch Intern Med. 2005 Jun
13;165(11):1274-1279.
(8) Zboralski K, Galecki P, Wysokinski A, Orzechowska A, Talarowska M. Quality of life and emotional functioning in selected cardiovascular diseases. Kardiol Pol. 2009 Nov; 67(11):1228-1234.
(9) Moser DK, Yamokoski L, Sun JL, Conway GA, Hartman KA, Graziano JA, et al. Improvement in health-related quality of life after hospitalization predicts event-free survival in patients with advanced heart failure. J Card Fail. 2009 Nov;15(9):763-769.
(10) World Health Organization. Cardiovascular diseases. 2011; Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. Accessed 05/12, 2011.
(11) Taloyan M, Wajngot A, Johansson SE, Tovi J, Sundquist J. Cardiovascular risk factors in Assyrians/Syrians and native Swedes with type 2 diabetes: a population-based epidemiological study. Cardiovasc Diabetol. 2009 Nov 12;(8):59.
(12) D'Agostino RB S, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008 Feb 12;117(6):743-753.
(13) Perdigao C, Rocha E, Duarte JS, Santos A, Macedo A. Prevalence and
distribution of the main cardiovascular risk factors in Portugal--the AMALIA study. Rev Port Cardiol. 2011 Apr;30(4):393-432.
(14) Dahlström U, Jonasson L, Nyström F, editors. Kardiovaskulär medicin. Stockholm: Liber; 2010.
(15) Landfald G, Ytrehus S. Klinisk omvårdnad 1, kap 8. 2nd ed. Stockholm: Liber; 2011.
(16) Failde II, Soto MM. Changes in Health Related Quality of Life 3 months after an acute coronary syndrome. BMC Public Health. 2006 Jan 27;(6):18.
(17) Schweikert B, Hunger M, Meisinger C, Konig HH, Gapp O, Holle R. Quality of life several years after myocardial infarction: comparing the MONICA/KORA registry to the general population. Eur Heart J. 2009 Feb;30(4):436-443. (18) Nordenfelt L. Livskvalitet och hälsa: teori & kritik. 2nd ed. Linköping: Institutionen för hälsa och samhälle; 2004.
(19) Bowling A. Research methods in health. 3rd ed. New York: Open university press; 2009.
(20) Heo S, Doering LV, Widener J, Moser DK. Predictors and effect of physical symptom status on health-related quality of life in patients with heart failure. Am J Crit Care. 2008 Mar;17(2):124-132.
(21) Blinderman CD, Homel P, Billings JA, Portenoy RK, Tennstedt SL. Symptom distress and quality of life in patients with advanced congestive heart failure. J Pain Symptom Manage. 2008 Jun;35(6):594-603.
(22) Gulliksson M, Burell G, Lundin L, Toss H, Svardsudd K. Psychosocial factors during the first year after a coronary heart disease event in cases and referents. Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM). BMC Cardiovasc Disord. 2007 Nov 21;(7):36.
(23) Norris CM, Ghali WA, Galbraith PD, Graham MM, Jensen LA, Knudtson ML, et al. Women with coronary artery disease report worse health-related quality of life outcomes compared to men. Health Qual Life Outcomes. 2004 May 5;(2):21. (24) Van Jaarsveld CH, Sanderman R, Ranchor AV, Ormel J, van Veldhuisen DJ, Kempen GI. Gender-specific changes in quality of life following cardiovascular disease: a prospective study. J Clin Epidemiol. 2002 Nov;55(11):1105-1112. (25) Brink E, Grankvist G, Karlson BW, Hallberg LR. Health-related quality of life in women and men one year after acute myocardial infarction. Qual Life Res. 2005 Apr;14(3):749-757.
(26) Eriksson MK, Franks PW, Eliasson M. A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular risk reduction in the primary care setting: the Swedish Bjorknas study. PLoS One. 2009 Apr 14;4(4):e5195.
(27) Campbell NC, Ritchie LD, Thain J, Deans HG, Rawles JM, Squair JL. Secondary prevention in coronary heart disease: a randomised trial of nurse led clinics in primary care. Heart. 1998 Nov;80(5):447-452.
(28) Stromberg A, Martensson J, Fridlund B, Levin LA, Karlsson JE, Dahlstrom U. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behaviour in patients with heart failure: results from a prospective, randomised trial. Eur Heart J. 2003 Jun;24(11):1014-1023.
(29) Eriksson KM, Westborg CJ, Eliasson MC. A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors. Scand J Public Health. 2006;34(5):453-461.
(30) Orem DE. Nursing: concepts of practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2001. (31) Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivning 2005; Available at:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf. Accessed 05/27, 2011.
(32) Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
(33) Griffin MT, Lee YH, Salman A, Seo Y, Marin PA, Starling RC, et al. Spirituality and well being among elders: differences between elders with heart failure and those without heart failure. Clin Interv Aging. 2007 Jan;2(4):669-675. (34) Brazier JE, Harper R, Jones NM, O'Cathain A, Thomas KJ, Usherwood T, et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ. 1992 Jul 18;305(6846):160-164.
(35) Failde I, Ramos I. Validity and reliability of the SF-36 Health Survey Questionnaire in patients with coronary artery disease. J Clin Epidemiol. 2000 Apr;53(4):359-365.
(36) Ware JE,Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992 Jun;30(6):473-483.
(37) Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion-based validity: results from normative population. J Clin Epidemiol. 1998 Nov;51(11):1105-1113.
(38) Sullivan M, Karlsson J, Ware JE,Jr. The Swedish SF-36 Health Survey--I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med. 1995 Nov;41(10):1349-1358.
(39) Bjørndal A, Hofoss D. Statistik för hälso- och sjukvårdspersonal. Stockholm: Universitetsförlaget; 1998.
(40) Riksdagen. Lagen om etikprövning. 2008; Available at:
http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=2003:460. Accessed 04/16, 2011.
(41) World Medical Association. Helsingforsdeklarationen. 2011; Available at:
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/. Accessed 04/17, 2011. (42) Wee HL, Cheung YB, Li SC, Fong KY, Thumboo J. The impact of diabetes mellitus and other chronic medical conditions on health-related Quality of Life: is the whole greater than the sum of its parts?. Health Qual Life Outcomes. 2005 Jan 12;(3):2.
(43) Sullivan PW, Ghushchyan V, Wyatt HR, Wu EQ, Hill JO. Impact of cardiometabolic risk factor clusters on health-related quality of life in the U.S. Obesity. 2007 Feb;15(2):511-521.
(44) Duenas M, Ramirez C, Arana R, Failde I. Gender differences and determinants of health related quality of life in coronary patients: a follow-up study. BMC
Cardiovasc Disord. 2011 May 27;(11):24.
(45) Norris CM, Spertus JA, Jensen L, Johnson J, Hegadoren KM, Ghali WA, et al. Sex and gender discrepancies in health-related quality of life outcomes among patients with established coronary artery disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2008 Nov;1(2):123-130.
(46) Martin A, Rodriguez-Gonzalez Moro JM, Izquierdo JL, Gobartt E, de Lucas P, VICE Study Group. Health-related quality of life in outpatients with COPD in daily practice: the VICE Spanish Study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(4):683-692.
(47) French CT, Fletcher KE, Irwin RS. Gender differences in health-related quality of life in patients complaining of chronic cough. Chest. 2004 Feb;125(2):482-488. (48) Marshall SC, Berg K. Cessation of exercise in the institutionalized elderly: effects on physical function. Physiother Can. 2010 Jul 23;62(3):254-260. (49) Anton SD, Manini TM, Milsom VA, Dubyak P, Cesari M, Cheng J, et al. Effects of a weight loss plus exercise program on physical function in overweight, older women: a randomized controlled trial. Clin Interv Aging. 2011 Jun 15;(6):141-149.
(50) Lima MG, Barros MB, Cesar CL, Goldbaum M, Carandina L, Alves MC. Health-related behavior and quality of life among the elderly: a population-based study. Rev Saude Publica. 2011 Jun;45(3):485-493.
(51) Hakkinen A, Rinne M, Vasankari T, Santtila M, Hakkinen K, Kyrolainen H. Association of physical fitness with health-related quality of life in Finnish young men. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jan 29;(8):15.
(52) Strandberg AY, Strandberg TE, Pitkala K, Salomaa VV, Tilvis RS, Miettinen TA. The effect of smoking in midlife on health-related quality of life in old age: a 26-year prospective study. Arch Intern Med. 2008 Oct 13;168(18):1968-1974. (53) Carlsson B. Grundläggande forskningsmetodik för medicin och
beteendevetenskap. 2nd ed. Stockholm: Liber; 1997.
(54) Mond JM, Baune BT. Overweight, medical comorbidity and health-related quality of life in a community sample of women and men. Obesity. 2009 Aug;17(8):1627-1634.
(55) Jonsson S, Hedblad B, Engstrom G, Nilsson P, Berglund G, Janzon L. Influence of obesity on cardiovascular risk. Twenty-three-year follow-up of 22,025 men from an urban Swedish population. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 Aug;26(8):1046-1053.
(56) Binder RK, Barth J, Schmid JP, Saner H. Burden of abdominal obesity in cardiac rehabilitation patients: Results from the Swiss CaRe study Swiss. Med Wkly. 2011 Feb 3;141:w13153.
