Sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre patienter inom allmän palliativ vård på sjukhus : En litteraturöversikt

Namn: Mingli Huang, Sarita Erola Tony Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp,

Institutionen för vårdvetenskap

Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020

Nivå: Grundnivå

Handledare Ing-Britt Rydeman Examinator: Lars Andersson

Sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre patienter inom allmän palliativ vård på sjukhus

En litteraturöversikt

Nurses’ experiences of caring for elderly patients in the general palliative care

Sammanfattning

Bakgrund Döden är naturlig och är människans slutliga steg för livet. Allmän palliativ vård ges till att lindra och förbättra patientens livskvalitet i livets slutskede. Sjuksköterskans roll är att hjälpa människor och lindra psykiska, fysiska och sociala lidande samt få patienter att uppleva välbefinnande även när de befinner sig i livets slutskede. Fyra palliativa hörnstenar med

symtomlindring, teamsamarbete, kommunikation och relation samt närståendestöd innefattar i sjuksköterskans arbete i palliativ vård.

Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre patienter inom allmän palliativ vård på sjukhus.

Metod: Litteraturöversikten gjordes enligt Fribergs metod. Sökningar har genomförts på databaserna CINAHL complete och Pubmed. Tio kvalitativa artiklar valdes ut som besvarade syftet, utvalda artiklar analyserades med hjälp av Fribergs analysmetod.

Resultat: Resultatet presenteras i fyra teman: Vårdrelationens betydelse, sjuksköterskans upplevelse av döden, utmaningar i samverkan och sjuksköterskans behov av kunskap och stöd.

Slutsats: Resultatet visade att en god vårdrelation bidrar till patienternas och anhörigas välbefinnande. Välfungerande teamsamarbete ansågs vara viktigt. Dock uttrycks det behov av mer kunskap samt stöd och handledning att utföra allmän palliativ vård på professionellt sätt. Detta gäller såväl sjuksköterskor som andra discipliner.

Abstract

Background: Death is a natural part of life. People’s final step is death. General palliative care gives for to alleviate and improve the patient’s quality of life in the final stages of life. The role of the nurse is to help people and alleviate mental, physical and social suffering and make patients

experience well-being even when they are in the final stages of life. The four cornerstones in palliative care are symptom relief, teamwork, communication and to create relationships with the patients and their relatives.

Aim: The purpose of this study was to shed light on nurses’ experiences of caring for elderly patients in general palliative care in hospitals.

Method: The literature review was done according to the method of Friberg. Searches have been performed on the Cinahl Complete and PubMed databases. Ten qualitative articles that answered the purpose. Selected articles were analyzed using the analysis method of Friberg.

Results: The result is presented in four themes: the importance of the care

relationship, the nurse’s experience of death, challenges in collaboration and the nurse’s need for knowledge and support.

Conclusion: The result indicates that a good care relationship contributes to the well-being of patients and their families. Well-functioning team collaboration was considered important. However, there is a need for more knowledge as well as support and guidance to perform general palliative care in a professional manner. This applies to nurses as well as other disciplines.

Innehållsförteckning

Äldre personers upplevelser av allmän palliativ vård ...3

Sjuksköterskans roll i palliativ vård ...5

PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 7 TEORETISK REFERENSRAM 7 METOD 8 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 10 RESULTAT 11 Vårdrelationens betydelse ... 11

Upplevelse av patienters döende och död ... 12

Utmaningar i samverkan ... 13

Sjuksköterskans behov av kunskap och stöd ... 14

DISKUSSION 15 METODDISKUSSION ... 16

RESULTATDISKUSSION ... 17

KLINISKA IMPLIKATIONER 21

FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING 22

SLUTSATS 22

REFERENSFÖRTECKNING 23

1 BILAGA 1. SÖKMATRIS 28

INLEDNING

Döden är en naturlig del av livet, människans slutliga steg är döden. Allt fler människor främst äldre människor är mer eller mindre i behov av palliativ vård vid livets slutskede. Inom vår yrkesroll som sjuksköterskor möter vi palliativa patienter och döden i olika sammanhang oavsett var vi arbetar. Sjuksköterskans roll är att hjälpa människor att lindra både det psykiska och fysiska lidande och få patienter att uppleva välbefinnande även när de befinner sig i livets slutskede. Det är därför viktigt att även fokusera på sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter inom allmän palliativ vård på sjukhus.

BAKGRUND Palliativ vård

World Health Organization (WHO 2002) definierar palliativ vård som en ansats som strävar efter att öka livskvaliteten hos patienter och deras familjer vid problem som förknippas med livshotande sjukdom. Det betyder att man förebygger och lindrar lidande i fysisk, psykisk, social och existentiell bemärkelse. Palliativ anger alltså inriktningen på vården (Jakobsson, Andersson & Öhlén, 2014). Syftet är att förbättra livssituationen för svårt sjuka och döende människor.

Enligt Socialstyrelsens termbank (2019) definieras allmän palliativ vård som palliativ vård som ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård om symtomlindring, rehabilitering samt psykosocialt stöd till patienter och deras närstående (Region Jönköpings län, 2016). Det finns några utmärkande drag för en god palliativ vård. 1) Patienten ska informeras om sin situation i enlighet med sin önskan och sina behov. Närstående bör också informeras. 2) Patienten får smärtlindring och är lindrad från övriga symtom. 3) Patienten ska inte dö ensam samt att denne ges möjlighet att dö på den plats hen själv önskar. 4) Man erbjuder uppföljande samtal till närstående efter dödsfallet. Den är patientansvarig läkare som identifierar och beslutar patientens behov av palliativ vård.

Palliativ vård kan delas in i tre faser (www.cancercentrum.se). I den tidiga palliativa fasen (sjukdom är ej längre botbar) är målet att ge symtomlindring för att uppnå bästa möjliga livskvalitet samt att förlänga livet. Den här fasen kan sträcka sig från månader till år. Nästa fas är sen palliativ fas. Det huvudsakliga målet med vården är symtomlindring och därigenom ge bästa möjliga livskvalitet. Sen palliativ fas är ofta något kortare än den tidiga fasen och kan

pågå mellan några veckor och några månader. Den sista fasen kallas för livets slutskede eller döendefasen. Målet är då symtomlindring och en värdig och god död. Livets slutskede kan vara i en till två dagar eller någon vecka.

Allmän palliativ vård bör kunna erbjudas till alla patienter som har palliativa vårdbehov på grund av progressiva tillstånd till exempel cancer oavsett ålder eller var man vårdas

(Jakobsson, Andersson & Öhlen, 2014). De flesta människor som blir vårdade i livets slutskede vårdas inte inom någon specialiserad palliativ vårdform och alla får inte alls palliativ vård. Ändå är det känt att äldre personer många gånger har behov av professionellt stöd i livets slutskede. Den allmänna palliativa vården ges dels på sjukhusens

slutenvårdsavdelningar dels i hemmet (Socialstyrelsen, 2013). När den ges i hemmet

kombinerar man med insatser från kommunen, primärvården och sjukhusen. Då förekommer det ofta vårdperioder på sjukhus. Allmän palliativ vård ges också i kommunens särskilda boenden.

Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller de vars livssituation medför särskilda behov (Region Jönköpings län, 2016). Dessa särskilda behov kan vara till exempel kontinuerlig parenteral symtomlindring det vill säga att man exempelvis behöver tillföra läkemedel i blodbanan eller under huden (https://medicinskordbok.se). Barn och unga ingår alltid i den specialiserade palliativa vården (Region Jönköpings län, 2016). Vården ges av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård. Dock sker alla palliativa insatser i samarbete med ordinarie vårdverksamheter och personal till exempel hemsjukvård. Specialiserad palliativ vård kan ges inom sluten vårdenhet till exempel specialiserad palliativ enhet på sjukhus eller i patientens eget hem eller i särskilt boende.

En studie genomfördes i södra Sverige på ett medelstort sjukhus, vårdhem och hemsjukvård och syftet var att kartlägga och utforska sjuksköterskors och annan vårdpersonalens uppfattningar om palliativ vård (Wallerstedt, Benzein, Schildmeijer & Sandgren, 2018). Studien visade att det förekom olika uppfattningar om palliativ vård, vissa delades och andra skildes sig åt. Studiens deltagare använde olika synonymer när de

diskuterade palliativ vård och det likställdes med vård i slutet av livet och kopplades till vissa diagnoser såsom cancer, KOL, demens. En vanlig uppfattning var att palliativ vård

innefattade fysiska, psykologiska, sociala och existentiella aspekter. Anhöriga till de sjuka personer ansågs spela nyckelroll. Det fanns många diskussioner bland deltagarna om hur och när övergången till palliativ vård bör kommuniceras. Behovet av ökat samarbete och

rådgivningsgruppen upplevdes som en mycket viktig resurs eftersom de bidrog med kunskap och stöd på olika sätt och därmed skapade säkerhet i palliativ vård. Även regelbundna team-möten där man kunde dela och få viktig information lyftes fram.

Att åldras

I Sverige anses människan som äldre vid den allmänna pensionsåldern från 65 års ålder, och äldre-äldre från 85 år (Nygren & Lundman, 2014). Världshälsoorganisationen, WHO

definierar äldre människan från och med 60 års ålder (WHO, 2008).

I den stigande åldern är det vanligt med att utsättas av sjukdom och ohälsa som kan behöva omvårdnad (Nygren och Lundman, 2014). Att bli äldre behöver inte ses som något negativt, åldrandet innebär att individen gör en övergång till livets nästa skede och sedan vidare mot livets slut. Att åldras behöver inte kännas problematiskt, utan den äldre människan kan finna känsla av välbefinnande och hälsa trots ohälsa samt uppleva helhet och en mening med livet. Människor åldras och strävar efter att leva ett meningsfullt liv (Sandsdalen, Hov, Hoye, Rystedt och Wilde- Larsson, 2015). Det äldre människor vill behålla är framförallt sitt egenvärde, självförtroendet och att leva ett så normalt och meningsfullt liv som möjligt. Just inom vården vill de även att vårdpersonalen ska fokusera på att ge en meningsfull vårdnad, det vill säga att de äldre blir accepterade och behandlade som individer. Att vårdpersonalen ska lära känna dem för den de är, en människa med identitet, historia och värderingar. En viktig aspekt inom palliativ vård är att ge de äldre människorna en känsla av hopp trots sjukdom.

Äldre personers upplevelser av allmän palliativ vård

Äldre patienters upplevelser av palliativ vård bör diskuteras, många patienter upplever försämring i deras livskvalitet med tanke på den höga symtombördan samt att sjukdom hindrar deras dagliga liv (Im, Mak, Upshur, Steinberg & Kulusji, 2019). De upplevde förlust av självständighet och var i behov av hjälp av anhöriga och vårdpersonalen. Deras

syn på livets slut var oundvikligt eftersom de saknade kontroll över relaterade händelser. Av den anledningen såg patienterna ofta inte någon mening med att diskutera livets slut.

Många äldre patienter ansåg det vara svårt att delta i diskussioner som handlade om livets slut med familjemedlemmar eftersom dessa diskussioner upplevdes vara obekväma särskilt med patienternas vuxna barn eftersom sådana samtal lämnade känslor av sorg, rädsla och panik för dem. Vikten med kommunikationen ansågs vara viktig i slutet av livet, kommunikationen bör

inträffa tidigare i sjukdomsfasen för att kunna stödja patienter under hela nedgångstiden. Dessutom bör kommunikation införas regelbundet för patienter som kanske inte är redo att engagera sig.

Äldre patienter upplevde besvikelse över att de inte kunde göra saker som de brukade och talade om att de var i behov av hjälp av aktiviteter i det dagliga livet (ADL) vid livets

slutskede (Eriksson, Öster & Lindberg, 2016). Äldre patienter upplevde att kunna ta hand om sig själv ansågs vara meningsfyllt under den sista perioden av deras liv på sjukhus. De ville kunna hantera sina egna behov så mycket som möjligt. Patienter upplevde en känsla av förlust av sin roll, samt brist på kontroll och deltagande. De upplevde svårighet att behålla sin

tidigare roll på grund av att de blev vårdade som palliativa patienter och kunde inte ta hand om sina vardagliga behov själva, samt försökte att inte vara en börda till familjen och för vårdpersonalen. Patienter upplevde att relationer hade utvecklats på positivt och negativt sätt. Många patienter upplevde förhållande till familjemedlemmarna, vänner och vårdpersonal som något meningsfullt och positivt. Det sociala samspelet skapade glädje och positiva energier. Dock upplever en del patienter att deras gamla sociala kontakter har minskat på grund av den långa sjukhusvistelsen.

En review inkluderande flera studier granskade patienternas och anhörigas upplevelser av palliativ vård på akuta sjukhus (Robinson, Gott & Ingleton, 2013). I resultatet förekom det att patienter med en allvarlig livshotande sjukdom på sjukhus rapporterar ofta en hög

symtombörda. Det handlar bland annat om smärta, ångest och dyspné det vill säga andnöd (https://medicinskordbok.se). Även familjer rapporterade en hög symtombörda för sina anhöriga som dör på sjukhus (Robinson et al., 2013). Missnöje med smärta och

symtomkontroll trädde mycket fram i de granskade studierna. Betydligt fler patienter hade regelbunden symtomkontroll på hospice jämfört med sjukhus. Ett annat dominerande tema i granskningen var patienters och deras familjers erfarenheter av kommunikation med hälso- och sjukvårdspersonal i akuta sjukhus. Detta gällde särskilt för samtal om prognos. Familjer kände också att de inte alltid informerades om patientens tillstånd. När patienten sedan dog upplevdes det inträffa plötsligt. Vidare ansågs det att personalen saknade de färdigheter som krävs för att ha dessa svåra samtal. I artiklarna som granskades var patienter och deras

familjer mer benägna att komma ihåg de sjukvårdspersonal som tog sig tid att visa empati och vänlighet. Familjen uppfattade upptagna sjuksköterskor som att de inte hade tid att spendera med patienter för att ta reda på vad som var viktigt för dem. Dock enligt de granskade

studierna ansåg majoriteten av patienter och deras familjer att de var inblandade i beslut relaterade till patientvård och behandling så mycket de ville vara.

Sjuksköterskans roll i palliativ vård

Sjuksköterskans ansvarsområde i palliativ omvårdnad innefattar att lindra lidande, förebygga sjukdom och främja livskvaliteten för patienter fram till döden (Svensk

sjuksköterskeförening, 2017). I omvårdnadsarbete bör mänskliga rättigheter, individens värdighet, val och rätt till liv bemötas med respekt oavsett kön, etnisk bakgrund eller sjukdom. Sjuksköterskan bär ansvaret för att patientens rättigheter, säkerhet och värdighet inte ska skadas. Vidare har sjuksköterskan både ett självständigt och ett gemensamt ansvar med andra vårdprofessioner samt patienten för bedömning, diagnostik, planering,

genomförande och utvärdering av omvårdnadsarbete. Det centrala med arbetet är riktat mot patientens grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet, vilket innefattar psykiska, fysiska och sociala dimensioner. En viktig utgångspunkt för en god omvårdnad är att

sjuksköterskan ska behärska förmågan till att både utföra omvårdnadsarbete med kompetens och att skapa en tillitsfull förhållande med patienten och närstående. Sjuksköterskans arbete innefattar ett helhetsperspektiv på patientens situation, inklusive kunskaper om komplexa behov och problem, till exempel patientens aktiviteter i dagliga livet (Svensk

sjuksköterskeförening, 2017).

Sjuksköterskan ska utgå från sina professionella kunskaper för att kunna ge god

omvårdnad till patienter (Friedrichsen, 2012). Sjuksköterskan vårdar palliativa patienter med både allmänna omvårdnadskunskaper och med specifika palliativa kunskaper. Att skapa relationer med patienter är en grundläggande förutsättning i arbetet. Att arbeta med människor i livets slutskede kräver att sjuksköterskan har förmåga till att sätta gränser, det vill säga att upprätthålla en balans mellan närhet och sin profession. Sjuksköterskans omvårdnadsarbete inom palliativ vård delas i fyra utgångspunkter: relationsskapande, stödjande, kommunikativ

och koordinerande. Relationsskapande innebär att sjuksköterskan skall skapa en

förtroendefull och tillitsfull relation till både patient och närstående. Men sjuksköterskan ska även kunna hålla en balans i dessa relationer. Den stödjande rollen handlar om att sjuksköterskan kan stödja patienter, närstående och teamet i olika sammanhangen vid den palliativa fasen. Kommunikativ, kommunikation både den verbala och icke verbala har en stor betydelse för sjuksköterska rollen. En bra kommunikation är ärlighet i sin kommunikation,

och kommunikation anpassas efter olika situationer. Till exempel att sjuksköterskan visar sin professionalitet och medmänsklighet i samtalet. Koordinerande betyder att sjuksköterskan är som spindeln i nätet, det menar att sjuksköterskan bör ha kompetens i sitt arbete och klara av att arbeta med hela omvårdnadsprocessen det vill säga, att identifiera patientens behov sedan bedöma, planera, genomföra och utvärdera processen (Friedrichsen, 2012).

De fyra palliativa hörnstenarna med symtomlindring, teamsamarbete, kommunikation och

relation samt närståendestöd innefattar i sjuksköterskans arbete i palliativ vård

(Socialstyrelsen 2013). Den första hörnstenen symtomlindring innebär att lindra patientens svåra symtom till exempel smärta, oro, illamående. Att lindra de psykiska, fysiska, sociala och existentiella smärtorna. Men det är viktigt att ha hänsyn till patientens integritet och autonomi. Den andra hörnstenen teamsamarbete innefattar av samverkan med andra

vårdprofessioner efter patientens behov. Den tredje hörnstenen kommunikation och relation innebär att främja patientens ohälsa genom att vårdarbete utförs med god kommunikation och relation mellan patienten, närstående och vårdprofessionerna. Den sista hörnstenen

närståendestöd innefattar under patientens vårdvistelse, där vården erbjuder stöd till

närstående både under sjukdomsförloppet och efter dödsfallet.

Patienter förväntar sig att sjuksköterskorna ska se och tillfredsställa deras behov

(Nuraini, Gayatri och Rachmawati, 2017). Sjuksköterska har uppmärksamhet och ska vara närvarande för patienter. Sjuksköterskan visar hänsyn till patientens integritet, värdighet, självbestämmande och sårbarhet. Att i bästa möjliga sätt lindra lidande, ge patienten möjlighet till att känna hopp och mening samt stödja anhöriga under hela sjukdomsförloppet och efter dödsfallet. Sjuksköterskor har en viktig roll i den palliativa vården (Silveira et al., 2016). Sjuksköterskan följer kriterier och riktlinjer och erbjuder kvalitet i patientens och familjens lidande samt undviker komplikationer till följd av långvarig sjukhusvistelse. SFS 2010:659.

Patientsäkerhetslagen betonar också att sjuksköterskan ska utföra sitt arbete utifrån

vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskan bär själv ansvaret att fullgöra sina arbetsuppgifter och är skyldig att medverka i att patientsäkerheten upprätthålls.

PROBLEMFORMULERING

Allt fler äldre människor i världen når höga åldrar och har ett behov av palliativ vård i livets slutskede. Det innebär att fler sjuksköterskor kommer att vårda patienter i livets slutskede i

behov av allmän palliativ vård. Patienter i allmän palliativ vård upplever ett stort lidande både fysiskt och psykiskt, en del kan uppleva att lidande kan leda till hopplöshet i livet och en del kan uppleva livskvalité trots lidande. Sjuksköterskan har en viktig roll till att lindra lidandet genom sina professionella kunskaper och visa medlidande i sådana situationer. Därför vill författarna belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre patienter inom allmän palliativ vård.

SYFTE

Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre patienter inom allmän palliativ vård på sjukhus.

TEORETISK REFERENSRAM

I denna litteraturöversikt har författarna utgått från Katie Erikssons caritativa teori som teoretisk utgångspunkt för att få en djupare förståelse av sjuksköterskors upplevelser i palliativ vård för äldre patienter (Eriksson, 2018). Varje människa är en unik och omätbar individ av kropp, själ och ande i strid för liv och hälsa, mot lidande och döden. Eriksson (2018) menar att individens liv och hälsa hotas av sjukdom och ett försämrat hälsotillstånd som kan förändra individens synsätt på livet. Lidande är ett centralt begrepp. Eriksson (2018) beskriver lidandet som en kamp mellan det goda och det onda, lidandets kamp för att överleva, kamp mellan hopp och hopplöshet, mellan liv och död. Lidandet kan ge hälsa och det är en del av hälsan, människor uppskattar hälsa efter mötet med sjukdom. Kunskaper om lidande och hälsa är vårdandets grund, att lindra lidande är vårdares utgångspunkt.

Upplevelsen av hälsa är att uppleva sig hel till kropp, själ och ande samt en balans i relation till livet och andra människor. Hälsans dimension är individens förmåga att hitta de djupare betydelser i livet, de betydelser som ger livet mening och utveckling. Lidandets dimension utgör en del av det mänskliga livet på ont sätt och utan mening. Lidande kan vara relaterat till kropp, själ, ande och livet (Eriksson, 2018).

Eriksson (2018) beskriver tre former av lidande i vården. Sjukdomslidande, vårdlidande

och livslidande. Människors sjukdomslidande kan vara kroppslig och själslig benämning.

Det kroppsliga lidandet orsakas av sjukdomen och behandlingen. Det själsliga lidandet orsakas av de upplevelser av skam och skuld som människa i relation till sin sjukdom. Det finns olika former av vårdlidande som patienten utsätts för ett lidande av vården eller

livslidande som innebär lidande som är kopplat till människans egen existens, att leva och att

vara människan, utebliven vård, kränkning av patientens värdighet och maktutövning. Därför är det viktigt att undvika att dessa situationer uppstå.

Eriksson (2018) beskriver den vårdande akten som innefattar tro, hopp och kärlek, att leka, att lära, att ansa i vårdande gemenskap. Vårdandet i dess djupaste mening innebär att lindra lidande och att stödja individen att växa och utveckla. Som sjuksköterska i relationen till patienten ska tron, hoppet och kärleken visas, att leka, att lära, och att ansa är att inrikta för sjuksköterskans vårdhandlingar. Vårdhandlingar handlar om sjuksköterskans avsikt på att påverka patientens hälsotillstånd, som i sin tur lindrar patientens lidande och främjar hälsa. Vårdhandlingar kan inriktas mot patientens psykiska och fysiska hälsa, med hjälp av åtgärder kan sjuksköterskan stödja patienten att utveckla och uppleva lindring av lidande.

Inom palliativ vård innefattar upplevelser av hälsa och lidande hos sjuksköterskor, patienter och närstående, lidande och hälsa kan ses som gemensamma känsla för dem. Att finna sig i lidande är att vara en främling för sig själv, såsom en strid mellan liv och död, hopp och hopplöshet. Det är sjuksköterskans ansvar att vara en vårdare för individen som lider av lidandet (Eriksson, 2018).

METOD

Kunskapsläget inom ett visst område kartläggs med hjälp av en litteraturöversikt (Segesten, 2017). Författarna använde en allmän litteraturöversikt för att skapa en översikt över kunskapsläget inom allmän palliativ vård av äldre på sjukhus (Friberg, 2017). Det är ett specifikt omvårdnadsrelaterat område som rör allmänsjuksköterskans kompetensområde. Metoden hjälpte författarna att systematiskt söka, välja och kritiskt granska artiklar som var publicerade i vetenskapliga tidskrifter och skapa en kunskapsöversikt.

Urval

Sökningarna begränsades genom inklusions- och exklusionskriterier för att hitta de relevanta artiklar som besvarade syftet. Inklusionskriterier var artiklar publicerade under år 2009 till år 2019 och som var originalartiklar som handlade om sjuksköterskors upplevelser av att vårda

äldre patienter från 65 år inom allmän palliativ vård på sjukhus. Artiklarna var skrivna på engelska och de var omvårdnadsvetenskapliga. Detta säkerställdes genom att författarna använde databaser och sökord som täckte in det område författarna studerade (Östlundh, 2017). Artiklarna var peer-reviewed och etiskt granskade eller åtminstone innehöll etiska överväganden. Kvantitativa vetenskapliga artiklar inkluderades inte i denna litteraturöversikt eftersom syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser. Därför valdes vetenskapliga artiklar med kvalitativ design. Exklusionskriterier var artiklar där patienten var minderårig, artiklar som var äldre än tio år samt artiklar som handlade om allmän palliativ vård i andra vårdinrättningar än på sjukhus.

Datainsamling

Vid datainsamling har författarna använt följande databaser: PubMed och Cinahl Complete för att hitta artiklar om sjuksköterskors upplevelser inom palliativ vård. Dessa databaser inriktar sig bland annat på omvårdnad som är huvudområdet i studien (Östlundh, 2017). För att identifiera ämnesord till valt ämnesområde användes Medical Subject Headings (MeSH) och CINAHL Subject Headings som är ämnesordlistor för databaser med akademiskt innehåll. I Cinahl Complete söktes ämnesord från CINAHL Subject Headings och

från svensk MeSH som är en översättningsfunktion av MeSH. I PubMed söktes ämnesord genom MeSH.

Primära ämnesorden som användes under sökning av vetenskapliga artiklar var: Nurses’ experiences, Palliative Care, Nursing Care, Hospice Care, Terminal Care och Hospice and

Palliative Care Nursing. Sökord som användes i fritextsökning var: Palliative Care, Hospice and Palliative Nursing, Nurses’ experiences, Nurses’ perspective, End of life care och Hospice Care. Listan över sökord som användes i ämnesordsökning behövde

kompletteras med: Attitude of Health Personnel och Professional –Patient Relations.

Författarna använde boolesk sökteknik för de olika sökorden (Östlundh, 2017). I sökningarna användes dessa två booleska operatorerna: AND och OR. Genom att lägga in operatorn AND mellan två termer och sökord bildas en söksträng som gör att databasen söker på artiklar som handlar båda termerna. Genom att man använder operatorn OR får man fram alla artiklar som innehåller antingen det ena sökordet eller det andra sökordet eller båda två. Med hjälp av

boolesk sökteknik fick man fram relevanta artiklar till studien. Databassökningen presenteras i Bilaga 1.

I denna litteraturöversikt användes tio kvalitativa omvårdnadsvetenskapliga artiklar till resultatet för att analysera sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter inom palliativ vård på sjukhus.

Dataanalys

För att analysera artiklarna användes Fribergs fyrastegsmodell (2017). Först läste författarna de utvalda artiklarna noggrant var för sig ett par gånger. Sedan diskuterades artiklarnas innehåll för att diskutera att båda hade uppfattat innehållen på samma sätt. Artiklarna delades sinsemellan så att båda författarna fick fem artiklar för fortsatt bearbetning. Artiklarna

sammanfattades kort. I steg två upprättades en matris över urval av artiklar (bilaga 2) och resultatet från varje studie sammanfattades i ett gemensamt google dokument. Detta för att skapa ett överskådligt sammandrag för fortsatt analys. Meningar av betydelse markerades med färgöverstrykning så att de meningar i olika artiklar som beskrev samma sak

färgmarkerades med samma färg. Detta gjorde det lättare att i steg tre jämföra likheter respektive skillnader i studiernas resultat. I det fjärde steget sorterades färgmarkerad text i grupper som handlade om samma sak och utifrån det skapades fyra olika teman. Författarna analyserade sina respektive artiklar var för sig och jämförde sedan vad som hade hittats under analysens olika steg.

FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN

Forskningsetik är de etiska överväganden som görs kontinuerligt vid planering och

genomförandet av ett vetenskapligt arbete (Kjellström, 2017). Här kan man ta hjälp av etiska principer och utgå från Beauchamps och Childress (2009) fyra principer som är:

autonomiprincipen, göra-gott-principen, icke-skada-principen och rättviseprincipen. I praktiken handlar det alltså om att värna människors grundläggande värde och rättigheter. Forskningsetiken ska bidra till att skydda de personer som deltar i studier. I denna

litteraturöversikt har författarna använt sig av artiklar som är etiskt granskade av en

bedömningar och undvika feltolkningar läste båda författarna artiklar och analyserade varandras sammanfattningar.

Förförståelse handlar om att vi kan och vet en hel del saker innan vi till exempel påbörjar ett examensarbete - vi förstår något före vi förstår något om det vi studerar (Priebe &

Landström, 2017). Även värderingar och erfarenheter påverkar vår förförståelse. Författarna har strävat efter att inte utgå från sin förförståelse genom att reflektera över sina värderingar och erfarenheter och över det författarna ansett att veta. Man har strävat efter det största möjliga objektivitet under arbetets gång.

De vetenskapliga artiklarna som användes i denna litteraturöversikt var skrivna på engelska. För att säkerställa rätt tolkning och förståelse angående artiklarnas innehåll lästes artiklarna ett par gånger på originalspråket innan man använde översättningsverktyg och sammanfattade artiklar samt diskuterade innehållet.

RESULTAT

Resultat i denna litteraturöversikt presenteras utifrån de följande huvudteman:

Vårdrelationens betydelse, Upplevelse av patienters döende och död, Utmaningar i samverkan och Sjuksköterskans behov av kunskap och stöd.

Vårdrelationens betydelse

Sjuksköterskor som arbetade inom palliativ vård uttryckte att vård av döende patienter krävde att man skapade ett ömsesidigt nära förhållande med dessa patienter och deras respektive familj och det gjorde att sjuksköterskor upplevde engagemang i sitt arbete (Iranmanesh, Häggström, Axelsson & Sävenstedt, 2010; Parola, Coelho, Sandgren, Fernandes & Apóstolo, 2018). Denna inställning gjorde också att man såg de döende som unika personer. Familjen sågs som en partner i vården av den döende och man gjorde ansträngningar för att möta deras problem med rådgivning och stöd. Enligt sjuksköterskor var vården skräddarsydd för varje patients preferenser, önskemål och behov. Tillgänglighet och närhet sågs som förutsättningar för att lära känna patienterna och deras familjer och därigenom ge god vård till dem och det förutsätter kontinuitet och konsekvens i vården (Johansson & Lindahl, 2011).

Enligt Andersson, Salickiene & Rosengren (2016) lyfte sjuksköterskor fram vikten att spendera mer tid med patienter utan släktingar även om ingen smärta eller ångest uttrycks för att förebygga ensamhet i slutet av livet. Sjuksköterskor betonade också hur viktigt det var att vara medveten om patientens känslor såsom sorg, ångest och lycka.

Palliativ vård handlade om att främja välbefinnande hos patienter som närmade sig livets slut (Nascimento de Morais et al., 2018). Ordet comfort eller bekvämlighet användes ofta i samband med dagliga rutiner i vårdarbetet, till exempel när en sjuksköterska hjälpte till en patient med personlig hygien och uttalade sig om att hen förmedlar comfort alltså

bekvämlighet och behaglighet. Man frågade också om patienten kände sig bekväm. I vissa situationer fick ordet komfort innehållet att trösta, till exempel att ge komfort till någon som är ledsen. Enligt sjuksköterskor var att befrämja välbefinnande hos en patient lika som att erbjuda patienten komfort.

Det behövdes känslighet för att hantera allt som sker under möten med patienter och deras familjer (Johansson & Lindahl, 2011). Flera studier visade att sjuksköterskor upplevde att de fick mycket tillbaka och det innebar att de upplevde bekräftelse i form av uppskattning av patienter och deras familjer och detta bidrog till arbetstillfredsställelse och hjälpte dem att hitta mening i vad de gör (Andersson et al., 2016; Johansson et al., 2011; Parola et al., 2018).

Upplevelse av patienters döende och död

Upplevelsen av att döden är en naturlig del av livet och en personlig upplevelse,

men sjuksköterskor i studier betonade att de inte kände sig redo för patienternas död i vården av olika skäl (Croxon, Deravin, Andersson, 2018; Karlsson, Kasén, Wärnå, 2017). Att möta patienter inom palliativ vård aktualiserade existentiella tankar om deras egen död. Enligt Parola et al., (2018) var det konfrontationen med sin egen dödlighet som gjorde att

sjuksköterskor upplevde bli medvetna om livets kortvariga natur och det inbjöd till reflektion, personlig utveckling och införlivande av förändringar i sättet att tänka, vara och leva

livet. Både sjuksköterskor med erfarenhet och nyutbildade sjuksköterskor på sjukhus upplevde eget lidande vid mötet med patientens död och var oförberedda att möta döden (Croxon et al., 2018; Karlsson, Kasén, Wärnå, 2017). Sjuksköterskor upplevde att relationer med döende fick dem att förändra hur de såg på sina egna liv. De bevittnade människors lidande före och efter döden. Sjuksköterskor fick ompröva sina egna attityder till livet och accepterade att obotlig sjukdom och död är delar av livet (Iranmanesh et al., 2010; Croxon et al. 2017; Johansson & Lindahl, 2011; Karlsson et al., 2017).

I palliativ vård närmade sig patienten livets slut och det medförde ett ömsesidigt

emotionellt och andligt engagemang mellan patienten och sjuksköterskan, att möta andliga behov hos döende patienter sågs som en viktig del av sjuksköterskornas dagliga vård (Iranmanesh et al., 2010; Parola et al., 2018). Det menade att sjuksköterskor sökte efter

meningen i tillvaron vid närmandet av döden tillsammans med patienter och deras familjer, vilket hjälpte dem att hantera den svåra situationen. Sjuksköterskor delade diskussion om existentiella frågor, värderingar och övertygelser med patienter för att lindra deras andliga smärtor och oro (Iranmanesh et al., 2010; Johansson & Lindahl, 2011; Karlsson, Roxberg, Barbosa, Berggren, 2010; Karlsson et al. 2017). Patientens fysiska och existentiella behov inför döden kunde få sjuksköterskorna att känna sig professionellt osäkra, eftersom

sjuksköterskor inte kunde tillfredsställa alla deras behov. De lät patienterna och deras nära och kära tillbringa mer tid tillsammans, för att sjuksköterskorna kunde känna sig mer bekväma, nöjda och trygga för den döende patient. Sjuksköterskans eget lidande och personliga påverkan minskades när de höll avstånd i relationerna med patienter och

närstående (Croxon et al., 2018; Johansson & Lindahl, 2011). Att möta palliativa patienters behov innebär ofta att ge mycket av sig själv som en medmänniska och som professionell sjuksköterska. Sjuksköterskor i en allmänmedicinsk och kirurgisk avdelning upplevde både professionellt och som medmänniska vid vård av patienter i palliativ vård (Johansson & Lindahl, 2011). Sjuksköterskor kunde uppfatta och vittna om stress, tryck, rädsla, oro, ångest, spänning och avslappnade känslor vid döden.

Utmaningar i samverkan

Sjuksköterskor upplevde välfungerande samverkan med övriga vårdprofessioner och goda kunskaper inom palliativ vård vara viktigt för att kunna utföra palliativ vård av god kvalité (Johansson & Lindahl, 2011; Karlsson et al., 2017). Enligt Karlsson et al. (2010) upplevde sjuksköterskor en känsla av otillräcklighet på grund av bristande stöd från läkaren. De kände stress när de var tvungna att fortsätta utföra tester och behandlingar trots att patienterna var för svaga till att genomgå sådana förfaranden och de kunde ifrågasätta om detta utgjorde kvalitetsvård för de döende. De upplevde även oförmåga att påverka läkaren.

Sjuksköterskorna upplevde besvikelse och även hjälplöshet bland annat när de inte kunde hjälpa patienter vars tillstånd försämrades snabbt eller symtom inte behandlades

tillfredställande och oro för läkemedelshantering inte förklarades (Andersson et al., 2016; Karlsson et al., 2010). Sjuksköterskorna blev oroliga även när de upplevde brist på

samförstånd bland kollegor om hur man skulle ta hand om en patient (Karlsson et al., 2010). Brister på ömsesidiga förståelser inom teamet om betydelsen av palliativ vård

om arbetssättet och hade olika synpunkter till att vårda palliativa patienter (Johansson & Lindahl, 2011; Karlsson et al., 2010).

Sjuksköterskor uttryckte att palliativ vård kräver att de arbetar i ett team. De betonade vikten av att lita på varandra och dela gemensamma värderingar bland vårdprofessioner i teamet om betydelsen av patientcentrerad vård. Goda teamarbeten, vårdrelationer och gemensamma synpunkter gav ett positivt omsorgsklimat (Croxon et al., 2018; Iranmanesh et al., 2010).

Forskarna hade studerat sjuksköterskors och annan vårdpersonalens synpunkter på hinder för optimal palliativ vård för äldre personer i akuta sjukhus (Gardiner, Cobb, Gott & Ingleton, 2011). Resultatet visade bland annat attitydskillnader till vård av äldre människor, fokus på läkande behandlingar på sjukhus och brist på resurser samt tidspress. Det upplevdes vara mindre skakande när en äldre person fick en dödlig sjukdom eller diagnos jämfört med att en yngre person skulle fått det. Studiens deltagare angav också olika uppfattningar om vems ansvar det var att ge palliativ vård för äldre personer; specialist- eller allmänsjuksköterskor. En annan studie visade bland annat brister i kommunikationen mellan läkare, patienter, deras familjer och sjuksköterskor som ett hinder för palliativ vård i sjukhusmiljön (Garner,

Goodwin, McSweeney & Kirchner 2013). Studiens deltagare som var sjuksköterskor

efterfrågade mer effektiv utbildning för alla discipliner och på alla nivåer angående hur man optimalt tillfredsställer de unika behov som patienter har vid livets slutskede. Framförallt ansågs det viktigt att utbilda sjuksköterskor att lära sig aktivt att lyssna på patienter och uppmuntra frågor samt att vara öppna för patienter när de var redo att prata om livets slut.

Sjuksköterskans behov av kunskap och stöd

Att ta hand om patienter i den slutliga fasen av livet betydde att sjuksköterskor behövde ha djupa kunskaper om palliativ vård för att möta patienternas och familjernas behov. Behov av kunskap var att ha en bra självkännedom och kunskap om andra. Det fanns också ett behov för djupare kunskap inom praktikområdet (Croxon et al., 2018; Johansson & Lindahl, 2011). Bristande kunskap om palliativ vård och mindre klinisk erfarenhet kunde skapa frustration som i sin tur påverkade kvaliteten i palliativ vård (Andersson, Salickiene & Rosengren, 2016). Sjuksköterskor hävdade att sjuksköterskeutbildningen var grundläggande och att de behövde få stöd att utveckla sina färdigheter tillsammans med välutbildade och erfarna kollegor. Sjuksköterskor upplevde det som en del av personlig och professionell utveckling när de deltog i omvårdnadsarbete av döende patienter. Detta ansågs vara både positivt och

utmanande. Möten med de döende under dödsprocessen beskrevs som utmanande men också som viktig för utvecklingen av sjuksköterskans självkännedom och livserfarenhet (Andersson, Salickiene & Rosengren, 2016; Croxon et al., 2018).

Nyutbildade sjuksköterskor på allmänna palliativa vårdavdelningar upplevde osäkerhet och förvirring i sin roll på grund av bristande kunskaper och erfarenheter (Croxon et al., 2018). De hade antagit att det skulle finnas mer erfaren personal som skulle kunna vägleda deras handlingar men ansvaret var ofta hos de nyutbildade. Palliativ omvårdnad i läroplaner för sjuksköterskeutbildningen visade att nyexaminerade sjuksköterskor hade olika

erfarenheter i förhållande till de färdigheter och kunskaper som krävs. Studiens deltagare identifierade också ett behov av att veta hur man hanterar sin egen personliga stress och reaktioner på förlust av en patient.

Var och en av sjuksköterskor hade sitt eget sätt att hantera utmaningar och svårigheter som förekom i arbetet (Nascimento de Morais et al., 2018). Man till exempel försökte att låta bli att tänka på det som hade hänt på jobbet till exempel när en patient dog. Någon annan hanterade sina känslor, exempelvis genom att prata med kolleger och vänner utanför arbetet (Andersson et al., 2016). Det är ingen lätt uppgift att tackla med emotionell press, sorg och förlust i sitt arbete (Nascimento de Morais et al., 2018). Enligt studien lär man sig kanske att bearbeta dessa känslor och upplevelser bättre genom åren alltså att man blir mer mogen i sin yrkesroll. Forskarna framförde att bland annat gruppdiskussioner med kolleger eller

multiprofessionella team kunde erbjuda sjuksköterskor möjlighet att byta erfarenheter och få stöd.

Vård inom palliativ vård främjar en upplevelse centrerad i relationen med den andra samt i relation till jaget (Parola et al., 2018). Detta kan upplevas både utmattande och givande. Teamet representerar stödet för alla upplevelser. Det beskrivs som en plats var man kan dela känslor, åsikter, tvivel och avkopplande stunder. Dessa stunder av delning både inom och utanför arbetsplats gjorde mer än att främja individuellt välbefinnande. De bidrog till att stärka laget.

DISKUSSION

Under detta avsnitt kommer metoddiskussion och resultatdiskussion presenteras. I

metoddiskussion diskuteras metoden kopplat till styrkor och svagheter i metodens olika delar samt fördelar och nackdelar. I resultatdiskussionsdelen diskuteras resultatet som har

framkommit och relateras till Katie Erikssons Caritativa teori samt författarnas egna reflektioner.

METODDISKUSSION

En litteraturöversikt valdes som metod för att kunna besvara syftet (Friberg, 2017). Med hjälp av denna metod kan man få en bra översikt av befintlig forskning och uppfattning om ämnet som studeras. Svagheten med denna metod kan vara att författarnas förförståelse påverkar resultatet genom att man väljer studier enligt egna synpunkter. Författarna motverkade detta genom att reflektera över sin förförståelse och diskutera om objektivitet.

CINAHL Complete och PubMed valdes ut som databaser för sökningen av vetenskapliga artiklar eftersom de har stora mängder av omvårdnadsvetenskapliga artiklar. Att söka i olika databaser gav större möjlighet till att hitta relevanta artiklar och stärkte trovärdighet för arbetet (Henricson, 2017). Författarna gjorde olika sökningar i databaser och valde ut tio kvalitativa artiklar som besvarade syftet. Kvalitativ design ansågs vara en fördel för

litteraturöversikten, den ger en bredare uppfattning kring sjuksköterskors upplevelser inom allmän palliativ vård av äldre. Nackdelen med den kvalitativa metoden är att den begränsar vår studie och utbudet av relevanta artiklar och därmed kan det påverka det slutgiltiga resultatet.

I urvalet valdes artiklarna med begränsningar peer-reviewed och originalartiklar för att säkerställa att artiklarna var vetenskapligt granskade (Östlundh, 2017). Begränsningen peer-reviewed användes alltid i CINAHL Complete för att begränsa artiklar som inte var

vetenskapligt granskade. Ett åldersspann på tio år användes för att få aktuella artiklar som möjligt. De valda artiklarna hade även begränsning att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, eftersom de flesta vetenskapliga artiklar är skrivna på engelska vilket gav mer relevanta träffar. Dock är engelska inte författarnas modersmål vilket kan ha bidragit till oklarheter och felaktiga tolkningar. För att försäkra att rätt tolkningar har gjorts, användes översättningsverktyg, diskussioner och samtal fördes mellan författarna.

I resultatet inkluderades artiklar från olika länder vilket kan ses som en styrka eftersom man får en bild av hur allmän palliativ vård bedrivs i olika delar av världen. Nackdelar kan vara att det kan blir svårt att använda artiklars resultat i Sveriges hälsosjukvården då vården är uppbyggd på olika sätt i olika länder.

Resultatartiklarna som besvarade syfte söktes genom en kombination av fritextsökning och ämnesordsökning på databaser med hjälp av svensk MeSH-termer och Cinahl subject

headings. En nackdel att kombinera fritextsökning med ämnesordsökning var att det gav ett stort antal träffar och irrelevanta artiklar för syftet. Användning av Booleska operatorerna AND begränsade sökningarna och OR gav bredare sökresultat (Östlundh, 2017).

Ett tydligt gemensamt mål och ett gott samarbete mellan författarna ses som en styrka i detta arbete. I början av arbetet sökte och läste författarna artiklarna var för sig och sedan tillsammans sammanställande artiklarna och diskuterade skillnader och likheter för att

stämma av att artiklarna uppfyllde syftet. Författarna anser att två författarna som skriver och läser arbete förstärker kvalitet och trovärdigheten för arbete. Författarna har arbetat på distans på grund av covid-19 pandemin, författarna har hållit kontakt med varandra genom

meddelande och telefonsamtal regelbundet. Det är en stryka att under arbetets gång har författarna varit överens med varandra, kunnat diskutera och samarbetat med varandra, en öppen kommunikation och diskussion löste funderingar och problem som uppstått.

RESULTATDISKUSSION

Syftet var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att vårda äldre patienter inom palliativ vård på sjukhus. Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde blandade känslor och upplevelser kring döden och vårdrelationer. Det framkom att sjuksköterskorna upplevde hinder, svårigheter och brister i arbetet inom allmän palliativ vård samt mer stöd och kunskaper för vård behövdes. Resultatdiskussionen diskuteras utifrån resultat av de utvalda artiklarna och relaterade till Katie Erikssons caritativa teori samt författarnas egna

reflektioner.

Kommunikationens betydelse i vårdrelation

I den föreliggande litteraturöversiktens resultat framkom vikten att skapa en ömsesidig personlig relation mellan sjuksköterska och patient samt med dennes anhöriga. Patienters anhöriga sågs som partner i vården men att de också behöver stöd. Sjuksköterskor lyfte fram vikten av tillgänglighet och närhet som en förutsättning för att lära känna patienterna och deras familjer. Sandsdalen, Hov, Hoye, Rystedt och Wilde- Larsson (2015) lyfte fram i sin studie just att äldre patienter vill att vårdpersonalen lär känna dem för dem de är det vill säga som människor med identitet, historia och värderingar. Enligt Friedrichsen (2012) är

sjuksköterskans roll inom palliativ vård just relationsskapande och stödjande. Att skapa relationer med patienter är en grundläggande förutsättning i arbetet. Det tillhör yrkesrollen att sjuksköterskan förväntas skapa en tillitsfull relation till både patient och dess anhöriga samt

ge stöd. Patienterna förväntar sig att sjuksköterskorna ser dom och tillfredsställer deras behov (Nuraini,Gayatri & Rachmawati,2017). Författarna anser att allt detta kräver tid och god kommunikation. Att finna tillräckligt med tid kan vara utmanande inom ramen för allmänna palliativ vård på sjukhus. Dock visade resultatet att sjuksköterskor lyfte fram vikten att spendera mer tid med patienter utan släktingar för att förebygga upplevelsen av ensamhet.

Enligt resultatet upplevde sjuksköterskor det också vara viktigt att uppmärksamma patienternas känslor såsom sorg, ångest och lycka. Robinson, Gott och Ingleton (2013) beskriver i sin studie att patienter och deras familjer var mer benägna att komma ihåg

sjukvårdspersonal som tog sig tid att visa empati och vänlighet. Familjer uppfattade upptagna sjuksköterskor som att de inte hade tid att spendera med patienter för att ta reda på vad som var viktigt för dem. I en annan studie framkom det att många äldre patienter upplevde förhållande till vårdpersonal som något meningsfullt och positivt (Eriksson, Öster &

Lindberg, 2016). Det sociala samspelet skapade glädje och positiva energier. I den caritativa teorin beskriver Eriksson (2018) hur tron, hoppet och kärleken bör avspegla den hållning sjuksköterskan har i relation till patienten. Kärlek och barmhärtighet ska enligt Eriksson vara grundmotivet för allt vårdande.

En god kommunikation behövs för att skapa en tillitsfull och stödjande relation mellan sjuksköterska och patient samt dess anhöriga. I en studie ses kommunikation som ett kärnelement i palliativ vård (Peereboom & Coyle, 2012). Enligt denna studie förstärks konsten att diskutera just genom bildandet av ett omtänksamt och respektfullt förhållande till patienten. Detta kan förstås som om att sjuksköterska lär sig att uppmärksamma det som är viktigt för respektive patient i en ömsesidig relation. Kommunikationens syfte måste alltid vara att stödja patientens värderingar, preferenser och tro samtidigt som hen och anhöriga får den information som behövs för att fatta beslut om fortsatt vård som återspeglar dessa värden (Peereboom & Coyle, 2012). Enligt Friedrichsen (2012) speglar ärlighet och anpassning till olika situationer en bra kommunikation.

Många äldre patienter upplevde det vara svårt att samtala om frågor som rör livets slut när familjemedlemmar deltog (Im, Mak, Upshur, Steinberg & Kulusji, 2019). Patienter ansåg att dessa diskussioner var obekväma att ta upp med närstående eftersom sådana samtal kunde medföra känslor av sorg, rädsla och panik för anhöriga. Författarna anser att det krävs känslighet och insikt att föra dessa samtal tillsammans med patienter och deras anhöriga. En tillitsfull och ömsesidig vårdrelation utgör en bra referensram för sådana här samtal.

Samtidigt bör kommunikationen påbörjas tidigare i sjukdomen för att kunna stödja patienter under hela nedgångstiden (Im et al., 2019). Peereboom & Coyle lyfter också fram vikten att inleda diskussioner om livets slut tidigare och systematiskt eftersom detta kan möjliggöra för patienter att göra mer välgrundade val, uppnå bättre lindring av symtom samt ha större möjlighet att bearbeta frågor som handlar om livets slut. Kommunikation bör även ske regelbundet för patienter som kanske inte är redo att engagera sig (Im et al., 2019).

Upplevelse av patienters döende och död

I resultatet framkom att sjuksköterskor som arbetar på allmänna palliativvårdavdelningar på sjukhus var oförberedda på att möta döden. Sjuksköterskor upplevde eget lidande vid vård för palliativa patienter, eftersom sjuksköterskor blev medvetna om livets kortvariga natur och det inbjöd till personliga reflektioner kring döden och livets mening. Sjuksköterskor fick en förändrad syn på livet när de arbetar med döende patienter. Syn på livet blir mer osäkert, och det är viktigt att leva livet mer meningsfullt. Sjuksköterskors relationer med döende fick dem att förändra hur de såg på sina egna liv. De bevittnade människors lidande av döden och fick ompröva sina egna tankar om livet och accepterade att obotlig sjukdom och död är delar av livet. De upplevde svårigheter att bevara ett professionellt arbetssätt då personliga känslor inblandades. I en studie betonar sjuksköterskor att de kände sig obekväma och inte redo för patienternas död i vården av olika skäl exempelvis plötsliga och oväntade dödsfall (Chiang, Chui & Mak, 2013). Detta gjorde att sjuksköterskor reflekterar över egna omvårdnadsroller för döende patienter. Sjuksköterskor upplevde besvikelse och hjälplöshet på grund av

otillräcklighet i rollen. Därför försökte sjuksköterskor koppla patientens dödsfall med dödsfall av deras egna nära och kära. Några av sjuksköterskorna försökte att ta hand om de döende patienter lika mycket som någon de brytt sig om. Till exempel försökte sjuksköterskor göra omvårdnadsarbete mer meningsfull för patienter innan döden. Sjuksköterskorna projicerade sin kärlek för patienter och försökte slutföra oavslutade arbeten.

Erikssons (2018) skriver vårdandes roll i dess djupaste betydelse att det innebär att lindra lidande och hjälpa palliativa patienter att uppleva mening och hälsa trots livets slutskede. Varje individs lidande är unikt, att vara i lidande innebär att ett främlingskap uppstår i ens värld, exempelvis att sjuksköterskor känner sig främmande vid möte med döden. Lidande är en kamp mellan hopp och hopplöshet, mellan liv och död. Sjuksköterskan i sin profession ska kunna ge hopp och mening till patienter. Det är sjuksköterskans uppgifter att ta ansvaret, att lindra lidande, att dela patienternas lidande på ett professionellt sätt. Vårdandet har en

ytterligare betydelse som innebär delande. Det betyder att vara delaktig, att ansa, att leka och att lära. Sjuksköterskan på något sätt är delaktiga i samma helhet. Sjuksköterskor ska kunna dela diskussion om existentiella frågor, värderingar och uppfattningar om döden med

palliativa patienter samt diskutera sättet att lindra patienters andliga smärtor och oro. Att möta patienters behov innebär att ge mycket av sig själv som en medmänniska och som

professionell sjuksköterskan (Eriksson, 2018).

Vikten av kunskap och samverkan

Enligt resultatet upplevde sjuksköterskor att välfungerande samverkan och goda kunskaper inom palliativ vård var viktiga för att kunna utföra palliativ vård av god kvalité och på det sättet kunna tillgodose patienternas och familjernas behov. Socialstyrelsen (2013) beskriver palliativ vård som en helhetsvård och betonar också betydelsen av gott samarbete mellan olika vårdenheter och vårdprofessioner för att kunna tillfredsställa patienternas och närståendes behov. Samverkans kärna bygger på teamarbete på en professionell nivå. Sjuksköterskor ska stödja teamet och bidra till samverkan med andra vårdprofessioner. I resultatet beskrevs teamet som en plats var man kunde dela känslor, åsikter, tvivel och avkopplande stunder. Dock framkom det också att när sjuksköterskorna upplevde brist på samförstånd bland kollegor om hur man skulle ta hand om en patient blev de oroliga. Brister på ömsesidiga förståelser inom teamet om betydelsen av palliativ vård fick sjuksköterskor att uppleva som ett dilemma när de inte kunde komma överens om arbetssättet och hade olika synpunkter till att vårda patienter. Bristande samarbete betydde alltså att sjuksköterskor inte fick stöd, information eller återkoppling från sina medarbetare. Författarna anser att

teamsamarbete är obligatoriskt för att ett gott vårdarbete ska kunna utföras. Vårdteamet måste kommunicera och samarbeta för att uppnå målen med god patientcentrerad vård samt för att kunna tillgodose patienters behov. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ska

omvårdnad utföras med ett respektfullt sätt och i ett gott samarbete med andra

vårdprofessioner. Att samverka i team innebär att komplettera varandras kompetenser, att ha gemensamma mål för att uppnå en god och säker hälso- och sjukvård. Ett bra teamarbete är viktig inom vården, eftersom det bidrar till patientsäkerheten. Sjuksköterskor anser att en god kommunikation och respekt inom teamet kan ge en effektiv samverkan i vårdarbetet vilket kan leda till trygghet för patienten och närstående.

Sjuksköterskor upplevde även oförmåga att påverka läkaren som var ofta för tester och behandlingar trots att patienterna var för svaga till att genomgå sådana förfaranden. Allt detta

påverkar även patienterna och kan bidra till ett vårdlidande (Eriksson, 2018). Enligt Erikssons caritativa teori uppstår vårdlidande när sjuksköterskan inte kan tillfredsställa patientens behov på grund av bristande kunskap och bristfälligt arbete (Eriksson, 2018).

Resultatet visade också att bristande kunskap om palliativ vård och mindre klinisk erfarenhet kunde skapa frustration som i sin tur påverkade kvaliteten i palliativ vård. Så var fallet med nyutbildade sjuksköterskor på allmänna palliativa vårdavdelningar när de upplevde osäkerhet och förvirring i sin roll just på grund av bristande kunskaper och erfarenheter. De hade antagit att det skulle finnas mer erfaren personal som skulle kunna vägleda deras

handlingar men ansvaret var ofta hos de nyutbildade. Enligt resultatet hävdade sjuksköterskor också att sjuksköterskeutbildningen var grundläggande och att de behövde få stöd att utveckla sina färdigheter tillsammans med välutbildade och erfarna kollegor. Författarna anser

kunskapen i sig räcker inte för att sjuksköterskor skall kunna hantera svåra arbetstillstånd. Däremot bör arbetsgrupper dela med sig av tidigare erfarenheter och kunskap samt ge stöd till varandra. Svensk sjuksköterskeförening (2017) betonar att sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska utgå från den globala etiska koden för alla sjuksköterskor. Utifrån den etiska koden ska sjuksköterskan arbeta efter att förbättra omvårdnadsarbete. I resultatet framkom det också att sjuksköterskor upplevde det som en del av personlig och professionell utveckling när de deltog i omvårdnadsarbete av döende patienter. Detta ansågs vara både positivt och utmanande. Eriksson (2018) skriver vårdgemenskap som innebär en djup mänsklig gemenskap, där individer berör varandra. Varje individ är av kropp, själ och ande som har olika drift och behov. Individens behov är att vara i kontakt med andra, känna tillhörighet och delaktighet i en grupp eller kultur, bli bekräftad av andra, kunna vara delaktig och bidra något till gruppen. I teamarbetet behöver sjuksköterskor och andra vårdprofessioner hjälpa varandra och är delaktig i arbete för att kunna utföra säker vård. Begreppet ansvar och tillit i Erikssons teori innefattar inte bara ansvar och tillit mellan patient och sjuksköterska utan även mellan sjuksköterskor och andra vårdprofessioner.

KLINISKA IMPLIKATIONER

I resultatet lyftes tydligt fram vikten av ett ömsesidigt nära förhållande mellan sjuksköterska och patient samt dennes anhöriga. Detta kräver tid och kontinuitet och det är viktigt för att kunna ge god palliativ vård. Enligt resultatet behöver sjuksköterskor lära sig att lyssna och vara öppna och närvarande till dessa patienter. Det verkar behövas mer kunskap om allmän palliativ vård det vill säga vad det innebär, när man kommunicerar övergången till palliativ

vård och hur man optimalt tillfredsställer patienternas behov vid livets slutskede. Arbetsgivare/ vårdverksamhet skulle behöva göra riktade utbildningsinsatser för alla discipliner just angående allmän palliativ vård.

Resultatet visade också att många sjuksköterskor upplevde att de inte var redo för att möta patientens död. Här är det en utmaning att utbilda och stödja både verksamma sjuksköterskor och studerande blivande sjuksköterskor att bearbeta känslor och tankar som följer efter mötet med döden. Det finns ett behov för både individuellt stöd och stöd i gruppen. Arbetsgivaren /verksamheten bör öppna möjligheter för dessa diskussioner så ofta det behövs. På detta sätt kan man säkerställa att medarbetare orkar och mår bra. Att dela dessa upplevelser med kolleger bidrog även att stärka laget enligt resultatet.

FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING

Den palliativa vården befinner sig i en förändringsprocess, ett förslag till fortsatt forskning är att undersöka olika tillvägagångssätt som sjuksköterskan använder i palliativ vård.

Forskningen borde fokusera på samverkan i vårdteamet för att bevaka vårdens utveckling. Ett annat förslag till fortsatt forskning är att forska ut ur ett genusperspektiv, hur de manliga sjuksköterskors upplever i den palliativa vården och förhållande till döden. Författarna anser även att mer forskning kring kommunikationen mellan sjuksköterskor, patienter och deras närstående i palliativ vård krävs, eftersom kommunikation är en viktig del i vårdmötet speciellt när det gäller palliativ samtal.

SLUTSATS

Resultatet i litteraturöversikten visade vårdrelationens betydelse för palliativ vård. En god vårdrelation stödjer patienternas och anhörigas välbefinnande, förebygger missuppfattningar och skapar förutsättningar för en meningsfull tillvaro i livets slutskede. Välfungerande teamsamverkan ansågs vara viktig i palliativ omvårdnad eftersom det bidrar till en god patientsäkerhet. I många studier framkom det ändå att sjuksköterskor upplevde ha bristande kunskap när det gäller allmän palliativ vård samt behov av stöd i teamet för att utföra

omvårdnad på professionellt sätt. Det finns alltså behov av riktade utbildningsinsatser för alla discipliner som arbetar inom allmän palliativ vård för att fylla kunskapsluckor och därigenom förbättra samarbete mellan olika vårdprofessioner som i sin tur bidrar till god kvalité inom palliativ vård.

REFERENSFÖRTECKNING *artikel inkluderad i resultatet

*Andersson, E., Salickiene, Z., & Rosengren, K. (2016). To be involved – A qualitative study of nurses’ experiences of caring for dying patients. Nurse Education Today, 38, 144-149. doi:10.1016/j.nedt.2015.11.026

Cancercentrum. (u.å.). Palliativ vård. Hämtad 04 oktober, 2020, från Cancercentrum, https://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm-anal/uppsala-orebro/min-vardplan/5-behandling/5.36-palliativ-vard-g.pdf

Chiang V C L, Chui W T, Mak Y W, (2013) Experiences and perceptions of nurses caring for dying patients and families in the acute medical admission setting. International Journal of Palliative Nursing, 19(9), 423-431.

*Croxon, L., Deravin, L., & Andersson, J. (2018). Dealing with end of life – New graduated nurse experiences. Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 27(1-2), 337-344. doi:10.1111/jocn.13907

Eriksson, L., Öster, I. & Lindberg, M. (2016). The meaning of occupation for patients in palliative care when in hospital. Palliative & Supportive care, 14, 541-552. doi:10.1017/S1478951515001352

Eriksson, K. (2018). Vårdvetenskap: Vetenskapen om vårdandet om det tidlösa i tiden. Stockholm: Liber

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för

uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.141–151).

Lund: Studentlitteratur.

Friedrichsen, M. Sjuksköterskan i den palliativa vården – en roll av anpassning och balans. I: Beck-Friis, B. Strang, P (red.). Palliativ Medicin och vård (s. 366-372). Stockholm: Liber, 2012.

*Gardiner, C., Cobb, M., Gott, M., & Ingleton, C. (2011). Barriers to providing palliative care for older people in acute hospitals. Age & Ageing, 40(2), 233 – 238. doi:

10.1093/ageing/afq172

*Garner, KK., Goodwin, JA., McSweeney, JC., & Kirchner, JE. (2013). Nurse executives’ perceptions of end-of-life care provided in hospitals. Journal of Pain & Symptom

Management, 45(2), 235-243. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2012.02.021

Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad. (s. 411–419). Lund: Studentlitteratur

Im, J., Mak, S., Upshur, R., Steinberg, L., & Kulusji, K. (2019). ”What happens, happens” challenges of end-of-life communication from the perspective o folder adult and family caregivers: a Qualitative study. BMC Palliative Care. 18(113),

1-9. doi:10.1186/s12904-019-0493-7

* Iranmanesh, S., Häggström, T., Axelsson, K. & Sävenstedt, S. (2010). Caring for Dying and Meeting Death: Experiences of Iranian and Swedish Nurses. Indian Journal of

Palliative Care, 16(2). 90-96. doi:10.4103/0973-1075.68405

Jakobsson, E., Andersson, M. & Öhlén, J. (2014). Livets slutskede. I F. Friberg & I J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder – Perspektiv och förhållningssätt (s. 179-209). Lund: Studentlitteratur AB.

*Johansson, K., & Lindahl, B. (2011). Moving between rooms moving between life and death: nurses’ experiences of caring for terminally ill patients in hospitals. Journal of Clinical Nursing, 21, 2034-2043. doi:10.1111/j.13652702.2011.03952.x

*Karlsson, M., Kasén, A., & Wärnå-Furu, C. (2017). Reflecting on one's own death: The existential questions that nurses face during end-of-life care. Palliative & Supportive

Care 15(2), 158–167. doi:10.1017/S1478951516000468

*Karlsson, M., Roxberg, A., Barbosa, A., & Berggren, I. (2010). Community nurses´experiences of ethical dilemmas in palliative care: a Swedish study.

International Journal of palliative Nursing, 16(5), 224 – 231.

doi:10.12968/ijpn.2010.16.5.48143

Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:

från idé till examination inom omvårdnad (s.57–80). Lund: Studentlitteratur AB.

*Nascimento de Morais, E., Conrad, D., Moreira de Mattos, E., Chaves da Cruz, S. A., Costa Machado, G., & de Oliveira Abreu, M. (2018). Palliative care: coping nurses in a private hospital in the city of Rio de Janeiro RJ. Revista de Pesquisa: Cuidado e

Fundamental, 10(2), 318–325. doi:10.9789/2175-5361.2018.v10i2.318-325

Nuraini, T., Gayatri, D., & Rachmawati, I. N. (2017). Comfort Assessment of Cancer Patient in Palliative Care: A nursing Perspective. International Journal of Caring Sciences, 10(1), 209–215. Hämtad från databasen CINAHL

Nygren, B., Lundman, B. (2014). Åldrande och att vara gammal. I F. Friberg & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder perspektiv och förhållningssätt (s.153–174). Lund: Studentlitteratur AB.

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 9 oktober, 2020 från Riskdagen, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

*Parola, V., Coelho, A., Sandgren, A., Fernandes, O., & Apóstolo, J. (2018). Caring in Palliative Care: A Phenomenological Study of Nurses’ Lived Experiences. Journal of

Hospice & Palliative Nursing, 20(2), 180-186. doi: 10.1097/NJH.0000000000000428

Peereboom, K., & Coyle, N. (2012). Facilitating Goals-of-Care Discussions for Patients with Life-Limiting Disease – Communication Strategies for Nurses. Journal of Hospice &

Palliative Nursing, vol. 14(4), 251-258. doi: 10.1097/NJH.0b013e3182533a7f

Pettersson, Å. (2016). Allmänt om palliativ vård. Hämtad 04 oktober, 2020, från Region Jönköpings län

Priebe, G. & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och

begränsningar - grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig

teori och metod; från idé till examination inom omvårdnad (s. 25-42). Lund:

Studentlitteratur AB.

Robinson, J., Gott, M., & Ingleton, C. (2013). Patient and family experiences of palliative care in hospital: What do we know? An integrative review. Palliative Medicine, Vol

28(1). doi: 10.1177/0269216313487568

Sandsdalen, T., Hov, R., Hoye, S., Rystedt, I., & Wilde-Larsson, B. (2015). Patient´s preferences in palliative care: A systematic mixed studies review.

Palliative Medicine, 29(5), 399-419. doi: 10.1177/0269216314557882

Segesten, K. (2017). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.),

Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbete (s.105-108).

Lund: Studentlitteratur AB.

Silveira, R., Pereira, N., Eliane, R., Luciana, M., Jung, M., Sabrina, R., & Moisés, F. (2016). Palliative care and the intensive care nurses: feelings that endure.

Revista Brasileira de Enfermagem 69(12), 1012-1019. doi:

10.1590/0034-7167-2016-0267

Socialstyrelsen. (2013). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede: Vägledning, rekommendationer och indikatorer. Stöd för styrning och ledning. Hämtad 29 september, 2020, från Socialstyrelsen,

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepointdokument/artikelkatalog/kunska psstod/2013-6-4.pdf

Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 29 september, 2020, från: svensk sjuksköterskeförening

https://www.swenurse.se/globalassets/01- sjukskoterskeforening/publikationer-

Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 09 oktober, 2020, från: Svensk sjuksköterskeförening

https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensksjukskoterskeforening/publikationer-svensk- 24 (38)

sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivninglegitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf

Socialstyrelsens termbank (2019). Hämtad 04 oktober, 2020, från Socialstyrelsens termbank, termbank.socialstyrelsen.se

Wallerstedt, B., Benzein, E., Schildmeijer, K., & Sandgren, A.

(2018). What is palliative care? Perceptions of healthcare professionals. Scandinavian

Journal of Caring Sciences, (33). doi:10.1111/scs.12603

WHO. (2002). WHO definition of palliative care. Hämtad 04 Maj, 2020, från https://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/

Pettersson, Å. (2016). Allmänt om palliativ vård. Hämtad 04 Oktober, 2020, från Region Jönköpings län,

https://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=22515&nodeId=39801#vardnivaochremiss

Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för

uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.59-82). Lund: