• No results found

Faktorerna som påverkar upplevelsen av fysisk aktivitet hos patienter med depression

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Faktorerna som påverkar upplevelsen av fysisk aktivitet hos patienter med depression"

Copied!
29
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

FAKTORER SOM PÅVERKAR

UPPLEVELSEN AV FYSISK AKTIVITET

HOS PATIENTER MED DEPRESSION

- EN LITTERATURSTUDIE

   

ZAHER MUKURI

(2)

FAKTORER SOM PÅVERKAR

UPPLEVELSEN AV FYSISK

AKTIVITET HOS PATIENTER

MED DEPRESSION

 

 

- EN LITTERATURSTUDIE

 

MUKURI, ZAHER

PÅLSSON, ANDREAS

Mukuri, Zaher & Pålsson, Andreas. Faktorer som påverkar upplevelsen av fysisk aktivitet hos patienter med depression. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institution för vårdvetenskap, 2019.

ABSTRAKT

Bakgrund: Depression är ett växande folkhälsoproblem. Samtidigt ökar

stillasittande och läkemedelsförskrivningar. Det finns många olika faktorer som kan orsaka och leda till depression. Ett behandlingsalternativ för depression är fysisk aktivitet som har evidensbaserat positiva effekter på hälsan. Fysisk aktivitet är samtliga former av kroppsrörelse som leder till ökad energiförbrukning. Fysisk aktivitet har lika god effekt som läkemedel och psykoterapi och har mindre biverkningar än läkemedel. Syfte: Att undersöka de faktorer som påverkar upplevelsen av fysisk aktivitet hos patienter med depression.

Metod: En kvalitativ litteraturstudie.Elva kvalitativa studier har analyserats för att finna patienters upplevelser, vilket sammanställdes till ett slutligt resultat.

Resultat: Majoriteten av deltagarna uppfattade fysisk aktivitet som en positiv upplevelse under depressionen. Tre huvudkategorier framkom efter att ha sammanställt studierna, upplevda hälsovinster, inställningen till fysisk aktivitet samt upplevda hinder. Fynden i denna litteraturstudie stärker att introducera fysisk aktivitet som en del i behandlingen.Konklusion: Dessa fynd förstärker betydelsen av fysisk aktivitet som en behandlingsform med både preventivt och behandlande syfte. Denna underutnyttjande resurs bör tillämpas oftare och ha högre prioritet, där det är möjligt att argumentera för, och motivera patienter till att vara fysiskt aktiva.

(3)

THE FACTORS AFFECTING THE

EXPERIENCE OF PHYSICAL

ACTIVITY AMONG PATIENTS

WITH DEPRESSION

- A LITERATURE REVIEW

 

MUKURI, ZAHER

PÅLSSON, ANDREAS

Mukuri, Zaher & Pålsson, Andreas The factors affecting the experience of physical activity among patients with depression. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.

ABSTRACT

Background: Depression is a growing disease. At the same time the amount of inactivity is increasing along with prescriptions. There are many different factors that may cause and lead to depression. Physical activity is a treatment that is available, which has a positive evidence based effect on the health. The effect of physical activity is equivalent to medication and psychotherapy with less side effects. Aim: The aim of this study was to research the factors affecting the experience of physical activity among patients with depression in primary care. Method: The authors performed a literature study with qualitative approach. Eleven articles were included and compiled.Result: The majority of the participants experienced physical activity as a positive experience during

depression. Three major themes emerged after compiling the articles; the attitude towards physical activity, experienced health benefits and the experienced obstructions. The results found within this study strengthen the reason of introducing physical activity as a part of the treatment.Conclusion: These findings reinforces the significance of physical activity as a preventive strategy and alternative treatment. This resource should be used and recommended more often.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSRAKT………..1 INLEDNING………...4 BAKGRUND………..4 Prevalens………5 Behandling……….5

Fysisk aktivitet och upplevelse av hälsa..………..5

Fysisk aktivitet vid depression………...6

Fysisk aktivitet på recept (FaR)……….7

Omvårdnad……….7 PROBLEMFORMULERING………...8 SYFTE……….8 METOD………...8 Urval………...9 Datainsamling……….9 Kvalitetsgranskning………...10 Innehållsanalys………...10 RESULTAT………... 11 Hälsovinster……….. 12 Upplevda hinder……… 15 DISKUSSION……… 16 Metoddiskussion………....16 Resultatdiskussion……….18 KONKLUSION………..20

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE………...21

REFERNSER………..22

BILAGA 1 A………...27

BILAGA 1 B………...28

(5)

INLEDNING

Det finns många hälsovinster med fysisk aktivitet, bland annat observerade hos personer med depression (Socialstyrelsen, 2017). Flera patientgrupper uppmanas till fysisk aktivitet, men patienter med depression, får enligt författarnas erfarenhet inte samma möjlighet till fysisk aktivitet och denna behandlingsform tycks vara en underskattad resurs. Vad kan det bero på? Författarna vill genom föreliggande uppsats undersöka patientens upplevelser av fysisk aktivitet med depression för att därmed öka sina kunskaper och förståelse inom detta område. Den grundutbildade sjuksköterskan kan möta personer med depression överallt i vården och därmed anser författarna att det är viktigt att ha kunskaper om detta område för att kunna stödja och stärka dessa personer till att vara fysiskt aktiva.

BAKGRUND

Depression är ett medicinskt tillstånd som påverkar en individs psykiska hälsa, tankar, känslor och beteende (Skärsäter, 2014). Depression kan ta sig uttryck på̊ många olika sätt. Det är ett tillstånd som har pågått mer än två veckor där nedstämdhet och nedsatt energi är två av huvudsymtomen. Andra symtom kan vara sömnstörningar, tankar på döden och aptitförändringar. Även känslor av meningslöshet ingår i sjukdomsbilden (a.a.). Vid depression sker även en del fysiologiska förändringar i kroppen, framför allt i hjärnan och det förekommer låga nivåer av hormonerna serotonin, dopamin och noradrenalin. I Hippocampus där hjärna lagrar minnen och lärande, sker kognitiva förändringar som leder till att deprimerade patienter kan få koncentrationssvårigheter och minnesstörningar (Mårtensson & Åsberg, 2016).

Depression delas in i tre olika nivåer utifrån Socialstyrelsen nationella riktlinjer (Socialstyrelsen 2017). Vid lindrig egentlig depression är symtomen få och milda, medan de för medelsvår och svår egentlig depression är flera. Vid svår egentlig depression är livskvaliteten mycket negativt påverkad och ger ett resultat på 35 poäng eller över i självskattning med bedömningsinstrumentet MADRS (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) (a.a.).

Det finns flera olika typer av depression. Egentlig depression är den vanligaste och karaktäriseras av nedstämdhet med ett eller flera tillägg relaterade till den nedsatta sinnesstämningen. I Sverige används Världshälsoorganisationens (WHO-) diagnosmanual ICD-10 för att diagnostisera egentlig depression (Socialstyrelsen, 2015). Dystymi är en kronisk nedstämdhet som har pågått mer än två år. Årstidsbundna depressioner (SAD) är en variant av depressiva symtom som utlöses av tids och/eller ljusvariationer under de olika årstiderna (Ottosson & Ottosson, 2007).

Deprimerade patienter har en ökad tendens att utveckla andra somatiska sjukdomar och det finns även ett samband mellan som exempelvis

hjärt-kärlsjukdomar samt diabetes (Tsang m.fl. 2008). Oavsett nivå och typ av depression anser Björklund (2016) att behandling ska sättas in tidigt för att förhindra att tillståndet inte förvärras. Ständiga depressionssymtom bidrar till ökad ångest och oro, tillstånd som är nära besläktade med depression (a.a.).

Prevalens

(6)

depression och varje år dör 800 000 personer av suicid som kan relateras till depressionssjukdomar (WHO, 2018). År 2022 beräknas depression vara den största sjukdomsbördan i världen (a.a.).

Det beräknas att mer än var femte person i Sverige diagnostiseras för depression någon gång i livet (Markkula m.fl. 2016). Studier visar att kvinnor, ungdomar, ogifta och arbetslösa löper ökad risk för att drabbas av depression jämfört med andra grupper i samhället (a.a.).

2018 års siffror visar att mer än 50 % av sjukskrivningar var på grund av psykisk ohälsa (Försäkringskassan, 2018). 90 % dessa av sjukskrivningar beror på

depression och ångestrelaterade tillstånd (Socialstyrelsen, 2017). Där kvinnor var överrepresenterade (a.a.). Självmord, där depression finns med i sjukdomsbilden är den vanligaste dödsorsaken, där är män överrepresenterade (a.a.).

Behandling

Målsättningen med behandling av depression är att patienten ska återvinna arbetsförmåga, social funktion, och slutligen tillfriskna. Den vanligaste behandlingsformen är antidepressiva läkemedel så kallade selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI)(SBU 2004). SSRI- preparat och andra antidepressiva läkemedel kan ge biverkningar som exempelvis kan vara viktuppgång, magbesvär, huvudvärk, och försämrad reaktionsförmåga (Björklund, 2016). Olika psykoterapi och kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig vara lika effektiva behandlingsmetoder som tricykliska antidepressiva (TCA) och SSRI- preparat vid akut behandling av lindrig och måttliga

depressioner (SBU, 2014). Vid svår depression, föredras oftast elektrokonvulsiv behandling (ECT) som är en effektiv och säker behandlingsmetod (SBU, 2014) och är en de mest beprövade behandlingar mot psykiska sjukdomar. Effekterna av ECT ska följas upp av sjukvårdspersonal. De vanligaste biverkningarna som det kan medföra är exempelvis minnesstörningar, illamående och huvudvärk. ECT ger snabbare och bättre effekt jämfört med läkemedelsbehandling (SBU 2004). Andra behandlings-former som transkraniell magnetstimulering (TMS) och vagusnervstimulering (VNS) har inte tillräckligt vetenskapligt stöd och betraktas som experimentella behandlingar (a.a.). Vid mildare form av depression har Johannesört en dokumenterad effekt (SBU. 2004), men effekten vid långtidsbehandling har inte studerats tillräckligt.

Fysisk aktivitet och upplevelse av hälsa

Fysisk aktivitet definieras som alla typer av aktivitet där det sker

skelettmuskel-kontraktion, som leder till att en individs energiförbrukning ökar (Hagströmer m.fl. 2014). Fysisk aktivitet omfattar allt från fritidsaktiviteter och promenader till mer intensiva aktiviteter som simning, jogging och övriga former av konditionsträning samt styrketräning (a.a.).

För att uppnå bestående hälsovinster är rekommendationen att utföra fysisk aktivitet minst 150 minuter i veckan med måttlig intensitet. Vid hög intensitet är den rekommenderade mängden 75 minuter i veckan. Förutom

konditionsträning bör även aktivitet som stärker musklerna utföras minst två gånger i veckan (a.a.).

Begreppet hälsa är utbrett och ett komplex fenomen, beskrivs ett tillstånd som rör hela människan och är “en upplevelse att vara i jämvikt”

(Dahlberg & Segeste, 2010). Det handlar om att upplevelsen av hälsa är subjektiv känsla och är fluktuerande. En känsla av både inre och yttre i relation till

(7)

omgivningen och livet. För att bibehålla god hälsa måste människan ha en balans mellan rörelse, aktivitet, vila och stillhet. Författarna anger även att den väsentliga delen i begreppet hälsa är också upplevelsen av mening och sammanhang (a.a). Utifrån hälsoperspektivet innebär att om en människa upplever välbefinnande, har patienten god hälsa. Den individuella upplevelsen bör stå i fokus

(Thorsén, 2003). Detta synsätt kan leda till onödigt lidande om en patient upplever sjukdom men vårdpersonalen inte kan hitta någon ohälsa (a.a).

Fysisk aktivitet vid depression

Tidigare forskning har visat att fysisk aktivitet har flera bevisade positiva hälsoeffekter, både fysiska och psykiska (Chambliss m.fl. 2005). Detta gäller även hos patienter med depression. Det rekommenderas minst 30 minuters måttlig fysisk aktivitet per dag, under minst nio veckor eller längre för att fysisk aktivitet ska anses ha en god effekt mot depression (a.a).

Fysisk aktivitet bidrar till en ökad produktion av endorfiner, som är bra för individens hälsa då de gör individen lugn och får hen att känna ett ökat

välbefinnande, vilket bidrar till en ökad motståndskraft mot bland annat stress. Fysisk aktivitet kan även bidra till ökad självkontroll och stärka individens självförtroende, kan minskar negativa tankar och har en ångestreducerande effekt (Skärsäter, 2014).

I en metasyntes baserad på fyra metaanalyser av Knapen m.fl. (2015) kring mentala och fysiologiska effekter av fysisk aktivitet hos patienter med depression framkom att fysisk aktivitet är en lika effektiv behandlingsform som receptbelagda antidepressiva mediciner som SSRI-preparat och TCA mot depression. Det framkom även att träning är lika effektivt som psykologiska metoder, som exempelvis KBT, för att minska depressiva symtom. Patienter med mild depression svarade bättre på fysisk träning jämfört med patienter med svårare depression (a.a.). I studien undersökte forskarna även på vilken typ av träning som gav resultat. Patienter med mild depression som regelbundet utförde konditionsträning svarade bättre mot styrketräning jämfört med patienter med svårare former av depression. Vid fysisk aktivitet påvisades även en ökad livskvalitet vid sociala interaktioner och ett ökat välbefinnande (a.a.)

Tio metaanalyser av Cochrane Library som baserades på 39 olika studier vilka var publicerade mellan åren 2001-2013, syftade till att undersöka effektiviteten av fysisk aktivitet som en behandlingsmetod vid depression hos vuxna jämfört med ingen behandling eller som ett jämförelseläkemedel (Cooney m.fl. 2013).

Det framkom att det är klart övervägande positiva effekter av fysisk aktivitet jämfört med ingen behandling alls hos patienter med depression. Slutsatsen var att vid måttlig depression är fysisk aktivitet en lika effektiv behandlingsmetod som antidepressiva läkemedel och KBT (a.a.). Det fanns dock ett begränsat vetenskapligt underlag av långtidseffekter av fysisk aktivitet i ett behandlande syfte (a.a.). Mycket tyder på att fysisk aktivitet kan vara en fördel i det aktivt förebyggande arbetet mot depression och tillsammans med andra behandlingar fungera som ett komplement för att lindra symtomen vid depression

(Pearsall m.fl. 2014).

Fysisk aktivitet på recept (FaR)

All sjukvårdspersonal med legitimation kan ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR) vid bland annat depression (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Det sker genom ett personcentrerat samtal med patienten och utvärdering och uppföljning sker efter några veckors tid. Patienten kan utifrån sina önskemål och egna

(8)

förutsättningar påverka utformningen av aktivitet. Att finna hinder för fysisk aktivitet och hitta riskgrupper är relevant för att kunna sätta in insatserna i tidigt skede (a.a). Vid ordination ska hänsyn tas till anamnes, tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet och eventuella hinder. Fysisk aktivitet på̊ recept kan innefatta såväl gruppaktiviteter som individuell träning och ska vara anpassad efter patientens behov (a.a.). Kallings (2012) skriver att FaR är en underskattad resurs som bör användas i större utsträckning framför allt inom primärvården. Det bör betraktas som en resurs och ska inte utesluta andra behandlingsalter- nativ (a.a.). Studier visar att fysisk aktivitet på recept som omvårdnadsåtgärd vid

depression skulle ge god effekt, men det är ändå inte den behandlingsmetod

som rekommenderas initialt. I en studie av Lamarche & Vallance (2013) framkom att endast 59 % av de kanadensiska deltagande sjuksköterskorna rekommenderade fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärdvid depression. Sjuksköterskan hade befogen- heten för att rekommendera åtgärden men detta gjordes inte på grund av bristande kunskaper gällande de gynnsamma effekterna av fysisk aktivitet och bristande följsamhet hos patienterna (a.a.).

Omvårdnad

Den legitimerade sjuksköterskans kompetensområde ska bland annat grunda sig på ett holistiskt synsätt som involverar patienten och den situation patienten befinner sig. Specifik kompetens inom omvårdnad och det vetenskapliga kunskapsområde som vården utförs inom ska stå i relation till de lagar,

författningar och styrdokument som finns inom hälso- och sjukvården (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).

Sjuksköterskans yrkesutövande innefattar även ett personligt ansvar där sjuksköterskan ständigt ska hålla sig uppdaterad på den vetenskapliga

utvecklingen och samtidigt hitta de svagheter, förbättringspunkter och styrkor som finns i den egna professionens kompetens (a.a.).

Enligt Patientlagen 2014: 821 (PL), vilken är skapad för att värna om patientens autonomi, delaktighet och integritet står det i kapitel 5, § 1 (PL), att patienten så långt som möjligt ska vara med och utforma sin vård. Patienten ska ges stöd för att så snabbt som möjligt kunna återgå till sitt tidigare vardagliga liv efter sin sjukdom. De mål som skapas och utformas ska utgå från patientens behov och dessa ska vara både kortsiktiga- och långsiktiga. För att kunna hjälpa patienten att sätta upp dessa mål behöver sjuksköterskan identifiera vilken information och kunskap patienten har om sin sjukdom. Även patientens styrkor, vad som motiverar patienten att ta sig igenom sitt tillstånd och hur sjuksköterskan på bästa sätt kan nå fram till dessa behöver identifieras (Skärsäter, 2011). Det beräknas att mer än 70 % av patienter med depression behandlas inom primärvården, och att fånga upp dessa patienter i ett tidigt skede är av största vikt för fortsatt god hälsa (Henkel m.fl. 2004). En av anledningarna till att patienter inte vågar berätta om sina psykiska besvär för vårdpersonalenär att denna typ av besvär är förknippade med skamkänslor (a.a). Detta medför således ett ansvar för vårdpersonal att ha förmågan att kunna bemöta, känna igen och identifiera depressionstecken (Socialstyrelsen, 2017).

Genom ett empatisk bemötande, samt ett aktivt och reflekterande lyssnande ska sjuksköterskan försöka förstå patienten och var hen befinner sig, fysiskt såväl som psykiskt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Sjuksköterskan ska också anpassa samtalet till patientens nivå och undersöka orsakerna bakom att patienten inte sett

(9)

anledning till förändring tidigare(Folkhälsomyndigheten, 2018). Förutsättningarna för förändring är av största vikt, då samtalsklimatet ska präglas av värme, äkthet och empati (a.a.). Detta är avgörande för att på bästa sätt nå fram till patienten och få patienten att förstå att författarna som sjuksköterskor står bredvid patienten i sjukdomstillståndet och vill hjälpa till i tillfrisknandet.

Ett målinriktat samtal mellan sjuksköterska och patient skiljer sig från vardagliga samtal och kännetecknas av att patientens behov står i centrum. Samtalet ska bidratill att etablera en stark professionell kontakt och förmedla trygghet hos patienten genom att sjuksköterskan samarbetar med patienten och använder sig av olika pedagogiska verktyg för att få fram information som kan hjälpa till att ställa problemdiagnos (Fagermoen, 2002). Beroende på situationen kan patienten ha behov av att lyfta plågsamma tankar och bekymmer som påverkar

välbefinnandet, och därför bör sjuksköterskan våga ta initiativet och fråga hur patienten mår (a.a.).

PROBLEMFORMULERING

Statistik från Försäkringskassan visar att 90 % av sjukskrivningar i Sverige beror på depression och ångestrelaterade tillstånd (Försäkringskassan, 2018). För att kunna motivera en individ som lider av depression till att vara fysiskt aktiv är det viktigt att den grundutbildade sjuksköterskan har en god förståelse för hur fysisk aktivitet påverkar kroppen och vilka hälsovinster det finns med fysisk aktivitet. Det är också viktigt att ha kännedom om hur patienter med depression upplever att vara fysiskt aktiv. Detta för att lättare kunna motivera till fysisk aktivitet men också för att vara medveten om vilka hinder som kan uppkomma.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att undersöka de faktorer som påverkar upplevelsen av fysisk aktivitet hos patienter med depression.

METOD

För att finna svar på syftet valde författarna att göra en litteraturstudie där

kvalitativa studier granskades, och därefter sammanställdes till ett slutligt resultat. Syftet med litteraturstudier att sammanställa tidigare forskning inom ett visst område. Studier med kvalitativ ansats syftar till att undersöka och skapa förståelse för människors subjektiva upplevelser och de är icke-numeriska

(10)

Urval

Författarna valde följande inklusionskriterier för föreliggande uppsats. Studier som inkluderades skulle vara skrivna på antingen engelska eller svenska då författarnas kunskaper är begränsade till dessa två språk. Studierna skulle även vara peer-reviewed, och vara tillgängliga i fulltext via Malmö Universitets bibliotek. Studierna skulle även ha ett tillgängligt abstrakt och endast innefatta individer som hade depression. Gällande årtalen valdes år 2010 och framåt, för Studierna som skulle inkluderas i resultatet då författarna var angelägna om att ha relativt nya data att basera sitt resultat på.

Datainsamling

POR-modellen från Willman m.fl. (2011) användes för att strukturera frågeställningen i litteraturstudien. Med hjälp av POR-modellen valdes de viktigaste orden ut, vilka var: depression, fysisk aktivitet, litteraturstudie, patient och upplevelse.

Tabell 1. POR-Modellen enligt Willman m.fl. (2011)  

Population Område Resultat

Patienter Upplevelser Hälsovinster, Hinder

Författarna använde databaserna Cinahl och PubMed för att söka efter

vetenskapliga studier, då dessa databaser är inriktade på medicin (PubMed) och omvårdnad (Cinahl)(Forsberg & Wengström, 2016). Författarna använde både fritextord, MeSh-termer och Headings i litteratursökningarna. PubMed och Cinahl har sina egna system beträffande indexeringsord. I PubMed kallas dessa Mesh-termer och i Cinahl Headings (SBU, 2017). Författarna använde

MeSH-termerna “patient”, “experience”, “exercise” samt “depression”. I Cinahl användes identiska sökord, och Heading-termerna var “patient”, “experience”, “exercise” samt “depression”. För att få så många träffar som möjligt användes även “experience” OR “attitude” då dessa har liknande

innebörd. Detta gjordes i båda databassökningarna. OR är en så kallade boolesk sökoperator som används för att kombinera synonymer tillsammans till sökblock. Författarna använde den booleska sökoperatorn AND för att kombinera de valda sökblocken depression, exercise, experience och patient

(Forsberg & Wengström, 2016). Sökningar gjordes även med patient*.

Det är essentiellt att kunna redovisa de komplexa sökningar som nyttjats för att ta fram relevanta studier (Polit & Beck, 2014). Databassökningar presenteras i bilaga 1. A) respektive 1. B) Datasökningarna genererade 1259 träffar i PubMed och 1724 träffar i Cinahl. Titlar lästes på samtliga studier, därefter valdes 300 abstrakt ut som lästes. Utifrån de 300 abstrakt som valdes ut, lästes 80 studier i fulltext. Många studier försvann i sållningen på grund av att utvalda studiers syfte inte matchade författarnas valda syfte, och att det fanns dubbletter av studier i sökresultatet. Författarna valde därefter 18 studier som bäst matchade det valda syftet. En studie valdes bort då denna var en pilotstudie, följande studier som valdes bort hade inte fokus på upplevelser ut en där var endast upplevelser en liten del av undersökningen. Kvar blev 15 studier vilka kvalitetsgranskades

(11)

Tabell 2. Urvalsprocess Urval → Databas ↓ Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa studier i fulltext Studier med icke matchande syfte och dubbletter Studier med matchand e syfte Kvalitets granskade studier Cinahl 1724 160 51 39 12 10 PubMed 1259 140 29 23 6 5 Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen utgick ifrån studiernas uppbyggnad och relevans till det utformade syftet. Vid granskning av de utvalda studiernas relevans framställdes kriterier där en gräns upprättades. Denna gräns sattes till åtta korrekt besvarade frågor. För att kvalitetsbedöma varje studie använde författarna sig av SBU:s granskningsmall för kvalitativa forskningsstudier (SBU, 2014). Mallen utgick ifrån att granska kvaliteten på studierna och dess frågeställningar i förhållande till forskningsmetoden. Bedömningen gjordes efter en modifierad skala som författarparet tagit fram. För varje fråga som uppfyllde de satta kriterierna i mallentilldelades den artikeln ett poäng. Maxpoängen sattes till 21 poäng vilka baserades på till antalet frågor i formuläret. Att nå den högsta kvalitén ”hög” krävdes 82 % av maxpoängen. Dessutom skulle urvalsmetod, datainsamling, analys, resultat och design vara relevanta och tydligt beskrivna. För ”medelhög” nivå krävdes 68 %. I likhet med kvalitén hög gjordes samma innehållsbedömning men vissa oklarheter fick förekomma. För att utesluta bias granskades studierna både individuellt och gemensamt. I den slutgiltiga kvalitetsbedömningen hade två studier urskilts som ansågs uppnå betyget hög kvalitet, medan nio uppnått betyget medelhög kvalitet.

Innehållsanalys

Samtliga elva studier som inkluderades analyserades med utgångspunkt från Fribergs analysmodell (Friberg, 2017) vilken består av fem steg. Första steget (1) i analysen börjar med att de utvalda studierna lästes flera gånger för att bekanta sig med materialet, därefter (2) identifieras relevanta fynd ut från resultatet i varje studie, vilket ska matchas mot vår studies syfte. I nästa steg (3) sammanställs resultatet från varje studie, fjärde (4) steget innebär att jämföra och diskutera resultaten från studierna för att identifiera likheter och olikheter. I det femte (5) och sista steget skapades kategorier och underkategorier från fynden i studiernas resultat. De inkluderade studierna lästes först enskilt och relevanta fynd i studiernas resultat markerades med en överstrykningspenna. Därefter jämfördes de individuella fynden och därefter lästes studierna tillsammans. Fortsättningsvis sammanfattades varje studies resultat i ett gemensamt dokument för att skapa en överblick av det insamlade materialet och därefter klipptes resultaten ut och kodades genom att varje studies fynd markerades med en specifik färg. Resultaten från de olika studierna jämfördes och likheter samt olikheter identifierades, vilket ledde till att tre gemensamma kategorier och tre underkategorier kunde därefter urskiljas. Studierna lästes sedan ytterligare en gång för att säkerhetsställa att inga relevanta fynd missades.

(12)

RESULTAT

Resultatet baserades på 11 studier med kvalitativ ansats. Av dessa bedömdes två vara av hög kvalitet och nio bedömdes vara av medelhög kvalitet. Sex av studierna var utförda i Storbritannien, två i Australien, en i Sverige, Kanada respektive Skottland. Bland studierna varierade metoden där fem var

semistrukturerade intervjustudier, två följde en pragmatisk randomiserad kontroll-design, en enkät-studie, en med induktiv design, en intervjustudie samt en med randomiserad kontroll-design. Studiedeltagarantalet varierade mellan 13 deltagare, till 101 deltagare. Se artikelmatris bilaga 2. De elva granskade studierna presenteras under följande två kategorier: Hälsovinster och upplevda hinder.

Tabell 3. Kategorifördelning enligt innehållsanalysen

Kategorier Hälsovinster Upplevda

hinder Underkategori er→ Studier ↓ Välbefinnand e och självkänsla Sociala relationer Stöd och motivation Azar. m.fl. 2010 X X X Carter m.fl. 2015 X X X Cole. F 2010 X X X Danielsson m.fl. 2016 X X X X Hodgson m.fl. 2011 X X X X Iwasaki m.fl. 2013 X X X Khalil m.fl. 2012 X X X Lamont m.fl. 2017 X X X X Pickett m.fl. 2017 X X X X Searle m.fl. 2010 X X X X Searle m.fl. 2014 X X X X

(13)

Hälsovinster

Här presenterar författarna resultatet för kategorin hälsovinster med de funna underkategorierna såsom välbefinnande och självkänsla samt sociala relationer. Välbefinnande och självkänsla

Många visste att fysisk aktivitet var bra för kroppen men kunde bland annat under ett skov välja bort att aktivera sig då de saknade viljan och motivationen till det. Dock var alla deltagarna i studierna generellt sett positiva till fysisk aktivitet, vilket fastställs genom deras deltagande i studierna. Detta gällde oavsett om aktiviteten som skulle utföras var så kallade fritidsaktiviteter (Iwasaki m.fl. 2013) eller om det gällde organiserad fysisk träning (Lamont m.fl. (2017). eller

organiserad träning med fokus på muskelträning (Khalil m.fl. 2012).

Deltagarna beskrev distraktion från negativa tankar och ett ökat fokus, bland de positiva effekterna som hade inverkan på livet efter att ha utfört fysisk aktivitet (Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016). Det framkom att det fanns ett samband mellan upplevd energi efter fysisk aktivitet. Deltagarna beskrev att de kände sig mer pigga i kroppen och huvudet och att detta motiverade dem till att fortsätta träningen (Hodgson m.fl. 2011). I studien av Carter m.fl. (2016) visade resultatet att den ökade energin ledde till ett förbättrat stämningsläge och därmed ett ökat välbefinnande.

Även resultat från Danielsson m.fl. (2016) visade att flera deltagare upplevde sig ha mer kraft genom att vara fysiskt aktiva. Det framkom även att deltagarna upplevde en ökad självkänsla och fick ett bättre självförtroende genom att vara fysiskt aktiva (Danielsson m.fl. 2016). När studiedeltagarna ställdes inför

utmaningar i vardagliga livet, om det till exempel rörde sig om att företa sig något eller utföra den planerade fysiska aktiviteten, upplevde studiedeltagarna att de kunde hantera dessa bättre efter att de började vara fysiskt aktiva jämfört med tidigare. Detta ledde till att studiedeltagarna fick en ökad tilltro till sig själv och vad de kunde klara av. Studiedeltagarna klarade även utmaningar bättre än de hade förväntat sig och upplevde därmed en känsla av stabilitet (a.a.)

Flera studiedeltagare med depression i studier utförda inom öppenvården upplevde att deras sömnkvalitet förbättrades vid fysisk aktivitet

(Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016; Hodgson m.fl. 2011). Fysiska

ansträngningar i de träningsprogram som hade valts ut till dem ledde till trötthet, vilket resulterade i bättre sömn och i en bättre sömncykel. Som ett resultat av en förbättrad sömn, minskade behovet av sömnmedicin (Carter m.fl. 2016).

Den trötthet som deltagarna upplevde efter träningen var annorlunda och beskrevs som mer positiv jämfört med den trötthet de annars tenderade att uppleva

(Danielsson m.fl. 2016).

Deltagarna upplevde även en bättre kontroll av sin vikthantering och även

viktnedgång genom att vara fysiskt aktiva (Danielsson m.fl. 2016). Flera deltagare upplevde att de fick beröm för sin viktnedgång och hälsosamma livsstil i form av fysisk aktivitet vilket upplevdes som motivationshöjande och därmed stärktes motivationen till att vara fysiskt aktiv (Azar m.fl. 2010). Deltagarna upplevde också att de hade fått bättre kostrutiner i form av att äta nyttigare och en ökad medvetenhet om vad maten kunde göra för att uppnå god hälsa

(14)

Deltagarna rapporterade en ökad vilja och motivation att gå till skolan, arbetet, eller företa sig saker som de annars i vanliga fall inte sade sig ha orken att göra men detta ändrades efter att de hade utfört fysik aktivitet kontinuerligt under en period (Carter m.fl. 2016). Detta ledde sedermera till att deras inställning till fysisk aktivitet förbättrades från något svårt och ouppnåeligt, till något genomförbart och roligt (a.a.).

Sociala relationer

Innan deltagarna började med fysisk aktivitet, upplevde de ensamhet och isolering från andra människor vilket bland annat resulterade i nedstämdhet

(Azar m.fl. 2010).I Carters m.fl.(2015) studie presenterades flera positiva upplevelser av fysisk aktivitet som kunder relateras till sociala relationer efter att deltagarna hade genomfört ett träningsprogram. Deltagarna beskrev att de upplevde en förbättrad förmåga att kommunicera och interagera med andra människor. Framför allt hade de fått bättre relationer till sina föräldrar, vänner och den övriga omgivningen. Eftersom samtliga studiedeltagare var diagnostiserade med depression kunde de tillsammans utbyta värdefulla råd och erfarenheter. Den fysiska aktiviteten främjade social gemenskap och kontakten med omgivningen ökade känslan av sammanhang (Searle m.fl. 2014).

Azar m.fl. (2010) fann i sin studie att kvinnor med depressiva symtom fann motivation till att vara fysisk aktiva genom att andra i deras närmiljö var det. Deltagarna i studien uttryckte att de upplevde sig ha dåligt samvete när de insåg att andra runt om dem var aktiva (a.a.). Det framkom även att deltagare som var fysiskt inaktiva som vuxna individer hade växt upp i inaktiva hem där föräldrarna inte utförde fysisk aktivitet regelbundet och de hade därmed ingen direkt relation till fysisk aktivitet vilket påverkade deras inställning negativt (a.a.).

Deltagarna beskrev också att de blev mer öppna och kunde ta kontakt med andra människor och ta mer plats på aktiviteter som på gymmet, fotbollsplanen eller yoga. Det skapades något gemensamt mellan deltagarna, de hade nu fått gemensamma mål att samtala om. Det ledde till att mötet med andra människor blev bättre och det blev lättare att hitta nya vänner (Danielsson m.fl. 2016).

Lamont m.fl. (2017) använde fotboll eller gå-fotboll som fysisk aktivitet, denna aktivitetsform hade en positiv inverkan genom att ge deltagarna fick valet att antingen spela aktivt eller utföra träningen i en mer passiv form. Resultatet som presenterades visade även på vikten av att delta i en grupp där de inte var

ensamma i sitt tillstånd. Detta var något som många av deltagarna i studien ansåg var positivt (a.a.).

Stöd och motivation

Det fanns en generell kunskap hos deltagarna gällande fördelarna av ett fysiskt aktivt liv, samt effekten fysisk aktivitet kunde ha på en kropp som hade

diagnosen depression (Searle m.fl. 2010). Bland deltagarna i studien av Searle m.fl. (2010) uttryckte flera att de hellre deltog i fysisk aktivitet än åt

antidepressiva läkemedel. Detta blev tydligt då deltagarna uttryckte en vilja att kunna behålla sin autonomi, speciellt i det långsiktiga skedet i behandlingen av sin depression (a.a.).

(15)

Deltagarna i flera av studierna upplevde att stöd av en personlig tränare var motiverande. Genom att bli motiverade från träningsansvarig personal fick deltagarna hjälp och stöd både till att vara fysiskt aktiva och till att nå bättre resultat. Genom detta upplevde deltagarna och medförde ökad stolthet

(Danielsson m.fl. 2016; Searle m.fl. 2014). Deltagarna i studien av Danielsson m.fl. (2016) beskrev att fokus var på att utöva fysisk aktivitet i grupp med gemenskapen det ger, vilket hade skiftat fokus från själva utövandet av den fysiska aktiviteten i fråga. Aktivitet tillsammans och kunna samtala kring det. Deltagarna kände sig uppskattade av en engagerad personlig tränare som lyssnade och var icke dömande. Deltagarna kände sig mer motiverade när de fick vara med och kunna besluta kring sin fysiska aktivitet. Det blev lättare att planera och utöva fysisk aktivitet när de blev erbjudna olika former av fysisk aktivitet

(Searle m.fl. 2010). Deltagarna upplevde att de satt i “samma båt” och hade gemensamma mål när de fick vara fysiskt aktiva tillsammans med andra. På det viset kunde de känna och uppleva mening och sammanhang

(Carter m.fl. 2016; Danielsson m.fl. 2016; Hodgson m.fl. 2011). För mycket information och direktiv visade sig däremot ha en ogynnsam effekt på deltagarna som inte uppskattade detta och istället för en positiva upplevelse blev det en negativ (Danielsson m.fl. 2016; Searle m.fl. 2010).

I majoriteten av studierna framkom (Carter et al. 2016; Danielsson et al. 2016; Hodgson et al. 2011), vikten av hur pass anpassad träningsformen var i

förhållande till patientens tillstånd. De studier (Iwasaki m. fl. 2013; Khalil m. fl. 2012) som beskrev en träningsform som inte tagit hänsyn till deltagarnas tillstånd eller redan haft ett färdigt träningsupplägg för deltagarna visade att deltagarna var mindre benägna att delta eller fullfölja träningen. De studier som genomfördes där deltagarnas tillstånd, önskemål samt fysiska nivå togs i

beaktande samt hade kontinuerlig uppföljning visade större deltagarfrekvens samt det visade sig vara mer sannolikt att deltagarna skulle fullfölja

behandlingen då de ansåg träningen vara mer nöjesfylld, givande samt socialt tillfredsställande (Iwasaki m.fl. 2013; Khalil m.fl. 2012).

Deltagare i flera studier uttryckte att deras närmaste bekantskapskrets hade stor inverkan på deras inställning till fysisk aktivitet. Detta gällde framför allt

kvinnorna i studierna som uttryckte att de kände sig motiverade och inspirerade av sina närmaste vänner eller familjemedlemmar att vara fysiskt aktiva (Azar m.fl. 2010; Cole. 2010). En annan förekommande positiv effekt av fysisk aktivitet som deltagarna upplevde var att deras motivations- nivå ökade och de upplevde en ökad förmåga att företa sig saker (Carter m.fl. 2016)

Vissa deltagare rapporterade även att deras träningsmönster förändrades.

Deltagarna menade att det blev lättare att utföra fysisk aktivitet ju mer de utförde men även ju större deras kunskap blev inom området samt vilka effekter de upplevde att det hade på kroppen (Carter m.fl. 2016). De uttryckte även att det var lättare och roligare att utföra träning som var anpassad efter deras förmåga samt föredragna intensitetsnivå och där de hade mer att säga till om i form av vad de skulle utföra för typ av fysisk aktivitet, istället för att få ett färdigt schema tilldelat (a.a.).

(16)

Upplevda hinder

Den tredje kategorin var upplevda hinder vilket innebar att dålig motivation, och att tiden inte räckte till var blev ett hinder för flera deltagare. Andra kände sig otillräckliga och tyckte att fysisk aktivitet var tråkigt, vilket resulterade i att de uteblev från träningen (Danielsson m.fl. 2016; Cole m.fl. 2010). Vissa

studiedeltagare menade även att det dåliga samvete som utvecklades när de såg andra deltagare eller familjemedlemmar vara fysiskt aktiva gjorde att de drog sig för att vara fysiskt aktiva själva, vilket berodde på att de uttryckte en önskan om att kunna behålla viss autonomi (Danielsson m.fl. 2016), de önskade själva ha möjligheten att bestämma när, hur och var du skulle utföra den fysiska aktiviteten.I studien av Danielsson m.fl. (2016) berättade några deltagare att fysisk aktivitet tidigare hade upplevts som en källa till glädje och välbefinnande, men denna känsla hade gradvis försvunnit längs vägen antingen på grund av depression eller förändringar i livet (a.a.).

Dock kolliderade detta med deras tillstånd som enligt deltagarna gjorde att de inte hade motivationen eller viljan att ta sig till träningslokalen eller aktiviteterna (Searle m.fl. 2010). Här framkom även att själva aktiveringsmomentet, där individen skulle bestämma sig för huruvida den skulle utföra någon fysisk aktivitet eller inte, kunde vara en utmaning i sig och orsaka oro. Detta berodde på den ambivalens som fanns, det vill säga vetskapen om att fysisk aktivitet var bra för kroppen och bra för individen kolliderade med vetskapen om att fysisk aktivitet kunde vara ansträngande, jobbig och utmattande (a.a.).

Deltagare i studien av Searle m.fl. (2014) uttryckte ett missnöje med själva aktiviteterna som skulle utföras. En del studiedeltagare menade att aktiviteterna var för lätta att utföra och inte gav någon egentlig utmaning medan andra deltagare uttryckte motsatsen (a.a.). Två deltagare i studien av (a.a.) uttryckte en oro över att utföra fysisk aktivitet då detta kunde leda till att detta blev ett beroende. Deltagarna menade att detta kunde leda till en tvångsmässig jakt på att känna välbefinnande (a.a.).

Det framkom även i studierna att män och kvinnor reagerade olika gällande hur fysisk aktivitet skulle utföras. Män föredrog att få ett träningsschema med förslag på aktiviteter för att därmed kunna utföra fysisk aktivitet på sina egna premisser och där de kände att de kunde uppfylla sina uppsatta mål. Män föredrog att utföra fysisk aktivitet själv men kunde även tänka sig att göra det tillsammans med andra (Searle m.fl. 2014).

Azar m.fl. (2010) fann att kvinnor med depressiva symtom påverkades negativt av andras inaktivitet och inställning till fysisk aktivitet. Med detta menade studiedeltagarna att deras egen inaktivitet motiverades av andras inaktivitet. Deltagarna hade kännedom om goda lokala träningsanläggningar men sade sig sakna motivationen eller intresset för att ta sig dit och utföra den fysiska aktiviteten (a.a.).

I studien av Searle m.fl. (2013) framkom det även att om kvinnor inte själv fick möjligheten att initiera den fysiska aktiviteten var risken stor att det inte blev av. Deltagare som inte hade tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet upplevde låg motivation och litade inte på sin förmåga att utföra fysisk aktivitet. De upplevde även rädsla för att gå utanför sin trygghetszon, vilket upplevdes som skrämmande (Searle m.fl. 2011). Bland deltagarna fanns det tvivel om att fysisk aktivitet kunde minska deras depressiva symtom. De som hade tidigare negativa

(17)

upplevelser av fysisk aktivitet upplevde det som påtvingat och tråkigt (Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016).

DISKUSSION

Diskussionen består av metoddiskussionen och resultatdiskussionen.

Metoddiskussion

I metoddiskussion har författarna valt att visa på styrkor och svagheter i de använda metoderna och kommer diskutera i förhållande till metodlitteratur. Vald metod

Enligt studiehandledning för kursen kan examensarbete genomföras som en litteraturstudie. Om det hade funnits mer tid än 10 veckor hade möjligheten till en empirisk studie kunnat genomföras. Med kvalitativ ansats är avsikten att nå en fördjupad förståelse (Polit & Beck, 2014), vilket var det bästa valet mot bakgrund av syftet, för att få en förståelse av hur patientens upplevelse av fysisk aktivitet faktiskt ser ut.

Datasökningar

För att få en uppfattning om det finns tillräcklig med forskning inom valt

ämnesområde påbörjades en pilotsökning (Willman m.fl. 2016). Författarna tog hjälp av skolbibliotekets bibliotekarie om hur databassökningar kunde förfinas. Förutom databassökningar har även manuella sökningar i läroböcker och

tidskrifter gjorts med blandad framgång (a.a.). När sökblock skapades, användes även bärande begrepp som också blev sökorden. Både fritextord och ämnesord har använts i kombination med varandra och ökar sannolikheten att fler

relevanta studier inkluderas.

Sökningar blev mer systematiska genom att använda ämnesord (Karlsson, 2012). Under arbetets gång hittade författarna vid några tillfällen att studier hänvisade till samma studie via olika databaser. För att bevara kvaliteten på arbetet valdes dubbletter bort och kompletterande studier behövde hittas. Detta är något som författarna bör vara uppmärksam på (a.a.). Hade andra sökord inkluderats hade detta kunnat leda till ett rikare resultat med mer nyanserade data, men efter att författarna diskuterat dessa alternativ enades författarna om vilka sökord som ansågs bäst passa kunna svara mot det valda syftet. Författarna har använt databaserna CINAHL och PUBMED då författarna ansåg att dessa sannolikt mest relevanta studier för vår frågeställning och syfte. Studier som hade andra diagnoser än depression som fokusdel valdes bort, vilket riskerade eventuellt förlust i relevant data.

Studiens styrkor

Studier som valdes till studien hade alla medel till hög kvalitet enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU, 2018). Mallen användes för att hålla en hög reliabilitet (a.a.). Studierna hade geografisk spridning, till exempel Australien, Storbritannien, Sverige, USA, Kanada och Skottland, vilket kan ses som en styrka då detta gör att resultaten från studierna har en större applicerings grad på ett bredare spektrum av människor än vad resultatet hade haft om det endast varit en homogen grupp som undersökts. 10 av 11 studier gjordes i ett engelsktalande land. Samtliga studier som valdes hade lågt bias, vilket stärker resultatets trovärdighet och överförbarhet. I början av arbetet analyserades studier av

(18)

författarna individuellt vilket kan ses som en styrka där man till största möjliga mån försöker genomföra en objektiv kvalitetsgranskning.

Studiens svagheter

Kvalitetsbedömning och granskning av studier kräver stort kunnande och erfarenhet, vilket författarna anser att de hade behövt utveckla mer. Författarnas begränsade kunskaper kan ha lett till att relevanta studier har förkastats. En del akademiska engelska ord och begrepp var svårtolkade och vid översättning till svenska har författarna valt att uttrycka sig så passande som möjligt då vissa ord inte kan direkt översättas. Kvalitetsgranskning av studier med SBU:s mall (SBU, 2014) var ett relativt nytt moment för författarna och tog längre tid än vad som ursprungligen beräknades. Författarna fick förlita sig på artikelförfattarens resultat och utgå ifrån att utvalda studier presenterats på ett korrekt sätt.

Detta kan dock inte garanteras vid kvalitativa studier, där det till stor del handlar om hur forskarna tolkar deltagarnas svar (Polit  &  Beck,  2014). Ny kunskap av enbart 11 studier, innebär inte att resultatet är 100 % tillförlitlig, tanken på att majoriteten av studierna var från västvärlden. Vilket inte ger helhetsbild av populationen i världen, utifrån kulturella skillnader och levnadssätt. Författarna hade gärna sett att deltagarna hade olika socioekonomiska förutsättningar från olika delar av världen. Detta beror på att det finns ett samband mellan graden på utbildningsnivå och psykiska sjukdomstillstånd som depression

(Ross & Mirowski, 2006).

Författarna valde CINAHL och PubMed för databas sökningarna, enligt Polit & Beck(2014) bör sökningar göras i flera olika databaser för att få en helhetsbild och ett stort urval av studier som kan användas vid

sammanställningen av ett resultat. En av studierna som valdes ut, hade endast kvinnliga deltagare. Att söka efter studier som om handlar om enbart om män, har inte hittats. Det hade varit önskvärt att se mer konkreta biologiska skillnader. Analys

Fribergs (2017) analysmodell, var ett nytt moment som författarna uppfattade som lätt att följa, men återigen, måste tanken lyftas att detta är gjort av studenter som inte har den största erfarenheten av att analysera studier. Då en mer erfaren person genomfört analysen hade denne sannolikt fått ett snarlikt resultat men säkerligen inte detsamma. Författarna använde sig av färgmarkeringar i de olika studierna för att kunna urskilja relevanta kategorier och underkategorier för att sedan sammanställa dessa i resultatdelen. Slutligen blev det tre huvudkategorier och tre underkategorier. Dessa kategorier matchade författarnas syfte och

passade alla inkluderade koder. Innehållsanalys gjordes individuellt av författarna sedan diskuterades det fram ett gemensamt beslut.

Författarnas arbete var en utmaning även om det ansågs finnas tillräcklig kunskap för att kunna inhämta tillräckligt mycket information för att kunna svara på vår frågeställning. Detta berodde bland annat på att författarna hade ett väldigt brett syfte som författarna hade svårigheter att precisera inledningsvis.

Författarna valde att fokusera på upplevelsen av att utföra fysisk aktivitet, både för den hälsofrämjande effekt den har på den icke sjuka kroppen, men även för att författarna tyckte det var intressant hur detta kunde påverka den deprimerade patienten. Författarna valde att utföra denna studie med kvalitativ ansats

(19)

med människor, är det fördelaktigt att inte behandla dessa som siffror på ett ark. Det finns tillfällen då detta är att föredra, men med vår frågeställning och vårt syfte ansåg Författarna att det var bättre att, ur vår synvinkel, välja en kvalitativ ansats på studien.

Efter genomförd studie, verkar det vara väldigt enkelt ut att rekommendera att vara fysisk aktiva och be patienten ska börja röra på sig. Författarna menar att det handlar om så mycket mer. Studien visar alla de barriärer som patienten utsätts för och vilka åtgärder som bör sättas in är en utmaning och handlar mycket fingertoppskänsla. Samtlig legitimerad personal kan skriva ut FaR och författarna menar att genom recept kan patienten komma igång och detta kan vara en

pådrivande faktor. Vid uppföljning i samråd med patienten låta närstående vara med och använda det som resurs för patienterna. Författarna är övertygande om att fysisk aktivitet är bland de bästa behandlingsform för att lindra symtomen på depression och den engagerade sjuksköterskan kan skapa ett helhetsperspektiv för att det ska få en önskad effekt. Detta ansåg författarna väldigt intressant då

författarna stött på deprimerade patienter på respektive verksamhetsförlagda utbildningar (VFU). Dock har ingen av de handledare författarna haft, uttryckt tankar om att erbjuda de drabbade individerna fysisk aktivitet

Resultatdiskussion

I resultatdiskussion kommer författarna återkoppla de stora och mest intressant dragen i resultatet. Därefter kommer författarnas egna tankar och reflektioner. Önskan om stöd

I flera studier (Danielsson m.fl. 2016; Iwasaki m.fl. 2013; Khalil m.fl. 2012 & Searle m.fl. 2014) framkom att stödet var viktigt när deltagarna skulle utöva fysisk aktivitet. Deltagarna hade bra upplevelser och mycket stöd av en personlig tränare. För att stödet ska bli så bra som möjligt är det viktig att göra patienten delaktig och även lyssna på patienten (SFS: 2014:821). Ett av symtomen på depression är brist på energi och patienten kan ha svårt att på egen hand finna motivationen (Skärsäter, 2014). Författarna till föreliggande uppsats anser att det ur ett omvårdnadsperspektiv är viktigt att sjuksköterskan kan erbjuda patienten stöd men också följa upp fysisk aktivitet om det har ordinerats. Ordination kan exempelvis ges genom FaR (Henriksson & Strandberg, 2008).

Sjuksköterskans roll

FaR används framför allt inom öppenvården. Den legitimerade sjuksköterskan kan ordinera detta efter samtal med patienten. Anamnes och tidigare erfarenheter av fysisk aktivitet är viktiga komponenter att ha i beaktande vid ordination. Därefter ska sjuksköterskan följa upp både utfallet och upplevelsen av själva utförandet (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Det som har framkommit i resultatet är att dålig motivation och brist på tid är några av det vanligaste hindren för patienten att utföra fysisk aktivitet, det ansågs även att det kunde vara tråkigt att vara fysisk aktiv. Sjuksköterskan har en viktig roll att berömma och motivera patienten i sin nuvarande situation och vad hen har för målsättning att

åstadkomma längre fram i uppföljningen (a.a.).

Författarna till föreliggande uppsats menar att den bästa stödjande och motiverande åtgärden som sjuksköterskan kan göra är att börja med en kartläggning av hinder som patienten kan möta på vägen som kan försvåra utövandet av fysisk aktivitet. Det handlar att genom att försöka skapa en ärlig och öppen atmosfär för att kunna möta patienten utifrån var hen befinner sig och

(20)

därefter planera hur aktiviteten ska utformas, vilka mål patienten har och om det behövs sättas in stödjande åtgärder för att målen ska kunna uppnås. För att patienten ska få en god följsamhet är det viktigt med uppföljning (Henriksson & Strandberg, 2008).

Enligt resultatet kan de skuldkänslor som deltagarna upplevde när de såg andra människor vara fysiskt aktiva när de själva av olika anledningar inte var det (Danielsson m.fl. 2016), kan försämra depressionstillståndet och det är därför viktigt att sjuksköterskan har kontinuerliga möten med patienten. I samråd med patienten är det önskvärt att de ha med sig någon närstående. Resultatet visar att deltagarna blir mer motiverade att vara fysiskt aktiva när de ser närstående vara det (Azar m.fl. (201

I flera studier (Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016; Hodgson m.fl., 2011; Searle m.fl. 2014) framkom att deltagarna upplevde en positiv känsla när fysisk aktivitet utövades. Ju högre grad av fysisk aktivitet som utövades desto tydligare blev de positiva effekterna av upplevelsen. Det rekommenderas minst 30

minuters måttlig fysisk aktivitet per dag, under minst nio veckor eller längre för att fysisk aktivitet ska anses ha en god effekt mot depression

(Chambliss m.fl. 2005).

Vad fysisk aktivitet innebär är kan vara väldigt individuellt och beror på individens förmåga, vilja och intresse. Det är varierande bland patienter med depression vilken typ av fysisk aktivitet och graden av intensitet som ger bäst effekt. För att få en ökad följsamhet och i möjligaste mån undvika

misslyckande är det viktig att sjuksköterskan i mötet med patienten ger individanpassade råd (Fokhälsomyndigheten, 2011). I möte med patienten bör det även betonas att regelbundenhet i utförandet av fysisk aktivitet är en förutsättning för ett lyckat resultat (Henriksson & Strandberg, 2008).

Flera studier (Azar m.fl. 2010; Danielsson m.fl. 2016 & Hodgson m.fl. 20) påvisar att studiedeltagarna upplevde flera hälsovinster med fysisk aktivitet, bland annat en bättre. sömncykel. Detta kan förklaras av den trötthet som kroppen utsätts för genom fysisk aktivitet. Andra hälsovinster var att de upplevde det lättare att umgås i sociala sammanhang, humöret och livskvalitet ökade (Carter m.fl. 2016). Detta kan förklaras genom att hormonen serotonin och dopamin frigörs vid fysisk aktivitet (Henriksson & Strandberg, 2008). För att kunna ge bästa omvårdnad som färdigutbildade sjuksköterskor kan det vara av fördel att få mer undervisning på sjuksköterskeprogrammet gällande omvårdnad i relation till depression. Detta med tanke på att depression är en sjukdom som ökar stadigt i antal drabbade (WHO, 2018).

I upplevelserna mellan män och kvinnor framkom inte någon tydlig skillnad i resultatet. Endast en artikel som handlade uteslutande om kvinnors upplevelser och i den fann författarna inte något tydligt samband om det skulle vara

genusskillnad i upplevelsen. I sju studier var kvinnliga deltagarna

överrepresenterade. Markkula m.fl. (2016) förklarade detta med att kvinnor är överrepresenterade bland patienter diagnostiserade med depressionssjukdomar. Författarna kan dra slutsatsen att det finns biologiska skillnader mellan könen, oklart om antalet tillfällen och intensitet var viktigt för deltagarna, detta var något som inte framkom i resultatet.

(21)

Författarna upplever att det oftast är sjuksköterskan patienterna kommer i kontakt med i första hand, då är det viktig att ha ett icke dömande förhållningssätt och att patienten känner stöd. Sjuksköterskan har bred kontakt med andra professioner vilka är viktiga att involvera i omvårdnadsarbetet och introducera patienten för. Sjuksköterskan bör sträva efter att låta patienten vara delaktig och kunna utforma den planerade fysiska aktiviteten i största möjliga mån utifrån sina individuella förutsättningar.

KONKLUSION

I föreliggande studie framkom två kategorier vilka belyste hälsovinster och upplevda hinder. Resultatet visar att studiedeltagare med depression upplever att fysisk aktivitet kan ha en positiv påverkan på deras livskvalitet, jämfört med de studiedeltagare som inte utförde någon fysik aktivitet. Vissa studiedeltagare ansåg att gruppträning var ett träningstillfälle som gav ökad motivation och möjlighet att individer kunde umgås med andra som också hade depression. Andra

studiedeltagare föredrog att få ett träningsschema tilldelat och därefter bli

kontaktade aktivitetsledaren för kontroll per telefon. För att fysisk aktivitet ska få positiv effekt krävs att aktiviteten upplevs givande, rolig och att man utgår ifrån individens egna unika förutsättningar. Föreliggande studie fann att vikten av att deltagarna upplever att de får stöd i processen antigen genom stöd från andra studiedeltagare, från hälso-och sjukvårdspersonal, samt aktivitetsledare var stor. Det tydliggjordes även hinder som för individer som lider av depression. Brist på tid och motivation kunde bland annat påverka studiedeltagarna i negativ riktning till fysisk inaktivitet, likaså om aktiviteten inte utmanade patenten tillräckligt. Dock kunde resultatet bli det samma om aktiviteten ansågs så fysiskt krävande att studiedeltagarna ansåg att de inte skulle klara av dessa. Sjuksköterskan spelar här en mycket viktig roll för att utbilda, uppmuntra och stödja patienter samt dess anhöriga i denna förändringsprocess som av vissa studiedeltagare upplevs som utmanande och krävande. Det är därför viktigt att sjuksköterskan har väl

utvecklad erfarenhet och kunskap kring fysisk aktivitet samt kunnande kring när det kan vara passande att beröra ämnet fysisk aktivitet, men även i vilken

utsträckning samt om detta bör utföras i gruppsammanhang eller individuellt. Sjuksköterskan har även till uppgift att förklara den positiva hälsoaspekten som fysisk aktivitet leder till. Fysisk aktivitet är ett bra komplement till annan behandling då den har få biverkningar samt goda effekter såsom bland annat förbättrad sömn, sömncykel och förbättrad självkänsla. Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid depression är en komplex process där följsamhet påverkas av flertalet faktorer. Det behövs mer forskning kring vilka

omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan utföra och hur dessa kan tillämpas i omvårdnadsarbetet.

(22)

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Även om resultaten som fanns var relativt tydliga och välskrivna anser för författarna att det behövs betydligt mer forskning inom detta område. I Sverige kan man se ett ökat insjuknande i depression samt ökad försäljning av

antidepressiva läkemedel (Socialstyrelsen, 2018).Det behövs mer forskning kring FaR för patienter med depression och på vilket sätt den kan fungera som ett komplement till en annan behandling. Det har inte framkommit i studierna exakt vilken mängd av träning och vilken typ av träning som ger mest önskade resultat vid depression och studier om vilka patientgrupper som är mest

relevanta för att utöva fysisk aktivitet. Det hade också behövts mer forskning för att kunna undersöka varför fysisk aktivitet inte tillämpas i högre grad. Det finns ett behov av att fortsätta undersöka hur sjuksköterskor själva upplever sina kunskaper kring fysisk aktivitet i samband med depression. Eftersom den grundutbildade sjuksköterskan sannolikt kommer stöta på patienter med depression kan det vara en fördel att mer undervisning kring omvårdnad i relation till depression finns med i utbildningen. Kunskapsstödet kan frambringa mer evidens kring hur omvårdnadsprocessen kan optimeras för individen och därmed minska patientens lidande vid depression.

(23)

REFERENSER

*= Studier som är inkluderade i resultatet

*Azar D, Ball K, Salmon J, Cleland V J, (2010) Physical activity correlates in young women with depressive symptoms: a qualitative study. International Journal of Behavioural Nutrition and Physical Activity.

Bangsbo J, Michalsik L, (2004) Aerob och anaerob träning. Stockholm: SISU Idrottsböcker.

Björklund K (2016) Läkemedel vid depression. 1177 Vårdguiden. >https://www.1177.se/Skane/behandling--hjalpmedel/behandling-med -lakemedel/lakemedel-utifran-diagnos/lakemedel-vid-depression/< PDF (2019- 04-22)

Cabral de Mello M, Bornemann T, Levav I, (2001) Mental Health, A call for action by world health ministers. World Health Organization, Geneve.

*Carter T, Morres I, Repper J, Callaghan P, (2015) Exercise for adolescents with depression: valued aspects and perceived change. Journal of psychiatric and Mental Health Nursing, 2016(23).

Chambliss H, Clark C, Dunn A, Kampert J, Trivedi M, (2005) Exercise treatment for depression eddicacy and dose response. American journal of preventive medicine.

Cooney G, Dwan K, Greig C A, (2013) Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

*Cole F, (2010) Physical activity for its mental health benefits: conceptualising participation within the Model of Human Occupation. British Journal of Occupational Therapy, 73(12).

Dahlberg K, Segesten K, (2010) Hälsa & vårdande. I teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur.

*Danielsson L, Kihlbom B, Rosberg S, (2016) “Crawling out of the Cocoon”: Patients ́ Experiences of a Physical Therapy Exercise Intervention in the Treatment of Major Depression. Physical Therapy, 96(8),1241–1250.

*Earle A, Calnan M, Lewis G, Campbell J, Taylor A, Turner, K, (2011) Patients’ views of physical activity as treatment for depression: a qualitative study. British Journal of General Practice, 61(585).

Edberg A.K , Wijk H, (Red.) Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa(2. Uppl., s.611-644). Lund: Studentlitteratur.

Fagermoen, M S (2002) Patientundervisning. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad. Del 1 (Första upplagan). Finland: WS Bookwell.

Folkhälsomyndigheten, (2013) Rekomendationer.

>https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet- och-matvanor/fysisk-aktivitet/rekommendationer/< HTML (2019-03-24)

(24)

Folkhälsomyndigheten, (2019) Statistik över vuxnas psykiska hälsa.

>https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa- och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/vuxnas-psykiska-halsa/< HTML (2019-03-24).

Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier – Värdering, analys och presentation. Stockholm, Natur & Kultur.

Friberg F, (2017) Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3. uppl, 129-140). Lund: Studentlitteratur. Försäkringskassan, (2018) Socialförsäkringen i siffror 2018.

>https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/39e0bbba-599e-440f-8e09-be8d07e5e9ad/socialforsakringen-siffror-2018.pdf?MOD=AJPERES&CVID=> PDF (2019-05-06)

Glise K, Jonsdottir I-H, (2011) Fysisk aktivitet bra mot stressrelaterad psykisk sjuklighet. Läkartidningen, 108(36), 1692-1694.

Gustavson B, Hermere´n G, Peterson B, (2006) Vad är god forskningsed? Stockholm Vetenskaprådet.

Hagströmer M, Jansson E, Mattsson M, (2014) Fysisk aktivitet - begrepp och definitioner. >http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2017/09/FA_Begrepp-och-definitioner_FINAL_2016-12.pdf < PDF (2019-03-16)

Henkel V, Mergl R, Kohnen R, Allgaier A-K, Möller H-J, Hegerl U, (2004) Use of brief depression screening tools in primay care: consideration of heterogeneity in performance in different patients groups. General Hospital Psychriatry.

*Hodgson M, McCulloch H P, Fox K R, (2011) The experiences of people with severe and enduring mental illness engaged in a physical activity programme integrated into the mental health service. Mental Health and Physical Activity, 4 (2011) 23-29.

*Iwasaki Y, Coyle C, Shank J, Missina E, Porter H, (2013) Leisure as a context for active living, recovery, health and life quality for persons with mental illness in a global context. Hammill Institute on Disability.

Karlsson E K, (2012) Informationssökningar. I: Henricson M,(red.) Vetenskaplig teori och metod (1:a utgåva). Lund, studentlitteratur AB.

Kallings L V, (2012) Fysisk aktivitet på recept – en underutnyttjad resurs. Stora variationer mellan landstingen, visar statistik över förskrivningen. Läkartidningen. 109:23.

*Khalil E, Callaghan P, Carter T, Morres I, (2012) Pragmatic randomised controlled trial of an exercise programme to improve wellbeing outcomes in women with depression: Findings from the qualitative component.

Psychology. 3(11).

Knapen J, Vancampfort D, Moriën Y, Marchal Y, (2015) Exercise therapy improves both mental and physical health in patients with major depression, Disability and Rehabilitation.

(25)

Klein D, Lara M, Leader J, (1997) The association between social support and course of depression: Is it con- founded with personality? Journal of Abnormal Psychology, 106.

Lamarche K, Vallance J, (2013) Prescription for physical activity. Canadian Nurse, 109(8).

*Lamont E, Harris J, McDonald G, Kerin T, Dickens G L, (2017) Qualitative investigation of the role of collaborative football and walking groups in mental health recovery. Mental Health and Physical Activity, 12.

Markkula N, Marola N, Nieminen T, Koskinen S, Saarni I.S, Härkänen T, Suvisaari J, (2017) Predictors of new- onset depressive disorders- Results from the longitudinal Finnish Health 2011 Study.

Journal of Affective Disorders, 15(208).

Marlow R, Kegowicz C, Starkey K. N, (2009) Prevalence of Depression Symptoms in Outpatients with a Complaint of Headache. The Journal of the American Board of Family Medicine, 22(6).

Mårtensson B, Åsberg M, (2016) Förstämningssyndrom. Lund: Studentlitteratur. Ottosson H, Ottosson J-O, (2007) Psykiatriboken. Stockholm, Liber AB.

Patientlag 2014:821

Pearsall R, Pelosi A, Smith D.J, Geddes, J, (2014) Exercise therapy in adults with serious mental illness: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. Polit D, Beck C, (2014) Essentials of Nursing Research, Appraising evidence for Nursing Practice, Philadeldphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Physical Activity Guidelines Advisory Committee: Physical Activity Guidelines Advisory Committee Report, 2008. Washington DC: Department of Health and Human Services; 2008.

*Pickett K, Kendrick T, Yardley L, (2017) A forward movement into life: A qualitative study of how, why and when physical activity may benefit depression. Mental Health and Physical Activity, 12.

Ross C E, Mirowsky J, (2006) Sex differences in the effect of education on depression: resource multiplication or resource substitution? Social science & medicine (1982).

*Searle A, Haase A M, Chalder M, Fox K, Taylor A. H, Lewis G, Turner K. M, (2014) Participants’ experiences of facilitated physical activity for the

management of depression in primary care. Journal of Health Psychology, 19(11) *Searle A, Calnan M, Lewis G, Campbell J, Taylor A, Turner A, (2010) Patients ́ views of physical activity as treatment for depression: a qualitative study.

The British Journal of General Practise, 61(585).

SBU (2004) Behandling av depressionssjukdomar - en systematisk litteraturöversikt.

(26)

SBU, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. >https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_ forskningsmetodik.pdf< PDF (2019-05-22) SBU, (2017) Litteratursökning >https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel04.pdf< PDF (2019-05-22)

SFS 2014:821 Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet. Socialstyrelsen.(2015) >https://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder/diagnoskodericd-10 <HTML (2019-03-28) Socialstyrelsen.(2017) http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20743/2017-12-4. pdf (2019-03-28)

Socialstyrelsen, (2017) Vård vid depression och ångestsyndrom. >https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/ artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-12-4.pdf< HTML

(2019-06-10)

Socialstyrelsen, (2018) Uppdaterad prognos av läkemedelsförsäljningen i Sverige. >https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/2018-4-21-Uppdaterad- prognos-av-lakemedelsforsaljningen-i-Sverige.pdf< HTML (2019-05-17)

Statens folkhälsoinstitut, (2011) FaR – individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet. >https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/c6e2c1cae 187431c86c397ba1beff6f0/r-2011-30-far-individanpassad-skriftlig-ordination-av -fysisk-aktivitet.pdf< PDF

(2019-03-17)

Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska

>https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/

publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb. pdf< PDF (2019-03-17)

Skärsäter I, (2014) Psykisk ohälsa. I A-K. Edberg & H. Wijk(Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur.

Skärsäter I, (2011) Omvårdnad vid psykisk ohälsa- på grundläggande nivå. Upplaga 1:3, Lund: studentlitteratur.

Tanner S, Ball J, (2003) Att ta sig upp när man är nere. Stockholm: Natur och Kultur

Tsang H, Chan E, Cheung W, (2008) Effects of mindful and non-mindful exercises on people with depression: a systematic review.

(27)

Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur.

Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B,(2016) Evidensbaserad omvårdnad. Lund, Studentlitteratur.

World Health Organization, WHO(2018) Depression.

>http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/ < HTML (2019-03-18) Östlund A S, Wadenstein B, Kristofferzon M L, (2014) Motivational

Interviewing: Experience of primary care nurses trained in the method. Nurse Education in Practice.

(28)

Bilaga 1. Resultat från databassökning i PubMed och Cinahl PubMed 2019-04-28 Sökning nr (#) Sökord Antal Träffar Sökblock #1 Patient[MeSH Terms] 60250 #2 patient 6557845 #3 Patient* 2648317 #4 Depression[MeSH Terms] 201954 #5 Depression 413737 #6 Exercise[MeSH Terms] 178533 #7 exercise" 398819 #8 physical activity 516917 #9 Attitude 563829 #10 experience 611280

#11 (Patient[MeSH Terms]) OR patient) OR Patient*

6594787 Patient

#12 (Depression[MeSH Terms]) OR

Depression) 413808 Depression

#13 (Exercise[MeSH Terms]) OR exercise OR physical activity)

398927 Exercise

#14 Patient[MeSH Terms]) OR experience) OR Attitude) OR physical activity) OR exercise",

8210 Experience

#15 #11 AND #12 AND #13 AND #14 Filters: Peer review, full text, available, abstract available

Figure

Tabell 1. POR-Modellen enligt Willman m.fl. (2011)	
  
Tabell 2. Urvalsprocess  Urval →  Databas ↓  Lästa titlar  Lästa  abstrakt  Lästa  studier i  fulltext  Studier med icke matchande syfte och dubbletter  Studier med  matchande syfte  Kvalitets  granskade studier  Cinahl  1724  160  51  39  12  10  PubMed
Tabell 3. Kategorifördelning enligt innehållsanalysen

References

Related documents

If the Taylor or Collegiate proposals divert the excess flows to the East Slope before it can be pumped into Union Park storage, the senior.. Union Park decree

Fysisk aktivitet är en behandlingsmöjlighet vid depression, enligt Socialstyrelsen, den här studien och annan forskning på ämnet. Fysisk aktivitet har liknande

Syftet med denna undersökning är att titta på hur fysiskt aktiva ungdomar i årskurs 9 på en grundskola i Gävle är idag, vilka aktiviteter som är populära, om det kan skilja

Statistisk analys med chi-tvåtest visar samband mellan betyg i kursen idrott och hälsa A och pojkarnas varseblivning av fysisk självkänsla, fysisk kondition, fysisk

Resultaten från denna litteraturstudie tyder på att fysisk aktivitet, såsom måttligt intensiv konditionsträning eller styrketräning, eller i kombination av

”Jag skulle säga att min livsstil är en förutsättning för att jag ska orka med ledarskap för att det krävs mycket i en sådan här tjänst och det krävs att man är på

Hierarchical multiple regression was used to predict collective e fficacy and 2 × 2 ANOVA was used to analyse gender and year di fferences and interactions for following five

Andra möjliga modifieringar skulle kunna vara att skatta RF utifrån AAI istället för BRFI, då den senare inte tycks passa patientgruppen speciellt väl samt att låta bli