Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2020
LIVET EFTER STROKE
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA JÖNSSON
STEPHANIE OLSSON
LIVET EFTER STROKE
EN LITTERATURSTUDIE
PETRA JÖNSSON
STEPHANIE OLSSON
Jönsson, P & Olsson, S. Livet efter stroke. En litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för hälsa och samhälle, 2020.
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur det dagliga livet upplevdes av
personer som genomgått en stroke. Årligen insjuknar 25 000 personer i stroke och det är en av de vanligaste sjukdomarna som kräver rikligt med resurser av vården samt
samhället. Stroke är även en vanlig orsak till funktionsnedsättning och död. Designen för arbetet är en litteraturstudie som grundades på kvalitativa artiklar. Databaser som användes var PubMed, CINAHL och PsycInfo. De funna artiklarna kvalitetsgranskades vilket slutligen resulterade i tio artiklar. En tematisk analys och sammanställning genomfördes. Artiklar bearbetades till ett resultat som sammanlagt innefattade 137 deltagare. De framkomna teman i resultaten var: Stroke medförde olika
funktionsnedsättningar, vardagslivet påverkades efter stroke och utmanande att återgå till och utföra arbete efter stroke. Det framkom av deltagarna att en stroke innebar
fysiska förändringar som upplevdes som hinder i vardagen likväl som den kognitiva påverkan visade sig vara ett vanligt problem. Strategier beskrevs som ett verktyg av en del personer för att hantera de uppkomna komplikationerna. Det sociala nätverket visade sig ha stor betydelse likväl som stödet från även sjukvården och samhället generellt. Det framkom att personernas inställning hade koppling till deras upplevda välmående. Det visade sig även att arbete för många var svårt eller omöjligt att återgå till, men var fortfarande en motiverande och viktig faktor i livet. Slutsatsen visade att primärprevention inom sjukvården kunde vara den insats som sänkte arbetslösheten och bidrog till ökad folkhälsa. Inställningen hos de drabbade var av vikt för att hjälpa individen acceptera sin nya funktionsnivå och för att tänka framgångsrikt vilket kunde bidra till ökad livskvalité. Stödet från sjukvården kunde stärka tryggheten som i sin tur ökade framgång och livskvalité, därav ses kontinuerlig kontakt med sjukvårdspersonal som viktigt.
LIFE AFTER STROKE
A LITERATURE REVIEW
PETRA JÖNSSON
STEPHANIE OLSSON
Jönsson, P & Olsson, S. Life after stroke. A literature review. Degree Project in
Nursing 15 credits points. Malmö university: Faculty of health and society, Department
of Care Science, 2020.
The aim of this literature study was to investigate how daily life was experienced by people who had suffered a stroke. Every year 25,000 people suffer a stroke and it’s one of the most common illnesses that require plenty of resources from the healthcare and society. Stroke is also a common cause of disability and death. The method was a literature review based on qualitative articles. PubMed, CINAHL and PsycInfo were used for the data collection. The articles found were then assessed for quality which gave ten articles. A thematic analysis and compilation where made. The articles were processed to a result and the papers included together totally 137 participants. Themes that emerged in the results were: Stroke caused a various of disabilities, the everyday
life was affected by stroke and a challenge to return to and perform work after stroke.
Participants found that stroke involved physical changes that were perceived as obstacles in everyday life and a cognitive impact proved to be a common problem. Strategies were shown to cope with the arise complications. The social network proved to be of great importance, as well as the support of health service and society in general. Attitudes emerged of the participants revealed a connection to their perceived well-being. Returning to work for many was difficult or impossible although it was still a motivational factor. The conclusion showed that primary prevention in healthcare could contribute to a lower unemployment and an increased public health. Attitudes of those affected were of an importance to help the individuals accept their new function and think successfully and could contribute to increase a quality of life and a progress to success. The support from the healthcare system could also strengthen the feeling of security, which in turn increased the success and quality of life, hence continuous contact with healthcare professionals is considered an important factor.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Påverkan av stroke globalt och i samhället 1
Komplikationer efter stroke 2
Att återgå till det dagliga livet 2
Omvårdnad - Sjuksköterskans expertområde 3
PROBLEMFORMULERING 4
SYFTE 4
METOD 4
Litteraturstudiens grund formades 5
Studiens inklusionkriterier 5
Plan för litteratursökning 5
Databassökningens genomförande 5
Urvalsprocessen och granskning av studierna 6
Analys 6
Sammanställning av analys 7
RESULTAT 7
Stroke medförde olika funktionsnedsättningar 7
Vardagslivet påverkades efter stroke 9
Utmanande att återgå till och utföra arbete efter stroke 11
DISKUSSION 12
Metoddiskussion 12
Resultatsdiskussion 16
KONKLUSION 19
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 19
REFERENSER 21
1
INLEDNING
En stroke är ett akut livshotande skeende som kräver hjälp omedelbart för att förhindra utbredningen av skadan (Svensson 2007). Ett insjuknande i stroke kan ha olika fysisk påverkan men även psykisk på personen och dennes vardag i senare skede. Eftersom en stroke kan ha så pass olik inverkan för olika individer, kan det förstås att vardagen efter en stroke ser väldigt individuell ut. Intresset i litteraturstudien är därför att undersöka vilka problem och komplikationer patientgruppen upplever i vardagen efter att de genomgått en stroke. Enligt Norrving (2007) är patientgruppen vanligt förekommande inom vården och det ses även att antalet som överlever en stroke ökar. Därför blir området intressant och av relevans inom omvårdnadsarbetet för blivande
sjuksköterskor. Glad m.fl. (2008) menar på att sjuksköterskan inom sin profession kan påverka omvårdnaden för patienter som tidigare insjuknat i en stroke, med syftet att öka funktionen och självständigheten för patientgruppen. Sjuksköterskan har expertkunskap kring det holistiska synsättet inom kompetensen och inom personcentrerad vård (Rehn 2013). Sjuksköterskan har dessutom kontakt med patientgruppen under det akuta skedet på sjukhuset som omvårdnadsansvarig, men även under senare skede inom olika
verksamheter och sektioner. Några exempel på var sjuksköterskan träffar på patientgruppen är uppföljningar under rehabiliteringen, vårdcentral samt
hemsjukvården. Yrkeskategorin anses därför ha en bidragande roll till livet efter stroke.
BAKGRUND
Stroke innebär ett tillstånd med större eller mindre cerebrovaskulära skador och tillhör kategorin cerebrovaskulära sjukdomar som innefattar tillstånd som drabbar
kärlförsörjningen till centrala nervsystemet (Svensson 2007). Orsaken till stroke beskriver Norrving (2007) antingen är hjärninfarkt eller hjärnblödning. Utav de två orsakerna är hjärninfarkt den vanligaste anledningen och innefattar 85% av insjuknandet i stroke, medan 15% beror på hjärnblödning. Årligen insjuknar 25 000 personer enligt Riksstroke (2020) och är en av de vanligast förekommande sjukdomarna som kräver rikligt med resurser av vården och samhället. Riskfaktorerna för att drabbas av en stroke beskrivs av Wester (2014) som en kombination av medicinska faktorer, livsstil, kön och ålder. De medicinska faktorerna är tillstånd som hyperlipidemi, hypertoni och
förmaksflimmer. Riskerna som är kopplade till livsstilen är rökning, fysisk inaktivitet och stress, hög alkoholkonsumtion samt övervikt. Män drabbas ofta tidigare än kvinnor och 50 % av de drabbade är män. Med högre ålder ökar risken markant att drabbas av stroke, eftersom de kardiovaskulära riskfaktorerna ökar med åldern. Samtliga risker ovan ökar även risken för ateroskleros vilket ger förändringar i kärlen som medför risk att kärlet kan brista eller drabbas av en trombos. Faktorerna är till stor del påverkbara, majoriteten av de som insjuknar i en stroke skulle kunna förhindras eller fördröjas med preventiva åtgärder. Dessutom kan en primärprevention mot stroke och kardiovaskulära sjukdomar kunna påverka den allmänna folkhälsan positivt (a.a).
Påverkan av stroke globalt och i samhället
Strokesjukdom är globalt en vanlig orsak till död men även funktionsnedsättning (Katan & Luft 2018). Globalt har förekomsten av stroke ökat relaterat till den växande
populationen och i samband med att populationen även blir äldre. Norrving (2007) talar om hur antalet som insjuknat i stroke inte har minskat de senaste decennierna och ser en problematisering med att fler kommer överleva en stroke och behöva långsiktiga
2
Insatserna som berör flertalet professioner för att ge en god vård efter stroke innefattar långsiktiga uppföljningar, rehabilitering samt omsorgsinsatser. I Pelissier (2008) talas om processen av hemgång efter insjuknande och behovet som finns efter en stroke. Målet är att få tillbaka ett hållbart liv och livskvalité. Åtgärden av ett multidisciplinärt team i hemmet efter en stroke kan öka patientens kapacitet att utföra dagliga aktiviteter, vilket är en stor del för att bevara sin autonomi och självständighet. Det är okänt om den psykiska hälsan och funktionsnedsättning relaterad till stroke har ett samband (a.a). Komplikationer efter stroke
Patofysiologiska skeendet vid en stroke innebär att en del av hjärnan drabbas av en akut ischemi, där de mest utsatta nervcellerna dör efter några minuter relaterat till syrebristen (Pessah-Rasmussen 2014). Dessutom kan de delar av hjärnan som har en funktionell förbindelse till det ischemiskt skadade området upphöra att fungera. Förändringarna uppkommer i direkt anslutning till en stroke, och kan i princip drabba vilken
neurologisk funktion som helst. Det innebär att det kan drabba motoriska, språkliga eller större kombinerade funktioner som då blir nedsatta eller bortfaller. Glad m.fl. (2018) beskriver att de vanligaste fysiska komplikationerna efter en stroke är
urinbesvär, falltrauman, lunginflammation och undernäring. Norrving (2007) nämner ytterligare att falltrauma beror på fysiska konsekvenser i form av
förflyttningssvårigheter som beror på känselbortfall, balanssvårigheter och nedsättning av kraft i kroppen. Konsekvenserna leder även till andra problem i dagliga livet såsom att klara av att äta, klä sig och sköta den personliga hygienen. Enligt Glad m.fl. (2008) kan ytterligare komplikationer uppkomma så som smärtor i muskulaturen, trycksår, djup ventrombos och obstipation. Omvårdnaden riktar sig därför i största utsträckning till ovannämnda vanliga komplikationer. Norrving (2007) talar om att det finns flertal konsekvenser som beskrivs som osynliga funktionsnedsättningar, vilket innebär en kognitiv påverkan i form av koncentrationssvårigheter, uppmärksamhetsproblematik och minnespåverkan. Det har en betydande faktor på livskvalitén och utgör en problematik i vardagen i form av svårigheter att utföra flera saker samtidigt samt att planera dagen. En påverkan på personligheten, sänkt stämningsläge och svårigheter att ta initiativ är ytterligare svårigheter som tillhör den eventuella kognitiva påverkan. Demens är en svårare komplikation som i vissa fall kan uppkomma. Turner m.fl. (2019) menar på att komplikationerna leder till en påverkan på självförtroendet och väcker frustration, framförallt vid påverkan av språket samt att klara av att göra sig förstådd. En påverkan på stämningsläget som Murray (2014) beskriver är en kategori för sig inom emotionella komplikationer där depression, oro, ångest eller posttraumatiskt
stressyndrom har ett direkt samband med det akuta insjuknandet som en krisreaktion, men även en komplikation som orsakas av en hjärnskada till följd av en stroke. Drygt 30 % av strokedrabbade personer drabbas även av emotionella reaktioner som utgör en begränsning för individen. Reaktionerna består av känsloyttringar som är svåra att kontrollera och kan innebära att falla ut i hejdlös gråt trots att personen deltar i
glädjande samtal eller utbrister i skratt i allvarliga situationer eller samtal. Det här leder till en social isolering bland flera drabbade, då personer varken vill utsätta omgivningen eller sig själv för en situation då reaktionerna skulle kunna uppstå (a.a).
Att återgå till det dagliga livet
Förutsättningen för att kunna återgå till ett dagligt liv efter en stroke beror på återhämtningsprocessen, att en start av rehabilitering efter patientens behov anpassas avseende grad av funktionsnedsättning och bortfallssymtom (Norrving 2007). I de första veckorna av återhämtningsprocessen beror förbättringen troligen främst på en läkning i hjärnvävnaden och en generell förbättring av nervcellernas kommunikation och informationsöverföring till frisk vävnad
3
(Pessah-Rasmussen 2014). Förbättringar kan fortgå flera år efter insjuknandet, men det har länge varit oklart vilka processer som påverkar förbättringen i ett längre perspektiv efter en stroke, patienter med likartad skada kan exempelvis ha en varierande funktionsnivå (Norrving 2007).
En del i rehabiliteringsprocessen är att i tidigt skede mobilisera patienten för att förebygga komplikationer, det är en liten del i det stora arbetet som sker i direkt samband med en stroke (Glad m.fl. 2008). Det går inte säkert att förutse vilka svårigheter och funktionsbortfall patienten kommer få på längre sikt efter vårdtiden. Det eftersom en person som genomgått stroke vanligen når sin
maximala funktionsnivå efter sex veckor, och konsekvenser individen måste lära sig leva med resten av livet framkommer först upp till efter ett år efter
insjuknandet. Enligt Turner m.fl. (2019) påverkar en stroke livet på olika sätt, bland annat att kunna återvända till ett arbete, att ha ett socialt liv och utföra dagliga aktiviteter. Gallagher (2011) menar på att återhämtning är en lång
process, och att målet med återhämtning syftar till att bli den person den drabbade var innan insjuknandet samt en strävan efter att känna sig normal.
Komplikationerna efter stroke som innefattar personlighetsförändringar, funktionsnedsättningar både fysiskt och mentalt gör återhämtningsprocessen förutom lång, även hård och påfrestande.
Omvårdnad - Sjuksköterskans expertområde
Sjuksköterskan har det avgörande uppdraget i professionen att leda
omvårdnadsarbetet som specialist inom omvårdnad (Rehn 2013). Omvårdnad grundar sig i flertalet omvårdnadsteorier, där Orlandos (1961) omvårdnadsteori har interaktionen och relationen mellan sjuksköterskan och patienten i fokus. Omvårdnadsteorin grundar sig i att sjuksköterskan ska ha en primär egenskap som innebär att förstå patienten och utgå från patientens omvärld och tidsrum samt hur sjuksköterskans agerar i relation till patientens perspektiv. Teorin beskriver även att sjuksköterskan bör inse att patienten påverkas av
sjuksköterskan agerande i tal och handling. Enligt Rehn (2013) arbetar
sjuksköterskan som “spindeln i nätet” och samordnar insatser och uppföljningar samt leder omvårdnadsarbetet under patientens vårdförlopp. Sjuksköterskan har en bred kompetens inom flertalet områden som innefattar sex kärnkompetenser; samverkan i team, informatik, evidensbaserad vård, personcentrerad vård,
förbättringskunskap och säker vård (Leksell & Lepp 2013). Kompetenserna anses nödvändiga för att säkra en vård av god kvalité. Enligt Bergbom (2013) är målet med personcentrerad vård att skapa ett partnerskap mellan patienten och
vårdpersonal samt att främja hälsa. Personcentrerad vård förklaras som ett humanistiskt perspektiv vilket innebär att sjuksköterskan ska tillgodose
individens fysiska behov likväl som psykiska, existentiella, andliga och sociala. Därför är frågor om de drabbade personernas tro och värdesyn viktiga och om vilket liv individen eftersträvar att leva (a.a).
Personer som genomgått stroke lider av hälsoproblem och är i behov av vård i högre utsträckning än personer som aldrig insjuknat i stroke (Obembe m.fl. 2019). Personer som genomgått stroke besöker därav sjukvården i större
utsträckning och träffar bland annat sjuksköterskor, läkare samt olika former av terapeuter. Soundy m.fl. (2014) påtalar att det är viktigt för personer som överlevt en stroke att möta vårdpersonal som har kunskap och förståelse för sjukdomen, som lyssnar men även respekterar patientens syn på sig själv. Begreppet personcentrering används för att beskriva en vårdform där patienten står i
4
centrum för vården som har en akademisk förbindelse till omvårdnadsteorier (McCance & McCormack 2013). Omvårdnadsteorin (Orlando 1961) utgår ifrån att sjuksköterskan i relation till patienten tillsammans ska tillfredsställa patientens behov och ge stöd. Det innebär ett stöd för tolkning av information under
sjukhusvistelse, undersökningar, behandlingar eller andra företeelser i miljön. Även att ge ett stöd med fysiska begränsningar som kan vara både tillfälliga eller permanenta, och ge ett stöd i form av att kommunicera patientens behov vid en oförmåga eller nedsatt förmåga att utföra behovet självständigt (a.a).
PROBLEMFORMULERING
Att insjukna i en stroke och att överleva indikerar på ett liv med olika
funktionsnedsättningar och svårigheter för de drabbade personerna (Norrving 2007). Med en växande population som blir äldre, ökar även insjuknandet i stroke och därmed ett behov av långsiktiga hjälpinsatser samt uppföljningar. Enligt Wester (2014) är risken för att drabbas av en stroke sammankopplat med livsstilen, dessutom är riskfaktorerna i mångas fall en bidragande faktor i insjuknandet. Bakomliggande beskriven evidens (Obembe m.fl. 2019; Soundy m.fl 2014) påvisar att personer som drabbats av stroke är en vanlig kategori av vårdsökande, och Obembe m.fl. (2019) nämner att patientgruppen är i behov av förebyggande åtgärder samt efterlyser ett stöd som inte enbart ser den medicinska delen. Sjuksköterskan har en essentiell roll inom olika former av vårdande samtal och en kompetens att kunna bidra med åtgärder som är stödjande för individen för att hantera sin vardag. Trots det visar Soundy m.fl. (2014) evidens på att
patientgruppen ändå saknar ett personcentrerat möte med en sjuksköterska. Genom att få en ökad förståelse över hur personer upplever sin situation efter att ha insjuknat i stroke kan det bidra med en betydelsefull kunskap för sjuksköterskan. Det för att kunna anpassa omvårdnaden efter individen, men även för att personen ska kunna få en förståelse för vad som kan påverka livsstilen och en fungerande vardag. Genom den här litteraturstudien ses möjligheten att hämta kunskap om eventuella brister för att kunna förbättra vården och mötet med personer som drabbats av stroke. För att nå kunskap om eventuella brister behöver individernas upplevelser granskas. Förståelse eftersöks därför för vilka eventuella svårigheter personer upplever som genomgått en stroke. Med arbetets syfte är strävan att förstå hur vardagen förändrats för individerna och vad insjuknandet har medfört. Eftersom antalet som insjuknar i stroke ses öka så ökar även behovet av sjukvård. Genom arbetet finns därav förhoppning om att sjuksköterskans arbete kan förbättras genom ökad förståelse för eventuella svårigheter personerna upplever i sitt dagliga liv efter stroke.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur det dagliga livet upplevdes av personer som genomgått stroke.
METOD
Kvalitativa artiklar användes för att genomföra litteraturstudien. Metoden har följt sju steg i ett tillvägagångssätt för att systematiskt finna och bedöma relevant vetenskaplig
5
litteratur som är fritt återgivna från Willman m.fl. (2016). Stegen är presenterade i sju underrubriker i den utförda ordningen av metoden, vilka var följande: litteraturstudiens
grund formades, studiens inklusionskriterier, planen för litteratursökningen, databassökningens genomförande, urval och granskningar, analys och sammanställning av analys.
Litteraturstudiens grund formades
Studien valdes att genomföras som litteraturstudie baserad på kvalitativa artiklar. För att kontrollera det valda området gjordes en pilotsökning. Den här pilotsökningen visade på ett gott omfång av vetenskapliga artiklar som kunde svara på undersökningens syfte. Studiensinklusionskriterier
Inklusionskriterier som valts var personer som överlevt en stroke och var över 18 år inkluderades. Krav på urvalet var att det gått minst en månad efter insjuknandet i stroke. Ytterligare kriterier var att artiklarna var av kvalitativ forskning och att studierna
beskrevs ur perspektivet av personerna som insjuknat i stroke. Enbart studier skrivna på engelska inkluderades. Ytterligare kriterium vid urvalet var att artiklarna publicerats mellan år 2000–2020 och genomgått peer-review.
Plan för litteratursökning
Härnäst planerades en systematisk artikelsökning. För att identifiera de bärande begreppen till litteraturstudien användes POR-modellen (tabell 1) fritt återgiven från Willman m.fl. (2016). Modellen innebar att dela upp termer i tre olika kategorier: P motsvarar population, O för forskningsområde och R för resultat av studien. Fyra sökblock (bilaga 1,2,3) formades utifrån kategorierna i POR-modellen (tabell 1) och ytterligare ett sökblock skapades i form av kvalitativa studier. Inom varje sökblock användes synonymer för sökorden. Svensk MeSH (Karolinska institutet 2016) användes för att översätta till engelska synonymer. Databaserna som använts i litteraturstudien var PubMed, PsycInfo och CINAHL där ämnesord lokaliserades. MeSH database användes i PubMed för ämnesordshämtning, CINAHL Headings i CINAHL och Thesaurus i PsycInfo.
Tabell 1. POR-modell fritt återgiven från Willman m.fl. (2016).
Population Område Resultat
Patienter
➢ Över 18 år ➢ Män och kvinnor
Stroke Dagligt liv efter stroke och upplevelser
Databassökningens genomförande
Varje sökord söktes som fritextord i sökrutan inom respektive databas. Ämnesorden utökades med explode (+) funktionen och i fritextsökningar användes trunkering (*) på vissa sökord. De booleska termerna OR och AND användes, sökorden inom respektive block bands ihop med OR och slutligen kombinerades alla fem sökblock med AND för ett slutgiltigt resultat. Det slutliga resultatet avgränsades sedan med valda
6
Urvalsprocessen och granskning av studierna
Alla titlar uppkomna i blocksökningarna lästes. De titlar som ansågs eventuellt beröra det valda området och kunna besvara undersökningens syfte sparades. I de sparade artiklarna kontrollerades abstraktet varav de som inte sågs möta kriterierna sållades bort. Slutligen var det 21 artiklar som återstod. Samtliga 21 artiklar genomgick en
relevansbedömning som gjordes utifrån inklusionskriterierna, utförandet genomfördes individuellt i fulltext. Kvalitetsgranskningen genomfördes därefter av de 21 artiklarna, vilket även det skedde individuellt i fulltext men för att sen gemensamt diskuteras för ett enhetligt beslut. För utförandet av kvalitetsgranskningen användes en mall som benämndes: Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ ansats -
patientupplevelser (SBU, 2017). Mallens kategorier inriktade sig på överensstämmelse mellan problemformulering och syfte, om urval, datainsamling, analys och resultat. Relevansen bedömdes med hjälp av att 21 frågor besvarades med ja, nej eller oklart, där oklart menades att svaret på frågan ej framgick tydligt i texten ur den granskade
artikeln. De frågorna användes som ett hjälpmedel i kvalitetsgranskningen. Faktorer som påverkade om artiklarna bedömdes som låg, medel eller hög i kvalitet var om syftet var tydligt beskrivet och att resultatet i sin tur var tydligt presenterat samt rimligt till syftet. Vikt låg även vid att metoden tydligt beskrev artikelns process, och att det fanns etiska resonemang. Hög kvalitet bedömdes i de fall alla faktorerna sågs uppnås, medan medel kvalitet bedömdes i det fall några enstaka faktorer var otydliga. Låg kvalité bedömdes när hälften eller fler av frågorna i kvalitetsmallen besvarades med nej eller oklart, eller om ovanstående faktorer inte uppnåtts. Krav sattes för samtliga artiklar att ett etiskt godkännande presenterades. Endast artiklar av medel eller hög kvalitet godkändes till resultatet vilka presenteras i tabellen över urvalsprocessen (Tabell 2). Efter granskning av kvalité sammanställdes artiklarna i en artikelmatris (Bilaga 4) fritt återgiven från Willman m.fl. (2016), där även kvalitetsnivån förklarades.
Tabell 2. Urvalsprocessen
Analys
Analysprocessen utfördes som en tematisk analys fritt återgiven från Willman m.fl. (2016). Det innebar att de tio artiklarna lästes i sin helhet flertalet gånger individuellt. Delar som sågs kunna besvara litteraturstudiens syfte plockades ut efterhand och samlades i ett gemensamt dokument. Ur de utplockade resultaten namngavs delar i texterna beroende på innehåll, vilket kunde likställas som en kodning. Kodernas innehåll diskuterades gemensamt om vad som kom fram ur analysen och vilka likheter samt olikheter som sågs, vilket medförde att samband sågs. Resultatet vars koder
liknande varandra kunde placeras inom samma kategori, vilket slutligen innebar att flera olika kategorier framträdde. De formade i sin tur resultatets underkategorier. Under denna process sågs att liknande samband gjordes individuellt och även liknande
Databaser Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa i fulltext. Relevans- och kvalitetsgranskade Inkluderade artiklar godkänd i kvalitét CINAHL 680 680 105 11 7 PsycInfo 303 303 57 6 2 PubMed 506 506 44 4 1 Totalt: 1489 1489 206 21 10
7
tolkningar genomfördes oberoende, vilket gav en indikation på en analysmättnad när fler underkategorier inte kunde bildas. Resultatet inom respektive underkategori bearbetades individuellt vilket i sin tur ledde fram till att ett mönster sågs, som i sin tur formade huvudkategorier till de olika underkategorierna.
Sammanställning av analys
Av de underkategorier som bildades formades tre olika huvudkategorier som innebar olika teman i livet efter stroke. Första huvudkategorin som skapades och sammanställdes i resultatet namngavs stroke medförde olika
funktionsnedsättningar med tillhörande underkategorier: Stroke innebar fysiska förändringar, kognitiv påverkan förändrade individens vardag och strategier var ett sätt att hantera komplikationer. Andra huvudkategorin benämndes vardagslivet påverkades efter stroke med tillhörande underkategorier: Det sociala nätverket hade betydelse och personens välmående var kopplat till inställningen till livet. Sista huvudkategorin namngavs utmanande att återgå till och utföra arbete efter stroke och fick tillhörande underkategorier: Arbete var en motiverande faktor, deltagarna upplevde motgångar vid försök att återgå till ett arbete och arbetsplatsen innebar nya utmaningar och svårigheter.
RESULTAT
I resultatet sammanställdes tio studier med olika upplevelser över det dagliga livet efter stroke. En mer detaljerad sammanställning av de tio artiklarna redovisades i
artikelmatrisen (Bilaga 4). Studierna publicerades mellan årtalen 2009 och 2019. Studierna genomfördes i länderna Danmark, Norge, Sverige, England och Australien. Alla studier var genomförda med kvalitativ metod bestående av intervjuer som datainsamlingsmetod. Deltagarna intervjuades individuellt eller i grupp där data analyserades med hjälp av fenomenologisk-, innehålls- eller tematisk analys. Som tidigast inträffade första intervju en månad poststroke och som senast tio år efter insjuknandet. Deltagarnas ålder varierade från 24–84 år och sammanlagt har 137 deltagare studerats varav 69 stycken var män och 55 stycken kvinnor. I en av studierna framgick ej könsfördelningen vilket innefattade totalt 13 deltagare. Samtliga studier bedömdes efter kvalitetsgranskning med SBU:s mall (2017) att vara av medel eller hög kvalité. Resultatet delades in i tre kategorier med tillhörande underkategorier och en översikt av kategorifördelningen gjordes i resultatsöversikten (Bilaga 5).
Stroke medförde olika funktionsnedsättningar
Nedan följer underkategorierna: Stroke innebar fysiska förändringar, kognitiv påverkan
förändrade individens vardag och strategier var ett sätt att hantera komplikationer. Stroke innebar fysiska förändringar
Livet efter en stroke innebar fysiska förändringar som utgjorde hinder i vardagen för de drabbade (Eilertsen m.fl. 2009; Pallesen 2012). Några deltagares syn på sin kropps förmåga förändrades. I studien av Pallesen (2012) visade det att trots när framsteg uppnåddes för personerna var kroppen generellt upplevd som mer sårbar än tidigare, även tilliten till kroppens förmåga ansågs vara permanent reducerad. Liknande
upplevelser av misstro till den egna kroppen och upplevelse om kroppen som opålitlig talade andra deltagare om (Eilertesen m.fl. 2009). Trots att det förekom negativa kroppsliga förändringar, beskrev även personer en ny tillit och acceptans av kroppens
8
förändringar som hade växt fram. För merparten innebar livet efter en stroke att
aktiviteter och deltagandet i aktiviteter utanför hemmet hade blivit betydligt begränsat. Personer från en artikel (Pallesen 2012) talade inte bara om begränsningarna de fysiska förändringar orsakat, men även att de undvikit aktiviteter utanför hemmet som
potentiellt kunde upplevas som ett hinder. Ett exempel på en komplikation efter stroke som upplevdes var inkontinens som en fysisk förändring (Eilertsen m.fl. 2009).
Inkontinensen var förknippad med obehag och känslan av att kroppen var oförutsägbar. Det var framförallt när en förlust av funktion, pares eller sämre förmåga till personlig hygien fanns bland deltagarna som gjorde urininkontinens särskilt svårhanterlig. Trots det, framkom det att deltagarna resonerade som att förändringarna var av övergående karaktär och personerna tycktes acceptera de kroppsliga förändringarna lättare i träningssituationer till skillnad från hur de upplevdes som större begränsningar i vardagen.
Kognitiv påverkan förändrade individens vardag
Förändringar i den mentala funktionen och i den kognitiva förmågan beskrevs som ett vanligt fenomen i flera studier (Alenljung m.fl. 2018; Pallesen 2012; Pedersen m.fl. 2019; Vestling m.fl. 2013), vilket ledde till begränsningar i det dagliga livet samt olika sätt att hantera vardagen på. I artikeln av Pallesen (2012) upplevde personer att det krävdes en ny nivå av koncentration och uppmärksamhet för att utföra enkla vardagliga aktiviteter än det gjort innan insjuknandet. Även upplevelser om hur enkla
vardagsrutiner som deltagare tagit för givet tidigare senare likställdes med ett större projekt att genomföra (Alenljung m.fl. 2018). Färre aktiviteter genomfördes både i hemmet och på arbetsplatsen, även fritidsaktiviteter minskade. Personer upplevde en känsla av mindre värde, tvungna att göra val i vardagen och prioritera samt planera för att hantera vardagslivet som påverkade både familj och omgivning, vilket var relaterat till förändringen av den mentala förmågan. I Pedersen m.fl. (2019) framkom
begränsningar i form av en trötthet som dominerade det dagliga livet oavsett hur väl deltagarna hade återhämtat sig efter strokeinsjuknandet. Samtliga individer betonade en trötthet som de innan insjuknande inte upplevt. Samma form av trötthet talades om i Palstam m.fl. (2018) som även där förklarades av deltagarna som en begränsande faktor i vardagen. Tröttheten som en allmän trötthet och utmattning talades det om, där
tröttheten även beskrevs leda till ett förändrat levnadssätt i vardagen och framkom som svårt att bemästra (Alenljung m.fl. 2018; Vestling m.fl. 2013). Den tröttheten beskrevs som en konsekvent följeslagare till en ytterlighet personerna aldrig känt tidigare. Det framkom en upplevelse av kontrollförlust eftersom tröttheten kunde vara oförutsägbar och kunde slå till närsomhelst, oavsett mängd sömn. Ibland så pass att det var svårt att orka finna styrka att gå upp ur sängen.
Den kognitiva påverkan beskrevs skapa en osäkerhet hos de som överlevt en stroke, framförallt gällande deras egen förmåga (Alenljung m.fl. 2018). Det talades om en förlust av kontroll över sin vardag och en svårighet att acceptera. Deltagarna beskrev en frustration över prestationsförmågan och sin aktivitetsförmåga, men även att det fanns en oro över att dömas av andra människor för att vara annorlunda. Framförallt då deras begränsning ansågs av de drabbade vara osynlig, och en oro uttrycktes för
omgivningens förståelse och behandling. Personerna hade behov av frekventa pauser som gjorde att aktiviteter tog längre tid och utfördes långsammare beroende på energinivån från dag till dag. Det resulterade i att de kände ett behov av att informera om sin dolda funktionsnedsättning för att kunna få stöd och förståelse i olika situationer eller för att undvika misstolkningar. Personerna i artikeln av Palstam m.fl. (2018) talade även om att de blivit varse om vikten av att ta hand om sin hälsa och prioritera fysisk aktivitet och träning för att vara kapabla att fungera och klara av att arbeta. Att finna
9
energin till motion var ibland omöjligt, vilket benämndes som en ond cirkel.
Strategier var ett sätt att hantera komplikationer
I situationer där vardagen påverkades av olika begränsningar framkom det att några individer hanterade vardagens utmaningar genom att antingen ge upp eller acceptera ett mer passivt vis att leva (Pallesen 2012). Medan ett flertal personer hanterade sin
reducerade funktion genom att anamma en aktiv strategi för att återta kontrollen. I Alenljung m.fl. (2018) hanterade några deltagare begränsningar med en form av
strategi, där en lyckad strategi för att lära sig leva med de nya villkoren var att finna nya lösningar. Sociala aktiviteter ansågs av flertalet personer som en viktig upplevelse, dock på bekostnad av energi och innebar mycket stimuli. För att hantera aktiviteten var det viktigt att det sociala umgänget kunde ske på individuella villkor. En begränsning av fysiska sociala aktiviteter framkom som en variant, och istället kommunicerade deltagarna med exempelvis vänner mer via mobiler eller datorer som upplevdes ge en större form av kontroll. Även i Vestling m.fl. (2013) framkom fler strategier där personer beskrev tekniker för anpassning och problemlösning med hjälp av preventiva åtgärder. De preventiva åtgärderna syftade på att de kunde hjälpa individer att undvika problem som lätt uppkom i det vardagliga livet efter stroke. Exempel på de strategier var användandet av hjälpmedel som exempelvis vid minnessvårigheter innebar att använda checklistor, anteckningar och alarm för påminnelser.
Vardagslivet påverkades efter stroke
Nedan följer underkategorierna: Det sociala nätverket hade betydelse och personens
välmående var kopplat till inställningen till livet. Det sociala nätverket hade betydelse
Personer som genomgått stroke talade om att de fem år efter sin stroke hade färre vänner och bekanta än de ansågs haft innan insjuknandet (Pallesen 2012). Det
upplevdes som oundvikligt samtidigt som det var en stor förlust som var betydande för deras självuppfattning. Livet för de som levde i en partnerrelation ansågs också ha förändrats såsom exempelvis intimiteten. Flertalet av deltagarna kände även ett stort beroende av sin livskamrat i form av hjälp och stöd i vardagen. I studien av Pedersen m.fl. (2019) talade de om vikten av att ha en nära relation med familj, vänner, grannar och medarbetare. Det verkade vara viktigt både för upprätthållandet av sig själv som person men även för att uppfatta sig som en person efter en stroke. Överlag upplevdes de sociala relationerna som en viktig aspekt vid upprätthållandet av livskvalité. Det framkom i en annan artikel (Vestling m.fl. 2013) att förutom stödet från vänner och familj så fanns en generell uppskattning av den support som mottagits av
sjukvårdspersonal, medarbetare och samhället. Det professionella stödet inom hälso- och sjukvården, gav en känsla av trygghet när de kände att sjukvården hade fortsatt kontakt och viss koll. Även samhällsstödet som involverade olika anpassningar av den fysiska miljön på bland annat arbetsplatsen var mycket uppskattad. Det framgick i Hodson m.fl. (2019) att de personer som hade solida grunder i form av ett socialt nätverk, sågs en tydlig styrka i relationen och hur familjer skulle arbeta tillsammans för att bli ett team efter insjuknandet i stroke. Deltagarna uttryckte en känsla av positivitet när de diskuterade sina relationer med familjen eller respektive livspartner. Liknande talade även deltagare från studien av Brunborg och Ytrehus (2013) som betonade värdet av resurser, primärt i det sociala nätverket. Insjuknandet och återhämtandet beskrevs varit svårt att hantera utan stödet av sin partner. Det sågs även att det var en bidragande faktor till att ens överleva, att de hade någon att stödja sig mot. Relationen och
engagemanget till partnern var i sig en bidragande faktor för att bemästra och finna styrka till att fortsätta kämpa i de svårigheter som uppkommit efter stroke. I studien av
10
Hudson m.fl. (2019) visade det sig även av deltagarna att förändringar som
inkomstbortfall på grund av oförmåga att arbeta, eller förändring av fysiska förmågan ökade stressen som fanns i hushållen. När stressen ökade började sprickor dyka upp i relationer och för vissa individer ledde det till att relationen tog slut.
Personens välmående var kopplat till inställningen till livet
Förändringen som insjuknandet i stroke medförde för personerna beskrevs som ett alternerande mellan olika känsloyttringar (Pedersen m.fl. 2019). Känsloväxlingar från att vara ledsen, upprörd, irriterad eller nedstämd eller att inte agera alls uppgavs men som sedan mynnade ut i en acceptans framförallt kopplat till den funktionella förmågan. I tre av studierna (Brunborg & Ytrehus 2013; Palstam m.fl. 2018; Vestling m.fl. 2013) var påverkande faktorer till den framtida utvecklingen beroende av deltagarnas
personliga inställning, acceptans till förändringar samt insikten till livet avseende insjuknande. Attityden och inställningen till livet framgick som en avgörande faktor för att både hitta motivation men även för att få en styrka i livet. Personer från artikeln av Pallesen (2012) upplevde oro och ångest, oro av att drabbas av en försämring eller ett nytt insjuknande i stroke, vilket framkom som en barriär i livet. Individer upplevde även en generell oro och osäkerhet över att inte ha kontroll över livet (Vestling m.fl. 2013). Många av de personer som blivit drabbade av dolda svårigheter i vardagen, ansåg sig som lyckligt lottade då deras problem inte var så uppenbara. Deltagarna uttryckte att de var beredda att leva med det och inget de prioriterade att aktivt söka hjälp för. En övertygelse om att livet skulle bli bättre eller att individerna skulle kunna återuppta aktiviteter som de utfört innan insjuknandet sågs, vilket ingav en hoppfull och positiv attityd. Det framkom även att flera personer uttryckte känslor som att vara nere eller till och med deprimerade, det relaterat till en känsla av att inte känna igen sig själv längre. En osäkerhet eller upplevelse av att de rasar samman uppgavs av vissa. De här
känslorna var framförallt sammankopplade med faser där vardagslivet skulle återgått till det normala enligt de som drabbats av stroke, och längre fram när det skulle vara
aktuellt för personerna att återvända till ett arbete. Känslorna av osäkerhet försvagades med tiden, speciellt i samband med att individerna upplevde framsteg. Uttryck framkom även av att vara rädd eller frustrerad relaterat till att deltagarna upplevt sig som en börda för anhöriga och samhället generellt. För personer i studien av Palstam m.fl. (2018) sågs det att upplevelser av osäkerhet och strokerelaterade konsekvenser i återhämtningen väckte oro för framtiden och arbetslivet. Förväntningarna av en snabb återhämtning ingav en besvikelse när återhämtningen tog längre tid än förväntat eller ej
överensstämde med den egna uppfattningen. Vissa syftade på att de blivit informerade av läkare att de skulle blivit fullt återställda, men trots sju till åtta år efter insjuknandet fortfarande upplevde funktionsnedsättningar.
Även en annan form av oro framkom, mer likt en rädsla av att de som överlevt en stroke var en börda för deras familjer, och en längtan efter tecken av att nära och kära
fortfarande ansåg de vara samma individ som innan insjuknandet (Eilertsen m.fl. 2009). Även frågor om de någonsin skulle få tillbaka sitt tidigare liv var något som förekom bland deltagarna. Reflektioner om döden och varför just de drabbats, och allvaret av en stroke var tankar som cirkulerade och ledde personerna in i en sorts erkännande process av situationen. Tidigare idéer om vem de hade hoppats bli behövde ses över, där sorg väcktes. Främst uppkom en slags uppenbarelse av en känsla att det blivit för sent att genomföra saker som tidigare varit en plan i deras liv. Det här framkom som en känsla av förtvivlan bland personerna och en svårighet i att föreställa sig ett meningsfullt liv med de förändrade omständigheterna. Både i studien av Brunborg och Ytrehus (2013) och Pedersen m.fl. (2019) fanns en positiv inställning, att oavsett de komplikationer och incidenter som inträffat till följd av en stroke kunde de efter en tid sätta det i ett
11
perspektiv. Även uppskattning över den uppnådda livskvaliteten de lyckats uppnå efter en tids återhämtning upplevdes av många deltagare. Fortsatt i artikeln av Brunborg och Ytrehus (2013) beskrevs att livet upplevts positivt av deltagare som accepterat sig själva och även de livsförändringarna som insjuknandet medfört. Personer beskrev att den personliga attityden och karaktären medförde att en positiv återhämtning varit möjlig. Synsätt som att de inte identifierade sig som sjuka eller såg begränsningarna som negativa medförde att vissa individer kunnat klara sig väl i deras egen mening. Många såg sig själva som personer med viljestyrka och positiv attityd, som hade en iver och ett oberoende som medförde att de inte sett hinder, utan funnit nya meningsfulla aktiviteter. Det framgick att de i ett retroperspektiv såg strokeinsjuknandet likt något som givit dem nya möjligheter i livet, bland annat i att se över sin livsstil och hälsovanor. Personerna levde efter insjuknandet mer hälsosamt och besatt en motivation att ta till nödvändiga åtgärder för att förebygga en ny stroke samt ansåg att de hade fått en värdefull kunskap i att förebygga hälsoproblem och sjukdom. Deltagarna betonade att de använde
strokeinsjuknandet som ett uppvaknande och tog tillvara på livet på ett nytt sätt genom nya värderingar än innan insjuknandet (a.a). I Palstam m.fl. (2018) betonades liknande om en upplevelse av en andra chans likt en känsla av tacksamhet att de trots allt kunde ha ett fungerande liv och bland annat kunde ha ett arbete, då de trots allt kunde slutat mycket värre menade de på.
Utmanande att återgå till och utföra arbete efter stroke
Nedan följer underkategorierna: Arbete var en motiverande faktor, deltagarna upplevde
motgångar vid försök att återgå till ett arbete och arbetsplatsen innebar nya utmaningar och svårigheter.
Arbete var en motiverande faktor
Arbetet visade sig ge vardagen mening och sågs som en motiverande faktor enligt personerna som genomgått stroke (Palstam m.fl. 2018). Arbetet gav motivation till att bland annat lämna identiteten av en sjuk person och ingav en strävan om att återgå till det normala. Arbete förklarades även ge meningsfulla aktiviteter i vardagen. Den ekonomiska faktorn spelade även den en motiverande roll. I studien av Vestling m.fl. (2013) sade personerna liknande, att även om de var trötta på att arbeta ibland så var det i majoriteten av fallen meningsfullt och glädjande. De beskrev ytterligare positiva tankar om arbete i form av att det gav möjlighet att träffa andra personer i vardagen. Även i Alaszmeski m.fl. (2007) talade deltagarna om att ett arbete innebar
arbetskollegor, identitet, att ha ett syfte och något meningsfullt att göra. Andra personer uppgav att arbetet inte bara gav mening utan även variation i vardagen och i sin tur glädje (Vestling m.fl. 2013). Arbete sågs dessutom som en möjlighet att få känna stolthet över sitt eget genomförande. Ekonomiska aspekten togs upp och ansågs vara en faktor, men var inte den största motivationen för att vilja arbeta efter en stroke. I
Alaszmeski m.fl. (2007) uttryckte både deltagare som återgått till arbetet men även de som inte lyckats, att den ekonomiska faktorn må varit viktig men att det enbart var en del av det.
Deltagarna upplevde motgångar vid försök att återgå till ett arbete
I en studie (Pallesen 2012) var det enbart en av de 15 deltagarna som hade ett arbete fem år efter insjuknandet i stroke. Det var dessutom ett arbete som krävde mindre än personens ordinarie arbete hade gjort innan insjuknandet. Två av deltagarna hade försökt återgå till deras ordinarie arbete men hade gett upp efter några år och gått i tidig pension. En annan person kämpade med flertalet arbetsträningar och hade försökt att utbilda sig för att lyckas få ett nytt arbete. Individen lyckades dock inte och hade vid intervjun inte än lyckats få ett hållbart arbete (a.a). En del personer i artikeln av
12
Gilworth m.fl. (2009) talade om svårigheten av att behöva byta arbetsområde efter inträffad stroke. Att vara en äldre person med enbart en tidigare yrkeserfarenhet, som ej längre var ett fortsatt alternativ, ingav hos deltagarna en tro av att ingen arbetsgivare skulle ge de en anställning. Ett exempel var en av deltagarna, som var 55 år och varit förare hela sitt yrkesliv men inte längre kunde framföra ett fordon till följd av
komplikationerna. I Brunborg & Yterhus (2013) beskrevs tidig pension som enda alternativet, det för att ha möjlighet och tid nog att anpassa sig till nya levnadsvanor och den förändrade vardagen som följderna av en stroke krävde. Tidsbrist vid
yrkesutförandet beskrevs även som ett hinder för att uppnå kontroll. I en annan studie (Palstam m.fl. 2018) berättade några som lyckades återgå till arbetet i tidigt stadie, att det kunde ske för snabbt och då ha negativt resultat. En tidig tillbakagång till arbetet eller för snabb upptrappning i arbetsgraden resulterade i motgång för vissa, så som trötthet samt emotionell stress som tvingat individerna tillbaka några steg i processen att återvända till arbetet.
Arbetsplatsen innebar nya utmaningar och svårigheter
Personer berättade hur de försökt undvika arbetsrelaterad stress, för många uttrycktes det vara svårt eller till och med en omöjlighet (Palstam m.fl. 2018). Vissa försökte acceptera den arbetsrelaterade stressen, men vid stress uppkom konsekvenser. Exempel på konsekvenser var huvudvärk, trötthet, yrsel och högt blodtryck. Symtom som
deltagarna uttryckt uppkom vid stress var någonting som orsakade en rädsla över att få ytterligare en stroke. I en annan artikel (Alaszewski m.fl., 2007) hade det givits en annan vinkel om stress på arbetsplatsen i form av att de snarare ändrat sitt arbetssätt med anledning av att de haft en stroke. De såg vikten av att undvika stress eftersom de upplevt att stressen varit en stor faktor till att en stroke inträffat från första början, eller att de sett samband med att den inträffat i en väldigt stressig period. I studien av Palstam (2018) beskrev en del personer att den sociala aspekten på arbetsplatsen blev
nedprioriterat till följd av komplikationerna. De kände svårigheter att klara av arbetet till följd av bland annat tröttheten och valde därför att prioritera enbart arbetsuppgifterna och gick på så sätt miste om de sociala aktiviteterna på arbetsplatsen. Vissa personer från en studie (Vestling m.fl. 2013) upplevde att de fann en person på arbetsplatsen som de kunde vända sig till vid problem. De lade stor vikt vid den positiva psykosociala arbetsmiljön som kollegor, chef och vänner på arbetsplatsen utgjorde. Många hade starka band med vissa kollegor som de räknade som nära vänner och familj. Vissa deltagare som inte hade funnit det stödet på arbetsplatsen uttryckte att de hade velat ha en supportperson tilldelad dom på arbetsplatsen både för hjälp i arbetet men även som ett tryggt stöd (a.a).
DISKUSSION
Nedan följer först diskussion om metoden och sedan diskussion kring vad resultatet visat.
Metoddiskussion
Genomförandet av en litteraturstudie medförde till att få en bild över forskningsläget, vilket styrks av Rosén (2017) vara en lämplig ansats för att få ett underlag till att finna eventuella brister inom forskningsområdet och bedriva evidensbaserad vård.
Metodlitteraturen (Willman m.fl. 2016) ansågs vara en styrka till litteraturstudien eftersom den inriktade sig på omvårdnadsforskning och dessutom var riktad till studenter. Genom att metoden delades upp stegvis med hjälp av de sju stegen som var
13
fritt återgivna av Willman m.fl. (2016) bidrog det med ett systematiskt utförande, vilket kunnat vara svårare utan en struktur att förhålla sig till. De sju stegen som beskrevs genom respektive underrubrik förklarade processen och bidrog med ett säkerställande att inget missades i metoden eftersom det fanns begränsad erfarenhet av att genomföra en litteraturstudie, vilket därav anses ha bidragit med en styrka i arbetet.
Studiens inklusions- och exklusionskriterier
Genom att exkludera artiklar innehållande titlar och abstract som kunde härledas till sjukvårdsupplevelser och slutenvård, blev utbudet mer relevant till undersökningen av upplevelser efter insjuknandet i stroke. Exkluderandet av de artiklarna bidrog med att upplevelser kring vården, rehabilitering och bemötandet i anslutning till det akuta insjuknandet uteslöts, vilket bekräftade att exkluderingen var rätt beslut. En begränsning av sökträffar till år 2000 innebar att enbart artiklar som fortfarande bedömdes aktuellt för forskningsområdet inkluderades, eftersom en annan form av vård läge kan ha
förekommit innan år 2000 som kunde minskat resultatets överförbarhet till idag. Genom att enbart inkludera vuxna bidrog det med att studien baserades på upplevelser kring de vanligaste förutsättningarna kring insjuknande av stroke, vilket möter den kunskap den grundutbildade sjuksköterskans arbetsområde har och bidrog därav med ett mer relevant urval till syftet. Ytterligare anledningen till att personer under 18 års ålder exkluderas var för att flertalet upplevelser som kretsar kring vårdnadshavare på så vis kunde sållas bort.
Genom att inte begränsa urvalet till en specifik ålderskategori i det vuxna livet, bidrog det till att en variation av upplevelser kunde beskrivas. Det styrks av Henricson och Billhult (2017) att en variation av deltagare behövs om ett fenomen ska kunna beskrivas utförligare. Att inkludera en variation av åldrar bidrog det därmed till en styrka genom att det visade sig att upplevelser om livet efter en stroke var likartade oavsett ålder. Genom att enbart inkludera engelska artiklar kunde en svaghet vara att viss
misstolkning varit möjligt avseende översättning eftersom engelska ej var modersmål hos författarna till litteraturstudien. Begränsningen till enbart engelska artiklar sågs samtidigt som en fördel då det var ett språk som behärskades samtidigt som det är ett internationellt språk och inkluderade majoriteten artiklar. Peer-review har varit ytterligare ett kriterium i de databaser det varit möjligt för att öka artiklarnas
trovärdighet. Peer-review ökar trovärdigheten för artiklar eftersom specialister inom området har granskat artiklarna innan publicering (Willman m.fl. 2016).
Plan för litteratursökning
POR-modellen bidrog med att strukturera de bärande begreppen till den genomförda databassökningen och var ett stöd till skapandet av sökblocken. Modellen bidrog med en styrka därför det annars kunde varit svårare att se vad sökblocken borde bestå av, eftersom det inte fanns någon större erfarenhet av att utföra blocksökningar tidigare. Svensk MeSH termer var ett hjälpmedel för att kunna översätta och bidrog till att sökningar i fel benämnda synonymer kunde uteslutas som kunnat medföra färre eller irrelevanta träffar. Det framgår även av Karolinska institutet (2016) att Svensk MeSH anses vara ett hjälpmedel till lämpliga översättningar av synonymer till engelska.
Databassökningens genomförande
Genom att använda olika databaser bidrog det med styrka till litteraturstudien därför att det gav ett brett utbud av artiklar. Bekräftelse av att rätt databaser valts för
litteraturstudien styrks av Willman m.fl. (2016) som beskrev att PubMed, CINAHL och PsycInfo var relevanta för omvårdnadsforskning då alla tre databaserna innehåller artiklar med omvårdnads referenser i olika omfattningar. Valet av databaser innebar
14
även en styrka i avseendet att litteraturstudien eftersträvade att grunda sig på evidensbaserad omvårdnad. Genom att liknande artiklar hittades inom samtliga databaserna indikerade det på att databassökningen var korrekt utförd i respektive databas. Det fanns en mindre erfarenhet av att hantera de olika databaserna och mycket tid gick åt att uppnå korrekt sökning i framförallt PsycInfo som upplevdes mer
svårhanterlig i skapandet av ämnesord. Vid mer kunskap i hantering av thesaurus i PsycInfo hade processen troligen varit mer effektiv, men det bedöms inte ha påverkat resultatet negativt. Genom att ämnesorden utökades med explode (+) funktionen så kunde även underordnade ord i ämnesordshierakin inkluderades för att expandera träffsäkerheten. Användandet av ämnesord i de olika databaserna bidrog till en styrka då det framkom att ett större sökresultat uppnåddes när ämnesord inkluderades i
blocksökningarna. Det styrks även av Willman m.fl. (2016) att användandet av ämnesord både gör sökningarna mer korrekta men även ger ett större omfång i
sökningarna. Det eftersom olika databaser var olika uppbyggda, vilket kunde inneburit att samma betydelse av ett ord kunde benämnas med olika ämnesord i respektive databas indexlista.
Söktermen “qualitative research” användes i fritextord och som Mesh i databasen PubMed eftersom det bidrog med fler träffar än benämningen “qualitative studies”. Sökordet ”qualitative studies” gav däremot fler träffar i CINAHL och PsycInfo än sökordet ”qualitative research” gjorde. Anpassningen av sökord beroende på databas innebar en styrka till arbetet eftersom det sågs generera fler träffar. Anpassningen av sökord och ämnesord till respektive databas bidrog även till en mer korrekt sökning. Genom att använda trunkeringar (*) på de ord som var lämpliga att söka med flera ändelser genererade det ytterligare träffar, vilket stärkte sökningen. I PubMed användes inte trunkering (*) i slutet på ”patient” och ”person” med anledning av att databasen uppgav att det inte gick att genomföra på grund av att för många träffar uppkom. Därav skrevs ”patient” och ”person” för sig med de ändelser som var relevanta för sökningen, vilket kunnat medföra att det funnits fler ändelser som kan ha missats som i sin tur kan medfört en svaghet. Genom att inkludera ytterligare ett sökblock som benämndes “qualitative studies” (bilaga 1, 3) och “qualitative research” (bilaga 2) uteslöts kvantitativa artiklar, det eftersom litteraturstudien endast var ämnad att baseras på kvalitativ forskning. Här sållades onödiga artiklar ut och sparade tid, vilket även bidrog med att databssökningarna blev mer specifika för syftet än när sökblocket inte
inkluderades i sökningen. Då frågeställningen handlade om upplevelser övervägdes sökordet “quality of life” att vara av intresse för sökningen, det visade sig dock bidra med en svaghet då träffarna dominerades av kvantitativa artiklar, därav exkluderades “quality of life” som sökord. Likaså exkluderades “cerebrovascular disease” och “cerebrocasvular” eftersom det genererade träffar som handlade om andra
sjukdomstillstånd än stroke, vilket inte var relevant för att besvara litteraturstudiens frågeställning vilket i sin tur stärkt resultatet.
Urvalsprocessen och granskning av studierna
Genom att kvalitativa artiklar användes för att besvara syftet bidrog det med en styrka till litteraturstudien eftersom det medförde en bredd och en djupare beskrivning av upplevelser. De 137 deltagare som ingick i litteraturstudien var rimligt antal i förhållande till de tio artiklarna som användes, vilket bekräftades av Henricson och Billhult (2017) som beskrev att användandet av ett stort antal deltagare försvårar beskrivningar av fenomen och breda upplevelser. Genom att använda 137 deltagare medförde det en god översikt av olika upplevelser vilket i sin tur stärkte resultatet. En svaghet med användandet av intervjustudier kunde varit att översättningen av
15
och beskrivningar av upplevda erfarenheter, jämförelsevis som citat kunde givit. Däremot användandet av intervjustudier i sig, bidrog med en styrka då det gjorde att syftet kunde besvaras. Ännu en styrka med litteraturstudien var att flertalet av artiklarna var genomförda i nordiska länder, England och Australien som kunde överföras på den sjukvård och samhällsuppbyggnad som Sverige har, därav uteslöt resultatet brister eller upplevelser som baserades på länder där sjukvård och samhälle har en annan struktur eller brister i välfärden. På så vis kan en viss överförbarhet ha uppnåtts.
Eftersom artiklarna individuellt lästes i fulltext och individuellt kvalitétgranskades bidrog med en oberoende bedömning vilket även gav ökad trovärdighet till
granskningen. Det bekräftades av Willman m.fl. (2016) som beskrev att granskning uppnår en större tyngd vid två oberoende granskare som sammanför sina tolkningar. Det bidrog dessutom med att bedömningar som eventuellt kunnat påverkas av varandra uteslöts och stärkte på så sätt underlaget. Genom att sedan genomföra gemensam kvalitetsgranskning av samtliga artiklar och att de diskuterades noggrant, bidrog det till ett enhetligt beslut och utredning av oenigheter. En styrka var att artiklar som var otydliga i kvalitén eller uppfattades olika, fick en upprepande granskning vilket uteslöt brister och undvek eventuella feltolkningar samt ett säkerställande av artiklarnas kvalité. Genom att exkludera artiklar av låg kvalité bidrog det till att artiklar som skulle kunnat bidra till en svagare studie uteslöts. Mallen för kvalitetsgranskning (SBU 2017)
användes i sitt original men en del frågor upplevdes som mer svåra att förstå och kan ha missförståtts med anledning av brist på erfarenhet. På så vis innebar det en svaghet i kvalitetsgranskningen eftersom vissa frågor besvarades med oklart, som kanske annars hade kunnat besvarats med ja eller nej vid mer förståelse kring frågornas betydelse. Det här kunde ha inneburit att några artiklar bedömts ha en lägre eller högre kvalité än de annars fått om mer förståelse och kunskap funnits om mallen som användes. Med anledning av otydligheten valdes därav att väga vissa frågor med större tyngd än andra i granskningen för att stärka resultatet. Svagheten som kunde påvisats med
kvalitetsgranskningen var att utbudet av artiklar och antalet deltagare minskades som eventuellt kunnat bidra med upplevelser till resultatet. Däremot vägde styrkan tyngre, att kvalitén i de utvalda artiklarna uppnådde en högre kvalitetsnivå och validitet.
Analys och sammanställning av analys
Analysmättnad påvisades i analysprocessen vilket indikerar ha stärkt resultatet. Med anledning av att liknande tolkningar visade sig framträda oberoende av varandra bidrog det med ytterligare en styrka eftersom samma likheter och olikheter sågs oberoende av varandra. Metodlitteraturens beskrivning (Willman m.fl. 2016) av analysprocessen behövde kompletteras genom läsning i annan litteratur av Willman och Stoltz (2017), det för att förtydliga den kortfattade förklaring kring analysprocessens kodning som framkom i metodlitteraturen. Det bidrog även med en styrka då de ledde till en tydligare kunskap kring analysen som medförde mer korrekt utförande. Anledningen till att ett gemensamt dokument användes vid analysen var för att det tillät ett genomförande på individuellt vis, samtidigt som det underlättade arbetet så styrkte det resultatet när en tydligare översikt kunde skapas. Det skapade i sin tur en resultatöversikt som
redovisade hur artiklarna bidragit till resultatet vilket även medförde en styrka när det sågs att det skapade kategorierna inkluderade flertalet artiklar. Tematisk analys som analysmetod valdes att användas eftersom det bidrog till att upplevelserna som beskrevs kunde tydliggöras och utvecklas inom sin kategori. Det bekräftades av Willman m.fl. (2016) som beskrev att vid en kvalitativ metod var en tematisk analys lämplig för att skapa teman av beskrivningar. Skapandet av huvudkategorier var nödvändigt då de sågs tydliga teman i de olika underkategorierna, vilket innebar en styrka för resultatet
16
Då förfarandet i metoden varit en läroprocess har kunskap hämtats löpande under processen för varje steg som genomförts. Det som sågs hade kunnat bli annorlunda om litteraturstudien gjorts om, var att arbetet förmodligen utförts effektivare då en mindre osäkerhet kring sökord och databasernas funktion skulle finnas. Strukturen av de sju stegen i tillvägagångssättet för att systematiskt finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur till metoden hade valts igen då den sågs som en fördel för att nå fram till resultatet.
Resultatdiskussion
Nedan följer diskussion kring tre huvudkategorier som visat sig tydligast i resultatet. Det visade sig bland annat tydligt i resultatet hur stödet hade en
betydande påverkan för personerna efter insjuknandet i stroke. Det framkom även att inställningen var av vikt för hur personerna upplevde framgång men även sitt välmående. Dessutom visade det sig finnas svårigheter i att återgå till ett arbete efter att ha genomgått en stroke.
Stödet har betydande påverkan efter insjuknandet
Det sociala stödet hade avgörande betydelse för personerna efter en inträffad stroke. Det styrks av Hamilton (2000) som belyste att det som sågs mest
behjälpligt för en förbättrad vardag efter insjuknandet var den sociala kontexten. Det har även uppmärksammats i artiklarna (Brunborg & Ytrehus 2013; Hodson m.fl. 2019; Pallesen 2012; Pedersen m.fl. 2019; Vestling m.fl. 2013) vara ständigt återkommande inom alla kategorier när det gäller framsteg i
återhämtningsprocessen. Förutom att det i artiklarna visade sig vara viktigt för välmåendet att ha vänner och familj var det i vissa fall nödvändigt att ha det stödet för att klara vardagen både fysiskt och psykiskt, men även för att få motivation. Att den sociala kontexten likväl som att ha stöd runt om sig även från sjukvården var viktigt styrker Soundy m.fl. (2014). Det visade sig även tydligt framförallt hos deltagare från studien av Vestling m.fl. (2013) som berättade att stödet från sjukvården var viktigt för att uppleva trygghet. Vad behöver då individerna från sjukvården för att uppleva den nämnda tryggheten? Med anledning av det Glad m.fl. (2008) berättat om att personer vanligen först upp till ett år efter en stroke sett vilka komplikationer de behövde leva med, kan det förstås vara att sjukvården ger stöd under en längre period.
Inom vilka områden och vilka former av insatser personerna upplevde att de behövde för välmående efter en stroke framkom inte ur de studerade artiklarna. Eftersom individerna talar om behovet av ett stöd och ur artikeln av Vestling m.fl. (2013) specifikt uppgav att tryggheten upplevdes när de kände att sjukvården hade koll på dom, kunde man tänka att det var en kontinuerlig kontakt som var av vikt. Det stärks av Turner m.fl. (2019) som såg behovet hos personerna vara
uppföljningar, här sågs även behovet av att de uppföljningarna baserades på information och individanpassad vård. Kunde då upplevelsen av trygghet ligga i hur pass individanpassad vården var. Hamilton (2000) talar om att
individanpassad vård var av stor vikt framförallt med anledning av att de olika individerna lägger olika vikt i att göra framsteg inom olika områden. Det visade sig alltså inte enbart vara till hjälp för personer efter en stroke att ha kontinuerlig kontakt med sjukvården utan att det också kunde främja deras framsteg samt välmående med ett individanpassat förhållningssätt. Vikten av en individanpassad vård stärks eftersom det framkom ur flera studier (Eilersten m.fl. 2009; Pallesen 2012; Vestling m.fl. 2013) att individerna hade olika områden för var framsteg var viktiga. Det kan återkopplas till Hamilton (2000) som talade om att framsteg var
17
viktigt inom det som individen upplevde betydelsefullt. Med denna förståelse kan individanpassad vård ses varit betydande för att stödja individen på det sätt som skulle varit mest betydelsefullt och ge största möjlighet till välbefinnande. Som dessutom tidigare nämnts grundar sig omvårdnadsarbete i omvårdnadsteorier där Orlando (1961) i sin omvårdnadsteori förklarade att arbetet bör utgå ifrån att sjuksköterskan strävade efter att tillfredsställa patientens individuella behov, och därav styrker diskussionen. Sammanfattat visade det sig vara stor vikt att personen blivit hjälpt genom kontinuerlig kontakt med sjukvården där arbetet centreras kring det individen upplevde viktigt och av betydelse.
Inställningen kan vara en nyckel till framgång efter en stroke
Individens inställning var en avgörande faktor för både personens välmående men även känsla av att nå framsteg. Det visar sig tydligt i samtliga studier (Alaszewski m.fl. 2007; Alenljung m.fl. 2018; Brunborg & Ytrehus 2013; Eilertsen m.fl. 2009; Gilworth m.fl. 2009; Hodson m.fl. 2019; Pallesen 2012; Palstam m.fl. 2018; Pedersen m.fl. 2019; Vestling m.fl. 2013) att personerna hade besvär av komplikationer som blivit till ett hinder i vardagen, men det var främst
inställningen som påverkade individens välmående och livskvalité. Det resultatet styrker Hamilton (2000) genom att påtala att livskvaliteten inte alltid var en direkt konsekvens av komplikationerna som uppkom utan snarare att det var beroende på hur individen värderade och tolkade situationen. Huruvida personerna accepterade de uppkomna komplikationerna som sänkte deras funktionsnivå var avgörande för att ge upplevelse av kontroll och framgång, det framkom tydligt från deltagare ur några studier (Brunborg & Ytrehus 2013; Palstam m.fl. 2018; Vestling m.fl. 2013). Det kunde alltså ha att göra med personens egna förväntningar på sig själv och om de lyckades acceptera sin nya funktionsnivå.
Pelissier (2008) talade om att ett mål var viktigt att ha för personer som drabbats av stroke för att kunna uppnå livskvalité. Medan Hamilton (2000) utvecklar och stärker det med att det är av vikt vid målsättning om individen jämför med hur de var innan de insjuknade eller om de använde en referenspunkt efter insjuknandet. Därav kunde det ses att förväntningarna på vad de skulle klara av blev orimliga när de jämförde med deras funktionsnivå innan de drabbades av en stroke, och då sågs besvikelse och negativitet eftersom de inte nådde förväntade framsteg. Om personerna däremot satte en referenspunkt efter insjuknandet sågs framsteg tydligare och ingav inte för höga förhoppningar vilket resulterade i välmående för de drabbade. Det styrks ytterligare av deltagare från Palstam m.fl. (2018) som beskrev besvikelsen som uppkom när de inte nådde den återhämtning de hade haft förväntningar om. Det har därav visat sig att individerna behövde acceptera den nya funktionsnivån och inte sätta orimliga mål om att klara av allt de gjort innan insjuknandet för att känna ett ökat välmående samt uppleva kontroll. Kan då sjukvården hjälpa till genom att i tidigt stadie hjälpa personerna tänka annorlunda. Sjuksköterskan förklarades av Rehn (2013) vara samordnare och den profession som har det avgörande uppdraget i att leda omvårdnadsarbetet under hela vårdförloppet inklusive uppföljningarna. Det innebar att det var bland annat sjuksköterskan som kunde påverkat denna inställning hos personerna. Hur detta kunde genomföras behöver ytterligare evidens och studier för att veta vad för sorts agerande som kunnat ha störst positiv inverkan på individernas inställning. Vikt har i alla fall visats låg hos sjukvården att ytterligare insats hade hjälpt
individerna, det gällande bland annat att informera och lära personerna att acceptera en sänkt funktionsnivå som i sin tur ger en framgångsrik inställning.
