Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj, 2006 e-post: postmaster@hs.mah.se
Hälsa och samhälle
KONSEKVENSER AV EN
HANDSKADA
EN LITTERATURSTUDIE OM VILKA FAKTORER
I LIVET SOM PÅVERKAS AV EN HANDSKADA
LOUISE KRISTOFFERSSON
CAROLINE LAVESSON
2
KONSEKVENSER AV EN
HANDSKADA
EN LITTERATURSTUDIE OM VILKA FAKTORER
I LIVET SOM PÅVERKAS AV EN HANDSKADA
LOUISE KRISTOFFERSSON
CAROLINE LAVESSON
Kristoffersson, L & Lavesson, C. Konsekvenser av en handskada – En litteraturstudie om vilka faktorer i livet som påverkas av en handskada.
Examensarbete i Omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle,
Utbildningsområde: omvårdnad, 2006.
Handen har en väldigt stor betydelse i människans liv. Med handen utför vi många olika slags viktiga sysslor. Vi äter, duschar och klär på oss med hjälp av handen. Vi skriver, sportar och utför arbete med handen. Vi hälsar på andra och kramar de som står oss nära med hjälp av handen. Syftet med denna studie är att undersöka vilka konsekvenser en handskada har i en persons liv. Metoden är en
litteraturstudie av vetenskapliga artiklar som berör ämnet. Resultatet visar att smärta är den vanligaste konsekvensen efter en handskada. Fysiska begränsningar i vardagen såsom påverkan på aktiviteter i dagligt liv (ADL), hobby och
hushållsarbete var ytterligare konsekvenser för en person efter en handskada. Resultatet visar också att psykiska påfrestningar, begränsningar inom arbetsliv och begränsningar i relation med andra i omgivningen är ytterligare problem som kan drabba handskadade.
3
CONSEQUENCES OF A
HAND INJURY
A LITERATURE STUDY OF WHICH FACTORS
IN LIFE ARE AFFECTED BY A HAND INJURY
LOUISE KRISTOFFERSSON
CAROLINE LAVESSON
Kristoffersson, L & Lavesson, C. Consequenses of a hand injury – A literature study of which factors in life are affected by a hand injury. Degree project, 10
credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2006.
The hand has a very large importance in the lives of humans. We perform many kinds of doings with the hand. We eat, shower and get dressed with help of the hand. We write, perform sports and work with the hand. We greet others and embrace the people who are close to us with help of the hand. The aim of this study is to investigate which consequences a hand injury has on a person’s life. The method is a literature study of scientific articles concerning the subject. The result reveals that pain is the most common consequence after a hand injury. Physical limitations in everyday life such as effect of activities in daily life (ADL), hobbies and household work were further consequences for a person with a hand injury. The result also shows that psychological strains and limits within work and in relation with others are further problems that can affect a person with a hand injury.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Handens betydelse 4 Handskador 5 Statistik 6 Definitioner 6 SYFTE 6 METOD 6 Litteratursökning 7Inklusions- och exklusionskriterier 9
Kvalitetsbedömning 10
Bearbetning och Analys 10
RESULTAT 10
Smärtupplevelser 11
Akut, kortvarig smärta 12
Långvarig smärta 12
Fantomkänslor vid amputation 13
Fysiska begränsningar i dagligt liv 13
Egenvård 13
Hushållsarbete 14
Fritid 14
Begränsningar i specifika- och allmänna sysslor 14
Psykiska påfrestningar 15
Orsaker till psykiska påfrestningar 15
Symtom på psykiska påfrestningar 16
Arbetslivsbegränsningar 17 Relationspåfrestningar 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussio n 18 Resultatdiskussion 20 SLUTSATS 25 REFERENSER 26 BILAGOR 28
Bilaga 1: Mall för kvalitetsbedömning 29
5
INLEDNING
Denna litteraturstudie beskriver vilka konsekvenser en handskada kan ha för den som drabbas. Handen har en viktig roll i allas liv. Den är avgörande i mycket som vi människor gör och vi uppskattar kanske ibland inte handens fantastiska
funktion förrän den funktionen går förlorad. En av författarna till denna
litteraturstudie har ge nomfört verksamhetsförlagd utbildning på Handkirurgiska kliniken, UMAS, och har där träffat flera patienter med förödande handskador. Dessutom har en av författarna en nära släkting som blivit drabbad av en fraktur i handleden. Detta, tillsammans med det faktum att man, som sjuksköterska, kan möta dessa patienter överallt i vården, gör oss intresserade av att få ta del av vilka konsekvenserna kan vara för en person som drabbats av handskada.
BAKGRUND
Handen fyller en viktig funktion i livet, både praktiskt och socialt. I Sverige drabbas ungefär 20 000 personer, över 20 års ålder, årligen av handskador såsom frakturer, sårskador och amputationer av arm eller hand (Socialstyrelsen, 2004).
Handens betydelse
Händerna är ett redskap för att kommunicera med omvärlden. Vi förstärker talet genom att gestikulera med händerna och i de fall då talet är förlorat så utgör händerna den centrala delen av kommunikationen med andra människor. De hjälper oss att förstå vår omgivning genom att vi känner former, strukturer och storlek med fingertopparna. Händerna spelar även en stor roll vad gäller känslor och beröring. Vi smeker, klappar och kramar personer och djur i vår närhet med hjälp av händerna. Handen är även den kroppsdel som utgör redskapet för finmotoriken. Många vardagliga göromål, såsom att öppna ett lock, knäppa en knapp eller skriva ett brev, kan bli omöjliga att utföra även efter en lindrig handskada (Lundborg, 1999). Enligt Runnquist et al (1992) kan förlusten av en hands funktion även ha dramatiska följder för människans möjligheter att fungera socialt och yrkesmässigt på grund av de stora funktioner som går förlorade. Även Meyer (2003) tar upp att handen är väldigt viktig i livet, eftersom den ger
självständighet och en möjlighet till autonomi. Vidare understryks handens funktion som ett redskap för att uttrycka tillgivenhet, sexualitet, aggression och inte minst kommunikation. För yrkeslivet kan handens funktion vara avgörande; en handskada kan förstöra en karriär och kan utgöra ett hot mot hög livskvalitet och mot personens självkänsla.
När människan vill utföra en viss rörelse med handen eller avläsa viss information vad gäller temperatur, form och handens position i förhållande till något annat i närheten behövs ett återkopplingssystem mellan huden och muskulaturen i handen och hjärnans motoriska och sensoriska centra i hjärnan. Signaler går från hjärnan till handen och från handen tillbaka till hjärnan. Detta system kan skadas, antingen genom skada på ledningsbanorna i handen eller i hjärnan eller skador på
känselreceptorerna i handen. Då en skada uppkommit kan inte längre handen fungera som den ska, signaler kommer inte fram mellan hjärnan och handen och information kan gå förlorad eller misstolkas av hjärnan (Lundborg, 1999).
6
Handskador
Många skador på handen sker i samband med arbete eller hobbyarbete. Enligt Rosberg (2004) är det företrädelsevis män kring 30 år som skadar sina händer. Författaren menar att detta kan bero på att män, i större utsträckning än kvinnor, är utsatta för farliga verktyg och maskiner, både på sitt arbete och på sin fritid. Vad gäller frekvens och typ av handskada, har en förändring skett över tid,
framförallt till följd av utvecklingen i samhället. Enligt Rosberg (2004) har antalet handskador i industriområden minskat i västvärlden, på grund av en utveckling av säkerheten på arbetsplatser och en ökad omvandling från mänsklig till maskinell arbetskraft. Handskador på fritiden förefaller inte minska i antal, vilket kan bero på människans ökade intresse för olika extrema sporter.
Handskador varierar mycket i svårighetsgrad. Majoriteten av skadorna i Sverige sker idag under olika hem- och fritidssysselsättningar och dessa skador bedöms ofta vara så kallade mindre skador. Endast en femtedel av alla handskador sker i samband med arbete. Enligt västerländska studier tenderar dessa skador dock att vara mer allvarliga. Enligt Rosberg (2004) uppkommer drygt en tredjedel av alla handskador till följd av ett fall, ungefär en fjärdedel av handskadorna orsakas av skär- eller krosskador och endast 4 % av skadorna uppkommer till följd av trafik- eller maskinolyckor.
Efter att en kroppsdel har blivit amputerad kan personen uppleva, så kallade, fantomkänslor. Det innebär att det känns som om, t ex handen, fortfarande sitter kvar på samma ställe som förr. Det kan kännas som om det kliar någonstans på handen eller som om det gör ont. Dessa kan uppkomma på grund av att det fortfarande finns nervtrådar kvar proximalt om amputationen. Eventuella retningar på de kvarvarande nervtrådarna kan innebära att hjärnan kan tolka det som om den amputerade kroppsdelen, t ex handen, fortfarande finns kvar vid slutet på armen (Lundborg, 1999).
Handen utgör en så stor del av en persons liv att det finns stor risk för att hon, eller han, inte kan återkomma till sitt arbete eller till sina fritidssysselsättningar efter olyckan. Grunert och Maksud (1993) menar även att handskador är unika eftersom den skadade handen är svår att dölja för sig själv och för allmänheten, vilket i sin tur gör det svårare för personen att glömma, och komma vidare, efter olyckan.
Statistik
Enligt statistik från Socialstyrelsen (2004), under perioden 1998-2002, utgjordes 10,6 % av alla skador och förgiftningar på personer över en ålder av 20 år, i Sverige, av frakturer på övre extremitet. Fraktur var den vanligaste skadan på armbåge, underarm, handled och hand och drabbade ungefär 0,19 % av Sveriges invånare över 20 år. Av invånarna drabbades 0,027 % av sårskador och 0,008 % drabbades av traumatisk amputation, varav nästan alla drabbades av amputation av hand eller handled. Detta innebär att ungefär 20 000 personer, över 20 år, årligen drabbas av dessa handskador i Sverige.
Enligt operationsstatistik på Socialstyrelsens hemsida (2006-04-12) gjordes operationer med ingrepp på hand, handled, armbåge eller underarm på ungefär 0,16 % av personer över 20 års ålder i Sverige under 2004. Detta motsvarar
7
ungefär 14 000 personer. I Skåne är det också ungefär 0,16 % av invånarna som genomgick sådana operationer. För både Sverige och Skåne, utfördes 2/3 av de operationerna på hand eller handled. Fördelningen mellan handskadade män och kvinnor är ungefär lika.
De vanligaste skadorna på handen är ytliga sår, frakturer och ledbandsskador. Nerv- och senskador är mindre vanliga. I en studie av Rosberg (2004), utförd på 1557 personer med en handskada i Malmö, under åren 1989 och 1997, hade 46 % av patienterna en fraktur och 20 % hade stukningar eller senskador. Av
handskadorna bestod 7 % av en amputation och 3 % hade nervskador.
Enligt Rosberg (2004) påve rkar olika faktorer såsom typ av skada, individuella skillnader, behandlingsmetod och rehabilitering hur mycket en handskada kommer att kosta för samhället. Kostnaden påverkas även, i mycket hög grad, av tiden som personen är sjukskriven och om komplikationer uppkommer. Rosberg (2004) menar att mediankostnaden för den största formen av skador, t ex
handledsamputationer, är tio gånger större än mediankostnaden för den minsta formen av skada, t ex ytliga sår på underarmen. Amputationer kostar dock mindre för samhället, totalt sett, eftersom de är så pass ovanliga.
Definitioner
Denna studie behandlar litteratur som beskriver konsekvenser av skador i form av amputationer, frakturer, nerv-, sen- och kärlskador, vävnadsskador, malignitet och infektion som leder till en nedsatt funktion i en hand.
I denna studie används ordet hand hädanefter avseende; hel hand, del av hand, hel arm och del av arm från axelleden och neråt. Skador benämns som handskador eftersom det är just handens funktion som blivit nedsatt, t ex handens grip- och greppfunktion och handens förmåga att bära, känna och hålla föremål. Dessa funktioner kan bli begränsade oberoende av om endast en del av handen blivit skadad eller om armen är amputerad vid axelleden. Med skador menas i studien trauman som uppkommer plötsligt och som gör att handens funktion förändras från obehindrad till begränsad.
Med konsekvenser avses, i denna litteraturstudie, de följder som patienten upplever utav sin skada. Objektiva mätningar av handens fysiska funktion, t ex gripstyrka och vridningsmöjlighet är inte belyst i denna studie.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva olika konsekvenser som personer upplever efter förlust av funktion i handen orsakad av skada.
METOD
Denna studie är en litteraturstudie, vilket innebär en kritisk sammanfattning av redan publicerad forskning inom ett område som kan ge svar på en studies syfte.
8
Litteratursökning
Som underlag användes artiklar med både kvalitativa och kvantitativa analyser, baserade på studier som publicerats i vetenskapliga tidskrifter. För att finna artiklar som kunde svara på syftet gjordes först en lista på ord som associerades till konsekvenser av handskador. Utifrån de orden hittades lämpliga MeSH-termer som skulle användas för att söka artiklar i databaser för vetenskapliga artiklar. MeSH-termerna hittades med hjälp av Karolinska Institutets biblioteks hemsida. Termerna användes för att söka artiklar i databasen Medline, genom sökmotorn PubMed. Medline täcker, med 4000 tidskrifter, 95 % av all medicinsk forskning som publiceras och den uppdateras dagligen. 200 av tidskrifterna, som ingår i databasen, är inriktade på omvårdnadsforskning (Willman & Stoltz, 2002). En första sökning gjordes i sökmotorn PubMed. De tio termerna som användes i denna sökning var; Amputation, Amputation traumatic, Hand, Hand deformities aquired, Hand injuries, Fingers, Finger injuries, Recovery of functions, Social problems och Emotions. De limits som användes var 19+, English, Abstract only och Humans. Dessa MeSH-termer gav totalt 92 776 träffar.
De träffarna bestod av många artiklar som bara innehöll en eller ett par av MeSH-termerna och därmed inte var relevanta för denna studie. För att endast hitta artiklar som innehöll minst tre av MeSH-termerna gjordes en sökning med hjälp av de Booelska sökoperatorerna ”AND” och ”OR”. Dessa sökoperatorer
underlättar sökningen genom att ringa in ämnet som ska undersökas. När ”OR” används mellan sökord visas referenser som innehåller det ena eller det andra ordet som ”OR” satts mellan så att sökningen breddas. När ”AND” används, begränsas sökningen så att referenser som innehåller båda orden som ”AND” står mellan visas (Willman & Stoltz, 2002). MeSH-termerna kombinerades med Booelska sökoperatorer enligt tabell 1, för att träffar på releva nta artiklar skulle visas.
Tabell 1. Sökresultat i PubMed, och författarnas urval av artiklar, 2006-02-09.
Sökning Träffar Lästa abstracts Granskade artiklar Använda artiklar
(Amputation “OR” Amputation, traumatic) “AND”
(Hand “OR” Hand deformities, acquired “OR” Hand injuries “OR” Fingers “OR” Finger injuries)
“AND”
(Recovery of functions “OR”
Social problems “OR” Emotions) 27 8 1 0
Relaterade artiklar 215 33 10 4
Av de 27 artiklarna som påträffades efter kombinationerna i den första sökningen, lästes åtta abstracts. De övriga nitton artiklarna, exkluderades ur denna
litteraturstudie, efter att titeln hade lästs. Många av artiklarna behandlade fenomen som inte är inkluderade i denna litteraturstudie; t ex studier med artrit eller
karpaltunnelsyndrom som orsak till skada, eller artiklar som avsåg att undersöka behandling och rehabilitering efter en handskada. Av de åtta artiklarna fanns endast en artikel som tycktes svara på denna studies syfte. Från denna artikel gjordes en sökning på relaterade artiklar och, enligt tabell 1, resulterade den i 215 nya artiklar. Samtliga 215 titlar lästes men endast 33 av dem hade titlar som tydde på att artiklarna var relevanta för denna studie. Då de 33 abstracten lästs visade
9
sig tio artiklar lämpliga att granska, eftersom de verkade uppfylla inklusions- och exklusionskriterierna till denna studie. Av dessa användes fyra artiklar som underlag för denna litteraturstudies resultat.
För att finna fler artiklar som kunde svara på syftet i studien utökades antalet sökord. En andra sökning i databasen Medline gjordes med nya MeSH-termer. Eftersom sökorden var så många redovisas dem i tabellform, i tabell 2. Vid denna sökning gjordes inga begränsningar för att öka möjligheten till träffar. Sökorden delades in i grupper för att underlätta den andra delen av sökningen. Denna första del av sökningen gav 289 967 träffar.
Tabell 2. Sökord i PubMed, indelade i sökgrupper, 2006-04-03.
MeSH termer- MeSH termer- MeSH termer-
Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3
Hand injuries Hand Sexual dysfunction, psychological Wounds and injury Hand deformities, Acquired Stress, psychological
Trauma, nervous system Hand strength Emotions
Wounds, non penetrating Hand deformities Life change events
Athletic injuries Fingers Stress disorders, traumatic Wrist injury Upper extremity Social change
Forearm injury Wrist Social isolation
injury (subheading) Social problems
Lacerations Social distance
Amputation Sexual behaviour
Finger injuries Hygiene
Amputation, traumatic Activities of daily living
Accidents Work
Accidents, occupational Family relations
Accidents, traffic Housekeeping
Accidents, home Disabled persons
Accidental falls
För att finna relevanta artiklar gjordes en fortsatt sökning i databasen Medline med hjälp av MeSH-termerna i tabell 2. Inom respektive grupp sattes ”OR” mellan varje MeSH-term. De begränsningar som gjordes var, liksom i den första sökningen; English, 19+, humans och Only abstracts. Resultatet av den sökningen redovisas i tabell 3.
Tabell 3. Sökresultat i PubMed, och författarnas urval av artiklar, 2006-04-03.
Sökning Träffar Lästa abstracts Granskade artiklar Använda artiklar
Grupp 1 "AND" Grupp 2
"AND" Grupp 3 (enl. tabell 2) 219 14 9 2 Artiklar funna med hjälp av
10
Av de funna 219 artiklarna, användes två artiklar, som svarade på syftet och som matchade inklusions- och exklusionskriterierna, till denna litteraturstudie.
Artiklarnas titlar avslöjade ofta studiens syfte, och många av dem verkade inte passa in på syftet som i denna studie. Alla artiklar som undersökte t ex
behandlingsformer eller vinsten av att använda protes vid handskador
exkluderades vid genomgången av titlar. Abstracten till fjorton artiklar föreföll kunna stämma in på kriterierna för denna litteraturstudie, men då dessa hade blivit lästa, visade det sig, att endast två artiklar svarade på syftet i denna studie.
Med hjälp av författarnas referenslistor i de artiklar som nu var funna till studien kunde ytterligare några artiklar hittas. Enligt tabell 3, granskades fyra artiklar, varav tre användes till denna litteraturstudie.
Det gjordes även en sökning efter artiklar i databasen CINAHL. Då användes samma MeSH-termer som i Medline, men inga relevanta artiklar hittades. Nio artiklar valdes ut, kvalitetsbedömdes och användes för att besvara syftet i denna litteraturstudie.
Inklusions- och exklusionskriterier
Under artikelsökningen gjordes begränsningar i databasen Medlines sökmotor PubMed. Endast empiriska studier på vuxna människor inkluderades. Bara artiklar som innehöll abstract söktes. Skadorna som inkluderades var, förutom trauman genom olyckor, malignitet och akuta infektioner som drabbade handen.
I studien exkluderades medfödda handskador, missbildningar och kroniska sjukdomar som kan drabba händarna. Studier som undersökte behandling och rehabilitering av handskador exkluderades, såsom studier som behandlade objektiva funktionsmätningar.
Kvalitetsbedömning
Resultatet av denna litteraturstudie baseras på artiklar som har blivit pub licerade i vetenskapliga tidskrifter. För att värdera studiernas vetenskaplighet gjordes en mall för artikelgranskning med utgångspunkt från Polit & Beck (2006). Mallen kan appliceras på både kvalitativa och kvantitativa studier. Den innehåller fjorton frågor som kan besvaras med ja- och nej-svar. De fjorton frågorna finns
presenterade i bilaga 1. Varje artikel granskades utifrån denna skapade mall och användes som ett instrument när kvalitetsbedömningen gjordes.
Först gjordes en oberoende granskning och bedömning av artiklarna av författarna var för sig, sedan sammanställdes bedömningarna. Frågorna, numrerade 7, 8, 9,10 och 11, värderades som de viktigaste frågorna i kvalitetsbedömningen, eftersom de frågorna belyser studiens metod och hur väl syftet är besvarat i resultatet. Artiklar som inte fick ett ja på dessa frågor ansågs vara av sämre vetenskaplig kvalitet och dessa artiklar värderas inte lika högt i denna litteraturstudie. I bilaga 2 presenteras ett referat av varje använd artikel tillsammans med en sammanfattad kvalitetsbedömning.
Bearbetning och Analys
De nio artiklarna granskades kvalitetsmässigt och innehållsmässigt. Vid
granskningen av studiernas resultat identifierades flera olika begrepp som beskrev konsekvenser som kan uppstå efter att en person blivit drabbad av en handskada.
11
De nio artiklarna innehöll sammanlagt ungefär 50 sådana begrepp. Vissa av artiklarna behandlade bara ett eller ett par konsekvenser medan andra behandlade flera. En del begrepp, som beskrev konsekvenser av en handskada, förekom oftare än andra. Begrepp som handlade om liknande saker fördes samman till kategorier. Konsekvenserna fanns nu i fem olika kategorier som, var och en, bestod av olika slags konsekvenser som man kan drabbas av, efter en handskada. Kategorierna rangordnades utifrån hur ofta begreppen i respektive kategori togs upp i artiklarna och kategorierna redovisas i denna ordning (Hartman, 2004).
När resultatet från artiklarna skulle sammanställas användes de skapade
kategorierna som utgångspunkt. De delar av artiklarna som innehöll konsekvenser som utgör den största kategorin granskades och sammanställdes först. Sedan gjordes detsamma med var och en av de övriga kategorierna. De olika artiklarnas resultat presenterades således tillsammans inom kategorierna. När sedan resultatet diskuterades gjordes jämförelser, både inom kategorierna, och mellan dem. De olika studierna redovisade resultat i olika mätskalor, t ex redovisades smärta i en skala från 0 till 50 i en studie, och upplevd specifik handledsfunktion angavs i en skala från 0 till 60 i en annan studie. För att lättare kunna jämföra resultat från olika artiklar räknades de flesta om till en skala från 0 till 100. Undantaget var någon smärtskala som var redovisad, i artikeln, på en skala från 0 och 10.
RESULTAT
De kategorier som skapats var; Smärtupplevelser, Fysiska begränsningar i dagligt liv, Psykiska påfrestningar, Arbetslivsbegränsningar och Relationspåfrestningar. I tabell 5 nedan redovisas alla fem kategorierna tillsammans med de artiklar som berörde respektive kategori.
Tabell 5. Artiklar som behandlar respektive kategori av konsekvenser.
Artikel Smärt-upplevelser Fysiska begräns-ningar i dagligt liv Psykiska påfrest -ningar Arbetslivs- begräns-ningar Relations- pårfrest-ningar Dekkers et al, 2004 x x
Grunert et al, 1988a x x
Grunert et al, 1988b x Grunert et al, 1992 x x x Gustafsson et al, 2000 x x x Gustafsson et al, 2004 x x x x x Harris et al, 2005 x x Jones et al, 1995 x x x MacDermid et al, 2003 x x x Smärtupplevelser
Upplevelse av smärta var ett centralt fenomen vid en handskada. Åtta av de nio artiklarna, i denna litteraturstudie, behandlade fenomenet smärta eller
fantomkänslor. Smärtan kan vara kortvarig, eller långvarig, och kan vara av varierande intensitet. De åtta studierna undersökte smärtupplevelser vid olika
12
tillfällen; dels direkt vid tidpunkten för handskadan, och även ända fram till flera år efter olyckan. Dessutom undersöktes förändring i smärtupplevelsen över tid. Några stud ier diskuterade upplevelsen av att ha fantomkänslor efter en hand- eller armamputation. Fantomkänslorna kan antingen vara smärtsamma eller bara vara en känsla av att man fortfarande har en hand eller arm trots en amputation. I denna studies resultat redovisas smärta på en skala från 0 till 100, där 0 är ingen smärta och 100 är värsta tänkbara smärta.
Akut, kortvarig smärta
Akut, kortvarig smärta innebär smärta som infinner sig från tillfället för skadan och under en månad därefter. Hälften av patienterna upplevde ingen smärta alls vid själva olyckstillfället. Detta förklarades med ett fenomen som kallas
stressinducerad smärtstillning som orsakas av utsöndring av endorfiner i kroppen i en stressfylld situation (Gustafsson et al, 2000).
Studier visar att alla patienter led av smärta ett par dagar efter att skadan inträffat, detta trots smärtstillande läkemedel. Drygt hälften av dem led av allvarlig eller mycket allvarlig smärta. Medelvärdet för smärtans intensitet var ungefär 60 av 100 (Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003). Enligt en studie av Gustafsson och Ahlström (2004) skattades smärtan att vara något lägre; 20 av 100.
Det uppmättes en stor skillnad mellan smärta i vila och smärta vid ansträngning, t ex vid lyft, i det akuta skedet efter olyckan. Patienterna hade 30 i smärta vid vila och maximal smärta; 100, vid ansträngning (MacDermid et al, 2003).
Långvarig smärta
Långvarig smärta innebär smärta som en patient kan uppleva, till följd av den handskada han eller hon har fått, från en månad efter skadan upp till flera år efter skadetillfället.
Efter tre månader led ungefär två tredjedelar av patienterna fortfarande av smärta (Dekkers & Søballe, 2004 & MacDermid et al, 2003). Smärtans intensitet
upplevdes ha minskat betydligt från skattningen ett par dagar efter att skadan inträffat. Medelvärde för smärtan uppskattades att vara ungefär mellan 10 och 30 på skalan från 0 till 100 (Gustafsson et al, 2000, Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003).
Ett år efter att handskadan inträffat, upplevde fortfarande 68 % (n = 129) av patienterna, att de hade smärta. Många av dem upplevde låg eller minimal grad av smärta men ungefär en tiondel av alla patienterna uppskattade att ha medelhög, hög eller mycket hög grad av smärta (MacDermid et al, 2003). Enligt en studie av Gustafsson och Ahlström (2004) minskade inte patienternas medianvärde för smärta signifikant från mättillfället vid tre månader till mättillfället vid ett år efter att skadan inträffat. Smärtan skattades fortfarande att vara ungefär 10 av 100. Fler patienter uppgav dock att de hade hög grad av smärta, i förhållande till antalet personer som uppgav hög grad av smärta tidigare. Enligt andra studier minskade smärtans intensitet från tre månader till ett år men inte i samma utsträckning som från nå gra dagar till tre månader. Smärtan uppskattades att vara mellan 2 och 16 på skalan mellan 0 och 100 (Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003). De handskadade patienterna upplevde någon form av smärta, från skadetillfället och upp till ett år, efter att skadan inträffat. Detta styrks av studierna av
13
Gustafsson och Ahlström (2004), Harris et al (2005) och MacDermid et al (2003) och enligt studierna uppmättes viss smärta ett år efter att handen blivit skadad. Det finns en stor risk för att den smärtan kvarstår även många år efter olyckan. Enligt en studie av Jones och Davidson (1995) hade 85 % (n = 27) av patienterna fortfarande smärta, så länge som upp till 13 år efter skadan. Detta kan bero på att smärta slutligen blir en del av personernas liv och ”patienterna lär sig att utstå med den ganska svåra smärtan i deras dagliga liv” (Dekkers & Søballe, 2004 s 667).
Fantomkänslor vid amputation
Enligt en studie av Grunert et al (1988a), upplevde 13 % (n = 67) av patienterna att de hade fantomkänslor fem dagar efter att handen blivit amputerad. Två månader efter att skadan inträffat upplevde 17 % (n = 67) att de hade fantomkänslor. En annan studie visar att det var ungefär en tredjedel av
personerna som kände fantomkänslor de första sex månaderna efter amputatio nen skett. Ett år efter amputationen uppgav ungefär en femtedel av personerna att hade fantomkänslor och den siffran var ungefär densamma efter ytterligare sex
månader. ”Väldigt få personer tyckte att deras fantomkänslor var ett problem eftersom de var mer irriterande än smärtsamma” (Grunert et al, 1992 s 541). Enligt en studie av Jones och Davidson (1995) upplevde två tredjedelar av de handamputerade patienterna fortfarande, efter flera år, fantomkänslor och nästan alla av dem uppgav att känslorna var smärtsamma. Fantomkänslor var således ett problem som ökade med tiden.
Fysiska begränsningar i dagligt liv
Handskador påverkar många olika aspekter av livet. Den kanske mest påtagliga påverkan i en handskadad patients liv var den begränsning i olika aktiviteter i dagligt liv (ADL) som skadan medför. Dessa begränsningar i vardagen innebar stor frustration och det påminde ständigt patienten om dess egen sårbarhet vilket påverkade humöret negativt (Gustafsson et al, 2000).
Egenvård
Alla patienter upplevde, under de första veckorna efter skadan, praktiska problem med ADL. Redan på sjukhuset upplevde patienterna svårigheter med att t ex duscha och äta. När patienterna kom hem blev dessa praktiska problem mer påtagliga eftersom det inte fanns personal tillgänglig för att hjälpa till, och för att vistelse i hemmet ställde helt andra krav på patienten, än på sjukhuset. I hemmet var det t ex svårt att klä på sig, att tvätta den friska handen och sätta på sig armbandsur (Gustafsson et al, 2000). Enligt en annan studie upplevde hälften av patienterna egenvård som det största problemet i vardagen, i förhållande till hushållsarbete och fritidsaktiviteter, en vecka efter att gipset borttagsits. Efter ytterligare fyra veckor hade problemet med egenvård minskat i förhållande till andra problem i vardagen (Dekkers & Søballe 2004).
Behovet av hjälp i det dagliga livet minskade snabbast under de tre första
månaderna efter olyckan men fortsatte att minska ytterligare under de följande nio månaderna. Ett år efter skadan behövde fortfarande 5 % (n = 91) av patienterna hjälp med de mest väsenliga delarna av ADL (Gustafsson & Ahlström, 2004).
14
Egenvård är ett könsrelaterat problem. På lång sikt upplevde 63 % av kvinnorna, jämfört med 25 % (n = 27) av männen, svårigheter med egenvård. Flera kvinnor hade också problem med att ta hand om sitt utseende (Jones & Davidson, 1995).
Hushållsarbete
Förmågan att utföra hushållsarbete påverkades allvarligt under den första tiden efter handskadan (MacDermid et al, 2003). Patienter uppgav att alla
hushållsuppgifter, efter skadan, blivit svårare. De upplevde att det krävdes mer tid, tanke och planering för att utföra samma sysslor som förr. I en studie var problem i hushållet vara relaterat till kön, då 80 % (n = 27) av kvinnorna uppgav svårigheter i hushållsarbetet och 59 % (n = 27) av de manliga patienterna
upplevde samma problem (Jones & Davidson, 1995). I en annan studie undersöktes vilken typ av hushållsarbete som var jobbigast för kvinnor som drabbats av handskada. Den visade att, en vecka efter att gipset borttagits, var matlagning det största problemet i det dagliga livet. Ungefär fem veckor efter att gipset tagits bort, blev det lättare att laga mat, däremot var då det största
problemet att underhålla hushållet, t ex att städa (Dekkers & Søballe, 2004). Ytterligare exempel på problem, som en handskadad person kan stöta på i hushållet, var att skala potatis, göra en smörgås och att handla (Gustafsson et al, 2000).
Fritid
I en studie av Jones och Davidson (1995) uppgav 70 % (n = 27) av de handskadade patienterna att deras fritid förändrades till följd av olyckan.
Förändringen såg olika ut för olika patienter. Vissa personer ändrade hobbys och fritidssysselsättningar och andra fortsatte med samma aktiviteter som innan olyckan men upplevde då att det blev långsammare, svårare och därmed mer frustrerande att utöva dem. I en studie av Dekkers och Søballe (2004) undersöktes hur stor andel av de skadade som upplevde begränsningar i fritidsaktiviteter som det största problemet i vardagen. Den visade att ungefär 10 % (n = 33) av
patienterna tyckte att fritidsaktiviteter var det största problemet i vardagen, i jämförelse med egenvård och hushållsarbete, en vecka efter det att gipset
borttagits. Fyra veckor senare tyckte fortfarande 10 % (n = 33) av patienterna att fritidsaktiviteter var det största problemet.
Att sy eller att spela piano är exempel på aktiviteter som var så svåra att utöva efter skadan att patienterna helt upphörde med dem. Flera patienter slutade att utöva sporter de tidigare ägnat sig åt, som t ex att spela tennis, golf eller att boxas. Däremot fortsatte många med hobbys så som att vandra, simma, arbeta i
trädgården eller att läsa (Jones & Davidson, 1995).
Begränsningar i specifika- och allmänna sysslor
Två av studierna, de av Harris et al (2005) och MacDermid et al (2003), använde samma mätinstrument (PRWE, Patient Related Wrist Evaluation) för att beskriva den upplevda funktionsnedsättningen i en skadad handled. Skalan undersökte två typer av funktioner som var relevanta för att få en bild av hur patienterna
upplevde sin vardag efter en handskada. Specifik funktion inkluderade sysslorna; att vrida dörrvred, skära kött, knäppa knappar, skjuta ifrån för att resa sig från en stol, bära 5 kg och att använda toalettpapper. Allmän handledsfunktion undersökte i hur stor utsträckning patienter var begränsade i egenvård, arbete, hushållsarbete och fritid. Medelvärdet för patienternas skattning av besvär inom de specifika
15
handledsfunktionerna vid tre olika tillfällen redovisas som en siffra mellan 0 och 100, där 100 innebär total funktionsbegränsning.
Medelvärdet för upplevd begränsning av specifik handledsfunktion vid olika tidpunkter efter skadetillfället var väldigt lika i de båda studierna. De första veckorna efter skadan var medelvärdet för begränsning 86 i Harris et als (2005) studie, och i studien av MacDermid et al (2003), var medelvärdet 90 vid samma tidpunkt. Tre månader efter skadan var medelvärdet för begränsning av specifik handledsfunktion 32 i Harris et als (2005) studie och motsva rande värde i
MacDermid et als (2003) studie var 28. Medelvärdet av upplevd begränsning, ett år efter olyckan, var elva i studien av Harris et al (2005), och tolv i studien av MacDermid et al (2003). Det sker, i båda studierna, en stor förbättring i specifik handledsfunktion under de första tre månaderna. Denna förbättring fortsätter under hela året efter skadan.
Även när det gäller upplevd begränsning av allmän handledsfunktion ser man en klar förbättring under hela det första året. De första veckorna efter olyckan var medelvärdet för begränsning i Harris et als (2005) studie 66, vid motsvarande tidpunkt var medelvärdet i MacDermid et als (2003) studie 70, på skalan där 100 är värst. Efter tre månader hade begränsningen av den allmänna
handledsfunktionen minskat till 29 i studien av Harris et al (2005), och till arton i studien av MacDermid et al (2003). När det gått ett år, sedan olyckan inträffat, var medelvärdet av begränsningen i handledsfunktion fjorton (Harris et al, 2005), respektive femton (MacDermid et al, 2003).
Det sker en markant förbättring i den allmänna-, så väl som i den specifika handledsfunktionen, speciellt under de första tre månaderna efter skadan. I
jämförelse upplevde patienterna, inom de första veckorna efter skadan inträffat att det var mer begränsande att utföra de specifika sysslorna, såsom att t ex skära kött och knäppa knappar, än det var att utföra de allmänna sysslorna. Resultaten visar också att vid ett år efter olyckan upplevde patienterna att de specifika och
allmänna sysslorna var ungefär lika problematiska. I båda studierna var dock de allmänna sysslorna något svårare ett år efter olyckan, trots att de specifika
sysslorna var det största problemet initiellt (Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003).
Psykiska påfrestningar
Efter en handskada upplevde patienter många konsekvenser som kan påverka både självkänslan och det dagliga livet. Många av konsekvenserna innebar psykiska påfrestningar för personen. De psykiska påfrestningarna orsakades av många olika faktorer och de ledde, i sin tur, till psykologiska symtom som kunde ta sig olika uttryck. Nedan redovisas de olika orsaker som kan ge upphov till psykiska påfrestningar och de symtom som påfrestningarna, i sin tur, kan ge upphov till.
Orsaker till psykiska påfrestningar
En orsak till psykiska påfrestningar var att det var så lätt att se den skadade kroppsdelen när skadan fanns på en hand eller en arm. Dels fanns det en stor risk att personen själv bevittnat själva skadan vid skadetillfället och dels är armen så lättöverskådlig senare under läkningsprocessen (Grunert et al, 1992). En skadad hand eller arm är lättare att se och inspektera, både för patenten själv, och för
16
personer i patientens omgivning, än t ex en skadad fot eller ett skadat knä som är lättare att dölja med kläder och skor.
Ungefär hälften av handskadade patienter upplevde någon gång obehag av att se på handen, dock minskade obehagen med tidens gång. Ett par veckor efter att handen blivit skadad upplevde knappt hälften av personerna obehag av att titta på handen, vid t ex omläggningar (Gustafsson et al, 2000 & Gustafsson & Ahlström, 2004). Ett år efter att skadan inträffat upplevde ungefär 40 % (n = 91) av
personerna att de var något svårt att titta på den skadade handen (Gustafsson & Ahlström, 2004).
Två studier diskuterar patienternas oro över hur handen såg ut. Enligt en studie av Grunert et al (1988a) ökade den kosmetiska oron hos patienterna över tid. Fem dagar efter att skadan inträffat upplevde 10 % (n = 67) av personerna en sådan oro. En månad senare upplevde 12 % oro och ytterligare en månad senare uppgav 17 % att de kände oro över handens utseende. En annan studie (Grunert et al, 1992) uppger dock att frekvensen av personer som upplevde oro över handens utseende minskade med tidens gång. Initialt upplevde 66 % (n = 170) av
patienterna, i Grunert et als studie (1992), oro och efter arton månader uppgav 32 % (n = 170) av personerna att de ofta gömde handen när de mötte andra personer för att de var orolig över handens utseende.
Andra orsaker till psykiska påfrestningar var oro över hur handens funktion skulle bli i framtiden och hur mycket ett eventuellt handikapp skulle påverka livet i helhet. Hälften av patienterna upplevde den oron. Behovet av hjälp från andra var en orsak till psykisk påfrestning för 35 % (n = 20) av de handskadade patienterna. Den ofrivilliga inaktiviteten efter skadan hade en negativ effekt på patienternas humör hos 30 % (n = 20) av personerna (Gustafsson et al, 2000).
En fjärdedel av personerna i studien av Gustafsson et al (2000) uppgav att olyckan i sig var en stor orsak till psykisk påfrestning. De upplevde symtom såsom
skakningar, svettningar och kände sig svimfärdiga vid olyckstillfället och enligt Grunert et al (1988a) upplevde hälften av patienterna en oroskänsla två månader efter olyckan, då personerna påmindes av olyckan när den t ex fördes på tal.
Symtom på psykiska påfrestningar
De handskadade patienterna upplevde många symtom på psykiska påfrestningar under de första dagarna efter att skadan inträffat. Enligt stud ier var mardrömmar och flashbacks de två mest vanliga symtomen direkt efter olyckan.
Mardrömmarna handlade ofta om rädslan för nya skador eller oron över hur stort handikappet skulle komma att bli i framtiden. Enligt en studie av Grunert et al (1988a) upplevde 92 % (n = 67) av patienterna mardrömmar och 88 % upplevde flashbacks i det akuta skedet. Enligt en annan studie var flackbacks det symtom som var mest frekvent då de fanns hos 81 % (n =170) av patienterna, i det akuta skedet, och av de handskadade personerna, upplevde 70 % mardrömmar till följd av olyckan (Grunert et al, 1992).
Grunert et al (1988a) menar att mardrömmar upplevdes av ungefär 10 % (n = 67) av populationen, och ungefär 60 % upplevde flashbacks, två månader efter skadan inträffat. Grunert et al (1992) redovisar att, vid ungefär samma tidpunkt efter olyckan, upplevde 30 % (n = 170) av de handskadade patienterna mardrömmar till följd av olyckan och 70 % upplevde flashbacks. Arton månader efter olyckan
17
upplevde 40 % av patienterna fortfarande flashbacks medan endast 10 % hade mardrömmar.
Ytterligare symtom på psykiska påfrestningar är koncentrationssvårigheter, depression och rädsla för att dö. Koncentrationssvårigheter upplevdes av ungefär 13 % ( n = 170) i det akuta skedet, och minskade till 5 % vid arton månader. Depression upplevdes av majoriteten av patienterna i början av läkningsprocessen och kvarstod som ett symtom på psykisk påfrestning hos 14 % (n = 170) av patienterna efter arton månader (Grunert et al, 1992). Dödsrädslor upplevdes endast av de patienterna som genomgått amputationer, och försvann även hos dem efter en månad (Grunert et al, 1988a).
Ett ytterligare symtom på psykisk påverkan, som kan infinna sig efter en
handskad, var humörstörningar. Dessa minskade, i frekvens, signifikant mellan de första veckorna till tre månader efter att skadan inträffat. Ingen signifikant
skillnad kunde styrkas mellan tre månader och ett år efter skadetillfället. Ett år efter olyckan uppgav 10 % (n = 91) av patienterna att de hade humörstörningar till följd av skadan (Gustafsson & Ahlström, 2004).
Traumarelaterad oro i varierad grad upplevdes av 36 % (n = 91) av patienterna, i en studie av Gustafsson och Ahlström (2004). Den traumarelaterade oron delades in i påträngande symtom och undvikande symtom. Påträngande symtom innebar att personen tänkte på olyckan och skadan vid alla möjliga tillfällen i det dagliga livet. Undvikande symtom innebar att patienten undvek att tänka på skadan och att prata om den med andra personer i omgivningen. De påträngande symtomen upplevdes i högre utsträckning än de undvikande symtomen, både vid 1-2 veckor, vid tre månader och vid 1 år efter olyckan (Gustafsson et al, 2000 & Gustafsson & Ahlström, 2004).
Arbetslivsbegränsningar
En handskada kan betyda en förändrad arbetssituation för många människor. Skadan kan innebära att personen måste byta arbete, eller blir tvungen att sluta arbeta helt. Den kan även medföra att den skadade personens befintliga
arbetssituation försämras.
Av dem som hade ett arbete, när olyckan inträffade, behövde 71 % (n = 27) byta arbete till följd av handskadan. Det var speciellt grovarbetare som var tvungna att byta jobb, och de flesta blev då kontorsarbetare. Antalet personer som var
pensionerade eller arbetslösa fördubblades efter olyckan (Jones & Davidson, 1995). Av dem som hade ett arbete när olyckan inträffade var 16 % (n = 91) fortfarande sjukskrivna ett år efter skadan och hälften av dem som återgått till arbetet upplevde en sämre arbetssituation till följd av handskadan (Gustafsson & Ahlström, 2004).
I en studie av MacDermid et al (2003) undersöktes hur problematisk arbetssituationen upplevdes av patienten, på en skala från 0 till 100 där 100 innebar värst upplevd situation. Omedelbart efter olyckan var medelvärdet 79. Efter tre månader var det 25, och efter ett år var medelvärdet 10. Detta styrks, delvis, av en studie som visar att patienter upplevde en betydande förbättring i förmåga att utföra fysiska aktiviteter under de tre första månaderna efter olyckan, men studien påvisar ingen signifikant förbättring i fysisk förmåga mellan tre månader och ett år (Gustafsson & Ahlström, 2004).
18
Relationspåfrestningar
Att sakna en hand, del av hand eller funktionen av en hand kan påverka relationen till de närstående. Sämre familjeliv till följd av olyckan upplevdes av 8 % (n = 91) av de handskadade (Gustafsson & Ahlström, 2004).
Omedelbart efter olyckan rapporterade inga patienter några problem i sexuallivet. Däremot upplevde en tredjedel av de handskadade patienterna sexuella problem tre månader efter olyckan. Sex månader efter olyckan kvarstod problemet hos 17 % ( n = 170) av patienterna och arton månader efter olyckan hade 12 %
fortfarande sexuella problem (Grunert et al, 1992). Minskad sexlust var det största problemet hos dem som fortfarande hade problem i sexuallivet efter sex månader. Andra problem var avvisande från partnerns sida och impotens. Bakomliggande orsaker till problemen var obehag i samband med handens utseende, rädsla för smitta, smärta, och hos amputerade patienter; rädsla för att åter förlora den påsydda delen av handen (Grunert et al, 1988b).
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras metoden och resultatet i denna litteraturstudie. I metoddiskussionen tas faktorer, i studiens metod upp, som kan har påverkat resultatet. I resultatdiskussionen diskuteras denna litteraturstudies resultat i förhållande till kvaliteten på de nio artiklarna. Det presenteras olika möjliga förklaringar till resultatet och de olika artiklarnas resultat jämförs med varandra.
Metoddiskussion
Denna litteraturstudies ämne är relativt smalt och outforskat och detta visade sig när artiklar började sökas i databaser. För att hitta relevanta artiklar gjordes först en sökning i databasen Medline. Sökningen gav endast få träffar som kunde appliceras på denna studies syfte. Många artiklar exkluderades eftersom de tycktes behandla andra saker kring handskador, som inte var relevanta för denna studies resultat. Det finns dock risk för att författarna kan ha exkluderat artiklar som skulle kunna användas till denna studies resultat, på grund av att dess titlar varit missvisande, i förhållande till syftet.
De patienter som undersöks i de nio studierna har drabbats av skador av
varierande karaktär. Dessa skador kan vara allt ifrån skador på senor och nerver, till frakturer eller olika typer av amputationer. Detta gör att denna litteraturstudie endast kan ge en generaliserad bild av hur det är att drabbas av en handskada. Oavsett vilken typ av skada som drabbat patienten finns det många gemensamma drag i studiernas resultat, detta är ännu en anledning till inte göra skillnader mellan konsekvenser av olika typer av handskador.
För att denna studies resultat ska kunna användas av allmänsjuksköterskor inkluderades endast studier gjorda på vuxna människor. Det kan vara så att barns upplevelser skiljer sig mycket beroende på i vilken ålder de befinner sig. Ett litet barn har t ex dålig förmåga att uppskatta vad skadan kan innebära för framtiden och en tonåring kanske, i större utsträckning än en vuxen, upplever kosmetisk oro. Händelsen och sammanhanget då skadan skedde var obetydlig i valet av artiklar till denna studie. Resultatet beskriver konsekvenser av handskador som plötsligt
19
lett till förlust eller förändring av funktionen i handen, oavsett om skadan uppstod vid t ex en trafikolycka, arbetsolycka, självmordsförsök eller vid ett våldsbrott. Som en hjälp till denna litteraturstudie skapades det en mall för
kvalitetsbedömning av artiklar med inspiration av Polit och Beck (2006). Denna gjordes för att de artiklar som användes som underlag till denna litteraturstudie skulle uppfylla vissa krav om vetenskaplighet. Mallen innehåller fjorton frågor som sammanlagt utvärderar artikelns innehåll och presentation. Eftersom Polit och Beck (2006) beskriver kriterier för vetenskaplighet på ett liknat sätt för kvalitativa- och kvantitativa analysmetoder, kan mallen appliceras på artiklar med den ena, eller den andra, analysmetoden. Med hjälp av mallen kunde vissa
skillnader i vetenskaplighet hittas och dessa skillnader gjorde det möjligt för författarna att värdera studiernas resultat olika högt.
När resultatet i artiklarna granskades och kategoriserades, gjordes vissa generaliseringar. De olika artiklarna använde inte samma begrepp för de olika konsekvenserna. För att kunna bilda kategorier, i denna studie, klassificerades begrepp av liknande konsekvenser ihop. Vissa konsekvenser hade inte direkt någon självklar plats i en speciell kategori, utan placerades i den kategori där författarna ansåg att de passade bäst. Detta innebär att det finns en risk för att en konsekvens kan ha tagits ur sitt sammanhang och givits en annan tolkning än den som artikelns författare hade tänkt.
Några av artiklarnas författare tillhör andra yrkesgrupper än sjuksköterskor, t ex läkare eller psykologer. Detta kan medföra att det inte finns något uttalat
omvårdnadsperspektiv i vissa av dessa artiklarna. Denna litteraturstudie syftar dock inte till att förmedla endast ett direkt omvårdnadsperspektiv, men resultatet ska kunna användas i omvårdnaden av de drabbade patienterna. Syftet är att ge en beskrivning av konsekvenser efter en handskada, vilket gör att artiklar skrivna av t ex läkare har varit användbara till denna studies resultat.
Artiklar baserade på ny forskning är, generellt sett, att föredra, eftersom de ger en uppdaterad beskrivning av ett ämne. I denna studie har vi dock valt att inkludera några äldre studier, två är publicerade på 80-talet och ytterligare två är
publicerade på 90-talet. Att de inkluderats beror dels på att området är så smalt och att det har varit svårt att hitta relevanta artiklar. Det beror även på att många problem som handskadade upplever, inte förändras med tiden och t ex svårigheter med att klä på sig är lika påtagliga nu, som för tjugo år sedan.
De olika studierna är utförda på olika tidpunkter efter att handskadorna har inträffat. Några artiklar diskuterar konsekvenser, omedelbart efter att skadan inträffat, och några artiklar undersöker konsekvenser flera år efter olyckan. Denna litteraturstudie syftar till att ge en övergripande bild av konsekvenser i en
handskadad persons liv och de olika artiklarna har inkluderats för att ge en beskrivning av konsekvenser vid olika tidpunkter efter olyckan.
Personer som föds med en skada har lärt sig att leva med den defekten sedan födseln och det har inte inneburit samma drastiska förändring som det kan innebära för en person som drabbas senare i livet. Artiklar som behandlar
kroniska sjukdomar har inte heller inkluderats i studien. Detta på grund av att vid kroniska sjukdomar såsom artrit, artros och karpaltunnelsyndrom försämras handens funktion under flera år och den drabbade personen hinner vänja sig vid t
20
ex smärta eller fysiska begränsningar. Malignintet och akuta infektioner i handen inkluderas däremot i denna litteraturstudie eftersom de innebär en relativt plötslig funktionsnedsättning i handen, för patienten.
Resultatdiskussion
Denna studies resultat presenteras i olika kategorier; Smärtupplevelser, Fysiska begränsningar i dagligt liv, Psykiska påfrestningar, Arbetslivsbegränsningar och Relationspåfrestningar. De har tagits upp i ordning efter hur många artiklar som tar upp respektive konsekvenser. I detta avsnitt diskuterar vi kvaliteten på artiklarna hur det kan ha påverkat resultatet i denna litteraturstudie. Vi jämför även resultaten i de olika studierna med varandra, och presenterar olika möjliga förklaringar till de olika resultaten.
I åtta av de nio artiklarna diskuterades smärta som en konsekvens efter en handskada. Därför får smärta anses vara den mest förekommande konsekvensen för personer som drabbats av en akut handskada. Smärta kan dock vara svårt att skatta, eftersom det är ett mycket subjektivt fenomen, och smärtupplevelsen beror även mycket på vilken mängd eller form av smärtstillning personen har. Därför är det svårt att jämföra, dels olika personers smärtskatting, dels olika studiers resultat av smärtskattning. De olika studierna kan ha undersökt smärta på olika sätt, vilket kan ha påverkat patienternas svar och studiernas resultat. Patienterna i de olika studierna har råkat ut för olika typer av skador och kan vara smärtstillade i olika grad, detta kan också ha påverkat studiernas resultat. Vissa artiklar behandlade den kortvariga, akuta smärtan, och andra diskuterade den mer långvariga förekomsten av smärta efter en skada.
Tre artiklar tog upp fenomenet fantomkänslor efter amputation. Dessa fantomkänslor kan vara både smärtsamma och icke smärtsamma. Trots att fantomkänslor bara uppkommer som en konsekvens efter amputationer, och inte kan appliceras på andra typer av handskador, tas fenomenet upp som en
undergrupp till smärta därför att det är en betydande konsekvens för patienter med amputation.
Kategorin smärtupplevelser indelades i kortvarig och långvarig smärta. Det gjordes för att det fanns gemensamma drag vid olika tidpunkter efter olyckan. Den kortvariga, akuta smärtan verkade vara som högst ett par dagar efter olyckan. Enligt studier av MacDermid et al (2003) och Harris et al (2005) låg den akuta smärtan på ungefär 60 av 100 där 100 innebär svårast smärta. Gustafsson och Ahlström (2004) menar dock att smärtan är mycket lägre; 20 av 100. Detta kan bero på skillnader i patienternas skador, mellan de tre olika studierna. Patienterna i de två studierna av MacDermid et al (2003) och Harris et al (2005) hade
drabbats av frakturer på radius och patienterna, i studien av Gustafsson och Ahlström (2004), hade drabbats av varierande skador såsom amputationer, kross- och skärskador. Det förefaller vara så att amputationer, kross- och skärskador ger en annan typ av smärta än frakturer. Smärtan är kanske mer accepterad, och förväntad, av patienten vid en allvarligare skada, t ex en amputation, än en fraktur. En ytterligare förklaring, till de olika resultaten, kan vara att man erbjuds mer smärtstillning vid en allvarligare skada såsom t ex en amputation, och således upplever färre personer smärta.
21
Vi upptäckte även en skillnad i könsfördelning, mellan de tre studierna, vilket kan ha påverkat resultatet vad gäller smärta. I studien av Gustafsson och Ahlström (2004), var majoriteten av personerna män och i två studierna av MacDermid et al (2003) och Harris et al (2005), var majoriteten av personerna kvinnor. En
möjlighet kan vara att män har svårare att erkänna smärta och således påverkas resultatet i Gustafsson och Ahlström (2004) av att majoriteten var män. Det kan också vara så att kvinnor, i allmänhet, har lägre smärttröskel än vad män har. Patienternas upplevelse av smärta hade minskat markant efter tre månader och fortsatte minska hela året efter att handskadan inträffat. Ett år efter olyckan upplevde dock två tredjedelar av personerna smärta men många av dem uppgav låg smärta. 11 % av patienterna upplevde dock fortfarande hög smärta, efter ett år (MacDermid et al, 2003). Det får anses vara sant att smärta fortfarande infinner sig hos de handskadade personerna ett år efter att skadan inträffat, eftersom ytterligare tre studier uppgav att personerna upplevde någon form av smärta ett år efter skadan (Gustafsson et al, 2000, Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003). Upp till tretton år efter att skadan inträffat uppgav de flesta av de handskadade personerna att de fortfarande hade smärta (Jones & Davidson, 1995). En möjlig anledning till att den långvariga smärtan kvarstod så länge är att den akuta smärtan kan vara lättare att medicinera, men långvarig smärta, som finns kvar i flera år, är svårare att behandla. Studien är dock kvalitativ, gjord på ungefär 30 personer, och detta kan innebära att det är svårt att ge en generaliserad bild utifrån den. Dessutom är studien värderad att vara av medelmåttig vetenskaplig kvalitet, av författarna, eftersom den presenterar ett något oklart syfte och metod.
Resultatet av studien kan dock tyda på att den smärtan som infann sig ett år efter olyckan kvarstår i många år därefter. För vårdpersonal är detta ett viktigt resultat eftersom det innebär att smärtlindring för handskadade personer är en oerhört viktig behandling även i det längre perspektivet. Dessutom kan det vara bra att förebereda handskadade patienter på att smärta kan komma att bli en del av deras verklighet under lång tid framöver.
Tre studier tar upp begreppet fantomkänslor. I de tre studierna uppgav de handamputerade patienterna att upplevelsen av fantomkänslor ökade med tidens gång. (Grunert et al, 1988a, Grunert et al, 1992, Jones & Davidson, 1995). Detta kan tyda på att de personer som upplever fantomkänslor efter ett och ett halvt år fortfarande känner av fantomkänslor många år därefter. Detta kan bero på att hjärnan fortfarande inte ”lärt sig” att tyda impulser rätt från de nervtrådar som finns kvar ovanför amputationen.
En annan anledning till att fantomkänslorna ökade i frekvens, hos de
handamputerade personerna, kan vara att i det akuta skedet fanns ett stort bandage som täckte själva amputationen, vilket kunde utgöra en distraktion från det faktum att handen eller armen inte längre fanns kvar. Dessutom överväldigades
personerna möjligtvis av de fysiska begränsningar eller psykiska påfrestningar i det dagliga livet vilket innebar att upplevelser av fantomkänslor fick en
underlägsen roll i de totala konsekvenserna efter handamputationen. Anledningen till att patienterna i studien av Jones och Davidsson (1995) upplevde att
fantomkänslorna var smärtsamma, och att personerna i studien av Grunert et al (1992) inte upplevde smärtsamma fantomkänslor, kan vara en skillnad i kvalitet mellan de två studierna. Studien av Grunert et al (1992) är skattad att vara av
22
relativt dålig vetenskaplig kvalitet, eftersom den innehåller en fattig metodbeskrivning och en diskussion som inte är särskilt välutvecklad.
Den första tiden efter skadan var egenvård ett stort problem för patienterna. Både Gustafsson et al (2000) och Dekkers och Søballe (2004) tar upp problematiken med egenvård under de första veckorna efter olyckan. Flera studier är överens om att problemen i egenvård minskar under det första året (Dekkers & Søballe, 2004 & Gustavsson & Ahlström, 2004). Det sker speciellt en stor förändring under de tre första (Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003). En anledning till att förbättringen sker fortast i början kan vara, förutom att handen läker, att patienterna finner fler lösningar på de praktiska problemen som de stöter på. I artikeln av Dekkers och Søballe (2004) redovisas inte hur många av patienterna som tyckte att det var jobbigt med egenvård, hushållsarbete och fritidsaktiviteter utan bara vilket patienterna upplevde vara det allra största problemet. Detta gör det svårt att jämföra den studiens resultat med resultat från andra studier.
Jones och Davidson (1995) menar att kvinnor hade större problem med egenvård än vad män hade och att endast kvinnor upplevde problem med att ta hand om sitt utseende. Detta kan bero på att utseendet är viktigare för kvinnor, och att det finns fler uppgifter för en kvinna, såsom att sminka sig eller att sätta upp håret, som männen inte utför. Det kan också tänka sig att det är lättare för männen att få hjälp av sina fruar, och kanske svårare för kvinnor att be om hjälp av sin man för att t ex knäppa knappar i en blus eller att knäppa en bh.
Även i hushållsarbete uppgav Jones och Davidson (1995) att kvinnorna upplevde större problem. Detta beror troligtvis på att kvinnor i större utsträckning utför sysslor i hushållet. Det kan tänkas att kvinnor har svårare för att lämna öve r hushållsarbete till mannen än tvärtom. I studien av Dekkers och Søballe (2004) undersöks bara kvinnor och därmed redovisas inga skillnader i mäns och kvinnors uppfattning om hushållsarbete. Detta gör det svårt att jämföra de två studiernas resultat i ett genusperspektiv.
Problem i fritidsaktiviteter undersöks på olika sätt i Dekkers och Søballe (2004) och i Jones et al (1995). Det gör att resultaten är svåra att jämföra, däremot ger det en mer varierad bild av problemet, eftersom olika aspekter av problemet belyses. Jones et al (1995) ger en mer beskrivande bild av vilka aktiviteter som orsakar problem, medan Dekkers och Søballe (2004) undersöker hur fritidsaktiviteterna förändras över tid. Studien av Dekkers och Søballe (2004) visar att andelen patienter, som upplever fritidsaktiviteter som det största problemet i vardagen, förblir oförändrad från en vecka efter att gipset tagits bort, (10 %), till fem veckor efter att gipset borttagits. Att siffran är så låg och att den hålls konstant kan bero på att skadan är så allvarlig att fritidsaktiviteter anses oviktiga i förhållande till egenvård och hushållsarbete.
Studien av Jones och Davidson (1995) visar att det var många hobbys som handskadade personer hade svårt att utföra. Den ger också exempel på aktiviteter som de skadade patienterna kunde fortsätta med, så som att vandra, simma eller att arbeta i trädgården. Dessa aktiviteter kan det vara bra för sjukvårdspersonal att ha i åtanke, och ge förslag på, till de patienter som känner att deras
23
De två studierna som handlade om begränsning i handledsfunktion hade väldigt lika resultat. Den specifika handledsfunktionen var, till att börja med, mer nedsatt än den allmänna. Under året efter olyckan var det den allmänna funktionen som var ett något större problem i båda studierna (Harris et al, 2005 & MacDermid et al, 2003). När resultaten för begränsning i specifik- och allmän handledsfunktion i de båda studierna jämförs, visar det sig att de är mycket lika varandra och detta ökar studiernas trovärdighet. Då studierna är gjorda på stora populationer, och att de båda studiernas resultat överensstämmer väl, visar det på att den allmänna handledsfunktionen, såsom att klä på sig och att arbeta, är svårare att utföra än de specifika funktionerna, såsom att skära kött och vrida dörrvred.
De psykiska påfrestningarna vid en handskada är stora. Många av de andra konsekvenserna som kan drabba en patient efter en handskada är också, indirekt, starkt kopplade till psykiska konsekvenser. Oron över att t ex behöva hjälp från andra personer med sina aktiviteter i det dagliga livet, eller upplevelsen av att känna sig isolerad på grund av sitt handikapp, kan innebära psykiska påfrestningar för personen. I denna studie valdes dock att under kategorin psykiska
konsekvenser enbart ta upp det som inte hade någon koppling till t ex praktiska problem i livet eller till smärta, utan bara de uttryck som problemen tar sig i psykologiska besvär. Alla konsekvenser efter en handskada innebär en förändring i livet och dessa förändringar kan betyda en minskning av självförtroende eller känslan av självständighet. Det finns dock ett par direkta orsaker till att handskada innebär psykiska påfrestningar.
Enligt studier av Gustafsson et al (2000) och Gustafsson och Ahlström (2004) upplevde ungefär hälften av de handskadade personerna, i det akuta skedet, obehag av att titta på sin egen hand. Ett år efter skadan upplevde fortfarande lika många att det var något svårt att titta på handen. Detta kan bero på att handen är så lättöverskådlig för den handskadade personen och den lätt hamnar i blickfånget i mötet med en annan person. Att se handen kan också innebära att patienten ständigt påminns om olyckan och traumat som den innebär.
Den allmänna oron över hur handen såg ut ökade i frekvens, med tiden under de första arton månaderna efter skadan (Grunert et al, 1988a & Grunert et al, 1992). En anledning till att oron verkade öka bland patienterna kan vara att oron över handens utseende får en mindre betydande roll i det akuta skedet om man jämför med t ex oron över funktionsnedsättning eller smärta. Oron över hur handen såg ut spelade sedan en allt större roll i personens liv allt eftersom tiden passerade. Ärr efter skadan eller amputationer innebär en ständig påminnelse om vad personen upplevt och de gör att det finns risk för att alla personer man möter kommer att undra vad som hänt. Studien av Grunert et al (1992) är värderad att vara av relativt dålig vetenskapligt kvalitet eftersom den brister i sin metodbeskrivning och den presenterar en bristfällig diskussion. Därmed kan indikationerna på att så många som 32 % av patienterna upplevde kosmetisk oro, efter arton månader, vara något överdriven.
De symtom som de psykiska påfrestningarna innebär är individuella. I det akuta skedet, efter olyckan, upplevde nästan alla patienter mardrömmar och flashbacks. Studierna av Grunert et al (1988a) och Grunert et al (1992) motsäger varandra vad gäller frekvensen av de symtomen, men båda studierna uppgav att majoriteten av patienterna upplevde de båda symtomen i det akuta skedet. Ett par månader efter skadan inträffat upplevde två tredjedelar av personerna flashbacks medan
24
mardrömmarna fanns endast som ett psykiskt symtom hos 30 respektive 10 % av populationen. Arton månader efter skadan uppgav 40 % av de handskadade personerna att de fortfarande hade flashbacks. En anledning till att de två
studierna visar olika resultat kan vara att studien av Grunert et al (1992) är skattad att vara av medelmåttig vetenskaplig kvalitet och på grund av detta kan det tyda på att resultatet av Grunert et al (1988a) är mer tillförlitligt.
Ytterligare symtom på de psykiska påfrestningarna var humörstörningar, traumarelaterad oro och koncentrationssvårigheter. Tillsammans med
mardrömmar och flashbacks kvarstod humörstörningarna, oron och problem med koncentrationen, för patienterna, långt efter att skadan inträffat (Gustafsson & Ahlström, 2004 & Grunert et al, 1992). Detta kan belysa vikten av att behandla de psykiska orsakerna och symtomen i ett tidigt skede efter olyckan för att försöka minska risken för att de problemen ska kvarstå, många år efter handskadan. Studierna av Gustafsson och Ahlström (2004) och MacDermid et al (2003) undersökte hur handskadade personer upplevde sin arbetssituation. Enligt MacDermid et al (2003), var medelvärdet för upplevda problem i arbetslivet 10, på en skala från 0 till 100, ett år efter olyckan. Gustafsson och Ahlström (2004) redovisar att det, ett år efter skadan, var 16 %, av de handskadade personerna som fortfarande var sjukskrivna, och hälften av dem som återvänt till arbetet upplevde en sämre arbetssituation. Dessa båda studier ger ett resultat som kan tyda på att det, ett år efter att handskadan, kvarstår fortfarande problem i arbetslivet. Studien av Jones och Davidson (1995) är svår att jämföra med de andra två studierna eftersom den behandlar hur stor andel av de handskadade som tvingats byta jobb, och inte hur deras situation upplevs. Resultatet i studien av Jones och Davidson (1995) visar att 71 % av de handskadade personerna tvingats byta arbete. Detta låter dock som en hög siffra, i förhållande till de andra studierna. Det kan bero på att samtliga patienter i studien av Jones och Davidson (1995)
genomgått en amputation och att de därför har svårare att utföra sitt tidigare arbete. Det skulle även kunna bero på skillnader i sjukförsäkringssystem och samhällsstruktur eftersom studien av Jones och Davidson (1995) är utförd i Australien och de andra är utförda i Sverige respektive Kanada. Det skulle även kunna bero på att studien av Jones och Davidson (1995) är något äldre än de andra två studierna, förändringar i t ex sjukförsäkring och anställningsskydd skulle kunna ha uppkommit sedan den studien utfördes.
Få av studierna som ligger till grund för denna litteraturstudie tar upp problem i familjelivet som en direkt konsekvens av en handskada. Undantaget är studien av Gustafsson och Ahlström (2004) som menar att 8 % av de skadade upplevde ett försämrat familjeliv. Många andra studier tar dock upp konsekvenser, som i sin tur kan påverka familjelivet, såsom smärta, oförmåga att utöva hobbys och känslan av att skämmas över handens utseende. Två artiklar (Grunert et al, 1992 & Grunert et al, 1988b) tar upp problem i sexuallivet som en konsekvens av en handskada. Anledningen till att problemen ökade under de tre första månaderna är förmodligen att det är under denna tid som patienterna återupptog sina sexualliv efter olyckan. Att 12 % av de handskadade patienterna i studien fortfarande upplevde sexuella problem arton månader efter olyckan är alarmerande. Det kan vara en indikation på att det är ett problem som borde uppmärksammas mer från sjukvårdens sida. Det skulle kunna vara en god idé att sjuksköterskan, i sin
25
uppföljning av patienterna, förhör sig om eventuella problem i sexlivet och ger det stöd som behövs.
SLUTSATS
Det förekommer stora individuella skillnader i vad som upplevs problematiskt efter en handskada, dels med tanke på skadans typ och omfattning och även med hänsyn till olika personers livssituation före och efter olyckan.
I denna litteraturstudie presenteras konkreta exempel på konsekvenser, som drabbat en person, efter en handskada. Denna information kan användas inom sjukvården för att förstå hur en handskadad persons liv förändras efter skadan. Förståelsen är en förutsättning för att sjukvårdspersonal ska kunna hjälpa de patienterna i rätt tid och för att underlätta så mycket som möjligt för dem. Denna litteraturstudies resultat visar att en del av de handskadade personerna fortfarande upplever konsekvenser av skadan efter ett år. Inom alla kategorierna; Smärtupplevelser, Fysiska begränsningar i dagligt liv, Psykiska påfrestningar, Arbetslivsbegränsningar och Relationspåfrestningar, finns det patienter som fortfarande är begränsade i sitt liv till följd av den handskada de drabbats av ett år tidigare. Detta tyder på att handskador kan innebära stora förändringar i den drabbade personens liv, som de tvingas leva med under lång tid.
Många studier påvisar förbättringar i personernas liv under de första tre
månaderna, men därefter sker inte förbättringarna i samma takt. Detta kan belysa vikten av tidig intervention för att hjälpa patienten.
Denna studie belyser vikten av att se ”personen bakom handskadan”. Resultatet visar att det finns en stor bredd mellan de olika konsekvenserna, allt ifrån svårigheten att se på sin egen skadade hand, till att behöva hjälp med att duscha och öppna en dörr. Det är därför mycket viktigt att vi, som sjuksköterskor, är lyhörda för hela personens problematik och inte bara själva handskadans förbättring. Personal inom sjukvården måste uppmärksamma och uppfölja t ex personers smärtproblematik, eftersom det är ett problem som kvarstår länge hos många patienter. Vi, som sjuksköterskor, måste våga fråga hur personen upplever vardagen hemma och hur det går med sexuallivet. Vi måste även fråga hur de upplever sin situation med hänsyn till självkänsla och autonomi.
Ytterligare forskning behövs i ämnet för att utforska hur sjukvården bäst kan hjälpa handskadade personer, i alla aspekter av livet, för att de skadade patienterna ska kunna återgå till ett så normalt liv som möjligt
