• No results found

Orsaker till kvinnors deltagande eller icke- deltagande i mammografiscreening : En litteraturstudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Orsaker till kvinnors deltagande eller icke- deltagande i mammografiscreening : En litteraturstudie"

Copied!
63
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Orsaker till kvinnors

deltagande eller

icke-deltagande i

mammografiscreening

En litteraturstudie

H HUVUDOMRÅDE: Radiografi

F FÖRFATTARE: Denise Espindola Aros & Isabella Rosenkvist H HANDLEDARE: Tatiana Sterlingova

EXAMINATOR: Berit Møller Christensen J JÖNKÖPING Juni 2020

(2)

Sammanfattning

Bröstcancer är ett stort hälsoproblem och den vanligaste cancertypen hos kvinnor. De Europeiska riktlinjerna rekommenderar ett deltagande vid mammografiscreening på 70% för att se en

signifikant minskning i bröstcancer mortaliteten. Syftet med denna studie var att belysa vilka orsaker som påverkar deltagandet vid en mammografiscreening. Författarna har gjort en litteraturstudie och använde sig av en databas vid sökningen av vetenskapliga artiklar, med sökord och sökkriterier. Kvalitetsgranskning av artiklarna gjordes enligt CASP med eget poängsystem. Dataanalys gjordes med en kvalitativ innehållsanalys där författarna följde riktlinjer från två olika källor. Arbetet har följt ett etiskt förhållningssätt. Resultatet visar fem kategorier som redovisar kvinnors olika anledningar till deltagande eller icke-deltagande. Dessa var fysiska och emotionella upplevelser av en mammografiundersökning, kännedom om och

nyttan med mammografiundersökning och bröstcancer, påverkan från närstående och personal, sociodemografisk påverkan, individuella personliga barriärer. Arbetets slutsats påvisade

blandade orsaker, då kvinnors erfarenheter är unika. Röntgensjuksköterskan måste därmed vara medveten och påläst på olika situationer vid bemötande, för att förstå hur kvinnorna påverkas och deras begränsningar. Detta inkluderar en förbättring av hälsokontrollerna såsom spridning av information kring bröstcancer och screening. Författarna hoppas att arbetet kommer leda till vidare forskning inom ämnesområdet för att öka deltagar-statistiken och därmed minska bröstcancer mortaliteten.

(3)

Summary

Reasons for women’s attendance or non-attendance in mammography screening. A literature study.

A great health problem and the most common type of cancer amongst women is breast cancer. European guidelines recommends an attendance in mammography screening, at 70% for a

significant reduction in mortality. The aim of this study was to find out reasons as to why women choose to participate at mammography screenings or not. This study is a literature review and in the search for articles one database was used, with keywords and search criterias. The quality of each used article was measured with CASP and the authors own scoring-system. A qualitative content analysis was used to analyze the data, with two different references. The result shows five categories with different reasons for women's participation. These included physical and

emotional experiences, the knowledge and usefulness with mammography and breast cancer, the influence from relatives and staff, sociodemographic effect and individual personal barriers. This study’s conclusion shows mixed reasons for participation, since women's experiences are unique. Radiographers need to be aware and prepared for different situations to better understand how the women are affected and their limitations. The authors of this study hope to inspire further

research, to raise the participation-rate and therefore also lower the breast cancer mortality

(4)

Innehållsförteckning

Sammanfattning………

Summary………

Innehållsförteckning

Inledning………...1

Bakgrund………..1

Bröstets anatomi och fysiologi……….. ... 1

Bröstcancer ... 2 Mammografi ... 3 Screening ... 3 Statistik……….. 4 Röntgensjuksköterskans roll ... 4 Problemformulering ... 5

Syfte………...6

Material och metod………..7

Litteraturstudie ... 7 Litteratursökning……….. 7 Urval……….. 8 Kvalitetsgranskning... 8 Dataanalys ... 9 Etiska överväganden ... 11

Resultat………....12

Diskussion ………...24

Metoddiskussion………24 Resultatdiskussion……….28

Slutsatser………..32

Referenser………33

Bilagor………..41

(5)

1

Inledning

Bröstcancer är ett stort hälsoproblem och den vanligaste cancertypen hos kvinnor över hela världen, där det står för 16% av dödsfallen hos vuxna kvinnor med cancer [1]. Tidig diagnostik är viktigt då abnormaliteter i bröstvävnaden upptäcks i tid och leder till tidig behandling vilket räddar liv. Därför används mammografisk screening, en röntgenundersökning, som ett alternativ i diagnostiken då det tidigt kan upptäcka malignitet i bröstet och används i de flesta europeiska länderna [1]. De Europeiska riktlinjerna rekommenderar ett deltagande vid

mammografiscreening på 70% för att se en signifikant minskning i bröstcancer mortaliteten [1]. Detta stöds av en svensk studie kring bröstcancer som visade att i en grupp kvinnor som deltog i screening så reducerades bröstcancer mortaliteten med 45% [2]. Det finns olika faktorer som påverkar antalet deltagare, och det finns mycket forskning som undersöker dessa faktorer kring varför kvinnor väljer att delta eller inte [1].

Under författarnas studietid ökade intresset för mammografiscreening och dess roll i samhället. Via föreläsningar samt verksamhetsförlagd utbildning (VFU) uppstod funderingar kring varför alla kvinnor som blir inbjudna inte väljer att delta på sin screening. Författarna valde därför att utföra en litteraturstudie för att undersöka vad för anledningar det finns som får kvinnor att delta eller avstå.

Bakgrund

Bröstets anatomi och fysiologi

Bröstens uppbyggnad består av bland annat körtelrör (lobus) och körtelgångar (ductus ). (Fig. 1) Brösten tillsammans med dess körtelvävnad bildas längs med en linje som sträcker sig från armhålan ner till ljumsken. Dock kan det även bildas bröstkörtelvävnad i armhålan [3]. På varje enskilt bröst finns det en bröstvårta som är omringad av en pigmenterad cirkel, kallad för vårtgården. Bröstkörtlarna är det organet i brösten som producerar mjölk, och är modifierade svettkörtlar. Varje bröst på en vuxen kvinna har bröstkörtlar som vanligtvis består av 15-20 körtellober som omringas av fettvävnad. Det är fettvävnaden som primärt ger bröstens form på kvinnor. Varje körtellob har sin mjölkkanal som tar sig ut mot bröstvårtans yta. Kanalen för varje körtellob är format som flera små kanaler och varje kanal blir till mindre och mindre grenar. Brösten stöds upp av spända ligament som förlängs från fascian över pectoralis major muskeln till huden över brösten [4]. Vid puberteten hos tjejer utvecklas bröstkörtelanlagen under

(6)

2

brösten generellt mer knöliga samt ömmade, vilket påverkas olika mycket beroende av vilket hormon som ligger bakom det. Efter en graviditet kommer ett hormon som kallas för prolaktin utsöndras från hypofysen, vilket stimulerar mjölksekretionen. Fram till att kvinnan hamnar i klimakteriet är det många kvinnor som får en knölig körtelvävnad som även kallas för

fibroadenomisk körtel. Däremot kommer körtelvävnaden tillbakabildas efter klimakteriet, vilket resulterar i att bröstet kommer bestå av en större mängd fett [4].

Fig 1. Bröstets struktur (Illustratör Isabella Rosenkvist) .

Bröstcancer

Bröstcancer som även kallas för cancer mammae är en elakartad tumör i bröstkörteln [5].

Utvecklingen av bröstcancern är troligtvis en komplex samverkan mellan diverse faktorer. Dessa faktorer kan vara hormonell påverkan på bröstkörtlarna, arvsanlag samt livsfaktorer. För fem till tio procent av alla bröstcancer insjuknanden är den dominerande orsaken ärftlighet. Samt att i 2,5-5 procent av bröstcancer fallen ligger risken att drabbas i den ärvda bröstcancergenen BRCA1 eller BRCA2 [6]. Det tar oftast flera år från att den första mikroskopiska förändringen sker tills att det uppkommer en kännbar knöl i bröstet. Cancercellerna i bröstet kan lokalt infiltrera men kan även lossna och rivas bort, vilket resulterar i att det sprids till regionala

lymfkörtlar runt nyckelbenet, armhålan eller tymus (bakom bröstbenet). Sker detta ökar risken för fjärrspridning, vilket innebär att det bildas cancer i lever, lungorna eller skelettet [5]. Bröstcancer har fyra stadier den klassificeras i, detta är beroende av primärtumörens spridning till regionala lymfkörtlar eller andra organ men är även beroende av tumörens storlek. De klassificeringarna som finns är ett, två, tre och fyra. Denna stadieindelningen ligger även till grund för valet av behandling [7].

(7)

3

Mammografi

Röntgenundersökning av bröst, så kallad mammografi, är grunden i all radiologisk diagnostik av benigna och maligna sjukdomstillstånd i bröstet. Mammografin introducerades mellan åren 1960-1970, syftet var ställa en korrekt diagnos. Mammografin är den metod som ensamt har använts för massundersökningar av symptomfria kvinnor, i syfte att minska bröstcancer mortaliteten genom att upptäcka brösttumörer i ett tidigt stadium. Allmänna hälsokontroller med mammografi (så kallad mammografiscreening) bedrivs idag i hela Sverige. Några direkta kontraindikationer till screening finns inte. Men graviditet, pågående amning, ålder under 30 år samt en oförmåga att medverka vid undersökningen kan ses som relativa kontraindikationer för att inte kallas till screeningen [8]. Vid en så kallad klinisk mammografiundersökning kopplas fynden med anamnesen, symptom och diverse kliniska fynd. Undersökningen slutförs med en diagnos av radiologiska fynd, med syftet att få fram en eventuell diagnos av kliniska fynd av maligna eller benigna förändringar. Vid den kliniska undersökningen går det även att utesluta icke palpabla maligna förändringar som kan befinna sig i bröstet eller armhålorna [8].

Screening

En primär prevention av bröstcancer är med dagens vetenskap inte möjlig då uppkomsten och induktionsmekanismen till cancern är okänt. Istället har det forskats fram tekniker till en

sekundär prevention. Resultatet av detta har blivit en teknik som kallas mammografisk screening, en förenklad mammografisk teknik. Syftet är att identifiera tidiga, prekliniska former av

bröstcancer hos en grupp bestående av kvinnor med stor sannolikhet att drabbas av bröstcancer, för att på så sätt förbättra prognosen och minska sjukdomens dödlighet. Dessa patienter återkallas sedan för en klinisk mammografiundersökning [8]. Målgruppen är alltså kvinnor som uppfattar sig själva som friska och med screeningens hjälp kan de undersökta kvinnorna delas upp i två grupper; antingen i gruppen med stor sannolikhet för bröstcancer eller gruppen där sannolikheten för bröstcancer är mycket låg. Gruppen med stor sannolikhet är de kvinnorna som återkallas för utredning [8]. För att själva undersökningen skall vara av värde och följa etiska principer har Världshälsoorganisationen (WHO) satt kriterier som skall följas, varav några av dessa är;

undersökningen måste handla om en vanlig, välkänd sjukdom som får allvarliga följder för både den drabbade individen och samhället. Undersökningsmetoden måste vara säker, accepterad av deltagarna, får ej medföra oacceptabla risker eller besvär för deltagarna samt bör vara enkel och billig att genomföra med hög specificitet och sensitivitet. Upprepning av undersökningen i lämpliga intervaller är ett krav [8].

(8)

4

Det skiljer sig åt på hur snabbt cancertumörer tillväxer mellan de olika typerna av bröstcancer, detta kan även variera under sjukdomens olika faser. För mammografitekniken innebär detta att möjligheterna för att upptäcka sjukdomen i ett prekliniskt skede är begränsade till en specifik tidsintervall. Detta är mellan den tidpunkt där tumören är tillräckligt stor för att den ska kunna diagnostiseras med mammografi (två till fyra mm i diameter) och när de kliniska symtomen börjar visa sig. Denna tidsintervall är anledningen till att det krävs upprepade

screeningundersökningar med regelbundna mellanrum för att ha möjlighet att upptäcka sjukdomen [8].

Den vanligaste rutinen vid undersökningen är att två projektioner tas; kraniokaudal (CC) samt en sned medio-lateral oblique (MLO). Vid båda bilderna skall mamillen vara avbildad i profil. Den sneda projektionen ger möjlighet att avbilda hela bröstkörteln. Dessa projektioner kan sedan kompletteras med både vinklade specialprojektioner, förstoringar, konbilder (avbildning av ett mindre område med platsbestämd kompression) och axillbilder (avbildning av armhålan). Bildtagningen sker vid lokala screeningenheter och bilderna skickas sedan digitalt till

radiologerna för granskning. Det är sedan i detta stadie som beslut om eventuell fortsatt utredning tas [8].

Statistik

Socialstyrelsen beskriver hur minskningen av dödligheten i bröstcancer med 16-25%, är avgörande för rekommendationen av screeningprogrammet [9]. Varje år diagnostiseras cirka 8000 kvinnor med bröstcancer i Sverige och cirka 20 kvinnor insjuknar varje dag [9, 10]. År 2018 avled 1407 kvinnor på grund av sjukdomen och insjuknandet i bröstcancer beräknats ha fördubblats sedan 1960 [9, 10]. I Sverige erbjuder samtliga landsting idag screeningprogram för att i tid upptäcka bröstcancer. Men det finns rapporter som visar att deltagandet vid

bröstcancerscreening varierar [9]. Undersökningar kring kvinnors deltagande vid

mammografiscreening har gjorts i Stockholm. Det redovisades att 53% av de kvinnorna som kallas till mammografi deltar, 8,5% deltar aldrig och övriga deltar sporadiskt där de går på vissa

undersökningar men inte på alla [11]. Efter en undersökning i de tre storstadsregionerna, uppdelat

på församlingar eller kommuner, rapporterades den högsta deltagare frekvensen vara på 94% och den lägsta på 44% [12].

Röntgensjuksköterskans roll

Radiografi är röntgensjuksköterskans huvudområde och ansvarsområde, men även forskning- och kunskapsområde. En högteknologisk miljö med bild- och funktionsmedicin, omvårdnad, medicin

(9)

5

samt strålningsfysik är de områden som röntgensjuksköterskan arbetar med. Denna yrkesgrupp arbetar för en säker vård samt för en god omvårdnad. En röntgensjuksköterska skall även arbeta självständigt och har ett eget ansvar för genomförandet av undersökningar, med den minsta möjliga stråldosen för att uppnå den bästa diagnostiska bildkvaliteten [13]. Enligt

röntgensjuksköterskans yrkesetiska kod, skall röntgensjuksköterskan inom sin profession själv ansvara för att dennes kunskap utvecklas utifrån evidens samt erfarenhet. En

röntgensjuksköterska skall även bedriva forskning samt se till att de forskningsetiska riktlinjerna följs. Röntgensjuksköterskan skall även vara involverad i hälsofrämjande åtgärder samt

förebyggande hälsovård. Ännu en väsentlig punkt är att röntgensjuksköterskan skall ha ett gott samarbete med kollegor samt annan vårdpersonal, vilket inkluderar att visa respekt för andra yrkesutövares kunskap [14].

Eftersom mammografiscreening görs i förebyggande syfte vid bröstcancer täcker den en av de viktiga områden inom röntgensjuksköterskans kompetenser, som är undersökning med den bästa möjliga bildkvaliteten [13]. Men även en av punkterna i den yrkesetiska koden, som är göra gott principen samt respekt för autonomin [14].

Problemformulering

Som tidigare nämnts i inledningen minskar mortaliteten vid bröstcancer om den upptäcks i ett tidigt skede, därför är deltagandet inom mammografiscreening av stor vikt. I Sverige ligger deltagande-nivån vid mammografiscreening på ungefär 80% genom landet, men med stor variation mellan olika geografiska områden, där storstadsregionerna vanligtvis ligger lägre i deltagande [12]. Ett lågt deltagande inom mammografiscreeningen är ett problem. Eftersom ett deltagande i screening är en förutsättning för att bröstcancer skall upptäckas i tid, vilket leder till att en minskning av bröstcancer mortaliteten kan uppnås.

Författarna anser det vara viktigt att undersöka de olika orsakerna till varför kvinnorna väljer att delta på sin screening eller att avstå. Eftersom det kommer visa vad kvinnorna anser förhindrar de till att delta, samt vad som motiverar de till deltagande. Författarna vill med detta arbete bidra med en sammanställning av forskning för att öka kunskapen inom ämnet.

(10)

6

Syfte

(11)

7

Material och metod

Litteraturstudie

En litteraturöversikt är en omfattande studie samt tolkning av litteratur som kopplas till ett specifikt ämne. Med en litteraturstudie identifieras en forskningsfråga eller ett problemområde som sedan skall besvaras genom att söka efter, samt analysera relevant litteratur med hjälp av ett systematiskt arbetssätt [15]. En systematisk litteraturstudie syftar till att skapa en syntes av data från tidigare genomförda empiriska studier. Den systematiska litteraturöversikten skall fokusera på aktuell forskning inom det valda området, samt syfta till att finna beslutunderlag för klinisk verksamhet [15]. Enligt Aveyard (2014) går inte en systematisk litteraturstudie alltid att uppnå, men trots detta är det ändå nödvändigt att använda sig av ett systematiskt arbetssätt. Att arbeta systematiskt kan därmed uppfattas olika beroende på standarden forskaren strävar efter. Oavsett om författaren väljer att göra en fullständig systematisk litteraturstudie eller endast ha ett systematiskt arbetssätt, så förväntas arbetet inneha krav på kvaliteten enligt en systematisk litteraturstudie [15]. Kvaliteten försäkras genom att författaren följer fyra steg; att arbetet innehar en forskningsfråga/problemformulering, att arbetet har en metoddel där sökstrategin samt metod för utvärdering och dataanalysen redovisas, att arbetet har en presentation av resultatet med en medföljande sammanställning, samt att arbetet har en diskussion kring resultatet med förslag på lösningar [15]. Det är litteraturen som ger informationskällan och redovisad data grundar sig på vetenskapliga artiklar eller andra vetenskapliga rapporter. Det är bäst att ha med all relevant forskning inom området, dock är detta inte alltid möjligt på grund av ekonomiska och praktiska skäl [15]. Litteraturstudier skrivs för att det inte ska uppstå en skev bild av verkligheten, samt att med ett systematiskt förhållningssätt så finns det ingen risk för att författarna endast väljer ut de studier som passar författarnas åsikter [16]. Författarna har valt att följa några av Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU:s) riktlinjer kring hur en litteraturstudie skrivs. Riktlinjerna som valts till arbetet är följande: En klar och preciserad frågeställning, tydligt beskrivna inklusions- och

exklusionskriterier för att få fram relevanta studier samt redovisa hur sökning och kvalitetsgranskning ska ske. Kvalitetsgranskning av de studier som uppfyller urvalskriterierna, samt presentera tabeller med de studier som har kvalitetsgranskas [16].

Litteratursökning

För att få en inblick i hur många tillgängliga artiklar som fanns inom forskningsområdet, genomfördes en pilotsökning via databasen MEDLINE i slutet av November 2019. Denna pilotsökning kommer inte att redovisas i arbetet, då författarna använde en annan databas. I december 2019 gjordes den första databassökningen i databasen CINAHL, anledningen till att författarna bytte till CINAHL var för att artiklar i MEDLINE inte var tillgängliga för nedladdning.

(12)

8

Författarna hade arbetets syfte samt problemformulering som utgångspunkt vid val av sökord, vilket resulterade i följande sökord Mammography screening, Participation, adherence,

qualitative, opinions, attitudes, beliefs, viewpoints, perspectives, qualitative study, factors, influence och Mammography. Dessa sökord kompletterades med utvalda inklusions- och

exklusionskriterier för att få fram ett urval som var relevant för att ge svar på syftet. Alla sökningar som gjordes i CINAHL, redovisas i en tabell som återfinns i Bilaga 1. I alla sökningar som gjordes inkluderades booleska operatorer i kombinationerna av sökorden. Booleska

operatorerna är AND, NOT, OR. Dessa ord instruerar databasen till speciella anvisningar samt att dem inte skall förväxlas med ordens vardagliga innebörd [17].

Urval

Författarna valde kvalitativa artiklar med fokus på kvinnor som har blivit erbjudna en

undersökning på mammografiscreening, som har anledningar till att delta eller inte. Detta innebär att artiklarna fokuserar på kvinnor inom en specifik åldersgrupp samt situation. Datan som har samlats in för analys i detta arbetet kommer från citat, som ingick i de utvalda kvalitativa artiklarna, till skillnad från numeriska mätningar som görs i kvantitativ forskning [15]. Inklusionskriterierna var artiklar på engelska, artiklar publicerade 2009-2020, samt artiklar baserade på kvalitativa studier och peer-reviewed artiklar. Exklusionskriterierna var artiklar baserade på kvantitativa studier. Första steget innebar att endast läsa artiklarnas titel av de resultaten som uppstod från sökningen, för att bestämma om studien passade till arbetets syfte. Artiklarna med relevant titel granskades mer noggrant genom att läsa sammanfattningen i artikeln. Om även sammanfattningen visade sig vara relevant fortsatte författarna med att läsa hela artikeln för att sedan bestämma om den skulle gå vidare till nästa steg,

kvalitetsgranskningen. Flödesdiagram över litteratursökningen går att se i Bilaga 2.

Kvalitetsgranskning

För att garantera att en litteraturöversikt uppfyller kvalitetskraven, har en mall för

kvalitetsgranskning fyllts i och tolkas enligt CASP. CASP står för Critical Appraisal Skills

Programme och är en del av Oxford Centre for Triple Value Healthcare Ltd portfolio. Dessa kvalitetsgransknings dokument är designade för användning vid artikelgranskning, vilket inkluderar bland annat kvalitativa studier [18]. Dokumentet som valts ut är en kvalitativ

kontrollista med 10 frågor som är designade för att granska artiklar på ett systematiskt sätt. Om svaret blir “ja” på de första två frågorna fortsätter granskningen med de resterande åtta frågorna. Blir svaret “nej” på de första två frågorna så innebär detta att artikeln inte uppfyller kriterierna

(13)

9

och skall ej ingå i arbetet. I formuläret ingår ingen gradering av kvaliteten, utan författarna har själva valt att klassificera studierna beroende på hur många kriterier som uppfylls. Svaren

översattes till poäng där “ja” står för ett poäng och “nej” för noll. Författarna har sedan valt att ha nio som maxpoäng, då fråga 10 i formuläret inte kan besvaras med ett “ja” eller “nej”. Utefter detta formades en poängskala där två till tre poäng motsvarar en låg kvalité, fyra till sex motsvarar en måttlig kvalité och sju till nio motsvarar en hög kvalité. Författarna tog sedan beslutet att artiklar av låg kvalité inte kommer att användas i arbetet.

Kvalitetsgranskningsprotokoll med tillhörande frågor kan ses i Bilaga 3.

Dataanalys

Efter kvalitetsgranskningen med hjälp av CASP-systemet återstod 19 artiklar som har använts till arbetet. I detta arbete har författarna sedan använt sig av en inriktning av kvalitativ

innehållsanalys; konventionell, för att kunna analysera och sammanställa artiklarnas innehåll [19]. Enligt Hsieh och Shannon finns det tre olika variationer av innehållsanalys som är

konventionell (Conventional), riktad (Directed) och summativ (Summative) [19]. Alla dessa tre inriktningar används för att tolka meningar från innehållet i textdatan. De största skillnaderna mellan dessa tre olika inriktningar är kodnings scheman, kodernas ursprung samt att pålitligheten sätts på spel. Konventionell innehållsanalys görs induktivt och kännetecknas av att koder samt kategorier framställs direkt från textdatan [19].

Vid kvalitativ metod kan forskaren förlita sig på ett resonemang mellan induktion och deduktion. Induktion innebär att forskaren utgår från deltagarens egna erfarenheter kring ett fenomen, med syftet att resultatet sedan kan bilda en teori, alternativt ställas mot en teori i studiens

diskussionsdel. Att forskaren inte använder sin förutfattade mening och förförståelse vid analys av datan kallas också för ett induktivt arbetssätt [20]. Vid användandet av en kvalitativ

innehållsanalys tas ett beslut om huruvida den skall genomföras med manifest eller latent innehåll. En analys av vad texten säger, som hanterar innehållsaspekter samt beskriver klara och tydliga komponenter, refereras som ett manifest innehåll [21]. Innan författarna började analysera innehållet, beslutades det att analysen skulle vara av manifest innehåll.

Författarna har inspirerats av Hsieh och Shannon och följde Graneheim och Lundman vid beskrivningen av dataanalysen, för att få fram instruktioner för hur en innehållsanalys ska framställas [19,21]. Författarna började med att välja ut de kvalitetsgranskade artiklarnas resultatdel med medföljande citat som sin analysenhet [20]. Enligt Graneheim och Lundman börjar analysen med hela texter som exempelvis intervjuer, sedan väljs delar av texten ut som blir

(14)

10

meningsbärande enheter [21]. Författarna i detta arbetet har inte haft tillgång till hela intervjuer utan endast citat, därför har författarna beslutat att betrakta citaten som sina meningsbärande enheter. Citaten kommer inte att redovisas i tabell 2. Citaten lästes igenom ett flertal gånger, för att författarna skulle bekanta sig samt reflektera över textens innehåll [19]. Från citaten gjordes kondenserade meningsbärande enheter. Dessa kan bestå av stycken, vilket är den teknik

författarna till detta arbete har använt [21]. Utifrån de kondenserade meningsbärande enheternas innebörd skapades koder. En kod namnger den kondenserade meningsbärande enheten och kan namnges med en etikett, vilket innebär ett enda ord [20]. Författarna valde sedan att

färgkombinera koderna beroende på innebörd för att underlätta sammanställningen av underkategorier [19]. En underkategori består av en grupp av koder som alla har gemensamt innehåll och författarna valde att definiera dessa med ett ord [20,21]. Beroende på förhållandet mellan underkategorierna så kunde författarna kombinera och organisera den stora mängden av underkategorier till ett mindre antal kategorier [21]. Dessa kategorier namngavs av författarna med en fras. Två kategorier skall inte kunna blandas ihop, vilket innebär att liknande data inte kan finnas i flera kategorier. Data som framstått från analysen får inte heller exkluderas vid brist på passande kategori utan måste sorteras in [22]. Som förberedelse för rapportering av fynden, framställdes ett exempel för en kategori med medföljande underkategorier, koder, kondenserad meningsbärande enheter och meningsbärande enhet i Tabell 1. Artikelöversikt med numrering inom parentes, som motsvarar referenslistan över valda artiklar, återfinns i Bilaga 4.

Tabell 1. Exempel på framställande av kategori “Påverkan från närstående och personal”.

(15)

11

Etiska överväganden

Det finns fyra etiska grundprinciper som röntgensjuksköterskor verkar efter, vilket är följande; Principen att inte skada, principen att göra gott, principen om respekt för självbestämmande (autonomi) samt rättviseprincipen [14]. Författarna har valt att följa röntgensjuksköterskans yrkesetiska kod, som skriver att röntgensjuksköterskan skall bedriva forskning och utveckling samt ansvara för att forskningsetiska riktlinjer följs [23]. Detta innebär att arbetets valda artiklar, som står för resultatet i arbetet, har godkänts av etisk kommitté. Vilket har redovisats i artiklarnas metoddel, samt följer de forskningsetiska principerna.

De forskningsetiska principerna fungerar som riktlinjer för granskning av etikkommittén på det aktuella forskningsprojektet. Dock är det inte för att ta bort forskarens egna ansvar och

bedömning, utan vara till som ett underlag till forskarens egna reflektioner. Principerna är

indelade i fyra huvudkategorier; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet [23]. I detta arbetet har de forskningsetiska principerna följts, genom att

författarna har sett till att de valda artiklarna har beskrivit hur de arbetat etiskt. Detta kunde handla om att forskarna i artiklarna var noga med att deltagarna skulle ge ett skriftligt eller muntligt samtycke till deltagandet, samt ha möjligheten till att avbryta sin medverkan i studien utan konsekvenser.

Författarna till detta arbete har inte begärt om något forsknings tillstånd från etisk kommitté då arbetet är en litteraturstudie, dock har en etisk egengranskning tillsammans med handledare gjorts vilket återfinns i Bilaga 5.

(16)

12

Resultat

Data samlades in från 19 oberoende artiklar: elva från USA, fyra från England och en från Nya Zeeland, Australien, Sverige och Norge. Kondenserade meningsbärande enheter, koder,

underkategorier samt kategorier framställdes manuellt av författarna. Citat presenterades i resultatets löpande text nedan, för att lyfta fram kategoriernas innehåll samt ge insikt i kvinnors synpunkter gällande deltagande vid screening. Citaten kompletterades med referens utefter referenslistan. Analysen resulterade i fem kategorier varav dessa är: Fysiska och emotionella

upplevelser av en mammografiundersökning, Kännedom om och nyttan med mammografiundersökning och bröstcancer, Påverkan av närstående och personal, Sociodemografisk påverkan och Individuella personliga barriärer (Tabell 2).

Tabell 2. Redogörelse av kategorierna med medföljande underkategorier, koder samt kondenserade meningsbärande enheter.

Kondenserade

Meningsbärande

enheter

Koder

Underkategorier

Kategori

“I don’t want to go any more often because of the degree of pain”

“It’s a bit sore having your breast put in [laughs] the machine”.

“I wanted to do that [mammogram] because of fear”

“Well I was quite anxious when she was setting me up for the first slide “ Smärta Ömt Rädsla Orolig Fysisk upplevelse Sinnesstämning

Fysiska och emotionella upplevelser av en

mammografiundersökning

”The machine presses each breast”

“Anything that's going to help diagnose ‐ you know ‐ the first stages”

Maskinen

Diagnostisera

Insikt

Kännedom om och nyttan med

mammografiundersökning och bröstcancer

(17)

13

“Nobody told me about the importance of doing it.” “When there is no symptom, there is no need to do medical checks.” Ingen informerade Symptomfri Ovetande

“I think the technicians need to be taught to do it gently “

“Both doctors and nurses are very considerate and nice “ “I also think you get influenced by your mother”

“My family would say like, oh you know you need to take care of yourself.” Röntgensjuksköterskan Anställda Mamma Familj Personal Närstående

Påverkan från närstående och personal

“Maybe we Chinese people are more private” “In our Mexican culture…machismo exists…”

“They do provide an interpreter, but it’s still difficult and makes us feel awkward” “But it’s in English, so I don’t understand.” “Our religion always calls for awareness, taking care of yourself” “I don’t go [for screening tests]…it’s just with Allah whatever happens, happens.” Kineser Macho Tolk Engelska Religion Allah Kultur Språkbarriär Trosuppfattning Sociodemografisk påverkan

(18)

14

“It's inconvenient to have to worry about how to get from point A to point B, especially if it's more than 15 steps.”

“it is a bit

unequal//because those who live in the city, they have it close “

“It's difficult to stand up and hang onto the machine,”

“It's a barrier, cause getting there, my MS is a problem . . .

transportation, I get tired. “

“As far as me paying for it, I can’t afford it.”

“I really try not to go to the doctor at all or have any extra tests run, to keep my medical costs down.”

“I'm so busy with the kids and work and . . . like I have no time “It’s, you know, you gotta come at a time that’s convenient for them and it’s not convenient for you.” “. . . employers don’t allow time off . . . its

Besvärligt Nära Stå upp Trött Inte ha råd Kostnad Upptagen Lämpligt Ledighet Förflyttning Sjukdom Ekonomi Tid Individuella personliga barriärer

(19)

15 Fysiska och emotionella upplevelser av en mammografiundersökning

Denna kategorin innefattar underkategorierna fysisk upplevelse och sinnesstämning.

För många deltagare så var en vanlig faktor som kunde påverkade deras deltagande vid screening deras sinnesstämning kring situationen. En majoritet upplevde negativa känslor såsom rädsla vilket förhindrade deras närvaro. När kvinnorna förklarade att de kände rädsla var det av olika anledningar; såsom att det skulle göra ont, över vad undersökningen skulle påvisa, över att behöva operera bort brösten samt över att behöva komma tillbaka för flera undersökningar. Även känslor som att vara spänd uppkom hos kvinnorna när dem fick kallelsen på grund av ovissheten av att inte veta om det handlade om cancer eller inte. Både sårbarhet och en känsla av pinsamhet var sinnesstämningar som kvinnorna upplevde genom att stå där utan något på överkroppen och ha någon annan som tar på deras bröst.

“I think that’s the reason that I don’t [continue to] go have them. Everyone says once you’ve had a baby, it shouldn’t be that embarrassing … but it is embarrassing.” (25, s.76)

“My very first one … I guess I was scared to death because of them machines.” (25, s. 77)

Även om rädsla för maskinerna eller situationen var en sinnesstämning som hindrade kvinnorna från att delta, fanns det andra faktorer som motiverade dem till att delta. Två mer positiva

sinnesstämningar som uppstod hos kvinnorna var lugn och trygghet. Kvinnorna var oroliga för att få bröstcancer och vissa hade närstående som hade gått bort i cancer, vilket resulterade i att screening-undersökningen blev en trygghet för att få en garanti för att de var friska. Att få kallelsen och att gå på undersökningarna väckte en känsla av sinnesro för några av kvinnorna. Via undersökningen kunde de nämligen få en friskförklaring vilket ledde till att de kände sig lugna, eftersom de inte hade fått ett cancerbesked.

“…to be sure that one doesn’t have anything, because my breasts have never hurt for any reason, but nonetheless, I wanted to do that [mammogram] because of fear, because they say that everything can be fine, nothing hurts, and sometimes you come out with it [breast cancer].” (24, s. 835)

“I don’t like being without it [mammogram] for a long time. So many people have died of cancer. I’m afraid. A friend died of cancer…I was with her [when she died], oh my God, it was such sadness.” (24, s. 835)

(20)

16

Att mammografiundersökningen var smärtsam var en fysisk upplevelse för många kvinnor. Den gemensamma nämnaren där smärta var problemet, var att brösten blev komprimerade under undersökningen. Detta kände kvinnorna var väldigt obekvämt då de både blev chockade samt kände att de inte orkade med själva undersökningen. De kvinnor som redan hade ömma bröst när de kontaktade vården ansåg att det var som “tortyr”. Vissa av kvinnorna fick även stora

blåmärken och uttryckte sig då med att screeningen var en fysiskt påfrestande upplevelse och ville då hellre undvika processen.

“ Not a very pleasant experience, I must say … it's quite a shock … the squashing and the squeezing … and the pain. “ (40, s. 487)

“I got to the point where I just thought, “I can't, you know I really can't take this

anymore” because I know they have to compress the breast but I just thought, when is she going to stop this? It was really, really painful.” (37, s. 8)

Många kvinnor ansåg att undersökningen var viktig att genomföra, trots att de var med om negativa fysiska upplevelser såsom obehag och kraftiga smärtor. De genomled smärtan de kände då de insåg att detta är för deras eget bästa. Men de fysiska upplevelserna var inte enbart

negativa, då det fanns kommentarer om att undersökningen inte alls gjorde ont eller att det bara kändes som ett nyp. Detta förvånade kvinnorna då de alltid fått höra att undersökningen skall vara riktigt smärtsamt.

“I find mammograms absolutely, incredibly painful … oh, the agony! … I have it done, because I think it's important to have it done, but I don't enjoy it.” (40, s. 487)

“It does hurt, but the women [technicians] are always nice, it’s not the same one…I do feel uncomfortable because they [technicians] squeeze it [breast]…I let them do it for my own good.” (24, s. 834)

Kännedom om och nyttan med mammografiundersökning och bröstcancer

I denna kategorin uppkom underkategorier såsom insikt och ovetande.

Flera kvinnor visade sig ha bristande kunskap och var ovetande kring vad mammografi är, varför undersökningen bör göras samt hur bröstcancer utvecklas. Ovetskapen kunde handla om att efter de fött sina barn fanns det inga behov av att utföra screening, tumörer orsakas av bröstmjölk, samt att kvinnor som genomgått en skilsmässa utvecklar bröstcancer. Många kvinnor gjorde “själv-undersökningar” av brösten hemma och hade lärt sig att om de inte kunde känna eller hittade något fel i brösten själva, så var detta en anledning till att de inte behövde gå på

(21)

17

screeningen. All deras ovetskap påverkade deltagandet då de inte kände ett behov av att söka hjälp eller gå på kontinuerliga undersökningar, då de klassade sig själva som friska.

“Breast cancer occurs when the woman does not breastfeed her baby, the milk will be accumulated and … becomes a tumour” (33, s.67)

“Women in their old age won’t have breast cancer.” (29, s.633)

Även om många kvinnors kunskap var felaktig vilket hindrade deras deltagande, fanns det även kvinnor som hade god insikt om bröstcancer och screening samt vikten av att gå på

undersökningarna. Vissa kunde till och med anse att det var respektlöst gentemot sjukvården att inte gå på sin bokade tid. Medans vissa diskuterade kring hur de inte förstod varför andra kvinnor med symptom väljer att inte gå och bli undersökta, då de hade insikten kring att diagnostik vid ett tidigt skede är av stor vikt.

“ I think if somebody want [sic] to say, we'll come ‐ you know ‐ we want to check, to see if there might be anything, why wouldn't you want to turn up because, and it's time wasting as well; somebody else could be in your slot. If somebody's expecting you and you don't turn up and then it's sort of a snowball effect if you know what I'm saying” (37, s. 6) “ I just think it's better to be safe than sorry. …….. I just feel if there's anything that's going to help diagnose ‐ you know ‐ the first stages, you're better to go ahead and get that done “ (37, s. 6)

Vissa deltagare visste inte om att screeningen existerade. Denna ovetskap berodde bland annat på att samhället inte gett ut information till kvinnorna innan kallelsen blev aktuell. Vissa kvinnor uppfattade att de skulle gå på sin screening, men var ovetande kring att de skulle fortsätta gå på samma undersökningar i framtiden. Det fanns även kvinnor som deltog på sina undersökningar, men som inte fick information kring att det handlade om att identifiera bröstcancer.

"No feeling of pain, no discharge, felt no need to do it. Nobody told me about the importance of doing it. I didn’t know this is for cancer prevention." (33, s.16) “I used it only one time. Nobody told us to do it again within two years and I didn’t know." (34, s.16)

“I don't know anything about breast screening, I thought it is only for sick women to do it” (33, s.68)

Påverkan från närstående och personal

I denna kategorin framkom underkategorierna närstående och personal.

(22)

18

som de anställda påverkat kvinnorna var att bland annat ha uppmanat dem till att gå på sina undersökningar. Detta eftersom kvinnorna ansett att en läkare eller annan vårdpersonals rekommendationer samt råd är något som skall följas. En kvinna ansåg att hela landets medicinska kunskaper är goda, detta resulterade i att kvinnan litade på sjukvården och att

undersökningarna är effektiva och värda att gå på. Några kvinnor klagade även på att det inte var någon personal som uppmuntrade de till att gå och få det gjort, de trodde därför att det inte var något viktigt att delta i.

“I got a letter... and I think staff took it. At first I dinnae want to go and staff says ‘Jane you got to go’ and explained things to me” (26, s. 273)

“I did my first mammogram because my doctor asked me to” (29, s. 631)

Kvinnorna ansåg att personalen haft en negativ inställning i bemötandet samt under

undersökningen, vilket har påverkat deras syn på mammografin samt deltagandet. Kvinnor kände att det var som en produktions-fabrik där de anställda tog tag i brösten på ett hårdhänt sätt utan någon omtanke samt att det bara var in och ut med kvinnorna som på ett löpande band. Att ha en kvinnlig vårdpersonal som utför undersökningen var även av vikt för kvinnorna.

“I found the health department to be very embarrassing, very rude, discouraged me from going at all. I don’t like it over there. They just rough handle your breasts like it’s a piece of raw meat . . .” (41, s. 448)

“You know they just don't know how to deal with, adapt to handicapped people. I mean they are so used to running a factory through, that they just see the cane and they say, ‘well for whatever reason she needs it, we're gonna handle as normal.” (35, s. 51) “Well, if somebody is going to do a breast exam on me I’d really prefer a female…” (32,

s. 1179)

Det var inte endast negativa bemötanden som kvinnorna fick från personalen, då de även ansåg att inställningen från de anställda varit positiv. Genom att vårdpersonalen haft trevligt bemötande samt förklarade hur undersökningen skulle gå till så uppfattades de som väldigt professionella. För majoriteten av deltagarna var respekt det viktigaste då kvinnorna kunde avgöra utefter det om de skulle uppleva ett bra bemötande från vårdpersonalen. Det uppkom även kommentarer från kvinnorna att vårdpersonalen som utförde undersökningen varit uppmärksamma när patienten uppnått sin smärttröskel, vilket ansågs från kvinnornas sida vara väldigt positivt då de under andra undersökningar inte fått den typen av omtanke. Vårdpersonalen har även varit fokuserade

(23)

19

på att kvinnorna skulle ha det så bekvämt som möjligt, genom att anpassa inställningarna på maskinen efter kvinnans höjd.

“. . . they (the staff) were very friendly and told me what they were doing and why they were doing what and all that. So it was good.” (35, s. 54)

“ The radiographer was very good at repositioning for height and for comfort, I think and you know when it was the sideways one and my arm was over and so on you know she placed it very carefully and then she actually went and she moved the positioning of the machine a little bit and I suppose the result of that is it made it more comfortable “. (37,

s. 8)

Även deltagarnas närstående har haft inflytande på deras deltagande. Många kvinnor berättade om erfarenheter där deras mamma hade blivit diagnostiserad med bröstcancer och i vissa fall även gått bort i sjukdomen. Detta väckte känslor som ledde till både oro för att själv få bröstcancer, men motiverade de även till att gå och få brösten undersökta för att undvika sjukdomen och lidandet.

“I’m scared because my mom had breast cancer. It scares me because I know I’m older and Black; if she had it, maybe I can catch it too.” (41, s. 447)

“But then, I also think you get influenced by your mother//you think like that (P9: yeah)//that you just undergo [the screening]”. (28, s. 5)

Ofta var det närstående som uppmuntrade kvinnorna till att gå trots att de inte kände sig manade. I vissa fall kunde familj och vänner ha mer kunskap eller erfarenhet kring ämnet och därför inspirera till deltagande. Eller så kunde det handla om familjemedlemmar som ville att kvinnan skulle ta hand om sig själv. Framförallt barnen hade stor påverkan hos många då flera av

deltagarna förklarade att de ville vara där för sina barn i framtiden, samt föregå med gott exempel för den yngre generationen. Många av deltagarna gick därför på sin kallelse för deras skull.

“Set an example for the next generation… the kids are always watching you”. (30, s.143 “my friend told me that she had one and encouraged me to go get screened.” (41, s. 448)

I vissa situationer så kunde närståendes påverkan få motsatt effekt där kvinnorna uppmanades av familjen eller bekanta att inte delta i screeningen. De hade då fått höra rykten om att det var smärtsamt, att de blivit dåligt behandlade eller att de inte ansågs behöva gå på en sådan kontroll. Kvinnorna kunde även känna skam kring sin undersökning när de hade fått ett positivt svar kring

(24)

20

bröstcancer och ansåg det för intimt att prata om med sina närstående, då de inte visste hur de skulle föra fram nyheterna till sin make eller familj. Detta resulterade i att de undvek att sätta sig i en sådan situation genom att välja att inte gå på nästa kallelse.

“ . . . people scare you when they tell you about theirs. That has kept me from going . . . ”

(41, s.448)

“…because when the doctor tells you it’s 90% breast cancer, at that time I think oh… and me and my husband just stay in the car like for 45 minutes…It’s silent, and no talking because we don’t know how to do it. …my parents [were] here. I don’t know how to talk to them at that time …but you still need to talk… Because they know you’re feeling pain and you see the doctor. They want to know the results. “ (27, s.139)

Sociodemografisk påverkan

Denna kategorin framställdes från underkategorierna kultur, språkbarriär och trosuppfattning. Kvinnornas kulturella ursprung påverkade deras deltagande då olika delar inom kulturen skilde sig från landet de bodde i. Det fanns exempelvis många asiatiska kvinnor som ansåg att deras länders medicinska färdigheter var mer pålitliga. Dock förlitar de sig mer på västerländska läkare om kirurgi skulle behövas.

“Government subsidized medical care in Taiwan is good….medical skills in Taiwan

are quite good…very responsive and efficient”. (29, s 634)

“ I like to use Chinese medicine; however, it is difficult to continue that practice in the U.S. You have to pay by yourself here. Also, highly qualified Chinese medicine doctors are hard to find. In China, the common practice is that for a minor illness [one] just sees a Chinese medicine doctor and gets some Chinese medicine to take, but if surgery is needed, we would still go for a Western doctor “ (29, s. 635)

En del kvinnor kom från en kultur där “machismo” existerade, vilket förklarade en mans attityd eller sätt att tänka kring en kvinna, där mannen skall vara mer överlägsen än en kvinna. Detta gjorde att en del kvinnor inom denna kulturen avstod från mammografiundersökningar, för att slippa hamna i problem med deras män. Då kvinnor förklarade att männen trodde att kvinnan skulle göra mer än att bara undersökas av en läkare. Samt att männen bestämde att kvinnorna var friska och därför inte behövde en undersökning.

(25)

21 “In our Mexican culture…machismo exists…[he says] ‘how are you going to go and have them look at your breast’, or he’ll tell you that you don’t have anything and you shouldn’t go to the doctor.” (24, s. 836)

“Sometimes women stop themselves because of the way the husband is treating them; if they are going to do that [mammogram] then they are going to do something else with the doctor… my husband would tell me that if I went to do those exams it was because I was going to do other things and that is not true.” (24, s. 836)

För kvinnorna med utländskt ursprung var även språkbarriärer något som påverkade. Tolk tilldelades till kvinnorna inför besöken, men trots detta var det svårt att förstå tolkens

översättning och dessutom kändes det för intimt att diskutera ens vårdbesök med en främling. Vissa deltagares lösning på språkbarriären var att ta med en ordbok till undersökningen som hjälp till att översätta, men även detta visade sig vara krångligt. En kvinna hade fått

informationsbroschyrer kring bröstcancer hemskickad till sig. Men på grund av problem med språket kunde hon inte förstå vad som stod på dessa broschyrer, och försökte därför få ut så mycket information som möjligt från bilderna i broschyrerna.

“You know how I communicate with my doctor now? I have to take a dictionary with me each time I went to see doctor. When he wants to tell me something, he also looks up the word and pointed the word to me. But sometimes I didn’t know how to spell those English words. See, how difficult it is for both of us!” (27, s. 140)

“[The Cancer Society] sent me booklets with some useful information on it every month. But it’s in English, so I don’t understand. I tried to read as much as I can, mainly the pictures.” (27, s.140)

Att ha en trosuppfattning var något som påverkade kvinnors deltagande. En del kvinnor ansåg att om man blev drabbad av cancer var detta något Gud ville och hade bestämt, vilket gjorde att kvinnorna avstod från mammografiundersökningarna, för att inte trotsa Gud. Dock ansågs det även som positivt att delta på sina undersökningar då det var som att följa sin trosuppfattning, eftersom Gud nämner att man skall ta hand om sin kropp och själ. Detta resulterade i att kvinnor som var troende kunde både motiveras och förhindras från att delta på en undersökning.

“A breast cancer is an affliction from Allah… anything that Allah decides to happen will happen, no matter what we do.“ (33, s 69)

“If I felt any abnormal symptoms and my doctor advised me to do the breast test I will do it, Allah said: do not throw yourselves into destruction, and do good” (33, s 69)

(26)

22 Individuella personliga barriärer

Den sista kategorin innefattar underkategorierna förflyttning, sjukdom, ekonomi och tid. Att några av kvinnorna behövde förflytta sig långt för att sjukhuset låg på en annan ort, var en anledning som påverkade deltagandet. Problem med förflyttningen handlade om att en del kvinnor ej hade tillgång till eget transportmedel, vilket innebar att de har varit tvungna att be någon annan om skjuts. Men även att resan till sjukhus tog lång tid då de inte bodde lika nära staden som vissa andra kvinnor, tyckte en del kvinnor var orättvist. Kvinnor ansåg även att en mobil mammografimaskin var till en stor fördel då detta innebar att de inte skulle behöva förflytta sig långa sträckor för att ta sig till sin undersökning, utan kunde gå på sin kallelse när den mobila enheten besökte deras område.

“At this point, it's just, it's inconvenient to have to worry about how to get from point A to point B, especially if it's more than 15 steps.” (35. s.52)

“: . . . before, we had the mobile unit that came here (Unidentified voice: mm; P11: yes) was absolutely fantastic mammographic mobile unit//stationed below the hospital//then we didn’t need to travel.” (28, s. 5)

Att ha andra sjukdomar eller funktionshinder var anledningar till att kvinnor ej deltog på screeningen. Detta berodde på olika orsaker, exempelvis att de själva inte orkade köra till

sjukhuset på grund av sin sjukdom. Dessutom fanns det åsikter kring att det räcker med att ha en sjukdom, då de inte orkade eller ville tänka på att de även har andra sjukdomar. Men även att ha rullstol gjorde det mer komplicerat och jobbigt att utföra själva undersökningen, då maskinerna inte var direkt anpassade för kvinnor i rullstol. Det fanns även en kvinna som behövde käpp och ansåg att undersökningen blev omständig, då utan käppen kände hon sig osäker.

“I've decided that I have MS and that's enough. I don't need to have breast cancer. I shouldn't [with emphasis] have to deal with breast cancer too! I deal with MS!” (35, s.

53)

“It's difficult to stand up and hang onto the machine, which without my cane, I'm very insecure.” (35. s. 52)

Många kvinnor ansåg att de ej hade tid för att gå på mammografiundersökningar av olika anledningar. Det kunde bero på att de hade barn att ta hand om eller att jobbet kom i vägen, då chefer ej gav de ledigheten till att gå och utföra sin undersökning, men även att tiderna

(27)

23

mammografikliniken skickade var olämpliga. Deltagarna ansåg att klinikerna inte anpassade sig efter vanliga arbetares tider, och att det var svårt att få en mammografiundersökning utförd på arbetstid då de inte ville missa jobbet. Detta ledde till att kvinnorna ej kunde delta eller deltog väldigt sällan.

“Another piece to that too is they are not given at convenient times either. I mean you have to take off from work to go get them done. You can’t get one done on a Saturday. You can’t get them done after 5:00. So it’s…it’s, you know, you gotta come at a time that’s convenient for them and it’s not convenient for you.” (36, s. 35)

. . . employers don’t allow time off . . . its difficult getting a mammogram because they only schedule them during working hours.” (41, s. 448)

Ett annat dilemma kvinnorna stötte på var kostnaden inför undersökningen då det påverkade deras personliga ekonomi. Detta är inget problem som framkommer inom svensk sjukvård, men kan finnas i andra länder. Kvinnorna menade att undersökningarna krävde en sjukförsäkring. Hade kvinnorna inte någon sjukförsäkring så kände de att de ej kunde delta på en

mammografiundersökningen, då de oroade sig för andra vårdkostnader i deras ekonomi som skulle kunna uppstå. De ansåg därför att de inte hade råd att betala för en undersökning.

“ . . . if they help me pay for it, I would do it but as far as me paying for it, I can’t afford it.” (41, s. 448)

“. . . well though I have health insurance, I still have the cost of the remaining balance if I haven’t met my deductible, so, I really try not to go to the doctor at all or have any extra tests run, to keep my medical costs down.” (41, s.448)

(28)

24

Diskussion

Metoddiskussion

För att svara på studiens syfte gjordes en litteraturstudie med hjälp av ett systematiskt arbetssätt, samt en kvalitativ innehållsanalys som dataanalys. En fördel med en litteraturöversikt är att den ger en samlad bild kring kunskapsläget inom det valda området, eftersom med en

litteraturöversikt tas det reda på vad som redan finns för befintlig forskning inom ett ämne eller fenomen [43]. Författarna identifierade en forskningsfråga/problem som de ville besvara och ansåg att en litteraturöversikt var ett bra val av metod, då det fanns mycket forskning som kunde samlas ihop inom ämnesområdet, vilket bekräftades av författarna via en pilotsökning i en elektronisk referensdatabas. Polit och Beck rekommenderar litteraturöversikt som metod, eftersom en sådan studie är bra för bland annat studerande inom vården som vill utveckla sina kunskaper inom evidensbaserad forskning [44]. Författarna bedömde dock att en svaghet med litteraturstudier var att det inte fanns någon möjlighet till förklaringar kring otydligheter eller till att ställa följdfrågor. Hade istället en kvalitativ intervjustudie valts hade syftet troligen också kunnat besvaras och kanske gett möjlighet till en mer fördjupad bild av personers tankar, erfarenheter samt upplevelser inom området. En litteraturstudie kan användas för att göra påståenden kring vad som är känt och inte kring ett fenomen, men även kring ny forskning som behövs göras för att kunna ta itu med frågor som är obesvarade [43]. Författarna hade inte möjligheten att följa de exakta stegen enligt en systematisk litteraturstudie, då endast en databas har använts i sökning efter referenser. Detta innebär inte en svaghet då författarna anser att tillräckligt många artiklar har hittats, därmed har tillräckligt med data kunnat samlats in från artiklarna så att kategorier har kunnat skapats som har resulterat i att författarna har kunnat svara på syftet. Författarna har därmed följt det systematiska tillvägagångssättet, men vid

litteratursökningen avvek det.

Då pilotsökningen gjordes i ett tidigt skede kan detta medföra att den vetenskapliga kvalitén minskade, eftersom författarna då fick en förförståelse om det aktuella ämnet vilket kunde skapa svårigheter vid analysen av den kvalitativa datan [44]. Författarna använde sig av vetenskapliga artiklar med studier av kvalitativ design då denna studie har fokuserat på personers upplevelser, vilket är målet med kvalitativ forskning [44]. Arbetet fokuserade på kvinnornas personliga orsaker till deltagande samt icke-deltagande och exempelvis inte på hur frekvent en orsak till deltagandet var, som hade kunnat vara en kvantitativ forskningsfråga. Författarna ansåg därmed, med forskningsfrågan i åtanke, att en kvalitativ studiedesign var det korrekta valet av metod. Arbetet har använt sig av ett induktivt förhållningssätt. Författarna ville inte låta förutfattade

(29)

25

meningar och förförståelse blandas in vid analys av datan då de främst siktade på att utgå från textens innehåll. Vid ett deduktivt förhållningssätt används istället en förutbestämd teori/modell [20]. Detta ansågs inte lika passande då analysen kan handla om endast den data som passar in i den valda matrisen [20].

Kvaliteten i en studies resultat behöver en utvärdering på bland annat de metodiska besluten som har gjorts [44]. Inom kvalitativa studier är ett kriterium trovärdigheten, som eftersträvas vid

utvärdering av kvaliteten [44]. Trovärdigheten på ett arbete med en kvalitativ ansats omfattar

flera olika betydelser där följande begrepp används: pålitlighet, överförbarhet, trovärdighet samt bekräftelsebarhet. Pålitligheten avser vara stabiliteten av den kvalitativa datan över tid och förhållanden, det vill säga bevis som är konsekvent och stabilt [44]. Vilket kan påvisas genom att uppmärksamma hur författarnas tidigare kunskaper har påverkat dataanalysen och

datainsamlingen [20]. Detta konstaterades genom att vid författarnas datainsamling fanns

förutsatta kunskaper, exempelvis att smärta skulle vara en återkommande faktor hos kvinnor och därmed utgöra en kategori. Överförbarhet innebär en generalisering av data, alltså i vilken omfattning som resultatet kan överföras till andra situationer och grupper [45]. Med hjälp av en detaljerad metodbeskrivning av urvalet av artiklar samt beskrivna och anpassade inklusions- och exklusionskriterier har författarna fått fram ett resultat som kunde ses inom en specifik målgrupp av kvinnor. Författarna ansåg att denna metod är skriven så att samma teknik kan komma att användas av en oberoende läsare, och jämföras med andra grupper eller situationer. Som

exempelvis kvinnor från andra länder än de som användes i detta arbetet. Begreppet trovärdighet betyder att läsaren har fått det tydligt för sig att resultatet innehar giltighet samt att kunskapen i arbetet är rimligt [20]. Författarna ansåg att arbetet var giltigt då den använda metoden

redovisades i detalj, att ett urval av datamaterial och analysenheter fanns, men även att resultatet tolkades i resultatdiskussionen samt att slutsatser fanns. Författarna ansåg även resultatet vara rimligt eftersom de faktorer som framställdes från artiklarna som användes i arbetet, har överensstämt med varandra. Det vill säga att liknande orsaker till deltagande återfanns i olika studier (till exempel smärta) och följde en röd tråd. Arbetets bekräftelsebarhet står för hur objektivt och neutral datan är, det vill säga hur pass väl datan överensstämmer mellan två eller fler oberoende personer kring hur precis eller relevant datan är [44]. Detta kan öka om

analysprocessen är noggrant beskrivet eller genom att författarna har fört personliga anteckningar kring hela arbetets process [20,44]. Genom arbetets gång förde författarna personliga

(30)

26

problem i framställningen av koder eller att personer fått betalt för sitt deltagande i de valda artiklarna. Detta noterades, diskuterades och reflekterades sedan över i diskussionen.

Referensdatabasen CINAHL har använts för artikelsökning. En jämförelse av sökningar i flera databaser kan ha varit fördelaktigt, då det stärker arbetets trovärdighet och ökar chansen att finna relevanta artiklar [20]. Som författarna tidigare förklarat valdes endast en databas på grund av att artiklar inte var tillgängliga i MEDLINE när sökningen av relevanta artiklar började. Valet av sökord utgick från syftet där centrala termer översattes till passande sökord. En svårighet författarna stötte på var hur “synpunkter” skulle översättas. Men detta löste författarna på egen hand, genom att hitta alternativa synonymer och kombinera dessa med booleska operatorer, det ansågs därför inte vara en svaghet i arbetet då sökningen ändå blev effektiv. Författarnas val av inklusions- och exklusionskriterier har också betydelse för kvalitén i studien, för att så många relevanta studier som möjligt fångades upp samtidigt som antalet icke relevanta artiklar till syftet sållades bort [20,16]. Samt att valet av att endast använda de artiklar som var peer reviewed, stärkte trovärdigheten då dessa artiklar var vetenskapligt bedömda [20]. Artiklarna skulle vara publicerade efter år 2009 för att hålla en nutida relevans vilket stärkte trovärdigheten. Hade artiklarna varit äldre än 11 år är personernas upplevelser inte inom en nutida relevans vilket kan påverka resultatet, eftersom författarna anser att kvinnornas uppfattningar kring mammografi kan ha sett annorlunda ut längre bak i tiden. Andra kriterier handlade om att endast söka artiklar som publicerats på engelska eftersom en stor majoritet av vetenskapligt material är skrivet på detta språk, och författarna ansåg sig inte ha tillräckligt med kunskaper i andra språk förutom svenska. Kvalitetsgranskningsprotokollet som användes för att kvalitetsgranska valda artiklar påverkade resultatets tillförlitlighet [20]. I detta arbete har det genomförts enligt CASP, en fördel med CASP är att protokollen skrivs på engelska, författarna har då undvikt missförstånd som kan ske när olika språks terminologi blandas. Då CASP inte har några egna instruktioner för hur frågorna skulle poängsättas så utformade författarna sitt egna poängsystem. Om artiklarna som söktes fram hade granskats av båda författare och sedan jämförts hade detta stärkt reliabiliteten [20]. I denna studie valde författarna att dela upp artiklarna lika på grund av en tidsplan. Dock

kvalitetsgranskades de första tre artiklarna tillsammans för att författarna gemensamt skulle lära sig tekniken. Artiklar exkluderades endast på grund av de var dubbletter eller ej relevanta för studiens syfte. Författarna ansåg att antalet artiklar var tillräckligt för att kunna besvara studiens syfte, samt att innehållen var relevanta till arbetet.

(31)

27

En innehållsanalys är en forskningsmetod som har kommit att användas till studier inom vården [19]. Det existerar flera hundra olika inriktningar inom innehållsanalys, vilket både kan tillämpas på kvantitativa och kvalitativa arbeten. En innehållsanalys-teknik tillämpas som regel när en analys av texter sker inom kvalitativ metodik [20]. Författarna har följt Hsieh och Shannon, samt Graneheim och Lundmans beskrivning av analysförfarandet [19, 21]. Två referenser användes till detta eftersom författarna började med att följa Hsieh och Shannons beskrivning av

analysmetoden, men insåg att inte tillräcklig information kring stegen vid en innehållsanalys fanns. Medans Granheim och Lundman hade en mer utförlig beskrivning kring bland annat framställandet av underkategorier och utformandet av kategorier. Författarna anser detta vara en styrka i arbetet då de två referenserna kan komplettera varandra och stärka analysutförandet, eftersom de båda nämner samma steg som ska genomgås vid en innehållsanalys. De olika stegen som beskrevs i analysen har gjorts både separat och gemensamt. Först individuellt avseende helheten i texten samt framställningen av koder. Därefter gemensamt för att finna de

underkategorier och kategorier som utgjorde resultatet. Vid kodframställningen uppstod svårigheter, då det fanns risk att missförstå det essentiella i textens innehåll. Detta eftersom en översättning från engelska till svenska gjordes i detta steg. Författarna har genom arbetet

fokuserat på det manifesta innehållet, med risk för latenta inslag som kan förekomma. Med hjälp av handledare och handledningsgruppen vid fyra olika handledninsgtillfällen har

resultatsbeskrviningarnas rimlighet kontrollerats, genom muntlig respons på arbetet och förbättringsförslag där otydligheter uppkom samt om det har svarat på författarnas syfte [20]. Detta moment har gjort att trovärdigheten, pålitligheten och bekräftelsebarheten har stärkts, då handledningsgruppen har hjälpt till att försäkra att analysen är grundad i data [21,20].

Genom arbetets gång, särskilt under urvalet, så har författarna följt sina egna mål med att försöka föra ett så etiskt ställningstagande som är möjligt. Ett krav hos författarna samt en fråga i CASP-dokumentet, var om det fanns någon redovisning i de utvalda studierna kring hur etiken har hanterats i arbetet. Nämndes inte detta så uteslöts artikeln, för att undvika att sänka den etiska trovärdigheten på den studien och därmed författarnas egna arbete. Utöver detta uppkom det ett etiskt dilemma eftersom deltagare i vissa studier hade blivit kompenserade för sitt deltagande, i form av rabattkuponger eller en mindre summa pengar. Författarna ansåg detta som godkänt men ifrågasatte om deltagarna ändå hade deltagit utan denna kompensation.

(32)

28

Resultatdiskussion

Arbetets syfte har varit att belysa vilka orsaker som påverkar kvinnors deltagande vid en mammografiscreening. Analysen av de inkluderade artiklarna resulterade i sex kategorier som visar att det finns många olika faktorer, vissa med mer komplex bakgrund än andra. Den första kategorin, Fysiska och emotionella upplevelser av en mammografiundersökning, var ett resultat som båda författarna förväntade sig, då de på tidigare VFU:er fått höra att smärta är en vanlig upplevelse i samband med en mammografiundersökning. Resultatet kan jämföras med en liknande artikel som gjorts, där forskare fick fram en kategori som handlade om känslor och hur det påverkar kvinnors beslut att delta vid screening. Rädsla var en återkommande känsla som hade stor vikt då det associerades med osäkerhet och fick individer att undvika vad de uppfattade som “hot” [46]. Men som framkommit från författarnas egna arbete så kan rädsla även handla om att vara rädd för att få cancer, där forskarna istället beskriver hur det motiverar kvinnor till att gå på sin screening [46].

Kategorin kring Kännedom om och nyttan med mammografiundersökning och bröstcancer, kan jämföras med tidigare studier. I dansk forskning har det visats sig att deltagare ansåg att

bröstcancer uppstår från flera olika faktorer. Rökning och alkohol uppfattades som riskfaktorer, medans hög fertilitet och amning sänkte risken [47]. På samma sätt har resultatet i denna uppsats visat att kvinnorna antingen är pålästa kring sjukdomen, eller gör antaganden kring risker för att få cancer, baserat på rykten. Fortsättningsvis stärks kvinnors bristande kunskap kring cancer och mammografi av två oberoende artiklar, där forskning visade att det kan uppstå missförstånd kring cancerrisken, så att kvinnorna väljer att inte delta eftersom de inte ser sig vara inom riskgruppen [46]. Samt att äta hälsosamt och tänka positivt kommer göra lika stor nytta som att gå på sin screening [48].

Påverkan från närstående och personal är en kategori som tar upp hur andra kan påverka

kvinnornas beslut till deltagande. Detta är en viktig kategori för vårdpersonal att känna till, då i exempelvis röntgensjuksköterskans yrkesetiska kod, beskrivs det hur personalen skall verka för god omvårdnad i vårdmötet samt behandla alla med respekt [14]. I en studie framkom det att majoriteten av kvinnorna antingen hade en familjehistorik med cancer och/eller haft vänner som blivit diagnostiserade med cancer. Den uppfattade allvarlighetsgraden av cancer grundades i dessa erfarenheter. Flera kvinnor pratade om cancer bland släktingar och vänner i deras länder, samt hur det oroade dem [47]. Forskning från 2013 nämner att för ett högre deltagande så krävs emotionellt stöd, och att kvinnorna har någon som exempelvis kör de till screeningen [48].

Figure

Fig 1. Bröstets struktur (Illustratör Isabella Rosenkvist) .
Tabell 1. Exempel på framställande av kategori “Påverkan från närstående och personal”.
Tabell 2. Redogörelse av kategorierna med medföljande underkategorier, koder samt kondenserade  meningsbärande enheter.

References

Related documents

Vinst per aktie efter full skatt: Resultat efter finansnetto reducerat med minoritetsandel, 30% av bokslutsdispo- sitionerna samt betald skatt, fördelat på samma antal aktier som

Det sätt som kommer att användas för att "älska" med varandra kommer i denna uppsättning inte bara att vara en metod för att simulera samlag även om den kan.

Samtidigt behöves starka lokala institutioner, som uppmanar till ökat kvinnligt deltagande och utmanar mäns föreställning om att kvinnor inte har den kun­. skap

Således är det minst lika relevant att diskutera vilka aktörer som inte deltar men som skulle kunna tänkas vara intresserade av att delta och varför för att undvika att

Det var dock tydligt att en majoritet av de kallade kvinnorna valde att delta, men det faktum att ett antal kvinnor utan uppenbar anledning valde att avstå undersökningen,

Detta framkommer genom forskning som visar att kvinnors deltagande i fredsprocesser ökar sannolikheten för inkludering av GSP i fredsavtal samt att kvinnor som deltar

Skolan kan med hjälp av resultaten visa att det är relevant att skapa förutsättningar för barn och ungdomar att utvecklas och delta i skolidrotten samt utveckla en god

Dessa nya former av politiskt deltagande anses vara mindre tidskrävande och detta anses vara en av anledningarna till varför kvinnor nu mobiliseras i en större omfattning