Förekomst av xerostomi hos studenter
på Hälsohögskolan i Jönköping
En enkätstudie
Linda Benjaminsson, Caroline Hakkarainen
Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats
Oral Hälsovetenskap
Sammanfattning
Bakgrund: Xerostomi innebär subjektiv muntorrhet och då tillståndet är av multifaktoriell ka-raktär begränsas behandling ofta till att lindra individens besvär och symtom. Xerostomi är ett tillstånd som påverkar både individens orala och generella hälsa negativt vilket även kan leda till en nedsatt livskvalitet. Xerostomi betraktades tidigare som ett tillstånd som drabbar äldre och sjuka men senare studier har funnit en förekomst även hos unga friska individer. Syfte: Syftet var att kartlägga prevalens samt möjliga orsaksfaktorer till xerostomi hos studen-ter på Hälsohögskolan i Jönköping. Metod: Individer som studerade fjärde studen-terminen vid fyra av Hälsohögskolans totalt åtta utbildningsprogram tillfrågades om att besvara en enkät som omfattade bakgrundsvariabler, standardfrågor om muntorrhet samt Xerostomia Inventory. Re-sultat: Studien påvisade en förekomst av xerostomi hos 20 % av studenterna. Individer med xerostomi uppvisade högre poäng på Xerostomia Inventory än individer utan xerostomi Skill-naden var statistiskt signifikant (p≤0,05). Slutsats: Xerostomi är ett tillstånd som förekommer hos unga friska individer och då tillståndet är idiopatiskt är det angeläget att fortsätta utreda dess förekomst samt potentiella orsaksfaktorer.
Summary
Prevalence of xerostomia in students at School of Health Sciences in Jönköping.
Background: Xerostomia is the subjective feeling of dry mouth and the state is because of its multifactorial character often limited to treating the symptoms that occurs instead of the causal factors. Xerostomia is a state which may affect both the oral and general health and can there-fore have a negative impact on the individuals quality of life. Xerostomia was earlier defined as a state that affected old or sick people but investigations have lately showed that xerostomia also is prevalent in young healthy subjects. Aim: The aim of this study was to investigate the prevalence of xerostomia and potential risk factors in students at School of Health Sciences in Jönköping. Methods: Students from four education programs at School of Health Sciences was asked to participate and fill out a questionnaire including background variables, standard questions of dry mouth and Xerostomia Inventory. Result: Xerostomia was found in 20% of the subjects. These had higher scores on Xerostomia Inventory compared to the subjects with-out xerostomia. The difference was statistically significant (p≤0,05). Conclusion: Xerostomia is a state that is prevalent in young, healthy subjects and though the state is idiopathic further investigation about its prevalence and the causal factors are needed.
Innehållsförteckning
Bakgrund
... 1
Hälsa
... 1Saliv
... 1Salivproduktion och sekretion ... 1
Subjektiv och objektiv muntorrhet ... 2
Prevalens
... 2Etiologi och relaterade faktorer
... 2Läkemedel ... 3
Sjukdomar ... 3
Salivflöde och sammansättning ... 3
Stress ... 3
Hormonella förändringar ... 4
Burning mouth syndrome ... 4
Nervus trigeminus: smärta från huvud och ansikte ... 4
Behandling xerostomi
... 5Xerostomi: oral- och generell hälsa samt livskvalitet
... 5Syfte
... 6
Material och metod
... 6
Studiedesign
... 6Urval
... 6Tillvägagångssätt
... 7Enkät
... 7Xerostomia Inventory (XI) ... 8
Dataanalys
... 8Etiska överväganden
... 9Resultat
... 10
Diskussion
... 13
Metoddiskussion ... 13
Resultatdiskussion ... 14
Slutsatser
... 18
Referenser
... 19
Bilagor
1
Bakgrund
Hälsa
Hälsa kan definieras som frånvaro av sjukdom, men kan också ses som en resurs för att uppnå mål som är viktiga för att skapa och ge individen en god livskvalitet. Ohälsa kan som motsats till hälsa definieras som sjukdom men kan också innebära att individen trots frånvaro av sjuk-dom upplever nedsatt välbefinnande (1).
Oral hälsa är en del av den generella hälsan och påverkar därmed individens välbefinnande och livskvalitet (2). Oral hälsa definieras inte bara som frånvaro av sjukdom (2) från tänder och munhåla (3) utan innebär också frihet från smärta och obehag (2,3) samt goda orala funkt-ioner såsom tuggning, sväljning och tal (2,4).
Saliv
Saliv är en faktor som har en avgörande roll för att bestämma den orala hälsan. Saliven med-verkar till att upprätthålla balansen i munhålan genom att den innehåller antimikrobiella pro-teiner, sköljer bort skadliga ämnen samt höjer och neutraliserar pH-värdet (5,6).
Genom att proteiner från saliven absorberas till tänder och slemhinna bildas en tunn hinna så kallad pellikel, vilken utgör ett skydd mot att utveckla orala infektioner och sjukdomar såsom svamp, karies och gingivit (5).Vid förändringar i salivens sammansättning och flöde påverkas bildandet av pellikeln (7) och därmed även det orala försvaret (5). Ett nedsatt salivflöde och en förändrad salivsammansättning kan alltså påverka den orala hälsan (5)samt deorala funkt-ionerna tuggning, sväljning och tal negativt (8).
Salivproduktion och sekretion
Saliven som till största del består av vatten produceras framförallt i de stora salivkörtlarna glandula- parotis, submandibularis och sublingualis (5). Normalt produceras 0,5-1 liter saliv per dygn. Saliven från de stora salivkörtlarna är tuggstimulerad och består framförallt av lätt-flytande, serös saliv (5). Ungefär 10% av saliven produceras i små körtlar som är lokaliserade till olika områden i munhålan såsom läppar, kinder och gom. Saliven från dessa körtlar samt från glandula sublingualis innehåller mycket proteiner och definieras som mukös- eller vilo-saliv. Denna typ av saliv har till uppgift att smörja och ge en fuktig känsla i munhålan (5). Salivsekretionen styrs och påverkas av både sympatiska och parasympatiska delarna av cen-trala nervsystemet (5). Receptorer som reagerar på smak och tryck skickar impulser till hjär-nan via trigeminusnerven samt facialis- och glossopharyngeusnerverna vilket resulterar i att
2
en salivationsreflex startas (5). Ett normalt vilosalivflöde beräknas till ungefär 0,3 ml per mi-nut. Vid tuggning stimuleras salivkörtlarna vilket leder till ett ökat salivflöde, normalt utsönd-ras 1-1,5 ml tuggstimmulerad saliv per minut (5).
Subjektiv och objektiv muntorrhet
Muntorrhet innebär en underfunktion av salivkörtlarna och kan definieras som hyposalivation eller xerostomi (5). Xerostomi definieras som individens subjektiva upplevelse av muntorrhet och hyposalivation innebär ett objektivt uppmätt lågt salivflöde. Hyposalivation kan existera utan att individen upplever sig som muntorr (xerostomisk) och likaså kan xerostomi återfinnas hos individer utan ett objektivt uppmätt lågt salivflöde (5). Tillstånden kan alltså förekomma var för sig men även tillsammans (9-11) och generellt sett påverkas och upplever en individ sig som muntorr när den ostimulerade saliven, det vill säga vilosalivmängden minskat med 50 % (5).
Prevalens
Xerostomi är ett tillstånd som förekommer hos både män och kvinnor i alla åldrar (12-15) och förekomsten varierar mellan 7% till 57% (9,12,13,16,17-20).Tillståndet ökar med åldern hos både män och kvinnor (14,16,19,20),dock rapporterar äldre kvinnor högre förekomst av xe-rostomi än äldre män (12,14,18). Detta skulle kunna indikera att kvinnor i högre utsträckning drabbas av xerostomi än män. Studier visar dock motstridiga resultat avseende om förekoms-ten av xerostomi är könsbunden eller inte (10,11,13–15,17,19,21,22).
Ett flertal studier styrker att kvinnor har högre förekomst av xerostomi än män (11,15,19), exempelvis rapporterade kvinnor mellan 30-69 år en högre förekomst av xerostomi i jämfö-relse med män i samma ålderskategori (11). Vid en annan studie där män och kvinnor i mot-svarande ålderskategori undersöktes rapporterade dock män i trettioårsåldern högst förekomst och mest omfattande symtom till följd av xerostomi (12). Andra studier påvisar inga skillnader i förekomst av xerostomi mellan män och kvinnor (10,13,14,17,21).
Etiologi och relaterade faktorer
Xerostomi kan ses som ett multifaktoriellt tillstånd då det orsakas av flera olika faktorer såsom läkemedel, sjukdomaroch strålbehandling vid huvud och halscancer (5,22). Tillståndet kan även uppstå samt påverkas till följd av förändringar i salivsammansättning (15) eller salivflöde (9,10,23).Förekomst av xerostomi har även visat sig kunna kopplas samman med stress (5,24), hormonella förändringar (25), förekomst av burning mouth syndrome (12,23,26,27), smärta ifrån huvud och ansikte (12,23) samt nästäppa och frekvent kaffe och te intag (13).
3
Läkemedel
Xerostomi är den vanligast rapporterade biverkningen till följd av läkemedelsintag (22,28) och uppkomsten påverkas av kombination, dos, duration (21,22) och typ av läkemedel (22). Antidepressiva (5,18,20–23), blodtryckssänkande mediciner (5,18,21–23), antihistaminer (5,22) samt diuretika (18) är exempel på läkemedel som ger en ökad risk för xerostomi (5,22). Intag av järntillskott har också visat sig kunna kopplas samman med förekomst av xerostomi (21). Risken för xerostomi ökar även med antalet intagna läkemedel per dag (5,16,17,20–22).
Sjukdomar
Systemsjukdomar samt sjukdomar såsom Sjögrens syndrom kan ge upphov till xerostomi (22). Sjögrens syndrom är en autoimmun sjukdom som orsakar kroniskt torra slemhinnor i mun och ögon. Sjukdomen drabbar framförallt kvinnor och debuterar oftast i femtioårsåldern (22). Systemsjukdomar definieras som sjukdomar som påverkar och drabbar hela kroppen (29). Exempel på systemsjukdomar är diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och HIV (30).Individer med dessa systemsjukdomar kan ha en ökad förekomst av xerostomi till följd av sjukdomsre-laterade komplikationer samt läkemedelsintag (16,30).
Individer som till följd av cancer behandlats med strålning i huvud- och halsregioner kan be-sväras av xerostomi till följ av att salivkörtlarna tagit skada och salivflödet minskat (22).
Salivflöde och sammansättning
Individer med xerostomi har uppvisat lägre salivflöde än individer utan xerostomi (10,15,23,31) och tillståndet kan framförallt kopplas till ett minskat salivflöde från de små labiala salivkörtlarna (9,10). Salivflödet från dessa små körtlar har visat sig kunna ha en av-görande roll för uppkomsten av xerostomi, det vill säga den subjektiva känslan av muntorrhet hos både individer med normalt samt nedsatt salivflöde (10).
Individer med xerostomi har uppvisat högre koncentrationer av natrium, klorid (15) samt en förhöjd kalciumnivå i saliven än individer utan xerostomi (32,33).En förhöjd kalciumnivå har visat sig ha ett samband med förekomst av xerostomi (32). Detta indikerar att en alternerad salivsammansättning skulle kunna vara en faktor som påverkar uppkomst och förekomst av xerostomi.
Stress
Stress är en faktor som kan påverka salivflödet både negativt och positivt (5). Den ostimule-rade saliven som produceras i de små salivkörtlarna kan hämmas vid exempelvis depression, oro eller rädsla (5) och individer som utsatts för stress under lång tid har uppvisat en nedsatt salivsekretion (24). Stress som uppstår under pressade situationer kan istället resultera i ett ökat salivflöde (5). Kortisol är ett hormon som utsöndras och ökar vid stress (34). Individer
4
med xerostomi har uppvisat förhöjda värden av kortisol vilket också har kunnat kopplas sam-man med allvarligare symptom av xerostomi (35).
Hormonella förändringar
Det finns alltså ett potentiellt samband mellan hormonella förändringar och förekomst av xe-rostomi (25,27,32,35). Kvinnor som nått menopaus rapporterar hög förekomst av xerostomi (36,37) vilket skulle kunna förklaras av att de genomgår omfattande hormonella förändringar (38). Exempelvis har kvinnor som nått menopaus och som rapporterar xerostomi lägre värden av hormonet progesteron (39) samt parathyroideahormon (32) än individer utan xerostomi (39). En studie fann att behandling med låga doser östrogen ökade salivflödet från de labiala körtlarna samt minskade förekomsten av xerostomi (25). Studien utfördes på kvinnor i meno-pausen och påvisade en minskad förekomst av xerostomi hos majoriteten av deltagarna efter hormonbehandlingen (25). Hormonella förändringar skulle också kunna tänkas påverka saliv-sammansättningen eftersom studier funnit att gravida och kvinnor i klimakteriet har en för-ändrad salivsammansättning (40).
Burning mouth syndrome
Xerostomi kan härledas och kopplas samman med förekomst av burning mouth syndrom (BMS) (12,15,23,26,27). Tillståndet innebär en brännande känsla samt smärta i munnen ofta lokaliserad vid tungans främre del (26,27,41,42) men även till hårda gommen, läpparna och buckala mukosan (26,27,42) trots frånvaro av kliniska fynd (26,41). Studier visar en före-komst av BMS på 9% - 67% hos individer med xerostomi (12,19,20,43).
Etiologin till BMS är oklar men orsakerna kan härledas till samma etiologiska faktorer som vid xerostomi det vill säga hormonella förändringar (27) läkemedelsintag och sjukdomar (26) samt förändringar i salivsammansättningen (44). En ytterligare faktor som indikerar att det finns ett samband mellan BMS och xerostomi är att individer med BMS precis som individer med xerostomi oftare rapporterar huvudvärk och smärta från ansiktet än individer utan dessa tillstånd (26).
Nervus trigeminus: smärta från huvud och ansikte
Individer med smärttillstånd som involverar huvud och ansiktsregioner rapporterar hög före-komst av xerostomi (23). Trigeminusnerven är den femte kranialnerven och består av tre delar som innehåller både sensoriska och motoriska nervfibrer, dessa leder signaler till och från det centrala nervsystemet. Nerven innerverar exempelvis ansikte, munhåla och tungans främre delar och reagerar på smärta, tryck och temperatur (45).
Studier har funnit ett potentiellt samband mellan xerostomi och en dysfunktion i trigeminus-nerven små sensoriska nervfibrer (44,46). En studie fann att individer med xerostomi samt
5
BMS uppvisat ett högre tröskelvärde för att reagera för värme och kyla samt ett lägre tröskel-värde och en ökad känslighet för smärta. Individerna med dessa tillstånd uppvisade alltså ett förändrat känselmönster (44). Trigeminusnerven tros också vara involverad i migrän och skulle kunna förklaras av en dysfunktion av nervens smärtsystem (47). Därmed indikeras att ett samband mellan en dysfunktion i trigeminusnerven skulle kunna påverka förekomsten av xerostomi samt dess relaterade symtom av BMS samt smärta ifrån huvud och ansikte (23,44,46).
Behandling xerostomi
Xerostomi är ett multifaktoriellt tillstånd där orsaken inte alltid är klarlagd utan tillståndet är i många fall idiopatiskt (8). Behandlingen begränsas därmed till att lindra symtomen istället för att behandla de bakomliggande orsakerna (8). Behandling av xerostomi syftar alltså till att lindra individens besvär genom salivstimulerande medel såsom tuggummi och sugtabletter (5,8). Även gel kan användas för att smörja slemhinnan (5,8). Vid allvarliga och omfattande symtom kan läkemedel som stimulerar körtlarna förskrivas för att på så sätt öka salivsekret-ionen (22). Behandling med östrogen har också visat sig kunna vara en framgångsrik metod för att behandla xerostomi hos individer som nått menopaus (25).
Xerostomi: oral- och generell hälsa samt livskvalitet
Xerostomi medför en ökad risk för att utveckla orala sjukdomar samt infektioner (5) då indi-vider med xerostomi ofta uppvisar förändringar i salivflöde (9,10,23) och salivsammansätt-ning (15,32,33) samt har ett surare pH-värde (15) och en tunnare pellikel (5,8). Individer med
xerostomi har uppvisat en ökad förekomst av karies (15,16), en ökad plackformation (48) samt gingival blödning än individer utan xerostomi (14,48). Xerostomi kan även leda till en ökad förekomst av candida (9,15,49)erythem och mukosit (15).
Individer med xerostomi rapporterar ofta andra fysiologiska besvär såsom muskelsmärta (31), torra läppar (5,20) torr hud (20) samt torra slemhinnor i näsa (5,20) och ögon (5,15,18,20,23, 31).Obehagliga upplevelser som exempelvis brännande känsla i munnen (23,31), smakför-ändringar (12,15,31,43), känselbortfall (16,19,23)och känsla av törst (5,16) är andra vanligen förekommande symptom hos individer med xerostomi. Förekomst av xerostomi kan också medföra negativ påverkan på orala funktioner såsom tuggning, sväljning (14,16,20) och tal (5,15,43). Då xerostomi medför nedsatt fysiologisk förmåga påverkas också individens soci-ala förmåga vilket kan leda till att även den psykiska hälsan påverkas negativt (50).Individer
6
med xerostomi har en hög förekomst av depression samt depressiva symtom såsom sömnsvå-righeter och nedstämdhet (51). Xerostomi kan således definieras som ett tillstånd som inte bara har en negativ inverkan på individens orala och generella hälsa utan även på individens livskvalitet (5,50).
Utifrån denna bakgrund kan en slutsats dras om att xerostomi är ett besvärligt tillstånd oav-sett vem det drabbar, ung eller gammal, frisk som sjuk. Tidigare har xerostomi främst stude-rats hos äldre och tillståndet har ofta kopplats samman med åldrande och sjukdom. Senare studier har dock påvisat att individer i 30 årsåldern rapporterat en hög förekomst och allvar-liga symtom till följd av xerostomi (12,50). Detta indikerar att xerostomi är ett problem som även förekommer hos yngre individer. Då en nyligen publicerad studie utförd på studenter i 18-24 års ålder påvisade en xerostomiförekomst på 9% (13), styrks ytterligare antagandet om att xerostomi är ett vanligt förekommande tillstånd även hos unga friska individer. Det är utifrån dessa studier angeläget att fortsätta utreda förekomsten av xerostomi hos unga friska studenter.
Syfte
Syftet med studien var att kartlägga prevalens samt möjliga orsaksfaktorer till xerostomi hos studenter på Hälsohögskolan i Jönköping.
Material och metod
Studiedesign
Studien är en kvantitativ tvärsnittsstudiesom utfördes med hjälp av en enkät på Hälsohögs-kolan i Jönköping under våren 2015.
Urval
Vid Hälsohögskolan återfinns fyra olika avdelningar med åtta olika utbildningsprogram på grundnivå och cirka 2000 studenter. Studenter vid avdelningen för naturvetenskap och bio-medicin valdes strategiskt ut för att nå studenter vid hälften av Hälsohögskolans utbildningar. Utbildningarna som kom att inkluderas var programmen för tandhygienister (30 utbildnings-platser), biomedicinska analytiker med inriktning laboratoriemedicin (24 utbildningsplatser) och klinisk fysiologi (20 utbildningsplatser) samt röntgensjuksköterskor (30
utbildningsplat-7
ser). Samtliga av dessa var små program och av de totalt 104 utbildningsplatserna vid pro-grammen var 90 tillsatta. Inklusionskriterier för att delta i studien var att studenterna skulle ha påbörjat sin fjärde termin våren 2015 vid något av de utvalda programmen, detta syftade till att nå studenter i samma fas av sin utbildning.
Tillvägagångssätt
En pilotstudie utfördes på fem tillfrågade studenter på Högskolan för lärande och kommuni-kation i Jönköping. Syftet med detta var att kontrollera om frågorna i enkäten tolkades korrekt innan enkäten slutligen skulle komma att delas ut till de inkluderade programmen. Detta re-sulterade i att en fråga i enkäten fick omformuleras från ”jag behöver dricka vatten för att kunna svälja mat” till ”jag behöver dricka för att kunna svälja mat”.
Efter godkännande av studien från utbildningschefen för Hälsohögskolan påbörjades studien. Programansvariga för de fyra utvalda programmen kontaktades och tillfrågades om medver-kan samt om möjlighet att få besöka klasserna för att informera om studien och dela ut enkä-terna. Samtliga programansvariga accepterade medverkan varpå tider bokades för att besöka klasserna. Data samlades sedan in från de fyra programmen vid tre olika tillfällen inom en tvåveckorsperiod. Enkäten lämnades ut av författarna i anslutning till två schemalagda före-läsningar. Vid den första föreläsningen återfanns röntgensjuksköterskor (n=21, 1 man och 20 kvinnor) och biomedicinska analytiker med inriktning klinisk fysiologi (n=18, 3 män och 15 kvinnor), vid den andra föreläsningen närvarade biomedicinska analytiker med inriktning la-boratoriemedicin (n=26, 4 män och 22 kvinnor). Tandhygienisterna (n=25, 1 man och 24 kvin-nor) fick enkäten tilldelad sig i samband med ett examinationsseminarium. Studenterna fick vid samtliga tillfällen innan utdelning av enkäten muntlig information om studiens syfte, att det var frivilligt att delta, nyttan med studien samt att insamlad data skulle behandlas konfi-dentiellt. Studenterna fick även information om var och när de kunde ta del av den publicerade studien (DiVA). Enkäterna samlades in av författarna direkt efter medverkan. Totalt samlades 76 enkäter in och kodades med siffror från 1-76.
Enkät
Enkäten omfattade förutom fem frågor om bakgrundsvariabler (kön, programtillhörighet, ål-der, längd, vikt) även nio frågor som utifrån genomgången litteratur (5,22) och vetenskapliga studier skulle kunna tänkas ha ett samband med samt orsaka xerostomi (12,13,15,23– 27,32,35). Om någon fråga avseende sambands- eller orsaksfaktorer inte besvarats fullständigt
8
exkluderades dessa enkäter vid beräkning av de aktuella variablerna. För att fastställa före-komst av xerostomi samt bedöma och klassificera en individ som xerostomisk användes två olika standardfrågor: ”Är du torr i munnen” vilket kunde besvaras med svarsalternativen Ja eller Nej och ”Hur ofta har du upplevt dig torr i munnen de senaste sex månaderna” med svarsalternativen Aldrig, Sällan, Ofta och Alltid. Individer som besvarat dessa frågor med ja alternativt ofta eller alltid klassificerades i gruppen ”individer med xerostomi”, övriga indivi-der klassificerades som ”indiviindivi-der utan xerostomi”. Om ingen av dessa frågor besvarats ex-kluderades individen ur studien då förekomst av xerostomi inte kunde fastställas och individen därmed inte kunde placeras i någon av grupperna.
Xerostomia Inventory (XI)
Xerostomia Inventory är ett instrument som har blivit validerat för att mäta förekomsten av subjektiv muntorrhet, det vill säga xerostomi (52). Instrumentet består av elva frågor med fem svarsalternativ som ger olika poäng (Aldrig ger 1 poäng, Sällan=2 poäng, Ibland=3 poäng, Ofta=4 poäng och Alltid=5 poäng). Lägsta möjliga poäng är 11 poäng och högsta möjliga poäng är 55 poäng. Höga poäng påvisar högre grad och allvarligare symtom av xerostomi (52). Om en individ inte besvarat någon fråga i XI-formuläret exkluderades denna vid de stat-istiska beräkningarna för den aktuella frågan.Femte frågan i formuläret har modifierats från ”Jag använder sugtabletter för att lindra muntorrheten” till ” Jag använder sugtabletter eller tuggummi för att lindra muntorrheten”. Anledningen till detta var att tuggummi är ett vanligt salivstimulerande medel (5). XI-instrumentet översattes av författarna från engelska till svenska och användes i den här studien för att verifiera standardfrågorna om muntorrhet samt för att mäta förekomst av symtom till följd av xerostomi.
Dataanalys
Insamlad data överfördes och analyserades i statistikprogrammet SPSS version 21. Beskri-vande statistik utfördes, frekvenstabeller skapades och medelvärden samt standardavvikelse (SD) beräknades. Totalsumman för frågorna i XI-formuläret beräknades för samtliga indivi-der. T-test utfördes sedan för att jämföra om det fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan gruppen med, respektive utan xerostomi.
Då XI-frågorna är av kvalitativ design men även omfattar kvantifierbara svarsalternativ utför-des både T-test samt Mann-Whitney U-test för att ta reda på om det fanns någon statistisk signifikant skillnad mellan gruppen med, respektive utan xerostomi. Chi-tvåtest utfördes för att ta reda på om grupperna med respektive utan xerostomi skiljde sig åt avseende faktorer
9
som tidigare orsakat samt relaterats till förekomst av xerostomi. Ett P-värde på lika med eller mindre än 0,05 ansågs påvisa en statistisk signifikant skillnad mellan grupperna.
Etiska överväganden
Hälsohögskolans etiska egengranskning utfördes tillsammans med handledare. Frågorna och studien bedömdes inte kunna orsaka deltagarna varken fysisk eller psykisk skada.
Forskningsetiska aspekter (informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet) beaktades (53). Dessa tillämpades genom att individerna muntligen gavs in-formation om studiens syfte samt om frivilligt deltagande. Inin-formation lämnades även om att uppgifterna skulle komma att behandlas konfidentiellt, att de inte skulle vara spårbara samt att de endast skulle användas i studiens syfte. Individerna fick också information om att de skulle kunna komma att ta del av studiens resultat via DiVA (Digitala Vetenskapliga Artiklar) under sommaren 2015.
De fyra grundläggande etiska principerna göra gott, icke skada, rättvise- och autonomiprin-cipen beaktades och togs hänsyn till (54). Studien bedömdes inte kunna orsaka individerna varken psykisk eller fysisk skada och syftet var att göra gott genom att uppmärksamma och utreda förekomsten av xerostomi. Samtliga individer på plats erbjöds att delta i enkätstudien och individens vilja att delta eller att avstå deltagande respekterades. I förebyggande syfte skickades information ut via e-mail från författarna till programansvariga för biomedicinska analytiker samt röntgensjuksköterskor. E-mailet innehöll information om muntorrhet samt hur besvär kan lindras. Informationen bifogades till de berörda studenterna. Studenterna på tandhygienistprogrammet fick samma information bifogad från författarna via studentweb-ben Ping-Pong.
10
Resultat
Deltagare
I studien deltog 76 studenter och av dessa var 95% (n=72) kvinnor och 5% (n=4) män. Medelåldern för samtliga deltagare var 27 år, 31 år för männen och 25 år för kvinnorna. Ål-dern hos deltagarna varierade från 20-50 år.
Externt bortfall
Vid de fyra programmen återfanns 104 utbildningsplatser, av dessa var totalt 90 platser till-satta och omfattade 9 män och 81 kvinnor. Av de totalt 90 studenterna deltog 76 i studien.
Internt bortfall
En individ av de 76 som svarat på enkäten exkluderades till följd av att individen inte besvarat någon av frågorna som användes för att fastställa förekomst av xerostomi.
Av de 75 återstående deltagarna hade en individ inte besvarat en av XI-frågorna. Fyra indivi-der hade inte svarat på frågan om programtillhörighet och fem indiviindivi-der hade inte besvarat frågan om aktuell vikt. En individ hade inte besvarat frågan om läkemedelsintag och en annan individ hade inte svarat på frågan om förekomst av smärta från huvud och ansiktsregioner. Av de 75 deltagarna hade 65 individer besvarat samtliga frågor i enkäten.
Xerostomi prevalens
Studien påvisade en förekomst av xerostomi på 20% (n=15) hos studenterna och av dessa var 13% (n=2) män och 87% (n=13) kvinnor. Medelåldern hos individerna med xerostomi var 24,9 år (SD 5,6) och 27,1 år (SD 7,1) hos individerna utan xerostomi (Tabell 1).
Tabell 1. Åldersfördelning
Ålder Xerostomi Utan xerostomi
n=15 n=60 20-25 11 32 26-30 2 15 31-35 - 4 36-40 2 5 41-45 - 3 46-50 - 1
Xerostomia Inventory
Individer med xerostomi uppvisade högre medelvärde vid beräkning av totalsumman av XI-frågorna än individer utan xerostomi, 30,13 poäng (n=15) respektive 20,02 poäng (n=60) (Figur 1 och 2). Skillnaden var statistiskt signifikant (P=<0,001).
11
Figur 1. Totalsumma XI individer med xerostomi Figur 2. Totalsumma XI individer utan xerostomi
Det fanns ett samband mellan individerna med xerostomi och högre poäng på de enskilda XI-frågorna. Sambandet var statistiskt signifikant på alla frågor utom två (Tabell 2). Individer med xerostomi rapporterade oftare symtom såsom torra läppar, torr hud och torra ögon än individer utan xerostomi. Dessa individer upplevde sig också i högre grad muntorra när de åt, rapporterade oftare att de behövde dricka för att kunna svälja mat samt att de i högre utsträckning vaknade på natten för att dricka vatten i jämförelse med individer utan xerostomi (Tabell 2).
Tabell 2. Medelvärde Xerostomia Inventory
Xerostomia Inventory frågor. Xerostomi Utan xerostomi T-test Mann-W.
n=15 n=60 U-test
Jag behöver dricka för att kunna svälja mat: 2,80 1,75 0,001** 0,001**
Jag känner mig muntorr när jag äter: 2,27 1,40 0,013* 0,002*
Jag vaknar på natten för att dricka vatten: 2,73 1,87 0,016* 0,022*
Jag känner mig torr i munnen: 3,27 1,58 0,001** 0,001**
Jag har svårt att äta torr mat: 2,80 1,66 0,007* 0,001*
Jag använder sugtabletter eller
tuggummi för att lindra muntorrheten: 2,40 1,37 0,016* 0,0
Jag har svårt att svälja viss mat: 1,87 1,43 ns ns
Min hud känns torr: 3,60 2,67 0,003* 0,006*
Mina ögon känns torra: 2,53 1,57 0,005* 0,013*
Mina läppar känns torra: 3,60 2,80 0,005* 0,010*
Insidan av min näsa känns torr: 2,27 1,77 ns ns
12
I gruppen utan xerostomi återfanns individer som uppvisade höga poäng på vissa XI-frågor. Bland individerna utan xerostomi rapporterade 10% (n=6) att de ibland upplever sig torra och 10% (n=6) att de ibland använder salivstimulerande medel för att lindra sin mun-torrhet. Fjorton individer rapporterade att de ibland (n=6), ofta (n=6) eller alltid (n=2) vak-nar på natten för att dricka vatten (Tabell 3).
Tabell 3. Xerostomia Inventory: Individer utan xerostomi (n=60)
Xerostomi Inventory frågor Ibland Ofta Alltid
Jag behöver dricka för att kunna svälja mat: 8(13%) 2(3%) 1(2%)
Jag känner mig muntorr när jag äter: 5(8%)
Jag vaknar på natten för att dricka vatten: 6(10%) 6(10%) 2(3%)
Jag känner mig torr i munnen: 6(10%)
Jag har svårt att äta torr mat: 9(15%) 1(2%)
Jag använder sugtabletter eller
tuggummi för att lindra muntorrheten: 6(10%)
Jag har svårt att svälja viss mat: 5(8%)
Min hud känns torr: 19(32%) 14(23%) 1(2%)
Mina ögon känns torra: 11(18%) 2(3%)
Mina läppar känns torra: 27(45%) 11(18%) 2(3%)
Insidan av min näsa känns torr: 13(22%) 2(3%)
Xerostomi: sambands- och orsaksfaktorer
Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna med respektive utan xerostomi avseende förekomst av sjukdom, dagligt intag av läkemedel, förekomst av smärta från huvud, käkar eller ansikte samt förekomst av migrän. Individerna med xerostomi intog i lägre ut-sträckning preventivmedel än individerna utan xerostomi, dock var skillnaden inte statistisk signifikant (Tabell 4).
Tabell 4. Bakgrundsvariablar
Bakgrundsvariablar Xerostomi Utan xerostomi Chi-tvåtest
n=15 n=60 Sjukdom 3 (20%) 6 (10%) 0,372* Läkemedel 3 (20%) 5 (9%) 0,346** Preventivmedel 4 (27%) 27 (45%) 0,197* Smärta 5 (33%) 14 (24%) 0,332** Migrän 3 (20%) 9 (15%) 0,702*
13
Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna avseende BMI-värde eller förekomst av stress, BMS samt frekvens och mängd av dagligt kaffe och te intag. Indivi-derna med xerostomi rapporterade en högre förekomst av nästäppa (47% n=7) än indivi-derna utan xerostomi (22% n=13), dock var skillnaden inte statistiskt signifikant.
Diskussion
Resultatet av studien visar att xerostomi är ett vanligt förekommande tillstånd hos unga friska studenter på Hälsohögskolan i Jönköping. Samband med tidigare potentiella orsaksfaktorer till xerostomi har inte kunnat påvisas och orsaken till xerostomi hos studenterna kan därmed betraktas som idiopatisk.
Metoddiskussion
Bortfall
Studien genomfördes med hjälp av en enkät som delades ut i anslutning till föreläsningar för röntgensjuksköterskor och biomedicinska analytiker med inriktning laboratoriemedicin samt klinisk fysiologi.
Föreläsningar på högskolan är inte obligatoriska, detta kan ha påverkat närvaron och därmed svarsfrekvensen negativt. Det skulle alltså kunna tänkas att inte samtliga studenter var närva-rande då enkäterna delades ut. Tandhygienisterna fick besvara enkäten i anslutning till ett examinationsseminarium, samtliga individer på plats besvarade enkäten.
Ett antal individer hade inte besvarat samtliga frågor i enkäten, anledningen till detta är oklar men kanske kan frågorna om vikt samt läkemedel ha uppfattats som stötande eller alltför per-sonliga. Då tandhygienisterna fick enkäten tilldelad sig vid ett examinationsseminarium är en tanke att stress kan ha påverkat att en del individer inte besvarat enkäten fullständigt. Orsaken till varför en del individer inte uppgett programtillhörighet skulle kunna förklaras av att indi-viderna upplevde oro för spårbarhet, då det exempelvis återfanns få män vid de inkluderade programmen. Språksvårigheter är en annan faktor som skulle kunna ha påverkat att en del individer inte besvarat samtliga frågor i enkäten.
Enkäten
Studien omfattade studenter från fyra utbildningsprogram på Hälsohögskolan. Könsfördel-ningen var snedfördelad då det vid de inkluderade programmen återfanns övervägande kvinn-liga studenter. En tanke är att om andra program från Hälsohögskolan, alternativt program från en annan fackhögskola inkluderats kanske en jämnare könsfördelning kunde ha uppnåtts.
14
För att klassificera en individ som xerostomisk användes två frågor som i tidigare studier använts för att utreda förekomst av xerostomi ”Är du torr i munnen” (16,17) och ”Hur ofta har du upplevt dig torr i munnen de senaste sex månaderna” (12,14,52). Xerostomi är ett tillstånd som kan förändras över tid och kan även komma i skov (52), därför användes båda frågorna i denna studie. Den första frågan skulle kunna tolkas som att individen endast upplevt sig muntorr vid det aktuella tillfället och därför användes den andra frågan för att även fånga upp individer som över längre tid upplevt sig muntorra. Dessa två frågor ställdes innan XI-frågorna och en tanke är att detta skulle kunna ha påverkat resultatet avseende förekomsten av xerostomi. Om XI-frågorna ställts innan standardfrågorna kanske en insikt om förekomst av xerostomi kunde ha skapats hos individerna och påverkat till en högre förekomst av xe-rostomi.
XI-instrumentet är validerat för att mäta förekomst och allvarlighetsgrad av xerostomi (52) och är översatt till flera olika språk (55,56). I denna studie översatte författarna själva den engelska versionen till svenska, detta har av författarna inte bedömts påverka resultatet. En tanke är att om XI-instrumentet använts på engelska kunde risken för feltolkning av frågorna till följd av språksvårigheter istället ha ökat.
Resultatdiskussion
Prevalens
Studien påvisade en förekomst av xerostomi hos 20% av studenterna. Endast ett fåtal studier har återfunnits där förekomst av xerostomi studerats hos unga individer (13,21,50), utan till-ståndet har framförallt studerats och kopplats samman med äldre och åldrande (5,14,16,19,20). Majoriteten av individerna i denna studie var unga och medelåldern skiljde sig inte nämnvärt åt mellan grupperna med, respektive utan xerostomi (Tabell 1). I de studier som undersökt xerostomi hos unga individer har förekomsten varit betydligt lägre, 9-10% än i denna studie (13,21,50). Varför resultaten skiljer sig åt är oklart, men en tanke är att urvalets storlek kan ha haft betydelse. I denna studie undersöktes endast 75 individer och kanske var det slumpen som orsakade att ett stort antal individer med xerostomi återfanns. Studiens re-sultat bör av denna anledning därför tolkas med försiktighet.
Etiologi och relaterade orsaksfaktorer
Att xerostomi tidigare har kopplats samman med stigande ålder (14,16,19,20) kan förklara av att äldre i högre utsträckning brukar läkemedel samt har högre förekomst av sjukdomar än yngre individer (5). Åldrande är således inte den primära orsaksfaktorn till xerostomi utan påverkas av ohälsa och läkemedelsintag (5). I denna studie kunde dock inget samband påvisas
15
mellan förekomst av xerostomi och läkemedelskonsumtion samt sjukdom utan individerna som rapporterat xerostomi var friska. I en studie av Thomson et al. (21) som utfördes på 32-åringar undersöktes xerostomiförekomst i relation till läkemedelskonsumtion. Resultatet vi-sade att 10 % av deltagarna hade xerostomi. I studien undersöktes dock inte om det kunde finnas några andra orsaksfaktorer till xerostomi hos de unga individerna. En tredjedel av 32-åringarna brukade inte läkemedel och det hade därför varit intressant att utreda andra möjliga orsaksfaktorer till xerostomi hos denna grupp.
Studien av Thomson et al. (21) visade att förekomsten av xerostomi ökade mellan 26-32 års ålder och en intressant faktor är att intagsfrekvensen av preventivmedel samtidigt minskade hos de studerade individerna. Det är sedan tidigare känt att xerostomi påverkas av hormoner (25,36,37). En tanke är därför att utsättning av preventivmedel skulle kunna orsaka xerostomi till följd av en sänkning av östrogennivån samt vilosalivflödet. Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterade 2013 att kemikalier i miljön kan påverka funktionen av endokrina organ samt regleringen av hormonet östrogen (57). Att hormonella förändringar skulle kunna orsaka xerostomi indikeras även av resultatet i denna studie då individer med xerostomi brukade pre-ventivmedel i lägre utsträckning än individer utan xerostomi. Skillnaden var dock inte statist-iskt signifikant och därför behöver sambandet undersökas vidare.
Studier har visat motstridiga resultat avseende om xerostomi är ett tillstånd som i högre ut-sträckningen drabbar kvinnor eller män (10,11,12,13-15,17,19,21,22). I denna studie kan ingen slutsats dras om att xerostomi är vanligare hos män eller kvinnor till följd av det låga antalet deltagande män.
I en studie som fann en hög förekomst av xerostomi hos män i 30 års ålder indikerades att stress kunde vara en orsaksfaktor till xerostomi i den studerade gruppen (12). Samtliga av studenterna i denna studie rapporterade en hög förekomst av stress. Att studera på högskolan kan vara krävande, en tanke är att studenterna skulle kunna ha upplevt stress under en längre tid eftersom samtliga påbörjat fjärde terminen vid sina respektive utbildningsprogram. Att utsättas för långvarig stress kan orsaka ett nedsatt salivflöde (24) och det går därför inte att utesluta att stress kan vara en orsaksfaktor till xerostomi hos den studerade populationen. Inget samband kunde i denna studie ses mellan xerostomi och smärta i huvud och ansikte vilket tvärtom har påvisats i andra studier (9,23). En tanke är ändå att individer med xerostomi skulle kunna ha en ökad förekomst av smärta från huvud och ansikte till följd av bettfysiolo-giska besvär. En tidigare studie har funnit att individer med xerostomi har en hög förekomst av parafunktionen tungpressning (17). Kanske kan detta bero på att individer med xerostomi
16
genom tungpressning omedvetet eller medvetet försöker stimulera fram saliv då de upplever sig muntorra.
Xerostomi har tidigare relaterats till förekomst av BMS (12,15,23,26,27). Denna studie påvi-sades dock inget samband mellan tillstånden. Bland de tidigare studier som undersökt xe-rostomi hos unga individer har sambandet mellan dessa två tillstånd inte undersökts (13,21,50) och därför är en tanke att det finns ett behov av fortsatta studier avseende detta samband. Xerostomi hos studenter har enligt Mizutani et al. (13) kunnat kopplas samman med förekomst av nästäppa samt högt kaffe och te intag. Även i denna studie påvisades att individerna med xerostomi oftare var täppta i näsan än individerna utan xerostomi, dock var sambandet inte statistiskt signifikant. En tanke är att sambandet mellan nästäppa och xerostomi kan förklaras av att individen munandas vilket kan öka risken för muntorrhet (58). I denna studie kunde förekomsten av xerostomi inte kopplas samman med högt kaffe och te intag men resultatet som Mizutani et al. (13) påvisade indikerar att xerostomi kan påverkas av en rubbad vätske-balans (5) då kaffe och te är vätskedrivande (59).
Tidigare studier har inte funnit något samband mellan BMI-värden och xerostomi (17) vilket heller inte kunde påvisas i denna studie. Det är dock anmärkningsvärt att sju av femton indi-vider med xerostomi var överviktiga det vill säga hade ett BMI över 25 (60). Då en studie funnit ett samband mellan hyposalivation och BMI över 25 (11) är det dock relevant att fort-sätta utreda sambandet mellan xerostomi och övervikt.
Xerostomia Inventory
Individerna med xerostomi uppvisade högre medelvärde på XI än individerna utan xerostomi. De flesta individer med xerostomi uppvisade medelvärden över 24 poäng och de flesta indi-vider utan xerostomi rapporterade medelvärden under 24 poäng. Indiindi-viderna utan xerostomi som uppvisat höga medelvärden på XI uppnådde dessa framförallt genom frågorna om torr hud samt torra ögon och läppar. Dessa symtom skulle kunna härledas till andra besvär än xerostomi, exempelvis var det vinter då studien utfördes vilket kan tänkas ha påverkat upp-komsten och föreupp-komsten av dessa symtom.
I gruppen utan xerostomi återfanns individer som svarat att de ibland kände sig muntorra, använde salivstimulerande medel för att lindra sin muntorrhet och vaknade på natten för att dricka vatten. Detta indikerar att förekomsten av xerostomi bland studenterna skulle kunna vara högre än den som påvisades i studien. Det skulle kunna vara så att individerna själva inte reflekterat över att de är muntorra och istället kompenserat för sin xerostomi genom nya be-teenden såsom att dricka mer vatten eller att tugga tuggummi. En tanke är alltså att individerna
17
skulle ha acklimatiserat sig till sina nya förutsättningar och kanske inte heller reflekterat över att de nya beteendena orsakats av muntorrhet.
Individerna med xerostomi rapporterade högre förekomst av torra läppar än individerna utan xerostomi. Xerostomi har kopplats samman med ett nedsatt salivflöde från de små labiala körtlarna (25), detta skulle kunna vara en förklaring till den höga förekomsten av torra läppar hos individerna med xerostomi. En annan tanke är att förekomsten av torra läppar hos indivi-derna med xerostomi skulle kunna ha påverkats av en dysfunktion i trigeminusnerven då denna bland annat innerverar mukosan i underläppen (45). Salivsekretionen kan påverkas av nervernas funktion (5) och en tidigare studie har funnit ett samband mellan xerostomi och dysfunktion i trigeminusnerven (44).
Avseende två frågor i XI-formuläret kunde ingen statistisk signifikant skillnad påvisas mellan grupperna med, respektive utan xerostomi. En tanke är att frågorna ”Jag har svårt att svälja viss mat” och ”Insidan av min näsa känns torr” kan vara svårtolkade. Hur individerna defi-nierat viss mat samt att uppleva torrhet i näsan kan ha skiljt sig åt samt påverkat det befintliga resultatet. En annan fråga som kan ha misstolkats är ”Jag behöver dricka för att kunna svälja mat” eftersom det är vanligt att dricka till måltid. Detta skulle i så fall kunna förklara varför ett antal individer utan xerostomi besvarat frågan med svarsalternativen ibland, ofta eller all-tid.
Resultatets betydelse
Tandhygienisten har till uppgift att arbeta sjukdomsförebyggande genom att identifiera risk-faktorer, ge råd och behandling för att på så vis främja oral hälsa (61). Xerostomi är ett tillstånd som kan ge en ökad risk för att utveckla orala sjukdomar (5,9,14-16,48,49). Denna studie påvisade en hög förekomst av xerostomi hos unga friska individer och det är därför viktigt för tandhygienister att i framtiden beakta förekomst av xerostomi vid riskbedömning av patienter i alla åldrar.
Behov och förslag till fortsatta studier om xerostomi
Förekomst av muntorrhet kan ge en nedsatt livskvalitet oavsett om den är subjektiv eller ob-jektiv (62). Individer med xerostomi har rapporterat en nedsatt arbetsförmåga (51) samt har uppvisat en högre sjukfrånvaro än individer utan tillståndet (26). Xerostomi kan därmed ses som ett tillstånd som kan ge en negativ inverkan på både individens välbefinnande (50) och samhällsekonomin (26). Det är därför utifrån både individens och samhällets perspektiv an-geläget att fortsätta utreda orsaksfaktorer till xerostomi hos både yngre och äldre individer.
18
Vid fortsatta studier skulle det vara intressant att undersöka om studiens resultat avseende förekomst av xerostomi är applicerbart även på en större population med jämnare könsfördel-ning. En tanke är att sambandet mellan xerostomi och dess relation till tobak, alkohol och droger skulle kunna undersökas vidare då dessa faktorers inverkan på tillståndet ännu inte är fullt utrett (14,17,18,20,63).
Slutsatser
Xerostomi är ett tillstånd som förekommer hos unga friska individer och då tillståndet är idi-opatiskt är det angeläget att fortsätta utreda dess förekomst samt potentiella orsaksfaktorer.
19
Referenser
1. Medin J, Alexandersson K. Begreppen hälsa och hälsofrämjande: en litteraturstudie. Lund:
Studentlit-teratur; 2000.
2. Hugoson A, Koch G, Johansson S. Konsensusfrågor och uttalanden. Ur: Hugoson A, Koch G,
Johans-son S (red.). Konsensuskonferens Oral hälsa. Stockholm: Gothia; 2003. s.140-141.
3. http://www.who.int/topics/oral_health/en/. Hämtad: 2015-03-10 kl.14.00.
4. Carlsson G. E. Oral funktion och bettstatus. Ur: Hugoson A, Koch G, Johansson S (red.).
Konsensus-konferens Oral hälsa. Stockholm: Gothia; 2003 s. 30.
5. Bardow A, Lagerlöf F, Nauntofte B, Tenovuo J. The role of saliva. Ur: Fejerskov O, Kidd E. (red.).
Dental caries: the disease and its clinical management. 2 upplagan. UK: Blackwell Munksgaard; 2008. s.190-207.
6. Van´t Hof W, Veerman E.C.I, Ameronen A.V.N, Ligtenberg A.J.M. Antimicrobial defense system in
saliva. Ur: Ligtenberg A.J.M, Veerman E.C.I. (red.). Saliva: secretion and functions. 2014. s. 40-41.
7. Ash A, Ridout M.J, Parker R, Mackie A.R, Burnett G.R, Wilde P.J. Effect of calcium ions on in vitro
pellicle formation from parotid and whole saliva. Colloids and Surfaces B: Biointerfaces. 2013;102:546-553.
8. Yakubov G.E. Lubrication. Ur: Ligtenberg A.J.M, Veerman E.C.I. (red.). Saliva: secretion and
func-tions. 2014. s. 71.
9. Bergdahl J, Bergdahl M. Enviromental illness: Evaluation of salivary flow, symptoms diseases
medi-cations and psykological factors. Acta odontologica Scandinavia. 2001;59(2):104-110.
10. Eliasson L, Birkhed D, Carlén A. Feeling of dry mouth in relation to whole and minor gland saliva
secretion rate. Archives of Oral Biology. 2009;54(3):263-267.
11. Flink H, Bergdahl M, Tegelberg Å, Rosenblad A, Lagerlöf F. Prevalence of hyposalivation in relation
to general health body mass index and remaining teeth in different groups of adult. Community Den-tistry and Oral Epidemiology. 2008;36(6):523-531.
12. Lee E, Lee Y.H, Kim W, Kho H.S. Self-reported prevalence and severity of xerostomia and its related
conditions in individuals attending hospital for general health examinations. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2014;43(4):498-505.
13. Mizutani S, Ekuni D, Tomofuji T, Azuma T, Kataoka K, Yamane M, Iwasaki Y, Morita M.
Relation-ship between xerostomia and gingival condition in young adults. Journal of Peridontal research. 2015;50(1):74-79.
14. Johansson A-K, Johansson A, Unell L, Ekbäck G, Ordell S, Carlsson G.E. A 15-yr longitudinal study
of xerostomia in a Swedish population of 50-yr-old subjects. European Journal of Oral Sciences. 2009;117(1):13-19.
15. Deepak D, Gopakumar R. Xerostomia, its association with oral manifestation and ocular involvement:
A clinical and biochemical study. Journal of Indian Academy of Oral Medicine and Radiology. 2011;23(4):513-517.
16. Gilbert G.H, Heft M.W, Duncan R.P. Mouth dryness as reported by older Floridians. Community
Dentistry and Oral Epidemiology. 1993;21(6):390-397.
17. Villa A, Polimeni A, Strohmenger L, Cicciu D, Gherlone E, Abati S. Dental patients’ self-reports of
xerostomia and associated risk factors. Journal of the American Dental Association. 2011;142(7):811-816
18. Smidt D, Torpet L.A, Nauntofte B, Heegaard K.M, Pedersen A.M.L. Associations between oral and
ocular dryness, labial and whole salivary flow rates, systemic diseases and medications in a sample of older people. Community dentistry and oral epidemiology. 2011;39(3):276.288.
19. Toida M, Nanya Y, Takeda-Kawaguchi T, Baba S, Lida K, Kato K, Hatakeyama D, Makita H,
Yama-shita T, Shibata T. Oral complaints and stimulated salivary flow rate in 1188 adults. Journal of Oral Pathology and Medicine. 2010;39(5):407-419.
20. Villa A, Abati S. Risk factors and symptoms associated with xerostomia: a cross-section study.
Aus-tralian Dental Journal. 2011;56(3):290-295.
21. Thomson W.M, Poulton R, Broadbent J.M, Al-Kubaisy S. Xerostomia and medications among 32
year olds. Acta odontologica Scandinavia. 2006;64(4):249-254.
22. Delli K, Spijkervet F.K.L, Kroese F.G.M, Bootsma H, Vissink A. Xerostomia. Ur: Ligtenberg A.J.M,
20
23. Da Silva L.A, Teixeira M.J, De Siqueira J.T.T, De Siqueira S.R.D.T. Xerostomia and salivary flow in
patients with orofacial pain compared with controls. Archives of Oral Biology. 2011;56(10):1142-1147.
24. Hugo F.N, Hilgert J.B, Corso S, Padilha D.M.P, Bozzetti M.C, Bandeira D.R, Pawlowski J,
Gon-calves T.R. Association of chronic stress, depression symptoms and cortisol with low saliva flow in a sample of south-Brazilians aged 50 years and older. Gerodontology. 2008;25(1):18-25.
25. Eliasson L, Carlén A, Laine M, Birkhed D. Minor gland and whole saliva in postmenopausal woman
using a low potency oestrogen (oestriol). Archives of Oral Biology. 2003;48(7):511-517.
26. Bergdahl B.J, Anneroth G, Anneroth I. Clinical study of patients with burning mouth. Scandinavian
Journal of Dental Research. 1994;102(5):299-305.
27. Fernandes C.S.D, Salum F.G, Bandeira D, Pawlowski J, Luz C, Cherubini K. Salivary
dehydroepi-androsterone (DHEA) levels in patients with the complaint of burning mouth: a case-control study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2009;108(4):537-543.
28. Spolarich Eshenaur A. Pharmacologic history. Ur: Darby M.L, Walsh M.M. (red.). Dental hygiene:
theory and practice. 3 upplagan. Philadelphia: Saunders; 2010. s. 195-204.
29. Edward S. Odontologisk ordbok. 8 upplagan. Stockholm: Gothia 2011.
30. Sutthavong S, Jansisyanont P, Sangasapaviriya A. Oral health care in systemic diseases. New York:
Nova Biomedical Books; 2009. s. 5-15, 47, 50-52.
31. Bergdahl M. Salivary flow and oral complaints in adult dental patients. Community dentistry and oral
epidemiology. 2000;28(1):59-66.
32. Agha-Hosseini F, Mirzaii-Dizgah I, Mansourian A, Zabihi-Akhtechi G. Serum and stimulated whole
saliva parathyroid hormone in menopausal woman with oral dry feeling. Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics. 2009;107(6):806-810.
33. Agha-Hosseini F, Mirzaii-Dizgah I, Moghaddam P.P, Akrad Z.T. Stimulated whole salivary flow rate
and composition in menopausal woman with oral dryness feeling. Oral Diseases. 2007;13(3):320-323.
34. Tortora G.J, Derrickson B. Essentials of anatomy and physiology. 9 upplagan. International student
version. Singapore: Wiley; 2013.
35. Agha-Hosseini F, Mirzaii-Dizgah I, Mirjalili N. Relationship of unstimulated saliva cortisol level with
severity of oral dryness feeling in menopausal woman. Australian Dental Journal. 2011;56(2):171-174.
36. Jansson C, Johansson S, Lindh-Åstrand L, Hoffmann M, Hammar M. The prevalence of symptoms
possibly related to the climacteric in pre- and postmenopausal women in Linköping, Sweden. 2003;45(2):129-135.
37. Tarkkila L, Linna M, Tiitinen A, Lindqvist C, Meurman J.H. Oral symptoms at menopause: the role
of hormone replacement therapy. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2001;92(3):276-280.
38. Langer J.W. Övergångsåldern: med eller utan hormoner? Stockholm: Prisma; 2008.
39. Mirazaii-Dizgah I, Agha-Hosseini F. Stimulated an unstimulated saliva progesterone in menopausal
woman with oral dryness feeling. Clinical Oral Investigations. 2011;15(6):859-862.
40. Rockenbach M.I, Marinho S.A, Veeck E.B, Lindemann L, Shinkai R.S. Salivary flow rate, pH and
concentrations of calcium, phosphate, and slgA in Brazilian pregnant and non-pregnant women. Head and Face Medicine. 2006;2:44.
41. Goldie Perno M. Women’s health and the health of their children. Ur: Darby M.L, Walsh M.M. (red.).
Dental hygiene: theory and practice. 3 upplagan. Philadelphia: Saunders; 2010. s.1006-1020.
42. Lauria G, Majorana A, Borgna M, Lombardi R, Penza P, Padovani A, Sapelli P. Trigeminal
small-fiber sensory neuropathy causes burning mouth syndrome. Pain. 2005;115(3):332-337.
43. Cho M-A, Ko J-Y, Kim Y-K, Kho H-S. Salivary flow rate and clinical characteristics of patients with
xerostomia according to its aetiology. Journal of Oral Rehabilitation. 2010;37(3):185-193.
44. Granot M, Nagler R.M. Association between regional idiophatic neuropathy and salivary involvement
as the possible mechanism for oral sensory complaints. Journal of Pain. 2005;6(9):581-587.
45. Van Ejden T.M.G.J, Langenbech G.E.J. Anatomy of the trigeminal nerve. Ur: Baart J.A, Brand H.S.
(red.). Local anaesthesia in dentistry. Chichester, West Sussex: Blackwell; 2009. s. 15-29.
46. Gono T, Kawaguchi Y, Katsumata Y, Takagi K, Tochimoto A, Baba S, et al. Clinical manifestation of
neurological involvement in primary Sjögren´s syndrome. Clinical Rheumatology. 2011;30(4):485-490.
21
47. Stankewitz A, Aderjan D, Eippert F, May A. Trigeminal nociceptive transmission in migraineurs
pre-dicts migraine attacks. Journal of Neuroscience. 2011;31(6):1937-1943.
48. Mizutani S, Ekuni D, Tomofuji T, Azuma T, Kataoka K, Yamane M, Iwasaki Y, Morita M.
Relation-ship between xerostomia and gingival condition in young adults. Journal of periodontal research. 2015;50(1):74-79.
49. Torres S.R, Peixoto C.B, Caldas D.M, Silva E.B, Akiti T, Nucci M, De Uzeda M. Relationship
be-tween salivary flow rates and candida counts in subjects with xerostomia. Oral Surgery, Oral Medi-cine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2002;93(2):149.154.
50. Thomson W.M, Lawrence H.P, Broadbent J.M, Poulton R. The impact of xerostomia on
oral-health-related quality of life among younger adults. Health and Quality of Life Outcomes. 2006;4(1):86.
51. Bergdahl M, Bergdahl J, Johansson I. Depressive symtoms in individuals with idopathic subjective
dry mouth. Journal of Oral Pathology and Medicine. 1997;26(10):448-450.
52. Thomson W.M, Williams S.M. Further testing of the xerostomia inventory. Oral Surgery, Oral
Medi-cine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2000;89(1):46-50.
53. Patel R, Davidson B. Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en
under-sökning. 4 upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2011. s. 63.
54. https://www.vr.se/download/18.6b2f98a910b3e260ae28000355/medicinsk_humanforskning_13.pdf.
Hämtad 2015-05-15 kl: 18:16.
55. He S-L, Wang J-H, Li M. Validation of the Chinese version of the Summated Xerostomia Inventory
(SXI). Quality Of Life Research. 2013;22(10):2843-2847.
56. Da Mata ADSP, Da Silva Marques DN, Freitas FMF, De Almeida Rato Amaral JP, Trindade
RTVMR, Barcelos FAD et al. Translation, validation and construct reliability of a Portuguese version of the Xerostomia Inventory. Oral Diseases. 2012;18(3): 293-298.
57. http.//www.who.int/ceh/publication/endocrine/en/. Hämtad 2015-05-14. kl 11:00.
58. Sjödin, O. Matsson L. Periodontal conditions. Ur: Koch, G. Poulsen, S. (red.). Pediatric dentistry: a
clinical approach. 2:a upplagan. UK: Blackwell Munksgaard; 2009. s.167-181.
59. Maughan R.J, Griffin J. Caffeine ingestion and fluid balance: a review. Journal of Human Nutrition
and Dietetics. 2003;16(6):411-420.
60. http://apps.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html. Hämtad 2015-05-14 kl. 19.00.
61. http://www.tandhygienistforening.se/media/150904/kompetensbeskrivning_for_tandhygienist.pdf
Hämtad: 2015-05-20 kl. 14:00.
62. Ikebe K, Matsuda K-I, Morii K, Wada M, Hazeyama T, Nokubi T, et al. Impact of dry mouth and
hy-posalivation on oral health-related quality of life of elderly Japanese. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2007;103(2):216-222.
63. Götrick B, Giglio D, Tobin G. Effect of amphetamine on salivary secretion. European Journal of Oral
