Examensarbete
Kandidatexamen
Sjuksköterskans bedömning och lindring av
smärta hos personer med demens
The nurse's assessment and relief of pain in people with
dementia
Författare: Emil Hansson & Reza Heidari Handledare: Marianne Spante
Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Marie Elf
Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 2020-09-02
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Enligt forskning har en majoritet av personer med demens någon form av obehandlad smärta. Bristande kommunikation mellan sjuksköterska och patient beskrivs som en orsak till svårigheten för sjuksköterskan att undersöka, bedöma och behandla denna smärta. En fungerande kommunikation och förståelse för patientens livsvärld i kombination med kunskaper om smärtbedömning, kunskap om hur personer med demens upplever smärta samt lämpliga omsorgssåtgärder är nödvändiga för att lindra patientens smärta.
Syfte: Studiens syfte var att beskriva hur sjuksköterskan kan bedöma och lindra smärta hos personer med demens.
Metod: Litteraturöversikt baserad på 15 vetenskapliga artiklar varav elva med kvalitativ ansats och fyra med kvantitativ ansats. Datasamling genomfördes via databaserna CINAHL och PubMed.
Resultat: Det är en stor utmaning för sjuksköterskan att genomföra smärtbedömning på person med medelsvår eller svår demens i form av kognitiv svikt. Bedömningsinstrument är grunden för att sjuksköterskan ska kunna genomföra smärtbedömningen på ett adekvat, säkert, systematiskt och tidseffektivt sätt. Sjuksköterskan kan använda observationsinstrument och självrapporterade bedömningsskalor vid smärtbedömning utifrån observation respektive patientens egen smärtskattning. Fungerande omvårdnadsåtgärder för att lindra smärta är, utöver en fungerande kommunikation med patienten, musik, massage, värmebehandling och användning av rogivande robotdjur.
Slutsats: Smärtbedömning och omsorg av personer med demenssjukdom är en komplex process på grund av patientens nedsatta kommunikationsförmåga. Sjuksköterskan behöver därför fördjupad kännedom om lämpliga bedömningsinstrument för att framgångsrikt bedöma smärta. Utifrån ett personcentrerat helhetsperspektiv behöver sjuksköterskan även förstå patientens livsvärld samt kommunicera med närstående för att framgångsrikt ge smärtreducerande omsorg.
Nyckelord: Bedömningsinstrument, demens, litteraturöversikt, smärta, omvårdnadsåtgärder
Abstract
Background: According to research, the majority of people with dementia have some form of untreated pain. Lack of communication between nurse and patient is described as a reason for the difficulty for nurses to examine, assess and treat this pain. A functioning communication and understanding of the patient's perceptions in combination with knowledge of pain assessment, knowledge of how individuals with dementia experience pain and appropriate care measures are necessary to relieve the patient's pain.
Aim: The purpose of the study was to describe the nurse's nursing measures to assess and alleviate pain in people with dementia.
Method: A literature review based on 15 scientific articles, 11 of which have a qualitative approach and four with a quantitative approach. The data collection was carried out in the databases CINAHL and PubMed.
Results: It is a major challenge for the nurse to make a pain assessment for a patient with moderate and severe cognitive failure. Assessment instruments are the basis for the nurse to be able to perform the pain assessment in an adequate, safe, systematic and time-efficient manner in this patient group. There are observational instruments and self-reported assessment scales that nurses can use in pain assessment based on the nurse's observation and interpretation and the patient's own pain assessment. The nursing measures that the nurse can take in order to alleviate the pain of the patient include music, massage, heat treatment and use of robotic animals.
Conclusion: Pain assessment and care of people with dementia is a complex process due to the patient's impaired communication skills. The nurse therefore needs in-depth knowledge of appropriate assessment instruments to successfully assess pain. From a person-centered holistic perspective, the nurse also needs to understand the patient's world of life viewpoints and communicate with relatives to successfully provide pain-reducing care.
Keywords: Assessment instruments, dementia, literature review, nursing measures, pain.
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Demenssjukdom ... 1
Kommunikation vid demensproblematik ... 2
Smärta ... 4
Omvårdnadsåtgärder och behandling mot smärta ... 7
Bedömning vid smärtproblematik ... 8
Personcentrerad vård vid demensvård ... 9
Problemformulering ... 10
Syfte ... 11
Metod ... 11
Design ... 11
Urval och datainsamling ... 11
Värdering av artiklarnas kvalitet ... 12
Inklusions- och exklusionskriterier ... 12
Tillvägagångssätt ... 13
Analys och tolkning av data ... 13
Etiska överväganden ... 14
Resultat ... 14
Bedömning av smärta hos personer med demens ... 15
Bedömningsinstrument för smärta vid kognitiv svikt ... 15
Sjuksköterskans helhetssyn och närståendes information... 19
Omvårdnadsåtgärder vid smärta ... 20
Aktivitet som smärtlindring ... 20
Fysiska åtgärder ... 21
Diskussion ... 22
Sammanfattning av huvudresultat ... 22
Resultatdiskussion ... 23
Bedömningsinstrument för smärta vid kognitiv svikt ... 23
Metoddiskussion ... 28
Etikdiskussion ... 31
Klinisk betydelse för samhället ... 32
Slutsats ... 32
Förslag till vidare forskning ... 33 Referenser ...
Bilaga 1 ... Sökmatris ... Bilaga 2 ... Artikelmatris ... Bilaga 3 ... Granskningsmall för kvantitativa studier ... Bilaga 4 ... Granskningsmall för kvalitativa studier ... Bilaga 5 ... Observationsinstrumentens bedömningsfaktorer ...
1
Inledning
På ett korttidsboende under vår verksamhetsförlagda utbildning i sjuksköterskeprogrammet ramlade en äldre patient med demens ut ur sängen och fick en höftfraktur. Sjuksköterskan ville smärtlindra patienten, men patienten blev aggressiv och upplevdes förvirrad. Kommunikationen fungerade inte alls i situationen. Där väcktes intresset att beskriva sjuksköterskans omsorgsåtgärder för att bedöma och lindra smärta hos personer med demens, då de ofta kan ha svårigheter att uttrycka sig verbalt.
Bakgrund
Demenssjukdom
Globalt lever ungefär 47 miljoner personer med demenssjukdom och varje år insjuknar cirka 10 miljoner människor. Det motsvarar att en person var tredje sekund ”drabbas” av demenssjukdom (Alzheimer’s Disease International, 2015). Enligt statistik finns det i Sverige cirka 150 000 personer med diagnosen demens. Om inga förebyggande åtgärder eller behandlingsmetoder tillkommer, kommer antalet personer med demens att öka till cirka en kvarts miljon i Sverige år 2050, enligt dagens befolkningsprognoser (Socialstyrelsen, 2018).
Demens är ett samlingsnamn för ett flertal obotliga hjärnskador och sjukdomar i centrala nervsystemet. Risken att insjukna i demens ökar med stigande ålder. Vidare delas demenssjukdomar in i tre olika stadier på grund av att diagnoserna är progressiva, mild-, måttlig-, och svår demenssjukdom. Mild demenssjukdom innebär att patienten klarar av vardagen utan stora stödinsatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Måttlig demenssjukdom innebär att patienten behöver hjälp och tillsyn för att genomföra vardagliga sysslor. Svår demenssjukdom är stadiet då patienten behöver varaktig tillsyn och hjälp med det mesta i vardagen (Socialstyrelsen, 2017). Demenssjukdom påverkar de intellektuella funktionerna i hjärnan negativt och kan delas in i tre huvudgrupper, primärdegenerativ-, vaskulär- och sekundär demens (Rydholm Hedman & Jansson, 2015). Bakomliggande orsak till utveckling av primärdegenerativ demens är att individen drabbas av förlust av
2
hjärnceller i olika delar av centrala nervsystemet. De vanligast förekommande demenssjukdomarna inom primärdegenerativ demens är Alzheimers sjukdom, frontallobsdemens och Lewy body-demens. Vaskulära demenssjukdomar utvecklas när blodcirkulation i hjärnan försämras på grund av blodproppar eller inre blödningar. Störningen i blodcirkulationssystemet i hjärnan leder till dålig syresättning i det drabbade området vilket ger upphov till permanenta hjärnskador. Sekundär demens kan uppträda när hjärnan påverkas av någon somatisk sjukdom som exempelvis vitamin B12-brist, HIV, skalltrauma eller infektioner (Rydholm Hedman & Jansson, 2015). Symtom vid demens indelas i tre områden: motoriska,
beteende- och kognitiva symtom. De motoriska symtomen kan innebära svårighet
med att hålla balans, inkontinens och gångstörning. Vanliga symtom relaterat till
beteende är depression, social isolering, ångest, panikångest och aggressivitet. Den kognitiva svikten innebär bland annat minnesstörning, bristande intellektuell
förmåga, nedsatt uppmärksamhet och språkstörning (Solheim, 2019). Ett tidigt symtom av Alzheimers sjukdom är minnesstörning, i en grad som upplevs handikappande av både patienten och närstående (Marcusson, 2017). Symtomen kan innebära glömska i vardagslivet, svårigheter att följa ett samtal och formulera sig samt svårigheter med orientering i tidigare välkända lokaler (Burns & Iliffe, 2009). Vid vaskulär demens kan symtomen variera betydligt och detta beror på i vilken del av hjärnan skadan befinner sig. I samband vaskulärdemens uppkommer symtomen hastigt och tydligt, patienten/närstående kan oftast ange exakt när deras symtom har börjat (Edberg & Orrung Wallin, 2019). Personer med demens och kognitiv svikt har svårt med den verbala kommunikationen. Det kan innebära svårigheter med att förmedla sin smärtupplevelse till vårdpersonal (Fisher, Burgio, Thorn, & Hardin, 2006)
Kommunikation vid demensproblematik
Kommunikation mellan patient och sjuksköterska utgör en viktig roll i hur vården upplevs hos patienten. Personer med demenssjukdom har oftast svårt att förstå och uttrycka sig, därför ska sjuksköterskan förtydliga samt anpassa kommunikationen (Socialstyrelsen, 2017). Kommunikation kan delas in i verbal- och icke-verbal kommunikation. Verbal kommunikation är när en person talar och använder ord för att kommunicera med sin omgivning. Icke-verbal kommunikation handlar om
3
kroppsspråk, miner, gester och blickar (Caris‐Verhallen, Kerkstra, & Bensing, 1999). Kroppsspråk kan lätt feltolkas och leda till missuppfattningar (Skog, 2016). Beroende på patientens grad och stadium av demenssjukdom behöver sjuksköterskan anpassa kommunikationen med hjälp av adekvata kommunikationsmedel. Här kan sjuksköterskan tillämpa skilda strategier (Socialstyrelsen, 2017) och validationsmetoden är en sådan strategi (Svenskt Demenscentrum, 2020). Enligt Feil och Klerk-Rubin (2012) främjar strategin sjuksköterskans kommunikation genom att fokusera på patientens känslor och bekräfta dessa med hjälp av beröring, ord och kroppsspråk. Strategin gynnar därför kommunikationen genom att minska patientens oro och öka självkänslan. Andra liknande åtgärder inom validation används i dag inom omsorgen som en del av den personcentrerade vården. Strategin kan således användas i vård och omsorg vid demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2012).
I en svensk studie av Söderlund et al. (2015) studerades hur sjuksköterskors träning i validationsmetoden påverkade personer med demens. I studien beskrev forskarna att patienten kunde vara ointresserad av kommunikation eller var oförmögen att uttrycka sig verbalt. Sjuksköterskan och personen med demens kommunicerade om olika saker eller förbi varandra. Andra kategorier som framkom var att få tala om sina tankar (patienten) och få göra det mer fritt. Enligt studien förbättrades kommunikationen med träning (Söderlund et al., 2015).
I en studie av Savundranayagam, Sibalija och Scotchmer (2016) framkommer att förmågan att lyssna är själva basen för all kommunikation. Det är viktigt att sjuksköterskan kan samspela med individen, eftersom samspelet skapar tolkning och förståelse för individens uttryck. Vid kommunikation med personer som har demens är det viktigt att ha ögonkontakt, vilket visar att sjuksköterskan är intresserad av vad personen har att säga. Det sjuksköterskan bör undvika är att kritisera eller avbryta och korrigera när personen uttrycker sig ”fel”. Sjuksköterskan bör istället försöka förstå vad personen vill säga och undvika att argumentera (Savundranayagam et al., 2016). Sjuksköterskan kan även reflektera över vad som underlättar mötet och kommunikationen med patienten. En kort presentation om vem patienten pratar med (namn och titel), använda tydligt språk med enkla ord där
4
långa meningar undviks och samtalshastigheten sänks samt att ha tålamod och ge patienten utrymme för att uttrycka sig klart (Kihlgren, 1999). Om kommunikationen sviktar och sjuksköterskan ej är lyhörd så ökar risken för missförstånd och minskar möjligheten att lära känna patienten (Savundranayagam et al., 2016). Kommunikation mellan personer med demens och sjuksköterskan kan vara en utmaning där Blair, Marczinski, Davis-Faroque, & Kertesz (2007) förklarar vikten av vårdpersonalens språk. En negativ ton i språket kan ha ogynnsamma effekter, inte minst genom att det ökar risken för feltolkningar från patientens sida. Förlust av kommunikationsförmåga hos denna patientgrupp utgör den största barriären för smärtbedömning. Det ökar risken för att personen med demens lever med oupptäckt smärta (Herr, Bjoro, & Decker, 2006).
Smärta
International Association for the Study of Pain definierar smärta som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller risk för vävnadsskador, eller som kan beskrivas i termer av sådan skada (International Association for the Study of Pain, 2020). Smärta är en subjektiv upplevelse som enbart kan uppfattas av individen på ett unikt sätt. Det kan därför innebära att olika individer kan tolerera samt hantera smärtan på skilda sätt (Hawthorn & Redmond, 1999). Smärtupplevelse hos en individ kan påverkas av många olika faktorer såsom kulturell bakgrund, ålder, personlighet, ångest samt den situation och miljö patienten befinner sig i (Ehnfors, Ehrenberg, & Thorell-Ekstrand, 2013).
Skyddsreflexen i kroppen aktiveras vid smärtstimulering och dess funktion är att påminna om att kroppen på något sätt är i eller riskerar att hamna i olag. Vidare kan smärtan upplevas kroppsligt, känslomässigt eller intellektuellt på ett sätt som medför lidande för individen (Sand, Sjaastad, Haug, Bjålie, & Toverud, 2007). Smärta kan ha sitt ursprung i fysiska, psykiska, sociala, andliga och existentiella faktorer och utifrån dessa faktorer kan smärta upplevas och uttryckas på olika sätt (Ehnfors et al., 2013). Den patologiska förändringen i kroppen klassificeras som nociceptiv-,
neurogen-, idiopatisk- och psykogen smärta (Bergh, 2014). Nociceptiv smärta
uppstår när vävnaden skadas påföljd av mekaniska, termiska eller kemiska krafter. Den neurogena smärtan aktiveras när en skada sker i det centrala eller perifera
5
nervsystemet. Utlösande faktorer kan vara mekaniska, toxiska eller infektiösa (Fredenberg, Vinge, & Karling, 2015). Skada på nervsystemet ger upphov till inflammatoriska förändringar, vilket successivt leder till ökad känslighet i området. Symtom på neurogen smärta kan upplevas som huggande, stickande och brännande.
Idiopatisk smärta definieras som ett smärttillstånd med okänd orsak, alternativt att
smärtan inte står i proportion till identifierade bakomliggande orsaker (Norrsell, 2019). Psykogen smärta förekommer vid psykiska sjukdomar och depression, där patienten ofta upplever smärta trots att andra orsaker inte tycks förekomma (Bair, Robinson, Katon, & Kroenke, 2003).
Smärta är ett vanligt förekommande hälsoproblem hos äldre personer med demenssjukdom. Över 57 % av personer med demenssjukdom rapporterade i en studie att de upplevde smärta dagligen (Barry, Parsons, Passmore, & Hughes, 2016). Vanliga tillstånd som ger upphov till smärta bland äldre personer med demens är bland annat artros, osteoporos, cancer och neuropatisk smärta (Pickering, Jourdan, & Dubray, 2006). Vid smärta brukar personer med demens uppvisa mer ansiktsuttryck jämfört med andra utan demenssjukdom. När smärtans svårighetsgrad ökads blir ansiktsuttrycken mer framträdande hos denna patientgrupp (Kunz, Scharmann, Hemmeter, Schepelmann, & Lautenbacher, 2007). American Geriatrics Society (AGS) har etablerat ett ramverk som beskriver olika smärtbeteenden och indikatorer för smärta. Dessa smärtbeteenden indelas i sex huvudkategorier med specifika exempel på observerbara beteenden hos äldre personer med nedsatt kognitiv funktion (Se tabell 1).
6
Tabell 1. Översikt av smärtrelaterade beteenden (American Geriatrics Society, 2002) (översatt av litteraturöversiktens författare).
Nedsatt aptit, humörsvängningar, agitation, irritabilitet och motståndskraft mot vård kan enligt forskning vara tecken på smärta hos personer med demens (Lin, Lin, Shyu, & Hua, 2011). Strand et al. (2019) fann i sin översiktsstudie stark evidens för att beteenden som agitation, stelhet och fysisk aggression var tecken på smärta. För beteenden som minskad aktivitet, ryckningar och dålig kroppsställning var evidensen måttlig, medan gångstörningar (haltande), skakande och upprepade rörelser endast visade svag evidens i samband med smärta. Oupptäckt behandlad smärta kan medföra negativa konsekvenser för livskvaliteten hos personer med demens (Blytt, Bjorvatn, Husebo, & Flo, 2018), vilket kan stå i samband med aptit, psykisk ohälsa (Lin et al., 2011), depression, sömnstörningar, ökad risk för fall och höftfrakturer samt minskad överlevnad (Flo, Bjorvatn, Corbett, Pallesen, & Husebo, 2017; Giron et al., 2002). Vidare minskar uppmärksamheten samt koncentrations- och minnesförmågan, vilka är symtom som kan stå i samband med oidentifierad eller otillräckligt behandlad smärta hos personer med demens (Noroozian, Raeesi, Hashemi, Khedmat, & Vahabi, 2018; Rajkumar et al., 2017).
Beteenden och psykiska symtom såsom agitation, aggression och depression till följd av smärta misstolkas ofta som en psykisk störning och behandlas med psykofarmaka istället för smärtstillande läkemedel (McAuliffe, Brown, & Fetherstonhaugh, 2012; Zwakhalen, van der Steen & Najim, 2012). Psykiska beteenden relaterade till smärta leder till ökat vårdbehov och medför extra insatser, resurser och kostnader inom sjukvården (Noroozian et al., 2018). Flera studier tyder
Ansiktsuttryck Lätta ansiktsrynkningar, mimik som anger rädsla, grimaser, rynkad panna, hopknipna ögonlock, snabbt blinkande, andra förvrängda uttryck.
Ljud Suckar, stönar, gnäller, ropar, andas tungt, ber om hjälp.
Kroppsrörelse Stel, spänd kroppshållning, skyddsrörelser, ökat rörelsetempo, begränsade rörelser, förändrad gång eller rörlighet.
Förändrat beteende Aggressivitet, stirrande, motsätter sig vård, social isolering.
Förändrade fysiska aktiviteter eller rutiner
Vägrar mat, förändrad aptit, ökad vila eller sömn, förändrat vilomönster, plötsligt upphörande av dagliga rutiner.
7
på att personer med demens får mindre smärtlindrande vårdinsatser än personer utan kognitiv svikt. Även om patienter med demenssjukdom har samma smärtframkallande tillstånd, löper de risk att i lägre grad få mindre smärtstillande läkemedel än patienter med icke-kognitiv svikt (Sampson, Ritchie, Lai, Raven, & Blanchard, 2005). Ett tydligt exempel på bristande vård visades i studien av Monroe, Carter, Feldt, Tolley, & Cowan (2012), där patienter med demenssjukdom fick mindre opiodanalgesi än patienter utan kognitiv svikt med samma framskriden cancerdiagnos. Ytterligare finns det bevis på att en tredjedel av patienter med svår demens lever med smärta som inte upptäcks av vårdpersonalen i äldreboende under deras sista levnadsår eller inte behandlas adekvat (Kuhn, 2013). Trots de negativa konsekvenserna och höga förekomsten av smärta bland personer med demens är smärtbedömningar bristfälligt genomförda av sjukvårdspersonal och smärtbehandlingen är otillfredsställande (Herr et al., 2006).
Omvårdnadsåtgärder och behandling mot smärta
Vid demens och kommunikationssvårigheter är behandling utmanande. Eftersom denna patientgrupp ofta saknar förmågan att beskriva egna situationer riskerar de att få inadekvat behandling (Midtbust, Alnes, Gjengedal, & Lykkeslet, 2018). Studier visar något högre smärttröskel hos personer med Alzheimers sjukdom. Däremot finns det få studier som har undersökt omvårdnadsåtgärder som är lämpliga eller effektiva att vidta i samband med smärtproblematik hos personer med demens generellt (Pieper et al., 2013). Sjuksköterskan kan förstärka effekten av farmakologisk behandling genom att vidta icke-farmakologiska åtgärder för att lindra smärtan (Tick et al., 2018). I omvårdnadsåtgärder för behandling av smärta ingår systematisk smärtbedömning, individuell vårdplan, genomgång av läkemedel, säker administrering av läkemedel och information till patienten och anhöriga om effekter och biverkningar (Blomberg, Hållstam, & Eva, 2013). Specifika omvårdnadsåtgärder som numera används för behandling av smärta är transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), akupunktur, kyla, värme och fysiska aktiviteter (Westerling, 2020). Smärtbehandlingen är densamma hos personer med demens som utan kognitiv svikt. Däremot blir hjärnan känsligare till följd av demenssjukdom och detta medför ökad risk för biverkningar av farmakologiska behandlingar. Det är därför väsentligt att sjuksköterskan är uppmärksam på detta
8
förhållande (Grafström, 2010). Val av smärtbehandling grundas på bakomliggande mekanism och ska fastställas genom noggrann smärtbedömning, anamnes och kroppsundersökning av sjukvårdpersonal (Fredenberg et al., 2015). Dosering och smärtstillande läkemedel bör anpassas utifrån patientens förmåga att absorbera samt eliminera läkemedel. Det är också viktigt att säkerställa att patienten inte har allergi mot läkemedel. Syftet med smärtbehandling är att så långt som möjligt ge adekvat smärtlindring och undvika eventuella biverkningar (Socialstyrelsen, 2010). Rekommendation för behandling av akut lätt till måttlig nociceptiv smärta är i första hand paracetamol. Vid svår smärta ges tramadol, alternativt kodein i kombination med paracetamol. Neuropatisk smärta behandlas däremot vanligtvis med amitriptylin (Fredenberg et al., 2015). Principen för behandling av långvarig smärta är detsamma som akut smärta, förutom att långvarig smärtbehandling omfattar någon form av rehabiliteringsprogram (SBU, 2006).
Bedömning vid smärtproblematik
Det är en betydande utmaning att bedöma smärta hos en person med kognitiv svikt eftersom tillståndet begränsar patientens förmåga att kommunicera smärtans lokalisation (Tsai, Jeong, & Hunter, 2018). Bedömningsinstrument är en standardiserad metod som används av hälso- och sjukvårdspersonal när det krävs relevanta och tillförlitliga data om patienten. Med hjälp av ett bedömningsinstrument kan individens situation, behov eller funktion bedömas på ett objektivt och likvärdigt sätt, oavsett vilken hälso- eller sjukvårdspersonal som utför bedömningen (Socialstyrelsen, 2012). Standardiserade bedömningsinstrument kan till exempel vara en checklista som innefattar risk- och skyddsfaktorer samt ett frågeformulär eller skattningsskala. Dessa bedömningsinstrument är utformade utifrån forskning och beprövade erfarenheter (Socialstyrelsen, 2012). Vanliga instrument för bedömning av smärta är visuell analog skala (VAS) och Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) (Thong, Jensen, Miró, & Tan, 2018; Warden, Hurley, & Volicer, 2003).VAS-skalan är ett praktiskt och lättanvänt instrument där patienten får skatta sin smärta på en skala från noll till tio, där noll motsvarar frånvaro av smärta och tio anger den högsta graden av smärta (Unneby, 2019). Abbey pain scale är ett observationsinstrument där sjuksköterskan observerar patienten och bedömer smärtan utifrån patientens röstuttryck,
9
ansiktsuttryck, förändrade beteende och fysiska förändringar (Unneby, 2019). PAINAD är en beteendeskala som bedömer smärtan genom att observera patientens andning, eventuella skrik, ansiktsuttryck, kroppsspråk och tröstbarhet (Warden et al., 2003). För en optimal smärtbedömning behöver sjuksköterskan även ha god kommunikation med patienten utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Hayes & Gordon, 2015).
Personcentrerad vård vid demensvård
Personcentrerad vård är en modell inom hälso- och sjukvården som härstammar från den humanistiska psykologi som utvecklades av Carl Rogers under 1940-talet (Rydholm Hedman & Jansson, 2015). I modellen ses människan som en unik person med individuella resurser, behov och erfarenheter i relation till sin sjukdom och sjukdomsbehandling (Mead & Bower, 2002). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) har en legitimerad sjuksköterska ansvar för bedömning, planering, genomföring och utvärdering av omvårdnaden i samråd med patienten och eventuella anhöriga. Detta personcentrerade förhållningssätt bidrar till ökad ömsesidig förståelse och respekt mellan sjuksköterska och person med demens. Sjuksköterskans personcentrerade förhållningssätt bidrar även till ökad kunskap och förståelse om patientens smärta. Det uppnås genom att sjuksköterskan fångar upp patientens åsikter och behov för att gemensamt fatta beslut om smärtbehandling (Hayes & Gordon, 2015). I en svensk studie framkom att personcentrerad vård har ett positivt samband med aktiviteter i dagliga livet (ADL) hos personer med demens. Anledningen var att personcentrerad vård främjar patienternas förmåga att hantera sina ADL och bli mer självständiga, vilket bidrar till ökad livskvalitet (Sjögren, Lindkvist, Sandman, Zingmark, & Edvardsson, 2013).
Hälso- och sjukvårdspersonal bör därför utgå från ett personcentrerat perspektiv genom att erbjuda vård med hänsyn till patientens rättigheter och friheter samt autonomi och integritet (Björkstén, 2002). Paralleller kan här dras till hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) som fastställer att alla medborgare har rätt till god och säker vård på lika villkor med respekt för alla människors lika värde. Vården ska ges med hänsyn till patientens självbestämmande och integritet, vara lättillgänglig och först ges till den individ som har största vårdbehovet.
10
Det personcentrerade perspektivet handlar även om att sjuksköterskan tar ett helhetsperspektiv på patientens situation för att identifiera komplexa behov och problem hos patienten vad gäller kommunikation och psykosociala faktorer, kognition, andning, cirkulation, ätande och nutrition, elimination, personlig hygien, aktivitet och rörlighet samt smärta, sömn och vila. Vidare beskriver svensk sjuksköterskeförening (2017) att sjuksköterskan ska etablera och tillämpa evidensbaserade och beprövade erfarenheter i samtliga delar av omvårdnadsprocessen, från bedömning och identifiering av behov eller problem till resultat av förutbestämt mål. Sammantaget visar ovanstående resonemang att sjuksköterskan bör utgå från ett personcentrerat helhetsperspektiv genom hela omvårdnadsprocessen för att bedöma och lindra smärta i samförståelse med personen som har demens. Problemet med det är att sjuksköterskan kan möta utmaningar i att uppnå samförståelse med personen som har demens, på grund av svårigheter att förstå patientens kommunikation och bedöma om personen upplever någon form av smärta (Blair et al., 2007; Herr et al. 2006). Sjuksköterskan kan därför behöva ökad kunskap om smärtbedömning och om hur personer med demens kommunicerar denna smärta. Problemet är att sjuksköterskan i nuläget inte tycks ha tillräcklig förståelse om detta.
Problemformulering
Enligt Socialstyrelsen (2017) och Alzheimer’s Disease International (2015) kommer antalet personer med demenssjukdom öka både i Sverige och internationellt. Vidare framkommer att smärta är ett vanligt förekommande hälsoproblem hos äldre, där denna patientgrupp ingår. Personer med demenssjukdom ges inte smärtlindring i samma grad som personer utan demens. En orsak är kommunikationshinder på grund av att patienternas förmåga att uttrycka sig verbalt avtar. Kommunikationshindret medför att smärtan blir oidentifierad och obehandlad, vilket begränsar livskvaliteten för personerna med demens. Om sjuksköterskan utifrån aktuell forskning har kunskap om hur smärta kan bedömas och lindras hos personer med demens så kan det leda till mer adekvat vård för patienterna. Denna litteraturstudie kan bidra till att öka sjuksköterskans kunskap inom ämnesområdet.
11 Syfte
Syftet med studien var att beskriva hur sjuksköterskan kan bedöma och lindra smärta hos personer med demens.
Metod
I metodavsnittet beskrivs studiens design, datainsamling, värdering av artiklarnas kvalitet, inklusionskriterier, exklusionskriterier, tillvägagångsätt, analys och tolkning av data och etiska överväganden.
Design
Studiens design är en litteraturöversikt. I en litteraturöversikt sammanställs aktuell, vetenskaplig forskning och relevanta fakta inom ett specifikt problemområde (Friberg, 2017).
Urval och datainsamling
Artiklarna söktes fram i databaserna PubMed och CINAHL via högskolan Dalarnas bibliotek. Databaserna publicerar vetenskapliga artiklar inom ämnet omvårdnad (Östlund, 2017). Sökorden, som skulle återfinnas i syftet var dementia, nurs*, pain
management, nursing care, analgesia1, pain measurement och pain assessment. De
kursiva sökorden är MeSH-termer. Sökorden användes i olika kombinationer. Sökningsprocessen i databaserna redovisas i tabell 2 (Bilaga 1). Artiklarna som söktes fram, granskades och analyserades redovisas i tabell 3 (Bilaga 2). En term innebär möjlighet att finna artiklar inom ett specifikt ämnesområde. MeSH-termer är ordnade i en hierarkisk struktur vilket ger möjlighet till bredare respektive snävare sökning. Majoriteten av de artiklar som återfinns i exempelvis PubMed indexeras med MeSH-termer, vilket i CINAHL motsvaras av Subject Headings (Friberg, 2017). Trunkering användes i både CINAHL och PubMed. Det innebar att ett asterisktecken användes direkt efter ordstammen vid databassökningarna. Förfarandet gjorde det möjligt att inkludera samtliga av ordets böjningsformer i
1 MeSh-tem: Analgesia: Metoder för smärtlindring som kan användas tillsammans med eller i stället för analgetika.
12
söksträngarna. De booleska sökmotorerna AND och OR användes för att utöka respektive begränsa sökningarna (Friberg, 2017). Sökningarna genomfördes med begränsningen ”Peer Reviewed”. Peer Review innebär att artiklarna blivit vetenskapligt granskade av ämnesexperter innan publicering (Friberg, 2017). De valda artiklarna var huvudsakligen kvalitativa studier (n=11 av 15 studier). Enligt Friberg (2017) baseras kvalitativa studier på kvalitativa data erhållna via intervjuer, öppna enkätfrågor, observationsstudier eller dokumentgranskningar. Till resultatet användes 15 kvalitetsgranskade och godkända artiklar. Urvalet genomfördes genom att läsa titeln på alla träffar i både CHINAL och PubMed. När en artikel svarade mot litteraturöversiktens syfte lästes även artikelns sammanfattning. När artikelns sammanfattning överensstämde med litteraturöversiktens syfte genomlästes artikeln i dess helhet.
Värdering av artiklarnas kvalitet
Alla artiklar granskades utifrån Högskolan Dalarnas modifierade granskningsmallar för kvantitativa (Bilaga 3) respektive kvalitativa (Bilaga 4) artiklar för att bedöma artiklarnas kvalitet (Forsberg & Wengström, 2016). Enligt granskningsmallarna kan kvalitativa studier ge max 25 poäng och kvantitativa studier max 29 poäng. Frågorna besvarades med JA/NEJ. Vid JA gavs ett poäng och NEJ gav noll poäng. Därefter sammanräknades poängen som sedan tillräknades en procentsumma av totalpoängen. Gränsvärdet för hög kvalitet bestämdes till 80–100 % och medelhög kvalitet bestämdes till 60–80 %. Detta gällde för såväl kvalitativa respektive kvantitativa artiklar. Samtliga artiklar i studien var av medelhög eller hög kvalitet.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att resultatet skulle baseras på så aktuell forskning som möjligt var ett krav att artiklarna publicerats 2010–2020. Samtliga artiklar skulle vara författade på engelska, vara i original och tillgängliga i fulltext samt Peer Reviewed. Artiklarna skulle svara på syftet och inkluderades oavsett undersökningsdeltagarnas grad av demens, undersökningens kontext och i vilket land som studien genomförts; detta för att få större urval. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades om de hade medel- eller hög kvalitet. Ett kvalitetskrav var även att etiska överväganden
13
skulle finnas beskrivna i artiklarna. Artiklar som ej svarade mot litteraturstudiens syfte, som inte var författade på engelska, saknade Peer Review eller var över tio år gamla exkluderades.
Tillvägagångssätt
Båda författarna har gemensam del i hela litteraturstudien och var delaktiga i samtliga artikelsökningar. För det slutliga urvalet av artiklar genomlästes artiklarna av båda författarna. Kvalitetsbedömningen av utvalda artiklar genomfördes gemensamt utifrån Högskolan Dalarnas modifierade granskningsmallar för kvantitativa respektive kvalitativa artiklar. En av författarna läste artikeln medan den andra författaren sammanräknade poängen. De utvalda artiklarna i studien analyserades av båda författarna gemensamt för sammanställning av artiklarna. Resultat och diskussion samt de avslutande mindre styckena bearbetades gemensamt av författarna vilket bidrog till en jämn arbetsfördelning.
Analys och tolkning av data
Analysen genomfördes utifrån Fribergs (2017) femstegsmodell. Första steget gick ut på att de aktuella artiklarna lästes gemensamt upprepade gånger, vilket gav en helhetsbild av artikelinnehållet. I steg två skrevs artiklarna ut i pappersform och genomlästes ytterligare en gång, med fokus på resultatdelen, i avsikten att identifiera och bedöma i vilken grad artiklarna svarade mot litteraturöversiktens syfte. I detta andra steg markerades relevanta och avgörande fynd med understrykningspenna för att identifiera olika kategorier. I tredje steget sammanställdes artiklarnas resultat för att ge en översikt över det material som skulle analyseras, tolkas och sammanställas. Artiklarnas resultat sammanfattades mer specifikt på ett pappersark per artikel. Vidare sammanställdes varje artikel i en artikelmatris (Tabell 3, Bilaga 2). I fjärde steget jämfördes artiklarnas resultat för att identifiera likheter och skillnader. I det femte steget formulerades de huvud- och underkategorier som utgör litteraturöversiktens resultat. Avslutningsvis listades de bedömningsinstrument som ingår i litteraturöversikten. Med utgångspunkt från de inkluderade artiklarnas varierade resultat och slutsatser jämfördes bedömningsinstrumentens effektivitet att
14
mäta smärta. Med andra ord listades resultat i tabellform för ökad överskådlighet och jämförbarhet.
Etiska överväganden
I forskningens etiska riktlinjer finns fyra grundprinciper vilka består av informationskravet, konfidentialitets-, samtyckes-, och nyttjandekravet. Syftet med de fyra etiska principerna är bland annat att stödja och skydda deltagarnas integritet och självbestämmande utifrån forskningsetiska perspektiv (Sandman & Kjellström, 2018). Författarna valde därför artiklar där etiska överväganden presenterades alternativt att studien godkänts av etisk forskningskommitté eller motsvarande. Forskningsstudier ska undvika att plagiera processer, resultat, idéer och texter i redan publicerade forskningsarbeten, det vill säga att oredlighet undviks. Oredlighet kan även innebära att författaren medvetet vilseleder läsarna genom att enbart rapportera de fakta och data som bekräftar den egna studiens teorier och resultat (Sandman & Kjellström, 2018). Litteraturöversiktens författare eftersträvade att undvika sådan oredlighet genom att presentera och beskriva samtliga data genom att tydligt återge ursprungskälla utifrån egna ord. Vidare lades mån om att i möjligaste mån tolka data utan att personliga åsikter och värderingar färgade resultatet.
Resultat
Resultatet i denna studie baseras på 15 originalartiklar varav 11 är kvalitativa och 4 är kvantitativa. Studierna är genomförda i tio länder, USA (n=3), Australien (n=3), Sverige (n=2) och Norge, Tyskland, Italien, Malaysia, Kanada, Kina samt Nederländerna (n=1). Resultatet presenteras med avsikten att beskriva hur sjuksköterskan kan bedöma och lindra smärta hos personer med demens. I tabell 4 framgår de huvud- och underkategorier som utarbetades.
Tabell 4. Huvud- och underkategorier.
Huvudkategorier Bedömning av smärta hos personer med demens Omvårdnadsåtgärder vid smärta
Underkategorier Bedömningsinstrument för smärta vid kognitiv svikt Aktivitet som smärtlindring Sjuksköterskans helhetssyn och närståendes
information
15
Bedömning av smärta hos personer med demens
Bedömningsinstrument för smärta vid kognitiv svikt
Av artiklarna framkommer att sjuksköterskorna möter utmaningar i att bedöma den fysiska och psykiska smärta som individer med demens kan uppleva. Utmaningen ligger i att patienternas kognitiva svikt gör det svårt för dem att kommunicera sina behov och smärtupplevelser för sjuksköterskan, samtidigt som sjuksköterskan har svårt att tolka patienternas kommunikationssignaler (Brorson, Plymoth, Örmon, & Bolmsjö, 2014; Karlsson et al., 2015; Fry, M., Arendts, G., & Chenoweth, 2017). Utmaningen förstärks genom att personerna med kognitiv svikt har mycket skilda smärtupplevelser och verklighetsuppfattningar (Fry et al., 2017; Malara et al., 2016). Av detta skäl ansåg sjuksköterskorna det vara betydelsefullt att använda relevanta bedömningsinstrument för bedömning av den smärta som personer med demens och kognitiv svikt upplever (Brorson et al., 2014; Fry et al., 2017; Karlsson et al., 2015; Malara et al., 2016).
Relevanta bedömningsinstrument ansågs vara observationsinstrument och självskattningsskalor (Brorson et al., 2014; Fry et al., 2017; Monroe, Parish, & Mion, 2015). Fyra av de inkluderade studierna påtalar vikten av att använda bedömningsinstrument som är standardiserade, för att sjuksköterskan ska kunna bedöma, uppskatta och genomföra smärtbedömningen på ett strukturerat sätt som ger tillförlitliga resultat (Brorson et al., 2014; Fry et al., 2017; Husebo et al., 2010; Malara et al., 2016). Det standardiserade bedömningsinstrumentet beskrivs även som ett betydelsefullt stöd för sjuksköterskan eftersom det underlättar arbetet med att effektivt identifiera, utvärdera och bedöma smärta (Fry et al., 2017; Husebo et al., 2010; Malara et al., 2016). Flertalet studier har jämfört olika standardiserade observationsinstrument med varandra, vilket framgår av nedanstående Tabell 5. Vidare listar Tabell 6 i Bilaga 5 de skilda faktorer som bedömningsinstrumenten utgår från för att mäta smärta.
16
Tabell 5. De bedömningsinstrument som ingår i litteraturöversiktens resultat.
Bedömnings-instrument
Förklaring Var Metod Författare
PAINAD
(Pain assessment in advanced demen-tia)
Observationsskala som bedömer patientens andning, smärtläten, kroppsspråk, ansikts-uttryck och andra negativa uttryck (Fry, Arendts, & Chenoweth, 2017).
Akutmottagning Jämföra PAINAD med Doloplus och APS
Fry et al. (2017)
Akut geriatrisk avdelning
Bedöma självrappor-terad smärta med PAINAD.
Ngu et al. (2014)
APS
(Abbey Pain Scale).
Validerat bedömnings-instrument som graderar smärta hos personer med demens utifrån uttryckssätt, somatik och beteende. Gradering och poängsättning utifrån fyra svarsalternativ (Neville & Ostini, 2014).
Äldreboende Bedöma om Abbey Pain Scale är mer lämplig än CNPI vid bedömning av smärta
Neville & Ostini (2014)
PACSLAC-1
(Pain Assessment checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate
Observationsinstrument specifikt för äldre personer med demens. Innehåller 60 frågor indelade i fyra kategorier: ansiktsuttryck, sociala, psykosociala faktorer och aktivitet (S. M. Zwakhalen, Hof, & Hamers, 2012).
Psykogeriat-risk vård-avdelning
Bedöma PACSLAC-1 Zwakhalen et al. (2012)
PACSLAC-2 Snarlik PACSLAC-1 men har olika versioner anpassade till olika länder.
Demens-boende Bedöma PACSLAC-2 Ruest et al. (2020) DOLOPLUS Observationsinstrument som skattar
smärta hos personer med demens. Består av av tio frågor indelade i tre under-grupper: somatiska, psykomotoriska och psykosociala variabler (Neville & Ostini, 2014).
Äldreboende Avgöra om DOLOPLUS är mer lämplig än CNPI vid bedömning av smärta
Neville & Ostini, (2014) MOBID-2 (Mobilization-Observation- Behaviour-Intensity-Dementia) Observationsinstrument verktyg för äldre dementa personer med svår demens.
Uppskattar smärta i extremiteter och bål. Individen blir observerad och bedömd utifrån smärtljud, smärtförsvar och ansiktsuttryck vilka skattas med poängsättning 1-10 (Husebo, Strand, Moe-Nilssen, Husebo, & Ljunggren, 2010).
Demens-boende Bedöma MOBID-2. Husebo et al. (2017)
CNPI
(Checklist of Nonverbal Pain Indicators Scale)
Observationsinstrument som används för vuxna som inte är verbala och smärtbeteenden hos personer med kognitiv nedsättning. Observerar rastlöshet, klagoljud, ansiktsuttryck, rörelse och vila. Varje variabel ges noll eller ett poäng (Neville & Ostini, 2014).
Äldreboende Jämföra CNPI med DOLO-PLUS och APS.
Neville & Ostini (2014)
VAS
(Visuell analog skala)
Självskattningsinstrument där sjuksköterskan bedömer smärta hos personer med förmåga att ge feedback på graden av smärta. Patienten skattar smärtan mellan noll (ingen smärta) och tio (värsta tänkbara smärta) (Karlsson, Ernsth Bravell, Ek, & Bergh, 2015).
Hemsjukvård Bedöma VAS Karlsson et al. (2015)
NRS (Numeric Rating Scale/Numerisk skala)
Självskattningsinstrument där patienten anger en siffra mellan noll till tio, där noll inte motsvararar någon smärta och tio värsta tänkbara smärta (Ngu et al., 2015). Akut geriatrisk avdelning Bedöma NRS separat och i kombination med andra instrument. Ngu et al. (2014)
Som framgår av ovanstående Tabell 5 så genomfördes den jämförande studien av Fry et al. (2017) på en akutmottagning för att utvärdera bedömningsinstrumentet PAINAD. Instrumentet graderar smärta utifrån observerad andning, smärtläten, kroppsspråk och ansiktsuttryck. Resultatet visar att sjuksköterskorna betraktade PAINAD som ett lämpligt bedömningsinstrument på akutvårdsavdelningar. Anledningen var att det upplevdes vara ett enkelt och tidseffektivt instrument för att genomföra smärtbedömningar. Instrumentet ansågs vara enkelt och tidseffektivt
17
eftersom det inte kräver förhandsinformation om patientens bakgrund eller aptit- och sömnförändringar. Det bedömdes vara en förhållandevis förbehållslös metod där personen med demens utan större förberedelser och förhandsinformation kan gradera sin smärta utifrån PAINAD:s uppställda kriterier. Det kan jämföras med PACSLAC, APS och Doloplus-2 som tvärtom kräver förhandsinformation om patientens bakgrund samt aptit- och sömnförändringar. För sjuksköterskorna tar det därför förhållandevis lite tid att genomföra bedömningar genom PAINAD på en akutvårdsavdelning (Fry et al., 2017). I observations- och intervjustudien av Malara et al. (2016) framkommer också att PAINAD kan användas för att skatta smärta hos personer med medelsvår till svår demens.
Detta resultat kan jämföras med studien av Ngu et al. (2015) som jämför smärtgraderingar via PAINAD i jämförelse med sjuksköterskans individuella observationer av patientens smärta. Studien visar att sjuksköterskor med erfarenhet av observation gav snarlika resultat som bedömningarna via PAINAD. En nackdel med PAINAD jämfört med övriga instrument (se Tabell 5) är att bedömd smärtgrad kan underskattas när patienten befinner sig i stillhet eller vilotillstånd. Därför kan det behövas upprepade bedömningar för att korrekt gradera smärtan hos personer med demens genom PAINAD (Fry et al., 2017).
Neville & Ostini (2014) jämförde Doloplus med Abbey Pain Scale (APS) och Checklist of Nonverl Pain Indicators Scale (CNPI) på ett äldreboende. Studien visar att Doloplus graderar och poängsätter smärta utifrån observerade uttryckssätt, somatik och beteenden genom fyra svarsalternativ och att instrumentet har ungefär samma känslighet att upptäcka smärta som CNPI. Instrumentet CNPI skiljer sig från Dolopus genom att det graderar och poängsätter smärta utifrån observerad rastlöshet, klagoljud, ansiktsuttryck, rörelse och vila. Båda observationsinstrumenten resulterade även i identiska smärtbedömningar vad gäller observerad grad av smärta. Det framkom att Doloplus gav mer tillförlitliga resultat än CNPI. Det vill säga Doloplus genererade resultat som i högre utsträckning visade sig stämma överens med patientens smärtupplevelser. Sammantaget bedömdes därför Doloplus vara mest lämpad att mäta och bedöma smärta i jämförelse med CNPI (Neville & Ostini, 2014). Abbey Pain Scale och Doloplus bedömdes ha mer
18
relevanta kategorier för smärtbedömning än CNPI. Till skillnad från Abbey Pain Scale och Doloplus CNPI utgår CNPI från rastlöshet, klagoljud, ansiktsuttryck, rörelse och vila. Observation med utgångspunkt från kategorierna uttryckssätt, somatik och beteende ansågs med andra ord vara mer relevant för att korrekt gradera smärta. Emellertid uppfattades CNPI, samt dess kategorier, vara gångbart för smärtbedömning av sjuksköterskor med tidigare erfarenhet av demensvård. Nackdelen med CNPI är därför att instrumentet riskerar ge förhållandevis irrelevanta resultat om sjuksköterskan är oerfaren. Vidare framkom att CNPI tenderar att leda till underskattningar av den smärta som personen med demens upplever. Sammantaget bedömdes CNPI därför vara mindre lämpad än Abbey Pain Scale och Doloplus för att mäta kronisk smärta hos personer med demens (Neville & Ostini, 2014).
I en holländsk studie tillämpades och utvärderades bedömningsinstrumenten PACSLAC på en psykogeriatrisk vårdavdelning för personer med demens. Instrumentet PACSLAC innehåller 60 frågor som bedömer observerad smärta utifrån ansiktsuttryck, sociala och psykosociala faktorer samt aktiviteter. Observationsinstrumentet bedömdes vara ett pålitligt, säkert och genomförbart instrument hos personer med demens. Emellertid framkom att instrumentet kunde ge högre poäng när andra orsaker än smärta var involverade, till exempel panikkänslor eller behov av toalettbesök. Därför upplevde flertalet sjuksköterskor att smärtbedömning genom PACSLAC var en komplicerad uppgift (Zwakhalen, Hof, & Hamers, 2012).
Bedömningsinstrumentet MOBID-2 utvärderades av sjuksköterskor på ett holländskt demensboende för att avgöra hur väl instrumentet mäter upplevd smärta i muskler, inre organ och på hud. MOBID-2 används i två faser, där sjuksköterskorna i första fasen bedömde smärta i ben och händer, vilket uppfattades som lättbedömt. Andra fasen där smärta i muskler och inre organ bedömdes uppfattades vara svårare, men bedömningen underlättades då observationen genomfördes tillsammans med läkare. Trots hjälp av läkare ansåg sjuksköterskorna att bedömningen var en utmaning (Husebo et al., 2010).
19
I en studie av Ngu et al. (2015) använde sig sjuksköterskor av självskattningsinstrumentet NRS (Numeric Rating scale/Numerisk skala) där personen med demens anger en siffra från noll till tio för att ange upplevd smärtgrad. Studien visade att ett sådant instrument som bygger på självskattning var möjlig att genomföra även tillsammans med patienter som hade måttlig till svår demens, förutsatt att de kunde kommunicera på ett förståeligt sätt. NRS är därför möjlig att använda tillsammans med de flesta personer som har demens. Smärtbedömmingen bör inledas med VAS (visuell analog skala) alternativt med NRS innan eventuellt observationsinstrument blir aktuellt (Ngu et al., 2015). I studien av Karlsson et al. (2015) beskrivs att smärtbedömning och utvärdering med VAS inte som giltig hos personer med demenssjukdom på grund av minnessvikten. Detta gäller även om personen till viss del kan uttrycka sin smärtupplevelse med ord. I detta sammanhang beskriver tre av artiklarna vikten av samarbete med familj/anhöriga. Det underlättar kommunikationen och den ömsesidiga förståelsen mellan sjuksköterska och patient vad gäller smärtbedömning med observationsinstrument hos personer med demens (Brorson et al., 2014; Karlsson et al., 2015; T. B. Monroe et al., 2015).
Sjuksköterskans helhetssyn och närståendes information
Sjuksköterskans helhetssyn går ut på att ge omsorg med hänsyn till åtskilliga aspekter av patientens livssituation, vilket är en tidskrävande process. Denna tidskrävande helhetssyn tenderar emellertid att resultera i effektiv bedömning och behandling av smärta (Fry et al., 2017; Karlsson et al., 2015; Monroe et al., 2015). En aspekt av helhetssynen går ut på att spendera så mycket tid som möjligt med patienten. Det ökar sjuksköterskans kunskap om patienten och utgör grunden för en ömsesidigt god relation (Karlsson et al., 2015). Monroe et al. (2015) beskriver att det handlar om att lägga ett komplicerat ”pussel” vid bedömning av smärta. Det innebär att sjuksköterskan sammanställer omfattande mängder patientinformation vad gäller personens arbetskamrater, närstående och relevant bakgrundshistoria. En sådan omfattande helhetssyn förenklar sjuksköterskans bedömningar och tolkningar av patientens smärtsignaler. Patientens närstående är en betydande informationskälla som sjuksköterskan kan ta hjälp av för att tolka och identifiera patientens livssituation och smärta. Informationen kan bestå av närståendes
20
berättelser om patientens livshistoria och information om hur patienten tidigare upplevt fysisk och/eller psykisk smärta (Brorson et al., 2014; Karlsson et al., 2015). För att genomföra en korrekt smärtbedömning behöver sjuksköterskan även ha god kännedom om demenssjukdom och dess varierade effekter på patientens minne och abstrakta tänkande. En anpassad samtalsteknik där enkla frågor ställs är därför nödvändigt för att säkerställa att rätt information inhämtas för korrekt smärtbedömning (Karlsson et al., 2015).
Omvårdnadsåtgärder vid smärta
Aktivitet som smärtlindring
Flera studier visade att vissa aktiviteter kan lindra smärta hos personer med demens (Park, 2010; Tse et al., 2018; Pu, Moyle, & Jones, 2020). Musik (Park, 2010), lekaktiviteter (Tse et al., 2018) och användningen av PARO-robothund (Pu et al., 2020) kunde minska upplevelsen av smärta. I Parks (2010) studie jämfördes den smärtintensitet som personer med demens upplever 30 minuter före, under och 30 minuter efter sjuksköterskan spelade lugnande musik. Vid tiden före musiken spelades så observerades att personerna upplevde smärta. Under tiden musiken spelades så tycktes patienternas smärta vara borta. Efter att musiken upphörde så kom smärtan succesivt tillbaka. Slutsatsen blev därför att lugnande musik som tilltalade personerna med demens kunde spelas över längre perioder för att minska deras upplevelser av smärta. Tse et al. (2018) visade att personer med demens upplevde mindre smärta med hjälp av enkla och kreativa lekaktiviteter såsom att skapa konstverk och leka med färgglada bollar. Lekarna stimulerade patienternas mentala och fysiska aktiviteter och medförde att de kände mer psykologiskt välbefinnande och mindre smärta. Den minskade smärtan kunde vara både fysisk och psykisk. Rekommendationen var därför att sjuksköterskan kan aktivera patienterna med hjälp av lekfulla aktiviteter för att minska deras smärta. Enligt Pu et al. (2020) kan användningen av en terapeutisk robothund lindra smärta. Genom att undersöka effekten robothunden har på personer med demens visade det sig att den uppfattades som en verklighetstrogen leksak eller ett riktigt husdjur som personerna associerade med positiva minnen från sin barndom. Detta förhållande visade sig minska personernas upplevelse av stress och smärta. Vidare framkom att användningen av robothunden medförde att patienterna blev mer lugna och glada,
21
vilket även det enligt Pu et al. (2020) minskade individernas smärta. Även personer med demens som upplevde kronisk smärta erfor smärtlindring eller att smärtan periodvis försvann helt. Användningen av robothund rekommenderades därför som aktivitet för smärtlindring av patienter med demens. Förutsättningen var dock att robothunden uppfattades som en lugnande och verklighetstrogen leksak eller husdjur snarare än en främmande apparat.
Fysiska åtgärder
Artiklarna visade att sjuksköterskans fysiska närvaro och användning av värmedynor eller uppvärmda filtar minskade den smärta som personer med demens kunde uppleva. I en studie av Brorson et al. (2014) påpekade de sjuksköterskor som ingick i studien vikten av att hålla personen i handen och vara närvarande med patienten för att minska upplevelsen av smärta. I studien antogs att kombinationen av den mentala och fysiska närheten samt beröringen av personen med demens minskade smärtupplevelsen. Detta antagande förstärktes av att personerna med demens även upplevde minskad smärta när de fick massage. Även värmebehandling genom användning av värmedynor minskade personernas smärta. I detta sammanhang konstaterades att synergistiska effekter kunde uppstå genom att kombinera beröring med användning av värmedynor, vilket hade påtaglig effekt på personernas smärtlindring. Ytterligare synergistiska effekter kunde uppstå genom att kombinera beröring och värme tillsammans med farmakologisk smärtbehandling. Skälet för smärtlindringen genom beröring och värmebehandling antogs av sjuksköterskorna till stor del bero på att det ökade patienternas känsla av trygghet och avslappning samt minskade patienternas oro och ångest. Den farmakologiska smärtbehandlingen kunde dock betraktas som en mindre önskad lösning eftersom den bygger på syntetiska preparat som är onaturliga för kroppen. Slutsatsen blev därför att fysisk närvaro och beröring tillsammans med värmefilt signifikant minskar upplevelsen av smärta för personer med demens som befinner sig i en sval omsorgslokal (Brorson et al. 2014). Detta resultat går i linje med Kovach, Putz, Guslek och McInnes (2019) som undersökte vilken effekt uppvärmda filtar har på upplevelsen av smärta hos patienter med demens. Filtarna hade en temperatur på 54,4 grader Celsius och användes i minst en halvtimme samtidigt som de observerades av sjuksköterskor. Filtarna placerades över patienterna som ett
22
täcke. Efter att patienterna haft filten på sig i cirka 20 minuter observerades att de upplevde minskad smärta. Vidare framkom att patienternas aggression minskade. Slutsatsen blev därför att användningen av värmefilt medförde att patienterna kände sig mer lugna och trygga, vilket minskade deras upplevelse av smärta. Emellertid konstaterades att resultatet antagligen påverkas av hur varm omsorgslokalen är. Det bedömdes som sannolikt att användningen av värmefilt i en sval lokal har betydande smärtlindrande verkan, medan värmefilt i en redan varm lokal har mindre effekt. Vidare bedömdes att personen med demens som använder värmefilt visserligen upplever minskad smärta men att de även kan bli trötta och nedsövda av värmen. Avvägningar behöver därför göras med hänsyn till personen välbefinnande som helhet (Kovach et al., 2019).
Diskussion
I detta kapitel sammanfattas och diskuteras studiens resultat och metod. Vidare diskuteras studiens etiska ställningstaganden och kliniska bidrag. Avslutningsvis presenteras slutsats och förslag till vidare forskning.
Sammanfattning av huvudresultat
Enligt resultatet är det en utmaning för sjuksköterskor att genomföra smärtbedömning av person med medelsvår och svår demenssjukdom, oavsett typ av demens och vårdkontext. Bedömningsinstrument är därför nödvändigt för att sjuksköterskan ska kunna gradera smärtan på ett adekvat, systematiskt, säkert och tidseffektivt sätt. Smärtbedömningsinstrumenten bygger på antingen observationsinstrument baserad på sjuksköterskans observation eller självrapporterad smärta baserad på patientens egen smärtskattning. Sjuksköterskans observation ger mer tillförlitliga resultat för personer med medelsvår till svår demens medan självrapporterad smärta tenderar att ge tillförlitliga resultat för personer med lätt till medelsvår demens. Sjuksköterskorna kan därför kombinera observationsbaserad och självrapporterad smärtmätning för att öka tillförlitligheten.
23
Faktorer som ofta ingår i smärtbedömning genom observationsinstrument är ansiktsuttryck, verbala uttryck, kroppsrörelser, förändringar i aktiviteter och rutiner och psykometriska parametrar. För optimal bedömning behöver sjuksköterskan skaffa sig en helhetsbild av patienten. Det är möjligt när ömsesidigt samarbete och kommunikation sker mellan sjuksköterska och person med demens samt familj/närstående. Ett sådant samarbete utifrån helhetsperspektiv ger sjuksköterskan fördjupad och nyanserad förståelse för patientens livssituation och smärta, vilket underlättar smärtbedömningen.
Åtgärder som sjuksköterskan kan vidta för att lindra smärta hos personer med demens är bland annat musik, kreativa lekarbeten och användning av terapeutisk robothund. Andra omvårdnadsåtgärder är att sjuksköterskans är fysiskt närvarande genom att hålla patientens hand, ge massage, använda uppvärmda filtar och i undantagsfall även använda psykofarmaka. Åtgärderna minskar smärtan genom att stimulera aktivitet eller skapa känslan av lugn och trygghet.
Resultatdiskussion
Bedömningsinstrument för smärta vid kognitiv svikt
Vad gäller huvudkategorin bedömning av smärta hos personer med demens visade studiens första underkategori bedömningsinstrument för smärta vid kognitiv svikt att observationsinstrumentet PAINAD betraktades som lämpligt på akutvårdsavdelningar eftersom det var enkelt och tidseffektivt och inte krävde ingående förhandsinformation om patienten (Fry et al., 2017; Ngu et al., 2015; Malara et al., 2016). Det kan jämföras med observationsinstrumenten PACSLAC, APS och Doloplus-2 som tvärtom kräver förhandsinformation om patientens bakgrund (Neville & Ostini, 2014; Zwakhalen, Hof, & Hamers, 2012). Samtliga av dessa instrument kan användas för att skatta smärta hos personer med medelsvår till svår demens. Trots att samtliga instrument generellt bestämdes som användbara bedömningsinstrument bedöms därför PAINAD som det överlag lämpligaste av de fyra observationsinstrumenten (Fry et al., 2017; Neville & Ostini, 2014). Emellertid var det oklart hur exakt och tillförlitligt PAINAD graderar smärtar, vilket medförde att instrumentet kräver upprepade mätningar (Fry et al., 2017; Malara et al., 2016).
24
Detta resultat kan jämföras med Midtbust et al. (2018) som poängterar att individer med demens riskerar få inadekvat behandling eftersom de ofta saknar förmågan att beskriva egen bakgrundsinformation. Utifrån detta resonemang är PAINAD lämpligt eftersom instrumentet inte kräver omfattande förhandsinformation. I likhet med Blomberg et al. (2013) är det emellertid nödvändigt att genomföra systematiska smärtbedömningar som upprepas till dess resultaten är pålitliga.
Vidare visade resultatet att observationsinstrumentet Doloplus har ungefär samma känslighet att upptäcka smärta som CNPI (Neville & Ostini, 2014). Doloplus genererade dock mer exakta resultat som i högre utsträckning visade sig stämma överens med patientens smärtupplevelser. Det vill säga instrumentet ger mer exakta och pålitliga mätresultat. Nackdelen med CNPI är att instrumentet riskerar ge förhållandevis opålitliga resultat om sjuksköterskan är oerfaren. Instrumentet tenderar även att underskatta individens smärta (Neville & Ostini, 2014). PACSLAC bedömdes vara ett instrument som genererar mer pålitliga resultat, men kunde emellanåt indikera smärta när andra orsaker än smärta förekom (Neville & Ostini, 2014; Zwakhalen et al., 2012). Liksom bedömningsinstrumentet MOBID-2 kunde PACSLAC därför uppfattas som komplicerad att genomföra (Zwakhalen et al., 2012; Husebo et al., 2010). På grund av Doloplus känslighet och exakthet bedömdes Doloplus vara mer lämpad att mäta och bedöma smärta i jämförelse med CNPI (Neville & Ostini, 2014). Dessa resonemang tar hänsyn till Feil och Klark-Rubins (2012) argument om validationsmetoden som poängterar att sjuksköterskor har olika förmåga att bedöma personer med demens på grund av olika erfarenhet, vilket leder till olika observationsresultat. Det vill säga skilda sjuksköterskor har olika förmågor att förstå patientens känslor och bekräfta dessa med hjälp av beröring, ord och kroppsspråk (Feil & Klark Rubins, 2012).
Precis som ovanstående observationsinstrument kan självskattningsinstrumentet NRS (Numeric Rating Scale) genomföras tillsammans med personer med mild, måttlig och svår demens (Ngu et al., 2015). Smärtbedömningen av personer med måttlig till svår demens bör emellertid inledas med observationsinstrument som VAS (Visuell Analog Scale) eller NRS innan eventuella självskattningsinstrument som NRS blir aktuella (Ngu et al., 2015; Karlsson et al., 2015). Det bör dock
25
observeras att smärtbedömning och utvärdering med VAS inte betraktas som giltigt för personer med minnessvikt (Karlsson et al., 2015). Precis som konstateras av Herr et al. (2006) behöver sjuksköterskan därför ta hänsyn till om personen har minnessvikt eller ej, inför val av observations- och självskattningsinstrument.
Sammantaget visade resultatet därför att faktorer som tidseffektivitet, enkelhet, känslighet och tillförlitlighet avgjorde vilket bedömningsinstrument som ansågs vara mest lämpligt för att mäta smärta. Av de bedömningsinstrument som ingick i studien framkommer PAINAD som mest lämpligt på grund av dess tidseffektivitet och enkelhet. Doloplus framstår som mest lämpligt genom dess känslighet och tillförlitlighet. Emellertid behöver varje instrument betraktas i relation till sjuksköterskans erfarenhet, patientens grad av demens och minnessvikt, samt omsorgsavdelningens tillgång till tid och resurser för upprepade mätningar och möjligheter att kombinera flera bedömningsinstrument med varandra. Det kan jämföras med Socialstyrelsens (2012) utgångspunkt att bedömningar ska genomföras på ett objektivt och likvärdigt sätt, oavsett vilken sjukvårdspersonal som utför bedömningen. Utifrån uppsatsens resultat tycks utfallet från flertalet instrument vara beroende av sjuksköterskans erfarenhet och sammanhang, vilket inte går i linje med Socialstyrelsens (2012) riktlinjer för objektiv och likvärdig bedömning.
Urvalsartiklarna visade även att en kombination av observations- och självskattningsinstrument ökar tillförlitligheten i smärtmätningen. Det gäller inte minst smärtmätning av personer med medelsvår/svår demens och kognitiv svikt (Ngu et al., 2014; Neville & Ostini, 2014; Malara et al., 2016). Anledningen är att kommunikationssvårigheter med personer som har demens föranleder att sjuksköterskan först behöver göra observationer och sedan låter patienten göra självskattningar. Därigenom kan sjuksköterskan jämföra egna observationer med patientens självskattningar och den vägen öka förståelsen för personens sätt att kommunicera smärta (Ngu et al., 2014; Malara et al., 2016). Detta resonemang går i linje med Tsai et al. (2018) som poängterar att sjuksköterskan möter utmaningar i att bedöma smärta hos personer med kognitiv svikt på grund av kommunikationssvårigheter. Resonemanget kan även jämföras med
26
Socialstyrelsens (2012) riktlinjer att bedömningsinstrument behöver ta hänsyn till individens situation, behov eller funktion för att bedömningar ska genomföras på objektiva och likvärdiga sätt. Här pekade resultatet på vikten av samarbete med familj och anhöriga, eftersom det ger sjuksköterskan ett mer personcentrerat helhetsperspektiv på personen med demens. Ett sådant helhetsperspektiv underlättar kommunikationen och smärtbedömningen med hjälp av bedömningsinstrument (Brorson et al., 2014; Karlsson et al., 2015; Monroe et al., 2015). I detta sammanhang poängterar Udo (2020) vikten av personcentrerad vård, där sjukvårdspersonal tillsammans med patient och anhöriga genomför vård utifrån patientens unika situation, livsvärld och beskrivningar av sin sjukdom.
Angående underkategorin sjuksköterskans helhetssyn och närståendes information visar tidigare forskning att sjuksköterskan utifrån en helhetssyn ska ha ett personcentrerat förhållningssätt för att öka sina insikter i patientens smärta (Hayes & Gordon, 2015). Det överensstämmer med litteraturöversiktens resultat där Monroe et al. (2015) beskriver att sjuksköterskan i den personcentrerade vården samlar in relevant information om patienten från närstående, vilket ökar insikterna om patientens livssituation och ökar tillförlitligheten i smärtbedömningen.
Utifrån litteraturöversiktens resultat (Karlsson et al., 2015) och tidigare forskning (Strand et al., 2019) är det svårt att urskilja om symtom som agitation, aggression och depression beror på demenssjukdom eller smärta. Det försvårar sjuksköterskans arbete att genomföra smärtbedömningen. När personcentrerad vård tillämpas kan emellertid smärtbedömningen underlättas genom att närstående involveras (Brorson et al., 2014; Karlsson et al., 2015; Monroe et al., 2015). Resultatet går i linje med Svensk Sjuksköterskeförening (2017) som beskriver att närstående kan vara en betydande hjälp för att bedöma och ge omsorg om patientens smärta. Det förenklar sjuksköterskans arbete med att urskilja smärtan från andra demenssymtom som påminner om smärtsymtom. Personcentrerad vård med helhetsperspektiv bedöms därför vara gynnsam för smärtbedömning och behandling. Resultatet visade emellertid att nackdelen med sådan personcentrerad vård är att den kan vara tids- och resurskrävande.
