Examensarbete
Kandidatnivå
Sjuksköterskans omvårdnad vid stroke utifrån ett
helhetsperspektiv: En litteraturöversikt
Nurse’s holistic care in stroke: A literature review
Författare: Mattias Matz & Oskar Snihs Handledare: Catrin Borneskog Sinclair Granskare: Dara Rasoal
Examinator: Anncarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 201002
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Kardiovaskulära relaterade sjukdomar vilket inkluderar stroke är den
vanligaste dödsorsaken i världen. Stroke är ett samlingsnamn på hjärninfarkt och hjärnblödning. Personer som drabbas av stroke påverkas inte endast med fysiska nedsättningar utan även psykiskt med depressionssymtom. En del i rehabilitering från stroke är att ge patienten tilltro till sin egen förmåga, detta beskrivs ofta med self-efficacy.
Syfte: Att ur ett helhetsperspektiv beskriva hur sjuksköterskor bedriver
omvårdnad för patienter med stroke.
Metod: Detta är en litteraturöversikt med systematisk sökning. Efter sökning i
databaser valdes 15 artiklar, dessa granskades och innehållet analyserades innan dessa sammanställdes till ett resultat.
Resultat: Att bedriva god omvårdnad till personer som drabbats av stroke kräver
att sjuksköterskan tillämpar ett helhetssynperspektiv där alla aspekter av patienten inkluderas. Det är av viktigt att den psykiska delen av omvårdnaden inte missas då depressiva symtom efter stroke är vanligt. Utbildning av patienten i delaktighet genom self-efficacy kan förbättrat utfall för patienten. Checklistor och
standardiserade riktlinjer kan hjälpa personalen i omvårdnaden.
Slutsats: En rad förbättringar i vården av personer som drabbas av stroke
identifierades som förbättrad personcentrerad helhetssyn, screening av depression och standardiserade riktlinjer. Men organisatoriska hinder så som personal och tidsbrist försvårar möjligheten att implementera förbättringarna i stor skala.
Abstract
Bakground: Cardiovascular related diseases include stroke and is the most
common cause of death in the world. The term stroke includes cerebral haemorrhage and brain infarction. People whom hits by stroke does not only experience functional impairment, psychological distress with depressive symtoms are often a reality. One part of rehabilitation after suffering a stroke is giving the patient faith in his or her own ability to handle the situation, it´s described as the term self-efficacy.
Aim: From a holistic perspective describe how nurses care for patients who suffer
from stroke.
Method: This is a litterature review with a systematic database search which
resulted in 15 articles whose content was analyzed and reviewed before being compiled in a result.
Results: Carrying out good care for people affected by stroke requires that the nurse conducts care from a holistic perspective where all aspects of the patient are included. It is important that the mental part of the care is not missed as depressive symptoms after stroke are common. Educating the patient in participation through self-efficacy can improve outcomes for the patient. Checklists and standardized guidelines can help nurses care for patients.
Conclusion: A number of improvements in the care of people suffering from
stroke were identified as improved person-centered holistic view, screening for depression and standardized guidelines. However, organizational barriers such as staff and lack of time make it difficult to implement the improvements on a large scale
Innehållsförteckning
Inledning...1 1. Bakgrund...1 1.2 Definition av Stroke...1 1.3 Medicinsk omvårdnad...2 1.4 Teoretiskt perspektiv...3 1.5 Omvårdnadsteorier...3 1.6 Tidigare forskning...4 1.6.2 Generell omvårdnad...41.6.3 Depression och fokus psykiska aspekter av omvårdnaden...5
1.7 Problemformulering...6 1.8 Syfte...6 2. Metod...6 2.1 Design...6 2.2 Urval...6 2.2.1 Datainsamling...7 2.2.2 Inklusionskriterier...7 2.2.3 Exklusionskriterier...7
2.2.4 Värdering av artiklarnas kvalitet...7
2.3 Tillvägagångssätt...8
2.4 Analys och tolkning av data...8
2.5 Etiska överväganden...8 3. Resultat...9 3.1 Sammanfattning huvudresultat...10 3.2 Sjuksköterskans arbete...10 3.2.1 Helhetssyn...10 3.2.2 Bristande helhetssyn...11 3.3 Patientutbildning...12 3.3.1 Self-Efficacy...12 3.3.2 Egenvård...13
3.4 Nya riktlinjer och verktyg...14
3.4.1 Nya behandlingsmetoder...14
3.4.3 Emotionell omvårdnad...15 3.5 Specialiserad terapi...16 3.5.1 Fysiskt välmående...16 3.5.2 Psykiskt välmående...17 4. Diskussion...18 4.1 Sammanfattning av huvudresultaten...18 4.2 Resultatdiskussion...18 4.3 Metoddiskussion...22 4.4 Etikdiskussion...23
5. Klinisk betydelse för samhället...24
6. Slutsats...24
7. Förslag till vidare forskning...25 Referenslista... Bilaga 1………... Sökmatris………... Bilaga2………... Artikelmatris……….. Bilaga 3………... Granskningsmallar………..
1
Inledning
Personer med stroke är en vanlig patientgrupp som finns inom olika vårdinstanser, både på sjuksköterskeutbildningen och inom det framtida yrket. Inom utbildningen läggs stor vikt på medicinsk behandling och rehabilitering vid stroke. Den
psykologiska och känslomässiga behandlingen efter stroke är osynlig och
åsidosatt, något författarna till denna litteraturöversikt har uppmärksammat under utbildning. Därav är målet med litteraturöversikten att undersöka alla aspekter av omvårdnaden personer som drabbats av stroke får.
1. Bakgrund
1.2 Definition av stroke
World Health Organisation (WHO, 2017) definierar kardiovaskulära sjukdomar (KVS) som stroke, perifera arteriella sjukdomar, djupa ventromboser samt lungembolier. KVS relaterade sjukdomar är den vanligaste orsaken till dödsfall i världen och år 2016 avled cirka 17,9 miljoner människor, av dessa var 85% av dödsfallen på grund av stroke och hjärtattack. Socialstyrelsen (2019) beskriver i en rapport från 2018 att cirka 25 000 människor drabbades av stroke samt att
dödligheten var runt 25%. Sedan början av 2000-talet har antalet fall och människor som avlidit till följd av sin stroke minskat med cirka 40%. Stroke drabbar främst äldre och män insjuknar något mer än kvinnor. Personer med stroke riskerar att drabbas av funktions- och kommunikationsnedsättningar, detta kan påverka dem emotionellt, fysiskt och socialt (Ericson & Ericson, 2012). Patienter med stroke representerar den kategori med flest vårddygn inom hälso- och sjukvården. En stroke kan uppträda som hjärninfarkt och hjärnblödning. En hjärninfarkt betyder att ett kärl som leder blod till både större och mindre delar i hjärnan täpps igen utav en trombos eller en emboli som leder till att blodtillförseln tillfälligt stryps. Hjärnblödning beror på att en artär i hjärnan eller hjärnhinnan plötsligt rupteras och förorsakar störningar i hjärnans cirkulation (Wergeland, Ryen & Ødegaard-Olsen, 2011).
2
1.3 Medicinsk omvårdnad
Enligt Ericson och Ericson (2012) ska personer som drabbas av stroke
omhändertas av sjukvården samt undersökas redan inom 2 timmar och absolut senast innan 4,5 timmar efter första debut av symtom för att minimera skadans omfattning och öppna upp eventuella ockluderade blodkärl. Den primära behandlingen fokuserar på att bevaka vitalparametrar, andning, cirkulation, medvetandegrad kroppstemperatur och bortfall av neurologisk karaktär. Vid hjärninfarkt är trombolys en behandlingsmetod med syfte att öppna upp det ockluderade kärlet i hjärnan. Vid strokeenheter finns ofta färdiga
behandlingsscheman där patienters neurologiska status och vitalparameterar bevakas. Blodtrycket kontrolleras eftersom ett något förhöjt blodtryck är gynnsamt för att bibehålla en adekvat syresättning och blodförsörjning i hjärnan, stiger blodtrycket över 180mmHG systoliskt och 100mmHg diastoliskt ska
blodtryckssänkande läkemedel ges. Syremättnad följs med pulsoximeter och vid låg syremättnad ges syrgasbehandling. Kroppstemperaturen undersöks eftersom feber kan öka skadan på kärlen i hjärnan och blodsockervärden följs upp för att undvika hyperglykemi vilket påverkar kärlens mikrocirkulation negativt.
Middleton et al. (2018) redogör för kontroller vid akut stroke och jämförde dessa med patienters självständighet vid en 90 dagars kontroll. Artikeln fokuserade på kontroller av feber, hyperglykemi och sväljsvårigheter då dessa är kopplade till en sämre prognos. De patienter som drabbades av feber vid minst ett tillfälle (över 37.5 grader) under de första 72 timmarna hade ett sämre utfall än patienter som inte drabbades av feber, sedan var det sämre utfallet för patienterna med feber oavsett om dessa fick paracetamol för att behandla febern. De patienter som fick sitt blodsocker kontrollerat inom de första 72 timmarna hade bättre prognos för självständighet än de som inte fick några blodsockerkontroller. Blodsockernivåer över 11 mmol/l oberoende av behandling med insulin var kopplat till sämre prognos. De patienter som fick ett sväljsvårighets test inom 24 timmar efter stroke tillfället hade bättre självständighets efter 90 dagar. Middleton et al. (2018) lyfter även fram vikten av att sjuksköterskor följer nationella riktlinjer och utför de kontroller som beskrivs i dessa.
3
1.4 Teoretisk perspektiv
Personcentrerad omvårdnad är ett förhållningssätt där en vårdande relation
etableras mellan sjuksköterskan och patienten samt i vissa fall patientens anhöriga. Grunden bygger på en relation med ömsesidig respekt, en förståelse för den
individ som patienten är och att sjuksköterskan tar hänsyn till patientens självbestämmande. Det är viktigt att sjuksköterskor har en god självkännedom, medvetenhet och inte låter sina egna värderingar styra patienternas omvårdnad (McCance & McCormack, 2013).
1.5 Omvårdnadsteorier
Personer som drabbats av stroke kan drabbas av livsförändrande
funktionsnedsättningar. Eftervården består av rehabilitering för att återfå förlorade funktioner eller träna upp befintlig funktionalitet för att klara vardagslivet. En viktig del i processen att rehabilitera och hjälpa patienten att hantera förändring är att ge patienten tillit till sin egen förmåga. Detta beskrivs som termen self-efficacy och utvecklades av Bandura på 1970-talet, teorin förtydligar och fokuserar på patientdelaktigheten inom personcentrerad omvårdad. Self-efficacy grundar sig på att ge en individ ett optimistiskt synsätt på sin förmåga att utföra en viss aktivitet genom ett förtroende till sin förmåga att utföra denna (Rydholm Hedman, 2014). Self-efficacy kan vara ett hjälpmedel för sjuksköterskan under eftervården av personer som drabbats av stroke.
Studier har visat att personer som drabbats av stroke ofta uppvisar depressiva symtom (Desmond et al., 2003). Därför är det viktigt att den emotionella sidan av vården av personer som drabbats av stroke inte glöms. En ytterligare tolkning av den personcentrerade omvårdnaden är Jean Watsons teori om mänsklig omsorg, denna teori lyfter fram den emotionella sidan av vården. Jean Watson beskriver i sin teori att människans psykologiska och andliga del som lika viktig som den fysiska delen. Teorin Watson har utvecklat består av tio processer vilka beskriver hur sjuksköterskan kan agera för att uppnå helande vård för alla aspekter av människan. Genom förståelse för patienten kan vårdande undervisning och åtgärder utföras så patienten själv kan uppnå möjligheter till hälsa. Processerna lyfter fram vikten av att stödja uttrycket av negativa och positiva känslor, men
4
även behovet att skapa en helande miljö genom att stödja de fysiska, sociala, psykiska och andliga aspekterna hos människan. (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Att använda Jean Watsons teori om mänsklig omsorg som komplement till personcentrerad omvårdad kan hjälpa sjuksköterskan att inte glömma den
emotionella delen av vården av personer som drabbats av stroke.
1.6 Tidigare forskning
Sjuksköterskans roll beskrivs som central i vården av patienter som drabbats av stroke, dock framkommer att sjuksköterskor tidigare lagt mycket fokus på de psykiska aspekterna av vården. Depression har negativ inverkan på utfallet för patienter som drabbats av stroke med sämre aktivitet i dagliga livet förmåga än de patienter som drabbats av stroke utan depression (Engman & Lundgren, 2009; Burton, 2000; Kvigne, Kirkevold & Gjengedal, 2005; Burton, 2000; Struwe, Baernholdt, Noerholm & Lind, 2013; Pohjasvaara, Vataja, Leppävuori, Kaste & Erkinjuntti, 2001; Desmond et al., 2003).
1.6.2 Generell omvårdnad
Tidigare forskning inom omvårdnaden av patienter som drabbats av stroke
beskriver sjuksköterskan som en viktig del av vården (Engman & Lundgren, 2009; Burton, 2000; Kvigne, Kirkevold och Gjengedal, 2005).I en artikel av Engman och Lundgren (2009) beskrivs det att sjuksköterskan har en nyckelroll i
omvårdnaden av personer som drabbats av stroke oavsett inom vilken
vårdinrättning det sker. Personer med stroke har många olika svårigheter som måste skattas och observeras. Inom de första 24 timmarna är sjuksköterskans bedömning viktig och sjuksköterskan har här en möjlighet att skaffa sig en helhetsbild. Enligt Engman och Lundgren (2009) är arbetsterapeuter och
sjukgymnaster de yrkeskategorier som personer med stroke upplevde som störst avgörande i behandlingen och som ägnade mest tid i omvårdnaden. Samtidigt belyste personerna en önskan om att sjuksköterskan borde funnits där för emotionellt stöd eftersom många personer hade frågor och var oroliga över hur sjukdomen skulle påverka deras liv och hälsa, enligt personerna i denna studie hade det räckt om sjuksköterskan ägnade cirka 10–15 minuter till att prata med personerna. Dessutom var det oftast olika sjuksköterskor vid varje arbetspass,
5
vilket ledde till att personerna inte kom ihåg några namn och fick svårt att skapa en relation med någon sjuksköterska (Engman & Lundgren, 2009).
Burton (2000) undersökte sjuksköterskors syn på sin roll inom rehabilitering av strokepatienter. Sjuksköterskorna beskrev sitt arbete som indelat i tre delar, första delen beskrevs de fysiska omvårdnadsåtgärder så som att hjälpa patienten att klä sig, att hitta en bekväm position och administrera rätt ordinerad medicin. Andra delen bestod av en mer stödjande roll i omvårdnaden, en roll som byggde på kommunikation som grund för en bra relation med patienten och dess närstående. Målet var att hjälpa patienten acceptera sin situation och minskade av ångest och stress. Den tredje delen beskrev sjuksköterskorna att arbetet var mer fokuserad på samverkan med andra professioner i det dagliga arbetet och arbeta för en smidig utskrivning för patienten. I en studie av Kvigne, Kirkevold och Gjengedal (2005) undersöktes hur sjuksköterskor på sjukhus arbetade med omvårdnad och
rehabilitering till kvinnor som drabbats av stroke. Sjuksköterskorna la mycket tid på den fysiska omvårdnaden, urinmätningar, blodtryck och att få patienten att börja röra på sig. Endast en liten del av omvårdnaden fokuserade på det psykiska måendet av patienter som drabbats av stroke (Kvigne et al., 2005).
1.6.3 Depression och vikten av psykiska aspekter av omvårdnaden
Struwe, Baernholdt, Noerholm och Lind (2013) beskriver i sin artikel att det är viktigt att personer som drabbats av stroke får vård av personal som kan bedriva vård av hög kvalité som också är fokuserad på just sjukdomen stroke samt att omvårdnadsarbetet och rehabiliteringen sker i multidisciplinära team.
Sjuksköterskorna i artikeln betonade att det var viktigt att lära känna personerna på djupet och samtidigt vara professionell och kunna visa empati för att hjälpa
personerna på bästa möjliga sätt. Pohjasvaara, Vataja, Leppävuori, Kaste och Erkinjuntti (2001) undersökte sambandet mellan depression efter en stroke och graden av handikapp eller behov av hjälp med aktivitet i dagliga livet (ADL). En uppföljning av patienter vilka drabbats av stroke gjordes efter 3 och 15 månader. Patienter med stroke som led av depression vid 3 månader hade ett större
handikapp och behov av hjälp med ADL vid 15 månaders uppföljningen. Samtidigt var nedsatt ADL förmåga vid 3 månader kopplat till utveckling av depressiva symtom vid 15 månader. Desmond et al. (2003) undersökte
6
förekomsten av depression hos patienter som drabbats av stroke vid en 3 månaders uppföljning efter stroketillfället. Sedan jämfördes resultatet med en kontrollgrupp som ej hade drabbats av en stroke. De fann att cirka 11% av personerna med stroke uppvisade depressionssymtom detta jämfört med kontrollgruppen där cirka 5% uppvisade dessa symtom.
1.7 Problemformulering
Inom akut strokevård fokuseras initialt den medicinska behandlingen samtidigt som eftervården av personer med stroke fokuserar på rehabilitering. Studier visar att det finns ett samband mellan livsbegränsande funktionsnedsättning efter stroke och utvecklandet av depressiva symptom. Det saknas en personcentrerad
helhetssyn på omvårdnaden av personer med stroke där alla aspekter av vården är med, fysiska såväl som de emotionella. Denna litteraturöversikt avser att beskriva hur sjuksköterskor kan anpassa den personcentrerade omvårdnaden för att hjälpa och stödja dessa patienter i sin nya livssituation.
1.8 Syfte
Att ur ett helhetsperspektiv beskriva hur sjuksköterskor bedriver omvårdnad för patienter med stroke.
2.
Metod
Detta är en litteraturöversikt där artiklar har samlats in genom systematisk sökning i databaserna Cinahl, PubMed, Swemed och APA PsycInfo. Artiklarna har
värderats och analyserats samt etiskt granskats.
2.1 Design
Denna litteraturöversikt har en kvalitativ ansats och data samlas med systematisk sökning. Artiklarna kommer att analyseras med innehållsanalys.
2.2 Urval
7
Sökning gjordes i databaserna Cinahl, PubMed, Swemed och APA PsycInfo. Sökord var, depression, mental health, nursing, nursing care, nursing
interventions, patient, post stroke depression, self-efficacy och stroke. Enligt
Östlundh (2017) är det lämpligt att använda sig utav en booelsk söklogik vid sökning efter litteratur. Genom att använda orden OR och AND i sökningar är det möjligt att kombinera olika sökord och på så vis öka bredden av sökresultatet. Sökorden i denna litteraturöversikt kombinerades med booleska termer AND och OR. Författarna i denna litteraturöversikt kom fram till att sökorden nursing,
stroke och depression var lämpliga att använda för att få med både personer som
drabbats av stroke kombinerat med omvårdnad och den emotionella omvårdnaden relaterat till depression. Sökningen i databasen CINAHL gav 118 träffar varav tre av dessa artiklar valdes ut till resultatet. I PUBMED framkom det 542 träffar varav en artikel inkluderades i resultatet. I vidare sökningen använde författarna till denna litteraturöversikt sökorden ovan i olika kombinationer. Dessa sökningar återfinns i Bilaga 1.
2.2.2 Inklusionskriterier
Artiklar publicerade mellan år 2010 till 2020, som genomgått peer-review och var skrivna på engelska eller svenska inkluderades. Artiklar som innehåller psykisk och fysisk omvårdnad av patienter med stroke inkluderas. Män och kvinnor över 18 års ålder ska inkluderas i denna litteraturöversikt.
2.2.3 Exklusionskriterier
Artiklar som endast beskriver rehabilitering av patienter med stroke. Personer under 18 år samt barn. Personer som ej kunnat göra sig förstådda eller givit samtycker till att vara med i studier.
2.2.4 Värdering av artiklarnas kvalitet
Artiklar har granskats enligt en granskningsmallar från Högskolan Dalarna och anger om artikeln har låg, medel eller hög kvalité. En artikel kan erhålla max 29 poäng för kvantitativa artiklar och max 25 poäng för kvalitativa artiklar. Hög kvalité kommer att erhållas om en artikels totala bedömning landar på mellan 80–
8
100%. Medelhög kvalitet, 60–80% samt lågkvalitet 0-50%. Granskningsmallarna är Högskolan i Dalarnas modifierade versioner av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) samt Forsberg och Wengström (2008), granskningsmallar återfinns i bilaga 3. Endast artiklar med hög och medelhög kvalitet inkluderades i detta arbete.
2.3 Tillvägagångsätt
Artiklar med rubriker som svarar mot syftet kommer att granskas med hjälp av Imrad, vilket innebär att artiklarna innehåller delarna introduktion, metod, resultat och diskussion. Därefter läses abstract för att kontrollera om artikeln är relevant till syftet. Om artikeln motsvarar syftet ska hela artikeln läsas noggrant. Artiklar granskas enligt en granskningsmallar från Högskolan Dalarna och endast artiklar med medel eller hög kvalitét kommer användas i litteraturöversikten. Efter att artiklarna blivit lästa diskuterats deras innehåll och sedan tas ett gemensamt beslut om artiklarna ska vara med i litteraturöversikten.
2.4 Analys och tolkning av data
Analys av artiklarna gjordes utifrån Friberg (2017) vilket innebär att läsa artiklar som svarar mot syftet. Detta för att få en bra förståelse av innehållet och resultatet. Detta innebar att första steget i analysen var att båda författarna till denna
litteraturöversikt läste alla artiklarna som insamlades efter sökningen i relevanta databaser och bedömts besvara litteraturöversiktens syfte. Därefter diskuterades innehållet i artiklarna för att få en bra förståelse av artiklarnas resultat och hitta identifiera relevant information till litteraturöversikten. I steg tre av analysen gjordes ett försök till att identifiera teman och subteman i artiklarna samt likheter och olikheter inom dessa teman och subteman. I detta steg användes post it lappar där varje artikel fick en post it lapp med information om det användes en
kvantitativ, kvalitativ eller mixed method metod i artikeln. Men även en kort summering av artikelns resultat, vilka teman eller subteman som identifierades, detta för att få en bra överblick över varje artikel. Steg fyra gick ut på att
sammanställa informationen relaterad till varje tema och tillhörande subteman till ett gemensamt resultat.
9
Artiklarna som kommer att användas ska följa Helsingforsdeklarationen eller vara etiskt granskade samt godkända av en kommitté (World Medical Association, 2001). Om artikeln inte berör etisk godkännande skall tidskriften själv uttryckligen beskriva att alla pubicerade artiklar skall ha etiska godkännanden.Artiklar har sökts via Ulrichweb för att säkerställa att det är en legitim peer-reviewed journal. Artiklarna lästes för att undersöka om deltagarna har erbjudits samtycke att delta i studien. Information från artiklar skall inte förvrängas, detta för att resultatet i litteraturöversikten skall spegla verkligheten. Resultatet ska inte förvrängas utan ges så sanningsenligt som möjligt, resultatet ska heller inte vinklas för att besvara det egna syftet.
3. Resultat
Efter urval och analys valdes 15 artiklar till resultatet i litteraturöversikten. 10 artiklar var kvantitativa och 2 artiklar var kvalitativa och 3 hade enmixed-method. Ursprungsländerna till artiklarna var Sydkorea (3), Australien (1), Storbritannien (2), Kina (4), Taiwan (1), Island (1), Indien (1), Nederländerna (1) och EU (1). Artiklarna återfinnes i bilaga 2.
Efter analys av artiklarna framkommer fyra kategorier och nio underkategorier. Dessa redovisas i Tabell 1 nedanför.
Tabell. 1 Kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier
Sjuksköterskans arbete • Helhetssyn
• Bristande helhetssyn Patientutbildning • Self-efficacy
• Egenvård
Nya riktlinjer och verktyg • Standardiserade riktlinjer • Omvårdnad
10
Specialiserad terapi • Fysiskt välmående • Psykiskt välmående
3.1 Sammanfattning av huvudresultatet
Att bedriva god omvårdnad till personer som drabbats av stroke kräver att
sjuksköterskan arbetar utifrån en personcentrerad helhetssyn. En förutsättning för omvårdad ur ett helhetsperspektiv är att den psykiska delen inkluderas. Depression efter stroke är vanligt därför är det viktigt att screena patienten för depressiva symtom och vidta adekvata åtgärder vid behov. Andra viktiga delar av psykisk omvårdnad är kontinuerlig information till patienten, bemötande av oro och ångest samt patientutbildning i self-efficacy. Faktorer kan påverka sjuksköterskan och leda till att den personcentrerade helhetssynen går förlorad, dessa kan vara
bristande kunskap och utbildning hos sjuksköterskan, arbeta utan personcentrering, dålig relation till patienten och dess anhöriga samt organisatoriska faktorer.
Standardiserade riktlinjer och checklistor kan bidra till bättre omvårdad för
patienten då detta leder till att ingen del av vården missas (Catangui & Slark, 2012; Park & Han, 2010; Tulek, Poulsen, Gillis & Jönsson, 2017; Wu & Zhang, 2017; Sit et al., 2016; Ovaisi et al., 2011; Chen et al., 2018; Wang, Chen, Liao & Hsiao, 2013; Kerr, McCann, Mackey, & Wijeratne, 2017; Bjartmarz, Jónsdóttir, & Hafsteinsdóttir, 2017; Regu, 2019; Van Dijk, Hafsteinsdóttir, Schuurmans, & Man-van Ginkel, 2018; Liu et al., 2019; Jun, Roh & Kim, 2012; Kim, 2012).
3.2 Sjuksköterskans arbete
Första kategorin som framkom i analysen var artiklar vilka beskriver
sjuksköterskans arbete med personer som drabbats av stroke. Från denna kategori framkom två underkategorier, helhetssyn och bristande helhetssyn. Det
framkommer att sjuksköterskor ofta har en helhetssyn i vården av patienter med stroke men på grund av omständigheter blir den faktiska vården bristfällig och helhetssynen uteblir (Catangui & Slark, 2012; Park & Han, 2010; Tulek et al., 2017; Wu & Zhang, 2017).
11
Catangui och Slark (2012) beskriver hur ronder som styrdes enbart av
sjuksköterskor prövades i Storbritannien för att få en helhetssyn på patientens omvårdnadsbehov, detta med tanke på att sjuksköterskan jobbar närmast patienten. Som stöd till ronden användes en checklista med åtgärder och bedömningar vilka skulle bearbetas under varje rond detta för att säkerställa god vård. Fysiska och psykiska aspekter bearbetades, patientens status uppdaterades dagligen,
vitalparametrar som exempelvis blodtryck och puls följdes upp,
komplikationsförebyggande åtgärder gällande hud, munhälsa och inkontinens bearbetades dagligen.
I en artikel skriven av Tulek et al. (2017) visar liknande resultat, som att till exempel fokusera mer på neurologiska bedömningar som NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) och RLS (Reaction Level Scale), sväljtester och bedömningar av afasi.
En studie av Wu och Zhang (2017) undersökte hur omvårdnaden såg ut inför MR (Magnetisk resonanstomografi) besök på ett sjukhus i Kina. Där gavs omvårdnad utöver det vanliga till sköra patienter inför MR-undersökning. Sjuksköterskorna läste på om patientens tillstånd vilket även inkluderade patientens oro och möjliga depressiva symtom. Bemötandet av patienten innebar att oro bekräftades och att utförd grundliga helhetsbedömningar av vitalparametrar utfördes. Detta
extraarbete gav minskad oro och depressiva symtom hos patienterna samtidigt som tidsbehovet för MR-undersökningen förkortades.
3.2.2 Bristande helhetssyn
I en studie av Park och Han (2010) undersöktes sjuksköterskors helhetssyn på patienter vid dagvårdsboenden i Sydkorea. Målet med dagvården var att ha en helhetssyn i omvårdnaden, fysisk såväl som psykisk. Dock nådde verkligheten inte upp till detta mål, patienter bedömdes vid sin första inskrivning och därefter uppdateras deras status inte ytterligare. Dagvården bestämdes utifrån ett schema från administrationen som ej låter sjuksköterskorna själva bestämma hur vården skall bedrivas. Det kom fram att relationen till patienters anhöriga blev dålig eftersom anhöriga inte ville vara delaktiga i vårdplaner utan ansåg att dagvården
12
helt bar ansvaret för omvårdnaden. Administrationen och sjuksköterskor blev oense eftersom rollerna på dagvården var oklara. Bristande utbildning och
kompetens för strokevård var också en anledning till frustration bland personalen. Inskolning på dagvården fokuserade till stor del på arbetsplatsens rutiner istället för vad rollen som sjuksköterska innebar. Dagvårdens årliga bedömningar pekade på en större del kvantitativ vård istället för kvalitativ vård.
3.3 Patientutbildning
Sjuksköterskans utbildning till patienter inom egenvård och self-efficacy leder oftast till bättre utfall för personer som drabbats av stroke jämfört med personer som inte fått ytterligare utbildning (Sit et al., 2016; Ovaisi et al., 2011; Chen et al., 2018; Wang et al., 2013).
3.3.1 Self-Efficacy
I en studie av Wang et al. (2013) sammanställdes ett resultat där personer som drabbat av stroke blev utbildade av sjuksköterskor kring egenvård av stroke inom den kommunala sjukvården i Taiwan. Personerna fick utbildning om
varningssignaler till stroke och om risken att återinsjukna igen. Utbildningen kretsade även kring om att ändra livsstil gällande kosten och vilken kost som är lämplig för att förebygga stroke, som till exempel “medelhavskosten”. I
utbildningen ingick seminarier där personerna kunde dela med sig av egna erfarenheter gällande rehabilitering och social samvaro efter följderna till stroke. Gruppen som fick utbildningen uppvisade högre nivåer av self-efficacy jämfört med en kontrollgrupp. Det fanns en stark korrelation mellan nivån av self-efficacy och kunskapen kring riskfaktorer relaterat till stroke.
Liknande resultat framkommer i en studie av Chen et al. (2018) där patienter som drabbats av stroke inför utskrivning från sjukhus fick en rad utbildningstillfällen angående self-efficacy, egenvård och självkänsla. Sjuksköterskor bedömde patientens hälsa, kunskaper kring stroke, funktionsnedsättningar och tog reda på patientens mål med rehabiliteringen efter stroke, både kortsiktiga och långsiktiga. Detta utfördes tillsammans med patientens närmaste anhörig. Vidare fick även anhöriga utbildning av sjuksköterskan gällande mer kunskap om stroke, hur det är
13
att leva med en person som drabbats av stroke samt att fråga och bekräfta anhörigas oro. Under sjukhusvistelsen jobbade sjuksköterskan och patienten tillsammans för att uppnå dom kortsiktiga mål som patienten satt upp. Efter detta fick patienten utbildning i self-efficacy. Slutligen skedde en utskrivningsperiod där patienten och anhöriga förberedes för utskrivning där kortsiktiga och långsiktiga mål diskuterades, patientens själv förmåga och angörigas frågor. Jämfört med en kontrollgrupp som inte fick någon utbildning hade patienterna med denna
utbildning högre grad self-efficacy och självkänsla vid utskrivning från sjukhus.
Sit et al. (2016) beskriver i sin studie patienter som fick 6 veckors utbildning om self-efficacy relaterat till livet efter stroke av sjuksköterskor. Utbildningen skedde i sessioner om mindre grupper. Tillsammans med sjuksköterskan skulle patienterna bygga en relation med sjuksköterskan och hitta samt diskutera personliga styrkor och svagheter. Sjuksköterskan utbildade kring tidiga varningssignaler till stroke och vid vilka tillfällen det var viktigt att söka vård. Utbildningen gick också ut på att tillsammans med sjuksköterska ändra livsstilsvanor och hantera egenvård gällande tagande av eget blodtryck. En stor del av utbildningen kretsade kring hur patienterna upplevde fysiska och psykiska aspekter till följd av stroke. Personerna som fick utbildningen hade bättre self-efficacy relaterat till livssituationen efter stroke samt hade bättre förmåga att ta hand om sig själva och hantera
konsekvenserna efter stroke. Vid en uppföljning 6 månader efter utbildningen hade personerna avsevärt mycket bättre förmåga jämfört med en kontrollgrupp.
3.3.2 Egenvård
En studie av Ovaisi et al. (2011) undersökte hur personer med stroke upplevde egenkontroll av blodtrycket under ett år. Sjuksköterskor åkte hem till personerna och tilldelade dom en automatisk blodtrycksmätare, personerna fick därefter en utbildning av sjuksköterskan hur användningen av mätaren fungerade.
Utbildningen tog i genomsnitt elva minuter per person. Sjuksköterskan gav
personerna instruktioner om att ta blodtrycket en dag i veckan första veckan för att sedan ta blodtrycket en gång i veckan, vid varje blodtryckskontroll skulle
personerna ta blodtrycket minst tre gånger och sedan anteckna värdet i ett dokument. Målblodtrycket var 130/80 mmHg och sjuksköterskor följde upp
14
personerna med ett återkommande besök efter en månad och sedan
telefonuppföljning resten av studietiden. Personerna var positiva och kände
kontroll över sin situation vilket ledde till trygghetskänslor. Dock fanns det mindre grupper av personer som istället upplevde ökad stress. Detta berodde på att det inte fanns någon som kunde assistera dem med blodtryckstagningen samt rädslor för att blodtrycket var förhöjt. Personerna kände en större delaktighet i sin vård.
Patientutbildning ledde till förbättrad ADL förmåga, hantering av kognitiva funktioner och överlag ett bättre återfrisknande från stroke. Personerna hade även bättre kunskap kring den medicinska behandlingen, diet och riskfaktorer samt varningstecken för att återinsjukna i ytterligare en stroke (Wang et al., 2013; Sit et al., 2016; Chen et al., 2018).
3.4 Nya riktlinjer och verktyg
Artiklarna för denna kategori hanterar riktlinjer, bedömningsinstrument och verktyg ämnade att förbättra vården för personer som drabbats av stroke (Kerr et al., 2017; Bjartmarz et al., 2017; Regu, 2019; Van Dijk et al., 2018; Liu et al., 2019).
3.4.1 Nya behandlingsmetoder
Bjartmarz et al. (2017) redogör för implementering av riktlinjer för vården av personer med stroke. Riktlinjerna är ämnade att bidra tillhelhetssyn genom att fokusera på mobilisering, fallrisk, smärta, depressiva symtom, patient- och
anhörigutbildning samt utskrivningsplanering. Förbättring identifierades i de flesta underkategorier relaterade till mobilisering och ADL. Delvis förbättring skedde i depression och utskrivningskategorierna där häften av undergrupperna visade en förbättring. Dock beskrevs ingen signifikant förbättring i kategorierna och dess undergrupper för smärta samt patient och anhörigutbildning. I intervjuer beskrev sjuksköterskor som deltog i studien att riktlinjerna gjorde dem mer fokuserade på vissa områden så som fallrisk och depression. Van Dijk et al. (2018) utredde möjligheten att implementera ett verktyg för att upptäcka och behandla depression hos personer med stroke benämnt Post-Stroke depression toolkit. Det bestod av screeninginstrument för depression och omvårdnadsåtgärder mot depression vid
15
fynd av depressiva symtom. Verktyget effektivitet bedömdes under 6 månader och en ytterligare uppföljning efter 6 månader. Screening av depressiva symtom ökade, ökning observerades även i användningen av omvårdnadsåtgärder samt
dokumentation och rapportering av depressiva symtom. Liu et al. (2019)
undersökte fördelarna med standardiserade omvårdnadsåtgärder för att förebygga komplikationer hos imobiliserade personer som drabbats av stroke.
Komplikationerna som undersöktes var trycksår, pneumonier, urinvägsinfektioner (UVI) och djupventrombos (DVT). Efter implementeringen av standardiserade omvårdnadsåtgärder minskade antalet pneumonier med 1,8 %, UVI med 1% och dödligheten minskade med 1,1% från 5,5% till 4,4%. Även antalet trycksår minskade med 1%. Dock var förbättringen endast märkbar på allmänna sjukhus som ej hade specialistavdelningar.
3.4.2 Omvårdnad
Regu (2019) beskriver implementeringen av nya omvårdnadsåtgärder och hur detta påverkade blodtryck, blodprover samt NIHSS tester, hos personer som drabbats av stroke. De nya omvårdnadsåtgärderna bestod av dietistrådgivning, ryggmassage, djupandnings övningar och fysiska övningar vilka var både statiska samt aktiva. Sedan gjordes en bedömning av ADL. De nya omvårdnadsåtgärderna gjordes under 5 dagar och jämfördes med en kontrollgrupp. Två uppföljningstester gjordes, ett efter 5 dagar av intervention samt ett efter 10 dagar efter utskrivning. Vid båda uppföljningstesterna hade personerna förbättrade blodtrycksvärden och ADL jämfört med kontrollgruppen. Även NIHSS bedömningarna hade en
signifikant förbättring. Blodprover för personernas blodfetter hade förbättrats vid båda uppföljningstesterna jämfört med kontrollgruppen.
3.4.3 Emotionell omvårdnad
I en artikel av Kerr et al. (2018) undersöktes metoden att införa motiverande samtal under sjukhusvistelsen till personer som drabbats av stroke. Det unika med studien var att motiverande samtal som generellt används för att ändra
hälsobeteenden syftade till att förhindra samt lindra depressiva symtom samt ångest. Personerna fick 3 tillfällen av motiverande samtal under tiden dom var
16
inlagda på sjukhuset, sedan gjordes en uppföljning mot en kontrollgrupp efter en månad samt tre månader senare. Bedömning gjordes av tre olika instrument, dessa bedömde ångest, depression och livskvalitet. Resultatet gav ofullständiga svar, ingen evidens för förbättring av ångest, depression och livskvalitet kunde mätas vid uppföljningsbedömningarna. Däremot fanns tecken på depression och ångest hos personerna som drabbats av stroke. Resultat berodde på bristande resurser under studiens gång för att kunna göra ordentliga undersökningar. I Van Dijk et al. (2018) studie där undersöktes möjligheten att implementera olika verktyg för screening och behandling av depressiva symtom hos personer som drabbas av stroke. Det bestod av två bedömningsinstrument för att upptäcka depression, ett för personer med adekvata kommunikationsförmågor och ett för de med
kommunikationsnedsättningar. Vid positivt resultat för depressiva symtom hade verktyget sju evidensbaserade åtgärder för behandling av depressiva symtom. Dessa var diskussion inom multidisciplinärt team relaterat till bedömningen av patientens humör, implementering av omvårdnadsåtgärder av sjuksköterska, användning av fysisk aktivitet i dagliga vården, uppmuntran till self-efficacy, kontinuerligt ge patienten information, socialt stöd och rådgivning i att hitta stöd och mening. Efter implementering ökade screening av depressiva symtom samt användning av omvårdnadsåtgärderna. En ökning av tillfällen då sjuksköterskan agerade stöttande till patienten observerades i dokumentationen efter att verktyget hade implementerats.
3.5 Specialiserad terapi
I två studier av Jun et al. (2012) och Kim (2012) undersökte de effekten av två specialiserade terapier på personer som drabbats av stroke fysiska och psykiska tillstånd.
3.5.1 Fysiskt välmående
I en artikel av Kim (2012) provade personer som drabbats av stroke och fått halvsidig förlamning att utföra bollspel i 30–40 minuter, tre gånger i veckan under två veckor. Studien ville undersöka hur personerna påverkades både fysiskt och psykiskt av att utföra bollspel med en mer lek och tävlingsinriktad stil istället för en mer traditionell rehabilitering som enbart fokuserar på att komma igång med
17
olika rörelser i kroppen. Detta test jämfördes sedan med en kontrollgrupp. Sjuksköterskor var involverade i processen och delade in personerna i lag som tävlade mot varandra. Målet var att personerna skulle träffa korgar eller målburar med bollar, om det lyckades höjdes svårighetsgraden genom att avståndet till målen förlängdes vilket också gav mer poäng. Personerna som deltog i studien hade blivit bättre motoriskt i kroppen jämfört med kontrollgruppen, kognitivt hade ingen större förändring skett mellan grupperna, detta eftersom det var motoriska funktioner som undersöktes i högsta grad. Trötthet och sömn var likvärdig mellan grupperna medan depressiva symtom enbart minskade i testgruppen. Av studien framkom det att motoriska funktioner och psykiskt välmående förbättrades av bollspelet och att personerna som deltog i den studien hade bättre resultat jämfört med kontrollgruppen. Jun et al. (2012) redogör för fysisk och psykisk effekt av musik- och rörelseterapi till personer som drabbats av stroke och i jämförelse med en kontrollgrupp. Personerna som deltog i studien hade halvsidig förlamning och var rullstolsburna. Terapin bestod av tre pass av vardera 60 minuter per vecka i 8 veckor. Varje pass började med 20 minuter av stretching följt av 30 minuter då musik spelades, låtarna var noggrant utvalda och var populära låtar från
deltagarnas ungdom. Deltagarna spelade maracas eller tamburin med sin friska sida av kroppen samtidigt som de sjöng med till musiken. De sista 10 minuterna diskuterades svårigheter och positiva aspekter av träningen. Vid uppföljning efter musik och rörelseterapin framkom att förbättring i böjningsrörelse av axel och armbåge hos studiegruppen syntes jämfört med kontrollgruppen. Det blev ingen signifikant förändring av ADL eller muskelstyrka.
3.5.2 Psykiskt välmående
I Jun et al. (2012) artikel om musik- och rörelseterapi undersöktes hur personer som drabbats av stroke påverkades av terapin. Vid slutet av varje session av terapin diskuterades träningen och deltagarna uppmuntrades att uttrycka känslor. Vid uppföljning framkom att humöret och känslor förbättrats signifikant jämfört med kontrollgruppen. Dock visade resultatet även förbättring av humöret hos kontrollgruppen. Deltagarna uttryckte att de uppskattade musik och rörelseterapin. Det framkom ingen signifikant förbättring av depressiva symtom hos
18
4. Diskussion
4.1 Sammanfattning av huvudresultaten
Syftet med litteraturöversikten var att ur ett helhetsperspektiv beskriva hur sjuksköterskor bedriver omvårdnad för patienter med stroke.
RI arbetet med litteraturöversikten har det framkommit att helhetssyn där psykiska och fysiska aspekter beaktas i omvårdnaden av personer som drabbats av stroke är viktiga komponenter för utförandet av en god vård, främst genom sjuksköterskan (Catangui & Slark, 2012; Tulek et al., 2017; Wu & Zhang, 2017).
Bristande helhetssyn där arbetet går efter rutin istället för ett personcentrerat förhållningssätt leder till att personer efter stroke inte får optimal vård. Barriärer för bristande helhetssyn kan även vara organisatoriska faktorer men även bristande kompetens hos personalen (Park & Han, 2010).
Utbildning av patienter inom egenvård samt self-efficacy leder till effektivare återhämtning efter stroke (Sit et al., 2016; Ovaisi et al., 2011; Wang et al., 2013). Nya riktlinjer och verktyg som på prov av har implanterats har gett goda resultat i vården av personer som drabbats av stroke, både ur ett fysiskt och psykiskt perspektiv (Kerr et al., 2017; Bjartmarz et al., 2017; Regu, 2019; Van Dijk et al., 2018; Liu et al., 2019). Specialiserad terapi kan ha goda effekter på fysiska och psykiska delar i vården av personer som drabbats av stroke (Jun et al., 2012; Kim, 2012).
4.2 Resultatdiskussion
Personcentrerat förhållningssätt
McCance och McCormack (2013) beskriver personcentrerat förhållningsätt som en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Personcentrering är en förutsättning för att bedriva omvårdnad med en helhetssyn som utgångspunkt. Det som har
framkommit under arbetet med litteraturöversikten är att god omvårdnad endast uppnås genom kombination av psykisk och fysisk omvårdnad samtidigt som
19
patienten inkluderas och blir delaktig i sin vård, ytterligare uppnås goda förutsättningar för eftervård genom utbildning i self-efficacy.
Ronder under ledning av sjuksköterskor kan leda till att vården bedrivs ur ett helhetsperspektiv för personer med stroke. Sjuksköterskor jobbar patientnära och har goda förutsättningar att bedriva vård utifrån ett helhetsperspektiv (Catangui & Slark, 2012). Enbart arbete utifrån rutin kan leda till att patientens upplevelse glöms bort och leder till bristande patientdelaktighet. Detta kan resultera i att patienten känner bristande förtroende för sjuksköterskan och inte delar med sig av upplysningar som är viktiga för att kunna bedriva god omvårdnad (Park & Han, 2010; Kohler et al., 2017). Resultatet blir omvårdnad som inte bedrivs ur ett helhetsperspektiv. Det är viktigt att följa rutiner men även nödvändigt att se varje patient som unik och se till dennes behov. Under arbetet med denna
litteraturöversikt fick författarna till denna litteraturöversikt en förståelse hur sjuksköterskan borde bedriva omvårdnadsarbetet, som till exempel artikeln av Struwe et al. (2013) där sjuksköterskan är en del i ett multidisciplinärt team som fokuserar på att lära känna människan bakom sjukdomen och bedriva
omvårdnaden och rehabiliteringen efter just dennes önskemål. Vilket följer omvårdnadsteoretikern Jean Watsons omvårdnadsteori om mänsklig omvårdnad (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Tyvärr kan författarna till denna
litteraturöversikt göra antaganden att vården ej bedrivs på detta personcentrerade förhållningssätt vilket framkommer i artikeln av Park och Han (2010).
Patientdelaktighet
Patientdelaktighet är väldigt viktigt för att veta vad patienten vill med sin vård och kunna anpassa den. Grunden för att uppnå patientdelaktighet är att stärka patientens självkänsla då det kan leda till att patienten tar mer ansvar för sin egen vård. Ett bra sätt att öka patientens självkänsla är att utbilda i self-efficacy.
Utbildning i self-efficacy har visat sig leda till att personer som drabbats av stroke haft bättre förmåga att hantera sin nya livssituation, bättre ADL-förmåga samt mer kunskap kring riskfaktorer relaterat till att drabbas av ytterligare en stroke. Till exempel blodtryck och kostvanor. Detta har också inneburit att patienter utfört egna blodtryckskontroller och delvis fått ansvara för sin egen vård, dock upplevde
20
vissa patienter stress med att utföra egna blodtryckskontroller (Sit et al., 2016; Ovaisi et al., 2011; Chen et al., 2018; Wang et al., 2013). Liknande Banduras teori om self-efficacy hanterar Jean Watsons teori om mänsklig omvårdad
patientdelaktighet. Watsons teori lyfter fram vikten att bemöta negativa och positiva känslor samt att alla aspekter av människan, fysiska, psykiska och andliga beaktas (Rydholm Hedman, 2014; Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Att utföra egna blodtryckskontroller kan medföra stress och ge felaktigt resultat vilket
författarna av denna litteraturöversikt själva upplevt vid tagande av eget blodtryck. Detta beskrivs även i en artikel av Ovaisi et al (2011). I dessa situationer kan det vara av fördel att sjuksköterskan har extra hembesök hos de patienter som upplever stress vid egenkontroller av blodtrycket. Sedan kan Watsons teori om mänsklig omvårdnad användas istället för self-efficacy vid utbildning av dessa patienter då teorin mer fokuserar på emotionella aspekterna av människan.
Depression
Andelen personer med depression efter stroke är 20–40%, detta påverkar vårdfasen och det är nödvändigt att beakta depressiva symtom eftersom depression även kan ske i ett senare skede (Wergeland, Ryen & Ødegaard-Olsen, 2011). Därför är det viktigt att uppmärksamma dessa symtom tidigt, redan under sjukhusvistelsen. Sjuksköterskan jobbar patientnära och har möjlighet att upptäcka dessa symtom. Det är viktigt att personer som drabbats av stroke får stöd och hjälpa till att hitta tillbaka till det vardagliga livet trots omställningar till följd av en stroke (Van Dijk et al., 2018).
I en artikel av Aadal et al., (2018) styrks hur viktig sjuksköterskans roll till anhöriga är för att få dom medvetna om den roll dom innehar för att hjälpa en familjemedlem som drabbats av stroke. Men det är också viktigt att ge anhöriga förståelse om att livet kommer se annorlunda ut en tid framöver och i vissa fall livet ut. En annan viktig roll för sjuksköterskan är att informera anhöriga om risken för depression som föreligger för en person efter en stroke. Socialt stöd till anhöriga är ytterst viktig i rehabiliteringen och anpassningen till en helt ny livssituation för en person som drabbats av stroke.
21
Riktlinjer och motiverande samtal
Standardisering samt införandet av riktlinjer i vården av patienter som drabbats av stroke kan leda till förbättringar där screening för depression ökar,
komplikationsförebyggande åtgärder implementeras i större utsträckning samt att omvårdnaden får en ökad helhetssyn (Kerr et al., 2017; Bjartmarz et al., 2017; Regu, 2019; Van Dijk et al., 2018; Liu et al., 2019). Gencturk et al. (2017) beskriver den vård som patienter som drabbats av stroke får på en
intensivvårdsavdelning i Turkiet. Det framkommer att vården liknar den som beskrivs i resultatet med undantag för screening eller behandling av depression. Argument kan göras för att screening och behandling av depression inte är en prioritering på en intensivvårdsavdelning, men en screening för depression borde göras vid utskrivning från avdelningen då tidigare forskning (Pohjasvaara et al., 2001) visar evidens för att depressiva symtom hos patienter som drabbas av stroke resulterar i ett sämre utfall för patienten. Författarna till denna litteraturöversikt anser att implementering av ett verktyg som beskrivs i artikeln av Van Dijk et al. (2018) borde göras på avdelningen patienten hamnar på efter utskrivning från intensivvårdsavdelningen oavsett om det är en strokeavdelning eller en rehabiliteringsavdelning detta för att försäkra sig att patienter med depressiva symtom fångas upp och behandlas av vården.
Enkla åtgärder som motiverande samtal kan användas i behandlingen av stroke även om syftet med just motiverande samtal inte berör strokebehandling. Dock finns det ingen evidens för att motiverande samtal fungerar som behandling mot depression men det kan vara en lämplig metod att använda för att ta del av en persons upplevelser och värderingar (Kerr et al., 2018).
Dock kan en metod som motiverande samtal bli svår att implementera med hänsyn till sjuksköterskans tidsbrist och övriga uppgifter som ska utföras. Patienten kan bli mer delaktig med hjälp av motiverande samtal, men en barriär mot detta är sannolikt tidsbrist.
22
Specialiserade terapier som lek med bollar var en enkel men effektiv metod, som både höjde humöret samt ökade rörligheten för personer som drabbats av stroke (Kim, 2012). En annan metod var musikterapi med rörelseövningar vilket höjde personernas humör samt rörelseförmåga, dock hade metoden inget resultat i behandling av depression (Jun et al., 2012).
Även om dessa terapier fungerar och visar goda resultat så är tiden sannolikt en barriär för att detta ska kunna implementeras och användas inom vården av personer som drabbats av stroke. Beroende på vilken avdelning personen hamnar kanske detta går att dra nytta av, till exempel en rehabiliteringsavdelning. Men för personer som skickas hem eller till boende kommer brist på tid göra det svårt att utföra dessa terapier.
Kombinationen av standardiserade riktlinjer, patientdelaktighet med self-efficacy, motiverande samtal mot depression, specialiserade terapier och helhetssyn inom vården skulle ha möjligheten att resultera i god vård för patienter som drabbats av stroke. Problemet är således inte att det finns en brist på kunskap eller möjligheter att implementera ny kunskap inom organisationer. Men organisatoriska hinder så som pengar, tid och personalbrist betyder att implementering av denna kombinerad helhetssyn av vården troligtvis inte är realistisk i nuläget.
4.3 Metoddiskussion
Litteraturöversikten bearbetades med syftet att ur ett helhetsperspektiv beskriva hur sjuksköterskor bedriver omvårdnad för patienter med stroke. En
litteraturöversikt går ut på att systematiskt samla information, kritiskt granska informationen och slutligen sammanställa denna i ett resultat (Friberg, 2017). Databaser är indelade inom olika ämnen, CINAHL innehåller främst
omvårdnadsvetenskapliga artiklar medan PUBMED fokuserar på vetenskapliga artiklar relaterade till medicin (Östlundh, 2017). Sökorden valdes utifrån att få ett brett resultat av artiklar relaterat till omvårdnad av stroke. En styrka i
litteraturöversikten är att databaserna som valdes främst innehåller artiklar relaterat till omvårdnad och medicin. Sökorden gav en bredd i sökningen samtidigt som en liten del fokuserade på depression för att belysa denna outforskade del inom omvårdnaden av personer som drabbats av stroke.
23
Inklusionskriterier som årtal anses som en styrka med tanke på att artiklar inom de senaste 10 åren använts vilket sammanställer ny evidens. Alla artiklar är peer-reviewed vilket säkerställer att artiklarna är granskade och trovärdiga. Att både män och kvinnor inkluderas ger en bra bredd vilket ses som en styrka. I
exklusionskriterierna är inga länder exkluderade vilket ger perspektiv från flera olika delar av världen, vilket anses som en styrka. Samtidigt är en över hälften av artiklarna ursprungligen från Asien, vilket kan ses som en svaghet med tanke på att sjukvårdssystemen skiljer sig åt mot den västerländska världen.
Kvalitetsgranskning av artiklar med hjälp av granskningsmallar säkerställer att innehåller i artiklarna uppehåller en nivå av kvalitet beroende på resultatet av granskningen (Friberg, 2017). En styrka är att artiklarna inkluderade i denna litteraturöversikt är granskade med granskningsmallar och endast artiklar som har medel till hög nivå användes i resultatet. En svaghet med litteraturöversikten är att ingen av författarna har engelska som modersmål, vilket leder till att ord fått översättas med hjälp av översättningsverktyg, detta kan leda till sämre trovärdighet i litteraturöversikten eftersom ord och meningar kan förvrängas eller misstolkas.
Att många av de artiklarna som användes i denna litteraturöversikt är kvantitativa resulterar i ett resultat med objektiva fakta som insamlats under lång tid, detta underlättade analysfasen när resultatet från artiklarna jämfördes med varandra. Dock är en svaghet att författarna till denna litteraturöversikt inte har mycket erfarenhet av statistiska begrepp vilket kan leda till misstolkningar. Om kvalitativa artiklar hade använts i större utsträckning hade kanske ett annat resultat
framkommit mer baserat på erfarenheter eller sjuksköterska- samt patientupplevelsen.
4.4 Etikdiskussion
Av de artiklar som använts i litteraturöversikten är majoriteten godkända av en etisk kommitté samt fått skriftligt samtycke av deltagarna. Tre artiklar var godkända av en etisk kommitté på sjukhusen där studierna utfördes. Två av artiklarna förklarade att studiernas etiska synsätt baserades på Helsingfors deklarationen. En av artiklarna hade dock inte godkännande från en etisk
24
kommitté, istället beskrevs kriterier för deltagande i studien som skriftligt samtycke från deltagarna och att utesluta personer med någon form av afasi och kognitiv nedsättning. Två av artiklarna redogjorde inte för något godkännande av en etisk kommitté eller samtycke från deltagarna, båda artiklarna var från kända tidskrifter. En artikel hade inget godkännande från en etisk kommitté men författarna påstod att de följt alla etiska riktlinjer. Den artikel som inte hade godkännande från etisk kommitté kontrollerades publicerande tidskrift om den var väletablerad samt om dom hade egna riktlinjer för vad som får publiceras. Det visade sig att den artikel som inte hade genomgått en etisk kommitté kom från en tidskrift som var etablerad och följde egna etiska riktlinjer. Ingen förvrängning eller över och undertolkning av artiklarnas innehåll gjordes i arbetet med denna litteraturöversikt.
5. Klinisk betydelse för samhället
Vårdpersonal jobbar inte personcentrerat i den utsträckning som bör eftersträvas. Den emotionella omvårdnaden, särskilt depression bör beaktas mer i vården av personer som drabbas av stroke med tanke på att förekomsten är vanlig inom vården av stroke. En helhetssyn måste eftersträvas mer för att få med både fysiska och psykiska aspekter av personers situation efter insjuknande i stroke. Tydliga riktlinjer och checklistor visade sig underlätta för vårdpersonalen och skapade struktur, detta kan användas i större utsträckning för att säkerställa att helhetssynen bevaras.
6. Slutsats
Resultatet i denna litteraturöversikt visar att för att uppnå god vård för patienter som drabbats av stroke måste sjuksköterskan arbeta utifrån ett helhetsperspektiv där ingen del av personen missas. Den psykiska delen av omvårdnaden är lika viktig som den psykiska eftersom depression till följd av stroke är vanligt. Anhöriga är ett viktigt stöd för personer som drabbats av stroke och bör därför involveras i omvårdnaden. Riktlinjer och checklistor är bra att arbete utifrån för att förhindra komplikationer och för att säkerställa god vård för alla patienter.
Sjuksköterskan kan genom att utbilda patienter i self-efficacy få dem att tro på sin egen förmåga och förbättra delaktigheten i sin egen vård. Detta har bidragit till
25
patienter som mår bättre fysiskt och psykiskt. Specialiserade terapier visade vara effektiva i förbättring i rörlighet men ingen förbättring av depressiva symtom påvisades.
7. Förslag till vidare forskning
Författarna till denna litteraturöversikt upplevde svårigheter att hitta artiklar relaterat till den emotionella omvårdnaden personer som drabbats av stroke får, därav kan ett behov av vidare forskning inom detta område identifieras.
Patientupplevelsen är av stor vikt för att kunna göra en bedömning hur lyckad den personcentrerade vården bedrivs så mer forskning från patientens perspektiv behövs. De områden inom personcentrerade vården från ett patientperspektiv som författarna till denna litteraturöversikt anser att vidare forskning krävs är patienten upplevelse när vårdpersonal arbetar utifrån checklistor och riktlinjer samt när vårdpersonal tror sig bedriva omvårdnad från ett helhetsperspektiv till personer som drabbats av stroke.
26
8. Referenslista
Aadal, L., Angel, S., Langhorn, L., Blicher Pedersen, B., & Dreyer, P. (2018). Nursing roles and functions addressing relatives during in-hospital rehabilitation following stroke. Care needs and involvement. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 32(2), 871-879. doi: 10.1111/scs.12518
Bjartmarz, I., Jónsdóttir, H., & Hafsteinsdóttir, T. B. (2017). Implementation and feasibility of the stroke nursing guideline in the care of patients with stroke: a mixed methods study. BMC Nursing, 16(72), 1–17. doi: 10.1186/s12912-017-0262-y
Burton, C. R. (2000). A description of the nursing role in stroke rehabilitation.
Journal of Advanced Nursing, 32(1), 174–181. doi:
10.1046/j.1365-2648.2000.01411.x
Catangui, J. E., & Slark, J. (2012). Nurse-led ward rounds: a contribution to acute stroke care. British Journal of Nursing, 21(13), 801–805. doi:
10.12968/bjon.2012.21.13.801
Chen, L., Chen, Y., Chen, X., Shen, X., Wang, Q., & Sun, C. (2018). Longitudinal study of effectiveness of a patient-centered self-management empowerment intervention during predischarge planning on stroke survivors. Worldviews on
Evidence-Based Nursing, 15(3), 197–205. doi: 10.1111/wvn.12295
Desmond, D. W., Remien, R. H., Moroney, J. T., Stern, Y., Sano, M., & Williams, J. B. W. (2003). Ischemic stroke and depression. Journal of the International
Neuropsychological Society, 9(3), 429–439. doi: 10.1017/S1355617703930086
Engman, M., & Lundgren, M. Solveig. (2009). Vad innebär rehabilitering och sjuksköterskans omvårdnad för patienter vid stroke?. Vård i Norden 29(3), 32–36. doi: org/10.1177/010740830902900308
27
Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar (4. Uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för
uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl., p. 141–
151). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.),
Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl., p.
37–48). Lund: Studentlitteratur.
Gencturk, N., Ay, F., Demirci, Ş., Acamur, Z., Izdeş, S., & Bulut, A. (2017). An examination of the nursing records of cerebrovascular disease patients in intensiv care. International Journal of Caring Sciences, 10(1), 413–420. Hämtad 2020-09-03 från
https://web-b-ebscohost- com.www.bibproxy.du.se/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=76de04f7-95b9-4354-9b50-f1d7b68da7cc%40sessionmgr103
Jun, E.- M., Roh, Y. H., & Kim, M. J. (2012). The effect of music-movement therapy on physical and psychological states of stroke patients. Journal of Clinical
Nursing, 22(1-2), 22-31. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04243.x.
Kerr, D., McCann, T., Mackey, E., & Wijeratne, T. (2018). Effects of early motivational interviewing on post-stroke depressive symptoms: A pilot
randomized study of the Good Mood Intervention program. International Journal
of Nursing Practice, 24(4). doi: 10.1111/ijn.12657
Kohler, M., Mayer, H., Kesselring, J., & Saxer, S. (2017). (Can) Not talk about it-Urinary incontinence from the point of view of stroke survivors: a qualitative study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(1), 371–379. doi:
28
Kim, I. (2012). Effects of an enjoyable nurse-led intervention to promote movement in poststroke inpatients. Clinical Nursing Research, 21(4), 390–405. doi: 10.1177/1054773812439204
Kvigne, K., Kirkevold, M., & Gjengedal, E. (2005). The nature of nursing care and rehabilitation of female stroke survivors: The perspective of hospital nurses.
Journal of Clinical nursing, 14(7), 897–905. doi:
10.1111/j.1365-2702.2005.01164.x
Liu, H., Zhu, D., Cao, J., Jiao, J., Song, B., Jin, J., … Wu, X. (2019). The effects of a standardized nursing intervention model on immobile patients with stroke: a multicenter study in China. European Journal of Cardiovascular Nursing, 18(8), 753–763. doi: 10.1177/1474515119872850
McCance, T., & McCormack, B. (2013). Personcentrerad omvårdnad. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 81–110). Stockholm: Liber AB.
Middleton, S., McElduff, P., Drury, P., D’Este, C., Cadilhac, D. A., Dale, S., … Levi, C. (2018). Vital sign monitoring following stroke associated with 90-day independence: A secondary analysis of the QASC cluster randomized trail.
International Journal of Nursing Studies, 89(1), 72–79. doi:
https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.09.014
Ovaisi, S., Ibison, J., Leontowitsch, M., Cloud, G., Oakeshott, P., & Kerry, S. (2011). Stroke patients`perceptions of home blood pressure monitoring: a qualitatvie study. British Journal of General Practice, 61(590), 604–10. doi: 10.3399/bjgp11X593893.
Park, Y. -H., & Han, H. -R. (2010). Nurses’ perception and experiences at daycare for elderly with stroke. Journal of Nursing Scholarship, 42(3), 262–269. doi: 10.1111/j.1547-5069.2010.01359.x
29
Pohjasvaara, T., Vataja, R., Leppävuori, A., Kaste, M., & Erkinjuntti, T. (2001). Depression is an independent predictor of poor long-term functional outcome post-stroke. European Journal of Neurology, 8(4), 315–319. doi: 10.1046/j.1468-1331.2001.00182.x
Regu, M. (2019). Effect of comprehensive nursing care strategies, on the outcome of stroke patients. The Nursing Journal of India, 110(1), 42–47. Hämtad 2020-05-19 från https://search.proquest.com/docview/22020-05-1900172020-05-197?pq-origsite=360link
Rydholm Hedman, A. -M. (2014). Aktivitet, rörelse och rörlighet. I A. -K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (2. Uppl., s. 333– 359). Lund: Studentlitteratur.
Sit, W. H. J., Chair, S. Y., Choi, K. C., Carmen, W. H. C., Lee. T. F. D., Chan, W. K. A., & Cheung, L. K. J. (2016). Do empowered stroke patients perform better at self-management and functional recovery after a stroke?: A randomized controlled trial, Clinical Interventions in Aging, 13(11), 1441-1450. doi:
10.2147/CIA.S109560.
Socialstyrelsen. (2019). Statistik om stroke 2018. Hämtad 2020-04-15 från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2019-12-6485.pdf
Struwe, J. H., Baernholdt, M., Noerholm, V., & Lind, J. (2013). How is nursing care for stroke patients organised? Nurses’ views on best practices. Journal of
Nursing Management, 21(1), 141–151. doi: 10.1111/jonm.12016.
Tulek, Z., Poulsen, I., Gillis, K., & Jönsson, A.-C. (2018). Nursing care for stroke patients: A survey of current practice in 11 European countries. Journal of Clinical
Nursing, 27(3-4), 684-693. doi: 10.1111/jocn.14017.
Van Dijk, M. J., Hafsteinsdóttir, T. B., Schuurmans, M. J., & Man-van Ginkel de, J. M. (2018). Feasibility of a nurse-led intervention for the early management of
30
depression after stroke in hospital. Journal of Advanced Nursing, 74(12), 2882-2893. doi: 10.1111/jan.13806.
Wang, L., Chen, C. -M., Liao, W. -C., & Hsiao, C. -Y. (2013). Evaluating a community-based stroke nursing education and rehabilitation programme for patients with mild stroke. International Journal of Nursing Practice, 19(3), 249– 256. doi: 10.1111/ijn.12064
Wergeland, A., Ryen, S., & Ødegaard-Olsen, T. G. (2011). Omvårdnad vid stroke. I H. Almås, D.-G. Stubberud & R. Grønseth (Red.), Kliniska omvårdnad 2 (2. Uppl., p. 259–251). Stockholm: Liber AB.
Wiklund Gustin, L., & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i kliniska praxis. Stockholm: Natur & Kultur.
World Health Organization. (2017). Cardiovascular diseases (CVDs). Hämtad 2020-04-15 från
https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
World Medical Association. (2001). Declaration of Helsinki: World medical association declaration of Helsinki. Hämtad 2020-04-17 från
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/268312/PMC2566407.pdf?sequen ce=1&isAllowed=y
Wu, L., & Zhang, L. (2017). Effect of high-quality nursing on improvement of anxiety and depression of patients with acute stroke in MRI examination. Iranian
Journal of Public Health, 46(12), 1646–1651. Hämta 2020-05-19 från
http://ijph.tums.ac.ir/index.php/ijph/article/view/11760
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3. Uppl., p. 59–82). Lund:
1
Bilaga 1. Sökmatris
Databas Sökord Antal
träffar Abstract lästa Artiklar lästa i sin helhet Artiklar valda till arbetet n=15 CINAHL Stroke AND Nursing AND Self-Efficacy 74,253 1,665 17 2 1 0 CINAHL Stroke AND Nursing AND Self esteem
74,253 1,665 15 0 0 0 CINAHL Stroke AND Nursing AND Depression 74,253 1,665 118 11 5 3 Pubmed Stroke AND Nursing AND Depression 178,369 5,295 542 14 6 1 PubMed Stroke AND Self-Efficacy AND Nursing 178,369 718 100 3 1 1 Swemed Stroke
AND Nursing Care
381
14 0 0 0 CINAHL Stroke
AND Nursing Interventin AND Mental Health
74,253 612
11 2 1 0 CINHAL Stroke
AND Nursing interventions AND Self esteem
74,253 612
4 0 0 0 CINAHL Stroke
AND Nursing interventions AND Patient 74,253 612 520 25 12 1 PsycInfo Stroke AND Depression AND Nursing 23,035 2,540 228 26 15 0
2 PsycInfo Stroke AND Nursing AND Self-Efficacy 23,035 1,026 40 6 3 2 CINAHL Post stroke depression
AND Nursing Interventions
629
21 12 3 0 CINAHL Post stroke depression
AND Nursing 629 45 14 3 0 PsycInfo Stroke AND Nursing AND Depression 230,035 1,026 228 26 14 0 CINAHL Stroke
AND Nursing interventions AND Care 76,577 255 183 22 7 3 CINAHL Stroke AND Nursing AND Treatment 76,577 2,659 630 6 2 0 CINAHL Stroke
AND Patient experience OR perception
AND Nursing
76,926 3,881
1 Bilaga 2. Artikelmatris Författar e År Land
Titel Syfte Design Metod Deltagar e Resultat Kvalitetes grad Bjartmar z, I., Jónsdótti r., & Hafsteins dóttir. Island 2017 Impleme ntation and feasibilit y of the nursing guideline in the care of patients with stroke: a mixed methods study Aim: To determin e the implentat ion and feasibilit y of the SNG in terms of changes in documen tation and use of guideline in the care of stroke patients on Neurolog ical and Rehabilit ation wards, barriers and Mixed method n=33 sjuksköte rskor n=78 patienter Stora förbättrin gar gällande patienter och ADL. Patienter deltog mer i fysiska aktivitete r. Sjuksköt erskor upptäckt e och screenad e patienter efter depressiv a symtom i större utsträckn ing. SNG 80%
