Varför kvinnor fortsätter att röka under graviditeten : En litteraturöversikt

Varför kvinnor fortsätter att röka

under graviditeten

En litteraturöversikt

Beatrice Edvardsson

Nilam Hassanali

Examensarbete, 15 hp, kandidatuppsats.

Omvårdnad.

Why women continue to smoke during

pregnancy

A literature overview

Beatrice Edvardsson

Nilam Hassanali

Examination paper, 15 hp, bachelor thesis.

Nursing care.

Sammanfattning

Bakgrund: Kvinnor som röker kan drabbas av minskad fertilitet och det kan ta längre tid för dem att bli gravida. Forskning visar att rökning i samband med graviditet bland annat kan leda till missfall, låg födelsevikt och plötslig spädbarnsdöd. En stor andel av dessa kvinnor är medvetna om riskerna rökning under graviditet kan medföra men trots detta fortsätter de att röka. Om vårdgivaren är medveten om de bakomliggande faktorerna till kvinnornas rökbete-ende så kan hen erbjuda kvinnan en individanpassad omvårdnad. För att kunna erbjuda rätt vård är personcentrerad omvårdnad viktigt.

Syfte: Syftet är att beskriva vad som gör att kvinnor fortsätter röka under graviditeten.

Metod: Litteraturöversikt med en beskrivande design med kvalitativa och kvantitativa studier. Resultat: Nio faktorer som påverkar kvinnor att fortsätta röka under graviditeten har hittats. Faktorerna är: nikotinberoende, relationsrelaterade problem, stress, behov av egentid och av-slappning, partnern, brist på kunskap och motivation, förträngning, sociala nätverk samt bris-tande stöd från vårdgivaren. Dessa är avgörande för kvinnans fortsatta rökbeteende under gra-viditeten.

Slutsats: Det är viktigt att förstå varför en kvinna väljer att röka under graviditetsperioden. Förstår sjuksköterskan vad som ligger bakom rökbeteendet hos den gravida kvinnan kan det bli lättare för hen att erbjuda rätt vård.

Summary

Background: Women who smoke during pregnancy can suffer from low fertility and it might take longer for them to become pregnant. Research shows that smoking during pregnancy can lead to miscarriage, low birth weight for the infant and sudden infant death syndrome. Many women are aware of the risks of smoking during pregnancy, yet they still continue to smoke. If the caregiver is aware of the reasons behind the woman’s smoking behavior, he/she can provide a care that is focused on the individual. Person-centered care is important because it provides the right care for the individual.

Aim: The aim of this study is to describe what it is that make women continue to smoke dur-ing pregnancy.

Method: Literature review with a describing design with qualitative and quantitative studies. Results: There are nine factors that influence the women’s choice to continue smoking during pregnancy. The factors are: addiction to nicotine, relationship related problems, stress, the need of relaxation and alone time, partner, lack of knowledge and motivation, suppression, social networks and lack of support from the caregiver. These are important for the woman’s continued smoking behavior.

Conclusion: It is important to understand why women choose to smoke during pregnancy. If the nurse has knowledge about the reasons behind the women’s smoking behavior, it can be easier for him/her to provide the right care.

Innehållsförteckning

Bakgrund ... 4

Inledning ...4

Rökning som hälsoproblem ...4

Rökning under graviditet ...4

Svenska kvinnors rökvanor under graviditeten ...5

Kvinnor som fortsätter att röka ...5

Syfte ... 5

Metod ... 6

Design ...6

Urval och datainsamling ...6

Analys ...7 Etiska överväganden ...7

Resultat ... 8

Behov av egentid och avslappning ...9

Brist på kunskap och motivation ...9

Förträngning ... 10 Interpersonella faktorer ... 11 Socialt nätverk ... 11 Partner ... 11 Bristande stöd från vårdgivaren ... 11

Metoddiskussion ... 12

Resultatdiskussion ... 13

Slutsatser ... 15

Referenser ... 16

Bilagor... 20

4

Bakgrund

Inledning

För sjuksköterskor är det betydelsefullt att förstå varför en kvinna väljer att röka under graviditeten. Det kan bli lättare för sjuksköterskan att förstå patienter med rökbeteenden om hen har en grundkunskap om vilka faktorer som kan ligga bakom rökbeteendet. Om hen har grundkunskaper kan det bli lättare att förstå patienten och därmed lättare kunna skapa en dia-log och få patienten att trappa ner och eventuellt sluta röka helt.

Rökning som hälsoproblem

Ungefär hälften av alla som röker kommer att dö på grund av deras rökbeteende. En fjärdedel av dessa kommer att dö i förtid och en fjärdedel kommer att dö i hög ålder. En grov beräkning visar att varje cigarett förkortar en persons livstid med cirka elva minuter. Förutom nikotin kan cirka 4000 olika kemikalier hittas i tobaksröken från en enda cigarett. Detta innebär att cigarettrökning är farligare än användning av andra tobaksprodukter (Warren, 2013).

Rökning kan leda till allvarliga sjukdomar som bland annat lungcancer. För patientgrupper med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes, högt blodtryck och de som återhämtar sig från hjärtattack eller stroke är det en hög prioritet att sluta röka. Det kan vara en avgörande faktor mellan liv och död och i de flesta fall hade patienten inte hamnat i en situation av ohäl-sa om hen inte hade börjat röka (Warren, 2013).

De flesta rökare vet att rökningen är skadlig för dem och två av tre rökare vill sluta röka. Unga rökare tänker att sjukdomarna som man kan drabbas av i samband med rökning enbart drabbar äldre och att de själva inte kommer att drabbas. Unga upplever därmed att de har lång tid på sig att sluta röka. Det är av stor fördel för alla rökare, oavsett ålder, att sluta röka. Röka-re som är rökfria under 15 år har lika liten risk att drabbas av hjärtinfarkt och lungcancer som personer som aldrig har rökt (Warren, 2013).

Rökning under graviditet

Bland kvinnor som inte är gravida, kan rökning medföra minskad fertilitet och det tar längre tid för dem att bli gravida (Al-Sahab, Saqib, Hauser, & Tamim, 2010; Tong, Jones, Dietz, D’Angelo, & Bombard, 2009).När en kvinna blir gravid innebär det inte att hon automatiskt slutar röka trots att rökningen kan leda till missfall (Ingall & Cropley, 2010). Användning av tobak kan överlag ha en negativ påverkan på graviditeten och kan leda till en graviditet med komplikationer (Castles, Adams, Melvin, Kelsch, & Boulton, 1999). Rökning under gravidite-ten anses vara den största orsaken till dödlighet och sjuklighet för det ofödda barnet (Bull, Burke, Walsh, & Whitehead, 2007). Det kan leda till tillväxthämning hos fostret, för tidig födsel eller att barnet väger för lite när det föds (Haslam & Lawrance, 2004; Tong et al., 2009). Barnet kan avlida redan innan förlossningen och rökningen kan också leda till plötslig spädbarnsdöd (Al-Sahab et al., 2010).

Andra risker är att barnet kan få problem med andning och cirkulation samt ha ett lågt IQ

(Ingall & Cropley, 2010). Att sluta röka under graviditeten och att inte utsätta sig själv för andrahandsrökning minskar risken att drabbas av dessa hälsoproblem (Pletsch, Morgan & Pieper, 2003). Spädbarn som lever i hushåll där det förekommer rökning har större risk att drabbas av plötslig spädbarnsdöd och de har också större risk att drabbas för respiratoriska sjukdomar som astma. Andra respiratoriska problem som barnet kan drabbas av är bronkit och lunginflammation (Tong et al., 2009).

5

Svenska kvinnors rökvanor under graviditeten

I Sverige rökte 12,4% av kvinnorna som var 16 år eller äldre år 2012 (Statistiska Centralby-rån, 2014). Det året skedde 110754 förlossningar. Av dessa kvinnor var 5,9 % rökare vid in-skrivningen i mödrahälsovården och 4,5 % var rökare i graviditetsvecka 30-32 (H. Nordin, Socialstyrelsen, personlig kommunikation, 18 november, 2014). I Sverige är det vanligare att yngre kvinnor röker under graviditeten. Bland gravida kvinnor som är 19 år eller yngre röker 52 % tre månader före graviditetens start, 27 % röker i början av graviditeten och cirka 21 % i slutet av den. Kvinnor i åldern 30-34 år röker i minst utsträckning. Enbart 5 % av kvinnorna i den åldern röker under tidig graviditet. Denna statistik är från 2006 (Socialstyrelsen publika-tioner, 2008).

Av totalt 2075 dödfödda mellan år 2008-2012 hade 179 foster mödrar som rökte under graviditeten. Av totalt 1203 neonatalt döda, det vill säga barn som har fötts levande men avli-dit inom 28 dagar (Socialstyrelsen publikationer 2011), och barn döda inom ett år efter föd-seln år 2008-2012 hade 139 barn mödrar som rökte under graviditeten (H. Nordin, Socialsty-relsen, personlig kommunikation, 28 oktober, 2014).

Kvinnor som fortsätter att röka

Riskerna är många och kvinnorna är ofta medvetna om dem men trots detta har de svårt att sluta röka (Ingall & Cropley, 2010). Det finns kvinnor som lägger större fokus på fördelarna med rökningen och mindre fokus på nackdelarna (Flemming, Graham, Heirs, Fox, & Sowden, 2013). Det kan bli svårt för hälso- och sjukvården att upptäcka om den gravida kvinnan röker eftersom hon ibland känner obehag över att hon har den vanan. Eftersom vissa kvinnor röker under graviditeten är det viktigt att informera om rökningen och riskerna med rökning efter-som de kan vara i behovav denna information (Bull et al., 2007).

Ofta skär kvinnor ner på intaget av tobak när de blir gravida, men det finns kvinnor som fortsätter att röka då och då under graviditeten när de har slutat röka kontinuerligt (Flemming et al., 2013). Att få kvinnor att sluta röka tillfälligt eller trappa ner är inte lika bra som att få dem att sluta helt, men det är ett första steg. Dessutom är det osannolikt att kvinnor slutar röka om inte de är redo att göra det (Warren, 2013). Att förstå vilka faktorer det är som får kvinnor att fortsätta röka under graviditeten är viktigt för sjuksköterskan (Ingall & Cropley, 2010). Hen har många tillfällen att prata med kvinnorna angående deras rökvanor men det är viktigt att hengår tillväga på ett korrekt sätt (Warren, 2013).

Ett viktigt begrepp i detta sammanhang är personcentrerad omvårdnad. Begreppet handlar om att se individen bakom beteendet och sjukdomen. Det är viktigt att bekräfta den vårdsökande personen och att försöka sätta sig in i hens situation. Att ha ett personcentrerat bemötande innebär ett humanistiskt sätt att vara mot andra (Edvardsson 2010). Att samla in kunskap om patienten som sjuksköterskan möter är en uppgift som är betydelsefull. Att veta hur individen tänker kring sitt liv och kring världen är det som livsberättelsen förmedlar. Den berättar vem individen är, hur denne har levt sitt liv, vilka värderingar hen har och vilka beslut hen har tagit (Santamäki Fischer, 2010).

Syfte

6

Metod

Design

En litteraturöversikt har gjorts. En beskrivande design har används i utförandet av examens-arbetet. En del av artiklarna som har används är av en kvalitativ design och andra är av en kvantitativ design. I en studie med kvalitativ design är det deltagarens ord och beskrivningar som har betydelse och detta leder till att man får en djupare förståelse inom området. För att samla data brukar oftast intervjuer genomföras (Henricson & Billhult, 2012). I en kvantitativ design är mätningen strukturerad på något sätt (Billhult & Gunnarsson, 2012b). Ett exempel som används för att samla in data i en kvantitativ design är enkäter (Billhult & Gunnarsson, 2012a). Syftet i en kvantitativ design kan vara att se om det finns en koppling mellan olika variabler (Billhult & Gunnarsson, 2012b).

Urval och datainsamling

Till en början gjordes en inledande sökning över valt område för att få en överblick över hur mycket forskning det finns. Det valda området ansågs vara lämpligt för forskning eftersom det blev många artikelträffar i bibliotekets databas. Efter den övergripande sökningen gjordes en djupare artikelsökning.

Arbetet påbörjades genom att på bibliotekets databaser CINAHL och PubMed, söka efter relevanta artiklar som svarade på examensarbetets syfte. CINAHL innehåller böcker och tids-skrifter inom området hälso- och vårdvetenskap. Databasen PubMed är den största medicins-ka referensdatabasen i världen och den innehåller även databasen Medline (Backman, 2008). Boolesk sökteknik användes för att söka efter artiklarna. Denna teknik innebär att ord som exempelvis AND, OR eller NOT används mellan sökorden som är valda för att få en mer ex-akt sökning. AND används mellan två sökord för att visa att man vill ha med båda orden bland sökträffarna. Det var enbart ordet AND som användes i denna sökning. För att få en bred sökning och inte missa några träffar på grund av att ett ord har olika böjningsformer an-vändes trunkering (*) efter grundordet. En trunkering används eftersom en databas oftast inte söker upp alla böjningsformer på ett sökord automatiskt (Östlundh, 2012).

Dessa sökord valdes eftersom de ansågs vara relevanta gentemot examensarbetets syfte. Sökorden som användes i databasen CINAHL var pregnancy, pregnan*, smoking, smok*, barriers. I PubMed användes sökorden pregnant, smoking, smoking habits, woman, women. Sökorden och urvalet som gjordes i de olika databaserna kan följas i bilaga 1.

När sökningen gjordes i CINAHL och PubMed lästes enbart artiklar som var peer revie-wed, hade ett tillgängligt abstract och fanns i fulltext. Att artiklarna är peer reviewed innebär att de kommer från vetenskapliga tidsskrifter. Anledningen till att ett abstract skulle finnas tillgängligt var för att den sammanfattar artikelns innehåll och gör det lättare att få en snabb överblick över den valda artikeln (Henricson, 2012a). Det gör det också lättare att se om artik-larna är relevanta gentemot examensarbetets syfte. Efter den inledande sökningen ansågs avgränsningen full text vara möjlig att göra. Fulltext användes för att få tillgång till artikeln direkt i databasen för att undvika att behöva leta upp den på annat håll eller beställa hem den, vilket kan kosta både tid och pengar (Östlundh, 2012).

I databasen CHINAHL var det sammanlagt 1303 träffar. Av dessa lästes 195 titlar och sedan 47 abstract. I databasen PubMed var det sammanlagt 5636 träffar. Av dessa lästes 120 rubriker och sedan 16 abstract. Efter att ha hittat olika titlar i CHINAHL och PubMed som passade till syftet så lästes titlarnas abstract igenom. I detta skede exkluderades 38 artiklar

7 från CHINAHL och 14 artiklar från PubMed eftersom studierna var litteraturöversikter eller för att de inte svarade på examensarbetets syfte.

De 14 artiklarna som blev kvar lästes igenom och granskades. En av granskningarna var att se om författarna av artikeln hade gjort någon form av etiskt övervägande för de involverade deltagarna (Kjellström, 2012). Artiklarna granskades även med hjälp av ett kvalitetstestspro-tokoll för kvalitativ och kvantitativ design. Kvalitetsprokvalitetstestspro-tokollet är framtaget av Hälsohögsko-lan, Avdelningen för omvårdnad, se bilaga 2 och 3. 3 artiklar exkluderades på grund av att de inte redovisade någon form av etiskt övervägande (Kjellström, 2012) eller att de inte klarade kvalitetsgranskningen. Elva artiklar användes slutligen utifrån den inledande sökningen. Må-let var att försöka hitta 15-20 artiklar. Eftersom de 11 artiklarna inte räckte till arbetets resul-tat gjordes en manuell sökning. I artiklarna som exkluderades på grund av att de var systema-tiska litteraturöversikter gjordes en manuell sökning. Detta innebar att litteraturöversiktsartik-larnas referenslistor gicks igenom för att se om relevanta artiklar kunde hittas därigenom (Karlsson, 2012). I den manuella sökningen hittades 5 potentiella artiklar som sedan lästes, kvalitets- och etik granskades. Alla artiklar klarade granskningen och kunde användas. Till resultatet i examensarbetet användes sammanlagt 16 artiklar från CHINAHL, PubMed och den manuella sökningen.

Analys

En analys gjordes i tre steg enligt Friberg (2012) där de övergripande områdena identifiera-des. I det första steget lästes artiklarna för att få en överblick och förståelse av innehållet. Fo-kus låg främst på resultatet i artiklarna.

I det andra steget gjordes en artikelmatris för att få en kortfattad och strukturerad överblick över alla artiklar, se bilaga 4. De områden som har valts att tas med i matrisen utifrån de olika artiklarna är de områden som ansågs vara relevanta att undersöka för just detta arbete, bland annat artiklarnas syfte, design/urval och resultat. Alla artiklar lästes igenom en efter en för att stryka under det som var relevant för att kunna fylla i en artikelmatris. Samtliga artiklars stu-dier berör kvinnor, gravida, rökning och publicerades mellan år 1997-2014. Tio artiklar var kvalitativa, fyra var kvantitativa och en innehöll båda metoderna. Efter att ha fått en överblick över alla artiklars innehåll och uppbyggnad avslutades steg två.

I steg tre delades alla resultat in i underrubriker där de med gemensamma faktorer1 hamna-de unhamna-der samma rubrik. Efter att ha fått en överblick över alla rubriker valhamna-des två huvudområ-den som ansågs vara relevanta. Det ena området handlade om människan själv (intrapersonel-la) och det andra handlade om människans omgivning (interpersonel(intrapersonel-la). Området som handlar om människan själv innehåller dessa rubriker: nikotinberoende, relationsrelaterade problem, stress, behov av egentid och avslappning, brist på kunskap och motivation samt förträngning. De områden som handlar om människans omgivning innehåller: partner, sociala nätverk samt bristande stöd från vårdgivaren.

Etiska överväganden

Svenska lagar som reglerar forskning är bland annat Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) och Personuppgiftslag (SFS 1998:204). Lagarnas avsikt är att skydda och respektera den privata människan under forskningen (SFS 2003:460) (SFS 1998:204).

1

Med faktor avses i detta examensarbete en omständighet som kan leda till ett visst resultat.

8 Forskningsetik används för att skydda deltagarnas värde och deras rättigheter när de deltar i en forskningsstudie. Att visa respekt för andra är det forskningsetiken handlar om. Deltagar-nas självbestämmande och frihet är en viktig del av forskningen. Med självbestämmande an-ses att deltagaren själv får avgöra om de vill vara med i undersökningen och de har även rätt att bestämma hur länge de vill delta (Kjellström, 2012).

De etiska överväganden som har gjorts i examensarbetet är att enbart använda artiklar som har beskrivit eller redovisat hur forskningsetiska problem hanterats. Ett exempel på detta kan vara att deltagarna har fått skriva under ett samtyckesdokument som är en bekräftelse på att de vill delta i undersökningen. Ett informerat samtycke innebär att deltagarens självbestämman-de och frihet skyddas utifrån forskningsetiken. I andra fall har ett etiskt protokoll följts. Samt-liga 16 artiklar som granskades innehöll någon form av etiskt övervägande.

Resultat

Huvud-område

Intrapersonella faktorer Interpersonella faktorer

Under-rubrik Nikotinbe-roende Relations-relaterade problem Stress Behov av egentid och avslappning Brist på kunskap och motivation Förträng ning Socialt nätverk Partner Bristande stöd från vårdgivaren Beskri-ver Hur niko-tinberoendet påverkar kvinnans rökvanor Hur rela- tionsrela-terade problem påverkar kvinnans rökbete-ende Svårigheten att sluta röka under en stressig period i livet Hur kvinnor kan uppleva en positiv effekt på humöret i samband med rökning Hur brist på viljestyrka kan försvåra ett rökstopp Hur kvinnor-na för-tränger riskerna kring rökbete-endet Hur kvin-nans rökbe-teende påverkas av det sociala nätverket hon tillhör Svårighe-terna kvinnorna upplever när de har en partner som röker Vårdgivarens inflytande på den gravida kvinnan

Intrapersonella faktorer

Nikotinberoende

En av de intrapersonella faktorerna som påverkar kvinnans rökbeteende under graviditeten handlar om nikotinberoende. Rökning är beroendeframkallande och nikotinberoendet anses i flera studier vara en faktor som påverkar fortsatt rökning under graviditeten (Levis et al., 2014; Hotham, Atkinson, & Gilbert, 2002; Ben Natan, Golubev & Shamrai, 2010; Arborelius, & Nyberg, 1997). Kvinnor som röker under graviditeten upplever att rökningen kontrollerar dem och att de inte kan kontrollera rökningen (Arborelius & Nyberg, 1997). Därmed skapar rökningen ett beroendeframkallande beteende och kvinnorna kan känna att de inte kan sluta röka (Hotham et al., 2002). Att vara rökare är starkt kopplat med en känsla av skam och vad andra personer tycker och tänker om rökningen påverkar kvinnorna en hel del under gravidite-ten och amningsperioden. Vissa kvinnor som inte slutar röka under graviditegravidite-ten upplever att de har velat sluta röka och även om de har haft motivationen till att försöka, har de ändå inte kunnat sluta (Lendahls et al., 2002).

Relationsrelaterade problem

Kvinnor som har relationsproblem har en minskad sannolikhet att kunna sluta röka under gra-viditeten (Hauge, Torgersen & Vollrath, 2012; Haslam, & Draper, 2001). När kvinnor lever ensamma eller utan partner är de mer benägna att fortsätta röka även under graviditeten (Hau-ge et al., 2012; Smedberg, Lupattelli, Mårdby & Nordeng, 2014).

9 En del kvinnor som röker under graviditeten anger att deras rökbeteende är kopplat till tristess och uttråkning (Haslam & Draper, 2001) och ofta när de går ut för att röka finns det någon som också röker som de kan föra ett samtal med (Hotham et al., 2002).

Stress

Kvinnor som har ett nikotinberoende upplever att det är svårare för dem att sluta missbruket när de genomgår en stressig period i livet (Levis et al., 2014; Haslam & Draper, 2001; Hotham et al., 2002; Ben Natan et al., 2010). Stressrelaterade faktorer som påverkar den gra-vida kvinnans val att sluta röka kan bland annat handla om kvinnans utsatthet för negativa händelser under livet (Hauge, 2001; Wood, France, Hunt, Eades & Slack-Smith, 2008). Om kvinnan har blivit utsatt för ekonomiska problem, problem i arbetslivet/studierna, varit allvar-ligt sjuk, skadat sig eller förlorat en närstående är det svårare för henne att sluta röka. Det är även svårare för henne att sluta röka om hon lider av svår ångest eller är deprimerad (Hauge, 2001).

Kännedomen om att rökning kan leda till att barnet skadas och påtryckning från omgiv-ningen om att sluta röka gör att de gravida kvinnorna känner sig stressade. Omgivomgiv-ningen kan också få kvinnan att känna skam och hon kan bli mer medveten om att rökningen kan skada barnet. Denna påtryckning kan leda till stress och stressen kan i sin tur leda till att kvinnorna röker oftare (Hotham et al., 2002). Stressen som en kvinna genomgår under en graviditet kan också vara en faktor till att hon fortsätter röka (Haslam & Draper, 2001).

Hotham et al. (2002) beskriver att kvinnor ibland kan känna en rädsla för viktökning i samband med graviditeten och då röker de istället för att äta. Rökningen gör det lättare att kontrollera aptiten och kvinnorna kan lättare reglera sitt matintag. Det är dock inte bara vikt-minskning som är en motivation till att fortsätta röka (a.a.). För kvinnor som har problem med ekonomin hjälper rökningen dem att spara pengar på mat (Tod, 2003). En annan orsak är irri-tation. Kvinnorna röker mer i samband med att de blir irriterade. Stressfaktorer som de ibland känner i relationer kan vara ytterligare en anledning till att de röker under graviditeten (Levis et al., 2014).

Behov av egentid och avslappning

Kvinnor som röker under graviditeten anser att rökning har en positiv effekt på humöret hos dem (Arborelius & Nyberg, 1997). Lendahls et al., (2002) beskriver att rökning kan få kvinnor

att må bra under graviditeten. De drar hellre ner på rökandet och röker några cigaretter om dagen och upplever ett välmående än slutar helt och mår dåligt (a.a.). Att röka ger kvinnorna en avslappnande känsla (Haslam & Draper, 2001; Arborelius & Nyberg, 1997). I samband med stress och främst psykisk stress, ger rökningen en känsla av time-out och egentid. Rök-ningen ger kvinnorna en chans att få vara ifred och fria från ansvar. De känner att de kan var-va ner när de röker och också kontrollera humöret. Rökpauserna blir någonting att se fram emot under en stressig vardag och det vill de inte avstå från (Hotham et al., 2002). Samtidigt som det har en avslappnade och lugnande effekt så anser en del kvinnor att det smakar gott (Arborelius & Nyberg, 1997).

Brist på kunskap och motivation

Överlag är kvinnor medvetna om riskerna i samband med rökning under graviditet (Levis et al., 2014; Tod, 2003). Trots detta fortsätter en del att röka och har en positiv attityd kring rök-beteendet (Levis et al., 2014). De vet att barnet kan födas med komplikationer men också att

10 barnet kan födas friskt (Hotham et al., 2002). De kvinnor som röker under graviditeten tänker emellanåt att rökningen är mindre farlig för barnet under de tre första månaderna av ten innan de med säkerhet vet att de är gravida. För dessa kvinnor är kunskapen om gravidite-ten ett betydande skäl till att sluta röka. De tror att det är mindre riskfyllt att röka i början av graviditetsperioden än i slutet av den (Levis et al., 2014).

Kvinnor som röker under den senare perioden av graviditeten tror att det är mindre skad-ligt för fostret att röka då. Upplever kvinnorna att de är så pass beroende av cigarretterna att de känner att de måste röka, skulle de röka under den perioden. De menar på att det är mindre farligt eftersom barnet redan har vuxit till sig och utvecklats (Levis et al., 2014).

Rökning i samband med graviditet kan leda till att barnet har låg födelsevikt (Levis et al., 2014). Låg födelsevikt tros vara förknippat med en lättare förlossning och ses därför inte som ett hälsoproblem som behöver tas på allvar (Haslam & Draper, 2001).

Viljestyrka (eng. willpower) är en känsla som påverkar rökbeteendet. Brist på viljestyrka är en faktor som får kvinnorna att fortsätta röka under graviditetsperioden. (Hotham et al., 2002; Haslam & Draper, 2001). Viljan är väsentlig när det gäller att sluta röka och det är en kraft som finns hos individen själv. Andras åsikter spelar mindre roll när kvinnan själv har bestämt sig. Under perioder där kvinnorna känner sig stressade, har relationsproblem eller har ångest kan det kännas svårt att sluta om de själva egentligen inte vill sluta (Tod, 2003).

Utbildningsnivå, ålder och sysselsättning är faktorer som kan vara starkt förknippade med moderns rökningsvanor under graviditeten. Yngre mödrar tenderar att röka mer och oftare än äldre mödrar (Xu, Wen, Rissel, & Baur, 2013; Mohsin, & Bauman, 2005). De kvinnor som har en högre utbildningsnivå är betydligt mindre benägna att vara rökare om man jämför med de som har en lägre utbildningsnivå (Beijers, Burger, Tjitte, Bockting & Ormel, 2014; Xu et al., 2013). Kvinnor som har studentexamen eller lägre är mer benägna att röka än de som har avslutat gymnasiet eller har en högre utbildningsnivå än gymnasiet (Xu et al., 2013). De kvinnor som har en gymnasieutbildning eller lägre har inte tillräckliga hälsokunskaper och detta kan vara en anledning till att de fortsätter röka under graviditetsperioden (Smedberg, Lupattelli, Mårdby, & Nordeng, 2014).

Förträngning

Kvinnor som röker under graviditeten tror ibland att de kommer att föda ett friskt barn oavsett deras rökbeteende (Levis et al., 2014). En del gravida kvinnor oroar sig ändå att rökningen på något sätt påverkar barnet men de förtränger känslorna. De förtränger även bort riskerna som rökningen kan innebära för fostret och även skammen som rökning under graviditeten kan innebära (Arborelius & Nyberg, 1997). Tod (2003) menar på att många kvinnor har skuld-känslor och skäms av tanken att deras rökbeteende kan skada barnet de bär på.

De som har varit gravida innan och fött friska barn trots rökning, röker även under den andra graviditeten. De lever på tron att det även denna gång kommer att bli en riskfri förloss-ning (Lendahls et al., 2002). Många kvinnor lever på tron av att det bara är andra som drabbas av riskerna och inte de själva (Tod, 2003).

Flertalet kvinnor känner någon som har fött ett friskt barn trots att de under graviditetspe-rioden har rökt exempelvis deras vänner/systrar. Samtidigt finns det de som har kvinnor i de-ras bekantskap som har fött barn med komplikationer trots att de själva aldrig har rökt (Levis et al., 2014). Att veta att andra har fött friska barn trots att de har rökt under graviditeten får kvinnorna att känna mindre oro för att själva röka under deras graviditetsperiod (Haslam & Draper, 2001).

11

Interpersonella faktorer

Socialt nätverk

Nguyen et al. (2012) beskriver tre olika nätverk som kvinnorna kan tillhöra; deras familjer, deras vänskapskrets samt deras kollegor som de arbetar med. Det upplevs svårt att motstå rökningen när människor i omgivningen röker. Det kan kännas frestande att röka tillsammans i det sociala nätverket. Innan graviditetsperioden börjar, upplever kvinnorna att deras rökva-nor uppmuntrats. I en studie av Nguyen et al. (2012) visar det sig att två tredjedelar av delta-garna har föräldrar som röker. Kvinnor som röker under graviditeten upplever att det är lättare att knyta nya kontakter, både vänskapliga och arbetsrelaterade kontakter, vid en rökpaus. De tycker också att de förlorar mycket av den sociala tiden tillsammans med andra rökare när de själva inte röker (Nguyen, Von Kohorn, Schulman-Green, & Colson, 2012). Den sociala tiden innebär exempelvis tiden efter en måltid och kaffepauser när man röker tillsammans. I sam-band med rökningen umgås man och det är en svår omställning att plötsligt inte få ta del av denna sociala stund och istället behöva se på när andra röker (Haslam, & Draper, 2001). De kvinnor som försöker sluta röka, börjar igen när de umgås med vänner som röker. Det blir en kamp för den gravida kvinnan att försöka motstå cigarretterna under graviditeten när de möter familjemedlemmar, vänner och arbetskamrater som röker (Nguyen, 2012).

Partner

Den gravida kvinnans partners rökvana är en faktor som påverkar hennes fortsatta rökbeteen-de. Blivande mödrar som har en partner som är en aktuell rökare, är mer benägna att själva vara rökare (Xu et al., 2013; Nguyen et al., 2012; Haslam & Draper, 2001; Hotham et al., 2002; Ben Natan et al., 2010; Tod, 2003). De blivande mödrar som har en partner som röker uttrycker en särskild frustration över utmaningen att försöka sluta röka. De upplever att det är svårare att vara avhållsam när de är tillsammans med en partner som röker (Nguyen et al., 2012). Att ha ett partner som röker hämmar den gravida kvinnans motivation till att försöka sluta röka (Haslam & Draper, 2001; Tod, 2003).

Kvinnorna menar också på att de skulle ha mycket högre självkontroll över att kunna sluta röka om deras parter också slutade röka. Då skulle de heller inte behöva vistas i en rökig miljö (Ben Natan et al., 2010). En annan orsak är att det alltid finns cigaretter nära till hands och detta gör att de känner sig frestade att röka (Tod, 2003).

Bristande stöd från vårdgivaren

En del av de kvinnor som röker under graviditeten får höra av sin vårdgivare att de ska försö-ka trappa ner på röförsö-kandet och inte sluta helt (Hotham et al., 2002; Levis et al., 2014) En för-klaring bakom detta är att det kan bli stressigt att försöka sluta röka helt under graviditeten och att för mycket stress kan vara skadligt för barnet (Levis et al., 2014).

Kvinnor som har sökt rådgivning för att försöka sluta röka har ibland fått rådet att barnet kan må bra om antalet cigaretter inte överstiger fem stycken per dag. En orsak som kan ha ett inflytande över hur vårdpersonalen väljer att lägga upp sin information kan handla om hens egna rökvanor. Röker barnmorskan själv kanske hen inte ser på riskerna på samma sätt som en barnmorska som inte röker (Hotham et al., 2002).

Kvinnor som har försökt sluta röka har gått på rådgivning hos vårdgivare men upplevt att problemet inte har tagits upp ordentligt. Vårdgivaren vill inte tvinga kvinnor att sluta röka utan anser att det är upp till var och en att ta det beslutet. Ett antal av dessa kvinnor tycker inte att detta tillvägagångssätt är bra. Kvinnorna upplever att de behöver en push från vårdgivaren

12 och det skulle behövas att vårdgivaren är mer kraftfull i det hen säger vid mötet med vårdta-garen angående rökstopp under graviditeten. Om vårdgivaren hade varit mer rättfram hade det gett mer effekt. Kvinnorna känner även att det skulle underlätta processen att sluta röka, om de har möjlighet till regelbundna samråd med vårdpersonalen (Haslam & Draper, 2001). Är barnmorskan sträng och visar auktoritet hade fler kanske slutat röka. Hade de fått tydlig evi-densbaserad information i samband med det första graviditetsrelaterade vårdbesöket om att rökning är farligt för fostret, hade de varit mer motiverade att sluta röka (Arborelius & Ny-berg, 1997).

Att barnmorskan på ett tydligt sätt förklarar att rökning skadar barnet och att modern inte ska röka under graviditeten hade hjälpt mödrarna att sluta röka. Ett tillvägagångssätt som har en negativ ton, exempelvis om vårdpersonalen på något sätt trycker ner personen som röker är mindre bra. Detta tillvägagångssätt kan göra att personen reagerar negativt och istället börjar röka mer eftersom skuldkänslorna gör att personen skäms och tar en cigarett för att minska på stressen kring skuldkänslorna. Dömer vårdpersonalen personen, slutar hon att lyssna och även det är någonting vårdpersonalen bör undvika att göra (a.a.).

Metoddiskussion

Anledningen till att både kvalitativa och kvantitativa studier granskades var för att få ett bre-dare urval av artiklar. Artiklar med kvalitativ design förklarar hur deltagarna tänker kring rökning under graviditeten och vad som påverkar deras val av att fortsätta röka. De kvantitati-va artiklarna fördjupar sig i om rökningen och de olika faktorerna påverkar kvantitati-varandra. För att besvara syftet anser vi att de kvalitativa artiklarna gav oss en djupare förståelse eftersom del-tagare inom kvalitativa studier fick en chans att beskriva sina upplevelser och erfarenheter inom området. Att använda olika slags artiklar kan ge sökningen ett bredare urval. Artiklarna som har använts i resultatet har hämtats från olika databaser med fokus på o m-vårdnad. Detta gör att trovärdigheten kan bli starkare än om det bara hämtats artiklar från en enskild databas (Henricson, 2012b). Samtliga artiklar som har använts i arbetet har blivit litetsgranskade enligt beskrivningen i examensarbetets metoddel. Granskningen kan öka kva-litén på arbetet. Författarna har även diskuterat artiklarnas resultat med varandra vilket kan leda till en mindre risk för tolkningsfel. Detta kan i sin tur stärka trovärdigheten (Wallengren & Henricson, 2012).

När artiklarna söktes upp första gången missades det att skriva ner vilka sökord som an-vändes. I efterhand kom författarna fram till att de borde ha varit mer noggranna när det gäller detta eftersom det inte var så enkelt att hitta artiklarna på nytt. Brist på noggrannhet från vår sida resulterade i en sökning som gav fler antal träffar andra gången, se bilaga1, jämfört med första gången. I den första sökningen gjordes det en årtalsavgränsning vid många träffar. Det har underlättat analysarbetet att författarna har utgått från Fribergs (2012) analysmo-dell. En av fördelarna med modellen var att den innehöll tre steg som bidrog till en djupare förståelse av litteraturen. I steg två gjordes en artikelmatris och detta var något författarna ansåg vara en fördel. Detta eftersom det viktigaste i artiklarna lyfts fram och sammanfattas. I steg tre delades resultatet upp för att få texten mer överskådlig. I efterhand kan det diskuteras om uppdelningen var optimal. Vi anser nu i efterhand att den inte var det eftersom de intra- och interpersonella faktorerna kan överlappa. Exempelvis kan en av faktorerna ingå under båda huvudrubrikerna, en person kan känna sig stressad både av personliga skäl och på grund av omgivningen.

Resultatet kan bli skevt beroende på urvalet avseende ålder, ekonomisk status, kunskaps-nivå och deltagarnas personliga livssituation . Detta är olika omständigheter att ta hänsyn till när det gäller resultatets överförbarhet. Överförbarhet innebär hur väl ett resultat går att

över-13 föra till olika situationer och grupper (Wallengren & Henricson, 2012). Var studierna är gjor-da kan också bidra till att de olika fynden i resultatet varierar och detta kan minska överför-barheten. Däremot utmärker sig inte någon av artiklarna markant när det gäller resultat, utan alla har liknande innehåll trots att de är utförda i olika delar av världen. Med detta tror vi att överförbarheten kan vara ganska hög till gravida svenska kvinnor med ett rökbeteende. De resultat som har hittats varierar men alla handlar om kvinnor och varför de fortsätter att röka under graviditeten.

Resultatdiskussion

Rökning under graviditet är ett riskfyllt beteende som kan leda till bland annat missfall och plötslig spädbarnsdöd. Trots detta finns det faktorer som gör att kvinnor fortsätter röka även under graviditetsperioden. Det finns både intrapersonella och interpersonella faktorer som gör att kvinnor fortsatte att röka under graviditeten. De intrapersonella faktorerna är: nikotinbero-ende, relationsrelaterade problem, stress, behov av avslappning och egentid, brist på kunskap och motivation samt förträngning. De interpersonella faktorerna är: socialt nätverk, partner och brist på stöd från vårdgivaren.

Vi hade aningar redan från början att resultatet skulle variera i stor utsträckning bli efter-som alla individer har ett unikt tankesätt. Hur man ser på rökning kan skilja sig från individ till individ. Människan är sällan ensam utan fungerar ihop med omgivningen och därför kan de intra- och interpersonella faktorerna överlappa. En kvinna som har ett beroende kan under stressiga perioder röka mer frekvent. Om hon också har en partner som röker och om de har relationsproblem kan det leda till att kvinnan röker ännu mer.

I de flesta studier stod det beskrivet att deltagarna visste om riskerna som rökningen kunde innebära för fostret. Trots denna kunskap fortsatte många kvinnor att röka. Det kan vara svårt att sluta röka särskilt om kvinnan har haft rökbeteendet under flera år. Det kan vara svårt för henne att bryta en vana trots att hon är medveten om riskerna det medför för barnet. Kvinnor som är beroende känner alltså att de inte kan sluta även om de vill.

Stress är en faktor som får kvinnor att röka oftare och de röker för att känna sig avslappna-de. Alla människor har olika sätt att koppla av på och en graviditet kan medföra stress för den blivande modern och därmed blir det svårare att sluta röka. Om kvinnan utöver stressen även är nikotinberoende verkar det bli ännu svårare att sluta röka.

I studierna framkom det att låg födelsevikt kan ses som en fördel hos de gravida, eftersom de anser att detta kan underlätta förlossningen. Vi tror att en låg födelsevikt kan misstolkas i detta sammanhang eftersom kvinnorna kan tro att det pratas om ett litet barn som är färdigut-vecklat och inte så som forskarna menar med låg födelsevikt. En låg födelsevikt kan innebära att barnet inte är färdigutvecklat när det föds och kan det kan därmed få allvarliga hälsopro-blem. Därför är det viktigt att kvinnor är medvetna om vad en låg födelsevikt egentligen inne-bär för barnets hälsa. Detta kan troligen tyda på kunskapsbrist hos kvinnorna eftersom de tre första månaderna är de viktigaste under graviditeten. Under de första tre månaderna utvecklas barnet mest (Levis et al., 2014).

Vi har valt att jämföra examensarbetes resultat med tre litteraturöversiktsartiklar som handlar om kvinnors rökvanor under graviditeten. Artiklarna hade inte likadan indelning av resultatet som i detta arbete. I dessa artiklar framkom detta resultat utifrån våra faktorer. Nikotinberoende är någonting som är svårt att bryta och kvinnor kan känna att de inte har kontroll över rökningen (Flemming et al., 2013). Enligt Gould et al (2013) är nikotinberoende ett starkt beroende. Flemming et al (2013) och Gould et al (2013) beskriver att kvinnor ibland

14 känner att graviditeten kan medföra ett tillbakadragande från dagliga aktiviteter, sociala nät-verk och arbete. Detta kan i sin tur leda till tristess och kvinnan kan börja röka mer (a.a). Psykosocial- och ekonomisk stress kan leda till ett ökat rökbeteende. Ångest och skuldkänslor kan också leda till fortsatt rökning under graviditeten och likaså brist på personligt ansvar och en känsla av otillräcklighet (Flemming et al., 2013). Stressfaktorer i samband med sorg och familjerelaterade problem är ofta kopplade till rökning. En problematisk uppväxt med exem-pelvis avbruten skolgång och stölder kan bidra till ett ökat rökbeteende hos den gravida kvin-nan (Messay & Compton 2013). Rökningen används som ett sätt att hantera stress (Gould et al., 2013). I Massey & Compton (2013) studie finns det ett samband mellan psykisk ohälsa och fortsatt rökning under graviditeten.

Rökning ger kvinnorna en möjlighet att koppla av och få en paus i vardagen (Flemming et al., 2013; Gould et al.,2013). I Gould et al., 2013 studie nämns även att rökning kan användas som ett belöningssystem (a.a). För att kunna sluta röka är viljestyrka en viktig faktor (Flem-ming et al., 2013; Gould et al., 2013). Att känna någon som har fött ett friskt barn eller om kvinnan själv har fött ett friskt barn trots hennes rökbeteende, är det mindre troligt att hon slutar röka under graviditeten (Flemming et al., 2013). Farorna med rökningen är motbevisad när barnet föds friskt (Gould et al., 2013).

Rökning är något som kvinnan gör tillsammans med vännerna (Flemming et al., 2013). När människor i kvinnans omgivning röker kan hon känna sig frestad att röka tillsammans med dem (Gould et al., 2013). Messay & Compton (2013) kopplar relationsproblem med fort-satt rökning. Kvinnor som har partners som röker upplever att det är svårare att sluta röka. Stödet från partnern är en viktig del för att kvinnan ska lyckas att sluta röka (Flemming et al.,2013).

Litteraturöversiktsartiklarna och vårt resultat hade liknande innehåll. Detta tror vi kan bero på att ett antal av de vetenskapliga artiklarna som användes i examensarbetet även användes i litteraturöversiktsartiklarna. Vi fann att stress och relationer är faktorer som framkom i alla tre artiklar och även i vår egen (Flemming et al., 2013; Gould, Munn, Watters, McEwen, & Clo-ugh, 2013; Massey & Compton, 2013). En faktor som framkom i vår litteratursammanställ-ning men inte i de vi jämförde med (Flemming et al., 2013; Gould et al., 2013; Massey & Compton, 2013) var vårdgivaren.

Att gång på gång upprepa riskerna med rökning verkar inte ha någon större effekt att få kvinnan att sluta röka. Av resultatet framkommer att rökningen i många fall kan vara ett käns-ligt ämne att prata om och att de som röker sällan vill erkänna att de är beroende.

Det är viktigt att tillämpa personcentrerad omvårdad vid mötet med den gravida kvinnan som röker. Vi anser att det är viktigt att förstå varför individen röker. Att förstå hennes livsbe-rättelse och varför hon har gjort valet att röka under graviditeten kan göra det lättare för oss att hjälpa henne. Som sjuksköterska är det viktigt att lyssna på vad individen säger och att försöka förstå det. Sjuksköterskan skulle kunna hjälpa kvinnan att bearbeta faktorerna bakom rökbeteendet. Rökning under graviditet är någonting som kvinnor kan känna sig skamsna över att prata om. När de söker rådgivning vill de bli accepterade som de är och inte känna besvi-kelse över att ha blivit bemött på ett felaktigt sätt. Efter ett möte vill sjuksköterskan att patien-ten ska må bättre, inte känna sig förolämpad eller nervärderad på något sätt (Edvardsson 2010). Att ha personen i fokus och bemöta henne och hennes anhöriga på ett humant sätt kan föra oss ett steg närmre en bättre kommunikation under mötet. Därmed kan vi erbjuda henne en personcentrerad vård.

15

Slutsatser

I arbetet framkom nio faktorer som påverkar kvinnans fortsatta rökbeteende. En faktor som enbart framkom i vår studie handlar om vårdgivaren. Det kan vara bra för vårdgivaren att ha kunskap om varför kvinnor fortsätter att röka under graviditeten. De som fortsätter att röka under graviditeten bör naturligtvis bli accepterade och bemötta på ett värdigt sätt. Valet om att fortsätta eller sluta röka under graviditeten ligger i kvinnans händer. Vill hon sluta kan kun-skapen om bakomliggande faktorer till hennes rökbeteende leda till personcentrerad omvård-nad. Att veta varför en kvinna fortsätter att röka under graviditeten kan ge sjuksköterskan en chans att erbjuda henne rätt vård. Denna vård fokuserar inte enbart på rökningen utan på an-ledningarna bakom rökbeteendet. Med denna fokus kan fler kvinnor få hjälp utefter deras be-hov.

I mötet med den gravida kvinnan är det viktigt att be henne berätta varför hon röker och hur hon själv tänker kring beteendet. Som sjuksköterska är det viktigt att lyssna och försöka förstå varför hon röker. Det är också viktigt att hon erbjuds tydlig information kring riskerna som rökning under graviditeten kan medföra. Detta kan leda till hälsosammare kvinnor, gra-viditeter med färre komplikationer och fler friska barn. Sammanfattningsvis är det viktigt att kvinnan minskar på stressnivån, har goda relationer samt en bra kontakt med sin vårdgivare. Under mötet mellan vårgivaren och kvinnan skulle det vara av fördel om dessa ämnen tas upp. Det är viktigt att diskutera kring dessa ämnen eftersom de kan ha en påverkan på kvin-nans fortsatta rökbeteende.

16

Referenser

Al-Sahab, B., Saqib, M., Hauser, G., & Tamim, H. (2010) Prevalence of smoking during pregnancy and associated risk factors among Canadian women: a national survey. BMC Pregnancy Childbirth, 10, s.24.

doi: 10.1186/1471-2393-10-24

Arborelius, E., & Nyberg, K. (1997). How should midwives discuss smoking behavior in pregnancy with women of low educational attainment? Midwifery, 13(4), s.210-215.

doi: 10.1016/S0266-6138(97)80008-3

Backman, J. (2008). Elektroniska referensdatabaser och deras olika funktioner. Rapporter och uppsatser (s.179-194). Lund: Studentlitteratur.

Beijers, C., Burger, H., Tjitte, V., Bockting, C., & Ormel J. (2014). Continued smoking and continued alcohol consumption during early pregnancy distinctively associated with

personal-ity. Addictive Behaviors, 39(5), s.980-986. doi: 10.1016/j.addbeh.2014.01.022

Ben Natan, M., Golubev, V., & Shamrai, V. (2010). Smoking during pregnancy: analysis of influencing factors using the Theory of planned behavior. International Nursing Review, 57(3), s.388-394.

doi: dx.doi.org.bibl.proxy.hj.se/10.1111/j.1466-7657.2010.00807.x

Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012a). Enkäter. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.139-149). Lund: Studentlitteratur. Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012b). Kvantitativ studiedesign och stickprov. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.115-126). Lund: Studentlitteratur.

Bull, L., Burke, R., Walsh, S., & Whitehead, E. (2007). Social attitudes towards smoking in pregnancy in East Surrey: a qualitative study of smokers, former smokers and non-smokers. Journal of Neonatal Nursing, 13, s.100–106.

Castles, A., Adams, K-E., Melvin, C-L., Kelsch, C., & Boulton, M-L. (1999). Effects of smoking during pregnancy: five meta-analyses. American Journal of Preventive Medicine, 16(3), s.208-15.

doi: 10.1016/S0749-3797(98)00089-0

Edvardsson, E. (2010). Inledning I D. Edvardsson (red.) Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik (s.15-18). Lund: Studentlitteratur.

Eriksson, KM., Haug, K., Salvesen, K., Nesheim, B-I., Nylander, G., Rasmussen, S.,

Andersen, K., Nakling, JO., & Eik‐nes, SH. (1998). Smoking habits among pregnant women in Norway 1994‐95. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 77(2), s.159-164. doi: 10.1034/j.1600-0412.1998.770205.x

17 Flemming, K., Graham, H., Heirs, M., Fox, D., & Snowden, A. (2013). Smok-ing in pregnancy: a systematic review of qualitative research of women who com-mence pregnancy as smokers.

Journal of Advanced Nursing, 69(5), s.1023-1036. doi: 10.1111/jan.12066

Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: väg-ledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.133-143). Lund: Studentlitteratur.

Gould, GS., Munn, J., Watters, T., McEwen, A., & Clough, AR. (2013). Knowledge and views about maternal tobacco smoking and barriers for cessation in Aboriginal and Torres Strait Islanders: A systematic review and meta-ethnography. Nicotine & Tobacco Research: Official Journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, 15(5), 863-74.

Haslam, C., & Draper, E.S. (2001). A qualitative study of smoking during pregnancy. Psychology, Health & Medicine, 6(1), s.95-99.

Haslam, C., & Lawrance, W. (2004). Health-related behavior and beliefs of pregnant smok-ers. Health Psychology: Official Journal of the Division of Health Psychology, American Psy-chological Association Health Psychol. 23(5), s.486-91.

Hauge, L-J., Torgersen, L., & Vollrath, M. (2012). Associations between maternal stress and smoking: findings from a population-based prospective cohort study.

Addiction, 107(6), s.1168-1173.

doi: dx.doi.org.bibl.proxy.hj.se/10.1111/j.1360-0443.2011.03775.x

Henricson, M. (2012a). Forskningsprocessen: problem, syfte och inledning/bakgrund. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.53-66). Lund: Studentlitteratur.

Henricson, M. (2012b). Diskussion. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.471-479). Lund: Studentlitteratur.

Henricson, M., & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.129-137).

Lund: Studentlitteratur.

Hotham, E. D., Atkinson, E. R., & Gilbert, A. L. (2002). Focus groups with pregnant smok-ers: barriers to cessation, attitudes to nicotine patch use and perceptions of cessation counsel-ing by care providers. Drug and Alcohol Review, 21(2), s.163-168.

doi: 10.1080/09595230220139064

Ingall, G., Cropley, M., (2010). Exploring the barriers of quitting smoking during pregnancy: a systematic review of qualitative studies. Woman & Birth, 20(2), s.45-52.

doi: 10.1016/j.wombi.2009.09.004

Karlsson, E. K. (2012). Informationssökning. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.95-113). Lund: Studentlitteratur.

18 Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod : från idé till examination inom omvårdnad (s.69-92). Lund: Studentlitteratur.

Lendahls, L., Öhman, L., Liljestrand, J., & Håkansson, A. (2002). Womens experiences of smoking during and after pregnancy as ascertained two to three years after birth. Midwifery, 18(3), s.214-222.

doi: 10.1054/midw.2002.0312

Levis, D., Stone-Wiggins, B., O’Hegarty, M., Tong, V., Polen, K., Cassell, C., & Council, M. (2014). Women’s perspectives on smoking and pregnancy and graphic warning labels.

American journal of health behavior, 38(5), s.755-64. doi: dx.doi.org.bibl.proxy.hj.se/10.5993/AJHB.38.5.13

Massey, S.H., & Compton, M.T. (2013). Psychological differences between smokers who spontaneously quit during pregnancy and those who do not: a review of observational studies and directions for future research. Nicotine & Tobacco Research: Official Journal of the Soci-ety For Research on Nicotine and Tobacco. 15(2), s.307-19.

Mohsin, M., & Bauman, AE. (2005). Sociodemographic factors associated with smoking and smoking cessation among 426,344 pregnant women in NewSouth Wales, Australia. BMC Public Health, 2005, 5, s.138-138.

doi: 10.1186/1471-2458-5-138

Nguyen, S., Von Kohorn, I., Schulman-Green, D., & Colson, E. (2012). The importance of social networks on smoking: perspectives of women who quit smoking during pregnancy. Maternal and Child Health Journal, 16(6), s.1312-1318.

doi: dx.doi.org.bibl.proxy.hj.se/10.1007/s10995-011-0896-4

Orr, S., Newton, E., Tarwater, P., & Weismiller, D. (2005). Factors associated with prenatal smoking among black women in Eastern North Carolina.

Maternal and Child Health Journal. 9(3), s.245-252.

Pletsch, P.K., Morgan, S., & Pieper, A.F. (2003). Context and beliefs about smoking and smoking cessation. MCN, American Journal of Maternal Child Nursing, 28, s.320–325. Santamäki Fischer, R. (2010). Att samla in och använda livsberättelser – teorier och metoder I D. Edvardsson (red.). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik (s.39-49). Lund: Stu-dentlitteratur.

SFS 1998:204, Personuppgiftslag. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 7 oktober, 2014, från:

http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgifts lag-1998204_sfs-1998-204/

SFS 2003:406, Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Stock-holm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 7 oktober, 2014, från:

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460-om-etikprovning_sfs-2003-460/

19 Smedberg, J.,Lupattelli, A., Mårdby, A-C.,& Nordeng, H. (2014). Characteristics of women who continue smoking during pregnancy: a cross-sectional study of pregnant women and new mothers in 15 European countries.BMC pregnancy and childbirth, 14, s.213.

doi: 10.1186/1471-2393-14-213

Socialstyrelsen publikationer. (2008). Tobaksvanor bland gravida och spädbarnsföräldrar 2006. Hämtad 21 september, 2014, från:

http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2008/2008-125-18

Socialstyrelsen publikationer. (2011). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Hämtad 8 december, 2014, från:

http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18267/2011-3-19.pdf

Statistiska Centralbyrån. (2014). Hälsa - fler indikatorer 2012-2013. Hämtad 21 November, 2014, från:

http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter- amne/Levnadsforhallanden/Levnadsforhallanden/Undersokningarna-av-levnadsforhallanden-ULFSILC/12202/12209/

Tod, AM. (2003). Barriers to smoking cessation in pregnancy: a qualitative study. British journal of community nursing, 8(2), s.56-64.

Tong, V-T., Jones, J-R., Dietz, P-M., D’Angelo, D., & Bombard J-M. (2009). Trends in smoking before, during, and after pregnancy - Pregnancy risk assessment monitoring system (PRAMS). Morbidity and Mortality Weekly Report. Surveillance Summaries, 58 (4), s.1-29. Wallengren, C., & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s.481-496). Lund: Studentlitteratur.

Warren, Ed. (2013). Tobacco: reducing the harm. Practice nurse. 43(3), s.20-3.

Wood, L., France, K., Hunt, K., Eades, S., & Slack-Smith, L. (2008). Indigenous women and smoking during pregnancy: knowledge, cultural contexts and barriers to cessation. Social Sci-ence & Medicine, 66(11), s.2378-2389.

doi: 10.1016/j.socscimed.2008.01.024

Xu, H., Wen, L-M., Rissel, C., & Baur, L. (2013). Smoking status and factors associated with smoking of first-time mothers during pregnancy and postpartum: findings from the healthy beginnings trial. Maternal and Child Health Journal, 17(6), s.1151-1157.

doi: 10.1007/s10995-012-1108-6

Östlundh, L. (2012). Informationssökning. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats:vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s.57-79). Lund: Studentlitteratur.

20

Bilagor

Bilaga 1 - Artikelsökning

DATABAS SÖKORD ANTAL

TRÄFFAR LÄSTA TITLAR LÄSTA ABSTRACT KVALITETS-GRANSKNING TILL RESULTATET CINAHL Pregnancy AND Smoking 1278 170 41 10 7 CINAHL Pregnan* AND Smok* AND Barriers 25 25 6 2 2 PubMed Pregnant AND Smoking AND woman 3537 80 12 1 1 PubMed Pregnant AND Smoking habits AND women 2099 40 4 1 1 Manuell Sökning - - - - 5 5 6939 315 63 19 16

21

Bilaga 2 – Kvalitativ kvalitetskontroll

Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod

Titel: Författare: Årtal: Tidskrift:

Del I.

Beskrivning av studien

Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja Nej Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja Nej beskrivet?

Är syftet relevant till ert examensarbete? Ja Nej

Är urvalet beskrivet? Ja Nej

Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska granskas med hjälp av frågorna i Del II. Vid Nej på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.

Del II

Kvalitetsfrågor

Beskrivs vald kvalitativ metod? Ja Nej

Hänger metod och syfte ihop? Ja Nej

(Kvalitativt syfte – kvalitativt metod)

Beskrivs datainsamlingen? Ja Nej

Beskrivs dataanalysen? Ja Nej

Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ Ja Nej

ställningstagande?

Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp (t ex tillförlitlighet och trovärdighet) i

dis-kussionen? Ja Nej

Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen?

Ja Nej

Sker återkoppling, från bakgrunden gällande, teori, begrepp eller förhållningssätt i

22 Är resultatet relevant för ert syfte?

Om ja, beskriv:

……… ……… ………

Om nej, motivera kort varför och exkludera artikeln:

……… ……… ………

Forskningsmetod/-design (t ex fenomenologi, grounded theory) ………. ……… Deltagarkarakteristiska Antal……… Ålder……….... Man/Kvinna………. Granskare sign: ……….

23

Bilaga 3 – Kvantitativ kvalitetskontroll

Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvantitativ metod

Titel: Författare: Årtal: Tidskrift:

Del I.

Beskrivning av studien

Beskrivs problemet i bakgrund/inledning? Ja Nej Kunskapsläget inom det aktuella området är Ja Nej beskrivet?

Är syftet relevant till ert examensarbete? Ja Nej

Är urvalet beskrivet? Ja Nej

Samtliga frågor ska besvaras med ja för att artikeln ska inkluderas till fortsatt granskning. Vid Nej på någon av frågorna ovan exkluderas artikeln.

Del II

Kvalitetsfrågor

Hänger metod och syfte ihop? Ja Nej

(Kvantitativt syfte – kvantitativ metod)

Beskrivs statistiska metoder/analys? Ja Nej

Beskrivs datainsamlingen? Ja Nej

Beskrivs etiskt tillstånd/förhållningssätt/ Ja Nej ställningstagande?

Diskuteras metoden mot kvalitetssäkringsbegrepp validitet och reliabilitet i diskussionen?

Ja Nej

Diskuteras huvudfynd i resultatdiskussionen?

Ja Nej

Sker återkoppling till nyare forskning i relation till huvudfynden i diskussionen?

24 Är resultatet relevant för ert syfte?

Om ja, beskriv:

……… ……… ………

Om nej, motivera kort varför och exkludera artikeln:

……… ……… ……… Forskningsmetod/-design (t ex RCT, tvärsnittsstudie) ………. ……… Deltagarkarakteristiska Antal……… Ålder……….... Man/Kvinna………. Granskare sign: ……….

2

Bilaga 4 – Kvantitativ kvalitetskontroll

Författare/År/Land Titel Syfte Design/Urval Resultat

Arborelius, E. Ny-berg, K.

1997 Sverige

How should midwives discuss smoking behav-ior in pregnancy with women of low educa-tional attainment?

Undersöka hur kvinnor med låg utbildningsnivå upp-fattade sin rökning under graviditeten

– 13st kvinnor som röker och som hade fött barn under en 2 månaders period 1994

– Åldersintervall: 20-38 år – Kvalitativ intervjustudie

– Nikotinberoende. – Avslappnande.

– Positiv effekt på deras humör. – Förträngning

– Sociala nätverk – Kunskapsbrist

– Sättet informationen ges på – Barnmorskans inflytande Beijers, C. Burger, H. Tjitte, V. Bockting, C. Ormel J. 2014 Holland

Continued smoking and continued alcohol con-sumption during early pregnancy distinctively associated with person-ality

Undersöka vilken roll personligheten har när den gravida kvinnan väljer att röka under gravidi-teten.

Har depression/ ångest någon påverkan på om man röker under graviditeten?

– 355 gravida som röker

– Kvantitativ, webbaserad prospektiv kohortstudie – Utbildningsnivå Ben Natan, M. Golubev, V. Shamrai, V. 2010 Israel

Smoking during preg-nancy: Analysis of in-fluencing factors using the Theory of Planned Behaviour

Undersöka om TPB lyckas förutse fakto-rer som påverkar kvinnans rökning under graviditeten

– 201 gravida som röker – Åldersintervall: 19-46 år – Kvantitativ enkätstudie

– Partners påverkan – Beroende

3

Författare/År/Land Titel Syfte Design/Urval Resultat

Eriksson, KM. Haug, K. Salvesen, K. Nesheim, B-I. Ny-lander, G. Rasmus-sen, S.

Andersen, K. Nak-ling, JO. Eik‐nes, SH.

1998 Norge

Smoking habits among pregnant women in Norway 1994-95 Undersöka rökvanor 3 månader innan graviditeten och 18 veckor in i gravidi-teten

– 4766 gravida i vecka 18 som röker – Kvalitativ intervjustudie, prospektiv multicenter studie – Låg utbildningsnivå – Civilstånd Haslam, C. Draper, E. S. 2001 Storbritannien A qualitative study of smoking during preg-nancy.

Utforska psykosoci-ala faktorer som ligger till grund till moderns rökning under graviditeten

– 40 gravida som röker – Åldersintervall: 15-35 år – Kvalitativ intervjustudie

– Andra rökares påverkan – Brist på viljestyrka (eng. willpower)

– Fysiskt och psykiskt missbruk – Irritation – Stress – Tristess – Relationssvårigheter Hauge, L-J. Torgersen, L. Vollrath, M. 2012 Norge Associations between maternal stress and smoking: findings from a population-based pro-spective cohort study

Undersöka samband mellan moderns stress och rökning före och under gra-viditeten

– 71757 gravida som röker – Prospektiv kohortstudie med kvantitativa enkäter & kvalitativa intervjuer

– Ångest – Depression

– Relationssvårigheter

– Exponering av negativa händelser i Livet

4

Författare/År/Land Titel Syfte Design/Urval Resultat

Hotham, E. D. Atkinson, E.R. Gilbert, A. L. 2002

Australien

Focus groups with preg-nant smokers: barriers to cessation, attitudes to nicotine patch use and perceptions of cessation counseling by care providers Undersöka hindren för rökavvänjning för gravida kvinnor

– 19 kvinnor som rökte

under graviditeten eller som hade slutat innan eller i tidig graviditet

– Kvalitativ intervjustudie – Förträngning – Brist på kunskap – Stress – Sociala nätverk – Tristess – Partnerns påverkan – Nikotinberoende – Rädsla för viktökning. – Brist på viljestyrka – Vårdgivarens inflytande Lendahls, L. Öhman, L. Liljestrand, J. Håkansson, A. 2002 Sverige Women’s experiences of smoking during and af-ter pregnancy as ascer-tained two to three years after birth

Undersöka de bety-dande faktorerna som påverkar kvin-nor att inte sluta röka under gravidi-teten

– 24 kvinnor som har fött barn för 2-3 år sedan, levde ihop med barnets far & rökte innan graviditeten

– Åldersintervall 20-40 år – Kvalitativ intervjustudie – Förträngning – Känsla av välbefinnande – Motivationsbrist Levis, D. Stone-Wiggins, B. O’Hegarty, M. Tong, V. Polen, K. Cassell, C. Council, M. 2014 USA Women’s perspectives on smoking and preg-nancy and graphic warn-ing labels

Undersöka kvinnors kunskap, attityd och tro om vilka resultat rökning under gra-viditet kan ge och vilka resultat som kan motivera till att sluta röka under graviditet

– 79 kvinnor som röker – Åldersintervall: 18-30 år

– Kvalitativ studie med fokusgrupper

– Stress

– Nikotinberoende – Förträngning – Brist på kunskap

5

Författare/År/Land Titel Syfte Design/Urval Resultat

Mohsin, M. Bauman, AE. 2005

Australien

Socio-demographic fac-tors associated with smoking and smoking cessation among 426,344 pregnant wom-en in New South Wales, Australia

Identifiera

Sociodemografiska faktorer som är för-knippade med rök-ning under gravidi-teten

– 25630 slumpmässigt utvalda gravida rökare

– Åldersintervall: 18-44 år

– Sekundäranalys av NSW barnmorskors datainsamling

– Ålder

– Sena besök på mödrahälsovården

Nguyen, S. Von Kohorn, I. Schulman-Green, D. Colson, E. 2012 USA

The importance of social networks on smoking: Perspectives of women who quit smoking dur-ing pregnancy

Att förstå varför kvinnor som slutat röka under gravidi-teten, börjar röka igen kort efter att de har fött barn med fokus på hur sociala nätverk spelar roll

– 241 kvinnor som hade fött friska barn, rökt innan graviditeten och slutat när de blev gravida – Åldersintervall: 18-36 år – Kvalitativ intervjustudie – Sociala nätverk Orr, S. Newton, E. Tarwater, P. Weismiller, D. 2005 USA

Factors associated with prenatal smoking among black women in eastern North Carolina

Undersöka prenatalt rökbeteende bland kvinnor i östra North Carolina

– 811 gravida kvinnor som rökte, har slutat eller har aldrig rökt

– Åldersintervall: 16 år och äldre – Kvantitativ enkätstudie

– Civilstånd – Utbildningsnivå

6

Författare/År/Land Titel Syfte Design/Urval Resultat

Smedberg, J. Lupattelli, A. Mårdby, A-C. Nordeng. H. 2014 Norge Characteristics of wom-en who continue smok-ing dursmok-ing pregnancy: a cross-sectional study of pregnant women and new mothers in 15 European countries

Undersöka före-komst och faktorer som påverkar rök-ning före och under graviditeten

– 2944 gravida och nyblivna mammor som rökte innan graviditeten

– Kvantitativ, multinationell webbaserad studie – Låg utbildningsnivå – Ensamstående kvinnor – Oplanerade graviditeter Tod, AM. 2003 Storbritannien

Barriers to smoking ces-sation in pregnancy: a qualitative study

Att undersöka barri-ärer till rökavvänj-ning under gravidi-teten

– 11 gravida som röker – Åldersintervall: 19-38 år – Kvalitativ intervjustudie

– Beroende

– Brist på viljestyrka (eng. willpower) – Stress – Depression – Partners rökvanor – Sociala nätverk – Förträngning om skadorna för barnet Wood, L. France, K. Hunt, K. Eades, S. Slack-Smith, L. 2008 Australien

Indigenous women and smoking during preg-nancy: knowledge, cul-tural contexts and barri-ers to cessation

Undersöka attity-derna till rökning under graviditeten

– 50 mammor eller gravida som röker eller har rökt – Åldersintervall: 14-50 år – Kvalitativ intervjustudie – Sociala nätverk – Stress – Ålder – Civilstånd – Kunskapsbrist – Tristess