PATIENTENS UPPLEVELSE AV FYSISK AKTIVITET SOM OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID PSYKISK SJUKDOM - EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

Examensarbete för Magisterexamen Malmö universitet

91-120 hp Hälsa och samhälle

PATIENTENS UPPLEVELSE AV

FYSISK AKTIVITET SOM

OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID

PSYKISK SJUKDOM

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

INGRID BÅTH HANSEN

MY LINDBERG

PATIENTENS UPPLEVELSE AV

FYSISK AKTIVITET SOM

OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID

PSYKISK SJUKDOM

- EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

INGRID BÅTH HANSEN

MY LINDBERG

Båth Hansen, I. & Lindberg, M. Patientens upplevelse av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid psykisk sjukdom. En systematisk litteraturstudie.

Examensarbete i Psykiatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: Psykisk sjukdom är ett fortsatt växande folkhälsoproblem. Fysisk aktivitet har en evidensbaserad effekt mot olika psykiatriska sjukdomar, både i ett preventivt och behandlande syfte. Däremot tyder forskning på att trots

information genomför patienten inte fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd. Sjuksköterskan har ett hälsofrämjande ansvar och utgör en stor roll i att stötta patienter till hälsosamma livsstilsförändringar.

Syfte: Studiens syfte var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka patienters positiva eller negativa upplevelser av fysisk aktivitet som

omvårdnadsåtgärd vid psykisk sjukdom; vad finns det för möjliga underlättande eller hindrande faktorer för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd?

Metod: En systematisk litteraturstudie genomfördes, där underlaget i studien utgjordes av 14 vetenskapliga artiklar, efter databassökningar i CINAHL, PubMed och PsychINFO.

Resultat: Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid psykisk sjukdom är en komplex process där följsamheten påverkas av flertalet faktorer. Två övergripande teman identifierades; upplevda underlättande faktorer och upplevda barriärer till fysisk aktivitet. Inom temat upplevda underlättande faktorer identifierades tre underteman; personcentrerad omvårdnad, olika former av stöd samt positiva effekter av träningen. Inom temat upplevda barriärer identifierades också tre underteman; konkreta barriärer, känslomässiga barriärer samt sjukdomen som barriär.

Konklusion: Ett holistiskt perspektiv samt Antonovskys salutogena synsätt och KASAM-teorin kan ge riktlinjer om hur sjuksköterskan kan arbeta för att skapa förutsättningar för patienten att genomföra fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd, genom att göra situationen mer begriplig, hanterbar och meningsfull för patienten.

Nyckelord: Barriärer, underlättande faktorer, fysisk aktivitet, motion, psykisk hälsa, psykisk sjukdom.

THE MENTALLY ILL PATIENT’S

EXPERIENCE OF PHYSICAL

ACTIVITY AS A NURSING

METHOD

- A SYSTEMATIC LITERATURE STUDY

INGRID BÅTH HANSEN

MY LINDBERG

Båth Hansen, I. & Lindberg, M. The mentally ill patient´s experience of physical activity as a nursing method. A systematic literature study. Degree Project in Psychiatric Care 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.

Background: Mental illness is a continuing public health problem. Physical activity has an evidence-based effect on various psychiatric diseases, both in a preventative and therapeutic aspect. On the contrary, previous research suggests that despite patient information, the patient does not perform physical activity as an act of nursing care. The nurse has a responsibility in health promotion and plays a major role in supporting patients for healthy lifestyle changes.

Aim: The aim of the study was to describe mental ill patients’ positive or negative experiences of physical activity as a nursing method, through a systematic

literature study. What are the possible promoting or impeding factors for physical activity as an act of nursing care?

Method: A systematic literature study was conducted. The result was based on 14 scientific articles, after database searches in CINAHL, PubMed and PsychINFO. Results: Physical activity as an act of nursing care when mentally ill is a complex process in which compliance is influenced by many factors. Two overall themes were identified; experienced facilitators and perceived barriers to physical activity. Within the theme of experienced facilitators, three sub-themes were identified; person-centered care, different forms of support and positive effects of exercise. Within the theme of barriers, three sub-themes emerged; concrete barriers, emotional barriers as well as the disease as a barrier.

Conclusion: A holistic perspective as well as the use of Antonovsky's salutogenic approach, the SOC-theory (Sense of Coherence) can provide guidelines on how the nurse can work to create the conditions for the patient to perform physical activity as an act of nursing care, by making the situation more comprehensible, manageable and meaningful to the patient.

Keywords: Barriers, exercise, facilitators, mental health, physical activity, mental illness.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 5

BAKGRUND ... 5

Psykiatriska sjukdomar ... 6

Ångestsyndrom och ADHD (Hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning) ... 6

Severe Mental Illness (SMI) / Severe Enduring Mental Illness (SEMI) 6 Sjuksköterskans hälsofrämjande ansvar ... 7

FAR® och FYSS ... 7

Känsla av sammanhang (KASAM) - teoretisk ram ... 8

Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd ... 8

Problemformulering ... 9

SYFTE ... 9

Frågeställning ... 9

METOD ... 9

Problemprecisering ... 10

Inklusions- och exklusionskriterier ... 10

Plan för litteratursökning ... 11 Litteratursökningen ... 11 CINAHL ... 12 PsychINFO ... 12 PubMed ... 12 Manuell sökning ... 12 Kvalitetsbedömning ... 13 Sammanställning av fynden... 14 Forskningsetiska avvägningar ... 15 Författarnas förförståelse ... 15 RESULTAT ... 15

Nivå 3: Upplevda underlättande faktorer ... 18

Nivå 2: Personcentrerad omvårdnad ... 18

Nivå 2: Stöd ... 19

Nivå 2: Positiva effekter ... 21

Nivå 3: Upplevda barriärer ... 22

Nivå 2: Konkreta barriärer ... 23

Nivå 2: Känslomässiga barriärer... 23

Evidensstyrka ... 24

DISKUSSION ... 25

Metoddiskussion ... 25

Litteratursökning ... 25

Inklusions- och exklusionskriterierna ... 27

Kvalitetsbedömning... 28

Dataanalys ... 29

Trovärdighet ... 29

Resultatdiskussion ... 30

Upplevda underlättande faktorer ... 30

Upplevda barriärer ... 32

SLUTSATS ... 34

FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 35 INDIVIDUELLA INSATSER ... 35 REFERENSER ... 36 BILAGOR ... 47 Bilaga 1 ... 48 Bilaga 2 ... 51 Bilaga 4 ... 58 Bilaga 5 ... 62

INLEDNING

Psykisk ohälsa är ett fortsatt växande folkhälsoproblem enligt

Folkhälsomyndigheten (2017a). Mellan åren 2006-2016 gjordes en mätning av Folkhälsomyndigheten som visade att andelen med nedsatt psykisk välbefinnande ökat bland både kvinnor och män i de flesta åldersgrupper. Fysisk aktivitet är idag känt för att ha en positiv effekt på det psykiska välbefinnandet (Statens

folkhälsoinstitut & Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, 2015). De positiva effekterna av fysisk aktivitet är enligt Socialstyrelsen (2011) verksamma på ett psykologiskt, biologiskt och socialt plan. Det är relativt väl dokumenterat att de som genomför fysisk aktivitet regelbundet uppskattar en högre upplevelse av psykiskt välbefinnande än de inaktiva (Statens folkhälsoinstitut &

Yrkesföreningar för fysisk aktivitet, 2015).

Aktuell forskning tyder på att det även finns en gynnsam effekt av fysisk aktivitet som behandling av olika psykiatriska sjukdomar (Cooney, et. al., 2013; Ellis, Crone, Davey & Grogan, 2007). Ändå framgår det av tidigare litteratur att fysisk aktivitet är en fortsatt negligerad och underskattat resurs vid behandling av psykisk sjukdom (Callaghan, 2004; Faulkner & Biddle, 2002; Socialstyrelsen, 2014). Sjuksköterskan har ett hälsofrämjande ansvar (Socialstyrelsen, 2011) och litteraturen bekräftar att personer med psykisk sjukdom får sämre stöd till

livsstilsförändringar än övriga befolkningen (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017c). Vid fördjupning av forskningsfrågan påvisas att det inte endast är bristen på information om de positiva effekterna av fysisk aktivitet som är orsaken (Gorczynski & Faulkner, 2010; McDevitt, J. et. al., 2006). Denna studie vill därför belysa patienternas upplevelse av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd för att kunna fortsätta utveckla arbetet i att främja fysisk aktivitet som en del av omvårdnaden vid psykisk sjukdom.

BAKGRUND

Det är sedan tidigare känt att flertalet psykiska sjukdomar är förknippade med hälsorisker och förkortad levnadstid i relation till övervikt, diabetes eller ökat kolesterol (Socialstyrelsen, 2014). Hälsofrämjande insatser i form av fysisk aktivitet används aktivt inom sjukvården idag, för att minska följderna av dessa hälsorisker (a.a.). Fysisk aktivitet har dock på senare tid blivit mer undersökt i rollen som en behandling av den psykiska sjukdomen och inte enbart av sjukdomens konsekvenser.

Vid depression har tidigare forskning påvisat att fysisk aktivitet har en positiv effekt både i preventivt (Teychenne, et. al., 2008; Ball et. al., 2009; Tan & Yadav, 2013) och i behandlande syfte (Lawlor & Hopker, 2001; Mead et. al., 2010). Redan 1905 publicerade Franz och Hamilton en artikel som beskrev en

tankemässigt, kroppsligt och känslomässigt förbättring hos två personer med djup depression som genomförde måttlig fysisk aktivitet som behandling. Craft och Landers (1998) uppger att fysisk aktivitet var bättre än ingen behandling alls vid depression och det fanns ingen skillnad mellan de olika typerna av fysisk aktivitet. Bäst depressionsreducerande effekt uppmättes vid måttlig till svår depression (a.a.). Cochrane Library har genomfört över tio metaanalyser mellan åren 2001-2013 angående den fysiska aktivitetens effekt på depression. Den senaste

sammanställde 39 studier och publicerades som ”Exercise for depression” (Cooney, et. al., 2013). I denna framkom en positiv effekt av fysisk aktivitet mot depressiva besvär jämfört med ingen behandling alls. Slutsatsen var att fysisk aktivitet förbättrar livskvaliteten och minskar de depressiva symtomen vid lindrig till måttlig depression i samma utsträckning som kognitiv beteendeterapi (KBT) och antidepressiv medicinering. Långtidseffekterna av fysisk aktivitet i ett behandlande syfte hade ett begränsat vetenskapligt underlag (a.a.).

När man undersökt effekten av fysisk aktivitet vid psykossjukdom har resultatet inte varit lika övertygande, och det finns fortfarande en tveksamhet kring om fysisk aktivitet har någon effekt på negativa eller positiva symtom vid till exempel schizofreni (Pearsall, Smith, Pelosi & Geddes, 2014). Dock tyder växande

forskning på att fysisk aktivitet kan vara till fördel som kompletterande

behandling för att lindra upplevelsen av psykotiska symtom (Faulkner & Biddle, 1999; Ellis, Crone, Davey & Grogan, 2007). Trots att det finns viss tveksamhet kring de potentiella fördelar kring fysisk aktivitet vid behandling av samtliga psykiska sjukdomar, är fysisk aktivitet som behandling lovande och

rekommenderas av sjukvårdsinstanser (Royal College of Psychiatrists, 2012) och fristående föreningar (Mind, 2015).

Psykiatriska sjukdomar

Olika psykiatriska sjukdomar kommer att beröras i arbetet. Nedan följer en övergripande beskrivning av ångestsyndrom, ADHD (Hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning), depression och bipolär sjukdom.

Ångestsyndrom och ADHD (Hyperaktivitet och uppmärksamhetsstörning) De olika ångestsyndromen karaktäriseras av en stark känsla av obehag eller oro kopplat till mer eller mindre fysiska symtom (American Psychiatric Association, DSM-5, 2013). Ångest kan uppträda i form av plötsliga attacker med tydligt fysisk framträdande symtom så som hjärtklappning, svettning, domningskänsla och andnöd. Men även ett mer ihållande tillstånd av muskelspändhet, konstant oro, oförmåga att slappna av, magsmärtor och yrsel förekommer (a.a.). Huvudsymtom vid ADHD (Attention-deficit hyperactivity disorder) är störd uppmärksamhet och hyperaktivitet som sänker personens funktion i det dagliga livet och upplevelsen av livskvalitet (American Psychiatric Association, DSM-5, 2013).

Severe Mental Illness (SMI) / Severe Enduring Mental Illness (SEMI) SMI eller SEMI är ett paraplybegrepp där det råder en delad mening om vilka diagnoser som inkluderas. I en studie av Schinnar et. al. (1990) applicerades 17 olika definitioner på ett och samma patientmaterial. Department of Health, UK (1999), inkluderar diagnoserna depression, schizofreni, bipolär sjukdom och tvångssyndrom under SEMI, om de i sin svårighetsgrad leder till svåra och hindrande symtom som kräver vård under längre tid i form av inneliggande vård, eller regelbunden kontakt med socialpsykiatrin. Sandlund (2014) har definierat SMI som: Personer med psykiatrisk diagnos i form av funktionell (icke-organisk) psykos, eller personlighetsstörning, lång sjukdoms- och/eller behandlingstid (operationaliserades som mer än två år) samt vissa kriterier för funktionshinder (operationaliserades med hjälp av en skattning av funktionsnivå).

Psykiatriskt funktionshinder definieras av Nationella psykiatrisamordningen (2006) enligt:

“En person har ett psykiskt funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa

begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning” (Nationell

psykiatrisamordning, 2006, s.6).

Symtom vid depression är nedstämdhet, förlust av intresse och glädje, känsla av skuld, låg självbild, störd sömn och nedsatt aptit, ökad trötthet och nedsatt koncentration (American Psychiatric Association, DSM-5, 2013). Även fysiska symtom utan klar fysisk orsak kan finnas. Depression kan vara återkommande och sjukdomsperioden kan vara lång. Depression sänker patienters förmåga att utöva arbete och hantera dagliga aktiviteter. Svår depression kan leda till självmord (a.a.).

Den vanligaste typen av bipolär sjukdom karaktäriseras av både depressiva och maniska tillstånd som binds samman av perioder av symtomfrihet (American Psychiatric Association, DSM-5, 2013). Maniska episoder innefattar förhöjt eller irriterat humör, ökad aktivitet, ökat talflöde, ökat självförtroende och ett minskat behov av sömn. Personer som endast uppvisar maniska tillstånd utan depressiva faser kategoriseras under gruppen bipolär sjukdom.

Sjuksköterskans hälsofrämjande ansvar

Sjuksköterskan har en central roll när det kommer till att inspirera och stötta individer med psykisk sjukdom till goda livsstilsvanor (SSF, 2017c).

Sjuksköterskans hälsofrämjande ansvar specificeras i både

kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan (SSF, 2017b) och i ICN:s etiska kod (SSF, 2014). Sjuksköterskan ska ha förmågan att identifiera och förebygga hälsorisker, samt identifiera behov av motivation till förändrade livsstilsvanor. Sjuksköterskan har tillsammans med samhället ett delat ansvar att både initiera åtgärder och stötta individer till goda livsvanor (Socialstyrelsen, 2011).

Det är en stor utmaning för en person att ändra sina livsvanor (SSF, 2017a). Vid psykisk sjukdom kan även symtombilden, som t ex brist på ork, vara ett hinder för patienten att komma igång med regelbunden fysisk aktivitet och att fortsätta över tid (SSF, 2017c). Detta framkommer även i tidigare forskning då det

uppmärksammats brister i engagemang och följsamhet till fysisk aktivitet vid psykisk sjukdom (Ussher et. al., 2007). Svensk sjuksköterskeförening (2017c) fastslår att personer med psykisk sjukdom får mindre stöd jämfört med övriga befolkningen i att förändra ohälsosamma livsvanor. Sjuksköterskan har ett ansvar att se hela människan och därmed uppmärksamma levnadsvanor även hos

individer med psykisk sjukdom. Stödåtgärder som fysisk aktivitet på recept, uppföljningar, samarbete med hälso- och sjukvårdspersonal och ledarledda fysiska aktiviteter kan hjälpa inaktiva patienter att starta upp och bibehålla en

regelbunden fysisk aktivitet för att främja sin återhämtning (Statens folkhälsoinstitut, 2011; Socialstyrelsen, 2011; Kallings, 2012).

FAR® och FYSS

FAR® (Fysisk Aktivitet på Recept) är en evidensbaserad metod som är utvecklad för att öka patienters fysiska aktivitetsnivå i ett hälsofrämjande syfte (Statens folkhälsoinstitut, 2011). All legitimerad hälso- sjukvårdspersonal som är insatt i patientens aktuella hälsotillstånd får ordinera enligt FAR®. Patienten erhåller ett

recept på fysisk aktivitet utifrån sina egna förutsättningar och önskemål. Här tas det hänsyn till anamnes och tidigare erfarenheter kring fysisk aktivitet. Intensitet, duration och frekvens av den fysiska aktiviteten specificeras och kan antingen vara organiserad av aktivitetsarrangör eller något som patienten genomför på egen hand. Som andra ordinationer följs denna upp, varpå både hälsoutfallet och

patientens upplevelse utvärderas (a.a.).

Som stöd för ordination enligt FAR® finns boken FYSS: Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling (2008). I denna finns evidensbaserade rekommendationer av fysisk aktivitet för 33 olika

sjukdomstillstånd, både i preventivt och behandlande syfte. Det finns en stor variation i användandet av FAR® mellan de olika landstingen och Kallings (2012) menar att FAR® är en underutnyttjad resurs. FAR används i störst utsträckning inom primärvården, men tenderar att öka inom specialistsjukvården (Statens folkhälsoinstitut, 2011). De psykiatriska diagnoserna som berörs i FYSS är alkoholberoende/-missbruk, depression, schizofreni, stress och ångest (Statens folkhälsoinstitut & yrkesföreningar för fysisk aktivitet, 2015).

Således visar tidigare forskning att trots kunskap om den behandlande effekten av fysisk aktivitet vid psykisk sjukdom hos såväl sjuksköterska som patient,

genomför större delen av patienterna inte den fysiska aktiviteten som omvårdnadsåtgärd. I ett försök att belysa andra viktiga aspekter i hur sjukvårdspersonal kan främja patientens följsamhet till ordination av fysisk aktivitet kommer resultatet reflekteras i ljuset av KASAM, en teori om hur känslan av sammanhang påverkar patientens upplevelse av hälsa (Antonovsky, 2005).

Känsla av sammanhang (KASAM) - teoretisk ram

I den salutogena modellen söks svar på varför någon uppfattar hälsa och vad som kännetecknar en person som bättre kan hantera svåra livssituationer. Modellen fokuserar på hälsans ursprung och människors olika förutsättningar att möta påfrestningar såsom att drabbas av sjukdom. Det ena som är avgörande för hälsa är de generella motståndsresurser som finns till människans förfogande.

Människors generella motståndsresurser identifierade Antonovsky (1979), se tabell 1.

Tabell 1. Generella motståndsresurser.

Det andra är graden av KASAM människan uppfattar sig ha i livet. Kärnpunkten i detta formulerade Aaron Antonovsky (2005) som grad av Känsla av sammanhang – KASAM. I KASAM-begreppet ingår tre dimensioner som bidrar till helheten av känslan av sammanhang; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet (a.a.). Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd

Användning av fysisk aktivitet för att förebygga och behandla en rad olika sjukdomstillstånd är ingen ny företeelse. Hippokrates noterade redan för över 2500 år sedan att motion som promenader hade en hälsofrämjande effekt

(Hippokrates, 1994). Det bör poängteras att fysisk aktivitet ska ses som en resurs och inte något som utesluter andra behandlingsalternativ vid vård av psykisk

Materiell standard Utbildning/kunskap Självidentitet

Socialt stöd Engagemang Tro/Magi/Övertygelse

sjukdom. Det finns individer med psykisk sjukdom som inte erhåller rätt

behandling eller svarar på behandling trots att denna är korrekt (Andersson, et. al., 2015). Kleppe & Kvam (2013) diskuterar även att det finns positiva effekter av fysisk aktivitet som tilläggsbehandling av depression, då den

depressionsreducerande effekten av fysisk aktivitet ökar vid pågående behandling av antidepressiv medicin. Därför behövs kompletterande och alternativa metoder, såsom fysisk aktivitet för att främja patienters återhämtning från psykisk sjukdom (Andersson, et. al., 2015).

De positiva effekterna av hälsofrämjande aktiviteter såsom fysisk aktivitet har således uppmärksammats inom psykiatrisk vård. Däremot finns det en begränsad förståelse i de främjande och hindrande faktorerna kring hälsointerventioner utifrån ett omvårdnadsperspektiv (Whitehead, 2009). Callaghan (2004), och Faulkner och Biddle (2002) kommer fram till att trots befintliga

rekommendationer och praktiska riktlinjer kring hälsosamma

livsstilsinterventioner, är fysisk aktivitet fortfarande en negligerad och

underskattad intervention inom psykiatrisk vård. Vid en undersökning ansågs endast fem procent av de psykiatriska verksamheterna tillgodose patienternas behov av sjukdomsförebyggande insatser (Socialstyrelsen, 2014). Således fastslår tidigare forskning att det finns ett behov för ökade insatser för att öka fysisk aktivitet vid psykisk sjukdom (Jerome et. al., 2009; McLeod et. al., 2009).

Problemformulering

Idag finns evidensbaserade riktlinjer av fysisk aktivitet för behandling och prevention av olika psykiatriska tillstånd. Trots detta förekommer skillnader i både vilken utsträckning fysisk aktivitet används som omvårdnadsåtgärd i landet (Statens folkhälsoinstitut, 2011; Kallings, 2012) och även att fysisk aktivitet inte används av patienten i den utsträckning som det borde (Faulkner & Biddle, 2002; Callaghan, 2004; Jerome et. al., 2009; McLeod et. al., 2009; Socialstyrelsen, 2014). Hur får sjukvårdspersonal patienter att faktiskt utöva fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd? Kan följsamheten påverkas av patientens upplevelse av fysisk aktivitet vid psykisk sjukdom?

SYFTE

Studiens syfte är att i litteraturen belysa patienters positiva eller negativa upplevelser av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid psykisk sjukdom.

Frågeställning:

 Vad finns det för möjliga underlättande eller hindrande faktorer för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd?

METOD

Genom litteraturstudier kan resultat från flera vetenskapliga studier vägas samman så att ny och säkrare kunskap uppnås inom ett område (Willman et. al., 2016a). Denna metod används för att besvara kliniska frågeställningar som berör ifall det finns vetenskapligt stöd för att rekommendera en viss åtgärd eller behandling, vad som fungerar bäst och är effektivast (a.a.). För att kunna besvara vår

frågeställning och syftet med studien genomfördes därför en systematisk litteraturstudie. Då syftet med studien var att undersöka patienters upplevelse valdes det att sammanställa studier med kvalitativ metodik. Kvalitativ metodik skapar en djupare förståelse för subjektiva fenomen så som upplevelser,

erfarenheter och uppfattningar (SBU, 2017g). Den utforskar relationer och olika processer i ett socialt, emotionellt och experimentellt sammanhang. Kvalitativ forskningsmetodik är relevant och värdefullt för att till exempel undersöka vilka faktorer som påverkar personers benägenhet att förändra sig (a.a.).

Den systematiska litteraturstudien genomfördes i sju steg i enlighet med Willman et. al. (2016b).

1. Precisera problemet för utvärderingen.

2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier. 3. Formulera en plan för litteratursökningen

4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter

inklusionskriterierna

5. Tolka fynden från de individuella studierna. 6. Sammanställ bevisen.

7. Formulera eventuella rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.

Problemprecisering

Studien syftade till att belysa patienter med psykisk sjukdoms upplevelser av fenomenet fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd, i ett vidare perspektiv. Det kunde till exempel gälla inom psykiatrisk öppen- och slutenvård, inom

socialpsykiatrin och primärvården. För att kunna besvara studiens syfte

definierades en struktur för problemprecisering som förekommer inom analys av kvalitativ data, (Willman et. al., 2016c; SBU, 2017f).

Undersökningsgrupp/Population (P), Område (O) och Resultat (R) definierades för att utgöra underlaget för den strukturerade databassökningen, se tabell 2. Tabell 2. Struktur för problemprecisering enligt POR-modellen.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier för studierna var att de skulle vara publicerade i internationellt erkända tidskrifter mellan år 2007 till 2018, engelskspråkiga, peer review

granskade, ha befintligt abstrakt och att urvalsgruppen var mellan 18-65 år och diagnostiserade med psykisk sjukdom. Kontakten med patienterna kunde vara inom primärvården, psykiatrisk öppen-/slutenvård eller inom socialpsykiatri. Geografiska inklusionskriterier var Europa, Nordamerika, Kanada och Australien då denna kontext eventuellt kan spegla svenska förhållande.

Exklusionskriterierna var graviditet, somatisk samsjuklighet, urvalsgrupper som enbart var diagnostiserade med somatisk sjukdom, kronisk smärtproblematik, demenssjukdom, psykossjukdomar, missbruk- beroendesyndrom,

personlighetsstörning eller ätstörningsproblematik. Studier med kvantitativ ansats, som ej fanns i fulltext eller inte heller publicerade i någon av databaserna

CINAHL, PubMed och PsychINFO exkluderades.

Population (Urval) Område Resultat

Patienter med psykisk sjukdom

Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd

Plan för litteratursökning

Den systematiska litteratursökningen genomfördes i fyra moment i enlighet med rekommendationer från Willman et. al. (2016b) samt SBU (2017e; 2017f).

1. Identifiera tillgängliga resurser.

Inför litteratursökningen kontrollerades det om det fanns liknande systematiska översikter på ämnet. Detta för att utforma sökstrategier och undersöka relevanta sökord, nyckelord, ämnesord, indexeringsord och tesaurus för utvalda databaser (SBU, 2017). Databasresurser tillgängliga via Malmö Universitets internet användes. Tidigt i processen av utbyggnaden av sökblock genomfördes en konsultation med bibliotekarie kring databasernas uppbyggnad, struktur och system för systematisk litteratursökning. Konsultation med bibliotekarie skedde fortlöpande under sökprocessen.

2. Identifiera relevanta källor.

Databaserna CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health

Litterature), PubMed och PsychINFO identifierades som relevanta databaser då dessa är stora databaser som är användbara för att söka artiklar inom omvårdnad (Willman, 2016b). Det bekräftades även av bibliotekarie på Malmö universitet. CINAHL har ett omvårdnadsfokus, medan PubMed har ett medicinskt fokus. Databasen PsychINFO fokuserar på mellanmänskliga och psykologiska aspekter (Willman et. al., 2016b). Då magisteruppsatsen avser 10 veckors studier kändes det rimligt att lägga fokus på dessa tre databaser.

3. Avgränsa forskningsproblem och fastställa huvuddragen i sökning. Studiens övergripande fokus var psykisk sjukdom, fysisk aktivitet, omvårdnad och patientens upplevelse. Sökblock av relevanta sökord i huvudteman Psykisk sjukdom, Fysisk aktivitet, Omvårdnad och Kvalitativ ansats gjordes, se bilaga 1, 2 och 3.

4. Utveckla en sökväg för varje system.

Då sökorden i de olika databaserna skiljer sig åt gjordes en kartläggning och utbyggnad av relevanta sökord i varje bas, (se bilaga 1, 2 och 3). I PubMed användes MeSH-termer (Medical Subject Headings), i CINAHL användes CINAHL Headings och i PsychINFO Thesaurus-termer.

Litteratursökningen

Sökningen av vetenskapliga artiklar i databaserna CINAHL, PsychINFO och PubMed skedde år 2018 under veckorna 13,14 och 15 via Malmö Universitets biblioteksportal. Den systematiska litteratursökningen gjordes med kontrollerade sökord ur databasernas Thesaurus- och fritextord för att fånga upp

icke-indexerade studier i enlighet med SBU:s rekommendationer (2017e). Den booleska operatorn OR användes för att lägga samman MeSH-/Headings-/Thesaurustermer och fritextord inom sökblock för att bredda sökområdet. Den booleska operatorn AND användes för att summera sökblock till en struktur som avgränsar mot det tänkta området.

Flera sökträffar innefattade en urvalsgrupp med patienter enbart diagnostiserade med psykossjukdom eller schizofreni. I arbetet inkluderades urvalsgrupper med olika psykiska sjukdomar för att svara på syftet. För att begränsa antalet träffar och svara bättre på studiens syfte skapades ett sökblock innefattande psykostermer med booleska operatorn NOT. I några av studierna som inkluderades i resultatet

bestod urvalsgruppen av patienter diagnostiserade med SMI. Då denna grupp kan innefatta olika diagnoser, förekom schizofreni i några utav dem. Dessa

inkluderades i resultatet då studierna svarade väl på syftet som skulle undersökas. Trunkering gjordes av lämpliga ord (Willman et. al., 2016b). För att effektivisera informationssökningen användes sökfilter. Då sökningen gav mycket brus gjordes en inskränkning i att sökblock psykisk sjukdom, fysisk aktivitet och kvalitativ metod söktes under titel och abstrakt istället för under fulltext (SBU, 2017e). Sökblocket omvårdnad valdes aktivt att förbli i fältet fulltext för att även fånga upp de studier som till exempel var publicerade i omvårdnadstidskrifter men ej varit indexerade så de fångades upp under titel abstrakt sökning.

CINAHL

Sökning i databasen CINAHL gjordes med hjälp av sökblock i enlighet med databasens riktlinjer för systematisk litteratursökning, se bilaga 1. Relevanta CINAHL Headings-termer användes och kombinerades med termen i fri-text form. De MeSH- och Thesaurustermer som fanns i PubMed och PsychINFO men inte i CINAHL Headings kompletterades i fritextform i respektive sökblock. Vid den sammanslagna sökningen av dessa fem sökblock blev resultatet 480 stycken artiklar. Vid komplettering av filter; abstract, fulltext, årtal 2007-2018, vuxna >18 år och engelsk text kvarstod 61 stycken. Av dessa relevansgranskades samtliga abstrakt och tre artiklar i fulltext. En artikel gick vidare till kvalitetsgranskning, se tabell 7.

PsychINFO

Sökningen i databasen PsychINFO presenteras i bilaga 2. Sökningen utfördes med sökblock som var överensstämmande med sökningen i databasen CINAHL. Även här kompletterades CINAHL Headings och MeSH-termer som inte fanns i

Thesaurus i fritextord. Sammanslagen blocksökning resulterade i 407 träffar. Filterbegränsningarna peer review, årtal 2007-2018, Adulthood >18 år och engelsk text resulterade i 213 träffar. Samtliga 213 abstrakt relevansgranskades, av dessa var 13 stycken dubbletter från resultatet i PubMed. Fulltextgranskning genomfördes av 32 artiklar. Av dessa gick 9 vidare för kvalitetsgranskning, se tabell 7.

PubMed

Sökningen i databasen PubMed presenteras i bilaga 3. Sökblocken överensstämde med databaserna CINAHL och PsychINFO och de termer som återfanns i

CINAHL Headings och Thesaurus men inte i MeSH kompletterades med fritextord. Den sammanslagna sökningen resulterade i 1,348 träffar. Med filterbegränsningarna abstract, fulltext, årtal 2007-2018, adult och engelsk text kvarstod 764 artiklar. Det exkluderades 13 artiklar då de var dubbletter från sökning i PsychINFO. Resterande 751 abstrakt granskades och 11 artiklar granskades i fulltext. Två stycken artiklar gick vidare för kvalitetsgranskning, se tabell 7.

Manuell sökning

För att säkerhetsställa den systematiska litteratursökningens kvalitét genomlästes referenslistor på de utvalda artiklarna för kvalitetsgranskning (Willman et. al., 2016b). I referenslistorna återfanns fyra stycken artiklar som ej kommit med i resultatet av de slutgiltiga sökningarna. Samtliga fyra relevansgranskades i fulltext varav två stycken gick vidare för kvalitetsgranskning.

Kvalitetsbedömning

En relevansgranskning genomfördes i två separata steg i enlighet med SBU (2017a). I steg 1 relevansgranskades titel och abstrakt av två oberoende granskare för att sedan diskuteras i par. Vid relevansgranskningen kontrollerades att

artiklarna avsåg den undersökningsgrupp (patienter med psykisk sjukdom), det undersökningsområde (fenomenet fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd) och det resultat (upplevelsen av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd) som

litteraturstudien avsåg att belysa (Willman et. al., 2016d; SBU, 2017a). De som fortfarande var relevanta gick till steg två och lästes i fulltext. Om osäkerhet uppstod så gick artiklarna vidare till fulltextläsning istället för att riskera att uteslutas förtidigt. Endast de artiklar som fortfarande var relevanta efter

relevansgranskning i fulltext gick vidare för kvalitetsgranskning. För att uppfylla de krav som ställs på transparens vid systematiska litteraturstudier (SBU, 2017a), presenteras antal artiklar som exkluderats i flödesschema, figur 1 och orsak i tabell 6. När oenighet uppstod vid relevansgranskningen diskuterades detta mellan författarparet tills konsensus uppstod.

Figur 1. Exkluderingsflöde inspirerad av SBU, (2017a).

Granskade artikelabstrakt från databassökning och andra källor: 1,029 •Exkluderade abstrakt: 979 Granskade artiklar i fulltext: 50 •Exkluderade artiklar: 36 Inkluderade artiklar: 14

Tabell 6. Orsaker för exkludering Ej relevant urvalsgrupp/population (Personer som inte diagnostiserats med psykisk sjukdom, enligt kriterierna ovan)

Ej tillgänglig i fulltext

Ej relevant intervention (Ej fysisk aktivitet)

Ej engelskspråkig Ej relevant utfallsmått

(Ej patientens upplevelse)

Ej relevant geografiskt område Ej relevant studiedesign

(Kvantitativ ansats)

Innefattade något av exkluderingskriterierna Ej relevant tidsperiod (före år 2007) Dubbelpublikation

Kvalitetsgranskningen genomfördes med stöd av en modifierad version av SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser (2017h). Studier med Grounded Theory ansats kunde få högst 21 poäng, och övriga studier kunde få högst 18 poäng, se bilaga 4. De studier som bedömdes ha en hög kvalitet hade bland annat en klart beskriven kontext,

väldefinierad frågeställning, välbeskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod samt systematisk och stringent

dataredovisning. De studier som saknade ett eller flera av ovan nämnda kriterier, påverkade bedömningen av studiens kvalitet. Utvalda artiklars styrkor och eventuella svagheter presenteras i matrisform, se bilaga 5. Kvalitetsgranskningen gjordes först separat, för att sedan diskuteras i par, för att höja trovärdigheten på granskningen. Av 14 kvalitetsgranskade artiklar klassades 12 som medelhög och 2 som hög, se figur 2.

För att kunna tolka resultatet blev det nödvändigt att efter kvalitetsgranskningen gruppera och rangordna studierna då de hade olika vetenskaplig styrka och forskningsansats (Willman et. al., 2016d; SBU, 2017d). Djupare förståelse kring beskrivningar av ett fenomen som upplevelse återfinns i studier med kvalitativa

forskningsansatser som fenomenologi, Grounded Theory och innehållsanalys (Willman m. fl. 2016d), därav valdes studier med denna ansats att inkluderas i resultatet.

Figur 2. Tabell. 7.

Sammanställning av fynden

Det genomfördes en separat metasyntes enligt Howell och Savin-Baden (2010) på de studier som innefattade forskningsdesign Grounded Theory, och en på

resterande studier.

Syntesen av data genomfördes i fyra steg enligt Howell Major och Savin-Baden (2010) som det hänvisas till i SBU (2017g). Syntesen presenteras i fyra steg:

Databas Datum Antal artikla r Antal artikla r med filter Antal lästa abstr-akt Antal lästa artiklar i fulltext Antal kvalitets-granskade artiklar Antal inklu-derade artiklar CINAHL 480 61 61 3 1 1 PubMed 1,348 764 751 11 2 2 PsycINF O 407 213 213 32 9 9 Manuell sökning 4 4 4 4 2 2 Totalt 2,239 1,042 1,029 50 14 14

Inkluderade

artiklar:

Steg 1, Inkluderade artiklar lästes flertalet gånger separat för att sedan identifiera och koda meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna stämdes av med eventuella citat. Kodningen bestod av att de meningar, stycken eller

meningsbärande enheterna som svarade på studiens syfte och frågeställning markerades och lyftes fram. Studierna lästes upprepade gånger för att minimera risken av att ha förbisett någon information. De kodade meningsbärande

enheterna som lyfts fram diskuterades och undersöktes om dessa återkom i flera av studierna. Likheter identifierades mellan de olika och 17 första nivåns teman växte fram.

Steg 2, Besläktade första nivåns teman identifierades och reducerades till andra nivåns tema genom en komplex och dynamisk process där teman sorterades och arrangerades om i flera steg. Liknande teman slogs sedan samman under

diskussion för att nå konsensus. Sex stycken andra nivåns teman utvecklades. Steg 3, I det tredje steget av metasyntesen enligt Howell och Savin-Baden (2010) tolkades viktiga mönster och samband som problematiserades mellan de olika andra nivåns temana. På detta sätt kunde ytterligare en kondensering göras för att finna en övergripande helhet eller övergripande teman. De 17 första nivåns teman mynnade tillslut ut i två övergripande tredje nivåns teman som föreligger den systematiska litteraturstudiens resultat.

Steg 4, Slutligen gjordes en samlad bedömning av det vetenskapliga underlaget varefter resultat och en slutsats formulerades.

Forskningsetiska avvägningar

Enligt vetenskapsrådet (2017) krävs inget etiskt godkännande vid systematiska litteraturstudier. För att öka det vetenskapliga värdet har det endast inkluderats artiklar som har fått tillstånd från etisk kommitté eller påvisar att de har gjort noggranna etiska övervägande (Forsberg & Wengström, 2008). Etik för forskare är att vara pålitlig under alla omständigheter (Vetenskapsrådet, 2017).

Transparens förordas för att forskning ska kunna säkerhetsställas och att forskare inte ska kunna bära falsk vittnesbörd (a.a.).

Författarnas förförståelse

Författarparet (I.B.H.) och (M.L.) är legitimerade sjuksköterskor och kliniskt verksamma inom akut- samt öppenvårdspsykiatrin. De har i det dagliga arbetet mött ett varierat mottagande hos patienten beträffande fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid psykisk sjukdom.

RESULTAT

Litteraturstudien inkluderade 14 kvalitativa artiklar som tillsammans låg till grund för studiens resultat. Fem av artiklarna baserades på studier som hade använt sig av metoden Grounded Theory. Dessa omfattade totalt 104 informanter.

Resterande 9 artiklar hade totalt 114 informanter och baserades på studier med tematisk innehållsanalys, varav en hade etnografisk- och en hade fenomenologisk ansats. Den etnografiska studien hade 11 informanter och den fenomenologiska baserades på 12 informanter. Tillsammans utgjordes det totala antalet deltagare i studierna av 226 informanter, samtliga personer diagnosticerade med psykiatriska

diagnoser. Åtta av studierna var genomförda i Storbritannien, två i Kanada, två i USA, en i Belgien och en i Sverige.

I tolv av de inkluderade studierna var undersökningsgrupperna diagnosticerade med olika former av psykisk sjukdom, och resterande två undersökningsgrupper var diagnostiserade med olika grader av depression. I de två studier med

informanter diagnostiserade med depression, var patienterna knutna till

primärvården (Danielsson et. al., 2016; Kinser et. al., 2013). I resterande studier var patienterna knutna till socialpsykiatriska enheter. Endast i en av studierna bodde samtliga informanter på ett boende avsett för personer med psykiatriska diagnoser (Verhaeghe et. al., 2013). Typerna av de fysiska aktiviteter som förekom varierade. I en av studierna deltog samtliga informanter i ett

yogaprogram (Kinser et. al., 2013) och i en av studierna ägnade sig deltagarna åt fotboll (Lamont, E. et al, 2017). I två av studierna förekom inte någon pågående fysisk aktivitet, utan det var inställningen till, och erfarenheten av, träning som undersöktes (Verhaeghe et. al., 2013; Soundy et. al., 2007). I fyra av studierna var informanterna aktiva i promenadgrupper (Crone & Guy, 2007; Crone., 2007; Priest, 2007; Browne et. al., 2015), och i resterande fyra studier förekom mixade aktiviteter, såsom simning, badminton, golf, aerobic och promenader (Danielsson et. al., 2016; Careless & Douglas, 2009; Graham., 2017; Searle et. al., 2014). Sammanfattningsvis var det en stor bredd i såväl informanternas psykiatriska diagnoser samt olika former av fysisk aktivitet.

Två separata metasynteser genomfördes; en utifrån studierna baserade på Grounded Theory, och en utifrån studierna med andra kvalitativa

forskningsansatser. Resultatet av de två separata metasynteserna av studierna med olika forskningsdesign speglade varandra i vilka teman som växte fram. Två första nivåns teman återfanns enbart i ett av resultaten. Det var somatiska hinder och bristande stöd, som inte återfanns i metasyntesen från Grounded Theory-studierna. Slutligen sammanfördes resultaten från de två separata metasynteserna till ett gemensamt slutresultat. Resultatet av den sammanslagna metasyntesen redovisas i tabell 8.

Resultaten kommer att redovisas i två huvudkategorier, Upplevda underlättande faktorer, se figur 3, och Upplevda barriärer, se figur 4. De två huvudkategorierna bestod av tredje nivåns temana Upplevda underlättande faktorer och Upplevda barriärer för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd. Under varje tredje nivåns tema fanns tre andra nivåns teman som även de förgrenade sig i olika bärande första nivåns teman.

Tabell 8. Metasyntes av första-, andra- och tredje nivåns teman.

Referenser tabell 8.

*Fet text = Grounded Theory

REFERENS FÖRSTA NIVÅNS

TEMA ANDRA NIVÅNS TEMA TREDJE NIVÅNS TEMA 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13. Individanpassning 2, 4, 6, 8, 14. Information Personcentrerad omvårdnad 2, 12, 13. Anhörigas roll 1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13.

Gruppen som socialt sammanhang 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. Kamratstöd Stöd Upplevda underlättande faktorer 3, 4, 6, 7, 9, 11. Trygg miljö 1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13. Symtomreducering 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12. Empowerment Positiva effekter 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11.

Fokus på det friska

4, 5, 7, 10. Fysiskt välbefinnande 1, 2, 4, 6, 7, 8. Socioekonomiska hinder

Konkreta barriärer 1, 13. Somatiska hinder

4, 5, 6, 9, 13. Patientens inställning

1, 3, 4, 5, 13, 14. Rädsla, Oro, Stigma Känslomässiga barriärer Upplevda barriärer 5, 8, 13. Bristande stöd 1, 3, 4, 5, 8, 9, 13, 14. Symtom Sjukdomen som barriär 3, 8, 11, 14. Farmakologiska biverkningar

1. Browne et. al., 2015. 8. Hodgson et. al., 2011. 2. Careless & Douglas, 2009. 9. Kinser et. al., 2013.

3. Crone, 2007. 10. Lamont et. al., 2017.

4. Crone & Guy, 2007. 11. Priest, 2007. 5. Danielsson et. al., 2016. 12. Searle et. al., 2014. 6. Graham et. al., 2014. 13. Soundy et. al., 2007. 7. Graham et. al., 2017. 14. Verhaeghe et. al., 2013.

Nivå 3: Upplevda underlättande faktorer

Från 10 stycken första nivåns teman växte tre andra nivåns teman fram. Dessa var hur Personcentrerad omvårdnad, Stöd och Positiva effekter av fysisk aktivitet upplevs av patienten som underlättande faktorer för fysisk aktivitet. Från dessa tre andra nivåns tema växte ett tredje nivå tema fram, som kom att benämnas

Upplevda underlättande faktorer, se figur 3.

Figur 3. Underlättande faktorer för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd

Nivå 2: Personcentrerad omvårdnad

Personcentrerad omvårdnad var bärande av första nivåns temana

Individanpassning, Information och Anhörigas roll, och berörs i flera av de inkluderade studierna (Graham et. al., 2017; Crone, 2007; Graham et. al., 2014; Searle et. al., 2014; Danielsson et. al., 2016; Lamont et. al., 2017; Verhaeghe et. al., 2013; Crone & Guy, 2007; Hodgson et. al., 2011; Careless & Douglas, 2009; Soundy, et. al., 2007).

Genom personcentrerad omvårdnad möjliggörs det att vara flexibel och kunna individanpassa efter patientens behov och förutsättningar. Patienterna upplevde att flexibilitet inom organisationen, program, schema och enskilda aktiviteter var underlättande faktorer för fysisk aktivitet. Även en flexibilitet hos den personliga tränaren eller ledaren av den fysiska aktiviteten, betonades som främjande om de hade förmågan att individanpassa aktiviteten efter patientens behov (Graham et. al., 2014; Graham et. al., 2017; Crone, 2007). Det fanns en variation i vilka egenskaper hos den fysiska aktiviteten som ansågs motiverande för patienterna (Lamont et. al., 2017; Verhaeghe et. al., 2013; Crone & Guy, 2007; Hodgson et. al., 2011). Vissa patienter upplevde gruppträning och inslag av tävling som

UPPLEVDA UNDERLÄTTANDE FAKTORER Personcentrerad omvårdnad Individanpassning Information Anhörigas roll Stöd Gruppen som socialt sammanhang Kamratstöd Trygg miljö Positiva effekter Symtomreducering Empowerment

Fokus på det friska

Fysiskt välbefinnande

motiverande (Lamont et. al., 2017), medan andra föredrog enskild träning i egen takt (Danielsson et. al., 2016; Hodgson et. al., 2011). Flexibiliteten och

möjligheten att individanpassa grupperna så prestationsnivån var liknande var till fördel för att fortsätta behålla motivationen hos deltagarna (Graham et. al., 2014). När det uppstod en för stor variation i deltagarnas prestationsförmåga minskade motivationen (a.a.). Patienten upplevde att när de fick vara med och planera och ta beslut kring den fysiska aktiviteten stärktes patientens autonomi (Searle et. al., 2014; Danielsson et. al., 2016).

Således blev möjligheten att anpassa och erbjuda olika former av fysisk aktivitet utifrån patientens intresse och behov en underlättande faktor för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd. Genom att individanpassa den fysiska aktiviteten som omvårdnadsåtgärd i patientens planering kring behandling, möjliggjordes patientens förmåga att övervinna sina motivationsbrister (Crone & Guy, 2007). I flertalet artiklar presenterades att god information, individanpassade aktiviteter och planering, samt stöd från sjuksköterskan var avgörande faktorer för

livsstilsförändringar i form av fysisk aktivitet (Soundy, et. al., 2007; Careless & Douglas, 2009; Lamont et. al., 2017; Searle et. al., 2014; Verhaeghe et. al., 2013). Vilken sorts fysisk aktivitet som fanns tillgänglig, vad som var rimligt, potentiell förbättring av patientens hälsotillstånd och relevant till individens situation och begränsningar, hjälpte till att skapa ett intresse hos patienten, och på så sätt fungera som en motivator (Graham et. al., 2014; Careless & Douglas, 2009). Information om de positiva effekterna av fysisk aktivitet motiverad patienten till fysisk aktivitet (Careless & Douglas, 2009; Hodgson et. al., 2011; Crone & Guy, 2007), men även information om konsekvenserna av ohälsosamma livsvanor (Hodgson et. al., 2011; Graham, C. et al, 2014). Däremot var det inte bristen på information kring träningens positiva effekter som var den största barriären, då de flesta informanterna redan hade denna kunskap (Graham et. al., 2014; Verhaeghe et. al., 2013). Patienten upplevde att det var av vikt att sjuksköterskan lyfte och diskuterade livsfrågor med patienten, som ett sätt att visa stöd och intresse för denne (Verhaeghe et. al., 2013).

När vårdpersonal eller tränare däremot inte bekräftade patientens lidande och svårigheter resulterade det i ett större motstånd till förändring och utförandet av fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd (Danielsson et. al., 2016; Graham et. al., 2014). När patienten inte kände sig bekräftad i sitt lidande skapades en känsla av att bli påtvingad vårdpersonalens åsikter och viljor. Om vårdpersonalen hade ett icke påtvingande tillvägagångssätt till exempel när de valde att inte skriva träning på recept, ansågs detta bidra till att öka patientens egen drivkraft och motivation (a.a.).

Under personcentrerad omvårdnad återfinns även anhörigas roll. Anhöriga, samt andra för patienten betydelsefulla personer, och deras förmåga att visa emotionellt stöd, upplevdes av patienten vara en underlättande faktor för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd (Careless & Douglas, 2009; Soundy et. al., 2007; Searle et. al., 2014).

Nivå 2: Stöd

De tre första nivåns temana Gruppen som socialt sammanhang, Kamratstöd (Peer-support) och Trygg miljö mynnade ut i andra nivå temat stöd. De olika formerna av stöd var en betydande faktor för att underlätta fysisk aktivitet som

återkom i flertalet artiklar (Danielsson et. al., 2016; Graham et. al., 2014; Careless & Douglas, 2009; Graham et. al., 2017; Lamont et. al., 2017; Kinser et. al., 2013; Priest, 2007; Soundy et. al., 2007; Browne et. al., 2015;Crone, 2007; Hodgson et. al., 2011, Crone & Guy, 2007).

Psykosociala vinster och behovet av en social kontext vid fysisk aktivitet i grupp eller via ett “kompis-system” var den mest refererade underlättande faktorn vid alla livsstilsförändringar (Kinser et. al., 2013; Priest, 2007; Lamont et. al., 2017; Graham et. al., 2014). Patienter upplevde att genom att delta i olika former av sociala kontexter gav det ett ökat självförtroende i sociala sammanhang. Det ökade förmågan att skapa nya kontakter och utöka sitt sociala nätverk. Patienten upplevde att de på så sätt skapade olika terapeutiska relationer både under och efter träning. (a.a.).

Ett gemensamt interpersonellt stöd ökade känslan av sammanhang med gruppen (Careless & Douglas, 2009). Känslan av sammanhang ledde i sin tur till en ökad känsla av självförtroende vilket gjorde att patienterna involverade sig i andra sociala aktiviteter. Fysisk aktivitet blev således en möjlighet att skapa nya sociala kontakter och minska isoleringen till följd av psykisk sjukdom. På så sätt

skapades en känsla att vara i ett sammanhang som var större än sig själv, vilket var en underlättande faktor för utövandet av fysisk aktivitet som

omvårdnadsåtgärd (Soundy et. al., 2007; Crone, 2007; Priest, 2007; Browne et. al., 2015; Kinser, et. al., 2013). Stöd i gruppen i form av att patienterna gav varandra informativt och emotionellt stöd ansågs underlättande (Careless & Douglas, 2009). Samarbetet i gruppen gav en känsla av investering och

ägandeskap (Lamont et. al., 2017) och ett delat mål (Crone, 2007; Priest, 2007). Underlättande faktorer i form av en känsla av mening, stöd och rutin i relation till gruppen utmärktes således i flertalet artiklar, där patienten upplevde att genom att få delta i en grupp kunde de komma över sina motivationsbarriärer för fysisk aktivitet (Lamont et. al., 2017; Hodgson et. al., 2011; Crone, 2007; Priest, 2007; Browne et. al., 2015; Soundy et. al., 2007; Crone & Guy, 2007).

Kamratstöd (Peer-support) i form av en tränare, vårdpersonal eller annan person som uppfattades som betydelsefull för patienten var en återkommande

underlättande faktor för patienterna (Danielsson et. al., 2016; Lamont et. al., 2017). Genom att de var närvarande, gav råd och stöd kunde patientens motivation och självförtroende stärkas (Danielsson et. al., 2016; Careless & Douglas, 2009). Egenskaperna hos den personliga tränaren eller ledaren var betydelsefulla. De behövde vara kunniga (Crone, 2007), självsäkra (Crone & Guy 2007), kunna hålla patienten i fokus (Kinser, P. A. et al, 2013), vara känsliga för patienternas låga självförtroende och behov (Hodgson et. al., 2011). Om de hade kunskap om psykisk ohälsa/sjukdom (Crone & Guy, 2007) var detta en främjande faktor. Pålitligheten hos kamratstödet betonades av patienten och även att genom kamratstöd vid fysisk aktivitet ökade patienternas förmåga att stå emot

stigmatiseringen i samhället (Graham et. al., 2017; Graham et. al., 2017). Stöd utmärktes av att känna trygghet i gruppen som en avgörande egenskap (Graham; et. al., 2017; Kinser et. al., 2013;Crone, 2007; Priest, 2007). Patienten uttryckte möjligheten att genomföra fysisk aktivitet på sitt stödboende eller inom dagvården som en underlättande faktor, då patienterna uppfattade detta som en trygg plats (Graham et. al., 2017). Stöd i form av en trygg miljö var även att patienterna skulle känna att det var acceptabelt att misslyckas och att få försöka

igen (Crone, 2007). När den fysiska aktiviteten utövades i en trygg miljö främjade det möjligheten att känna samhörighet till de andra i gruppen. Det var först när känslan av sammanhang uppstod som upplevelsen kunde uppfattas som positiv, (Kinser, et. al., 2013; Crone, 2007).

Nivå 2: Positiva effekter

De bärande första nivåns temana Symtomreducering, Empowerment, Fokus på det friska och Fysiskt välbefinnande bildade det tredje andra nivåns temat, Positiva effekter av fysisk aktivitet. Det framkom i flertalet studier att dessa positiva effekter fick patienten att fortsätta utöva fysisk aktivitet men också kunskapen om de positiva effekter fysisk aktivitet hade, var främjande för att vara mer fysiskt aktiv (Danielsson et. al., 2016; Lamont et. al., 2017; Graham et. al., 2014; Kinser et. al., 2013; Browne et. al., 2015; Hodgson et. al., 2011; Crone & Guy, 2007; Graham et. al., 2017; Crone, 2007; Searle et. al., 2014; Priest, 2007).

Flertalet artiklar redovisar symtomreducering hos deltagarna, som en upplevd positiv effekt av fysisk aktivitet på deras mentala hälsa (Danielsson et. al., 2016; Lamont et. al., 2017; Graham et. al., 2014; Kinser et. al., 2013; Browne et. al., 2015; Hodgson et. al., 2011; Crone & Guy, 2007; Graham et. al., 2017; Crone, 2007; Priest, 2007). Förbättrat humör upplevdes av patienten i flertalet artiklar (Graham, et. al., 2014; Kinser et. al., 2013; Lamont et. al., 2017; Browne et. al., 2015; Hodgson et. al., 2011), och även minskat grubbleri och stressande tankar (Kinser et. al., 2013; Priest, 2007). Genom att vara mer fysiskt aktiv fick patienterna en bättre sömnkvalitet, en känsla av att bli mer mentalt alert och en ökad energinivå (Crone & Guy, 2007; Graham, et. al., 2017; Kinser et. al., 2013; Crone, 2007). Fysisk aktivitet blev ett sätt att vårda sig själv och att hantera den ständiga kampen vid psykisk sjukdom (Hodgson et. al., 2011; Graham et. al., 2014; Crone & Guy, 2007; Kinser et. al., 2013). Fysisk aktivitet beskrevs som en distraktion från sina svårigheter (Kinser et. al., 2013; Lamont et. al., 2017; Priest, 2007). Fysisk aktivitet uppfattades av patienten som ett verktyg att hantera och sänka sina symtom (Crone & Guy, 2007; Kinser et. al., 2013), vilket gav en ökad känsla av kontroll i sin situation. Även om symtomen ej försvann helt, upplevdes de som lindrigare (Crone, 2007).

Patienten upplevde att genomförandet av fysisk aktivitet hade stor inverkan på patientens självförtroende (Crone & Guy, 2007; Graham et. al., 2017; Searle et. al., 2014). Det gav en känsla av empowerment (egenmakt), stärkte patientens autonomi och sänkte själv-stigmatisering (Crone & Guy, 2007). Empowerment uppstod när patienten upplevde en inre styrka av att vara kapabel och besitta kapaciteten och kompetensen att genomföra något i form av fysisk aktivitet (Kinser et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016; Hodgson et. al., 2011; Lamont et. al., 2017; Crone, 2007). Det gav en känsla av tillfredsställelse i att ha genomfört något av vikt (Kinser, et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016; Hodgson et. al., 2011; Lamont et. al., 2017; Crone, 2007) och att få bidra (Graham et. al., 2014). Fysisk aktivitet gav en ökad självreflektion och bättre självkännedom vilket ledde till bättre egenvård (Kinser et. al., 2013). Självacceptans och att vara nöjd med sig själv återfanns som underlättande faktorer av fysisk aktivitet (Kinser et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016). Flertalet artiklar beskriver hur detta sedan resulterade i ökat självförtroende vid sociala tillställningar, vilket i sin tur gjorde att patienten involverade sig i andra aktiviteter utanför den fysiska aktiviteten och nya intressen inom andra sociala områden växte fram (Crone & Guy, 2007; Lamont et. al., 2017; Graham et. al., 2017; Kinser et. al., 2013).

Genom fysisk aktivitet upplevde patienten att hen kunde få identifiera sig som en hälsosam och frisk individ och få känna sig frisk i sin kropp och själ (Danielsson et. al., 2016). Genom fysisk aktivitet kunde patienten befinna sig i ett

sammanhang som inte handlade om deras sjukdom (Danielsson et. al., 2016; Lamont et. al., 2017; Hodgson et. al., 2011). Patienten upplevde att när patienten fick delta i fysisk aktivitet tillsammans med vårdpersonal kunde de inta nya roller som inte endast innebar sjukdom. Till exempel genom att dela kunskaper och färdigheter inom sport eller andra intressen (Crone & Guy, 2007). Patienten upplevde en känsla av att få bidra med något friskt av egen vilja och styrka vid genomförandet av fysisk aktivitet (Kinser, et. al., 2013; Crone, D. & Guy, H., 2007). Genom fysisk aktivitet kunde personen skapa en identitet som patienten ville förlika sig med, eller återskapa den identitet patienten hade innan sjukdom (Danielsson, et. al., 2016).

En förbättring av den fysiska hälsan var en underlättande faktor för fortsatt fysisk aktivitet (Lamont et. al., 2017; Danielsson et. al., 2016; Crone & Guy, 2007; Graham et. al., 2017). Förbättring i form av vikthantering och viktnedgång

(Lamont et. al., 2017; Graham et. al., 2017), ökad energi (Danielsson et. al., 2016; Crone & Guy, 2007), ökad rörlighet och mindre smärta (Danielsson et. al., 2016; Graham et. al., 2017) beskrevs. En ökad känsla av vitalitet var en direkt respons av fysisk aktivitet som blev en kontrast till den avtrubbade och förlamande känslan av till exempel depression (Danielsson et. al., 2016).

Nivå 3: Upplevda barriärer

Det andra övergripande tredje nivåns temat var upplevda barriärer för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd. De bärande andra nivåns temana var Konkreta barriärer, Känslomässiga barriärer och Sjukdomen som barriär, se figur 4. Figur 4. Upplevda barriärer för fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd.

UPPLEVDA BARRIÄRER Konkreta barriärer Socioekonomiska hinder Somatiska hinder Känslomässiga barriärer Patientens inställning Rädslor, oro, stigma Bristande stöd Sjukdomen som barriär Symtom Farmakologiska biverkningar

Nivå 2: Konkreta barriärer

Under konkreta barriärer återfinns faktorer som är kopplade till Socioekonomiska och Somatiska hinder.

Socioekonomiska barriärer var tydligt identifierade i flertalet studier. Ekonomiska faktorer såsom beroende av, eller avsaknad av ekonomiskt stöd, samt arbetslöshet identifierades (Careless & Douglas, 2009; Hodgson, et. al., 2011; Graham et. al., 2017; Crone & Guy, 2007; Graham et. al., 2014). Geografiska barriärer i form av avstånd till träningsanläggning, inget privat fordon och svårigheter kring

kollektivtrafik beskrevs som hinder (Graham et. al., 2017; Crone & Guy, 2007; Graham et. al., 2014).

Fysiska hälsobesvär som smärta, åldersförändringar eller somatisk sjukdom identifierades som somatiska barriärer. Patienter upplevde även att övervikt och fetma i sig som ett hinder för rörelse, då patienter upplevde att det blev för tungt för att röra sig (Browne et. al., 2015; Graham et. al., 2014).

Nivå 2: Känslomässiga barriärer

Känslomässiga barriärer var ett identifierat andra nivåns tema under upplevda barriärer. De bärande första nivåns temana var Patientens inställning, Rädsla, oro och stigma vid psykisk sjukdom och upplevelsen av Bristande stöd (Graham et. al., 2014; Danielsson, et. al., 2016; Soundy et. al., 2007; Kinser et. al., 2013; Verhaeghe et. al., 2013; Crone & Guy, 2007; Crone, 2007; Hodgson et. al., 2011). Barriärer i form av inställning och tidigare erfarenheter tog sig uttryck i en känsla av meningslöshet (Graham et. al., 2014), brist på glädje (Danielsson, et. al., 2016) och brist på intresse av fysisk aktivitet (Graham et. al., 2014). Patienter som tidigare varit fysiskt aktiv och har en positiv erfarenhet var det en underlättande faktor för att påbörja fysisk aktivitet igen (Soundy et. al., 2007). Låg självkänsla och självförtroende var ett hinder när patienterna upplevde ett misslyckande när de ej presterade på samma nivå som de andra i gruppen (Kinser et. al., 2013). Patientens inställning till vad som var viktigt kunde vara avgörande för patientens följsamhet till fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd. När patienten ej upplevde fysisk aktivitet som viktigt så prioriterades detta ner, då det fanns andra

svårigheter och problem som patienten behövde tilldela sin energi och ork på (Verhaeghe et. al., 2013). Om den fysiska aktiviteten enbart medförde en överhängande och negativ känsla av trötthet kunde detta göra att patienten inte fortsatte med aktiviteten (Crone & Guy, 2007).

Då en trygg miljö ansågs som underlättande faktor så återfanns känslan av otrygghet i rädsla, oro och stigma som en barriär för fysisk aktivitet (Graham et. al., 2014; Verhaeghe et. al., 2013). Patienter med psykisk sjukdom är ofta känsliga och medvetna om hur de skulle uppfattas av sin omgivning vilket skapade en osäkerhet och rädsla för att bli bedömda och hånade av sin omgivning (Graham et. al., 2014). Samhällets negativa attityd och syn på personer med psykisk sjukdom upplevdes av patienten som en barriär för att integrera sig i olika idrottsföreningar eller idrottssammanhang (Verhaeghe et. al., 2013). Patienten beskrev att vid psykisk sjukdom kunde deltagandet av sociala sammanhang upplevas som en dränerande och svår uppgift (Graham et. al., 2014). Vid försämring ökade även patientens behov av trygghet och stöd från vänner och vårdpersonal, som i sin tur ledde till att patienten inte utsatte sig för den utmaning genomförandet av fysisk aktivitet faktiskt innebar (a.a.). Skam återupprepades av patienten som en barriär

(Graham et. al., 2014; Verhaeghe et. al., 2013). Skam i form av att skämmas över sin fysiska kondition eller utseende, så som vikt eller prestationsförmåga (Graham et. al., 2014) och skam som ett hinder för att samtala om livsstilsproblem lyftes fram (Verhaeghe et. al., 2013). Om patienten var ambivalent till förändring var detta ett hinder (Graham et. al., 2014). Patienten upplevde ofta en ökad känsla av oro och ångest vid initiering av en ny aktivitet. Rädsla och otrygghet kunde uppstå kring osäkerhet av logistiska-, praktiska faktorer och förväntningar (Crone & Guy, 2007; Crone, 2007).

En återkommande barriär i flertalet artiklar var patientens upplevelse av bristande stöd (Graham et. al., 2014; Danielsson et. al., 2016; Hodgson et. al., 2011) vilket styrker stöd som återfinns under upplevda underlättande faktorer. Utan aktivt stöd upplevde patienterna sig som inkapabla att medverka i sessioner på egen hand (Danielsson et. al., 2016; Hodgson et. al., 2011).

Nivå 2: Sjukdomen som barriär

Under andra nivåns temat relaterat till psykiatrisk sjukdom identifierades faktorer som direkt var en följd av den psykiatriska sjukdomsbilden. Här var de två bärande första nivåns temana Symtom och Farmakologiska biverkningar (Crone & Guy, 2007; Hodgson et. al., 2011; Browne, et. al., 2015; Verhaeghe et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016; Crone, 2007; Kinser et. al., 2013; Graham et. al., 2014; Priest, 2007).

Påverkan av den psykiska sjukdomen i sig, var en upplevd barriär för fysisk aktivitet (Crone & Guy, 2007; Hodgson et. al., 2011; Browne, et. al., 2015; Verhaeghe et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016; Crone, 2007; Kinser et. al., 2013; Graham et. al., 2014). Patienten upplevde den fluktuerande naturen av psykisk sjukdom med varierande sjukdomskänsla och symtombild försvårade följsamheten till fysisk aktivitet (Crone & Guy, 2007). Den psykiska sjukdomen i sig sänkte motivationsförmågan (Hodgson et. al., 2011; Browne et. al., 2015; Verhaeghe et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016; Crone & Guy, 2007) och förmågan att hitta hanteringsstrategier för sina besvär (Hodgson et. al., 2011). Symtom såsom trötthet (Crone & Guy, 2007; Crone, 2007), brist på motivation (Hodgson et. al., 2011; Browne et. al., 2015; Verhaeghe et. al., 2013; Danielsson et. al., 2016; Crone & Guy, 2007), energiförlust (Verhaeghe et. al., 2013; Crone & Guy, 2007), tunnelseende (Danielsson et. al., 2016), brist på mental flexibilitet (Verhaeghe et. al., 2013), stress (Kinser et. al., 2013), isolering, grubbleri (Kinser et. al., 2013), och paranoia (Graham et. al., 2014) återgavs av patienterna som hindrande faktorer. När patienten upplevde flera symtom blev coping av dagens basala rutiner en så stor kraftansträngning att bristen på fysisk aktivitet ansågs som ett mindre prioriterat problem (Graham et. al., 2014).

I flera artiklar identifierades både användandet och biverkningar av psykofarmaka som en barriär (Verhaeghe et. al., 2013; Hodgson et. al., 2011; Crone, 2007; Priest, 2007).

Evidensstyrka

Det bedöms finnas vetenskapligt stöd för ovanstående resultat då identifierade studier har tillräcklig kvalitet och relevans (Willman et. al., 2016d; SBU, 2017c). För att kunna göra en sammanvägning av evidensstyrkan krävs mer än en

studie. Undersökningsgrupperna och interventionerna i föreliggande arbete bedömdes likvärdiga då inklusionskriterierna var tydligt beskrivna.

Sammanställningen av resultatet pekar i samma riktning, vilket ökar trovärdigheten i resultatet, trots att de är utförda i olika länder med olika undersökningsgrupper och av olika forskargrupper (a.a.).

DISKUSSION

Diskussion är uppdelad i två delar. I metoddiskussion diskuteras fördelar och nackdelar med studiens metod. I resultatdiskussionen förs ett resonemang kring studiens resultat i relation till Antonovskys KASAM-teori (2005).

Metoddiskussion

Enligt Tripp-Reimer & Doebbeling (2004) behöver hälso- och sjukvården, som fokuserar på kvalitetsutveckling, forskningsresultat som lyfter fram den mänskliga dimensionen. Enligt Willman et.al., (2016d) kan man med kvalitativa metoder undersöka såväl patientens som vårdpersonalens uppfattningar, erfarenheter, behov, värderingar och önskemål. Även när man försöker förstå faktorer som påverkar förändringsbenägenhet och systemförändringar är enligt Willman et. al., (2016d) den här typen av metoder värdefulla. Utifrån detta resonemang bedömdes rätt forskningsansats ha valts för att utgöra underlag till innevarande

litteraturstudie. Den svarade väl mot studiens syfte, som var att belysa patienters upplevelser av att ordineras fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd vid psykisk sjukdom.

Litteratursökning

Vid pilotsökningen under arbetet med projektplanen återfanns artiklar som avsåg fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd, men som saknade ordet Exercise i såväl titel, abstrakt som nyckelord. Därför behövde andra ord och begrepp identifieras, som kunde användas för att leda till artiklar som beskrev upplevelsen av

fenomenet fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd, ur ett patientperspektiv. Likaså återfanns artiklar som avsåg patienter med psykisk sjukdom, utan att ordet Mental illness förekom i varken titel, abstrakt eller som nyckelord. Eftersom inte enstaka ord som svarade på de enskilda fenomenen kunde identifieras, blev de olika sökblocken omfattande, vilket genererade ett stort antal träffar. Att inte skapa dessa utvidgade sökblock bedömdes riskfyllt, då viktiga artiklar då kunde falla utanför den systematiska sökningen. Avvägningarna gjordes som en strävan efter balans i sökningen för att uppnå såväl hög sensitivitet som hög specificitet, enligt Willman et. al., (2016b).

Studien följde Willmans et. al. (2016b) samt SBU:s (2017i) steg för att besvara syftet. För att strukturera studiens frågeställning användes POR- modellen (a a). Detta ses som en styrka, då det är en etablerad metod för systematiska

litteraturstudier. SBU:s metodbok är anpassad till systematisk granskning av metoder och insatser i både hälso- och sjukvården, samt socialtjänsten, och avsedd för sakkunniga i arbetet med att systematiskt, enhetligt och transparent ta fram SBU:s rapporter (SBU, 2017i).

Sökblock skapades för att specialisera och precisera sökningen (a.a.). Eftersom syftet inte var att undersöka en specifik diagnosgrupp blev sökblocket som skulle täcka begreppet psykisk sjukdom omfattande. Om föreliggande arbete endast fokuserat på exempelvis depression, ångest eller psykossjukdom skulle det inte ge den bredd som eftersträvades för att besvara frågeställningen. Vid sökning på