SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER
AV
COPINGSTRATEGIER
VID
MORALISK
STRESS
EN
KVALITATIV
LITTERATURSTUDIE
ELVIRA
GLIGORIC
IDA
JOHNSON
Examensarbete i omvårdnad
Malmö universitet
61-90hp
Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet
205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER
AV
COPINGSTRATEGIER
VID
MORALISK
STRESS
EN
KVALITATIV
LITTERATURSTUDIE
ELVIRA
GLIGORIC
IDA
JOHNSON
Gligoric E & Johnson I. Sjuksköterskors erfarenheter av copingstrategier vid moralisk stress. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Moralisk stress är ett begrepp som först myntades av Andrew Jameton. Hans
definition av moralisk stress är när en person vet den korrekta moraliska handlingen i en viss situation, men inte kan agera utefter denna på grund av olika organisatoriska begränsningar. Den moraliska stressen kan leda både till fysiska och psykiska symtom hos sjuksköterskan, men även patienten påverkas negativt om sjuksköterskan upplever moralisk stress. För att hantera den moraliska stressen kan sjuksköterskan använda sig av olika copingstrategier, en copingstrategi syftar till hantera inre och/eller yttre påfrestningar. Syfte: Syftet är att
undersöka sjuksköterskors erfarenheter av copingstrategier vid moralisk stress på sin arbetsplats. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ design utfördes. Totalt 12 stycken
vetenskapliga artiklar användes för att få fram resultatet. Artiklarna granskades utefter relevans och kvalitet av två stycken oberoende granskare. Resultat: Fem kategorier som svarade på syftet identifierades, vilka var; (1) distansering (2) förnekelse (3) acceptans (4) lämna arbetet och (5) samtal Konklusion: Distansering är en återkommande copingstrategi sjuksköterskor använder sig utav. Genom att distansera sig från det moraliska dilemmat skyddar sjuksköterskan sig själv, men i längden har denna copingstrategi negativa konsekvenser för sjuksköterskans självbild och hälsa. Att samtala med sina kollegor och chefer om de situationer som ger upphov till moralisk stress har visat sig vara en god copingstrategi, dock är det viktigt att sjuksköterskan upplever sig bli hörd och att oron som sjuksköterskan uttrycker tas på allvar för att samtal ska fungera som en effektiv
copingstrategi.
NURSES’
EXPERIENCES
OF
COPING
WITH
MORAL
DISTRESS
A
QUALITATIVE
LITERATURE
REVIEW
ELVIRA
GLIGORIC
IDA
JOHNSON
Gligoric E & Johnson I. Nurses’ experiences of coping with moral distress. A qualitative literature review. Degree Project in Nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Moral distress is a concept first coined by Andrew Jameton. His definition of
moral distress is when a person knows the correct moral action in a particular situation, but cannot act on it because of various organizational constraints. The moral distress can lead to both physical and mental symptoms for the nurse, the patient is also adversely affected if the nurse is experiencing moral stress. In order to deal with the moral stress, the nurse can use different coping strategies, which aims to deal with internal and / or external stresses.
Purpose: The purpose of this study is to investigate nurses' experiences of coping strategies in
moral distress at their workplace. Method: A literature review with qualitative design was performed. A total of 12 scientific articles were used to obtain the result. The articles relevance and quality were reviewed by two independent reviewers. Result: Five categories that responded to the purpose were identified, which were; (1) distancing (2) denial (3) acceptance (4) leaving work and (5) conversation. Conclusion: Distancing is a recurring coping strategy nurse’s use. By distancing themself from the moral dilemma, the nurse protects herself from moral distress, but in the long run, this coping strategy has negative consequences for the nurse's self-image and health. Talking with their colleagues and managers about the situations that give rise to moral distress has proven to be a good coping strategy, however, it is important that the nurse feel that she is being heard and that the
concerns the nurse’s expresses are being taken seriously if the conversation are going to be an effective coping strategy.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Moralisk stress ... 1
Orsaker till moralisk stress ... 2
Fysiologiska och psykologiska effekter av moralisk stress ... 4
Coping ... 4
Copingfunktioner ... 4
PROBLEMFORMULERING ... 5
SYFTE ... 5
METOD ... 6
Inklusions- och exklusionskriterier. ... 6
Databassökning. ... 6 Urval. ... 6 Analys ... 7 RESULTAT ... 8 Distansering ... 8 Förnekelse ... 9 Accepterande ... 9 Lämna arbetet ... 10 Samtal. ... 10 METODDISKUSSION ... 11 Databassökning ... 12
Inklusionskriter och exklusionskriterier ... 12
Urval ... 13 Granskning ... 13 Analys ... 14 RESULTATDISKUSSION ... 14 Undvikande. ... 14 Förnekelse ... 15
Att lämna yrket ... 15
Samtal. ... 16
KONKLUSION... 17
REFERENSER ... 19 BILAGA 1. ... 22 BILAGA 2. ... 34
1
INLEDNING
Den etiska och moraliska aspekten är en stor del av sjuksköterskans arbete då man jobbar med utsatta och sårbara människor. Som sjuksköterskestudenter har vi under den
verksamhetsförlagda utbildningen samt av erfarenheter som undersköterskor i vården fått se och erfara situationer där det inte alltid varit självklart vilken den moraliskt rätta handlingen är. Stressande situationer uppstår allt för jämnan då sjuksköterskans arbete har kommit att påverkas av kostnadseffektiva förhållningssätt då tidsbrist och personalbrist blir en vanlig konsekvens. Detta kan försvåra omvårdnadsarbetet för sjuksköterskan vilket tillsammans med stressen över att inte hinna utföra sitt arbete eller finnas där för patienterna kan utgöra en moralisk stressfaktor för sjuksköterskan. Med denna studie vill vi undersöka hur
sjuksköterskor hanterar den moraliska stressen.
BAKGRUND
Sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden enligt ICN:s etiska kod är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Vidare har all omvårdnad enligt ICN:s etiska kod en etisk dimension där varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för de egna bedömningar och beslut som görs (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Då
sjuksköterskan alltid bör fokusera på att främja patientens välmående och göra gott skapar detta utrymme för uppkomst av etiska och moraliska dilemman (Austin m.fl. 2005). En studie av Kälvemark m.fl. (2004) anger att sjuksköterskor spenderar en stor del utav sin tid på att lösa etiska dilemman på sin arbetsplats, vilket i sin tur kan bidra till stress. Stress som är relaterat till etiska dilemman benämns som moralisk stress (Kälvemark m.fl. 2004). Vidare är etik och moral två begrepp som är nära besläktade. Etik behandlar vad som anses vara rätt och fel, medan moral syftar på själva handlingen som faktiskt utförs. Således handlar etik om hur människor tänker och resonerar runt moral (NE 2019).
Moralisk stress
McCharty och Gastmans (2015) redogör hur moralisk stress syftar till att beskriva det psykologiska, emotionella, och fysiologiska lidandet som bland annat sjuksköterskor kan uppleva då de i arbetslivet agerar på ett sätt som motstrider deras egna etiska värderingar, principer eller normer. Moralisk stress definierades först av Jameton (1984) som de negativa känslor som uppkommer när en person vet den korrekta moraliska handlingen i en viss situation, men inte kan handla utefter denna på grund av olika organisatoriska begränsningar (Oh & Gastmans 2015). Begreppet moralisk stress har utvecklats vidare av bland annat Wilkinson (1987/88) som i likhet med Jameton (1984) definierar moralisk stress som den psykologiska obalans och de negativa känslor som uppstår hos en person då den fattar ett moraliskt beslut men inte kan agerar utefter det beslutet. Wilkinson (1987/88) skiljer sig från Jameton (1984) på så sätt att Wilkinson (1987/88) menar på att
det inte endast är organisatoriska begränsningar som kan utgöra ett hinder för att utföra en moralisk handling, utan menar på att det även finns interna begränsningar hos individen som försvårar vissa handlingar.
Moraliskt dilemma
Jameton (1984) redogör för begreppet moralisk dilemma. Han menar på att ett moraliskt dilemma uppstår när två eller flera moraliska principer eller värderingar kommer i konflikt med varandra (Kälvemark m.fl. 2004). Jameton (1984) separerar sjuksköterskans upplevelser
2
av moralisk stress från moraliska dilemman, men menar på att stressen grundas i fastställandet av ett dilemma och uppstår inte av osäkerhet inför dilemmat (a.a.). I motsats till Jameton (1984) anser Kälvemark m.fl. (2004) att moralisk stress kan uppstå ur det faktum att en person är osäker på vad den korrekta moraliska handlingen bör vara.
Initial och reaktiv moralisk stress
Jameton (1993) anger två typer av moralisk stress; initial och reaktiv. Initial moralisk stress orsakas av organisatoriska hinder eller oenigheter om värderingar med kollegor och ger upphov till känslor av frustration, ilska och ångest. Om denna typ av stress inte bearbetas uppstår reaktiv moralisk stress. Austin m.fl. (2005) menar på att reaktiv moralisk stress uppstår i situationer då en person inte kan agera utefter vad denne anser vara rätt, och där det finns flera alternativ att ta till för att lösa det moraliska dilemmat. Austin m.fl. (2005) menar dock på att de olika lösningarna på problemet ur ett etiskt perspektiv inte alltid är att föredra. Den reaktiva stressen har negativa konsekvenser för individen, dessa ger sig uttryck i form av depression, känsla av värdelöshet, huvudvärk och mardrömmar (Jameton 1993). Vidare menar Jameton (1993) på att kronisk reaktiv moralisk stress kan leda till utbrändhet hos
sjuksköterskor och en vilja att lämna sjuksköterskeyrket. Oh och Gastmans (2015) visar i deras studie att sjuksköterskor upplever moralisk stress mindre frekvent i sitt arbete men med större intensitet när det väl sker. Att moralisk stress upplevs som mer intensiv kan bero på att sjuksköterskor fortsätter uppleva moralisk stress efter situationen som orsakat stressen har passerat (a.a.). Liknande reaktiv moralisk stress har Webster och Baylis (2000) utvecklat begreppet “moral residue” som uppstår av den ackumulerade effekten av olöst moralisk stress efter situationen har passerat (Oh & Gastmans 2015). Det har en negativ inverkan på den psyko-emotionella responsen och manifesteras som känslor av skuld och skam.
Orsaker till moralisk stress
Jameton (1984) menar att det är de externa begränsningar som till exempel organisatoriska begränsningar som ger upphov till moralisk stress hos sjuksköterskor. De organisatoriska begränsningarna Jameton (2984) redogör för innefattar bland annat tidsbrist, brist på stöd från överordnade, organisatoriska policys och rättsliga begränsningar. De interna begränsningar som Wilkinson (1987/88) syftar på som orsak till moralisk stress inbegriper bland annat förväntan av att sjuksköterskan ska följa order (a.a.). Om sjuksköterskan förväntas utföra en handling som strider mot de egna moraliska värderingarna kan moralisk stress uppstå för sjuksköterskan (Jameton 1984). Andra interna begränsningar som kan ge upphov till moralisk stress är om sjuksköterskan tvivlar på sig själv eller upplever att den vård som ges till
patienten inte är meningsfull (Wilkinson 1987/88).
Andra orsaker till moralisk stress kan vara ett negativt arbetsklimat, dåligt samarbete och ledarskap samt otillräcklig och osäker bemanning (Oh & Gastmans 2015). Osäker bemanning innebär brist på personal och otillräckligt kompetent personal (Corley m.fl. 2005). Detta resulterar i en arbetsmiljö där patientsäkerheten äventyras, men även sjuksköterskans känsla av empowerment påverkas negativt vilket är en indikator för moralisk stress (a.a.).
Organisatoriska begränsningar
Sjuksköterskor måste förhålla sig till organisationens policys och riktlinjer för vilket
omvårdnadsarbete som ska utföras. Detta ramverk utgör en moralisk avspegling för vad som anses vara god omvårdnad och som ska vägleda sjuksköterskan i sitt arbete (Lützén m.fl. 2003). Utöver detta anger Lützén m.fl. (2003) att hälsovårdsorganisationer även strävar efter utilitarism. Hälsovårdsorganisationers uppgift är att förse vård till en hel population, varför
3
aspekten av effektivitet och kostnad är central i utformandet av policys och riktlinjer för hur vården ska utföras. Vidare menar Lützén m.fl. (2003) på att denna balans mellan
kostnadseffektivitet och kvalitativ vård kan sätta sjuksköterskan i en svår situation då sjuksköterskans främsta uppgift är att se till patientens bästa. Sjuksköterskan känner ett moraliskt ansvar att utföra vård som främst ligger i patientens intresse, men resursbrist kan förhindra sjuksköterskan att genomföra sitt arbete. Förutsättningarna för sjuksköterskornas arbetssituation ligger ofta utanför deras kontroll, men trots det blir de ansvariga för och känner ett personligt ansvar för den vård som de inte kan kontrollera (a.a.). Detta menar Lützen m.fl. (2003) kan ge upphov till moraliska dilemman då sjuksköterskans
handlingsutrymme begränsas på grund av organisationens policys. En konflikt uppstår då sjuksköterskan behöver kompromissa med sina egna värderingar på grund av organisationens begränsade policys, vilket Lützén m.fl. (2003) anger kunna utlösa moralisk stress hos
sjuksköterskan. Uppfattningen om vad som utgör ett moraliskt dilemma kan skilja sig åt mellan olika professioner, ledningen och organisationen (Austin m.fl. 2005). Austin m.fl. (2005) menar att detta kan bero på att olika yrkeskategorier har olika ansvar i patientvården och de gör olika bedömningar, vilket i sin tur kan skapa konflikter inom vårdteamet. Hur väl sjuksköterskans egna moraliska värderingar är förenliga med sina kollegors och
organisationens värderingar påverkar i sin tur sjuksköterskans upplevelse av moralisk stress (a.a.).
Etiskt klimat
Enligt Martin och Cullen (2006) är det etiska klimatet en del av organisationskulturen på arbetsplatsen. McDaniels (1998) förklarar hur ett etiskt klimat bidrar till att forma etiska värderingar på arbetsplatsen som sedan lägger grunden för den etiska aspekten i vård av patienter. Olson (1995) uppger på att sjuksköterskor uppfattar det etiska klimatet utifrån hur etiska frågor på arbetet bemöts. Vidare menar Silen m.fl. (2011) på att de sjuksköterskor som upplevde att de fick vara med och lösa etiska dilemman upplevde dels att de hade mer
inflytande över sin arbetssituation och dels att de blev mer måna om att ta hänsyn till den etiska aspekten i patientens vård. Ju mer positivt det etiska klimatet uppfattades att vara desto lägre var upplevelsen av moralisk stress på arbetet och tvärtom (a.a.). En organisation som stöttar sjuksköterskan i arbetet bidrar till att uppnå ett etiskt klimat på arbetsplatsen. Dock visar Corley m.fl. (2005) att så inte alltid är. Bland annat upplevde sjuksköterskor i deras studie att arbetsledningen inte var benägen att stötta sjuksköterskan i konflikter där läkare var involverade (a.a.).
Maktstruktur och hierarki
Moralisk stress hos sjuksköterskor kan även uppkomma utifrån maktstrukturer inom
sjukvården (Austin m.fl. 2005). Historiskt sett har den auktoritära läkarprofessionen haft makt över patientens vård och gett order till sjuksköterskor om hur omvårdnaden bör ske,
sjuksköterskan har haft lite att säga till om gällande patientens omvårdnad. Även om maktstrukturen idag inte är lika auktoritär som förut kvarstår en hierarki där läkares åsikter värderas högre än sjuksköterskornas vid beslut kring patientvården (a.a.). Kälvemarks m.fl. (2004) studie visar det faktum att sjuksköterskor har en skyldighet att följa läkarnas order, vilket kan orsaka konflikter. Detta kan ge upphov till en känsla av maktlöshet för
sjuksköterskan (Austin m.fl. 2005). Samtidigt kan detta sätta sjuksköterskan i en moralisk problematisk situation om sjuksköterskan anser att läkarens beslut är felaktiga (Jameton 2017). Känsla av maktlöshet vid omvårdnad kring patienter kan bidra till moralisk stress för sjuksköterskor (Austin m.fl. 2005).
4
Fysiologiska och psykologiska effekter av moralisk stress
Effekterna av moralisk stress är systematisk då det påverkar hela människan (Oh & Gastmans 2015). Det ger sig till uttryck både psykologiskt och fysiologiskt hos sjuksköterskan.
Psykologiska effekter kan uppenbara sig som ilska, frustration, skuld, förlorat egenvärde, depression och mardrömmar (Austin m.fl. 2005; Corley 2002). Även känslor av ensamhet, ångest, en känsla av maktlöshet, emotionell tillbakadragning och känslomässig isolering till patienter har identifierats som konsekvenser av moralisk stress (Oh & Gastmans 2015). Vidare menar Corley (2002) på att sjuksköterskor upplever en känsla av att deras moraliska integritet är hotad och att de slits mellan att tillgodose vad som är bäst för patienten och att förhålla sig till organisationens riktlinjer och policys. Fysiologiska effekter av moralisk stress kan upplevas som huvudvärk, diarré, hjärtklappning och svettning (Austin m.fl. 2005). De psykologiska och fysiologiska effekterna av moralisk stress kan leda till utbrändhet hos sjuksköterskor och en vilja att lämna yrket (a.a.). Sjuksköterskan måste använda sig utav olika copingstrategier för att återställa den psykologiska obalansen som situationen orsakat, och därigenom främjar sjuksköterskans möjlighet att göra ett moraliskt val och agera för patientens bästa (McCarthy & Gastmans 2015).
Coping
Lazarus och Folkman (1984) definierar coping som ett förhållningssätt som är ständigt föränderligt där personen i fråga använder sig av olika strategier för att kunna hantera inre och/eller yttre påfrestningar som de finner svåra att bemöta. Vidare menar de på att coping inte är någonting statiskt och betraktas som en process. För att förtydliga detta skriver Lazarus och Folkman (1984) om relationen mellan personen och dennes omgivning samt hur dessa är sammansvetsade med varandra. Lazarus och Folkman (1984) beskriver hur en persons förhållningssätt ändras till ett problem om detta på något vis förändras, samt om personens eget förhållningssätt till problemet förändras kommer problemet att te sig ur ett annat perspektiv för personen (Lazarus & Folkman 1984). Vidare menar de på att sett ur detta perspektiv så är processen som sker inget slumpmässigt utan ett resultat som skett efter värdering och omvärdering av det befintliga problemet. Vilken typ av copingstrategi en person väljer att använda sig av beror enligt Lazarus och Folkman (1987) dels på vad som står på spel, till exempel om en person upplever att ens självkänsla är hotad är det vanligt att använda sig utav en kombination av konfrontativ och distanserande coping. Däremot finns det inget givet mönster för hur människor hanterar problem, snarare finns det en stor variation i hur människor väljer att handskas med ett problem. Vidare menar Lazarus och Folkman (1984) att vissa mönster är vanligare än andra, vilket är relaterat till våra inlärda kulturella normer om hur vi bör reagera i en viss situation.
Copingfunktioner
Enligt Lazarus och Folkman (1987) har coping två huvudfunktioner, dels att ändra villkoren i en hotfull situation, dels att lindra emotionell stress. Den första benämns som
problemfokuserad coping och den sistnämnda för emotionsfokuserad coping. Dessa innefattar i sin tur olika copingstrategier som tar sin form i handlingar och tankegångar (a.a.).
Emotionsfokuserade copingstrategier
Förnekelse, förminskning av problemet, selektiv uppmärksamhet, samt distansering är några utav de emotionsfokuserade copingstrategier som Lazarus och Folkman (1984) benämner. Lazarus och Folkman (1984) menar på att vissa typer av emotionsfokuserad coping har som syfte att värdera om en situation för att på så vis lättare kunna hantera den. Detta betyder inte att situationen i sig har förändrats utan snarare att ens egna tankebanor kring den har ändrats. I vissa fall kan detta leda till självförnekelse där personen förnekar eller inte vill inse fakta
5
(a.a.). Det är vanligt att använda sig av emotionsfokuserad coping om situationen upplevs som svår att förändra och om personen i fråga var mer villig att acceptera situationen (a.a.).
Problemfokuserade copingstrategier
Problemfokuserade copingstrategier används om situationer upplevs som mer
förändringsbara. Denna strategi ämnar ändra situationen och minska källan till stress genom att individen finner lösningar till problemet. Fokus ligger på att försöka ta kontroll över situationen genom att identifiera problemet, hitta alternativa lösningar och väga dessa mot varandra för att finna den bästa lösningen (Lazarus & Folkman 1984). Kahn m.fl. (1964) benämner två olika huvudgrupperingar inom problemfokuserad coping; strategier som fokuserar på att ändra miljön och strategier som syftar till en förändring hos en själv. De miljöfokuserade strategierna handlar om att förändra yttre omständigheter och det andra handlar om att förändra sin egen inställning till problemet genom att ändra och utveckla nya beteenden hos en själv samt att inhämta nya kunskaper, och på så vis kunna få verktyg för att kunna möta problemet på ett annat sätt (a.a.).
I stressfulla situationer använder människor sig utav både emotions- och problemfokuserad coping för att hantera ett problem (Lazarus & Folkman 1987). Dock är det inte givet att en copingstrategi passar in i den ena boxen eller den andra. I verkligheten kan en copingstrategi fungera både som en emotions- och problemfokuserad copingfunktion (a.a.).
Vidare menar Lazarus och Folkman (1984) på att det finns en koppling mellan hur en person väljer att hantera en situation och dennes hälsa. De personer som bemöter ett problem genom att undvika det och stänga inne sina känslor har oftare en sämre hälsa än de personer som väljer att se och agera på problemet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
De etiska och moraliska arbetet utgör en stor del av sjuksköterskans profession. Dagligen utsätts sjuksköterskor för etiska och moraliska dilemman i arbetslivet som de måste ta ställning till för att kunna ge en god omvårdnad till sina patienter (Svensk
sjuksköterskeförening 2017). Den moraliska stress som sjuksköterskan upplever har inte enbart negativa konsekvenser för sjuksköterskan utan även för patienterna och deras familjer som kan uppleva att de inte får tillräckligt mycket stöd av sjuksköterskan, samt att
kommunikationen dem sinsemellan upplevs som bristande (McAndrew m.fl. 2018). Moralisk stress kan även bidra till att sjuksköterskan kompromissar med kvaliteten på vården som ges till patienten (a.a.). Då den moraliska stressen som sjuksköterskor upplever kan leda till negativa konsekvenser både för sjuksköterskan och för patienten är det väsentligt att
identifiera vilka copingstrategier sjuksköterskor kan använda sig av för att hantera moralisk stress.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att använda copingstrategier för att hantera upplevd moralisk stress på sin arbetsplats.
6
METOD
För att besvara frågeställningen gjordes en litteraturstudie för att sammanställa befintliga studier inom detta område. Litteraturstudien utfördes med en kvalitativ design med syfte att finna sjuksköterskors erfarenheter av copingstrategier vid moralisk stress. Strukturen av denna litteraturstudie baserades på Goodmans sju steg (Willman m.fl. 2015) som är ett systematiskt tillvägagångssätt för att finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur. Dessa steg
innefattar att precisera problemet, precisera inklusions- och exklusionskriterier, formulera en plan för litteratursökning, genomföra litteratursökningen, tolka bevisen, sammanställa bevisen och formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Dock användes endast de steg som ansågs relevanta för denna studie. I denna litteraturstudie valdes att fokusera på att redogöra för inklusions- och exklusionskriterier, genomföra litteraturstudien genom en databassökning, granskning av materialet och tolkning av bevisen.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att avgränsa och detaljera sökningen av studier som ger svar på frågeställningen preciserades inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier innefattar legitimerade sjuksköterskor som har upplevt moralisk stress på sin arbetsplats, samt har erfarenheter av att använda copingstrategier vid moralisk stress. Ett annat inklusionskriterie är att de valda vetenskapliga artiklarna är gjorda utefter en kvalitativ design samt att de har blivit
kontrollerade genom peer review. Sökningarna i databaserna har skett utan någon begränsning avseende tidsperiod, detta för att inte utesluta relevanta artiklar som kunde komma att svara på syftet. Artiklar som bedöms ha en låg kvalitet efter kvalitetsgranskningen, samt artiklar som inte är skrivna på engelska eller svenska kommer att exkluderas.
Databassökning
En sökning efter relevanta artiklar har gjorts i tre databaser som finns tillgängliga via Malmö Universitet; PubMed, CINAHL och PsycINFO. PubMed är en databas med medicinsk
inriktning medan CINAHL är specialiserad på omvårdnadsforskning. PsycINFO är inriktad på psykologisk forskning (Forsberg & Wengström 2003). Genom att använda alla tre databaser gavs en omfattande helhetsbild av undersökningsområdet samt genererade det i fler artiklar som kunde svara på frågeställningen (William m.fl. 2015). För att fokusera sökningen till att finna relevanta artiklar utsågs tre bärande begrepp för studien, dessa var moralisk stress, sjuksköterskor och copingstrategier. För att specificera sökningen skapades tre sökblock utefter de bärande begreppen. Inom varje sökblock definierades söktermer som var synonymt med de bärande begreppet för att få en mer innefattande sökning. Både fritext och ämnesord användes i sökblocken för att bredda resultatet. För att identifiera de olika ämnesorden användes Headings i CINAHL, MesH-termer i PubMed och Thesaurus i PsycINFO. En systematisk sökning gjordes med samma fritextord i de tre olika databaserna. Utefter boolesk sökoperatör kombinerades söktermerna med OR för att bredda den systematiska sökningen (Willman m.fl. 2006). De tre sökblocken kombinerades sedan med sökoperatören AND för att få fram det slutliga sökresultatet.
Urval
Sökresultatet gav mellan 409 och 1438 träffar beroende på databasen. Två oberoende granskare gick igenom sökningen. Alla titlar lästes igenom, och av de artiklar som ansågs relevanta för studien lästes abstrakten igenom. Av totalt 84 lästa abstrakt i de tre olika databaserna valdes 16 stycken artiklar ut för vidare granskning. Efter att de genomgått en relevansgranskning för hur väl de möter inklusionskriterierna valdes tolv artiklar ut för kvalitetsgranskning. Se tabell 1 för schema över urvalsprocessen.
7
Tabell 1. Numerisk urvalsprocess av artiklar.
Kvalitetsgranskning
De valda tolv artiklar granskades efter SBU:s mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. Denna mall utgörs av två delar; den första bestående av frågor rörande syfte, urval, datainsamling, analys och resultat med ja, nej, oklart och ej tillämpbar som svarsalternativ. Den andra delen består av mer utförliga frågor, vilka fungerar som stöd då bedömning av studiens olika delar ska göras. Till granskningsmallen finns en tabell över kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet under kategorierna hög kvalitet, medelhög kvalitet och låg kvalitet. Hög kvalitét av kvalitativa studier ska enligt SBU bland annat innefatta en klar beskriven kontext, väl beskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod, systematisk presentation av data, påvisade förankringar mellan
data och tolkning samt diskussion om tolkningarnas trovärdighet och tillförlitlighet. Fem artiklar bedömdes vara av hög kvalitet och sju bedömdes som medelhög kvalitet. Ingen utav de tolv artiklarna ansågs ha låg kvalitet. Både relevansgranskningen och
kvalitetsgranskningen utfördes av två oberoende granskare. I de fall då granskarna inte var överens om kvaliteten av en artikel diskuterades detta tills ett gemensamt beslut togs. För att avgöra om artiklarna hade ha hög, medelhög eller låg kvalitet lades stor vikt vid att metoden och tolkningen av data i de valda artiklarna var väl utförda och beskrivna. Samt var det avgörande att artikeln svarade på litteraturstudiens syfte för att uppnå medelhög eller hög kvalitet. Två av artiklarna hade blandad metod som design, även dessa granskades med SBU:s mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. En översiktlig sammanställning av
artiklarna finns redogjort i bilaga 1.
Analys
I enlighet med Polit och Beck (2009) lästes de valda artiklarna igenom grundligt flera gånger för att få en större förståelse för texten. För att tolka innehållet i texterna och lättare kunna identifiera teman, återkommande ord och meningar som fanns i texterna utfördes en
innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2003). Allt material lästes igenom av två oberoende granskare och processen var densamma för båda granskarna. De delar av artiklarna som svarade på denna litteraturstudies syfte markerades med olika färger. Teman och mönster som sedan identifierades sammanställdes och kodades på nytt i olika färger för att få en tydligare överblick av materialet (Polit & Beck 2009). Efter att båda granskarna läst igenom och kodat materialet jämfördes resultatet sinsemellan. Detta visade att båda granskarna hade kommit fram till liknande teman. Då det är studier med kvalitativ design som analyseras har stor vikt lagts på att försöka identifiera eventuella underliggande explicita och implicita teman i texten (Polit & Beck 2009).
Databas Sökblock Antal
träffar Lästa abstract Lästa i fulltext Granskade med protokoll Inkluderade studier PubMed Moralisk stress +
copingstrategier + sjuksköterskor
1438 21 8 1 1
CINAHL Moralisk stress + copingstrategier + sjuksköterskor
473 39 10 7 6
PsycINFO Moralisk stress + copingstrategier + sjuksköterskor
8
RESULTAT
Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att använda copingstrategier för att hantera upplevd moralisk stress på sin arbetsplats. Utifrån det samlade resultatet kunde detta förstås utifrån fem teman: (1) distansering (2) förnekelse (3)
accepterande (4) lämna arbetet och (5) samtal. Resultatet bygger på tio vetenskapliga studier med kvalitativa design, samt två studier med blandad kvalitativ och kvantitativ metod. Av de 12 studier var fem stycken utförda i USA, två i Canada och en vardera i Indien, Belgien, Irland, Brasilien och Malawi.
Distansering
En strategi som sjuksköterskoranvände sig av för att minska upplevelsen av moralisk stress är att distansera sig själv från situationen. Att rationalisera situationen är en försvarsmekanism för att inte bli för emotionellt engagerad i patienternas upplevelser (Deady & McCarthy 2010; Lievrouw m.fl. 2016; Robinson & Stinson 2016). En sjuksköterska i Robinson och Stinsons (2016) studie beskriver det som att ”vrida en omkopplare” för att stänga av sina känslor. Att blockera och undertrycka sina känslor är ett måste, annars uppkommer moralisk stress som gör en maktlös inför situationen. Den emotionella distanseringen för patienten är en
förutsättning för att kunna fortsätta arbeta (Robinson & Stinson 2016). Sjuksköterskor i en studie av Lievrouw m.fl. (2016) antydde på liknande sätt att vid emotionellt svåra situationer med patienter måste sjuksköterskan hålla distans från patientens upplevelser och agera utefter läkarens order. Kostnaden för att investera känslomässigt i patienter var för stor och
sjuksköterskan riskerar ett personligt lidande (LeBaron m.fl. 2014). Liknande upplevelser uppgav sjuksköterskor i Deady och McCarthys (2010) studie som menade på att de måste ”låsa in” sina känslor för att inte låta sig påverkas emotionellt, och måste kunna särskilja sina egna känslor och patientens.
Ett annat sätt att distansera sig ifrån problemet var att utifrån externa faktorer lägga ansvaret på någon annan (Lievrouw m.fl. 2016). Exempelvis menar sjuksköterskor att de inte kunde ta fullt ansvar eller förstå den moraliska komplexiteten när de endast arbetade deltid, eller när de roterade till andra avdelningar. Sjuksköterskorna menade på att det inte är deras uppgift att vara kritiska, och ingen förväntar sig det av dem heller (a.a.). Ett annat sätt att skjuta ifrån sig problemet och hindra uppkomst av moralisk stress var att på ett rationellt sätt hänvisa till evidensbaserade riktlinjer vid svåra behandlingar för patienten och att det är dessa behandlingar som gör verkan för patienten (a.a.).
Ett sätt att distansera sig från problemen var att dricka alkohol efter arbetsdagens slut
(Robinson & Stinson 2016; Wolf m.fl. 2016). Istället för att prata om betungande situationer efter arbetsdagen tas alkohol till som bedövningsmedel (Robinson & Stinsons 2016). Att be var också en strategi som uppfattades vara hjälpsam för sjuksköterskorna för att kunna hantera moralisk stress (LeBaron m.fl. 2014; Maluwa m.fl. 2012; McClendon & Buckner 2007)
Undvikande
En strategi som skapar distans till situationen är ett undvikandebeteende hos sjuksköterskor. Det kan bland annat te sig som att sjuksköterskor ignorerar situationen och agera som om det inte fanns något problem (Maluwa m.fl. 2012) eller att undvika situationer som är
tidskrävande (Henrich m.fl. 2017). Sjuksköterskor uppger att tiden till patienterna måste kompromissas och anpassas beroende på patienternas situation (Henrich m.fl. 2017). Detta
9
kan medföra att sjuksköterskan undviker situationer där patienter är tidskrävande för att kunna ge mer tid till andra patienter, vilket exempelvis kan gå ut över patienters och/eller familjers behov av stöd (a.a.). Denna tidsaspekt belyses även i Lievrouw m.fl. (2016) studie där
sjuksköterskor uppger att de måste fortsätta sitt arbete oavsett mängden uppgifter och tidsbrist och arbeta utifrån givna instruktioner.
Vid situationer som var emotionellt betungande, såsom svåra eller aggressiva behandlingar för patienter, uppkom en känsla av skuld hos sjuksköterskor i Varcoe m.fl. (2012) studie. Moralisk stress som grundas i sådana situationer hanterade sjuksköterskorna genom att undvika patienter, både fysiskt genom att inte vilja vara inblandad i deras omvårdnad och emotionellt genom att inte möta patientens blick (a.a.). På liknande sätt visar Deady och McCarthys (2010) studie att sjuksköterskor distansera sig fysiskt från problemet genom att avlägsna sig från situationen som ger upphov till moralisk stress.
Genom att distansera sig emotionellt eller fysiskt från problemet kan känslor av moralisk stress undgås men källan till den moraliska stressen försvinner inte. Deady och McCarthy (2010) uppger att sjuksköterskorna i deras studie använde undvikande strategier för att ”immunisera” sig från stressen och se situationen ur ett rationellt perspektiv. Robinson och Stinson (2016) pekar också på en rationalisering av problemen och beskriver hur
sjuksköterskorblockerade sina känslor för att inte låta sig påverkas av situationen, men uppger att detta inte kommer utan negativa effekter på sjuksköterskan personligen och professionellt. Sjuksköterskor i Maluwa m.fl. (2012) uppgav att detta inte är effektiva
copingstrategier då de agerade som om det inte fanns något problem. Detta undertryckande av känslor kunde inte frigöra sjuksköterskans känslor utan var en tillfällig lösning för att hantera en stressande situation (Robinson & Stinson 2016).
Förnekelse
Att ignorera eller förneka det moraliska dilemmat var också en utmärkande copingstrategi som sjuksköterskor använde sig av (Henrich m.fl. 2017; Maluwa m.fl. 2012; Robinson & Stinson 2016). Sjuksköterskorna i Henrich m.fl. (2017) studie uppgav att arbetskulturen på deras avdelning var sådant att det ansågs var en svaghet att visa känslor. Detta resulterade i att sjuksköterskorna tryckte undan sina känslor och förnekade dem. Att låta sig påverkas av jobbiga känslor kunde hindra sjuksköterskorna från att arbeta på ett terapeutiskt sätt (a.a.). Denna ignorans av känslor uppgav även sjuksköterskor i Robinson och Stinsons (2016) studie, sjuksköterskorna menade på att de var tvungna att låtsas att situationen som gav upphov till moraliskt stress inte berörde dem, detta var nödvändigt för att kunna fortsätta arbeta vidare med nästkommande patienter. Även denna strategi var en tillfällig lösning för att kunna fortsätta arbeta.
Accepterande
Till skillnad från att förneka situationen kunde vissa sjuksköterskor acceptera läget (Henrich m.fl. 2017; LeBaron m.fl. 2014; Maluwa m.fl. 2012). Att släppa svåra situationer som påverkat sjuksköterskor emotionellt var ett måste för att kunna gå vidare och fortsätta dagen (LeBaron m.fl. 2014). Som tidigare nämnt hanterade vissa sjuksköterskor svåra situationer på ett rationellt sätt. Sjuksköterskan skulle inte personligen tvivla på huruvida en behandling skulle påbörjas eller inte då de förhåller sig till evidensbaserade riktlinjer (Lievrouw m.fl. 2016). Acceptans av situationen som den är och hur sjuksköterskor förlitar sig på
evidensbaserad kunskap är ett sätt att hindra moralisk stress för sjuksköterskor (a.a.). På liknande sätt anger sjuksköterskor i Henrich m.fl. (2017) studie att de med tiden lärt sig lita på att läkarnas beslut grundas på god vilja, även om det skiljer sig från deras egna åsikter.
10
Lämna arbetet
Återkommande i resultatet var sjuksköterskor som tog en paus från sitt arbete eller lämnade sjuksköterskeyrket för gott, vilket kan ses som en sista utväg i en ohållbar situation för sjuksköterskan (Henrich m.fl. 2017; LeBaron m.fl. 2014; Robinson & Stinson 2016). För att hindra uppkomsten av moralisk stress agerar sjuksköterskor på ett sätt som inte faller i linje med hur de vill vara som sjuksköterskor, exempelvis genom att bli distanserade och ha ett kyligt bemötande till sina patienter. Att komma ifrån arbetet tillfälligt eller för gott kunde vara det enda sättet att hitta tillbaka till dem själva (Robinson & Stinson 2016).
Sjuksköterskor kunde känna sig ansvariga för eller bidra till en moralisk stressande situation på arbetet. Som ny sjuksköterska uppgav en av informanterna i Henrich m.fl. (2017) studie känslan av misslyckande över att inte göra ett bra jobb, en känsla som var svår att släppa utanför arbetet. Detta skapade en osäkerhet och tvivel hos sjuksköterskan om sin egen insats och en fundering kring att byta yrke.En önskan om att lämna jobbet uttryckte även
sjuksköterskor i LeBarons m.fl. (2014) studie, men till skillnad från andra studier uppgav de ekonomiska skäl för att stanna kvar i arbetet.
Samtal
Samtal var en återkommande copingstrategi som sjuksköterskor använde sig utav när de hanterade moralisk stress. Henrich m.fl. (2017) beskriver hur sjuksköterskorna i deras studie hanterar moralisk stress genom att samtala med sitt arbetsteam eller andra kollegor om de negativa känslor de upplever i samband med moralisk stress. 67 % av deltagarna i Gutierrez (2005) studie uppgav att andra sjuksköterskor var deras främsta stöd i att hantera moralisk stress. I liknelse med Henrich m.fl. (2017) studie rörde det sig om att genom samtal hantera och bearbeta de negativa känslor som uppkom i samband med moralisk stress (Gutierrez 2005).
Vidare visade även Varcoe m.fl. (2012) studie att sjuksköterskor konsulterade med sina kollegor när det uppkom en situation som gav upphov till moralisk stress. Detta gällde även i Deady och McCarthy (2010) samt i Maluwa m.fl. (2012) studie där en av copingstrategierna var att reflektera över det moraliska problemet med sina arbetskamrater, familj eller chefen. Då sjuksköterskorna tilläts att ventilera sin frustration resulterade det i att de upplevde mindre moralisk stress för stunden (Maluwa m.fl. 2012). Genom att samtala med andra lärde sig sjuksköterskorna att deras upplevelse inte var unika samt så fick de lära sig hur andra sjuksköterskor hanterade likartade situationer (Maluwa m.fl. 2012). Vidare framgick det av Musto och Schreiber (2012) studie att huvudsyftet med samtalet många gånger inte var att lösa problemet som gav upphov till moralisk stress utan att få en större förståelse för
situationen. Sjuksköterskor arrangerade också möten för att samtala om situationer som gav upphov till moralisk stress, och/eller för att göra någonting mer konkret åt det moraliska dilemmat (Varcoe m.fl. 2012). Detta går i linje med Barlem m.fl. (2013) studie där
sjuksköterskorna anordnade möten för att diskutera det moraliska dilemmat, samt så ändrade de sina rutiner för att bättre kunna bemöta liknande situationer.
Sjuksköterskorna valde att prata med olika personer beroende på vad det ville få ut av konversationen (Musto & Schreiber 2012). De vände sig till sina kollegor om de ville ha vägledning eller om de ville få information om vilka copingstrategier deras kollegor använde sig utav för att hanterar moralisk stress. Då deltagarna i studien valde att prata med sina vänner och familj var det främst för att få emotionellt stöd. Majoriteten av sjuksköterskorna i Varcoe m.fl. (2012) studie hanterade moralisk stressiga situationer genom att ta upp
11
Samtalen kunde vara informella eller formella (Musto & Schreiber 2012). Då samtalet var formellt hade sjuksköterskorna en vilja att inkludera hela teamet i problemlösningen. Om det inte var möjligt att skapa större forum för diskussion valde sjuksköterskorna i studien istället att vända sig till sin chef. Vidare visade Musto och Schreiber (2012) studie på att vissa sjuksköterskor ansåg att de formella mötena inte var hjälpsamma när det kom till att hantera moralisk stress. För det första upplevde sjuksköterskorna mötena som ytliga. För det andra upplevde de att andra sjuksköterskor inte tog ansvar för sin del av problemet och för det tredje uppgav de att det fanns en frånvaro av personal på mötena.(a.a.) Andra sjuksköterskor i Musto och Schreiber (2012) studie upplevde att de under mötena inte blev lyssnade på, samt att deras perspektiv på problemet inte var av intresse för de andra i teamet. I kontrast till detta upplevde sjuksköterskor som har tidigare erfarenheter av ”clinical supervision” att dessa möten var ett effektivt sätt att bearbeta moralisk stress på (a.a.).
Positiva och negativa samtal
Kvaliteten på samtalet var avgörande för huruvida sjuksköterskorna upplevde samtalet som positivt eller negativt (Musto & Schreiber 2012). Nästan alla sjuksköterskor i Musto och Schreiber (2012) studie uppgav att det var viktigt att tala med någon som hade förståelse för deras arbetssituation. Att erhålla empatisk förståelse var också viktigt för sjuksköterskorna när de pratade med andra (Gutierrez 2005). Om sjuksköterskornas kollegor gav icke stödjande kommentarer förvärrade detta känslan av moralisk stress (Henrich m.fl. 2017). Andra egenskaper som ansågs vara av betydelse för att konversationen skulle uppfattas som positiv var att personen sjuksköterskan pratade med skulle ha liknande värderingar som en själv inte vara dömande, inte ge råd utan bara lyssna, samt ha tillräckligt med tid för att kunna tala om problemet utan avbrott (a.a.).
I Henrich m.fl. (2017) studie benämner sjuksköterskorna vikten av att ha kollegor som är omtänksamma, stödjande och som ger emotionellt stöd. Att få det moraliska dilemmat erkänt och att moralisk stress blev normaliserat var också viktigt för sjuksköterskorna (Musto & Schreiber 2012). Att sjuksköterskorna fick prata med en annan sjuksköterska ansågs som positivt men var inte nödvändigt för att dialogen skulle uppfattas som positiv.
Sjuksköterskorna uppgav också att det skulle vara till stor hjälp om de fick samtala med någon direkt efter en situation som gav upphov till moralisk stress (Heinrich m.fl. 2017). Om sjuksköterskan upplevde att hen blev ”hörd” ledde detta till en positiv upplevelse av dialogen även om situationen som gav upphov till moralisk stress nödvändigt inte förändrades (Musto & Schreiber 2012). Vidare visade Musto och Schreiber (2012) studie på att om
sjuksköterskorna upplevde dialogen som positiv skiftade deras perspektiv angående det moraliska problemet. Istället för att se problemet som någonting som var deras fel förstod de situationen ur ett större perspektiv. Däremot fick de sjuksköterskor som uppfattade dialogen negativt ingen bredare förståelse för det moraliska problemet (a.a.).
METODDISKUSSION
Resultatet bygger på en litteraturöversikt över det valda området. Fördelen med att utföra en litteraturstudie är att det ger en god sammanfattning kring vilken befintlig forskning som finns inom det valda ämnet (William m.fl. 2015). Strukturen på litteraturstudien har följt Goodmans sju steg (a.a.). Detta kan ses som en styrka då det finns ett tydligt och strukturerat
tillvägagångssätt på hur det vetenskapliga data har samlats in och analyserats. Denna metodvägledning ligger även till grund för bland annat SBU:s nationella projekt och
12
rapportserien “Evidensbaserad omvårdnad”, samt för studentuppsatser på olika nivåer (Willman m.fl. 2015), varför denna strukturmodell anses som tillförlitlig.
Databassökning
För att få fram relevanta vetenskapliga artiklar till resultatet gjordes en systematisk
databassökning i tre olika databaser; PubMed, CINAHL och PsycINFO. Enligt Willman m.fl. (2015) är det en styrka om en litteraturstudie använder sig utav flera olika databaser. Då CINAHL är en databas specialiserad på omvårdnadsforskning och PsycINFO inriktad på psykologisk forskning ansågs dessa vara de mest relevanta för att finna studier som svarar till denna litteraturstudies syfte. Sökning av artiklar påbörjades därför i dessa två databaser. För att inte gå miste om eventuellt relevanta artiklar gjordes en kompletterande databassökning i PubMed. Databas sökningen i PubMed resulterade i 1438 antal träffar. Endast en artikel från PubMed togs med i denna litteraturstudie. Detta berodde bland annat på att ett flertal artiklar i PubMed som var relevanta för denna litteraturstudie redan hade hittats i CINAHL och
PsycINFO. Vidare kan det ses som en svaghet att PubMed resulterade i ett stort antal träffar, dels på grund av att det fanns en risk att läsaren förlorade fokus då det var många titlar som lästes igenom. Författarna till denna litteraturstudie försökte undvika att förlora fokus genom att ta pauser under tiden titlarna lästes igenom. Vid databassökningen i PubMed var ”Best match” ifyllt, vilket innebär att PubMed sorterade artiklarna i en viss ordning med hjälp utav olika algoritmer. Detta resulterar i att de artiklar som enligt PubMed svarade bäst på den sökning som utfördes kom upp först, varpå artiklarna längre bak i databassökningen var mindre relevanta för denna litteraturstudie. Detta kan ses som en styrka då det underlättar för författarna att läsa igenom titlarna, men det kan också ses som en svaghet då risken finns att den som använder denna sökfunktion förlitar sig på att databasen sorterar artiklarna utefter relevans. Det är således av stor vikt att läsa igenom alla titlar för att försäkra sig om att inga eventuellt relevanta artiklar som kan komma att svara på syftet förbises.
Inklusions- och exklusionskriterier
Sökningen i de olika databaserna begränsades med hjälp av inklusionskriterier, detta för att specificera sökresultat samt för att kunna begränsa antal träffar i databaserna till de mest relevanta artiklarna som svarade på syftet. Ett av inklusionskriterierna var att studien skulle innefatta legitimerade sjuksköterskor. Två av artiklarna som togs med i resultatet fokuserade både på sjuksköterskor och läkares erfarenheter av copingstrategier vid moralisk stress. Detta löstes genom att välja de delar i artikeln som enbart svarade på denna studies syfte. Således exkluderades läkares erfarenheter av copingstrategier. Det finns en risk att författarna till denna litteraturstudie kan ha misstolkat delar av dessa två studiers resultat då det emellanåt var otydligt vem som hade uttryckt sig. I så stor utsträckning som möjligt försökte detta undvikas genom att inte analysera de delar av texten som ansågs som otydliga för att inte få med felaktig information i resultatet. Att det föreligger en risk för feltolkning vid
innehållsanalysen av de två artiklarna bör ses som en svaghet.
Då syftet med studien var att undersöka vilka copingstrategier sjuksköterskor använder sig av vid moralisk stress gjordes inga begränsningar avseende geografisk plats, detta för att bredda resultatet. Vidare anser författarna att det är viktigt att inkludera artiklar från hela världen då den moraliska aspekten i sjuksköterskans arbete är universell och således kan artiklar från hela världen komma att svara på syftet. Utifrån detta finns det ingen anledning att begränsa sökningen till en specifik del av världen. Genom att inkludera studier från alla länder kunde detta ge ett övergripande resultat angående vilka copingstrategier sjuksköterskor använder sig utav vid moralisk stress. Utifrån resultatet kan det till synes ge en enhetlig bild av hur
13
föreställning om sjuksköterskors copingstrategier vid moralisk stress. Dock innehåller resultatet endast tre studier som är gjorda utanför Europa och Nordamerika, varpå resultatet till största del speglar de västerländska kontexterna och att resultatet möjligtvis inte är applicerbart i andra miljöer.
Urval
Totalt föll 24 stycken artiklar bort efter att ha läst abstrakten, detta på grund av att dessa 24 artiklar endast var tillgängliga mot betalning. Att det var ett så pass stort bortfall av artiklar bör anses som en svaghet då detta bortfall av information kan ha bidragit till att vinklat resultatet.
Blandad metod
Två av artiklarna var av blandad kvalitativ och kvantitativ design (Varcoe m.fl. 2012; McClendon & Buckner 2007 ). Forskarna till dessa artiklar hade samlat in data via formulär som samlade in kvantitativa data och avslutades med öppna frågor som analyserades efter en kvalitativ metod. Detta sätt att samla in data på kan ge begränsad kvalitativ information då det ger informanterna begränsat utrymme att utveckla sina svar, samt att den som utför studien inte har möjlighet att ställa följdfrågor för att fördjupa sig i informantens resonemang. Till följd av detta kan dessa studier ses som mindre lämpliga att använda i denna kvalitativa litteraturstudie, men då författarna ansåg att resultatet var väl utvecklat och tillräckligt djupgående ansågs det som tillförlitligt. Detta styrks av att författarna till denna
litteraturstudie fann samma teman i dessa resultat som i de övriga studierna. Vidare bör tilläggas att Varcoe m.fl. (2012) i sin studie endast behandlade kvalitativ data. Resultatet från det insamlade kvantitativa data går att läsa om i Pauly m.fl. (2009) studie. Detta innebär att det inte fanns någon risk att författarna till denna litteraturstudie har feltolkat, och av misstag fått med kvantitativ data i resultatet. Gällande McClendon & Buckner (2007) studie var uppdelningen av kvantitativ och kvalitativ data inte lika tydlig. Detta kan ses som en svaghet då det fanns en risk för feltolkning och att författarna oavsiktligt kan ha fått med kvantitativ data i resultatet. Båda artiklarna granskades med SBU:s kvalitetsgranskningsmall för att bedöma kvaliteten. SBU:s kvalitetsgranskningsmall är utformad för att bedöma kvalitetsnivån av kvalitativa studier, detta kan ses problematiskt då McClendon & Buckner (2007) studie behandlar både kvantitativ och kvalitativ data. Då författarna till denna litteraturstudie endast analyserade den kvalitativa datan i McClendon & Buckner (2007) studie ansågs det inte relevant att bedöma kvaliteten på den kvantitativa delen. Således bör det varit tillräckligt att ha bedömt kvaliteten på McClendon & Buckner (2007) artikel utefter SBUS:s
kvalitetsgranskningsmall.
Granskning
De valda Artiklarna granskades av författarna till denna litteraturstudie oberoende varandra. Detta anses som en styrka då författarna har fått en egen bild av innehållet utan att påverkas av varandra. SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier användes då den ansågs vara ett tillförlitligt bedömningsunderlag för studiernas kvalitet genom att ha väl definierade och ingående kriterier för hög, medelhög eller låg kvalitet som innefattar alla delar av studien samt att kvalitetsgranskningsmallen var lätt att följa. Samtidigt ska det nämnas en svaghet i att granskarna gör subjektiva tolkningar av studiernas innehåll, och vad som anses vara väl utvecklat innehåll kan skiljas åt mellan olika granskare. Dock anser båda författare att mallens underlag hade tillräckligt ingående frågor som rör alla delar av studien vilket styrker att studierna har fått samma tolkning av dess kvalitet.
14
Analys
Resultatet visade att det finns likheter av copingstrategier i alla studier och teman kunde med enkelhet utses. Båda granskarna identifierade liknande teman i de tolv valda vetenskapliga artiklarna. Detta kan ses som en styrka då resultatet blir mer trovärdigt när två personer har kommit fram till samma slutsats. Det kan även ses som en svaghet då det finns en risk att granskarna har liknande förförståelse och kunskap inom detta område vilket i sin tur kan leda till att resultatet tolkas på liknande vis. Risken finns då att man går miste av andra tolkningar och perspektiv av resultatet.
RESULTATDISKUSSION
Ett återkommande sätt att hantera en moralisk svår situation var att distansera sig från problemet. Vid moraliska dilemman tog sjuksköterskor emotionellt avstånd från situationen och förhöll sig endast till läkarens order (Lievrouw m.fl. 2016). Att involvera sig emotionellt i problemet kan komma att orsaka ett personligt lidande för sjuksköterskan (LeBaron m.fl. 2014). En distanserande copingstrategi kan ses som ett sätt att åtskilja sina egna känslor från patientens. Carper (1978) beskriver sjuksköterskans empatiska förhållningssätt gentemot patienten som en av grundstenarna i sjuksköterskans profession. Carper (1978) definierar empati som inkännandet av den andres känslor vilket ger kunskap om denne personen, men menar på att empatin måste kontrolleras genom psykisk distans eller avskildhet för att kunna vara engagerade i situationen. Att distansera sig emotionellt från en svår situation kan därmed ses som en nödvändig och effektiv copingstrategi för att engagera sig i patienten utan att involvera sina egna känslor.
Genom att förhålla sig till förordningar och evidensbaserad kunskap kan sjuksköterskan på ett rationellt sätt distansera sig från det moraliska dilemmat som ger upphov till moralisk stress (Lievrouw m.fl. 2016). Detta kan ses som ett sätt för sjuksköterskan att luta sig tillbaka på någonting vid emotionellt jobbiga situationer och ta avstånd från sina egna känslor. Därför är det viktigt att hälsovårdsorganisationer tar ansvar för att utveckla strategier och riktlinjer som sjuksköterskor kan förhålla sig till när moraliska dilemman uppstår för att inte riskera att äventyra sina egna moraliska värderingar. Dock är det viktigt att organisationens riktlinjer och värderingar faller i linje med sjuksköterskans egna moraliska värderingar för att undgå att sjuksköterskor hamnar i konflikt med sina egna värderingar. Moralisk stress uppkommer när sjuksköterskan måste utföra något som strider mot de egna moraliska värderingarna.
Dilemmat kommer utgöras av den inre konflikten av att gå emot organisationens regler eller deras egna värderingar för vilken omvårdnad som är bäst för patienten. För att sjuksköterskan ska kunna utföra sitt arbete med gott samvete måste organisationens policys och riktlinjer främja detta. Om inte detta sker kan sjuksköterskan behöva distansera sig emotionellt från betungande situationer genom att stänga av sina känslor för att skydda sitt eget mående.
Undvikande
En återkommande källa till moralisk stress för sjuksköterskor var tidsaspekten (Henrich m.fl. 2017; Lievrouw m.fl. 2016). Den upplevda tidsbristen gjorde att sjuksköterskor var tvungna att kompromissa med tiden. För att hantera tidspressen valde sjuksköterskorna att undvika de patienter som ansågs vara mer tidskrävande för att kunna ge mer tid till de andra patienterna. (Henrich m.fl. 2017). Denna undvikande copingstrategi kan ge konsekvenser för patienter som är i behov av hjälp. Vidare visade Varcoe m.fl. (2010) studie på att sjuksköterskor upplevde en känsla av skuld när patienter utsattes för svåra och krävande behandlingar, vilket de hanterade genom att både fysiskt och emotionellt undvika patienter. Detta bekräftas av
15
Wilkinson (1987/88) som uppger att sjuksköterskan kan känna skuld, ilska och frustration över moraliska dilemman, samt att de hanterar detta genom att utveckla ett
undvikandebeteende gentemot patienterna.
Förnekelse
Att förneka sina känslor till en situation kan vara en effektiv emotionsfokuserad
copingstrategi i första taget för att undkomma moralisk stress. Dock i Robinson och Stinsons (2016) studie framkommer det att fortsatt förnekande av sina känslor över längre tid kan komma att utgöra en ond cirkel, vilket till slut leder till känslomässig avtrubbning. Att sjuksköterskan inte är närvarande med sina känslor kan påverka patientvården på så vis att både patienter och dess anhöriga inte kan få det stöd de önskar. Sjuksköterskor I Henrich m.fl. (2017) studie uppgav att om de skulle kunna arbeta på ett terapeutiskt sätt kunde de inte låtas påverkas av sina känslor, och alltså var de tvungna att förneka sina känslor för att kunna fortsätta arbeta. Här kan den emotionsfokuserade copingstrategin ses från två olika aspekter. Å ena sidan kan det verka som en skyddande strategi mot moralisk stress som gör det möjligt för sjuksköterskor att genomföra sitt arbete. Å andra sidan kan det påverka sjuksköterskan och patienten negativt och på sikt utlösa moralisk stress för sjuksköterskan.
Liksom förnekandet av det moraliska problemet kan även distansering av det ses som en emotionsfokuserad copingstrategi utifrån Lazarus och Folkman (1984) förklaring av coping funktioner. Sjuksköterskor i de ovan nämnda situationer kan inte själva kontrollera
situationen. Organisationens policys och resursfördelning kan komma att begränsa
sjuksköterskans handlingsutrymme och leda till att sjuksköterskan inte kan utföra sitt arbete efter sina egna moraliska värderingar om vad som är rätt och fel.Denna begränsning gör att sjuksköterskan varken kan kontroller eller ändra situationen, varför en emotionsfokuserad copingstrategi måste tillämpas för att istället förändra sin inställning inför situationen och på så sätt skydda sig mot moralisk stress. Att distansera sig från det moraliska dilemmat eller att förneka sina känslor kan ses som en nödvändighet för att kunna fortsätta arbeta. Genom att fortsätta använda distansering och förnekande som en copingstrategi under en längre tid riskerar sjuksköterskan att påverka sitt mående och självkänsla på ett negativt sätt (Robinson & Stinson 2016). Detta bekräftas av Lazarus och Folkman (1984) som menar på att de
människor som bemöter ett problem genom att undvika det och stänga inne sina känslor oftare har en sämre hälsa än de personer som väljer att se och agera på problemet. Detta kan liknas vid Jametons (1993) definition av reaktiv moralisk stress som leder till känslor av värdelöshet och depression då det moraliska dilemmat inte bearbetas. Vidare kan även sjuksköterskans självkänsla och självbild sättas på spel till följd av reaktiv stress. Härvid poängteras vikten av att använda en effektiv copingstrategi som kan hjälpa sjuksköterskan att hantera den
moraliska stressen, detta för att inte drabbas av kronisk reaktiv moralisk stress med utbrändhet som följd (Jameton 1993).
Att lämna yrket
Moralisk stress påverkar även sjuksköterskans beteende gentemot patienterna (Robinson & Stinson 2016). För att hantera moralisk stress anammar sjuksköterskor egenskaper som inte faller i linje med hur de vill vara som sjuksköterskor, till exempel utvecklar de ett kyligt beteende gentemot patienter (a.a.). Utefter denna förändrade självbild kan sjuksköterskan komma att tvivla på sig själv och sin kompetens vilket kan framkalla en känsla av att vilja lämna sjuksköterskeyrket (Henrich m.fl. 2017). Resultat visade bland annat att detta var en copingstrategi som sjuksköterskor använde sig av för att skydda sig själva mot den moraliska stressen. Sjuksköterskans upplevelser av att hantera moralisk stress kan bekräftas av Lazarus och Folkman (1984) beskrivning att individen använder både emotionsfokuserad och
16
problemfokuserade copingstrategier i stressfulla situationer. Att hantera en stressig situation är en process där individen växlar mellan de två olika copingstrategierna. Sjuksköterskor kan vara utom kontroll att ändra en situation, varför de använder emotionsfokuserad
copingstrategi för att minska det emotionella lidandet som uppstår vid moralisk stress. Detta kan medföra att sjuksköterskan undantrycker sina känslor inför stressade situationer och på sikt skapa en ohållbar situation som har påverkat sjuksköterskans självkänsla och självbild. För att bryta det här negativa mönstret kan sjuksköterskans lösning på problemet vara att lämna yrket, vilket enligt Lazarus och Folkman (1984) blir en problemfokuserad
copingstrategi då syftet blir att hantera problemet genom att förändra den yttre miljön.
Samtal
Resultatet visade på att samtal var en återkommande copingstrategi sjuksköterskor använde sig utav. Sjuksköterskor valde att samtala med sina kollegor, chefer samt familj och vänner då det var i behov av råd och stöd. Vidare framgick det av resultatet att samtalet inte behöver leda till en lösning på det moraliska dilemmat för att uppfattas som positivt av
sjuksköterskorna, snarare upplevde sjuksköterskor mindre moralisk stress enbart av att få ventilera sina tankar och känslor kring situationen. Utifrån Lazarus och Folkman (1984) definition av copingfunktioner bör detta ses som en emotionsfokuserad copingstrategi då sjuksköterskans emotionella lidande minskade efter samtalet. Dock kan samtal som
copingstrategi fungera både som emotionsfokuserad och problemfokuserad copingfunktion. Om syftet med samtalet är att synliggöra ett problem för att således kunna skapa en förändring blir samtalet en problemfokuserad copingfunktion. Resultatet visade att om samtalet ska fungera som en effektivt copingstrategi bör vissa kriterier vara uppfyllda, bland annat bör sjuksköterskan uppleva sig bli lyssnad på. Dock är detta inte alltid fallet, i Varcoe m.fl. (2012) studie uppgav sjuksköterskor att deras chefer inte lyssnade på dem då det försökte ta upp ett problem, samt att de inte kunde eller ville inte göra någonting åt problemet.En annan upplevd svårighet var att vissa sjuksköterskor inte fick tillräckligt mycket stöd från sina chefer då de bad om hjälp angående det moraliska dilemmat (Lievrouw m.fl. 2016). Att inte få stöd från överordnade ger enligt Jameton (1984) upphov till moralisk stress. Således kommer
sjuksköterskans moraliska stress att förstärkas samtidigt som sjuksköterskans copingstrategi blir motarbetad då den varken leder till en förbättring av det emotionella lidandet eller en förändring av situationen.I avseende till Lazarus och Folkman (1984) definition av coping som en process kommer sjuksköterskan behöva anpassa sig till situationen och finna nya copingstrategier för att hantera det moraliska problemet.
Samtal kan fungera som en effektiv copingstrategi med god effekt mot moralisk stress. Till exempel i Maluwa m.fl. (2012) studie där sjuksköterskor genom samtal med sina kollegor lärde sig hur andra hanterade moralisk stress. Detta kan ses som ett utbildningstillfälle där sjuksköterskor lär sig av varandra och utbyter erfarenheter.Resultatet visade även på att sjuksköterskor arrangerade möten för att samtala om moraliska dilemman och/eller för att göra någonting mer konkret åt problemet (Barlem m.fl. 2013; Varcoe m.fl. 2012). Att
sjuksköterskor använder sig av varandra för att få större förståelse för det moraliska dilemmat, samt att de anordnade möten för att försöka skapa en förbättring går i linje med ICN:s etiska kod som uppmuntrar sjuksköterskan att vidta lämpliga åtgärder för att stödja och vägleda medarbetare att utveckla en högre etisk medvetenhet (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Teamarbete
Det finns dock upplevda svårigheter som hindrar sjuksköterskor från att samtala med sina kollegor om moralisk stress. Till exempel menar sjuksköterskorna i Henrich m.fl. (2017) studie att den rådande arbetskulturen hindrade dem från att samtala med sina medarbetare om
17
moralisk stress då de var rädda för att uppfattas som svaga individer av sina kollegor. Andra sjuksköterskor upplevde att de hotade sammanhållningen i teamet om de försökte synliggöra ett moraliskt dilemma (Deady m.fl. 2010). Detta stämmer överens med Lievrouw m.fl. (2016) studie där sjuksköterskor uppgav att de ibland inte vågade ha en öppen konversation om moraliska dilemman med sina kollegor av rädsla för att antigen splittra eller hamna utanför gruppen om de tog upp problemet. Rädsla för att gå emot gruppen kan handla om att arbetsteamet är ett homogent team där det är lågt i tak och oliktänkande inte är uppskattat (Leksell & Lepp 2013). Vidare kan medlemmar inom det homogena teamet vara medvetna om att någonting inte står rätt till men ingen kommer att ta upp problemet om de tror att det inte kommer uppskattas av övriga teammedlemmar (Leksell & Lepp 2013), precis som sjuksköterskorna i Deady m.fl. (2010), Henrich m.fl. (2017) och Lievrouw m.fl. (2016) studie antydde på. Dessa studier visar på betydelsen av att ha ett etiskt klimat på arbetsplatsen då sjuksköterskan ska kunna använda sig utav samtal som en effektiv copingstrategi.
I sjuksköterskan yrke sker teamarbetet över flera olika professioner, det är således viktigt att sjuksköterskan kan samtala öppet om moraliska dilemman med alla i vårdteamet. Det finns dock enproblematik i dialogen mellan sjuksköterskor och läkare (Deady & McCarthy 2010; Henrich m.fl. 2017; LeBaron m.fl. 2014; Lievrouw m.fl. 2016; Varcoe m.fl. 2012).
Sjuksköterskor upplevde en känsla av maktlöshet inför läkarna och en rädsla för att ifrågasätta läkarens beslut fastän de ansåg dem vara moraliskt problematiska (Varcoe m.fl. 2012). Vidare upplevde sjuksköterskor att deras uppfattningar och åsikter gällande vad som var bäst för patienten inte vägde lika tungt som läkarnas bedömning (a.a.). Det faktum att sjuksköterskan anser att läkarens beslut är felaktiga sätter sjuksköterskan i en moralisk problematisk situation (Jameton 2017). Då sjuksköterskor upplever att de inte vågar ifrågasätta läkarens beslut, eller att de upplever att deras åsikter inte tas i beaktande kan det leda till en känsla av maktlöshet som i sin tur kan vara en bidragande orsak till moralisk stress (Austin m.fl. 2005). Detta kan i sin tur leda till en ond cirkel där sjuksköterskan försöker använda sig av samtal som en copingstrategi för att hantera det moraliska dilemmat, men blir motarbetad av läkaren då sjuksköterskans åsikter inte tas på allvar, vilket leder till att sjuksköterskan måste utforma en ny copingstrategi. En annan dimension på detta problemär att sjuksköterskan bör förhålla sig till riktlinjer och policys. EnligtICN:s etiska kod är ett av sjuksköterskans ansvar att skapa en arbetsmiljö som främjar god vård och utarbeta riktlinjer för en god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017). I förhållande till ovan nämnda kan detta bli problematiskt då sjuksköterskan motarbetas i sitt arbete.
Austin m.fl. (2005) menar på att ett interdisciplinärt teamarbete inom vården både är en orsak till moralisk stress men även en resurs för att hantera det. För att fullt ut kunna förstå den moraliska stressens påverkan på sjuksköterskor bör fokus ligga på att engagera och
uppmuntra organisationen samt alla vårdprofessioner till att ha en öppen dialog kring frågor rörande moralisk stress (a.a.). Detta går i linje med resultatet som visar på att samtal är en effektiv copingstrategi som både kan fungera som en emotionsfokuserad copingstrategi likväl som en problemfokuserad om sjuksköterskan får utrymme till att använda sig utav den.
KONKLUSION
Moralisk stress är ett problem som sjuksköterskor upplever och stöter på i sitt arbete då de vårdar patienter. Några av orsakerna till uppkomsten av moralisk stress är bland annat tidsbrist, brist på stöd från överordnade samt institutionella riktlinjer och policy som begränsar sjuksköterskan från att agera utifrån det som sjuksköterskan anser är bäst för
