1
Omhändertagande i tandvården
av patienter som utsatts för
sexuella övergrepp
David Grinneby
Petra Nilsson
Handledare: Eva Wolf
Universitetslektor, Övertandläkare
Avdelningen för endodonti, Malmö universitet
Examensarbete 30hp
Malmö universitet
Tandläkarprogrammet
Odontologiska fakulteten
Februari, 2020
205 06 Malmö
2
Sammanfattning
Syfte: Att undersöka hur patienter som blivit utsatta för sexuella övergrepp upplever
omhändertagandet i tandvården. Material och metod. Tretton informanter (11 kvinnor) 19-56 år, som blivit utsatta för sexuella
övergrepp som barn eller vuxna och var medvetna om att upplevelsen tagit sig uttryck hos tandläkare och/eller tandhygienist intervjuades. Informanterna uppmuntrades att med egna ord och så detaljrikt som möjligt beskriva mötet med tandvården. Intervjuerna spelades in digitalt och transkriberades ordagrant. Det insamlade materialet analyserades enligt kvalitativ
innehållsanalys.
Resultat: Ett mönster som beskriver informanternas upplevelser identifierades och klassificerades i följande tema och kategorier. Det tema som identifierades var
Omhändertagandet i tandvården av sexuellt utnyttjade patienter vilar på en instabil grund och kräver förutsägbarhet och fördelning av makt. Vidare identifierades två kategorier, där det första var Tandläkarens ”ansvar” med subkategorierna Det motsägelsefulla avslöjandet samt Fördelning av makt. Den andra kategorin var Patienten i ”fokus” med subkategorierna
Aktiv assistans och Tolkning av signaler- de subtila uttryckens behov. Konklusion. Omhändertagandet i tandvården av patienter med en erfarenhet av att ha blivit
sexuellt utnyttjade, vilar på en instabil grund som snabbt kan raseras om bemötandet brister. Baserat på förståelsen att patienten blivit utsatt för sexuella övergrepp, krävs en
individanpassad patient-centrerad vård där att ställa frågan om våldsutsatthet är av speciellt intresse.
Abstract
Objective: To explicate and describe the experience of dental care taking, from the perspective of sexually abused victims.
Methods: Thirteen informants 19-56 years, who experienced sexual abuse and in whom the abuse experiences were remembered and expressed during a dental appointment, were interviewed. They were encouraged to tell in their own words and in as much detail as possible about encounters in dental care. The interviews were recorded digitally and
transcribed verbatim. The collected material was analyzed according to Qualitative Content Analysis.
Results: A pattern that describes the informant’s experiences was identified and classified in the following theme and categories. The theme that was identified was, Care taking in the
dental setting of patients who have been sexually abused lies on an unstable foundation and demands predictability as well as a distribution of power. Furthermore, two categories were
identified, the first was The dentists “responsibility with the subcategories, The reluctant
exposure and Distribution of power. The second category identified was The patient in ”focus” with the subcategories Active assistants and Interpretation of signals- the subtle expression of needs.
Conclusion: Treatment in the dental setting of patients who have been sexually abused lies on a unstable foundation that can quickly fall apart if the care taking has deficiencies. Based on an understanding that the patient has been sexually abused, an individually tailored patient centered treatment is suggested, where emphasis on asking the question about the experience of violence is of special interest.
3
SAMMANFATTNING ... 2
INTRODUKTION ... 4
SEXUELLT VÅLD ... 4 TANDVÅRDSRÄDSLA ... 5 BEHANDLING I TANDVÅRDEN ... 5 SYFTE ... 6 FRÅGESTÄLLNING ... 6MATERIAL OCH METOD ... 6
URVAL ... 6 INKLUSIONSKRITERIER ... 6 ANALYS AV DATA ... 7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 8
RESULTAT ... 9
TANDLÄKARENS “ANSVAR” ... 10 Fördelning av makt ... 10Det motsägelsefulla avslöjandet ... 11
PATIENTEN I “FOKUS” ... 13
Aktiv assistans ... 13
Tolkning av signaler - de subtila uttryckens behov ... 14
DISKUSSION ... 15
4
INTRODUKTION
Sexuellt våld
Sexuellt våld definieras av världshälsoorganisationen (WHO) som alla typer av sexuella handlingar, eller försök att tilltvinga sig en sexuell handling. Det innefattar även oönskade sexuella kommentarer eller närmanden, försök till trafficking eller att på annat vis styra en persons sexualitet med hjälp av tvång. Detta oavsett personens relation till brottsoffret och i alla miljöer. Sexuellt våld sker över hela världen men på många platser är det dåligt
dokumenterat och beforskat. I WHOs rapport liknar man utbredningen av sexuellt våld vid ett isberg. Där synliga och minsta delen på isberget representerar en kategori där offret blivit fysiskt skadad under övergreppet och behöver vård (1).
Under 2018 anmäldes i Sverige 22 500 sexualbrott, av dessa rubricerades 7960 som våldtäkt. Av de anmälda våldtäkterna var 93% av de utsatta kvinnor och 56% var över 18 år (2). WHO rapporterar att nästan var fjärde flicka blivit utsatt för sexuellt våld av en närstående och att upp till en tredjedel av flickors första sexuella kontakt varit påtvingad (1). Andra studier rapporterar en förekomst av sexuella övergrepp med varierande siffror. Detta beroende på kön, urval, forskningsmetod och använda kriterier för sexuella övergrepp. För flickor/kvinnor varierar prevalensen från 8-37,6% och bland pojkar/män från 8-17% (3–6). Gemensamt i samtliga studier var att förövaren oftast är en man och offret en kvinna och att kvinnor löper större risk att utsättas för sexuella övergrepp.
Sexuellt våld kan ha en stor påverkan på offrets psykiska, fysiska och sociala välmående (5– 9). Förutom en förhållandevis liten risk för direkt fysisk skada under övergreppet så är det förknippat med betydligt större påverkan på den drabbades mentala hälsa, vilken kan få allvarliga och långvariga konsekvenser (10). Man har sett en ökad risk för ångestrelaterade sjukdomar, depression och en ökad risk för självmordsförsök (7,8). Både flickor och pojkar som blivit utsatta för övergrepp som barn, hade en tvåfaldigt ökad risk för självmordsförsök och andra psykiska problem som vuxna (4). Det finns även påvisade effekter på den fysiska hälsan hos personer som blivit utsatta för sexuella övergrepp som barn där man sett en ökad risk för gastrointestinala och kardiopulmonella besvär samt fetma (9,11). Sexuellt våld kan också i hög grad påverka offrets sociala välmående, där individen kan bli stigmatiserad och utfryst av familj och andra i dennes närhet (1,12,13).
Post traumatisk stress disorder (PTSD) kan drabba personer som blivit utsatta för en synnerligen hotande händelse och det rapporteras att 30-50% av barn som blivit utsatta för sexuella övergrepp når upp till diagnoskriterierna för PTSD (14). Symptom på PTSD är bland annat inkräktande kvarstående minnesbilder av händelsen, undvikande av stimuli som är relaterat till traumat, negativa förändringar i tankemönster och humör och kan på så sätt inverka negativt på en persons livskvalitet (15).
Dissociation är nära förknippat med PTSD och är en vanlig försvarsreaktion vid svåra trauman, där att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp är ett exempel. Det kan beskrivas som ett avbrott i kopplingen mellan medvetande, minne, identitet och individens uppfattning om miljön omkring dem, vilket påverkar personens informationsupptagningsförmåga. Personer som dissocierar kan ha känslor som avdomnade, förvirrade och att man lever som i en dimma, dvs man avskärmar sig från den aktuella upplevelsen. Man har jämfört dissociation med en mänsklig variant av när djur stelnar till och ”spelar döda” i en försvarsreaktion till ett
5 En större men ofullständigt kartlagd del av sexuella övergrepp rapporteras i undersökningar och en icke klarlagd mängd blir ej rapporterade av offret på grund av rädsla, skam eller andra faktorer (1). I en svensk studie rapporteras att endast 8,3 % av barn som utsatts för övergrepp hade berättat för sin lärare, socialarbetare eller annan person som arbetar med barn. Ännu färre, 6,8 %, hade berättat för polis eller socialtjänst men i studien framkom också att många fler, ca 40%, hade berättat för någon i samma ålder som barnet självt (16). I Nationellt centrum för kvinnofrids (NCK) rapport (2014) rapporterades att 35-40% av kvinnor hade berättat om övergreppen och att cirka 5-10% fått professionell hjälp eller polisanmält (6). Män berättade mer sällan om händelsen för någon annan, ca 10-20 %, och det var endast ett fåtal av dem som sökt professionell hjälp eller polisanmält händelsen. Av händelser som i rapporten kategoriseras som grövre var det en dubbelt så hög chans att offret sökt
professionell hjälp i form av kurator, läkare eller psykolog men endast marginellt högre när det kom till att berätta för närstående. Det är även vanligare att man berättar om övergrepp i vuxen ålder än som barn (6).
Tandvårdsrädsla
Hos personer som blivit sexuellt utnyttjade har man sett en ökad förekomst av tandvårdsrädsla jämfört med personer som inte blivit utsatta för övergrepp. I en studie visades att personer som ingick i gruppen med grav tandvårdsrädsla utgjordes 34% av kvinnor som tidigare blivit sexuellt ofredade (17). Bland kvinnor som blivit utsatta för orala sexuella övergrepp som barn, rapporterade 75% att de hade en hög grad av tandvårdsrädsla. Tandvårdsrädsla är ett utbrett fenomen som drabbar en stor del av befolkningen (18). 2013 gjordes en studie för att utvärdera utbredningen i Sverige. I studien uppgav 4,7% att de led av grav tandvårdsrädsla och 14,3% att de led av lägre grad av tandvårdsrädsla (19). Patienter med tandvårdsrädsla undviker oftare behandling och går i högre utsträckning endast till tandläkaren vid akuta besvär (20). Tandvårdsrädda patienter har sämre oral hälsa, mer psykosociala besvär än befolkningen i stort och det är även visat att de har mer problem med tal, tuggförmåga och smärta från tänderna än övriga befolkningen (21).
Det är flera faktorer i en behandling som kan bidra till rädsla; ljud, spetsiga föremål eller känslan av inskränkt rörelsefrihet. Patienter med hög grad av tandvårdsrädsla har också visats ha en ökad rädsla för injektioner, borrande och rengöring av tänderna än en kontrollgrupp med lägre ångestnivå (22). I många fall så har rädslan uppkommit på grund av tidigare smärtsam eller på annat sätt skrämmande behandling i tandvården, hos andra kan
tandvårdsrädslan vara sekundär till ett psykiskt trauma, till exempel att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp (17,18,23).
Behandling i tandvården
Enligt tandvårdslagen skall tandvården i Sverige tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen samt bygga på respekt för patientens integritet och
självbestämmande. Vården och behandlingen skall utformas i samråd med patienten så långt detta är möjligt (24).
Tandvårdssituationen kan påminna om övergreppssituationen där patienten är själv med en person som har makt över henne (25,26). Tandvårdssituationen innehåller flera faktorer som kan påminna patienten om tidigare händelser, kroppspositionen, inkräktande på rörelsefrihet, maktsituationen, föremål i munnen eller tandläkarens försäkran om att denne enbart gör något för patientens bästa (27). Rapporterat är också att tandvården hade önskat mer utbildning i hur man bemöter och bäst tar hand om personer som utsatts för sexuella övergrepp och även
6 tandvårdsrädda personer (28–33).
Syfte
Att undersöka hur patienter som blivit utsatta för sexuella övergrepp upplever omhändertagandet i tandvården.
Frågeställning
Vilka faktorer har mest påverkan på dessa patienters upplevelse av tandvårdsbesöket och kan man förbättra och/eller underlätta behandlingen för denna patientgrupp?
MATERIAL OCH METOD
Urval
Totalt 18 personer har kontaktats för deltagande i studien. Tre personer som tillfrågats av sin behandlande psykoterapeut tackade nej till deltagande, två personer som kontaktats via ett traumabehandlingscenter avböjde deltagande, vilket innebar att 13 informanter deltog i studien. Åtta av informanterna kontaktade projektansvarig efter att ha fått information genom en podcast på en webbsida tillhörande en privatpraktiserande psykolog specialiserad på sexuella trauman. Informationen omfattade en inspelad intervju mellan psykologen och projektansvarig där projektet beskrevs. På aktuell hemsida fanns också en kort skriftlig information om projektet. Via kontakt med en barnmorska som arbetat med sexuellt utnyttjade var ytterligare fyra deltagare villiga att medverka. Den sista informanten kontaktade projektansvarig efter att ha hört talas om projektet det under en temadag om sexuella övergrepp.
Inför studien träffade intervjuaren (EW) 11 av informanter för ett enskilt initialt samtal för att informera muntligt och skriftligt om projektet och även ge informanterna möjlighet att ställa frågor om studien. Två av informanternas initiala samtal skedde över Skype då det inte fanns möjlighet för fysiskt möte innan intervjutillfället, den skriftliga informationen skickades då via mejl. Informanterna lämnade kontaktuppgifter till den terapeut de hade kontakt med. I de fall ingen aktuell terapeut fanns ordnades detta innan en intervju bokades. EW var i kontakt med aktuell terapeut innan intervju bokades och informanterna fick möjlighet till två samtal med sin terapeut på forskningsanslagets bekostnad. Detta utnyttjades efter intervjuerna av fyra informanter och av ytterligare sex informanter som hade samtal bokade med respektive
terapeut. Intervjuerna genomfördes på en plats som informanten själv valde eller, efter överenskommelse med informanten, i ett enskilt rum på Malmö universitet.
Inklusionskriterier
Deltagarna skulle vara över 18 år och ha utsatts för sexuella övergrepp som barn eller vuxen. De skulle vara medvetna om att upplevelsen hade tagit sig uttryck, kroppsligt eller
känslomässigt, vid besök hos tandläkare och/eller hos tandhygienist. Det vill säga att man blivit påmind om att man tidigare utsatts för sexuella övergrepp De skulle ha bearbetat sitt trauma med en psykoterapeut samt kunna uttrycka sig på svenska.
Datainsamling
Intervjuerna som täckte de tre intervjufrågorna var av öppen karaktär och informanterna fick fritt tala kring dessa. Baserat på de intervjuades olika svar ställdes uppföljningsfrågor som syftade till fördjupning, vidareutveckling och konkretisering för att få en mer detaljerad
7 helhetsbild. De tre huvudområden som intervjuerna täckte var:
1. Berätta så detaljerat som möjligt om ett eller flera besök i tandvården när du blivit påmind om sexuella övergrepp du varit utsatt för.
2. Hur upplever du att din erfarenhet av sexuella övergrepp har påverkat din munhälsa?
3. Hur upplever du att din erfarenhet av sexuella övergrepp har påverkat din allmänna hälsa och livssituation?
Intervjuerna som var mellan 41 och 93 minuter långa, skedde mellan april 2017 och maj 2018 och spelades in digitalt samt transkriberades ordagrant av en sekreterare med sekretessavtal. Utskrifterna genererade 22-45 sidor text; Times New Roman 12 punkter med enkelt
radavstånd. Namn och platser som kunde kopplas till informanten anonymiserades. Materialet lagrades sedan på en dator utan internetuppkoppling. De transkriberade intervjuerna som anonymiserats sparades i en mapp som var åtkomlig för författarna via Box.com™
Analys av data
Kvalitativ innehållsanalys gjordes enligt Graneheim och Lundman (34). Intervjuerna läses i sin helhet flertalet gånger för att få en övergripande förståelse för innehållet. Intervjuerna delas därefter upp i meningsenheter (ME), vilket innebär att ett mellanslag görs i texten när informanterna byter ämne och innehållet i det som sägs ändras. ME kondenseras sedan för att få ett mer hanterligt material och överflödiga ord tas bort i syfte att korta ned texten men med bibehållande av det fundamentala innehållet. De kondenserade ME kodas därefter för att sammanfatta innebörden i respektive enhet (Tabell 1). De olika koderna jämförs baserat på likheter och olikheter för att därefter delas in i subkategorier och kategorier som beskriver det manifesta (det tydligt framträdande) innehållet. Det latenta (det bakomliggande), innehållet formuleras till ett övergripande tema.
Handledaren (EW) har genomfört intervjuerna och också delat in samtliga dessa i ME. Det fortsatta arbetet med masterprojektet har förlöpt enligt följande. Då analysenheten för denna studie utgör den del av texten som rör upplevelsen av omhändertagandet i tandvården, togs dessa meningsenheter ut för fortsatt analys. Detta gjordes genom att bedöma varje ME mot studiens syfte och de som ansågs relevanta valdes ut. För den första intervjun valdes
meningsenheter ut av båda författarna tillsammans, vilka sedan diskuterades med handledaren och fastställdes. För resterande intervjuer valdes ME ut av författarna och handledaren var för sig. Därefter fördes en diskussion med alla tre parter kring varje ME. Förekom oenigheter så diskuterades dessa och ME antingen ströks eller lades till materialet tills enighet uppnåtts. Dessa ME kondenserades sedan och intervjuerna delades upp så att författare ett
kondenserade ME i fem intervjuer, författare två sex intervjuer och handledaren två intervjuer.
Varje ME kodades sedan för att kunna analysera den underliggande betydelsen av varje ME. Detta gjordes genom att den första intervjun kodades av båda författarna tillsammans med handledaren för att få samstämmighet. Resterande ME delades lika, 4 vardera, till författare och handledare för att sedan granskas tillsammans och revideras vid oenighet.
För att illustrera det identifierade mönstret grupperades koderna i kategorier respektive subkategorier och ett övergripande tema formulerades, arbetsgången är illustrerad nedan i figur 1 och tabell 1.
8 Figur 1 illustrerar arbetsgången från fullständig intervju till indelning i meningsenheter och resultatanalys g intervju
Tabell 1. Illustration av hur transkriberad text kondenserats ned till meningsenhet för att sedan tilldelas en kod.
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod
Hon... Hon gjorde ju så först att hon satte på: ”Så här kommer det att låta” och liksom... ”Och jag kommer behöva liksom... Så här och så här. Det kanske tar så här lång tid” och liksom... Men just det att hon förberedde mig så väl gjorde ju att jag:”... Okej, nu är det nog så här lång tid kvar, nu är det så här... .Och jag kände ju inget och det blev liksom... Nej, men... Ja, men hon ingav så mycket trygghet så jag vågade släppa... Utan henne så hade jag..., eller ... hade jag nog inte kunnat släppa så mycket. Nej. Nej... Är min upplevelse.
Hon gjorde först så att: ”så här kommer det låta”, ”det kanske tar så här lång tid”. Hon förberedde mig väl. Hon gav mycket trygghet. Utan henne hade jag nog inte kunnat släppa.
Upplevd kontroll medför sprängande av gränser
Etiska överväganden
Projektet är godkänt av etikprövningsnämnden vid Lunds universitet, Dnr 2014/780.
Informanterna har fått skriftlig och muntlig information om projektet samt att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Under en intervju med känsliga frågor finns det en risk för att informanter blir retraumatiserade efter att ha återberättat tidigare trauman. Denna risk
betraktades som relativt liten i aktuellt projekt eftersom huvudsakligt fokus under intervjuerna var upplevelserna i tandvården, inte erfarenheterna av sexuella övergrepp. Man har inte heller sett några långvariga men efter att ha intervjuats utan snarare en positiv direkt psykologisk påverkan och konsekvenser efter en sådan intervju (35). I aktuellt projekt hade intervjuaren kontakt med respektive informants samtalskontakt innan intervjun för att säkerställa att det
9 var lämpligt. Informanterna fick också möjlighet till besök hos psykolog/samtalsterapeut i samband med intervjun, vilket utnyttjades av några.
RESULTAT
Medverkande i studien var totalt 13 personer, 11 kvinnor och 2 män. Åldern varierade mellan 19 och 56 år. Deltagarna hade en varierande socioekonomisk situation; de var antingen studerande, förtidspensionerade eller yrkesverksamma, var ensamstående, hade sambo eller var gifta. Somliga hade barn och andra inte. Övergreppen var av varierande karaktär; från sexualiserande blickar och smekningar till upprepade övergrepp under många år. Av informanterna var 11 stycken utsatta för övergrepp under barndomen och 8 stycken utsatta både som barn och vuxna. Förövarna var både män och kvinnor. Samtliga 13 uppgav att de led av tandvårdsrädsla i någon grad.
Efter att ha analyserat berättelserna i intervjuerna identifierades följande övergripande tema: Omhändertagandet i tandvården av sexuellt utnyttjade patienter vilar på en instabil grund och kräver förutsägbarhet och fördelning av makt (figur 2). Vidare identifierades två
kategorier, kategori ett var Tandläkarens ”ansvar” med subkategorierna Det motsägelsefulla avslöjandet samt Fördelning av makt. Kategori två var Patienten i ”fokus” med
subkategorierna Aktiv assistans och Tolkning av signaler-de subtila uttryckens behov, se tabell 2. Fynden i intervjuerna visade på att ett besök i tandvården kan upplevas som en skör situation för intervjupersonerna och där man ibland ifrågasatte i vilken utsträckning
tandläkaren tog ansvar för ett gott omhändertagande respektive satte patienten i fokus. Hur mötet med tandvården upplevs kan påverkas av flera faktorer som kan ta behandlingen i en positiv eller negativ riktning. Däribland maktfördelning mellan patient och tandläkare och tydlighet och förutsägbarhet i omhändertagandet.
10 Tabell 2. En schematisk översikt över tema och uppdelning i kategorier och subkategorier.
Tandläkarens “ansvar”
Åskådliggör delar i omhändertagandet där utgången för behandlingen till stor del påverkas av tandläkarens agerande. Med ”ansvar” menas då tandläkaren har möjlighet att ta ansvar för att ta upp frågan om våld och sexuella övergrepp eller att dela med sig av makten för att
underlätta för patienten men inte alltid gör det.
Fördelning av makt
I intervjuerna beskrevs flera sätt som makten kan fördelas av tandläkaren för att ge kontroll till patienten. En överenskommelse och ett ‘godkännande’ från tandläkarens sida och att vänta med att ta nästa behandlingssteg tills patienten själv var redo kunde minska känslan av att makten låg hos tandläkaren. Det beskrevs som att detta hade underlättat
behandlingssituationen och att det hade känts mindre som ett övergrepp.
”’Är det säkert?’ liksom... ’Det är okej att vi väntar en liten stund.” För då känns det som: Ja, då är det okej.... Om de säger så här: ’Men det är okej.’ För då känns det lite såhär att man får ett ok från ... de som bestämmer, på något sätt. Ehh... För det är ju ändå ni som bestämmer där inne. * Skratt * Om man säger så... Ja, på ett sätt så. Och får man ett okej där, då kan..., då blir det lite mer att då är det ju vi som bestämmer ihop på något sätt. Då är det ingen makt...ordning så. Nej. För där..., Då har man det där samtycket på något sätt. Ja, ja. Ehh... Att man..., man ger ett samtycke fortfarande. Då blir det inte ett övergrepp.”
En önskan om att tandläkaren skulle berätta mer om vad som skulle hända uttrycktes, även om det skulle bli repetitivt. Tydlig kommunikation och att tandläkaren berättade om
kommande behandlingsmoment var viktigt för att informanten skulle känna sig delaktig och ha kontroll i behandlingen. Informanten upplevde att förlorad kontroll skulle få hen att känna sig som ett offer då tandläkaren i stället skulle få all makt.
”Men jag kan ju tycka att de skulle berättat mer. Ja. ’Att nu gör vi det här’, utan då var det liksom ja, och så tog de den och så skiftar de... ’Ja, men vad gör ni? Alltså..., ja, stopp nu lite.’ När ni ändå byter så kan då var och en gott och säga att: ”Ja, nu tar jag bara och kollar här' och 'Ja, nu tar jag och borrar lite.’ Alltså att man liksom förklarar varje moment. Även om det blir tjatigt så ändå...,
TEMA
Omhändertagandet i tandvården av sexuellt utnyttjade patienter vilar på en instabil grund och kräver förutsägbarhet och fördelning av makt
Tandläkarens ”ansvar” Patienten i ”fokus”
Fördelning av makt Det
motsägelsefulla avslöjandet
Aktiv assistans Tolkning av signaler - de subtila uttryckens behov
11 är du ändå delaktig. Du vet vad de gör och du känner att du har kontroll. Ja. Att jag måste ha kontroll på vad de gör. För om jag tappar den..., ... och inte har kontroll, då blir det totalt kaos. Då är du ju direkt i offerrollen. Och då känner du att de har makten.”
Att ha fått information om vad som skulle hända under behandlingens gång var viktigt eftersom det i behandlingssituationen annars kunde uppstå en känsla av att förlora kontrollen och att en maktlöshet infann sig. Förlusten av kontroll och maktlöshet kunde bero på flera faktorer.
”Bara att de står över en, alltså så här, bara det är ju stort, mycket. För det blir en maktposition de har. Jag känner mig jätteliten, bara att jag sitter i stolen, eller ligger i den, och att de hänger över en. Bara det är ju en position. Och sen att ….de ska börja liksom … …stoppa grejer i munnen. Det blir liksom en ny sak. Och sen att man tappar kontrollen, det är en sak. Så det är så många bitar. Så tappar du flera stycken så blir det ju totalt kaos. […]Kommer nya … bilderna upp och så blir det precis som att man går igenom det (övergreppen) igen….och så känner man maktlösheten: ”Ja, men det är väl okej. De får väl göra det här… Alla andra har ju gjort det”
Ett annat exempel på maktlöshet var när tandläkaren beskrevs som kompetent även om behandlingen kunde vara smärtsam så var det inte det huvudsakliga problemet utan den upplevda maktlösheten som påverkade mest.
” Men ... ... ... för mig är det .., jobbigaste är väl det här... Det har ingenting med smärta att göra längre, har jag kommit på. Jag behöver knappt ta... ... Det som jag tyckte var så jättejätteviktigt innan –att jag skulle vänta en tid och ta två sprutor och... Nu behöver jag knappt..., oftast inte ta alls. * Snörvlar * Utan... ... ... Okej, hon är en väldigt duktig tandläkare, men ... ... nu har jag märkt att..., vad ska man säga..., att det är... ... Det är inte smärtan som är det jobbiga...Nej.... längre. Utan det är att..., det är det där..., maktlösheten.”
Det motsägelsefulla avslöjandet
Det motsägelsefulla avslöjandet kallar vi den del som rör svårigheten med att ställa en till patienten möjligen obekväm fråga om sexuella övergrepp och eller våld. Det framkom i intervjuerna att få informanter hade berättat om sina erfarenheter kring sexuella övergrepp för tandvårdspersonalen. En informant som till vardags menade att det inte var några större problem att tala om sina erfarenheter kring sexuella övergrepp, upplevde under behandlingen ett starkt motstånd mot att kunna berätta om övergreppen. Informanten beskriver även att om frågan ställs så får informanten själv bestämma om man vill berätta om sina erfarenheter eller ej.
” Nu har ju jag kommit ganska långt, så att jag kan ju... Jag har ju föreläst om det här. […] Jag kan ju prata om mina övergrepp, ganska detaljerat, alltså utan att..., att göra det ..för jobbigt för andra. ... ... Ehm... ... ... Men när jag är i..., i en situation där jag är så rädd, ... att då säga de orden, att: ’Jag har varit utsatt för övergrepp’, blir ju... Alltså då..., då brister ju mitt skyddssystem. Då..., då kommer jag aldrig komma så långt att jag ens sätter mig i stolen. ... Och då...,
12 då kommer det att bli en timma med bara gråt och skrik. * Skratt * ...
Troligtvis. Ehh... ... Så jag..., jag tror du har en poäng där. Om man får frågan. Man kan säga ja eller nej, är nog det enklaste.”
I följande citat beskriver informanten att den väldigt gärna fått frågan om varför informanten var rädd inför tandvårdsbesöket, för att få någon att berätta om sina erfarenheter för.
”EW: För det... Ja, vad känner du för det förresten? Ja, om någon hade frågat dig där när du var tolv?”
”... ... Jag hade uppskattat det. För någonstans, jag sööökte ju ... någon att kunna berätta för som var villig att lyssna, som var villig att..., att faktiskt kunna stå där ... och kunna ta emot. ... ... Så att jag hade kunnat få..., ... ... ... få landa i det själv på något sätt. För nu fortsatte jag bara fly ..från .. det på något sätt.” En informant berättade för sin tandvårdsklinik redan när tiden bokades att hen utsatts för sexuella övergrepp men upplevde tandläkarens bemötande som likgiltigt och oförstående. Informanten önskade en öppenhet i dialogen och upplevde att tandläkaren nonchalerade dennes behov.
” Jag förklarade liksom varför. Och jag sa då liksom att jag hade varit utsatt för sexuella övergrepp. ’Det här är ... speciellt. Jag tänker liksom inte gå in där själv’ och så här. Och då sa: ’Ja, men jag går och pratar med henne och så kan ni bara liksom byta några ord.’ Men hon nämnde ju ingenting. Alltså hon kunde liksom mött mig där och säga: ’Ja, jag hörde att det är tufft och ... det är okej. Vi behöver inte ta det idag.’ Ingenting. Alltså det var liksom totalt ... kallt, alltså så här. Det är liksom: ”Ja, jag har hört du har problem. Ehh..., du kan börja med att sitta och så pratar vi lite. Ja, du..., ska vi prova att ta ett steg till?” Visst, hon... Alltså hon var ju... Där mötte hon mig ju, att hon vill ... ändå att vi skulle ta det steg för steg. Men ändå aldrig..., liksom inte att nämna någonting. Det var..., det är precis som att ... jag kunde inte vara öppen mot henne, för att hon ... kunde inte vara öppen mot mig. Nej. Och jag var ju ändå offret i mig, om man ser så.”
Att få frågan om övergrepp upprepade gånger beskrivs som önskvärt då man i patientsituationen själv får välja om man vill svara på den eller ej.
” För om jag tar likheten till en barnmorska eller gynekolog, då frågar ju de om det är..., om det är obehagligt, om man har varit utsatt för någonting som är obehagligt eller så. Ehh... ... Och då kan man ju säga ja eller nej. ... ... Om man ändå ljuger ett par gånger så må väl det vara, men det kommer ju fram så småningom. Ehh... ... Jag kan tänka mig att det kan vara en rätt lätt idé.” Önskemål framkom om att vården över lag borde bli bättre på att ställa obekväma frågor och inte bli förvånade om sanningen kom fram, och att vårdpersonal bör kunna bemöta detta på ett adekvat sätt.
” Jag skulle nog vilja säga det att..., fortfarande propsa på det här med att vi behöver bli ...bättre, mycket bättre, på att våga ställa obekväma frågor. Men vi ska också veta att kommer det en sanning... Vi ska vara beredda på att det kan
13 komma en sanning ... som man kanske inte har förväntat sig, som vårdande personal.”
Patienten i “fokus”
Omfattar de delar i omhändertagandet där informanterna uttryckt ett behov av att vara i centrum för behandlingen och att de som patienter upplevde det som något positivt. Även att de kände sig förbisedda när de inte var i fokus. Med ”fokus” belyses då patienten borde vara i centrum men kanske inte alltid är det.
Aktiv assistans
Tandvårdsteamets roll vid omhändertagandet uppmärksammades och även vikten och tryggheten av att ha en sköterska som aktivt medverkade i behandlingen. Tandsköterskan beskrevs ibland av informanterna som förstående och mer hjälpsam i situationen än tandläkaren.
”Då sa jag: ’Nej, jag vill ha dig med annars går jag inte hit, liksom’. Det var så. Jag kände direkt att hon…, hon förstod mig och hon…, hon bemötte mig bra. Ehh… Och så. Och när jag på något sätt reagerade…, alltså… Jag vet inte, det måste ha varit den gången som jag mådde jättedåligt. […] så hon tog det ju mycket bättre. ”
Det framkom också en stark önskan att sköterskan skall lägga en lugnande hand på informanten då det blev lättare att slappna av. Detta förstärktes av en uttryckt tillit till sköterskan och hennes omhändertagande.
”’Jag är tacksam för att du sitter och liksom...’ Klappar liksom på hand..., armen så här och... så. För att det blir en trygghetskänsla, att jag vet att du..., att du finns där. […]För när du inte gör det...” Det hade varit någon gång när hon inte gjort det någon stund. […]Då tänker jag: ’Ta dit handen, ta dit handen.’ […] För det betyder så mycket. […] Nej, men det..., det blir en trygghet för mig. […]Det blev liksom att man kunde landa i stolen på ett annat sätt när hon hade handen där. Sen kan det vara olika från person till person, men för mig betyder det extremt mycket. ... Väldigt mycket.,
Det var nog också för att jag kände sådan..., ett sådant förtroende och tillit till henne. Gjorde jag. För hon var väldigt så här: ’Känns det bra? Ska vi pausa? Andas.’ ... Men den andra bara körde på, typ så här: ’Nu ska jag göra mitt jobb. ... Öppna munnen’, liksom. ”
När tandläkarens kommunikationsförmåga beskrevs som bristfällig, trots särskild utbildning för att kunna behandla tandvårdsrädda patienter uppskattades tandsköterskans mer stöttande roll.
” Och han som jag går till nu, han har ju då utbildat sig för tandläkarrädda. Det är därför jag har honom. ... ... Men ... helt ärligt, så tycker jag han är skitdålig. * Skratt * Därför att han pratar inte heller med mig. Även om jag inte vill veta vad som händer ... så är det ju fortfarande så att då är ju han helt tyst. Han pratar ingenting. […] och bara gör det han ska. Och det jag ....uppskattar när jag är där, det är om..., om medhjälparen ... sitter..., alltså är med mig, kanske lägger en hand..., ”
14 ”EW På axeln, eller håller dig i handen eller...?”
”Ja. Gör någonting. Och..., och kan prata med mig liksom. […]
. Ehh... Bara: ’Nu ska vi göra det här’, så att hon eller han kan... Ja, inte detaljerat säga att: ”Nu tar vi den här och så ska vi skrapa lite där”, utan kanske mer berätta att: ’Nu ... får du gapa ... för nu ska vi in och kolla’, eller någonting. […] Att man får bekräftelse på att någon ser mig.”
Tolkning av signaler - de subtila uttryckens behov
Att signaler skulle tolkas, både kroppsspråk och signaler uttryckta verbalt, var något som informanterna beskrev att tandvårdspersonalen borde reagera på.
Att ej bli lyssnad på, trots att man informerat om sina svårigheter, var något som gjorde att förtroendet för behandlaren försvann. En önskan fanns om att tandläkaren skulle förstå svårigheterna samt anpassa sin behandling där efter. Men även om informanten upplevde och berättade om smärtan så fick tidsbristen tandläkaren att fortsätta behandlingen. Efter det tappade informanten förtroendet för sin tandläkare och rädslan byggdes istället på.
”Då kände jag att... ja, jag hade inget förtroende, för de tog inte den tiden på sig. […] Jag sa till dem att jag var rädd. Men det var mer att... Så då, när jag sa det så tyckte jag liksom att då skulle de förstå det lite och ta det lite lugnt. Men det fanns liksom ingen tid. […] Och så sa de att jag skulle gapa och började borra och jag blev rädd och det gjorde jätteont. Och i stället då... Jag kommer ihåg jag sa till henne att jag inte klarade av det. ... Och det finns ju bedövning ju. Men ..just för han hade inte tid att ....liksom vänta den gången väl. Jag vet inte riktigt. Och hon... Ja. Och tandsköterskan, hon... ja, det var mer
tandläkaren bestämde där. Liksom hon...stod vid sidan om och... ... Så..., där började det riktigt, efter de gångerna alltså. Då så var jag riktigt rädd..., var jag.”
Att tandvårdspersonalen borde kunna uppmärksamma och tolka rädsla hos patienter uttryckte informanten t ex när ett uppvisat självförtroende byts ut mot ett ihopsjunket och osäkert beteende så fort behandlingen eller anamnesen i detta fall startar.
” Nej, alltså jag svarar ju ... ehh... ärligt och så, men... ... ... ... Det hörs väl att det är en osäkerhet bakom verkligen. ... ... Ehh..., ”
”EW Jaha, alltså de..., de hör att det är en osäkerhet bakom?”
”Det borde de göra. Alltså om de kan folk så borde de ju höra det, tycker jag. Ja, men jag..., jag kommer in dit och... Ehh... ... Ja, men jag tar ju på mig..., det är lite så här 'fake it til you make it'-masken. Kommer in dit och ..., lite rak i ryggen och hakan upp, och sen..., direkt när frågorna börjar, då liksom..., man hukar ihop. Ehh... Och... ja, men svarar tyst och... ... Ja […] Så det... ... ... ... Ja, men det syns att man blir osäker, tror jag. Borde det göra. * Litet skratt *” En ouppmärksamhet på signaler kunde vara förödande för fortsatt behandling och innebära ett beslut att inte komma tillbaka på vidare besök.
15 ” Och det är ju liksom ingen som är... * Suck * ... vad ska jag säga,
uppmärksammat det på något sätt, att det är något som inte är..., ... att det är något problem. Alltså så. Utan... ... ... I och för sig så har väl inte jag sagt så mycket heller, så det är inte det, men ... ändå kanske de borde se på en annan människa att..., att det här är nog inte riktigt som det ska kanske. Jag tyckte faktiskt, ärligt talat, att jag har visat det ganska tydligt ändå. […] ... ... Och därför så gitter jag inte komma tillbaks något mer.”
Att signaler uppfattas och tas på allvar uppskattas och det känns lugnande att tandvårdspersonalen uppmärksammar detta.
” Och att det är någon som bara kan lugna. För att så här: ’Nu andas inte du’, kan ju hon säga. […] Jag stänger av. Jag andas inte alls. För jag blir: * Drar efter andan * Ja, men så här, jag blir yr. För jag andas ju inte under..., för jag är så rädd liksom. Så att: ’Nu andas du. Nu tar vi en paus. Nu måste du andas lite. Ta djupa andetag.’”
DISKUSSION
De huvudsakliga fynden indikerar att för att en lyckad behandling i tandvården ska kunna ske krävs förutsägbarhet. Detta genom en tydlig kommunikation och information från
behandlarens sida under patientbesöket. Om patienten och behandlaren har en gemensam syn på vad som ska ske under behandlingen skapas tillit, trygghet och en jämnare fördelning av makt under behandlingen. Det är viktigt att hela tandvårdsteamet tillsammans arbetar för att öka patientens trygghet. Det uttrycktes även att det finns ett dubbelsidigt motstånd, både från tandvårdspersonal och patient, mot att uppmärksamma att patienten blivit utsatt för sexuella övergrepp. Flera av informanterna menade att de inte frivilligt velat berätta om sina
erfarenheter, samtidigt som tandläkarna inte heller lyft frågan.
Fördelen med en kvalitativ studie jämfört med en kvantitativ studie är att man får en mer beskrivande bild över fenomenet man undersöker (36). Deltagarna i studien var både män och kvinnor med olika sociala bakgrund. Denna variation bidrar med olika syn och erfarenheter vilket kan bidra till en ökad överförbarhet och trovärdighet av resultatet. Författarna bedömer överförbarheten för denna studie som trolig för denna patientgrupp. Med detta menas att resultaten sannolikt överensstämmer med upplevelser från andra personer än informanterna som också blivit sexuellt utnyttjade och har tandvårdsrädsla. Samtidigt är resultaten sannolikt ej överförbara på befolkningen i stort, då endast en specifik grupp analyserats (34).
Syftet med intervjuerna var ursprungligen inte att undersöka informanternas åsikter om
omhändertagande i tandvården, (se angivna intervjuområden ovan), och inga frågor har riktats mot detta specifikt. I stället har man använt sig av öppna frågor, vilket gör att det som är viktigt för informanten kommer fram (36). Samtliga informanter i studien har på eget bevåg uttryckt liknande åsikter och tankar kring just omhändertagandet i tandvården som en central del av deras upplevelse. Detta kan således ses som en styrka med studien. Intervjuerna utfördes inte av författarna själva utan av handledaren. Således har skribenterna själva inte kunnat påverka frågornas karaktär eller kunnat rikta dem mot det aktuella syftet. Detta skulle kunna vara en svaghet med studien. En riktad fråga angående hur patienten upplever att de önskar bli omhändertagna hade vart av intresse att inkludera i studien. Detta för att direkt leda
16
in informanten på det specifika ämnet så att informanten sedan kan få möjlighet att vidareutveckla sina svar samt bistå med påföljande fördjupande frågor.
Vid intervjustudier är det önskvärt att mättnad i intervjuerna nås (36). Med mättnad menas att ingen ny information som påverkar studiens resultat tillkommer efter ytterligare intervjuer. Efter analys av insamlat material kunde ett tydligt mönster identifieras. Fler intervjuer hade möjligen gett en mer nyanserad bild och tillgång till ytterligare fler perspektiv.
Intervjuerna lästes i transkriberad form av respektive skribent var för sig. Även om
transkriberingen varit ordagrann med bibehållande av exempelvis pauser och skratt, gör detta att informanternas personliga kroppsspråk och intonationer försvinner och har därför inte kunnat tolkas av skribenterna. Detta har gjort att en del av den tolkningsbara
kommunikationen inte kunnat tydas (34). För att öka det tolkningsbara innehållet hade intervjuerna kunnat filmats, alternativt att skribenterna fått tillgång till ljudupptagning för intervjuerna, för att ge ytterligare information till skribenterna. Av sekretesskäl var
ljudmaterial av intervjuerna ej tillgängliga för skribenterna. Skribenterna läste intervjuerna var för sig och valde därefter ut ME separat. Detta för att få olika perspektiv på tolkning av det manifesta innehållet i intervjuerna utifrån arbetets syfte. För att bevara trovärdigheten i arbetet diskuterades materialet tills konsensus uppnåtts under hela analysprocessen av
skribenterna samt i samråd med handledaren, för att kunna besvara syftet med studien och för att inte gå miste om relevanta citat (34). Flera av ME är långa och innehåller därför flera ämnen, detta då informanterna beskrev upplevelser där det väsentliga innehållet hade gått förlorat om ME hade kortats (34).
Enligt tandvårdslagen ska en god relation främjas mellan behandlare och patient. Alla ska ha rätt till information om bästa möjliga behandling samt att man tar hänsyn till patientens självbestämmande och integritet. Tandvården skall också tillgodose patientens behov av trygghet under behandlingen (24). Tandvårdspersonalen har därför ett stort ansvar i att patienter ska få möjlighet till just detta. I denna studie beskrev informanterna det som om att mötet med tandvården kunde brista på flera av dessa punkter, bland annat gällande trygghet och maktrelationen mellan tandvårdspersonal och patient. Dessa resultat är i linje med en nyligen publicerat studie som även den pekar ut dessa punkter som nödvändiga för en lyckad behandling (37). Det är därför viktigt att som tandvårdspersonal förstå hur behandlingen upplevs av patienten och förstå hur rollen som behandlare påverkar patienten så att denna skall känna att deras behov bemöts. I relationen mellan behandlare och patient uppstår en maktsituation som är beroende av olika faktorer. Exempel på sådana faktorer är rådande kunskapsdiskrepans mellan patient och behandlare, en i behandlingssituationen underlägsen kroppsposition för patienten samt rädsla för smärta under behandlingen (26).
Begreppet makt har olika definitioner i litteraturen. Gemensamt för olika definitioner av social makt är att det sker en förändring i en persons beteende, åsikter, attityder eller värderingar efter inflytande från en person som innehar mer makt som verkar på en med mindre (38,39). Två maktbegrepp i litteraturen är expertmakt (eng: expert power) och tvångs- eller våldsmakt (eng: coercive power) som myntades av French och Raven (1959). Expert power kan definieras som att en persons makt kommer från dennes kunskap och möjlighet att ge information/expertis inom ett specifikt område. Detta beror av expertens utbildningsnivå, titel och även på att individen litar på experten samt om det experten säger stämmer överens med allmän övertygelse, vet vad den pratar om och säger sanningen. Coercive power-
tvingande makt, kan definieras som förmågan för en individ att göra något som subjektet inte uppskattar eller tycker om eller avlägsna något som personen tycker om eller uppskattar. Det
17 ligger också i begreppet att individen i underläge förväntar sig bestraffning om den inte lyder personen som i situationen har en maktposition (38). Sexuellt våld kan ses som ett uttryck av tvingande makt. Där en person med låg självupplevd makt i ett förhållande kan använda sig av psykisk, fysiskt, verbalt eller sexuellt våld för att återfå makt i förhållandet (40). I
tandvårdssituationen har tandläkaren makt i form av expertmakt, detta tillsammans med vad informanterna i studien beskriver som en maktlös position i tandläkarstolen där patienten kan känna sig liten och i underläge. Ett obehag på grund av saker i munnen och rädsla för smärta gör att behandlingen kan vara överväldigande för patienterna. De saknar tillit till sin
behandlare och det beskrevs i intervjuerna även att det kunde upplevas som ett nytt övergrepp att bli behandlad i tandvårdssituationen eftersom att man tillät saker att ske som man
egentligen inte gav medgivande till.
I studiens resultat kan man se flera exempel på hur informanterna beskriver maktlöshet eller behovet av att ha kontroll under tandvårdssituationen. Det var för flera viktigt att tandläkaren delade med sig av vad som skulle hända under behandlingen eller gav dem sätt att själva kunna stoppa ett moment, vilket också är tidigare visat (37). Baserat på informanternas svar är det troligt att brist på kontroll efter stor snedfördelning av makt till tandläkarens fördel som gav en ökad risk för att behandlingen upplevdes som ytterligare ett övergrepp. För att ge patienten mer kontroll över behandlingen bör tandvårdspersonalen således i samråd med patienten bestämma agendan för besöket, t ex att det är tydligt för alla parter när pauser i behandlingen ska göras. Detta är något tandvården bör bli bättre på då många patienter uppger att de inte fått information om olika behandlingsalternativ (41). I en studie uppgav tandläkare att patienter ofta har ett mer konsument-inriktat förhållningssätt, att de har missuppfattningar om behandlingar och saknar kunskap för att kunna diskutera olika behandlingsalternativ på ett likvärdigt sätt. De tänker mer utifrån ett ekonomiskt perspektiv som kan strida mot
tandläkarens önskningar (42). Detta skulle kunna förklara varför flera av informanterna menade att de inte fick tillräckligt mycket information eller blev tillräckligt involverade i behandlingen.
Enligt Socialstyrelsens (SOSFS 2014:4) formulerade råd till hälso- och sjukvårdspersonal bör personalen ha kunskap om våld och andra övergrepp samt vid uppvisande av symptom eller tecken på våld hos en patient ska personal fråga barn och vuxna i enrum, om möjligt, om orsakerna till symptomen. Personalen bör även kunna erbjuda information om möjligheter till vård och omvårdnad såväl psykiskt som fysiskt (43). Det finns dels svårigheter med hur tandvårdspersonalen skall hantera svaret och sedan gå vidare för att använda informationen under behandlingen. Dels även patientens motvilja till att själv lyfta ämnet eller om de skulle svara sanningsenligt om frågan ställdes. Informanterna i studien beskriver svårigheter att självmant berätta för tandvårdspersonal att man blivit utsatt för sexuella övergrepp och men flera uttryckte även en önskan att frågan skulle ställas.
Det beskrivs alltså som ett dubbel-sidigt motstånd där patienten inte önskar berätta och tandvårdspersonal inte gärna ställer frågan. Detta går i linje med tidigare studier kring ämnet. I en studie där kvinnliga patienter i sjukvården tillfrågades om de önskade en fråga om våld och sexuellt våld svarade 78% respektive 68% att de var positivt inställda till att frågan ställdes. Däremot hade endast mellan 6-7 % av dessa blivit tillfrågade (44). En annan studie visar på motståndet från vårdpersonal, 2/3 av läkare och ca hälften av sjuksköterskor var negativa till screeningfrågor för patienter angående våld i hemmet (45). Inom tandvården är siffrorna inte helt annorlunda där en studie av Love et al. (2001) visar att 18% av tandläkarna aldrig frågat om våld trots att patienten haft synliga skador (29). Ytterligare en studie visade att 88% av de tillfrågade hade haft synliga skador från våld men att tandläkaren aldrig hade
18 frågat om skadorna, trots att 62% hade önskat att man gjort det (46). En bidragande faktor till att vårdpersonal inte ställer frågan kring våld kan vara att man inte vill sätta patienten i en obekväm och psykologiskt påfrestande situation eller att tandläkaren saknar adekvat
utbildning inom ämnet (29). En meta-analys från 2015 visar på att personer som blivit utsatta för trauma inte led några långvariga psykologiska besvär av att bli intervjuade angående sitt trauma. Individerna upplevde dock en viss grad av påverkan under själva intervjumomentet men såg det snarare som en positiv upplevelse att delta i liknande studier och ångrar inte deltagandet (35). Resultatet i denna studie visar på att informanterna är positiva till att frågan ställs, även om de skulle ha svårigheter att själva svara på frågan. Att frågan ställs tyckte informanterna var gynnsam då patienten ges möjlighet att själv ta ställning till om de skall svara ja eller nej. Likaså var de positiva till upprepning av frågan att man för att ge
informanterna tillfälle att svara på nytt om de inte velat svara första gången.
Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) (www.nck.uu.se) tar i sin rapport upp risker och nytta med att ställa frågor om våld och lyfter aspekter som att det potentiellt kan vara till nytta för folkhälsan samt kostnadseffektivt för vården att ställa frågan, förutsatt att våldet minskar. Det menar man skulle innebära att det har positiva konsekvenser för både samhälle och individ (47). Genom att ställa en fråga om våld signalerar vårdpersonal att det är fel och att det är något som man i vården vill ta tag i. Tidigare studie har visat att det är gynnsamt att rutinmässigt fråga kring våld, samt förmedla till patienten att det är just rutinmässigt (48). En förutsättning för att man ska kunna ställa frågor kring våld är att man inom tandvården kan ta hand om svaret på ett adekvat sätt (49). Informanterna i denna studie upplevde att
tandläkarens hantering av ett jakande svar hade stor påverkande faktor på hur väl den fortsatta behandlingen gick. Att ignorera eller inte kommentera informationen ledde till en sämre upplevelse för patienten. I en tidigare studie av Willumsen et al. (2001) visade på att
samarbetet mellan tandläkaren och patienten förbättrades om patienten hade berättat om sina erfarenheter, men det var endast i de fall då tandläkaren tog informationen på allvar och inte förminskade problemet (18). Detta är i linje med denna studies och andras resultat (48). Det är därför viktigt att tandvårdspersonal har utbildning och kunskap om sexuella övergrepp samt om hur de skall hantera patienter med den här typen av erfarenheter. Inte minst eftersom ett synliggörande av att våld förekommit är en förutsättning för återhämtning för den som utsatts (50).
Svenskarna är generellt nöjda med tandvården som bransch och i Svenskt kvalitetsindex undersökning för 2019 låg tandvården högst med kundnöjdhetsindex på 79,2 (51). Kundnöjdheten kan dock endast mätas på de som besöker tandvården och 23% av befolkningen har inte gjort detta. Enligt statistik från Socialstyrelsen uppger ca 77% av Sveriges befolkning att de besökt tandvården inom en treårsperiod (52). Sett till hela befolkningen uppger 93% att de blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården. Det finns flera anledningar till att personer avstår tandvård trots behov, där den vanligaste enligt Socialstyrelsen är ekonomisk med 50% medan rädsla stod för 5% (41). Detta återspeglas väl hos informanterna i studien där flera beskriver att de på grund av rädsla antigen avbokar sin kallelse eller håller sig borta från tandvården. Det är därför viktigt att de som är
tandvårdsrädda ska kunna bli behandlade på ett sådant sätt att rädslan kan överkommas. Tidigare studier har visat på att tandvårdsteamets roll har inverkan på hur tandvårdsrädda patienter upplever behandlingen. Studierna tar upp att för att få en lyckad behandling av sina tandvårdsrädda patienter bör tandläkaren kunna bolla två olika roller, en som professionell och kunnig yrkesutövare samt en roll som medmänniska (37,53). I denna studie uttrycker
19 flertalet informanter vikten av tandsköterskans roll under behandlingen. Flera beskrev
tandsköterskan som en stor tillgång när det kom till att klara av behandlingen. De upplevde dennas omhändertagande som mer stöttande och förstående än tandläkarens, där
tandsköterskan genom sitt agerande visade att de såg patienten och satte dennes emotionella behov främst. Tandvårdsteamet kan därför ses som gemensamt ansvariga för att ge trygghet till den undersökta patientgruppen. Det finns få studier som undersöker tandsköterskans roll för behandlingen. Vidare forskning behövs därför på ämnet.
Samtliga informanter i studien uppgav någon form av tandvårdsrädsla. Ett ökat samband mellan tandvårdsrädsla och erfarenhet av sexuella övergrepp har visats i tidigare studier (18,25). Rädsla är en försvarsreaktion som utlöses i kroppen som reaktion på ett hot (14). Det kan vara en mild oro till ren skräck. Rädsla uppfattas olika och kan te sig på olika sätt, som ett kroppsligt eller psykiskt yttrande. Vanliga reaktioner är förhöjd puls, svettning och spända eller darrande muskler. Starka och överväldigande reaktioner kan försätta en person i ett reflexmässigt orörligt tillstånd med reducerad närvaro (54). Uppstår en irrationell
ångestreaktion för en specifik situation eller ting ses det som en fobi. Personer som har en fobi undviker i stor grad att utsätta sig för tinget eller situationen även om det påverkar ens vardagliga liv (55).
Flera av informanterna i denna studie uppgav att de trodde att det skulle synas på dem när de var rädda och nervösa under behandlingen och att tandvårdspersonalen borde
uppmärksammat detta. Informanterna önskade att behandlaren skulle se eller lyssna på dem och ta signalerna på allvar. Något som inte alltid skedde. I en svensk studie från 2019 där man jämförde tandvårdspersonalens och patientens upplevelse och uttryck av tandvårdsrädsla, visade man att tandvårdspersonalen graderade uttryckt tandvårdsrädsla lägre än patienterna själva, detta speciellt om patienten hade en hög grad av tandvårdsrädsla (56). Vårt resultat visar på vikten att uppmärksamma dessa signaler från patienten under behandlingen, då de annars kan få stora konsekvenser för individens förmåga att klara av framtida tandvårdsbesök. I Sverige används flera olika sätt för att behandla tandvårdsrädsla. Dessa kan vara att ge lugnande pre-medicinering innan behandling, psykologisk terapi eller behandling under sedering med lustgas eller narkos (57). De främsta behandlingsmetoderna för tandvårdsrädsla är beteendeterapi samt kognitiv beteendeterapi (BT/KBT) (58). För att få behandling att omfattas av avgifter som avser hälso- och sjukvård krävs det att man uppfyller vissa krav. Dessa kräver att det finns ett stort vårdbehov, att personen inte besökt tandvården under ett antal år och att de fått sitt tillstånd bedömt av en tandläkare och
psykolog/psykoterapeut/psykiatriker. Behandlingen skall sedan utföras av tandhygienist eller tandläkare med erfarenhet av tandvårdsrädsla samt tillsammans med en
psykolog/psykoterapeut/psykiatriker (59). Behandlingen erbjuds i alla landsting i Sverige men skiljer sig åt i hur behandlingen utformas samt hur den ersätts (60). Den behandling av
tandvårdsrädsla eller specifik fobi som rekommenderas av Socialstyrelsen är Kognitiv beteendeterapi (KBT) med exponering (61). Behandlingsmetoden bygger på forskning om inlärnings-, social- och kognitiv psykologi. Behandlingen som ges syftar till att ändra på hur personen tänker, agerar och förhåller sig till en viss situation eller ting. Den fokuserar på en persons psykiska tankesätt och hur denne kan påverka dessa till en mer positiv tankegång för att få en annan fysisk reaktion (62).
Enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2014:4) ska tandvårdspersonal ha kunskap kring våld och övergrepp och vid behov kunna omsätta denna kunskap vid vård av patienter (43). Vidare ska tandvårdspersonalen kunna informera patienten om möjligheter att få vård och stöd för
20 tidigare eller pågående övergrepp och kunna tillhandahålla information om var man kan söka sig. Vården ska individanpassas så att den tillgodoser patientens psykiska och fysiska mående (24). Den här studiens resultat har visat på brister i just detta, varför det bör ske en förbättring gällande kunskapsläget bland tandvårdspersonalen i Sverige för att kunna bemöta den aktuella patientgruppen på rätt sätt. För patienter som blivit utsatta för sexuella övergrepp föreslås en individanpassad patientcentrerad vård. Med kunskap om den utsattes behov kan
tandvårdspersonalen erbjuda en förbättrad vård och undvika att gå över gränser som kan vara skadligt för patienten. För att på bästa sätt kunna bemöta den aktuella patientgruppen krävs att tandvårdspersonalen har utbildning och kunskap kring ämnet och tydliga riktlinjer för
tandvården utformas, vilket tycks saknas i nuläget.
Konklusion
Omhändertagandet i tandvården av patienter med en erfarenhet av att ha blivit sexuellt utnyttjade, vilar på en instabil grund som snabbt kan raseras om bemötandet brister. Baserat på förståelsen att patienten blivit utsatt för sexuella övergrepp, krävs en individanpassad patient-centrerad vård där att ställa frågan om våldsutsatthet är av speciellt intresse.
Tandläkare och tandhygienister kan också behöva medvetandegöra samt reflektera över sin maktposition och dess eventuella konsekvenser i behandlingssituationen.
21
REFERENSLISTA
1. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R. World report on violence and health [Internet]. Geneva; 2002 [cited 2020 Feb 8]. Available from:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf;jsessionid =5545A93850F1B8EA01806DE43EE78B93?sequence=1
2. Anmälda brott 2018 URN: NBN: SE: BRA-809 [Internet]. Enheten för rättsstatistik. Brå, Brottsförebyggande rådet; 2019 [cited 2019 Nov 30]. Available from:
https://www.bra.se/download/18.62c6cfa2166eca5d70e4fb6/1553761868570/Sammanf attning_anmalda_2018.pdf
3. Gilbert R, Widom CS, Browne K, Fergusson D, Webb E, Janson S. Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet 2009; 373: 68– 81.
4. Dube SR, Anda RF, Whitfield CL, Brown DW, Felitti VJ, Dong M, et al. Long-term consequences of childhood sexual abuse by gender of victim. Am J Prev Med 2005; 28: 430–8.
5. Barth J, Bermetz L, Heim E, Trelle S, Tonia T. The current prevalence of child sexual abuse worldwide: A systematic review and meta-analysis. Int J Public Health 2013; 58: 469–83.
6. Nationellt centrum för kvinnofrid. Våld och hälsa: en befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. NCK-rapport 2014:1 [Internet]. Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK). Uppsala; 2014 [cited 2019 Dec 3]. Available from: http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/418/NCK-rapport_prevalens_Vald_och_halsa_www.pdf
7. Chen LP, Murad MH, Paras ML, Colbenson KM, Sattler AL, Goranson EN, et al. Sexual Abuse and Lifetime Diagnosis of Psychiatric Disorders: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc 2010; 85: 618–29.
8. Fuller-Thomson E, Lacombe-Duncan A, Goodman D, Fallon B, Brennenstuhl S. From surviving to thriving: factors associated with complete mental health among childhood sexual abuse survivors. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2019; 1–10.
9. Hulme PA. Symptomatology and health care utilization of women primary care patients who experienced childhood sexual abuse. Child Abuse Negl 2000; 24: 1471– 84.
10. Brew-Graves E, Morgan L. Injuries and allegations of oral rape: A retrospective review of patients presenting to a London sexual assault referral centre. J Forensic Leg Med 2015; Aug;34: 155–8.
11. Noll JG, Zeller MH, Trickett PK, Putnam FW. Obesity Risk for Female Victims of Childhood Sexual Abuse: A Prospective Study. Pediatrics 2007; 120: e61–7.
12. Felitti VJ. Long-term Medical Consequences of Incest, Rape, and Molestation. South Med J 1991; 84: 328–31.
13. Goodwin RD, Stein MB. Association between childhood trauma and physical disorders among adults in the United States. Psychol Med 2004; 34: 509–20.
14. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic Stress
Disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 1048–60. 15. Kaplow JB, Hall E, Koenen KC, Dodge KA, Amaya-Jackson L. Dissociation predicts
later attention problems in sexually abused children. Child Abuse Negl 2008; 32: 261– 75.
16. Priebe G, Svedin CG. Child sexual abuse is largely hidden from the adult society. An epidemiological study of adolescents’ disclosures. Child Abus Negl 2008; 32: 1095– 108.
22 17. Walker EA, Milgrom PM, Weinstein P, Getz T, Richardson R. Assessing abuse and
neglect: And dental fear in women. J Am Dent Assoc 1996; 127: 485–90.
18. Willumsen T. Dental fear in sexually abused women. Eur J Oral Sci 2001; 109: 291–6. 19. Svensson L, Hakeberg M, Boman UW. Dental anxiety, concomitant factors and change
in prevalence over 50 years. Community Dent Health 2016; 33: 121–6.
20. Liinavuori A, Tolvanen M, Pohjola V, Lahti S. Longitudinal interrelationships between dental fear and dental attendance among adult Finns in 2000‐2011. Community Dent Oral Epidemiol 2019; 47: 309–15.
21. Berggren U, Meynert G. Dental fear and avoidance: causes, symptoms, and consequences. J Am Dent Assoc 1984; 109: 247–51.
22. Moore R, Birn H, Kirkegaard E, Brodsgaard I, Scheutz F. Prevalence and
characteristics of dental anxiety in Danish adults. Community Dent Oral Epidemiol 1993; 21: 292–6.
23. Armfield JM, Heaton LJ. Management of fear and anxiety in the dental clinic: A review. Aust Dent J 2013; 58: 390–407.
24. Tandvårdslag SFS1985:125. [Internet]. Socialdepartementet. 1985 [cited 2019 Oct 8]. Available from: http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?bet=1985:125
25. Leeners B, Stiller R, Block E, Görres G, Imthurn B, Rath W. Consequences of
childhood sexual abuse experiences on dental care. J Psychosom Res 2007; 62: 581–8. 26. Wolf E, Priebe G. Sexual abuse experiences and dental care visits – challenging. In J
Dent Res; 2019. 98 (A):3850.
27. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D, Cassavia E. A review of the long-term effects of child sexual abuse. Child Abus Negl 1992; 16: 101–18. 28. Chiodo GT, Tilden VP, Limandri BJ, Schmidt TA. Addressing family violence among
dental patients: assessment and intervention. J Am Dent Assoc 1994; 125: 69–75. 29. Love C, Gerbert B, Caspers N, Bronstone A, Perry D, Bird W. Dentists’ attitudes and
behaviors regarding domestic violence: The need for an effective response. J Am Dent Assoc 2001; 132: 85–93.
30. Gutmann ME, Solomon ES. Family violence content in dental hygiene curricula: a national survey. J Dent Educ 2002; 66: 999–1005.
31. Murphree KR, Campbell PR, Gutmann ME, Plichta SB, Nunn ME, McCann AL, et al. How well prepared are Texas dental hygienists to recognize and report elderly abuse? J Dent Educ 2002; 66: 1274–80.
32. Drigeard C, Nicolas E, Hansjacob A, Roger-Leroi V. Educational needs in the field of detection of domestic violence and neglect: The opinion of a population of French dentists. Eur J Dent Educ 2012; 16: 156–65.
33. Brahm CO, Lundgren J, Carlsson SG, Nilsson P, Hultqvist J, Hägglin C. Dentists’ skills with fearful patients: Education and treatment. Eur J Oral Sci 2013; 121: 283–91. 34. Graneheim U., Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts,
procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today 2004; 24: 105– 12.
35. Jaffe AE, DiLillo D, Hoffman L, Haikalis M, Dykstra RE. Does it hurt to ask? A meta-analysis of participant reactions to trauma research. Clin Psychol Rev 2015; 40: 40–56. 36. Malterud K. Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. 3rd ed. Lund: Studentlitteratur;
2014.
37. Kranstad V, Søftestad S, Fredriksen T V., Willumsen T. Being considerate every step of the way: a qualitative study analysing trauma-sensitive dental treatment for
childhood sexual abuse survivors. Eur J Oral Sci 2019; 539–46.
38. French JRP, Raven BH. The bases of social power. In: Cartwright, D Studies in social power. Ann Arbor: Mich.: Institute for social research; 1959: 150–67.
23 39. Yukl G. Managerial Leadership: A Review Of Theory And Research. J Manage 1989;
15: 251–89.
40. Dardis CM, Dixon KJ, Edwards KM, Turchik JA. An Examination of the Factors Related to Dating Violence Perpetration Among Young Men and Women and Associated Theoretical Explanations: A Review of the Literature. Trauma, Violence, Abus 2015; 16: 136–52.
41. Befolkningens tandhälsa 2009 Regeringsuppdrag om tandhälsa, tandvårdsstatistik och det statliga tandvårdsstödet. Artikelnr 2010-6-5 [Internet]. www.socialstyrelsen.se. 2010 [cited 2019 Oct 15]. Available from:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2010-6-5.pdf
42. Röing M, Holmström IK. Involving patients in treatment decisions - a delicate balancing act for Swedish dentists. Health Expect 2014; 17: 500–10.
43. Socialstyrelsens författningssamling Våld i nära relationer SOSFS 2014:4 Föreskrifter och allmänna råd [Internet]. 2014. [cited 2020 Jan 10]. Available from:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2014-5-7.pdf
44. Friedman LS. Inquiry about victimization experiences. A survey of patient preferences and physician practices. Arch Intern Med 1992; 152: 1186–90.
45. Ramsay J, Richardson J, Carter YH, Davidson LL, Feder G. Should health
professionals screen women for domestic violence? Systematic review. Br Med J 2002; 325: 314–8.
46. Nelms AP, Gutmann ME, Solomon ES, DeWald JP, Campbell PR. What victims of domestic violence need from the dental profession. J Dent Educ 2009; 73: 490–8. 47. Nationellt centrum för kvinnofrid. Att fråga om våldsutsatthet som en del av
anamnesen NCK-rapport 2010:4 [Internet]. Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK). Uppsala; 2010 [cited 2020 Jan 26]. Available from:
http://kunskapsbanken.nck.uu.se/nckkb/nck/publik/fil/visa/492/nck-rapport-att-fraga-om-valdsutsatthet-som-en-del-av-anamnesen-2010-4.pdf
48. Gerbert B, Moe J, Caspers N, Salber P, Feldman M, Herzig K, et al. Simplifying physicians’ response to domestic violence. Vol. 172, Western Journal of Medicine. 2000. 329–31.
49. Att vilja se , vilja veta och att våga fråga - Vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet Artikelnummer 2014-10-30 [Internet]. www.socialstyrelsen.se. 2014 [cited 2020 Jan 30]. Available from:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2014-10-30.pdf
50. Graham-Dickerson PK. The role of disclosure in incest survival: Resurrection of the buried self. ProQuest Dissertations and Theses. 1999.
51. Tandvård 2019 [Internet]. Svenskt kvalitetsindex SKI. 2019 [cited 2019 Oct 15]. Available from: http://www.kvalitetsindex.se/wp-content/uploads/2019/04/SKI-Tandvård-2019.pdf
52. Statistik om tandhälsa 2018 Art.nr: 2019-6-17 [Internet]. Socialstyrelsen. 2019 [cited 2019 Oct 15]. Available from: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/statistik/2019-6-17.pdf
53. Kulich KR, Berggren U, Hallberg LRM. Model of the dentist-patient consultation in a clinic specializing in the treatment of dental phobic patients: A qualitative study. Acta Odontol Scand 2000; 58: 63–71.
54. Steimer T. The biology of fear- and anxiety-related behaviors. Dialogues Clin Neurosci 2002; 4: 231–49.
24 55. Herlofson J, American Psychiatric Association., Bulls Graphics). Mini-D 5 :
diagnostiska kriterier enligt DSM-5 [Internet]. Stockholm: Pilgrim Press; 2014. 56. Höglund M, Bågesund M, Shahnavaz S, Wårdh I. Evaluation of the ability of dental
clinicians to rate dental anxiety. Eur J Oral Sci 2019; 127: 455–61.
57. Wide Boman U, Carlsson V, Westin M, Hakeberg M. Psychological treatment of dental anxiety among adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2013; 121: 225–34. 58. Roth A, Fonagy P. What works for whom? : a critical review of psychotherapy research
[Internet]. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2005.
59. Tandvårdsförordningen 1998:1338 [Internet]. Socialdepartementet. 1998 [cited 2019 Sep 20]. Available from: http://rkrattsbaser.gov.se/sfst?bet=1998:1338
60. Svensson L, Hakeberg M, Boman UW. Treatment of severe dental anxiety and phobia in adults funded by Sweden’s ...: Libsearch. Tandläkartidningen 107(7):64 2015; 64– 72.
61. Vård vid depression och ångestsyndrom – Stöd för styrning och ledning Nationella riktlinjer 2017 Stöd för styrning och ledning Artikelnummer 2017-12-4 [Internet]. Socialstyrelsen. Stockholm; 2017 [cited 2019 Oct 16]. Available from:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2017-12-4.pdf
62. Beck AT. Cognitive Therapy: Nature and Relation to Behavior Therapy – Republished Article. Behav Ther 2016; 47: 776–84.
