Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2010
Hälsa och samhälle
ATT ARBETA MOT MRSA
EFFEKTER AV ÅTGÄRDER VID RISK FÖR
SPRIDNING AV MRSA
– EN LITTERATURSTUDIE
SARA GRUNDKVIST
NASIMA ZADRAN
2
ATT ARBETA MOT MRSA
EFFEKTER AV ÅTGÄRDER VID RISK FÖR
SPRIDNING AV MRSA
– EN LITTERATURSTUDIE
SARA GRUNDKVIST
NASIMA ZADRAN
Grundkvist, S & Zadran, N. Att arbeta mot MRSA. Effekter av åtgärder vid risk för spridning av MRSA – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2010.
De antibiotika resistenta bakterierna blir allt fler, Methicillin Resistenta
Stafylokocker Aureus är en av dem. MRSA återfinns på väldigt många sjukhus världen över och är ett alltmer växande problem. Syftet med litteraturstudien är att belysa effekter av sjuksköterskans compliance avseende prevention och
preventiva åtgärder vid risk för spridning av MRSA samt de riskmoment som uppstår vid omvårdnadsarbetet i generell sjukvård. Studien har utförts enligt sju steg för att ha ett systematiskt tillvägagångssätt. Sökningarna har gjorts i Pubmed och Cinahl, kvantitativa studier har inkluderats i litteratursökningen. Alla artiklar är kvalitetsgranskade med hjälp av granskningsprotokoll. Nio artiklar valdes till studien och utifrån dessa framkom resultat i fyra olika kategorier, barriärvård, compliance, handhygien samt riskmoment. Måttligt vetenskapligt bevis påvisar att fullgott smittskydd utgörs av både handskar och skyddsförkläden för att hindra kontaminering av arbetskläder. Studier visar även att compliance avseende
prevention stärks genom utbildning. Därmed speglar samtliga resultat budskap om att patienten ska skyddas mot smitta precis som sjuksköterskan, då sjuksköterskan likväl kan utgöra en länk i smittkedjan.
Nyckelord: barriärvård, compliance, hygien, litteraturstudie, Methicillin resistenta Stafylokocker Aureus, riskmoment, sjukvårdspersonal.
3
COMBATING MRSA
THE EFFECTS OF PREVENTING THE SPREAD
OF MRSA (IN A HIGH-RISK ENVIRONMENT)
– A LITERATURE REVIEW
SARA GRUNDKVIST
NASIMA ZADRAN
Grundkvist, S & Zadran, N. Combating MRSA. The Effects of Preventing the Spread of MRSA (In a High-risk Environment) – a literature review. Degree
project, 15 Academic credits. Nursing Programme, Malmö University: Health and
Society, Department of Nursing, 2010.
Antibiotically resistant bacteria are multiplying at an exponential rate in today's society and are threatening to consolidate into a serious problem in hospitals around the world. MRSA is part of this phenomena. This study intends to uncover and highlight the effectiveness of nurses' compliance to preventative efforts, to the precautions associated with activity where the risk of transmission of MRSA is a constant, and the hazardous circumstances arising out of the hospital and nursing environments. To ensure that the study maintained a thoroughly systematic procedure, it was conducted in seven separate steps. Pubmed and Cinahl have been utilised in the research, where quantitative studies have been included as part of the reviewed literature. The quality of the material has been ensured by
applying a review protocol. Nine articles were selected to form the base of the study, which produced results in four categories respectively – barrier care, compliance, hand hygiene and hazardous circumstances. Moderate scientific evidence prompts the assertion that proper protection against transmission requires both protective gloves and aprons to shield work clothing from contamination. Studies have furthermore shown that compliance in the area of prevention is improved through training. All the results thus support the view that the patient ought to be protected to the same degree as the nurse, as the latter may inescapably constitute an extension of disease transmission.
Keywords: barrier care, compliance, hazardous circumstances, healthcare worker, hygiene, literature review, Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...5 BAKGRUND...5 MRSA ...5 Smittspridning ...6 Riskfaktorer ...6Riktlinjer vid MRSA...7
Förebyggande omvårdnadsåtgärder...7
Compliance ...7
Handhygien...7
Barriärvård...7
Isolering...8
Kunskap och undervisning ...8
Hälsofrämjande arbete...8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING...8
METOD ...9
Steg 1...9
Steg 2...9
Steg 3...9
Identifiera tillgängliga resurser...9
Identifiera relevanta källor...9
Avgränsa forskningsproblem och fastställ huvuddrag i sökningen ...9
Utveckla en sökväg för varje söksystem ...9
Steg 4...9
Steg 5...12
Steg 6...13
Steg 7...13
5 Compliance...14 Preventiva åtgärder ...15 Barriärvård...15 Handhygien...16 Riskmoment...17 DISKUSSION...17 Metoddiskussion...17 Resultatdiskussion ...18 Preventiva åtgärder ...18 Barriärvård ...18 Handhygien ...19 Compliance ...20 Riskmoment...20 Resultat begränsningar ...21 SLUTSATS...21
Förslag till vidare forskning ...22
REFERENSER...23
6
INLEDNING
Som snart nyexaminerade sjuksköterskor kommer vi oavsett var vi ämnar arbeta att komma i kontakt med bakterier av olika slag. Bakterier ger upphov till sjukdom och infektioner som i de flesta fall botas med god omvårdnad och antibiotika (Ericson & Ericson, 2002). Ett växande problem inom sjukvården idag är de antibiotikaresistenta bakterierna och framförallt Methicillin-resistenta Stafylockocker aureus (MRSA). I sin artikel jämför Cuddy (2008) MRSA med AIDS och anger skrämmande fakta från USA, att MRSA smittan tar fler liv idag än vad AIDS gör. Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor
(Socialstyrelsen, 2005) är förebyggandet av smitta och smittspridning en
skyldighet, liksom att undervisa och stödja patienter i syfte att främja hälsa och att förhindra sjukdom.
Smittspridningen måste börja bekämpas och det redan idag!
BAKGRUND
Tre arter av Stafylokocker kan kolonisera människans vävnader utan att framkalla infektion, men Stafylokocker kan även orsaka ett flertal olika infektionstyper. Stafylokocker aureus (S. aureus) är en av dessa och kallas ofta för det gula varets bakterie (Ericson & Ericson, 2002). Det tjocka, gula pus som kommer ur
infekterade hudsår innehåller i nio fall av tio S. aureus (Danielsson, 2002). S. aureus trivs i hud och slemhinnor, ofta koloniserar bakterien slemhinnan i
näsöppningen utan att orsaka infektion. S. aureus kan finnas hos mer än hälften av all sjukvårdspersonal, därför bör bakterien alltid betraktas som patogen trots att den inte alltid leder till infektion. Den förekommer även i axillerna, perineum samt hårbotten (Ericson & Ericson, 2002).
S. aureus bildar enzymet koagulas som stärker virulensegenskapen då en fibrinutfällning sker kring bakterierna i sårinfektionen, vilket gör dem svåra för immunförsvaret att bryta ner. Sårinfektioner orsakade av S. aureus är således svårläkta och leder till ökad risk för att infektionen sprids djupare i vävnaderna (Ericson & Ericson, 2002). Cirka 90 % av S. aureus kan idag även producera penicillinas, ett enzym som bryter ner den verksamma mekanismen i penicillin, vilket gör dem resistenta mot penicillin. Stafylokocker hade aldrig börjat
producera enzymet penicillinas om bakterien inte hade kommit i kontakt med den kemiska substansen penicillin (a a). I en infektion med andra förekommande bakterier kan den pencillinasresistenta stafylokocken skydda penicillinkänsliga bakterier och i det läget krävs penicillinasstabila penicilliner för behandling, exempelvis Kloxacillin, Oxacillin och Methicillin (Danielsson, 2002).
MRSA
MRSA har bildat resistens mot Methicillin, som är ett penicillinasstabilt penicillin och har därmed blivit multiresistenta (Danielsson, 2002). När penicillinet
7
introducerades på 1940-talet ansågs möjligheterna vara obegränsade, penicillinet användes för att bota dödligt sjuka men även i profylaktiskt syfte och tyvärr i otillräckliga doser. Under 1960-talet sågs de första tecknen till penicillinas producerande S. aureus, det vill säga resistensbildning hos S. aureus och det började talas om svårbehandlade ”sjukhusinfektioner”. Penicillinstabila penicilliner sattes in vilket ledde till de första fallen av MRSA, som upptäcktes under 1980-talet (Ericson & Ericson, 2002). MRSA infektion har sedan dess ökat genom åren, vilket påvisas i Smittskyddsinstitutets senaste mätningar (2010). Enligt Smittskyddslagen (2004:168) klassas MRSA som en allmänfarlig infektion och är anmälningspliktig. Tabell 1 nedan visar utvecklingen av MRSA mellan åren 2005 till början av februari 2010. I fetstil anges hur många fall per år som smittas respektive hur många som smittas per 100 000 svenska invånare. Efter Smittskyddsinstitutet (2010).
Tabell 1. Spridning av MRSA, i fall per år och per 100 000 svenska invånare.
År 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Totalt 974/10,76 1129/12,30 1054/11,56 1304/14,09 1480/15,86 101/1,08
Smittspridning
Stafylokockerna tål uttorkning under en kortare tid och kan således spridas via flera olika smittvägar. Vanligt är den indirekta kontaktsmittan som går från hand till annat, samt den luftburna dammsmittan där stafylokockerna finns på
hudfragment som virvlar omkring i luften, vilket sker exempelvis vid bäddning av patientsängar (Ericson & Ericson, 2002).
Smittkällan på sjukhus är vanligen direktsmitta emellan patienterna, där den ena patienten bär på MRSA eller som indirekt kontaktsmittan, där bakterien sprids via vårdpersonal, på grund av bristande hygienrutiner (Socialstyrelsen, 2006). Vidare anses hälften av alla friska människor vara bärare av S. aureus i näsöppningen, slutsatsen torde bli att dessa bakterier återfinns på händer som därifrån sprids och orsakar infektion (Ericson & Ericson, 2002). S. aureus är vanligt förekommande vid nagelbandsinfektioner (Danielsson, 2002).
Enligt Smittskyddsinstitutet (2008) kan alla bli bärare av MRSA, i näsan eller på huden. Bakterien kan ligga latent i hudens talgkörtlar och innebär en risk för infektion vid sårskada eller eksem även efter många år (a a). Dock föreligger enkom risk för kortvarigt bärarskap med undantag för personer med sår eller kronisk hudsjukdom (Socialstyrelsen, 2006). Spridning av MRSA i sjukhusmiljö gynnas av tre faktorer, 1) sen upptäckt, 2) bristande hygienrutiner och 3)
förekomst av oupptäckta smittbärare som sprider bakterierna (Vårdhygien, 2006).
Riskfaktorer
8
där MRSA växer samt patienter med pågående MRSA infektion med hudsjukdom såsom fjällande hud. Ökad smittorisk föreligger för patienter med sår,
kvarliggande katetrar och drän. Övriga faktorer för att föreligga i riskgrupp är hög ålder, kronisk sjukdom såsom diabetes och immunnedsättande sjukdom
(Socialstyrelsen, 2006). Att anses vara bärare av MRSA kräver påvisning av positivt prov vid upprepade provtagningstillfälle (Vårdhygien, 2008), samt att bakterien koloniserar flera ställen samtidigt. Sårinfektioner kan läka ut och mängden bakterier bli så liten att MRSA inte kan påvisas, dock finns risk för återkomst vid nya sår eller vid andra riskfaktorer för patienten och därför förklaras bäraren inte smittfri, möjligen mindre smittsam (Socialstyrelsen, 2006).
Riktlinjer vid MRSA
Då en patient misstänks för eller är konstaterad att vara bärare av MRSA ska antalet personal som vårdar patienten begränsas för att undvika onödig smittspridning. Patienten ska isoleras på enkelrum och bör vårdas på
infektionsklinik. Katetrar, drän och venflon ska bytas snarast vid ankomst till vårdrummet (Vårdhygien, 2008).
Alla patienter som blir inlagda för somatisk vård ska screenas för MRSA, om patienten under de senaste sex månaderna vårdats på sjukhus, behandlats på vårdinrättning utanför Sverige samt om patienten sedan tidigare är känd bärare av MRSA. MRSA-prov tas rutinmässigt från yttre näsgången, svalg, perineum, sår och andra hudlesioner, insticksställen för kanyler och katetrar samt urin från KAD (Vårdhygien, 2008).
Förebyggande omvårdnadsåtgärder
De preventiva åtgärderna vid MRSA sätts in då motståndskraft utvecklats mot antibiotika (Ericson & Ericson, 2002).
Compliance
För att få en faktisk minskning av infektioner bland personal och patienter krävs att riktlinjerna av hygienisk standard tillämpas i den dagliga omvårdnaden (Tørset Andreassen, et al. 2006). I artikeln av Jenner, et al (2006) påvisas låg compliance trots bättre vetande. Studiedeltagarna rapporterar vad samvetet säger dem, men observationer visar på bristande compliance (a a). God compliance är att korrekt hygienrutin tillämpas vid respektive omvårdnadsåtgärd (Ericson & Ericson, 2002).
Handhygien
Handtvätt med tvål och vatten, ska ske om det föreligger synligt smutsighet, i övriga fall är det handdesinfektion före och efter direktkontakt med patienten. Handdesinfektion utförs med minst två ml alkoholbaserat desinfektionsmedel därefter ska händerna självtorka (Dalheim, et al, 2006). Desinfektionsmedlet ska genomfukta huden mellan fingrar, tummar, fingertoppar, tumgrepp och handrygg samt handleder (Socialstyrelsen 2007:19). Upprepad handtvätt med tvål och vatten kan leda till hudbesvär som medför ökad bakteriekolonisering på huden vilket minskar effekten av desinfektionsmedel (Zimmerman, 2003).
Barriärvård
9
smittspridning (Socialstyrelsen, 2007:19). Handskar ska användas när man utför ett smutsigt arbetsmoment med händerna eller vid kontakt med blod, sekret, infekterat föremål och kroppsvätskor (Tørset Andreassen, et al, 2006).
Engångsförkläden, plastförkläde eller skyddsrock bör användas vid patientkontakt för att hindra kontaminering av arbetskläderna som i sin tur blir smittkälla och sprider infektioner vidare (Dalheim, et al, 2006). Stänkskydd såsom munskydd samt skyddsglasögon bör användas vid behov. Endast kortärmad tröja får användas under arbetskläderna, som även de ska vara kortärmade
(Socialstyrelsen, 2007:19). Arbetskläderna ska bytas samt tvättas varje dag och det i så hög temperatur att mikroorganismer avdödas (Dalheim, et al, 2006). Långt hår och skägg ska sättas upp. Armband, ringar och klockor får inte användas i vårdarbetet då det kan utgöra risk för indirekt smitta (Vårdhandboken, 2010).
Isolering
Enligt hygienrutiner för MRSA (Vårdhygien, 2008) ska MRSA patienter placeras/isoleras på enkelrum med tillgång till egen toalett och dusch. Patienten ska inte använda gemensamma utrymmen eller vistas fritt ute på vårdavdelningen. Patientisolering används i olika syften, dels för att skydda patienten från smitta dels att skydda omgivningen från smittad patient (Ericson & Ericson, 2002).
Kunskap och undervisning
Det är viktigt att ge patienten information om personlig hygien, då orenligheter som inte tvättats bort från huden, såsom svett, död hud och annan smuts, gör att bakterierna lättare får fäste samt gör kroppen mer mottaglig för sjukdomar. Med hjälp av kunskap om den personliga hygienens betydelse kan sjukvårdspersonal öka livskvaliteten hos de sjuka samt minska smittspridningen (Dalheim, et al, 2006).
Hälsofrämjande arbete
Som sjuksköterska är den främsta uppgiften att ge patienten god omvårdnad, det vill säga att främja hälsa och förebygga sjukdom (Socialstyrelsen, 2005).
Sjuksköterskan ska bland annat minska risken för smittspridning av vårdrelaterade infektioner, såsom MRSA, vilket kräver en god kompetens samt god compliance till de hygienrutiner som ingår i de preventiva åtgärderna. Uppgiften är att följa de riktlinjer som finns och se till att även medarbetare förstår att göra det (a a). Därför kan det vara av betydelse att sammanställa befintlig vetenskaplig kunskap för att möjligen bidra till att främja sjuksköteskors och annan vårdpersonals insikter inom det här viktiga området.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med litteraturstudien är att belysa effekter av sjuksköterskans compliance avseende prevention och effekter av preventiva åtgärder vid risk för spridning av MRSA samt belysa de riskmoment som uppstår vid omvårdnadsarbetet i generell sjukvård.
10
METOD
Målet med litteraturstudien är att undersöka förebyggande omvårdnadsåtgärder för att minska smittspridning av MRSA samt riskmoment som uppstår i omvårdnadssituationer med patienter smittade eller ej. Studiepopulationen som eftersöktes specificerades till sjuksköterskor, men utökades till vårdpersonal, då många studier är gjorda för den målgruppen. Sökningen baserades på olika preventiva åtgärder för att minska smittspridning. Metod för litteraturöversikten baseras på Goodmans systematiska tillvägagångssätt, utfört i sju steg, efter Willman & Stoltz (2002).
Steg 1
Inför litteraturstudien gjordes ett antal ”Quick and Dirty”-sökningar på PubMed och Cinahl för att påvisa relevanta forskningsresultat i ämnet. Utifrån sökresultat utformades syfte och frågeställningar.
Steg 2
Utifrån ovan nämnda sökresultat beslutades att enkom resultat från kvantitativa studier ska inkluderas. Studiedesignen författarna har tittat på är bland annat retrospektiva studier, prospektiva studier och tvärsnittsstudier. Ytterligare inklusionskriterier var sjukvårdspersonal samt relevanta omvårdnadsåtgärder för diagnostiserade respektive icke diagnostiserade fall av MRSA, inom sjukvård. Artiklar äldre än fem år exkluderades samt de artiklar som ej var relevanta för studiens syfte. Vidare exkluderades artiklar där det krävdes betalning. Språket begränsas till engelska.
Steg 3
Sökning av relevant litteratur är gjord enligt följande fyra moment, hämtade ur Willman & Stoltz (2002).
1. Identifiera tillgängliga resurser
Med hänsyn till den korta tiden för förfogande, omfattar studien endast nio artiklar. Vid utformning av de första sökningarna togs sakkunnig bibliotekarie till hjälp för att erhålla korrekt systematisk sökning.
2. Identifiera relevanta källor
För artikelsökning har databaserna PubMed och Cinahl använts.
3. Avgränsa forskningsproblem och fastställ huvuddragen i sökningen
Fokus för arbetet har lagts på existerande hygienrutiner inom sjukvård såsom preventiva åtgärder. Isolering, information samt barriärvård innefattas i detta.
4. Utveckla en sökväg för varje söksystem
Initialt togs de sökord fram som var mest relevanta för studien. Med hjälp av fritextsökning hittades relevanta artiklar, vars indexerade sökord jämfördes och kompletterades med valda sökord. Valda sökord omvandlades i Pubmed till MeSH termer samt till Headings i Cinahl.
Steg 4
11
Cinahl. Med hjälp av blocksökning gjordes en systematisk sökning för att nå de artiklar som förekommer inom området, där sökblocken kombinerades med hjälp av de Booleska sökoperatorerna OR och AND. Tre olika block användes, där block I behandlar MRSA, med olika ordkombinationer som kombinerades med OR. Block II täcker de olika åtgärder som är lämpliga för sökningen, vilka kombinerades med OR. Block III innefattar populationen där även dessa sökord kombinerades med OR. Sökblocken sammanslogs slutligen med hjälp av AND. På Pubmed användes fritext i kombination med MeSH termer i blocken (se tabell 2), i syfte att finna de senast utlagda artiklar som ännu ej belagts med MeSH termer.
Begränsningar gjordes på Pubmed med limits, ”published in the last 5 years”, “only items with abstracts”, Humans, English. På Cinahl gjordes sökningarna från och med 2005 och framåt samt “abstracts available”.
Av resultatet lästes alla titlar samt abstrakts med relevant titel.
Samtliga artiklar som utgör resultatet hittades i Pubmed. Sökningen på Cinahl överlappade till stor del sökningen i Pubmed, flera artiklar lästes, men påvisade ingen relevans för syftet (se tabell 3 för sökresultat). En av de valda artiklarna hittades då de olika blocken prövades i Pubmed, block II AND block III, den artikel som föll ut från den slutliga sökningen då block I lades till i den systematiska sökningen.
Tabell 2. Sökstrategi för sökning i Pubmed (april 2010).
Databas Sökblock Sökord Antal
träffar Antal Lästa Abstrakts Antal Lästa Artiklar
#1 mrsa 13911 #3 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus [MeSH] 1686 #4 Staphylococcus aureus 64735 #6 Staphylococcus aureus [MeSH] 37755 #7 resistant 235233 #8 methicillin resistant staphylococcus 15696 #9 (#6) AND (#7) 11875 #10 (#4) AND (#7) 18415
M
R
S
A
#11 ((((#1) OR #3) OR #8) OR #9) OR #10 21543 #12 hygiene 80371 ”14 Hygiene [MeSH] 22717 #15 ”Hand Hygiene” 1072 #16 Handwashing 3814 #18 Handwashing [MeSH] 3338 #19 Infection control 186539
P
ub
m
ed
Å
tg
är
de
r
#21 Infection Control [MeSH] 4263512 #22 patient isolation 38526 #24 Patient Isolation [MeSH] 2736 # 25 transmission 283644 #27 Transmission [subheading] 97730 #29 primary prevention 151267 #31 Primary Prevention [MeSH] 94507 #32 Patient education 64073 #33 education 729069 #35 Education [MeSH] 508638 #36 guideline adherence 13017 #38 Guideline Adherence [MeSH] 12469 #39 alcohol 652728 #41 Alcohols [MeSH] 487264 #43 barrier precaution 28 #45 (((((((((((((((((((((#12) OR #14) OR #15) OR #16) OR #18) OR #19) OR #21) OR #22) OR #24) OR #25) OR #27) OR #29) OR #31) OR # 32) OR #33) OR #35) OR #36) OR #38) OR #39) OR #41) OR #43 1994427 #46 nurses 148215 #48 Nurses [MeSH] 60676 #50 nurses role 38655 #52 Nurse´s Role [MeSH] 25970 #53 nursing care 464022 #55 Nursing Care [MeSH] 105771 #57 health personnel 375825 #59 Health Personnel [MeSH] 305661 #60 Health care workers 50152
P
op
ul
at
io
n
#61 ((((((((#46) OR #48) OR #50) OR #52) OR #53) OR #55) OR #57) OR #59) OR #60 768366 I + II + III #62 ((#11) AND #45) AND #61 263 49 19Totalt antal använda artiklar 9
13
Databas Sökblock Sökord Antal
Träffar Antal Lästa Abstrakts Lästa Antal Artiklar
M
R
S
A
S1 Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus [Heading] 99 S2 Handwashing [Heading] 3323 S3 Hygiene [Heading] 1335 S4 Patient Education [Heading] 30776 S5 Preventive Health Care [Heading] 6149 S6 Patient Isolation [Heading] 1262 S7 Infection Control [Heading] 13010Å
tg
är
de
r
S8 Disease Transmussion [Heading] 870 S9 Nursing Care [Heading] 9647 S10 Nursing Role [Heading] 27174P
op
ul
at
io
n
S11 Health Personnel [Heading] 11235 Block I S1 99 Block II S13 S2 or S3 or S4 or S5 or S6 or S7 or S8 53629 Block III S12 S9 or S10 or S11 47504 I + II + III S14 S1 and S12 and S13 4 S27 Staphylococal infection [Heading] 4299 S28 S27 or S1 4299 S29 S12 and S13 and S28 77 15 4C
in
ah
l
Antal använda artiklar 0
Steg 5
De utvalda artiklarna till litteraturstudien kvalitetsgranskades med hjälp av ”protokoll för kvalitetsbedömning” i modifierad form efter Willman & Stoltz (2002) (se bilaga 1). Den sammanfattande bedömningen av kvaliteten är gjord efter ”kriterier för kvalitetsbedömning” (se tabell 4). För att ge granskningen större tyngd har den utförts åtskilt av båda författarna oberoende av varandra, därefter jämfördes och sammanslogs resultatet.
14
Tabell 4. Kriterier för kvalitetsbedömning. Efter SBU (1999, s 48).
I = Hög II = Medel III = Låg
P Prospektiv studie utan randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräkligt antal patienter, lämpliga statistiska metoder.
- Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder.
P= prospektiv studie
Elva artiklar granskades och kvalitetsbedömdes. Vid noggrann genomgång föll två artiklar bort då de inte ansågs relevanta för syftet, nio artiklar kvarstod för litteraturstudiens resultat. Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av
kvalitetsbedömningsprotokoll och kriterier för kvalitetsbedömning (tabell 4). Kvaliteten för artiklarna bedömdes till hög, medel och låg nivå, tre artiklar erhöll hög grad, tre artiklar erhöll medel grad och tre artiklar erhöll låg grad.
Steg 6
Artiklarna bedömdes och redogörs för i en artikelmatris (bilaga 2). Ingen artikel exkluderades på grund av låg kvalitet (III), dessa artiklar behölls då
studieresultatet gav en intressant vinkling för litteraturstudien.
Steg 7
Då en slutsats har gjorts av resultaten, kan möjliga rekommendationer formuleras. Enligt Wilman & Stoltz (2002) sammanförs resultatet av den systematiska
granskningen och kvalitetsbedömningen till ett enhetligt resultat. När tolkningarna gjordes och bevisen sammanfördes måste ett sammanhang ses i studien då den är genomförd, för att få en bra kvalitetsbedömning (a a). Det visade sig omöjligt att evidensgradera litteraturstudiens resultat, då studierna som ingår i resultatet inte är tillräkligt homogena samt inte uppnår tillräkligt hög kvalitet.
Därmed utgår steg 7 ur litteraturstudien då det inte är möjligt att genomföra.
RESULTAT
Resultatet som följer baseras på nio vetenskapliga artiklar. Artiklarna är
presenterade i artikelmatrisen (bilaga 2) och är sammanställda i tabellöversikt, se nedan (tabell 6). Artikelresultaten grupperas under tre olika rubriker: compliance, riskmoment och preventiva åtgärder (med underrubriker barriärvård och
handhygien). Compliance handlar om följsamhet hos personal, till de olika förebyggande omvårdnadsåtgärderna. Vid riskmoment föreligger oaktsamhet med kontaminerade ting såsom journaler, id-kort, nyckelband samt handskar och förkläden. Barriärvård innefattar handskar tillsammans med förkläde. Handhygien innefattar användande av handskar och handtvätt samt handdesinfektion.
15
Tabell 6. Artikelsammanställning.
Författare Kortfattat syfte Studiedesign Kvalitetsgrad
Safdar, N et al
2006 Preventiv åtgärd Prospektiv II
Bearman, G et al
2007 Preventiv åtgärd / Compliance Prospektiv III
Hussein, R et al 2007
Compliance Prospektiv II
Beggs,m C et al
2009 Compliance Stochastic studie Studie med simulerad data
II Johnson, P et al
2005 Compliance/ Preventiv åtgärd Prospektiv I
Rupp, M et al
2008 Compliance/ Preventiv åtgärd Prospektiv I
Panhotra, R et al 2005 Identifiering av riskmoment Prospektiv III Snyder, G et al
2008 Identifiering av riskmoment Prospektiv I
Kotsansas, F et al 2008 Identifiering av riskmoment Prospektiv III Compliance
Bearman et al (2007) undersöker compliance för användande av handskar jämfört med handskar och skyddsförkläde. Ett frågeformulär gavs ut till sjukvårdspersonal där de fick rapportera om den egna compliance till handhygien, handskar
respektive skyddsförkläde, nästan alla rapporterade god compliance. Resultatet jämfördes med samtida gjorda observationer. Vidare rapporterades minskade omvårdnadstillfällen (48 %) till patienter som krävde hygienrutin med handskar och skyddsförkläden. 94 % rapporterades tro att handhygien inte krävdes i samma utsträckning vid användande av handskar. I studien fann de att compliance för enkom handskar var högre än användandet av både handskar och skyddsförkläde. Under fas I (handskar & skyddsförkläde) sågs en ökad frekvens av handtvätt inför patientkontakt än i fas II (handskar). Däremot förelåg minskad handhygien (handtvätt) vid användande av enkom handskar än då handskar med
skyddsförkläde användes, eftersom sjukvårdspersonal uppfattade handskarna som ett tillräckligt skydd mot nosokomial smittspridning (a a). En annan studie (Hussein et al, 2007) påvisar ökad compliance efter utbildningsprogram där personal utbildades om vikten av att följa riktlinjer för handhygien, under en tvåmånaders period. Observationer gjordes i tre faser, före, under och efter intervention för att observera sjukvårdspersonalens följsamhet till handhygien. Mätmetod såsom observationsprotokoll saknas. Utbildningen kompletterades med affischer (”Clean hands save lives. Protect patients, protect yourself”),
kampanjknapp (”Hand hygiene saves lives”) och en ökning av tillgång till alla handspritsenheter. Compliance ökade från 35 % till 81 % på
intensivvårdsavdelningen för vuxna. En annan studie undersökte risk för smittspridning för olika antaganden om compliance (Beggs et al, 2009). En stochastisc modell användes för att simulera antagna smittspridningsvägar, vilka
16
man hämtat från tidigare gjorda studier. Antagandena speglade olika situationer mellan patient och sjukvårdspersonal, samt mellan patient och patient, med påverkande smittrisk parametrar som ”handhygien compliance (utförande)”, ”sjukvårdspersonal till patient”, ”patient till sjukvårdspersonal” och ”effekten av handhygien”. Resultatet påvisar en minskad smittspridning då compliance är hög. Dock påverkas smittspridningen ytterligare av incidenser såsom okontrollerade situationer så kallade ”high-risk events” trots hög compliance för handhygien. Studien visar att smittspridning påvisas trots adekvata åtgärder men minskar förekomsten av ”high-risk events” (a a). Ytterligare en studie mätte compliance före och efter ett interventionsprogram gällande handhygien (Johnson et al, 2005). Interventionerna i programmet innefattade införande av handdesinfektionsmedel, alkoholimpregnerade tvättlappar, erbjudande till alla patienter med en aktuell MRSA infektion (eller tidigare infektion under 14 års period) om nasal antibakteriellbehandling och kroppstvätt med antibakteriellt medel. Utöver nämnda interventioner pågick samtidigt en kampanj för främjandet av ett renare förhållningssätt, event organiserades och produkter delades ut, såsom T-shirts, pennor, allt med slogan ”DeBug before and after every patient contact” (handdesinfektion) och ”Clean between every re-use” (alkoholimpregnerade tvättlappar). Observationer gjordes före och efter interventionerna enligt ett slumpmässigt schema på sjukvårdspersonal, huruvida personalen använde sig av handdesinfektion, handskar eller annat handhygiens alternativ och i vilken utsträckning. Tolv månader efter interventionen var compliance för handhygien fördubblad (a a). En annan studie (Rupp et al, 2008) undersöker compliance till handhygien före och efter utbildning gällande vikten av handhygien samt compliance i relation till förekomst av alkoholbaserat gel. Alkoholbaserat gel installerades på respektive avdelning utanför och innanför varje patientrum samt övriga utrymmen. Observationer gjordes över en tvåveckors perioder, under 20 minuter per observationstillfälle (n= 3678). Alla observationer utfördes av en och samma observatör. Studien påvisar en ökning från 37 % till 68 % av compliance till handhygien efter införande av ett alkoholbaserat gel, förbättring skedde då det alkoholbaserade gelet fanns tillgänglig (a a).
Preventiva åtgärder
Här presenteras två olika åtgärder, barriärvård och handhygien.
Barriärvård
En observationsstudie som undersöker effekten av förebyggande åtgärder (Safdar et al, 2006) gjordes över tre tillfällen, före interventionen, under interventionen och efter interventionen. Interventionen bestod av ”preemtive barrier
precautions”(förebyggande försiktighetsåtgärder vid barriärvård) som utgjordes av rena handskar och skyddsförkläden. Odlingar utfördes på alla patienter som lades in på avdelningen för att upptäcka MRSA smittade fall, provtagning upprepades varannan vecka under hela vårdtiden för att kontrollera resultat av
interventionerna. Sjukvårdspersonalen uppmanas använda rena handskar och rent skyddsförklädde vid all patientkontakt. Provtagning av personal blev aktuellt då interventionen var insatt men utan effekt på MRSA spridning och nya fall påträffades. Safdar et al (2006) finner att MRSA smittade fall minskar vid insättandet av försiktighetsåtgärder det vill säga, användandet av handskar och skyddsförkläden. ”Because the outbreak was controlled only after implementation
17
gown for all contacts with patients in the burn unit was the key intervention controlling the spread of MRSA”(a a, s 482).
En sexmånaders studie gjordes för att undersöka effekten av användandet av handskar jämfört med att använda både skyddsförkläde och handskar (Bearman et al, 2007). Undersökningen baserades på observationer av förebyggande åtgärder vid patientomvårdnad, hur observationerna protokollfördes framgår inte.
Samtidigt screenades inneliggande patienter för MRSA. Under de första tremånaders fasen användes handskar och skyddsförkläde rutinmässigt vid omvårdnad av MRSA positiva patienter. Under de andra tremånaders fasen användes endast handskar rutinmässigt vid all patientomvårdnad. I jämförelsen av handskar mot handskar och förkläde såg man ingen signifikant skillnad för smittspridning av MRSA däremot förekom smittspridning i viss högre grad under fas II (handskar) (a a).
Handhygien
I observationsstudien gjord av Johnson et al (2005) införde man olika
interventioner, bland annat införande av en alkoholbaserad lösning (handsprit). Observationer gjordes före interventionen, under tiden och efteråt för att undersöka hur användandet av handsprit påverkades av ökad tillgänglighet och mängd. Studien visade ett ökat användande av desinfektionsmedel med nära 20 liter och därmed en reduktion av MRSA infektioner med 40 %. I Rupp et al (2008) studie undersöks förekomst av mikroorganismer på händer, under naglar och vid bärande av ringar. Under studiens gång utfördes odlingar (n=192) på sjuksköterskors (n=69), nagellängd och antal ringar protokollfördes. Samband föreligger mellan långa naglar (mer än 2 mm), bärande av ringar (fler än 1) och brist på alkoholbaserat gel vid förekomst av nosocomiala infektioner orsakade av bland annat MRSA.
Riskmoment
I Panhotras et al (2005) studie, undersöktes huruvida patientjournaler liggandes på patienternas rum, var kontaminerade och i vilken grad. Två avdelningar, en kirurgisk- och en intensivvårdsavdelning ingick i studien, som pågick under ett år. 102 respektive 89 journaler ingick i studien. Kontaminering av journaler var betydligt högre på intensivvårdsavdelningen än på kirurgiavdelningen, då fler journaler påvisades med patogen bakterieflora (se matris, bilaga 2). I Snyders et al (2008) studie undersöktes sjukvårdspersonalens (n= 137) händer inför en
omvårdnadssituation och innan skyddskläder såsom handskar och skyddsförkläde togs på, därefter togs odlingar på skyddskläderna efter en omvårdnadssituation med en patient, för att påvisa eventuell kontaminering. Studien pågick under 2007 i tre månader, februari, augusti och september och visar att riskmoment föreligger vid användning av skyddskläder där bakteriekontaminering påvisas i nästan en femtedel av fallen. Observationer (n=175) gjorda på omvårdnadstillfällen mellan sjukvårdspersonal och patient, där det undersöktes för riskfaktorer vid omvårdnad av patienter. Resultatet för observationerna visade ökad risk för kontaminering av skyddskläder vid omvårdnad av patienter med MRSA då dessa hade olika slags tarmavlastande stomier, tracheostomi samt omvårdnad som innefattar nacken och huvudet (a a).
I Kotsanas et al (2008) studie undersöktes huruvida bakterier påträffandes på sjukvårdspersonalens (n=71) kort och nyckelband. Genom att samla in bl. a.
id-18
kort och nyckelband för att göra odlingar vid olika tidpunkter, påvisades samband för kontaminering. I jämförelsen mellan läkare och sjuksköterskor fann man en fyra gånger högre risk för kontaminering hos läkare. Studien hittar endast signifikans för kontaminering av Methicillin-sensitiv S. aureus (mssa) (a a).
DISKUSSION
Nedan diskuteras vald metod och studiens resultat.
Metoddiskussion
Vald metod för litteraturöversikten baseras på Goodmans systematiska
tillvägagångssätt vilken är utformad i sju olika steg (Willman & Stoltz, 2002), då metoden kändes bäst lämpad för vår studie. Som referenslitteratur under
sökningens gång har vi förlitat oss till Willman och Stoltz (2002) där vi fått vägledning samt hämtat vår inspiration från.
För att finna underlag till litteraturstudien gjorde vi ett större antal snabbsökningar på Pubmed och Cinahl. Dessa så kallade ”Quick and Dirty” sökningar bestod av olika varianter av fritextsökningar, såsom ”MRSA”, ”Prevention care and MRSA”, ”Hygiene and MRSA” ”Infection control and MRSA”.
Snabbsökningarna gav väldigt många träffar och påvisade initialt ett gott underlag för vår litteraturstudie. Syfte och frågeställningar utformades preliminärt för att under studiens gång fastställas.
Vi valde att söka enkom studier med kvantitativ ansats då det var de studier som bäst kunde besvara vårt syfte. För att begränsa sökningarna valdes att titta på reslutat från de senaste fem åren, detta grundade vi på att tidigare examensarbeten gjorts med resultat från tidigt 2000-tal. Under litteraturstudiens gång påträffades fem artiklar som antagligen hade tjänat vårt syfte, dessvärre var det
beställningsartiklar som krävde betalning och därför valdes de bort, då våra ekonomiska resurser var begränsade. Författarna inser att ”bortfallet” är en svaghet för studien som vi tyvärr inte kan påverka.
I metodens tredje steg använde vi oss av fyra olika moment (Willman & Stoltz, 2002) som hjälp att strukturera upp resurser och huvuddragen i sökningarna. Största fokus i studien har lagts vid preventiva åtgärder såsom isolering,
information och barriärvård. Under bearbetning stramades huvuddragen upp och kategoriserades i fyra nya sammanfattande grupper, barriärvård, compliance, handhygien och riskmoment.
Det visade sig vara väldigt tidskrävande att utforma de rätta sökorden för att få fram ett relevant resultat. Genom att sedan granska MeSH termer hos granskade artiklars relaterade artiklar, fick vi en så komplett och systematisk sökning som möjligt. En svaghet i vår sökning beror av den tidsbristen vi kände av och som tvingade oss godta en inte helt igenom systematisk sökning, då förfining av sökningen är väldigt tidskrävande och tar mycket tid i anspråk.
19
Enligt Willman och Stoltz (2002) är en sökterm aldrig tillräklig för en att utgöra en systematisk sökning. En effektiv sökning består av fler söktermer och genom att använda Booleska sökoperatorer fick vi en så komplett blocksökning som tidsmässigts kunde fås. De Booleska sökoperatorerna används för att förena eller separera de söktermer som valts ut (a a).
De valda söktermerna fick ingå i separata block, vilka vi sedan förenade med Booleska sökoperatorer (AND och OR). Efter noggrann genomgång togs tre olika block fram som skulle komplettera varandra tillräckligt väl för att kunna söka av det område som borde vara av relevans för litteraturstudien. De olika blocken utgör olika teman, där block I motsvarar de sökord för MRSA som ansågs relevant för sökningens djup, likaså motsvarar block II preventiva åtgärder och block III utgör population. I Willman och Stoltz (2002) förklaras användandet av ”fritext” tillsammans med MeSH termen i blocken. För att i största mån fånga vad som finns på området kombinerades MeSH termer med fritext, det i syftet att fånga de senaste utlagda artiklarna, då de inte är belagda med MeSH termer ännu. Fritext fångar de artiklar där ”fritexten” finns i rubrik eller abstrakt (a a).
Då vi var nöjda med våra block prövades de i Pubmed för att se om de gav det resultat som önskades. Då populationsblocket prövades med interventionsblocket fann vi flertalet intressanta artiklar, samtliga erhölls i den slutliga sökningen (som innefattade alla blocken), utom en artikel (Rupp et al, 2008) som föll ut, men var av intresse och därför valde författarna att ta med artikeln i resultatet.
Samtliga rubriker lästes i sökresultatet, vidare lästes de abstrakts som uppfattades relevanta och intressant för syftet. Det resulterade i ett tjugotal artiklar som alla lästes och begrundades väl, dessvärre tvingades vi välja bort mer än hälften då de inte svarade till syftet. Många studier som föll bort hade fel population eller så utredde de förekomst snarare än prevention. Stor svårighet låg i att reda ut relevansen i artiklarna som motsvarade det vi ville undersöka.
För att styrka litteraturstudien lästes och granskades artiklarna av båda författarna oberoende av varandra (Willman & Stoltz, 2002). Vår uppfattning gällande de flesta artiklar överensstämde, i få fall krävdes ytterligare bearbetning som gjordes tillsammans för att komma till ett gemensamt beslut om kvaliteten i artiklarna. Vidare kan nämnas att kvalitetsgranskningen kändes som en svår uppgift som krävde att vi tog del av ytterligare litteratur för att erhålla den rätta kunskapen för att kunna kritiskt värdera forskningsresultat.
Resultatdiskussion
Diskussionen redovisas under samma rubriker som tidigare används i resultatet. Vidare diskuteras studieresultaten utifrån evidensgrader och litteraturstudiens bakgrundsbeskrivning.
Preventiva åtgärder
Barriärvård. Enligt Socialstyrelsen (2007:19) ska engångshandskar användas vid
alla moment som innebär smittspridning, vidare skriver Dahlheim et al (2006) hur viktigt det är att använda skyddskläder för att förhindra kontaminering av
20
gjord av Safdar et al (2006) påvisar effekt av deras intervention, vilken är handskar och skyddsförkläden vid all patientvård. Resultatet kan ifrågasättas då de inte från studiens början screenat sjukvårdspersonal, vilket borde ha gjorts vid studiens insättande. De tidiga studieresultaten visar inte på någon större förändrig av smittspridningen, därför odlas även personalen för MRSA. Två av 40
sjukvårdspersonal visar sig vara MRSA positiva. En sjuksköterska bar på samma art av MRSA, som även påträffades hos sju av tio smittade patienter.
Sjuksköterskans roll i smittspridningen måste räknas till resultatet då hon är en länk i smittspridningen (a a). Enligt Vårdhygien (2006) gynnas MRSA spridning i sjukhusmiljö av tre faktorer, där en är bland annat förekomst av oupptäckta smittbärare som sprider bakterierna (a a). Därifrån drar de slutsatsen att skyddskläder är den enklaste förebyggande åtgärden att förhindra så att
sjukvårdspersonal blir kontaminerade (Safdar et al, 2006). Det är av lika stor vikt att personalen skyddar sig så som de skyddar patienterna. Bearman et al (2007) tittade på effekterna av användandet av handskar och skyddsförkläden för att utröna vilket skydd som är det mest effektiva. I fas två där enkom handskar användes ökade smittspridningen något, vilket kan härledas till två faktorer, ökat patientantal och minskad handhygien. Att patientantalet ökade påverkade
hygienrutinerna, då faciliteterna var utformade för det mindre antalet patienter. Handhygienen minskade även då många i personalen inte utförde handhygien, det vill säga handtvätt i samband med användande av handskar, därför att de
uppfattade att handskarna var ett tillräkligt bra skydd och därmed kunde utesluta handhygien. Intressant nog påvisades sämre omvårdnad vid användande av skyddsförkläden, då många i sjukvårdpersonalen uppgav att det var tidskrävande och att de hellre sköt upp ett omvårdnadstillfälle hos en patient än utförde det. Det visades att endast handskar är inte ett tillräkligt skydd, utan kräver även ordentligt utförd handhygien (a a).
Ett genomgående tema för att reducera smittspridning av nosicomiala infektioner är korrekt användande av skyddskläder såsom handskar och skyddsförkläden. En viktig roll för sjuksköterskan är att uppmuntra till följsamhet för de rutiner som finns med skyddskläder. Om så bara en enda av sjukvårdspersonalen brister i användande av handskar och/eller skyddsförkläde utgör det en ökad risk för smittspridning.
Handhygien. Handhygien enligt Dalheim et al (2006) kräver tvål och vatten då
synligt smuts föreligger samt handdesinfektion före och efter patientkontakt, för att minska risk för smittspridning. I Johnssons et al (2005) studie påvisas stor effekt av handdesinfektion på nosicomiala infektioner, då MRSA reducerades med 40 % efter 36 månader. Rupp et al (2008) undersöker huruvida
alkoholbaserat gel påverkar smittspridning av MRSA via sjukvårdspersonalens händer, det i relation till nagellängd och antal ringar på fingrarna. Resultatet vävs samman med andra faktorer och kan därför inte stärka Johnsson et al (2005) resultat, men kan såväl utgöra en möjlig prevention vid smittspridning. Fler studier krävs således inom området, med renodlade interventioner, för att kunna utgöra ett starkt resultat.
21
Compliance
Bearman et al (2007) mäter compliance genom ett frågeformulär, där tyvärr ett stort bortfall förekommer, vilket påverkar trovärdigheten av studieresultatet. Ett självrapporterat frågeformulär har inte särskilt stor tillförlitlighet då säkert alla vill stå i god dager. Vidare sågs en ökning av compliance till handhygien under andra fasen då interventionen var enkom handskar, vilket kan förklaras med den ökning av patienter som tillkom. Däremot sågs en minskning av handtvätt inför
patientkontakt. Den minskade compliance för handtvätt inför patientkontakt är inte relevant för resultatet då sjukvårdspersonalen går från den ena patienten till den andra och utför handhygien efter den första patienten vilket
sjukvårdspersonalen uppfattar som utförd handtvätt inför den andra patient, något observatören inte uppfattar och därför inte kan bedöma. I Hussein et al (2007) studie utbildas personalen i vikten av compliance till riktlinjerna vilket leder till ökad compliance. Studien visar hur viktigt det är med tydlig information och utbildning till sjukvårdspersonal. Dock talas det inget om hur långvarig effekten av utbildningen blir. Det vore intressant att veta hur länge effekten av given utbildning sitter i, för att då enligt författarna kunna tillsätta uppföljning, samtidigt som eventuell nyutbildning av nytillkommen sjukvårdspersonal kan behövas. Införande av affischer och kampanjknappar kan vara ett genomtänkt utförande då effekten av utbildningen förlängs. Studieresultaten visar en markant ökning, dock saknas kontrollgrupp vilket gör det svårt att mäta den verkliga effekten av
resultatet. Beggs et al (2009) undersöker hur compliance för handhygien påverkar smittspridning på en sjukhusavdelning, de finner hur risk föreligger då
oförutsedda situationer inträffar. Studien har sina poäng men resultatet måste belysas utifrån det faktum att hela studien är fingerad, med simulerat och alltså inget verkligt resultat. Dock är det ursprungliga data som används för att simulera studien tagen från tidigare och då verkliga utförda studier inom området. Vidare är studien i sig svårbedömd då vi inte anser oss ha tillräkliga kunskaper i statistik. De hade som främsta mål att belysa de risker som associeras med smittspridning av MRSA och här finner de just att 100 % compliance till handhygien inte alltid är svaret till att reducera smittspridning, då risksituationer uppstår utan vår kontroll. Med Johnsson et al (2005) studie påvisas igen hur väl en utbildning påverkar compliance för handhygien hos sjukvårdspersonal. Här har även mätning gjorts 12 månader efter interventionen och påvisade att samma fördubbling av compliance som skedde efter fyra månader kvarstod. Även den här studien påvisar en förbättring efter genomförd utbildning. Johnsson et al hade precis som Hussein et al (2007) komplement till utbildningen, här användes en större kampanj med olika promotions material med slogans. Rupp et al (2008) införde tillsammans med utbildning ett alkoholbaserat gel och studien syftar på att utreda compliance i relation till tillgänglig alkoholbaserad gel. Utbildningen som gavs anfördes bland omvårdnadspersonal och redogjorde för god handhygien, samtidigt som
påminnelseskyltar sattes upp. I studien påpekas att det finns ett samband mellan handhygien och utbildning. Resultatet påvisar att tillgänglighet till
handdesinfektion och tydliga riktlinjer, det vill säga utbildning, påverkar compliance (a a). Studiens resultat tyder på att ju lättare handdesinfektion kan utföras desto oftare görs det.
Riskmoment
I Panhotras et al (2005) studie tas prover från patienternas journaler, som ligger inne på patientrummen. En högre frekvens av kontaminering påvisades på
22
intensivvårdsavdelningen och kan förklaras med ett högre arbetstempo med fler patienter under korta vårdtider samt fler okontrollerade situationer, något som Beggs et al (2009) studie beskriver. I Sverige ligger inte journalerna på patienternas rum, däremot anser vi att journaler borde kunna likställas med de patientpärmar, kollegieblock eller annat anteckningsstöd som frekvent används inom sjukvården. Exempelvis en behandskad hand som sticks ner i fickan för att ta upp anteckningsblocket, vilken sedan läggs på bordet inne på
sjuksköterskeexpeditionen. Studien kvalitetsbedöms till låg grad men författarna anser det vara viktigt att belysa risken med dessa moment, då man inte alltid är medveten om det. Studien visar att kontaminering av patientjournaler är möjlig och därmed utgör en risk för smittspridning. Att ta med sig något in till patienten utöver engångsmaterial, bör alltså ses som ett riskmoment. Fler riskmoment beskrivs i Snyders et al (2008) studie där de påvisar att skyddskläder kontamineras vid patientkontakt. Enligt Socialstyrelsen (2007) bör endast
kortärmad tröja användas under arbetskläderna, som i sin tur ska vara kortärmade för att inte arbetskläderna ska kontamineras. Dahlheim et al (2006) skriver att arbetskläder ska bytas samt tvättas varje dag och vid tvätt ska det ske i hög temperatur. Snyder et al (2008) påvisar att kläder kontamineras oavsett tid inne hos patienten. Därför anser vi att det är av vikt att skyddskläder används samt att dessa kasseras direkt efter användandet. Ytterligare riskmoment tas upp i
Kotsanas et al (2008) studie där risken för kontaminering av nyckelband och id-kort påvisas. Studiens kvalitet gör att resultatet kan ifrågasättas, men resultatet utgör ett intressant antagande som bör utredas vidare, i nya studier.
Studieresultatet visar att risk föreligger då sjukvårdspersonalens händer kontamineras när de använder id-kort respektive nyckelband. Kotsanas et al slutsats är att regelbundet desinfektera dessa ting och att utföra korrekt handhygien, är de bästa åtgärderna för att minska smittspridning.
Resultatets begränsningar
Ingen av studierna är gjorda i Skandinavien och speglar därför inte våra riktlinjer eller våra rutiner, dock är kärnan i studierna intressant även för oss. Vidare har det varit svårt att få konkreta resultat i litteraturstudien, då många studier är
heterogena med olika fokus. Vår slutsats kommer således bygga på olika bedömningar av studiernas resultat. Bäst hade varit fler studier som undersökte samma sak, dock var utbudet av artiklar som uppfyllde vårt syfte snålt i vår sökning. En svaghet i litteraturstudien är det snäva utbudet som gjorde att vi tvingades välja artiklar trots att de kanske hade sämre kvalitet än vi från början önskade, dock får inte glömmas att de speglar en intressant vinkling. En annan begränsning till resultatet är den korta tiden vi haft för förfogande att söka artiklar, kvalitetsgranska och skriva litteraturstudien.
SLUTSATS
För att förhindra smittspridning av MRSA har vi funnit olika beståndsdelar som påverkar förekomst av MRSA. Såväl kläder som föremål kan kontamineras av MRSA. Bidragande faktorer är i dessa fall indirekt och direkt kontaktsmitta.
23
Den största preventionen vid barriärvård utgörs av handskar. Handskarnas användande har visats vara av stor vikt vid förebyggandet av smittspridning. Att samtidigt använda skyddsförkläden, även om det är tidskrävande, utgör ett ultimat skydd då även arbetskläderna skyddas från att kontamineras.
Compliance till riktlinjer och rutiner är av störst betydelse vid förebyggande arbete, då låg compliance utgör stor risk för smittspridning. God compliance krävs för korrekt användande av barriärvård och handhygien då dessa utgör grunden för att bryta smittkedjan. Utbildning visar sig vara en stor åtgärd för att öka
compliance på arbetsplatser något som vi skulle rekommendera mer av.
För att förhindra smittspridning är den främsta preventiva omvårdnadsåtgärden att utföra korrekt handhygien. Genom de studier vi tagit del av baseras resultaten på god utförd handhygien, oavsett prevention krävs god handhygien. I Bearman et al (2007) påvisas skillnad då minskad handhygien ökar smittspridningen.
Det torde därför vara av största vikt att sjuksköterskestudenten och den
legitimerade sjuksköteskan tar sin roll på allvar när det gäller upprätthållandet av hygienrutiner samt sprida kunskap om vikten av total compliance till sina
medarbetare. För att lyckas med upprätthållande av hygien krävs att intresse väcks bland de anställda vilket utbildning kan bidra med.
Precis som Florence Nightingale (1989) visar vid vanvård av en patient där även sjuksköterskans hälsa förstörs, kan man aldrig skylla på att man gjort på ett visst vis alltid och att det därför borde vara så. Alla situationer borde ses på som om det var den första.
Förslag till vidare forskning
Vårdrelaterade infektioner på grund av svårigheten att förhindra smittspridning kommer alltid vara ett relevant ämne så länge det styrs av mänskligt felande. Forskning behövs för att utveckla och förfina de lösningar på det ständigt växande problem som infektioner utgör. Då MRSA blivit ett allt större problem i Sverige borde fler studier göras på svenska förhållanden och inom svensk vård.
24
REFERENSER
Bearman, G et al (2007) A controlled trial of universal gloving versus contract precautions for preventing the transmissions of multidrug-resistant organisms.
American Journal of Infection Control, 35(10), 650-655.
Beggs, C B et al (2009) How does healthcare worker hand hygiene behavior impact upon the transmission of MRSA between patients?: an analysis using a Monte Carlo model. BMC Infectious Diseases, 9(64), 1–9.
Britton, M (2000) Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka. Läkartidningen 97(40), 4414.
Cuddy, S M (2008) Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: A New Pandemic? Plastic Surgical Nursing, 28(4), 168-169.
Danielsson, D (2002) Medicinsk mikrobiologi. Infektionsimmunitet. Stockholm: Liber AB.
Dalheim, A et al (2006) Hygien. I Jahren Kristoffersen, N. Nortvedt, F. Skaug, E.
Grundläggande omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB. 214-266.
Ericson, E & Ericson, T (2002) Klinisk Mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Hussein, R et al (2007) Hand hygiene practices in adult versus pediatric intensive care units at a university hospital before and after intervention. Scandinavian
Journal of Infectious Diseases, 39(6-7), 566-570.
Jenner, E A et al (2006) Discrepancy between self-reported and observed hand hygiene behavior in healthcare professionals. Journal of Hospital Infection, 63, 418-422.
Johnson, P et al (2005) Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection. The Medical Journal of Australia,
183(10), 509–214.
Kotsanas, D et al (2008) What´s hanging around your neck? Pathogenic bacteria on identity badges and lantards. The Medical Journal of Australia, 188(1), 5–8. Nightingale, F (1989) Anteckningar om Sjukvård, ur vårt tidsperspektiv. FoU rapport 31. Vårdförbundet SHSTF, Stockholm.
Panhotra, B R et al (2005) Contamination of patients´ file in intensive care utits: Ann indication of strict handwashing after entering case notes. American Journal
of Infection Control, 7(33), 398-401.
Rupp, M et al (2008) Prospective, Controlled, Cross-Over Trial of Alcohol Based Hand Gel in Critical Care Units. Infection Control and Hospital Epidemiology,
29(1), 8–15.
Safdar, N et al (2006) Effictiveness of preemptive barrier precautions in controlling nosocomial colonization and infection by methicillin-resistant
25
Staphylococcus aureus in a burn unit. American Journal of Infection Control, 34 (8) 476–483.
SBU (1999) Evidensbaserad omvårdnad – vid behandling av personer med
schizofreni. Rapport nr 4. Stockholm.
Smittskyddsinstitutet (2008-12-12) ”Sjukdomsinformation om meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)”
>
http://www.smittskyddsinstitutet.se/sjukdomar/meticillinresistenta-gula-stafylokocker< (2010-02-18)
Smittskyddsinstitutet (2010) ”Statistik för meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA)”
>
http://www.smi.se/statistik/meticillinresistenta-gula-stafylokocker-mrsa/?y=2010#statistics-nav/< (2010-02-19)
Smittskyddslagen (2004:168)
Snyder, G M et al (2008) Detection of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Vancomycin.resistant Enterococci by Healthcare Workers on Infection Control Gown and Gloves. Infection Control Hospital Epidemiology, 29(7), 1–10. Socialstyrelsen (2005) ”Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska”( 2005-105-1)
Socialstyrelsen (2006) ”Att förebygga vårdrelaterade infektioner”. (2006-123-12) Socialstyrelsen (2007:19) ”Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m.” 2007-10-19
Tørset Andreassen, G, Hægeland, A, Wilhelmsen, I. (2006) Omvårdnad vid infektionssjukdomar. I: Almås, H (RED) Klinisk omvårdnad del 2. Stockholm: Liber AB. 1071-1120.
Vårdhandboken (2010) “Personalinfektioner”.
>
http://www.vårdhandboken.se/Texter/Basala-hygienrutiner-och-personalhygien/Personalinfektioner/< (2010-05-11)
Vårdhygien, Smittskydd & Infektionsklinikerna i Skåne. (2008) Riktlinjer för
handläggning av MRSA i vård och omsorg. 08-03-12
Vårdhygien, Smittskydd & Infektionsklinikerna i Skåne. (2006) Metodik för
kontroll av MRSA. 06-09-06
Wilman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad –en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Zimmerman, M (2003) Handdesinfektion den enklaste metoden att förhindra
smittöverföring och spridning av antibiotikaresistenta bakterier. >
26
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning.
27
Bilaga 1 Protokoll för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier (modifierad efter Wilman m fl (2002).
Författare……… År…………... ……… Titel……… ... Forskningsmetod:……… ……… Studiens syfte:………... ... Population:……… Antal:……….. Inklusionskriterier……… ……… Exklusionskriterier:……… ………..……… Adekvata exklusioner ? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
Adekvata inklusioner? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( ) Ev. förtydligande
………... ……… Urvalsförfarandet beskrivet? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
Representativt urval? Ja( ) Nej ( ) Oklart ( )
Ev. förtydligande……… ……… Bortfallsanalysen beskriven? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
Bortfallsstorleken beskriven? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
Ev. förtydligande……… ……… Begripliga tabeller & figurer? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
28
Etiskt resonemang? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( ) Är mätmetoden valid? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( ) Är mätmetoden reliabel? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( ) Är resultatet generaliserbart? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
Ev. förtydligande……… ………
Bedömning/beskrivning av studie intervention
Adekvat intervention/åtgärd? Ja ( ) Nej ( ) Oklart ( )
Är studiens intervention relevant? Är studien relevant för interventionen (population, tillämpningsbarhet, bedömning av
intervention/åtgärd)……… ……… ………
Huvudfynd
Hur stor var effekten? Hur beräknades effekten?
……… ……… Statistiskt / klinisk signifikans?
……… ………
Sammanfattande bedömning av kvalitet: Hög ( ) Medel ( ) Låg ( ) Motivering: ……… ……… ……… ……… ………
2 9 B ila g a 2. A rt ik el m at ri s F ör fa tt ar e/ Å r/ L an d Sy ft e M et od /p op ul at io n R es ul ta t K va lit et /k om m en ta r F ör fa tt ar e: Sa fd ar , N e t a l Å r: 20 06 L an d: U SA A tt be sk ri va e ff ek tiv ite te n av fö re by gg an de fö rs ik tig he ts åt gä rd er f ör a tt få sn ab b ko nt ro ll på u tb ro tte t o ch re du ce ra n os oc om ia l s m itt a sa m t M R SA in fe kt io n. M et od : E pi de m ol og is k O bs er va tio ns st ud ie m ed ok on tr ol le ra d st ud ie de si gn g jo rd un de r tr e ol ik a fa se r öv er tr e ½ år s tid , d är s cr ee ni ng a v pa tie nt er & s ju kv år ds pe rs on al ko nt ro lle ra de s. Fa s I: J an -99 -j un i-00 , Fa s II : J ul i-00 -a pr il-01 , Fa s II I: m aj -0 1-au gu st i-03 . P op ul at io n: Fa s I 39 91 p at ie nt da ga r, fa s II 2 90 4 pa tie nt da ga r, fa s II I 54 43 p at ie nt da ga r. Fa s I, 9 f al l a v M R SA fa s II 2 1 fa ll av M R SA fa s II I 6 fa ll av M R SA fa s I & f as I I 3. 20 ( 95 % C I: 1 .4 0 - 7. 95 , P = 0 .0 02 ) fa s II & f as I II 6. 56 ( 95 % C I: 2 .5 6-19 .8 6, P < 0 .0 00 1) fa s I & f as I II 0 .4 8 (9 5 % C I: 0 .1 4-1. 53 , P = 0 .1 ). Pr os pe kt iv s tu di e II V äl sk ri ve t s yf te . St or o ch r ep re se nt er an de ob se rv at io ns g ru pp . T yd li g in te rv en tio n. In ge t s ig ni fi ka nt r es ul ta t o ch in ge n ko nt ro ll gr up p, v ilk et d ra r ne r kv al ite te n på s tu di en .
3 0 F ör fa tt ar e/ Å r/ L an d S yf te M et od /p op ul at io n R es ul ta t K va lit et /k om m en ta r F ör fa tt ar e: B ea rm an , G e t a l Å r: 20 07 L an d: B ra si lie n A tt jä m fö ra h ur uv id a ha nd sk ar vs h an ds ka r & f ör kl äd e ko nt ro lle ra r sm itt sp ri dn in g av M D R O ( M R SA & V R E ). O ch c om pl ia nc e gä ll an de en ko m h an sk ar v s ha ns ka r oc h fö rk lä de . M et od : K oh or t s tu di e O bs er va tio ne r (n = 11 02 ) av fö re by gg an de å tg är de r vi d pa tie nt ko nt ak t m ed s am ti di ga od lin ga r (s cr ee ni ng ) av pa tie nt er . Fa s I på gi ck i 3 m ån . ( ha nd sk ar oc h fö rk lä de ) Fa s II p åg ic k i 3 m ån . (h an ds ka r) . Fr åg ef or m ul är . P op ul at io n: Pa tie nt er ( n= 30 1) s cr ee na de f ör M R SA Fr åg ef or m ul är =5 2 sv ar = 34 (b or tf al l= 1 8) N = 5 2 st h äl so - oc h sj uk vå rd sp er so na l, sj uk sk öt er sk or o ch lä ka re . Sm itt sp ri dn in g i f as I v s fa s II , ga v in ge n si gn if ik an s. Fö r ha nd hy gi en c om pl ia nc e vi sa de e n ök ni ng i fa s II f as I v s fa s II 75 .7 % v s 87 .0 % ( P < 0. 00 1) . 48 % m in sk ad e om vå rd na ds til lf äl le n vi d kr av om s ky dd sk lä de r. H an dh yg ie n ut fö rd f ör e pa tie nt ko nt ak t, hö gr e i f as I fa s I vs . f as I I 57 .7 % v s 52 .5 % ( P = 0. 01 1) Pr os pe kt iv s tu di e II I T yd li gt s yf te . V äl sk ri ve n st ud ie de si gn . O ty dl ig m et od , d å in ga m ät m et od er u pp ge s vi d ob se rv at io n. St or t a nt al o bs er va tio ne r, lå gt de lta ga nd e vi d fr åg ef or m ul är m ed s to rt b or tf al l ( 35 % ). O ty dl ig t r es ul ta t f ör sm itt sp ri dn in g.
3 1 F ör fa tt ar e/ Å r/ L an d Sy ft e M et od /p op ul at io n R es ul ta t K va lit et /k om m en ta r F ör fa tt ar e: H us se in , R e t a l Å r: 20 07 L an d: U SA A tt m ät a co m pl ia nc e fö r ha nd hy gi en , p å vu xe n re sp ek tiv e ba rn in te ns iv e av de ln in g. Sa m t u nd er sö ka o m n åg on fö rb ät tr ig k an p åv is as e ft er ut bi ld ni ng . M et od : In te rv en tio ns st ud ie m ed f ör o ch ef te r de si gn , u ta n ko nt ro ll gr up p. In te rv en tio ne n be st od i at t ut bi ld a sj uk vå rd sp er so na l i vi kt en a v fö lj sa m he t f ör ha nd hy gi en . S om k om pl em en t, af fi sc he r, k am pa nj kn ap p sa m t ök ad h an dd es in fe kt io n. T re o lik a ob se rv at io ns fa se r m ed sl um pm äs si ga p er io de r fö r at t tä ck a ol ik a av de ln in ga r oc h sk if t. O bs er va tio ne r ut fö rd es a v en e nd a ob se rv at ör , d at a in sa m la de s fö r at t a na ly se ra s m h a en s ta tis tik er . Fa s I fö re in te rv en ti on , fa s II ä r ut bi ld ni ng s pr oc es s, fa s II I ef te r in te ne rv en ti on P op ul at io n: N = 28 6 sj uk vå rd sp er so na l v ar av 18 9 st s ju ks kö te rs ko r. 57 9 ob se rv at io ns til lf äl le n. Fö re in te rv en tio n va r sk ill na de n på u tf ör d ha nd hy gi en m el la n vu xe & b ar na vd el ni ng ar na , 35 % v s 90 % ( p < .0 00 1) . E ft er in te rv en tio ne n ök ad e en ko m c om pl ia nc e på vu xe na vd el ni ng ti ll 81 % ( på b ar na vd . kv ar st od 9 0 % ) (P < .0 3) Pr os pe kt iv s tu di e II T yd li g oc h vä ls kr iv en s tu di e. St or t a nt al d el ta ga re o ch s to r ob se rv at io ns gr up p. T yd li g m ät m et od v id ob se rv at io n sa kn as . D å in ge n ko nt ro llg ru pp a nv än ds sä nk er d et k va lit et en f ör st ud ie ns tr ov är di gh et . T yd li gt r es ul ta t. F ör fa tt ar e: B eg gs , C e t a l Å r: 20 09 L an d: U K A tt si m ul er a sm itt sp ri dn in ge n av M R SA f ör o li ka b el ag da vi llk or , f ör a tt få e n fö rs tå el se fö r de o li ka b id ra ga nd e fa kt or er na s om p åv er ka r sm itt sp ri dn in g. M et od : E n m at em at is k st ud ie , e nl ig t e n st oc ha st ic m od el l s om an al ys er ar d en s im ul er ad e sm it tv äg en f ör M R SA . ” M on te C ar lo m et ho do lo gy ” si m ul er ad e sp ri dn in ge n. V ar ia bl er f ör sp ri dn in g st yr ks a v tid ig ar e fo rs kn in gs st ud ie r. P op ul at io n: Sj uk vå rd sp er so na l, 10 0 00 0 in di vi du el la si m ul er in ga r. Ju h ög re c om pl ia nc e ho s sj uk vå rd ar e de ss lä gr e ri sk f ör M R SA s m itt sp ri dn in g. P åv is ar n ya in ci de nt er tr ot s ad ek va ta å tg är de r, d å de t fö re ko m m er o ko nt ro lle ra de si tu at io ne rn a, s ås om pa tie nt p at ie nt k on ta kt , e lle r av br ut en o m vå rd na ds å tg är d. M at em at is k st ui de I I (m ed s im ul er ad d at a) . T yd li gt s yf te . G en om ar be ta d m et od . M et od en u tf ör s m ed h jä lp a v en på hi tta d po pu la tio n, v ilk et på ve rk ar v al id ite te n oc h re ab ili te te n då d en in te u tf ör s i ve rk lig m il jö . T yd li gt r es ul ta t
