Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2011
Hälsa och samhälle
ÖVERGREPP MOT ÄLDRE
PÅ VÅRDBOENDEN
EN LITTERATURSTUDIE UTIFRÅN
VÅRDPERSONALENS PERSPEKTIV
CAROLINA HEDLUND
SARI MATTISSON
ÖVERGREPP MOT ÄLDRE
PÅ VÅRDBOENDEN
EN LITTERATURSTUDIE UTIFRÅN
VÅRDPERSONALENS PERSPEKTIV
CAROLINA HEDLUND
SARI MATTISSON
Hedlund, C & Mattisson, S. Övergrepp mot äldre på vårdboenden. En
litteraturstudie utifrån vårdpersonalens perspektiv. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011.
Bakgrund: Övergrepp och andra missförhållanden på vårdboenden där vård-personal är delaktig förekommer internationellt likväl som i Sverige. Detta trots att sjuksköterskan tillsammans med övrig vårdpersonal är anställd för att ge trygghet och en god omvårdnad till de äldre vårdtagarna. Syfte: Att utifrån vårdpersonalens perspektiv belysa missförhållanden och övergrepp mot äldre inom äldrevården där enskild vårdpersonal är delaktig. Metod: En litteraturstudie som behandlade både kvalitativa och kvantitativa studier. Totalt inkluderades tio vetenskapliga artiklar som kvalitetsbedömdes. Litteratursökningen utfördes i databaserna PubMed och Cinahl samt manuellt. Resultat: Fyra huvudkategorier och fyra underkategorier identifierades. Resultatet visade att vårdpersonalen upplevde att arbetsplatsens organisation och rutiner, en påfrestande arbetsmiljö och utbrändhet hos personalen bidrog till övergrepp mot äldre vårdtagare. Särskilt utsatta vårdtagare identifierades och det framkom att det uppstod konflikter mellan vårdpersonalens arbetsuppgifter och vårdtagarens självbestämmande. Som sjuksköterska är det viktigt att känna till ovanstående riskfaktorer för att kunna identifiera och förhindra övergrepp och därmed bidra till en trygg och god omvårdnad av äldre vårdtagare.
Nyckelord: missförhållanden, rapportering, vårdboenden, vårdpersonal, övergrepp, äldre
ELDER ABUSE IN
NURSING HOMES
A LITERATURE REVIEW FROM THE CARE
PROVIDERS’ PERSPECTIVE
CAROLINA HEDLUND
SARI MATTISSON
Hedlund, C & Mattisson, S. Elder abuse in nursing homes. A literature review from the care providers’ perspective. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: Elder abuse in nursing homes committed by the care providers exists both internationally as well as in Swedish settings. This happens even though nurses are employed to give security and good care to the elderly. Aim: The aim of this thesis is to consider the issue of squalid conditions and abuse against the elderly from the perspective of the healthcare professional, where the healthcare professional is thought to be perpetrator. Method: The method used is a literature study, including both a quantative and qualitative approach. A total of ten
scientific articles were included and assured for their quality. The literature search was conducted by utilising the PubMed and Cinahl databases as well as manual search. Results: The results show that healthcare professionals feel that the workplace’s organisation and routines lead to a demanding work environment, with the development of stress related illnesses among staff contributing to the abuse against elderly patients. It was noted that abuse of elderly patients was particularly prevalent when conflicts emerged between the healthcare
professionals’work tasks and the elderly patient’s right to self-determination. As a nurse it is utterly important to be aware of the risk factors highlighted in order to be able to identify and prevent abuse and consequently contribute to a safe and effective care of elderly patients.
Keywords: nursing homes, elder abuse, healthcare professionals, reporting, squalid conditions
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND... 5
ÖVERGREPP MOT ÄLDRE I ALLMÄNHET... 5
Internationellt ... 5
Nationellt ... 6
ÖVERGREPP MOT ÄLDRE INOM ÄLDREVÅRDEN ... 6
Internationellt ... 6 Nationellt ... 8 ÄLDRE I SVERIGE ... 8 Svensk äldreomsorg ... 8 Särskilt boende ... 8 LAGSTIFTNING ... 9
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ... 9
Lex Sarah - Socialtjänstlagen 14 kap 2§ ... 9
SJUKSKÖTERSKANS PROFESSION ... 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 11
DEFINITIONER... 11
Äldre ... 11
Vårdpersonal ... 11
Övergrepp ... 11
METOD ... 11
IDENTIFIERING AV PROBLEM SAMT PRECISION AV SYFTET ... 12
STUDIENS INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 12
PLANERING OCH GENOMFÖRANDE AV LITTERATURSÖKNING ... 12
ANALYSERA, TOLKA OCH VÄRDERA STUDIERNA ... 13
SAMMANSTÄLL RESULTATEN... 14
FORMULERA REKOMMENDATIONER BASERADE PÅ BEVISENS KVALITET ... 14
RESULTAT ... 14
ARBETSPLATSEN ... 15
Organisation och rutiner ... 15
Påfrestande arbetsmiljö och utbrändhet hos personalen ... 15
SÄRSKILT UTSATTA VÅRDTAGARE ... 16
KONFLIKTER MELLAN VÅRDPERSONALENS ARBETSUPPGIFTER OCH VÅRDTAGARENS SJÄLVBESTÄMMANDE ... 16
Brist på respekt för vårdtagarens självbestämmande ... 16
Vårdpersonalens osäkerhet och okunskap ... 17
RAPPORTERING AV ÖVERGREPP OCH ANDRA MISSFÖRHÅLLANDEN ... 18
DISKUSSION ... 18
METODDISKUSSION ... 18
RESULTATDISKUSSION ... 20
Särskilt utsatta vårdtagare ... 20
Faktorer i arbetsmiljön kan bidra till övergrepp och andra missförhållanden ... 20
Situationer som ökar risken för övergrepp och andra missförhållanden ... 21
Vårdpersonalens syn på rapportering ... 23
SLUTSATSER ... 24
REFERENSER ... 25
BILAGOR ... 28
BILAGA 1:BEDÖMNINGSMALL FÖR KVALITATIVA METODER ... 28
BILAGA 2:BEDÖMNINGSMALL FÖR KVANTITATIVA METODER ... 28
5
INLEDNING
Övergrepp mot äldre på vårdboenden har uppmärksammats i massmedia under de senaste åren då det inträffat ett flertal så kallade vårdskandaler som synliggjort missförhållanden. Det kan tyckas självklart att äldre människor ska ges en god omvårdnad och kunna känna trygghet i sitt hem på svenska äldreboenden men så är inte alltid fallet. Sjuksköterskan har tillsammans med övrig vårdpersonal ett ansvar att se till att de äldre vårdtagarnas behov av detta säkerställs. Därutöver har sjuksköterskan en viktig funktion som omvårdnadsansvarig och arbetsledare inom äldreomsorgen. Ämnet upprör och förfärar då enskild vårdpersonal anställd för att vårda och skydda äldre vårdtagare utsätter dem för integritetskränkningar och övergrepp. Vår intention med uppsatsen är att öka medvetenheten om fenomenet och bereda väg för ytterligare diskussion som förhoppningsvis kan vara ett steg i ledet för att skydda våra äldre i en redan utsatt situation
BAKGRUND
Nedan förklaras för uppsatsen viktiga begrepp och tidigare forskning inom ämnet övergrepp mot äldre i allmänhet och övergrepp mot äldre på vårdboenden i synnerhet. Vidare presenteras svensk lagstiftning relevant för området samt sjuksköterskans professionella roll.
Övergrepp mot äldre i allmänhet
Befintlig forskning visar att övergrepp och missförhållanden existerar, men problemens omfattning kan vara svåra att bedöma. Ofta sker övergreppen i det dolda på äldre som ibland har svårt att göra sig hörda. Kommunikations-svårigheter på grund av exempelvis demenssjukdomar eller språkliga hinder försätter många äldre i en utsatt position. Dålig kännedom kring problemen både inom professionen och hos allmänheten och en otydlig definition av övergrepp är ytterligare faktorer som kan bidra till underrapportering och de mörkertal som befaras finnas på området (Kurrle, 2001).
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2002) innefattar begreppet övergrepp mot äldre fysiska, psykiska, emotionella, finansiella och sexuella övergrepp likväl som avsiktlig och oavsiktlig försummelse. Nedan introduceras tidigare
internationell och nationell forskning rörande övergrepp mot äldre i allmänhet. Internationellt
I en internationell översiktsartikel beskriver Podnieks et al (2010) att övergrepp mot äldre uppmärksammades först på 1970-talet och numera beskrivs fenomenet som en angelägenhet vad gäller mänskliga rättigheter. När WHO (2002) försökte sammanställa prevalensen av övergrepp mot äldre i världen uppskattades den i industriländer till 1-10 %. Podnieks et al (a a) framhäver att ökad kunskap om övergrepp mot äldre är en prioritering världen över då allt fler länder bekräftar och beskriver fenomenet. Dock saknas det mer forskning från Ryssland, Asien, Afrika och Latin Amerika. Forskarna poängterar att många studier inom
forskningsområdet har metodologiska problem och att det fortfarande saknas en helhetsbild av god kvalitet. Dessutom uttrycks ett fortsatt behov av att samla in kunskap om olika länders kulturella skillnader, definitioner, lagstiftning,
rapportering samt existerande policys och interventioner för att öka kunskapen om övergrepp mot äldre.
Övergrepp mot äldre uppmärksammas av WHO (2002) som ett globalt
folkhälsoproblem och för att kunna identifiera och uppmärksamma dessa krävs tydliga definitioner av det så omfattande begreppet övergrepp. Övergrepp kan bestå i en aktiv eller passiv handling som avsiktligt eller oavsiktligt kränker individen eller utgör ett hot mot den fysiska eller psykiska hälsan.
Nationellt
I Socialstyrelsens rapport (1994) Övergrepp mot äldre i hemmet. Ser vi toppen på ett isberg? med syfte att kartlägga och beskriva fenomenet, konstaterades att forskningen om övergrepp mot äldre i Sverige nästan var obefintlig. I rapporten indelas övergreppen i familjevåld, övergrepp av anhörig relaterat till pressande omvårdnadssituationer samt övergrepp av anhöriga som utnyttjar förvirrade, sjuka och svaga äldre. Övergrepp delades vidare in i fysisk misshandel, psykisk
misshandel, försummelse samt sexuellt och ekonomiskt utnyttjande. Rapporten visade att tre fjärdedelar av de äldre som utsatts för övergrepp var kvinnor med fysiska och/eller psykiska funktionshinder. Psykiska övergrepp identifierades som den vanligaste formen av övergrepp.
En svensk studie som undersökte uppfattningar om övergrepp mot äldre hos representanter från bland annat polis, primärvård, äldrevård och kyrka visade att trots olika bakgrund så fanns gemensamma uppfattningar om vad som
innefattades i begreppet. Bland beskrivna uppfattningar fanns en allmän syn att grundorsaken till övergrepp finns i det förändrade, moderna samhället som har en minskad respekt för de äldre (Erlingsson et al, 2006).
Brottsoffermyndigheten genomförde 2001en omfångsundersökning gällande våld
och övergrepp mot äldre där 1432 äldre personer som bodde i särskilt eller enskilt boende i Umeå kommun, besvarade ett frågeformulär. I resultaten går att läsa att över 16 % av kvinnorna och över 13 % av männen blivit utsatta för någon slags våld eller övergrepp efter 65 årsåldern. Endast en fjärdedel av kvinnorna och hälften av männen har sökt hjälp efter händelsen (Eriksson, 2001).
Saveman och Sandvide (2001) skickade ut en enkät till allmänläkare (n 110) i en sjukvårdsregion i Sverige med syfte att beskriva medvetenheten om äldre
patienter som riskerade att utsättas för eller utsattes för övergrepp under en 12 månaders period. Av allmänläkarna rapporterade 25 % att de hade patienter som de misstänkte var utsatta eller var utsatta för övergrepp, 77 % uppgav att de hade minst en patient som riskerade att utsättas för övergrepp. Läkarna identifierade att risksituationer bland annat ofta involverade patienter med demens och anställd personal som inte kunde möta den äldre patientens omvårdnadsbehov.
Övergrepp mot äldre inom äldrevården
Nedan presenteras internationell och nationell forskning som berör övergrepp mot äldre specifikt inom äldrevården.
Internationellt
I en systematisk litteraturöversikt angående internationell prevalens framkom att en sjättedel av vårdpersonalen själva begått övergrepp mot äldre vårdtagare, medan över fyra femtedelar hade bevittnat övergrepp (Cooper et al, 2008). I
intervjuer med vårdpersonal (n 81) på tre tyska äldreboenden uppgav cirka 70 % att de själv minst en gång begått övergrepp eller försummat en äldre vårdtagare. De övergrepp som rapporterades var oftast paternalism, psykosocial försummelse, psykiska övergrepp och verbal aggressivitet. Särskilt utsatta var de vårdtagare som hade demenssjukdomar och där förövaren framhölls vara den outbildade vårdpersonalen. Goergen (2004) menar dock att när det gällde flest observerade fall av övergrepp var dessa främst av fysisk karaktär. I intervjuerna framkom vidare att dessa övergrepp sällan avbröts av den iakttagande individen. I fallen av fysiska övergrepp framhävde vårdpersonalen att individen stod ansvarig medan vad gällde försummelse framhölls istället strukturella och politiska problem så som exempelvis underbemanning. I studiens enkätdel framkom att fysiska
övergrepp oftast förekom i omvårdnadssituationer där vårdpersonalen exempelvis med avsikt tog för hårt i en vårdtagare. Goergen menade på att de som stod för flest rapporterade övergrepp oftare visade starkare symtom på emotionell utmattning i mätinstrumentet och vantrivdes med sitt arbete i större utsträckning (a a).
I studien Missing Voices (WHO/INPEA, 2002) studerades övergrepp mot äldre utifrån uppfattningar om fenomenet hos äldre invånare samt personal inom primärvården. Fokusgrupper utfördes i Argentina, Österrike, Brasilien, Kanada, Indien, Kenya, Libanon och Sverige. Framkomna huvudteman i de olika länderna liknade varandra anmärkningsvärt väl enligt forskarna. De äldre invånarna
uppfattade övergrepp som försummelse (isolering, att bli övergiven samt exkluderad från sociala sammanhang), kränkningar (mänskliga, lagliga,
medicinska) och berövande av val, status, ekonomiska beslut ochrespekt. De
upplevde också att bristande respekt var en av orsakerna till alla former av övergrepp samtidigt som bristande respekt i sig självt var ett övergrepp. Detta ansågs av studiedeltagare från alla länder vara den mest smärtsamma formen av övergrepp.
I en kvalitativ studie där deltagarna bland annat var socialarbetare, sjukvårds-personal samt äldre personer från Storbritannien, Spanien, Frankrike, Sverige och Slovakien undersöktes synen på de äldres värdighet. Det visade sig att de största kränkningarna enligt vårdtagarna i studien skedde i kontakten med vården eller den sociala omvårdnaden där de äldre ofta kände sig nonchalerade eller
behandlade som föremål. Särskilt kränktes de äldres värdighet i samband med påklädning eller hygienrutiner, situationer som ofta fick dem att känna sig förnedrade eller generade då personalen tycktes behandla dem som objekt. Ytterligare situationer då de äldre kände sig nedvärderade och kränkta var då vårdpersonal tog för vana att kalla dem för smeknamn som exempelvis ”lilla gumman”. Detta fick dem att känna sig förlöjligade och degraderade till ett barns nivå (Tadd & Calnan, 2010).
Resultatet av en irländsk studie utförd på tre äldreboenden visar att 59 % av sjuksköterskorna samt 52 % av övrig vårdpersonal kände sig säkra på att identifiera övergrepp mot äldre. Den vårdpersonal som kunde identifiera
övergrepp var samtidigt den grupp som oftare rapporterade övergrepp. Nästan tre fjärdedelar av studiedeltagarna framhävde en stark önskan om mer utbildning inom ämnet (Daly & Coffey, 2010).
För att ta reda på vilken kompetens som krävs hos vårdpersonal för att förebygga övergrepp utförde DeHart et al (2009) kvalitativa intervjuer med bland annat
vårdpersonal på äldreboenden. De kompetenser som identifierades var kunskap om definitioner och policys, riskfaktorer för övergrepp, kommunikation och respekt i förhållandet till vårdtagarna samt utveckling av en arbetsmiljö präglad av samarbete.
Nationellt
År1999 publicerades den första svenska empiriska studien om frekvens ocholika
typer av övergrepp mot äldre på särskilda boenden. En enkät besvarades av vårdpersonal (n 499) och resultaten visade att vårdpersonal var inblandad i övergrepp mot äldre. Av vårdpersonalen hade 11 % kännedom om övergrepp utförda av någon annan och 2 % uppgav att de själva utfört övergrepp. Studien visade vidare att psykiskt och fysiskt våld var vanligast i nära omvårdnads-situationer och att de äldre som var över 80 år och hade mentala och/eller fysiska funktionshinder hade störst risk för att bli utsatta för övergrepp. I 67 % av
övergreppen uppgavs offret vara kvinna. I studien framkom att övergreppen begicks av till lika stor del anhöriga som av vårdpersonal (Saveman et al, 1999). Äldre i Sverige
Sveriges äldre befolkning växer till antal för varje år som en följd av att
medellivslängden fortsätter att öka (Lennartsson & Heimerson, 2009). År 2008 var 1,6 miljoner av den svenska befolkningen över 65 år eller äldre och av dessa bodde ungefär 95 600 personer permanent i särskilda boenden. Därutöver fick cirka 9 % insatser från hemtjänsten samma år (Socialstyrelsen, 2009). Larsson och Rundgren (2003) påpekar att då antalet äldre ökar kommer fler äldre behöva sjukvård och omsorg. Av de äldre är flertalet multisjuka vilket ställer högre krav på vårdpersonalens kompetens. Jakobsson & Kristensson (2010) poängterar att i västvärlden definieras individer vanligen som äldre när de fyllt 65 år, en
kronologisk definition av ålder som oftast utgår från då människor utträder ur arbetslivet. Dock är de flesta i denna åldersgrupp friska och utan större vård- och omsorgsbehov och kanske borde en relevant gräns gå vid 70-75 års ålder. Svensk äldreomsorg
Ansvaret för äldres vård och omsorg är i Sverige uppdelat mellan kommun och landsting (Kristensson, 2010). 1992 tog kommunerna över ansvaret för
äldreomsorgen från landstinget efter den så kallade Ädelreformen (Larsson & Rundgren, 2003). Sedan Ädelreformen sörjer kommunerna numera för hemtjänst,
äldrebostäder samt medicinsk vård för de äldre.Kommunerna ansvarar för
omsorgen om de äldre, reglerat av Socialtjänstlagen (SoL) och kontrollerat av Länsstyrelsen (Jakobsson & Kristensson, 2010). Utöver detta ansvar ska kommunerna enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) erbjuda sjukvård på de särskilda boenden som finns i kommunen. I cirka hälften av fallen har kommunen själva ansvaret för sjukvården medan i den andra hälften har landstingen kvar ansvaret genom avtal. Den verksamhet som drivs enligt HSL kontrolleras av Socialstyrelsen. Det har dock ingen betydelse huruvida personalen arbetar under HSL eller SoL, vårdpersonal och vårdgivare har alltid ett ansvar att anmäla
misstankar om missförhållanden enligt Lex Maria eller Lex Sarah (vilken beskrivs nedan).
Särskilt boende
Kommunerna har skyldighet att erbjuda ett boende för äldre där de får vård och omsorg under autonomi- och integritetsbevarande förhållanden. I begreppet särskilda boenden innefattas servicehus, ålderdomshem, sjukhem och
gruppboenden för demenssjuka. Här har de äldre bland annat rätt till god och individanpassad omvårdnad, medicinsk behandling och tillgänglighet till
sjuksköterska dygnet runt. Då boendet är de äldres hem bör en så trygg och trevlig hemmiljö som möjligt eftersträvas och de boende ska ha den fulla rätten till ett eget privatliv. Utöver den basala omvårdnaden och de vardagliga sysslorna skall det finnas utrymme för och möjligheter för de äldre att medverka i olika
aktiviteter, ägna sig åt egna intressen, fysisk aktivitet och inte minst ha möjligheten att få komma ut i friska luften (Hauge, 2008).
Lagstiftning
Här presenteras hithörande lagstiftning så som Hälso- och sjukvårdslagen och Lex
Sarah.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Målet för hälso- och sjukvården i Sverige uttrycks i HSL § 2 (1982:763) som ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans
värdighet”. Allmänsjuksköterskan ska i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) utföra vård som är ”av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen.” Lex Sarah - Socialtjänstlagen 14 kap 2§
I arbete med omsorg av äldre har man enligt socialtjänstlagen (SoL) skyldighet att vaka över att de äldre lever under trygga förhållanden och får god omvårdnad. Den som arbetar inom omsorgen av äldre är också skyldig att anmäla om någon utsatts för övergrepp, våld, försummelse eller andra allvarliga missförhållanden. Denna regel kallas Lex Sarah vars behov uppmärksammades 1997 då en
undersköterska arbetande på ett vårdhem i Solna gick ut i medierna och berättade om vanvård på hemmet efter att varken chefer eller politiker reagerat när
personalen rapporterat om missförhållandena. Lex Sarah infördes slutligen 1999 (Socialstyrelsen, 2010). I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd gällande användningen av Lex Sarah ges följande definitioner av övergrepp och allvarliga missförhållanden:
”Allvarliga missförhållanden
Med allvarliga missförhållanden avses i dessa föreskrifter och allmänna råd
– övergrepp och brister i omsorgerna som utgör ett hot mot en enskilds liv, hälsa eller säkerhet, och
– ett bemötande av äldre och funktionshindrade som klart avviker från grundläggande krav på respekt för självbestämmande, integritet, trygghet och värdighet.
Övergrepp kan vara
– fysiska (t.ex. slag, nypningar och hårda tag)
– psykiska (t.ex. hot, bestraffningar, trakasserier, skrämsel och kränkningar) – sexuella
– ekonomiska (t.ex. stöld av pengar eller ägodelar, utpressning och förskingring) Brister i omsorgerna kan röra
– personlig hygien – mathållning
– tand- och munhygien
– brister i den tillsyn som den enskilde får
Återkommande brister i omsorgerna, som t.ex. beror på bristande arbetsrutiner, kan sammantaget utgöra allvarliga missförhållanden även om bristerna var för sig inte kan anses vara det.”
(SOSFS 2000:5)
Med allvarliga missförhållanden menas aktiva handlingar likväl som försummelse och handlingarna kan vara både avsiktliga och oavsiktliga. Att låta bli att utföra omvårdnad eller utföra den på ett undermåligt eller felaktigt sätt kan även det utgöra en fara för individen (Socialstyrelsen, 2010).
De insatser som utförs enligt SoL och HSL är baserade på frivillighet (undantaget lagar som exempelvis Lagen om vård av missbrukare i vissa fall och Lagen om psykiatrisk tvångsvård) och således kan inte vårdpersonalen handla mot
individens vilja genom exempelvis inlåsning. Lagen är menad att vara ett stöd för personer som arbetar med äldreomsorg i anmälan av missförhållanden. Avsikten med Lex Sarah är inte att finna en enskild anställd som är en ”syndabock” utan att identifiera systemfel som kan rättas till. Individen som anmäler skall inte behöva vara rädd för repressalier. Skyldigheten gäller inte bara anställda utan också exempelvis uppdragsgivare och studenter. En anmälan enligt Lex Sarah lämnas till socialnämnden eller till den som är ansvarig för enskild verksamhet.
Bestämmelserna omfattar kommunala verksamheter och innefattar både omvårdnaden av äldre och verksamheter enligt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (Socialstyrelsen, 2010).
Sjuksköterskans profession
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2005) står att sjuksköterskan har fyra grundläggande ansvarsområden - att främja hälsa,
förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande. De etiska koderna har fyra huvudområden, i ett av dem, Sjuksköterskan och medarbetare, delges
sjuksköterskans ansvar att på lämpliga sätt ingripa ”för att skydda enskilda
individer när vården hotas av medarbetares eller andra personers handlande”(s 5).
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska från Socialstyrelsen (2005) uttrycks tydligt sjuksköterskans ansvar för en helhetssyn och etiskt
förhållningssätt genom att bland annat ”utgå från en värdegrund som vilar på en humanistisk människosyn” (s 10) samt att ”visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet” (s 10). Vidare framhävs att det är viktigt att sjuksköterskan har förmåga att identifiera och förebygga hälsorisker (Socialstyrelsen 2005).
Som anfört ovan har sjuksköterskan tillsammans med övrig vårdpersonal ett ansvar att säkerställa en god och trygg omvårdnad av de äldre vårdtagarna. Trots detta inträffar det att äldre utsätts för övergrepp i sitt hem på äldreboendet. Då sjuksköterskan också har ett ansvar som arbetsledare är det av vikt att ha inblick i hur fenomenet upplevts och beskrivits av vårdpersonal, vilket kan ge kunskap som förhoppningsvis leder till att övergrepp och andra missförhållanden kan
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet är att utifrån vårdpersonalens perspektiv belysa missförhållanden och övergrepp mot äldre inom äldrevården där enskild vårdpersonal är delaktig.
Som hjälp att besvara syftet har följande frågeställningar använts:
- Finns det faktorer i vårdpersonalens arbetsmiljö som bidrar till övergrepp och andra missförhållanden?
- Är det vissa äldre som är särskilt utsatta?
- Finns det vissa situationer som ökar risken för övergrepp? - Hur ser vårdpersonalen på rapportering av övergrepp?
Definitioner
Nedan följer definitioner som används i uppsatsen. Äldre
I denna uppsats definieras äldre som personer över 65 år. I uppsatsen växlas
mellan begreppen äldre och vårdtagare för att variera språkbruket.
Vårdpersonal
Med vårdnadspersonal menas i den här uppsatsen sjuksköterskor, undersköterskor samt vårdbiträden.
Övergrepp
I uppsatsen har Socialstyrelsens definition av övergrepp och andra allvarliga missförhållanden använts, det vill säga Lex Sarah.
METOD
För att besvara syfte och frågeställningar utfördes en litteraturstudie. Axelsson (2008) beskriver att en systematisk litteraturstudie innebär en systematisk genomsökning, granskning samt kvalitetsbedömning av vetenskapliga artiklar. I denna uppsats ingår endast granskning och kvalitetsbedömning. Litteraturstudien är grundad på såväl kvalitativ som kvantitativ forskning vilket enligt Axelsson (a a) kan vara fördelaktigt, inte enkom för att forskningsområdet kan vara smalt utan även för möjligheten att studera valda problem ur olika perspektiv och på så vis bredda bilden av fenomenet. En litteraturstudie ska bygga enbart på
primärkällor då sekundärkällor inte anses lika tillförlitliga, varför exempelvis litteraturgenomgångar och metaanalyser inte inkluderas i studiens resultatdel.
I processen där systematisk sökning och granskning av relevant litteratur sker används Goodmans sju steg som beskrivs i Evidensbaserad omvårdnad (Willman et al, 2006). Enligt processen börjar man genom att precisera och formulera problemet varefter exklusions- och inklusionskriterierna beskrivs. Sedan ska en plan för litteratursökning formuleras och när litteratursökningen är genomförd samlas de studier in som stämmer överens med inklusionskriterierna. Tolkning av de olika studiernas resultat görs separat för att sedan sammanställas innan
rekommendationer slutligen formulerades utifrån de resultat som framkommit. Nedan summeras de sju punkterna:
1. Identifiera problemet samt precisera syftet
2. Bestäm inklusions- och exklusionskriterier för studien 3. Planera litteratursökningen
4. Genomför litteratursökningen
5. Analysera, tolka och värdera studierna 6. Sammanställ resultaten
7. Slutsatser/rekommendationer
Identifiering av problem samt precision av syftet
Till en början identifierades ett problemområde som koncentrerades kring hur sjuksköterskan i sin roll som arbetsledare kunde förebygga övergrepp mot äldre på äldreboenden. Det visade sig dock efter de initiala pilotsökningarna att detta område var för smalt då forskningsfältet är relativt nytt. Detta betydde att problemområdet behövde vidgas för att kunna studeras och med bakgrund till detta formulerades syftet att belysa missförhållanden och övergrepp mot äldre inom äldrevården där enskild vårdpersonal är delaktig. Syftet preciserades slutligen då endast vårdpersonalens perspektiv valdes att åskådliggöras. Fyra frågeställningar valdes som vägledning i det fortsatta arbetet.
Studiens inklusions- och exklusionskriterier
Då syftet inbegriper vårdpersonal inkluderades vetenskapliga artiklar som innefattade antingen sjuksköterskor, undersköterskor eller vårdbiträden eller alla nämnda yrkeskategorier. Utforskningsområdet begränsades till att gälla
vårdboenden/ äldreboenden av olika slag för äldre (65år och äldre) och därför uteslöts studier där övergrepp begicks i hemmet eller på sjukhus.
Övriga inklusionskriterier för sökningen bestämdes vara vetenskapliga
kvantitativa och kvalitativa artiklar som behandlade ämnet övergrepp mot äldre i västerländska länder. För att få tillgång till fler artiklar inkluderades artiklar
publicerade mellan 1995-2010.Då svenska, engelska, danska och norska
behärskades inkluderades alla artiklar skrivna på dessa språk.
Artiklar utan tillgängliga abstracts exkluderades. I databasen Cinahl begränsades
sökningen till ’peer reviewed’ och PDF full text.
Planering och genomförande av litteratursökning
Endast de artiklar som kunde erhållas utan kostnad via Malmö högskolas biblioteksdatabas ansågs rimliga att använda. För att finna studier relevanta för valt syfte användes databaserna Cinahl och Medline med sökmotorn PubMed, som bland annat omfattar forskning på omvårdnadsområdet, resultatet av sökningen redovisas i tabell 1. Manuella sökningar utfördes i form av
genomsökning av referenslistor för att finna ytterligare lämplig litteratur inom valt område.
Initialt söktes artiklar i PubMed med MeSH-termerna ’elder abuse’ och ’nursing homes’. I Cinahl användes motsvarande headings för sökningarna. Sökningen utvidgades ytterligare med begreppen ’long term care’, ’institutions’, ’elder mistreatment’ och ’homes for the aged’ för att hitta fler artiklar. Nedan
presenteras de litteratursökningar som resulterade i sju använda artiklar. Övriga tre identifierades via manuell sökning.
Tabell 1 Databassökning
Sökord Databas Datum Antal
träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar 1. Elder abuse AND nursing homes Cinahl 2010-11-09 66 66 18 9 3 2. Elder abuse AND long term care Cinahl 2010-11-09 75 75 22 7 0 – Inga nya artiklar 3. Elder abuse AND institution Cinahl 2010-11-11 121 121 15 9 0 – Inga nya artiklar 4. Elder mistreatment AND nursing homes Cinahl 2010-11-15 14 14 5 5 0 - Inga nya artiklar 5. Elder abuse AND nursing homes(MeS H-term) PubMed 2010-11-15 59 59 7 3 2 6. Elder
mistreatment PubMed 2010-11-15 109 109 10 1 0 - Inga nya artiklar 7. Nursing homes AND ethics (MeSH-term) PubMed 2010-11-15 28 28 4 2 2 8. Elder abuse AND report (MeSH-term) PubMed 2010-11-15 131 50 10 2 0- Inga nya artiklar
Analysera, tolka och värdera studierna
Samtliga titlar i litteratursökningarna genomsöktes och abstrakten till de titlar som verkade relevanta för problemområdet lästes. Läsningen av abstrakten resulterade i 23 artiklar som uppfattades relevanta för syftet och som därefter lästes och granskades individuellt med hjälp av Eiman och Carlssons (2003)
bedömningsmall för kvalitativa (se bilaga 1) respektive kvantitativa studier (se bilaga 2). Bedömningsmallarna modifierades för att bättre stämma in på befintliga studier. Svaren räknades samman och artikeln tilldelades en poäng som uträknat i
procent delas in i tre olika kvalitetsgrader enligt Eiman och Carlsson (a a). Efter noggrannare läsning uppfyllde inte alla artiklar studiens inklusionskriterier och valdes därmed bort.
Tabell 2 Kvalitetsindelning
Grad I 80 – 100 % Grad II 70 – 79 % Grad III 60 – 69 %
De artiklar som inte nådde upp till 60 % i kvalitetsgranskningen exkluderades. Utvalda artiklar finns sammanställda i bifogad artikelmatris (bilaga 3).
Sammanställ resultaten
När artiklarna granskats fördes en kortare analys av dem in i artikelmatrisen (bilaga 3) för att ge en överblick över innehåll och resultat och underlätta
analysarbetet. De tio artiklar som slutligen valdes ut för studien lästes på nytt för att kategorisera fynd från artiklarnas resultat. Noggranna anteckningar fördes och för varje läst artikel formulerades ett eller flera nyckelord för att kunna dela in studierna efter olika teman. Att systematiskt sammanfatta och sortera materialet är ett viktigt moment för att kunna se samband och bilda teman (Axelsson, 2008). Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Under denna rubrik formuleras vanligen rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. Denna punkt har uteslutits då de tio artiklarna som utgör grunden för resultatet inte ansågs som tillräckliga bevis för att formulera tillförlitliga rekommendationer.
RESULTAT
Syftet med studien var att utifrån vårdpersonalens perspektiv belysa
miss-förhållanden och övergrepp mot äldre inom äldrevården där enskild vårdpersonal är delaktig. Resultatet av litteratursökningen genererade tio artiklar som efter analysen resulterade i fyra huvudkategorier och fyra underkategorier.
Tabell 3 Resultatkategorier
Huvudkategorier Underkategorier Arbetsplatsen - Organisation & rutiner
- Påfrestande arbetsmiljö & utbrändhet hos personalen Särskilt utsatta vårdtagare
Konflikter mellan vårdpersonalens arbetsuppgifter & vårdtagarens självbestämmande
- Brist på respekt för vårdtagarens självbestämmande
- Vårdpersonalens osäkerhet och okunskap
Rapportering av övergrepp & andra missförhållanden
Arbetsplatsen
Många faktorer relaterade till huvudkategorin arbetsplatsen som indelades i två underkategorier. Den första underkategorin belyser hur vårdpersonalen upplever att arbetsplatsens organisation och rutiner kan öka risken för övergrepp medan den andra belyser hur en stressig arbetsmiljö kan öka risken för övergrepp. Organisation och rutiner
I en kvalitativ studie av Buzgová och Ivanová (2009) framkom att vårdpersonalen ansåg att en bristfällig arbetsorganisation kunde betraktas som en orsak till
övergrepp eftersom styrelsesättet sällan tillåter att de äldre har makt över sin egen vardag. Vidare ansåg vårdpersonalen att personal- och tidsbrist kunde ses som en bidragande orsak till övergrepp då vårdpersonalen exempelvis utförde uppgifter som vårdtagaren själv var kapabel att göra för att det då gick fortare. Brist på personal sågs ofta leda till att vissa omvårdnadsåtgärder som till exempel duschning, inte prioriterades.
Ben Natan et al. (2010) kom i sin studie fram till att på stora vårdboenden med stort antal vårdtagare, mycket personal och stor personalomsättning var risken att vårdtagarna utsattes för psykisk och fysisk försummelse högre.
Vårdpersonalen i en finsk studie upplevde att de äldre behandlades kränkande och nedvärderande av vårdpersonal, som själva beskrev att bristen på mänsklighet var relaterad till den rutinstyrda omvårdnaden. Allt utfördes efter ett förutbestämt schema enligt vårdpersonalen som upplevde att vårdtagarnas behov ibland
försummades vilket ledde till känslor av otillräcklighet hos personalen (Teeri et al, 2006).
Påfrestande arbetsmiljö och utbrändhet hos personalen
Majoriteten av de anställda i studien av Buzgová & Ivanová (2009) uppfattade att den vanligaste orsaken till övergrepp var utbrändhet orsakad av för hög
arbetsbörda. Utbrändhet var vanligt förekommande enligt personalen. Personalens privata problem ansågs av vårdpersonalen gå ut över arbetet och förhållandet med vårdtagarna. vårdpersonalen erkände själva att de ibland ventilerade sin egen ilska på de äldre och i studien framkom att vårdpersonal observerat att medarbetare skällde på vårdtagare i stressade situationer eller använde sig av ett nedlåtande tilltal.
I studien av Ben Natan et al (2010) undersöktes huruvida utbrändhet hos
personalen kunde utgöra en risk för vårdtagarna. Resultatet visade på att ju högre grad av utbrändhet personalen led av desto större var risken att vårdtagarna
utsattes för övergrepp.
I en studie från Israel av Shinan-Altman & Cohen (2009) undersöktes 208 undersköterskors överseende attityder gentemot övergrepp mot äldre. Även förhållandet mellan demografiska variabler som ålder, kön och inkomst samt arbetsrelaterad stress, utbrändhet och upplevd kontroll undersöktes med multipel regressionsanalys för att hitta eventuella samband. Resultatet visade på ett tydligt samband mellan höga nivåer av arbetsrelaterad stress och utbrändhet å ena sidan och å andra sidan undersköterskornas överseende attityder gentemot övergrepp mot äldre.
En för stor arbetsbörda och utmattad personal var enligt hälften av
studiedeltagarna i en amerikansk intervjustudie en bidragande orsak till att vårdtagare i vissa situationer blev offer för verbala förolämpningar och fysiska övergrepp (McCool et al, 2009).
Särskilt utsatta vårdtagare
Buzgová & Ivanová (2009) visade i sin studie att vårdpersonalen uppfattade att vårdtagare som var speciellt utsatta för övergrepp var äldre med demens-sjukdomar samt äldre som var rastlösa, hotfulla och aggressiva. Vårdgivarna upplevde sig mest provocerade av hotfulla och dementa vårdtagare.
I en jämförelse mellan vårdtagarnas demografiska variabler och anmälda
övergrepp i studien av Ben Natan et al (2010) framkom en tydlig skillnad mellan könen och de olika sorters övergrepp som vårdtagarna blev utsatta för. Kvinnor visade sig generellt ha en högre risk att utsättas för övergrepp och det var de som oftast utsattes för fysiskt våld och psykisk försummelse. Vårdtagare med nedsatt kognitiv förmåga utsattes i högre grad för psykisk försummelse.
I intervjuer med vårdpersonal utförda av Sandvide et al (2004) framkom att missförstånd vårdtagare och vårdpersonal emellan kunde förklara många våldsamma incidenter. Vårdtagare med nedsatt förmåga att kommunicera exempelvis på grund av afasi, nedsatt syn eller nedsatt hörsel var mest utsatta. Kommunikationssvårigheter kunde leda till situationer där vårdtagaren reagerade med rädsla eller ilska, trots vårdpersonalens försök att förklara
omvårdnadsåtgärderna som utfördes. Motsvarande brist i kommunikationen kunde exempelvis vara då vårdpersonalen missat att tolka ett utåtagerande beteende hos en vårdtagare som ett tecken på exempelvis smärta eller rädsla.
Även i studien av McCool et al (2009) visade resultatet av intervjuerna på att vårdpersonalen uppfattade att utmattade arbetskollegor ibland hade svårt att tygla sin frustration, speciellt i omvårdnaden av ”svåra” vårdtagare och personer med demens. Detta kunde leda till verbala övergrepp och hårdhänt omvårdnad.
Vårdpersonalen i studien av Teeri et al (2006) uppgav att vårdtagare med kommunikationssvårigheter fick sämre omvårdnad än andra, särskilt om de inte hade påstridiga anhöriga. Vårdtagare som sällan hade besök av anhöriga löpte större risk att utsättas för övergrepp enligt vårdpersonalen i studien av Buzgová och Ivanová (2009).
Konflikter mellan vårdpersonalens arbetsuppgifter och vårdtagarens självbestämmande
Under kategoriseringen av resultatet framkom att det fanns en konflikt mellan vårdpersonalens arbetsuppgifter och vårdtagarens självbestämmande. I
kategoriseringen av studierna framkom en tydlig uppdelning mellan dessa två underkategorier.
Brist på respekt för vårdtagarens självbestämmande
I studien av Buzgová och Ivanová (2009) framkom att vårdpersonalen upplevde att de äldres rättigheter kränktes vid de tillfällen då vårdtagarnas personliga val och privatliv inte respekterades. Detta exemplifierades bland annat genom att vårdpersonalen inte alltid knackade på vårdtagarens dörr innan de gick in i
rummet. Vårdpersonalen bevittnade också att integriteten kränktes frekvent hos vårdtagare med demenssjukdomar.
Malmedal et al (2009a) visade att när vårdpersonalen uppgav övergrepp de observerat och/eller utfört själva var emotionella övergrepp mest förekommande. Dessa emotionella övergrepp innefattade händelser som att inte knacka på
vårdtagarens dörr innan vårdpersonalen gick in, att förbjuda vårdtagare att använda larmet samt att uppmana de äldre att använda inkontinensskydd för att reducera antalet toalettbesök.
Teeri et al (2006) påvisade att vårdpersonalen upplevde att det ibland visades en bristande respekt för vårdtagares självbestämmande. Vårdpersonalen uppgav att de ibland glömde bort de äldres önskemål och tog beslut över huvudet på vårdtagarna. Vårdpersonalen upplevde också problem med att hantera de situationer som uppstod när vårdtagaren exempelvis vägrade att äta.
I en studie av Palviainenet al (2003) framkom att personalen utövade makt i den
dagliga omvårdnaden på många olika sätt. Vårdtagarna fick inte alltid själva bestämma över till exempel hur länge de ville sova eller när de skulle gå på toaletten. Vårdpersonal med minst arbetslivserfarenhet och lägst utbildning upplevde att makt utövades i den dagliga omvårdnaden oftare gentemot vårdtagarna än vad personal med längre erfarenhet och utbildning upplevde. Vårdpersonalens osäkerhet och okunskap
I Sandvide et al (2004) diskuterade deltagarna kring de känslor som uppstod i samband med de situationer då de i det dagliga omvårdnadsarbetet stötte på motstånd från vårdtagarna. Vårdpersonalen kände sig ibland tvungna att då använda sig av milt våld för att kunna utföra omvårdnaden. För många uppfattades detta som en kamp och en obehaglig upplevelse. Samtidigt hade vårdgivarna en accepterande attityd till de våldsamma inslagen som de såg som oundvikliga och omöjliga att lösa. Det upplevdes vara en del av arbetet.
Vårdpersonalen upplevde vidare osäkerhet kring vem som var berättigad att ta beslut gällande till exempel huruvida en vårdtagare var i behov av en dusch eller vid vilken tid vårdtagaren skulle stiga upp på morgonen (Sandvide et al, 2004).
Vårdpersonalen i studien av Buzgová och Ivanová (2009) upplevde att det fanns arbetskollegor som begick psykiska övergrepp när de själva var omedvetna om att andra såg det som övergrepp. Vårdpersonalen var överens om att felaktig
behandling av de äldre ofta orsakades av bristfällig utbildning, särskilt gällande extra vårdkrävande vårdtagare.
Vårdpersonalen i studien av Solum et al (2008) var själva medvetna om att de inte alltid tillgodosåg vårdtagarnas andliga och sociala behov. De uppgav att de mådde dåligt av detta, ändå tog de endast sporadiskt hänsyn till dessa behov. Studien visade vidare att personalen valde att utföra andra praktiska göromål för att slippa, vad de upplevde som, krävande närhet till vårdtagarna. I studien reflekterade deltagarna i flera intervjuer över hur deras kollegor inte visade något ansvar inför de äldre vårdtagarna. Detta kunde enligt Solum et al (a a) tolkas som en
arbetsplatskultur där det fanns en outtalat accepterande attityd till att inte alltid främja vårdtagarens bästa.
I McCool et als (2009) studie uttryckte hälften av deltagarna ett behov av mer utbildning och träning inom området med fler och mer verklighetstrogna exempel på övergrepp. Över hälften av deltagarna diskuterade kring varför det för anställda kan vara svårt att veta om de ska rapportera eller inte. Det framkom att det fanns svårigheter med gråzoner där det ansågs svårt att veta om en situation verkligen var ett övergrepp eller inte.
Rapportering av övergrepp och andra missförhållanden
Enligt Malmedal et al (2009 b) fanns ett samband mellan deltagarnas ålder och deras inställning till att rapportera om övergrepp. De som var äldre hade en tydligare tendens till att inte rapportera om deras kollegor var involverade i övergrepp utan ansåg det vara bäst att utreda inträffade incidenter internt. Den äldre vårdpersonalen var också mest orolig för vad som skulle hända efter att eventuellt ha rapporterat och kände sig inte modig nog att säga ifrån.
Vårdpersonalen som hade högst utbildning visade en liten tendens till att vara mer benägen att rapportera kollegors övergrepp. Denna grupp kände sig modiga nog att säga ifrån, var inte rädda för vad som skulle hända dem efter att de anmält en kollega och ansåg även att det var lönsamt att rapportera.
På frågan om varför rapportering inte sker svarade alla deltagarna i studien av McCool et al (2009) att det fanns en rädsla för att rapportera. Flera av deltagarna uppfattade att arbetskollegor var rädda för andra kollegors samt arbetsgivares reaktioner om de rapporterade. Andra förklarade att de inte ville anmäla en kollega. En av föreståndarna uttryckte att han inte tyckte att oerfaren/outbildad personal skulle ha möjlighet att rapportera eventuella övergrepp utan att först
utredas internt för att bedöma om situationen verkligen var ett övergrepp.
DISKUSSION
Nedan diskuteras studiens metod och resultat. Metoddiskussion
Valet att utföra en litteraturstudie kändes naturligt då syftet med studien var att belysa övergrepp och andra missförhållande mot äldre av vårdpersonal på äldreboenden. En litteraturstudie används ofta som ett underlag för att ta reda på mer om ett område och kan sedan ligga till underlag för framtida empiriska studier (Axelsson, 2008). Att utföra en empirisk studie uteslöts på grund av ämnets känsliga karaktär. Endast primärkällor har inkluderats i studiens
resultatdel vilket enligt Axelsson (a a) gör litteraturstudier mer tillförlitliga än om man inkluderar också sekundärkällor så som litteraturgenomgångar och
metaanalyser. Goodmans sju steg för sökning och granskning av litteratur gav struktur åt arbetet med litteratursökning i enlighet med Willman et al (2006). I studien har både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderats vilket enligt Axelsson (2008) kan vara fördelaktigt eftersom det ger olika perspektiv och en bredd till studien.
Sökningen efter artiklar i databaserna tog mycket tid i anspråk då arbetssyftet inte höll måttet och behövde revideras ett flertal gånger under processen. Många
länder har kommit längre i sin forskning på området. Kanske hade fler artiklar påträffats om sökningen innefattat fler databaser än PubMed och Cinahl. Efter en pilotsökning i databasen PsychINFO konstaterades att inga nya relevanta studier fanns tillhanda. I sökningarna användes Mesh-termer och fritextsökningar. De
söktermer som användes gav relevanta studier i sökningarna.I läsningen av
abstrakten gav sökning 2-4 samt 6 inga ytterligare resultat eftersom de artiklarna som svarade mot syftet redan påfunnits i tidigare sökningar, vilket kan betraktas som en styrka. Eventuellt hade sökningarna gett mer resultat om begreppet elder abuse splittrats till de olika termer som innefattas i begreppet, exempelvis fysiska och psykiska övergrepp. Tre artiklar identifierades via manuella sökningar i andra studiers referenslistor.
Valda vetenskapliga artiklar har kvalitetsbedömts med hjälp av Eiman och Carlssons (2003) bedömningsformulär. Detta bedömningsformulär är uppbyggt med frågor om studien där svarsalternativen gavs en poäng mellan 0-3 efter hur stor påverkan svaret har på artikelns kvalitet. Detta var till stor hjälp i
granskningen då andra övervägda bedömningsformulär inte gav samma vägledning i hur svaren skulle bedömas. Bedömningsformuläret modifierades genom att en fråga som ej var relevant plockades bort och poängen för detta justerades då summan räknades om till procent. En svaghet i studien var den bristande kunskapen i bedömning av vetenskapliga artiklars kvalitet då det saknades djupare metodkunskaper. Således bör resultatet tolkas med försiktighet. Av de artiklar som slutligen valdes ut för granskning uppnådde fem kvalitetsgrad
I, fyrakvalitetsgrad II samt en kvalitetsgrad III. Artikeln som endast erhöll
kvalitetsgrad III var svårbedömd då den innehöll både en kvalitativ och en kvantitativ del. Endast den kvalitativa delen bedömdes och användes i resultatet då den kvantitativa delen endast hade en svarsfrekvens på 15 %.
De för studien valda inklusionskriterierna hade kunnat vidgas till att också gälla våld inom hemsjukvårdens område samt på geriatriska vårdavdelningar på sjukhus för att få fler artiklar. Dock gjordes valet att utgå ifrån äldreboenden för att få studier vars kontext liknade varandra så mycket som möjligt. En artikel
(Palviainen et al, 2003)som använts studerade dock fenomenet övergrepp på
geriatriska sjukhusavdelningar men denna artikel ansågs tillföra studien relevant information. Inom forskningsområdet undersöks oftast all berörd vårdpersonal på äldreboenden vilket i denna studie leder till att inte sjuksköterskans del lyfts fram.
Vissa av studierna inkluderar också vårdtagarens perspektiv på övergrepp men dessa delar har uteslutits i uppsatsens resultatdel för att ge fokus på
vårdpersonalens perspektiv. För att få tillgång till fler artiklar inkluderades artiklar publicerade mellan 1995-2010, men efter den slutliga granskningen var den äldsta artikeln från 2003. Detta gjorde att forskningen blev mer aktuell än förväntat.
Artiklar som verkade intressanta men kostade pengar att beställa uteslöts i studien vilket kan ha påverkat det slutliga resultatet och bör betraktas som en svaghet. Övriga inklusionskriterier för sökningen bestämdes i uppsatsens begynnelse vara studier utförda i västerländska länder för att de lättare skulle kunna jämföras. De artiklar som används i uppsatsen kommer från Finland (n 2), Israel (n 2), Norge (n 3), Sverige (n 1), Tjeckien (n 1) och USA (n 1). Det finns en svårighet i att
jämföra studier inom detta ämnesområde. Detta för att definitionen av övergrepp och missförhållanden kan skilja mellan länder, likaså definition av äldreboende,
lagar och rapporteringssystem. Detta är ett generellt problem inom forskningsområdet (Podnieks et al, 2010).
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att utifrån vårdpersonalens perspektiv belysa övergrepp och andra missförhållanden mot äldre av vårdpersonal på äldreboenden. Nedan diskuteras uppsatsens resultat utifrån tidigare angivna frågeställningar, om det finns faktorer i arbetsmiljön som bidrar till övergrepp och andra missförhållanden, om det är vissa äldre som är särskilt utsatta, om det finns situationer som ökar risken för övergrepp samt hur vårdpersonalen ser på rapportering av övergrepp. Särskilt utsatta vårdtagare
I uppsatsens resultat framkom att de vårdtagare som är särskilt utsatta för övergrepp enligt vårdpersonalen är vårdtagare med kommunikationssvårigheter och demenssjukdomar (Buzgová & Ivanová 2009; McCool et al 2009; Sandvide et al 2004; Ben Natan et al 2010). Exempelvis blev vårdpersonalen i Buzgová & Ivanová (2009) och McCool et al (2009) ibland provocerade och frustrerade i omvårdnaden av dementa vårdtagare. Detta resultat kan tyda på att
vårdpersonalen inte har tillräckligt med kunskap eller strategier för att bemöta äldre individer med kommunikationssvårigheter och demenssjukdomar. Flertalet anförda studier i bakgrunden visade också att äldre med demenssjukdomar i synnerhet var utsatta för övergrepp av vårdpersonal (Goergen 2004; Saveman & Sandvide 2001; Saveman 1999; Kurrle 2001).
I Ben Natan et al (2010) framkom att kvinnor på äldreboenden löpte en större risk att bli utsatta för övergrepp. Liknande resultat framkom också i Socialstyrelsens
rapport (1994)men där gällde resultatet övergrepp i hemmet. Detta är
beklämmande resultat då den största delen av de äldre vårdtagarna i svenska särskilda boenden är kvinnor, i åldrarna över 80 år är kvinnorna nästan dubbelt så många som männen (Lennartsson & Heimerson, 2009). Då kvinnor är fler till antalet har de därmed en större risk för att utsättas för övergrepp. I resultatet framkom att äldre med demenssjukdomar, kommunikationssvårigheter samt få anhöriga var särskilt utsatta. Kanske är det så att kvinnor också återfinns i större utsträckning i dessa kategorier och därmed har en ökad utsatthet för övergrepp.
I resultatet framkom att vårdpersonalen ansåg att äldre vårdtagare som sällan hade besök av anhöriga löpte större risk för att utsättas för övergrepp (Buzgová & Ivanová, 2009). Teeri et al (2006) visade att vårdtagare som inte hade påstridiga anhöriga inte fick lika god omvårdnad som andra vårdtagare. En möjlig förklaring till detta kan vara att vårdpersonalen inte anstränger sig att utföra en god
omvårdnad då de vet att ingen utomstående kan anmärka på bristerna. Detta skulle innebära att vårdtagare som redan befinner sig i en beroendeställning till
vårdpersonalen blir ytterligare utsatta.
Faktorer i arbetsmiljön kan bidra till övergrepp och andra missförhållanden Arbetsplatsens organisation och rutiner visade sig i resultatet kunna bidra till övergrepp och andra missförhållanden. Under huvudkategorin arbetsplatsen presenterades faktorer i arbetsmiljön som vårdpersonalen upplevde öka risken för övergrepp. I tre av studierna framkom att personalen uppfattade strukturella problem som en potentiellt bidragande faktor till övergrepp. I den tjeckiska studien (Buzgová & Ivanová, 2009) ansåg vårdpersonalen att en bristfällig arbetsorganisation samt personal- och tidsbrist kunde ses som en bidragande
faktor. Ben Natan et al (2010) kom däremot fram till i en enkätstudie att
vårdboenden med mycket personal kunde leda till ökad risk för övergrepp. Ben Natan et al (a a) kom vidare fram till att ett stort antal vårdtagare och hög
personalomsättning också kunde leda till övergrepp. I den finska studien av Teeri et al (2006) framhölls att vårdboendets rutinstyrda omvårdnad kunde relateras till att de äldre vårdtagarna kränktes och avhumaniserades, vilket ledde till att
personalen upplevde sig otillräckliga.Tidigare forskning av Goergen (2004) har
visat att vårdpersonalen håller individen ansvarig vad gäller fysiska övergrepp, däremot så framhävs strukturella och politiska problem som en bidragande orsak till försummelse av vårdtagarna. I SOSFS 2000:5 poängteras att exempelvis upprepade bristande arbetsrutiner kan utgöra allvarliga missförhållanden som ska anmälas enligt Lex Sarah.
Det kan ifrågasättas huruvida vårdpersonal i studerade artiklar är kompetenta att identifiera de orsakssamband som uppges, det vill säga att vissa faktorer kan leda till övergrepp. Uppfattningarna som vårdpersonalen har kan tolkas som att
personalen genom en bristfällig organisation orsakas till att begå övergrepp. Dock är det föga troligt att en organisation tvingar vårdpersonalen till övergrepp utan det är upp till individen att avgöra var gränsen går.
När Ben Natan et al (2010) diskuterar varför vårdboenden med hög
personalomsättning kan bidra till fler övergrepp anger forskarna som trolig orsak att vårdtagare och vårdpersonal inte känner varandra och personalen har dålig kännedom om vårdtagarnas fysiska och mentala tillstånd. Man kan också föreställa sig att det är lättare för en vårdtagare som inte har någon nära relation till de äldre, att överträda gränser och på så vis kränka eller nonchalera
vårdtagarna.
Situationer som ökar risken för övergrepp och andra missförhållanden Resultaten visade att situationer där personalen upplevde en för stor arbetsbörda, stress och utbrändhet kunde ses som en bidragande faktor till övergrepp mot äldre (Buzgová & Ivanová 2009; Ben Natan et al 2010; Shinan-Altman & Cohen 2009; McCool et al 2009). I studien av Buzgová & Ivanová (2009) uppgav
vårdpersonalen att stress och privata problem ibland ledde till att ilska
ventilerades på de äldre. Shinan-Altman & Cohen (2009) fann ett tydligt samband mellan arbetsrelaterad stress och utbrändhet och vårdpersonalens ökade toleranta attityder gentemot övergrepp. Goergen (2004) fann att den vårdpersonal som rapporterade att de begått flest övergrepp var de som inte trivdes med sitt jobb och/eller var emotionellt utmattade.
I den tjeckiska studien (Buzgová & Ivanová, 2009) redovisades att den mest förekommande orsaken till övergrepp var utbrändhet orsakad av för hög arbetsbörda. Detta framhålls i diskussionen där forskarna menar att
vårdpersonalen inte nödvändigtvis är avsiktligt oförskämda utan att detta snarare grundas i en arbetsmiljö som är extremt stressig på grund av exempelvis
underbemanning, tidsbrist och konflikter. Kanske kan en stressig arbetsmiljö i kombination med vårdpersonalens bristande kunskap i att hantera äldre med kommunikationssvårigheter leda till ett ökat antal övergrepp? Även om ovanstående resonemang förefaller rimliga kan de inte förklara eller rättfärdiga övergrepp mot vårdtagare då vårdpersonalen självklart har ett eget ansvar för sina handlingar.
I den i studien formulerade huvudkategorin konflikter mellan vårdpersonalens arbetsuppgifter och vårdtagarens självbestämmande framkom två
underkategorier, brist på respekt för vårdtagarens självbestämmande samt vårdpersonalens osäkerhet och okunskap. Ett påtagligt tema i resultatet var vårdpersonalens brist på respekt för vårdtagarnas självbestämmande och integritet (Buzgová & Ivanová 2009; Malmedal et al 2009a; Teeri et al 2006; Palviainen et al 2003). Två av studierna (Buzgová & Ivanová 2009; Malmedal et al 2009a) visade exempelvis att vårdpersonalen inte knackade på vårdtagarens dörr innan de gick in. Att inte knacka på vårdtagarens dörr kan förefalla som ett ”mindre grovt” övergrepp mot den äldre, men här måste beaktas att vårdboendet är den äldres
hem och således görs ett intrång i den äldres privatliv.Här kan ses en svårighet för
vårdpersonalen att avgöra var gränsen går mellan arbetsplatsen och den äldres hem. Detta är något som Malmedal et al (2009a) tar upp i sin diskussion som ett av vårdpersonalens dilemman – hur man löser konflikten mellan att vårdboendet är vårdpersonalens arbetsplats samtidigt som vårdtagarens hem och privatliv ska respekteras. Tänkbara anledningar till vårdpersonalens agerande kan exempelvis vara obetänksamhet, att det är kutym på arbetsplatsen, bristande kunskap i de äldres rättigheter, tidsbrist eller illvilja. En av studierna visade att vårdpersonalen tog beslut över huvudet på de äldre på grund av obetänksamhet (Teeri et al 2006) medan en annan studie (Palviainen et al, 2003) framhöll att det berodde på maktutövning från vårdpersonalen. Hauge (2008) påpekar att de äldre som lever i särskilt boende har en rättighet att få en individanpassad vård och omsorg som bevarar deras självbestämmande och integritet. Det särskilda boendet ska
betraktas som den äldre vårdtagarens hem och därmed ska en trygg miljö och ett behållet privatliv vara en självklarhet.
I denna studies resultat omnämns sällan fysiska övergrepp mot äldre vårdtagare, däremot framhävs många gånger psykiska övergrepp. Detta resultat bekräftas av Goergen (2004) och Socialstyrelsen (1994) som understryker att de psykiska övergreppen är oftast förekommande. De psykiska övergrepp som definieras av Socialstyrelsen (SOSFS 2000:5) exempelvis hot eller kränkande av värdighet och bristande bemötande, är också de övergrepp som är vanligast förekommande och
som de äldre upplever som mest smärtsamma. Fysiska övergrepp så som slag,
nypningar och hårdhänt handlag rapporteras inte i lika stor utsträckning.
I den internationella studien Missing Voices (WHO/INPEA, 2002) framkom att de äldre deltagarna upplevde bristande respekt som en grundorsak till alla former av övergrepp likväl som ett övergrepp i sig. Liknande tankegångar förs av
studiedeltagarna i Erlingsson et al (2006) där grundorsaken till övergrepp anses finnas i det förändrade, moderna samhället som har en minskad respekt för de äldre. Bristande respekt upplevdes vara det övergrepp som var mest smärtsamt. I
Tadd och Calnan (2010)redovisades en studie som undersökte äldres syn på
värdighet där det framkom att de äldre upplevde att deras värdighet i synnerhet kränktes i den dagliga omvårdnaden då de nonchalerades, förlöjligades och behandlades som objekt. Intressant vore att studera huruvida vårdpersonalens syn på äldre vårdtagare har ett samband med övergrepp. Kanske vårdpersonalen över tid får en avhumaniserad syn på de äldre vårdtagarna som kan relateras till en utmattad individ som befinner sig i en otillfredsställande arbetsmiljö?
Intressant är att uppsatsens resultat tillsammans med anförd tidigare forskning visar att utbildning av vårdpersonal är en nyckelkomponent som kan förhindra övergrepp. I resultatet framkommer osäkerhet hos vårdpersonalen i vad som
egentligen betraktas som övergrepp (Buzgová & Ivanová 2009). I vissa
situationer kände sig vårdpersonalen osäkra på vilka beslut de är berättigade att ta å vårdtagarens vägnar. Vårdpersonalen upplevde att de inte hade resurser till att lösa konflikter som uppstod i den dagliga omvårdnaden och många gånger var de medvetna om att det var en brist som låg hos dem själva (Sandvide et al 2004; Solum et al 2008). Som anfört i bakgrunden identifierades vårdpersonal som inte kunde möta den äldres omvårdnadsbehov som en riskfaktor för övergrepp av allmänläkarna i studien av Saveman och Sandvide (2001). Vårdpersonalen i Buzgová och Ivanová (2009) hävdade att bristfällig utbildning kunde ses som en av anledningarna till att övergrepp begicks. I McCool et al (2009) uttryckte
vårdpersonalen ett behov av utbildning inom området då de upplevde svårigheter i att identifiera vad som betraktades som övergrepp. Kurrle (2004) menar att det finns bristande kunskap om övergrepp inom vårdprofessionen och en oklarhet kring begreppen. I studien av Daly och Coffey (2010) visas att en stor del av vårdpersonalen inte var säker på att de kunde identifiera övergrepp och de efterfrågade vidare utbildning inom området. Goergen (2004) framhöll den outbildade personalen som den vanligaste förövaren.
I uppsatsens resultat framgår tydligt att vårdpersonalen upplever behov av vidare utbildning om vad som betraktas som övergrepp. Författarna menar att
vårdpersonalen därutöver skulle behöva utbildning i etik och bemötande av vårdtagare generellt och särskilt utsatta vårdtagare specifikt. Det behövs en ständigt levande diskussion gällande konflikten mellan arbetspersonalens
arbetsplats kontra vårdtagarens hem samt om vad som definieras som övergrepp. De Hart et al (2009) kom i sin studie fram till att den kompetens som krävs för att förebygga övergrepp var kunskap om definitioner och policys, riskfaktorer för övergrepp, kommunikation och respekt i förhållandet till vårdtagarna samt utveckling av arbetsmiljö präglad av samarbete.
Vårdpersonalens syn på rapportering
Endast två studier som behandlade vårdpersonalens syn på rapportering av övergrepp påträffades under artikelsökningen. Detta kan bero på, som tidigare nämnts, att forskningsfältet är förhållandevis nytt. Bristfällig rapportering av övergrepp visade sig hos en stor del av vårdpersonalen bero på inställningen att inte vilja ange kollegor. Dessutom fanns en rädsla för arbetsgivarens och kollegornas reaktioner (Malmedal et al 2009b; McCool et al 2009) vilket i synnerhet uttrycktes av de äldre vårdgivarna som också hade inställningen att övergrepp borde anmälas och utredas internt. Malmedal et al (a a) diskuterar hur det kunde komma sig att den äldre vårdpersonalen inte ville ange kollegor och frågar om det kunde bero på en rädsla för att bli av med jobbet eller om det var av lojalitet mot arbetskollegor och arbetsgivare. Detta kan tyckas rimligt, men vem är lojal mot vårdtagaren? Det framstår som att den yngre vårdpersonalen tenderar att rapportera övergrepp i större omfattning, frågan är om detta är en benägenhet som försvinner ju längre vårdpersonal arbetat inom området. Detta skulle innebära att dialogen kring rapportering av övergrepp kontinuerligt behöver underhållas så att yngre och nyutbildad vårdpersonal inte riskerar att falla in i en ofördelaktig arbetsplatskultur. Det finns troligen varierande attityder till rapportering av övergrepp på olika arbetsplatser, där vissa arbetsplatskulturer ser positivt på och främjar rapportering och vice versa.
Malmedal et al (a a) visade dock att den högst utbildade personalen oftare anmälde övergrepp och de var inte heller rädda för reaktioner på detta. Daly &
Coffey (2010) fann att vårdpersonal som kände sig säkra på att de kunde definiera övergrepp samtidigt var den grupp som oftast rapporterade sådana händelser. Kurrle (2004) diskuterar att övergrepp mot äldre troligen underrapporteras av både vårdpersonal och vårdtagare och således finns säkerligen ett mörkertal.
En fråga som uppstår är huruvida vårdtagare och vårdpersonal har samma syn på vad som definieras som övergrepp och missförhållanden. Om denna
gränsdragning inte är samstämmig – vem avgör då att ett övergrepp skett? Alla använda studier i uppsatsens resultat bygger på vårdpersonalens beskrivningar av övergrepp vilket kan tänkas leda till att vårdpersonalen underdriver sin egen roll eller allvarlighetsgraden på övergreppen. Detta kan exempelvis bero på att personalen inte vill medge att de begått övergrepp då de vet att det inte är ett accepterat beteende.
SLUTSATSER
Övergrepp mot äldre är ett mångfacetterat problemområde där många olika faktorer kan bidra till att övergrepp mot äldre begås, vilket presenterats i denna uppsats reslutat. En stressig arbetsmiljö med utbränd vårdpersonal som har bristande kompetens att bemöta särskilt utsatta vårdtagare utgör en kontext där äldre vårdtagare riskerar att utsättas för övergrepp. Dessa riskfaktorer för övergrepp skulle kunna elimineras genom att avsätta resurser för utbildning av personal samt genom att verka för en förbättrad arbetsmiljö.
Vårdpersonalen ser många hinder gällande rapporteringen av övergrepp vilket skulle kunna vara ett ämne för framtida studier. Vår intention med uppsatsen var att öka medvetenheten om fenomenet och bereda väg för ytterligare diskussion som förhoppningsvis kan vara ett steg i ledet för att skydda våra äldre i en redan utsatt situation. Trots att många av de förbättringar som behöver göras är
strukturella och organisatoriska, är det som sjuksköterska viktigt att känna till ovanstående riskfaktorer för att kunna identifiera och förhindra övergrepp och därmed bidra till en trygg och god omvårdnad av äldre vårdtagare.
REFERENSER
Axelsson, Å (2008) Litteraturstudie I: Granskär, M & Höglund Nielsen, B Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur s. 173-188.
Ben Natan, M et al (2010) Psycho social factors affecting elders’ maltreatment in long-term care facilities. International Nursing Review, 57, 113-120.
Buzgová, R & Ivanová, K (2009) Elder Abuse and Mistreatment in Residential Settings. Nursing Ethics, 16 (1), 110-126.
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad - Studiematerial för undervisning inom projektet Evidensbaserad omvårdnad - ett samarbete mellan universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola. Malmö: Malmö högskola, Hälsa och samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 2.
Cooper, C et al (2008) The Prevalence of Elder Abuse and Neglect: A Systematic Review. Age and Ageing, 37, 151-160.
Daly, J & Coffey, A (2010) Staff Perceptions of Elder Abuse. Nursing Older People, 22 (4), 33-37.
DeHart, D et al (2009) Prevention of Elder Mistreatment in Nursing Homes: Competencies for Direct-Care Staff. Journal of Elder Abuse & Neglect, 21, 360-378.
Erlingsson, C L et al (2006) Perceptions of Elder Abuse: Voices of Professionals and Volunteers in Sweden – An Exploratory Study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 20, 151-159.
Eriksson, H (2001) Ofrid? Våld mot äldre kvinnor och män: en
omfångsundersökning i Umeå kommun. Umeå: Brottsoffermyndigheten.
Goergen, T (2004) A Multi-Method Study on Elder Abuse and Neglect in Nursing Homes. The Journal of Adult Protection, 6 (3), 15- 25.
Hauge, S (2008) Omvårdnad i särskilt boende. I: Kirkevold M (Red.) Geriatrisk omvårdnad – god omsorg till den äldre patienten. Stockholm: Liber AB, s 218-233.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.
Jakobsson, U & Kristensson, J (2010) Organisatoriska aspekter av äldres vård och omsorg. I: Ekwall, A (red) Äldres hälsa och ohälsa – en introduktion till geriatrisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, s 17-27.
Kurrle, S (2002) Assessment of Elder Abuse. I: Koch & Garratt. Assessing older people. Australia, s 243-259.
