• No results found

Sjuksköterskans bemötande av våldsutsatta kvinnor

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Sjuksköterskans bemötande av våldsutsatta kvinnor"

Copied!
35
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

15 hp Hälsa och samhälle

SJUKSKÖTERSKANS

BEMÖTANDE AV

VÅLDSUTSATTA KVINNOR

EN LITTERATURSTUDIE

BELMA CUSTOVIC

ISABELLA WEIWER

(2)

SJUKSKÖTERSKANS

BEMÖTANDE AV

VÅLDSUTSATTA KVINNOR

EN LITTERATURSTUDIE

BELMA CUSTOVIC

ISABELLA WEIWER

Custovic, B & Weiwer, I.

Sjuksköterskans bemötande av våldsutsatta kvinnor. En litteraturstudie.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för

Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013.

Bakgrund: Fyrtiosex procent av kvinnorna i Sverige har utsatts för våld av en man

efter sin 15-årsdag. Våld mot kvinnor är ett samhällsproblem som ofta är dolt. Hälso- och sjukvården är många gånger den första och ibland enda myndighet som den våldsutsatta kvinnan kommer i kontakt med. Syfte: Syftet är att identifiera vilka barriärer som påverkar sjuksköterskans bemötande av

våldsutsatta kvinnor. Metod: En allmän litteraturstudie med en systematisk ansats.

Resultat: Efter analys av tio studier identifierades två olika kategorier och sex

underkategorier: individuella faktorer (utbildning, erfarenhet, attityder) och organisatoriska faktorer (miljö, riktlinjer, resurser). Slutsats: Sjuksköterskor känner sig osäkra och oförberedda att ingripa vid misstanke om våldsutsatthet, på grund av individuella och organisatoriska faktorer som framkommer i denna litteraturstudie.

Nyckelord: barriärer, bemötande, partnervåld, sjuksköterska, våld i hemmet, våld

(3)

NURSES

'

APPROACH TOWARDS

ABUSED WOMEN

A LITERATURE REVIEW

BELMA CUSTOVIC

ISABELLA WEIWER

Custovic, B & Weiwer, I.

Nurses' attitudes towards abused women. A literature review.

Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health

and Society, Department of Care Science, 2013.

Background: Forty-six percent of the women in Sweden have been subjected to

violence by a man after their 15th birthday. Violence against women is a societal problem that is often hidden. Health care is often the first and sometimes the only authority that the abused woman comes in contact with. Aim: The aim was to identify the barriers that affect nurses' approach towards abused women. Method: A literature review with a systematic approach. Results: After analysis of ten studies, two categories and six subcategories were identified: individual factors (education, experience, attitudes) and organizational factors (environment, guidelines, resources). Conclusion: Nurses felt insecure and unprepared to intervene with women suspected of being exposed to domestic violence, because of individual and organizational factors that emerge in this literature review.

Keywords: attitudes, barriers, domestic violence, nurse, partner violence, violence

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Attityder och dominans 4

Typer av våld 6 Prevalens 7 Samhällskostnader 7 Konsekvenser av våldet 7 Tidigare forskning 8 Vårdpersonalens ansvar 9 Sekretess 9 SYFTE 10 METOD 10 Inklusionskriterier 10 Exklusionskriterier 11 Databassökning 11

Urval och artikelgranskning 11

Dataanalys 12 RESULTAT 13 Individuella faktorer 13 Utbildning 13 Attityder 15 Erfarenhet 16 Organisatoriska faktorer 17

Miljö – tid, rum & kommunikation 17

Riktlinjer 18 Resurser 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21

Studiernas urval och metod 21

Studiernas likheter och skillnader 21

Studiernas styrkor och svagheter 22

Slutsats 23

REFERENSER 24

BILAGOR 27

(5)

INLEDNING

Enligt omfångsundersökningen Slagen Dam från år 2001 har 46 procent av kvinnorna i Sverige utsatts för våld av en man efter sin 15-årsdag. Våld mot kvinnor är än idag ett samhällsproblem som ofta är dolt. Att våldsutsatta kvinnor inte uppmärksammas tillräckligt kan ha olika orsaker, alltifrån bristande lagar till sociala och kulturella normer och värderingar. Hälso- och sjukvården är många gånger den första och ibland enda myndighet som den våldsutsatta kvinnan kommer i kontakt med. Författarna till detta examensarbete valde därför att grunda sitt arbete i hälso- och sjukvårdens bemötande med våldsutsatta kvinnor. Författarnas intressen för våld mot kvinnor kommer från den verksamhetsförlagda utbildningen i termin fyra, sjuksköterskeprogrammet. En av författarna har varit med om en situation då en kvinna berättat att hon utsatts för fysiskt våld av sin manliga partner. Situationen upplevdes som obehaglig på grund av bristande kunskaper om att hantera denna situation.

BAKGRUND

Alla människor möter någon gång i livet kvinnor som utsätts för våld (Grände m fl, 2011). Det kan både vara inom yrkeslivet som inom det privata livet. Vålds-utsatta kvinnor är ibland lätta att upptäcka för att de till exempel har fått fysiska skador i samband med våldet. Skadorna yttrar sig då tydligt i form av blåmärken, sår eller frakturer. Våldet är dock inte alltid av enbart fysisk art. Eftersom det även förekommer psykiskt våld som kan vara svårare att upptäcka, riskerar en del våldsutsatta kvinnor att inte få den adekvata hjälp de behöver (a a). De som i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen arbetar för att kunna erbjuda en god vård måste kunna bedöma om våldet är en orsak till sjukdom och ohälsa hos kvinnan (Berglund & Tönnesen, 2010).

Från att våld i hemmet tidigare har ansetts vara en privat angelägenhet är våld numera ett stort samhällsproblem och flera myndigheters ansvar (Socialstyrelsen, 2011). Våldet fråntar kvinnorna deras rättigheter och grundläggande friheter och samhället måste därför arbeta för att motverka våld mot kvinnor. Kvinnor är särskilt utsatta vid våld från en manlig partner i en nära relation. Mannen som utövar våldet förväntas ha en förtroendefull relation till kvinnan och kvinnan kan känna ett beroendeförhållande till sin man. Detta beroendeförhållande kan handla om ekonomi, omhändertagande av en kvinna med funktionsnedsättning eller möjligheten att stanna i Sverige om kvinnan kommer från ett annat land och inte har fått uppehållstillstånd. Känslan av beroende, rädsla, skam eller skuld kan hindra kvinnan från att berätta om våldet för andra människor (a a).

Attityder och dominans

Våld mot kvinnor har sitt ursprung i ett samhälle som placerar kvinnor underord-nade män (Eliasson, 1999). De tankegångar och samhällsstrukturer som bevarar mäns makt över kvinnor har över tid ändrats men har inte eliminerats helt sedan männen hade en laglig rätt att med hjälp av våldet ”styra upp i hemmet”. Mäns makt i familjen har varit och är än idag i vissa familjer viktigare än kvinnors rättigheter. Dessa föreställningar förekommer hos både män och kvinnor i högre eller lägre grad. Ofta förekommer förklaringar till mäns våld mot kvinnor, till

(6)

exempel att kvinnan provocerar mannen eller att mannen blir berusad och att han egentligen inte vill bruka våld mot kvinnan. Det som däremot utesluts från denna tankegång är samhällets syn på kvinnor och män, alltså könsnormerna. Könskoda-de regler för tal, klädsel och beteenKönskoda-de skapar grunKönskoda-den för att förstå kvinnovåld och våldtäkt. Mannen ses ofta som överordnad kvinnan och detta ger honom rätten att dominera (a a).

Sverige har kommit långt i sin jämställdhetspolitik på många områden, jämfört med många andra länder (Eliasson, 2003). Trots detta har Sverige under lång tid försökt ta itu med problemet som handlar om mäns våld mot kvinnor (a a). Både män och kvinnor osynliggör ojämlikheten mellan könen och ofta upprätthåller kvinnor sin egen underordning då de oreflekterat följer de normer samhället har för kvinnor och män (Eliasson, 1999).

Värderingar är socialt och kulturellt betingade och de bildar våra attityder (Eliasson, 1999). Värderingarna påverkas av kulturella, historiska och religiösa traditioner och lärs in av barn i deras uppfostran och utbildning. De kommer till uttryck när barnet har blivit vuxet och samspelar med andra vuxna. Värderingar och attityder till kvinnomisshandel påverkar ställningstagandet till problemet samt hur personalen bemöter våldsutsatta kvinnor. Attityderna har också en påverkan på hur kvinnorna uppfattar sig själva och sin situation samt vilka möjligheter de har till ett normalt liv. Det är därför viktigt att få en insikt om de egna attityderna mot kvinnomisshandel för att kunna bryta en eventuellt ond cirkel. Det finns människor som egentligen inte accepterar våldet men som ändå blundar för det. Det kan bero på att de inte orkar ta tag i problemet eller att de inte vågar säga ifrån (a a).

De flesta människor vill inte förändra en rotad attityd eftersom det medför obehag och går emot sådant som är naturligt (Eliasson, 2003). Många individer vet att misshandel mot kvinnor förekommer inom alla samhällsskikt men vill inte tro att det kan hända de själva. När de blir medvetna om att risken finns upplever de en konflikt och obehagskänsla som benämns ”kognitiv dissonans”. De flesta försöker då undvika obehaget som situationen medför genom att till exempel bagatellisera problemet eller tolka om det så att den inre balansen blir återställd. Genom

kunskaper och utbildning blir det lättare för individen att istället acceptera faktum och försöka hantera problemet (a a).

När det gäller frågan om våld skuldbeläggs ofta offret (Eliasson, 1999). Detta har en fördel för samhället eftersom ingenting annat då behöver ändras, utom kvinnan själv. Åtgärder föreslås som riktas mot kvinnan och att hon ska ändra sitt

beteende, till exempel att hon ska undvika de ”situationer” som leder till våld eller att hon ska lämna sin man. Kvinnan får kanske ofta höra att hon har valt ”fel man”, betett sig opassande eller provocerat honom. Vad gäller offer vid våldtäkt kan kvinnan anses ha varit naiv och gått till ett för henne farligt ställe, som förklaras genom att hon har blivit våldtagen. Eller så har kvinnan inte uppträtt på ”rätt” sätt framför en man och haft en olämplig klädsel. Offren anses då vara ett problem genom sina omdömesbrister och gärningsmannen kommer istället undan. Alla förklaringar till varför kvinnan utsätts för våld är ett motstånd mot att se att mannens beteende behöver ändras. Det är viktigt att dessa tankesätt förändras om kvinnan ska kunna få den hjälp hon behöver (a a).

(7)

Typer av våld

Orsaken till att många våldsutsatta kvinnor inte rapporterar misshandel och våldtäkt till polisen kan bero på att deras uppfattning om vad som räknas som övergrepp inte stämmer överens med den legala definitionen (Eliasson, 1999). Förenta nationerna (FN) definierar våld mot kvinnor som ”any act of

gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or mental harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary

deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life” (WHO,

2013). Våld är enligt denna definition inte av enbart fysisk art. Även psykisk misshandel, sexuellt tvång, hot eller frihetsberövande räknas som våld.

Aktivt psykiskt våld innebär exempelvis att mannen försöker isolera kvinnan från omgivningen och hindra henne från kontakt med vänner och familj (Holmberg & Enander, 2003). Han kan också göra kvinnan ekonomiskt beroende genom att ta ifrån henne alla hennes pengar. Kränkande ord, skrämsel och hot om att ”ta vårdnaden” om barnen eller att ta livet av sig själv är vanligt förekommande vid denna typ av våld. Mannen kan också prata illa om sin partner eller skämma ut henne inför andra människor (a a).

Passivt fysiskt våld orsakas av det psykiska övergreppet (Holmberg & Enander, 2003). Exempel på detta är om mannen hindrar kvinnan från att somna på nätterna, tar ifrån henne pengar så att hon inte kan köpa mat eller hindrar henne från kontakter med hälso- och sjukvården. Dessa handlanden kommer i längden att inverka på kvinnans fysiska hälsa. Vid aktivt fysiskt våld används istället fysisk kontakt för att åstadkomma dominans och kontroll, exempelvis genom knuffar, slag, sparkar eller knivhugg (a a).

Det är vanligt att kvinnor som utsätts för fysiskt våld blir våldtagna av samma man (Holmberg & Enander, 2003). Sexuellt våld kan handla om allt ifrån att kvinnan tvingas titta på pornografi till att hon tvingas ha samlag med mannen omedelbart efter att han har våldfört sig på henne. Det kan också handla om våldtäkt i rättslig mening. Kvinnan vågar inte neka mannen samlag av rädsla för mer misshandel (a a).

Genom våldet upprätthåller och utövar mannen sin makt över kvinnan (Holmberg & Enander, 2003). Ofta diskuteras och debatteras det om fysiskt våld (a a). Det är viktigt att uppmärksamma även andra typer av våld så att dessa inte osynliggörs. De våldsutsatta kvinnorna är oftast både psykiskt, fysiskt, socialt och rättsligt skadade och detta multitrauma ställer särskilda krav på personalen inom hälso- och sjukvården (Björck & Heimer, 2003).

Oftast visar mannen tendenser för våldsamhet i ett relativt tidigt skede i förhållan-det, om inget annat inom cirka fem år (Eliasson, 2003). Mannens vålddebut i förhållandet är inte allt för sällan kopplat till den första graviditeten (a a). Vid misstanke om att en kvinna är utsatt för våld är det viktigt att sjuksköterskan vid vårdbesöket frågar om våldsutsatthet (Berglund & Stenson, 2011). Den våldsutsatta kvinnan är inte den som normalt kommer att ta initiativet för att ta upp samtalsämnet. Det är därför av stor vikt att vårdpersonalen tar det första steget och frågar. På så sätt får kvinnan en chans att öppna sig och berätta om sin situation (a a).

(8)

Prevalens

Omkring 30-50 % av kvinnorna i västvärlden har erfarenhet av våld (Berglund, 2011). Endast en liten del av kvinnorna söker sjukvården på grund av skadorna som förorsakats av våldet. Uppskattningsvis anmäls en fjärdedel av allt våld (a a). Lite mindre än varannan kvinna i Sverige har varit utsatt för våld i en nära

relation. Närmre var tredje kvinna i Sverige har blivit slagen innan 15-årsåldern (Lundgren m fl, 2001).

Det finns ett stort mörkertal vad gäller underrapportering (Berglund, 2011). Detta på grund av att kvinnor som lever med en våldsam man en längre tid drar ut på gränserna för vad som är ett acceptabelt beteende respektive vad som inte är ett acceptabelt beteende. Av allt kvinnorelaterat våld så är partnervåld dominerande. Våldet är oftast systematiskt och kan visa sig i allt från hot och kränkningar till dödsbringande våld. Alla typer av våld, fysiskt, psykiskt och sexuellt, brukar före-komma i en relation där mannen är våldsam (a a).

Samhällskostnader

Glenngård m fl (2011) har försökt att beräkna vad ett offer för våld kostar sam-hället. Efter att ha granskat tre olika fall där våld förekommer i en nära relation, så kunde författarna konstatera att det råder ett stort intervall kostnadsmässigt mellan fallen. Variationerna beror främst på hur sent eller tidigt den våldsutsatta kvinnan upptäcks samt hur sent eller tidigt kvinnan får adekvat hjälp (a a).

Det går inte att räkna ut vad den typiska våldsutsatta kvinnan kostar för samhället då det är så pass många faktorer som inverkar på kostnaden (Glenngård m fl, 2011). Glenngård m fl (2011) indikerar i sin studie att två faktorer påverkar kostnaderna för samhället. Ju tidigare en kvinna som utsätts för våld upptäcks och ju tidigare adekvat hjälp sätts in, desto mindre betalar samhället och desto mindre blir lidandet för kvinnan (a a).

Konsekvenser av våldet

När en kvinna söker vård för kroppsliga skador är det en självklarhet att sjuksköt-erskan frågar hur skadan har gått till (Berglund, 2011). Det är inte lika självklart att fråga om våldsutsatthet när kvinnan inte har synliga skador på kroppen. Det finns goda vetenskapliga belägg om att fysiska skador, men också sexuella övergrepp, hot, kränkningar och annat psykiskt våld har en negativ påverkan på kvinnans hälsa (a a).

Kvinnor som utsätts för partnervåld en längre tid kommer troligtvis att lida av fysiska och/eller psykiska sjukdomar (Berglund & Stenson, 2011). Därför är det viktigt att våldsutsatthet är en del av den medicinska anamnesen. Det har stor betydelse hur vårdpersonal introducerar frågan om våldsutsatthet för en kvinna. På vilket sätt personalen ställer frågan om våld avgör hur kvinnan kommer att besvara den. Sjuksköterskan måste ha tillräckligt med kunskap för att känna sig trygg med att ställa rätt frågor om våldsutsatthet och för att sedan kunna handha svaren (a a).

Genom att ställa rätt frågor om våld till kvinnan samt informera om konsekvens-erna våldet kan leda till visar sjuksköterskan inte bara att det är en angelägen fråga för hälso- och sjukvården, utan även att det är oacceptabelt att utsätta en annan människa för fysiskt och/eller psykiskt våld (Berglund & Stenson, 2011). På detta

(9)

sätt kan sjuksköterskan hjälpa till att lyfta upp frågan och i längden minska våldet i samhället. För att våga ställa frågan om våldsutsatthet behövs främst utbildning och tillgång till en handlingsplan gällande våld. Därefter kan det eventuellt bli rutin att fråga patienter om våld (a a).

Barn är en utsatt grupp som ofta är närvarande i de situationer då mannen utövar våld mot kvinnan (Grände m fl, 2011). Barnen kan ha sett, hört eller till och med gått emellan för att stoppa våldet. De barn som bevittnar våld upplever ett trauma och det leder till både fysiska och psykiska reaktioner hos barnet. Barnen kan i framtiden visa tecken på posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) med symtom som mardrömmar, koncentrationssvårigheter och undvikande av situationer som påminner om våld (a a). Studier har visat att barn som lever i en hemmiljö där våld förekommer löper större risk att själva bli utsatta för fysiskt misshandel (Socialstyrelsen, 2011). Yrkesverksamma inom myndigheter som t ex hälso- och sjukvården, har enligt socialtjänstlagen (2001:453), skyldighet att anmäla till socialnämnden om de får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa.

Tidigare forskning

Flera studier har visat att kvinnorna inte berättar om våldet ifall personalen inte frågar (Grände m fl, 2011). Det kan bero på att våldsutsatthet är tabubelagt i sam-hället, kvinnorna kan ha svårt att prata med utomstående om det som är ”privat” och de kan använda försvarsmekanismer som förträngning för att inte bli påminda om det som har hänt. Många kvinnor normaliserar sin utsatthet och identifierar sig inte med en kvinna som blir slagen. Känslan av hopplöshet och att inte bli trodd är andra orsaker till varför kvinnan själv inte berättar om sin utsatthet (a a).

Andra studier visar att det även bland hälso- och sjukvårdspersonal finns barriärer som på olika sätt hindrar utredningen av våldsutsatthet bland kvinnor. En sådan studie som är gjord i England undersökte läkares och sjuksköterskors uppfattning-ar och erfuppfattning-arenheter av våldsutsatthet (Yeung m fl, 2012). Resultatet visade att tidsbrist, dålig interaktion med patienten och dåliga erfarenheter kunde utgöra hinder i personalens utredning av kvinnor som blivit utsatta för våld. Kunskaper om samhällets resurser och tillgången till effektiva åtgärder hade också påverkan på utredningen. En del läkare och sjuksköterskor tyckte att det kändes obehagligt med direkt förfrågan om våldsutsatthet på grund av dålig erfarenhet av att komm-unicera om våld (a a). För att förhindra ohälsa och onödigt lidande är det viktigt för hälso- och sjukvårdspersonal att våga fråga (Grände m fl, 2011). Studier har visat att de flesta våldsutsatta kvinnor tycker det är bra att andra frågar, oavsett om de har erfarenheter av våld eller inte (a a).

Det finns ett flertal olika studier som har undersökt attityder till våld hos våldsuts-atta kvinnor samt hos de yrkesgrupper som kommer i kontakt med dessa kvinnor (Eliasson, 1999). I en studie observerades personalens bemötande av våldsutsatta kvinnor på ett akutintag vid ett större amerikanskt sjukhus. Totalt undersöktes 100 misshandlade kvinnor under en fem månaders period. Endast 24 % av kvinnorna fick ett bra bemötande av personalen. En annan studie, gjord i Sverige undersökte synen på kvinnomisshandel hos en grupp kvinnor som blev misshandlade i hemmet och jämförde med en grupp kvinnor som inte hade erfarenheter av våld från en manlig partner. Resultatet visade att kvinnor som inte hade erfarenheter av våld trodde att kvinnor som blev misshandlade var mer positiva till våldet, men så var det inte (a a).

(10)

Vårdpersonalens ansvar

Mäns våld mot kvinnor är idag ett stort samhällsproblem som leder till allvarliga negativa konsekvenser för såväl kvinnan som för barnen i familjen (Grände m fl, 2011). Sett världen över utgör våldet en av de främsta sjukdoms- och dödsorsak-erna hos kvinnor. Våldsutsatta kvinnor söker ofta upp hälso- och sjukvården, fast sällan för symtom som leder till misstankar om misshandel. Ofta söker de för diffusa problem eller olika typer av smärtproblematik. En del söker för psykiska problem som depression, ångest, självmordstankar, sömnproblem och rädsla för förlossning. Vårdpersonalen måste därför våga fråga om våldsutsatthet, även då bara en liten misstanke om att kvinnan utsätts för våld förekommer (a a).

Att sjukvården är den instans där kvinnan främst söker hjälp kan bero på att hon ser våldet i sjukdomstermer (Björck & Heimer, 2003). Våldet kan även ha gått så långt att kvinnan har drabbats av allvarliga psykiska eller fysiska men och att hon därför söker sjukvården. Bemötande och kommunikation från hälso- och sjuk-vårdspersonal är viktigast för hur dessa kvinnor kommer att agera i framtiden. En våldsutsatt kvinna som är icke-kommunikativ och som inte verbalt uttrycker att hon vill ha hjälp från vårdpersonalen har trots dessa omständigheter rätt till samma resurser som patienter med andra typer av problem (a a).

För sjukvårdspersonal är det viktigt att uppmärksamma kvinnan som är våldsutsatt och att våga ställa frågan om våld på ett varsamt och noggrant sätt (Björck & Heimer, 2003). Kvinnan kan spontant börja berätta om våldet om personalen är lyhörda och visar respekt, omtanke och uppmuntran. Våldet upphör inte om personalen endast frågar om våld, men att berätta vilken hjälp som finns att få är en värdefull och ofta tillräcklig insats (a a).

Häggblom & Möller (2006) undersökte sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna hade många års erfarenhet av att arbeta med kvinnor som utsatts för våld och de kände ett stort engagemang och intresse för dessa kvinnor. Trots detta kunde sjuksköterskorna ibland själva känna frustration och psykisk stress. De uttryckte ilska när läkaren inte brydde sig, när socialtjänsten inte kunde hjälpa kvinnan i en akut kris och när inget hände gärningsmannen (a a).

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) måste personal arbeta för att förebygga ohälsa samt ge upplysningar om metoder för att förebygga skada eller sjukdom. Sjuksköterskans yrkeskunnande innebär bl a att vara uppmärksam och möta patienters sjukdomsupplevelser och lidande så långt det går samt lindra detta genom att vidta adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan ska kunna tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, både psykis-ka, fysispsykis-ka, sociala, andliga och kulturella samt kunna dokumentera och åtgärda förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd. Sjukvårdspersonal har därmed enligt lagar och rekommendationer om yrkeskunnande ett ansvar att upptäcka våldsutsatta kvinnor, samt veta vilka strategier eller resurser som finns att utnyttja för att förebygga deras ohälsa och lidande så långt det är möjligt (a a).

Sekretess

Sjukvårdspersonal har tystnadsplikt enligt Offentlighets- och sekretesslagen, 2009:400 (OSL). Det är bara vid patientens medgivande som sekretessen kan brytas eller under särskilda omständigheter, t ex då barn under arton år misstänks ha blivit misshandlade eller skadade på något sätt. Vid misstanke om brott hindrar

(11)

inte sekretessen att en uppgift lämnas till t ex polis eller åklagare, om fängelse är föreskrivet för brottet. Sjukvårdspersonal har alltså en möjlighet men ingen skyldighet att anmäla vissa brott (a a).

HSL (1982:763) anger att vård och behandling ska ges till patienter med hänsyn till deras medbestämmande och integritet. Vid sexuella övergrepp och misshandel bör i de flesta fall personalen motivera den våldsutsatta kvinnan att själv anmäla brottet (Björck & Heimer, 2003). Kvinnan bör också få stöd under den rättsliga processen. Personalen har en så kallad fakultativ möjlighet om brottet som begåtts mot kvinnan innebär minst två års fängelse för gärningsmannen. Detta innebär att personalen kan polisanmäla brottet utan att bryta mot lagen (trots att kvinnan inte har gett sitt samtycke) men har ingen som helst skyldighet att göra det. Vad gäller gravida kvinnor är sekretessen inget hinder för att uppgifter ska lämnas ut om det behövs till skydd för det ofödda barnet (a a).

De hinder och motstånd som finns inom hälso- och sjukvården måste bemästras om våldsutsatta kvinnor ska kunna få den adekvata hjälp som de har rätt till (Björck & Heimer, 2003). Det är därför viktigt att identifiera dessa hinder. På så sätt kan rätt sorts utbildning implementeras i kurser som handlar om våld och vården kan på så sätt medverka i det preventiva arbetet mot kvinnovåld. Vård-personal ska med sin kompetens klara av att hantera frågor som handlar om våld. Det är ett stort ansvar att fråga patienter om våldsutsatthet men ansvaret kanske vilar ännu tyngre om personalen undviker att ställa frågan.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att identifiera vilka barriärer som påverkar sjuksköterskans bemötande av våldsutsatta kvinnor.

METOD

Metoden som har valts till denna kandidatuppsats är en allmän litteraturstudie med en systematisk ansats. Metoden har bestått i databassökning, granskning av publicerad vetenskaplig litteratur och sammanställning av vetenskaplig forskning. Litteraturstudien bygger på artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Denna studie är inspirerad av Forsberg & Wengströms (2013) beskrivning av hur en systematisk litteraturstudie görs. De beskriver steg för steg hur sökning, analys och värdering av information om forskningsrön går till, samt hur resultatet presen-teras. Författarparet ansåg att denna var användbar dels för att få struktur och dels för att i olika steg bearbeta litteraturstudien på ett systematiskt sätt.

Inklusionskriterier

Inklusionskriterier för denna studie var att artiklarna som användes skulle svara på det givna syftet. Studiernas deltagare/informanter skulle vara sjuksköterskor eller vårdpersonal som tydligt inkluderade sjuksköterskan i denna definition. I databas-sökningen användes engelska termer som innefattar vårdpersonal. Dels för att få en bredare sökning och dels för att vissa studier inte skiljer på yrkesgrupperna utan benämner alla yrkesgrupper inom vården som vårdpersonal. Nurse och

(12)

nursing var de sökord som gav bäst resultat. Beställningsartiklar från andra

nordiska bibliotek har använts. Studier skrivna på engelska som är gjorda i Europa, USA, Canada och Australien inkluderades.

Exklusionskriterier

Artiklar som inte var relevanta till syftet exkluderades. Även reviews och meta-analyser valdes bort. Studier som handlade om våldsutsatta män, våld i samkön-ade relationer och våld mot barn eller äldre valdes också bort. De studier vars deltagare var specialistsjuksköterskor, exempelvis barnmorskor exkluderades.

Databassökning

För att identifiera vetenskapliga artiklar som passar syftet användes databaserna CINAHL, PubMed och Medline (se tabell 1:1 och 1:2). Artikelsökningen utfördes tillsammans. Sökord och MESH-/Headings-termer användes först var för sig och därefter i kombination. Begränsningar som lades till i sökningarna var tillgängliga abstract, alla vuxna, 19+ år, engelska och refereegranskad. Booleska operatorer användes vid databassökningen. Genom att kombinera booleska sökoperatorer som AND, OR och NOT kan författare få fram de mest relevanta och

ämnesspecifika artiklar som svarar på givet syfte (Willman, 2011).

Sökord som användes var: nursing, nurse practitioners, nurse´s role,

nurse-patient relationship, attitude of health personnel, attitude, intimate partner violence, health care teams, domestic violence, battered women, barrier, nurse

attitudes, nurses, women, interaction, experience och perception. Författarparet

kombinerade söktermerna på olika sätt för att successivt minska antalet artikel-träffar. Då antalet artikelträffar blev hanterbart gick författarna vidare med att granska abstract och artiklar för att slutligen välja ut de artiklar som bäst passar till syftet.

Urval och artikelgranskning

Urvalet bestod av 20 relevanta artiklar som valdes för vidare granskning av veten-skaplig kvalité. För att säkerställa att de vetenveten-skapliga artiklarna som valdes var av god kvalité har författarna läst alla artiklar som inkluderades var för sig och sedan granskat de med hjälp av Olssons & Sörensens (2011) bedömningsmallar för studier med kvantitativ respektive kvalitativ ansats beroende på vilken design de valda artiklarna har.

Författarparet har modifierat bedömningsmallarna. Eftersom de valda artiklarna hade olika layout har författarparet inte gjort en gradering av kvalitén enligt ordin-arie bedömningsmall (se bilaga 1). De har istället använt sig av ett poängintervall från noll till 47, där minst 29 poäng krävdes för att artikeln skulle bedömas ha en god kvalité och anses vara användbar i denna litteraturstudie. Artiklar med mindre än 29 poäng ansågs ha en sämre kvalité och uteslöts av denna anledning. Efter den självständiga granskningen av kvalitén på artiklarna har författarparet träffats för att sammanställa och kvalitetsbedöma tillsammans och på så sätt avgöra den slut-giltiga kvalitén. Författarna har reflekterat och resonerat hur de med hjälp av bedömningsmallarna har värderat artiklarnas kvalité. Diskussionen resulterade i ett samstämmigt beslut om vilka artiklar som skulle användas i litteraturstudien. Granskningen resulterade i 10 utvalda artiklar, som enligt författarnas bedömning alla har en god kvalité.

(13)

Dataanalys

Författarparet har analyserat studiernas resultat genom att först ha läst det nog-grant för att bli bekanta med materialet. De delar av resultatet som passar till syftet har markerats och valts ut som meningsbärande enheter. Dessa har därefter placerats i passande kategorier. De meningsbärande enheterna i artiklarnas resultat har markerats med olika färgpennor där varje färg representerar en kategori.

Tabell 1:1 Databassökning och antal granskade artiklar

Databas Sökblock MeSH/sökord Begräns-ning Träffar Gransk-ade abstract Gransk-ade artiklar Använ-da artiklar CINAHL #1 Intimate partner

violence Abstract available, All adults

2 048

#1+#2 AND Nursing Abstract available, All adults

632

#1+#2+#3 AND Barrier Abstract available, All adults

170 39 2 1

#4 Domestic violence 10 481

#4+#5 AND nurse attitudes 218 78 2 1

#6 (MM “Domestic violence”) OR (MM “Intimate partner violence”) 6 387 #6+#7 AND nurses OR health care teams OR nurse practitioners

659

#6+#7+#8 AND nurse patient relationship OR attitude OR interaction OR experience OR perception OR barrier Abstract available, English language, Peer reviewed 456 83 6 3 #9 (MM “Domestic violence”) OR (MM “Intimate partner violence”) AND (MH Nurses+) 175

#9+#10 AND nurse patient relationship OR attitude OR perception OR experience OR barrier

79

#9+#10+#11 NOT child abuse Abstract available, English language, Peer reviewed 59 40 2 1 PubMed #1

Mesh Nurse´s role OR Mesh Attitude of health personnel

112 909

#1+#2 AND Mesh Battered women OR Mesh Domestic violence

32 999

#1+#2+#3 AND nurses 1 085

#1+#2+#3+#4 NOT child abuse NOT elder abuse NOT midwife

Abstract

available 255 156 5

(14)

Tabell 1:2 Databassökning och antal granskade artiklar Databas Sökblock MeSH/sökord Begräns-ning Träffar Gransk-ade abstract Gransk-ade artiklar Använ-da artiklar Medline #1 Nursing Abstract available, English language, 19+ years 59 319 #1+#2 AND Domestic violence Abstract available, English language, 19+ years 209

#1+#2+#3 AND Attitudes Abstract available, English language, 19+ years 58 47 3 2

RESULTAT

Syftet med litteraturstudien var att identifiera vilka barriärer som påverkar sjuk-sköterskans bemötande av våldsutsatta kvinnor. Resultatet är baserat på tio vetenskapliga studier. En omfattande beskrivning av artiklarna redovisas i en artikelmatris (se bilaga 2). Efter analys av studiernas resultat identifierades två kategorier och sex underkategorier: Individuella faktorer (utbildning, erfarenhet, attityder) och Organisatoriska faktorer (miljö, riktlinjer, resurser). Fem av studi-erna använde en metod som bestod av enkäter, fyra studier bestod av intervjuer och en studie hade blandad metod med både fokusgrupp-diskussioner och

frågeformulär. Studierna är gjorda i USA, Canada, England, Turkiet och Finland. Antalet sjuksköterskor som var deltagare/ informanter varierar från 11 till 597.

Individuella faktorer

Alla studier behandlar individuella faktorer som barriärer i bemötandet med våldsutsatta kvinnor.

Utbildning

Graden av utbildning är starkt associerat till hur sjuksköterskor bemöter vålds-utsatta kvinnor. Alla studier inkluderade utbildning som en huvudfaktor i bemöt-andet. I en intervjustudie gjord av Woodtli (2000) beskrivs vad sjuksköterskor som anses vara experter på våld tycker är viktigt för att ge en god vård till vålds-utsatta kvinnor. De poängterar att utbildning om våld är den viktigaste faktorn att ta hänsyn till och som behöver inkluderas i mycket större utsträckning i sjuksköt-erskeutbildningens läroplaner och på sjuksköterskans arbetsplats. Sjuksköterskor-na uttryckte ett behov av bättre och tillförlitligare screening instrument så att både den fysiska och mentala hälsan kan bedömas hos kvinnan. De uttryckte även hur viktigt det är att få utbildning om kulturella och religiösa skillnader för att förstå hur dessa påverkar de beslut kvinnan tar, samt hur viktigt det är för sjuksköterskor att förstå vilken professionell roll de har i vården av dessa patienter (a a).

Furniss m fl (2007) undersökte i sin enkätstudie från USA vad sjuksköterskor som arbetade på obstetriska och perinatala avdelningar tyckte var hinder i deras bemöt-ande med våldsutsatta kvinnor. Forskarna fann att sjuksköterskorna inte visste hur

(15)

frågan om våld ska ställas på ett mottagligt sätt för kvinnan och 56 % av 385 till-frågade sjuksköterskor var osäkra på vad de skulle göra ifall kvinnan svarade att hon blivit våldsutsatt. Tjugofyra procent visste inte att våld i parrelationer är en sjuksköterskas uppgift. Informanterna uttryckte att de var inkompetenta när det gäller frågan om våld och konstaterade att de var i behov av utbildning (a a). Tjugoen procent av 597 sjuksköterskor som arbetade på vårdcentraler, akutmottagningar, obstetriska och perinatala avdelningar i Kanada ansåg att bristen på utbildning var den största barriären i bemötandet med kvinnor som utsatts för våld (Beynon m fl, 2012). Sextiotvå procent av de tillfrågade sjuksköterskorna hade inte fått utbildning om våld och 48 % av informanterna ansåg att främst utbildning hade underlättat deras bemötande med våldsutsatta kvinnor (a a). En annan studie gjord av Moore m fl (1998) visar att endast 54 % av 275 sjuksköterskor som arbetade på perinatala avdelningar hade fått utbildning om våld, trots att de arbetade på en av de vårdsektorer där våldsutsatta kvinnor oftast upptäcks.

Liknande resultat visar sig i en studie av Colarossi m fl (2010). Genom fokus-gruppdiskussioner och frågeformulär jämfördes olicensierade och licensierade vårdgivare (bl a sjuksköterskor), som arbetade på familjeplaneringscentraler. Vårdgivarna uttryckte osäkerhet för hur de på ett bekvämt sätt skulle erbjuda en remiss, samt vilka situationer som är lämpliga för remittering av patienten till exempelvis en socialarbetare. Några av deltagarna, mestadels de olicensierade, visste inte vad de skulle säga om en kvinna avslöjar att hon har blivit misshandl-ad. Licensierade vårdgivare kände sig osäkra på hur de skulle dokumentera vålds-relaterade symtom och skador samt riskbedömningar. Trots att deltagarna länge hade arbetat med reproduktiv hälsa, hade de svårigheter med att identifiera de reproduktiva hälsoproblem som är förknippade med partnervåld (a a).

I Turkiet undersökte forskare genom intervjuer vad sjuksköterskor som arbetade på akutmottagningar tyckte utgjorde hinder i deras bemötande med våldsutsatta kvinnor (Efe & Taşkın, 2012). De flesta sjuksköterskor kände sig inte trygga med att ingripa och 60 % av de 30 tillfrågade konstaterade att otillräckliga kunskaper var den största orsaken till detta. De kände ett behov av utbildning om metoder för kommunikation, eftersom våld generellt sett är ett känsligt ämne att tala om. Nästan hälften av sjuksköterskorna (40 %) ansåg inte att våld i parrelationer är en sjuksköterskas uppgift, utan en uppgift som tillhör socialarbetare och psykiatriker. De flesta hade inte fått utbildning om våld under sjuksköterskeutbildningen eller på arbetsplatsen där de var anställda (77 % respektive 83 %) (a a).

En annan studie visade att sjuksköterskor från England och Kanada som hade utbildning och erfarenheter av våld inom sin disciplin, var bättre förberedda på att lyfta upp ämnet om våld med kvinnor som blivit misshandlade (Henderson, 2001). Sjuksköterskorna var mer benägna att känna beundran för kvinnorna, och deras fokus låg främst på kvinnans styrka och överlevnadsförmåga. Sjuksköter-skor som inte hade utbildning angav att de gärna hade hjälpt kvinnorna, om det inte var för att de kände sig obekväma och osäkra i situationen. De upplevde ett behov av direktion och tyckte att deras sjuksköterskeutbildningar hade misslyck-ats med att förbereda de för hantering av frågor relaterade till våld (a a). Även studien från Texas som baserades på läkares, sjuksköterskors och tandläkares upp-levelser av bemötandet med våldsutsatta kvinnor visar liknande resultat (Goff m fl, 2003). Deltagarna tyckte inte att ämnet om våld i parrelationer hade

(16)

uppmärk-sammats tillräckligt under deras akademiska utbildningar. Den utbildning de hade erhållit bestod generellt av trauma och depression. Några sjuksköterskor uttryckte att de självständigt fick söka efter information om partnervåld, eftersom de inte hade erhållit dessa kunskaper tidigare (a a).

Av 133 sjuksköterskor som deltog i en studie gjord i Finland, rapporterade 23 % att de aldrig stötte på våldsutsatta kvinnor trots att 10 % av dessa arbetade på vårdcentraler, inom akutsjukvården och inom psykiatrin dit våldsutsatta kvinnor oftast söker sig till (Häggblom m fl, 2005). Endast 22 % av sjuksköterskorna hade fått utbildning om våld mot kvinnor, och en majoritet (83 %) ville ha mer utbild-ning. Femton procent angav att de hade svårt att formulera frågan om våldsutsatt-het (a a). Osäkervåldsutsatt-het om hur frågan om våld ska formuleras utgjorde ett hinder även för 20 % av 40 sjuksköterskor på en större akutmottagning i Massachusetts (Ellis, 1999).

Attityder

Sjuksköterskor avstår ibland från att ingripa vid misstanke om att en kvinna utsatts för våld på grund av de personliga attityder som finns beträffande vålds-utsatthet. Detta sammanhang hittades i nio av studierna. Studien som Häggblom m fl (2005) genomförde med 133 sjuksköterskor från Finland visade att två av de sex vanligaste orsakerna till att inte ställa frågan om våld var relaterade till sjuksköterskans attityd och tro.

Åsikten om att våld i hemmet inte har en lösning och att det är familjen som bör lösa problemet på egen hand är en faktor som hindrar akutsjuksköterskor från att ingripa vid misstanke om våld i nära relationer (Efe & Taşkın, 2012). Tio procent av akutsjuksköterskorna i den turkiska studien uppgav att de inte vidtog åtgärder vid misstanke om våldsutsatthet, på grund av uppfattningen om att lägga sig i familjens angelägenheter (a a).

I intervjustudien med sjuksköterskor som betraktades vara experter inom området våld i nära relationer, uppgav deltagarna att de ibland själva dömde offret

(Woodtli, 2000). Detta trots att de ansåg att offret är en vuxen människa som kan fatta egna beslut, t ex om att stanna i den våldsamma relationen, vare sig det är av kärlek eller av rädsla. Deltagarna uppgav även att sjuksköterskor dömer varandra och att de kan bli alltför involverade i patientens situation. Engagemanget kan bli alltför personligt och flytta långt utanför yrkesrollens gränser (a a).

Sjuksköterskorna som arbetade på obstetriska och perinatala avdelningar i USA ansåg att graviditetsperioden är en alltför lycklig period, och att frågan om vålds-utsatthet inte bör ställas just då (Furniss m fl, 2007). Frågan ansågs vara både irrelevant och opassande Sjuksköterskorna hävdade att kvinnorna ändå skulle ljuga om att de är utsatta för våld av sin partner, och därför sågs frågan som ett slöseri med tid (a a).

Fördomar var en faktor som nämndes i flera studier som en potentiell barriär i mötet med den våldsutsatta kvinnan. I intervjustudien som utfördes i både

England och Kanada ombads alla 49 sjuksköterskor att berätta om ett fall med en våldsutsatt kvinna, som hade etsat sig fast i deras minne (Henderson, 2001). Nästan alla sjuksköterskor berättade inledningsvis att kvinnan t ex var från Östindien eller att hon kom från ett låginkomstområde (a a).

(17)

Sjuksköterskorna som hade många års erfarenheter av att möta misshandlade kvinnor, och som därför ansågs vara experter på området, framhöll betydelsen av att förstå egna personliga känslor och fördomar gentemot våldsutsatta kvinnor (Woodtli, 2000). De betonade även att sjuksköterskor måste förstå sin yrkesroll i vården, och inte bli privata utan förhålla sig professionellt till patienten för att kunna erbjuda sin hjälp (a a). Även i den turkiska studien uttryckte akutsjuksköt-erskorna att de borde avskaffa sina samhälleliga värderingar och fördomar gente-mot våldsutsatta kvinnor (Efe & Taşkın, 2012).

Känslan av maktlöshet och frustration identifierades av fyra studier som barriärer. I intervjustudien med deltagare från både England och Kanada, svarade alla 49 sjuksköterskor att de någon gång har känt frustration, ilska och maktlöshet (Henderson, 2001). Det berodde på att sjuksköterskorna hade lagt ner en hel del arbete för att hjälpa kvinnan, fast till ingen nytta alls eftersom kvinnan oftast gick tillbaka till förövaren (a a). I studien från New York konstaterades det att licens-ierade vårdgivare kände frustration över den våldsutsatta kvinnans ovilja att ut-nyttja samhällets resurser som t ex kontakt med socialarbetare (Colarossi m fl, 2010). Även känslan av att den hjälp som erbjöds var otillräcklig skapade frustration (a a). I studien av Woodtli (2000) nämner en sjuksköterska att hon ibland har ”tvättat händerna” av offret, d v s att hon har försökt undvika att ta itu med våldsutsatta kvinnor eftersom de trots alla omständigheter går tillbaka till förövaren. Liknande resultat har visat sig i den turkiska studien, där sjuksköter-skornas misstro om att kunna lösa våldsproblemet har ansetts vara en barriär i bemötande med våldsutsatta kvinnor (Efe Taşkın, 2012).

64 % av 275 sjuksköterskor på perinatala avdelningar i USA upplevde frustration av känslan att inte kunna hjälpa den våldsutsatta kvinnan (Moore m fl, 1998). 30 % ansåg att kvinnan kommer att känna sig kränkt eller sårad om frågan om våld ställs, och 26 % ansåg inte att våldsutsatthet är ett problem i deras patientgrupp (a a). Studien med akutsjuksköterskorna från Massachusetts visar att 47 % uttryckte obehag med att ställa frågan om våld och var rädda för att kränka patienten (Ellis, 1999). 37 % av 133 sjuksköterskor i Finland tyckte att skadans allvarlighetsgrad påverkade deras ingripande, och 24 % var villiga att acceptera att en kvinna nekar faktum att hon är utsatt för våld (Häggblom m fl, 2005).

Erfarenhet

Sju av studierna identifierade brist på erfarenhet som en barriär i mötet med vålds-utsatta kvinnor. Studien gjord i Turkiet som undersökte akutsjuksköterskor, visade att bristen på erfarenhet av att möta kvinnor som blivit misshandlade påverkade sjuksköterskornas bemötande negativt (Efe & Taşkın, 2012). Sjuksköterskorna kände sig obekväma och var därför ovilliga att erbjuda kvinnan sin hjälp (a a). Woodtli (2000) visar i sin studie att sjuksköterskor behöver ha en del färdigheter i mötet med våldsutsatta kvinnor. Att göra bra bedömningar, vara goda lyssnare och ha förmågan att ställa känsliga frågor på ett bekvämt sätt är några av de färdigheter sjuksköterskor behöver och som utvecklas med erfarenheten av att möta kvinnor som utsätts för våld (a a).

I studien som undersökte sjuksköterskor på perinatala avdelningar i USA framgår det att sjuksköterskornas personliga erfarenheter av våld ökade sannolikheten att identifiera våldsutsatta kvinnor (Moore m fl, 1998). Liknande resultat visar Beynon m fl (2012) i sin studie där 7 % av 597 sjuksköterskor hade personliga erfarenheter av våld. Sjuksköterskorna uppgav att deras egna erfarenheter av våld

(18)

hade underlättat förmågan att hjälpa misshandlade kvinnor. De hade kunskaperna om vad som skulle göras, kände sig bekväma i situationen och hade en intensiv vilja att hjälpa och stärka kvinnorna (a a).

Intervjustudien från England och Kanada visade att de sjuksköterskor som talade om våld med kvinnor som misstänks ha blivit misshandlade, hade i de flesta fall egna erfarenheter relaterade till våld (Henderson, 2001).

Sjuksköterskor från obstetriska och perinatala avdelningar som själva hade blivit tillfrågade om utsatthet för partnervåld, kände sig mer bekväma med att ställa samma fråga till andra kvinnor, jämfört med de sjuksköterskor som inte hade denna erfarenhet (Furniss m fl, 2007). På detta sätt blev frågan om våld normaliserad (a a).

Organisatoriska faktorer

Förutom individuella faktorer har också organisatoriska faktorer betydelse för hur sjuksköterskor bemöter våldsutsatta kvinnor.

Miljö – tid, rum & kommunikation

I nio av studierna ansåg deltagarna/informanterna att miljön och kommunikatio-nen på arbetsplatsen kunde utgöra hinder för ett gott bemötande. I studien som undersökte 597 sjuksköterskor framkom det att de fyra största barriärerna var brist på tid (27 %), brist på utbildning (21 %), närvaro av partner (19 %) och språkliga och kulturella barriärer (18 %) (Beynon m fl, 2012). Informanterna påstod att tiden inte räckte till för adekvat hantering av problemet och att det berodde på tung arbetsbelastning. Trots att 27 % av sjuksköterskorna tyckte att bristen på tid var en barriär, var det endast 6 % som tyckte att mer tid hade främjat bemötandet med våldsutsatta kvinnor. Några av sjuksköterskorna uttryckte att de inte frågade om våldsutsatthet eftersom en del kulturer accepterar våldet och att kvinnorna ändå inte hade erkänt det. Elva procent tyckte att bristen på avskildhet samt andra patienters och familjemedlemmars närvaro utgjorde hinder (a a).

I intervjustudien från Texas beskriver sjuksköterskor att tiden måste räcka till för att kunna screena kvinnor för våld, samt att den misstänkte förövaren måste vara frånvarande (Goff m fl, 2003). Colarossi m fl (2010) beskriver också i sin studie från New York att vårdgivarna upplevde otillräckligt med tid för att effektivt ta itu med alla aspekter av den våldsutsatta kvinnans behov. Även i studien med kana-densiska och engelska sjuksköterskor har tid och avskildhet en stor betydelse (Henderson, 2001). Några av sjuksköterskorna var motvilliga att hjälpa kvinnan, om inte kvinnan var extremt öppen och initierade samtalet om våldet. Det fram-kommer också att många av sjuksköterskorna har känt sig hotade på sin arbets-plats, av både patienter och deras anhöriga. Rädslan för att själv bli utsatt för våld av förövaren utgjorde hinder i bemötandet (a a). Liknande resultat visar sig i studien från Turkiet. Sjuttio procent av akutsjuksköterskorna upplevde att de knappt hade tid att ta itu med akuta problem, än mindre att prata med patienter (Efe & Taşkın, 2012). På grund av bristen på avskildhet upplevde 30 % av sjuksköterskorna en rädsla för att bli attackerade av kvinnornas släktingar (a a). Av 40 sjuksköterskor på akutmottagningen i Massachusetts angav 60 % att bristen på avskildhet, och 25 % att bristen på tid var ett problem (Ellis, 1999). Motsvaran-de siffror för studien som unMotsvaran-dersökte sjuksköterskor på perinatala och obstetriska avdelningar i USA var 92 % respektive 55 % (Furniss m fl, 2007). I denna studie

(19)

utgjorde även patientens språk en barriär (59 %) (a a). En halv procent av

sjuksköterskorna i Finland tyckte att bristen på tid var ett hinder (Häggblom m fl, 2005).

Riktlinjer

Sjuksköterskorna i alla studier utom en såg otydliga riktlinjer som en barriär i bemötandet med våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna från både England och Kanada uppgav att de kände sig besvärade utan några tydliga riktlinjer på arbets-platsen, och att de gärna hade bistått med hjälp om de visste att sådana fanns (Henderson, 2001). I Woodtlis (2000) studie diskuteras vikten av policy och riktlinjer, särskilt för att göra bra bedömningar, dokumentationer, remitteringar och rapporteringar av våldsutsatta kvinnor. Liknande resultat finns även i den turkiska studien där sjuksköterskorna uppger ett behov av riktlinjer så att de kan ingripa på rätt sätt vid misstanke om våld i hemmet (Efe & Taşkın, 2012).

Osäkerhet om vad som ska göras när våldsutsatthet avslöjas visade sig även bland 12 % av 40 sjuksköterskor på den större akutmottagningen i Massachusetts (Ellis, 1999). Bland sjuksköterskor på obstetriska och perinatala avdelningar i USA är motsvarande siffra 56 % (Furniss m fl, 2007). Några av sjuksköterskorna uttryckte sitt behov av konkreta och tydliga riktlinjer som bl a inkluderar nummer till olika instanser som kan vara till god hjälp vid mötet med våldsutsatta kvinnor (a a). Studien från Texas visade att de flesta sjuksköterskor tyckte att frågan om våld generellt bör lyftas upp och diskuteras (Goff m fl, 2003). De tyckte att screening för våld skulle bli rutin genom att t ex lägga till frågan i anamnesformuläret. Några sjuksköterskor uttryckte pessimism till screening av våld, av anledningen att kvinnorna ändå inte kommer att erkänna våldsutsatthet (a a). Tjugo procent av 597 sjuksköterskor från den kanadensiska studien poängterar betydelsen av före-skrifter och riktlinjer för att stödja och underlätta screening av våld (Beynon m fl, 2012). Femton av sjuksköterskorna ansåg att screening av våld skulle vara obliga-toriskt. En sjuksköterska var emot detta, och menade att det är orealistiskt att en kvinna screenas för övergrepp vid varje möte med hälso- och sjukvården (a a). Under år 2000 introducerade regeringens hälsoorganisation på Åland (Finland) en handbok med rutiner och riktlinjer vid vård av våldsutsatta kvinnor och barn (Häggblom m fl, 2005). Manualen distribuerades till samtliga hälsoenheter på Åland. Trots denna insats, svarade endast 36 % av 133 sjuksköterskor att de visste att sådana rutiner fanns. Ett par år innan manualen offentliggjordes, fanns ett team på sjukhusen som bearbetade frågorna som dök upp kring de kommande riktlinj-erna. Endast 22 % av sjuksköterskorna kände till att teamet existerade. I manualen fanns också riktlinjer om hur barn till våldsutsatta individer tas om hand. Nittioen procent av sjuksköterskorna visste inte att dessa riktlinjer fanns (a a).

I den kanadensiska enkätstudien angav sju sjuksköterskor att kvinnor möjligtvis nekar våldsutsatthet eftersom de är medvetna om att ett utlämnande skulle kunna leda till socialtjänstens omhändertagande av barnen (Beynon m fl, 2012). En sjuksköterska kände sig tvingad att berätta för kvinnan att vårdpersonal har en lagstadgad anmälningsskyldighet till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far illa. Sjuksköterskan ville undvika att förvärra situationen för kvinnan, och ansåg därför att lagstiftningen är ett stort hinder för vad sjukvården försöker uppnå med sin insats (a a).

(20)

Resurser

I tre av studierna anser sjuksköterskorna att bristen på resurser hindrar omhänder-tagandet av våldsutsatta kvinnor. Tio procent av 597 kanadensiska sjuksköterskor ansåg att bristen på resurser är en barriär (Beynon m fl, 2012). De ansåg att

våldsutsatta kvinnor inte får adekvat hjälp och behandling i tid, samt att tolkar och liknande tjänster för invandrare är otillräckliga. Tjugofem procent av sjuksköter-skorna angav att resurser och professionellt stöd hade underlättat arbetet med våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna kände inte att de hade fullt stöd av socialarbetarna, trots den kompetens som socialarbetare har (a a).

Även ledningen spelade en avgörande roll för sjuksköterskors screening av kvinnor (Beynon m fl, 2012). Sjuksköterskorna ansåg att bristfälligt stöd från ledningen var en barriär. Ledningen erbjöd ingen intern utbildning om våld i nära relationer, och på arbetsplatsen fanns inget konsekvent screeningverktyg

tillgängligt (a a).

I studien från New York uttryckte licensierade vårdgivare frustration över att inte alltid har direkt tillgång till socialen och socialarbetare (Colarossi m fl, 2010). Sjuksköterskorna menade att samhällets resurser är både svårtillgängliga och allt-för få, och att detta hindrar korrekt omhändertagande av våldsutsatta kvinnor (a a). Sjuksköterskor som arbetade på obstetriska och perinatala avdelningar i USA ville ha mer information om samhällets resurser (Furniss m fl, 2007). De ville även ha checklistor och protokoll att följa, t ex listor över symtom som indikerar att en kvinna har blivit våldsutsatt (a a).

DISKUSSION

I metoddiskussionen beskrivs styrkor och svagheter med litteraturstudiens tillvägagångssätt och urvalsmetod. I resultatdiskussionen resonerar författarna kring de valda studiernas datainsamling och dataanalys, samt presenterar likheter och skillnader mellan studierna. Det sker även en diskussion kring de styrkor och svagheter som studierna erhåller.

Metoddiskussion

Författarnas resultatdel är baserad på olika vetenskapliga studiers resultat. Att använda sig av en litteraturstudie består i både för- och nackdelar. En fördel är att det ger en helhetsbild och sammanfattning genom att många olika resultat

jämförs. En annan fördel är att nya forskningsfrågor kan väckas. Nackdelar kan vara att ingen ny kunskap framförs, som i en empirisk studie. Författarna har förlitat sig på innehållet och kvalitén i studierna efter egen granskning samt eftersom studierna är publicerade i vetenskapliga tidsskrifter.

Författarna har modifierat Olssons & Sörensens (2011) bedömningsmall för kvalitativa respektive kvantitativa ansatser. Studierna skulle bedömas ha minst 29 (62 %) av 47 poäng för att anses vara användbara. Modifikation av bedömnings-mallen gjordes eftersom studierna inte erhöll samma layout som ordinarie bedöm-ningsmall krävde. Genom denna åtgärd behöll författarna artiklar med god kvalité som annars hade fallit bort ifall modifiering inte gjordes. Artiklarnas kredibilitet säkerställdes genom att författarna läste artiklarna först enskilt och därefter diskuterade gemensamt hur de hade bedömt artiklarnas trovärdighet.

(21)

De flesta studier som framkom i sökningarna handlade om hur våldsutsatta kvinnor vill bli bemötta i vården. Litteraturstudiens syfte var dock att undersöka allmänsjuksköterskans perspektiv. Flertalet titlar i artikelsökningarna var

missvisande, då innehållet i de inte representerade studiernas egentliga syfte. Av dessa anledningar ansåg författarna att sökning av relevanta artiklar var en svårighet. Författarna granskade därför många abstract för att hitta studier som svarar på syftet. De använde sig av olika kombinationer av sökord (se tabell 1:1 och 1:2). Den booleska operatoren AND användes för att specificera sökningen, och OR för att kombinera synonymer till ordet bemötande som inte finns i det engelska språket. Detta anses av författarna vara en styrka i artikelsökningen. Trots detta är författarna medvetna om att studier kan ha fallit bort p g a att denna litteraturstudie är en tidsbegränsad kandidatuppsats och inte en systematisk litteraturstudie.

Författarna har reflekterat över att vissa begrepp på engelska kan ha fått en

annorlunda tolkning vid översättningen till svenska. Författarparet anser dock inte att en feltolkning har gjorts, då författarna har tolkat resultatet likartat.

Begränsningarna inkluderade bl a tillgängligt abstract och engelska. Genom att göra denna begränsning kan användbara artiklar utan abstract eller på andra språk än engelska ha förbisetts. Våld i samkönade relationer var en exklusion. Författar-na har i efterhand reflekterat och insett att denFörfattar-na exklusion inte behövdes. Trots borttagandet av studier som handlar om våld i samkönade relationer, anser författ-arna inte att det har påverkat utfallet i resultatet.

Fem studier beställdes från andra nordiska bibliotek, utifrån att ha läst studiernas abstract. Endast en av beställningsstudierna var användbar. Resterande studiers abstract motsvarade inte innehållet i studien. En fördel är att författarparet valde att inkludera beställningsartiklar från andra nordiska bibliotek. Nackdelen kan vara att utomnordiska beställningsartiklar exkluderades. Exkluderingen beror på författarparets ekonomiska begränsningar. Studier gjorda i Europa, USA, Canada och Australien inkluderades endast. Detta eftersom hälso- och sjukvården i dessa länder/kontinenter är snarlik det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. En fördel är att studierna är gjorda i olika länder. Resultatet kan därmed överföras till sjuk-sköterskor i det svenska mångkulturella samhället.

En svaghet kan anses vara att ingen av de använda studierna är gjorda i Sverige. Studien gjord av Häggblom m fl (2005) undersökte sjuksköterskor på Åland som är en ö belägen i Östersjön mellan Sverige och Finland, där befolkningen talar svenska och har anammat den svenska kulturen. Författarparet anser att studiens resultat kan överföras till sjuksköterskor i Sverige. Även om studier gjorda i Sverige hade använts, anser författarna inte att resultatet hade blivit annorlunda. Att studier med både kvalitativa och kvantitativa ansatser har valts anser författar-na vara en styrka. Detta eftersom de kvalitativa studierförfattar-na beskriver vilka barriärer sjuksköterskor upplever att de har i bemötandet med våldsutsatta kvinnor. De studier som använder sig av kvantitativa ansatser undersöker istället hur vanligt förekommande respektive barriärer är bland sjuksköterskor. Genom att analysera båda ansatser har författarna kunnat avgöra vilka barriärer som är dominerande.

(22)

Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen sker en reflektion och jämförelse av de tio valda studiernas resultat. Det diskuteras hur resultaten skiljer sig samt vad orsaken till detta skulle kunna vara. En koppling görs till de barriärer som finns redovisade i bakgrund. Det redogörs även för studiernas urval och metod, samt vilka styrkor och svagheter de olika studierna erhåller.

Studiernas urval och metod

De flesta av studierna hade ett relativt stort antal deltagare/informanter. I Beynons m fl (2012) studie var det 931 respondenter som deltog i enkätundersökningen. Trots ett sjuksköterskebortfall på 40 % deltog 597 sjuksköterskor i enkätstudien (a a). Enligt Olsson och Sörensen (2011) bestäms resultatets tillförlitlighet av stor-leken på urvalet. Ett stort urval av deltagare/informanter ger högre tillförlitlighet. Urvalsstorleken bestäms med utgångspunkt från hur stora felmarginaler forskaren är villig att acceptera (a a). Även de flesta andra studier som använde sig av enkät-er i sin metod, hade ett tämligen stort urval. 385 sjukskötenkät-erskor från obstetriska och perinatala avdelningar deltog i studien gjord av Furniss m fl (2007), 275 sjuk-sköterskor från perinatala avdelningar deltog i studien från Moore m fl (1998), och 133 sjuksköterskor från olika vårdenheter deltog i studien från Häggblom m fl (2005). Enkätstudien gjord på en större akutmottagning i USA hade ett bortfall på 60 % (Ellis, 1999). Att endast 40 sjuksköterskor deltog i en enkätstudie kan anses vara lite. Trots detta anser författarparet inte att slutligt resultat har påverkats, eftersom barriärerna i denna studie överensstämmer med barriärerna i övriga studier. Två av intervjustudierna hade också ett stort urval. I den turkiska studien deltog 30 sjuksköterskor i intervjuerna (Efe & Taşkın, 2012), och i studien med sjuksköterskor från England och Canada deltog totalt 49 (Henderson, 2001). I studien från Colarossi m fl (2010) deltog 75 vårdgivare i fokusgruppdiskussioner. Trots att alla studier är tillförlitliga bör generalisering alltid ske med försiktighet. För att studiers resultat ska kunna generaliseras finns somliga krav. Enligt Olsson och Sörensen (2011) måste urvalet i princip vara slumpmässigt för att resultat ska kunna generaliseras till den övriga populationen. Studien från Beynon m fl (2012) hade flest antal informanter, och urvalet av läkare och sjuksköterskor från olika vårdenheter var slumpmässigt. Därför kan deras resultat med större sannolikhet generaliseras till sjuksköterskor i allmänhet.

Studiernas likheter och skillnader

Den mest framstående barriären som har identifierats i alla studier är utbildning, som majoriteten av de tillfrågade sjuksköterskorna kände ett behov av. Författar-paret anser att ökad utbildning om våld påverkar de attityder och fördomar som finns gentemot våldsutsatta kvinnor. Trots att sjuksköterskor i nio av studierna uttryckte att attityder har en påverkan på bemötandet, framkom det endast i den turkiska studien att våld i hemmet inte har en lösning och att det är familjens angelägenhet. Detta beror troligtvis på samhällets attityder till våld i nära

relationer (Efe & Taşkın, 2012). Utbildning ökar medvetenhet om problemet och förbereder sjuksköterskor att bemöta våldsutsatta individer, precis som studien från Henderson (2001) visar. I två av studierna ansåg sjuksköterskorna inte att våld i parrelationer är en sjuksköterskas arbetsuppgift (Efe & Taşkın 2012; Furniss m fl 2007). Det är av betydelse att sjuksköterskor begriper sin yrkesroll, och är medvetna om vilka arbetsuppgifter som ingår i professionen.

(23)

Majoriteten av sjuksköterskorna (64 %) i studien från Åland visste inte att rikt-linjer för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor fanns, trots att regeringens hälsoorganisation introducerade dessa (Häggblom m fl, 2005). Författarparet an-ser att detta kan bero på att våld mot kvinnor inte är tillräckligt uppmärksammat, och att det kan finnas brister i organisationen. I studien från Beynon m fl (2012) kände sjuksköterskor bristfälligt stöd från ledningen och uttryckte att de inte er-bjöds intern utbildning om våld. Organisationens attityder gentemot våldsutsatta kvinnor har alltså en stor betydelse för systematisk screening av våldsutsatthet. I studien från Beynon m fl (2012) uppgav 27 % av sjuksköterskorna att bristen på tid var en barriär. Trots detta tyckte 6 % att mer tid hade underlättat bemötandet med våldsutsatta kvinnor. Enligt författarna kan bristen på tid maskera andra barr-iärer som är mer utmanande än själva tidsbristen, exempelvis utbildning eftersom 48 % av informanterna ansåg att utbildning hade underlättat bemötandet (a a). Trots att bristen på riktlinjer har ansetts vara en barriär i åtta av studierna, kan riktlinjer i sig också utgöra en barriär. I den kanadensiska enkätstudien uppgav en sjuksköterska att hon kände sig tvingad att berätta om den lagstadgade anmälning-sskyldigheten till socialtjänsten vid misstanke att ett barn far illa (Beynon m fl, 2012). Sjuksköterskan uppgav att hon informerade om detta innan den potentiellt våldsutsatta kvinnan börjat berätta om sin situation (a a). Författarparet anser att detta är en barriär som organisationer behöver ta hänsyn till, då kvinnan med största sannolikhet inte kommer att erkänna våldet p g a risken att förlora sitt barn. Trots att valda studier är gjorda i olika länder och att en var från Turkiet vars samhälleliga normer och värderingar är annorlunda, påvisar alla studier likartade resultat. Även studien från Yeung m fl (2012) som undersökte sjuksköterskors uppfattningar av våld visar liknande resultat. Tidsbrist, dålig interaktion med patienten, brist på erfarenhet och obehag med direkt förfrågan om våld utgjorde barriärer i denna studie. Även bristande tillgänglighet och kunskap om samhällets resurser utgjorde hinder (a a). Utöver de barriärer som Yeung m fl (2012) nämner i sin studie, anser sjuksköterskor att även utbildningsbrist, fördomar gentemot våldsutsatta kvinnor, brist på riktlinjer och chefers okunskap eller ointresse är barriärer i bemötandet (Björck & Heimer, 2003).

Studiernas styrkor och svagheter

Styrkan i den kanadensiska studien var att urvalet var slumpmässigt och att 597 sjuksköterskor deltog (Beynon m fl, 2012). Syftet var dessutom tydligt. Studien undersökte både sjuksköterskor och läkare, där sjuksköterskor utgjorde en majori-tet av de som svarade på frågeformuläret. Tydliga tabeller framställs i studien vilket är en styrka. En svaghet kan möjligtvis vara att bortfallet av sjuksköterskor var 40 %. Trots detta bortfall anser inte författarparet att utfallet av resultatet har påverkats. En ytterligare fördel var att informanterna hade olika demografiska egenskaper. Det fanns variationer i bl a ålder, kön och nuvarande arbetsplats (a a). Denna fördel fanns även i studien gjord av Furniss m fl (2007). En annan fördel i Furniss m fl (2007) studie var att 358 sjuksköterskor deltog. Dock redovisades inte bortfallet (a a).

Colarossi m fl (2010) använde sig av både enkäter och fokusgruppdiskussioner i sin studie. Detta ses som en fördel av författarparet, då en djupare inblick i probl-emet erhålls. En annan fördel var att totalt 75 vårdgivare deltog i fokusgruppdisk-ussioner och att exklusionskriterier tydligt framgick. En svaghet var att bortfallet

(24)

inte redovisades. Att 15 deltagare fanns i varje fokusgrupp som hölls i 30 minuter, kan ha begränsat deltagarna att uttrycka sina åsikter (a a). I den turkiska intervju-studien deltog dock 30 sjuksköterskor, där varje deltagare fick 30 minuter till förfogande för att uttrycka sina tankar (Efe & Taşkın, 2012). Det var en svaghet att exklusion och bortfall inte redovisades (a a). Bortfallet redovisas likaså inte i studien från Texas, och syftet framkommer otydligt (Goff m fl, 2003). Det finns trots detta en utförligt beskriven metod och resultat (a a). Även Henderson (2001) använde sig av en metod som bestod av fokusgruppdiskussioner. Sex deltagare fanns per fokusgrupp, vilket författarparet ansåg vara en styrka. Detta eftersom deltagarna kan känna sig tryggare i en mindre grupp. Studien från Åland har ett bortfall på 43 % (Häggblom m fl, 2005). Trots detta deltog 133 sjuksköterskor. Studien har en väl beskriven metod, upplägget är tydligt och resultatet är fram-ställt på ett kort och koncist sätt (a a).

Ellis (1999) studie från Massachusetts hade ett stort bortfall och inga exklusions-kriterier. Trots stort bortfall valde författarna att ha med studien för att syftet var tydligt och metoden utförlig. Dessutom framgick inklusionskriterier (a a). I studi- en gjord av Moore m fl (1998) användes ett bekvämlighetsurval. Detta anser författarna vara en svaghet, eftersom resultatet inte kan generaliseras (Leedy & Ormrod, 2005). I studien som undersökte sjuksköterskor som ansågs vara experter på våld användes ett ändamålsenligt urval (Woodtli, 2000). Deltagarna väljs då ut efter de egenskaper som eftersträvas i studien, och resultatet är därför inte repres-entativt för en annan population (Leedy & Ormrod, 2005).

Studierna erhåller varierande styrkor och svagheter. Dessutom varierar demograf-iska egenskaper bland informanter och deltagare, exempelvis ålder, kön, kultur och arbetsplats. Trots dessa skillnader påvisar alla studier likartade barriärer vid sjuksköterskors bemötande av våldsutsatta kvinnor.

Slutsats

Sjuksköterskor känner sig oförberedda att ingripa vid misstanke om våldsutsatt-het, och det beror till största del på de barriärer som denna litteraturstudie har identifierat. Brist på utbildning om våldsutsatthet är en faktor att ta hänsyn till i sjuksköterskeutbildningarna. Sjuksköterskorna i flertalet av studierna har uttryckt att de inte har fått sådan utbildning, varken inom sin sjuksköterskeutbildning eller genom internutbildningar på arbetsplatsen. Trots viljan att hjälpa en individ som utsätts för våld kan respekten för individens attityder mot våld avgöra den egna interventionen.

Sjuksköterskors erfarenhet av att fråga om våldsutsatthet skapar en inre trygghet så att den tidigare obehagskänslan försvinner. Förutom utbildning, attityder och erfarenhet påverkar även omständigheterna på arbetsplatsen där sjuksköterskan är anställd bemötandet med våldsutsatta kvinnor. Inom organisationerna bör det skapas förutsättningar för sjuksköterskor och andra vårdgivare att ge våldsutsatta individer den goda vård de behöver. Våldet har allvarliga, långsiktiga konsekvens-er för kvinnor. Ju tidigare det stoppas, desto större är sannolikheten för kvinnan att ha en god hälsa och livskvalité. Andra hälsoproblem är därför inte viktigare. Det är viktigt att avsätta tillräckligt med tid vid samtalet med den våldsutsatta kvinnan, samt skapa avskildhet från omgivningen. Dessutom bör tydliga riktlinjer och resurser finnas tillgängliga så att sjuksköterskor slipper oroa sig för hur de ska hantera situationen.

Figure

Tabell 1:1 Databassökning och antal granskade artiklar
Tabell 1:2 Databassökning och antal granskade artiklar  Databas         Sökblock  MeSH/sökord Begräns-ning Träffar Gransk-ade  abstract Gransk-ade artiklar Använ-da  artiklar Medline                    #1 Nursing  Abstract  available,  English  language, 1

References

Related documents

att elever oavsett ålder tycker att det är fel att bryta mot normer som kan hänföras till den moraliska domänen även om det inte finns uttalade skolregler som förbjuder ett

Syftet utformades genom PICO-modellen (Friberg, 2017) där population (P) definierades som kvinnor utsatta för partnervåld, intervention (I) som bemötandet från

The main reasons for delisting mentioned in Firm B were: being bought out by the PE owner, being able to increase the growth rate, easier access to capital, being able to

Undersökningar visar att kvinnan ofta väljer att sluta medverka i förundersökningen då hon upplever att polisen inte tar utredningen på allvar eller än värre väljer att ta

potential for social support for IPV victims in health care settings, according to a woman’s stages of readiness to disclose and take action to address her safety. Qualitative

Otillräcklig kunskap kunde innebära att sjuksköterskorna inte visste vad som är bäst för den utsatta kvinnan (Watt m fl, 2008), det kunde också innebära att det fanns en ovana

Department of Physics, University of Adelaide, Adelaide, Australia Physics Department, SUNY Albany, Albany NY, United States of America 3 Department of Physics, University of

Genetic Algorithm (GA) is one of the bio-inspired evolutionary algorithm, uses the ideas of "Normal Selection" and "Genetic Inheritance", initially proposed by