Sjuksköterskors bedömning av
syrabasbalansen
Kompetensen hos sjuksköterskor i akutsjukvård
Nurses assessment of the acid–base
equilibrium
Nurse competence in the emergency care setting
Författare: Daniel Gustafsson och Carl Gälman
Vårterminen 2017
Examensarbete: magisternivå 15 högskolepoäng Huvudområde: omvårdnadsvetenskap, avancerad nivå Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Berthollet Bwira Kaboru, docent, Örebro universitet Examinator: Ulrica Nilsson, professor, Örebro universitet
1 Abstract.
Background. Patients come to emergency departments undifferentiated in terms of what kind
of care they require or how urgent their needs are. The nurse’s assessment and triage will often determine what priority patients will be given in a busy and crowded department. Severe acidosis or alkalosis can in acute cases result in deterioration and death. Therefore identifying patients with deranged acid-base equilibrium can be an important skill for nurses when assessing a patient. No standards in level of competence that would be appropriate in this task have been described. Aim. The aim of this study was to survey Swedish nurses in an emergency department and to describe their professional competence in assessing the acid-base balance in emergency care patients. Method. A questionnaire was assembled to record nurse’s competence in assessing the acid-base balance by analysing example blood gases. Quantitative data from the questionnaire was compared with the nurse’s experience and educational level. Participants. Nurses working in an emergency department of a university hospital (n=33, response rate 32%). Results. Although nurses in this setting frequently were assessing blood gases, there was a wide range in their ability to make correct judgment of the acid-base equilibrium [A-B E.] (md of correct responses 13, range 0-26 of 27). Primary etiologies were identified in 80 % of the cases but compensatory mechanisms only in 41% . Diversity in the skill of assessing A-B E. was prominent. There was a correlation between nurses self-assessment and performance. Conclusion. Interpersonal diversity in skill could make a patient safety risk in the ED and need to be studied further. Factors like experience and levels of formal education cannot fully explain why individual nurses have such differented competence in assessing the A-E E. Clinical decision support for nurses in emergency departments are called for.
KEYWORDS: Acid-base Equlibrium, Blod Gas Analysis, Emergency Care, Nursing
assessment, Nursing, Patient safety, Professional Competence, Task performance and analysis.
2 Abstrakt
Bakgrund. Patienter kommer till svenska akutmottagningar odifferentierade i vilken typ av
vård eller i hur brådskande vård de behöver. Sjuksköterskors vårdbehovsbedömningar och triagering är ofta avgörande för vilken prioritet patienter tilldelas. Acidos eller alkalos kan i svåra fall leda till snabb försämring av hälsotillstånd och dödsfall. Att kunna identifiera patienter med rubbningar i syrabasbalansen kan vara en viktig förmåga när sjuksköterskor gör vårdbehovsbedömningar. Det är idag oklart vilken kompetens som finns i svensk akutsjukvård för att göra korrekta bedömningar av syrabasbalansen. Syfte. Syftet med studien är att undersöka förmågan att genom blodgasprover bedöma syrabasbalansen hos sjuksköterskor i svensk akutsjukvård. Metod. En frågeenkät har konstruerats för att mäta förmågan att genom blodgasanalyser göra bedömningar av syrabasbalansen. Bedömningarna från kartläggningen undersöktes tillsammans med sjuksköterskornas utbildningsnivå och erfarenhet inom akutsjukvård. Deltagare. Kliniskt verksamma sjuksköterskor på en akutmottagning på ett universitetssjukhus (n=33, svarsfrekvens 32 %). Resultat. Bedömning av blodgasprover är ett vanligt förekommande arbetsmoment på akutmottagningen, samtliga respondenter gör analyser av blodgaser varje vecka. Kompetens att göra korrekta bedömningar av syrabasbalansen skiljde sig markant åt mellan sjuksköterskor (variation 0-26 antal korrekta bedömningar av 27 möjliga). Primära rubbningar identifierades i 80 % av fallen, men kompensatoriska mekanismer endast i 41 %. Det fanns små skillnader i bedömningsförmågan mellan sjuksköterskor som hade vidareutbildning eller lång erfarenhet i relation till de som saknade dessa faktorer. Det fanns en korrelation mellan egenskattad förmåga och presterat resultat. Slutsats. Sammantaget pekar studien mot att en stor skillnad mellan olika sjuksköterskors kompetens att göra korrekta bedömningar av syrabasbalansen, vilket kan utgöra en patientsäkerhetsrisk. Sjuksköterskors erfarenhet eller utbildningsnivå kan inte helt förklara stora skillnader mellan sjuksköterskornas förmåga att göra bedömningar av syrabasbalansen.
NYCKELORD: Akutsjukvård, Blodgasanalys, Patientsäkerhet, Sjuksköterskor,
3
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 4
2 Bakgrund ... 4
2.1 Syrabasbalansen är viktig att bedöma ... 4
2.2 Akutsjukvårdens patienter ... 4
2.3 Sjuksköterskors kompetens inom akutsjukvård ... 5
2.4 Sjuksköterskors bedömning av syrabasbalansen ... 6
2.5 Begrepp och teoretisk ram för studiet av kompetens ... 6
2.6 Problemformulering ... 7 2.7 Syfte ... 8 3 Metod ... 8 3.1 Design ... 8 3.2 Platsen för genomförande ... 8 3.3 Urval ... 9 3.4 Datainsamling ... 9 3.4.1 Enkäten ... 10 3.4.2 Förstudie ... 11 3.5 Statistisk bearbetning ... 12 3.6 Etiska ställningstaganden ... 12 4 Resultat ... 13 4.1 Deltagarnas bakgrund ... 13
4.2 Analysfrekvens av blodgaser på akutmottagning ... 14
4.3 Självskattning av egen förmåga ... 15
4.4 Variation mellan sjuksköterskors förmåga ... 16
4.5 Förmåga utifrån utbildningsnivå ... 17
4.6 Utbildning i att analysera och bedöma blodgasprov ... 17
4.7 Erfarenhet ... 18
4.8 Skattning svårighetsgrad av frågorna i enkäten ... 19
5 Diskussion ... 20
5.1 Resultatdiskussion ... 20
5.2 Metoddiskussion ... 23
6 Sammanfattning... 25
4
1
Inledning
Akutvården har utvecklats mot mer avancerade behandlingsalternativ och stor tillgänglighet till medicinsk teknologi. Möjligheten att utföra patientnära biokemiska analyser är ett exempel på detta (Boman & Wikström, 2014). Samtidigt har akutsjukvården idag att förhålla sig till stor personalomsättning, många nyinskolningar av oerfarna sjuksköterskor och små möjligheter att rekrytera rätt kompetens (Socialstyrelsen, 2016; Statistiska centralbyrån [SCB], 2015). Det uppstår lätt spänningar mellan tekniska möjligheter och verksamheternas förmåga att på ett patientsäkert sätt använda tekniken (Boman & Wikström, 2014).
Efter många års erfarenhet från arbete på akutmottagning har bilden av sjuksköterskors kompetens inom bedömning av blodgaser blivit ett område av intresse. Dock har inte intresset medfört någon tydlig bild av vilken kompetens som finns och hur den förvärvas. Området innefattar den ovan nämnda spänningen mellan teknologisk utveckling och krav på rätt kompetens hos de som använder tekniken. Ett grundläggande antagande är att bedömning av syrabasbalansen är en viktig men komplicerad uppgift som ställer krav på specifik kunskap om bakomliggande fysiologiska mekanismer, något utöver att avläsa resultatprov rutinmässigt i jakt på avvikelser. Denna studie innebär en fördjupning i hur sjuksköterskors förmåga att göra bedömningar av syrabasbalansen ser ut inom akutsjukvården.
2 Bakgrund
2.1 Syrabasbalansen är viktig att bedöma
Rubbningar i syrabasbalansen kan vara av betydelse för vilken typ av vård en patient behöver. En obalans kan vara resultatet av en mängd olika akuta sjukdomstillstånd, men kan även i sig ses som allvarlig sjukdom (Hård af Segerstad & Järhult, 2017; Martini, Nath & Bartholomew, 2012). Det är av stor vikt att sjukvården tidigt identifierar rubbningar och vidtar åtgärder (Goosh, 2015; Mohammed & Abdallah, 2015; Martini et al., 2012). Toleransen för obalans mellan syra och bas i kroppen är snäv (pH = 7,35 till 7,45) och större rubbningar i balansen kan leda till allvarliga symtom och slutligen döden (Martini et al., 2012).
2.2 Akutsjukvårdens patienter
Vårdbehoven och de hälsoproblem som patienter söker för till akutsjukvården varierar med stor spännvidd, ofta utan föregående bedömning av hälsotillståndet. Ofta med
5
beröringspunkter i flera områden av olika medicinska specialiteter och ofta odifferentierade i vilken typ av vård de behöver eller i hur brådskande det är att få behandling (Socialstyrelsen, 2015; Emergency Nurses Association [ENA], 1999; Statens Beredning för medicinsk Utvärdering [SBU], 2010).
Antalet besökare till svenska akutmottagningar växer och det är ett viktigt uppdrag för akutsjukvården att identifiera vilka vårdbehov patienterna har vid varje vårdtillfälle (Socialstyrelsen, 2015; SBU, 2010).
Vissa patienter kan vänta på medicinsk bedömning och vård utan att riskera försämring eller att lida skada på grund av väntetiden. Andra patienter är sjuka på ett sätt som gör att de inte bör vänta på vård utan måste prioriteras (Widgren, 2012; SBU, 2010). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) tydliggör att den mest akut sjuka patienten bör få vård först.
2.3 Sjuksköterskors kompetens inom akutsjukvård
I ett internationellt perspektiv är gränsdragningen för vilken klinisk kompetens som behövs hos sjuksköterskor som jobbar inom akutsjukvården svår att precisera utöver mer generella beskrivningar (Jones, Zhaban & Creedy. 2015). Sjuksköterskor inom verksamheter utanför akutsjukvården kan vara specialiserade och ha kunskaper inom till exempel ett speciellt organsystem, inom en viss typ av sjukdom, eller inom en specifik population, men inom akutsjukvård bör sjuksköterskor ha kunskap som härstammar från många av sjukvårdens olika specialistområden (ENA, 1999).
I Sverige är akutsjukvården ett område utan krav på formell utbildningsnivå utöver grundutbildning för sjuksköterskor. Socialstyrelsen publicerar inte längre någon nationell kompetensbeskrivning för grundutbildade eller specialiserade sjuksköterskor. I dag ansvarar verksamhetsledning för att en verksamhet har rätt kompetens och bedrivs utifrån kraven i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659).
En studie gjord av Andersson och Nilsson (2009) visar på en upplevd känsla hos erfarna sjuksköterskor på akutmottagningar i Sverige att den generella kunskapsnivån är för låg och att detta påverkar verksamheten negativt. Även rapporter från berörda myndigheter pekar på riskerna som medföljer bristen på rätt kompetensen inom akutsjukvården (Inspektionen för vård och omsorg, 2015), och svensk specialistsjukvård som helhet (Socialstyrelsen, 2016; SCB, 2015).
6
2.4 Sjuksköterskors bedömning av syrabasbalansen
Det är sjuksköterskor som gör en första bedömning av patienters vårdbehov vid ankomsten till svenska akutmottagningar (SBU, 2010). Standardiserade bedömningsmallar används ofta som del av bedömning av vårdbehov, kopplat till utfallet av bedömningen finns olika provtagningspaket beroende på patienternas sökorsaker, där blodgaser ingår. Detta är ett exempel på hur blodgaser tas brett inom akutsjukvården för att fånga så många sjukdomstillstånd som möjligt (Widegren, 2012). Det är ofta sjuksköterskor som insamlar och analyserar dessa blodprover vilket ger att det är sjuksköterskor som har möjlighet att uppmärksamma förändringar i syrabasbalansen (Mohammed & Abdallah, 2015)
Rätt kompetens i blodgastolkning kan vara avgörande för korrekt bedömning av patienternas vårdbehov. (Mohammed & Abdallah, 2015) Situationer där avvikande blodgasresultat negligerats eller tolkats på ett felaktigt sätt har tidigare resulterat i att patienter har skadas och till och med avlidit. Några av dessa situationer har lett till Lex Maria utredningar. Socialstyrelsens utredning efter Lex Maria-anmälningar har pekat på att kunskapsbrist hos personal om blodgaser kan ha varit en bidragande orsak till att patienter inte fått rätt bedömning eller behandling och därför avlidit (Socialstyrelsen, 2011).
Forskning har kunnat visa att sjuksköterskors utbildningsnivå har betydelse för den vård som ges till patienter. Andelen specialiserade sjuksköterskor har i studier varit betydande för till exempel patienternas överlevnad (McHugh et al., 2013). Denna forskning har dock ett annat fokus, och resultaten kan inte överföras till akutsjukvård eller sjuksköterskors kompetens i syrabasbedömning.
2.5 Begrepp och teoretisk ram för studiet av kompetens
Forskning inom omvårdnadsämnet har ett gemensamt mål i att lyfta fram, utveckla och utvärdera sjuksköterskors arbetsuppgifter (Polit & Beck, 2012). I det fältet har flera teorier om professionell kompetens utvecklats. Gemensamt för dessa teorier är att de ofta integrerar kunskapsbegrepp med begrepp om utförande eller agerande och att de beskriver kompetens som något mångfacetterat och situationsbundet (Epstein & Hundert, 2002; Hager & Beckett, 1995).
Kompetensbegreppet har fokus på tillräcklig (aquired) eller otillräcklig förmåga. I denna studie medför begreppen en teoretisk ram och avgränsning av ämnets omfång. Begreppet
7
´tillräcklig förmåga´ ger möjligheten att se på förmågan att analysera blodgaser på olika nivåer som dikotomt, tillräcklig förmåga finns alternativt saknas.
För att bidra till en ökad integration av medicinsk forskning och omvårdnadsforskning så används i denna studie Svensk MeSH definition av begreppet: “The capability to perform the duties of one's profession generally, or to perform a particular professional task, with skill of an acceptable quality” (Svensk MeSH, 2017). Liksom definitionen om professionell kompetens ovan rymmer även MeSH:s definition både kunskaps- och färdighetsaspekter. Kompetens inom sjuksköterskeprofessionen kräver kunskap om teoretiska begrepp, kännedom om praktiskt genomförande, samt ett kritiskt förhållningssätt (Benner, 2008). För att i denna studie rent språkligt konnotera bort från det mer omfattande begreppet kompetens har ordet förmåga i stället använts för att formulera forskningsfrågor.
Denna studie betraktar med andra ord begreppet uppgiftsprestation som en precisering av begreppet kompetens. För att studera sjuksköterskornas kompetens inom ett så specifikt område som bedömning av syrabasbalansen ändå kan anses vara, kan begreppet uppgiftsprestation och uppgiftsprestation och analys mera precist beskriva det som denna studie handlar om. Denna MeSh-term definieras som: ”...detailed examination of observable activity or behavior associated with the execution or completion of a required function...” (Svensk MeSH, 2017).
Begreppens relation till varandra formuleras så här: En sjuksköterskas kompetens att göra korrekta bedömningar av syrabasbalansen tolkas som sjuksköterskans förmåga att uppvisa en tillräcklig uppgiftsprestation. Att analysera sjuksköterskornas kompetens blir att observera av denna studie uppsatta kriterier för vad som är en korrekt bedömning av syra bas balansen.
2.6 Problemformulering
Frågorna om kompetens i bedömning av syrabasbalansen kan ses som en del av större frågor om sjuksköterskors utbildningsnivå, yrkeskompetens och yrkesidentitet. Frågorna om kompetens kan även ställas i relation till hur akutsjukvården är organiserad i stort eller till vilken roll som sjuksköterskor kan och bör ha i enskilda vårdteam eller enskilda patientkontakter. Oavsett inramning av frågan om vilken förmåga sjuksköterskor inom svensk akutsjukvård har för att bedöma patienters syrabasbalans, bör patienternas säkerhet vara ett centralt perspektiv.
8
Ingen forskning om sjuksköterskors arbete med och bedömning av syrabasbalansen har identifierats under litteratursökningar inom ramen för den här studien. Därför är denna studie ett exempel på ett, fram tills nu, outforskat område av sjuksköterskors kompetens inom svensk akutsjukvård.
I en kontext där sjuksköterskor gör tidiga bedömningar av vårdbehov och har tidig tillgång till provsvar från till exempel blodgasprover, samtidigt som det är otydligt vilken kompetens som sjuksköterskor har eller bör ha i att bedöma syrabasbalans, blir ämnet aktuellt att närma sig med forskningsfrågor om kartläggning eller beskrivningar av vilken förmåga som finns i dag i gruppen sjuksköterskor inom svensk akutsjukvård. Området är sedan tidigare inte studerat. Detta leder fram till ett behov av att kartlägga kompetensen hos sjuksköterskor gällande syrabasbalansen på svenska akutmottagningar. Vilka faktorer kan påverka kompetensen och hur skattar sjuksköterskor sin egen förmåga?
2.7 Syfte
Syftet med studien är att undersöka och beskriva sjuksköterskors kompetens inom syrabasbalansen i akutsjukvård.
3 Metod
3.1 Design
Denna studie är en tvärsnittsstudie med en deskriptiv- och jämförande design. Den genomfördes som en enkätundersökning på en svensk akutmottagning under våren 2017.
3.2 Platsen för genomförande
Den aktuella akutmottagningen belägen i mellansverige hade år 2016 cirka 62 000 patientbesök och tar emot patienter inom många olika typer patientgrupper (Ej inom förlossningsvård, gynekologi, ögonvård eller psykiatrisk vård). Under 2015 togs och analyserades 36 000 stycken blodgasprover på akutmottagningen. Stor andel av alla blodgasproverna togs på generell ordination som en del av en triageprocess. Triagesystemet RETTs® används för akutmottagningens samtliga patientgrupper.
Enligt de lokala arbetsrutinerna för provhanteringen är det akutmottagningens sjuksköterskor (och ibland undersköterskor) som tar och analyserar blodgasproverna. Det är den sjuksköterska som tagit blodprovet, eller den sjuksköterska som ansvarar för den provtagne
9
patienten som ansvarar för en första bedömning av provsvaren. Utbildning i bedömning har förekommit men är inte regelbundet återkommande.
3.3 Urval
Urvalet av deltagare för studien bestod av sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor vilka arbetar kliniskt i akutsjukvård. Samtliga sjuksköterskor anställda på akutmottagningen på det aktuella universitetssjukhuset (totalurval, n=103), erbjöds deltagande i studien. Sjuksköterskor som genom enkäten har angett att de arbetar kliniskt på akutmottagningen har inkluderats i resultatet. Sjuksköterskor som svarat att de inte arbetar kliniskt på akutmottagning har exkluderats. Se figur 1.
Figur1. Flödesschema över urval och datainsamling. 3.4 Datainsamling
Sjuksköterskorna på den aktuella arbetsplatsen har under en fyraveckorsperiod (2017-03-24 till 2017-04-19) kunnat delta under, eller i anslutning till arbetspass på akutmottagningen. En enkät har distribuerats till sjuksköterskornas jobbmail-adresser, till vilka inloggning bara kan ske från arbetsstationer och datorer på sjukhuset. En hyperlänk till enkäten och ett informationsbrev distribuerades ut till sjuksköterskorna.
Deltagarna har tillfrågats om att anonymt svara på en webbaserad frågeenkät om syrabasbalansen. Deltagandet i studien har varit frivilligt vilket tydliggjordes i informationsbrevet. Genom att besvara frågorna och aktivt skicka sin enkät gav deltagarna sitt medgivande för deltagande i studien.
Två påminnelser om deltagande har gått ut till samma mail-adresser. Sjuksköterskor har även muntligt fått påminnelser om deltagande vid tillfällen under deras arbetspass på akutmottagningen. Muntliga påminnelser har skett utan systematik och har skett utifrån bekvämlighetsurval i fråga om vilka sjuksköterskor som fått ta del av dessa påminnelser.
Verksamhetschef för den aktuella akutmottagningen kontaktas och ger godkännande till
studien.
Samtliga sjuksköterskor på akutmottagningen tillfrågas via mail om deltagande. (n=103)
Sjuksköterskor väljer att delta i studien genom att svara på
enkäten. (n= 36)
Deltagande sjuksköterskor som i enkäten angett att de
inte arbetar kliniskt exkluderas. (n=3) Deltagande sjuksköterskor enkäter inkluderats i analysen. (n=33, svarsfrekvens=32%).
10
3.4.1 Enkäten
Enkäten (bilaga) som deltagarna svarat på är framtagen inom ramen för denna studie och för att besvara studiens syfte och ansats. Stor vikt i utformningen av enkäten har lagts på operationalisering mellan relevanta fysiologiska och biokemiska begrepp och de frågor i enkäten vilka handlar om bedömning av syrabasbalansen via blodgasanalyser. Frågorna bygger på beskrivning av blodgastolkning gjord i boken Akutsjukvård från Ö till Ä (Hård af Segerstad & Järhult, 2017).
Här följer en kort beskrivning av de bakgrundsfrågor som genom enkäten ställts till deltagarna. I enkäten fick deltagarna svara på frågor om (fråga 1) vilket år de tog sin sjuksköterskeexamen, (2) hur många år de arbetat som sjuksköterska på akutmottagning, (3) om de har någon vidareutbildning eller specialistsjuksköterskeutbildning, (4) samt i sådana fall vilken, (5) om de arbetar kliniskt på akutmottagningen, (6) hur ofta de bedömer svaren från blodgasprover, (7) om de fått någon utbildning i att tolka blodgasanalyser, (8) samt i vilket eller vilka sammanhang, (9) hur de skattar sin egen förmåga att bedöma syrabasbalansen via blodgasprover.
Totalt fanns i enkäten nio blodgasanalyser och tillhörande frågor att besvara. För varje blodgas anges referensvärden och för varje blodgas unika parametrar för pH, pCO2, HCO3- samt BE. Normalreferensvärden fanns angivna i anslutning till frågorna i enkäten som beslutsstöd för bedömningen av syrabasbalansen. Frågorna var inte konstruerade för att deltagarna ska behöva ta ställning till parametrarna och blodgasprovets tillförlitlighet.
I enkäten ombads deltagarna att svara på om blodgasen visade på normalt pH och syra-basbalans, respiratorisk acidos, respiratorisk alkalos, metabol acidos eller metabol alkalos. Deltagarna behövde även identifiera om det förelåg kompensation genom respiratorisk acidos, respiratorisk alkalos, metabol acidos, metabol alkalos. Det tredje som deltagarna ombetts att svara på om varje blodgas var om kompensationen var full, partiell eller om den eventuella syrabasrubbningen inte var kompenserad.
Sjuksköterskornas förmåga att göra korrekta bedömningar av syrabasbalansen gjordes mätbar genom att beskriva om bedömningarna var korrekta (eller inte korrekta). Deltagarnas förmåga att i frågorna välja korrekt svarsalternativ har i denna studie tolkats som kompetens i att bedöma syrabasbalansen. Om alla frågor och svarsalternativ var korrekt besvarade kunde maximalt 27 korrekta bedömningar av syrabasbalansen uppnås (9 blodgaser med tre underfrågor).
11
En korrekt bedömning av syrabasbalansen ställde krav på att deltagarna kunde bedöma de givna parametrarna och kunde identifiera: förskjutningar i pH (inom eller utanför angivna normalreferensvärden), samt kunde identifiera paralleller till eventuella förskjutningar i pCO2, HCO3- eller Base Excess, vilka kunde påvisa om den primära rubbningen härstammade från en respiratoriskt eller metabol process. Svarsalternativ som ”vet ej” har tolkats som en ej korrekt bedömning.
Sist i enkäten fick deltagarna frågan om hur svårt de tyckte det var att besvara frågorna med blodgaser och syrabasbalansen. Här gavs deltagarnas möjlighet till att värdera sin egen prestation i hur den egna förmågan motsvarade kunskapsnivån som efterfrågades i enkätens frågor.
Web-baserade funktioner i Google Formulär® har använts för att konstruera enkäten och för att plocka ut data om hur varje deltagare svarat på frågorna. Förfarandet har möjliggjort att deltagare har krävts på ett svar för (nästan) varje ställd fråga för att kunna gå vidare i enkäten och slutligen skicka in den besvarade enkäten. Med andra ord tillät inte enkäten internt bortfall. Den enda frågan som gjorts valbar var frågan om vilken vidareutbildning/ specialistsjuksköterskeutbildning de svarande eventuellt hade (fråga 4). Valet av detta undantag berodde på att någon deltagare med unik kombination av utbildning och erfarenhet skulle kunna sticka ut och identifieras genom sina svar och vi ville säkerställa de svarandes anonymitet.
3.4.2 Förstudie
Tidiga utkast av enkäten granskades av och diskuterades vid seminarium av professor i akutmedicin vid Örebro universitet. Det resulterade i ett utkast av den enkät som efter ytterligare bearbetning blev den slutgiltiga versionen.
För att testa enkäten innan spridning och för att validera kunskapsfrågorna (face validity), tillfrågades även en panel av anestesiläkare och ST-läkare inom akutmedicin. Panelen granskade enkätens blodgasanalyser och bedömde att efterfrågade bedömningar är rimliga och korrekta. Varje blodgasvärde i enkäten har manuellt beräknats för att vara överensstämmande och valida mot de andra värdena i blodgasen, samt för att garantera att de efterfrågade svaren är giltiga. Detta är möjligt då det finns ett strikt matematiskt och fysiologiskt samband mellan variablerna (Larkin, & Zimmanck, 2015).
12 3.5 Statistisk bearbetning
Deltagarnas enkäter har i Google Formulär renderat data vilken manuellt kodats om till data möjlig att behandla i IBM SPSS Statistics 23 (Dahmström, 2011). Variabler har omvandlats till siffervärden och för varje variabel har skalnivåer angetts. Processen beskriv i boken Statistisk verktygslåda 1 (Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2010).
Fråga ett till nio samt den sista frågan om upplevd svårighetsnivå kopplat till dessa frågor har analyserats med deskriptiv statistik och korstabulering och redovisades i form av text och korstabeller enligt Dahmström (2011) samt Polit och Beck (2012). Korstabeller med antal korrekta svar, frekvenser, m.fl. jämfördes med data för hur många år sjuksköterskorna haft legitimation, hur många år de jobbat på akutmottagning, samt om de är har eller saknar vidareutbildning/ specialistsjuksköterskeexamen.
Statistiska beräkningar av samband och skillnader mellan data för grupper av sjuksköterskor och deras förmåga att göra korrekta bedömningar av syrabasbalansen gjordes. Samtliga hypotesprövningar om samband, skillnader och korrelation är utförda i SPSS.
Korrelationsanalys har gjort för variabler på kvantitativ skalnivå (Dahmström, 2011). T-test, envägsvariationsanalys (ANOVA) och korstabelltester har gjorts för data med blandning mellan kvantitativa och kvalitativa skalvärden (Djurfeldt et al,. 2010). För analys av data med få unika värden för varje variabel har Fischer’s Exact Test (F-värde) utförts (Djurfeldt & Barmark, 2009; Dahmström, 2011). Signifikansnivå för att förkasta nollhypoteser i samtliga utförda analyser har satts till p-värde ≤ 0,05 (Ejlertsson, 2012).
3.6 Etiska ställningstaganden
Riktlinjer och rekommendationer från Europakommissionen (European Commission, 2013), Vetenskapsrådet (2011) samt International Council of Nurses (International Council of Nurses, 2012) har beaktats och tagits hänsyn till i denna studie. Antagandet har varit att denna studie av sjuksköterskors kompetens, skulle kunna kännas hotfull eller kränkande för deltagare. Individskyddskravet innebär att deltagare i studier bör skyddas från skada och kränkning (Vetenskapsrådet, 2011). Forskningskravet innebär att studier ändå kan motiveras inom områden där det finns risker för deltagarna (ibid.). Eftersom det studerade ämnet kan vara känsligt, har avvägningar gjorts mellan dessa båda principer.
Sjuksköterskorna i studien har fått skriven information om studiens syfte, upplägg samt förutsättningarna för deltagande i ett medskick till enkäten. Den skrivna informationen
13
försäkrade om att deltagande sker helt frivilligt, är anonymt, samt att insamlad data hanteras konfidentiellt. Data har presenterats så att den inte kan spåras till individer eller deras personliga enkätsvar.
Eftersom den här studien är en del av en magisterexamen så har den även granskats och godkänts av handledare för detta magisterexamensarbete.
4 Resultat
Här nedan följer en redogörelse för resultatet av enkätundersökningen. Först beskrivs resultatet avseende deltagarnas bakgrund sedan beskrivs resultatet av data och analysen om sjuksköterskornas förmåga inom syrabasbedömning.
4.1 Deltagarnas bakgrund
Enkäten skickades ut till 103 sjuksköterskor. Av dessa inkom 36 ifyllda enkäter, varav 3 stycken exkluderades. Dessa tre hade angett att de inte var kliniskt verksamma. De inkluderade respondenterna (n=33) jobbar alla på den aktuella akutmottagningen. Samtliga jobbar kliniskt, hel- eller deltid.
Figur 2. Demografiska data
År som sjuksköterska (n) - <1 år 10 - 2-4 år 14 - >5 år 9 År på akutmottagning - <1 år 10 - 2-4 år 15 - 9 år 8 Specialistsjuksköterskeutbildning - Ja 6 - Nej 27
Plats för utbildning i blodgasanalys
- Grundutbildning 7 - Specialistutbildning 3 - Internutbildning 15 - Egna studier 12 - Ingen utbildning 10 - Ingen av ovanstående 8
14
Antal år i yrket som sjuksköterska sträckte sig hos de svarande från ett halvår i yrket, upp till 27 år (m=5, md=3). Trettio procent (n=10) av sjuksköterskorna angav att de hade jobbat ett år eller mindre och cirka 73 procent hade jobbat fyra år eller mindre som sjuksköterska se figur 2. Sammantaget visar det att knappt en fjärdedel av sjuksköterskorna hade jobbat mer än fyra år i sin profession.
Sjuksköterskorna hade arbetat på en akutmottagning mellan ett halvår och 20 år (m = 3,6, md = 2,5). Differensen mellan antal arbetade år som sjuksköterska och antal arbetande år som sjuksköterska på akutmottagning betyder att det hos de svarande fanns yrkeserfarenheter som inhämtats utanför erfarenhet från arbete på akutmottagning.
Vidare visade enkäten att 18 procent av sjuksköterskorna (n=6) hade en vidareutbildning, de övriga deltagarna (n=27) var grundutbildade sjuksköterskor. De representerade vidareutbildningarna som de svarande sjuksköterskorna uppgav sig ha var med inriktning mot: Prehospital vård, Akutsjukvård, Barnsjukvård samt Anestesi.
Vidare (se figur 2) uppgav 30 procent (n=10) av sjuksköterskorna att de inte genomgått någon utbildning i tolkning av blodgaser. Majoriteten av de som hade fått utbildning angav att de hade fått det genom internutbildning och/eller egna studier. Här kunde sjuksköterskorna ange mer än ett svarsalternativ. Se figur 2 för fördelningen mellan de alternativen som uppgivits.
4.2 Analysfrekvens av blodgaser på akutmottagning
Resultatet visade att samtliga inkluderade respondenter (n= 33) uppgav att de analyserar blodgaser minst en gång per vecka. Över 94 procent (n=31) angav att de utför analys av blodgaser två gånger per vecka eller mer.
Figur 3. Antal analyser av blodgaser som sjuksköterskor gör varje arbetad vecka.
31 2 0 5 10 15 20 25 30 35 > 2/v 1-2/v Analyser/v
15 9 14 10 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Otillräcklig Tillräcklig God Mycket god Utmärkt
An
ta
l
Förmåga Förmåga att bedöma:
4.3 Självskattning av egen förmåga
Gällande frågan där sjuksköterskan ombads skatta sin egen förmåga så har inga respondenter angett de två högsta självskattningsalternativen; ”Utmärkt” respektive ”Mycket god”. Däremot skattade över 27 procent (n=9) av sjuksköterskorna sig som att de har ”Otillräcklig kunskap” (figur 4).
Figur4. Hur sjuksköterskor skattade sin förmåga att bedöma syrabasbalansen via blodgasprover.
Sambandet mellan hur man har skattat sin förmåga och den förmåga som de svarande visat upp i enkätfrågorna presenteras i tabell 1. De sjuksköterskor som ansåg sig ha en bättre förmåga att tolka syrabasbalansen presterade bättre i enkäten och vice versa, de som hade angett en ”otillräcklig förmåga” hade färre antal korrekta svar. Här fanns dessutom ett statistiskt signifikant samband (F – 0,029, P <0,05).
Tabell 1. Sjuksköterskors självskattning av förmåga att bedöma blodgaser
Antal korrekta svar Otillräcklig förmåga
Tillräcklig förmåga God förmåga
0 – 9 Rätt 3 (33 %) 7 (50 %) 2 (36,4 %) 10 – 19 Rätt 6 (66,7 %) 5 (35,7 %) 2 (20 %) 20 – 27 Rätt 0 (0 %) 2 (14,3 %) 6 (24,2 %)
16 4.4 Variation mellan sjuksköterskors förmåga
Det fanns en variation bland de svarande sjuksköterskorna när det gäller förmågan att korrekt bedöma syrabasbalansen. Av totalt 891 stycken bedömningar som gjordes av den samlade gruppen respondenter var 454 stycken bedömningar felaktiga. Antal delfrågor i bedömningsdelen av enkäten som besvarades av varje enskild sjuksköterska var 27 stycken, där varje sjuksköterska alltså kunde svara korrekt på 27 stycken frågor.Spridningen mellan de som har angett minst antal korrekta svar och de som har angett flest antal korrekta svar är stor (md=13, varians 0-26) (figur 5).
Figur 5. Samtliga sjuksköterskors förmåga angivet i antal korrekta bedömningar.
Varje fråga om en blodgas i enkäten bestod av ett antal delfrågor. Den första delen inventerar kunskap kopplat till bedömning av primär rubbning i syra-basbalansen, där respondenten
skulle uppge om provet visar på acidos, alkalos eller normalt pH samt vilken genes (respiratorisk eller metabol etiologi) (figur 6). Resultatet visade att 80 procent av deltagarnas tolkningar var korrekta gällande valet mellan acidos, alkalos eller normal blodgas (varians 10 -29 i antal korrekta bedömningar), och cirka 67 procent av tolkningarna var korrekta i frågan
om det förelåg en respiratorisk eller metabol rubbning som primär rubbning.
0 2 4 6 8 10 12 14 0 - 9 Rätt 10 - 19 Rätt 20 - 27 Rätt Antal sjusköterskor
17
80% 67% 41% 46%
Korrekta svar %
Bedömingar
Figur 6. Antal korrekta delbedömningar av syrabasbalansen.
Vilken eventuell kompensationsmekanism som förelåg hade en lägre frekvens av korrekta svar och variansen mellan sjuksköterskors olika korrekta tolkningar var mellan 6 och 24 stycken. Mindre än hälften av sjuksköterskor angav korrekt svarsalternativ vid frågor om graden av kompensation (varians 4 – 20 i korrekta bedömningar).
4.5 Förmåga utifrån utbildningsnivå
Gruppen grundutbildade sjuksköterskor gjorde korrekta bedömningar i 47 procent av fallen, (340 korrekta av 729 möjliga) i gruppen vidareutbildade sjuksköterskor var samma siffra 59 procent korrekta bedömningar. I gruppen grundutbildade sjuksköterskor (n=27) fanns en varians mellan 0 – 24 (m=12,6) medan det i gruppen vidareutbildade (n=6) fanns en varians mellan 6 – 21 (m=16). I tabell 2 visas fördelningen i antal korrekta svar mellan grundutbildade och vidareutbildade sjuksköterskor. Det finns en skillnad mellan grupperna men den skillnaden har inte kunnat säkerställas med tillräckligt hög statistisk signifikans (F – 0,610, p>0.05). Inte heller har en statistisk signifikant korrelation kunnat fastställas gällande sambandet mellan vidareutbildning och antal korrekta bedömningar (Pearsons R = 0,208).
Tabell 2. Skillnader i förmåga mellan grundutbildade och vidareutbildade sjusköterskor.
Antal korrekta svar Grundutbildade Vidareutbildade
0 – 9 Rätt 11 (40,7 %) 1 (16,7 %) 10 – 19 Rätt 10 (37 %) 3 (50 %) 20 – 27 Rätt 6 (22,2 %) 2 (33,3 %) 4.6 Utbildning i att analysera och bedöma blodgasprov
På frågan var respondenterna hade införskaffat sin kunskap gällande tolkning av blodgaser sträckte sig svaren från en institutionaliserad och reglerad utbildning på grund- eller specialistnivå till kunskapsinhämtning på klinik eller genom egna studier (figur 7). Av totalt
18 7 3 15 12 10 8 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Gr utb Spec Int utb Inskol Egna studier
Inget passar Antal svar
33 stycken respondenter uppgav 30 procent (n=10) att de inte fått någon utbildning i att tolka blodgaser (figur 2). 27 procent av respondenterna uppger alternativet ”Inget passar” på frågan var de fått utbildning i att tolka blodgaser, ingen möjlighet har funnits att i utveckla detta svarsalternativ i fritext.
Figur 7. Sjuksköterskornas vägar till kunskapsinhämtning. Flera svarsalternativ var möjliga. 4.7 Erfarenhet
De sjuksköterskor med kortast erfarenhet (under två år, n=12) hade en varians på mellan 0-19 korrekta svar (m = 10,5). Häften av dessa sjuksköterskor (n=6) låg i det lägsta intervallet av korrekta svar med 0-9 korrekta svar. De sjuksköterskorna som hade 2-4 års erfarenhet av arbete på akutmottagningen (n=13) hade en varians på 2-26 i antal korrekta svar (m = 14,77). Se tabell 3. Denna grupp av sjuksköterskor fanns representerad inom samtliga intervall av möjligt antal korrekta svar. De sjuksköterskor som hade jobbat i fem eller fler år i akutsjukvård hade en varians på mellan 8 – 23 korrekta svar (m=16,13). Endast en sjuksköterska i denna grupp hamnade i det lägsta intervallet av antal korrekta svar. Se tabell 3.
Tabell 3. Antal korrekta svar utifrån sjuksköterskornas yrkeserfarenhet från arbete på akutmottagning.
Antal korrekta svar Under 2 år (n=12) 2 – 4 år (n=13) 5 eller fler år (n=8)
0 – 9 Rätt 6 (50 %) 5 (38,5 %) 1 (12,5 %) 10 – 19 Rätt 6 (50 %) 3 (23,1 %) 4 (50 %) 20 – 27 Rätt 0 (0%) 5 (38,5 %) 3 (37,5 %)
19
Det fanns en skillnad i förmåga mellan grupperna som visade sig i antal korrekta svar (tabell 3), men den statiska skillnaden var inte signifikant (F – 0,06, P>0,05). Ingen signifikant korrelation kunde heller påvisas gällande antal år på akutmottagning och antal korrekta svar (Pearsons R = 0,317).
Motsvarande bild för gruppen där den totala yrkeserfarenhet som sjuksköterska efterfrågas återfinns i tabell 4. Både fördelningen av antal korrekta svar samt övrig varians var lik den i gruppen ”erfarenhet på akutmottagning” (tabell 3), Det fanns ingen signifikant skillnad mellan olika grupper av yrkeserfarenhet (F – 0,107, p>0,05). Ingen signifikant korrelation fanns mellan yrkeserfarenhet och antal korrekta svar.
4.8 Skattning svårighetsgrad av frågorna i enkäten
Sjuksköterskornas skattning av de blodgasrelaterade frågorna har gjorts på en skala mellan 1 och 5, där 1 motsvarar ”Inte svårt alls” och 5 motsvarar alternativet ”Mycket svårt”. Som visas i figur 8 var detta ett arbetsmoment som bedömdes som svårt av majoriteten av sjuksköterskorna på den undersökta akutmottagningen, cirka 80 procent av respondenterna (n=9 + n=17) skattade frågorna i de två högsta svårighetsklasserna.
Figur 8. Fördelning av hur sjusköterskor har skattat svårighetsnivå på frågorna om blodgaser.
0 2 4 9 17 0 5 10 15 20 1 2 3 4 5 Antal SSK
Skattad svårighetsnivå (1= inte svårt alls. 5= mycket svårt.)
Tabell 4. Antal korrekta svar fördelat utifrån sjuksköterskornas yrkeserfarenhet (all erfarenhet)
Antal korrekta svar: Under 2 år (n=12) 2 – 4 år (n=12) 5 eller fler år (n=9)
0 – 9 Rätt 6 (50 %) 4 (33,3 %) 2 (22,2%) 10 – 19 Rätt 6 (50 %) 3 (25 %) 4 (44,4 %) 20 - 27 Rätt 0 (%) 5 (41,7 %) 3 (33,3 %)
20
5 Diskussion
5.1 Resultatdiskussion
Ett tydligt fynd från studiens data var att nästan alla sjuksköterskor i studien anger att de gör bedömningar av blodgasanalyser mer än två gånger i veckan. Resultatet är viktigt i det avseendet att det visade på att dessa bedömningar verkligen är någonting som sjuksköterskor i akutsjukvård gör inom ramen för sitt yrke. Denna del av resultatet motsvarade den förförståelse som förelåg innan denna studie genomfördes. Det var även tydligt att blodgastolkning är ett arbetsmoment som inte bara utförs av sjuksköterskor med specialintresse, specialuppdrag, eller specifika kunskaper inom området. Alla sjuksköterskor som deltagit i studien har angett att de gör dessa bedömningar. Huruvida frekvensen av blodgastolkning är lika omfattande bland sjuksköterskor i akutsjukvård på andra akutmottagningar än den studerade bör vara en framtida forskningsfråga för att bättre förstå detta område.
Vidare visade resultatet av sjuksköterskornas självskattning av sin förmåga att bedöma blodgaser och syrabasbalansen att få av respondenterna känner sig säkra i sin förmåga. Nästan en tredjedel av sjuksköterskorna har angett att de har ”otillräcklig kunskap” för att göra bedömningarna. Inga sjuksköterskor svarade att de har ”utmärkta kunskaper”. Forskning har visat att självskattning (self assessment) kräver väl utvecklad förmåga att se sig själv och sina prestationer (Colthart et al., 2008). Resultatet i undersökningen visade på ett samband mellan sjuksköterskornas självskattning och deras uppvisade kompetens. Det kan tolkas som att sjuksköterskornas förmåga till självskattning inom detta ämne är hög. Möjligtvis finns orsaker till detta i ämnets natur; specialkunskaper om förfarandet vid bedömning av syrabasbalansen kan tydligt avgränsas från yrkeskunskaper inom andra områden.
I resultatet framgick vidare att cirka 30 procent av sjuksköterskorna uppgav att de helt saknade utbildning i bedömning av syrabasbalansen. Endast självrapporterad data har inhämtats i denna fråga, vilket betyder att det är de svarandes upplevelse som återfinns i resultatet. Självrapporterad information kan ibland vara mindre tillförlitlig än andra källor när det gäller att bedöma informationens riktighet (Polit & Beck 2012). Det skulle vara intressant att jämföra undersökningens resultat med extern data över eventuell utbildning som riktats mot sjuksköterskor, exempelvis genom kursplaner och studiehandledningar vid grundutbildning, eller genom uppgifter från studieansvariga personer uti i verksamheterna vid
21
någon akutmottagning. Extern data skulle kunna styrka, eller motsäga de självrapporterade uppgifterna.
Många sjuksköterskor har i enkäten svarat ”vet ej” eller angett ett felaktigt svarsalternativ när de genom blodgasprover ombeds att bedöma syrabasbalansen. Studien var inte utformad för att ge svar på frågor om orsak till att deltagana svarat som de gjort, men även denna del av resultatet skulle kunna indikera ett behov av fortbildning och kompetenshöjning inom detta ämne. Just avsaknad av utbildning kan vara en förklaring varför sjuksköterskor saknar viss yrkeskompetens (Black, 2014). Bedömningar av syrabasbalansen är komplicerade att utföra och är svåra att lyckas med utan specialkunskaper om förfarandet (Hutto-Faria & Taylor, 1997). Resultatet i denna studie kan tolkas som att många sjuksköterskor saknar denna specialkunskap.
Sammantaget uppgav dock cirka 70 procent av de svarande att de vid något tillfälle hade fått utbildning i att analysera blodgaser. Denna grupp av sjuksköterskor hade fått någon form av utbildning och mängdträning på sin arbetsplats, men variansen mellan olika sjuksköterskors kompetens var ändå stor i resultatet. Hypoteser och frågor om varför sjuksköterskor i så hög grad misslyckas i sina bedömningar av bedömning av syrabasbalansen är centrala för att ge en djupare förståelse av företeelsen. Den här studien har inte utformats för att kunna besvara denna typ av varför-frågor, men resultatet visar att fenomenet förekommer och att det är relevant att närmare studera det med mer precisa eller mer omfattande forskningsfrågor. Resultatet av studien visade på att sjuksköterskors förmåga att inom akutsjukvård göra bedömningar av syra-basbalansen är påtagligt differentierad. Det resultatet är betydande för frågan om hur patientsäkra bedömningar ska kunna erbjudas vårdsökande. Med stor variation av kompetens mellan sjuksköterskor finns det risk att olika sjuksköterskor kommer göra olika vårdbehovsbedömningar, utan att denna olikhet återfinns i patienternas reella behov. För att garantera patientsäkerhet krävs att de bedömningar som görs i sjukvården är konsekventa mellan olika bedömare och över tid (SFS 2010:659).
Totalt gjorde sjuksköterskorna i denna studie nästan lika många korrekta bedömningar som de gjorde felaktiga bedömningar. Felaktiga bedömningar kan logiskt sett kunna fördröja adekvat behandling och vård eller till och med vara upphov till felbehandlingar (Bittner & Tobin, 1998). Denna del av resultatet var viktig men behöver studeras vidare i sin kliniska kontext för att ge en bättre bild av patientsäkerhetsriskerna. Studien har inte haft fokus på hur sjuksköterskor har agerat eller uppger att de skulle agera i relation till sina bedömningar. Inte
22
heller kan denna studie besvara frågor om vilken effekt på vården som sjuksköterskors bedömningar av syrabasbalansen får.
Studiens deltagare har inte behövt ta ställning till blodgasernas tillförlitlighet eller rimlighet. I en klinisk kontext krävs däremot en bedömning om mätningens och analysens tillförlitlighet. Provtagningsteknik, provhantering eller fel i laboratorieapparatur kan vara orsak till felaktiga blodgasanalyser (Rambaldi, Baranzoni, Coppolecchia, Moschello & Novaco., 2007). Frågorna i enkäten ställde inga krav på att de svarande skulle ta ställning till detta eller andra möjliga felkällor.
Framtida observationer av hur sjuksköterskor agerar utifrån sina bedömningar, mätningar av vilka effekter bedömningar får för patienter, samt intervjuer om sjuksköterskors kliniska resonemang kring sin bedömning, skulle alla vara framkomliga strategier för att fördjupa sig i frågor om sjuksköterskors kompetens inom detta område i framtida forskningsstudier.
Resultatet öppnade upp för tolkningen att sjuksköterskor inom akutsjukvården (som grupp) inte kan göra säkra och korrekta bedömningar av syrabasbalansen. En preciserad formulering av denna tolkning av resultatet kan vara att kompetens finns representerad inom sjuksköterskorna men att den inte finns hos samtliga sjuksköterskor. Denna aspekt av resultatet kan bli vägledande när hypoteser om sjuksköterskors kompetens inom ämnet i framtiden ska studeras.
Om sjuksköterskor saknar tillräcklig kompetens för att göra säkra bedömningar kan detta få negativa samhälleliga effekter och kan påverkar aspekter som befolkningens rätt till lika- och säker vård. Delar av akutsjukvården utgör en högriskmiljö när det kommer till patientsäkerhet. Föreningen för akutsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening lyfter i sin kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård (2017) fram behovet av säkra bedömningar både i ett lokalt och nationellt perspektiv. Framtida studier bör ställa frågor om hur sjuksköterskor i akutsjukvården kan utföra och motivera sina bedömningar på ett patientsäkert, samt värna om hållbar utveckling utifrån etik, miljö, ekonomi och jämlikhet.
I avvaktan på forskning som tydligare kan beskriva vilka effekter sjuksköterskors bedömning av syrabasbalansen får och givet det differentierade resultatet i denna studie, är det rimligt med kliniska rekommendationer om att verksamheter bör införa tydliga beslutsstöd för sjuksköterskor i deras bedömningar av syrabasbalansen. Beslutstöd i form av
23
multiprofessionella teamprocesser eller tillgängliga bedömningsmallar skulle kunna vara redskap för att kliniskt överbygga skillnader i kompetens mellan sjuksköterskor och minska patientsäkerhetsriskerna (Romero, Fry, & Roche, 2017; Thomas et al., 2000; Grol & Grimshaw, 2003).
Om sjuksköterskors bedömning av syrabasbalansen ger effekter på den vård som patienter inom akutsjukvården får bör vara viktigt att studera närmare i ljuset av denna studies resultat. Patientsäkerheten skulle kunna påverkas av att sjuksköterskor har så olika förmåga att bedöma blodgasprover. Informationen från blodgasprover finns tillgänglig tidigt under patienternas besök inom akutsjukvården, och med andra ord finns det förutsättningar för att avvikande blodgaser uppmärksammas tidigt. Brister i sjuksköterskors förmåga att göra korrekta bedömningar kan innebära en patientsäkerhetsrisk.
Möjligheten till att generalisera denna studies resultat begränsas av, valet av datainsamling med ett tidigare ej validerat mätinstrument, ett stort bortfall, vilket påverka möjligheterna att se skillnader mellan sjuksköterskor i deras förmåga, samt att datainsamlingen var begränsad till en ensam akutmottagning.
5.2 Metoddiskussion
Eftersom det saknades både kvalitativa och kvantitativa kartläggningar inom sjuksköterskors kompetens inom syrabastolkning fanns både möjlighet och behov av att ställa forskningsfrågor som förknippas med båda forskningsmetoderna. Valet föll dock på en kvantitativ metod. Valet innebär möjligheter att samla in data i variabler som kan analyseras och där resultatet av analysen kan generaliseras till en större grupp sjuksköterskor än de som ingått i urvalet och som svarat på enkäten (Polit & Beck, 2012; Dahmström, 2011).
Val av studieobjekt och respondenter har funnits vara lämpligt för att besvara syfte och ansatsen i denna studie. Detta stärker denna studies reabilitet och validitet (Polit och Beck, 2012). Data har visat att företeelsen existerar, var regelbunden och att den tillät sig studeras på den aktuella akutmottagningen. Respondenterna i studien var kliniskt aktiva sjuksköterskor inom akutsjukvård och de gjorde i sitt arbete bedömningar av blodgaser.
En begränsning i möjligheten att generalisera resultatet i denna studie finns dock i att sjuksköterskor från endast en akutmottagning (single centre) fanns representerade i urvalet (Polit och Beck, 2012). Det är möjligt att sjuksköterskorna på den aktuella akutmottagningen
24
hade (eller saknade) en kompetens att bedöma syrabasbalansen som är unik. En annan begränsning ligger i valet att studera den egna arbetsplatsen; en akutmottagning där författarna varit yrkesverksamma som sjuksköterskor. Detta har bidragit till en stor förförståelse av den aktuella akutmottagningen och dess population, samtidigt som det kan ha haft påverkan på svarsfrekvens och vilka som valt att delta i studien. Urvalet blir genom det valda förfarandet att betrakta som ett bekvämlighetsurval.
Tidsramen (fyra veckor för datainsamling) kan ha påverkat svarsfrekvensen negativt. Förutsättningar som arbetsbelastning och tidsmässigt utrymme på akutmottagningen påverkade rimligtvis möjligheten till att medverka i studien. Potentialen i att genomföra en datainsamling med dessa begränsningar motiverats ändå just genom frånvaron av tidigare studier inom ämnet.
Resultatet i denna studie visar att vald metod har varit relevant för genomförandet av studien. Operationalisering av kompetens- och fysiologiska begrepp, datainsamling och efterföljande statistiskaanalyser i studien har haft förmåga att mäta och beskriva sjuksköterskors kompetens och skillnader mellan sjuksköterskors kompetens inom syrabasbedömning. Oavsett erfarenhet eller utbildningsnivå finns i resultatet en stor variation mellan enskilda respondenter och mellan olika grupper av sjuksköterskor. För den som vill studera sjuksköterskors kompetens inom ämnet finns inte någon tidigare beskriven teoretiska ram eller begreppsapparat. Det gagnar vår studie att välja en definition av begreppet kompetens som har fördelen av att begreppet i sig inte påverkar den operationalisering mellan fysiologiska begrepp relevanta för syrabasbalansen och själva utförandet av bedömningar.
Att enkäten inte är ett tidigare validerat verktyg för att mäta kvantitativa data kopplat till den här studiens syfte, utgör annars en brist i datainsamlingen (Polit & Beck, 2012). Åtgärder har vidtagits för att stärka enkätens förmåga som mätinstrument. Genomförandet av en pilotstudie har stärkt enkätens förmåga som datainsamlingsinstrument (Djurfeldt et al,. 2010). Enkäten stärktes ytterligare genom face-validity (Polit & Beck, 2012). Detta skedde med hjälp av akutläkar-ST samt läkare från ANIVA kliniken.
Samtlig data som har analyserats har kontrollerats minst två gånger för att minimera risken för felkällor, exempel inmatningsfel (Djurstedt et al,. 2010). Datavariabler har presenterats i deskriptiva tabeller samt i figurer. Statistiska analyser som finns beskrivna i metodlitteratur har använts för att bearbeta resultat. Sammantaget har detta ökat studiens reabilitet samt validitet (Polit & Beck, 2012).
25
Givet ett svarsbortfall på 68 procent av möjliga respondenter har datamaterialet studerats för att se om det fanns trender gällande vilka som valt att inte svara - nonresponsive bias. En icke slumpmässig snedvridning av urvalet skulle kunna påverka det sammantagna utfallet av studien (Polit & Beck, 2012). Det som gick att utläsa ur materialet i relation till förförståelsen om arbetsplatsen är att det är en större andel med kort erfarenhet både som sjuksköterska och som sjuksköterska på akutmottagning som valt att svara jämfört de med längre erfarenhet inom de båda kategorierna. Dock var samtliga erfarenhetsnivåer representerade i studiens material. Det är rimligt att anta att det finns en högre förmåga hos de som arbetat längre med tolkning av blodgaser, vilket det även fanns tendenser till i resultatet. En möjlighet hade varit att gå vidare i denna analys, genom att ta ett urval ur gruppen med högre erfarenhet och låta det resultatet vara mer viktat i analysen för den totala gruppen med samma erfarenhet (Ejlertsson, 2012).
För att minimera bortfallet gavs både muntliga och skriftliga påminnelser. Begränsade möjligheter har dock funnits att muntligen påminna personal som jobbar nattetid.
Enkäten bestod enbart av slutna frågor vilket har minskat risken för värderingar i tolkningarna av svaren. Respondenterna har inte heller getts utrymme att utveckla eller motivera sina svar, detta har begränsat möjligheterna för tolkningar av resultatet.
Vi har bedömt att eventuellt obehag hos respondenterna i deras deltagande av studien har motiverats av studiens plats i ett tidigare ej studerat område. Studiens metod utformades medvetet för att i övrigt skydda deltagare från skada. Respondenternas anonymitet har kunnat beaktas genom hela studien genom konfidentiell hantering av data vilken annars hade kunna peka ut enskillda deltagare. Gruppen som utfört insamling och bearbetning av data har begränsats till endast författarna av denna studierapport. Samtliga inblandade har varit helt blinda inför vilka som deltagit ifrån den studerade akutmottagningen.
6 Sammanfattning
Denna studie har påvisat att sjuksköterskor i akutsjukvård frekvent utför bedömningar av blodgasprover. På den studerade akutmottagningen utförde sjuksköterskorna bedömningar av blodgasprover flera gånger varje arbetad vecka. Samtidigt anger många av respondenterna att bedömningarna är svåra att göra och att skattar att deras förmåga att göra bedömningarna är begränsad och ibland undermålig.
26
Studien visar på stora skillnader mellan olika sjuksköterskors uppvisade kompetens i att bedöma syrabasbalansen. Sjuksköterskorna hade generellt sett bättre förmåga att tolka primära rubbningar av syrabasbalansen, jämfört med deras förmåga att bedöma kompensatoriska processer. Resultatet har inte kunnat visa att sjuksköterskor med vidareutbildning eller specialistsjuksköterskor skulle ha en bättre förmåga att göra syrabasbedömningar.
Studien visar däremot att längden på yrkeserfarenhet hos sjuksköterskor skulle kunna vara en faktor som förklarar förklara skillnader i sjuksköterskors kompetens. I studiens finns tendens till att sjuksköterskorna som har jobbat två år eller längre på akutmottagning är bättre på att bedöma blodgasprover, än de som jobbat kortare tid.
Resultatet av studien kan inte frångå att det kan finnas patientsäkerhetsrisker förenade med att sjuksköterskor har så olika kompetens inom förmågan att göra syrabasbedömningar. Resultatet visar därför på behov av kliniska beslutsstöd inom tolkning av syrabasbalansen och att fortsatt forskning inom ämnet behövs. Ett systematiserat beslutsstöd skulle ge en högre möjlighet till att inventera riktat utbildningsbehov samt fungera som ett kvalitetssäkrande ramverk. Förslag på forskning kan exempelvis vara effekt av införande av tolkningsguide eller utfall av riktad utbildning, vilka interventioner får störst effekt på sjuksköterskors förmåga att bedöma syrabasbalansen?
27
Referenser
Andersson, H & Nilsson, K. (2009). Questioning nursing competences in emergency health care. Journal of Emergency Nursing, 35(4), 305–311. doi, 10.1016/j.jen.2008.06.015
Benner, P. & Hughes, R. (2008) Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. Rockville: Hughes R.
Bittner, N. & Tobin, E. (1998). Critical thinking: strategies for clinical practice. Journal for Nurses in Staff Development. 14(6), 267–72.
Black, B. P. (2014). Professional nursing: concepts & challenges. St. Louis, Mo.: Elsevier. Boman, L. & Wikström, C. (2014). Medicinsk teknik: teori, planering och genomförande. Lund: Studentlitteratur.
Colthart, I., Bagnall, G., Evans, A., Allbutt, H., Haig, A., Illing, J., & Mckinstry. (2008) The effectiveness of self-assesment on the identification of learner needs, learner activity, and impact on clinical practice: Beme Guide no. 10. Medical Teachning 2008;30(2): 124-145. Doi: 10.1080/01421590701881699
Dahmström, K. (2011). Från datainsamling till rapport: att göra en statistisk undersökning. Lund: Studentlitteratur.
Djurfeldt, G. & Barmark, M. (red.) (2009). Statistisk verktygslåda 2: multivariat analys. Stockholm: Studentlitteratur.
Djurfeldt, G., Larsson, R. & Stjärnhagen, O. (2010). Statistisk verktygslåda 1: samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. (2. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Emergency Nurses Association (ENA) (1999). Scope of emergency nursing practice. Hämtad 2 maj 2017 från ENA, http://www.nysena.org/library/documents/scopePracticeNursing.pdf.
28
European Commission (2013). Ethics for researchers. Hämtad 29 april 2017 från europeiska commisionen,
http://ec.europa.eu/research/participants/data/ref/fp7/89888/ethics-for-researchers_en.pdf.
Epstein, R. M. & Hundert, E. M. (2002). Defining and assessing professional competence, JAMA: the journal of the American Medical Association, 287(2), 226–235.
Doi:10.1001/jama.287.2.226
Goosh, M. (2015). Identifying acid-base and electrolyte disorders. Nurse Practitioner 40(8), 37–42. Doi: 10.1097/01.NPR.0000469255.98119.82.
Grol, R. & Grimshaw, J. (2003) From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients’ care. The Lancet, 362(9391): 1225-1230. Doi:
10.1016/S0140-6736(03)14546-1
Hager, P. & Beckett, D (1995). Philosophical underpinnings of the integrated conception of competence, Educational Philosophy and Theory, 27(1), 1–24. Doi:
10.1111/j.1469-5812.1995.tb00209.x.
Hutto-Faria, S. & Taylor, L. (1997). Interpretation of arterial blood gases by nurses. Journal of vascular nursing, 15(4), 128–130. Doi: 10.1016/S1062-0303(97)90031-5.
Hård Af Segerstad, C. & Järhult, S.J. (2017). Akutsjukvård från Ö till Ä. Lund: Studentlitteratur.
Inspektionen för vård och omsorg. (2015). Hur står det till med våra akutmottagningar? International Council of Nurses (2012) The ICN code of ethics for nurses. ISBN: 978-92-95094-95-6.
Jones , T., Zhaban, Z. R. & Creedy, D. K. (2015). Practice standards for emergency nursing: An international review Australasian. Emergency Nursing Journal, 18(4), 190 –203. Doi:
10.1016/j.aenj.2015.08.002
Larkin, B. & Zimanck, R. (2015). Interpreting Arterial Blood
Gases Successfully. Journal of Association of perioperative registred Nurses. 102(4), 343-354. Doi: 10.1016/j.aorn.2015.08.002
Martini, F., Nath, J.L. & Bartholomew, E.F. (2012). Fundamentals of anatomy & physiology. San Francisco: Benjamin Cummings.
29
McHugh, M. D., Kelly, L. A., Smith, H. L., Wu, E. S., Vanak, J. M., & Aiken, L. H. (2013). Lower Mortality in Magnet Hospitals. Medical Care, 51(5), 382–388.
Doi.org/10.1097/MLR.0b013e3182726cc5
Mohammed, H. & Abdallah, D. (2015). Easy blood gas analysis: Implications for nursing. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 65(1), 369–376. Doi:
10.1016/j.ejcdt.2015.11.009.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. Rambaldi, M., Baranzoni, M., Coppolecchia, P., Moschello, J. N. & Novaco. F. (2007). Blood gas and patient safety: considerations based on experience developed in accordance with the Risk Management perspective. Laboratory Medicine and Patient Safety. Clinical Chemical Laboratory Medicine, 45(6), 774–780. Doi:10.1515/CCLM.2007.163
Riksföreningen för akutsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening. (2017).
Kompetensbeskrivning: Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot akutsjukvård. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Romero, B., Fry, M. & Roche, M. (2017), The impact of evidence-based sepsis guidelines on emergency department clinical practice: a pre-post medical record audit. Journal of Clinical Nursing. Doi:10.1111/jocn.13728
Thomas, L.H., Cullum, N.A., McColl, E., Rousseau, N., Soutter, J. & Steen, N.(2000)
Guidelines in professions allied to medicine. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1. Art. No.: CD000349. Doi: 10.1002/14651858.CD000349.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm; Socialdepartementet. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm; Socialdepartementet.
Socialstyrelsen (2011). Lex Maria-anmälan angående dödsfall p.g.a. fördröjd diagnos av sepsis (blodförgiftning). Dnr: 9386/2011.
Socialstyrelsen (2015). Väntetider vid sjukhusbundna akutmottagningar: Rapport december 2015.
30
Socialstyrelsen (2016). Nationella planeringsstödet 2014 – Tillgång och efterfrågan på vissa personalgrupper inom hälso- och sjukvård samt tandvård, artikelnummer 2017-2-21.
Statistiska centralbyrån, SCB (2015a). Risk för kraftig personalbrist inom vården. nr 2015:89, publicerad 2015-03-03 på www.scb.se.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm; 2010. S statistik BU-rapport nr 197. ISBN 978-9185413-33-1.
Svensk MeSH.(2017). Yrkeskompetens.
Svensk MeSH.(2017). Uppgiftsprestation och analys.
Vetenskapsrådet. (2011). God forskningssed. ISBN 978-91-7307-189-5 Widgren, B.R. (2012). RETTS: akutsjukvård direkt. Lund: Studentlitteratur.
