1
Innehållsförteckning
Förkortningar ... 2
1 Inledning ... 3
1.1 Bakgrund ...3
1.2 Syfte och frågeställningar ...4
1.3 Metod och material ...4
1.4 Avgränsning ...4 1.5 Disposition ...5 2 Psykiskt funktionshinder ... 6 2.1 Handikappolitikens principer ...6 2.2 Psykiatrireformen...7 2.3 Personligt ombud ...7
2.4 Definition av psykiskt funktionshinder ...8
3 Lagstiftningen ... 11
3.1 Den funktionshindrades ställning i lagstiftningen ...11
3.2 Uppkomsten av och syftet med rättighetslagstiftningen...12
3.3 Goda levnadsvillkor respektive skälig levnadsnivå ...14
3.4 Personer som omfattas av LSS...14
3.5 Personer med psykiska funktionshinder...15
3.5.1 Varaktiga funktionshinder som ej beror på normalt åldrande ...16
3.5.2 Stora funktionshinder ...16
3.5.3 Betydande svårigheter i den dagliga livsföringen ...17
3.5.4 Omfattande behov av stöd och service ...18
3.6 Svårigheter med personkretstillhörigheten...19
4 Personlig assistans som insats ... 21
4.1 Grundläggande om insatserna reglerade i LSS ...21
4.2 Definitionen av och syftet med personlig assistans...21
4.3 Bedömning av behov...22
4.3.1 Grundläggande behov...24
4.3.2 Andra personliga hjälpbehov...25
4.3.3 Motivering och aktivering ...26
4.3.4 Aktiv tillsyn...29
4.4 Personlig assistans istället för institution ...31
5 Analys ... 32
5.1 Reflektioner kring psykiskt funktionshindrades rätt till insatsen personlig assistans...32
5.2 Slutsats ...37
2
Förkortningar
A a Anfört arbete
ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder
DAMP Dysfunktion ifråga om avledbarhet, motorikkontroll och perception HSL Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Kap Kapitel
LASS Lagen (1993:389) om assistansersättning
LSS Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade MS Multipel skleros
Prop Proposition
RAR Riksförsäkringsverkets allmänna råd RFV Riksförsäkringsverket
RÅ Regeringsrättens årsbok SoL Socialtjänstlagen (2001:435) SoS Socialstyrelsen
SOU Statens offentliga utredningar WHO FN:s världshälsoorganisation
3
1 Inledning
1.1 Bakgrund
Sedan 1994 gäller en rättighetslag för personer med svåra funktionshinder. Det är lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, vanligen förkortad LSS.1 Av förarbetena till LSS framgår det tydligt att avsikten med lagen är att stärka den svårt funk-tionshindrades ställning i samhället.2 Enligt 9 § i LSS finns det 10 punkter med insatser för särskilt stöd och service och en av dem är personlig assistans. Det är främst de personer med fysiska samt de med mycket omfattande behov som ska beviljas assistans.3
Personer med psykiska funktionshinder står därmed i princip utanför LSS. Endast en bråkdel av de personer som ursprungligen bedömdes ha behov av insatser reglerade i LSS har fått sådana. Socialstyrelsens utredning uppskattade att cirka 47 000 funktionshindrade skulle berättigas insatser enligt LSS, men trots att lagen nu funnits i över tio år så är det endast omkring 3000 personer som har fått del av dessa insatser.4 Orsaken till att det är så få som beviljats insatser kan bero på att handläggarna inte kan eller vill tillämpa LSS. Sannolikt är att lagstiftningen upplevs som svår att tillämpa för personer med psykiska funktionshinder.5 Även det faktum att personer som är psykiskt funktionshindrade har svårigheter att på egen hand ansöka om insatser reglerade i LSS kan vara en bidragande orsak. Ångest och rädsla leder ofta till ensamhet och isolering, liksom en skygghet inför myndigheter och samhälls-organ, vilket får till följd att deras möjligheter att göra sina behov gällande minskar.6 Slutligen kanske de insatser som kommunen erbjuder inte passar den enskildes speciella behov.7
En av Regeringsrättens domar från 1997 har kommit att få en betydande roll för utvecklingen gällande psykiskt funktionshindrades rätt till personlig assistans. Under utredningens gång inhämtades yttranden från bland annat socialutskottet som ansåg att insatsen personlig assistans behövde definieras i lagstiftningen. I samband med detta behandlade riksdagen propositionen 1995/96:146.8
Ett stycke i propositionen från 1996, som fått stor betydelse, tar upp frågan om psykiskt funktionshindrade ska berättigas personlig assistans. Däri nämns att de personer som på egen hand kan tillgodose sina behov med enbart motivations- och aktiveringsinsatser inte bör ha rätt till personlig assistans. Detta med undantag från vissa psykiskt funktionshindrade, men då krävs det att den funktionshindrade i någon utsträckning även är i behov av praktisk hjälp.9 Det föreslagna lagförslaget gick inte igenom helt, istället nämns i 9 a § LSS att personlig assistans är till för den som inte faktiskt själv kan tillgodose sina grundläggande behov såsom hjälp med sin personliga hygien och påklädning. Samtidigt förtydligas det att ingen som tidigare inkluderats av lagen nu ska uteslutas.10
1 Prop 1992/93:159, s 1.
2
SoS rapport, Prioriteringar i socialtjänsten – En analys av rättsliga förutsättningar, s 27. 3 Bergstrand, JPSocialnet, Kamarrättsdomar – en jämförelse som ger upphov till frågetecken. 4 SoS statistik, Funktionshindrade personer – insatser enligt LSS år 2003.
5 Prop 1993/94:218, s 24. 6
SoS rapport 1999:8, Att inventera psykiskt funktionshindrade personers behov, s 3. 7 Hydén, Från Psykiskt sjuk till psykiskt funktionshindrad, s 51.
8 RÅ 1997 ref 28. 9 Prop 1995/96:146, s 13. 10
4
1.2 Syfte och frågeställningar
Denna uppsats undersöker psykiskt funktionshindrades rätt till personlig assistans. Syftet är att utreda vad som krävs för att de personer som ingår i 1 § 3 LSS på grund av psykiska funktionshinder ska kunna erhålla insatsen personlig assistans. För att uppfylla syftet har jag valt att utgå från följande frågeställningar:
• Vad är ett psykiskt funktionshinder och hur tar det sig uttryck?
• Vem ansvarar för att den funktionshindrade ansöker om den hjälp som han eller hon är i behov av?
• Vad innebär de kriterier som den psykiskt funktionshindrade ska uppfylla för att tillhöra den tredje punkten i personkretsen omnämnd i LSS?
• Vad krävs för att psykiskt funktionshindrade ska bli beviljade den i LSS reglerade insatsen personlig assistans?
1.3 Metod och material
Jag har valt att använda mig av den vedertagna rättsdogmatiska metoden. Syftet med uppsatsen uppfylls genom en grundläggande genomgång av gällande paragrafer i aktuell lagstiftning. För att förstå lagstiftarens avsikt med paragraferna presenteras även argumenta-tioner och förklaringar i betänkanden och proposiargumenta-tioner. I denna uppsats refereras det även till rättsvetenskaplig doktrin samt artiklar för att förtydliga lagstiftningens tillämpning på handikappområdet. Andra källor som varit till hjälp i strävan mot att hitta svaren på de för uppsatsen uppställda frågorna är artiklar, allmänna råd och vägledningar.
Slutligen hänvisas det till ett antal rättsfall som belyser de olika aspekterna i bedömningen om en person ska beviljas personlig assistans eller inte. Detta för att exemplifiera hur domstol resonerar i relation till de kriterier som ska vara uppfyllda för att den funktionshindrade ska beviljas insatsen personlig assistans. Det är relevansen i domen, sett till syftet, som varit avgörande i gallringen bland den uppsjö av rättsfall som finns inom området. Rättsfallen i denna uppsats har en viss bredd för att påvisa olika aspekter inom området. Dessutom finns det några fall som fått en betydande roll för utvecklingen inom praxis och därför valts ut. Eftersom denna uppsats är skriven mot assistanssamordnaren Vivida Assistans AB i Örebro har medarbetarna där hjälpt till med att ge tips om användbart material samt funnits till hands när oklarheter uppkommit.
1.4 Avgränsning
Liksom LSS inkluderar denna uppsats endast vissa funktionshindrade. Uppsatsen är vidare begränsad på så sätt att den inte omfattar samtliga punkter i den tredelade personkretsen. Alla tre delar omfattar visserligen psykiskt funktionshindrade, men denna uppsats rör enbart de personer som ostridigt tillhör personkretsen i 1 § 3 LSS på grund av sitt psykiska funktions-hinder. I en del fall som valts ut för denna uppsats är personen som berörs enbart eller utöver den psykiska problemen fysiskt funktionshindrad. Detta för att visa på de olika kriteriernas verkliga innebörd.
5 För att inte blanda in föräldraansvarets inverkan på motiveringen till beslutet har uppsatsen inskränkts ytterligare genom att endast omfatta vuxna, det vill säga personer över arton år. I enstaka fall når personen som målet rör inte riktigt upp till myndighetsåldern, men i dessa domar har föräldraansvaret inte påverkat beslutet. Vidare så har ingen hänsyn tagits till andra påverkande aspekter såsom att den funktionshindrade är sambo eller gift så att denne därmed har ett ansvar gentemot sin make/maka och det gemensamma hemmet. Denna uppsats har heller inte inriktats på att utreda vilka möjligheter den funktionshindrade har att ändra ett avslag.
1.5 Disposition
Uppsatsen är indelad i dels en deskriptiv och dels en analyserande del. Det deskriptiva avsnittet inleds med ett kapitel som presenterar utvecklingen inom handikappolitiken samt psykiatrireformen. Här definieras även begreppet funktionshindrad samt mer specifikt vad psykiska funktionshinder är och hur de tar sig uttryck. Därefter följer en presentation av aktuell lagstiftning för funktionshindrade och vad som skiljer de olika lagarna åt. Här förklaras även syftet med rättighetslagstiftningen, dess utformning och varför den uppkom. Dessutom upplyses det om vilken ställning den funktionshindrade har i lagstiftningen.
Det första steget i bedömningen vid en ansökan om personlig assistans är att den enskilde måste beviljas tillträde till den så kallade personkretsen, därför uppräknas samtliga kriterier för personkretstillhörighet som ska uppfyllas. Detta följs av ett stycke om de svårigheter som kan uppkomma vid personkretsbedömningen, då det inte finns någon fastställd mall för hur prövningen ska gå till. Det sista avsnittet i den deskriptiva delen redogör för vad insatsen personlig assistans innebär mer konkret och vilka behov assistansen är till för att tillgodose. Uppsatsen rundas av med en analysdel följt av en tillhörande diskussion. Här utreds de olika kriterierna som den funktionshindrade ska uppfylla för att få tillgång till insatsen personlig assistans. Sist i arbetet finns en sammanfattande slutsats presenterad.
6
2 Psykiskt funktionshinder
2.1 Handikappolitikens principer
Redan på 1970-talet inleddes en debatt om begreppet handikappad. Begreppet handikappad ersattes med personer med funktionshinder med motiveringen att det är en sak att ha ett handikapp och en helt annan hur handikappad personen egentligen är. Numer har begreppet fått en miljörelaterad prägel då det är hur väl en person klarar en viss situation som avgör graden av handikappet.11 Ett handikapp är därmed den konsekvens som följer av ett funktionshinder när miljön är sådan att funktionshindret medför att den enskilde inte kan leva ett liv jämlikt med andra i samma ålder. I förarbetena till LSS hänvisas det till världshälso-organisationens, WHO, definition av funktionshinder som lyder:12
”Den begränsning eller det hinder som gör att en människa till följd av en skada inte kan utföra en aktivitet på det sätt eller inom de gränser som kan anses normalt. Funktionshindret är i sig inget handikapp, men kan bli det om den miljö eller den situation som den funktionshindrade befinner sig i är sådan att tillvaron försvåras.”
Förre statsrådet Lindqvist konstaterar i sin utredning, Lindqvists nia – nio vägar att utveckla bemötandet av personer med funktionshinder, att förändringen av synsättet är något revolutionerande för både funktionshindrade, handikapprörelsen och politikerna. Ett miljö-relaterat handikappbegrepp leder nämligen till slutsatsen att funktionshindret kan undanröjas genom samhällsförändringar. Det innebär även att lagstiftningen ges ett sådant innehåll att den funktionshindrade erbjuds insatser som är direkt anpassade till hans eller hennes behov. Funktionshindret behöver då inte medföra att den enskilde är hänvisad till ett beskuret liv, då livsvillkoren går att förändra genom de insatser som samhället kan erbjuda. I den bemärkelsen intar LSS, en viktig roll.13
LSS är ett resultat av den förändrade synen inom handikappolitiken. Grundtanken som präglar handikappolitiken är en humanistisk människosyn. Syftet är att ge den enskilde delaktighet och jämlikhet. Själva kärnan i den humanistiska människosynen, innebär att människor är att betrakta som personer med unika värden och inte som maskiner som fungerar olika bra. En viktig aspekt är att alla människor har samma rättigheter och har samma rätt att få dem respekterade. Människovärdet i sig är oberoende av vilka egenskaper eller funktioner som en människa har.14
Två av de viktigaste begreppen inom handikappolitiken är valfrihet och integritet och de är sammanlänkade då valfriheten stärker den enskildes integritet.15 En annan term som fått en betydande roll är kontinuitet. Enligt handikapputredningens betänkande innebär kontinuitet att den enskilde ska kunna känna trygghet i att stödet varar så länge som behovet finns. Enligt
11
Everitt, Vad säger LSS?, s 7.
12 Prop 1992/93:159, s 53 samt Bilaga 1, s 42. 13 SOU 1999:21, s 113 ff.
14 Grunewald & Leczinsky, Handikapplagen LSS – och annan närliggande lagstiftning, s 152 f. 15
7 socialstyrelsen ska de insatser som den enskilde beviljats enligt LSS fortsätta anta samma utformning, om inte den enskilde själv deltagit vid ändringen av beslutet.16
2.2 Psykiatrireformen
I takt med samhällsförändringar och ändringar i sättet att möta personer med funktionshinder utvecklas metoder för kartläggning av dessa personer och deras behov.17 Det psykiska vårdområdet har avinstitutionaliserats med tiden och begreppsbytet, från handikappade till personer med funktionshinder, är en del av denna process.18
Psykiatrireformen trädde i kraft den 1 januari 1995 med syftet att öka de psykiskt funktions-hindrades livskvalitet och delaktighet i samhället. I och med ikraftträdandet av reformen fick kommunerna ett ökat och förtydligat ansvar att planera och samordna insatser till personer med psykiska funktionshinder. Detta nämns i 5:7 socialtjänstlagen (2001:453), SoL. SoL är en lag som berör samtliga i samhället. Denna lag syftar till att hjälpa alla utsatta i samhället upp till en viss nivå och därmed inte enbart psykiskt funktionshindrade.19 I 5:8 SoL anges det att varje enskild kommun, genom socialnämnden, ska undersöka hur levnadsförhållandena ser ut för psykiskt funktionshindrade och bedriva uppsökande verksamhet i samarbete med landstinget, samhällsorgan och organisationer. Detta med anledning av att en förutsättning för att kommunerna ska kunna göra livssituationen bättre för personer som har psykiska funktionshinder är att de vet hur många personer som det rör sig om samt vilka behov de har. Det är även en förutsättning för långsiktig planering av resurser, samverkan och kompetens-utveckling i kommunerna.20
2.3 Personligt ombud
Som en förstärkning av 1995 års psykiatrireform och för att förbättra livskvaliteten för de psykiskt funktionshindrade erbjuder flertalet kommuner numer även så kallade personliga ombud.21 Från början var det meningen att tjänsten personligt ombud skulle vara en rättighet reglerad i LSS.22 Idag är personligt ombud inte reglerad i lag och den enskilde har därför ingen rätt till personligt ombud och kan därmed inte heller överklaga ett nekande beslut angående tjänsten. Däremot har kommunen enligt SoL, som det även nämns ovan, en skyldig-het att söka upp de psykiskt funktionshindrade, kartlägga deras behov samt erbjuda dem de insatser de är i behov av.23
Det personliga ombudet ska arbeta för den funktionshindrade på dennes uppdrag. Den huvudsakliga uppgiften för ombudet är att ansvara för att individens behov uppmärksammas och insatserna samordnas. Detta för att den funktionshindrades livskvalitet ska höjas och möjligheterna till att leva ett självständigt liv ska öka. Situationen är ofta sådan att många psykiskt funktionshindrade behöver ett personligt stöd både i ansökningsprocessen, men även 16 SOU 1991:46, s 135. 17 SoS rapport 1999:8, s 3. 18 Hydén, s 63. 19 Prop 1992/93:159, s 46. 20 SoS rapport 1999:8, s 7. 21 Hydén, s 51. 22 A a s 112. 23 5 kap 7-8 §§ SoL.
8 i andra sammanhang.24 Tanken är dock inte att ombudet ska ersätta det arbete som idag utförs av gode män, förvaltare, kontaktpersoner eller personliga assistenter enligt LSS.25
Förslaget angående personligt ombud för långvarigt och allvarligt psykiskt störda lades fram i psykiatriutredningens slutbetänkande Välfärd och Valfrihet26 med grundtanken att insatsen skulle erbjudas under en försöksperiod på tre år.27 Inspiration till förslaget med personligt ombud inhämtades från USA och Storbritannien, där stödformen som kallas ”case management” utvecklades under 1980-talet.28 Stödformen är en lösning på hanteringen av de nya förutsättningarna som satsningen på öppna vårdformer inom psykiatrin inneburit. Psykiatriutredningen bedömde att även Sverige var i behov av en liknande insats, då psykiskt sjuka behöver vård, stöd och service från en rad olika organ för att kunna leva ett bra och självständigt liv.29
Socialstyrelsen fick efter treårsperioden, som pågick mellan 1995 och 1998, i uppdrag att utvärdera reformen med personligt ombud för att bedöma om tillämpningen av LSS för psykiskt funktionshindrade fungerade tillfredställande. Uppföljningen tjänade syftet att utgöra underlag för regeringens framtida bedömning om utformningen av LSS är ändamålsenlig.30 Reformen med personligt ombud har fått positiv kritik och i december 2004 hade cirka 80 procent av landets kommuner infört tjänsten. I socialstyrelsens uppföljning av reformen på-visas det att personligt ombud har fått stor betydelse för psykiskt funktionshindrade personer. Detta på grund av att ombudens stöd påtagligt har förbättrat de funktionshindrades hälsa samt sociala situation.31 Vidare har antalet dagar inom sluten psykiatrisk vård minskat samt att fler personer sökte och fick insatser enligt LSS.32 Det konstateras även att bemötandet och sam-verkan kring den enskilde har förbättrats. Trots alla positiva aspekter finns det en oro att några av de verksamheter som samordnar personligt ombud kommer att läggas ned i framtiden då kommunernas ekonomi kräver prioriteringar.33
2.4 Definition av psykiskt funktionshinder
Tidigare under rubriken 2.1, har begreppet funktionshindrad definierats, men då definitionen av psykiskt funktionshinder skiljer sig något från den allmänna presenteras nedan en mer ingående förklaring om vad psykiska funktionshinder är och hur de kan ta sig i uttryck. Ett psykiskt funktionshinder uppstår hos individen som en följd av en psykisk sjukdom och är den begränsning som gör att en person inte kan utföra en aktivitet på normalt förekommande sätt. Varken orsaken till eller arten av sjukdomen spelar någon roll. Enbart själva diagnosen som beskriver att en person är psykiskt sjuk ger heller inte tillräckligt med information vid utredning av den funktionshindrades behov av hjälp.34 Detta på grund av att två personer med 24 Hydén, s 51. 25 www.personligtombud.com. 26 SOU 1992:73, s 237. 27 Prop 1993/94:218, s 32. 28 Hydén, s 112. 29 Socialstyrelsens meddelandeblad nr 14/2000. 30 Prop 1993/94:218, s 27 ff.
31 www.ofus.se, Om personligt ombud 050604. 32 www.personligtombud.com.
33 www.ofus.se, Om personligt ombud 050604. 34
9 samma diagnos kan ha vitt skilda hjälpbehov.35 Sambandet mellan diagnoser och funktions-nivåer är svaga. Så kallade lindriga diagnoser såsom ångest eller depression av icke psykotisk art kan för enskilda individer medföra stora konsekvenser som exempelvis långvarig arbets-oförmåga eller problem med sociala relationer. Det finns även fall som står i motsatsför-hållande till dessa. Till exempel kan en person som trots avsaknad av symptom sedan en viss tid ändå har kvar samma diagnos. Detta på grund av att tyngre diagnoser avser långvariga tillstånd och individen inte anses vara botad trots avsaknad av symptom.36
Gruppen psykiskt funktionshindrade är en mycket heterogen grupp där de individuella behoven skiftar mycket, vilket medför stora krav på personligt anpassade lösningar. Därmed är den enskildes livssituation beroende av personalens förmåga att ta reda på och förstå funktionshindrades behov. Livssituationen bestäms utifrån hur behoven tillgodoses i den enskildes bostad, på arbetet och på fritiden. Bedömningen grundas likaledes på den enskildes övriga livsvillkor såsom inflytande, integritet och delaktighet.37 Eftersom en persons funktionshinder påverkas av dess samspel med faktorer i den enskildes omgivning måste det ur ett handikapperspektiv tolkas som att funktionshindret kan vara föränderligt.38
Att en person är psykiskt funktionshindrad innebär inte att personens intellekt behöver vara nedsatt. Funktionshindret har heller ingen likhet med utvecklingsstörning och innebär i grunden ingen oförmåga att utföra fysiska aktiviteter. Funktionshindret kan emellertid ge allvarliga handikapp som ofta efter en tid kan kompenseras eller upphöra. Beteendet hos den psykiskt funktionshindrade kan komma att betraktas som avvikande och relationerna till andra försvåras. Det är under dessa förhållanden som den enskilde är i behov av insatser. Lagstift-ning och regelsystem med utgångspunkt i fysiska och varaktiga funktionshinder passar därför i många fall illa för personer med psykiska funktionshinder.39
Funktionshinder hos en person med exempelvis schizofren störning tar sig ofta uttryck i kontaktskygghet och personen tenderar att leva i sin ”egen värld”. På grund av att den enskilde uppfattar omvärlden på ett avvikande sätt kan kommunikationen vara svårförståelig. Det är även vanligt att den funktionshindrade plågas av hörselhallucinationer och aggressiva utfall för att bli kvitt plågoandarna, vilket kan uppfattas som hot och skapa rädsla hos omgivningen. En del psykiskt funktionshindrade har en avvikande klädsel som uppfattas som slarvighet. Detta är något som märks extra tydligt när personen ifråga känner sig ensam eller pressad.40
Eftersom de psykiska funktionshindren till viss del består av kvarvarande symptom kan skillnaden mellan när symptomen betraktas som akut psykisk sjukdom och när de är komponenter i funktionshindret vara svårt att avgöra. Akut försämring brukar yttra sig i ökade symptom såsom att den som vanligtvis har hörselhallucinationer blir styrd av sina röster och därför skadar sig själv. Även att den funktionshindrade stannar i sängen hela dagen eller inte äter kan tyda på en försämring. En anledning till försämringar i hälsotillståndet kan vara ändringar i medicineringen, separationer eller hot om separationer från viktiga personer såsom
35 Hydén, s 66.
36
SoS rapport 1999:1, Välfärd och valfrihet?, s 35. 37 Hydén, s 51.
38 A a s 47.
39 SoS rapport 1999:1, s 33. 40
10 anhöriga eller stödpersonal. Detta är situationer som är mer eller mindre påfrestande för alla människor, men som drabbar den psykiskt funktionshindrade extra hårt.41
Personer som lever med allvarliga och långvariga konsekvenser av psykisk sjukdom kan sägas ha psykiska funktionshinder. Idag råder det dessvärre ingen samstämmighet kring vad som i tid avses med långvarigt och allvarligt funktionshinder. Vidare är det heller inte utrett vilka konsekvenser som bör ingå och hur det ska ses på orsakskedjor och samspel mellan de faktorer som bygger upp dessa konsekvenser. Så vad som egentligen ingår i definitionen av psykiska funktionshinder beror på vem du frågar och vilket syfte som definitionen tjänar. Handikappområdet präglas av politiska, ekonomiska och professionella/organisatoriska intressen, vilka kompletterar varandra, men som även kan vara motstridiga. Vem som får insatser och därmed bedöms vara funktionshindrad påverkas delvis av kommunens ekonomi och delvis av handläggarens subjektiva uppfattning.42
41 SoS rapport 1999:1, s 35. 42
11
3 Lagstiftningen
3.1 Den funktionshindrades ställning i lagstiftningen
De lagar som i första hand reglerar vård och stöd till personer med psykiska funktionshinder är socialtjänstlagen (2001:453), SoL, hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, samt lagen (1993:387) om särskilt stöd och service för vissa funktionshindrade LSS.43 Till skillnad från LSS som bara omfattar vissa funktionshindrade är SoL och HSL avsedda att omfatta alla i samhället. De sistnämnda är så kallade målinriktade ramlagar, vilket innebär att de ställer upp vissa mål för verksamheten, men överlåter åt dem som tillämpar lagen att med ledning av förarbetena ge lagen ett närmare innehåll. Syftet med utformningen av lagstiftningen är att fånga upp individens alla behov, även dem som inte är definierade i förväg. Tanken är att vård och omsorg ska ges på lika villkor med utgångspunkt från den enskildes individuella behov.44 Den som inte kan tillgodose sina behov på egen hand alternativt få dem tillgodosedda på annat sätt måste få stöd och hjälp för att kunna leva som andra. Därför finns SoL, som inne-håller kommunens åligganden för de personer som vistas inom kommunens gränser och som på grund av fysiska, psykiska och andra skäl möter svårigheter i livsföringen.45 Social-nämnden ska verka för att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och att han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter sitt stödbehov.46 I lagens portalparagraf, 1:1 SoL, anges det att socialtjänsten ska ta hänsyn till den enskilde och främja dennes ekonomiska och sociala trygghet. Vidare ska socialtjänsten verka för jämlikhet i levnadsvillkor och att alla ska delta aktivt i samhällslivet.
Socialtjänsten är en viktig del av samhällets välfärdssystem och SoL vilar på några grund-läggande principer. En av principerna är helhetssynen och tillämpning av den innebär en strävan efter att förstå sammanhang och den helhet som den enskilde är en del utav. Social-tjänsten ska således betrakta hela människan, inklusive både de starka och svaga sidorna, för att behoven ska kunna vägas samman till en rättvis helhetsbedömning. Nästa princip som utgörs av frivillighet och självbestämmande nämns även i 1:1 SoL. Socialtjänsten ska präglas av erbjudande och service, men det är upp till den enskilde att avgöra hur mycket hjälp denne vill ta emot. Dock ska inte den funktionshindrade motiveras till att tacka nej till den hjälp som erbjuds. Kontinuitetsprincipen bygger på insikten om att psykosocialt förändringsarbete bottnar i förtroendefulla relationer mellan den hjälpsökande och socialtjänsten. Nor-maliseringsprincipen, som kommer i uttryck i 5:7 SoL, innebär att personer med funktions-hinder ska ha rätt att leva och bo som andra. Andra riktlinjer är varaktighet, flexibilitet, närhet och valfrihet.47
Enligt 5:8 SoL är socialnämnden skyldig att undersöka hur de funktionshindrade lever och därefter erbjuda dem det stöd och den service som de är i behov av upp till en skälig levnads-nivå. Exempel på insatser kan vara socialbidrag till försörjning eller sociala insatser som den enskilde behöver för sin livsföring. Skälig levnadsnivå är ett centralt begrepp i tillämpningen av SoL. Att denna fras skulle komma att få en särskilt betydande roll stod klart relativt tidigt i lagstiftningsprocessen och därför valde lagstiftaren att ge den en tillhörande förklaring. 43 Hydén, s 164. 44 Prop 1992/93:159, s 46. 45 5:7 SoL 46 Prop 1992/93:159, s 47. 47 Bergstrand (2003), s 7 f.
12 Begreppet inkluderar åtminstone två aspekter nämligen insatsernas innehåll och dess nivå. Gällande innehållet angav socialutredningen att biståndet till försörjning skulle räcka till bland annat kost, kläder, bostad och hemutrustning upp till en skälig levnadsstandard. Bistånd ges även till den enskilde för dennes personliga utveckling och aktiva livsföring i övrigt exempelvis gällande fritid, rekreation och sociala kontakter. I fråga om nivån ska den inte vara så snålt tilltagen att personen i fråga får leva på svältgränsen, men heller inte vara så frikostig att bidragsmottagaren ges en högre levnadsstandard jämfört med den själv-försörjande medborgaren.48 Det finns en fastställd riksnorm baserat på prisbasbeloppet som ska täcka upp kostnaderna för den enskildes behov upp till gränsen för skälig levnadsnivå. I dagsläget ligger summan på drygt tusen kronor.49
Förutom ekonomiskt stöd kan rätten till bistånd även innefatta andra hjälpåtgärder beroende på omständigheterna i varje enskilt fall. Insatserna avser att tillgodose den enskildes behov upp till skälig levnadsnivå på ett lämpligt sätt och utformas i samförstånd med den enskilde. En viktig aspekt i sammanhanget är att sökanden inte har rätt att få den begärda insatsen, utan hänsyn måste tas till de resurser som kommunen har att tillgå. Exempel på insatser är stöd och hjälp hemmet, kontaktperson samt en plats i ett servicehus.50
I HSL, liksom i SoL, betonas respekten för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen ska så långt som det är möjligt utformas och genomföras i samråd med den enskilde och med strävan att nå delaktighet. Vidare ska läkare inte göra sin auktoritet gällande så att den enskildes integritet inkräktas, vilket nämns i läkarnas etiska regler.51 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en god vård på lika villkor för alla.52 Av 1 § HSL framgår det att med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Genom ett tillägg i HSL, 3 b § och 18 b §, ska landstinget erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel av god kvalitet. Dessutom har landstinget ålagts ett ansvar för viss tolktjänst. Ansvaret som är reglerat i HSL för vård och service till bland annat funktionshindrade har delats mellan landsting och kommunerna. Personer med funktionshinder kan ha behov av mer omfattande insatser än vad som kan utgå med stöd av SoL och HSL för att kunna leva ett liv som är likvärdigt med andra i samma ålder. Därav finns det numer bestämmelser om särskilda rättigheter LSS. Den enskilde ska dock uppfylla vissa krav för att omfattas av den rätt som anges i lagen.53 Dessa krav räknas upp senare i arbetet under kapitel 3.4.
3.2 Uppkomsten av och syftet med rättighetslagstiftningen
1989 tillsatte regeringen en utredning som fick till uppgift att belysa kommunernas och landstingens insatser för personer med omfattande handikapp. Utredningen resulterade i en reform som kom att kallas handikappreformen.54 Innan reformen fungerade inte samhälls-stödet för familjer med funktionshinder tillfredställande. Möjligheten för den funktions-hindrade att själv påverka vem som ger hjälpen var nästintill obefintlig. Funktionsfunktions-hindrade deltog sällan i arbetslivet och hade heller ingen annan sysselsättning som substitut. Tanken
48 Svensson, Skälig levnadsnivå och goda livsvillkor, s 83 f.
49 Norström & Thunved, Nya sociallagarna – med kommentarer, s 75. 50 A a s 71. 51 Hydén, s 165 f. 52 Prop 1992/93:159, s 47. 53 Everitt, s 6. 54 Prop 1992/93:159, s 40 ff.
13 med ändringen i lagstiftningen var att det i större utsträckning skulle åstadkommas jämlika levnadsvillkor i ett allt mer decentraliserat samhälle.55 Flertalet personer som har omfattande funktionshinder har ett kontinuerligt behov av individuellt anpassade lösningar för att den dagliga livsföringen ska fungera tillfredställande. Detta är anledningen till att LSS uppkom.56 Ikraftträdandet av LSS skedde den 1 januari 1994.57 LSS ersatte lagen (1985:568) om sär-skilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m fl och utökade den dessutom genom att även omfatta fysiskt och/eller psykiskt funktionshindrade. Syftet med den gamla lagen, som även kallas omsorgslagen, var att lyfta fram och särskilt reglera samhällets skyldigheter mot en begränsad grupp människor.58 LSS är, precis som omsorgslagen var, en så kallad pluslag vilket innebär att den inte tar över annan lagstiftning. Insatser reglerade i olika lagar kan där-för där-förekomma samtidigt, vilket anges i 4 § LSS.59 LSS fokuserar på individuella rättigheter och ska ses som ett komplement till SoL och HSL.60 Handläggare inom kommunen ska först göra en bedömning om LSS kan tillämpas. Detta på grund av att den enskilde har fördel av att dessa regler prioriteras, då de i regel är avgiftsfria till skillnad från insatser reglerade i SoL.61 Det finns en väsentlig skillnad mellan SoL och LSS i aspekten om rätt till bistånd. Enligt SoL är den funktionshindrade inte berättigad till insatser om denne kan tillgodose sina behov på egen hand eller om han eller hon kan få sina behov tillgodosedda på annat sätt.62 Detta till skillnad från LSS där behoven i dagsläget måste vara tillgodosedda på annat sätt för att den enskilde ska kunna nekas insatserna. Enligt LSS är det med andra ord oväsentligt om den enskilde framöver kan få sina behov tillgodosedda på annat sätt.63
LSS är även en rättighetslag, vilket innebär att den som omfattas av lagen kan utkräva de rättigheter som nämns däri.64 Kommunerna har ingen skyldighet enligt 8 § LSS att sätta in insatser om det inte utkrävs av den enskilde. Däremot åligger det kommunen att följa upp vilka som omfattas av lagen och vad deras behov av stöd och service är, enligt 15 § 1 p. LSS. Hollanders slutsats av sin diskussion65 kring rättighetslagar på det sociala området är att LSS har en starkare rättighetskaraktär jämfört med SoL. Att LSS har starkare rättighetskaraktär enlig Hollander beror på att LSS bättre uppfyller de krav, bland annat om det finns överklag-ningsrätt, som hon ställt upp vid sin undersökning. Det är framförallt möjligheten att över-klaga som motiverar att tala om rättigheter i dessa lagar. Svensson anser däremot att behovs-bedömningen och sättet på vilket denna tillgår är en viktig aspekt i utredningen om det är rätt att tala om rättigheter. Denna aspekt har Hollander överhuvudtaget inte nämnt i sin utredning. Det som kategoriserar en rättighetsparagraf enligt Svensson är om behovet kan fastställas på ett objektivt sätt. Om måttstock saknas innebär det att sökandes öde överlämnas i händerna på beslutsfattaren. Med tanke på att skälig levnadsnivå endast i liten utsträckning grundas på objektiv grund och goda levnadsvillkor helt avgörs på subjektiva grunder är det helt fel att tala om rättigheter i gängse mening anser Svensson. Ändå talar vi i dagsläget om rättigheter i 55 Prop 1992/93:159, s 49. 56 A prop s 49. 57 A prop s 10 ff. 58 A prop s 46 f. 59 A prop s 46 f.
60 Rapport från socialstyrelsen, Prioriteringar i socialtjänsten – En analys av rättsliga förutsättningar, s 27. 61
Sjölenius, Rätten till stöd och service till vissa funktionshindrades 45 f. 62 Everitt, s 15. 4:1 SoL.
63 Prop 1992/93:159, s 172. 64 A prop s 45.
65
14 samband med SoL och LSS. I LSS sammanhang är det mer befogat att betrakta rätten som en rätt att få sin sak prövad, men inget mer.66
3.3 Goda levnadsvillkor respektive skälig levnadsnivå
Genom insatserna reglerade i LSS ska den enskilde tillförsäkras goda levnadsvillkor. Tanken är att insatserna ska vara varaktiga och samordnade. Andra stycket i 7 § markerar de krav som finns på insatserna i lagen samt anger en kvalitetsnivå för att den enskilde ska tillförsäkras dessa goda levnadsvillkor. Den enskilde måste kunna lita på att insatser ges så länge som behovet finns. Insatserna ska utgöra en helhet och inte ses som olika delar var för sig. Formuleringen goda levnadsvillkor kan dels ses som ett krav från kommunens sida att tillförsäkra den enskilde goda levnadsvillkor dels som en ursäkt för kommunen att slippa bevilja insatser för dem som har tillräckligt bra levnadsstandard.67
Goda levnadsvillkor som är ett vedertaget begrepp i LSS kan jämföras med skälig levnadsnivå som omnämns i SoL och som i denna uppsats presenteras under kapitel 3.1. Båda begreppen är kopplade till paragrafer vars insatser utgår först efter en behovsbedömning och anger den nivå som hjälpinsatserna enligt respektive lag ska nå upp till. I jämförelse har skälig levnads-nivå en mer konkret kärna som innebär att det på förhand kan avgöras om den enskilde har rätt till hjälp eller inte. Det är när den enskilde helt saknar medel till sin försörjning som han eller hon har rätt till ett visst belopp härför. Förutsättningarna är då att den berörde inte kan få hjälp på annat sätt och att sökanden står till arbetsmarknadens förfogande. Däremot saknar goda livsvillkor denna kärna och det finns endast ett fåtal riktlinjer för beslutsfattaren som rör tillvägagångssättet vid en bedömning om sökanden vid ansökningstillfället har goda livs-villkor eller inte. Bedömningen av goda livslivs-villkor är således till alla delar skönmässig till skillnad från uppskattningen av skälig levnadsnivå. I det sistnämnda fallet är endast själva momentet avseende bedömningen om sökanden har de behov som han eller hon påstår sig inneha skönmässig.68
3.4 Personer som omfattas av LSS
LSS bör i första hand syfta till att tillförsäkra personer med livslånga eller mycket långvariga funktionshinder det särskilda stöd som de behöver för att bygga upp och bibehålla levnads-villkor som är likvärdiga andra människors. Insatserna är främst till för barn, ungdomar samt vuxna i yrkesverksam ålder.69
För att kunna utkräva insatser angivna i LSS krävs att personen i fråga tillhör den så kallade personkretsen. Denna tredelade personkrets omnämns i 1 § LSS och lyder:
Denna lag innehåller bestämmelser för särskilt stöd och service åt personer 1. med utvecklingstörning, autism eller autismliknande tillstånd,
2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller
3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service.
66 Svensson, s 63 & 330 ff. 67 A a s 72.
68 A a s 329. 69
15 Vidare måste personen ha behov av den särskilda omsorgen och vistas inom upptagnings-området, det vill säga boende i kommunen.70 Kommunens ansvar reglerad i LSS gäller för dem som bor inom kommunen, detta angivs i 16 § LSS. Dessutom har den enskilde inte rätt till insatser om behovet tillgodoses på annat sätt, till exempel genom föräldraansvaret eller sambors gemensamma ansvar för varandra.71
I samtliga fall är det kommunen genom socialnämnden som handlägger ärenden rörande LSS. Lagen (1993:389) om assistansersättning, LASS, är den lag som gäller när den funktions-hindrade som beviljats personlig assistans enligt LSS har ett hjälpbehov som överstiger tjugo timmar i veckan. I dessa fall går staten, genom försäkringskassan, in och tar över ansvaret från kommunen och finansierar de timmar som går utöver de tjugo första. Detta med anledning av att den kommun som har många svårt funktionshindrade inte ska drabbas så hårt. Dessutom är det inte meningen att den enskilde ska drabbas om kommunen som denne är bosatt i har sämre ekonomi.72
Det är när den funktionshindrade ansöker om personlig assistans som personkretstillhörig-heten aktualiseras. Utredningen om den sökande tillhör personkretsen, reglerad i 1 § LSS, är steg ett i bedömningen. Det andra och det sista steget utgörs av bedömningen om den enskilde uppfyller de krav som finns uppställda i 9 a § LSS.73 Bedömningen av personkretstillhörighet sker i de flesta fall genom att den enskilde lämnar in intyg som underlag. I undantagsfall bör yttrande inhämtas från personal inom exempelvis rehabiliteringsorganisationen, sjukvården eller socialtjänsten. Kompletterade undersökningar kan i vissa fall vara nödvändiga innan ett slutligt beslut kan tas.74 En person kan uppfylla kriterierna för flera delar av personkretsen samtidigt, exempelvis grupp ett och tre. I dessa fall har de två första grupperna företräde framför den tredje.75
3.5 Personer med psykiska funktionshinder
För att den enskilde ska inkluderas i tredje punkten i personkretsen så krävs att han eller hon uppfyller samtliga rekvisit. Rekvisiten är att funktionshindren ska vara varaktiga och inte beror på normalt åldrande samt att de ska vara stora och förorsaka betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed skapa ett omfattande behov av stöd eller service. Rekvisiten varken kan eller ska bedömas var för sig, eftersom de påverkar varandra.76
För att illustrera vilka hjälpbehov som anses varaktiga, stora och så vidare presenteras nedan en rad rättsfall under respektive underrubrik som rör personer som beviljats respektive nekats tillträde till den tredje punkten i personkretsen på grund av sitt psykiska funktionshinder. De flesta fall rör personer med psykiska funktionshinder, men för att få en bredd på rättsfallen har även en del fall rörande personer med fysiska funktionshinder tagits med.
70 Sjölenius, s 41 ff.
71 Sjöberg, Handläggning av LSS-frågor, s 28. 72
Prop 1992/93, s 68 f.
73 Bergstrand (2003), LSS och LASS – stöd och service till vissa funktionshindrade, 15. 74 Prop 1992/93:159, s 57.
75 A prop s 53. 76
16
3.5.1 Varaktiga funktionshinder som ej beror på normalt åldrande
Att funktionshindren är varaktiga innebär att de inte är av tillfällig eller mer övergående natur.77 Lagen syftar i första hand till att tillförsäkra personer med livslånga eller mycket långvariga funktionshinder det särskilda stöd som de behöver för att bygga upp och bibehålla levnadsvillkor som är likvärdiga andra människors.78 För en person som är psykiskt långtids-sjuk kan långtids-sjukdomsbilden variera på kort sikt, men i ett livslångt perspektiv kan bedömningen bli att behovet av hjälp är varaktigt och ger personen rätt till insatser reglerade i LSS. Varaktigheten kan omprövas, vilket i så fall ska skrivas in i beslutet. Återkommande prövningar är särskilt vanligt förekommande gällande psykiskt funktionshindrade just på grund av att det aktuella behovet kan variera betydligt över tid.79
Vartannat år eller vid väsentligt ändrade förhållanden ska Försäkringskassan göra en omprövning där de åter tar ställning till alla de förutsättningar som gäller för rätten till assistans.80 Ett viktigt påpekande i sammanhanget är att begreppet varaktighet inte har någon relation till tidsangivelsen två år som omnämns i tvåårsomprövningen reglerad i 7 § i, LASS. Detta på grund av den enkla anledningen att rätten till assistansersättning reglerad i LASS, är en helt annan sak.81
Funktionsnedsättningar och funktionsförluster som hänger samman med stigande ålder leder inte till att LSS blir tillämplig. Äldre personer, det vill säga de över 65 år, lider ofta av funktionshinder som är relaterade till normalt åldrande och som har ett progredierande förlopp. Detta leder till ökat behov av stöd och service. Av LSS 9 § andra stycket framgår det därav att den som har fyllt 65 vid behovsbedömningen inte har rätt till insatsen personlig assistans.82
3.5.2 Stora funktionshinder
Bedömningen om ett funktionshinder är stort eller inte går inte att särskiljas helt från kriteriet att funktionshindret ska förorsaka betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service. Karaktäristiskt för stora funktionshinder är att de är förvärvade eller medfödda på grund av sjukdom eller skada. Vidare ska funktions-hindret vara av sådan karaktär eller omfattning att det starkt omfattar flera livsområden samtidigt, till exempel boende, fritid eller behov av rehabilitering. Lagen är till för den som dagligen är i behov av hjälpmedel, men även när den enskilde har återkommande behov av en annans hjälp i vardagliga situationer. Stora funktionshinder kan även innefatta till synes mindre allvarlig sjukdom eller mindre skada.83
I förarbetena benämns endast exempel på fysiska funktionshinder som kan betraktas som stora funktionshinder. Där nämns vissa mag- och tarmsjukdomar som medför behov av täta tarmtömningar, diabetes eller hjärt- och kärlsjukdomar. I samma förarbeten nämns även att vissa psykiska störningar kan medföra stora och varaktiga funktionshinder.84 Därför följer
77 A prop s 169.
78 Prop 1992/93:159, s 56. 79 Grunewald & Leczinsky, s 109. 80 RFV, vägledning 2003:6, s 134. 81 A a s 49. 82 Prop 1992/93:159, s 169 f. 83 A prop s 55. 84 A prop s 55.
17 nedan bland annat några fall där psykiskt funktionshindrade har bedömts tillhöra person-kretsen.
En kvinna med diagnoser såsom diabetes, gastropares85 och autoimmunsjukdom86, som kompliceras av att hon har DAMP87 och ADHD88, nekades tillträde till personkretsen av stadsdelsnämnden samt länsrätten. Hon är i stort behov av sysselsättning då hon saknar socialt kontaktnät. 1997 beviljades hon särskilt boende enligt LSS med anledning av sin psykiska ohälsa och var således inkluderad i personkretsen. Stadsdelsnämnden ville ändra bedöm-ningen då de menade på att hennes funktionsförmåga förbättrats, även om läkarintyg påvisar motsatsen. Bedömningen var att kvinnans funktionshinder är stora men att hennes behov av stöd i den dagliga livsföringen inte är tillräckligt omfattande. De anser vidare att hennes behov kan bli tillgodosedda genom insatser reglerade i SoL. Till skillnad från stadsdels-nämnden och länsrätten anser kammarrätten att kvinnan ska anses tillhöra personkretsen då inget tyder på att hennes faktiska hjälpbehov har förändrats.89
Likaså ansågs en kvinna med diverse psykiska funktionshinder tillhöra personkretsen. Hennes diagnos sade att hon har ospecificerad psykisk utvecklingsstörning med betydande beteende-störningar och därutöver en ospecificerad schizofreni90. Rent fysiskt kan hon sköta sina grundläggande behov, men hon tillgodoser dem inte tillfredställande då hon inte tar några egna initiativ. Enligt läkarintyg kräver hon ständig tillsyn då hon inte klarar någon självständig verksamhet. Ingen medicinering kan påverka hennes motsträvighet och orolighet, utan maken får hela tiden lirka med henne för att uppgifterna ska bli utförda. Hon bedöms således uppfylla samtliga kriterier, inklusive stora funktionshinder, även med hänseende till sambors gemensamma ansvar.91
3.5.3 Betydande svårigheter i den dagliga livsföringen
Betydande svårigheter i den dagliga livsföringen innebär att den enskilde inte på egen hand klarar vardagliga rutiner såsom toalettbestyr, hygien och påklädning. Andra svårigheter kan vara att kommunicera med andra eller inte förstå och klara sin ekonomi. Slutligen bör begreppet även inkludera de personer som på grund av sitt funktionshinder löper risk att bli isolerade från andra människor.92
Kombinationer av skador vars sammantagna följder är speciellt svåra eller komplicerade medför ofta att den enskilde har särskilt stora svårigheter i den dagliga livsföringen. Det kan gälla personer med tal- och språkstörning i kombination med utvecklingsstörning.93
Svårigheter med att kommunicera som avses i ställningstagande till betydande svårigheter i den dagliga livsföringen vid personkretsbedömningen skiljer sig ifrån det grundläggande
85 Magsäcksförlamning, störd vertikeltömning det vill säga att magsäcken inte tömmer sig som den ska. 86
Ett samlingsbegrepp för en rad sjukdomar. Ett exempel är Graves sjukdom som medför en överproduktion av tyreoideastimulerande hormon.
87 Dysfunktion ifråga om avledbarhet, motorikkontroll och perception.
88 Kännetecknas av att personen lider av koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet. 89
Kammarrätten Stockholm, mål nr 236-04.
90 Psykotiskt tillstånd där personen har paranoida vanföreställningar om omvärlden. 91 Kammarrätten Göteborg, mål nr 2124-04.
92 Prop 1992/93:159, s 56. 93
18 behovet kommunikation.94 Grundläggande behov aktualiseras vid prövningen av assistans-behov enligt 9 a § LSS. Att ha assistans-behov av personlig assistans för att kommunicera, som avses i ställningstagandet till de grundläggande behoven, innebär bland annat att personen behöver en ytterligare person, assistenten, närvarande för att en kommunikation överhuvudtaget ska vara möjligt. Svårigheter att kommunicera med andra som avses i ställningstagandet i bedömningen av personkretstillhörighet behöver däremot inte medföra att personen har behov av en tredje part för att kunna kommunicera.95
Kammarrätten i Stockholm finner att en cp-skadad kvinna som sitter i rullstol som kan tillgodose sina grundläggande behov ändå har betydande svårigheter i den dagliga livs-föringen. Detta med hänsyn till karaktären av funktionshindret och eftersom det tar väsentligt längre tid för henne än för en icke funktionshindrad person att utföra sysslor. Dessutom är hon helt beroende av hjälp när det gäller skötsel av viss hygien och vid förflyttningar i trappor.96
3.5.4 Omfattande behov av stöd och service
Omfattande behov av stöd eller service avser både kvalitativa och kvantitativa aspekter. Den enskilde ska ha ett återkommande behov av särskilt stöd för att klara aktiviteter som personer utan funktionshinder kan utföra på egen hand. Behov av stöd bör tolkas i vid bemärkelse och avse stöd av olika karaktär. En person som behöver stödinsatser av så speciell art att det krävs att stödet utges av personal med mycket specifik utbildning eller kompetens kan betraktas inneha omfattande sådana. Så är fallet även om tidsåtgången för att tillgodose behovet endast är ringa. Återkommande behov definieras i termer såsom att behovet ska föreligga dagligen och i olika situationer och miljöer.97 Exempel på omfattande behov kan vara hjälp med toalettbesök, påklädning, matlagning, att skriva, att läsa, kommunikation, förflyttning och sysselsättning.98
Exemplen på behov går under kategorin grundläggande behov som anges i 9 a § LSS. Mer om de grundläggande behoven och hur en behovsbedömning går till presenteras under rubriken 4.3. Det rör sig således inte om två behovsbedömningar utan kriterierna i 1 och 9 a §§ går in i varandra. Nedan följer två exempel på fall där omfattande behov av stöd och service belysts särskilt.
Ett fall som rör en kille som lider av Tourettes syndrom99 är ett exempel på där det har varit svårt att avgöra om den enskilde har ett omfattande behov av stöd och service. Hans funktionshinder består av tvång och ritualer i samband med medicinering, mathållning och skötsel av hygien. Exempelvis kan han koka kaffe flera timmar om dagen. En del av hans sjukdomsbild är att han känner sig förföljd och mobbad av de människor som bor i samma samhälle som han. Till skillnad från länsrätten kommer kammarrätten fram till att han tillhör personkrets tre då han uppfyller samtliga kriterier. Beslutet grundas på utredningen som påvisar att vardagsrutinerna måste enligt honom följa ett visst mönster och han vill inte bli störd under sina ritualer. Känner han sig pressad ökar ångesten vilket förlänger proceduren ytterligare. Länsrätten ansåg däremot att funktionshindret inte var av sådan karaktär och
94 Se kap 4.3.1 om grundläggande behov. 95 RFV, vägledning 2003:6, s 51. 96 Kammarrätten Stockholm, mål nr 6506-04. 97 Prop 1992/93:159, s 56. 98 A prop s 169. 99
19 omfattning att det påverkar hans dagliga livsföring så pass mycket att det innebär ett omfatt-ande behov av stöd och service.100
En person med svår ADHD och autistiska drag nekas tillträde till personkretsen då han inte ansågs uppfylla de kriterier som finns för den tredje personkretsen. Bland annat ansågs han inte vara i behov av den grad av omfattande stöd och service som avses i förarbetena. Detta trots att han vid bedömningstillfället var i behov av hjälp med att sköta framförhållning, organisation, planering och tidsuppfattning. Vidare behövde han hjälp med sin medicinering. Han hade även svårt att förstå och lyssna in andra människor. Kommunikationssvårigheterna präglades av att han behövde tid för att smälta intrycken samt var i behov av att meddelandet upprepades då han hade svårigheter att ta in mycket information på en och samma gång. Rättens bedömning var att hans behov av hjälp mestadels bestod av tillsyn, instruktioner samt påminnelser, vilket inte räcker till för att uppfylla kriterierna till personkretsen.101
Förutom de ovan nämnda behoven kan den funktionshindrade ibland vara i behov av tillfälligt särskild eller utökad hjälp, exempelvis under en semesterresa. Grundtanken med assistansen är att den endast ska täcka kontinuerliga behov, men om behovet ökar under en tillfällig period bör det prövas inom ramen för LSS.102
3.6 Svårigheter med personkretstillhörigheten
Av naturliga skäl finns det vissa svårigheter med att definiera och avgränsa personkrets tre.103 Socialstyrelsen uppger att det inte finns några helt objektiva metoder att fastställa exakta behov av stöd och service. En del av osäkerheten i processen kan reduceras genom att använda mer detaljerade kriterier för olika behovsnivåer. Det som styr i det avgörande skedet är ändå alltid en avvägning av en rad olika faktorer som vägs samman till en så allsidig bedömning som möjligt.104 Bedömningen ska även göras med utgångspunkt i en jämförelse med en icke funktionshindrad person i samma ålder som personen som det aktuella fallet rör.105
Personer med psykiska störningar eller som lider av psykiska sjukdomar som inte förorsakar nedsättningar i de psyksiska och sociala funktionerna i sådan grad att samtliga ovan nämnda kriterier är uppfyllda omfattas inte av den tredje personkretsen.106 Därmed är det inte sagt att psykiskt störda personer inte över huvud taget kan tillhöra denna personkrets. De som har tillträde till personkretsen är de som har ett så omfattande stödbehov att alla kriterier uppfylls. Specifika insatser som behandlingsalternativ bör emellertid inte tillgodoses inom ramen för denna lag.107
Fallet rörande en person med svår ADHD och autistiska drag speglar svårigheten med att bestämma personkretstillhörigheten. Mannen som tidigare beviljats insatser enligt LSS, bedömdes vid en omprövning inte tillhöra någon av personkretsens tre delar. Då han inte ansågs vara autistisk nekades han tillträde till personkrets ett, som vanligtvis innefattar denna
100 Kammarrätten Göteborg, mål nr 4279-1999. 101 Kammarrätten Sundsvall, mål nr 926-04. 102 Prop 1992/93:159, s 70.
103
Grunewald & Leczinsky, s 173. 104 SoS Allmänna råd 1994:1. 105 Svensson, s 254.
106 Prop 1992/93:159, s 169. 107
20 kategori av personer. Punkt två kunde uteslutas i tidigt stadium då den omfattar vuxna och hans ålder endast var 17 år. Vidare ansågs han inte heller tillhöra den tredje punkten som vanligtvis innefattar en vid kategori av funktionshindrade. Grunden till nekandet var att hans funktionshinder inte ansågs orsaka betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed omfattande behov av stöd och service, vilket är ett kriterium angivet i 1 § 3 LSS. Detta då han främst var i behov av tillsyn, instruktioner och påminnelser.108
Ovan nämnda fall kan sättas i proportion till ett annat mål där mannen som fallet rör, som även han lider av en psykisk störning, beviljades tillträde till personkretsen. Hans hjälpbehov uppstår vid skötsel av sin personliga hygien, vid måltider samt vid påklädning. Han är även i behov av hjälp vid all kontakt med andra människor. Hjälpbehovet består även av fysisk hjälp och inte bara av ”påputtning”.109 ”Påputtning” är en term som används flitigt i dessa samman-hang och som normalt inte ger rätt till insatsen personlig assistans. För att bli beviljad personlig assistans krävs det att den funktionshindrade helt eller delvis är i behov av fysisk hjälp. ”Påputtning” innebär att en annan person ger viss starthjälp åt den funktionshindrade så att han eller hon kan övervinna sin igångsättningssvårigheter i dagliga aktiviteter.110
En man med både fysiska och psykiska funktionshinder bedömdes av samtliga instanser till-höra personkretsen. Tredje punkten blev aktuell då mannen lider av en cp-skada sedan födseln och spastisk gång. Hans funktionshinder bidrar till att han har svårt att gå och eftersom han inte vill att hans funktionshinder ska synas vägrar han använda tekniska hjälpmedel. Han är vid avsaknad av andra hjälpmedel i behov av mänskligt stöd. Hans ryckiga rörelsemönster, till följd av spasticiteten, förvärras när han vill utföra viljemässiga rörelser exempelvis föra maten till munnen. Han är även rädd att han ska bränna sig vid matlagning på grund av ryckningarna. Funktionshindrets varaktighet styrks av läkarintyg som även anger att mannen är i behov av hjälp vid på- och avklädning, personlig hygien, matlagning, städning samt stöd vid förflyttning.111 108 Kammarrätten Sundsvall, mål nr 926-04. 109 Kammarrätten Jönköping, mål nr 1291-2000. 110 Hydén, s 74. 111 Kammarrätten i Stockholm, mål nr 8001-1999.
21
4 Personlig assistans som insats
4.1 Grundläggande om insatserna reglerade i LSS
I 15 § LSS nämns det att kommunens uppgift är att kontinuerligt ta reda på vilka som omfattas av LSS och vilket behov av stöd och service dessa personer har. Vidare ska den berörda kommunen se till att de som ingår i personkretsen får sina grundläggande behov tillgodosedda. I 7 § LSS anges det att de personer som tillhör den tredje personkretsen kan tillförsäkras de första nio insatserna som nämns i 9 § LSS med förutsättning att de är i behov av dessa och att behoven i dagsläget inte tillgodoses på annat sätt. Några exempel på insatser utöver personlig assistans är rådgivning, ledsagare, kontaktperson och särskilt boende.
Ett sätt att öka den enskildes känsla av trygghet och inflytande av sin tillvaro är att utnyttja rätten till en individuell plan som regleras i 10 § LSS. Dessutom förespråkas det i samma paragraf att samtliga insatser ska samordnas.112 En del funktionshindrade har en sådan ovanlig kombination av funktionsnedsättningar att det finns behov av att under avgränsade perioder få sitt stöd från en verksamhet som svarar för insatser till en större region eller hela riket.113
4.2 Definitionen av och syftet med personlig assistans
I syfte att precisera vad som menas med personlig assistans gjordes ett tillägg till LSS, i form av paragrafen 9 a.114 Införandet av definitionen i lagen får enligt socialutskottet inte innebära att någon grupp som tidigare omfattats av lagstiftningen nu ska utestängas från insatsen. Personer med enbart psykiska funktionshinder ska därmed även i fortsättningen vara berättigade personlig assistans. Detta gäller i de fall där karaktären och omfattningen av funktionshindret medför behov av hjälp med de grundläggande behoven och om de inte tillgodoses på annat sätt.115 I förarbetena till 9 a § LSS klargörs det att det är främst personer med fysiska funktionshinder och de mest omfattande behoven som ska bli berättigade insatsen personlig assistans. Detta måste rimligen tolkas så att tillämpningen ska vara restriktiv. Denna paragraf har kommit att få stor betydelse då en ansökan om personlig assistans utreds.116 9 a § LSS
Med personig assistans enligt 9 § 2 avses personligt utformat stöd som ges av ett begränsat antal personer åt den som på grund av stora och varaktiga funktionshinder behöver hjälp med sin personliga hygien, måltider, att klä av och på sig, att kommunicera med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om den funktionshindrade (grundläggande behov).
Den som har behov av personlig assistans enligt 9 § 2 för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
Som kostnad för personlig assistans enligt 9 § 2 anses inte i något fall ersättning som den enskilde själv lämnar 1. till någon som han eller hon lever i hushållsgemenskap med, eller
2. till en personlig assistent för arbete som utförs på arbetstid som överstiger den tid som anges i 2-4 §§ lagen (1970:943) om arbetstid m.m. i husligt arbete.
112 Grunewald & Leczinsky, s 116. 113 A a s 115.
114
Bergstrand, JPSocialnet, Kammarrättsdomar om personlig assistans – en jämförelse som ger upphov till frågetecken.
115 Norström & Thunved, s 400.
116 Bergstrand, JPSocialnet, Kammarrättsdomar om personlig assistans – en jämförelse som ger upphov till frågetecken.
22 Personlig assistans är, som det nämns ovan i citatet av 9 a § LSS, ett personligt utformat stöd som är knutet till en person vars stora och varaktiga hjälpbehov påverkar den vardagliga livsföringen. Den nyss nämnda definitionen är även ett kriterium för att få personlig assistans. Stödet ges i olika situationer till ett begränsat antal personer. Den enskilde bör ha ett avgör-ande eller ett mycket stort inflytavgör-ande på vem som anställs som assistent och hur och när hjälpen ska ges. Det är dock inte meningen att den personliga assistenten ska hjälpa till i de situationer som den enskilde klarar själv eller får hjälp med från annat håll.117
Regeringsrätten fann i en dom att det stöd som den berörde fick inte var av sådan personlig karaktär att det utgjorde ett stöd jämförbart med personlig assistans. I det aktuella fallet tillgodosågs den funktionshindrades behov av en grupp personliga assistenter som fanns knuten till hennes arbetsplats. Dessa personer hjälpte även andra anställda.118 Assistenter kan arbeta åt flera funktionshindrade samtidigt och ändå uppfylla kravet på att assistansen ska vara personligt knuten till den enskilde. Det finns heller inget bestämt antal för hur många assistenter som utgör ett begränsat antal, utan det måste avgöras i varje enskilt fall. Antalet assistenter justeras efter antalet timmar, många timmar innebär naturligen fler assistenter.119 Om den enskilde inte önskar ordna med sin personliga assistans själv är kommunen skyldig att i samråd med den enskilde anordna assistans. Detta kan ske i kommunens egen regi eller genom uppdrag till kooperativ, företag eller annan i förekommande fall mot avgifter motsvarande vad den enskilda kan erhålla i ersättning.120
Rätten till personlig assistans handlar om självständighet, integritet och valfrihet. Det vill säga om sådant som många av oss värdesätter högt, men som många funktionshindrade innan LSS bara kunnat drömma om.121 Ett av målen med LSS är att stärka den enskildes möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv. Den enskilde kan ges mycket god möjlighet till självbestämmande och inflytande över sin egen livssituation om stöd och hjälp ges i form av personlig assistans och anordnas på det sätt som den enskilde finner bäst. Genom rätten till personlig assistans kan personer med funktionshinder i större utsträckning ta kontroll över sina liv och de beslut som rör tillvaron.122 Detta kan ses i proportion till hemtjänsten reglerad i SoL. Hemtjänst är ett bistånd som efter en behovsprövning kan ges till alla personer, även de över 65 år. Exempel på de begränsade sysslor som hemtjänsten utför är städning och matinköp.123 Av handikapputredningens kartläggning framgår det att endast åtta procent av de svårt funktionshindrade som erhöll hemtjänst vid en viss tidpunkt kunde bestämma vem som skulle ge hjälpen. Det bör dock medges att inflytandet även skiljer sig mellan olika orter.124
4.3 Bedömning av behov
För att bli beviljad personlig assistans eller få ekonomiskt stöd för sådan krävs det att den enskilde på grund av sitt funktionshinder behöver hjälp med sina grundläggande behov. Behovet av hjälp ska vara stort och varaktigt. Den funktionshindrade kan ha problem med ett eller flera grundläggande behov samtidigt, vilket nämns i 9 a § LSS. I förarbetena till lagen 117 Prop 1992/93:159, s 64 f. 118 RÅ 2004 ref 31. 119 RFV, vägledning 2003:6, s 21. 120 Prop 1992/92:159, s 73.
121 Andén, personlig assistans, s 26. 122 A a s 25 ff.
123 Dehlin, Personlig assistent – en rättighet, ett yrke, s 47. 124
