Hur ser bröstcanceropererade kvinnor tillbaka på sina möten med sjukvården?

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp Datum: 2009-05-28

Hur ser bröstcanceropererade kvinnor tillbaka på

sina möten med sjukvården?

Josefine Ernsth

Lisa Skoog

Handledare: Gunilla Larsen

Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum

……….. Examinator: Ulla Peterson

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp Datum: 2009-05-28

Hur ser bröstcanceropererade kvinnor tillbaka på sina möten med sjukvården?

Josefine Ernsth och Lisa Skoog

Sammanfattning:

Bröstcancer är vanligaste cancerformen hos kvinnor och varje år drabbas ca 6300 kvinnor i Sverige. Statistiskt sett innebär det att var tionde kvinna kommer att utveckla bröstcancer i Sverige. Sjuksköterskor kommer med stor säkerhet möta kvinnor som drabbats av

bröstcancer. Syftet med litteraturstudien var att beskriva bröstcanceropererade kvinnors upplevelser av bemötande från sjukvårdspersonal. Fem olika databaser användes för att hitta vetenskapliga artiklar: Cinahl, Pubmed, PsycINFO, Swemed och Cochrane. Elva kvalitativa artiklar granskades och analyserades. I resultaten framkom att kvinnorna både hade positiva och negativa upplevelser relaterat till sin vård och att upplevelserna skiljde sig från kvinna till kvinna. Teman skapades genom gemensamma nämnare i de elva granskade artiklarna.

Temana fokuserade på upplevelser om hur kvinnorna upplevt stödet och informationen från sjukvården, och hur kvinnorna upplevt stödet från sjuksköterskan. Resultatet visade att stöd och information är betydelsefullt för kvinnor som drabbats av bröstcancer. Resultatet i studien kan bidra till djupare förståelse för hur kvinnor som drabbas av bröstcancer upplevt mötet med sjukvården. Därmed kan sjuksköterskan bemöta och utföra en så professionell omvårdnad som möjligt för kvinnor som drabbats av bröstcancer. Vi rekommenderar att vidare forskning sker om upplevelser relaterat till möten med sjukvården, då det inte finns mycket forskat kring bemötande.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION ... 1 2. BAKGRUND ... 1 2.1ETIOLOGI ... 1 2.2SYMTOM ... 2 2.3UTREDNING ... 2 2:4BEHANDLING ... 2 2:5PROGNOS ... 3 2:6BRÖSTCANCERDRABBADES REAKTIONER ... 3

2:7BRÖSTCANCERDRABBADES BEHOV AV STÖD OCH OMVÅRDNAD ... 4

2:8RIKTLINJER OCH OMVÅRDNAD ... 5

3. PROBLEMFORMULERING ... 6

4. SYFTE ... 6

4.1.FRÅGESTÄLLNINGAR ... 6

5. METOD ... 7

5:1INKLUSIONSKRITERIER OCH EXLUSIONSKRITERIER ... 7

5.2DATASÖKNING/DATAINSAMLING ... 7 5.3ETISK ASPEKT... 8 5:4URVAL ... 8 5.5KVALITETSGRANSKNING ... 8 5.6 ANALYS ... 9 6. RESULTAT ... 9 6.1 UPPLEVELSER ... 10 6.1.1UPPLEVELSER AV SJUKSKÖTERSKAN: ... 10 6.1.2UPPLEVELSER AV STÖD FRÅN SJUKVÅRDSPERSONAL ... 11

6.1.3UPPLEVELSER AV INFORMATION AV SJUKVÅRDSPERSONAL ... 13

6.1.4UPPLEVELSER AV SJUKVÅRDEN EFTER OPERATION: ... 15

6.2BEHOV ... 16 6.2.1INFORMATION/KUNSKAP ... 16 6.2.2STÖD ... 16 7. DISKUSSION ... 17 7.1SAMMANFATTNING AV HUVUDRESULTAT ... 17 7.2RESULTATDISKUSSION ... 18 7.3METODDISKUSSION ... 20 7.3.1 METODKRITIK ... 22 8. SLUTSATSER ... 23 9. REFERENSER ... 24 BILAGOR BILAGA 1SÖKMATRIS BILAGA 2GRANSKNINGSMALL BILAGA 3ARTIKELMATRIS

1

1. Introduktion

Bröstcancer är en cancerform det pratas mycket öppet om. Varje år anordnas Rosa Bandet- kampanjen för att uppmärksamma denna vanliga sjukdom. Rosa Bandet engagerar människor, och pengar samlas in i syfte att öka forskningen kring sjukdomen. Bröstcancerfondens (2009) gåvor går till klinisk forskning, information och stöd till bröstcancerdrabbade och deras familjer. Hur upplever bröstcancerpatienter deras vård? Tillfredställs behoven av

sjukvårdspersonal? Bröstcancer är en diagnos som många kommer att få en relation till och som många redan har en relation till. Sjuksköterskor möter kvinnor med bröstcancer både i sin yrkesroll och privat. För vårdpersonal är det av stor vikt att ge stöd på ett bra sätt. För att ge stöd är viktigt med en ökad förståelse för hur kvinnor med bröstcancer upplever sin situation. Men även hur kvinnor som genomgått bröstcancer upplevde sitt möte med vården. Det bekräftas att positiva möten med sjukvården leder till att bröstcanceropererade kvinnor känner sig stöttade (Bergh, Brandberg, Ernberg, Frisell, Füst & Hall, 2007)

2. Bakgrund

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och varje år drabbas ca 6300 kvinnor i Sverige. Statistiskt sett innebär detta att var tionde kvinna kommer utveckla bröstcancer i Sverige. I Sverige dör 1500 kvinnor av bröstcancer varje år (Almås & Myklebust Sörensen, 2002). Fler och fler kvinnor diagnostiseras varje år, samtidigt som allt fler botas, och idag lever ca 80 000 svenska kvinnor med bröstcancer. Bergh et al. (2007) skriver att dödligheten i sjukdomen har minskat de senaste 30 åren, och att detta grundar sig på en intensifierad

mammografiscreening och förbättrade behandlingsmetoder. 2.1 Etiologi

Det finns två speciella gener, BRCA-1 och 2 som är förknippande med ärftlig bröstcancer och sannolikt finns fler liknande gener, dock tror man bara att 10 % av alla bröstcancrar har direkt ärftlig orsak. Ofta talas det om spontant uppkommen cancer och hormonella orsaker (Ingvar, 2004). Bergh et al. (2007) skriver att bakomliggande orsak till bröstcancer samt riskfaktorer är svåra att identifiera. Kvinnliga könshormon kan ha orsakande effekter på utveckling av bröstcancer.

Det finns ett antal riskfaktorer som tycks ha en viss betydelse, men ingen av dessa kan ensamma pekas ut som orsaken. Riskfaktorer som brukar anges är P-piller, framförallt de

2 äldre sorterna som fanns under 1960 och 70-talet, östrogenbehandling, ingen graviditet eller om första graviditeten kom sent i livet, lång fertilitetsperiod, ärftlighet, övervikt, alkohol, livsstil och miljöpåverkan (Wachtmeister, 1997).

2.2 Symtom

Symtom på bröstcancer kan vara knutor i bröst/armhåla, sår som ej läker på huden över bröstet, indragen bröstvårta, eksemliknande utslag på/runt bröstvårtan, blodblandad eller klar vätska från bröstvårtan, apelsinhud, förändringar i storlek och form på bröst, lokalt obehag eller stickande känsla som ej funnits tidigare och som ej har relation till menstruation (Almås & Myklebust Sörensen, 2002).

2.3 Utredning

Cancerfonden (2009) har tagit fram en broschyr om hur man själv kan undersöka sina bröst som heter Lär känna dina bröst. Broschyren ger den enskilda kvinnan kunskap om hur hon själv kan undersöka sina bröst och målsättningen är att det ska bli en rutin i kvinnors vardag. Almås och Myklebust Sörensen (2002) skriver att mammografi är en organiserad

massundersökning av symtomfria kvinnor för att upptäcka bröstcancer i ett tidigt stadium, och i Sverige erbjuds kvinnor från 45-50 år och upp till 75 år screening med ca 1,5 års mellanrum. Bergh et al. (2007) skriver att bröstcancer diagnostiseras av trippeldiagnostik. Bröstet och lymfkörtlarna palperas och bröstets utseende kontrolleras av läkare. Steg två är att undersöka bröstet med mammografi och eventuellt komplettera med ultraljud. Sista steget är att ta vävnadsprov, biopsi från förändringen i bröstet. Almås och Myklebust Sörensen (2002) skriver att om två eller fler av undersökningarna tyder på cancer utförs operation med detta som underlag.

2.4 Behandling

Ingvar (2004) beskriver att om kvinnan genomgår partiell mastektomi tas delar av bröstkörtelvävnaden bort och vid mastektomi tas hela bröstet bort. Almås och Myklebust Sörensen (2002) skriver att om man har påvisade cancerceller preoperativt tar man bort lymfkörtlar i armhålan och då kallas ingreppet modifierad radikaloperation. Partiell

bröstkirurgi är vanligast i Sverige och innebär bröstbevarande kirurgi (Ingvar, 2004). Denna metod kan användas för tumörer upp till fyra centimeters storlek. Bröstets storlek i

förhållande till tumören avgör också vilken metod som rekommenderas. Almås och Myklebust Sörensen (2002) beskriver axillutrymning vilket innebär att man avlägsnar lymfkörtlar ifrån armhålan, vilket är ett underlag för att bedöma vilka tilläggsbehandlingar

3 som behövs efter operation. Vidare beskrivs en nyare metod som används på flera ställen i Sverige, nämligen undersökning av portvaktslymfkörteln. Detta innebär att dagen innan operationen sprutas ett radioaktivt ämne in runt fyra punkter runt tumören, detta sprider sig sen via lymfkärlen och binder till lymfkörtlarna. Radioaktiviteten i lymfkörtlarna kan visas med hjälp av skintigrafi och det går att se ifall portvaktslymfkörteln tar emot lymfa från tumören. Portvaktskörteln avlägsnas vid operation och skickas för undersökning där man tittar om den innehåller cancerceller. Om så är fallet tas andra lymfkörtlar bort i armhålan. Denna metod gör att fler slipper göra axillutrymning, vilket kan ge bättre livskvalitet och mindre besvär längre fram och dessutom minskar vårdtiderna. Almås och Myklebust Sörensen (2002) tar upp olika tilläggsbehandlingar som kan vara aktuella vid spridning, vilka kan ges både som kombination eller var för sig. Dessa är antiöstrogener, cytostatika eller strålbehandling. 2.5 Prognos

Prognosen för bröstcancer har förbättrats de senaste åren. Idag ligger överlevnaden efter 5 år på ungefär 90 procent. Motsvarande siffra var för 30 år sedan 65 procent. Det finns två mycket viktiga faktorer som påverkar prognosen och det är tumörstorlek och spridning. Hittas det spridning till någon annan del av kroppen utanför bröstkörteln minskar 5-årsöverlenads procenten till endast 14 procent (Bergh et al., 2007). Det är oklart om negativa händelser i livet har betydelse för prognosen. Resultat från forskning är motstridigt. Ett sätt att hantera sjukdomen är så kallad ”fighting spirit”, det handlar om en positiv inställning och att ”kämpa”. Det är en copingstrategi som i studier har visat prognos med bättre överlevnad. Känslor av hopplöshet och hjälplöshet har visat samband med sämre överlevnad. Förklaringen till det skulle kunna vara att med en sådan inställning är patienter mindre benägna att

genomgå behandling (Bergh et al., 2007).

2.6 Bröstcancerdrabbades reaktioner

I flesta människors fantasi är cancer en hotfull, smygande sjukdom som nästan alltid leder till döden. Att få besked om att ha en sådan sjukdom är en mycket stark stressfaktor. Alla som utsätts för en sådan stress reagerar med en psykisk krisreaktion. Att reagera så är normalt. Krisrektioner vid cancerbesked kan yttra sig som ångest, sorg och vrede. Krisreaktioner delas även in i olika faser där den första är chock fasen, den andra är reaktionsfasen, den tredje är bearbetningsfasen och den fjärde är rekonstruktionsfasen (Rydén, 1988). Bearbetningen av reaktionerna på operationen varierar från person till person, och känslorna är så personliga att

4 de kan vara svåra att dela med någon (Almås & Mycklebust Sörensen, 2002). Vårdpersonal är en yrkesgrupp som ofta kommer i kontakt med krisdrabbade som befinner sig i chockfasen. Exempelvis då kvinnor får beskedet om bröstcancerdiagnos. Det är viktigt med ett bra

omhändertagande under chockfasen. Det behövs stöttning för att gå vidare i bearbetningen av krisreaktionen. Bristande kommunikation kan göra det svårt att bearbeta sin situation

(Cullberg, 1992).

2.7 Bröstcancerdrabbades behov av stöd och omvårdnad

Bergh et al., (2007) tar upp betydelsen av att kunna ta emot stöd. För det krävs en god relation till vårdpersonal. Det är i relationen viktigt att se kvinnan som en unik individ med

individuella behov. Kvinnan ska kunna känna att vårdpersonalen verkligen bryr sig om hennes situation. I en artikel av Lindholm, Rehnsfeldt, Arman & Hamrin (2002) beskrivs att kvinnor med bröstcancer inte alltid visar sitt lidande utåt. Bergh et al. (2007) skriver att först när kvinnan får information om sjukdomens allvar och behandling, kan hon börja bearbeta sjukdomskrisen. Information som vårdpersonal lämnar till kvinnorna ska vara individuellt anpassad, vilket ger möjlighet för kvinnan att ta in och bearbeta informationen. Utan

information och möjlighet till samtal med vårdpersonal finns risk att patienten inte känner sig delaktiga i beslut som fattas. Psykiskt stöd beskrivs som mycket viktigt och att patienten behöver tid för att prata och få råd och stöd, men att bröstcancerpatienter kan ses som ”friska” i jämförelse med andra patienter och därför kan uppleva det jobbigt att ”besvära” personalen (Almås & Myklebust Sörensen, 2002). En del kvinnor känner skuld och skam. De försöker hitta anledningar till varför de fått bröstcancer. Vårdpersonalens uppgift är att lätta på dessa känslor (Bergh et al., 2007). Wachtmeister (1997) skriver i sin biografi att de fysiska såren läker förhållandevis snabbt. Det var värre med de psykiska såren. De syns inte, de bara känns och det är inte alltid lika lätt att erkänna dem eller få förståelse för. De psykiska

konsekvenserna blir ofta förbisedda av sjukvården, omgivningen och inte minst av den drabbade. Alla är så inriktade på det som syns och de rent fysiska obehagen, det är lätt att glömma den psykiska aspekten. Wachtmeister skriver boken som hon önskade att hon hade haft när hon fick bröstcancer. Hon delar med sig av upplevelser och känslor men redogör även fakta och behandlingsmetoder. Wachtmeister tror att det är nödvändigt att initiativet kommer från sjukvården, och att det bör ingå i rutinerna att få träffa en kurator eller psykolog så tidigt som möjligt. Hon skriver att hon mest haft goda erfarenheter av sjukvården. Hon kände sig tryggt omhändertagen, professionellt men med utrymme för mänsklig värme och kontakt.

5 Men hon tyckte ändå att det fattades något viktigt, hon kände att behandlingen bara gällde den fysiska sjukdomen cancer.

2.8 Riktlinjer och omvårdnad

Socialstyrelsen (2007) har nationella riktlinjer bland annat för bröstcancervård. Riktlinjerna baseras på vetenskap och/eller beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvården och

socialtjänsten. ”De nationella riktlinjerna för bröstcancersjukvård ska ge nationellt

kunskapsstöd till sjukvårdshuvudmännens beslut om hur resurserna ska fördelas mellan olika behovsgrupper och/eller verksamheter och utgöra underlag för regionala/lokala

vårdprogram. Faktadokumentet bygger på aktuell forskning inom medicin och hälsoekonomi”

(Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård, s.3, 2007). Dokumentet utgör ett kunskapsunderlag. Kunskapsunderlaget har klassificerats och graderats för att ge

information om hur väl dokumenterade de olika rekommendationerna är. Riktlinjerna utgörs av medicinskt faktadokument, hälsoekonomiskt faktadokument och evidensgradering. I det medicinska faktadokumentet ingår delar av vård och omvårdnad, till exempel psykosocialt omhändertagande i samband med cancerbesked, psykosociala aspekter under behandlingstid, och generella frågor som gäller omvårdnad, bemötande och psykosocialt omhändertagande. I de nationella riktlinjerna skrivs det att forskningen om psykosociala åtgärder för

cancerpatienter ökar. I riktlinjerna tas det även upp att en sökning på PubMed i september 2006 gav 515 träffar. Vid sökning till litteraturstudien i Pubmed februari 2009 matchades 19546 träffar på sökordet ”breastcancer”. Dock minskar träffarna nämnvärt när ”breastcancer” kombineras med omvårdnadssökord. Detta tyder på att forskningen kring bröstcancer har medicinskt fokus.

Enligt International Council of Nurses (ICN, 2007) etiska koder har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden; ”Att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och lindra lidande”. Sjuksköterskan erbjuder vård till individen, familjen och allmänheten. Sjuksköterskan samordnar sitt arbete med närstående yrkesgrupper. Koden sammanfattar riktlinjerna för etiskt handlande. Omvårdnadsteoretikern Travelbee (1971) skriver att för att förstå vad omvårdnad innebär och bör vara, bör insikt finnas i vad som sker mellan

vårdpersonal och patient. Även hur samspelet påverkar patientens tillstånd. Travelbee menar att kommunikation är ett viktigt redskap. För att nå målet för omvårdanden, som är att hjälpa patienten att övervinna sjukdom, lidande och finna mening med upplevelsen är

6 ansvarar för att relation till patienter skapas och upprätthålls, men det måste vara en

ömsesidig process. Genom kommunikation skapas en mellanmänsklig relation där tankar och känslor förmedlas. Genom en god relation med patienten kan målet för omvårdnad uppnås.

3. Problemformulering

Bröstcancer är ett stort intrång i en kvinnas liv. Enligt Almås och Myklebust Sörensen (2002) är en kvinnas bröst inte bara en symbol för kvinnlighet eller ett organ som har med

mammarollen att göra, bröstet är även en viktig del i känslolivet. Vi vill i detta arbete beskriva bröstcancerdrabbade kvinnors upplevelser av bemötande efter en operation, eftersom

kvinnorna då har haft ganska mycket kontakt med sjukvården. Kvinnornas upplevelser efter operation kan ge ett perspektiv som vi inte tror de hunnit få när man just fått diagnos eller är mitt uppe i chockfas. Omvårdnadsproblem kan ses eftersom sjukdomen följer med länge och kan påminna dagligen, och därmed är kvinnorna i vårdkedjan ganska länge efter

primärbehandling beroende på vilken behandling kvinnan genomgår. Diagnosen följer med kvinnan genom hela livet, t.ex. i form av oro för att återinsjukna eller för att hennes barn ska drabbas. Bröstcancerdrabbade kvinnor kommer att bära med sig vårderfarenheterna och därför är det av stor vikt att de får god omvårdnad i form av ett bra bemötande redan från början. Utgångspunkten är att utgå från ett patientperspektiv eftersom kvinnornas upplevelser belyses, då vi tror att de inte alltid kommer fram. Det är därför av betydelse att öka kunskapen inom området för att hjälpa och förstå bröstcancersjuka kvinnor.

4. Syfte

Syftet med denna systematiska litteraturstudie är att beskriva kvinnors upplevelse av bemötande från sjukvårdspersonal efter att de genomgått bröstcanceroperation.

4.1. Frågeställningar

Hur upplever bröstcanceropererade kvinnor stödet från sjuksköterskan? Hur upplever bröstcanceropererade kvinnor informationen från sjukvården?

7

5. Metod

Metoden som använts är en systematisk litteraturstudie. En litteraturstudie innebär enligt Forsberg och Wengström (2003) att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa litteratur inom ett valt ämne eller problemområde. Vidare skriver de att litteraturstudien bör fokuseras på aktuell forskning inom valda området och även gynna klinisk verksamhet. 5.1 Inklusionskriterier och exklusionskriterier

Kvinnor som genomgått en operation är gruppen som studerats. Med operation avses här alla typer av bröstoperationer, dock är artiklar exkluderade som har fokus på kvinnor som gjort bröstrekonstruktion. Anledningen är att de artiklarna oftast innehåller upplevelser relaterat till just rekonstruktionen. Studien baseras på kvinnors upplevelser eftersom de oftast drabbas bröstcancer, och därmed exkluderas män.

Anledningen till att åldersgruppen 19-44 år studerades var att minimera antalet artiklar i sökningarna då bröstcancer är ett stort forskningsområde. I databaserna används denna åldersgrupp som en valbar begränsning. Vi har även valt kvinnor över 18 år då åldern på kvinnorna i de flesta artiklarna var från 18 år och uppåt. Kvinnor som både genomgår eller har genomgått behandling studeras, och detta beror på att olika behandlingsstrategier pågår under olika lång tid, och det kan då bli svårt att avsätta en viss tid som ska ha gått sedan kvinnorna behandlades mot bröstcancer. Valda artiklar är skrivna på engelska. Patienter i palliativt skede exkluderas från studien, då vi anser att upplevelserna skiljer sig när man befinner sig i livets slutskede. Studien baseras på artiklar från år 2002 och fram till januari 2009. För att försöka fånga subjektiva upplevelser är kvantitativa artiklar exkluderade i studien.

5.2 Datasökning/Datainsamling

I sökningen av artiklar användes olika databaser: Cinahl, Pubmed, PsychINFO, Swemed+ och Cochrane, och ett sökschema presenteras i bilaga 1. De här databaserna beskrivs enligt

Forsberg och Wengström (2003) såsom att Cinahl är en databas som täcker omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Pubmed är en bred databas som täcker medicin, omvårdnad och odontologi. PsychINFO är en databas som täcker psykologisk forskning inom medicin och omvårdnad. Swemed+ är en databas som täcker vårdforskning. Cochrane är också en stor databas som innehåller systematiska litteraturöversikter. Först gjordes testsökningar för att bekanta oss med databaserna och för att testa hur mycket forskning det finns inom ämnet bröstcancer. Bibliotekarie bokades också för att få hjälp och stöd vid sökningarna i

8 databaserna. Sökord använda i databaserna är: breastcancer, breast neoplasms mastectomy, experiences, perceptions, health care, nurse, communication och support. Orden trunkerades för att få med alla tänkbara ändelser. Vid sökningen i valda databaser användes booleska operatorer, det vill säga AND, OR och NOT för att utöka eller minimera sökningen. De artiklar som inte fanns i fulltext valdes bort då syftet kunde tillgodoses utan att beställa fler artiklar. Dock lästes titlar och abstract på artiklar som inte fanns i fulltext för att inte missa material som kunde påverka resultatet. Undantag gjordes av artikel nummer fyra i

artikelmatrisen (bilaga 3). Anledning var att vi fann denna artikel på Internet och visste därmed vad den handlade om. De artiklarna vi använt oss av har vi läst upprepande gånger, samt jämfört likheter och skillnader att presentera i resultat. Ur etisk och trovärdig synpunkt har vi inte utelämnat några resultat utan presenterat allt vi hittat som svarar mot syftet.

5.3 Etisk aspekt

Inkluderade artiklar är granskade av en etisk nämnd. Enligt Forsberg och Wengström (2003) är det viktigt att välja studier som fått tillstånd från en etisk kommitté. Det är också viktigt att redovisa alla artiklarna som ingår i litteraturstudien, att arkivera dem på ett säkert sätt och att presentera alla resultat som stödjer/inte stödjer egna åsikter. De här rekommendationerna har vi använt oss av med avsikt att visa trovärdighet och kvalitet i litteraturstudien.

5.4 Urval

Artiklar är valda utifrån inklusionskriterier och exklusionskriterier som tidigare bestämts. Urvalet är gjort genom läsning av artiklarnas rubriker och abstrakt för att se om de svarade till syftet. Vi har använt artiklar med hög och medel kvalité som är granskade av andra forskare. 5.5 Kvalitetsgranskning

Först kontrollerades artiklarnas vetenskapliga form, att alla delarna fanns med: abstract, syfte, metod, resultat, diskussion, referenser. Kvalitetsgranskning har utförts enligt mall från

Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s.156-157, bilaga 2). Mallen består av 15 frågor, och utifrån dessa frågor har vi utfört ett poängsystem vilket ger poäng för varje ja-svar. För att ge hög kvalitet till en artikel var den tvungen att ha minst 13 poäng. Åtta av de elva artiklar litteraturstudien baseras på är bedömda att vara av hög kvalitet. De övriga artiklarna bedömer vi är av medelkvalitet.

9 5.6 Analys

Resultatdelarna i artiklarna lästes upprepade gånger för att förstå sammanhanget och att de verkligen svarade till syftet med litteraturstudien. Efter detta markerades data i artiklarna för att få fram teman att utgå ifrån i litteraturstudiens resultat. Textenheter togs ut vilka svarade på syftet. Textenheterna kondenserades vilket innebär att överflödig text togs bort och det viktigaste, vilket kan beskrivas som att kärnan finns kvar. Det grundläggande arbetssättet i innehållsanalys kännetecknas av att forskaren på ett systematiskt och stegvist sätt klassificerar data för att identifiera mönster och teman (Forsberg & Wengström, 2003). Vi har använt oss av manifest innehållsanalys. Forsberg och Wengström skriver att manifest innehållsanalys innebär en analys av direkt synliga mönster eller teman i texten. Enligt Polit och Beck (2008) är analysen viktig för att skapa struktur och beskrivning i hur data analyserats, vidare skriver de att det inte finns exakta direktiv för hur analysen ska presenteras. Temana är framställda baserat på gemensamma nämnare i de elva granskade artiklarna som svarade på syftet.

Likheter och skillnader söktes och presenteras genom att använda negativa respektive positiva upplevelser relaterade till syftet i resultatet. På så sätt presenteras allt vi hittar oavsett egna föreställningar. Teman kring upplevelser av information och stöd framkom efter att vi

markerat de orden i artiklarna och märkte att de förekom ofta i kvinnornas upplevelser. Temat som är inriktat på upplevelser av sjuksköterskans bemötande framkom när kvinnorna specifikt riktade upplevelserna mot sjuksköterskans bemötande och inte sjukvårdspersonalens

generellt. Teman som gäller sjukvårdspersonal framtogs eftersom kvinnorna inte alltid nämner sjuksköterskan specifikt, utan sjukvårdspersonal i allmänhet. Presentation sker också av kvinnors behov i resultatet, och temat framställdes eftersom kvinnorna ofta uttryckte behov istället för upplevelser.

6. Resultat

Vi har valt att presentera vårt resultat utifrån de teman som framkommit av analysen av data. Två huvudteman framkom: Upplevelser och Behov. Upplevelserna är kvinnornas

beskrivningar av erfarenheter från bemötande av sjukvården. Behov uppstod som ett tema då kvinnorna beskrev hur de skulle önska att de blivit bemötta. Underteman till upplevelser är upplevelser av sjuksköterskan, upplevelser av stöd från sjukvårdspersonal, upplevelser av information av sjukvårdspersonal och upplevelser av sjukvården efter operation. Underteman till behov är: information/kunskap och stöd. Med vårdpersonal avses de yrkesgrupper som

10 kvinnorna mött under sin sjukdomstid med inriktning på omvårdnad, såsom sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Det temat där upplevelserna är centrerade till sjuksköterskan är upplevelserna riktade specifikt till sjuksköteskan som yrkesgrupp.

6.1 Upplevelser

6.1.1 Upplevelser av sjuksköterskan Positiva:

Bröstsjuksköterskan sågs som en möjlig källa för att få information och stöd, men hon kontaktades sällan efter att de blivit utskrivna från sjukhuset om det inte var akut. Kvinnorna var tacksamma för det hon gjort för dem och hade sjuksköterskans telefonnummer med sig (McCaughan & McSorley, 2007).

”I think I would feel totally abandoned if I did not have my appointment every year. Now, to see specialized nurse would be good as I could talk to her about different things, and I am sure my doctor would be there if I needed him.”(McCaughan & McSorley, 2007 s.423)

Under sjukdomsfasen upplevdes att sjuksköterskan hade attityden att cancer är en sjukdom som vilken annan sjukdom och hon gav inga orealistiska löften, utan bara hopp (Saares & Suominen, 2004).

Bröstsjuksköterskan upplevdes som viktig, eftersom hon bidrog med kontinuitet i form av stöd från diagnostillfälle till efter att behandlingen var avklarad. Kvinnorna kände att de kunde prata med bröstsjuksköterskan avslappnat och lätt. De tyckte även att de kunde diskutera behandlingsalternativ och oro med henne. Bröstsjuksköterskan visade ett genuint intresse och var mån om deras välmående. Många av kvinnorna kände att deras

bröstsjuksköterska var tillgänglig för dem under hela bröstcancerupplevelsen (Halkett, Arbon, Scutter & Borg, 2006). Kvinnorna upplevde att trots att bröstsjuksköterskan var upptagen tog hon sig alltid tid för dem, och de tyckte att det var positivt att de blev kontaktade för att diskutera hur de kände, och de ansåg att de fick individuellt stöd. Bröstsjuksköterskan fungerade även uppmuntrande för kvinnorna. Det uppfattades användbart att träffa bröstsjuksköterskan för att diskutera behandlingsalternativ och för att förbereda sig inför

11 behandling. Flera kvinnor berättar att de blev väl informerade av bröstsjuksköterskan inför operation och att bröstsjuksköterskan var kunnig (Halkett et al., 2006).

”Anything I asked, any question or worry I had she knew, she was very knowledgeable” (Halkett et al, 2006 s.53)

Kvinnorna beskriver att det finns behov av tillgänglighet och att det kändes bra att ringa och prata med samma sjuksköterska om de var oroliga, och att sjuksköterskan ordnade med tider till läkaren på ett smidigt sätt. Kvinnorna kände stor tillfredställelse med sjuksköterskans professionella egenskaper och kunskap (Koinberg, Holmberg & Fridlund, 2002).

Negativa:

Mellan återbesökstiderna hade kvinnorna möjlighet att kontakta en bröstsjuksköterska eller ett team specialiserade på bröstcancer, men många kvinnor valde att inte kontakta dessa för råd utan väntade på sin återbesökstid. Det framgick att processen att hitta information och stöd var splittrad och detta resulterade i att många inte fick sina behov tillfredställda. (McCaughan & McSorley, 2007).

” I know the breast care nurse is there and I could contact her, but unless it was urgent I don´t think I would. What is worrying to me would be trivial to them.”(McCaughan & McSorley, 2007 s.422)

Kvinnorna såg inte sjuksköterskorna från öppenvården som resurs för information och stöd, eftersom de inte var säkra på hennes roll (McCaughan & McSorley, 2007).

” You just wouldn´t think to ask one of those nurses. I don´t think they are breast care trained – they just deal with all outpatients, ones with different diseases”(McCaughan & McSorley, 2007 s.422)

6.1.2 Upplevelser av stöd från sjukvårdspersonal Positiva:

12 Kvinnorna nämnde att tryggheten och säkerheten de upplevde var en form av socialt stöd, både under sjukhusvistelsen och efter hemgång. Vidare beskrivs att gemenskap med andra i samma situation var mycket uppskattat (Landmark, Strandmark & Wahl, 2002)

En annan positiv aspekt som tas upp av Thomsen, Pedersen, Johansen, Jensen och Zachariae (2007) var när personalen tog sig tid att prata. Det beskrivs också som viktigt när personalen svarar på de emotionella behoven, t.ex. genom att hålla i handen när de ska säga något. En annan positiv erfarenhet var när kvinnorna mötte samma personal under behandlingen och på så sätt kunnat etablera en personlig relation.

Kvinnorna upplevde det som positivt att de fick åka hem snabbt efter operation och snabbt påbörja behandling och de tyckte de fick den bästa vården de kunde önska (Saares & Suominen, 2005). Teamet från sjukhuset och bröstcancer koordinatorn fungerade som ett säkerhetsnät för kvinnorna, och de kände att de av dessa fick ett värdefullt emotionellt stöd. I vårdfasen kände kvinnorna av den stressiga atmosfären på sjukhuset, men de var ändå nöjda med vården och behandlingen som de fick. Alla kvinnorna instämde att de var redo att gå hem dagen efter operationen.

”The emotional support from health care personnel consisted of their realistic approach to the illness, the interest they showed the patient, their confidentiality and humour” (Saares & Suominen, 2005 s.48)

Kvinnorna ville gärna ha ett nätverk runt om sig för att få stöd. Det varierade huruvida de ville ha bekräftelse från sjukvården eller från anhöriga (Koinberg et al., 2002).

Flera kvinnor beskrev att de såg både emotionella och psykiska fördelar med att träffa andra kvinnor med bröstcancer för att finna stöd. Kvinnorna blev positivt överraskade av hur de blev bemötta av familj, vänner, vårdpersonal och kyrkan. Kvinnorna insåg snabbt att de inte behövde kämpa ensamma eller ta beslut själva. De kände att de kunde använda sina egna erfarenheter för att hjälpa andra kvinnor med bröstcancer, vilket gynnade dem själva (Dickerson, Coward & Kahn, 2005).

Negativa:

Den viktigaste formen av brist på socialt stöd som kvinnorna upplevde var bristen av socialt stöd från organisationer och institutioner, främst sjukvården. Detta var när kvinnorna under behandling upplevde stor börda och påfrestning. Det upplevdes mest tydligt i bristen på kontinuitet i behandlingen. Väntetid var förknippat med negativ upplevelse och kvinnorna

13 beskriver att de fick stå upp för sig själva (Landmark et al., 2002). Avfärdande, avstötande, tvekan, förvirring och nedslagenhet är ord kvinnorna använde för att beskriva sina

erfarenheter av bemötande från sjukvårdspersonal. Det framkom att flera kvinnor ställdes inför orealistiska val inför behandling som verkade omöjliga att avgöra själv utan

professionell hjälp (Landmark et al., 2002).

” I should choose myself whether I wanted to remove my whole breast or go for the breast-preserving variation. A shocking experience” (Landmark et al., 2002 s. 221)

Under återbesöken kände kvinnorna att de behövde psykosocialt stöd, men läkarna fokuserade ofta samtalen på medicinska frågor (McCaughan & McSorley, 2007).

I Thomsen et al. (2007) studie beskriver olika kvinnor negativa händelser i möte med vårdpersonal i samband med emotionella behov. Många hade behov av att prata och en kvinna berättar att när hon bröt ihop och behövde tröst var det ingen som ingrep i situationen.

” I remember that I started to cry. But the nurse, for instance, she was not a bit caring, not a bit. Actually, I could have used that, if she had talked with me for a while…And since then I have often thought that two of them-the doctor and nurse - simply must have been cold hearted (Thomsen et al., 2007 s.904)

Lidande som uppkom på grund av vården var ofta orsakat av relationen med vårdpersonalen. Vårdlidandet gjorde att patienterna försökte skydda sig själva mot besvikelser genom att undvika kontakt med vårdpersonal. Kvinnorna hade stort behov av att få kärleksfull vård. De som upplevde lidande förväntades acceptera sjukvårdskulturen där man gjorde lidande osynligt. Kvinnorna upplevde lidande när de tvingades att kämpa för att få rätt vård och de kände att allt hängde på dem själva. De tyckte att sjukvårdspersonal inte visade något intresse för kvinnornas existentiella situation, och att de var mest fokuserade på att bota i fysisk mening. Deltagare i studien uttryckte även att rutinerna fick dem att känna sig som en i mängden (Arman, Rehnsfeldt, Lindholm, Hamrin & Eriksson, 2004)

” Everything depends on myself, I can´t feel I get any support from health care (Arman et.al 2004 s.252)

14 Positiva:

Många kvinnor kände sig välinformerade och tyckte att det var bra att allting var planerat för dem, och att planeringen låg ett steg före så att kvinnorna inte behövde fråga vad som skulle ske härnäst. Planering och information som gavs av sjukvårdspersonal ledde till att såväl det medicinska som de emotionella behoven kunde tillgodoses i de konkreta

behandlingssituationerna (Thomsen et al., 2007). I början av sjukdomsfasen upplevde kvinnorna att de fick adekvat information från sjukvården. Eftersom vårdförloppet gick snabbt tyckte kvinnorna att det var svårt att ta beslut, men de upplevde att de fick vara delaktiga i beslut som togs. Generellt tyckte kvinnorna att de fick värdefullt emotionellt, informativt och instrumentalt stöd från vårdpersonal genom hela processen (Saares och Suominen, 2005).

Negativa:

Rutinerna efter behandling beskrevs som förvirrande och många ansåg att situationen var ett konstant krig för att själva hålla ordning på rutiner och efterbehandlingar. Många såg det dessutom som mycket stressande när fel uppstod relaterat till viktiga papper, och de ville ha ett bättre system för att införa säkerhet hos människor i krissituationer. De tyckte även att identiteten hos kvinnan bakom diagnosen lätt tappades bort (Landmark et al., 2002). Några kvinnor upplevde att den icke-verbala kommunikationen skilde sig från den muntliga

information som gavs. En kvinna sa att under hennes mammografi kände hon på sig att något var fel, kroppsspråket visade att de försökte dölja något (Thomsen et al., 2007).

Kvinnorna tyckte att de fick för mycket information på en gång (Halkett et al., 2006; Saares & Suominen, 2004; Koinberg et al., 2002; Landmark, Bøhler, Loberg & Wahl, 2008).

Kvinnorna kände att de inte fick tillräckligt med tid för information, och detta gjorde att de inte kände sig unika (Arman et al., 2004). Kvinnorna kände stor press att göra behandlingsval inom en så pass kort tid som de hade att göra valen på. De hade lite tid för att hinna förstå bröstcancerdiagnosen och behandlingarna (Dickerson Coward & Kahn, 2005). Många kvinnor angav att de inte fått någon information om vad de kunde förvänta sig (Cappiello, Cunningham, Knobf & Erdos, 2007).

15 ” If I had questions, they would answer, but there was really no closure to the whole

process…There was a big difference between the briefing I got when I started chemo… which was very thorough… versus when I finished chemo (Cappiello et al., 2007 s.287)

Informationsbehovet fanns hela tiden från att diagnos ställdes tills att kvinnorna tillfrisknade. Att vid behov kunna ringa och prata med någon kändes bättre än att ha regelbundna

besökstider (Koinberg et al., 2002).

6.1.4 Upplevelser av sjukvården efter operation Positiva:

Kvinnorna upplevde att det var bra att få prata med en läkare eller sjuksköterska och att ha återbesök (Landmark et al., 2008). När kvinnorna gick på återbesök hos läkaren var det mest väsentliga att få veta ”att det inte fanns något att oroa sig för”. De upplevde att återbesöken var en del av upplevelsen av att ha cancer och de behövde återbesöken för att klara av osäkerheten de kände (McCaughan och McSorley, 2007).

”It’s good to know that you have these appointments for to be kept an eye on, even though I only go once a year. It’s good because it always gives you that boost when you come out and they say everything is alright. (McCaughan & McSorley, 2007 s.421)

Kvinnorna som opererats kände att de kunde kontakta sjukvårdspersonalen, samtidigt ansåg de att deras vårdtid redan var över (Saares & Suominen, 2005). Kvinnorna uttryckte inte alltid ett behov av att komma på återbesök. Det kunde räcka med att rådfråga en sjuksköterska (Koinberg et al, 2002).

Negativa:

Brist på kontinuitet i återbesöken var ett återkommande fenomen. Flera kvinnor uttryckte att det var jobbigt att gå till olika doktorer varje gång (Landmark et al., 2002). Återbesöken var inte förknippade med en stressfri erfarenhet, att gå på dessa kunde framhäva känslorna av att cancern tog stor plats i deras liv igen. Vissa orosmoment blev mer bemötta än andra, och symtom som till exempel trötthet och oro bekräftades inte av läkaren. Detta gjorde att kvinnorna kände att kliniken hade det stressigt och att det var opassande att ställa för många frågor till läkaren när de kom på återbesök (McCaughan & McSorley, 2007). Kvinnorna beskrev att de upplevde ensamhet efter operationen. Perioden efter primärbehandlingen

16 beskrevs som ett tomrum. Mycket berodde på att de inte hade sjukvårdspersonal runt sig längre (Saares & Suominen, 2004; Oxlad, Wade, Hallsworth & Koczwara, 2008).

”Cause I sort of think, um like, I was left then – on my own. That I wasn´t being looked after, and that was very scary” (Oxlad et al., 2008 s. 160).

6.2 Behov

6.2.1 Information/kunskap

De flesta kvinnorna ville ha exakt information, och det uttrycktes att de önskade höra sanningen oavsett om den var bra eller dålig (Landmark et al., 2002).

Resultatet visar att det är viktigt att informationen som kvinnorna får avseende diagnos och behandlingar behöver vara strukturerad, och att det kan vara svårt att ta in för mycket

informationen på en gång. Att få passande information med omtanke visar att personalen visar respekt (Thomsen et al., 2007).

Två begrepp som kvinnorna nämner som behov var personlig mognad och att lära sig leva i nuet. Dessa begrepp utgår från kvinnornas egna tankar om sig själva. Kvinnorna uttryckte ett önskemål om information kring andra kvinnor som genomgått bröstcancer och gått vidare med livet, och att det vore fördelaktigt och betryggande att få träffa eller höra kvinnor som överlevt bröstcancer (Oxlad et al., 2008). Nästan alla deltagarna skulle önska mer information och framförallt mer detaljerad information. Kvinnorna föreslog att det skulle vara bra att få information under ett separat besök och inte på sista dagen av behandlingen (Cappiello et al., 2007).

6.2.2 Stöd

Resultat visar att efter behandlingen är över är kvinnorna i extra behov av stöd, och när man blir lämnad åt sig själv är det lätt att få depressionstankar. Stöd från nära vänner var viktigt, men samtidigt sa kvinnorna att de behövde professionell hjälp så att de kunde stötta sina nära och kära (Landmark et al., 2008; Halkett et al., 2006).

Kvinnor beskriver att de hade emotionella behov som behövde bli tillgodosedda. En kvinna berättar när hon fick beskedet att hon hade cancer:

17 ”….and they took me into that small room and found a chair for me and sat down and took my hands…and then I cried a bit and they consoled me” (Thomsen et al., 2007 s. 905).

Kvinnorna beskriver fyra sätt att få hjälp med oro och behov som de tyckte skulle kunna vara av hjälp i efterbehandling. Det första var att ha fortsatt kontakt med vårdpersonal från

behandlings teamet. Det andra var att inte ta reda på en massa fakta om vad som fungerat för andra kvinnor i samma situation, det kunde leda till ökad oro. Det tredje var att gå på en eller två ordnade gruppdiskussioner och det fjärde att tilldelas en kontaktman. Deltagarna

rapporterade att tjänster som skulle kunna vara hjälpsamma togs inte upp tillräckligt, och att delta i stödgrupp var inte något som de kände tillgodosåg behoven (Oxlad et al., 2008).

Kvinnorna upplevde stort behov av att bli sedda som en hel människa och inte bara som en diagnos (Arman et al., 2004). Behov att känna gemenskap med andra i samma situation betonade kvinnorna som väldigt viktigt. Det ökade den egna kunskapen och gav stöd

(Landmark et al., 2008). Flertalet av kvinnorna träffade inte andra i samma situation, men de som gjorde det tyckte att det var positivt att dela med sig till någon i samma situation (Saares & Suominen 2004).

Kvinnor har både fysiska och psykiska symtom efter avslutad behandling och behöver därför fortsatt stöd för att komma vidare i livet (Cappiello et al., 2007).

7. Diskussion

7.1 Sammanfattning av huvudresultat

Resultat visar hur bröstcanceropererade kvinnor ser tillbaka på hur de upplevt vården genom deras sjukdom. Resultatet visar upplevelser kvinnor haft av vård både under primär

behandling och efterbehandling. Resultatet visar att upplevelserna av sjukvården fokuserar på information. Vårdpersonal var en form av socialt stöd, både under sjukhusvistelsen och efter hemgång (Landmark et al., 2002). Kvinnor kände sig välinformerade och tyckte att det var bra att allting var planerat för dem, att planeringen låg ett steg före så kvinnorna inte behövde fråga vad som skulle ske härnäst (Thomsen et al., 2007). Många kvinnor angav att de inte fått någon information om vad de kunde förvänta sig. Utav de som fått information sa flera att den inte varit adekvat (Cappiello et al., 2007).

18 Resultatet av litteraturstudien visar även på hur kvinnorna har upplevt stöd av sjukvården, både emotionellt och psykosocialt. I Thomsen et al., (2007) studie beskriver olika kvinnor negativa händelser i möte med vårdpersonal i samband med emotionella behov. Resultatet tar även upp hur bröstcanceropererade kvinnor upplevt sjuksköterskan. Enligt Halkett et al., (2006) upplevdes bröstsjuksköterskan som viktig, eftersom hon bidrog med kontinuitet i form av stöd från diagnostillfälle tills att behandlingen var avklarad. McCaughan & McSorley (2007) skriver att kvinnorna inte såg sjuksköterskorna från öppenvården som en resurs för information och stöd, de var inte så säkra på hennes roll.

7.2 Resultatdiskussion

Känslorna som uppstår när man drabbas av sjukdom är mycket personliga och de kan vara svåra att dela med sig. Även reaktionen och bearbetningen att ta sig igenom sjukdomen varierar från person till person (Almås & Myklebust Sörensen, 2002). Deltagare i studien av Arman et al. (2004) uttryckte att rutinerna under behandling fick dem att känna sig som en i mängden. Det är viktigt med en god relation till vårdpersonal. För att en god relation ska skapas måste vårdpersonal se kvinnan bakom diagnosen (Bergh et al., 2007).

Arman et al. (2004) beskriver att kvinnorna hade ett stort behov av att bli sedda som en hel människa, men kvinnorna tyckte att de sågs som en diagnos. Detta ledde till att de kände ett lidande. Kvinnorna beskriver även ett vårdlidande som orsakats av relationen med

vårdpersonal. Det gjorde att kvinnorna försökte skydda sig själva genom att undvika kontakt med vårdpersonal. Enligt Eriksson (1994) är vårdlidandet det lidande som vården eller behandlingen av sjukdom kan ge upphov till, till exempel genom kränkning av patientens värdighet, långa väntetider och den smärta och obehag som själva behandlingen kan medföra. Vårdlidande kan även uppstå vid maktutövning, fördömelse och straff samt utebliven vård. Skau (2007) skriver att maktaspekten finns med i alla interaktioner mellan klient och hjälpare. Vi håller med författarna i att lidande kan bero på maktutövning. Vi tror dock att vårdpersonal inte alltid tänker på att de har en maktposition i relation till patienten, och att detta därför är något som borde lyftas fram ibland för att påminna om att patienter kan känna sig utsatta.

Kvinnorna hade stort behov att prata av sig men tyckte inte att vårdpersonal tog sig den tiden (Thomsen et al., 2007). Wachtmeister (1997) skriver i sin bok att hon själv hade mest goda erfarenheter av vården men att vården fokuserade på den fysiska delen i sjukdomen. Vi tycker att det är ett problem att kvinnorna i dessa studier inte känner att de har stöd från vårdpersonal

19 och att de inte känner sig sedda. Vi menar att det är mycket viktigt att lyfta fram negativa upplevelser av vård och vårdpersonal för att kunna förändra och skapa en bättre vård. I Erikssons (1994) teori är syftet med omvårdnaden att lindra lidande och att ge hopp och tröst. Resultatet visar även att den medicinska behandlingen prioriterades högt och därför hanns inte alltid den psykiska med. Kvinnorna tyckte inte att sjukvårdspersonalen visade intresse för deras existentiella situation, de var mest inriktade på att bota det ”fysiska”. Kvinnorna ville ha stöd och möjlighet till att diskutera sina känslor men blev då refererade till psykiatrin, terapi eller ideella cancerorganisationer. Kvinnor som fått tid för samtal och stöd såg detta som mycket positivt (Arman et al., 2004). I Thomsen et al. (2007) beskriver kvinnorna att det var mycket positivt att få prata med vårdpersonal, framförallt när det tog sig tid till detta. Vi tycker att det är viktig att som vårdpersonal uppmärksamma att kvinnor som genomgår

bröstcancer även genomgår en kris i deras liv, och då tror vi att det är ännu viktigare att känna stöd och tillit till vårdpersonal. Vi håller med Eriksson och hennes teori att omvårdnad ska lindra lidande och inte skapa lidande.

Vi anser att det är viktigt att tänka på att hålla en dialog med sina patienter så att de kan känna stöd, och att personalen finns där för dem om de behöver prata. Kvinnor upplevde att den icke-verbala kommunikationen skilde sig från den muntliga information som gavs (Thomsen et al., 2007). God kommunikation kan ses som en kvalitetssäkring vid omvårdnad och omvårdnadsarbete. Professionell kommunikation syftar till att skapa en god kontakt med patienten och på så vis kunna bidra till patientens mål. Detta karakteriseras av fyra huvudpunkter: kunskap och färdigheter, etik, empati och målorientering (Eide och Eide, 1996/1997). Ett mönster som fanns hos kvinnorna, var att de såg emotionella och psykiska fördelar av att träffa andra kvinnor med bröstcancer för att finna stöd (Dickerson Coward & Kahn, 2005).

Något som kvinnorna reagerade på och hade åsikter kring var kontinuiteten i vården. De tyckte att det var jobbigt och stressande med mycket personal och att träffa olika läkare (Landmark et al., 2002). Vi tror att detta handlar om traditioner och rutiner i vården och att det kanske inte alltid är så lätt att ändra på, men vi anser att kontinuitet i vården är viktigt att eftersträva. Framförallt när det gäller återbesök, då vi tror att det är lättare att kunna delge känslor och tankar om kvinnan vet vem det är hon ska träffa, och att det redan finns en etablerad relation. Kvinnor tyckte att det var mycket bra att ha en bröstsjuksköterska som var

20 tillgänglig för dem under hela bröstcancerupplevelsen, och att hon bidrog till en kontinuitet under hela sjukdomsförloppet (Halkett et al., 2006)

Resultatet visar att det fanns ett stort behov av information både under primärbehandling och efteråt. Thomsen et al. (2007) skriver att kvinnor kände sig välinformerade och tyckte att allting var planerat för dem. Det var bra att planeringen låg ett steg före så kvinnorna inte behövde fråga vad som skulle ske härnäst. Planering och information som gavs av

sjukvårdspersonal ledde till att de medicinska och emotionella behoven för kvinnan flätades samman i de konkreta behandlingssituationerna. Resultatet visade att kvinnorna inte fått tillräckligt med information och att det har varit rörigt och för mycket information på en gång. Cappiello et al. (2007) skriver att nästan alla deltagarna skulle önska mer information och speciellt mer detaljerad. Flera kvinnor föreslog att det skulle vara bra att få information under ett separat besök och inte på sista dagen av behandlingen. Vi menar att information är mycket viktig och att det ger känsla av kontroll över situationen, men även att det ger stöd i en tid av oro. Bergh et al. (2007) tar upp att det är först när kvinnan fått information om sjukdomen och behandlingen som bearbetningen påbörjas. Utan information och möjlighet till samtal med vårdpersonal finns risk att kvinnorna inte känner sig delaktiga. Eftersom kvinnorna upplevt att informationen varit en mycket viktig del under deras sjukdomstid menar vi att detta är viktigt för vårdpersonalen att uppmärksamma. Vi tror att genom bättre rutiner och mer tillgänglighet skulle kvinnorna känna sig bättre informerade och även veta vart de kan vända sig för att få mer information.

7.3 Metoddiskussion

Syftet med litteraturstudien är att beskriva kvinnors upplevelse av bemötande från

sjukvårdspersonal efter att de genomgått bröstcanceroperation. En systematisk litteraturstudie har gjorts baserad på elva vetenskapliga artiklar. Fem olika databaser användes för att hitta artiklar: Cinahl, Pubmed, PsycINFO, Swemed, Cochrane.

Det visade sig när vi gjorde de första sökningarna att det finns mycket forskning kring bröstcancer, och att forskningen tar upp många olika perspektiv och inriktningar. Många träffar i sökningarna gjorde att vi fick precisera oss noga för att uppfylla syftet med

litteraturstudien. I många fall hittades intressanta titlar passade till syftet, men ofta fanns de inte i fulltext, eller bestod av innehåll med medicinsk inriktning. Det blev en utmaning att

21 hitta artiklar som riktade in sig på kvinnors perspektiv gentemot sjukvården, och av denna anledning gjordes många sökningar och olika sökord testades. Eftersom vi hittade elva användbara artiklar till litteraturstudien valdes att inte beställa artiklar som inte fanns i fulltext. Att söka artiklar var ett tidskrävande moment eftersom ämnet bröstcancer är stort inom forskningen. Dock är stor del av forskningen medicinskt inriktad eller fokuserad på kvinnans och hennes familjs upplevelser kring själva sjukdomen bröstcancer och inte kring bemötandet från sjukvården. Många artiklar som lästes i fulltext exkluderade eftersom de inte svarade mot litteraturstudiens syfte.

Artiklarna är från 2002. Vi tror inte att upplevelserna förändrats drastiskt över tid, men samtidigt syns att den nya tekniken kan påverka kvinnans sjukdomsförlopp och återhämtning och därmed upplevelserna av vården. Tanken var först att inte sträcka oss längre än 5 år tillbaka i forskningen, men så önskades få ytterligare fyllighet i resultaten så vi prövade att lägga två år tillbaka och tyckte på så sätt att vi fick rikare innehåll i resultaten.

Elva artiklar valdes till slut ut för att ingå i litteraturstudien. Kvantitativa artiklar exkluderades eftersom de kvalitativa var av större vikt för att undersöka kvinnornas upplevelser från sjukvårdspersonal. Detta ledde till ett snävare urval av deltagare eftersom kvalitativa studier ofta görs med färre deltagare än i kvantitativa studier. Polit och Beck (2008) beskriver överförbarhet, att det kvalitativa resultatet kan överföras till andra grupper och situationer. Eftersom resultatet i litteraturstudien är av svenska eller andra liknande länders status och levnadsstandard, vet vi inte om resultatet kan överföras till alla grupper och kulturer. Trots det kändes de elva valda artiklarna fullt tillräckliga för att få svar på syftet. Vi tror inte att metoden att bara inkludera kvalitativa artiklar påverkar överförbarheten eftersom vårt syfte är inriktat på upplevelser vilket bäst hittas i kvalitativa artiklar. De elva utvalda artiklarna granskades enligt mall av Willman et al., (2006). Mallen är riktad till kvalitativa artiklar och ansågs vara relevant och fulltäckande för att kunna avgöra kvaliteten på valda artiklar. Åtta av artiklarna uppnådde hög kvalitet och tre av artiklarna var av medel kvalitet. Detta inverkar till att litteraturstudien innehåller hög kvalitet. Enligt Polit och Beck (2008) är det av vikt att beskriva tekniken som använts för att jämföra resultaten i de olika artiklarna, och att förklara hur data som använts är tolkad. I presentationen av litteraturstudiens resultat användes citat för att belysa kvinnornas subjektiva upplevelser och för att skapa ökad förståelse av upplevelserna. Vi valde noggrant ut text ur artiklarna för att hela tiden förhålla oss till syftet och på så sätt behålla kärnan i litteraturstudien. Det gjorde vi genom att ställa studiens syfte gentemot resultatet och plocka ut relevant resultat. De teman som valdes ut i

22 resultatet har stark relevans till studiens syfte och är utformade efter noga övervägande, vilket gör resultatet fylligt och trovärdigt. Enligt Polit och Beck (2008) innebär bekräftbarhet att stabiliteten av information förändras över tid och utifrån de förutsättningar som finns, vilket innebär att ett resultat kan färgas av forskarens egna åsikter och förkunskap. Artiklarna i vår litteraturstudie lästes igenom och data togs ut av båda författarna var för sig. Därefter diskuterades artiklarna och de textenheter som tagits fram för att undvika att resultatet färgades av våra egna värderingar. Detta stärker bekräftbarheten i litteraturstudien. Polit och Beck (2008) skriver att det ska presenteras grundläggande fakta om alla artiklar som är med i litteraturstudien, till exempel publikationsår och land. Grundläggande information visas i artikelmatrisen (Bilaga 3).

7.3.1 Metodkritik

Det var tidskrävande att söka i databaserna och vi har i efterhand reflekterat om ifall

sökningarna skulle ha kunnat vara mer systematiska. Sökningarna gjordes i en databas i taget istället för att söka samma sökord i alla databaserna. Tidigt valdes att söka artiklar som inte var äldre än från 2004, dock ändrade vi oss senare för att få större bredd på resultatet att ta med artiklar från 2002. Detta gjorde att alla sökningarna gjordes från 2002 istället och fick bearbetas från början igen.

De artiklar som inkluderades i litteraturstudien är alla skrivna på engelska och är därför översatta av författarna. Därigenom kan en del ha feltolkats och i viss möjlighet haft inverkan på resultatet. Det som motverkar att något feltolkats är däremot att vi tolkat resultatet enskilt och sedan har vi diskuterat innehållet mycket noggrant, samt använt olika lexikon som hjälp med översättning. Artiklarna som använts i litteraturstudien har olika syften. Artiklarna förhåller sig till syftet, men har fokus på olika håll, till exempel hur bröstsjuksköterskan uppfattas av kvinnan eller hur det är att bli behandlad med kort inneliggande vistelse.

I resultatet presenteras kvinnornas upplevelser i negativa och positiva upplevelser. Det kan finnas risk för feltolkningar med att presentera utifrån positiva och negativa upplevelser, men samtidigt är det ord med starka motpoler och därför tror vi risken för feltolkning ändå är liten. Resultaten presenteras i största mån från källa till källa, och inte ihop. Anledningen är att upplevelserna är subjektiva och det är svårt att få texten att anpassas till fler än en källa.

23

8. Slutsatser

Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser av bemötande från sjukvårdspersonal efter att de genomgått bröstcanceroperation. Vi fann att kvinnor upplevde både positiva och negativa upplevelser av bemötanden från vårdpersonal. Resultatet i litteraturstudien visar på hur kvinnorna har upplevt stöd från sjukvården. Huvudfynd i resultatet är också upplevelser och behov av information från sjukvårdspersonal. Vi menar att det är viktigt att lyfta fram kvinnors positiva respektive negativa upplevelser för att veta vad vi som sjuksköterskor kan styrka eller förbättra. Viktiga aspekter som betonas är att inte se kvinnan som enbart en diagnos, och att skapa kontinuitet i vården. En slutsats vi kan konstatera efter att arbetat med litteraturstudien är att ämnet bröstcancer är stort inom forskningen. Det är en vanlig

cancerform hos kvinnor och aktuellt även inom media. Det är av betydelse att öka kunskapen inom området för att hjälpa och förstå bröstcancersjuka kvinnor, för att utföra en patientsäker och individuell vård. Vidare forskning av vårdupplevelser och bemötande rekommenderas därför, inte nödvändigtvis om endast bröstcancer utan av cancervård i allmänhet.

24

9. Referenser

Almås, H., & Myklebust Sörensen, E. (2002). Omvårdnad vid bröstcancer, H. Almås (red). Klinisk omvårdnad del 1. (s.271-283). Stockholm: Liber AB. (originalarbete publicerat 1985) Arman, M., Rhensfeldt, A., Lindholm, L., Hamrin, E., & Eriksson, K. (2004). Suffering related to health care: A study of breast cancer patients’ experiences. International Journal of Nursing Practice, 10, 248-256.

Bergh, J., Brandberg, Y., Ernberg, I., Frisell, J., Fürst, C-J., & Hall, P.(2007). Bröstcancer. Sverige: Kristianstad tryckeri AB.

Bröstcancerfonden.se [hemsida på Internet] Stockholm [Hämtad: 090420]. Tillgänglig: http://www.brostcancerfonden.se/brostcancerfonden.php

Bro.org.se [hemsida på Internet] Stockholm [Hämtad: 090420]. Tillgänglig: http://www.bro.org.se/senaste.php#g

Cancerfonden.se [hemsida på Internet]. Stockholm:cancerfonden. [Hämtad: 090127]. Tillgänglig: http://www.cancerfonden.se/templates/Information____34.aspx

Cappiello, M., Cunningham, R., Tish Knobf, M., & Erdos, D. (2007). Breast cancer survivors: Information and support after treatment. Clinical Nursing Research, 6, (4), 278-293.

Cullberg, J. (1992). Kris och utveckling. Finland: WSOY.

Dickerson Coward, D.L & Kahn, D.(2005). Transcending breast cancer: making meaning from diagnosis and treatment. Journal of Holistic Nursing, 23, 264-283

Eide, H., & Eide, T. (1997). Omvårdnadsorienterad kommunikation (I. Almquist övers.). Lund: Studentlitteratur. (Originalarbete publicerat 1996).

25 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.

Halkett, G., Arbon, P., Scutter, S., & Borg, M. (2006). The role of the breast care nurse during treatment for early breast cancer: the patient perspective. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 23,(1), 46-57.

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.[hemsida på internet]. Stockholm.[Hämtad: 090420]. Tillgänglig: http://www.icn.ch/icncodeswedish.pdf

Ingvar, C. (2004). Bröstkirurgi. I R. Andersson, B. Jeppson, C. Lindholm, A. Rydholm, K. Ulander (red). Kirurgiska sjukdomar. (s.186-201). Danmark: Narayana Press.

Koinberg, I-L., Holmberg, L., & Fridlund, B. (2002). Breast cancer patients’ satisfaction with a sponatious system of check-up visits to a specialist nurse. Scandinavian Journal of Caring Science, 16, 209-215.

Landmark, B.T., Böhler, A., Loberg, K,. &Wahl, A. (2008). Women with newly diagnosed breast cancer and their perceptions of needs in a health-care context. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness in association with Journal of Clinical Nursing, 17,(7b), 192-200.

Landmark, B.T. Strandmark, M., & Wahl, A.(2002). Breast cancer and experiences of social support. Scandinavian Journal of Caring Science, 16, 216-223.

Lindholm, L., Rehnsfeldt A., Arman M. & Hamrin E. (2002). Significant others’ experience of suffering when living with women with breast cancer. Nordic College of Caring Sciences, 16, 248-255.

McCaughan, E., & Mc.Sorley, O. (2007). Consumers’ and professionals’ perceptions of a breast cancer review clinic. Journal of Advanced Nursing, 60, (4), 419-426.

Oxlad, M., Wade, T.D., Hallsworth, L., & Koczwara, B. (2008). I’m living with a chronic illness, not… dying with cancer’: a qualitative study of Australian women’s self-identified

26 concerns and needs following primary treatment for breast cancer. European Journal of Cancer Care, 17, 157-166.

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice.(8:e rev. uppl.). USA: Lippincott Company.

Rydén, S. (1988). Bröstcancer. Halmstad: Civilen.

Saares, P., & Souminen, T. (2005). Experiences and resourses of breast cancer patients in short-stay surgery. European Journal of Cancer Care, 14, 43-52

Skau, G M. (1992/2007). Mellan makt och hjälp. (L. Ganuza Johnsson övers.) Slovenien: Korotan Ljubljana. (Originalarbete publicerat 1992)

Socialstyrelsen.se [hemsida på Internet]. [Hämtad: 090420]. Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/4831AD0B-6DB3-4B92-89E3-989BDE5351E5/7429/20071022_rev1.pdf

Thomsen, D., Pedersen, A., Johansen, M., Jensen, A., & Zachariae, R. (2007). Breast cancer patients’ narratives about positive and negative communications experiences. Acta

Oncologica, 46, 900-908.

Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. Philadelphia: Davis Company

Wachtmeister, I. (1997). Boken jag saknade när jag fick bröstcancer. Finland: WSOY.

Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Sverige: Studentlitteratur.

Bilagor

Bilaga 1 Sökmatris

Utvalda artiklar är samma artiklar i andra sökningar (dvs dubletter). Vi väljer att redovisa de vi valt ut för varje sökning, trots att det kan vara samma artikel. Det framgår att vi tagit ut 46 artiklar. Sammanslaget är det elva artiklar vi framtagit ur sökningarna. De övriga artiklarna är alltså dubbletter. Det beror på att samma artiklar som vi fann i Cinahl hittades även i exempelvis Pubmed. Artiklarna går att finna i flera databaser och genom olika sökningar. Ingen av de valda artiklarna i sökmatrisen exkluderades.

Sökord Cinahl 090203

Begränsningar: Peer-reviewed, artiklar mellan 2002-2009, female, ålder 19-44 år. Sökord Pubmed 090204 Begränsningar: Artiklar från 2002, female, human, ålder 19-44 år.

1. Breast cancer 1. Breast cancer

2. Breast neoplasms 2. Breast neoplasms

3. Mastectomy 3. Mastectomy

4. Experienc* 4. Experienc*

5. Perceptions* 5. Perceptions*

6. Health care* 6. Health care*

7. Nurs* 7. Nurs*

8. Communicat* 8. Communicat*

9. Support 9. Support

1 2653 1 19546

1 AND 4 426 1 AND 4 1941

1 AND 4 AND 6 43 # (9) [3] {3} 1 AND 4 AND 6 AND 9

125 # (10) [6] {5} 1 AND 4 AND 7 92 # (10) [4] {4} 1 AND 4 AND 7 196 # (16) [10] {7} 1 AND 4 AND 8 27 # (7) [3] {2} 1 AND 5 151 # (8) 1 AND 8 102 # (11) [4] {2} 1 AND 9 359 1 AND 9 AND 7 96# (17) [5] {5} 2 3394 2 18782 2 AND 4 467 2 AND 4 1855 2 AND 4 AND 6 48 # (4) [3] {3}

2 AND 7 AND 9 107 # (14) [5] {4} 2 AND 7 AND 8 AND 9

38 (5) [2] {1}

3 350 3 2786

# Artiklarnas titlar lästes igenom. (X) Artiklarnas abstract lästes igenom [X] Hela artiklar lästes igenom

{X}Artiklar som valdes

Sökord PsycINFO 090212

Begränsningar, human, peer reviewed., female, från 2003. Ålder: 18-äldre. Har sökt orden i abstraktet. 1. Breast cancer 2. Breast neoplasms 3. Mastectomy 4. Experienc* 5. Perceptions* 6. Health care* 7. Nurs* 8. Communicat* 9. Support 1 1322 1 AND 4 323 1 AND 4 AND 6 28 # (7) [4] {3} 1 AND 4 AND 7 18 # (3) [2] {2} 1 AND 4 AND 8 24# (3) [3] {1} 2 0 3 67 # (6)

# Artiklarnas titlar lästes igenom. (X) Artiklarnas abstract lästes igenom [X] Hela artiklar lästes igenom

Sökord SweMed+ 090209 Begränsningar: Ej artiklar före år 2002. Sökord Cochrane 090209 Begränsningar, 2002-2009

1. Breast cancer 1. Breast cancer

2. Breast neoplasms 2. Breast neoplasms

3. Mastectomy 3. Mastectomy

4. Experienc* 4. Experienc*

5. Perceptions* 5. Perceptions*

6. Health care* 6. Health care*

7. Nurs* 7. Nurs* 8. Communicat* 8. Communicat* 9. Support 9. Support 1 555 1 69# 1 AND 4 22# (2) [1] {1} 1 AND 6 24# 1 AND 7 10# (1) [1] {1} 1 AND 9 36 # (3) [1] {1} 2 863 2 33# 2 AND 4 27 # (1) [1] {1} 2 AND 6 40 # 3 100 # 3 4#

# Artiklarnas titlar lästes igenom. (X) Artiklarnas abstract lästes igenom [X] Hela artiklar lästes igenom

Bilaga 2 Granskningsmall

Granskningsmall enligt William, Stoltz och Bahtsevani (2006) Bilaga H

Motivering av vald mall är att vi ser att frågorna är korta, men relevanta. Mallen använder förståeliga frågor och passar våra kvalitativa artiklar.

Tydlig avgränsning/problemformulering? % Svar:

Patientkarakteristiska? Antal? Ålder? Man eller kvinna?

Är kontexten (sammanhang) presenterad dvs. intern logik? %

Etiskt resonemang? %

Urval: Relevant? Strategisk? %%

Metod för: Urvalsförfarande tydligt beskrivet? Datainsamling tydligt beskriven? Analys tydligt beskriven? %%%

Giltighet: Är resultaten logiskt, begripligt? Råder datamättnad?(skulle nytt eller mer material ändra resultatet) Råder analysmättnad?(Är datan analyserad tillräckligt?) % % %

Kommunicerbarhet: Redovisas resultatet klart och tydligt? Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?(i förhållande till syfte och bakgrundsfakta) % %

Genereras teori (nyhetsvärde)? %

Huvudfynd: Vilket fenomen/upplevelse/mening beskrivs? %

15 frågor poängsättes. Ett poäng ges för ett ja-svar på varje fråga. %=frågan ger poäng. Ett poäng per fråga.

1-9= dålig 10-12= medel 13-15=hög

Bilaga 3 Artikelmatris Art

nr:

Författare, År & Land

Titel Tidskrift: Syfte Metod & Urval Resultat Kval.

Bedömn. 1 Arman, M. Rhensfeldt, A. Lindholm, L. Hamrin, E. Eriksson, K. 2004 Sverige Suffering related to health care: A study of breast cancer patients’ experiences. International Journal of Nursing Practice 2004, 10, 248-256. Att förstå meningen av patienters erfarenheter av lidande relaterat till sjukvård från ett etiskt, existentiellt och ontologiskt perspektiv Kvalitativ. Intervjuer med fokus på erfarenheter relaterat till lidande. 16 kvinnor.

Resultaten beskriver begreppen etisk, existentiell och

ontologisk dimension som utgör huvudteman i resultatet. Varje dimension har en egen rubrik som lyfter

huvudinnehållet. Dessa innehåller patientberättelser. Förhåller sig till ämnet lidande.

Hög 2 Cappiello, M. Cunningham, R. Tish Knobf, M. Erdos, D 2007 USA Breast cancer survivors: Information and support after treatment. Clinical Nursing Research, 6 (4) Att beskriva information- och stödbehov hos kvinnor med nyligen diagnostiserad cancer efter behandling, för att utveckla specifika interventioner att kunna möta dessa kvinnors behov.

Kvalitativ. Halv-stukturerade intervjuer både via telefon och i möte. 20 kvinnor valda efter kriterier.

Utifrån intervju-guiden delas resultatet in i fyra rubriker: fysiska problem, psykologiska problem, informationsbehov och utmaningar det första året efter bröstcancerbehandling.