• No results found

Synligt men ändå osynligt : en litteraturöversikt om att identifiera barn inom akutsjukvården som utsatts för barnmisshandel

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Synligt men ändå osynligt : en litteraturöversikt om att identifiera barn inom akutsjukvården som utsatts för barnmisshandel"

Copied!
58
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

SYNLIGT MEN ÄNDÅ OSYNLIGT

En litteraturöversikt om att identifiera barn inom akutsjukvården som

utsatts för barnmisshandel

VISIBLE BUT STILL INVISIBLE

A literature review on identifying children in emergency care who have

been subjected to child abuse

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 2021-04-04 Kurs: Ht20

Författare: Handledare:

Elisabeth Larsson Ann-Charlotte Falk

Kerstin Lindgren Examinator:

(2)

SAMMANFATTNING

Konsekvenserna för barn som utsatts för barnmisshandel är allvarliga. Det kan leda till psykisk och fysisk ohälsa, suicidalt beteende, alkohol- och drogmissbruk. Hälso- och sjukvårdspersonal upptäcker inte alltid barnmisshandel och kunskap om detta saknas. Akutsjuksköterskan ska kunna identifiera personer som misstänks ha utsatts för våld eller övergrepp och därmed kunna upptäcka de barn som misstänks ha utsatts för barnmisshandel samt upprätta en orosanmälan till Socialtjänsten så att barnet kan få hjälp.

Syftet var att beskriva hur sjuksköterskan kan identifiera tecken, symtom och skador som tyder på fysisk eller psykisk barnmisshandel hos barn som söker akutsjukvård.

Som metod valdes en litteraturöversikt utifrån en systematisk struktur. Sökningarna utfördes i databaserna Cinahl och PubMed och resulterade i 15 artiklar publicerade 2010–2020. Alla artiklar kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet högskolas bedömningsunderlag och en integrerad analys av innehållet i artiklarna gjordes.

Resultatet presenterades i två kategorier; Bedömning av tecken, symtom och skador som barnet uppvisar och Fråga vårdnadshavaren om orsak till skadans uppkomst. Blåmärken och brännskador på vissa delar av kroppen eller i form av specifika mönster, multipla frakturer, frakturer som var läkta och specifika typer av frakturer kunde tyda på att barnet utsatts för misshandel. Åldern på barnet som utsatts för misshandel var låg, flertalet var <1 år och medelåldern var i många fall <6 månader. Vårdnadshavarens historia rörande

händelseförloppet kring hur barnets skada uppkommit kunde ha stor betydelse för om misstanke om barnmisshandel skulle väckas.

Slutsatsen är att det är svårt att identifiera barn som utsatts för fysisk eller psykisk

barnmisshandel inom akutsjukvården då de tecken och symtom barnet uppvisar kan vara vaga eller saknas helt. Enskilda tecken, symtom och skador är i sig inte ett bevis för att barnet utsatts för misshandel utan det krävs alltid en samlad bedömning av barnets tecken, symtom och skador samt av vårdnadshavarens förklaring till hur dessa uppkommit.

(3)

ABSTRACT

The consequences for children who have been abused are serious. It can lead to mental and physical illness, suicidal behavior, alcohol- and drug abuse. Healthcare

professionals do not always detect child abuse and lack knowledge about it. The emergency nurse must be able to identify persons who are suspected of having been subjected to violence or abuse and thus be able to discover the children who are

suspected of having been subjected to child abuse and draw up a report of concern to the Social Services so that the child can receive help.

The aim of this study was to describe how the nurse can identify signs, symptoms and injuries that indicate physical or psychological child abuse in children seeking

emergency care.

A literature review based on a systematic structure was chosen as the method. The searches were performed in the databases Cinahl and PubMed and resulted in 15 articles published in 2010–2020. All articles were quality reviewed on the basis of

Sophiahemmet University's assessment and an integrated analysis of the content of the articles was made.

The results were presented in two categories; Assessment of signs, symptoms and injuries that the child shows and Ask the caregiver about the cause of the injury. Bruises and burns on certain parts of the body or in the form of specific patterns, multiple fractures, fractures that were healed and specific types of fractures could indicate that the child had been abused. The age of the child who was abused was low, the majority was <1 year and the average age was in many cases <6 months. The caregiver´s history regarding the course of events of how the child's injury arose could have a decisive effect on whether suspicion of child abuse should be raised.

The conclusion is that it is difficult to identify children who have been subjected to physical or psychological child abuse in emergency care as the signs and symptoms the child shows may be vague or completely absent. Individual signs, symptoms and injuries are not in themselves proof that the child has been abused, but an overall assessment of the child's signs, symptoms and injuries is always required, as well as the caregiver's explanation of how these arose.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

Akutsjukvård och akutsjuksköterskan ... 1

Definition av tecken och symtom ... 2

Definition och förekomst av barnmisshandel ... 2

Riskfaktorer för att drabbas av barnmisshandel ... 3

Konsekvenser för barnet ... 5

Vem är förövaren? ... 6

Vad säger lagen? ... 7

Orosanmälan ... 8

Teoretisk utgångspunkt ... 9

Problemformulering ... 10

SYFTE ... 10

METOD ... 10

Ansats och design ... 10

Urval ... 11

Datainsamling ... 11

Dataanalys ... 14

Forskningsetiska överväganden ... 15

RESULTAT ... 15

Bedömning av tecken, symtom och skador som barnet uppvisar ... 16

Fråga vårdnadshavaren om orsak till skadans uppkomst ... 23

DISKUSSION ... 25 Resultatdiskussion ... 25 Metoddiskussion ... 30 SLUTSATS ... 32 Klinisk tillämpbarhet ... 32 REFERENSER ... 34 Bilaga A-B

(5)

1 INLEDNING

Barnmisshandel är ett stort globalt problem. Enligt World Health Organisation [WHO] (2020b) uppskattar att upp till en miljard barn mellan 2–17 år har utsatts för någon form av misshandel det senaste året. Det framgår även att tre av fyra barn mellan 2–4 år har utsatts för fysiskt eller psykiskt våld av sina föräldrar eller vårdnadshavare (WHO, 2020a).

År 1979 beslutade Sveriges riksdag att förbjuda alla former av barnaga, vilket gjorde Sverige till det första land i världen att förbjuda våld mot barn (Sveriges riksdag, u.å). Sedan dess har 51 länder följt efter och förbjudit våld mot barn (Rädda Barnen, u.å). Trots detta anmäldes 25 500 misshandelsbrott mot barn under 18 år i Sverige år 2019 (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2020b). En del av dessa barn passerar sannolikt våra akutmottagningar och närakuter med olika tecken, symtom och skador där orsaken till dessa beror på någon form av barnmisshandel. Vi arbetar på en Närakut där ungefär hälften av patienterna är barn och önskar veta mer om de tecken, symtom och skador som barn som misshandlats fysiskt eller psykiskt uppvisar för att lättare kunna identifiera dem.

BAKGRUND

Akutsjukvård och akutsjuksköterskan

Socialstyrelsen beskriver akutsjukvård som vård av de medicinska tillstånd som kräver omedelbar bedömning och behandling som till exempel plötsliga skador och sjukdomar med ett hastigt förlopp som kräver ett snabbt omhändertagande (Socialstyrelsen, 2019a). Akutsjukvården är inte knuten till en specifik organisation utan bedrivs på olika platser, i olika verksamheter och under dygnets alla timmar (Riksföreningen för

akutsjuksköterskor, 2017). På Stockholms akutsjukhus gjordes ca 400 000 akutbesök under 2018 (Socialstyrelsen, 2019a). Under samma period tog närakuterna emot 290 000 besök och av dessa var det drygt en tredjedel som var barn. Närakuterna tar emot resurskrävande skador och sjukdomstillstånd som inte är livshotande och avlastar därmed sjukhusens akutmottagningar. Närakuterna har öppet 08–22 alla dagar och utför slätröntgen, ultraljud och patientnära analyser. Närakuterna ska även tillhandahålla observationsplatser och ambulansintag. För att patienten ska komma till rätt vårdform ska all hälso- och sjukvårdpersonal inom region Stockholm använda sig av

Hänvisningsstöd region Stockholm. Utifrån patientens tecken och symtom och brådskandegraden av dessa hänvisas patienten till rätt vårdgivare utifrån den geografiska närhetsprincipen (Region Stockholm, 2019).

En specialistsjuksköterska med inriktning mot akutsjukvård (akutsjuksköterska), ska baserad på senaste evidens kunna ge avancerad omvårdnad på ett professionellt sätt till en person som drabbats av plötslig ohälsa. Akutsjuksköterskan ska även kunna

samarbeta och samverka både tvärprofessionellt inom vårdteamet och med olika myndigheter och samhällsinstanser. En annan av akutsjuksköterskans uppgifter är att delge information och ge utbildning till övrig personal i frågor som rör omvårdnad i akutsjukvården (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).

(6)

2

Utöver den kompetens en grundutbildad sjuksköterska besitter ska akutsjuksköterskan vid akuta och komplexa vårdsituationer ha god handlingsberedskap för det oförutsedda och kunna prioritera sina arbetsuppgifter. Detta innebär att akutsjuksköterskan måste kunna identifiera symtom och tecken som tyder på ett potentiellt livshotande tillstånd och självständigt kunna påbörja utredning och farmakologisk behandling när så krävs. Akutsjuksköterskan ska även kunna göra en korrekt medicinsk bedömning och

avgörande av övervakningsgrad utifrån patientens anamnes, subjektiva symtom och objektiva tecken samt göra en korrekt evidensbaserad behovsanalys av patientens omvårdnadsbehov för patienter i alla åldrar och detta trots begränsad eller obefintlig bakgrundsinformation. För att göra detta på ett sätt som säkerställer god och säker vård för patienter och närstående inom akutsjukvård krävs specialistkompetens. Detta då akutsjukvården präglas av korta och snabba vårdkontakter där mycket information överförs mellan olika vårdgivare (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).

Definition av tecken och symtom

Symtom kan beskrivas som kroppsliga sensationer upplevda av personen själv. De är subjektiva och kan vara smärtsamma, plågsamma och ge upphov till oro. Tecken kännetecknas av vårdgivarens objektiva observationer av personen och kan vara mätbara (Ekman & Norberg, 2013).

Definition och förekomst av barnmisshandel

Det finns olika definitioner av vad barnmisshandel är och vi har i denna

litteraturöversikt valt att utgå ifrån Socialdepartementets definition där barnmisshandel beskrivs som när en vuxen person över 18 år utsätter ett barn under 18 år för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov (SOU 2001:72). I denna litteraturöversikt kommer endast fysisk och psykisk barnmisshandel och försummelse att beröras för att begränsa

omfattningen av denna studie. En svensk studie med 3202 elever i årskurs nio i grundskolan visar att 20 procent av barnen någon gång utsatts för någon typ av barnmisshandel. Av de misshandlade barnen uppger 39 procent att de utsatts för flera typer av barnmisshandel (Jernbro et al., 2014). I en annan svensk studie med 4741 elever från årskurs nio och årskurs två på gymnasiet framgår att 36 procent av eleverna blivit utsatta för någon form av misshandel av en förälder, styvförälder eller

familjehemsförälder och 44 procent har utsatts för våld av en vuxen person i eller utanför familjen. Av samtliga elever uppger sex procent att de blivit slagna av sina föräldrar i förskoleåldern och 11 procent i skolåldern. Studien visar också att barn som blir slagna i förskoleåldern fortsätter att bli slagna även i skolåldern (Jernbro & Janson, 2017).

Barn som utsätts för någon form av barnmisshandel berättar inte alltid detta. Av de barn som utsatts för allvarlig fysisk misshandel är det 52 procent som berättar om detta för någon och av dessa väljer 38 procent att berätta för ett syskon eller en vän. Endast 11 procent av barnen berättar detta för en professionell vuxen. Det finns olika anledningar till att barnen inte berättar. Det kan vara lojalitet mot föräldrarna, rädsla för att inte bli trodd, att barnet skuldbelägger sig själv för misshandeln eller att misshandeln har blivit normaliserad. Den vanligaste anledningen är brist på förtroende för vuxna och

(7)

3

Fysisk barnmisshandel

Fysisk barnmisshandel beskrivs som när en vuxen person tillfogar ett barn skada, sjukdom eller smärta och innefattar alla former av kroppslig bestraffning. Den

kroppsliga bestraffningen kan bestå i bland annat sparkar, slag med eller utan tillhygge, skakning eller förgiftning men också att bränna, skålla eller försöka dränka eller kväva barnet (SOU 2001:72). Fysisk misshandel är den vanligaste formen av barnmisshandel, 18 procent av 3202 barn i en svensk studie uppger att de utsatts för detta. Fem procent av totala antalet barn i studien uppger att de utsatts för svår barnmisshandel och tre procent att de blivit slagna många gånger (Jernbro et al., 2014). I en studie av Jernbro och Janson (2017) framgår att 24 procent av eleverna blivit utsatta för fysiskt våld av en förälder eller annan vuxen person. Ben-Nathan et al. (2014) beskriver att 53 procent av barnen som utsätts för fysisk misshandel är över 10 år gamla och de vanligaste

orsakerna till att söka vård p.g.a. fysisk misshandel är blåmärken och brännskador (85 procent). År 2019 konstaterades 111 fall av dödligt våld i Sverige och 11 av dessa var barn (BRÅ, 2020a). Socialstyrelsens rapport visar att mer än hälften av barnen som dödas är pojkar under nio år (Socialstyrelsen, 2018).

Psykisk barnmisshandel, kränkningar och försummelse

Psykisk barnmisshandel innebär att barnet systematiskt och ofta under lång tid utsätts för nedbrytande behandling, blir nedvärderat, förolämpat eller utsätts för känslomässigt lidande. Det kan vara hånfulla kommentarer, förlöjligande, utfrysning, att utsättas för orimliga krav eller bli isolerad från sociala sammanhang. Det kan även vara att barnet tvingas växa upp i en miljö där våld eller hot om våld ofta förekommer eller att barnet bevittnar våld i sin närmiljö. Det kan också vara att tvingas se på eller delta i kriminella handlingar (SOU 2001:72). Enligt Jernbro et al. (2014) är psykisk misshandel den näst vanligaste formen av barnmisshandel, 11 procent av barnen i en studie med 3202 barn uppgav att de utsatts för det och sex procent hade bevittnat våld i nära relation i hemmet. I en annan svensk studie av Jernbro och Janson (2017) uppger 16 procent att de utsatts för psykisk misshandel av en vuxen person. Den vanligaste formen av psykisk misshandel är hot om fysiskt våld eller förolämpningar (Jernbro & Janson, 2017). Försummelse kan vara både fysisk och psykisk. Den fysiska försummelsen innebär att vårdnadshavaren brister i omsorgen om barnet till exempel när det gäller kost, hygien, sömn, vila, medicinsk vård eller att barnet tvingas vistas i en miljö med till exempel sexhandel, alkoholmissbruk eller droger. Den psykiska försummelsen kan innebära att vårdnadshavarna inte tillgodoser barnets behov av uppmärksamhet, vägledning, att föräldrarna uppträder känslomässigt likgiltigt gentemot barnet eller att föräldrarna underlåter att ge barnet erfarenheter. Det kan också handla om att hålla barnet borta från förskola och skola (SOU 2001:72). Enligt Jernbro et al. (2014) har två procent av barnen i studien blivit utsatta för psykisk försummelse. Totalt sex procent har utsatts för försummelse under sin uppväxt och 14 procent av barnen har upplevt våld mellan vuxna i familjen (Jernbro & Janson, 2017). Enligt Ben-Nathan et al. (2014) är 96 procent av barnen som utsätts för försummelse över 10 år och av de barn som söker sjukvård p.g.a. försummelse är de vanligaste sökorsakerna blåmärken och brännskador (59 procent).

Riskfaktorer för att drabbas av barnmisshandel

Barn som lever i en miljö där droghandel och drogrelaterade brott sker har ökad risk för att bli utsatta för barnmisshandel (Freisthler et al., 2017).

(8)

4

I områden med hög koncentration av fattigdom ökar risken för att barn ska dö till följd av barnmisshandeln (Farrell et al., 2017). Vid samtidigt missbruk hos föräldrarna ökar risken ytterligare för både fysisk misshandel och försummelse. Samtidigt minskar risken om grannarna till barnet är mer benägna att ingripa om de ser att barnet inte verkar må bra, till exempel skolkar från skolan eller slår andra barn. Risken minskar även om föräldrarna har känslomässigt stöd från sin omgivning (Freisthler et al., 2017). Av de barn som bevittnat våld i nära relation i hemmet har 68 procent dessutom utsatts för fysisk misshandel och 49 procent för psykisk misshandel (Jernbro et al., 2014), vilket innebär att våld i nära relation i hemmet är en riskfaktor för att barnen ska utsättas för barnmisshandel. Enligt Ben-Nathan et al. (2014) har 81 procent av alla barn som utsätts för fysisk misshandel och 76 procent av alla barn som utsätts för försummelse en historia av våld i hemmet och det förekommer ingen skillnad mellan könen. Rökning och alkoholmissbruk hos föräldrarna ökar risken för att barnen utsätts för barnmisshandel. Ekonomiska problem samt social instabilitet, till exempel som att byta skola, flytta ofta och separation mellan föräldrarna är andra faktorer som ökar risken (Doidge et al., 2017). I en studie av Jernbro och Janson (2017) beskrivs att barn i familjer med dålig familjeekonomi i dubbelt så hög utsträckning utsatts för någon form av barnmisshandel jämfört med barn i familjer med god familjeekonomi, 83 procent jämfört med 41 procent. Dessa barn utsätts även för allvarligare former och för flera typer av misshandel (Jernbro & Janson, 2017). Psykisk ohälsa, som exempelvis

depression och drogmissbruk hos föräldrarna utgör en riskfaktor för att utsätta sitt barn för misshandel (Doidge et al., 2017; Kelley et al., 2015), men även att föräldrarna själva utsatts för misshandel som barn (Mulder et al., 2018; Romero-Martinez et al., 2013). Föräldrar med låg utbildningsnivå och familjer med fler än tre barn innebär en större risk för att barnet utsätts för barnmisshandel (Mulder et al., 2018; Euser et al., 2011). Barn som är placerade i familjehem eller Hem för Vård och Boende (HVB) har i hög grad blivit utsatta för barnmisshandel, 83 procent av dem uppger att de blivit utsatta för någon form av barnmisshandel. Barnmisshandeln är också grövre och förekommer i flera olika former hos denna grupp (Jernbro & Janson, 2017). Tordön et al. (2019) beskriver att 70 procent av de barn som är placerade i fosterhem eller på institution uppger att de utsatts för psykisk misshandel och 50 procent för fysisk misshandel före 18 års ålder jämfört med kontrollgruppen där 57 procent uppger att det utsatts för psykisk misshandel och 31 procent för fysisk misshandel.

Barn med någon form av funktionsnedsättning löper en större risk att utsättas för barnmisshandel (Maclean et al., 2017; Jernbro & Janson, 2017). Dubbelt så många av dessa barn utsätts för någon form av misshandel i jämförelse med barn utan någon funktionsnedsättning eller kronisk sjukdom (Jernbro & Janson, 2017). Undantaget är barn med Down syndrom där det inte finns någon skillnad mot barn utan

funktionsnedsättning (Maclean et al., 2017). Mödrar till barn med någon neurologisk eller psykiatrisk funktionsnedsättning utsätter sitt barn i högre grad för psykisk misshandel jämfört med mödrar till barn utan någon funktionsnedsättning, 92 procent jämfört med 80 procent. Som psykisk misshandel räknas att svära åt sitt barn, vägra att prata med sitt barn, förolämpa barnet med ord, hota att slå barnet eller slå sönder saker framför barnet (Koivola et al., 2018).

(9)

5

En annan utsatt grupp är barn som inte identifierar sig som vare sig pojke eller flicka, 76 procent av dessa rapporterar att de utsatts för någon typ av barnmisshandel under

uppväxten. De har utsatts för grövre våld, mer frekvent och för flera typer av

barnmisshandel än barn som identifierar sig som pojke eller flicka (Jernbro & Janson, 2017).

Konsekvenser för barnet

Barnmisshandel kan få allvarliga konsekvenser för barnet, både under uppväxten och när de blivit vuxna. Det kan leda till läs- och skrivsvårigheter,

koncentrationssvårigheter, mobbing och en känsla av ensamhet under skoltiden. Barn som misshandlas löper också en högre risk att bevittna både fysiskt och psykiskt våld i familjen (Dovran et al., 2019). Lucas et al. (2016) visar på ett klart samband mellan våld i hemmet, barnmisshandel och mobbning i skolan. Barn som utsätts för barnmisshandel eller bevittnar våld i nära relation i hemmet blir i högre grad mobbat eller mobbar själv andra. En annan studie bekräftar detta samband och beskriver att 52 procent av de barn som utsatts för barnmisshandel har blivit utsatta för mobbning och 34 procent av de misshandlade barnen själva har mobbat andra (Jernbro & Janson, 2017).

Risktagande beteende såsom rökning, alkohol- och drogmissbruk, snatteri, tidig sexuell debut och våldsamt beteende är vanligare bland de barn som misshandlats. När det gäller rökning och alkoholmissbruk är det dubbelt så vanligt och snatteri är tre gånger så vanligt hos pojkar som misshandlats jämfört med pojkar som inte misshandlats. Bland flickor som misshandlats är det nästan fem gånger så vanligt med rökning och snatteri och nästan dubbelt så vanligt med alkoholmissbruk. Drogmissbruk är mer än fem gånger så vanligt bland barn som misshandlats och sexuell debut före 14 års ålder är tre gånger så vanligt hos pojkar och fyra gånger så vanligt hos flickor som misshandlats. Bland misshandlade pojkar är det mer än tre gånger så vanligt med våldsamt beteende och bland misshandlade flickor är det mer än tio gånger så vanligt (Annerbäck et al., 2012).

Barn som utsätts för barnmisshandel har en sämre livskvalitet än barn som inte utsätts för det. Det finns ett linjärt negativt samband mellan antalet typer av barnmisshandel och livskvalitet, vilket innebär att ju fler typer av barnmisshandel barnet utsätts för, desto sämre blir barnets livskvalitet (Jernbro et al., 2014). Det finns ett tydligt samband mellan barnmisshandel, fysisk och psykisk ohälsa och självskadebeteende hos de barn som misshandlats (Annerbäck et al., 2012).

Annerbäck et al. (2012) beskriver i sin studie att barn som utsätts för fysisk misshandel och/eller bevittnar våld i nära relation upplever sämre både fysisk och psykisk hälsa jämfört med barn som inte utsätts för detta. Av barnen som misshandlats fysiskt en gång uppger två procent av pojkarna och åtta procent av flickorna att de upplever dålig fysisk och psykisk hälsa jämfört med en procent av pojkarna och tre procent av flickorna som inte misshandlats. I gruppen av barnen som misshandlats fysiskt mer än en gång uppger nio procent av pojkarna och 20 procent av flickorna att de upplever fysisk och psykisk ohälsa. När det gäller barn som bevittnat våld nära relation en gång uppger fyra procent av pojkarna och 12 procent av flickorna dålig fysisk och psykisk hälsa och bland barn som bevittnat detta ett flertal gånger uppger 12 procent av pojkarna och 26 procent av flickorna dålig fysisk och psykisk hälsa (Annerbäck et al., 2012).

(10)

6

Ett riskfyllt sexuellt beteende som i sin tur leder till sexuellt överförbara infektioner ökar hos barn som misshandlats (Norman et al., 2012), vilket även Annerbäck et al. (2012) bekräftar i sin studie. Kvinnor som diagnostiserats med endometrios har i större utsträckning blivit utsatta för psykisk misshandel eller försummelse i sin barndom jämfört med kvinnor utan endometrios. När det gäller psykisk misshandel är siffran 44 procent jämfört med 28 procent och när det gäller psykisk försummelse är siffran 50 procent respektive 42 procent. En kombination av olika typer av barnmisshandel ökar risken ytterligare (Liebermann et al., 2018).

Psykisk ohälsa innefattar sömnproblem, oro och/eller depression enligt Annerbäck et al. (2012) och är tre gånger så vanligt bland barn som misshandlats, 23 procent av pojkarna och 43 procent av flickorna. Av pojkarna som misshandlats uppger 17 procent ett självskadebeteende jämfört med 2 procent i kontrollgruppen. När det gäller flickor ligger motsvarande siffror på 31 procent bland flickor som misshandlats jämfört med 4 procent i kontrollgruppen (Annerbäck et al., 2012). Barn som utsätts för misshandel har som unga vuxna en betydligt högre risk att drabbas av depression och PTSD (Kisly et al., 2018; Klumparendt et al., 2019; Lippard & Nemeroff, 2020), men även ätstörningar, suicidalt beteende och orosproblematik (Norman et al., 2012). Ju mer misshandel barnet utsätts för, desto allvarligare blir de depressiva symtomen (Klumparendt et al., 2019). Psykisk och fysisk misshandel mot barn är associerat med ett destruktivt beteende hos barnet under uppväxten. Med destruktivt beteende menas till exempel att vara elak, vandalisera, förstöra saker eller att stjäla. Detta kan leda till ett destruktivt beteende även i ungdomen och dessa barn tenderar att välja partners och kompisar med liknande beteende. Detta gör att risken ökar för att hamna i kriminalitet som vuxen (Lee et al., 2015). Barn som utsätts för mer än en typ av misshandel löper särskild hög risk att utveckla ett utåtagerande beteende som aggressivitet eller brottslighet (Kisly et al., 2018). Risken för olika sorters drogmissbruk ökar också (Lippard & Nemeroff, 2020; Norman et al., 2012). Om barn utsätts för misshandel tidigt i livet kan de börja uppvisa beteendeproblem, såsom utåtagerande beteende, redan vid nio års ålder samt utvecklar i betydligt högre grad ADHD jämfört med barn som inte misshandlas (Hunt et al., 2016).

Vem är förövaren?

I 70 procent av fallen av barnmisshandel är förövaren en förälder eller familjemedlem. När det gäller fysisk misshandel är det i 50 procent av fallen en förälder som är

förövaren och i 24 procent en annan familjemedlem (Ben-Nathan et al., 2014). I en studie av Jernbro och Janson (2017) uppger 14 procent av eleverna att det är en förälder som är förövaren men då många elever valt att inte besvara frågan om förövare bedöms siffran kunna vara högre. De barn som misshandlats i förskoleåldern kan ha obefintliga eller vaga minnen av händelsen vilket ytterligare kan dölja ett mörkertal. Det vanligaste är att det är den biologiska pappan, adoptivpappan eller styvpappan som fysiskt

misshandlar, 42 procent av fallen. I 31 procent av fallen är det den biologiska mamman, adoptivmamman eller styvmamman som är förövaren (Jernbro & Janson, 2017). När det gäller dödligt våld är det i 45 procent av fallen den biologiska pappan eller styvpappan som är förövaren, i 20 procent den biologiska mamman och i 35 procent en annan familjemedlem eller bekant. I 45 procent av fallen lider förövaren av psykisk ohälsa av något slag vid tiden för händelsen. Gärningspersonen har i 25 procent av fallen tidigare uppvisat ett aggressivt eller våldsamt beteende. I de flesta fall har gärningspersonen varit i kontakt med hälso- och sjukvården de senaste 12 månaderna innan gärningen men ingen kontakt med Socialtjänsten har tagits (Socialstyrelsen, 2018).

(11)

7

Vid psykisk misshandel uppger 16 procent av eleverna i studien av Jernbro och Janson (2017) att de utsatts för psykisk misshandel av en vuxen person och 11 procent att de utsatts av sina föräldrar, styvföräldrar eller adoptivföräldrar och den vanligaste förövaren är pappan, styvpappan eller adoptivpappan. När det gäller försummelse uppger sex procent av eleverna att de blivit fysiskt eller psykiskt försummade av sina föräldrar under sin uppväxt (Jernbro & Janson, 2017). Vid försummelse är förövaren i 59 procent av fallen en förälder och i sju procent en annan familjemedlem (Ben-Nathan et al., 2014).

Vad säger lagen?

Från och med 1: a januari 2020 är Barnkonventionen lag i Sverige vilket bland annat innebär att rättsväsendet i alla bedömningar ska ta hänsyn till barnets rättigheter som framkommer i Barnkonventionen (Regeringskansliet, u.å.). Barnkonventionen består av 54 artiklar som beskriver barns rättigheter. Enligt konventionen ska alla barn upp till 18 års ålder behandlas utifrån alla barns lika värde och rättigheter och konventionsstaterna ska arbeta för barnets bästa (Unicef, u.å). Enligt Föräldrabalken (SFS 2019:838, kap 6, 1§) har barnet rätt till trygghet. Barnet ska behandlas med respekt och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller kränkande behandling.

I Barnkonventionen artikel nio står att barn inte ska skiljas från sina föräldrar förutom i de fall då det anses nödvändigt för att värna barnets bästa, till exempel vid vanvård av barnet från föräldrarnas sida (Unicef, u.å). Brister en eller båda föräldrarna i sin omsorg av barnet på ett sätt som medför fara för barnets hälsa eller utveckling ska rätten ändra i vårdnaden av barnet (SFS 2019:838, kap 6, 7§).

I artikel 19 (Unicef, u.å) framgår det att konventionsstaterna ska skydda barnet från psykiskt, fysiskt och sexuellt våld. Barnet ska också skyddas från vanvård, försumlig behandling och utnyttjande medan barnet är i vårdnadshavarens eller annan persons vård. För att kunna ge barnet och de personer som har hand om barnet stöd och hjälp ska konventionsstaterna upprätta sociala program för identifiering, rapportering, behandling och uppföljning samt rättsliga ingripanden i fall där barn utsätts för våld eller behandlas illa (Unicef, u.å). Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SOSFS 2014:4, kap 8) beskriver i 1§ att vårdgivaren är ansvarig för att fastställa och utveckla rutiner för att den vård våldsutsatta barn får är av god kvalitet. Vårdgivaren är även ansvarig för rutiner kring anmälningsskyldigheten vad gäller barn som utsatts för eller bevittnat våld (SOSFS 2014:4, kap 8, 2§).

Enligt HSL (SOSFS 2014:4, kap 8) stadgas i 8§ att hälso- och sjukvårdspersonalen ska göra en orosanmälan till Socialtjänsten vid kännedom eller misstanke om att ett barn på något sätt far illa. I Barnkonventionens artikel 12 står det att barnet har rätt att uttrycka sin åsikt och uppfattning i frågor som rör barnet och hänsyn ska tas till denna i

förhållande till barnets mognad och ålder (Unicef, u.å). Barnet ska om möjligt frågas i enrum om hur skadorna uppkommit, även medföljande vuxen ska tillfrågas om detta. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska beakta barnets behov av vård utifrån det våld barnet utsatts för. Allt detta ska sedan dokumenteras i patientjournalen (SOSFS 2014:4, kap 8). Enligt Socialstyrelsen skedde 2018 en ökning av antalet orosanmälningar generellt sett men även antalet anmälningar per barn, dock finns en underrapportering hos

anmälningsskyldiga. De flesta av anmälningarna var relaterade till föräldrar eller

vårdnadshavare, 60 procent medan 33 procent berörde barnet självt. Knappt en femtedel av orosanmälningarna kom från hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2019b).

(12)

8 Orosanmälan

En studie av Ben-Nathan et al. (2014) visar att 78 procent av fallen av fysisk barnmisshandel och 63 procent av fallen av försummelse identifieras på

akutmottagningen. I 45 procent av fallen upptäcks misshandeln av en sjuksköterska, i 30 procent av en läkare och i 14 procent av en socialarbetare. I övriga fall är den som identifierar misshandeln okänd.

Inte ens i hälften av fallen av dödligt våld mot barn har det inkommit någon

orosanmälan till Socialtjänsten trots att både barnen och föräldrarna uppsökt sjukvård de senaste 12 månaderna innan brottet har begåtts, i vissa fall dagarna innan dödsfallet (Socialstyrelsen, 2018). Mer än ett av tio barn som lagts in på sjukhus p.g.a.

barnmisshandel har tidigare vårdkontakt som sannolikt har berott på barnmisshandel som inte upptäckts. Detta innebär att de verktyg som finns för att identifiera barn som misshandlas är otillräckliga då barn som utsätts inte alltid hittas (Quiroz et al., 2020). Ravichandiran et al. (2010) beskriver i en studie att 21 procent av 258 barn med

frakturer som uppkommit till följd av barnmisshandel hade minst ett tidigare läkarbesök där misshandeln inte uppmärksammats.

En stor del av sjuksköterskorna saknar kunskap om barnmisshandel och de regler som finns om att upprätta en orosanmälan (Salami & Alhalal, 2020; Chan et al., 2018; Elarousy & Abed, 2019). Majoriteten av sjuksköterskorna i en studie av Salami och Alhalal (2020) har inte fått utbildning eller träning i identifiering och rapportering av barnmisshandel. Sjuksköterskornas kunskap om barnmisshandel, regler och lagar kring anmälan av detta och organisatoriska riktlinjer är starkt associerat med

sjuksköterskornas benägenhet att anmäla misstanke om barnmisshandel. Herendeen et al. (2014) beskriver att 69 procent av barnsjuksköterskorna i studien känner sig trygga med hur de ska identifiera barn som misstänks ha misshandlats. Dock är det 21 procent av dem som inte upprättar en orosanmälan trots att de påträffat barn med misstänkta skador. Chan et al. (2018) beskriver att sjuksköterskornas egen inställning till barnuppfostran har betydelse för benägenheten att anmäla fysisk och psykisk barnmisshandel; högre tolerans för hård barnuppfostran är associerat med en lägre benägenhet att anmäla. I en svensk studie undersöktes benägenheten att anmäla misstanke om barnmisshandel bland allmänläkare och allmänläkare under utbildning. Det visade sig att 20 procent av läkarna någon gång hade misstänkt barnmisshandel men inte anmält detta till Socialtjänsten. De huvudsakliga skälen till att anmälan inte görs är att osäkerhet kring misstanken, att barnet remitteras vidare inom vårdkedjan eller att barnet följs upp av den vårdande läkaren. Endast 30 procent av läkarna har förtroende för socialtjänstens arbete med utredning av barn som misstänkt ha utsatts för

barnmisshandel. Det visade sig även att läkare som utbildats utomlands är mindre benägna att anmäla misstanke om barnmisshandel än läkare som utbildats i Sverige (Talsma et al., 2015).

Det kan finnas en oro hos sjuksköterskor för vilka konsekvenser en orosanmälan kan få. Det kan vara att barnet kommer att omhändertas av myndigheter, att polisen blir

inblandad eller att våldsutövande föräldrar underlåter att söka vård på grund av rädsla för att bli anmälda (Chan et al., 2018), eller att barnet kommer att misshandlas ännu mer (Eisbach & Driessnack, 2010). Andra skäl som uppges är bland annat att en anmälan gjorts tidigare, att barnet skickats vidare till annan vårdenhet eller att läkaren motsatt sig att en anmälan skulle göras (Herendeen et al., 2014). Sjuksköterskor kan vara oroliga för att de ska få problem med barnets familj efter en anmälan (Elarousy & Abed, 2019).

(13)

9

Sjuksköterskor verkar vara mera benägna att anmäla grövre brott som sexuella övergrepp och fysiskt våld än att anmäla psykiskt våld och försummelse (Salami & Alhalal, 2020; Chan et al., 2018). Saknas bevis för att misshandel har ägt rum, är även det en barriär för att skriva en anmälan (Salami & Alhalal, 2020; Elarousy & Abed, 2019). Vid endast en misstanke om misshandel kan det upplevas svårare att anmäla även om barnet själv berättar om missförhållanden (Eisbach & Driessnack, 2010). Om barnet uppvisar tydliga symtom och tecken på misshandel såsom blåmärken och sår upplever sjuksköterskor att det är lättare att göra en anmälan och sjuksköterskor som tidigare har gjort en orosanmälan upplever det lättare att göra det i fortsättningen (Eisbach & Driessnack, 2010).

Benägenheten att anmäla misstanke om barnmisshandel är beroende av rutiner och organisatoriska riktlinjer (Salami & Alhalal, 2020) samt att det finns en tillåtande kultur på arbetsplatsen till att göra orosanmälningar (Chan et al., 2018).

Teoretisk utgångspunkt

Personcentrerad vård

En av utgångspunkterna i personcentrerad vård är att varje person ska ses och bemötas som en unik individ som inte kan reduceras till enbart sin sjukdom. Varje person har olika behov, resurser, och begränsningar och personcentrerad vård har sin utgångspunkt i personens upplevelse av sin situation, att vårdgivaren lyssnar och försöker förstå och bekräfta personen. En av de tre mest centrala delarna i personcentrerad vård är

patientberättelsen som bygger på personens uppfattning och förståelse av sin situation (Ekman & Norberg, 2013). Wolf et al., (2017) beskriver denna del av personcentrerad vård som den informella delen. Den delen handlar om att bygga en relation mellan sjuksköterskan och patienten. Det innebär att lyssna på patienten med respekt och försöka förstå den situation patienten befinner sig i. Vårdgivarens uppgift är att vara medkännande, visa empati, ge känslomässigt stöd och vara lyhörd för patientens behov, värden och uttryckta förväntningar. Ett känslomässigt stöd kan ha en stor betydelse för att minska patientens oro och rädsla under vårdbesöket (Rathert et al., 2012) och

personcentrerad vård leder till en omvårdande miljö där patienten känner sig involverad i sin vård och därmed upplever ett större välbefinnande (McCance et al., 2008).

När kroppen på något sätt drabbas av sjukdom eller skada kan det vara svårt att

identifiera och lokalisera var i kroppen problemet är. Vårdgivaren ska här försöka tyda personens berättelse av sina subjektiva symtom och även titta efter objektiva tecken som kan förklara personens upplevelse. Ibland kan indirekta metoder, till exempel

observation vara nödvändig i de fall då personen inte kan verbalisera eller uttrycka sin berättelse (Ekman & Norberg, 2013). Sjuksköterskan ska i den personcentrerade vården involvera personen i vården och ansvara för att personens fysiska behov tillgodoses genom att exempelvis bedöma de vitala tecken personen uppvisar. En annan viktig del i personcentrerad vård är att vid behov konsultera läkare och rapportera vidare

information till andra personer i inom vårdteamet (McCance et al., 2008).

Den andra centrala delen av personcentrerad vård är partnerskapet mellan personen och vårdgivaren som ska bygga på en ömsesidig respekt för varandras kunskap (Ekman & Norberg, 2013).

(14)

10

Wolf et al. (2017) kallar denna del av personcentrerad vård för den formella delen och innebär bland annat att delge och utbyta information med personen, uppdatera om vad som händer samt skapa en miljö som gör det möjligt för personen att ställa frågor. Vårdgivaren ska även involvera familjen och anhöriga i processen då familjen utgör en viktig del av patientens psykosociala sammanhang (Rathert et al., 2012), vilket kräver ett engagemang från vårdgivaren (McCance et al., 2008).

Den tredje delen i personcentrerad vård är dokumentation i patientjournalen (Ekman & Norberg, 2013), vilket även beskrivs av McCance et al. (2008).

Akutsjuksköterskan och personcentrerad vård

I Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot akutsjukvård som Riksföreningen för akutsjuksköterskor utformat (2017) beskrivs sex olika kärnkompetenser som akutsjuksköterskan ska behärska. En av dessa kärnkompetenser är personcentrerad vård. Detta innebär bland annat att

akutsjuksköterskans arbete ska präglas av ett etiskt förhållningssätt där personens och dess närståendes värdighet och integritet bevaras. Akutsjuksköterskan ska även kunna identifiera personer som misstänks ha utsatts för eller har utsatts för våld eller övergrepp av något slag. Att kunna se och identifiera personer som befinner sig i en särskilt utsatt situation eller är särskilt sårbara är en annan viktig del, men även att försöka minska utsattheten och sårbarheten. Slutligen ska akutsjuksköterskan även verka för delaktighet och partnerskap i de vårdprocesser och beslut som rör personen och hens anhöriga (Riksföreningen för akutsjuksköterskor, 2017).

Problemformulering

Konsekvenserna för de barn som utsätts för fysisk eller psykisk barnmisshandel är allvarliga. Det leder till bland annat psykisk och fysisk ohälsa, ökad risk för suicidalt beteende och alkohol- och drogmissbruk. Hälso- och sjukvårdspersonal upptäcker inte alltid barnmisshandel och bland vårdpersonal saknas kunskap om barnmisshandel och de regler som finns kring att upprätta en orosanmälan. Även i de fall då vårdpersonal påträffar barn med misstänkta skador anmäls inte alltid detta och det finns en

underrapportering hos anmälningsskyldiga personer. Akutsjuksköterskan ska kunna identifiera personer som misstänks ha utsatts för våld eller övergrepp av något slag. Detta för att minska deras utsatthet och sårbarhet. Det är därför viktigt att

akutsjuksköterskan kan identifiera de barn som misstänks ha utsatts för barnmisshandel samt att upprätta en orosanmälan till Socialtjänsten så att barnet kan få hjälp.

SYFTE

Syftet var att beskriva hur sjuksköterskan kan identifiera tecken, symtom och skador som tyder på fysisk eller psykisk barnmisshandel hos barn som söker akutsjukvård.

METOD

Ansats och design

För att besvara denna studies syfte valde vi att göra en litteraturöversikt, vilket innebär att vi ställde en specifik undersökningsfråga och sökte efter litteratur på ett strukturerat sätt inom ämnesområdet för att därefter kritiskt granska, värdera och sammanställa litteraturen.

(15)

11

En litteraturöversikt kan med fördel användas för att beskriva det aktuella kunskapsläget inom ett visst område och besvara en klinisk fråga eller lösa ett kliniskt problem, vilket kan leda till förslag på ändrade arbetssätt (Kristensson, 2014). Vi valde att använda oss av akronymen PIO för att tydliggöra och avgränsa vår kliniska forskningsfråga samt för att underlätta och effektivisera sökandet efter evidens. Denna akronym innefattar tre komponenter: P, som står för vilken population som undersöks, I, som står för vilken intervention eller exponering som ska undersökas samt O, som står för vilken

konsekvens eller resultat forskaren är intresserad av att undersöka (Polit & Beck, 2017). Se tabell 1.

Tabell 1. Forskningsfrågan enligt akronymen PIO.

P= population/patient I= intervention/exponering O= resultat/konsekvens Barn under 18 år. Utsatta för fysisk eller

psykisk barnmisshandel.

Tecken, symtom och skador.

Urval

För att fånga de artiklar som svarade på studiens syfte användes inklusions- och exklusionskriterier. För att definiera dessa har utgångspunkten varit komponenterna i PIO som baserades på studiens syfte, vilka enligt Bettany-Saltikov och Mc Sherry (2016) ska ligga till grund för urvalskriterierna.

Inklusionskriterier

De inklusionskriterier vi valde för artiklarna till resultatet var att de skulle innefatta (P) barn under 18 år som (I) utsatts för fysisk eller psykisk barnmisshandel och (O) vilka tecken, symtom och skador de uppvisade. Artiklarna skulle vara granskade (peer

rewied), vilket enligt Willman et al. (2011) innebär att de är granskade av expertis inom området innan de publicerades, och vara publicerade mellan år 2010–2020, då klinisk forskning snabbt blir gammal och därmed är en färskvara enligt Forsberg och

Wengström (2016). Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska, då det är de språk författarna behärskar, samt vara etiskt granskade. Vid en litteraturstudie är det av stor vikt att välja studier som godkänts av en etisk kommitté alternativt att noggranna etiska överväganden gjorts (Forsberg & Wengström, 2016). Artiklarna kunde vara både kvalitativa och kvantitativa förutsatt att de svarade på studiens syfte. Enligt Polit & Beck (2017) har denna metod många fördelar då de kvalitativa och kvantitativa studierna kan komplettera varandra samt den praktiska fördelen i att välja artiklar som bäst svarar på syftet oavsett vilken metod som använts.

Exklusionskriterier

I vår studie valde vi att exkludera artiklar som inte var primärkällor, det vill säga sekundärkällor som till exempel litteraturöversikter. Detta för att sekundärkällor enligt Polit och Beck (2017) inte innehåller lika mycket detaljer om studien och inte heller kan anses vara helt objektiva. Även artiklar som bestod av fallbeskrivningar då de endast berörde enstaka fall exkluderades då de enligt Willman et al., (2011) anses vara minst tillförlitliga. Artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext exkluderades också.

Datainsamling

Vi började med att utarbeta en systematisk söktstrategi och planera i vilka databaser sökningarna skulle ske och vilka sökord vi skulle använda. För att sökningarna skulle resultera i artiklar som svarade på studiens syfte identifierade vi nyckelord utifrån studiens syfte, detta enligt Kristensson (2014).

(16)

12

Dessa nyckelord blev barnmisshandel, tecken och symtom och akutmottagning. Litteratursökningarna skedde i PubMed, som är en databas producerad av National library of Medicine, och Cinahl (Cumulative Index to Nursing and Allied Health

Literature) då båda dessa innefattar området omvårdnad (Willman et al., 2011). Vi sökte på nyckelorden i svenska MeSH (Medical Subject Headings) som översatte dem till följande: child abuse, signs and symptoms, och emergency service. MeSH-termer är indexord som används i PubMed och motsvarigheten i Cinahl heter Subject Headings. Varje indexord kan liknas vid en etikett som baseras på vad artikeln handlar om och varje artikel tilldelas en eller flera indexord. Att använda sig av indexord underlättar därmed litteratursökningen. Indexorden resulterade i samma MeSH-termer och Subject Headings.

Vi använde oss även av fritextsökningar då de begrepp som ingår i undersökningsfrågan inte alltid finns indexerade, vilket ökar sökningens känslighet genom att resultera i fler artiklar (Kristensson, 2014). Vid fritextsökning inkluderas de artiklar som någonstans nämner det sökta ordet (Willman et al., 2011). Även fritextsökningarna var samma i båda databaserna. Vi använde oss av de booleska operatorerna “AND” och “OR” för att kombinera de olika sökorden och begränsa urvalet (Willman et al., 2011). Varje

sökterm söktes först var för sig för att sedan kombineras med hjälp av de booleska termerna till olika sökblock. Varje sökväg dokumenterades separat för varje databas i en tabell, detta enligt Kristensson, (2014), se tabell 2. De sökningar som inte resulterade i några utvalda artiklar redovisas inte.

Då den första sökningen i databaserna resulterade i tre artiklar som svarade på studiens syfte utformade vi nya indexord. I de artiklar vi fann beskrevs att barnen som utsatts för misshandel ofta hade andra samtidiga skador, som exempelvis skallskador. Därför blev brain injuries ett indexord med tillhörande fritextsökningar. I bakgrunden framgick att barnmisshandel leder till fysisk ohälsa bland annat i form av huvudvärk och buksmärta. Då tidigare sökningar inte innefattade detta gjordes en sökning med indexordet

psychophysiologic disorders med tillhörande fritextsökningar. Dessa sökningar resulterade i ytterligare fyra artiklar, vilket totalt blev sju artiklar. Om samma artiklar påträffades i båda databaserna har det påverkat antalet lästa titlar och eventuellt lästa abstracts. I förekommande fall har artikeln i så fall tagits från PubMed då sökningarna först genomfördes i den databasen.

Vi valde att utgå från Kristenssons (2014) stegvisa metod för att granska den litteratur som ska ingå i en litteraturöversikt. Enligt steg ett i denna metod läste vi vid varje sökträff alla titlar på artiklarna som hittades och utifrån de titlar som verkade relevanta till studiens syfte läste vi artiklarnas abstracts. Utifrån innehållet i artiklarnas abstract valde vi tillsammans ut vilka artiklar som skulle läsas i sin helhet. Enligt steg två läste vi dessa artiklar var och en för sig och därefter fördes en diskussion om vilka artiklar som skulle ingå i resultatet. I tabell 2 är de sökningar redovisade som ligger till grund för de artiklar som inkluderats i resultatet. Detta resulterade i sju artiklar. När dessa var valda visade det sig att endast kvantitativa studier inkluderats då det var de som bäst svarade mot studiens syfte.

Manuell sökning

För att hitta ytterligare artiklar till resultatet studerade vi referenslistor dels till de artiklar vi hittat som var relevanta till studiens syfte, dels till de artiklar som var intressanta men inte riktigt svarade på syftet med vår studie. Enligt Willman et al., (2011) kallas denna metod för manuell sökning och bör användas för att komplettera

(17)

13

sökningarna i databaser. Denna typ av sökning resulterade i åtta artiklar som svarade på studiens syfte och inkluderades i resultatet; Amagasa et al., 2016; Darling et al., 2014; DeGraw et al., 2010; Harper et al., 2014; Hymel et al., 2014; Kemp et al., 2014; Kleinman et al., 2011 och Pierce et al., 2010. Även dessa var av kvantitativ ansats. Tillsammans med sökningarna i Pubmed och Cinahl inkluderades totalt 15 artiklar i resultatet.

Tabell 2. Presentation av databassökning i PubMed och Cinahl.

Databas Datum Sökord Begränsningar Antal

träffar Granskade abstract Lästa artiklar Utvalda artiklar

Pubmed 2021-01-06 Mesh-termer: Child abuse

AND Signs and symptoms AND Emergency service.

All fields: ”Child abuse”, OR

”Child neglect”, OR ”Child maltreatment”, AND ”Emergency”, OR

”Emergency department”, OR ”Emergency medical

services”, AND ”Signs and symptoms”, OR ”fractures”, OR ”skin/injuries”, OR ”Contusions”, OR ”Burns”. Publicerade inom de senaste 10 åren. Språk: Engelska eller Svenska Tillgängliga i fulltext 43 17 12 2

Cinahl 2021-01-06 Subheadings: Child abuse

AND Emergency service AND Signs and symptoms.

All fields: ”Child abuse”, OR

”Child neglect”, OR ”Child maltreatment”, AND ”Emergency”, OR

”Emergency department”, OR ”Emergency medical

services”, AND ”Signs and symptoms”, OR ”fractures”, OR ”skin/injuries”, OR ”Contusions”, OR ”Burns”. Publicerade inom de senaste 10 åren. Språk: Engelska Tillgängliga i fulltext Peer-reviewed 64 44 9 1 Cinahl 2021-01-15 Subheadings: Psychophysiologic Disorders AND Child abuse.

All fields: ”Psychophysiologic

Disorders” OR

”psychosomatic symptoms" OR "silent warning signs" AND ”child abuse” OR ”child neglect” OR ”child maltreatment” Publicerade inom de senaste 10 åren. Språk: Engelska Tillgängliga i fulltext Peer-reviewed 15 5 1 1

Pubmed 2021-01-15 Mesh-termer: Brain injuries

AND child abuse.

All fields: ”child abuse” OR

”child neglect” OR ”child maltreatment” AND ”shaking baby syndrome” OR ”Cerebral Hemorrhage” OR "scull fracture”. Publicerade inom de senaste 10 åren. Språk: Engelska eller Svenska Tillgängliga i fulltext 78 15 2 2

Cinahl 21-01-18 Subheadings: Brain injuries

AND child abuse.

Publicerade inom de senaste 10 åren.

(18)

14 All fields: ”child abuse” OR

”child neglect” OR ”child maltreatment” AND ”shaking baby syndrome” OR ”Cerebral Hemorrhage” OR ”scull fracture”. Språk: Engelska Tillgängliga i fulltext Peer-reviewed Totalt: 378 105 26 7 Dataanalys

När vi valt ut våra 15 artiklar var nästa steg enligt Kristensson (2014) att göra en kritisk kvalitetsgranskning av dessa artiklar där artiklarnas reliabilitet och validitet bedömdes. Validitet innebär att studien mäter det den avser att mäta och graden av

generaliserbarhet, alltså om resultatet från studien går att överföra till en större

population. Reliabilitet innebär studiens tillförlitlighet (frånvaron av slumpmässiga fel), reproducerbarhet (att resultatet blir detsamma vid upprepade mätningar) och precision (förmågan att mäta gradskillnader) (Forsberg & Wengström, 2016).

Kvalitetsgranskningen gjordes på ett systematiskt sätt och dokumenterades i en

resultatmatris, se bilaga B. Vi använde oss av ett modifierat bedömningsunderlag för att klassificera och kvalitetsbedöma varje enskild artikel som Sophiahemmets högskola utformat utifrån Berg, Denker och Skärsäter (1999) samt Willman et al. (2016). Bedömningsunderlaget utgår från en tregradig skala där artiklar med hög kvalitet klassas som grad I, artiklar med medelhög kvalitet klassas som grad II och artiklar med låg kvalitet klassas som grad III, se bilaga A. För att på ett effektivt sätt kunna bedöma en artikels kvalitet bedömdes studiens syfte, frågeställningar, design, urval,

mätinstrument, analys och tolkning. Detta enligt Forsberg och Wengström (2016). Tillsammans läste vi noggrant igenom varje artikel och skrev samtidigt in den i

resultatmatrisen för att på ett överskådligt sätt kunna bedöma varje artikels ovanstående delar och därefter enas om vilken kvalitet artikeln hade. Sex artiklar bedömdes ha hög kvalitet och nio artiklar var av medelhög kvalitet.

Vi valde att göra en integrerad analys av innehållet i artiklarna för att kunna presentera resultatet på ett överskådligt sätt. Detta sätt gör det möjligt för läsaren att läsa resultatet från studierna och hur de förhåller sig till varandra. Den integrerade analysen gjordes i tre steg enligt Kristensson (2014).

Steg 1: Vi läste först igenom artiklarna var och en för sig och identifierade likheter och skillnader i resultatet mellan de olika artiklarna. Vi förde sedan en diskussion om vad artiklarnas huvudämne var och utifrån det lades artiklarna i fem olika högar beroende på vad de handlade om, exempelvis lades alla artiklar som berörde frakturer i en hög. Steg 2: I detta steg läste vi artiklarnas resultat var och en för sig och identifierade olika kategorier som kan liknas vid etiketter. Vi använde oss av post-it lappar i olika färger och varje färg representerade ett ämne. Varje artikel fick ett visst antal post-it lappar beroende på innehållet i artikelns resultat. Därefter jämförde vi de olika ämnen vi kommit fram till att artiklarna handlade om och efter noggrann diskussion mellan oss växte två kategorier fram.

Steg 3: I steg tre sammanställde vi tillsammans resultaten från artiklarna under de olika kategorierna. Inom varje kategori hittade vi ett antal gemensamma beröringspunkter som tillsammans bildade underrubriker, se tabell 3.

(19)

15 Forskningsetiska överväganden

Vid litteraturstudier ska etiska överväganden alltid göras. The World Medical Association [WMA] (2018) har utvecklat Helsingforsdeklarationen som ett ställningstagande av etiska principer för forskning som innefattar människor. Det innebär att forskningen ska ta hänsyn till deltagarnas säkerhet, hälsa och rättigheter då ny kunskap ska genereras. Deltagarnas liv, hälsa, värdighet, integritet,

självbestämmande och konfidentialitet av personlig information ska skyddas. De

positiva effekterna av studien måste överväga de eventuella negativa effekter den kan ha på deltagarna. Sårbara grupper eller individer löper en ökad risk att utsättas för skada och särskilda etiska överväganden ska göras för att skydda dessa grupper.

Vetenskapsrådet (2017) beskriver att studier som utförs ska ha ett tydligt syfte att besvara eller belysa en intressant frågeställning och forskningsmetoden ska förklaras. Vetenskapsrådet beskriver de forskningsetiska principerna som utgör riktlinjer för etisk granskning. Det är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Dessa principer ska även vägleda forskaren vid planering och utförande av studier.

I denna studie har vi tillsammans kontrollerat att varje enskild artikel granskats av en etisk kommitté eller en Institutional Review Board (IRB), vars uppgift bland annat är att säkerställa etiska överväganden gjorts (Polit & Beck, 2017). Av de 15 artiklarna var 13 granskade av en etisk kommitté eller IRB. I två studier kunde inte någon etisk

granskning hittas. I det ena fallet tittade vi på den publicerande tidskriftens hemsida där det framgick att de endast publicerade artiklar som etiskt granskats, vilket vissa

tidskrifter har som krav (Polit & Beck, 2017). I det andra fallet fanns en noggrann beskrivning av metoden och de etiska aspekterna och för att göra en etisk kritisk

granskning av dessa använde vi oss av ”Guidelines for Critiquing the Ethical Aspects of a Study” (Polit & Beck, 2017, s 154). Alla artiklar var således etiskt godkända.

Vi har försökt att förhålla oss neutrala till de resultat som framkommit och redovisat all data, även de data som motsäger varandra. Vi har inte medvetet plagierat, fuskat, förvrängt data eller på annat sätt varit ohederliga, detta enligt Vetenskapsrådet (2017).

RESULTAT

Den integrerade analysen av artiklarnas innehåll resulterade i två kategorier med tillhörande underrubriker, se tabell 3. Den vanligaste typen av tecken, symtom och skador hos barn som utreddes för misstänkt barnmisshandel var hudskador inklusive blåmärken och brännskador (53 procent) följt av frakturer (46 procent) och därefter traumatiska hjärnskador (23 procent). Av 1676 barn <5 år som utreddes för att ha utsatts för misstänkt barnmisshandel var 59 procent <1 år gamla (DeGraw et al., 2010).

(20)

16

Tabell 3. Presentation av kategorier och underrubriker i resultatet.

Kategorier Underrubriker

Bedömning av tecken, symtom och skador som barnet uppvisar

Blåmärken Frakturer Brännskador Skallskador Multipla skador Psykosomatiska symtom Fråga vårdnadshavaren om orsak till

skadans uppkomst

Bedömning av tecken, symtom och skador som barnet uppvisar

Blåmärken

Blåmärken kan tyda på att barnet utsatts för misshandel. De kan se olika ut, finnas på olika ställen på kroppen och skilja sig i antal mellan barn som fått blåmärken genom misshandel och barn vars blåmärken inte härrör från misshandel (Kemp et al. 2014; Pierce et al. 2010). Av 1676 barn <5 år som utreddes för misshandel hade 36 procent blåmärken (DeGraw et al., 2010). I en studie av Kemp et al. (2014) hade 89 procent av barnen som utsatts för fysisk misshandel blåmärken jämfört med 70 procent av barnen där misshandel uteslutits.

Ålder

I en studie av Harper et al. (2014) undersöktes barn <6 månader med blåmärken som utreddes för misstänkt barnmisshandel. Medelåldern på barnen var tre månader. I 84 procent av fallen misstänkes barnmisshandel och kunde konstateras i 50 procent av fallen. Enligt Kemp et al. (2014) var medelåldern 21 månader på barnen <6 år med blåmärken som utsatts för fysisk misshandel, 31 procent var premobila (sitter och/eller rullar), 12 procent var tidigt mobila (kryper) och 57 procent kunde gå självständigt. Medelåldern på barn <4 år med blåmärken som låg på barnintensivvårdsavdelning (BIVA) till följd av fysisk barnmisshandel var 11 månader. Dubbelt så många barn <4 månader som utsatts för fysisk misshandel hade blåmärken jämfört med barnen som råkat ut för en olycka. Totalt hade 14 barn <4 månader 74 blåmärken jämfört med totalt 13 blåmärken hos sju barn som varit med om ett olycksfall. Om ett barn <4 månader har blåmärken över huvud taget när ingen rimlig förklaring kan ges till dess uppkomst är sannolikheten 97 procent att barnet utsatts för barnmisshandel (Pierce et al., 2010). Även Harper et al. (2014) bekräftade att blåmärken hos premobila spädbarn ska väcka misstanke om barnmisshandel.

Antal

Barn som utsatts för fysisk misshandel hade fler blåmärken och på flera ställen än barn som inte misshandlats (Harper et al., 2014; Kemp et al., 2014; Pierce et al., 2010). Antalet blåmärken per barn skiljde sig signifikant mellan barn som misshandlats, i genomsnitt sex blåmärken, och barn som ådragit sig blåmärken genom olycksfall, i genomsnitt 1,5 blåmärken (Pierce et al., 2010). Enligt Kemp et al. (2014) hade barnen som misshandlats i genomsnitt 4,9 blåmärken på i genomsnitt 2,3 ställen jämfört med barnen som inte misshandlats som hade 1,7 blåmärken på i genomsnitt 1,1 ställe.

(21)

17

De misshandlade barnen kunde ha upp till 25 blåmärken jämfört med som mest fyra i gruppen av barn som fått blåmärken till följd av ett olycksfall (Pierce et al., 2010). Kemp et al. (2014) visade i sin studie att tre eller flera blåmärken var vanligare hos barn som misshandlats. I gruppen av barn som misshandlats hade 13 procent >10 blåmärken jämfört med <1 procent bland barnen som inte misshandlats. I en studie av Harper et al. (2014) framkom det att stark misstanke om barnmisshandel förelåg hos 88 procent av barnen som hade >10 blåmärken, hos 75 procent av barnen som uppvisade 6–10 blåmärken, hos 57 procent av barnen som hade 2–5 blåmärken och hos 28 procent av barnen som hade ett blåmärke. Kemp et al. (2014) beskrev att i gruppen av barn som inte hade några blåmärken alls hade 11 procent utsatts för misshandel.

Lokalisation

Pierce et al. (2010) undersökte lokalisationen av blåmärken hos barn <4 år som misshandlats jämfört med barn som varit med om ett olycksfall. Blåmärken i vissa regioner av kroppen visade sig ha ett starkt samband med barnmisshandel. Dessa lokalisationer sammanfattades i tre kroppsregioner; torso (bröstkorg, buk, rygg, stjärt, genitalier och höfter), öra och nacke. Om ett barn <4 år hade ett eller flera blåmärken i något eller några av dessa områden och ingen rimlig förklaring till dess uppkomst fanns var sannolikheten 97 procent att barnet utsatts för barnmisshandel. Kemp et al. (2014) undersökte lokalisationen av blåmärken hos barn <6 år som misshandlats jämfört med barn som inte misshandlats och bekräftade att blåmärken på torso, öra eller nacke förekom i signifikant högre grad hos barn som utsatts för fysisk misshandel jämfört med barn som inte utsatts för detta, med tillägg av lårens framsida, överarmar och kinder, framför allt vänster kind. Dock menade Pierce et al. (2010) att blåmärken på kinderna var vanligare bland barnen som varit med om en olycka.

Blåmärken på händer, höger arm, läppar och haka förekom endast hos barn som

misshandlats (Pierce et al., 2010), vilket motsades av Kemp et al. (2014) som kom fram till att blåmärken på mun och haka var lika vanligt hos barn som misshandlats som hos barn som inte misshandlats. Blåmärken på benen förekom i dubbelt så stor utsträckning bland barnen som misshandlats och blåmärken på vänster arm och skuldror var tre gånger så vanligt bland barn som misshandlats jämfört med de barn som varit med om en olycka. Enligt Kemp et al. (2014) var blåmärken på pannan lika vanligt bland barn som misshandlats som hos barn som inte misshandlats, vilket motsades av Pierce et al. (2010) som visade att blåmärken på pannan var vanligare hos barn som råkat ut för en olycka. Blåmärken på näsan var lika vanligt i båda grupperna (Kemp et al., 2014; Pierce et al., 2010).

Utseende

Linjära blåmärken eller blåmärken med ett specifikt mönster eller avtryck, som till exempel handavtryck från en örfil, avtryck av fingrar eller i form av ett objekt, förekom i signifikant större utsträckning hos de barn som utsatts för misshandel, 92 procent jämfört med åtta procent bland barnen som inte misshandlats (Kemp et al., 2014). Harper et al. (2014) såg i sin studie att av de barn <6 månader som utreddes för

misstänkt barnmisshandel och hade blåmärken uppvisade 21 procent blåmärken med ett specifikt mönster. Mönstren utgjordes av handavtryck, gripmärken, avtryck av fingrar, bitmärken eller märken efter spänne från ett skärp.

(22)

18

Petekier var åtta gånger vanligare bland de misshandlade barnen. Ett kluster av

blåmärken, d.v.s. minst två blåmärken på samma ställe, kunde ses hos dubbelt så många barn i gruppen som misshandlats. Vanligaste lokalisationen för kluster av blåmärken var överarmar, kinderna och bålens fram- och baksida (Kemp et al., 2014).

Frakturer

Av 1676 barn <5 år som utreddes för misstänkt barnmisshandel hade 45 procent frakturer (DeGraw et al., 2010). Spädbarn som söker akutsjukvård till följd av

gnällighet kan vara ett tecken på frakturer som orsakats av barnmisshandel. Av 279 barn med frakturer hade 35 procent utsatts för barnmisshandel och av dessa hade 16 procent (16 barn) ett tidigare akutbesök p.g.a. gnällighet utan tydlig orsak. Vid det andra

akutbesöket upptäcktes läkta frakturer hos 63 procent av dessa 16 barn vilket innebar att frakturerna fanns redan vid det första akutbesöket då barnets sökorsak var gnällighet (Kondis et al., 2017).

Ålder

Vid frakturer hos barn <1 års ålder bör misstanke om barnmisshandel väckas (Darling et al., 2014; Kleinman et al., 2011; Kondis et al., 2017; Leaman et al., 2016). Leaman et al. (2016) undersökte barn <2 år med frakturer och i 84 procent av de fall som

rapporterades som barnmisshandel var barnen <1 år. Det framkom att 32 procent av barnen <1 år hade ådragit sig frakturen p.g.a. misshandel jämfört med fem procent av barnen som var 1–2 år gamla. I en studie av Kleinman et al. (2011) undersöktes förekomsten av frakturer i tillväxtzonen på långa rörben i extremiteterna, Classic

Metaphyseal Lesion (CML) hos barn <1 år som utsatts för barnmisshandel. Medelåldern på barnen i studien som utsatts för misshandel var 4,6 månader. Enligt Leaman et al. (2016) förekom CML endast på barn <1 år och medelåldern på dessa barn var 2,2 månader.

Darling et al. (2014) undersökte barn <3 år med revbensfrakturer till följd av olycksfall eller barnmisshandel. Medelåldern på de misshandlade barnen var fyra månader och 85 procent var <6 månader, jämfört med en medelålder på 20 månader i gruppen av barn som fått revbensfrakturer till följd av ett olycksfall. I åldersgruppen 2–3 år förekom inga revbensfrakturer hos barnen som misshandlats, medan revbensfrakturer till följd av en olycka blev vanligare ju äldre barnet blev. I åldersgruppen 2–3 år uppvisade 44 procent revbensfrakturer.

I en studie av Kondis et al. (2017) som undersökte barn <6 månader med frakturer till följd av misshandel och tidigare akutbesök p.g.a. gnällighet var 83 procent av barnen <3 månader gamla.

Antal

Multipla frakturer på långa rörben var vanligare bland barn som utsatts för misshandel. Av barnen som ådragit sig multipla frakturer till följd av misshandel var 81 procent <1 år (Leaman et al., 2016). Av de barn <6 månader som hade frakturer till följd av misshandel i kombination med ett tidigare akutbesök p.g.a. gnällighet hade 39 procent en kombination av flera olika frakturer vid andra akutbesöket, både akuta och läkta. Det rörde sig om revbensfrakturer, extremitetsfrakturer och skallfrakturer (Kondis et al., 2017).

(23)

19

I en studie av Darling et al. (2014) framkom att 72 procent av barnen <3 år med revbensfrakturer hade utsatts för misshandel och dessa barn hade signifikant fler revbensfrakturer per barn än barn som ådragit sig revbensfrakturer till följd av en olycka. De 47 misshandlade barnen hade totalt 265 revbensfrakturer jämfört med totalt 64 revbensfrakturer hos de 18 barn som skadats i och med en olycka.

Lokalisation

En av fem frakturer på långa rörben hos barn <2 år rapporterades som barnmisshandel. Femurfrakturer som orsakats av misshandel förekom endast hon barn <1 år och

frakturer på tibia orsakade av misshandel förekom hos 40 procent av barnen <1 år jämfört med fyra procent bland barnen som var 1–2 år gamla. Humerusfrakturer till följd av barnmisshandel förekom hos 73 procent av barnen <1 år jämfört med 12 procent bland barnen som var 1–2 år gamla (Leaman et al., 2016).

CML är ett specifikt tecken på barnmisshandel. CML hittades endast hos barn som utsatts för misshandel och förekom aldrig som en isolerad skada (Kleinman et al., 2011; Leaman et al., 2016). I studien av Kleinman et al. (2011) framkom att hälften av barnen som utsatts för misshandel hade CML, totalt 18 frakturer hos sammanlagt nio barn och 55 procent av dessa frakturer satt omkring knäet på distala femur eller proximala tibia. Enligt Leaman et al. (2016) förekom CML endast på femur och tibia. Enligt Kleinman et al. (2011) förekom CML även på distala tibia, proximala humerus, distala radius och på ulna och fibula. I studien av Kondis et al. (2017) hade 31 procent av barnen CML. I en studie av Thiblin et al. (2020) hittades dock inte CML på något av barnen <1år som utsatts för skakning eller skakning tillsammans med trubbigt våld.

Darling et al. (2014) jämförde revbensfrakturer hos barn som utsatts för misshandel med barn med revbensfrakturer som orsakats av en olycka. Akuta revbensfrakturer förekom hos 94 procent av barnen som råkat ut för en olycka, jämfört med 25 procent av barnen som utsatts för misshandel. Däremot uppvisade 89 procent av de misshandlade barnen läkta revbensfrakturer vilket inte alls förekom bland barnen som varit med om en olycka. Bilaterala revbensfrakturer förekom hos 43 procent av de misshandlade barnen jämfört med fem procent av barnen som varit med om en olycka. Däremot var

intrathorakala skador vanligare i gruppen av barn som skadats genom olycksfall, 56 procent jämfört med 13 procent. Ju fler revbensfrakturer barnen som råkat ut för en olycka hade, desto fler intrathorakala skador uppvisade de, vilket inte var fallet i gruppen av barn som misshandlats. De thorakala skador som kunde ses hos de misshandlade barnen var skador som uppkommit i nära anslutning till

bröstkorgsväggen, framför allt pleural utgjutning men även clavikelfrakturer. Barnen som skadats genom olycksfall uppvisade intrathorakala skador som uppstått genom högenergivåld, till exempel pneumothorax och lungkontusion (Darling et al., 2014). Av de barn som hade frakturer till följd av misshandel i kombination med ett tidigare akutbesök p.g.a. gnällighet hade 56 procent akuta eller läkta, enstaka eller multipla revbensfrakturer vid det andra akutbesöket (Kondis et al., 2017). I en studie av Thiblin et al. (2020) hittades däremot inga revbensfrakturer hos barn <1år som utsatts för skakning eller skakning i kombination med trubbigt våld och genomgått

Figure

Tabell 2. Presentation av databassökning i PubMed och Cinahl.
Tabell 3. Presentation av kategorier och underrubriker i resultatet.

References

Related documents

Box 2201, 550 02 Jönköping • Besöksadress: Hamngatan 15 • Telefon: 036-15 66 00 • forvaltningsrattenijonkoping@dom.se • www.domstol.se/forvaltningsratten-i-jonkoping

förhandsbedömningar vilket inte känns som ett bra och rättssäkert sätt då det riskerar att vara olika tider för gallring av dessa handlingar i olika delar av landet, vilket i sin

När socialnämnden idag tvingas bläddra genom flera andra anmälningar och förhandsbedömningar kan det leda till en integritetskränkning för alla de barn och vuxna som förekommer

Svar från Hagfors kommun till Socialdepartementet beträffande Socialstyrelsens författningsförslag Att göra anmälningar som gäller barn sökbara.

I rapporten presenterar Socialstyrelsen författningsförslag som innebär att uppgifter om anmälan som gäller barn som inte leder till utredning samt uppgifter om bedömning av

när någon som fyllt 18 år, men inte 21 år, aktualiseras hos socialnämnden, kan den längre gallringsfristen ge större möjlighet att fortfarande finna orosanmälningar avseende

Genomgången av de förslag som läggs fram i promemorian och de överväg- anden som görs där har skett med de utgångspunkter som Justitiekanslern, utifrån sitt uppdrag, främst har

Stadsledningskontoret anser att föreslagna förändringar ger en ökad möjlighet för social- sekreterarna att söka efter anmälningar som inte lett till utredning, och därmed