Incitament och beteende vid försäkring av tandvård

54 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 8 2006

Ä

tandläkaren om det inte kostar dem något? Är individer mindre noga med att borsta tänderna om tand-vårdsrisken täcks av en försäkring? Vet en individ mer om sin egen tandvårdsrisk än vad hennes tandläkare gör? Gör individer en lön-samhetskalkyl innan de tecknar försäkring? Gör tandläkaren en lönsamhetskalkyl när han före-slår behandlingsalternativ?

Dessa frågor är relaterade till problem med asymmetrisk information och har stor betydelse för en effektiv utformning av tandvårdsförsäk-ringen och övriga försäkringssystem inom hälso- och sjukvården. Svaren på frågorna har också be-tydelse för möjligheten att skapa väl fungerande frivilliga kontraktslösningar, eller om dessa kom-mer att karaktäriseras av ineffektivitet.

En stor del av den nationalekonomiska forsk-ningen handlar om att studera och förstå hur olika typer av många gånger dolda incitament påverkar vårt beteende och vår omvärld. Ur detta perspektiv kan man säga att hälsoekonomi hand-lar om att förstå de incitament som patienter och vårdgivare möter. Incitamenten inom hälso- och sjukvården är dessutom speciella eftersom det många gånger inte är konsumenten som betalar producenten för dennes tjänster; något som kan beskrivas som en försäkringssituation där för-säkringsbeloppet betalas ut i natura och där oli-ka försäkrings- och oli-kapiteringssystem ger olioli-ka slags incitament.

Om relationen mellan patienten, tandläkaren och en eventuell tredjepartsfinansiär (försäk-ringskassa, landsting, försäkringsbolag) innehål-ler någon form av asymmetrisk information om egna preventiva aktiviteter, hälsorisker, faktiskt

hälsotillstånd, eller vårdbehov kan det uppstå dolda incitament som får oönskade konsekven-ser. Om anslutningen till försäkringen är frivillig och individerna känner till sin tandvårdsrisk kan möjligheterna att teckna en frivillig tandvårds-försäkring begränsas eller helt upphöra som följd av ett skevt urval. Denna incitamentseffekt är specifik för frivilliga försäkringsarrangemang. När en individ väl täcks av ett försäkringsskydd minskar också hennes incitament för egna pre-ventiva aktiviteter och individen kan dessutom komma att önska sig en mer omfattande tand-vård än vad finansiären anser adekvat. Denna

moraliska hasard leder till att vårdkostnaderna

tenderar att stiga som en direkt följd av ett för-säkringsskydd, och det gäller oberoende av om försäkringen är obligatorisk eller frivillig. Om en tandläkare dessutom blir ersatt efter prestation kan han få incitament att skapa en efterfrågan för sina tjänster; så kallad utbudsstyrd efterfrågan.

Vad vet vi om omfattningen av olika typer av beteendeeffekter inom tandvården som följer av asymmetrisk information? Syftet med denna artikel är att redogöra för dolda incitamentsef-fekter som kan uppstå när tandvård finansieras via en tredje part och vilka konsekvenser det har för utformningen av tandvårdsförsäkringen. In-ledningsvis diskuteras vilken funktion ett försäk-ringsskydd har inom tandvården. Mekanismer-na bakom och den empiriska forskningen kring skevt urval, moralisk hasard och utbudsstyrd efterfrågan beskrivs. Avslutningsvis diskuteras vilka lärdomar man kan dra.

VARFÖR FINNS FÖRSÄKRINGSSKYDD INOM TANDVÅRDEN?

Grunden för alla typer av försäkringar bygger på att människor är riskovilliga och vill undvika att

Incitament och beteende

vid försäkring av tandvård

SAMMANFATTAT

Vad kan vi lära oss om utformningen av

tandvårds-försäkringar från ekonomisk forskning kring incitament och beteenden?

Den nationalekonomiska forskningen handlar ofta om att studera och

förstå hur olika typer av incitament påverkar vårt beteende och vår

omvärld. Ur detta perspektiv kan man säga att hälsoekonomi handlar

om att förstå de incitament som patienter och vårdgivare möter.

Referentgranskad Accepterad för publicering 20 april 2006

Erik Grönqvist fi losofi e doktor, forskare Centrum för hälsoekonomi, Ekonomiska forsknings-institutet vid Handels-högskolan i Stockholm E-post: erik. gronqvist@hhs.se tlt0608s54_59.indd 2 tlt0608s54_59.indd 2 06-09-28 15.15.4406-09-28 15.15.44

55 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 8 2006

exponeras för oönskad risk. Det innebär att de hellre vill betala en liten regelbunden summa – en försäkringspremie – än att tvingas betala en stor summa om oturen är framme. Detta gäller i synnerhet om oturen innebär en kostnad som tränger ut annan konsumtion, eller om kostna-den är så stor att indivikostna-den inte har möjlighet att själv täcka den. För den enskilde individen är ett aktuariskt (se ordförklaring) rättvist försäkrings-skydd alltid välfärdshöjande.

Kostnaden för många typer av behandlingar inom sjukvård och tandvård har formen av en risk; det vill säga följden av en händelse som träffar med låg sannolikhet men då den väl in-träffar uppstår en kännbar kostnad. För denna typ av vård finns det utrymme för en försäkring, antingen en obligatorisk försäkring eller någon form av frivilliga kontrakt.

För andra typer av insatser som regelbundna undersökningar, preventiva insatser, eller kro-nisk vård har vården mer karaktär av konsum-tion. Individer kan förutse dessa händelser med hög sannolikhet och det finns därför ingen risk att försäkra. Utrymmet för frivilliga försäkringslös-ningar för denna typ av vård är därför begränsat. Offentliga subventioner fyller mer funktionen av en inkomstomfördelning, från individer med bra ekonomi och individer med god tandhälsa, till dem som har låg inkomst och dålig tandhälsa och en prissubvention av vissa typer av vård än ett försäkringsskydd.

SKEVT URVAL

Om försäkringstagaren är bättre lämpad att be-döma sin risk än försäkringsgivaren kan detta leda till ett skevt urval. Individer som vet att de har en lägre risk än vad försäkringsgivarens risk-bedömning gör gällande är mindre benägna att teckna försäkring eftersom de finner premien dyr i förhållande till sin risk. Då individer med låg risk lämnar försäkringen tvingas försäkrings-givaren att höja premien, varvid ännu fler indivi-der finner försäkringen för dyr. Ett skevt urval får till följd att tillgången till försäkringsskydd be-gränsas [1] eller helt upphör [2]. Individerna vill köpa försäkringsskydd för att undvika riskexpo-nering och försäkringsgivaren vill men kan inte erbjuda aktuariskt rättvisa försäkringspremier, det vill säga det uppstår ett slags marknadsmiss-lyckande. Problemet med skevt urval är specifikt för frivilliga försäkringslösningar.

Som ett åskådliggörande av problemet med skevt urval kan vi tänka oss en situation som i fi-gur 1 där det finns tre olika typer av individer som möter olika risk och därför har olika förväntad tandvårdskostnad. Individerna vet själva vilken grupp de tillhör. Försäkringsgivaren kan där-emot bara observera den samlade risken i popu-lationen men kan inte observera vem som tillhör

vilken grupp. Försäkringsgivaren tvingas därför erbjuda alla individer samma försäkringsvillkor; det vill säga en försäkring till den genomsnitt-liga premien, i detta fall 2 000 kronor. Individer i lågriskgruppen kan då anse att premien är för hög i förhållande till den risk som försäkras – en förväntad vårdkostnad på 1 000 kronor – och kan därför komma att lämna försäkringen. Detta leder till att försäkringsgivarens genomsnittliga skadekostnader stiger för dem som står kvar i försäkringen. Om mekanismen fortlöper kom-mer endast individer med hög risk att kunna er-bjudas en aktuariskt rättvis premie.

Det finns olika sätt att hantera problemet med skevt urval, men de har alla ett pris. En förbätt-rad riskklassificering som utjämnar informa-tionsasymmetrin så att varje grupp erbjuds egna

VETENSKAP & KLINIK

HÄLSOEKONOMI

Figur 1. Exempel på skevt urval.

När individer täcks av ett försäkrings-skydd minskar incitamenten för egna preventiva åtgärder. Risken fi nns också att man önskar sig en mer omfattande tandvård än vad fi nansiären anser adekvat. IL L U STR A T ION: R OBER T HILMER SSON Ordförklaring Ett aktuariskt försäkringsskydd är uppbyggt så att premierna motsva-rar den förväntade förlusten. Pr ocentuell fördelning 1 000 2 000 3 000 Förväntad vårdkostnad %        

Låg risk Medelrisk Hög risk

tlt0608s54_59.indd 55 06-05-31 12.54.40

tlt0608s54_59.indd 3

56 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 8 2006 försäkringsvillkor, innebär en ökad kostnad för

riskbedömning. Ett annan möjlighet kan vara för försäkringsgivarna att erbjuda olika typer av kontrakt med hög respektive låg självrisk där in-dividerna själva avslöjar om de har hög eller låg risk. Det sker dock till priset av att vissa grupper inte får ett fullständigt försäkringsskydd [1]. Yt-terligare en möjlighet kan vara för försäkrings-bolagen att erbjuda en gruppförsäkring till ett specifikt försäkringskollektiv, eller för staten att införa obligatoriska försäkringssystem. Även detta har ett pris; alla individer önskar inte sam-ma försäkringsskydd (exempelvis på grund av att de har olika risknivåer) men tvingas trots det in i samma kollektiva lösning [2].

Det finns endast ett fåtal studier av skevt urval i tandvårdsförsäkringar. Godfried, Oosterbeek och van Tulder [3] använder en policyreform i Hol-land för att studera förekomsten av skevt urval. Den holländska sjukvården finansieras genom en obligatorisk sjukvårdsförsäkring som drivs i konkurrens mellan olika privata försäkringsbo-lag. 1995 exkluderades tandvården ur den obli-gatoriska försäkringen och försäkringsbolagen beslutade då att erbjuda sina tidigare kunder att teckna en tilläggsförsäkring för tandvård där alla kunder erbjöds försäkring till samma premie; med andra ord, premien differentierades inte med avseende på risk. Resultaten indikerar att individer med sämre självrapporterad tandhälsa och större tidigare tandvårdskonsumtion var mer benägna att teckna en tilläggsförsäkring för tandvård.

Grönqvist [4] analyserar det initiala beslutet att teckna tandvårdsabonnemang i Värmland när kontraktstandvården lanserades 1999. Den förväntade tandvårdskonsumtionen hos de

pa-tienter som initialt valde att teckna kontrakt jäm-förs med dem som valde att inte teckna kontrakt. Resultaten skiljer sig mellan olika riskklasser; för höga riskklasser var tandvårdskostnaderna 1996–1998 högre för de individer som tecknade kontrakt än för dem som inte tecknade kontrakt, vilket tyder på ett skevt urval i höga riskklasser. I låga riskklasser minskar däremot sannolikheten att teckna kontrakt med högre tandvårdsrisk, en slags omvänd selektion. Det tycks alltså finnas olika typer av individer som köper försäkring, dels de som vet att de har en relativt hög risk och dels försiktiga individer som har en låg risk just för att de är försiktiga. Resultaten tyder på att ett skevt urval inte behöver vara ett problem på en aggregerad nivå (figur 2).

Även när det gäller frivilliga försäkringar inom sjukvården varierar de empiriska resultaten. Vis-sa studier finner en viss tendens till skevt urval [5] medan det i andra finns ett kraftigt skevt urval [6] samtidigt som ytterligare någon inte finner någon effekt [7].

MORALISK HASARD EX ANTE

Om individers beteende förändras som följd av privat information kan det leda till moralisk

ha-sard. Den hälsoekonomiska litteraturen skiljer

mellan moralisk hasard ex ante och moralisk

ha-sard ex post [8]. När en individ täcks av en

tand-vårdsförsäkring minskar hennes ekonomiska konsekvenser av att drabbas av tandvärk. Där-med minskar också hennes incitament att ägna sig åt preventiva åtgärder. Om försäkringsgivaren inte kan observera individens beteende och där-med inte heller kan ställa krav på ett preventivt beteende kan den asymmetriska informationen leda till problem med moralisk hasard ex ante.















































































































































'ØSTÈLSJOH

*OHFO
GØSTÈLSJOH

”Det tycks

alltså fi nnas

olika typer

av individer

som köper

försäkring,

dels de som

vet att de

har en

relativt

hög risk

och dels

försiktiga

individer

som har en

låg risk just

för att de är

försiktiga.”

57 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 8 2006

En mindre insats av egenprevention innebär att behovet av tandvård ökar – risken för tandvärk ökar – när en individ väl täcks av en tandvårds-försäkring. De ökade tandvårdskostnader som följd av den högre risken måste finansieras, an-tingen med offentliga medel om försäkringen är offentlig eller via högre premier om kontrakten är frivilliga.

Moralisk hasard ex ante innebär en välfärds-förlust för samhället eftersom tandvårdsrisken är högre än nödvändigt. Ökade kostnader för en offentlig försäkring måste dessutom finansieras via ökade skatter vilket innebär en störning för ekonomin. Om kontrakten i stället är frivilliga krävs högre premier, vilket kan begränsa till-gången på försäkringsskydd om vissa individer då väljer att inte teckna kontrakt.

Ett sätt att begränsa problemet med moralisk hasard ex ante är att försäkringen har en egenan-del eller självrisk. Individen möter då egenan-delar av risken och ges därmed vissa incitament till ett försiktigt beteende. Även om egenandelar och självrisker begränsar problemet innebär de sam-tidigt att individerna inte erbjuds ett fullständigt försäkringsskydd mot den risk de vill undvika.

Ett argument för att moralisk hasard ex ante inte behöver vara ett så stort problem för försäk-ringar inom hälso- och sjukvården är att indivi-der inte bara möter en finansiell risk utan även en hälsorisk. Om obehaget av karies är tillräckligt stort kommer de inte att minska sina preventiva aktiviteter trots att de försäkrats mot den finan-siella risken.

Det finns få studier, om ens någon, som empi-riskt studerar moralisk hasard ex ante inom vård-försäkringar, mycket beroende på metodproblem. För att explicit kunna studera moralisk hasard ex ante krävs nämligen att forskaren har tillgång till privat information om individens preventiva akti-viteter. När det däremot gäller beteendet i trafiken har man kunnat observera att en högre trafiksä-kerhet kompenseras av ett mer riskfyllt beteende bland trafikanter [9]. Det är emellertid svårt att dra någon säker inferens från trafikbeteende till egenprevention av tandhälsa.

MORALISK HASARD EX POST

En sjukvårdsförsäkring innebär också att patien-ten möter ett lägre pris på vård. När individen väl får exempelvis tandvärk kommer hon därför att önska sig en mer omfattande tandvård än vad hon skulle ha gjort utan försäkring. Om försäkrings-givaren inte kan bedöma vilken vård som är mo-tiverad utifrån försäkringen, eller om det finns ett spelrum av olika tänkbara behandlingar, kan den asymmetriska informationen leda till mora-lisk hasard ex post: Individen konsumerar mer och dyrare tandvård än vad som var beräknat när försäkringen infördes eller tecknades [10].

För att åskådliggöra moralisk hasard ex post kan vi tänka oss ett exempel (figur 3): Om en individ drabbas av tandvärk och inte har någon försäkring får hon betala 1 krona per enhet tand-vård och kommer då att välja att konsumera 50 enheter, det vill säga där hennes värdering av ytterligare tandvård på marginalen är lika med kostnaden på marginalen. Om individen nu er-bjuds en full försäkring slipper hon att exponeras för den oönskade risken, samtidigt som patient-priset på tandvård sjunker till noll. Om det finns diskretion om vilken behandling som är lämplig kommer hon därför att efterfråga 300 enheter tandvård. Försäkringen undanröjer exponering för en oönskad risk, men ökar samtidigt konsum-tionen av tandvård.

Problemet är att den ökade konsumtionen och produktionen av tandvården inte kommer att vara samhällsekonomiskt effektiv. Uttryckt i pengar kan välfärdsförlusten för samhället be-skrivas av den skuggade ytan i figur 3. Värdet för konsumenterna av ytterligare tandvård är lägre än vad den ytterligare tandvården kostar att pro-ducera. När värdet är lägre än produktionskost-naden kan dessa resurser få en bättre användning i samhället. Det gäller oavsett om försäkringen är obligatorisk eller frivillig. Den ökade konsumtio-nen innebär dessutom ett finansieringsproblem med en prioritering av knappa skattemedel om det handlar om en offentlig försäkring. Vid en fri-villig försäkring innebär konsumtionsökningen högre premier och individen kommer endast att köpa kontrakt om värdet av försäkringsskyddet uppväger kostnaden av överkonsumtion.

Om försäkringen innehåller en egenandel –

ex-VETENSKAP & KLINIK

HÄLSOEKONOMI

Figur 3. Exemplifi ering av moralisk hasard ex post.

Utbudskurva = Marginalkostnad P 1 0 Efterfrågekurva 50 300 Q tlt0608s54_59.indd 5 tlt0608s54_59.indd 5 06-09-28 15.15.4806-09-28 15.15.48

58 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 8 2006 empelvis på 50 öre per enhet – tvingas individen

att betala ett visst pris, men inte det fulla priset, och därmed begränsas överkonsumtionen. Pro-blemet är återigen att individen inte erbjuds ett fullständigt försäkringsskydd mot den risk de vill undvika. En självrisk eller ett högkostnadsskydd fyller emellertid inte samma funktion. Under självrisken eller högkostnadsbeloppet möter vis-serligen individen de fulla kostnaderna för tand-vården, men ovanför finns inga incitament att begränsa tandvårdskonsumtionen [10].

Resonemanget kring moralisk hasard ex post bygger på antagandet att individer själva kan be-döma värdet av sin tandvård. Om de däremot un-derskattar värdet – har en för låg betalningsvilja mot vad som är optimalt – behöver den ökade konsumtionen inte vara ett lika stort problem; en viss ökad tandvårdskonsumtion kan vara önskvärd. För att detta ska vara trovärdigt krävs emellertid att man kan belägga att individer gör systematiska felaktiga bedömningar av sitt tand-vårdsbehov.

Det finns tydliga belägg för moral hasard ex post, bland annat Rands försäkringsstudie där individer randomiserats in i olika typer av sjuk-vårdsförsäkringar. Inom ramen för studien ge-nomfördes ett tandvårdsexperiment där man fann att individer med ett fullt försäkrings-skydd utan egenandel hade 34 procent fler be-sök hos tandläkaren och 46 procent högre tand-vårdskostnader än individer med en egenandel på 95 procent av kostnaderna [11]. I en studie av abonnemangstandvården i Värmland visar resultaten att tandvårdskonsumtionen ökar för individer som tecknar kontrakt. Storleken på effekterna varierar något beroende på analys-metod. Även om den uppmätta ökningen delvis beror på en medveten strategi hos folktandvår-den att investera i prevention kan påtagliga be-teendeeffekter observeras hos patienter när de väl tecknat kontrakt. Det finns en tydlig ökning av reparativ tandvård, även för åtgärder såsom tandutdragningar och rotfyllningar. Även en ök-ning av protetisk tandvård, särskilt i höga risk-klasser, kan observeras. När patienter tecknar kontrakt ökar också antalet akutundersökningar, vilket är intressant eftersom initiativet till akuta besök enbart tas av patienten [4]. När det gäller sjukvård har man också kunnat observera mora-lisk hasard ex post [7, 12, 13]. En norsk studie fann däremot inte att tandvårdskonsumtionen påver-kas när 19–20-åringar omfattas av en egenandel på 25 procent [14].

UTBUDSDRIVEN EFTERFRÅGA

En ökad tandvårdskonsumtion kan också vara en konsekvens av att tandläkare har ett informa-tionsövertag kring patienters faktiska vårdbe-hov. Patienters informationsunderläge leder till

att vårdgivaren både har i uppgift att identifiera patienternas vårdbehov och att sedan tillhanda-hålla själva tandvården, vilket ger vårdgivaren incitament till överproduktion av kvalitet; en dy-rare och mer omfattande behandling. Okunska-pen om exakt vilka tandvårdstjänster som verk-ligen behövs ger tandläkaren utrymme att utföra tjänster som patienten egentligen inte är i behov av och som han inte skulle ha efterfrågat om han haft kunskap om processen. Spelrummet för en så kallad utbudsstyrd efterfrågan ökar ju större utrymmet är för alternativa behandlingar och ju större eget intresse vårdgivaren har i att öka pro-duktionen [15]. Om ersättningen till tandläkaren dessutom sker genom en tredje part – exempelvis via en offentlig eller privat försäkring – begränsas också de ekonomiska konsekvenserna för patien-ten av den utbudsstyrda efterfrågan; vårdgivaren och patienterna kan många gånger ha ett gemen-samt intresse i att öka tandvårdskonsumtionen.

Ett sätt att undvika en utbudsstyrd efterfrågan kan vara att ersätta tandläkare genom kapitering eller med en fast månadslön i stället för efter prestation. Incitamenten kan då bli de omvända, det vill säga att vårdgivare får incitament att be-gränsa tillgången till vård.

I den empiriska forskningen har man sett ett samband mellan antalet tandläkare per capita och patienternas genomsnittliga tandvårdskon-sumtion [16–19]. Olsson [20] har studerat den svenska tandvårdsmarknaden och funnit ett positivt samband mellan antalet tandläkare och sannolikheten för att besöka tandläkaren samt att tandvårdskonsumtionen ökade för dem som besökte tandläkaren. Tolkningen av sambandet är att på lokala marknader med många tandlä-kare i förhållande till antalet patienter kommer varje tandläkare att öka behandlingsinsatsen per patient, för att på så sätt trygga sin försörjning. Det finns emellertid alternativa förklaringar till sambandet. Om det finns många tandläkare på en ort sjunker även det icke monetära priset på tandvård – exempelvis genom ökad tillgänglig-het både i tid och i rum – vilket också ökar pa-tienternas efterfrågan på tandvårdstjänster. I den internationella litteraturen har det därför varit svårt att ovedersägligt belägga förekomsten av utbudsstyrd efterfrågan inom tandvården; att särskilja utbudsstyrd efterfrågan från moralisk hasard ex post [16].

LÄRDOMAR FÖR TANDVÅRDSFÖRSÄKRINGAR

Vad kan vi lära oss om utformningen av tand-vårdsförsäkringar från ekonomisk forskning kring incitament och beteenden?

Om försäkringar av tandvård också är tänkta att fungera som en försäkring, det vill säga redu-cera individers exponering av oönskad risk, ska försäkringsskyddet endast omfatta vård där det

”Om

för-säkringar

av tandvård

också är

tänkta att

fungera

som en

försäkring

... ska

skyddet

endast

omfatta

vård där

det fi nns

en

försäk-ringsbar

risk.”

59 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 98 NR 8 2006

VETENSKAP & KLINIK

HÄLSOEKONOMI

REFERENSER

1. Rothschild M, Stiglitz JE.

Equilibrium in Competi-tive Insurance Markets: An Essay of the Econom-ics of Imperfect Informa-tion. Q J Econ 1976; 90: 629–49.

2. Akerlof G. The market

for 'lemons': quality, uncertainty and the market mechanism. Q J Econ 1970; 84 (August): 488–500.

3. Godfried M, Oosterbeek

H, van Tulder F. Adverse Selection and the Demand for Supplemen-tary Dental Insurance. De Economist 2001; 149 (2): 177–90.

4. Grönqvist E. Selection

and Moral Hazard in Health Insurance: Taking Contract Theory to the Data. Stockholm: EFI vid Stockholm School of Economics, 2004.

5. Buchmueller T, DiNardo

J. Did Community Rating Induce an Adverse Selec-tion Death Spiral? Evi-dence from New York,

Pennsylvania and Con-necticut. Am Econ Rev 2002; 92: 280–94.

6. Cutler DM, Reber S.

Pay-ing for Health Insurance: The Trade-Off between Competition and Adverse Selection. Q J Econ 1998; 113 (May): 433–66.

7. Cardon J, Hendel I.

Asymmetric Information in Health Insurances: Evidence From the Natio-nal Health Insurance Survey. RAND J Econ 2001; 32: 408–27.

8. Zweifel P, Breyer F.

Health Economics, New York: Oxford University Press, 1997.

9. Peltzman S. The Effects

of Automobile Safety Regulation. J Polit Econ 1975; 83 (Aug): 677– 725.

10. Pauly M. The Economics

of Moral Hazard: Com-ment. Am Econ Rev 1968; 58: 531–7.

11. Manning WG, Benjamin

B, Bailit HL, Newhouse JP. The Demand for Den-tal Care: Evidence from a

Randomized Trial in Health Insurance. J Am Dent Assoc 1985; 110: 895–902.

12. Meer J, Rosen HS.

Insu-rance and the Utilization of Medical Services. Cambridge: NBER, 2003 (Working Paper No. 9812).

13. Manning WG, Newhouse

JP, Duan N, Keeler EB, Leibowitz A, Marquis S. Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Rando-mized Experiment. Am Econ Rev 1987; 77: 251–77.

14. Grytten J, Rongen G,

Asmyhr O. Subsidized dental care for young men: Its impact on utili-zation and dental health. Health Econ 1996; 5: 119–28.

15. Darby MR, Karni E. Free

Competition and the Optimal Amount of Fraud. J Law Econ 1973; 16 (1): 67–88.

16. Sintonen H, Linnosma I.

Economics of Dental

Services. I: Handbook of Health Economics. Culyer A, Newhouse J, redaktö-rer. Elsevier 2000.

17. Grytten J, Holst D, Laake

P. Supplier Inducement, Its Effects on Dental Services in Norway. J Health Econ 1990; 9: 483–91.

18. Grytten J. The Effect of

Supplier Inducement on Norwegian Dental Servi-ces; Some Empirical Findings Based on a Theoretical Model. Community Dent Health 1991; 8: 221–31.

19. Grytten J. Supplier

Indu-cement – Its Relative Effect on Demand and Utilization. Community Dental Health and Oral Epidemiology 1992; 20: 6–9.

20. Olsson C. Supplier

In-duced Demand: An Anal-ysis of the Swedish Den-tal Care Market. Umeå: Umeå University, 1998 (Umeå Economic Studies no, 490).

finns en försäkringsbar risk. Det kan ändå fin-nas skäl för försäkringen att subventionera vård som har karaktären av konsumtion, exempelvis prevention, om en ökad prevention minskar fö-rekomsten av försäkringsbara problem och om man har grund för att tro att patienter inte kan fatta välavvägda beslut om mängden prevention på grund av att de inte är fullt informerade el-ler att de är kortsynta. Man bör emelel-lertid först kunna belägga att individer gör systematiskt fel-aktiga bedömningar.

Förekomsten av ett skevt urval är ett potenti-ellt stort problem vid frivilliga försäkringskon-trakt eftersom möjligheten att erbjuda konförsäkringskon-trakt kan begränsas eller helt upphöra. Vid frivilliga kontraktslösningar är det därför viktigt att ha så homogena riskklasser som möjligt. Den empi-riska forskningen visar emellertid att skevt urval inte behöver vara ett problem, men att det är nå-got som noga bör beaktas. Förekomst av skevt ur-val kan också vara ett argument för obligatoriska hälso- och sjukvårdsförsäkringar [2].

Moralisk hasard, ex ante och ex post, är poten-tiella problem såväl för obligatoriska offentliga tandvårdsförsäkringar som för frivilliga kon-trakt. Vi vet ännu inte hur omfattande proble-met med moralisk hasard ex ante är i praktiken,

men moralisk hasard ex post är däremot ett reellt problem. En egenandel kan användas för att be-gränsa moralisk hasard ex post men det sker till priset av ett begränsat försäkringsskydd. Ett an-nat sätt att begränsa problemet kan vara för för-säkringsgivaren att förbättra sin skadereglering; det vill säga att minska informationsasymmetrin eller att begränsa utrymmet av alternativa be-handlingar.

En självrisk som ett högkostnadsskydd fung-erar däremot endast begränsande för individer som har tandvårdskostnader lägre än självrisken, det vill säga innan försäkringsskyddet börjar gäl-la. Ovanför självrisken finns inga incitament för att begränsa tandvårdskonsumtionen.

Även vårdgivare är ekonomiska aktörer som påverkas av incitament och det är därför viktigt att också ge dem rätt incitament. Möjligheten till utbudsstyrd efterfrågan kan även begränsas om patienterna ges en egenandel.

Förekomsten av asymmetrisk information kan leda till svårigheter att skapa effektiva försäk-ringslösningar och är en viktig aspekt som måste beaktas. De privata tandvårdsförsäkringar som erbjöds i mitten av 1990-talet försvann efter ett par år, sannolikt för att patienter och tandläkare gavs felaktiga incitament.

tlt0608s54_59.indd 7