Covid-19 pandemins påverkan på distriktssköterskans arbetssituation : Med fokus på det hälsofrämjande arbetet

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP

VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:91

Covid-19 pandemins påverkan på distriktssköterskans

arbetssituation

Med fokus på det hälsofrämjande arbetet

Uppsatsens titel: Covid-19 pandemins påverkan på distriktssköterskans arbetssituation, med fokus på det hälsofrämjande arbetet

Författare: Sara Bredin & Xhulieta Daka Huvudområde: Vårdvetenskap

Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng

Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot distriktssköterska

Handledare: Maria Lundvall Examinator: Nicklas Andersson

Sammanfattning

I distriktssköterskans yrkesroll ingår det att arbeta hälsofrämjande och behovet av detta uppfattas aldrig varit större. För att kunna bedriva detta arbete krävs tid och utrymme. Den pågående Covid-19 pandemin har medfört att vården har omorganiserats utefter det vårdbehov som skapats. Detta har medfört nya prioriteringar där den akuta vården har fått sättas främst. När distriktssköterskan inte har möjlighet att arbeta hälsofrämjande kan det leda till att sjukdomar och ohälsa ökar bland befolkningen. Syftet med denna studie är att beskriva hur Covid-19 pandemin påverkat distriktssköterskans arbetssituation med fokus på det hälsofrämjande arbete. Metoden som använts är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats, där åtta distriktssjuksköterskor har intervjuats och analyserats enligt kvalitativ innehållsanalys.Resultatet mynnade ut i två kategorier kring distriktssköterskans upplevelser av: förändrad arbetssituation samt

komplex arbetssituation.Resultatet visar att distriktssköterskans arbete fått omprioriteras

och det hälsofrämjande arbetet har fått stå tillbaka. Det har funnits många utmaningar längs vägen och arbetssituationen har förändrats. Det har funnits ett ökat behov av att samarbeta på arbetsplatsen för att klara av den ökade arbetsbelastningen. Distriktssköterskorna menar att Covid-18 pandemin kommer ge oss kunskap och erfarenheter att ta med oss in i framtiden. Vilka konsekvenser som Covid-19 pandemin kommer att medföra är fortsatt för tidigt att säga men redan nu vet vi att pandemin kommer att medföra stora förändringar, inte minst i vården.

Nyckelord: Covid-19, Distriktssköterska, Hälsofrämjande arbete, Primärvård,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Vårdrelation och vårdlidande 5

Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete 5

Hållbar utveckling 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 9 METOD 9 Ansats 9 Urval 9 Datainsamling 10 Dataanalys 11

Tabell 1. Exempel på analysprocessen 12

Tabell 2. Översikt av underkategorier samt kategorier 13

Förförståelse 14

Etiska överväganden 14

RESULTAT 14

Förändrad arbetssituation 15

Arbetssituationen innan Covid-19 pandemin 15

Nya förutsättningar 16

Ökat behov av samarbete 18

Komplex arbetssituation 19 Fler telefonbesök 19 Högre arbetsbelastning 20 Förändrade prioriteringar 21 Behov av ny kunskap 22 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 27 SLUTSATSER 30 KLINISKA IMPLIKATIONER 31 REFERENSER 32

BILAGOR 38

Bilaga 1-Intervjufrågor 38

Bilaga 2-Verksamhetschefens samtycke av datainsamling 39

1

INLEDNING

Författarna till denna studie arbetar båda som sjuksköterskor på vårdcentral och har själva en del erfarenhet av att arbeta under Covid-19 pandemin. Författarna upplever att under denna period har många patienter fått avstå sina besök på grund av Covid-19 pandemin. De förändringar som Covid-19 pandemin medfört i vården och i distriktssköterskans arbetssituation väckte ett intresse att undersöka detta vidare hos författarna. Den förförståelse som författarna har med sig har fått sättas åt sidan och författarna har arbetat med att tänka bort sin profession och vara neutrala under de intervjuer som genomförts. Genom att ständigt påminna varandra och sig själva om att vara medvetna om vår förförståelse har den kunnat sättas åt sidan under arbetets gång och ökat studiens trovärdighet. Författarna hoppas att med denna studie kunna bidra med ny kunskap, att distriktssköterskan och vården kan vara mer förberedda att fortsätta bedriva det hälsofrämjande arbetet trots de omständigheter som Covid-19 pandemin medför.

Utgångspunkten för distriktssköterskans profession är att alla människor, oavsett sjukdomstillstånd, skall ha möjlighet att uppnå hälsa och välbefinnande. I enlighet med International Council of Nurses, ICN:s etiska kod för sjuksköterskor är utgångspunkten i all omvårdnad att förebygga sjukdom, främja hälsa, lindra lidande samt återställa hälsa för alla individer och grupper i samhället (Distriktssköterskeföreningen 2017, ss.3–5). Distriktssköterskans arbetsuppgifter är ofta varierande och det krävs en bred kompetens inom omvårdnad, medicin, vårdpedagogik samt folkhälsa. Sjukdom och ohälsa som beror på människans livsstil är något som ökar i samhället.Distriktssköterskan kan genom hälsofrämjande arbete främja befolkningens hälsa. Som distriktssjuksköterska är den personcentrerade omvårdnaden en viktig utgångspunkt, att genom vägledning och stöd ge patienten de verktyg som denne behöver för att själv kunna sträva efter att uppnå en god hälsa. Covid-19 pandemin har bidragit till att vården har fått ändra struktur och omfattning. Denna förändring kan påverka folkhälsan både på kort och lång sikt samt öka risken för ohälsa hos befolkningen. Tänkbara konsekvenser av Covid-19 pandemin kan vara minskad fysisk aktivitet, ökad arbetslöshet samt nedprioritering av hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande arbetet. Detta kan leda till ett ökat lidande hos patienten. Därför anser författarna till denna studie att det är viktigt att undersöka hur Covid-19 pandemin påverkat distriktssköterskans arbetssituation med fokus på det hälsofrämjande arbetet.

BAKGRUND

Covid -19

I slutet av 2019 upptäcktes ett nytt virus i Kina, SARS-CoV-2, detta fick sedan namnet Covid-19 och har sedan dess spridit sig världen över. Sedan den 11 mars 2020 har sjukdomen klassats som en pandemi (Folkhälsomyndigheten 2020a). Pandemi innebär ett nytt oidentifierat virus som får en global smittspridning och ger en kraftig påverkan i samhället och bland den globala befolkningen (Folkhälsomyndigheten 2019). Sjukdomen uppträder som en luftvägsinfektion hos de flesta, vanliga symtom är hosta,

2

feber, andningsbesvär, huvudvärk, diarré samt förlust av smak- och luktsinne. Hur allvarligt sjuk den smittade blir varierar, en del har inga symtom och en del är i behov av intensivvård(Folkhälsomyndigheten 2020a).Genomförda studier har visat att sjukdomsförloppet av Covid-19 blir värre bland äldre människor (> 70 år), diabetiker, personer med psykisk ohälsa samt de med ekonomisk utsatthet (Turale, Meechamnan&Kunaviktikul 2020). Även övervikt har setts ha en betydande roll i utvecklingen av Covid-19 och ger en allvarligare sjukdomsbild (Popkin et al. 2020).Covid-19 pandemin påverkar främst de grupper som redan är utsatta i samhället. Personer med tidigare risksjukdom, såsom hjärt-kärlsjukdom, diabetes, och/eller är över 70 år riskerar att drabbas hårdare av Covid-19 pandemin (Folkhälsomyndigheten 2020b).

Folkhälsomyndigheten beskriver tänkbara utfall i sin publikation “Covid-19-pandemins tänkbara konsekvenser på folkhälsan” (Folkhälsomyndigheten 2020b).Förutom det sjukdomslidande och dödlighet som virusets medför redogör folkhälsomyndigheten bland annat att den minskade arbetskraften kan leda till ökad ohälsa bland befolkningen samt ökade samhällsklyftor. Människor som blivit permitterade eller av med arbetet kan ses ha en ökad risk för att drabbas av ohälsa, då man vet att tryggheten som ett arbete kan skapa är en grundläggande faktor för ett hälsosamt liv. Det kan leda till ekonomiska konsekvenser hos individen som kan medföra ökad risk för ohälsa hos individen. Enligt tidigare forskning är arbetslöshet förknippat med ökade alkoholvanor, rökning samt psykisk ohälsa, vilket i sin tur påverkar folkhälsan negativt. Stora livshändelser, som exempelvis Covid-19 pandemin, kan leda till förändrade rutiner vilket i sin tur kan påverka vardagen där det blir svårt att upprätthålla hälsosamma rutiner och levnadsvanor. Den psykiska ohälsan bland befolkningen har ökat under Covid-19 pandemin, distansen som hålls till varandra, både på arbete och i privatliv påverkar vår psykiska hälsa negativt. Även patientens benägenhet att söka vård har setts minska under Covid-19 pandemin. Detta kan medföra att patienter med kroniska diagnoser riskerar att försämras i sina sjukdomar eller att patienter med nyupptäckta besvär inte får den vård som de behöver i tid. De konsekvenser som Covid-19 pandemin kan medföra hos individen kan komma att kvarstå flera år efter att pandemin tagit slut (Folkhälsomyndigheten 2020b). Ma et al. (2020) menar att Covid-19 pandemin medfört en ökad risk för depression, framförallt hos smittade patienter och deras anhöriga. Feber, andfåddhet, hosta samt biverkningar av behandling ger en ökad oro som leder till att patienten får en ökad risk för att drabbas av depression. Om patienten får information och har kunskap kring vad som händer i kroppen vid insjuknande av Covid-19, samt hur de ska förhålla sig till de riktlinjer som finns, kan depression förhindras. Här har distriktssköterskan en viktig arbetsuppgift i att upplysa och informera patienter.

Vidare beskriver Folkhälsomyndigheten (2020b) att Covid-19 pandemin riskerar att leda till nedprioritering av hälsofrämjande arbete inom hälso- och sjukvården, exempelvis samtal om levnadsvanor. Detta i sin tur kan påverka hälsan hos den enskilda individen samt folkhälsan negativt. En del har förutsättningar att klara av covid-19-pandemin utan några påföljder, medan andra kan drabbas av psykisk ohälsa, sjukdom samt för tidig död. De negativa konsekvenserna kommer med större sannolikhet drabba

3

grupper som lever under ekonomisk och social utsatthet. För att kunna utforma hälsofrämjande insatser som kan bidra till en god och mer jämlik hälsa behöver dessa grupper identifieras (Folkhälsomyndigheten 2020b).När denna uppsats skrivs har Sverige haft 294128 bekräftade fall av Covid-19 fram till och med vecka 49 och antalet avlidna är 7257. Medelåldern bland de avlidna är 83 år och 54 procent av de avlidna har varit män (Folkhälsomyndigheten 2020c).

Hälsa

Hälsa kan definieras som ett tillstånd av fullständigt psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande och något som kan uppnås trots sjukdom eller funktionsnedsättning (Scriven 2017, s. 22). År 1983 tillkom ordet “hälsa” som förstavelse i hälso- och sjukvårdslagen vilket ställde krav på ett nytt hälsopolitiskt synsätt. Detta medförde att det hälsofrämjande och förebyggande arbetet blev en del av lagen och jämställt med det sjukvårdande arbetet. Ett av målen som finns med i hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa och vård på lika villkor (Socialstyrelsen 2009, s.35). Utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv på hälsa menar Ekebergh (2016, ss.28–29) att hälsa är något som varje individ upplever individuellt, och beskrivs som en upplevelse av välbefinnande. Hälsa är inte ett konstant tillstånd utan något som är föränderligt och som ständigt är i rörelse. Hur vi upplever en god hälsa är något som ofta medvetandegörs när vi drabbas av ohälsa. Hälsa är när vi mår bra och är i balans, och inte något som vi reflekterar över när vi mår bra.Ekebergh (2016 a, ss. 33–37) beskriver att vi behöver vara medvetna om vår dåtid, framtid samt nutid och menar att hälsa är en rörelse mellan olika tidsskikt. Att få vara delaktighet i sin egen hälsa är något som kan skapa trygghet och meningsfullhet hos patienten. Hälsa kan uppnås även vid sjukdom och ohälsa genom att lära sig hantera och förhålla sig till situationen. I sitt hälsofrämjande arbete har distriktssköterskan till uppgift att stödja och hjälpa patienten att hitta livsrytm och livskraft samt återfinna mening och sammanhang.

Folkhälsa betyder den övergripande hälsan i ett lands befolkning eller i en världsdel. För att uppnå och bevara en god folkhälsa behövs insatser från samhället genom folkhälsoarbete.Genom att bedriva folkhälsoarbete kan hälsa bevaras samt många sjukdomarförhindras vilket kan leda till en ökad livslängd hos befolkningen (Vilhelmsson & Tengland 2017, ss. 26–27).Folkhälsoarbete definieras som en vetenskap som innebär att främja hälsa, förhindra sjukdom samt förlänga liv och kräver en bred kompetens. Folkhälsoarbete är en process som möjliggör för människor att förbättra samt öka kontrollen över sin hälsa.Vid ett effektivt folkhälsoarbete krävs det att information ges på ett sätt så att mottagaren förstår och kan ta till sig informationen (Scriven 2017, ss. 50–51, s.62).Distriktssköterskan behöver ha kunskap i kommunikation i det hälsofrämjande arbetet.

I Sverige anses de vanligaste förekommande folkhälsoproblemen vara rökning, hög alkoholkonsumtion, övervikt, fetma, inaktivitet samt psykisk ohälsa. Ur ett globalt

4

perspektiv är folkhälsan i Sverige god. Rökning samt alkoholkonsumtionen kanses minska medan övervikt och fetma är ett folkhälsoproblem som ökar. Idag är över hälften av Sveriges befolkning klassade som överviktiga (Folkhälsomyndigheten 2019). Covid- 19 pandemin har medför en ökad risk för att folkhälsosjukdomar ökas, men genom hälsofrämjande arbete kan sjuklighet och negativa konsekvenser av Covid-19 pandemin minimeras i befolkningen (Folkhälsomyndigheten 2020b). Folkhälsa kan förbättras och bevaras genom hälsofrämjande arbete och genom stöd kan ohälsosamma levnadsvanor och riskbruk minskas (Vilhelmsson & Tengland 2017, ss. 27–28). I distriktssköterskans profession ingår det att arbeta hälsofrämjande genom samtal kring levnadsvanor.

Personcentrerad vård

Personcentrerad vård innebär att se den enskilda personen, att involvera samt anpassa efter individens behov och förutsättningar. Genom att arbeta personcentrerat kan vården bli mer jämlik samt kostnadseffektiv. Personcentrering handlar även om att ta tillvara på patientens och närståendes tidigare erfarenheter och kunskaper. Vården bör formas utifrån patientens livssituation och de resurser som patienten har (Sveriges kommuner och Regioner 2020).Patienten tillsammans med vårdaren ingår i ett partnerskap och patienten bör i den mån som det går vara delaktig i sin vård och de beslut som tas (Hörnsten & Udo 2018). Ekman & Norberg (2016 ss. 36–37) menar att grunden i den personcentrerade vården är att lyssna in patientens berättelse för att kunna förstå hur ohälsa påverkar individens vardag. Att bli sjuk kan innebära att vår identitet hotas och vi behöver då stöd från vårdaren att anpassa och bevara vår identitet i relation till den nya situationen. Vårdaren behöver ha kunskap kring hur sjukdom och lidande påverkar patientens livsvärld. När livsvärlden blir fokus vävs delaktighet samt personcentrering in (Dahlberg 2013, ss.118–119). Distriktssköterskans arbete bör utgå från patientens livsvärld och livshistoria.

Ekebergh (2016b, ss. 18–19) menar att livsvärld är en värld som är unik för varje individ och något som varje människa bär med sig. En unik värld med erfarenheter och upplevelser som handlar om människans hållning och inställning till världen. Det är viktigt att distriktssköterskan i sitt hälsofrämjande arbete utgår från patientens livsvärld. Genom att arbete med livsvärldsperspektiv kan patientens lidande, hälsa och sjukdom uppmärksammas.Vidare beskriver Ekebergh (2016c, ss. 71–73) att livsvärldsperspektivet spelar en viktig roll i vårdandet och utgör grunden i att kunna ge en god vård. Vårdaren måste se in i den lidande människans värld och se hur det upplevs av patienten. Distriktssköterskan behöver visa intresse för patientens berättelse och se patienten som expert på sitt eget mående.

5

Vårdrelation och vårdlidande

Vårdrelationen står i centrum för allt vårdande och beskriver den relation som uppstår mellan vårdaren och patienten.Begreppet vårdrelation är ett centralt begrepp inom vårdvetenskapen (Björck & Sandman 2007, s.16). Enligt svensk patientlag (SFS 2014:821) har patienten rätt till att vara delaktig i sin vård samt att bli informerad om sitt tillstånd. Dahlberg & Segersten (2010, s.97) menar att en grundpelare i vården är att göra patienten delaktig vilket är vårdarens ansvar. För att skapa delaktighet, är det viktigt att en relation mellan patient och vårdare upprättas. Wiklund (2003, ss. 155–157) beskriver relationen som ett mellanmänskligt samspel där patienten får möjlighet att utvecklas. Grunden i en fungerande vårdrelation är delaktighet, tillit och respekt. I vårdrelationen har vårdaren en maktposition, utifrån sin kunskap, som bör användas på rätt sätt för att stödja patienten. I en god vårdrelation kan patientens lidande lindras. Arman (2016b, ss.180–182) beskriver att kunskap och förståelse för patientens livsvärld, hälsa samt lidande är grunden till en god vårdrelation. En god vårdrelation mellan distriktssköterskan och patienten är en viktig del i det hälsofrämjande arbetet. Enligt Arman (2016a, ss.38–39) går det inte att uppleva hälsa utan att även uppleva lidande. Att uppleva lidande är något som kan utveckla och stärka oss. Enligt Arman (2016a, ss.41–48) är patientens lidande inte alltid synligt och något som kan ha många ansikten. Lidande är unikt hos varje patient och kan yttra sig som sjukdomslidande, livslidande eller vårdlidande. Sjukdomslidande hos patienten innebär rädsla, farhågor och tankar kring vad sjukdomen kan föra med sig. Det skapas även en längtan till hälsa. Livslidande är det lidande som patienten upplever i förhållande till sitt liv och det förändring som uppkommit i patientens liv. Vårdlidande är lidande som patienten får i relation med vårdsituationer då patienten inte känner sig sedd och tagen på allvar, eller kanske känna sig kränkt vid vårdmöten. Som distriktssköterska är det viktigt att vid hälsofrämjande arbete uppmärksamma det lidande som patientenupplever samt hjälpa patienten till att hitta nya krafter för att kunna uppnå hälsa.

Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete

Distriktssköterskan har en viktig roll i utvecklingen av samhällets folkhälsa. Det krävs en bred kompetens och grunden i arbetet är fokus på patientens egna möjligheter och förutsättningar till delaktighet (Björk Brämberg 2014, s.81). Distriktssköterskan skall arbeta för att förebygga ohälsa, främja hälsa samt hälsa på lika villkor, enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Distriktssköterskan har ett omvårdnadsansvar och bedömer behov utifrån den medicinska bedömningen samt initierar och utvärderar behandling (Björk Brämberg 2014, s.82). Distriktssköterska är en skyddad yrkestitel inom hälso- och sjukvården och arbetar enligt International Council of Nurses (ICN) fyra etiska koder. De fyra etiska koder är: att förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa samt lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2017a, s.8). Under pågående Covid-19 pandemi är det viktigt att distriktssköterskan ges tid till att arbeta efter dessa fyra etiska koder. Distriktssköterskans arbetsuppgifter är varierande och det krävs kunskap inom omvårdnad, medicin, vårdpedagogik samt folkhälsa. Distriktssköterskan

6

arbetar både självständigt och i team med andra yrkesgrupper såsom läkare, undersköterskor, fysioterapeuter samt psykologer (Björk Brämberg 2014, ss.81–85). Distriktssköterskan på vårdcentralen har en viktig roll och utgör ofta patientens första kontakt, antingen via telefonrådgivning eller via fysiskt besök på mottagningen (OECD 2017). Distriktssköterskan skall kunna anpassa sig utefter samhällets rådande förhållanden samt ha kunskap att hantera oförberedda och komplexa situationer som kan uppstå (Svensk sjuksköterskeförening 2019, s.4).

Genom alla tider har distriktssköterskor världen över fått hantera krissituationer och ständigt fått nya utmaningar att bemöta. De har ett arbete som kräver att de står i frontlinjenoch får möta detoväntade. Covid-19 pandemin har medfört att distriktssköterskor och annan vårdpersonal mer eller mindre varje dag fått nya riktlinjer och förändrat arbetssätt (Oliveira, Freitas, Araúji & Gomes 2020). Covid-19 pandemin har fått distriktssköterskans arbete att förändras. Mycket av mottagnings arbetet har fått förläggas till telefonbesök eller videobesök. Detta anses vara något positivt och som kan medföra att patienter söker vård i större utsträckning i framtiden. Men det krävs kunskap hos både vårdpersonal och patient för att kunna utföra på ett korrekt sätt (Wong, Bhyat, Srivastava, Lomax, Appiredy 2020).Detta kan underlätta distriktssköterskans hälsofrämjande arbete i framtiden, samt göra vården mer lättillgänglig för patienten.

En viktig del i distriktssköterskans hälsofrämjande arbete är att stödja människor till att ta kontroll över sin hälsa. Det hälsofrämjande arbetet har som utgångspunkt att varje människa, oavsett sjukdom och ohälsa, är kapabla till att uppnå hälsa. Det innefattar att arbeta preventivt för att förhindra uppkomst av sjukdom. Det hälsofrämjande arbetet kräver ett strukturerat arbetssätt och omvårdnaden bör utgå från varje enskild individs behov och vara personcentrerad. Distriktssjuksköterskan bör arbeta för att stödja patientens egen tilltro och motivation till att själv kunna hantera sin sjukdom och förändra sin hälsa. När samhället och medborgarna riskerar att drabbas av ohälsa har distriktssköterskan en viktig roll att informera, inspirera samt undervisa kring åtgärder som främjar hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017 b, ss.22–23).

Motiverande samtal (MI) som verktyg är en viktig del i det hälsofrämjande arbetet för att stärka patientens tilltro till sin egen kraft. Detta bidrar till att patienten själv blir delaktig och kan ta ansvar för sin egen hälsa. Motiverande samtal (MI) är en specifik samtalsmetod och personcentrerad rådgivnings stil som kan användas i syfte till att uppnå ökad motivation hos patienten. Genom att ställa öppna frågor och lyssna in patienten ökas motivationen hos patienten att själv ändra sitt beteende. MI utgörs utav nyckelbegrepp som partnerskap, acceptans, empati, autonomi samt bekräftelse i samtal med patienten (Miller & Rollnick 2017, ss.18–28, 41). Något som är viktigt i distriktssköterskans hälsofrämjande arbetet är att öka motivationen till förändring hos patienten.

7

Vilhelmsson och Tengland (2017, s.25) betonar vikten av empowerment i det hälsofrämjande arbetet för att öka upplevelsen av hälsa hos patienten. Empowerment betyder att patienten har egenmakt och kontroll över de faktorer som påverkar hens livskvalitet och hälsa. Enligt Arborelius (2016, s.135) bör patientens tidigare erfarenheter och kunskaper samverka med den medicinska kunskap som vårdaren tillför och därmed göras till en del i teamet. Vården börfokusera på patientens livssituation utgår från de resurser som patienten har. I det hälsofrämjande arbetet bör patienten vara en aktiv medarbetare i vårdandet och inte vara en passiv mottagare av förändringar. Genom att patienten är aktiv i sin egenvård leder detta till goda hälsoförändringar. Hörnsten & Udo (2018) visar att patientens ökade delaktighet leder till en bättre egenvård samt ökad följsamhet i läkemedelsbehandling. Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete utgår från patientens delaktighet samt medverkan i den egna vården.

Hälsofrämjande arbete har visat sig förebygga risken att drabbas av diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, astma, kol, övervikt, stroke med mera, upp till 80 procent (Vårdgivarguiden Stockholms Län och Landsting 2016). De hinder som visats påverka distriktssköterskans hälsofrämjande arbete mest är tid. Andra hinder som visats är bristande kompetens och riktlinjer, otillräcklig samverkan mellan professioner, samt otydliga mål och bristfälligt stöd från ledningen. För att distriktssköterskan ska kunna bedriva sitt hälsofrämjande arbete är det viktigt att ledningen ger stöd, tid och utrymme till detta. (Johansson 2010, s. 55 och s. 66). Det krävs ett inkluderande ledarskap för att orka hålla sig mentalt starka och klara av att arbeta i Covid-19 pandemins frontlinje (Zhao, Ahmed & Faraz 2020). Tulrale, Meechamnan & Kunaviktikul (2020) beskriver att sjukvården under Covid-19 pandemin fått arbeta under pressade tidsscheman samt att inte alltid kunnat vara ordentligt skyddade. För att kunna hantera pandemin har arbetssättet varit tvunget att förändras och tiden med patienten fått begränsas. Munskydd, visir och skyddskläder har blivit en vardag inom allt vårdarbete (Siegler 2020). Van den Broucke (2020) menar att det hälsofrämjande arbetet trots Covid-pandemin präglar distriktssköterskans dagliga arbete. De menar att allt arbete som bedrivs för att förhindra, informera samt vårda relaterat till Covid-19 pandemin är hälsofrämjande.

Hållbar utveckling

Genom hälsofrämjande insatser kan många av vår tids livsstilssjukdomar undvikas och förebyggas, vilket leder till både minskade vårdkostnader samt läkemedelskostnader. Patienter som ligger i riskzonen kan fångas upp i tid och insjuknande i sjukdom kan förebyggas (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019, ss.6–8). En fungerande vårdcentral kan skapa förutsättningar till en bättre folkhälsa, och på sikt bidra till att de totala sjukvårdskostnaderna minskar (Socialstyrelsen 2009, s.16). För att detta skall fungera krävs det att tid och möjlighet ges för distriktssköterskan att arbeta hälsofrämjande.

8

Hur hårt covid-19 kommer att påverka framtiden är det ingen som vet. Redan nu kan vi se att fattigdomen har ökat med 7% och att vaccinationstäckningen är nere på det lägsta sedan 1990 talet. Ökad ojämställdhet mellan kvinnor och män samt mellan rika och fattiga kan ses som en konsekvens av pandemin. Även om pandemin i sig har medfört ett bakslag i den hållbara utvecklingen är det viktigt att fortsätta bedriva och sträva efter FN:s Globala mål (Eriksson 2020). De Globala målen innebär att alla ska kunna leva ett hälsosamt liv oavsett ålder. God hälsa står med som mål tre och om detta mål uppnås hjälper de även regerande mål att uppnås (Folkhälsomyndigheten 2017, ss. 1–2). Ma et al. (2020) menar att alla måste samarbeta för att minska pandemins påverkan på den hållbara utvecklingen. Alla hälsorelaterade frågor bör hanteras på en global nivå för att alla skall få samma chans till en god och jämlik hälsa.

Covid-19 pandemin i Sverige har gjort att många personer har förlorat sina arbeten eller fått permitteras. Arbetslösheten och oron över att bli arbetslös har bidragit till minskat välbefinnande hos befolkningen. Covid-19 pandemins olika konsekvenser så som oro, stress, isolering och ovetande kring hur längre pandemin kommer att vara, har medfört att den psykisk ohälsa har ökats i svenska samhället. Den ökade psykiska ohälsa kan komma att belasta samhället och hälso- och sjukvården. Ur en hållbar utveckling behöver det hälsofrämjande arbetet kring psykisk ohälsa stärkas (Folkhälsomyndigheten 2020d). Det är viktigt att distriktssköterskan har kännedom om detta då distriktssköterskan oftast är den första kontakten som patienten får när den söker vård. Enligt distriktssköterskeföreningen (2019 ss.6–8) ingår det i distriktssköterskans profession att arbeta för att en hållbar utveckling.

PROBLEMFORMULERING

Covid-19 pandemin har påverkat vården så till vida att den har fått omorganiserats utefter det vårdbehov som skapats. Högsta prioritet har varit och är att omhänderta den akuta vården. Detta har medfört att distriktssköterskans hälsofrämjande arbete till stor del har stannat upp. När distriktssköterskan inte har möjlighet att arbeta hälsofrämjande kan sjukdomar och ohälsa öka bland befolkningen. Detta kan påverka folkhälsan negativt och leda till ökade vårdkostnader för samhället. Det kan även leda till ökat lidande hos den enskilde patienten då det finns risk att vård uteblir. Patienter med kroniska sjukdomar riskerar att försämras i sina sjukdomar vilket medför ett ökat vårdlidande för patienten. Det är viktigt att undersöka hur distriktssköterskan kunnat arbeta hälsofrämjande under Covid-19 pandemin, för att inte det grundläggande vårdarbetet skall stanna av. Som blivande distriktssköterskor inom primärvården anser vi att det är angeläget att undersöka hur distriktssköterskans arbetssituation med fokus på det hälsofrämjande arbete har påverkats av Covid-19-pandemin.

9

SYFTE

Beskriva hur Covid-19 pandemin påverkat distriktssköterskans arbetssituation med fokus på det hälsofrämjande arbetet.

METOD

Ansats

För att uppnå studiens syfte har en kvalitativ intervjustudie med en induktiv ansats använts och analyserats enligt Elo & Kyngäs (2008) innehållsanalys. Denna metod lämpar sig väl till studier som undersöker människors levda erfarenheter samt hur en företeelse upplevs (Kvale 2008, s. 107). Metoden används för att få en helhetssyn samt ökad förståelse kring en händelse. Induktiv ansats innebär det att texterna tolkas förutsättningslöst och utan någon i förväg utarbetad mall. Semistrukturerade intervjuer kring hur Covid-19 pandemin påverkat distriktssjuksköterskans arbetssituation med fokus på det hälsofrämjande arbetet har utförts. Dessa har sedan granskas och tolkas i sitt sammanhang. Med hjälp och inspiration av Kvale (2008, ss. 150–152) formades intervjufrågor med utgångspunkt i arbetets syfte (se bilaga 1). Enligt Kvale (2008, ss. 123–125) bör intervjufrågorna vara korta och enkla.Författarna utformade sina intervjufrågor med inspiration från Kvales olika typer av intervjufrågor, till exempel

Inledande frågor “Kan du berätta för oss om hur det hälsofrämjande arbetet …?” eller

“Vilka utmaningar har covid-19 pandemin inneburit…?” samt Följdfrågor som till exempel: “Kan du utveckla detta mer?” eller “Hur kändes detta då?”. Frågorna formulerades så att de skulle ge svar på hur Covid-19 pandemin påverkat distriktssköterskans arbetssituation med fokus på det hälsofrämjande arbetet. Kvale (2008, s.121) uppger att en bra intervjufråga bidrar till kunskap och skapar samspel mellan den som intervjuar och den som blir intervjuad. Handledaren läste igenom intervjufrågorna innan intervjuerna påbörjades.

Urval

Inklusionskriterier för studien var att deltagarna skulle vara utbildade distriktssköterskor och arbeta i primärvården. De skulle ha erfarenhet av att arbeta hälsofrämjande, arbetat på vårdcentral minst sex månader innan Covid-19 samt arbetat under Covid-19 pandemin. Detta för att distriktssköterskorna skulle ha möjlighet att kunna jämföra hur deras arbete sett ut innan respektive under pågående Covid-19 pandemi. Enligt Kvale (2008, s. 210) väljs urvalet ut efter kriterier som är karaktäristiska utifrån det som skall studeras.

Fyra vårdcentraler tillfrågades och samtliga tackade ja till att delta i studien. Tillfrågade vårdcentraler ligger både i glesbebyggda och tätbebyggda områden samt är både under privat och offentlig regi. Det var elva distriktssköterskor som tillfrågades varav åtta tackade ja till att delta i studien. Elo & Kyngäs (2008) menar att antalet deltagare bör

10

vara tillräckligt många för att få variation i upplevelse samt ge en hanterbar textmassa att analysera. Förutom distriktssköterskeutbildning hade några av informanterna även utbildning inom astma/allergi/KOL, rökavvänjning samt diabetes. Distriktssköterskor som enbart arbetade på BVC eller med specialistmottagning valdes bort. På samtliga vårdcentraler intervjuades två distriktssköterskor. Distriktssköterskorna fick välja vart de ville att intervjun skulle äga rum, samtliga valde att utföra dem på deras arbetsplats. De intervjuade hade ett åldersspann på 28–57 år och en genomsnittlig arbetslivserfarenhet inom primärvården på 8 år varav 7 år som distriktssköterskor. Variation i ålder och erfarenhet tillför olika perspektiv till studien (Elo & Kyngäs 2008). Likheter och variationer i urvalet bidrar till att synliggöra och finna olika händelser som kan gömma sig hos en person och tydliggöras hos en annan. Alla informanter var kvinnor, detta då det inte arbetade några manliga distriktssköterskor på tillfrågade vårdcentraler.

Datainsamling

Ett samtyckes - och informationsblad skrevs och lämnades ut till vårdcentralchefer på fyra vårdcentraler i Västra Götalandsregionen (bilaga 2). Det lämnades även ett samtycke samt informationsblad till berörda distriktssköterskor som blivit intervjuade (bilaga 3). Samtycket skrevs på innan intervjuerna påbörjades och de som ville få en kopia på samtycket fick det efter intervjun. Intervjuerna skedde frivilligt och på informanternas arbetsplatser. Det bokades 30 minuter per intervju via telefon eller via direkt kontakt. Informanterna kunde närsomhelst dra sig ur om de skulle ångra sin medverkan.

Författarna utförde intervjuerna enskilt och tid bokades in efter önskemål från informanterna. Samtliga intervjuer skedde på informantens arbetsplats i en lugn och ostörd miljö. Kvale (2008, ss.120–124) menar att en forskningsintervju sker som en normal konversation men har ett specifikt syfte och struktur. Samtliga intervjuer inleddes med information kring studiens syfte. Informanten tillfrågades om de hade några frågor innan intervjun sattes igång. Sedan startade intervjun med demografiska frågor om distriktssköterskornas ålder samt yrkeserfarenheter som sjuksköterskor respektive distriktssköterskor. Detta gjorde att informanterna och författarna bekantats med varandra och det skapades en avslappnad miljö. För att besvara studiens syfte ställdes inledande frågor med hjälp av följdfrågor (bilaga 1). Kvale (2008, ss.123–124) menar att det krävs ett aktivt lyssnande för att kunna ställa följdfrågor. Intervjuerna spelades in för att underlätta för författarna att kunna ha ett aktivt lyssnande och för att fokus skulle vara på vad informanterna svarade på frågorna. Enligt Kvale (2008, s.121) skapas en god kontakt genom att intervjuaren lyssnar uppmärksamt och visar intresse för informanten under intervjun. En god kontakt skapas även genom att den som intervjuar visar respekt och förståelse för vad den som blir intervjuade berättar.

11

Det utarbetade intervjuformuläret (bilaga 1) ansågs vara ett bra stöd under intervjuerna och samtliga frågor ställdes till alla informanter. För att undvika att intervjuerna blev för uppstyrda samt för att få ett djupare innehåll använde sig författarna av följdfrågor. Följdfrågor som användes var till exempel ”På vilket sätt?”, ” Kan du utveckla det mer?”, ”Hur påverkade det dig?” (bilaga 1). Följdfrågorna ledde till att författarna kunde få en djupare redogörelse av informanternas upplevelse. Intervjuerna avslutades med frågan “Har du något mer att tillägga?”, detta menar Kvale (2008, s. 120) ger informanten tillfälle att ta upp frågor som informanten tänkt på under intervjun. Detta upplevde författarna vara en bra avslutning på intervjun där de kunde runda av och informanterna kunde dela med sig av tankar som de tänkt på under intervjun. Intervjuerna varade i genomsnitt 20 minuter.

Efter intervjun avslutades satte sig författarna ner och reflekterade kring intervjun. Enligt Kvale (2008, s. 121) är det viktigt att författarna efter varje intervju ägnar tio minuter för att reflektera över den information som intervjun gett samt hur samspelet fungerat. Andra intryck som uppkom under intervjun och som inte kunde spelas in, så som ansiktsmimik eller gester, skrevs ned i en anteckningsbok under intervjun. Verktyg som användes under intervjuerna var mobiltelefonens applikation röstmemon, anteckningsbok och penna.

Dataanalys

Utifrån Elo & Kyngäs (2008) har en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats utförts av de åtta intervjuerna. Induktiv ansats innebär att en text förutsättningslöst analyseras med fokus på att urskilja likheter och skillnader i ett textinnehåll. Kategorier har framkommit under genomläsning och bearbetning i en öppen kodning. Induktiv ansats är lämplig att använda när det saknas eller finns lite kunskap och forskning kring ett ämne. Analysen består av tre faser, förberedelsefas, organiseringsfas samt rapporteringsfas. Förberedelsefasen innebär att författarna fördjupar sig i insamlade data för att sedan ta fram meningsbärande enheter utifrån studiens syfte. Organiseringsfasen innebär att de meningsbärande enheterna organiseras genom öppen kodning samt abstraktion och kondenseras ner till kortare textmassa men med samma innebörd. Kondenseringarna sammanfattas sedan med en kortare kod. Dessa koder organiseras i grupper för att kunna forma underkategorier och kategorier. Resultatet beskrivs därefter i de underkategorier samt kategorier som formats under rapporteringsfasen.

Samtliga intervjuer spelades in på författarnas mobiltelefoner. Förberedelsefasen startades med att intervjuerna lyssnades av och transkriberades ordagrant av författarna i olika Word-dokument, även icke-verbala ord skrevs ut för att kunna minnas informanternas reaktioner och känslor under intervjun, såsom ”hmmm”, ”ehum”. Även de känslor som författarna skrivit ner i anteckningsblocket under intervjuerna skrevs med i Word-dokumentet, detta kunde tillexempel vara gester som informanterna gjorde med armarna. Intervjuerna fick lyssnas av flera gånger för att författarna inte skulle

12

missa viktig information. Dokumenten skrevs ut och transkriberingarna lästes igenom av författarna flera gånger enskilt. Författarna träffades sedan och läste samtliga transkriberingar högt tillsammans för att organisera data och identifiera olika meningsbärande enheter som ansågs besvara studiens syfte. De meningsbärande enheter och fraser som författarna hittade markerades med markeringspennor i olika färger för att kunna urskiljas från textmassan.

I nästa steg av analysen, organisationsfasen gjordes en kondensering av de meningsbärande enheterna som markerats, detta för att texten skulle bli mer lätthanterlig. Texten kortades ner utan att förlora innebörden och skrevs ut på separata papper. Därefter gjordes en sammanfattning och innehållet i texten blev en kod. Koderna skrevs ner på anteckningslappar i olika färger. De koder som författarna ansåg matcha varandra skrevs ned på anteckningslappar i samma färg. Författarna diskuterade och reflekterade över kodernas likheter och skillnader. Anteckningslapparna placerades ut på ett bord för att få en överblick och sorterades sedan ut och flyttades runt i flera omgångar för att kunna skapa olika högar med matchande innebörd och sammanhang. Till exempel alla lappar som handlade om distriktssköterskans pressade arbetssituation hamnade i en hög och alla lappar som handlade om samarbete mellan de olika professionerna hamnade i en hög. Detta arbete fortsatte tills författarna kände sig nöjda med de högar som formats.

Allt sammanställdes i en tabell med meningsbärande enheter, kondensering, koder, underkategorier, samt kategorier (tabell 1). För att tydliggöra samt stärka resultatet har olika citat från intervjuerna använts, samtliga citat i resultatet är anonyma.

Tabell 1. Exempel på analysprocessen

Meningsbärande enhet Kondensering Kod Underkategori Kategori ”Det har ju helt

utplånats. Varit helt obefintligt... alla resurser har flyttats och fokus har bara varit på covid-19. Det är som om allt annat har hamnat i skymundan”

”Allt annat har hamnat i skymundan av Covid-19” Ändrad fokus på vården Förändrade prioriteringar Komplex ”Omprioriteringar i

hur man tänker, man har fått ändra synsätt på något vis. Allt kräver ju resurser

”Omprioriterin gar hur man tänker och planerar sin tid. Medfört förändrat Omprioriteri ng och förändrat synsätt

13 och tid. Tiden och

resursen måste ju tas från något annat, och annat arbete blir lidande.”

synsätt” arbetssituation

”Man måste hela tiden ligga i framkant och tänka några steg framåt. Jag känner stor press på mig och min kunskap”

”Stor press på mig och min kunskap”

Stress och

krav Behov av ny kunskap

Utifrån dessa högar formades sedan underkategorier samt därefter kategorier. Analysen mynnade ut i sju underkategorier samt två kategorier som sedan redogjordes under rapporteringsfasen (tabell 2).

Tabell 2. Översikt av underkategorier samt kategorier

Underkategori Kategori

Arbetssituationen innan Covid-19 pandemin Nya förutsättningar

Ökat behov av samarbete

Förändrad arbetssituation Fler telefonbesök Högre arbetsbelastning Förändrade prioriteringar Behov av ny kunskap Komplex arbetssituation

14

Förförståelse

Den erfarenhet och kunskap som författarna till studien har kring att arbeta under Covid-19 pandemin är vår förförståelse. Polit och Beck (2016) menar att det är viktigt att forskaren är medveten om sin förförståelse så att informanternas berättelse inte formas eller missuppfattas av forskarens egen uppfattning.Genom att reflektera och tydliggöra förförståelsen, skapas förutsättningar för attden inte påverkar resultatet. Författarna har arbetat textnära under hela arbetet vilket minskar risken att påverka studien med den egna förförståelsen. Det är viktigt att förförståelse kan tänkas bort och sättas åt sidan för att inte påverka resultatet av studien. Under analysen av intervjuerna har författarna diskuterat sina tolkningar med varandra för att säkerställa att båda uppfattat informanternas svar på samma sätt och inte präglat svaren med egna tankar.

Etiska överväganden

Vid studier på kandidatnivå eller magisternivå är prövning av Regionala etikprövningsnämnden vanligtvis inte nödvändig och har inte utförts vid denna studie. Vetenskapsrådet (2019 ss. 5–14) har utformat riktlinjer för hur forskning får bedrivas och består av fyra huvudkrav. Informationskravet innebär att deltagarna får information om syftet med forskningen samt om de villkor som gäller. Samtyckeskravet redogör att samtycke måste inhämtas från deltagare och att de som deltar har rätt att självständigt bestämma om villkor och längd samt kunna avbryta medverkan utan påtryck eller negativa följder. Båda kraven har uppnåtts genom att berörda verksamhetschefer (bilaga 2) samt alladeltagande distriktssjuksköterskor har fått ett informationsbrev samt samtyckesblankett (bilaga 3) innan studien påbörjats. Konfidentialitetskravet beskriver användning av etiskt känsliga uppgifter som kan identifierar personer. Alla uppgifter har antecknats, lagras och avrapporteras på ett säkert sätt som inte kan identifieras av utomstående. Varje citat från intervjuerna har fått en siffra för inte kunna härleda till personer. Nyttjandekravet innebär att insamlade data för forskningsändamål inte får användas eller utlånas för andra icke-vetenskapliga syften eller kommersiellt bruk. När uppsatsen är klar kommer alla ljudinspelningar samt utskrifter av intervjuer raderas för att inte kunna användas i annat sammanhang.

RESULTAT

I resultatet redovisas distriktssköterskornas upplevelser av att arbeta hälsofrämjande under pågående Covid-19 pandemi, hur pandemin påverkat deras arbetssituation, vilka utmaningar som de upplever att Covid-19 pandemin fört med sig samt det ökade behovet av att samverka med andra professioner på arbetsplatsen. Analysen av intervjuerna utkristalliserats i sju underkategorier som i sin tur mynnade ut i två kategorier:

15 -Förändrad arbetssituation

-Komplex arbetssituation

Förändrad arbetssituation

Denna kategori sammanfattar hur distriktssköterskorna upplever att deras hälsofrämjande arbete såg ut på deras arbetsplats innan Covid-19 pandemin samt hur det hälsofrämjande arbetet påverkas av Covid-19 pandemin. I distriktssköterskans profession ingår det att arbeta för att förebygga ohälsa och sjukdom genom att samtala med patienten om kost, motion, rökning, alkohol samt patientens psykiska mående. Om detta uteblir finns en ökad risk till ohälsa bland befolkningen. Distriktssköterskorna berättar att innan Covid-19 pandemin vävdes det hälsofrämjande arbetet till stor del in i mottagnings arbetet och under årskontroller. Om patienten kom för en blodtryckskontroll pratade de även med patienten om kost, motion och livssituationen. Några av distriktssköterskorna berättar att de innan pandemin hade specifika hälsobesök som patienterna kunde boka för att få ta lite prover och kontrollera blodtryck. Under Covid-19 pandemin har det hälsofrämjande arbetet nästintill stannat av. Prioritering sedan Covid-19 pandemin startade är främst akut vård och vård relaterat till pandemin menar distriktssköterskorna. Viruset troddes bara vara tillfälligt och att det skulle få en så stor inverkan på vården var det ingen som kunde ana. De första veckorna gjordes drastiska förändringar och flera av distriktssköterskorna berättar att nästintill alla besök bokades av. Då visste ingen hur länge det skulle fortgå eller hur deras arbetssituation skulle påverkas.

“fokus har bara varit på covid-19. Från början avbokades allt för man trodde ju inte att det skulle hålla på så länge”

Arbetssituationen innan Covid-19 pandemin

Samtliga distriktssköterskor uttrycker att de under Covid-19 pandemin inte har haft samma möjlighet att bedriva det hälsofrämjande arbete som tidigare. Det framkommer att distriktssköterskorna anser att de innan pandemin upplevde att de hade gott om tider att erbjuda till patienterna för mottagningsbesök samt årskontroller, både till sjuksköterska och läkare. De berättar att de kunnat vara frikostiga med återbesök om de ansett att patienten varit i behov utav detta, vilket skapat kontinuitet i arbetet. Detta har medfört en känsla av att patienten alltid är i fokus och att all vård som ges är för patientens skull. Flera av distriktssköterskorna beskriver att de tycker att vården innan Covid-19 pandemin varit tillgänglig för patienterna och att de kunnat vara generösa med att boka in patienter som önskat på besök. Det har varit enkelt att boka tid för patienterna och det hälsofrämjande arbetet har fungerat bra på vårdcentralerna vilket känts bra både för patienterna och distriktssköterskorna.

16

“Vi har haft ett jättebra hälsofrämjande arbete här på vårdcentralen. Det har varit lättillgängligt för patienten att boka besök och de som har velat

komma har fått komma”

“Det hälsofrämjande arbetet har rullat på ...inga konstigheter”

Distriktssköterskorna upplever att det hälsofrämjande arbetet har påverkats negativt av Covid-19 pandemin. Covid-19 pandemin har medfört att det hälsofrämjande arbetet får stå tillbaka och prioritering är först och främst akut vård och vård relaterat till Covid-19 pandemin. Några av distriktssköterskorna berättar att de måste arbeta för att försöka bedriva det hälsofrämjande arbetet trots den rådande situationen, då utebliven vård kan innebära att patienter försämras i sina sjukdomar. Så även om tiden och besöken är färre måste man försöka sätta patientens behov främst. Även om det inte är akut här och nu så kan det bli med tiden. Distriktssköterskorna beskriver att de har fått vara kreativ och slå ihop besök, till exempel om patienten har en tid till laboratoriet passar man även på att ta blodtryck och samtalar kring patientens mående.

“men vi försöker ändå hålla det vid liv det vi arbetar med för det är viktigt, särskild de som har diagnoser och behöver följas upp så att de inte blir

dåliga, för det får man inte glömma bort”

Nya förutsättningar

Distriktssköterskorna beskriver en ständig omställning i deras arbete sedan Covid-19 pandemin startade i början på året. Riktlinjer har förändrats från en dag till en annan och i början av pandemin kunde förändringar ske från en timme till en annan. För att följa med i den ständiga utvecklingen av Covid-19 pandemin har antalet möten och mejl att läsa igenom ökat för distriktssköterskorna. Distriktssköterskorna menar att om de inte håller sig uppdaterad risken att patienterna tagit del av nyare uppdateringar från media kring riktlinjer, vilket känns stressande. Årskontroller, mottagningsbesök och provtagningar som bedöms kunna avvakta ställs in och skjuts upp på obestämd framtid. Väntelistor med patienter som skall kallas när pandemin lagt sig blir allt längre. En av vårdcentralerna har slutat med väntelistor och ber patienterna själva återkomma när pandemin lagt sig.

“Och sådant som kan vänta måste vänta… Det hälsofrämjande arbetet har hamnat längst ner i prioritet. Distriktssköterskemottagning finns inte tid och

17

Till en början avbokades alla patienter som bedömdes tillhöra riskgrupp samt alla patienter över 70 år. Distriktssköterskorna berättar att detta var en jobbig tid och många patienter som var över 70 år blev arga och irriterade över att de inte fick komma till vårdcentralen. En av distriktssköterskorna berättar att de då gjorde hembesök till alla patienter över 70 år som bedömdes vara i behov av vård. Då kunde de samköra ett visst antal patienter på en dag som de åkte till och tog blodprover, kontrollerade blodtryck och gjorde enklare såromläggningar. Detta var något som både distriktssköterskorna och patienterna uppskattade men det tog samtidigt mycket tid och resurser. När pandemin sedan förvärrades blev det till sist blev ohållbart och hembesöken fick tas bort.

“i början när alla över 70 skulle avbokas, då gjorde vi fler hembesök hos de äldre vilket också blev fel för då prioriterades det bort massa tid som kanske yngre sjuka hade behövt. Men de har ju varit svårt, man trodde ju som sagt

att det skulle vara något kortvarigt.”

Det är stor fokus på att planera och flytta resurser för att ge tid och utrymme till arbete relaterat till Covid-19 pandemin, vilket resulterar i att mottagnings arbetet får mindre tid, menar samtliga distriktssköterskor. Det leder även till ett ökat tryck på telefonrådgivningen. I början av Covid-19 pandemin var det många patienter som ringde och var oroliga och undrande kring det nya viruset. Friska människor ringde för att efterhöra hur de skulle agera om de eller om någon i dess närhet skulle bli sjuka. Det skapades en stor oro och ovisshet bland befolkningen menar distriktssköterskorna. Folk fick mer eller mindre panik över vad som skulle ske. Ingen visste hur länge detta nya virus skulle finnas eller hur snabbt det skulle spridas. Det ökade trycket på telefonrådgivningen håller i sig och distriktssköterskorna berättar att de arbetar mer med egenvård och uppföljningar via telefon nu än innan Covid-19 pandemin. Omställningen av arbetssituationen och den ökade telefonrådgivningen medför att några distriktssköterskor uppger att de känner en ökad arbetsbelastning. De beskriver att de känner sig stressade över att hinna med allt. De berättar även att de känner ett ökat krav på sin kunskap samt kompetens, att de måste ligga ett steg före för att kunna ge patienterna en säker vård. De berättar att de upplever en oro över att inte kunna hantera sin arbetssituation. Distriktssköterskorna beskriver deras arbetssituation som krånglig och svår att hantera emellanåt.

“Mer egenvård per telefon, vi måste vara mer lyhörda per telefon. Jag känner att man hela tiden måste försöka ligga i framkant och tänka tre steg

framåt… Jag känner en stor press på mig själv och min kunskap… Allt är tidskrävande...”

Distriktssköterskorna berättar att patienter som uppger luftvägssymtom bokas till anpassade utrymmen som vårdcentralerna upprättat för att minska risken för smittspridning av Covid-19. Detta upplevs underlätta deras arbete och patienter som bedöms ha behov av bedömning kan få komma hit. Här finns allt som de behöver för att omhänderta dessa patienter, och de slipper gå in på vårdcentralerna.

18

Distriktssköterskorna berättar att det tidvis har varit svårt att få tag i skyddsmaterial vilket försvårar deras arbetssituation och medför oro över att inte vara ordentligt skyddade. Några av distriktssköterskorna menar att det känns opersonligt att jobba med skyddsutrustningen och att de begränsar dem vid vissa arbetsmoment. Men samtidigt känns det oerhört viktigt att använda de skyddskläder som finns för att skydda sig själva och patienterna.

“Man har fått arbeta med skyddsutrustning, visir och munskydd. Känns inte så roligt. Det hälsofrämjande arbetet har hamnat längst ner i prioritering…

Covidprovtagning och antikroppstester tar mycket resurser.”

Patientens bästa och dennes livsvärld är något som samtliga distriktssköterskor uttrycker att de försöker sträva efter att ha som fokus i allt arbete trots de omställningar som Covid-19 pandemi medför. Patienten och dennes behov är grunden i all vård som ges, både i telefonrådgivningen och besök på vårdcentralen: De beskriver vikten av att bygga upp en förtroendefull relation med patienten under besöket, och att patienten i den mån som det går görs delaktig i utformningen av vården. Att patienten känner trygghet och delaktighet betonas som viktiga delar, inte minst i det hälsofrämjande arbetet. Detta är något som samtliga distriktssköterskor berättar att de försöker eftersträva även under pågående Covid-19 pandemi då många patienter känner sig oroliga och osäkra.

“... man försöker bygga upp en förtroendefull relation med patienten, som man kan bygga in i för framtiden...”

Ökat behov av samarbete

Distriktssköterskorna beskriver att behovet av att samarbeta med andra professioner har utökats under pandemin.Samtliga distriktssköterskor upplever att de har ett väl fungerande samarbete mellan de olika professionerna på arbetsplatsen, samt att de får det stöd som de behöver från ledningen under pågående Covid-19 pandemi. Distriktssköterskorna upplever att de har möjligheten att vara delaktiga i de förändringar som sker på verksamhetsnivå. Arbetsmiljön och samarbetet mellan de olika professionerna på vårdcentralen upplevs ha blivit förbättrad under pågående pandemi.

“Men vi har hjälpts åt och försökt att stötta varandra”

Behovet av att samarbeta mellan olika professionerna har ökat och att tillsammans arbeta för att lösa de utmaningar och problem som Covid-19 pandemin för med sig. Känslan av att bli lyssnad till och att få vara delaktig i de beslut som tas på arbetsplatsen beskrivs som en viktig del i arbetet. Några distriktssköterskor menar att riktlinjerna i sig har de inte kunnat påverka, riktlinjerna har kommit uppifrån och har bara varit att följa.

19

Men det upplevs vara viktigt att tillsammans skapa en ny arbetsmiljö och att ledningen är lyhörda för deras behov.

“Jag upplever att man kan tala med ledningen och att man blir hörd, i det

mesta iallafall”

Flera av distriktssköterskorna beskriver att det känns viktigt att skapa trygghet under pandemin genom att jobba tillsammans och komma fram till lösningar ihop. Distriktssköterskorna beskriver att möjligheten att kunna konsultera med läkare, verksamhetschef, sjukgymnast samt laboratoriet underlättar deras arbete samt ger en ökad trygghet. De ökade konsultationen beskrivs ha underlättat arbetsmiljön och arbetssituationen. Om man känner sig osäker över en telefonbedömning kan man konsultera en läkare och de upplever distriktssköterskorna underlätta arbetet. Samtliga distriktssköterskor berättar att de upplever att Covid-19 pandemin gjort att samarbetet mellan olika professionerna på vårdcentralen har förbättrats. Klyftan som tidigare funnits mellan undersköterskor, läkare och distriktssköterskor har minskat under pandemin.

“Vi har en bra chef som försökt att göra det bästa av situationen… alla har

hjälpts åt...Vi styr tillsammans och det känns tryggt”

Komplex arbetssituation

Denna kategori beskriver de utmaningar som distriktssköterskorna upplever att Covid-19 pandemin medför. Den förändrade arbetssituationen medför att distriktssköterskorna ger med vård till patienterna över telefon, vilket upplevs vara svårt och de saknar de fysiska besöken. Pandemin medför att distriktssköterskorna får fylla det vårdbehov som skapas vilket är en utmaning. De har fått lära sig att tänka annorlunda och prioritera hårdare i sina bedömningar vilket har varit svårt.

Fler telefonbesök

Distriktssköterskorna uttrycker att det är en utmaning att sköta patienterna via telefon och att ställa rätt frågor. Patienter som har språksvårigheter samt den äldre patientgruppen anses vara de svåraste att bedöma rätt över telefon. En oro finns bland distriktssköterskorna att bedömningar via telefon inte blir korrekta och att viktig information kan missas. De uttrycker att det finns en oro över att patienter inte är helt ärliga och vid ett flertal gånger har patienter med lätta förkylningssymtom som snuva ändå har besökt vårdcentralerna. Arbetet för att minska spridningen av pandemin är en stor utmaning och det är svårt att få patienterna att förstå information och riktlinjer. De menar att patienterna ibland glömmer av vilken situation som samhället befinner sig i och tänker kortsiktig.

20

“Vi tar in mindre patienter, många får telefonbesök istället för planerade besök på mottagningen. Det är en, hmmm, utmaning att ställa rätt frågor till patienten. Det kan vara svårt att ställa rätt frågor så att man inte bara får ett

”ja ” eller ”nej ” till svar”

Distriktssköterskorna berättar att de tycker att det är svårare att få en helhetsbild av patienten under ett telefonbesök, och saknar de fysiska besöken men patienterna. De menar att det är lättare att få en större bild av patienten och dennes besvär vid ett fysiskt besök. Då kan man se och tolka patientens ansiktsuttryck och kroppsspråk vilket underlättar bedömningen. De berättar att de känner en oro över att missa viktig information över telefon då många patienter är väldigt olika i sina beskrivningar, vissa redogör mer och andra mindre kring sina symtom. Under pågående Covid-19 pandemi upplever distriktssköterskorna att det är ännu svårare att veta om patienten förstärker eller förminskar sina symtom och besvär.

“Jag som har jobbat länge känner att man saknar den fysiska kontakten, att se en patient säger så mycket mer än att bara prata över telefon”

Högre arbetsbelastning

Flera av distriktssköterskorna upplever att Covid-19 tar all fokus i vården och att annan vård blir lidande. Några av distriktssköterskorna anser att det borde ha funnits tydligare avgränsningar från början kring hur arbetet skulle bedrivas, så att den grundläggande vården inte behövt stanna upp. De berättar att det till en början funnits idéer kring att närliggande vårdcentraler skulle gått ihop och samarbetat. Tanken var då att någon vårdcentral endast skulle bedrivit covid-19 relaterad vård och någon annan vårdcentral fokuserat mer på den ordinarie vården.

“Jag kan väl känna spontant att det tagit över för mycket av vården. Allt har handlat om Covid-19 inom vården. Ehhh, jag tycker att det borde ha varit

tydligare avgränsningar”

Provtagningar och arbete relaterat till Covid-19 pandemin tar mycket tid och resurser från distriktssköterskans normala arbetsuppgifter. De menar att tid för minnestester, inkontinensutredningar, spirometrier, vaccinationer och blodtryckskontroller får prioriterats bort, vilket de upplever inte känns bra för de drabbade patienterna. De uttrycker att den hälsofrämjande vården drabbats hårt av pandemin.

21

“De har ju helt utplånats, varit helt obefintligt, alla resurser har flyttats och fokus har bara varit på Covid-19… Jag kan väl spontant känna att det har tagit över för mycket av vården... och allt annat har hamnat i skymundan”

“Hoppas att Corona snart tar slut, så vi kan jobba med det vi kan istället.

Främja folks hälsa”

Distriktssköterskorna berättar att de sedan i våras har behövt gå in och jobba på laboratoriet för att resurserna inte räcker till där, på grund av den ökade arbetsbelastningen. Covid-19 provtagningar och antikroppstester tar mycket tid, även efter arbetet är tidskrävande med att kontakta patienter med provsvar samt smittspårning. Flera av distriktssköterskorna menar att prioritering är att fylla upp det behov som finns utifrån de rådande omständigheterna. Det har skapats andra arbetsuppgifter och speciella arbetsutrymmen, vilket är en utmaning för dem. Men att hjälpas åt och att samarbeta är enda lösningen på situationen.

“Mycket mer infektionspatienter nu och även att vi distriktssköterskor är med och tar prover, innan pandemin var vi nästan aldrig på laboratoriet, men nu

har det krävts att vi har hjälpt till och stötta upp. Så man kommer ifrån det som ingår i ssk/dsk uppdrag... man fyller det behov som finns” Förändrade prioriteringar

Distriktssköterskorna beskriver att Covid-19 pandemin medför omprioriteringar, och fokus ligger främst på att omhänderta den akuta vården och arbete som relaterar till Covid-19 pandemin. De uppger att det har varit och är en tuff tid med ombokningar och avbokningar. De måste vara hårdare i sina bedömningar och prioriteringar kring vilka patienter som får tid att komma till vårdcentralen, då besöken på mottagningen är färre. En distriktssköterska berättar att de halverat antalet besök på vårdcentralen, detta medför att det är betydligt färre patienter som får komma. Detta medför att man inte har utrymme att boka in patienter som verkligen inte behöver komma in. Många besök görs via telefon istället för på vårdcentralen, vilket flera av distriktssköterskorna menar att en del patienter inte är nöjda med. En del patienter är frågande kring deras prioriteringar och ifrågasätter deras bedömningar. Detta är något som upplevs vara jobbigt att hantera. De måste nu försvara sig och motivera sina bedömningar på annat vis än tidigare. Några av distriktssköterskorna berättar att det känns som om en del av patienterna börjar tappa förståelsen och mer eller mindre kräver att få sina tider. De upplever att de är fler missnöjda patienter nu än innan pandemin. Men trots detta upplever distriktssköterskorna att de flesta patienterna är förstående.

“Det känns som om patienterna börjar tappa tålamodet och mer eller mindre kräver att få sina besök nu… de flesta förstår att vi har en pressad situation”

22

Distriktssköterskorna uttrycker att det är svårt att ändra sitt synsätt och uppger att de har blivit tvungna att tänka på ett annat vis när de bokar in patienter. Åkommor som tidigare varit självklara till ett besök är inte längre lika självklara och det är inte alltid lätt att prioritera de få besökstider som finns tillgängliga på vårdcentralen. Flera av distriktssköterskorna berättar att de fått arbeta fram mallar för att underlätta hur de skall prioritera utifrån de riktlinjer som kommit. Men trots det är det svårt att Man får tänka både en och två gånger innan man ger patienten en tid.

“Omprioriteringar i hur man tänker, man har fått ändra synsätt på något vis… man har fått följa de riktlinjer som kommit ovanifrån, ofta med kort

varsel”.

Behov av ny kunskap

Distriktssköterskorna menar att de behöver tänka om och arbeta på annat sätt än tidigare. Flera av distriktssköterskorna beskriver en rädsla över att missa viktig information i den ökade telefonrådgivningen. De nämner även att det är viktigt att ständigt läsa på och följa med i uppdaterade riktlinjer. Att hålla sig uppdaterad och följa med i den ständiga förändringen menar distriktssköterskorna är viktigt men även tidskrävande. Distriktssköterskorna menar att det är en oro över att patienterna har mer kunskap än distriktssköterskorna. Det framkommer även att riktlinjerna ibland varit otydliga och svåra att förstå. Det har funnits fall där ledningen inte har kunnat redogöra exakt vad som gäller för tillfället. Det är ständigt ett behov av att få ny kunskap menar distriktssköterskorna, för att veta hur de skall förhålla sig och utföra sitt arbete.

“Allt har förändrats, verkligen allt har ändrats på, mm, flera gånger om. Allt arbete har styrts av de riktlinjer som har kommit. Ehm. De har förändrats

ibland från dag till dag.”

Flera av distriktssköterskorna berättar att de saknar den vanliga vården och sina mottagningsbesök. De berättar att de tror att det kommer ta tid innan de kan arbeta som vanligt igen. Ingen vet hur länge pandemin kommer att fortgå och troligen kommer den komma tillbaka i flera omgångar. Samtliga distriktssköterskor menar att vården kommer att vara förändrad och inte bli som tidigare. Flera av distriktssköterskorna menar att de kommer ta med sig många nya lärdomar av pandemin och att de fått en ökad kunskap kring sig själva och sitt yrke. De menar att de är förberedda på ett annat vis nu om det kommer en ny våg eller ny pandemi.

“Det är intressant hur allt blivit påverkat och nästintill utplånas, jag tror att

23

bagaget för det kommer ju säkerligen bli någon mer pandemi… frågan är bara när”

Flera av distriktssköterskorna berättar att de saknar den vanliga vården och sina mottagningsbesök. De berättar att de tror att det kommer ta tid innan de kan arbeta som vanligt igen. Man vet inte hur länge pandemin kommer att fortgå och troligen kommer den komma tillbaka i flera omgångar. Samtliga distriktssköterskor menar att vården kommer att vara förändrad och inte bli som tidigare. Flera av distriktssköterskorna beskriver att de hoppas och tror att pandemin för med sig ökad kunskap i samhället kring hälsa. Distriktssköterskorna berättar att de upplever att patienterna under pandemin är mer aktiva i att använda de e-tjänster som finns. De beskriver att det märks att patienterna har fått en ökad medvetenhet om hur de själva ska ta hand om sig, och vikten av att vara hemma tills man är friska. Så även om Covid-19 pandemin har fört med sig en massa förändringar och är en tuff tid så kommer den bidra med ökad kunskap som kommer att påverka samhället en lång tid framöver. Och distriktssköterskorna menar att den hälsofrämjande vården kommer bli allt mer viktig för att förhindra och minska risken för nya pandemier i framtiden.

“Jag tror att pandemin kommer att lära oss att vi måste sköta oss bättre när

vi är sjuka. Att vara hemma tills vi är friska”

DISKUSSION

Metoddiskussion

Kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats bedömdes av författarna vara en lämplig metod för studien då syftet utgår från att undersöka människors berättelser och upplevelser av en företeelse, och innebär att det görs en tolkning av en insamlad text, i detta fall intervjuer (Elo & Kyngäs, 2008). Kvalitativ innehållsanalys skapar en djupare förståelse av ett fenomen och är en användbar metod inom omvårdnadsforskningen. Metoden valdes utefter syftet som är outforskat och utgår från att undersöka distriktssköterskans upplevelser av Covid-19 pandemin. Vid sökning i olika databaser, till exempel Pubmed och Cinahl, hittades endast ett fåtal studier kring det valda ämnet. Elo och Kyngäs (2008) uppger att när det fattas studier eller när det finns få studier inom ett område passar induktiv ansats som metod. En deduktiv ansats valdes i tidigt skede bort då den utgår från tidigare teorier. Enligt Kvale (2008, s. 94) kan även empiriska metoder så som observationer och datainsamling via enkäter användas vid kvalitativ innehållsanalys. En observation kräver att författaren befinner sig på en plats en längre tid och gör ett antal observationer. En observationsstudie uteslöts då det inte var lämpligt att utföra flera observationer under en längre tid under pågående Covid-19 pandemi. Kvale (2008, s. 110) beskriver att en enkätundersökning används vid undersökning av information hos en större grupp. Detta var en metod som författarna

24

valde bort då intervjuer ansågs vara en metod som kunde ge en djupare förståelse av distriktssköterskans upplevelser.

En av författarna har sedan tidigare erfarenhet av att arbeta med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats, detta anses varit en styrka samt påverkat datainsamlingen positivt. Författaren kunde på så vis dela med sig av tips och råd innan intervjuerna startades då den andra författaren saknade tidigare erfarenhet av att intervjua. Detta upplevde båda författarna kunde göra dem förberedda för intervjuerna. Semistrukturerade intervjuer valdes att användas då de ger en öppenhet för informanten att svara.Samma frågor används till alla intervjuer och samtliga frågor ställdes. Författarna testade och tränade intervjufrågorna samt tekniken på varandra innan intervjuerna med informanterna.

Ingen av informanterna valde att avbryta sitt deltagande. De intervjuade hade mellan 1– 17 årsarbetserfarenhet av att jobba som distriktssköterskor samt en variation i ålder mellan 28–57 år.Detta anser författarna vara en styrka samt ge variation i deras upplevelse. Författarna tänker att en ökad arbetserfarenhet kan medföra att det varit lättare att hantera de påfrestningar som pandemin medfört. Giltigheten i studien ökar om det finns en variation i urvalet utifrån kön, ålder och erfarenhet, då det tillför olika perspektiv i upplevelser (Graneheim &Lundman 2004). Det är viktigt att finna deltagare som bedöms ha erfarenhet av det som skall studeras samt att de är villiga att berätta är en förutsättning för studiens giltighet. Samtliga informanter var kvinnor, detta kan ses som en svaghet. Syftet med studien var inte att granska skillnader mellan kvinnor och män utan distriktssköterskans upplevelser. Författarna anser att det hade varit intressant att se om det funnits skillnader mellan män och kvinnors upplevelser av pandemin. Anledningen till att inga män deltog var att det inte arbetade några manliga distriktssköterskor på de tillfrågade vårdcentralerna.De informanter som deltog i studien arbetar både på vårdcentraler med mer än 14 000 listade patienter och vårdcentraler med mindre än 5 000 listade patienter, samt är belägna i olika kommuner. Vårdcentralerna är både offentliga och privata, denna variation upplevs ha varit en styrka för studiens resultat.Författarna märkte dock ingen skillnad på distriktssköterskornas upplevelse av Covid-19 pandemins påverkan mellan de olika vårdcentralerna utan resultatet visade att samtliga vårdcentraler hade likvärdig belastning.

Samtliga intervjuer skedde på informanternas arbetsplats, detta upplevde författarna ge distriktssköterskorna trygghet under intervjun. Eftersom samtliga intervjuer spelades in kunde författarna aktivt lyssna på vad informanten svarade och inte behövde oro sig över att missa information. Detta kände båda författarna medförde att de kunde slappna av och lyssna aktivt på det som informanterna svarade under intervjuerna. Semistrukturerade frågor användes för att skapa en öppenhet och följsamhet samt möjlighet att ställa följdfrågor. Det krävs ett aktivt lyssnande enligt Kvale (2008, ss.123–124) för att kunna ställa följdfrågor. Genom att använda sig utav följdfrågor upplevde författarna att de kunde få en djupare redogörelse av informanternas