Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV ATT UTFÖRA
TVÅNGSÅTGÄRDER INOM
PSYKIATRIN
EN LITTERATURSTUDIE
OSKAR ALFONSSON
SOFIA HANSSON
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT
UTFÖRA TVÅNGSÅTGÄRDER INOM
PSYKIATRIN
EN LITTERATURSTUDIE
OSKAR ALFONSSON
SOFIA HANSSON
Alfonsson, O & Hansson, S. Sjuksköterskors upplevelser av att utföra
tvångsåtgärder inom psykiatrin. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad
15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Inom psykiatrisk tvångsvård förkommer tvångsåtgärder som exempelvis
kan vara att administrera läkemedel utan patientens samtycke, att isolera patienten eller att spänna fast patienten i en säng. Tvångsåtgärder görs som en sista utväg för att ge patienten nödvändig vård eller för att skydda patienten eller andra. Författarna anser att det är viktigt att belysa hur sjuksköterskor upplever att utföra dessa tvångsåtgärder för att ge en ökad förståelse och kunskap för komplexiteten i att tvinga någon till vård. Förhoppningen är att en ökad förståelse ska leda till bättre rustade sjuksköterskor som därmed kan ge patienterna inom den psykiatriska slutenvården en bättre omvårdnad.
Syfte: Syftet med litteraturstudien är att belysa sjuksköterskors upplevelser av att
utföra tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatrin.
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats. Databassökning genomförd i
PubMed, CINAHL samt PsychINFO och begränsningar har applicerats med följande inklusionskriterier: kvalitativa studier, sjuksköterskor, psykiatrisk vård av
vuxna, tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård, artiklar skrivna på svenska eller engelska som blivit peer reviewed, artiklar skrivna efter 1992/01/01, tillgängliga i fulltext via Malmö universitet. Sökträffar har genomlästs och elva artiklar
inkluderades. Dessa har sedan genomgått en syntesprocess enligt Howell Major och Savin-Baden.
Resultat: Att utföra tvångsåtgärder väckte starka känslor hos sjuksköterskor,
framför allt av negativ karaktär. De teman som framkom utgår från studiens frågeställning var; obehag, rädsla och osäkerhet, behov av rättfärdigande, terapeutisk relation, maktlöshet, skuld och skam, avtrubbad samt makt.
Konklusion: Sjuksköterskorna ansåg att tvångsåtgärder var ett nödvändigt ont för
att kunna skydda och behandla svårt sjuka patienter. De ville egentligen inte utföra tvångsåtgärder men ansåg sig oftast inte ha några alternativ. Sjuksköterskorna strävade efter att bedriva personcentrerad vård vilket gjorde att de kunde förebygga tvångsåtgärder.
Nyckelord: Psykiatrisk tvångsvård, sjuksköterskor, slutenvård, upplevelser,
NURSES’ EXPERIENCES OF USING
COERCION IN PSYCHIATRIC CARE
A LITERATURE REVIEW
OSKAR ALFONSSON
SOFIA HANSSON
Alfonsson, O & Hansson, S. Nurses’ experiences of using coercion in psychiatric care. A literature review. Bachelor thesis in nursing 15 credits. Malmö
University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: In psychiatric compulsive care, coercive measures are imposed, for
example, to administer medication without the patient’s consent, to seclude the patient or to mechanically restrain the patient. Coercive measures are a last resort to provide the patient with the necessary care or to protect the patient or others. The authors consider it important to highlight how nurses experience these coercive measures to provide increased understanding and knowledge of the complexity of using coercion in health care. The hope is that increased understanding will lead to better equipped nurses, thus giving patients in psychiatric compulsory care better treatment.
Aim: The aim of the literature study is to highlight the nurses' experiences of using
coercive measures in adult psychiatric care.
Method: A literature study with a qualitative approach. Databases that have been
searched are PubMed, CINAHL and PsychINFO. Applied limitations were the following inclusion criteria: qualitative studies, nurses, adult psychiatric care,
coercive measures in psychiatric care, articles written in Swedish or English that have been peer reviewed, articles written after 1992/01/01, available in full text via Malmö University. Search results have been read and eleven articles were included.
These articles have undergone a process of synthesis according to Howell Major and Savin-Baden.
Result: To perform coercive measures induced strong emotions for nurses,
especially of a negative nature. The themes that emerged are based on the study's aim was; discomfort, fear and insecurity, need for justification, therapeutic relationship, powerlessness, guilt and shame, compassion fatigue and power.
Conclusion: Nurses considered that coercive measures were a necessary evil to
protect and treat severely ill patients. They did not really want to carry out coercive measures but usually experienced no options. Nurses strived to pursue person centred care, which meant that they could prevent coercive measures.
Keywords: Coercive measures, coercion, experiences, nurses, psychiatric
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Tvångsvård idag ... 6 Förekomst av tvångsåtgärder ... 6 Sjuksköterskans roll ... 7 Teoretisk referensram ... 7 Forskning ... 8 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Databaser ... 9 Huvudsökning ... 10 Granskningsmetodik ... 10 Syntesprocess ... 11 RESULTAT ... 12 Obehag ... 13Rädsla och osäkerhet ... 14
Behov av rättfärdigande ... 14
Terapeutisk relation ... 15
Maktlöshet ... 15
Skuld och skam ... 15
Avtrubbad ... 16 Makt ... 16 DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 18 KONKLUSION ... 21
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 21 REFERENSER ... 23 BILAGA 1 ... 26 BILAGA 2 ... 27 BILAGA 3 ... 28 BILAGA 4 ... 31
INLEDNING
Svensk sjukvård bygger enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL), på patientens självbestämmande och delaktighet. Sjuksköterskan ska tillsammans med patienten utforma omvårdnaden efter patientens behov och önskningar (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). I vissa fall kan inte patienten på grund av sitt psykiska mående själv fatta beslut om sin vård. Sjuksköterskan kan då hamna i en situation där hen, för patientens bästa, måste utföra vård utan dennes samtycke, dvs. med tvång såsom förklarat i Lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128 (LPT). Varje år examinerar Malmö universitet en stor mängd allmänsjuksköterskor. Vissa av dessa kommer då att inleda sin karriär inom, bland annat, psykiatrin. Med all säkerhet kommer de där att hamna i etiska gråzoner som ställer deras kompetens på sin spets och ställer dem inför etiska dilemman. Då detta blir en ny upplevelse och situation för en majoritet av de nya sjuksköterskorna, är det av intresse att belysa just dessa upplevelser. Följande litteraturstudie ämnar sammanställa forskning specifikt gällande hur sjuksköterskor inom den psykiatriska slutenvården upplever att ge någon vård mot deras vilja. Förhoppningen är att en ökad förståelse för hur sjuksköterskor upplevt att utföra tvångsåtgärder kan göra sjuksköterskor bättre rustade när de hamnar i liknande situationer.
BAKGRUND
I Sverige har man historiskt sett alltid haft någon form av vård för psykiskt sjuka (Regeringens proposition 1990/91:58). Inställningen och kunskaperna om psykisk sjukdom och behandling har succesivt blivit bättre. Det är dock svårt att finna en exakt medicinsk eller juridisk beskrivning av begreppet psykisk störning. Begreppet vilar på en biologisk grund men också på sociala och psykologiska fenomen (Adler m.fl. 2018).
Tvångsvårdens historia
Sedan 1600- och 1700-talet har staten ansvarat för tvångsvård av psykiskt sjuka, då på så kallade dårhus. Omvårdnaden här var ofta obefintlig och behandlingen var närmast tortyrliknande (Regeringens proposition 1990/91:58). Vården bestod i att patienterna låstes in i burar, inte sällan med fotbojor. Den generella åsikten var att den psykiskt sjuke själv var ansvarig för sitt mående, antingen genom att vara besatt av onda andar eller som straff av gud för något de hade gjort (a.a.).
På 1800-talet började man anta inställningen att psykiskt sjuka faktiskt var drabbade av en sjukdom. År 1858 kom en stadga som fastslog att psykiskt sjuka skulle få vård och behandling (Regeringens proposition 1990/91:58). Den nya stadgan hade som grundidé att psykisk sjukdom var skadligt för omgivningen och att den sjuke därmed behövde geografiskt isoleras. Behandlingen bestod, även nu, huvudsakligen av isolering och det var helt upp till den behandlande läkaren vem som blev inlagd, vad som utfördes samt när den sjuke kunde bli utskriven. (a.a.). I början av 1900-talet började vetenskapen anta en mer biologisk hållning till psykisk sjukdom. Det byggdes mentalsjukhus runt om i Sverige där alla inskrivna patienter ansågs helt sakna förmåga att ta vara på sig själv eller ansvara för sina handlingar. Detta ansvar vilade således helt och hållet på omvårdnadspersonalen, det var likgiltigt om patienten var inlagd frivilligt eller med tvång. Tvång i form av
isolering och medicinering ansågs vara en självklar del av omvårdnaden. (Regeringens proposition 1990/91:58).
1962 kom Sjukvårdslagen, 1962:242, som senare utgjorde grunden för den nu gällande Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL). När Sjukvårdslagen implementerades innebar den ett paradigmskifte för synen på psykiatrin eftersom den fastställde att psykiatrisk och somatisk vård skulle bedrivas på samma villkor (Regeringens proposition 1990/91:58).
Syftet med att jämställa psykiatrisk och somatisk vård var att minska den tradition av förvaring och tvångsåtgärder som psykiatrin hittills stått för (Regeringens proposition 1990/91:58). Psykiatrin hade dock en tilläggslag för dem som vårdades med tvång, Lagen om slutenpsykiatrisk vård, 1966:293 (LSPV). LSPV var ett sätt att öka rättssäkerheten för de som var intagna under tvång, att förbättra vården och minska antalet tvångsomhändertagna. När det blev uppenbart att LSPV inte hade någon reell inverkan på patienternas rättssäkerhet föreslogs en ny lag för psykiatrisk tvångsvård (Regeringens proposition 1990/91:58).
Tvångsvård idag
1991 genomfördes en stor förändring för psykiatrin i form av Lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128 (LPT) och Lagen om rättspsykiatrisk vård, 1991:1129 (LRV). Den nya lagstiftningen, som gäller än i dag, präglas av ett humanistiskt synsätt. Ett av de viktigaste målen med den förändrade lagstiftningen var att minska tvångsvården och tvångsåtgärderna samt att öka rättssäkerheten och insynen i den psykiatriska tvångsvården (Regeringens proposition 1990/91:58). Det reglerades därmed tydligt under vilka förutsättningar någon får vårdas mot deras vilja. För att vårdas med stöd av LPT måste patienten uppfylla tre kriterier; hen måste lida av en allvarlig psykiatrisk störning, hen måste på grund av sitt psykiska tillstånd ha ett oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård och slutligen måste hen motsätta sig vården som erbjuds (3§ LPT). Huvudmålet med tvångsvården är att patienten så fort som möjligt ska bli i stånd att frivilligt medverka till den fortsatta vården (2§ LPT).
När patienten är intagen för psykiatrisk tvångsvård kan chefsöverläkaren besluta om tvångsåtgärder (2a§ LPT). Tvångsåtgärderna ska stå i proportion till syftet (a.a.). Endast de tvångsåtgärder som nämns i lagen är tillåtna att använda, under de förutsättningar som finns beskrivna. Några av dessa är att patienten får, efter beslut av chefsöverläkaren, ges behandling utan samtycke (17§ LPT). Detsamma gäller kortvarig fastspänning med bälten i säng när det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan (19§ LPT). Det kan även beslutas om avskiljning från andra patienter om patienten allvarligt försvårar vården för andra patienter genom sitt aggressiva eller störande beteende (20§ LPT). Förekomst av tvångsåtgärder
Enligt Tiikkaja och Holm (2014), som på uppdrag av Socialstyrelsen sammanställt statistik om psykiatrisk tvångsvård, innebär tvångsåtgärder exempelvis fastspänning, läkemedelstillförsel utförd under fastspänning eller fasthållande samt avskiljande. Alla tvångsåtgärder som utförs inom den psykiatriska slutenvården måste rapporteras till Socialstyrelsen som sedan sammanställer statistik för ökad förståelse (SOFS 2013:35).
År 2013 rapporterades 3567 fastspänningar, 3378 tvångsmedicineringar och 1806 avskiljningar i Sverige. Utöver detta tillkommer andra, i vanliga fall grundlagsskyddade, tvångsåtgärder såsom inskränkning av elektronisk kommunikation och övervakning av försändelser (Tiikkaja & Holm 2014). Enligt Socialstyrelsen finns det ett stort mörkertal då inrapporteringen är bristfällig, både i mängd och kvalitet (Socialstyrelsen 2013).
Sjuksköterskans roll
Övergripande är det sjuksköterskan som ansvarar för att samordna och leda arbetet på vårdavdelningen samt omvårdnaden för patienten (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Enligt Svensk sjuksköterskeförenings Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2017) ska omvårdnadsåtgärder utföras på ett skickligt och professionellt sätt men samtidigt skapa en förtroendefull relation till patienten. Detta blir ännu viktigare när det kommer till utförandet av tvångsåtgärder eftersom patienten då är speciellt utsatt (Lanthén m.fl. 2015).
Tvångsåtgärder ska endast användas när alla andra åtgärder varit otillräckliga (2a§ LPT). Det är chefsöverläkaren som fattar det formella beslutet om vad för åtgärd som ska vidtas (17§ LPT). Själva utförandet är det sjuksköterskor som står och ansvarar för. I egenskap av ledare för teamet ställer detta krav på att sjuksköterskan har tillräcklig kunskap om både patientens tillstånd men också deras sjukdomsbild (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Detta så att lämpliga omvårdnadsåtgärder kunnat genomföras preventivt men även i den rådande situationen (a.a.).
Det är rimligt att anta att tvångsåtgärder behövs inom tvångsvården, för att skydda och hjälpa svårt sjuka patienter (Regeringens proposition 1990/91:58). Det är dock här komplexiteten infinner sig; att ge någon omvårdnad mot deras vilja samtidigt som man enligt bästa förmåga upprätthåller deras självbestämmande och integritet. Teoretisk referensram
Då mycket av psykiatrisk vård utgår från mötet mellan patient och sjukvårdspersonal valdes en teoretisk referensram som lägger stor vikt vid relationer. Joyce Travelbee kan ses som ett naturligt val då hon utvecklat en omvårdnadsteori som bygger på mellanmänskliga processer (Meleis 2011). Centralt för denna teori är hur relationer mellan människor men framförallt mellan sjuksköterskor och patienter etableras och i vilket syfte. Travelbee teoretiserar utifrån att det är upplevelsen av lidande som är vår gemensamma livserfarenhet och att det är det som förenar oss som människor. Hon utgår från att man i rollen som sjuksköterska kontinuerligt kommer i kontakt med patienternas lidande och smärta. Vidare argumenterar hon för att om en sjuksköterska själv upplevt lidande kan hen bättre förstå och knyta an till sina patienter (a.a.).
Essensen i Travelbees omvårdnadsteori är relationen mellan sjuksköterskan och patienten (Meleis 2011). När denna relation är lyckad genomgår den fem faser som inleds med ett första möte och avlutas med en fas av samförstånd. I den sista fasen kulminerar relationen och samförståndet yttrar sig i form av de tankar och erfarenheter som parterna nu delar och gemensamt kan uttrycka och kommunicera. För att relationen ska bli lyckad och sjuksköterskan ska kunna uppnå målet med omvårdnaden, måste hen knyta an till personen bakom patienten (Meleis 2011). Sjuksköterskan måste lägga fördomar och stereotyper åt sidan och se patienten som
en unik individ med en egen berättelse (a.a). När en relation skapats kan sjuksköterskan lättare hjälpa patienten finna mening i utmaningarna denne står inför (a.a.).
Forskning
Det har genom svensk sjukvårdshistoria funnits en stigmatiserad bild av psykiskt sjuka (Regeringens proposition 1990/91:58). I en artikel av Ihalainen-Tamlander m.fl. (2016) kan man se att utbildning och erfarenhet är viktigt för att förebygga fördomar gällande psykiskt sjuka. Yngre nyutbildade sjuksköterskor känner sig ofta osäkra och rädda när de träffar patienter med psykisk sjukdom (a.a.). Studien visade att sjuksköterskor med mindre erfarenhet i högre utsträckning upplevde att psykiskt sjuka skulle segregeras från andra patienter (a.a.). Studien visade även att det, inom sjuksköterskeprofessionen, fortfarande finns en stigmatiserad bild av psykiskt sjuka. Även om sjuksköterskorna har goda avsikter så kommer deras fördomar och rädslor i vägen för att kunna skapa en hållbar vårdrelation (a.a.).
Patienter som blir utsatta för tvångsåtgärder beskriver ofta en känsla av rädsla och att de känner sig utlämnade (Lanthén m.fl. 2015). Det ställer därför krav på att personalen är engagerad och utbildad för att utföra tvångsåtgärderna på ett lugnt och empatiskt sätt (a.a.). Patienterna beskriver att när engagerad personal på ett lugnt och metodiskt sätt informerar dem om vad som kommer att hända känner de sig mindre utlämnade och rädda. För att öka känslan av trygghet behöver patienterna ha engagerad personal med sig under hela tvångsåtgärden, samt att få samtala om det som hänt efteråt (a.a.). Enligt Chien m.fl. (2005) så kan en tredjedel av patienterna se tvångsåtgärdens terapeutiska syfte om engagerad personal är närvarande. Kriterierna som patienterna upplever underlättar är att personalen ger psykologiskt stöd men också information (Chien m.fl. 2005). Bonner m.fl. (2002) beskriver att både personal och patienter med tidigare traumatiska upplevelser riskerar att få flashbacks vid tvångsåtgärder. Med det i åtanke är det viktigt att låta patienterna samtala om tvångsåtgärden i efterhand då det minskar både risken för eventuell retraumatisering men även kan minska risken för framtida tvångsåtgärder (Petti m.fl. 2001).
Ovan nämnda artiklar belyser vikten av välutbildade och kunniga sjuksköterskor. Som ett led i utbildningen genomförs följande litteraturstudie med hopp om att belysa sjuksköterskans upplevelse av tvångsåtgärder. Detta för att i förlängningen bättre rusta kommande allmänsjuksköterskor och ge dem möjlighet att bemöta patienter, kollegor men också sin egen upplevelse med respekt och vördnad.
PROBLEMFORMULERING
Tvångsåtgärder är något som används frekvent inom den psykiatriska tvångsvården (Tiikkaja & Holm 2014). De används för att ge patienterna nödvändig vård och behandling men också för att säkerställa säkerheten på slutenvårdsavdelningarna både för patienter och personal (LPT). Lagstiftningen har genom åren förbättras för att garantera patienternas rättssäkerhet men också med syfte att minska tvångsvården och tvångsåtgärderna (Regeringens proposition 1990/91:58). Patienter har i tidigare forskning beskrivit rädslor och en känsla av att vara utlämnade vid tvångsåtgärder (Lanthén m.fl. 2015).
Patienter vittnar om att de blir mindre rädda när välutbildade sjuksköterskor utför tvångsåtgärderna på ett lugnt och metodiskt sätt samt informerar om vad som ska hända (Lanthén m.fl. 2015). Detta ställer stora krav på att sjuksköterskans kompetens och empati. För att kunna bedriva personcentrerad vård behöver sjuksköterskan inte bara ha kunskap i det faktiska utförandet av tvångsåtgärder utan även kunna reflektera över sina egna känslor (Carper 1978). Författarna till denna litteraturstudie anser att det är av vikt att förstå hur sjuksköterskor tidigare har upplevt att utföra tvångsåtgärder för att själva kunna ta lärdom av deras upplevelser. Den kunskapslucka som ämnas fyllas är hur sjuksköterskan upplever motsättningen att ha som uppgift att värna om patientens självbestämmande men samtidigt ansvara för deras omvårdnad när patienten motsätter sig nödvändig vård.
SYFTE
Syftet med följande litteraturstudie är att belysa sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatrin.
METOD
För att besvara frågeställningen har litteraturstudie valts som metod. Studien utgörs av en litteraturgranskning av tidigare genomförd kvalitativ forskning då frågeställningen utgår från det subjektiva nyckelordet ”upplevelser”. Litteraturgranskningen har genomförts enligt tidsplan i bilaga 1.
Frågeställningen analyserades med hjälp av SPICE-modellen, se tabell 1. SPICE utgår från fem teman och tar fram de bärande begreppen i frågeställningen genom områdesindelning (SBU 2017). Begränsningar har applicerats med följande inklusionskriterier: kvalitativa studier, sjuksköterskor, psykiatrisk vård av vuxna,
tvångsåtgärder inom psykiatrisk vård, artiklar skrivna på svenska eller engelska som blivit peer reviewed, samt skrivna efter 1992/01/01, tillgängliga i fulltext via Malmö universitet. Hänsyn togs löpande till vilket land studien kommer ifrån för
att säkerställa att förhållandena överensstämmer så väl som möjligt med svenska förutsättningar.
Tabell 1. SPICE-indelning och bärande begrepp
Databaser
Databaserna som användes är PubMed, CINAHL samt PsycInfo. PubMed valdes då den ger bred täckning inom hälso- och medicinområdet, CINAHL baserat på dess breda urval inom området omvårdnad och PsycInfo eftersom den hanterar en stor mängd artiklar inom psykologi och närliggande områden (SBU 2017).
Setting
(Sammanhang) (Perspektiv) Perspective (Intresse) Interest (Jämförelse) Comparison (Utvärdering) Evaluation
Huvudsökning
Baserat på tidigare nämnd SPICE-modell och de framtagna bärande begreppen byggdes sökblock som användes för att besvara frågan. Sökblocken utgjordes av fritextsökningar men även indexeringsord relevanta för de olika databaserna. Blandningen av fritext och indexeringsord säkerställde en så heltäckande sökning som möjligt (SBU 2017). För att bibehålla systematiseringen genomfördes likvärdiga sökningar i de utvalda databaserna med den enda skillnaden att indexeringsorden varierade beroende på databas. I bilaga 2 återfinns en översikt över definierade sökord, indexeringsord samt sökblocken de tillsammans utgör. De engelska indexeringsorden har tagits fram med hjälp av Karolinska institutets (2018) medicinska MeSH-ordlista och har utgått från de svenska orden; tvång, sjuksköterska, psykiatri.
Huvudsökningen genomfördes 2018-11-12 och ett detaljerat resultat för de olika sökstegen återfinns i bilaga 3. Fritextsökningarna utgjordes av; psychiat*, mental*, ”mental health care”, ”psychiatric care”, nurs*, coerc*. Indexeringsorden baserades på fritextorden och återfinns i bilaga 2. Tillsammans utgjorde de sökblocken Psykiatri, Sjuksköterska och Tvång. Sökord för det sista bärande begreppet ”upplevelser” valdes bort då den i testsökningar gav ett för smalt resultat. I tabell 2 återfinns vilka sökblock som använts samt hur många resultat de gav, följt av hur många titlar, abstrakt samt artiklar som lästs i de olika databaserna.
Tabell 2. Sököversikt
Databas Sökblock (namn) Begränsningar genomfört Datum träffar Antal Lästa titlar abstrakt Lästa fulltext Lästa i PubMed Psykiatri AND Sjuksköterska AND Tvång Engelska/Svenska Publicerat efter 1992-01-01 2018-11-12 264 264 39 13
CINAHL Psykiatri AND Sjuksköterska AND Tvång Publiceringsdatum från 1992-01-01 2018-11-12 154 154 28 11 PsycINFO Psykiatri AND Sjuksköterska AND Tvång Engelska/Svenska Publicerat efter 1992-01-01 2018-11-12 293 293 29 11 Granskningsmetodik
När huvudsökningen genomförts lästes först titeln. Artikelns relevans kunde därigenom fastställas. Abstrakt till de 96 artiklar som ansågs vara titel-relevanta genomlästes och inkluderades eller exkluderades. Därefter lästes 35 artiklar i fulltext av båda författarna. Anledningarna till exkludering var; besvarade ej relevant frågeställning, ej relevant studiedesign, ej relevant population. Elva artiklar inkluderades och kvalitetsgranskades därefter med hjälp av SBUs granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2017). Mallen användes utan modifieringar. Granskningen genomfördes av båda författarna, oberoende av varandra. Dessa resultat jämfördes och diskuterades, överlag var författarna överens och enbart två artiklar behövde åter läsas igenom för att nå konsensus.
Med hjälp av kvalitetsgranskningsmallen fastställdes ifall studierna höll hög, medelhög eller låg kvalitet. Gemensamt beslutade författarna om de frågor som skulle vara besvarade för att en studie skulle anses ha hög eller medelhög kvalitet. Frågorna för kvalitetskriterier presenteras i tabell 3. Artiklarna lästes och granskades därefter individuellt. Resultatet av de individuella granskningarna sammanställdes sedan och visade sig vara samstämmiga.
Tabell 3. Kvalitetsbedömning Hög kvalitet Medelhög kvalitet Följande nio frågor ska besvaras ”ja” för att uppnå hög kvalitet. 1a Väldefinierad problemformulering/frågeställning 2a Relevant urval 2c Tydligt beskriven kontext 3a Tydlig datainsamling 3b Relevant datainsamling 4a Tydlig/relevant analys 5a Logiskt resultat 5b Begripligt resultat 5c Tydligt resultat Minst sju frågor ska besvaras ”ja” för att uppnå hög kvalitet. Särskild vikt läggs vid; 1a Väldefinierad problemformulering/frågeställning 2a Relevant urval 2c Tydligt beskriven kontext 3b Relevant datainsamling 5b Begripligt resultat 5c Tydligt resultat
I första hand valdes och presenterades de artiklar med hög och medelhög kvalitet. En artikel av låg kvalitet inkluderades. Anledningen till att artikeln ansågs ha låg kvalitet var en dålig beskrivning av syftet samt urvalsförfarandet. Under huvudsökningen framkom dock artikelförfattarens avhandling som efter genomsökning kunde ge svar på de frågor som fanns. Eftersom artikelns resultat ansågs vara intressanta och av relevans inkluderades den. I figur 1 återfinns en övergripande sammanställning över hur processen från abstraktläsning till bestämmande av studiekvalitet föll ut.
Figur 1.
Översikt av urvalsprocess
Bland de inkluderade artiklarna fanns även läkare, andra yrkesgrupper och patienter med som deltagare. I den utsträckning möjligt har endast sjuksköterskor upplevelser tagits med.
Syntesprocess
Då urvalet av inkluderade artiklar hade genomförts genomgicks en så kallad syntesprocess i enlighet med Howell Major och Savin-Baden. Processen utgjordes av att innehållet i artiklarna genomsöktes och gemensamma nämnare identifierades (SBU 2017). Textstycken som svarade på frågeställningen togs ut och en preliminär
Artikelabstrakt från databassökning: 96 Inkluderade artiklar: 11 Hög studiekvalitet 6 Medelhög studiekvalitet 4 Låg studiekvalitet 1 Artiklar lästa i fulltext: 35 Exkluderade abstrakt: 61 Exkluderade artiklar: 24
kodning baserat på gemensamma nämnare gjordes individuellt av författarna. Kodningen sågs sedan över tillsammans för överenstämmelse. Diskussionerna som följde låg som grund för den påföljande tematiseringen. Utmaningar som stöttes på i detta avsnitt avhandlas under rubriken Metoddiskussion. Baserat på kodningen och tematisering presenteras ett resultat på ett strukturerat och överskådligt sätt (a.a.).
RESULTAT
Elva artiklar med kvalitativ ansats ligger till grund för den här studiens resultat och enbart information som anses ha direkt anknytning till den formulerade frågeställningen har inkluderats i det beskrivna resultatet. Granskning av artiklarna resulterade i att sex artiklar ansågs hålla hög kvalitet, fyra medelhög och en låg kvalitet. Alla artiklar är publicerade efter 1995 och en majoritet efter 2010. Av studierna är fem utförda i Sverige, fyra i Storbritannien, en i Norge samt en i USA. Alla artiklar hade en kvalitativ studiedesign varav två av fenomenologisk hermeneutisk, två av narrativ ansats, en av fenomenologisk samt en av Grounded Theory. Studierna hade som minst 7 deltagande sjuksköterskor, som mest 48. Totalt medverkade 179 sjuksköterskor i studierna. Mer information gällande artiklarnas syfte, metod, deltagare samt övriga resultat återfinns i bilaga 4.
För att bäst beskriva sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatrin har sammanfattande teman arbetats fram genom syntesprocessen utifrån artiklarnas resultat, se figur 2.
Figur 2.
Teman som framkommit i syntesprocessen och utgår från studiens övergripande frågeställning.
I tabell 4 presenteras artiklarnas författare, år, utfört land och kvalitet. Även de teman som framkommit i syntesprocessen och i vilka artiklar de förekommer åskådliggörs. Sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatri Obehag Rädsla och osäkerhet Behov av rätt-färdigande Terapeutisk relation Maktlöshet Skuld och skam Avtrubbad Makt
Tabell 4. Resultatöversikt Teman→ Studier↓ Ob eh ag Rä ds la o ch Os äk er he t Behov a v rät tf är di gan de Ter apeut is k re la tio n Ma kt lö sh et Sk ul d och s kam Av tr ub ba d Ma kt Fö rf at tar e (år ) La nd Kv al itet Chambers m.fl. (2015) Storbritannien Hög x x x x x Ejneborn Looi m.fl. (2014) Sverige Hög x x x
Hall (2004) Storbritannien Medel x x x x
Larsen & Terkelsen (2014) Norge Medel x x x Olofsson (2005) Sverige Hög x x Olofsson & Norberg (2001) Sverige Hög x x x Olofsson m.fl. (1995) Sverige Medel x x x x x x x Olofsson m.fl. (1998) Sverige Hög x x Perkins m.fl. (2012) Storbritannien Medel x x x Rose m.fl. (2015) Storbritannien Hög x x x Vuckovich & Artinian (2005) USA Låg x x x Obehag
De flesta sjuksköterskorna beskrev tvångsåtgärder som något som gav dem obehagskänslor (Olofsson & Norberg 2001; Chambers m.fl. 2015; Olofsson m.fl. 1998; Olofsson 2005; Olofsson m.fl. 1995; Perkins m.fl. 2012). Att utsätta en annan människa för tvångsåtgärder, såsom fastspänning beskrevs av sjuksköterskan som ovärdigt både för patienter och sjuksköterskor (Olofsson m.fl. 1998; Olofsson & Norberg 2001). Flera sjuksköterskor beskrev att de hade svårt att hantera de obehagskänslor som tvångsåtgärder väckte och en sjuksköterska beskrev det som de värsta hon varit med om (Olofsson m.fl. 1998; Olofsson m.fl. 2005). Vissa beskrev att de aldrig kommer glömma känslor och upplevelser som de fått i
samband med tvångsåtgärder (Olofsson m.fl. 1995). Några sjuksköterskor beskrev hur de behövt emotionellt stöd från kollegor för att känna sig mindre sårbara (Chambers m.fl. 2015). Sjuksköterskorna var rädda att både den personliga och professionella relation de skapat med patienten skulle förstöras och kände sorg inför detta (Chambers m.fl. 2015). Sjuksköterskorna upplevde tvångsåtgärder som mindre obehagliga när utförandet gjordes på ett kontrollerat och lugnt sätt (Perkins m.fl. 2012; Olofsson & Norberg 2001; Chambers m.fl. 2015).
Brist på information och oförståelse för läkarens beslut förvärrade sjuksköterskans upplevelse. När sjuksköterskan inte delade ordinerande läkares uppfattning om behovet av tvångsåtgärden blev utförandet extra obehagligt (Olofsson & Norberg 2001).
Rädsla och osäkerhet
I majoriteten av artiklarna beskrev sjuksköterskorna att de kände sig osäkra och rädda vid tvångsåtgärder (Larsen & Terkelsen 2014; Chambers m.fl. 2015; Olofsson m.fl. 1995; Perkins m.fl. 2012; Hall 2004; Ejneborn Looi m.fl. 2014). Enligt Chambers m.fl. (2015) kunde man se att många sjuksköterskor upplevde att de till stora delar saknade kunskap i hur de skulle bemöta en hotfull patient. Okunskapen skapade rädsla och ångest vilket gjorde att de antingen drog sig undan vid hot om våld eller upplevde sig tvingade att ta till tvångsåtgärder (a.a.). Enligt Ejneborn Looi m.fl. (2014) fanns det akuta våldsamma situationer där sjuksköterskan på grund av sin rädsla inte vågade invänta läkares ordination, utan utförde tvångsåtgärder i nödvärn.
Sjuksköterskan kände sig osäker och sårbar både inför och efter tvångsåtgärden (Chambers m.fl. 2015). Många upplevde en oro och osäkerhet för att situationen skulle eskalera så att personal eller medpatienter blev skadade (Larsen & Terkelsen 2014). Olofsson m.fl. (1995) uppgav att mer än en tredjedel av informanterna upplevde en osäkerhet inför en tvångsåtgärd och var rädda, närmast i chock, under själva utförandet. Våld eller hot om våld skapade rädslor hos sjuksköterskan (Perkins m.fl. 2012).
Behov av rättfärdigande
Flertalet sjuksköterskor upplevde ett behov av att rättfärdiga tvångsåtgärderna med att de gjordes för patientens bästa (Olofsson & Norberg 2001; Rose m.fl. 2015). Sjuksköterskorna rättfärdigade också tvångsåtgärderna med att de hade en bra relation till patienten (Olofsson & Norberg 2001). De ville gärna att patienten bekräftade tvångsåtgärden i efterhand som något nödvändigt för att rättfärdiga det etiska dilemmat för sig själv (a.a.). Olofsson m.fl. (1995) beskriver att sjuksköterskorna upplevde ett ansvar både professionellt och som medmänniska att hjälpa patienten även när denne inte var i stånd att förstå det.
Det upplevdes vara sjuksköterskans ansvar att skydda både patienten, medpatienter samt personal från såväl fysiskt som psykiskt lidande och att använda tvångsåtgärder ansågs vara en del i detta (Perkins m.fl. 2012). Sjuksköterskan rättfärdigade också tvångsåtgärder, såsom fastspänning, med att de agerat i självförsvar (Perkins m.fl. 2012). Skuld och skamkänslor över att ha utfört tvångsåtgärder rättfärdigades med att man var lojal mot sina kolleger och systemet (Larsen & Terkelsen 2014). Sjuksköterskorna upplevde också att det hade ett professionellt ansvar och en moralisk skyldighet att hjälpa en medmänniska i nöd (Olofsson m.fl. 1995). Sjuksköterskor kände sig stolta när de lyckats undvika
tvångsåtgärder och när de utfört tvång rättfärdigades det med att de inte haft något val (Vuckovich & Artinian 2005).
Terapeutisk relation
I flera studier beskrevs vikten av en terapeutisk allians, det vill säga en bra relation mellan sjuksköterskan och patienten (Olofsson & Norberg 2001; Rose m.fl. 2015; Chambers m.fl. 2015; Olofsson m.fl. 1995; Hall 2004; Perkins m.fl. 2012). Relationen underlättade i sjuksköterskornas beslutsfattande när det kom till tvångsåtgärder (Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 1995). Sjuksköterskan upplevde att relationen gjorde att de kände sig säkrare, de visste vad som utlöste skadliga eller farliga beteenden hos patienten och kunde därför förebygga våld och tvångsåtgärder (Rose m.fl. 2015; Chambers m.fl. 2015). Relationen gjorde också att sjuksköterskan kunde utföra tvångsåtgärderna mer skonsamt (Olofsson m.fl. 1995). Enligt Olofsson & Norberg (2001) och Hall (2004) blev det inte lika mentalt påfrestande för sjuksköterskan att utföra tvångsåtgärder om de har en bra relation till patienten.
De sju studier som diskuterade detta tema var alla överens om att en bra relation mellan sjuksköterskan och patienten underlättade och gjorde tvångsåtgärderna mindre våldsamma (Chambers m.fl. 2015; Hall 2004; Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 1995; Rose m.fl. 2015; Vuckovich & Artinian 2005). En god relation resulterade även i att sjuksköterskan kände sig säkrare och inte lika rädd när de utförde tvångsåtgärder (a.a.). Enligt Chambers m.fl. (2015) fanns det en risk att relationen förstördes av att utföra tvångsåtgärder, vilket upplevdes som både en professionell och personlig förlust för sjuksköterskan. Enligt Olofsson och Norberg (2001) var sjuksköterskornas upplevelse däremot inte att relationen förstördes vid utförandet av tvångsåtgärder.
Maktlöshet
Rose m.fl. (2015) beskriver hur sjuksköterskor försöker sitt bästa för att bedriva konstruktiv omvårdnad även för hotfulla och potentiellt aggressiva patienter. Sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräckligt med resurser samt stöd från ledningen för att kunna möta, vad de uppfattade som, extrema krav från patienterna när avdelningskulturen inte var stöttande (a.a.). Avsaknaden av personal och bristande stöd gjorde att sjuksköterskorna kände sig maktlösa vilket i sin tur ledde till fler tvångsåtgärder (a.a.). Tvångsåtgärder upplevdes som en del av sjuksköterskan arbetsuppgifter inom den psykiatriska slutenvården, men få eller ingen ville utföra dem (Olofsson m.fl. 1995). I svåra situationer, när sjuksköterskan inte kunde hitta alternativ till tvångsåtgärder, kände de sig både hjälplösa och maktlösa (Olofsson m.fl. 1995; Hall 2004). Sjuksköterskorna upplevde det som hemskt när de inte förmådde patienten att medverka till vård och således inte såg något alternativ till att använda tvång mot patienten (Olofsson m.fl. 1995). Det skapade en känsla av maktlöshet och ovilja när läkaren beslutade om tvångsåtgärder även när sjuksköterskan inte upplevde att behovet fanns (Olofsson m.fl. 1998; Olofsson m.fl. 1995). Att inte bli lyssnad på eller tagen på allvar i sin yrkesroll som ledare av omvårdnaden, men också att bli tvingad att utsätta patienten för något man inte anser berättigat, ökade känslan av maktlöshet (Olofsson m.fl. 1995). Skuld och skam
Sjuksköterskor beskrev att de hade en förväntan på sig att kunna hantera våldsamma situationer och tvångsåtgärder, att kunna leda omvårdnaden även i dessa svåra situationer (Chambers m.fl. 2015). Förväntningarna gjorde sjuksköterskan orolig
och gav skuldkänslor när de inte klarade att förebygga tvångsåtgärder eller utföra dem på ett optimalt sätt (Chambers m.fl. 2015). Enligt Olofsson m.fl. (1995) beskrev sjuksköterskor att de fick dåligt samvete av att utföra tvångsåtgärder och att de upplevde att de utförde en kriminell handling. Andra sjuksköterskor beskrev att det kändes som att de var förövare och fick därför skuldkänslor (Larsen & Terkelsen 2014). Flera informanter beskrev hur de för alltid kommer att bära med sig skambelagda minnen av utvalda tvångsåtgärder (Olofsson m.fl. 1995; Olofsson m.fl. 1998). När sjuksköterskan utfört tvångsåtgärder fick de ofta skuldkänslor och kände sig misslyckade i sin yrkesroll, de skämdes och kände att de borde kunnat göra mer för patienten (Vuckovich & Artinian 2005). I motsats till detta kände sig sjuksköterskor enligt Larsen och Terkelsen (2014) skyldiga om de inte använde sig av tvångsåtgärder när de var befogade.
Avtrubbad
Enligt Olofsson (2005) kunde man se att en del sjuksköterskor blivit avtrubbade; tvångsåtgärder väckte inte längre några starka känslor och att prata eller reflektera om det kändes meningslöst och konstruerat. Enligt Ejneborn Looi m.fl. (2014) ansåg en del av sjuksköterskorna inte att det var nödvändigt att prata med patienten vid tvångsåtgärder; när läkaren hade beslutat om tvångsåtgärder var det enbart en arbetsuppgift som skulle utföras. Tvångsåtgärder hade blivit en naturlig del av arbetet, en rutin som emotionellt inte påverkade sjuksköterskan (Hall 2004). Makt
Oerfarna sjuksköterskor kunde använda tvångsåtgärder såsom fastspänning av fel anledning (Chambers m.fl. 2015). Okunskap om hur de skulle bemöta utåtagerande eller provokativt beteende på ett terapeutiskt sätt ledde till att de använde tvångsåtgärder på ett respektlöst och icke-humant sätt (Chambers m.fl. 2015). Om sjuksköterskor upplevde patienten som besvärlig kunde fastspänning användas som straff (Ejneborn Looi m.fl. 2014). Ett fåtal informanter vittnade om att det kändes bra att använda tvång, en sjuksköterska upplevde känslan av makt som något positivt (Olofsson m.fl. 1995).
DISKUSSION
I följande avsnitt presenteras metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion
Den kvalitativa ansatsen har som styrka att den strävar efter att förstå en helhet och att beskriva fenomen ur ett holistiskt perspektiv (Polit & Beck 2017). Svagheten är att den återspeglar subjektivitet som kan vara svår att överföra till andra omständigheter än de som gjorts gällande i studien och att den därför har låg bevisgrad (a.a.). Att istället välja en kvantitativ ansats hade kunnat göra resultatet överförbart men djupet i upplevelserna hade gått förlorat.
Databaser
Enligt AMSTAR, en mall som generellt används då systematiska översikter kvalitetsgranskas, ska minst två databaser grundligt genomsökas för att sökningen ska bedömas vara tillfredsställande (SBU 2017). Med det i åtanke kan de tre genomsökta databaserna anses ge ett allomfattande underlag och ses som en styrka.
De databaser som valts anses ha stor relevans för området och ha ett brett utbud. Både PubMed samt CINAHL nämns av både SBU (2017) och Polit och Beck (2017) som databaser med stor medicinsk relevans. Det finns dock ytterligare databaser som inte genomsökts och material kan därigenom ha gått förlorat. Polit och Beck (2017) nämner, bland andra, MEDLINE som en relevant databas för omvårdnadsforskning. Genomsökning av MEDLINE hade eventuellt kunnat generera ytterligare resultat.
Huvudsökning
Huvudsökningen utgörs enbart av en elektronisk sökning och ingen ytterligare data har eftersökts i andra former av register.
Det bärande begreppet ”upplevelser” och de sökord som identifierats baserat på det (qualitative, experiences, perceptions) valdes aktivt bort då sökningen uppfattades bli alltför snäv och många relevanta artiklar föll bort. Istället valde författarna att genomföra en relativt bred sökning med många träffar som sedan sorterades manuellt. Valet av en bred sökning gjordes med ambitionen att vara så systematisk som möjligt. Systematisering kräver en bred sökning med genomgång av stora mängder material (SBU 2017).
Valet av den booelska opratorn OR utvidgade sökningen genom att bygga sökblock som täckte olika stavningar och olika fenomen inom de bärande begreppen. I efterhand har författarna diskuterat en utökning av sökblocken med fritextsökningar såsom restraint, mechanical restraints och forced injections. Dessa begrepp skulle eventuellt kunnat bredda sökningen ytterligare och ge fler relevanta resultat. En svaghet som uppmärksammades tidigt var begränsningen att enbart artiklar som fanns tillgängliga avgiftsfritt genom Malmö universitet togs med. I de ursprungliga sökningarna återfanns ett antal artiklar som inte var tillgängliga utan avgift. Att exkludera dessa artiklar kan ha begränsat resultatet.
Granskningsmetodik
Granskningen genomfördes av båda författare oberoende av varandra för att undvika personlig bias i den utsträckning det är möjligt. Otydligheter i artiklarna kan göra att mallen tolkas olika (SBU 2017). Av denna anledning tränade författarna gemensamt och testade sin överensstämmelse sinsemellan.
Syntesprocess
Styrkan i syntesprocessen utgjordes av att den genomfördes individuellt av båda medförfattare varpå resultaten kunde sammanställas och jämföras för att arbeta fram de teman som presenterats.
Då resultatet baseras på kvalitativ forskning är det av största vikt att den kategoriseras och struktureras för att kunna ge mening åt läsaren (SBU 2017). Fördelen är alltså att struktureringen ger ett bättre sammanhang och tyngd åt texten (SBU 2017). Nackdelen är att det är en subjektiv bedömning av de lästa artiklarna och kan därför innebära eventuella feltolkningar (Polit & Beck 2017).
Inkluderade artiklar
Majoriteten av de artiklar som inkluderats kommer från Skandinavien, styrkan i detta är att det kan ge högre överförbarhet då lagstiftning är relativt lik. Övriga
artiklar kommer från Storbritannien och USA, länder med liknande lagstiftning som Sverige. Artiklarna inledde generellt med en kontext som beskrev lagstiftning i landet eller området studien var utförd. Detta underlättade därmed efterforskningar för att säkerställa överensstämmelse med svenska förutsättningar. Huruvida det nordiska perspektivet är en styrka eller svaghet får avgöras av läsaren. Författarna har strävat efter att göra en sammanställning som kan användas av sjuksköterskor i just Norden och har därför sett det som en fördel, men det bör has i åtanke att många andra länders perspektiv och upplevelser fallit bort.
Fyra av artiklarna är skrivna av samma författare, Olofsson, vilket kan vara en nackdel då författarens förförståelse kan ha påverkat dennes resultat. Detta gäller även att Olofsson har utfört större delen av sin forskning på samma klinik i Sverige. Vad som bör uppfattas som en styrka är att de fyra artiklarna bedömts oberoende av varandra och anses ha hög kvalitet.
Vi valde att ha med artiklar skrivna från 1992 och framåt, eftersom Sveriges lagstiftning ändrades radikalt det året när Lagen om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128 trädde i kraft. Inkluderade artiklar var skrivna mellan år 1995 och 2015. Trots att några av artiklarna är tjugo år gamla, är författarna av åsikten att sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder inte bör ha förändrats markant under denna tid då åtgärderna är de samma nu som innan.
Studierna hade i genomsnitt 16 deltagare; som minst 7 och som flest 48 sjuksköterskor. I ett fåtal av artiklarnas resultat har legitimerade och icke legitimerade sjuksköterskor delvis jämställts. Författarna till denna litteraturstudie har i största möjliga mån endast använt resultatet från legitimerade sjuksköterskor för att så väl som möjligt besvara syftet. Att det endast var sju deltagare i några av studierna kan minska överförbarheten (Polit & Beck 2017). Oavsett är deras upplevelser lika mycket värda och viktiga att belysa. Åldern på deltagarna i artiklarna varierade mellan 21–63 år, dvs. studierna hade ett brett åldersspann. Yrkeserfarenheten varierade mellan 1–42 år. Både åldersspannet och yrkeserfarenheten bör anses som en styrka eftersom det täcker en stor del av sjuksköterskor i tjänst, både åldersmässigt och erfarenhetsmässigt.
Av de inkluderade artiklarna bedömdes en ha låg kvalitet. Trots detta valde författarna att återge resultatet eftersom den fokuserade på det etiska dilemmat, något som de andra inte gjorde i lika hög utsträckning.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens resultat belyser sjuksköterskors upplevelser av att utföra tvångsåtgärder inom vuxenpsykiatrin genom att åskådliggöra olika återberättade känslor. Sjuksköterskor vittnade om upplevelser av obehag, rädsla, skam och skuld samt en känsla av maktlöshet (Chambers m.fl. 2015; Ejneborn m.fl. 2014; Hall 2004; Larsen & Terkelsen 2014; Olofsson 2005; Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 1995; Olofsson m.fl. 1998; Perkins m.fl. 2012). Många upplevde också ett behov av att rättfärdiga utförandet av tvångsåtgärder för att etiskt kunna försvara sitt agerande (Larsen & Terkelsen 2014; Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 1995; Perkins m.fl. 2012; Rose m.fl. 2015; Vuckovich & Artinian 2005). Att ha en god terapeutisk relation med patienten upplevdes som en underlättande faktor både känslomässigt och vid utförandet av en tvångsåtgärd (Chambers m.fl. 2015; Hall 2004; Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 1995; Rose m.fl. 2015; Vuckovich & Artinian 2005). Resultatet visar att en del
sjuksköterskor upplevde en form av avtrubbning och att tvångsåtgärderna inte längre väckte några starka känslor hos dem (Ejneborn m.fl. 2014; Hall 2004; Olofsson 2005).
Att utföra tvångsåtgärder är något som väcker starka känslor hos sjuksköterskor, framför allt av, vad som kan karakteriseras som, negativ karaktär. Man bör ha i åtanke att olika individer reagerar på olika sätt i olika situationer. Slutsatser som dras eller förslag på förbättringar görs därför med reservation för att varje situation är unik och bör hanteras därefter.
Obehag, rädsla, osäkerhet, skuld, skam
Att känna rädsla inför hotfulla och våldsamma situationer var en genomgående upplevelse som beskrevs av de flesta sjuksköterskor i de inkluderade studierna (Chambers m.fl. 2015; Ejneborn Looi m.fl. 2014; Hall 2004; Larsen & Terkelsen 2014; Olofsson m.fl. 1995; Perkins m.fl. 2012). Även tidigare kvantitativ forskning av Jalil m.fl. (2017) beskriver hur sjuksköterskor känner obehag inför tvångsåtgärder. Starka negativa känslor hos sjuksköterskan anser författarna till litteraturstudien kunna försämra möjligheten att bemöta hotfulla situationer rationellt. Detta kan i sin tur kan öka risken för tvångsåtgärder, vilket är i linje med Björkdahl m.fl. (2013) resultat. Som motpol till detta skulle man dock kunna argumentera för att det är en viktig del av yrket att någon gång uppleva dessa starka negativa känslor. Som Travelbee uttrycker det är sjuksköterskans personliga möte med hens eget lidande som underlättar hens patientförståelse (Meleis 2011). Rädslan kan härledas till olika aspekter; som beskrivet i bakgrunden av Ihalainen-Tamlander m.fl. (2016) upplever oerfarna sjuksköterskor osäkerhet och rädsla när de ska vårda patienter med psykisk sjukdom. Detta bekräftas i resultatet då Chambers m.fl. (2015) beskriver att liknande känslor av rädsla framkom hos de intervjuade sjuksköterskor som definierades som oerfarna. Oerfarenhet är dock ett begrepp som kanske bör benämnas som okunskap gällande bemötande och utförande. Okunskap kan nämligen, som Chambers m.fl. (2015) beskrev, leda till att sjuksköterskor använder tvångsåtgärder på ett respektlöst sätt och av fel anledning. För att komma tillrätta med detta argumenterar Björkdahl m.fl. (2013) i tidigare forskning för att ökad kunskap om varför människor blir hotfulla och att träna på att utföra tvångsåtgärder kan hjälpa sjuksköterskan att reglera sina känslor. Detta leder i sin tur till mindre våld och att de tvångsåtgärder som utförs, görs på ett professionellt sätt där både sjuksköterskor och patienter kan känna sig mindre otrygga (a.a.).
Sjuksköterskor beskriver i denna litteraturstudie att de överlag har goda avsikter och vill hjälpa medmänniskor som drabbats av en allvarlig psykisk störning. Men trots den goda viljan visar studier av Hem m.fl. (2016) och Whittington m.fl. (2006) att tvångsåtgärder är obehagliga för, inte bara sjuksköterskor, utan alla inblandade. Att behöva utsätta en annan människa för åtgärder under tvång innebär för många sjuksköterskor även en känsla av skuld och skam (Chambers m.fl. 2015).
Författarna till litteraturstudien undrar ifall upplevelserna av obehag, skuld och skam skulle kunna stamma ur motsägelsen mellan utövat tvång och patientens självbestämmande. Om man ser till sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård en av dessa och utgör således en grundsten i sjuksköterskans förhållningssätt i sitt arbete (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Detta bekräftas av Travelbees omvårdnadsteori där utgångspunkten är att varje person är unik och
bör bemötas som det (Meleis 2011). Utöver detta är en annan grundsten även okärnkompetensen säker vård. I detta förhållningssätt beskrivs hur sjuksköterskan ska arbeta riskmedvetet och förebygga risker och negativa händelser (a.a.). Eventuellt kan sjuksköterskan debattera hur och var tvång passar in i dessa kompetenser och hur avvägningen görs för att garantera en patients säkerhet men också deras integritet. Motsägelsen kan i sin tur leda till ett behov av rättfärdigande vid utförande av tvång.
Behov av rättfärdigande
Samtidigt som sjuksköterskor upplever att det är obehagligt att utföra tvångsåtgärder beskriver de dem som ett nödvändigt ont (Perkins m.fl. 2011). Sjuksköterskor uppfattar tvångsåtgärder som ett måste när patienten inte medverkar till nödvändig behandling (Olofsson m.fl. 2009). Sjuksköterskor beskriver också hur tvångsåtgärder behövs för att skydda både patienten själv, medpatienter och personal (Perkins m.fl. 2011). Eftersom att det finns en motsägelse behöver sjuksköterskor eventuellt rättfärdiga användandet av tvångsåtgärder. Alla ovanstående påståenden kan anses vara en form av rättfärdigande av tilltagandet av tvångsåtgärder. I resultatet beskrivs behovet av att rättfärdiga sitt handlande av många sjuksköterskor, antingen gentemot patienten, kollegor eller sig själva (Larsen & Terkelsen 2014; Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 2009; Perkins m.fl. 2011; Rose m.fl. 2015; Vuckovich & Artinian 2005). Det kan diskuteras ifall rättfärdigande är ett sätt att hantera känslor av skuld och skam. Liknande behov av rättfärdigande har också tidigare konstaterats i forskning av Hem m.fl. (2016) och Moran m.fl. (2009).
Ett etiskt dilemma kan skönjas mellan att ha som vilja och avsikt att hjälpa, men att behöva utföra tvång, dvs. kränka patientens autonomi, för att uppnå det önskade resultatet. Frågan som väcks hos författarna är ifall det är det etiska dilemmat som skapar, i första hand skuld och i andra hand, ett behov av rättfärdigande. Ett tillägg i denna diskussion kan vara huruvida det finns några faktorer som gör rättfärdigandet överflödigt, dvs. hur och när tvångsåtgärder kan undvikas. Björkdahl (2010) visar att en god relation kan förebygga tvångsåtgärder.
Terapeutisk relation & reflektion
Både sjuksköterskor och patienter beskriver hur de vill ha en god relation sinsemellan (Chambers m.fl. 2015, Hall 2004; Olofsson & Norberg 2001; Olofsson m.fl. 1995; Rose m.fl. 2015; Vuckovich & Artinian 2005). Överlag kan det i samtida forskning konstateras att den psykiatriska omvårdnaden bygger på goda relationer (Björkdahl 2010). Detta är i linje med Travelbees omvårdnadsteori som säger att all omvårdnad bygger på den mellanmänskliga relationen (Meleis 2011). När en bra relation har skapats till patienterna blir sjuksköterskan inte lika rädd vid hotfulla situationer eller tvångsåtgärder (Rose m.fl. 2015; Chambers m.fl. 2015). När sjuksköterskan vet vad som utlöser våldsamt beteende hos en patient har hen bättre möjlighet att förebygga våld (Björkdahl 2010). Sjuksköterskorna kan, när de inte upplever rädsla, på ett lugnare och ett mindre våldsamt sätt utföra tvångsåtgärder (Olofsson m.fl. 2009). I en artikel av Seed m.fl. (2016) beskrivs hur en sjuksköterska som inte upplever rädsla har bättre förutsättningar att nå patienten vid samtal. Lanthén m.fl. (2015) konstaterar att patienterna vill få saklig information av en lugn och empatisk sjuksköterska vid tvångsåtgärder. Både patienter (Chien m.fl. 2015) och sjuksköterskor (Olofsson & Norberg 2001) beskriver att om tvångsåtgärden utförs på ett lugnt och kontrollerat sätt så upplevs den som mindre obehaglig.
Utöver en god relation kan reflektion både för patient och sjuksköterska vara av stor vikt för att, i framtiden, undvika liknande situationer (Perkins m.fl. 2011). Det är lagstadgat att sjuksköterskan ska ha ett uppföljande samtal med patienten efter tvångsåtgärder (18a§ LPT). Lagstiftningen är i första hand till för patienten men författarna skulle vilja föreslå att detta uppföljande samtal även fungerar som ett reflektions- och lärotillfälle för sjuksköterskan.
Resultaten i de inkluderade artiklarna ställdes mot varandra när Chambers m.fl. (2015) beskrev hur den terapeutiska relationen kunde förstöras vid tvångsåtgärder, medan Olofsson och Norberg (2001) att relationen inte förstördes. Generellt säger dock forskning att en god relation är en underlättande faktor och att en relation inte förstörs på grund av utförda tvångsåtgärder (Björkdahl 2010; Björkdahl m.fl. 2013). Mollon (2014) beskriver att en god relation är grunden för att kunna bedriva personcentrerad vård och därför något sjuksköterskor borde sträva efter. Detta kan förhoppningsvis både underlätta för sjuksköterskan att hantera sina känslor vid tvångsåtgärder men också säkerställa ett gott bemötande mot patienter.
Vikten av goda relationen som beskrivs av samtliga kan enkelt återkopplas till Travelbees teori. Här beskrivs att sjuksköterskans huvudsyfte är den mellanmänskliga processen där hen kan assistera en individ i lidandet (Meleis 2011). Det största problemet sjuksköterskan står inför, som på många sätt utkristalliseras vid utförandet av tvångsåtgärder, är att hen inte uppfattar personen som människa. Andra problem kan vara om sjuksköterskan misslyckas med att lyssna och därmed inte uppmärksammar nyanser i patientens kommunikation (a.a.). I tvångsåtgärdssammanhang kan detta innebära att onödiga tvångsåtgärder utförs på ett omänskligt sätt som stjälper mer än de hjälper.
KONKLUSION
Inledningsvis ställde vi frågan hur sjuksköterskor upplevde att utföra tvångsåtgärder inom den psykiatriska slutenvården. I litteraturstudien har det framkommit att det väcker starka känslor hos sjuksköterskor att utföra tvångsåtgärder. Sjuksköterskor beskriver att de upplever rädsla i hotfulla situationer och upplever överlag obehag av att utföra tvångsåtgärder. Sjuksköterskor anser sig ha goda avsikter och vill hjälpa patienterna men ser, i hotfulla eller skadliga situationer, ingen annan utväg än att göra det med tvångsåtgärder. Detta skapar ett etiskt dilemma där sjuksköterskorna ofta försöker rättfärdiga tvångsåtgärderna. Att ha en god relation till patienten och bedriva personcentrerad vård upplevs som en underlättande faktor, både för att minska behovet av tvångsåtgärder men också att sjuksköterskorna känner sig tryggare vid utförandet av tvångsåtgärder.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Förhoppningen har varit att kunna ge läsarna en ökad kunskap och förståelse om hur sjuksköterskor tidigare har upplevt att tvinga någon till vård. Kunskapen kan i sin tur väcka tankar och reflektion och därmed göra sjuksköterskan bättre rustad för sitt yrke inom psykiatrisk slutenvård. Det har under skrivandet av den här litteraturstudien framkommit ett relativt likvärdigt resultat avseende
sjuksköterskors upplevelser. Likaså har det i tidigare forskning framkommit att patienter beskriver tvångsåtgärder som något obehagligt. Författarna har även läst artiklar gällande underlättande faktorer för sjuksköterskor vid utförandet tvångsåtgärder.
För att utveckla förståelsen för tvång inom psykiatrin anser författarna att vidare forskning på preventiva åtgärder för att minska behovet av tvångsåtgärder skulle vara till gagn för både patienter och sjuksköterskor. Även fortsatt forskning kring underlättande faktorer vid utförandet av tvångsåtgärder är av intresse. Vi anser att det är av vikt att både sjuksköterskornas och patienternas perspektiv belyses för att kunna ta lärdom om hur vi minskar antalet utförda tvångsåtgärder men också den eventuella skadan av dem.
Kandidatuppsaten vi skrivit har hjälpt oss att delvis fylla eventuella kunskapsluckor vi tidigare haft. Vi är dock ödmjuka inför det faktum att livet är ett kontinuerligt lärande och ser fram emot att få arbeta kliniskt för att vidare utvecklas och lära av både patienter och kollegor hur man bäst utför, och helst undviker tvångsåtgärder.
REFERENSER
Adler H, Nilsson E, Olofsson C, Sparring Björkstén K, Wikner M,
(2018) Psykiatrins juridik 2018: verksamhetsinriktad uppslagsbok. Täby, Juridisk informationsservice (Juris).
Björkdahl A, (2010) Violence prevention and management in acute psychiatric
care. Stockholm, Karolinska Institutet.
Björkdahl A, Hansebo G, Palmstierna T, (2013) The influence of staff training on the violence prevention and management climate in psychiatric inpatient. Journal
of Psychiatric and Mental Health Nursing, 20, 396–404.
Bonner G, Lowe T, Rawcliffe D, Wellman N, (2002) Trauma for all: a pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 465–473. Carper, B. A, (1978) Fundamental Patterns of Knowing in Nursing, Advances in
Nursing Science, 1(1), 13–24.
Chambers M, Kantaris M, Guise V, Välmiäki M, (2015) Managing and caring for distressed and disturbed service users: the thoughts and feelings experienced by a sample of English mental health nurses. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 22, 289–297.
Chien W T, Chana C, Lama L W, Kam C W, (2005) Psychiatric inpatients’ perceptions of positive and negative aspects of physical restraint. Patient
Education and Counseling, 59, 80–86.
Ejneborn Looi G-M, Gabrielsson S, Sävenstedt S Zingmark K, (2014) Solving the Staff's Problem or Meeting the Patients’ Needs: Staff Members’ Reasoning about Choice of Action in Challenging Situations in Psychiatric Inpatient Care. Issues in
Mental Health Nursing, 35, 470–479.
Hall J, (2004) Restriction and Control: The Perceptions of Mental Health Nurses in a UK Acute Inpatient Setting. Issues in Mental Health Nursing, 25, 539-552. Hem M H, Gjerberg E, Lossius Husum T, Pedersen R, (2018) Ethical challenges when using coercion in mental healthcare: A systematic literature review. Nursing
Ethics, 25(1), 92–110.
Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30.
Ihalainen-Tamlander N, Vähäniemi A, Löyttyniemi E, Suominen T, Välimäki M, (2016) Stigmatizing attitudes in nurses towards people with mental illness: a cross-sectional study in primary settings in Finland. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 23, 427–437.
Jalil R, Huberb J W, Sixsmitha J, Dickens G L, (2017) Mental health nurses’ emotions, exposure to patient aggression, attitudes to and use of coercive
measures: Cross sectional questionnaire survey. International Journal of Nursing
Studies, 75, 130–138.
Karolinska institutet, (2018) Svensk MeSH. > https://mesh.kib.ki.se/< HTML (2018-10-29)
Lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall, 1966:293. Lag om psykiatrisk tvångsvård, 1991:1128.
Lag om rättspsykiatrisk vård, 1991:1129.
Lanthén K, Rask M, Sunnqvist C, (2015) Psychiatric Patients Experiences with Mechanical Restraints: An Interview Study. Psychiatry Journal, 2015, 1–8. Larsen I B, Terkelsen T B, (2014) Coercion in a locked psychiatric ward: Perspectives of patients and staff. Nursing Ethics, 21(4), 426-436.
Meleis, A I, (2011) Theoretical nursing: development and progress, Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Mollon D, (2014) Feeling safe during an inpatient hospitalization: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 70(8), 1727–1737.
Moran A, Cocoman A, Scott P A, Matthews A, Staniuliene V, Valimaki M, (2009) Restraint and seclusion: a distressing treatment option? Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 16, 599–605.
Olofsson B, (2005) Opening up: psychiatric nurses’ experiences of participating in reflection groups focusing on the use of coercion. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 12, 259–267.
Olofsson B, Gilje F, Jacobsson L, Norberg A, (1998) Nurses’ narratives about using coercion in psychiatric care. Journal of Advanced Nursing, 28(1), 45–53. Olofsson B, Norberg A, (2001) Experiences of coercion in psychiatric care as narrated by patients, nurses and physicians. Journal of Advanced nursing, 33(1), 89–97.
Olofsson B, Norberg A, Jacobsson L, (1995) Nurses' experience with using force in institutional care of psychiatric patients. Nordic Journal of Psychiatry, 49(5), 325–330.
Perkins E, Prosser H, Riley D, Whittington R, (2012) Physical restraint in a therapeutic setting; a necessary evil? International Journal of Law and
Psychiatry, 35, 43–49.
Petti T A, Mohr W K, Somers J W, Sims L, (2001) Perceptions of seclusion and restraint by patients and staff in an intermediate-term care facility. Journal of
Polit D, Beck C, (2017) Essentials of Nursing Research. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.
Regeringens proposition om psykiatrisk tvångsvård, 1990/91:58.
Rose D, Evans J, Laker C, Wykes T, (2015) Life in acute mental health settings: experiences and perceptions of service users and nurses. Epidemiology and
Psychiatric Sciences, 24, 90–96.
SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2017) Utvärdering av metoder
i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: En handbok. Stockholm,
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
Seed T, Fox J R E, Berry K, (2016) The experience of involuntary detention in acute psychiatric care. A review and synthesis of qualitative studies. International
Journal of Nursing Studies, 61, 82–94.
Socialstyrelsen, (2013) Bättre vård – mindre tvång?
>https://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-11-27< PDF (2018-10-28).
Socialstyrelsens föreskrifter om uppgiftsskyldighet till Socialstyrelsens patientregister, SOFS 2013:35.
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska. Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening.
Tiikkaja S, Holm H, (2014) Statistik om psykiatrisk tvångsvård - enligt lagen om
psykiatrisk tvångsvård (LPT), år 2013.
>https://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/statistik-om-psykiatrisk-tvangsvard-enligt-lpt-2013.pdf < PDF (2018-10-28)
Vetenskapsrådet, (2002) Forskningsetiska principer inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm, Vetenskapsrådet.
Vuckovich P K, Artinian B M, (2005) Justifying coercion. Nursing Ethics, 12(4), 370-380.
Whittington R, Baskind E, Paterson B, (2006) Coercive measures in the
management of imminent violence: restraint, seclusion and enhanced observation.
I: Richter D, Whittington R, (Red.) Violence in mental health settings. Causes,
BILAGA 1
Tidsplan Tidsplan Examensarbete Grupp 31 Vecka 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 Litteratursökning x x Urval & Relevansbedömning x Kvalitetsgranskning x Databearbetning & Analys x Resultatskrivning x Färdigställande Metoddiskussion x Färdigställande Resultatdiskussion x Färdigställande Konklusion x Färdigställande Fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete x Färdigställande Examensarbete x Inlämning Examensarbete xBILAGA 2
Bärande begrepp och sökblock
Setting Perspective Interest Comparison Evaluation
Bärande begrepp Inom psykiatrin Sjuksköterskor Utförandet tvångsåtgärder av N/A Upplevelse
Fritextsökning
psychiatry nurs* coerc* qualitative
"mental health care" nurse coercion qualitative stud*
"psychiatric care" nurses "qualitative research"
psychiat* experience
perception
Indexeringsord
PubMed [MeSH]
Hospitals, Psychiatric
[MeSH] Nurses[MeSH] Qualitative Research [MeSH]
Psychiatric nursing
[MeSH]
CINAHL [MH]
Psychiatric care [MH] Nurses [MH] Coercion [MH] Qualitative Studies [MH] Psychiatric nursing [MH] PsycINFO [MAINSUBJECT.E XACT.EXPLODE] Hospitals, Psychiatric [MAINSUBJECT.EXAC T.EXPLODE] Nurses [MAINSUBJECT.EXA CT.EXPLODE] Coercion [MAINSUBJECT.EX ACT.EXPLODE] Qualitative research [MAINSUBJECT.E XACT.EXPLODE] Psychiatric [MAINSUBJECT.EXAnurses
BILAGA 3
Huvudsökning
CINAHL 2018-11-12
Sökning Termer Resultat Sökblock
S15
(S11 OR S12) AND (S7 AND S10 AND S13) Limiters – Published Date: 19920101-20181231
154
S14 (S11 OR S12) AND (S7 AND S10 AND S13) 154
S13 S11 OR S12 3 241 Tvång S12 coerc* 3 241 S11 (MH “Coercion”) 1 701 S10 S8 OR S9 761 632 Sjuksköterska S9 nurs* 758 098 S8 (MH “Nurses+”) 194 549 S7 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 252 105 Psykiatri S6 “psychiatric care” 6 107
S5 “mental health care” 6 048
S4 mental* 201 995
S3 psychiat* 92 872
S2 (MH “Psychiatric Care+”) 5 420
