Examensarbete
Kandidatnivå
Betydelsen av musik och massage för äldre med
demenssjukdom – en litteraturöversikt
The importance of music and massage for elderly people with dementia – a literature review
Författare: Emma Biresev & Mikaela Jirborg Handledare: Jan Florin
Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Anna Hörberg
Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030
Poäng: 15 hp
Examinationsdatum: 2020-10-07
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Abstrakt
Bakgrund: I Sverige lever idag omkring 130 000 till 150 000 människor med en demenssjukdom och 20 000 till 25 000 insjuknar årligen. Beteendemässiga- och/eller psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) inkluderar bland annat depression, oro/ångest, agitation, aggression samt sömnsvårigheter. Dessa symtom behandlas vanligtvis med psykofarmaka fast flera studier påvisar försämrade symtom av BPSD. Personer med demenssjukdom är känsligare för läkemedel och en ökning på cirka 60 procent har skett under de senaste 25 åren vad gäller
läkemedelsförskrivning till äldre personer. Det finns inga läkemedel som botar en demenssjukdom utan många läkemedel fungerar endast symtomlindrande. En stor del av all sjukhusvård för personer med demens är läkemedelsrelaterat.
Syfte: Att beskriva betydelsen av musik och massage för att minska oro och agiterat beteende hos äldre med demenssjukdom.
Metod: Studien är gjord som en litteraturöversikt som baseras på 15
vetenskapliga artiklar med kvantitativ metod, publicerade mellan 2010–2020. Datasökningar har utförts i databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo. Resultat: Fyra huvudkategorier framkom för att besvara litteraturöversiktens syfte; Musikens betydelse för oro, Musikens betydelse för agiterat beteende,
Massagens betydelse för oro samt Massagens betydelse för agiterat beteende.
Resultatet visade att musik och massage hade en positiv effekt på oro och agiterat beteende. I två av studierna ökade dock oro hos deltagarna efter interventionerna. Slutsats: Musik och massage kan utgöra ett alternativ eller komplement till farmakologisk behandling, i syfte att minska oro och agiterat beteende hos personer med demens. Vidare forskning relaterat till oro erfordras för att erhålla tydligare evidens för att musik och massage kan vara effektiva
omvårdnadsåtgärder, detta på grund av att några studier visat att oro ökat efter interventionerna.
Abstract
Background: In Sweden today, around 130,000 to 150,000 people live with dementia and 20,000 to 25,000 becomes ill annually. Behavioural and / or psychological symptoms of dementia (BPSD) include depression, anxiety,
agitation, aggression, and difficulty sleeping. These symptoms are usually treated with psychoactive drugs, although several studies have shown worsening
symptoms of BPSD. People with dementia are more sensitive to drugs and an increase of about 60 percent has occurred over the past 25 years in terms of prescription drugs for older people. There are no drugs that cure dementia, many drugs only work to relieve symptoms. A large part of all hospital care for people with dementia is drug related.
Aim: To describe the importance of music and massage to reduce anxiety and agitated behaviour in the elderly with dementia.
Method: The study was conducted as a literature review based on 15 scientific articles with a quantitative method, published between 2010-2020. The data search was conducted in the databases CINAHL, PubMed and PsycInfo.
Results: Four main categories are presented to answer the purpose of the literature review; The meaning of music for anxiety, The meaning of music for
agitated behavior, The meaning of massage for anxiety and The meaning of massage for agitated behavior. The result showed that music and massage had a
positive effect on anxiety and agitated behavior. However, in two of the studies, participants' anxiety increased after the interventions.
Conclusion: Music and massage can be an alternative or complement to
pharmacological treatment, with the aim of reducing anxiety and agitated behavior in people with dementia. Further research related to anxiety is needed to obtain clearer evidence whether music and massage can be effective measures in nursing care, because some studies have shown that anxiety increased after the
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1. Demenssjukdom ... 1
2.1.1. Beteendemässiga- och psykiska symtom vid demens ... 3
2.1.2. Utredning ... 4
2.1.3. Behandling ... 4
2.2. Äldre och läkemedel ... 6
2.3. Teoretisk referensram ... 7 2.4. Problemformulering ... 8 2.5. Syfte ... 9 2.6. Frågeställningar ... 9
3. Metod ... 9
3.1. Design ... 9 3.2. Urval ... 10 3.2.1. Inklusionskriterier ... 10 3.2.2. Exklusionkriterier ... 10 3.3. Kvalitetsgranskning ... 10 3.4. Tillvägagångssätt ... 11 3.5. Analys ... 11 3.6. Etiska överväganden ... 124. Resultat ... 12
4.1. Musikens betydelse för oro ... 13
4.2. Musikens betydelse för agiterat beteende ... 15
4.3. Massagens betydelse för oro ... 18
4.4. Massagens betydelse för agiterat beteende ... 20
5. Diskussion... 21
5.1. Sammanfattning av huvudresultatet ... 21
5.2. Resultatdiskussion ... 22
5.2.1. Musikens betydelse för oro och agiterat beteende ... 22
5.2.2. Massagens betydelse för oro och agiterat beteende ... 24
8. Vidare forskning... 29
Referenser
Bilaga 1 – Sökmatris Bilaga 2 – Artikelmatris Bilaga 3 – Kvantitativa studier
1. Inledning
Författarna har genom tidigare arbetslivserfarenhet samt vid verksamhetsförlagd utbildning noterat att oro samt agiterande beteenden vid demenssjukdom är vanligt förekommande. Författarna anser att dessa beteenden får negativa konsekvenser för den enskilde individen, omvårdnadspersonal, anhöriga samt för övriga medmänniskor i omgivningen. Oro och agiterande beteenden menar författarna kan skapa en stress för omvårdnadspersonal då det bidrar till ytterligare oro till omgivningen. Författarna har noterat att dessa beteenden kan vara svåra att hantera för omvårdnadspersonal. Detta har därmed skapat ett intresse för att
undersöka effekten av musik och massage som en omvårdnadsåtgärd för att minska oro och agiterande beteenden hos personer med demenssjukdom.
2. Bakgrund
I bakgrunden presenteras vad det innebär att ha en demenssjukdom, hur symtombilden kan se ut och hur detta utreds samt behandlas. Vidare beskrivs sambandet mellan äldre och
läkemedel och sedan presenteras ett personcentrerat förhållningssätt som en teoretisk referensram.
2.1. Demenssjukdom
I Sverige lever idag omkring 130 000 till 150 000 människor med en demenssjukdom och 20 000 till 25 000 insjuknar årligen. Detta skapar en stor belastning på samhället med en kostnad till cirka 40 miljarder kronor årligen (Socialstyrelsen, 2018; Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2016). I Sverige är frekvensen av sjukdomen högre hos kvinnor, speciellt efter en ålder av 80 år, vilket möjligen kan förklaras av att kvinnor har en högre medellivslängd än män (Beam et al., 2018).
Demens är ett samlingsnamn för olika kognitiva nedsättningar som påverkar människans hjärna. Beroende på vilken del av hjärnan som drabbats kan kognitiva funktioner som minnessvikt, förmåga till planering, inlärning och orienteringsförmåga påverkas samt att oro
livet). Vid en mild grad uppvisar personen svag minnessvikt som oftast uppmärksammas av personen själv eller närstående. Det kan handla om att glömma bort tider, veckodagar samt svårighet att finna ord under samtal. Vid en måttlig grad av demens kan personen ha behov av tillsyn. Det blir svårare att utföra ADL, minnet blir sämre och lokalsinnet försämras vilket medför att personen blir förvirrad och kan få svårt att hitta hem. Det är av stor vikt att
fokusera på de bestående fördelarna än förlusterna av olika förmågor. En person med måttlig grad av demens kan ha svårighet att utföra flera moment samtidigt, speciellt med flera människor i en ljudlig miljö. I vissa situationer kan nya miljöer underlätta men för en person med demens kan effekten oroa mer än verka stödjande. Det är viktigt att planera tiden utifrån personens förutsättningar då en person med en måttlig grad av demens kan uppleva att tiden inte räcker till. En trygghet kan även vara ordning och reda där var sak har sin plats. Vidare beskriver Simonsen och Hasselström (2012) och Skog (2019) att vid en svår grad av demens kan det vara svårt att känna igen närståendes familjära ansikten, talet blir mer komplext och sinnesuttryck blir svårare att tolka av omgivningen. Det kan vara utmanande för omgivningen att fullständigt förstå hur personen upplever sin tillvaro då denna kan ha svårt att förmedla känslor och funderingar. Sociala umgängen i mindre samlingar kan ha en betydelsefull effekt där deltagandet kan gynna en positiv och tillfredställande känsla av att vara en del av
gemenskapen. Det är viktigt med kontinuerlig tillsyn vid en svår grad av demens.
Demenssjukdomen utvecklas progressivt, och drabbas den äldre personen sent i livet hinner inte denne uppleva alla stadier innan livet tar slut (Simonsen & Hasselström, 2012; Skog, 2019).
Kognitiva sjukdomar indelas i fyra grupper vilket inkluderar primärdegenerativa demenssjukdomar, vaskulär demens, blanddemens samt sekundära faktorer till demens (Dehlin & Rundgren, 2014). Till primärdegenerativa demenssjukdomar räknas Alzheimers sjukdom, Frontallobssjukdom, Lewykroppsdemens, Parkinssons sjukdom och Huntingtons sjukdom. Vid dessa tillstånd har hjärnvävnaden påverkats. Vid vaskulär demenssjukdom är det skador på kärlen i hjärnan som är orsaken och där ingår demens som tillkommit av stroke, multi-infarktdemens och subkortikal vitsubstansdemens under hjärnbarken. Alzheimers demens och vaskulär demens kan även kombineras och kallas då för blanddemens. Andra orsaker till demens kan räknas som sekundära faktorer och hit räknas demens till följd av skallskador och hjärntumörer, alkoholdemens, encefalitdemens orsakat av bland annat borrelia och demens till följd av B12 brist (Dehlin & Rundgren, 2014; Skog, 2019).
2.1.1. Beteendemässiga- och psykiska symtom vid demens
I en studie av Haibo et al. (2013) med 1271 deltagande personer, upplevde cirka hälften av deltagarna en eller flera beteendemässiga- och/eller psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Symtomen för BPSD inkluderar bland annat depression, oro/ångest, agitation, aggression samt sömnsvårigheter (Wijk, 2014). Symtomens förekomst, fördelning och
samband är individuella, vilket kan förklaras av ett flertal faktorer. Både miljö, biologiska och psykologiska orsaker samt kategorin av demenssjukdom och läkemedelsbiverkningar är exempel på faktorer som kan påverka individuella skillnader (Skovdahl & Berentsen Drivdal, 2018). Symtomen kan även visa sig som ett resultat av otillfredsställda behov eller till följd av svårigheter att tolka omgivningen (Wijk, 2014). Oro och ångest är exempel på symtom som kan uppkomma när omgivningen runt personen med demens blir svår att förstå och hantera. Det kan vara kopplat till enskilda situationer som svårigheter att tolka information eller till följd av begränsningar av tidigare funktioner, vilket kan leda till prestationsångest (Wijk, 2019). Resultat från en studie av Dawson et al. (2013) visar att skam på grund av
minnessvårigheter är starkt relaterat till ångest. Blomberg och Sahlberg-Blom (2007) beskriver i deras studie att sjuksköterskor inte prioriterar symtom som oro och ångest likvärdigt med andra symtom som kan lindras omedelbart. Oro och ångest får en lägre prioritering på grund av att sjuksköterskor upplever att symtomen är för svåra att hantera.
Cummings et al. (2015) beskriver att agiterat beteende saknar en tydlig definition. I deras studie skickades sex tusen mejl ut till läkare, psykiatriker, sjuksköterskor, psykologer, arbetsterapeuter samt socialarbetare som innehöll förslag på definitioner och symtom som inkluderas i ett agiterat beteende. Det var 557 personer som svarade på mejlet. Resultatet visade att agiterat beteende inkluderade en överdriven motorisk aktivitet samt verbal- och fysisk aggression med symtom som bland annat; rastlöshet, vandrande, sökande efter
uppmärksamhet, sparka och förstöra möbler, skrika eller skada sig själva eller andra personer (Cummings et al., 2015). Agitation kan yttra sig vid missnöje eller behov som personen inte finner tillfredsställda (Skovdahl & Berentsen Drivdal, 2010). Keatinge et al. (2000) beskriver hur agitation hos en person med demens kan utlösas av sjuksköterskans fysiska och verbala bemötande, oftast relaterat till den demenssjukas dagliga omsorg. Andra faktorer som kan
2.1.2. Utredning
Enligt Skog (2019) kan en demensutredning utföras både grundläggande och kompletterande. För att läkaren ska få en bra uppfattning av personens tillstånd och problematik startar
processen med ett samtal. Under samtalet undersöker läkaren kognitiva funktioner med ett minnes-test som kan bedöma minne, språk, tid och rum samt genomför en ordentlig somatisk undersökning och en utförlig blodanalys, för att utesluta andra orsaker till symtomen. En minskad syresättning till hjärnan kan uppkomma av en låg puls eller lungsjukdom vilket bör uteslutas innan utredningen fortsätter. Vidare beskriver Skog (2019) ett klocktest, vilket kan användas för att observera tidsuppfattning och konstruktionsförmåga genom att personen får rita en urtavla med siffror. För att få en detaljerad bild av hjärnans utseende, form och eventuella förändringar genomförs en datortomografi eller en magnetröntgen. I den kompletterande utredningen kan ryggvätskeprov påvisa specifika plackbildningar och
sönderfall av hjärnceller som är karaktäristiskt vid Alzheimers sjukdom. Ett avslutningssamtal äger rum inom tre månader där läkaren kan ställa diagnosen grundat på resultatet av de
utförda undersökningarna. Demens föreligger om resultatet på utredningen påvisar att den kognitiva förmågan varit nedsatt under minst sex månader (Skog, 2019).
2.1.3. Behandling
I samband med människans naturliga åldersförändringar påverkas nervceller och kroppsegna transmittorsubstanser. En demenssjukdom kan antigen vara degenerativ, som vid Alzheimers sjukdom där vävnaden bryts ned, eller ha en störd funktion som påverkar hjärncellernas interaktion. Det finns inga läkemedel som botar en demenssjukdom utan många läkemedel fungerar symtomlindrande och försöker öka andelen av kroppsegna transmittorsubstanser som
dopamin (motorik, känslor), serotonin (reglerar dygnsrytm, sinnesstämning), glutamat
(påverkar synaptiska rubbningar vid inlärning) och acetylkolin (minnesfunktion) samt
hämmar dess nedbrytning. I ett tidigt skede ges bromsmediciner till personer med Alzheimers, dessa kan vara läkemedel som Rivastigmin, Donepezil och Galantamin som hämmar
nedbrytningen av acetylkolin. Läkemedel som hämmar acetylkolinets effekt på det centrala nervsystemet kan ge psykiska störningar som agitation, aggressivitet, konfusion och
hallucinationer. Ett annat läkemedel, Memantin, används för att bromsa Alzheimers och blockerar signalsubstansen glutamat, men kan ge biverkningar som oro och sömnsvårigheter. Administreras centralt verkande läkemedel skall det ges i en låg dos, då patienter med
demenssjukdom är känsligare för läkemedel (Dehlin & Rundgren, 2014; Simonsen & Hasselström, 2012; Skog, 2019).
I en sammanställd litteraturöversikt gjord av Wang et al. (2019) framkom flera
icke-farmakologiska behandlingsalternativ för att lindra BPSD symtom. Fem studier utvärderade effektiviteten av ljusterapi som visade att agitation och depression minskade signifikant i en uppföljning som sträckte sig från sex månader till tre och ett halvt år efter interventionen. Tre studier fann emellertid att ljusterapi inte hade någon signifikant effekt för att minska BPSD och i en studie rapporterades att agitationen hos personerna med demens förvärrades.
Snoezelen-terapi undersöktes i två studier där tanken var att stimulera nedsatta sinnen hos
äldre (hörsel, syn, smak, lukt & beröring). En studie jämförde snoezelen-terapi med
träningsterapi under tre veckor och fann att agitation inte signifikant minskade under någon av interventionstyperna. Den andra prövningen integrerade snoezelen-terapi under 24-timmar i 18 månader, varvid varje invånare hade en personlig vårdplan och efter interventionen sågs en betydande minskning av apati, aggression och depression. Wang et al. (2019) beskrev att vid
teknikassisterad terapi ersattes rollen som vårdgivare eller terapeuter av teknik och fem
studier hittades för denna interventionstyp. En studie undersökte effektiviteten hos en personlig multimediaenhet. Enheten kunde visa bilder, filmer och meddelanden som valts ut eller skapats av familjemedlemmar till personen med demens. Resultatet visade en signifikant minskning av agitation i hos deltagarna efter interventionens avslut. Fyra studier undersökte effektiviteten av en terapeutisk robot. Denna robot, med utseendet av en säl-unge, placerades i knäet på en person med demens. Roboten genererade rörelse och ljud som imiterade
babysälen för att ge somatosensoriska och hörselstimuleringar till deltagarna. De fyra studierna rapporterade att agitation och depression hos personer med demens reducerades signifikant efter interventionen. En djurassisterad terapi som organiserade regelbundna hundbesök i en gruppsamling där framkom det att depression hos demenssjuka minskade avsevärt efter interventionen. Bildterapi handlade om att visa bilder som personerna med demens prefererade under tiden som ett bad pågick, vilket resulterade i färre
beteendeproblem. Clown-terapi innebar att clowner besökte vårdhem regelbundet för att underhålla deltagarna med demens i tolv veckor, och efter interventionen rapporterades att BPSD minskat avsevärt för deltagarna i studien (Wang et al., 2019).
minnet stimulerades under interventionen, vilket är relativt intakt hos personer med demens. Förmågan att sortera bort irrelevant information dämpas hos dementa med tiden och för att kunna bevara koncentrationen under interventionen uppmärksamdes därför interaktionen mellan deltagarna i studien och vårdgivare. Tre av dessa studier visade att apati, agitation och depression hos personer med demens minskade signifikant efter interventionen och de
återstående två studierna visade att reduktionen var obetydlig. Fem studier undersökte effektiviteten av träningsterapi, där träningen i studierna varierades från intensiv
styrketräning till dans. Fyra studier visade att för personerna med demens minskade apati och agitation signifikant medan en studie inte fann någon signifikant reduktion av BPSD efter interventionens avslut. Fyra studier undersökte effektiviteten av utomhusaktivitetsterapi. Det rapporterade innehållet inkluderade trädgårdsskötsel, trädgårdsterapi och promenader
utomhus. En studie visade en signifikant minskning av verbal agitation hos deltagarna, och en annan studie rapporterade att det fysiskt icke-aggressiva beteendet hos personer med demens signifikant minskade efter interventionen. Två återstående studier fann ingen signifikant reduktion av BPSD (Wang et al., 2019).
2.2. Äldre och läkemedel
Enligt Socialstyrelsen (2017a) har en ökning på cirka 60 procent skett under de senaste 25 åren vad gäller läkemedelsförskrivning till äldre personer. Med äldre personer definierar Socialstyrelsen (2017a) en ålder på lägst 75 år. Detta på grund av att frekvensen av fysiologiska problem och multisjukdom ökar vid en högre ålder i samband med
läkemedelsbehandling. Multisjukdom är en orsak till att polyfarmaci har ökat hos äldre vilket innebär ordinationer på många läkemedel, vanligen mellan 7 och 12 olika preparat
(Socialstyrelsen, 2017a). Polyfarmaci får stora konsekvenser för den äldre personens
livskvalité. Äldre utsätts för en större risk att få frakturer till följd av att vissa läkemedel har biverkan som ökar fallrisken (Santana et al., 2019). För att lindra äldres oro och nedstämdhet kan vissa läkemedelsförskrivningar uppkomma, inte av medicinska indikationer utan genom önskemål från vårdpersonal eller närstående för att snabbt lösa ett problem, istället för att ge mer omtanke och tillsyn. Det krävs mer kunskap i hur läkemedelsbehandlingen kan
individanpassas till äldre till följd av den ökning som skett under 2000-talet med fler äldre som har kroniska multisjukdomar och åldersrelaterade besvär (Kragh, 2013).
Äldre personer har en högre risk för biverkningar på grund av fysiologiska förändringar som tillkommer vid stigande ålder. Några vanliga orsaker till en förändrad läkemedelskinetik är
förändringar på njurar, lever samt en reducerad mängd kroppsvätska vilket påverkar
distribution, omvandling och eliminering av läkemedlen. Fettlösliga läkemedel påverkas av den reducerade mängden kroppsvätska vilket ökar den relativa mängden av kroppsfett som läkemedlet distribueras till vilket medför en förlängd effekt. Med stigande ålder försämras även leverns förmåga att bryta ner fettlösliga läkemedel vilket leder till ackumulering samt biverkningar till följd av försämrad elimineringsförmåga. Vattenlösliga läkemedel påverkas av njurfunktionen som efter en ålder på 80 år kan ha en halverad förmåga till filtration vilket även här utgör en risk för ackumulering och biverkningar (Socialstyrelsen, 2017a).
Gustafsson et al. (2016) har undersökt förekomsten av akuta sjukhusinläggningar relaterat till farmaka hos äldre personer med demens. Resultatet av studien visade på att av totalt 458 akuta sjukhusinläggningar var 41,3 procent av dessa läkemedelsorsakade. Ett av det
vanligaste läkemedelsgrupperna som orsakade en akut sjukhusinläggning var psykofarmaka vilket orsakade förvirringstillstånd och fall hos patienterna (Gustafsson et al., 2016). I ytterligare en studie av Trinkley et al. (2020) beskrivs att beteendemässiga- och psykiska symtom hos personer med demens ofta behandlas med psykofarmaka trots den ökade risken för bristande effekter och biverkningar. Resultatet av deras studie visade att 53 procent av de 81 deltagarna uppvisade att de beteendemässiga- och psykiska symtomen förvärrades under behandlingen. Orsaker till att icke-farmakologiska åtgärder vidtas i mindre utsträckning är enligt tidigare studier bristande resurser samt okunskap om hur symtomen kan hanteras (Balalle et al., 2010; Ervin et al., 2012).
2.3. Teoretisk referensram
Personcentrerad vård kan definieras som ett holistiskt vårdande som grundas på förtroende och respekt, utgår från individuella behov och önskemål samt möjliggör delaktighet och självbestämmande (McCance & McCormack, 2013). Centrala begrepp inom personcentrerad vård beskriver McCance och McCormack (2019) som ett fysiskt och psykiskt närvarande, vilket handlar om individens upplevelse eller förmåga att skapa en betydelsefull tillvaro, individens värderingar samt möjlighet till meningsfulla relationer. Vidare beskriver
Socialstyrelsen (2017b) förtydligar att ett personcentrerat arbetssätt möjliggör för
sjuksköterskan att främja hälsa utifrån ett individuellt perspektiv. Kunskap om patientens bakgrund och nuvarande situation samt en god insikt i den specifika demenssjukdomen är en viktig komponent för att bemöta patienten samt kunna ge en god omvårdnad utifrån bästa tänkbara förutsättningar (Skog, 2019). Upplevelsen av att bli sedd och bekräftad som unik och värdefull grundas på sjuksköterskans förmåga att ha ett empatiskt förhållningssätt, vara
engagerad och närvarande i vårdmötet (McCance & McCormack, 2019; Skog, 2019; Wijk, 2019). Genom att vårda patienten med ett personcentrerat förhållningssätt kan sjuksköterskan enligt McCance och McCormack (2019) bygga upp förtroende och ömsesidighet i vårdmötet, vilket är betydelsefullt för en god relation. I vårdmötet ska även patienten och vårdgivaren vara jämbördiga samarbetspartner gällande planering, utförande och uppföljningar av vård och omsorg (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Ett personcentrerat förhållningssätt påverkar även patientens tilltro till den egna förmågan att utföra åtgärder som krävs för att ge en viss effekt, vilket syns tydligt i en studie av Fors et al. (2016) där personcentrerad vård förbättrat patientens livsstilsbeteende och psykologiska välbefinnande.
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) uppger att ”målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen” (kap. 3, 1 §) samt att ”vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet” (kap. 3, 1 §). HSL (SFS 2017:30) menar även att ”hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa” (kap. 3, 2 §) där World Health Organization, WHO, definierar hälsa som “ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom eller funktionsnedsättning” (WHO, u.å., stycke 1). Socialstyrelsen (2017b) belyser vikten av att respektera den personliga förståelsen av verkligheten som uppfattas av personer med demens i alla aspekter av vård, samt respektera människors värderingar, kultur, prioriteringar och preferenser i största möjliga utsträckning. Svenska riktlinjer från Socialstyrelsen (2020) förklarar att vård och omsorg till personer med demens bör grundas i ett personcentrerat förhållningssätt.
2.4. Problemformulering
Beteendemässiga- och psykiska symtom vid demenssjukdom är vanligt förekommande där cirka hälften av de som är drabbade upplever minst ett symtom. Det är vanligt att behandla dessa symtom med psykofarmaka, fastän studier påvisar försämrade symtom samt att en stor
del av all sjukhusvård är läkemedelsrelaterat hos personer med demens. Den farmakologiska behandlingen medför således negativa konsekvenser för patienten samt en större
samhällskostnad med bland annat utgifter för en ökad sjukhusvård till följd av ådragna biverkningar. En ökad kunskap kring musik och massage som ett alternativ eller komplement till läkemedel kan vara av betydelse eftersom tidigare forskning på icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder som presenteras i bakgrunden har visat en positiv effekt på BPSD symtom hos personer med demens.
2.5. Syfte
Syftet är att beskriva betydelsen av musik och massage för att minska oro och agiterat beteende hos äldre med demenssjukdom.
2.6. Frågeställningar
➢ Vilken betydelse kan musik utgöra för att påverka oro och agiterande beteenden hos en demenssjuk person?
➢ Vilken betydelse kan massage utgöra för att påverka oro och agiterande beteenden hos en demenssjuk person?
3. Metod
I metodavsnittet redogörs litteraturöversiktens design, urval, kvalitetsgranskning, tillvägagångssätt, analys och etiska överväganden.
3.1. Design
Studien är gjord som en litteraturöversikt. Avsikten med en litteraturöversikt är att sammanställa resultat från befintlig forskning inom omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2015).
3.2. Urval
Litteraturöversikten baserades på vetenskapliga artiklar sökta i databaserna CINAHL, PubMed och PsycInfo. Sökorden baserades efter syftet och orden som användes var:
Agitation, Anxiety, Dementia, Massage, Music, Music therapy och Touch*. Orden ”AND” och
”OR” har använts för att kombinera sökorden. Östlundh (2012) beskriver att en boolesk sökteknik genom att använda ”AND” och ”OR” kan begränsa eller utöka resultatet av sökningen, eftersom sökordens relation sinsemellan förändras. För att optimera utbudet på sökningen har trunkering använts. Östlundh (2012) beskriver att trunkering med ett asterisk-tecken (*) innebär att förändra sökordets grammatiska innebörd vilket genererar i ett bredare resultat. Sökmatris redovisas i Bilaga 1.
3.2.1. Inklusionskriterier
Inklusionskriterier var artiklar skrivna på engelska, samt var kvalitetsgranskade av experter inom området. För att beskriva den senaste forskningen inom området var artiklarna
publicerade mellan år 2010–2020.
3.2.2. Exklusionkriterier
Artiklar som inte var godkända av etisk kommitté eller där ett tydligt etiskt resonemang framkom exkluderades från denna studie. Även artiklar som efter kvalitetsgranskning erhöll en låg kvalitet exkluderades.
3.3. Kvalitetsgranskning
Kvaliteten på samtliga artiklar till litteraturöversiktens resultat har bedömts utifrån en
modifierad granskningsmall från Högskolan Dalarna framtagen av Forsberg och Wengström (2008) samt Willman et al. (2006). Granskningsmallen innehåller 29 frågor för kvantitativa artiklar, vilket belyses i Bilaga 3. Frågorna har besvarats med Ja eller Nej. Poängen har beräknats utifrån antal frågor vilka besvarats med ett Ja. Maxpoängen för artiklarna är 29 poäng och erhållna poäng har räknats om till procentenhet där författarna till
litteraturöversikten har graderat kvalitén på samtliga artiklar till hög kvalitét vid 80–100 %, medel kvalitet vid 60–79 % och låg kvalitet <60 %.
3.4. Tillvägagångssätt
Författarna har arbetat med litteraturöversikten gemensamt vid fysiska träffar samt
självständigt med täta telefonkontakter. För att ett självständigt arbete hemifrån skulle vara möjligt har arbetet bearbetats i ett gemensamt dokument via Microsoft OneDrive.
Sökningarna i databaser har skett både vid fysiska träffar på Högskolan Dalarna samt
självständigt hemifrån, till följd av att författarna bor på olika geografiska avstånd från skolan. Vid varje sökning lästes de olika artiklarnas titel och ett första urval gjordes om det var
relevant och intressant. Författarna valde sedan att läsa abstrakten till de valda artiklarna och ett andra urval gjordes om artiklarna motsvarade syftet till litteraturöversikten. Om artiklarnas abstrakt uppfyllde litteraturöversiktens syfte har de sedan tolkats i sin helhet. Sökmatrisen redovisas i Bilaga 1. Kvalitén på artiklarna granskades för att uppfylla medel eller hög
kvalitet. Kvalitetsgranskningen har delats upp mellan författarna. Viktiga delar i artiklarna har markerats och sammanfattats individuellt av båda författarna för att sedan presenteras
gemensamt. Detta för att säkerställa att båda författarna tolkat artiklarna och resultatet likvärdigt. Sammanställning av fynden från resultaten har sedan utförts av båda författarna gemensamt.
3.5. Analys
Samtliga vetenskapliga artiklar som ingår i denna litteraturöversikt har analyserats enligt Forsberg och Wengströms (2015) förklaring på en innehållsanalys.
Forsberg & Wengström (2015) beskriver analysen i fem delar: genomläsning, kodning,
kondensering, kategorisering samt tolkning. I det första steget har artikeltexterna individuellt
bearbetats upprepade gånger för att skapa en förståelse för innehållet. I det andra steget har artiklarna gemensamt tolkats och nyckelorden sammanfattats i ett delat Word dokument. I det
tredje steget har artiklarnas resultatfynd sammanställts och färgkodats samt sorterats in i
skillnader och likheter för att hitta gemensamma kategorier. I fjärde steget sorterades resultatfynden in i fyra huvudkategorier. I det femte och sista steget har resultatet tolkats, presenterats och diskuterats.
3.6. Etiska överväganden
Etik inom forskning syftar till att värna om den enskilda människans trygghet, värdighet samt rätten till självbestämmande (Kjellström, 2017). I Sverige regleras dessa bestämmelser i Lag
om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2019:1144), som bland annat
innehåller krav på samtycke. Etiska överväganden vid forskning ska grundas på respekt för autonomi, rättvisa samt efter principen att göra gott och inte skada (Sandman & Kjellström, 2013). Författarna till litteraturöversikten har därmed valt att endast inkludera studier som godkänts av etisk kommitté alternativt där ett tydligt etiskt resonemang framkommit. Kjellström (2017) beskriver att oredlighet inom forskning bland annat innebär att återge en falsk beskrivning av resultat, plagiera eller att avsiktligt översätta text felaktigt. Artiklarna som inkluderats till litteraturöversiktens resultat har bearbetats av båda författarna för att minska risken för feltolkning. På grund av förekomst av akademisk text samt att den är skriven på engelska har författarna vid enstaka tillfällen använt ett lexikon för att översätta vissa ord eller meningar.
4. Resultat
Resultatet är baserat på 15 kvantitativa vetenskapliga artiklar som publicerats mellan år 2010– 2020. Studierna är gjorda i totalt nio olika länder; Australien (n=2), Belgien (n=1), Iran (n=1), Japan (n=1), Kina (n=1), Spanien (n=2), Taiwan (n=4), Tyskland (n=1) samt USA (n=2). Artikelmatris presenteras i Bilaga 2.
Resultatet redovisas under fyra huvudkategorier (Figur 1). Samtliga studier erhöll medel och hög kvalitet vilket därmed inte exkluderade någon artikel från litteraturöversikten.
Figur 1.
Musikens betydelse för oro
Musikens betydelse för agiterat beteende
Massagens betydelse för oro
Massagens betydelse för agiterat beteende
4.1. Musikens betydelse för oro
Deltagarna i de olika studierna hade i de flesta fall måttlig grad av demens (Cox et al., 2011; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012; Sung et al., 2010), men mild (Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012) och svår grad förekom även (Cox et al., 2011; Sung et al., 2010). Flera av studierna redovisar att musikterapi kan minska oro hos personer med demenssjukdom (Cox et al., 2011; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2010; Sung et al., 2012) men det framgår även i vissa studier att
oro ökat efter interventionens avslut (Gillis et al., 2019; Ihara et al., 2019). I studien av
Gómez Gallego & Gómez García (2017) skiljer sig resultatet gällande oro, baserat på vilket bedömningsinstrument som nyttjats.
Musiksessionerna utfördes antingen som gruppaktivitet (Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012) eller som enskilda aktiviteter (Cox et al., 2011; Sung et al., 2010). Flera studier baserade musikvalen på individuella preferenser genom att fråga deltagare (Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012; Sung et al., 2010), anhöriga (Sung et al., 2012; Sung et al., 2010) eller vårdpersonal om vilken musik som föredrogs (Cox et al., 2011; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012; Sung et al., 2010). Deltagarna uppmanades att dansa, sjunga eller utföra lättare rörelser till musiken (Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Sung et al., 2012), eller att spela på instrument vilket kunde vara maracas, tamburin (Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Sung et al., 2012), triangel (Gómez Gallego & Gómez García, 2017) eller handbjällror (Sung et al., 2012).
I en studie av Sung et al. (2010) undersöktes effekten av individuellt utformad musik för att minska oro hos personer med demens inom äldreomsorgen. Antal deltagare i studien var 52 personer fördelat på en interventionsgrupp (n=29) och en kontrollgrupp (n=23). Deltagarna i interventionsgruppen lyssnade på individuella musikval via CD-spelare under 30 minuter på eftermiddagarna, två gånger i veckan under sex veckor. Oro bedömdes med Rating Anxiety in Dementia (RAID) vid baslinjen samt under den 6:e veckan. Resultatet visade att oro hos deltagarna i interventionsgruppen signifikant minskade (p= 0,001) efter sex veckors
kontrollgrupp (n=28). Interventionsgruppen deltog i 30 minuters musiksessioner, två gånger i veckan under sex veckor medan kontrollgruppen fick sedvanlig vård. Musiksessionerna började med fem minuters uppvärmning i form av andningsövningar och stretchning. Därefter fick deltagarna lyssna på musik i 20 minuter samt uppmanades att röra sig till musiken och spela instrument. Sessionerna avslutades sedan med fem minuters stretchning med
avslappnande musik. Oro bedömdes med RAID vid baslinjen, vecka 4 samt under vecka 6. Resultatet visade en signifikant minskning av oro (p= 0,004) hos deltagarna i
interventionsgruppen med musik i jämförelse med kontrollgruppen (Sung et al., 2012). Till skillnad från studierna av Sung et al. (2010) och Sung et al. (2012) använde Gómez Gallego & Gómez García (2017) andra bedömningsinstrument för att utvärdera oro hos deltagarna vilka likaledes hade mild till måttlig grad av demens. Dock hade deltagarna i studien av Gómez Gallego & Gómez García (2017) specifikt Alzheimers sjukdom. Fyrtiotvå personer erhöll musiksessioner under 45 minuter, två gånger i veckan under sex veckor. Varje musiksession inkluderade max 12 deltagare och musiken spelades på en stereo utan hörlurar. Varje session innehöll flera aktiviteter; välkomstsång, spela på instrument, röra sig till musiken, lekar samt avslutningssång. Resultatet visade att musikterapi minskade oro
signifikant vid både mild (p= 0,024) till måttlig (p= 0,007) Alzheimer enligt Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), medan mätningen med Neuropsychiatric Inventory (NPI) signifikant minskade oro vid mild (p= 0,012) Alzheimer men inte signifikant vid måttlig (p= 0,080) (Gómez Gallego & Gómez García, 2017).
Frekvensen av generell rastlöshet var hög hos de sju deltagarna i studien av Cox et al. (2011) vilket kännetecknades av oro med svårigheter att sitta still och fokusera på aktiviteter. Låtarna som ingick i repertoaren var välkänd och populär musik från 1898–1950-talet, som spelades på en fiol av en musiker under 18 minuter på eftermiddagar. Resultatet visade att oro
upphörde hos alla deltagare under interventionen och var ihållande 15 minuter efter sessionens avslut (p=0,007). Resultatet från studien av Ihara et al. (2019) visade att oro minskade hos deltagarna under pågående intervention men att oro sedan ökade under observationerna som utfördes 20 minuter efter. Studien omfattade 51 deltagare från fem dagverksamheter fördelat på en interventionsgrupp (n=31) och en kontrollgrupp (n=20). Interventionsgruppen lyssnade på musik via Ipod och hörlurar två gånger i veckan under sex veckor, medan kontrollgruppen deltog i dagverksamhetens vanliga aktiviteter som exempelvis gymnastik och spel (Ihara et al., 2019). Likaledes visar resultatet av Gillis et al. (2019) att
oro/rädsla ökade efter interventionen i jämförelse med före, hos de sjutton deltagare som erhöll tjugo minuters musiksessioner varje dag under två veckor.
4.2. Musikens betydelse för agiterat beteende
Flera studier redovisar att musikterapi kan minska ett agiterat beteende hos personer med demenssjukdom (Cox et al., 2011; Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019; Ihara et al., 2019; Lin et al., 2011; Sung et al., 2012; Weise et al., 2020). Vanliga agiterade beteenden som beskrevs minska i studierna med musikterapi var fysiskt aggressivt beteende (Cox et al., 2011; Lin et al., 2011; Weise et al., 2020), verbalt icke-aggressivt beteende, fysiskt- och verbalt icke-aggressivt beteende (Lin et al., 2011), verbalt agiterat beteende (Weise et al., 2020) samt agiterat beteende generellt (Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012).
Musiksessionerna utfördes antingen som gruppaktivitet (Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019; Ihara et al., 2019; Lin et al., 2011; Sung et al., 2012) eller som enskilda aktiviteter (Cox et al., 2011; Sung et al., 2010: Weise et al., 2020). Majoriteten av studierna beskriver att musiken baserades på deltagarnas individuella
preferenser (Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Lin et al., 2011; Sung et al., 2012; Weise et al., 2020) eller valdes ut av musikterapeuter, uttryckande
konstterapeuter, dansterapeuter (Ho et al., 2019) samt med hjälp av äldre personer som inte ingick i studien (Cox el al., 2011; Ho et al., 2019). För att stimulera deltagarnas sinnen under musiksessionerna använde Ho et al. (2019) blommor, bilder och slaginstrument samt
uppmanade deltagarna att dela med sig av tankar och känslor efter varje låt som spelats (Ho et al., 2019). Sång (Gillis et al., 2019; Ho et al., 2019) och dans/rörelser förekom även (Gillis et al., 2017; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019; Sung et al., 2012) samt att spela på olika instrument som maracas, tamburin (Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Sung et al., 2012), handbjällror (Sung et al., 2012) eller triangel (Gómez Gallego & Gómez García, 2017).
Weise et al. (2020) undersökte effekten av individuell musikterapi på beteendemässiga- och psykiska symtom hos personer med demens. Både mild, måttlig och svår grad av demens
individuellt utformade spellistor. MP3-spelare och hörlurar användes under det 30-minuters sessionerna som interventionsgruppen deltog i. Musiksessionerna hölls under eftermiddagar, varannan dag under fyra veckor. Resultatet (baserat på alla deltagare, n=20) visade en signifikant minskning av fysiskt icke-aggressivt beteende (p= <0.01) och verbalt agiterat beteende (p= 0.04) i jämförelse med före- och efter interventionen, vilket bland annat inkluderar generell rastlöshet samt repetitiva meningar/frågeställningar. I jämförelse med kontrollgruppen visade resultatet att interventionens effekt blev större desto högre fysiskt icke aggressivt beteende deltagarna hade innan. Likaledes visar resultatet från en studie av Sung et al. (2012) att agiterat beteende minskat i interventionsgruppen (p= 0,002), men i jämförelse med kontrollgruppen var skillnaden inte signifikant (p= 0,95).
Till skillnad från Weise et al. (2020) samt Sung et al. (2012) visade resultaten av Lin et al. (2011) på större skillnader mellan kontroll- och interventionsgruppen. I studien deltog hundra personer fördelat på en interventionsgrupp (n=49) samt en kontrollgrupp (n=51). Bland deltagarna hade det flesta personerna måttlig grad av demens. Interventionsgruppen deltog i trettio minuters musiksessioner, två gånger i veckan under sex veckor medan kontrollgruppen deltog i enhetens vanliga aktiviteter. Resultatet (CMAI, skala mellan 1–7) visade att generell agitation i interventionsgruppen var 0.47 poäng lägre än kontrollgruppen vid den tredje veckan (p= <0,001), 0.44 poäng lägre vid den sjätte veckan (p= 0,001) samt 0.47 poäng lägre en månad efter avslut (p= <0,001). Skillnaden mellan fysiskt icke-aggressivt beteende var 0.31 poäng lägre än kontrollgruppen vid den tredje veckan (p=0,004), 0.26 poäng lägre efter den sjätte veckan (p= 0,015) samt 0.34 poäng lägre en månad efter avslut (p= 0,006).
Skillnader i verbalt icke-aggressivt beteende var 0.22 poäng lägre efter den tredje veckan (p=0,042), 0.28 poäng lägre vid den sjätte veckan (p= 0,010) samt 0.26 poäng lägre en månad efter avslut (p= 0,037). Skillnader av verbalt aggressivt beteende mellan grupperna var endast signifikant (p= 0,021) vid den tredje veckan då interventionsgruppen poäng var 0.11 poäng lägre än kontrollgruppen (Lin et al., 2011). Likaledes visade resultaten från Cox et al. (2011) att fysiskt icke-aggressivt beteende minskat. Studien inkluderade sju deltagare utan
kontrollgrupp. Rastlöshet (p= 0,007), vandring (p= 0,0239 och repetitiva beteenden (p= 0,036) minskade signifikant hos deltagarna. Ett mållöst vandrande beteende slutade direkt när fiolinterventionen påbörjades och höll i sig under hela sessionen för fyra deltagare. Repetitiva beteenden var olika för varje deltagare och inkluderade bland annat; skrubba bort smuts från kläder, rätta till kläder samt gnugga/pilla på möbler eller hud. Detta beteende minskade för
fem deltagare. Till skillnad från Lin et al. (2011) visade resultaten från Cox et al. (2011) inte någon signifikant reduktion av verbalt icke-aggressivt beteende. Negativitet, repetitiva frågeställningar samt uttryckande av märkliga ljud är exempel på ett verbalt icke-aggressivt beteende som inte minskade i studien (Cox et al., 2011).
Ho et al. (2019) undersökte effekten av musik i grupp för att hantera beteendemässiga- och psykiska symtom hos personer med demens. Antalet deltagare i studien var 73 personer med måttlig demens, fördelat på en interventionsgrupp (n=40) och en kontrollgrupp (n=33). Deltagarna i interventionsgruppen deltog i 30 minuters musiksessioner, två gånger per vecka under åtta veckor. Kontrollgruppen fick vanlig vård och rekommenderades att inte delta i musikrelaterade aktiviteter under studien. Interventionerna skedde under eftermiddagar
mellan kl. 15-17 och inkluderade åtta deltagare vid varje session. Interventionen inleddes med avslappnande musik, andningsövningar och massage samt avslutades med avslappnande musik och andningsövningar. Resultatet visade att agiterat beteende signifikant minskat hos personerna i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgrupp och baslinje (p= 0,01). Interventionen hade även en stor och signifikant effekt på ett avvikande motoriskt beteende (fysiskt icke-aggressivt beteende) i jämförelse med kontrollgrupp och baslinje (p= 0,01). I kontrollgruppen noterades istället en ökning av dessa beteenden under studien (Ho et al., 2019). Likaledes undersökte Gómez Gallego & Gómez García (2017) effekten av musikterapi på beteendemässiga- och psykiska symtom hos 42 personer med mild till måttlig grad av Alzheimer. Resultatet visade att agiterat beteende signifikant minskade (p= 0,028) hos personer med måttlig grad av Alzheimer men inte vid mild (p= 0,235). Musiksessionerna hölls under 45 minuter, två gånger i veckan under sex veckor. Varje musiksession inkluderade ett maximum på 12 deltagare och innehöll flera aktiviteter; välkomstsång, spela på
instrument, röra sig till musiken, lekar samt avslutningssång (Gómez Gallego & Gómez García, 2017).
Gillis et al. (2019) utförde en studie med tre interventionsgrupper för att undersöka effekten på agiterat beteende. Antalet deltagare i studien var 65 och interventionerna pågick under två veckor. Deltagarna blev antingen tilldelad terapeutisk beröring, musiksessioner eller
(n=23). Interventionsgruppen med musiksessioner lyssnade på nostalgiska låtar under 20 minuter varje dag samt uppmanades att dansa och sjunga med till musiken. För att skapa en struktur åt deltagarna började och avslutades varje musiksession med samma låt. Resultatet visade att agitation minskade signifikant (p= 0,004) hos personerna som erhållit
musiksessioner (Gillis et al., 2019).
Ihara et al. (2019) nyttjade Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) för att bedöma agiterat beteende hos personer med demens vilket även Cox et al. (2011), Gillis et al. (2019), Lin et al. (2011), Sung et al. (2012), Weise et al. (2020) använt. Resultaten från studien av Ihara et al. (2019) skiljer sig från ovannämnda då inga signifikanta förbättringar noterades av agiterat beteende med CMAI vid något tillfälle. Beteendeobservationer visade dock att agiterat beteende signifikant minskade från pågående intervention till post-interventionen (p= ≤ 0,05).
4.3. Massagens betydelse för oro
Resultaten visade i flera studier på att massage kan minska oroliga beteenden (Han & Kunik, 2019; Rodríguez-Mansilla et al., 2015; Suzuki et al., 2010; Yang et al., 2016) men det framgick även i en studie att oro ökat vid datainsamlingen som utfördes tre dagar efter den sista interventionen (Gillis et al., 2019). Deltagarna i studierna fick olika varianter av
massage, bland annat beskrevs specifika massageformer som Aromaterapimassage (Yang et al., 2016), Compassionate touch (Han & Kunik, 2019), Taktil massage (Suzuki et al., 2010) samt Terapeutisk beröring (Gillis et al., 2019). Massagen gavs på: händerna (Gillis et al., 2019; Han & Kunik, 2019; Suzuki et al., 2010; Yang et al., 2016), armarna, skuldrorna,
nacken (Yang et al., 2016), ryggen (Han & Kunik, 2019; Rodriguez-Mansilla et al., 2015), benen (Rodriguez-Mansilla et al., 2015) samt fötterna (Han & Kunik, 2019).
Rodriguez-Mansilla et al. (2015) utförde en studie med 111 deltagare som hade måttlig till svår grad av demens. Deltagarna blev slumpmässigt tilldelade massageintervention (n=35), öronakupressur (n=40) eller kontrollgrupp som inte fick någon intervention (n=36).
Deltagarna i massagegruppen fick avslappnande massage på rygg och nedre extremiteter i 20 minuter varje måndag-fredag under tre månader, av en fysioterapeut. Resultatet visade att oro minskade i både gruppen som fick massage och öronakupressur, där den bästa effekten uppnåddes under interventionens tredje månad. Under de pågående interventionsmånaderna
gick det inte att tydligt skilja på vilken intervention av massage/öronakupressur som var effektivast för att minska oro (Rodriguez-Mansilla, 2015). Suzuki et al. (2010) utförde en liknande studie men till skillnad från Rodriguez-Mansilla et al. (2015) vilka använde en skala för att mäta svårighetsgraden av oro (Campbell Scale) använde Suzuki et al. (2010) ett salivprov. Salivprovet Chromogranin-A (CgA) nyttjades för att utvärdera oro relaterat till stressnivåer hos deltagarna. Resultatet visade på en signifikant minskning av stressnivåer hos deltagarna som fått taktil massage (Suzuki et al., 2010).
Yang et al. (2016) gjorde en studie med en interventionsgrupp (n=27) samt en kontrollgrupp (n=29). Deltagarna i studien hade mild till måttlig grad av demens. Interventionsgruppen fick 30 minuters massage, en gång i veckan under åtta veckor. Massagen gavs med eteriska oljor baserat på apelsinblomma och lavendel på deltagarnas händer, armar, skuldror och nacke. Forskarna använde en 24-timmars CMAI efter varje massageintervention i vecka två, fem och nio för att bedöma interventionens effektivitet. Resultatet visade en signifikant minskning av rastlöshet/oro i interventionsgruppen under den femte veckan (Yang et al., 2016).
Till skillnad från studierna av Rodriguez-Mansilla (2015), Suzuki et al. (2010) och Yang et al. (2016) gjorde Han och Kunik (2019) en enkätundersökning för att ta reda på personalens upplevelser av Compassionate Touch (CT-program) och dess fördelar för personer med demens. Programmet syftar till att minska beteendemässiga symtom hos personer med demens. Massagetekniken innebär att ge beröring till personer med demens på händer, rygg eller fötter med en personcentrerad och medkännande närvaro. Tjugofyra personer av olika yrkeskategorier ingick i studien där majoriteten arbetade inom socialtjänst samt som
undersköterska eller sjuksköterska. Av deltagarna svarade 50 procent att programmet nyttjas ganska till mycket ofta. Nästan alla deltagare nämnde minst en fördel med programmet och 15 svarade att det minskade oro hos personer med demens. Deltagarna i studien ansåg att genom att använda CT programmet interagerade de bättre med personer med demens än innan användandet (Han & Kunik, 2019).
Resultatet från studien av Gillis et al. (2019) skiljer från ovannämnda studier. Tjugofem personer fick fem minuters handmassage med doftolja efter önskemål, varje dag under två
4.4. Massagens betydelse för agiterat beteende
Resultatet visade i flera studier på att massage kan minska ett agiterat beteende hos personer med demens (Gillis et al., 2019; Han & Kunik, 2019; Keshavarz et al., 2018; Moyle et al., 2011; Suzuki et al., 2010; Yang et al., 2016). Massagen gavs på deltagarnas händer (Gillis et al., 2019; Han & Kunik, 2019; Suzuki et al., 2010; Yang et al., 2016), fötter (Han & Kunik, 2019; Moyle et al., 2011), armar, skuldror, nacke (Yang et al., 2016), rygg (Han & Kunik, 2019), samt ansikte och skalp (Keshavarz et al., 2018).
Suzuki et al. (2010) utförde en studie hos personer med svår grad av demens. Studien utfördes med en interventionsgrupp (n=14) eller kontrollgrupp (n=14). Interventionsgruppen fick taktil massage på eftermiddagar mellan kl. 16-17, fem dagar i veckan under sex veckor.
Kontrollgruppen fick ingen massage utan deltog i enhetens vanliga aktiviteter. Massagen gavs av enhetens sjuksköterskor som fick två dagars utbildning av massagetekniken innan
massageinterventionen påbörjades. Taktil massage innebär serier av långsamma strykningar med fast tryck, främst applicerade med handflata eller fingrar. Massagen applicerades med olivolja på deltagarnas händer. Resultatet visade att aggressiva beteenden minskade
signifikant i interventionsgruppen (p= 0,048) medan några skillnader i kontrollgruppen inte noterades (Suzuki et al., 2010). Liknande studie utfördes av Gillis et al. (2019) där resultatet också visade att förekomsten av aggression/agitation signifikant minskade (p= <0,001) hos deltagare som erhållit handmassage. Likaledes resultatet från en studie av Keshavarz et al. (2018) visade på signifikant minskning av agiterat beteende. Såväl aggressivt, fysiskt icke-aggressivt beteende samt verbalt icke-aggressivt beteende minskade signifikant i
interventionsgruppen. Antal deltagare i studien var 70 personer med mild till måttlig grad av Alzheimer. Deltagarna blev slumpmässigt utvalda till en interventionsgrupp (n=35) och en kontrollgrupp (n=35). Interventionsgruppen fick huvud- och ansiktsmassage tio minuter varje kväll under tio dagar (Keshavarz et al., 2018).
Moyle et al. (2011) utförde en studie med 22 deltagare utan kontrollgrupp. De agiterande beteenden som var mest frekventa hos deltagarna var vandring, verbal aggression samt repetitiva beteenden. Deltagarna fick fem minuters massage på varje fot, varje dag under två veckor av en massageterapeut. Massagen utfördes med en mjukgörande kräm och bestod av lätt tryck med långa, strykande och rytmiska rörelser över fot och ankel. Agiterat beteende bedömdes vid baslinjen, efter två veckor samt efter fyra veckor. Resultatet visade att agiterat
beteende minskat signifikant efter två veckors massagesessioner. Två veckor efter avslutade sessioner utfördes en uppföljning som visade att ett minskat agiterat beteende fortfarande var signifikant lägre än vid baslinjen (Moyle et al., 2011). Till skillnad från studien av Moyle et al. (2011) visade resultatet av studien av Yang et al. (2016) inte på några signifikanta förbättringar av agiterat beteende över tid (vecka 9). Däremot från vecka ett till fem visade deltagarna som fått massage på signifikanta förbättringar i två specifika agiterade beteenden som: äta/dricka olämpliga substanser samt att olämpligt ta tag i människor/föremål. Dock ökade även två specifika agiterade beteenden från vecka ett till fem vilket var att uttrycka konstiga ljud samt negativitet. En 24-timmars CMAI utfördes en dag efter varje
massageintervention i vecka 2, 5 och 9. Resultatet visade på signifikanta förbättringar av uppmärksamhetssökande/begäran om hjälp, repetitiva meningar/frågor och verbal aggression (Yang et al., 2016).
5. Diskussion
Diskussionen börjar med att sammanfatta huvudfynden från litteraturöversiktens resultat. Sedan diskuteras resultatfynden och jämförs med tidigare forskning och den teoretiska referensramen. Metoddiskussionen och etikdiskussionen presenteras nedan.
5.1. Sammanfattning av huvudresultatet
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva betydelsen av musik och massage för att minska oro och agiterat beteende hos äldre med demenssjukdom. Forskningsresultat från 15 kvantitativa studier visade att musik och massage påverkade oro och agiterat beteende hos personer med demens. Musiken minskade agiterat beteende (Cox et al., 2011; Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019; Ihara et al., 2019; Lin et al., 2011; Sung et al., 2011; Weise et al., 2020) minskade oro (Cox et al., 2011; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2010; Sung et al., 2011) samt i två studier
ökade oro efter interventionen (Gillis et al., 2019; Ihara et al., 2019). Massagen minskade agiterat beteende (Gillis et al., 2019; Han & Kunik, 2019; Keshavarz et al., 2018; Moyle et
5.2. Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras resultatet mellan olika studier i förhållande till litteraturöversiktens bakgrund, teoretisk referensram samt tidigare forskning.
5.2.1. Musikens betydelse för oro och agiterat beteende
Flera studier visar att för personer med demens minskade oro signifikant för de deltagare i studierna som fick musikterapi (Cox et al., 2011; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2010; Sung et al., 2012) dock i två studier ökade oro efter interventions avslut (Gillis et al., 2019; Ihara et al., 2019). Flertal studier i litteraturöversikten redovisar att musikterapi som inkluderar någon form av aktivitet som exempelvis sång, rörelse, instrument eller en kombination av dessa, minskar ett agiterat beteende (Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019; Sung et al., 2011). Agiterat beteende kan även minska med individuellt utformad musikterapi (Ihara et al., 2019; Lin et al., 2011; Weise et al., 2020).
I sambandet med valet av musik i studierna tillfrågades deltagarna (Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012; Sung et al., 2010), anhöriga (Sung et al., 2012; Sung et al., 2010) och vårdpersonal (Cox et al., 2011; Ihara et al., 2019; Sung et al., 2012; Sung et al., 2010). Arbetssättet som framkom i flera av litteraturöversiktens studier, att fråga deltagarna eller deras närstående menar författarna kan ses som ett uttryck för ett personcentrerat förhållningssätt. Det lyfts även fram i litteraturen av McCance och
McCormack (2013) som beskriver betydelsen av patientens involvering i vården genom rätten till självbestämmande och eget beslutsfattande. Utifrån detta är en personlig musikpreferens att föredra för att bibehålla deltagarnas autonomi.
Wijk (2019) beskriver att prestationsångest kan uppstå hos personer med demens vilket kan skapa oro och ångest. Detta kan vara relaterat till skam på grund av minnessvårigheter (Dawson et al., 2013). McCance och McCormack (2019) beskriver att en god relation är viktigt för att arbeta personcentrerat genom att erhålla kunskap om individuella värderingar och synsätt utifrån bland annat psykiska behov. Enligt tidigare forskning av Fors et al. (2016) påverkas personernas inställning och psykiska välmående av ett personcentrarat bemötande. Musikterapi kan därmed anses bidra till ett kravlöst socialt sammanhang som ökar delaktighet
och psykosocialt välbefinnande hos personer med demens. Detta eftersom musikterapi nödvändigtvis inte utsätter personen för prestationsångest till följd av minnessvårigheter.
I studierna av Gillis et al. (2019) och Ihara et al. (2019) ökade oro efter musikinterventionen. Skovdahl och Berentsen Drivdal (2018) beskriver att symtom och förekomst av oro bland annat kan bero på graden av demenssjukdom. Det kan anses att svårighetsgraden av demens kan påverka personens förståelse för vad som sker runtomkring och därmed istället utgöra en stressfaktor. Detta kan styrkas av Simonsen och Hasselström (2012) och Skog (2019) som beskriver att nya- eller ljudliga miljöer samt grupper av människor kan vara utlösande orsaker till oro hos personer med demens. Vidare beskriver Socialstyrelsen (2017b) att personens upplevelse av verkligheten vid en demenssjukdom måste respekteras. Utifrån individuella förutsättningar kan sjuksköterskan främja hälsa med ett personcentrerat förhållningssätt (Socialstyrelsen., 2017b), genom att skapa en god relation som bygger på förtroende och respekt (McCance & McCormack., 2019).
Centrala begrepp inom personcentread vård beskriver McCance och McCormack (2019) som ett fysiskt och psykiskt närvarande. Om personens karaktär och status utmärks på enbart fysiska och psykiska attribut, vad händer då med personer som kan förlora några av dessa egenskaper genom sjukdom? Detta diskuterar McCormack och McCance (2017) då personer med demens kan upplevas få en minskad status som person till följd av nedsatta kognitiva funktioner. Vilket stadie av demens som personen befinner sig i kan påverka hur personen beter sig i olika sammanhang förklarar Simonsen och Hasselström (2012) och Skog (2019). I studien av Weise et al. (2020) undersöktes effekten av individuell musikterapi på
beteendemässiga- och psykiska symtom hos personer med demens där både mild, måttlig och svår grad av demens förekom hos deltagarna. Resultatet visade att interventionen minskade agiterat beteende och effekten av interventionen blev tydligare desto högre fysiskt icke aggressivt beteende deltagarna hade i jämförelse mot innan interventionen. Författarna anser att graden av demensen inte bör styra om vårdgivare ska arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt vilket styrks av HSL (SFS 2017:30) som beskriver att vård och omsorg ska ges med respekt för alla människors lika värde.
beskriver vissa situationer. Enligt Kragh (2013) används läkemedel ibland av andra orsaker än av medicinska skäl vilket Socialstyrelsen (2017) förtydligar genom att det skett en markant ökning av multimedicinering hos äldre under de senaste 25 åren. Litteraturöversiktens resultat visar att omvårdnadsåtgärder som musik har betydelse för att påverka agitation och oro hos personer med demens. Tidigare forskningsresultat av Svansdottir & Snaedal (2006) har uppmärksammat likvärdiga resultat där musiken resulterat i en signifikant minskning av oro hos äldre personer med demens. Resultat från flertalet tidigare studier visar att musiken har även haft en positiv inverkan på ett minskat agiterat beteende hos äldre med demens (Brotons & Marti, 2003; Jennings & Vance, 2002; Sung et al., 2006; Svandottir & Snael, 2006).
5.2.2. Massagens betydelse för oro och agiterat beteende
Resultaten i flera studier visar att massage kan ha en positiv effekt på BPSD så som oro (Han & Kunik, 2019; Rodríguez-Mansilla et al., 2015; Suzuki et al., 2010; Yang et al., 2016) samt
agiterat beteende (Gillis et al., 2019; Han & Kunik, 2019; Keshavarz et al., 2018; Moyle et
al., 2011; Suzuki et al., 2010; Yang et al., 2016). Enligt studien av Blomberg och Sahlberg (2007) upplever sjuksköterskor att oro är ett symtom som är svårt att hantera. Vidare beskrev Trinkley et al. (2020) att BPSD ofta behandlas med psykofarmaka trots risk för biverkningar och bristande effekt. Litteraturöversikten kan utgöra ett hjälpmedel för omvårdnadspersonal att hantera BPSD, detta eftersom bristande kunskaper hos omvårdnadspersonal enligt flertal studier blir en konsekvens av att icke-farmakologiska åtgärder används i mindre utsträckning (Balalle et al., 2010; Ervin et al., 2012). Andra studier har visat att massage kan ha positiv inverkan på olika symtom som vandrande, fysiskt- och verbalt agiterat beteende (Holliday-Welsh et al., 2009) samt oro (Kim & Buschman, 1999). McCance och McCormack (2013) menar att en personcentrerad vård ska grundas på förtroende och respekt. Det kan därmed anses att om sjuksköterskan värnar om personens integritet och självbestämmande vid massage, kan det vara ett uttryck för en personcentrerad vård. McCance och McCormack (2019) beskriver kunskapen om personens bakgrund samt sjuksköterskans engagemang och närvarande som en viktig aspekt i omvårdnaden hos personer med demens. Uppfattningen är att sjuksköterskan måste vara lyhörd för både verbal och icke-verbal kommunikation som antyder till obehag vid massage. Alla människor är unika med olika erfarenheter vilket kan innebära att beröring uppskattas mer eller mindre. Tidigare forskning av Bradshaw et al. (2012) har visat gynnsamma effekter av en god relation till vårdtagaren, genom att lära känna personen, dennes livshistoria och individuella behov. Detta skapar en känsla av trygghet, att
bli respekterad samt en känsla av värdefullhet (Bradshaw et al., 2012). Massage kan utifrån detta anses vara en metod för att skapa en god relation, stärka ett psykosocialt behov samt välbefinnande, och som inte kräver verbal kommunikation som i vissa fall kan vara besvärligt för en person med demens.
I studien av Gillis et al. (2019) visade resultatet att oro ökade efter interventionens avslut. Detta kan bero på flertalet faktorer, exempelvis genom hur personen med demens bemöts (Keatinge et al., 2000) samt förståelse och möjlighet att tolka situationen (Wijk, 2019). Hur studiens metod genomfördes kan ha påverkat resultatet då interventionerna utfördes av olika personer i vårdteamet, vilket även Keatinge et al. (2000) beskriver kan vara en utlösande faktor för BPSD. Liknande resultat observerades i en studie av Moyle et al. (2014) vilket omfattade 55 deltagare fördelat på en interventionsgrupp och en kontrollgrupp.
Interventionsgruppen erhöll fotmassage fem dagar i veckan under tre veckor. Både oro och agiterat beteende noterades högre i båda grupperna efter avslutad intervention. Resultatet visade emellertid på en tendens till ökad avslappning i gruppen som erhållit fotmassage jämfört med kontrollgruppen (Moyle et al., 2014).
I studien av Moyle et al. (2011) visade resultatet att agiterat beteende minskade hos deltagarna som erhållit fotmassage under två veckor. Att studien inte hade någon kontrollgrupp kan påverka studiens förståelse samt resultatets generaliserbarhet. Minskad agitation hos deltagarna kan därmed bero på en effekt av ökad uppmärksamhet och social närvaro av terapeuten som utförde behandlingen, och därmed nödvändigtvis inte till följd av
massageinterventionen. Detta kan styrkas av McCance och McCormack (2019) som beskriver att patientens upplevelse av att bli sedd och bekräftad som unik och värdefull utgår från sjuksköterskans förmåga att vara engagerad och närvarande i vårdmötet. Socialstyrelsen (2020) menar att sjuksköterskan ska uppmärksamma personen och dennes känslor, vilket enligt McCance och McCormack (2019) kan ske genom att skapa en god relation för att erhålla kunskap om personens individuella värderingar utifrån bland annat psykiska och sociala behov. Ytterligare en faktor som kan ha påverkat resultatet är att deltagarna inte blev slumpmässigt utvalda till studien. Detta styrks av litteraturen då Forsberg och Wengström (2015) beskriver att resultat kan bli missvisande vid ett urval som inte utförs slumpmässigt,
massagens positiva effekter för att minska ett agiterat beteende, detta eftersom mildare symtom på agitation anses vara lättare att lindra.
Tillvägagångssättet att genomföra studierna samt hur resultatet utvärderades skiljde sig åt i samtliga av litteraturöversiktens studier. Två bedömningsinstrument som tydligt synliggjordes var CMAI (Cox et al., 2011; Gillis et al., 2019; Keshavarz et al., 2018; Lin et al., 2011; Moyle et al., 2011; Sung et al., 2012; Weise, 2020; Yang et al., 2016) och NPI (Gillis et al., 2019; Gómez Gallego & Gómez García, 2017; Ho et al., 2019). Bedömningsinstrumentens likheter och olikheter utmärker sig tydligt i Bilaga 2. Det kan anses att vårdpersonal kan ha en god användning för bedömningsinstrumentet CMAI och NPI för att utvärdera icke-farmakologiska åtgärder för att lindra oro och agitation för personer med demens. Det kan styrkas av
Simonsen och Hasselström (2012) och Skog (2019) som beskriver att personer med demens kan ha svårt att uttrycka känslor och behov, det kan därmed vara komplicerat för vårdpersonal att alltid förstå personens reaktioner samt upplevelse av tillvaron. Skog (2019) beskriver att ett personcentrerat förhållningssätt skapar möjlighet till ett aktivt och meningsfullt liv genom att vården anpassas efter personens förutsättningar och begränsningar.
5.3. Metoddiskussion
Artikelsökningar utfördes mestadels i databasen Cinahl, men ett fåtal sökningar utfördes även i databaserna PubMed och Psychinfo. Anledningen till att största delen av sökningar utförts i databasen Cinahl är att den upplevs som okomplicerad och lättförståelig, detta kan dock ha begränsat möjligheten till ett bredare artikelfynd. Sökord som använts var Agitation, Anxiety,
Dementia, Massage, Music, Music therapy och Touch. Dessa har även kombinerats genom
boolesk sökteknik (AND och OR). Författarnas nyttjande av boolesk sökteknik kan ha
begränsat antalet redovisade artiklar efter sökningen, men samtidigt i högre grad relaterade till litteraturöversiktens syfte.
Författarna valde att endast inkludera artiklar vilka var publicerade inom år 2010–2020 för att inte redovisa en allt för gammal forskning inom området. Detta anser författarna är en styrka i litteraturöversikten eftersom teknik inom musik och massage utvecklats genom åren, vilket genererar resultat utifrån ett nutida perspektiv. Däremot fann författarna flera artiklar från år 2020 vilka upplevdes som intressanta men som inte inkluderades på grund av att dessa inte
