Smärta och genus- spelar det någon roll?

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

SMÄRTA OCH GENUS-

SPELAR DET NÅGON

ROLL?

EN LITTERATURSTUDIE

ANDERSSON MIA

LARSSON SUSANN

SMÄRTA OCH GENUS - SPELAR

DET NÅGON ROLL?

EN LITTERATURSTUDIE

ANDERSSON MIA

LARSSON SUSANN

Andersson, M & Larsson, S. Smärta och genus- spelar det någon roll? En

litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008.

De genusrelaterade skillnaderna inom fenomenet smärta är en aspekt som måste betraktas i omvårdnadsarbetet. Många faktorer påverkar smärtupplevelsen och sjuksköterskan måste ta hänsyn till dessa för att kunna göra en korrekt bedömning. Syftet med denna studie var att undersöka om det fanns skillnader i män och kvinnors smärttröskel och smärttolerans, samt om skattningen av den upplevda smärtan skiljer sig mellan könen. En inriktning mot akut fysisk smärta har gjorts i detta arbete. Arbetet har utförts som en litteraturstudie som använt sig av databassökning för att inskaffa det vetenskapliga materialet. Studien har följt SBU:s steg för att finna de tio artiklar som har används för att besvara syftet. Artiklarna har kvalitetsbedömts efter en modifiering av Carlsson & Eimans (2003) ursprungliga kvalitetsbedömningsmall. Resultatet av studien visar på skillnader i både smärttröskel och smärttolerans, samt hur de olika könen skattar sin smärta. Enligt underlaget har män högre smärttröskel och smärttolerans än kvinnor, de rapporterar även mindre smärta och skattar sin upplevda smärta lägre. Det fanns även signifikanta siffror som visar att män

rapporterar mindre smärta till en kvinna än till en man. Efter att ha djupare analyserat dessa fynd kan det ses att de olika studiernas resultat i vissa avseende talar emot varandra.

Nyckelord: Genus, kön, könsroller, självrapportering av smärta, smärta, smärttolerans, smärttröskel.

PAIN AND GENDER- DOES IT

MATTER?

A LITERATURE REVIEW

ANDERSSON MIA

LARSSON SUSANN

Andersson, M & Larsson, S. Pain and gender- Does it matter? A literature review.

Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health

and Society, Department of Nursing, 2008.

The gender related differences within the phenomenon pain is an aspect that must be considered in the nursing care. Many factors influence the experience of pain and the nurse has to regard these to be able to make a correct assessment. The aims of this study was to examine if there is any difference in pain threshold and pain tolerance between men and women, and if there is any gender difference in reporting

experienced pain. A choice has been made to direct this study against acute, physical pain. The method that has been used for the study is a literature review, and to obtain the scientific material searching through databases has been made. The study has followed SBU’s steps for finding the ten articles that have been used to respond to the aims that were set. The quality of the articles was estimated with an evaluation form created by Carlsson & Eiman (2003) that was modified by the authors. The results of this study show differences in both pain threshold and pain tolerance, and in how pain is rated by the different genders. According to the material men have higher pain threshold and pain tolerance than women, and they also report less pain and rate the pain they experienced lower. There were also significant numbers showing that men report less pain to someone of the female sex then to the opposite. After having done a deeper analysis of these findings it can be seen that the results of the different studies used, in some aspects speak against each other.

Keywords: gender, gender roles, pain, pain threshold, pain tolerance, self reporting of pain, sex.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Historik 4

Anatomi och fysiologi 5

Smärttröskel 6 Smärttolerans 6 Smärtskattning/VAS 6 Biologiska skillnader 7 Genus och kön 7 SYFTE 8 Avgränsningar 8 Definitioner 8 METOD 8 Litteraturstudie 9 Steg 1 – Forskningsproblemet 9

Steg 2 – Avgränsningar, inklusion- och exklusionskriterier 9

Steg 3 – Plan för litteratursökning 9

Steg 4 – Genomförandet av litteraturstudien samt datainsamling 10

Steg 5 – Tolkning av bevis 11

Steg 6 – Sammanställning av bevis 11

Steg 7 – Slutsatser och rekommendationer 12

RESULTAT 12

Smärttröskel och tolerans 12

Smärtskattning 13

Symtomskillnader 13

Självrapportering av smärta 14

Identifiering av typiska män och idealkvinnor 14

Hormonbehandling 15

DISKUSSION 15

Metoddiskussion 15

Resultatdiskussion 17

Slutsatser 20

Rekommendationer för vidare forskning 20

REFERENSER 21

INLEDNING

Tanken med denna uppsats är att väcka ett intresse och en lyhördhet för mäns och kvinnors olikheter inom upplevd smärta. Hur skiljer sig smärttröskel och

smärttolerans mellan könen? De undersökta forskningsrapporterna noterar vissa skillnader som kommer att redovisas och diskuteras i arbetet. Fenomenet smärta kommer allmänsjuksköterskan att träffa på varje dag och bedömningarna under denna tid hinner bli väldigt frekventa.

Förväntningen är att denna litteraturstudie ska ge en ökad förståelse för individers smärttröskel och den smärtskattning som de olika könen uttrycker, samt kunna tillämpa detta i det akuta omvårdnadsarbetet. Det är viktigt som sjuksköterska att ha förståelse för smärta som fenomen och genusperspektivets påverkan på detta för att kunna få en ökad kvalitet i bedömningen av ett smärttillstånd. Det ingår i

sjuksköterskans kompetens att kunna ge god vård och tillgodose patientens basala behov (Socialstyrelsen, 2005). För att på ett tillfredställande sätt kunna tillgodose dessa behov måste man vara välinformerad om ämnet vilket denna litteraturstudie förhoppningsvis bidrar till.

BAKGRUND

För att ge bättre förståelse för området smärta med inriktningen mot genus följer här en kort bakgrundbeskrivning inom de väsentliga ämnesområdena.

Historik

Hur människan har upplevt smärta genom tiderna kan vi mest spekulera kring. Det finns inte mycket dokumenterat inom ämnet, men värme och massage tillsammans med olika växter tycks vara den äldsta behandlingen (Redke, 1999). I gamla Egypten upptäckte man att bland annat huvudvärk kunde botas med opium. Man trodde då att smärta kom in i kroppen genom öronen eller näsan och att det var hjärtat som var centrum för att uppleva smärtan (a a).

I den indiska kulturen trodde man att smärta berodde av att man inte var i full harmoni med sin kropp (Redke, 1999). Smärtan växte ur irritation, frustration eller missnöje och sågs som en varningssignal på att kroppen inte var i total homeostatisk balans (a a).

Även inom den kinesiska läran, som utvecklades flera tusen år före kristus, måste kroppen hela tiden vara i balans (Sjukvårdsrådgivningen, 2008). Smärta förklarades här med att blodkärlen, innehållande blod och luft, täpptes till varför man lade stor vikt vid att palpera pulsen (Redke, 1999). Genom att känna efter pulsen med andra, tredje och fjärde fingret på patientens båda handleder kunde läkaren bestämma en diagnos. Varje palperingspunkt motsvarade ett organ och pulsens svaghet eller styrka gav ytterligare information (a a).

Platon utvecklade cirka 300 år före kristus en teori om att det sensoriska centrumet satt i hjärnan (Redke, 1999). Hans lärjunge Aristoteles höll däremot inte med om detta och hävdade istället att hjärtat var centrum för känslorna och att hjärnans huvuduppgift var att kyla blodet (Lennox, 2002). Aristoteles hade även en teori om att obalans i kroppsvätskorna blod, slem, grön och svart galla var orsak till sjukdomar (Redke, 1999). Dessa tankar var allmänt förekommande fram till 1600-talet då man återvände till Platons filosofi och började utforska nervsystemet. Under 1700- och 1800-talet upptäckte man nervändkroppar med varierande utseende och att olika nervtyper hade olika funktioner och var förbundna med flera delar av hjärnan (a a). År 1847 skedde ett genombrott i behandlingen av smärta. En skotsk läkare vid namn James Simpson gav kvinnor som födde barn kloroform för att lindra smärtan (Redke, 1999). Detta möttes med enormt motstånd eftersom det ansågs vara okristligt. I Bibeln står det:

”Till kvinnan sade han: Stor skall jag göra din möda när du är havande, med smärta skall du föda dina barn” (1: a Moseboken 3:16, 1999, s 3).

Först när drottning Viktoria fick kloroform när hon födde sina barn 1853 och 1857 tystnade kritiken mot honom (Redke, 1999).

Anatomi och fysiologi

Då en människa utsätts för kroppslig yttre skada eller något annat tillstånd som utlöser smärta reagerar nervsystemet i människokroppen och blir aktiverat (Widell, 2003). De sensoriska nervtrådsändarna, receptorerna, som finns i hud och

sinnesorgan tar emot sinnesintrycken. Smärtreceptorerna sänder signaler via nerverna till ryggmärgen och vidare till hjärnstammen för att slutligen nå fram till hjärnbarken där signalen analyseras och upplevs, människan känner smärta. Den upplevda smärtan kan utlösas av en stimulering via nociceptorer eller vara knuten till nervsystemet och då kallas den neurogen (a a).

Nociceptiv smärta aktiveras i första hand av yttre skador på kroppen, denna typ av smärta visar sig från sitt korrekta utlösande ställe och är lätt att identifiera (Widell, 2003). När smärtan har fokus från de inre organen benämns detta som visceral smärta. Denna smärta kan vara svår att urskilja och ofta ger den sken av att komma ifrån huden när den egentliga utlösande faktorn är de inre organen. Smärta som kommer från ett annat fokus än det utlösande kallas refererad eller överförd smärta (referred pain). Neurogen smärta utlöses när det uppkommit skador i det perifera eller det centrala nervsystemet, den smärtimpuls som normalt skulle ta sig till hjärnan via nerverna har blivit blockerad och kommer inte fram den normala vägen (a a).

När en skada i vävnaden uppstår orsakar detta att cellens membran skadas, då släpper den ut fosfolipider som i sin tur producerar arakidonsyra (Sonesson & Sonesson, 2004). Arakidonsyra är en viktig beståndsdel för att det ska bildas prostaglandin. Nociceptorerna aktiveras av prostaglandinet och en smärtupplevelse uppstår. När en cell skadas utsöndras det kaliumjoner genom hålet i cellväggen och detta förstärker och ökar upplevelsen av smärtan (a a).

Den smärtan som är nociceptiv yttrar sig ofta som en konstant, molande och dov värk medan neurogen smärta ofta ger en blixtrande, stickande samt brännande upplevelse (Widell, 2003). En visceral smärta däremot tar sig uttryck i en skärande, huggande samt krampliknande upplevelse vilket ofta är kombinerat med illamående och svettningar (a a). När vi känner av smärta reagerar vi fysiskt med att blodtrycket stiger och hjärtat pumpar fortare, detta är en följd av att det sympatiska nervsystemet aktiveras (Redke, 1999).

Smärttröskel

Upplevelserna och reaktionen av ett smärttillstånd är kopplade till den personliga smärttröskeln som anger vilken nivå smärtan känns av på (Hawthorn & Redmond, 1999).

Den individuella tröskeln är den nivå som en smärtretning måste överstiga för att personen i fråga över huvud taget ska känna av smärtan (Strömberg, 2000). Olika yttre faktorer kan påverka denna gräns både genom att höja eller sänka den. Faktorer som har en höjande effekt är uppmuntran och trygghet, dock har sömnlöshet, ångest samt rädsla en sänkande effekt (a a).

Smärttolerans

Smärttolerans har stor och olik variation bland människor. Den är självvald eftersom individen är medveten om smärtan men väljer att härda ut eller att få behandling av olika anledningar (Hawthorn & Redmond, 1999). Människor med hög smärttolerans föredrar behandling i ett senare skede eller ingen åtgärd alls. Vid låg smärttolerans kräver kanske individen att få hjälp i ett tidigare skede (a a).

Smärtskattning/VAS

Att bedöma andras smärta är svårt då denna upplevelse är mycket individuell och subjektiv (Redke, 1999). Den upplevda smärtan kan påverkas av många aspekter, framför allt av den känslobetonade. Även en rad andra faktorer som den sociala situationen, den individuella människans uppfostran, kultur, erfarenhet och samhället och dess normer avgör upplevelsen (a a).

Instrument som finns att använda för att få bättre kunskap om en individs upplevda smärta är visuell analog skala, VAS (Almås, 2002). Detta skattningsinstrument finns i två utföranden, ett har siffror där skattningen görs mellan 0 till 10. En skattning på 0 innebär ingen smärta medan en skattning på 10 utgör en outhärdlig smärta. Det andra utförandet är den verbala skalan där smärtan skattas med ord, där måtten går från ingen smärta till outhärdlig smärta (a a).

Enligt Karolinska universitetetsjukhuset (2008) är VAS ett väl beprövat

skattningsinstrument som finns till sjuksköterskans hjälp. Patienten gör en individuell bedömning som sjuksköterskan använder i syfte för att få en mer objektiv bild av resultatet och om bästa behandling används (a a). En smärtnivå på 3 eller över pekar på att individen är i behov av behandling eller att given behandling inte är tillräcklig (Almås, 2002).

Ett regelbundet användande av skalan samt en dokumentation av värdena gör skalan till ett verkningsfullt hjälpmedel (Almås, 2002). Dock måste sjuksköterskan använda

sig av övrig information om personen och sina egna observationer för att göra en så riktig skattning som möjligt (Hawthorn & Redmond, 1999). Den samlade

informationen måste i sin tur leda till en tillfredställande smärtlindring för personen (a a). Det är viktigt att uppfatta alla signaler från patienten för att kunna bedöma smärtan (Redke, 1999).

Biologiska skillnader

Kvinnor har en helt annorlunda biologisk uppbyggnad av kroppen än männen och det finns olika hormoner som påverkar den (Johansson, 2004). Att detta har en inverkan på skillnader i mäns och kvinnors smärta har det diskuteras mycket kring (a a). Mycket utav forskningen om biologiska skillnader och hormoners inverkan på beteendet är etiskt oförsvarbar att genomföra (Hamberg, 2004). Detta kan mestadels bara forskas om på djur, samt på barn som föds med sjukdomar där hormonbalansen är rubbad (a a).

Vad det gäller smärta finns en teori att det endogena system som balanserar smärtan som kallas stress-induced analgesia (SIA) fungerar olika hos könen (Johansson, 2004). Bland annat finns det tankar kring möjligheten att östrogen skulle vara förenat med bildandet av ämnet enkefalin som fungerar som ett kroppseget opiat (a a).

Genus och kön

Ordet genus är en förvanskning av engelskans ”gender” (Hovelius & Johansson, 2004). Under 1970-talet i England fanns ett behov att skapa ett teoretiskt begrepp för det sociala könet som skulle kunna skiljas från det biologiska könet. Ordet genus ska alltså beskriva vad det betyder att vara man eller kvinna i ett samhälle, medan det biologiska könet bara talar om skillnader i kromosomuppsättning och genitalier (a a). När Charles Darwin under 1800-talets andra hälft förde fram sin evolutionsteori, föddes tankar hos många som ifrågasatte det biologiska ödet (Hovelius & Johansson, 2004). År 1949 skrev Simone de Beauvoir i sin analys av det kvinnliga könet:

”Man föds inte till kvinna, man blir det.” (de Beauvoir, 1949 s 162) Detta utvecklades sedan vidare under 1960- och 70-talet inom sociologi och socialpsykologi för att studera de olika könsroller, det vill säga könstypiska beteenden, som individer kan ha (Hovelius & Johansson, 2004).

Samhället skapar vad som definieras som manligt och kvinnligt utefter de normer, värderingar och traditioner vi lever med just nu (Folkhälsoinstitutet, 2007). Det som för fyrtio år sedan ansågs vara kvinnliga kännetecken, som till exempel örhängen och halskedjor, har i dagens samhälle inte samma mening (a a).

Mycket av forskningen är baserat utifrån det manliga könet, speciellt när det gäller läkemedelsstudier, men ändå används resultatet på kvinnor (Schenck-Gustafsson, 2003) Anledningen att kvinnor inte medverkar eller att väldigt få inkluderas i studier kan vara att kvinnans menstruationscykel och de hormonsvängningar som sker påverkar. Även det faktum att kvinnan kan vara eller bli gravid skulle kunna inverka på resultatet. Dock börjar läkemedelsföretagen att inkludera kvinnor i större

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om män och kvinnor har olika smärttröskel och smärttolerans, samt om det finns skillnader i hur de skattar sin upplevda smärta.

Avgränsningar

Detta arbete inriktar sig mot akut smärta, dock har ingen specifik sjukdom har valts som fokus till litteraturstudien för att minska risken att beröra specialistområden. Av samma anledning har forskning valts som gjorts på vuxna människor.

Definitioner

För att förtydliga viktiga nyckelord kommer dessa att förklaras ytterligare.

Genus och kön:

Enligt Folkhälsoinstitutet (2007) kan man se ordet kön som en synonym till det sexuella könet, medan genus är det kön som skapas genom kulturen och sociala faktorer. Folkhälsoinstitutet påpekar även att betydelserna av dessa båda begrepp inte är statiska utan förändras i förhållande till tid och sammanhang (a a).

Smärta:

Smärta kan förklaras enligt Widells (2003) översättning av International Association

for the Study of pain (IASP) smärtdefinition.

”Smärta är en obehaglig sinnesupplevelse, som starkt och specifikt

känslomässigt engagerar oss, och som är utlöst av en verklig eller hotande vävnadsskada, eller beskrivs som en sådan” (Widell, 2003 s 73).

Akut smärta:

Den akuta smärtan uppkommer hastigt och kan ha sitt ursprung från många olika anledningar, dock är det vanligaste att den utlösts via ett trauma som leder till vävnadsskada (Redke, 1999). Till denna kategori räknas även operativa åtgärder, inflammatoriska tillstånd i de inre organen samt nervskador (a a).

METOD

Examensarbetet har genomförts som en litteraturstudie eftersom detta bedömdes vara den mest lämpliga metoden att undersöka ämnet.

Materialet som ligger till grund för arbetets bakgrund har inhämtats från kursmaterial samt andra lämpliga böcker. Även nätbaserad information från diverse

sjukvårdsrelaterade källor haranvänds. Uppsatsens resultat har hämtats från

publicerade, godkända vetenskapliga artiklar som hittats genom databaser tillgängliga via Malmö Högskola. En tydlig beskrivning av de sökningar som gjorts redovisas i bilaga 1.

Litteraturstudie

Litteraturstudien har följt Willmans m fl (2006) översättning av SBU: s sju steg för hur vetenskaplig litteratur metodiskt ska hittas samt hur det ska bedömas.

”Tillvägagångssättet för att systematiskt försöka finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur innefattar följande sju steg (egen översättning):

• precisera problemet för utvärderingen

• precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier • formulera en plan för litteratursökningen

• genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

• tolka bevisen från de individuella studierna • sammanställ bevisen

• formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.” (Willman m fl, 2006 s 51)

Steg 1 – Forskningsproblemet

Denna studie inriktar sig på att undersöka skillnader av vuxna kvinnor och mäns smärttröskel, smärttolerans samt deras smärtskattning. Med vuxna menas personer som är 18 år och äldre. Arbetet riktar sig i huvudsak till allmänsjuksköterskor och sjuksköterskestudenter.

Steg 2 – Avgränsningar, inklusion- och exklusionskriterier

Eftersom ämnet smärta är ett stort område med mycket vetenskapligt material har vissa avgränsningar gjorts. För att ytterligare specificera studien har följande inklusionskriterier satts.

• Avgränsningar angående typ av smärta har gjorts till att omfatta akut, fysisk smärta inom somatisk omvårdnad.

• Studierna som valts har varit utförda på vuxna människor och resultatet ska kunna användas av allmänsjuksköterskan i hennes/hans yrke, det vill säga inte begränsas för en specifik typ av vård.

• Inriktning på själva behandlingen av smärta har valts bort och kommer inte att beröras i resultatet.

• För att få så aktuella artiklar som möjligt har ett medvetet val varit att använda artiklar som är publicerade under 2000-talet.

• Alla artiklar som använts har varit skrivna och publicerade på engelska. De artiklar som inte uppfyllde ovanstående kriterier och inte gick att hämta i fulltext från de databaser som finns tillgängliga genom Malmö Högskola har exkluderats.

Steg 3 – Plan för litteratursökning

Planen för litteratursökandet var att med hjälp av uppsatsens förutbestämda syfte och de avgränsningar som gjorts använda databaserna PubMed och CINAHL för att hitta tio artiklar till arbetets resultat.

För att förtydliga planen har Goodmans tillvägagångssätt praktiserats och redovisas nedan (SBU, 1996) Goodman delat in planen för litteratursökning i fyra delar:

• Fördela resurserna för arbetet, vilket innefattar tid och pengar. • Identifiera relevanta litteraturkällor.

• Bestäm huvudstegen för sökningen.

• Utveckla en strategi för varje sökväg (SBU, 1996).

Del 1. Tre veckor avsattes för litteratursökning och kvalitetsbedömning, vilket

motsvarar 40 timmar/vecka i tid. Författarna beslutade även på förhand att inte använda material som inte fanns gratis att tillgå genom Malmö Högskola.

Del 2. PubMed och CINAHL identifierades som lämpliga databaser för

litteratursökning. Vid behov skulle även relevant information inhämtas via Samsök i form av vetenskapliga tidskrifter med specifik inriktning på det valda fenomenet smärta.

Även referenslistor från tillgängliga artiklar samt länkar (Related links) som automatiskt kommer upp vid sökningar via databaserna och hänvisar till liknande artiklar i ämnet identifierades som användbara källor i sökandet.

Del 3. Planen var att de två ovanstående databaserna först skulle genomsökas för att

få ihop det material som behövdes. Inriktningen på materialet har begränsats till akut fysisk smärta. Om dessa sökningar inte resulterade i tillräckligt många artiklar skulle letandet övergå i att söka igenom vetenskapliga tidskrifter.

Del 4. Strategin för att söka material utgick ifrån att finna lämpliga sökord som

användes i båda de ovannämnda databaserna. Sökningarna skulle göras som

fritextsökningar både med och utan begränsningar för att få så många relevanta träffar som möjligt.

Vid intressanta fynd i läst artikel skulle referenslistan genomsökas för att finna andra eventuellt användbara artiklar. Related links som påträffades skulle kontrolleras grundligt för eventuellt nya fynd.

Steg 4 – Genomförandet av litteraturstudien samt datainsamling

De två databaserna PubMed och CINAHL har använts för sökandet av vetenskapliga artiklar. Nedan följer en sammanfattning av de olika träffar som gjorts. För utförlig beskrivning av databassökningarna se bilaga 1.

I databasen PubMed har sökningar gjorts med olika sammansättningar av följande ord med och utan begränsningar: pain, gender, acute, difference, sex, awareness, nurse, nursing care, knowledge och social upbringing. Detta gav åtskilliga träffar varav 132 abstract lästes och fyra artiklar bedömdes kunna användas i uppsatsen.

Databasen CINAHL genomsöktes även denna både med och utan begränsningar i olika kombinationer av sökorden: sex, pain, difference, acute, gender, nurse, care, knowledge, social. Sökningarna i CINAHL gav inga artiklar som kunde användas i slutresultatet, dock lästes 23 abstract.

Relaterade länkar och referenslistor på intressanta artiklar granskades, dock gav inte detta tillräckligt många artiklar. När sökningarna som gjordes i databaserna

resulterade i att samma artiklar vars abstrakt redan lästs återkom, övergick sökningen i att omfatta tidskrifter som nås genom Samsök.

Genom att söka på ordet ”pain” på Samsök så hittades två intressanta vetenskapliga tidskrifter som söktes igenom. Detta gav ytterligare sex artiklar som kunde användas i arbetet. Dessa sökvägar redovisas nedan i form av flytande text.

Den första april ägnades åt att gå igenom samtliga nummer av tidskriften ”Pain” från år 2002 och framåt. Detta resulterade i totalt 52 lästa abstract och fem artiklar som kunde användas i uppsatsen.

En sökning gjordes den tredje april genom att söka i tidskriften ”The journal of pain” på nyckelordet ”gender”. Detta gav 72 artiklar, varav fem abstract lästes och en artikel ansågs vara användbar i arbetet.

Många av artiklarna bortsorterades redan vid läsning av titeln. Under sökandets gång hittades totalt 26 artiklar som lästes och kvalitetsbedömdes, men då de inte svarade mot det redan angivna syftet eller inte uppnådde tillräcklig kvalitet valdes 16 stycken av artiklarna bort.

Steg 5 – Tolkning av bevis

Artiklarna har kvalitetsbedömts utifrån Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall för kvantitativa metoder, som dock har modifierats för att passa gällande syfte. För att säkerställa kvaliteten på artiklarna har triangulering använts. Efter en individuell bedömning av artiklarna har ett enhetligt beslut om den slutgiltiga poängen diskuterats fram och artiklarna har placerats i olika kvalitetskategorier efter denna givna poäng.

Vid den modifikation som gjordes av bedömningsmallen togs en underrubrik till metoddelen bort vilket resulterade i att den totala maximala poängen blev 44. Utifrån den slutliga summan av kvalitetsbedömningen som omräknades i procent blev artiklarna graderade i olika kategorier från I-III (se bilaga 2).

80 % och uppåt placerades i kvalitetsgrad I. 70 % till 79 % placerades i kvalitetsgrad II.

60 % till 69 % placerades i kvalitetsgrad III (Carlsson & Eiman, 2003).

Steg 6 – Sammanställning av bevis

Resultatet bygger på godkända, publicerade vetenskapliga artiklar som granskats och bedömts vara passande för att besvara arbetets frågeställningar. Nio av de tio artiklar som valts att användas till resultatet har varit av kvalitetsgrad I och den tionde har varit av kvalitetsgrad II. Andra artiklar som inte levt upp till samma kvalitetsnivå har

exkluderats. Artiklar som stödjer varandras resultat har valts för att stärka bevisgraden.

Steg 7 – Slutsatser och rekommendationer

De slutsatser och rekommendationer för vidare forskning som formulerats har baserats på kvaliteten hos de valda artiklarnas evidens. För att bedöma detta har nedanstående tabell använts.

Tabell 1. Evidensgradering ur Willman m fl (2006) s 99.

Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med högt bevisvärde, eller en systematisk review/meta-analys med högt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde. En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde.

RESULTAT

För att kunna besvara frågeställningen i det syfte som fastställts delades resultatet in i teman för en lättare översikt. Nedan följer redovisning av det sammanställda

resultatet från de använda artiklarna.

Smärttröskel och tolerans

I det valda underlaget finns tydliga skillnader mellan män och kvinnors smärttröskel och tolerans. Chesterton et al (2003) visar i sin studie att män har en högre

smärttröskel än kvinnor. Detta resultat stöds även av ytterligare två experimentella studier gjorda av Keogh & Herdenfeldt (2002) och Ge et al (2005), samt ytterligare en studie gjord av Pool et al (2007) som innehåller både en enkätundersökning och en experimentell del. Dessa fyra studier har alla utfört olika typer av experiment där de deltagande utsattes för specifika tillvägagångssätt som garanterat skulle leda till smärta. Kvinnor skattade sin smärtupplevelse högre på en VAS-skala när de utsattes för samma stimuli som männen (Ge et al, 2005). Männen nådde sin smärttröskel i ett senare skede jämfört med kvinnorna när de utsattes för experimenten (Keogh & Herdenfeldt, 2002). I experimentet utfört av Ge et al (2005) utsattes deltagarna för två glutamatinjektioner i trapeziusmuskeln. Männen skattade den andra injektionen som mindre smärtsam än den första, medan kvinnorna skattade båda injektionerna som lika smärtsamma på en VAS-skala (a a).

Hur man tolererar smärta är också könsbundet och det visar i resultatet sig att det finns en signifikant skillnad där det manliga könet hade en högre smärttolerans (Keogh & Herdenfeldt, 2002; Pool et al, 2007).

Smärtskattning

Att skatta sin upplevda smärta så att andra förstår hur det verkligen känns är svårt (Redke, 1999). En del hjälpmedel, bland andra VAS-skalan som tidigare nämnts i bakgrunden, har konstruerats för att ge en mer objektiv bild och skapa en

gynnsammare förutsättning för att få andra att förstå (Karolinska

universitetetsjukhuset, 2008). Hur de olika könen självskattar sin smärta varierar. Detta har Rosseland & Stubhaug (2004) undersökt och visar att medianvärdet för vad kvinnorna anser vara allvarlig smärta är 66mm på VAS-skalan och männen graderar allvarlig smärta till 69 mm. Mediantiden till att kvinnor skattade vad studiens författare benämner som måttlig smärta var kortare än den tid männen uppgav (a a). Studien undersökte skillnader i könens smärtupplevelse och behov av smärtlindring postoperativt som mättes med hjälp av VAS-skalan och en verbal skattningsskala som varierade från 0-4 (Rosseland & Stubhaug, 2004). De fann även en högre incidence av skattning 2-4 på den verbala skalan hos kvinnor än hos män postoperativt. Denna skattning innebar en smärta som varierade från måttlig till outhärdlig smärta och mättes inom de två närmsta timmar efter operation (a a).

Symtomskillnader

Skillnader i symtom visas av den forskning som gjorts av Aslaksen et al (2007). Där påträffades det att män reagerade med högre hjärtfrekvens när de smärtstimulerades, men att kvinnorna inte gjorde det (a a).

Män och kvinnor tolkar sina symtom olika, vilket bland annat visas inom området hjärt- och kärlsjukdomar. Noureddine et al (2008) har konstaterat att kvinnor

upplever sina symtom vid hjärtinfarkt från andra fokus än vad männen gör, och dessa fynd har även Lövlien et al (2006) funnit signifikanta värden för. Båda dessa studier visar även att män och kvinnor har skillnader i yttringar av symtom vid hjärtinfarkt. Dock kunde ingen signifikant skillnad finnas i förekomsten av bröstsmärta vilket båda könen kände av i lika stor utsträckning. (Noureddine et al, 2008; Lövlien et al, 2006).

Signifikanta skillnader i refererad smärta kunde utläsas i båda studierna. Noureddine et al (2008) visade i sin studie att refererad smärta till skuldrorna var betydligt vanligare hos kvinnorna än hos männen. I studien av Lövlien et al (2006) visades signifikanta värden på att fler kvinnor upplevde smärta i ryggen och käken vid

hjärtinfarkt än männen gjorde. Det visades även att betydligt fler män än kvinnor som drabbats av en hjärtinfarkt härleder sina symtom till hjärtat. Studien som är gjord i Norge redovisade även att 84 % av de män som drabbats härleder sina symtom till ett fokus från hjärtat medan endast 66 % av det kvinnliga könet gör detsamma. Av de kvinnor som uppfattade sina symtom som inte hjärtrelaterat hade 33 % smärta i bröstet och i vänster arm, det förekom inte hos någon i den manliga gruppen (a a).

Ge et al (2005) kunde dock inte finna någon signifikant skillnad angående refererad smärta i sitt experiment med glutamatinjektioner. Båda könen rapporterade refererad smärta i ungefär lika stor utsträckning (a a).

Ett intressant bifynd för detta arbete har funnits i Lövliens et al (2006) studie där man fann att 26 % av kvinnorna fick ringa efter medicinsk assistans mer än en gång jämfört med 5 % av männen.

Självrapportering av smärta

Självrapportering av den upplevda smärtan är ett subjektivt och individuellt mått men även här syns en skillnad mellan könen enligt Robinson et al (2001). I en enkätstudie gjord av detta forskarteam uppgav båda könen att de trodde att den typiska mannen är mindre villig att rapportera smärta än den typiska kvinnan. Vid självrapportering av sin upplevda smärta uppgav den kvinnliga gruppen att de var mer villiga att göra detta (a a).

I Aslaksens et al (2007) studie rapporterade kvinnorna högre smärtobehag än männen vilket stämmer överrens med de tidigare studiernas fynd. En annan upptäckt var att det spelade roll vilket kön som utförde experimentet på informanten. En lägre smärtintensivitet rapporterades av männen när den som utförde testet var av det kvinnliga könet, jämfört med om testet utfördes av en manlig. Då rapporterade de en högre skattad smärta (a a).

Identifiering av typiska män och idealkvinnor

Två utav studierna har i sitt resultat tagit upp betydelsen av könsroller och

identifiering med dessa och hur detta kan relateras till smärtuthållighet och tolerans (Robinson et al, 2001; Pool et al 2007). Utifrån informanterna har en bild om vad som anses vara den typiska mannen/kvinnan och idealmannen/idealkvinnan

fastställts. I studien gjord av Robinson et al (2001) används benämningen den typiske mannen och den typiska kvinnan. Som grupp trodde männen att den typiske mannen har mer uthållighet för smärta än den typiska kvinnan. Individuellt trodde männen att de hade högre smärtuthållighet än den typiska mannen och den typiska kvinnan (a a). I studien gjord av Pool et al (2007) talar man istället om idealmannen och

idealkvinnan och hur man i den rollen tolererar smärta. Majoriteten av deltagarna trodde att idealmannen tolererar mer smärta än idealkvinnan. Både män och kvinnor var överens om att män borde tolerera mer smärta än kvinnor och i en hypotetisk situation antydde männen att de skulle tolerera mer smärta än vad kvinnorna gjorde. Könen var oeniga om hur mycket smärta idealkvinnan skulle tolerera, då kvinnorna ansåg att hon skulle tolerera mindre än vad männen tyckte (a a).

Hur man identifierar sig med sin könsroll kan variera i styrka och detta visade sig påverka hur mycket smärta man tror sig klara av (Pool et al, 2007). Studiens författare använde sig av ett frågeformulär där de män som starkt identifierade sig med idealet svarade att de var övertygad om att de kunde uthärda mer smärta än vad kvinnorna som starkt identifierade sig med idealet kunde. Männen som starkt identifierade sig med idealmannen trodde att de hade en högre smärttolerans än de svagt identifierade männen (a a).

De två grupper av män och kvinnor som svagt identifierade sig med idealet visade inga skillnader i smärttolerans i förhållande till varandra i enkätintervjun (Pool et al, 2007).

Hormonbehandling

Idén om att biologiska skillnader och hormoner skulle ha påverkan på

smärtupplevelsen har omnämnts tidigare (Johansson, 2004). En artikel har utgått ifrån detta fokus och visat att det finns stöd för denna tanke. Aloisi et al (2007) utförde en enkätundersökning på personer som genomgick hormonbehandling inför ett

eventuellt könsbyte. Denna studie kom fram till att en del av de män som eventuellt skulle byta kön till kvinna beskrev att de uppfattade smärta tidigare och mer intensivt efter att de påbörjat hormonbehandlingen jämfört med innan. Vissa av männen upplevde även att akuta smärttillstånd kom mer frekvent, och höll i sig längre än innan, samt att de var mer känsliga för värme och kyla än innan de började med hormonerna (a a).

De kvinnor som genomgick hormonbehandling för eventuellt könsbyte till man upplevde ingen förändring av smärt- eller värmekänslighet (Aloisi et al, 2007).

DISKUSSION

Nedan kommer metoden samt resultatet från arbetet att diskuteras. Författarna kommer att diskutera metoddelen utifrån vad som upplevdes som bra men även varför vissa val gjorts. Det kommer också att nämnas vilka eventuella nackdelar och fördelar som stötts på under arbetets gång.

På motsvarande sätt kommer resultatdiskussionen att beskriva författarnas tolkningar av resultaten, och dessa kommer att diskuteras utifrån tankar och funderingar som uppkommit under tiden. Även slutsatser och framtida forskning kommer att beröras under denna huvudrubrik.

Metoddiskussion

För att på bästa sätt kunna besvara det syfte som ligger till grund för detta arbete har författarna bestämt sig för att utföra en litteraturstudie. Metoden för examensarbetat har varit att utgå ifrån Willmans m fl (2006) översättning av SBU:s sju steg. Detta val har gjorts för att få en struktur på tillvägagångssättet och som ett stöd i arbetet. Stegen har följts och har av författarna upplevts som en bra bas i planerandet och

genomförandet av studien.

Samtliga artiklar som valts har publicerats på engelska, men är gjorda i ett flertal olika länder. Ingen artikel från Sverige har inkluderats i resultatet men tre studier är utförda i Norge och en i Danmark och detta anser författarna vara tämligen jämförbart med Sverige.

En nackdel med att välja att göra en litteraturstudie är att man använder sig av ett resultat som gjorts av någon annan. Den ursprungliga forskaren har tolkat sitt material och sedan sammanfattat detta till ett resultat som sedan tolkats igen av författarna. I varje tolkningssteg finns risk för missuppfattning.

I försöken att hitta användbara artiklar användes databaserna PubMed och CINAHL. Ett rikligt utbud av artiklar erhölls av sökningarna som gjordes med fritextsökning med de valda ämnesorden. En aspekt som kan ses som en möjlig svaghet med

sökningarna är att limits inte användes i större utsträckning och att inga MeSH-termer nyttjades. Dock är detta ett medvetet val som gjordes för att inte gå miste om

användbara artiklar. Bedömningen gjordes att det var en större fördel att leta igenom fler abstract än att bra artiklar sorterades bort på grund av för smalt sökningsfokus. Därför kan detta antingen betraktas som en svaghet eller en styrka, men det kan konstateras att det definitivt gav författarna mer sysselsättning.

Sju av de tio artiklar som valts kommer från samma tidskrift. Detta erkänns vara en svaghet då det kanske hade varit bättre att få en bredare blandning av materialets publikationskällor. Dock har dessa artiklar betraktats som lämpliga och användbara då de fortfarande var kvar efter utgallringen och kvalitetsbedömning av de från början 26 artiklarna. De övriga tre valda artiklarna kommer dock från olika tidskrifter. De artiklar som funnits i genomsökningen av tidskriften ”Pain” via Samsök kan ha förekommit i sökningarna som gjorts i PubMed och CINAHL men av okänd

anledning har de inte upptäckts eller möjligtvis sorterats bort av författarna redan på titeln. Detta tror författarna kan bero på det stora sökresultatet.

För kvalitetsbedömningen bestämde författarna att använda Carlsson & Eimans (2003) bedömningsmall eftersom denna ansågs vara lättöverskådlig samt att resultatet angavs i siffror som gjorde det mer konkret. Den ursprungliga bedömningsmallen innehöll en kolumn som hade rubriken ”Patienter med lungcancerdiagnos” (Carlsson & Eiman, 2003 s 17). Denna var inte relevant och därför redigerades den bort. Därmed ändrades den redan satta maxpoängen från 47 till 44.

Författarna upplever att de inte har tillräcklig erfarenhet i att metodiskt

kvalitetsbedöma artiklar. Därför måste en reservation göras för att artiklarna kan ha fått en högre poäng än om någon med mer erfarenhet hade gjort samma bedömning. Dock har bedömningarna gjorts separat av båda författarna som visade på liknande bedömning som sedan diskuterats mellan författarna till ett slutgiltigt betyg. Eftersom båda författarna var eniga kan dock risken bedömas vara liten för att det förekommit stora felbedömningar.

Utifrån detta placerades nio av de tio artiklarna i kvalitetsgrad I efter Carlsson & Eimans (2003) modifierade bedömningsmall (se bilaga 2). Den tionde artikeln placerades i kvalitetsgrad II men valdes att användas på grund av dess ovanliga och intressanta urval. Denna artikel av Aloisi et al (2007) var den enda i sitt slag som påträffades av författarna och bedömdes vara tillräckligt fängslande för att inkluderas trots den lägre kvalitetsgraden.

Uppsatsen inriktar sig inte på kronisk smärta och därför skulle deltagarna i de valda studierna helst inte vara drabbad av detta. Undantagsvis kan detta ha förekommit i två av studierna. I Rosseland & Stubhaugs (2004) studie anges det inte om

försökspersonerna lider av smärta, dock kan detta antas förekomma på grund av studiens forskningsinriktning, vilken syftar till att undersöka skillnader i postoperativ smärta. I studien av Aloisi et al (2007) förekommer två grupper där den ena är smärtfri och den andra har någon form av kronisk smärta. Enbart resultat från den smärtfria gruppen har använts.

Slutresultatet blev att endast kvantitativa studier användes, även om det hade varit en styrka att även få med resultat från ett kvalitativt synsätt. Dock hittades inga

kvalitativa artiklar som var tydliga i sitt resultat och svarade på valt syfte. De

kvantitativa studierna ses ändå som en styrka eftersom de har stora urvalsgrupper, där många är med och bidrar till resultatet.

Resultatdiskussion

I detta arbete finns det en del fynd som är mycket intressant att diskutera. Genom tolkningar kan det ses många frågetecken om vad som egentligen är rätt och riktigt. Resultaten från de studier som har konstaterat att män har högre smärttröskel och smärttolerans än kvinnor är alla samstämmiga (Pool et al, 2007; Chesterton et al, 2003; Keogh & Herdenfeldt, 2002; Ge et al, 2005). Dock har dessa författare inte redovisat att de tagit hänsyn till det fenomen som Aslaksen et al (2007) funnit signifikanta siffror för, det vill säga att männen rapporterar mindre smärta till en kvinna. Samma författare har funnit i sin studie att män reagerar med ökad hjärtfrekvens vid smärtstimulering dock kunde detta inte ses hos kvinnorna(a a). Redke (1999) beskriver att ökad hjärtfrekvens vid smärta är en normal reaktion, vilket skulle kunna tyda på att männen känner mer smärta än de rapporterar. Detta skulle kunna innebära att männens rapporter kanske inte är tillförlitliga.

Som det beskrivs i Pools et al (2007) samt Robinsons et al (2001) studier har de förbestämda normerna gjorts tydliga om hur kvinnor och män förväntas att uppföra sig. I detta sammanhang handlar det om hur människor reagerar och förväntas att reagera när smärta uppstår (a a). Detta är djupt rotat och följer med hela livet med en början redan i föräldrarnas uppfostran och lite senare baserat på samhällets

förväntningar (Redke, 1999).

Andra faktorer som påverkar resultatet är om människor uppför sig annorlunda när de är med i en undersökning än vad de skulle ha gjort i en verklig situation. Det kan vara så att detta är så djupt rotat i försökspersonerna att männen i en försökssituation agerar som det är förväntat av dem. En möjlighet skulle kunna vara att de stålsätter sig och undantränger sina smärtupplevelser. Om detta hade beaktats i dessa studier skulle en möjlighet finnas att det kanske inte blivit signifikanta värden och då hade mindre eller inga skillnader i smärttolerans och smärttröskel funnits. Dessa resultat blir därför svaga och det är tveksamt om de verkligen har evidens.

För att kunna mäta smärtan som de informanter som deltog i studierna upplevde har de allra flesta valt att använda VAS som mätinstrument. Dock finns det studier som inte har gjort detta utan valt att använda andra instrument att mäta smärtan med.

Därför är det inte relevant att jämföra själva metoderna med varandra då de inte utgår ifrån samma mätprinciper. Trots de olika metoderna visar faktiskt studierna på samma resultat vad gäller smärttröskel och smärttolerans (Pool et al, 2007;

Chesterton et al, 2003; Keogh & Herdenfeldt, 2002; Ge et al, 2005). Det kan anses vara en styrka att genom olika metoder komma fram till samma slutsats.

Rosseland & Stubhaug (2004) visar ett resultat på att det finns olika värderingar i VAS-skalan. Kvinnorna gjorde en lägre skattning jämfört med vad männen gjorde av det som denna studies författare kallade allvarlig smärta. Kvinnornas VAS-värde var 66mm medan männens var 69 mm vid den gradering som gjordes. Författarna anser att ett gemensamt utgångsvärde borde vara en självklarhet i denna typ av studier för att kunna jämföra och få ett så trovärdigt resultat som möjligt. En viktig aspekt är hur man använder ord och vilken laddning de har för de olika könen. Kvinnorna säger att de har allvarligt ont men uppskattar det inte lika högt på en skala från ett till tio som vad männen gör. Detta skulle faktiskt kunna betyda att kvinnorna har en annan smärttolerans än vad studien i övrigt säger.

En annan aspekt att ta hänsyn till är att VAS-skalan har som syfte att användas som ett individuellt hjälpmedel för att utvärdera en persons smärtupplevelse (Almås, 2002). Är VAS-skalan då ett lämpligt instrument för att undersöka de stora grupper som dessa studier omfattar? Skalan är inte avsedd för att spegla en så stor grupp och kan därför enligt författarna inte vara det optimala mätinstrumentet. Med osäkerhet i dessa två aspekter skulle i princip resultatet inte säga någonting av värde.

Aloisis et al (2007) artikel har valts att användas för det urval som speglades. Dock har denna artikel en svaghet eftersom författarna till den inte valt att beskriva någon signifikans i det stycke som presenterats inuti resultatet på detta arbete, trots att detta har gjorts i övriga delar av artikeln. Resultatet från studien ses som så viktigt att ett val har gjorts att använda det trots beskriven svaghet. Som det beskrivs i bakgrunden är det svårt att forska om hormoners påverkan på människan (Hamberg, 2004). Få vill frivilligt utsätta sig för det andra könets hormoner och dess verkan. Detta gör den grupp som vill göra en övergång med eventuellt könsbyte väldigt intressant och unik och denna typ av forskning kan därför ge en del svar. Detta är den enda grupp som i verkligheten har kommit så nära som möjligt att få smärtupplevelser som både man och kvinna och är därmed en optimal grupp att finna skillnader i. En faktisk

förändring som setts är ett ändrat smärtbeteende efter att den manliga gruppen intagit kvinnliga könshormoner. Ger behandlingen en mental ökad könsidentifiering till det kvinnliga könet som Pools et al (2007) och Robinsons et al (2001) studier handlar om, eller har denna förändring med själva hormonbehandlingen att göra? Detta ger Aloisis et al (2007) forskning inget absolut svar på. Det kan även i det här

sammanhanget noteras att Johansson (2004) nämner teorin om att östrogen skulle kunna vara kopplat till bildandet av en kroppsegen opiat, vilket skulle vara smärtdämpande och alltså motsäga Aloisis et al (2007) resultat.

De två artiklar som skrivits av Noureddine et al (2008) och Lövlien et al (2006) har inriktat sina studier på genusskillnader i insjuknandet vid hjärtinfarkt och handlar i huvudsak inte om smärta. Dock kan den smärta som upplevs vid en hjärtinfarkt räknas till akut smärta enligt den definition som tidigare beskrivits. Författarna har valt att inkludera dessa studier på grund av de genusskillnader i refererad smärta som

redovisas i artiklarna. Dessa två studier visar en tydlig skillnad på att kvinnor

upplever mer refererad smärta än männen, dock motsäger Ge et al (2005) dessa fynd då de i sitt experiment med glukamatinjektioner inte fann några skillnader i refererad smärta. Dock finner författarna de två studier som gjorts av Noureddine et al (2008) och Lövlien et al (2006) som mer trovärdiga eftersom de har en verklig situation som utgångspunkt, istället för att på ett konstgjort sätt stimulera fram smärta som Ges et al (2005) studie går ut på. Författarna till uppsatsen anser att ett försök inte kan jämföras med verkligheten eftersom de menar att försökspersonerna i en experimentell miljö kan agera annorlunda än vad de egentligen skulle göra i ett verkligt läge. Som tidigare nämnts i bakgrunden påverkas smärttröskeln av en rad olika faktorer,

däribland rädsla (Strömberg, 2000). Rädsla borde inte kunna upplevas på samma sätt i ett kontrollerat experiment som om man överraskas av en smärta och helt plötsligt faktiskt befinner sig i en situation som är livshotande på riktigt.

En annan fundering och ett antagande från författarna är att förekomsten av refererad smärta skulle kunna bero på lokalisationen av den ursprungliga källan. Detta skulle då kunna förklara Ges et al (2005) fynd eftersom denna studie framkallar smärta i en annan del av kroppen än vad en hjärtinfarkt gör.

Intressanta bifynd som gjordes i granskningen av Noureddine et al (2008) och Lövlien et al (2006) studier var de genusskillnader som fanns i beteendet vid

insjuknandet. Detta kan inte på något sätt kopplas till syftet av denna litteraturstudie, men författarna finner ändå detta intressant på grund av genusaspekten och absolut en aspekt som det bör tas hänsyn till vid bedömning av smärta.

Bland dessa fynd fanns bland annat att fler män än kvinnor som drabbades av en hjärtinfarkt kopplar sina symtom till hjärtat, trots att en stor del av kvinnorna hade typiska symtom som bröstsmärta och smärta i vänster arm. Norge anses av författarna vara ett land, som kan jämföras med Sverige, vad gäller medvetenhet om detta

mycket uppmärksammade tillstånd. Författarna anser det underligt och helt otänkbart att de norska kvinnorna inte har kännedom om dessa typiska symtom för hjärtinfarkt. En tanke är att det kan bero på att den refererade smärtan gör mer ont än bröstsmärtan och detta leder till att kvinnorna en annan koppling.

En annan oroväckande upptäckt i Lövlien et al (2006) studie är att 26 % av kvinnorna i studien fick ringa efter medicinsk hjälp mer än en gång, medan endast 5 % av männen fick göra detsamma. Helt klart måste detta bero på hur kvinnans situation uppfattas av telefonisten, då det inte är troligt att det förekommer medveten

diskriminering. Var felet i kommunikationen uppstår är oklart. Robinson et al (2001) och Aslaksen et al (2007) har hittat signifikanta fynd för är att kvinnor är mer villiga att rapportera smärta än män och enligt Chesterton et al (2003), Ge et al (2005), Pool et al (2007) och Keogh & Herdenfeldt (2002) har kvinnor faktiskt lägre smärttröskel. Dessa två fakta är mycket intressanta, och detta borde tala för att risken att kvinnorna skulle missuppfattas av telefonisten är liten. I jämförelse borde det finnas en större risk för missuppfattning när männen ringer. Kanske är det fortfarande så att det är en allmän inställning att hjärtinfarkt bara drabbar män och att detta får telefonisten att missbedöma situationen.

Slutsatser

En slutsats som endast tar hänsyn till resultatet utan att göra några vidare analyser skulle ge en hög evidensgrad för att det finns skillnader i smärttröskel, tolerans och smärtskattning mellan männen och kvinnorna. Dock vill inte författarna till detta arbete sätta någon evidensgrad enligt Willman m fl (2006) dels på grund av för liten erfarenhet samt att det faktiskt finns en hel del frågetecken i resultatet. Trots att en hel del artiklar stödjer varandra så kan det som ett par av artiklarna kom fram till faktiskt tala emot dessa studiers resultat.

En viktig slutsats som kan dras av det material som lästs och bedömts är att det finns skillnader i rapporteringen av smärta mellan könen, och att den är beroende av olika faktorer. En av dessa faktorer hos männen är rapporteringen av smärta till det kvinnliga könet, vilket kan ses som betydande för sjuksköterskan i hennes omvårdnadsarbete. Den här informationen är väldigt viktig att känna till som sjuksköterska eftersom det påverkar den bedömning av patientens tillstånd som han eller hon ska göra. Eftersom sjuksköterskeyrket är kvinnodominerat så kanske detta innebär att manliga patienter inte ger en korrekt bild av sin smärta. Därför behövs det absolut fler män i vården. Frågan om genus spelar någon roll för smärtupplevelsen har inte fullt ut kunnat besvaras, dock pekar resultatet av detta arbete på att

smärtupplevelsen påverkas av det kön man har och hur man identifierar sig med det.

Framtida forskning

Smärta är ett komplext ämne att forska om eftersom det är ett subjektivt fenomen. Smärta är så individuellt och många faktorer inverkar så att det är svårt att dra generella slutsatser och komma fram till exakta svar. Författarna anser att det

definitivt behövs mer forskning inom genusperspektivet av detta ämne, som dock tar hänsyn till de fynd som redan uppmärksammats inom självrapportering och

könsidentifiering.

En intressant studie hade varit att se om de undersökningar som visar att män har högre smärttröskel och smärttolerans hade gett samma resultat om man tagit hänsyn till vilket kön som utför experimentet. Författarna har dessutom fått en uppfattning av att mäns och kvinnors uttryck och ordval vid smärta skiljer sig, och det hade varit intressant att få detta vetenskapligt bekräftad.

REFERENSER

Almås, H m fl (2002) Smärta. I: Almås, H (Red) Klinisk omvårdnad del 1. (1:a upplaga). Stockholm: Liber AB, s 65-114.

Aloisi, A M et al (2007) Cross-sex hormone administration changes pain in transsexual women and men. Pain 132, 60-67.

Aslaksen, P M et al (2007) The effect of experimenter gender on autonomic and subjective responses to pain stimuli. Pain 129, 260-268.

Bibeln (1999) Första Moseboken I: Gamla testamentet. Örebro: Bokförlaget Libris. Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad- ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” Rapport nr 2. Malmö: Malmö Högskola, Hälsa och samhälle.

Chesterton, L S et al (2003) Gender differences in pressure pain threshold in healthy humans. Pain 101, 259-266.

de Beauvoir, S (1949) Det andra könet Stockholm: Nordstedt Förlag.

Folkhälsoinstitutet FHI (2007) Folkhälsomål, Folkhälsa, Målövergripande, Genus > http://www.fhi.se/templates/Page____195.aspx> 2008-02-07

Ge, H-Y et al (2005) Gender differences in pain modulation evoked by repeated injections of glutamate into the human trapezius muscle. Pain 113, 134-140.

Hamberg, K (2004) Har kvinnor verkligen bredband i hjärnan? Om jakten på biologin i ”kvinnligt” och ”manligt”. I Hovelius, B & Johansson, E E (red) Kropp och genus i

medicin. Lund: Studentlitteratur. s 69-78.

Hawthorn, J & Redmond, K (1999) Smärta-bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur.

Hovelius, B & Johansson, E E (2004) Begrepp och teorier. I: Hovelius, B & Johansson, E E (red) Kropp och genus i medicin. Lund: Studentlitteratur. s 35-45. Johansson, E E (2004) Saga och sanning om smärta och genus. I Hovelius, B & Johansson, E E (red) Kropp och genus i medicin. Lund: Studentlitteratur. s 229-237. Karolinska universitetssjukhuset, VAS-stickan

>http://www.karolinska.se/templates/Page.aspx?id=39338&epslanguage=SV> 2008-02-11

Keogh, E & Herdenfeldt, M (2002) Gender, coping and the perception of pain. Pain

97, 195-201.

Lennox, J G (2002) On the parts of animals Aristotle translated with an introduction

and commentary Oxford: Oxford university Press.

Lövlien, M et al (2006) Are there gender differences related to symptoms of acute myocardial infarction? A Norwegian perspective. Progress in Cardiovascular

Nursing 21 (1), 14-19.

Noureddine, S et al (2008) Response to signs and symptoms of acute coronary syndrome: Differences between Lebanese men and women. American Journal of

Critical Care Vol 17 no 1, 26-35.

Pool, G J et al (2007) Role of gender norms and group identification on hypothetical and experimental pain tolerance. Pain 129, 122-129.

Redke, F (1999) Smärta. Lund: Studentlitteratur.

Robinson, M E et al (2001) Gender role expectations of pain relationship to sex differences in pain. The Journal of Pain Vol 2 no 5, 251-257.

Rosseland, L A & Stubhaug, A (2004) Gender is a confounding factor in pain trials; women report more pain than men after arthroscopic surgery. Pain 112, 248-253. SBU – Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (1996) Literature

searching and evidence interpretation for assessing health care practices (No 119E)

Stockholm: Nordstedts tryckeri AB.

Gustafsson, K (2003) Kvinnor i hjärt-kärlforskningen. I Schenck-Gustafsson, K (red) Kvinnohjärtan- hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor. Lund: Studentlitteratur. s 18-26

Sjukvårdsrådgivningen, Akupunktur och akupressur

> http://www.sjukvardsradgivningen.se/artikel.asp?CategoryID=23895> 2008-02-11

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen

Sonesson, B & Sonesson, G (2004) Anatomi och fysiologi. Falköping: Elanders Gummessons.

Strömberg, J (2000) Sjukvård. Falköping: Elanders Gummessons

Widell, M (2003) Lindrande vård- vård i livets slutskede. Stockholm: Margareta Widell och Bonnier Utbildning AB.

Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och

BILAGOR

Bilaga 1: Söktabell.

Bilaga 2: Kvalitetsbedömning. Bilaga 3: Matrisöversikt.

Bilaga 1 Söktabell

* Genom att ha läst abstractet till en artikel av samma författare och sedan klickat på en länk under ”Related links”.

Datum Databas Sökord Begräns

ningar Antal träffar Antal lästa abstract Använ da artiklar 26/3 PubMed pain+gender - 4686 21 0 26/3 PubMed pain+gender+acute - 593 18 1* 26/3 PubMed pain+gender+ difference - 712 15 0 27/3 PubMed sex+acute+pain - 1619 20 1 27/3 PubMed sex+pain+ difference - 1565 11 1* 27/3 PubMed sex+pain+ difference+acute - 245 13 1 31/3 PubMed sex+pain - 13134 2 0 31/3 PubMed nuring+care+pain - 16492 3 0 31/3 PubMed pain+gender+ awereness - 59 5 0 2/4 PubMed pain+gender+ nurse - 71 9 0

2/4 PubMed nursing care+

pain+gender - 78 1 0 2/4 PubMed pain+knowledge+ nursing care - 1073 5 0 2/4 PubMed pain+knowledge+ nursing care Fulltext, engelska 858 3 0 2/4 PubMed pain+acute+

knowledge 5 years, all adults 179 2 0 2/4 PubMed pain+acute+social upbringing - 87 4 0 27/3 CINAHL sex+pain+ difference - 270 8 0 27/3 CINAHL sex+pain+ difference+acute - 37 1 0 31/3 CINAHL pain+gender+ difference - 184 6 0 2/4 CINAHL pain+gender+ nurse+care - 22 0 0 2/4 CINAHL pain+gender+ nurse - 61 0 0 2/4 CINAHL knowledge+nurse+ pain - 400 3 0 2/4 CINAHL gender+nurse+

pain Nurse attitudes 10 0 0

2/4 CINAHL Sex+pain+nurse+

Bilaga 2 Kvalitetsbedömning

Från Carlsson & Eiman (2003) Exempel på bedömningsmall för studier med kvantitativ metod. Modifierad av författarna.

Poängsättning 0 1 2 3

Abstrakt Saknas 1/3 2/3 Samtliga

(syfte, metod, resultat)

Introduktion Saknas Knapphändig Medel Välskrivet

Syfte Ej angivet Otydligt Medel Tydligt

Metod

Metodval adekvat Ej angiven Ej relevant Relevant till frågan

Metodbeskrivning Ej angiven Knapphändig Medel Utförlig (repeterbarhet möjlig)

Urval (antal Ej acceptabel Låg Medel God

beskrivning, representativitet)

Bortfall Ej angivet >20 % 5-20 % <5 %

Bortfall med betydelse Analys Nej för resultatet saknas/Ja

Etiska aspekter Ej angivna Angivna

Resultat

Frågeställning besvarad Nej Ja Resultatbeskrivning

(redovisning, tabeller etc) Saknas Otydligt Medel Tydlig Statistisk analys Saknas Mindre bra Bra

(beräkningar, metoder, signifikans)

Confounders Ej kontrollerat Kontrollerat

Tolkning av resultatet Ej acceptabel Låg Medel God

Diskussion

Problemanknytning Saknas Otydligt Medel Tydlig

Diskussion av Saknas Låg God

egenkritik och felkällor

Anknytning till tidigare Saknas Låg Medel God forskning

Slutsatser

Överensstämmelse med Slutsats Låg Medel God

resultatet saknas

(resultatets huvudpunkter belyses)

Ogrundade slutsatser Finns Saknas Total poäng (max 44)

Grad I: 80 % Grad II: 70 % Grad III: 60 %

0 a 3 .1 M a tr is ö v e rs ik t at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng is i, A t a l. 20 07 “C ro ss -s ex ho rm on e ad m in is tr at io n ch an ge s pa in in tr an ss ex ua l w om en a nd m en .” A tt un de rs ök a än dr at sm är tm ön st er h os tr an se xu el la e ft er lå ng tid sa nv än dn in g av k ön sh or m on er . Se m i-st ru kt ur er ad in te rv ju o ch e nk ät er an vä nd es f ör a tt re gi st re ra sj äl vr ap po rt er ad e sk ill na de r. G ru pp en m än ti ll kv in no r up pl ev de f le r ak ut a sm är te pi so de r so m h öl l i s ig lä ng re ä n in na n be ha nd lin ge n. D e va r äv en m er kä ns lig a fö r vä rm e/ ky la . G ru pp en k vi nn or ti ll m än u pp le vd e in ge n sk ill na d i s m är ta e lle r te m pe ra tu rk än sl ig he t. G ra d II (7 9 % ). at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng ak se n, e t a l. 00 6 “T he e ff ec t o f ex pe ri m en te r ge nd er on a ut on om ic a nd su bj ec tiv e re sp on se s to p ai n st im ul i.” A tt un de rs ök a om m än oc h kv in no r ut tr yc ke r m er s m är ta b er oe nd e på om d et ä r en m an e lle r kv in na s om ti llf og ar de m s m är ta i te st et . 64 f ri vi lli ga , j äm nt f ör de la t m el la n kö ne n, u ts at te s fö r et t sm är tte st i fo rm a v vä rm e på hu de n. H äl ft en b le v te st ad e av e n kv in na o ch h äl ft en a v en m an . D et v is ad e si g at t m än so m b liv it te st ad e av kv in no r ut tr yc kt e m in dr e sm är ta ä n de öv ri ga g ru pp er na . G ra d I (8 4 % ). at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng st er to n, e t a l. “G en de r di ff er en ce s in pr es su re p ai n th re sh ol d in h ea lth y hu m an s. ” A tt kv an tif ie ra be ty de ls en a v kö ns sk ill na de r i tr yc ks m är ttr ös ke ln . 24 0 fr is ka f ri vi lli ga ut sa tte s fö r tr yc k på un de ra rm en o ch f ic k m ed de la n är d er as sm är tg rä ns v ar n åd d. M än ne ns tr yc ks m är ttr ös ke ls vä rd e va r hö gr e än k vi nn or na s vi lk et to lk ad es s om a tt m än ne n st od u t m ed m er s m är ta . G ra d I (8 4 % ).

1 a g a 3 .2 M a tr is ö v e rs ik t rf at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng e, H -Y a l. ₀₅ “G en de r di ff er en ce s in p ai n m od ul at io n ev ok ed b y re pe at ed in je ct io ns o f gl ut am at e in to th e hu m an tr ap ez iu s m us cl e. ” A tt un de rs ök a sm är ts en si bi lis er in g/ til lv än jn in g av s m är ta oc h hu r de tta s ki ljd e si g m el la n kö ne n. G lu ta m at in je kt io ne r ga vs i k ap pm us ke ln i tv å om gå ng ar o ch s m är ta n re gi st re ra de s ge no m sk at tn in g av V A S. M än ne n sk at ta de d en a nd ra in je kt io ne n so m m in dr e sm är ts am än d en f ör st a, k vi nn or na s ka tta de bå da in je kt io ne rn a so m li kv är di ga . K vi nn or na h ad e ge ne re llt h ög re V A S än m än ne n. G ra d I (8 4 % ). rf at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng eo gh , E & er de nf el dt , 02 “G en de r, co pi ng an d th e pe rc ep tio n of p ai n. ” A tt un de rs ök a ge nu ss ki lln ad er i co pi ng st ra te gi er oc h sm är tu th ål lig he t. 50 p er so ne r fi ck g ör a en tv åd el ad un de rs ök ni ng . S am tli ga f ic k ha s in a rm i is va tte n un de r tv å m in ut er s ed an e ft er e n pa us p å 15 m in f ic k de g ör a om d et . D en en a gå ng en f ic k de k on ce nt re ra s ig p å de n fy si sk a up pl ev el se n oc h de n an dr a på d en k än sl om äs si ga . D e fi ck d är ef te r sk at ta s in s m är ta p å en s ka la . M än ne n ha de h ög re sm är ttr ös ke l o ch s m är tto le ra ns än k vi nn or na . N är m än ne n ko nc en tr er ad e si g på d en se ns or is ka u pp le ve ls en s å ha de de h ög re s m är ttr ös ke l ä n om d e fo ku se ra de p å de n kä ns lo m äs si ga . G ra d I (8 6 % ).

2 a 3 .3 M a tr is ö v e rs ik t at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng lie n, t a l. “A re th er e ge nd er di ff er en ce s re la te d to sy m pt om s of ac ut e m yo ca rd ia l in fa rc tio n? A N or w eg ia n pe rs pe ct iv e. ” A tt jä m fö ra s ym pt om o ch sj uk do m sb et ee nd e m el la n m än o ch k vi nn or m ed h jä rt in fa rk t i no rd is ka lä nd er o ch ut vä rd er a ol ik a as pe kt er so m p åv er ka r de n pr eh os pi ta la fö rd rö jn in ge n. E nk ät er d el ad es u t t ill pa tie nt er s om v ar in ne lig ga nd e på sj uk hu s m ed d ia gn os hj är tin fa rk t. Pe rs on er na va r un de r 65 å r ga m la . E nk ät er na f yl ld es i på sj uk hu se t o ch sk ic ka de s vi a po st ti ll fo rs ka rn a. S ym to m en o ch s m är tlo ka lis at io n vi d dr ab ba nd et a v hj är tin fa rk t sk ilj de s ig m el la n m än o ch kv in no r. F le r m än ä n kv in no r up pf at ta de a tt de ra s sm är ta k om fr ån h jä rt at . 2 6 % a v kv in no rn a be hö vd e ri ng a m er ä n en g ån g ef te r m ed ic in sk a ss is ta ns ( 5 % a v m än ne n) . S ki lln ad er i re fe re ra d sm är ta f an ns m el la n kö ne n. K vi nn or na u pp le vd e de tta i st ör re ut st rä ck ni ng ä n m än ne n. G ra d I (8 9 % ). at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng re dd in e, a l. 20 08 ”R es po ns e to s ig ns an d sy m pt om s of ac ut e co ro na ry sy nd ro m e: D if fe re nc es be tw ee n L eb an es e m en a nd w om en .” A tt un de rs ök a sk ill na de r m el la n lib an es is ka m än oc h kv in no rs k og ni tiv a, kä ns lo m äs si ga o ch be te en de m äs si ga re ak tio ne r på s ym to m o ch te ck en p å ak ut c or on ar t sy nd ro m . Se m is tr uk tu re ra d in te rv ju s am t en kä te r be sv ar ad es a v 21 2 lib an es is ka p at ie nt er s om k om ti ll sj uk hu se t d är d et d ia gn os tis er ad es m ed in st ab il an gi na e lle r hj är tin fa rk t. U rv al et v ar co nv en ie nc e sa m pl e. R es ul ta te t v is ar p å at t m än o ch k vi nn or ha r ol ik a sy m to m oc h sm är tu pp le ve ls e vi d de d ia gn os er s om un de rs ök te s. K vi nn or na u pp le ve r m er r ef er er ad sm är ta . G ra d I (9 3 % ).

3 a g a 3 .4 M a tr is ö v e rs ik t rf at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng ol , G .J a l. ₀₇ “R ol e of g en de r no rm s an d gr ou p id en tif ic at io n on hy po th et ic al an d ex pe ri m en ta l pa in to le ra nc e. ” S yf te t t ill va r at t h itt a sa m ba nd et m el la n kö ns so ci al a no rm er o ch sj äl vr ap po rt er ad s m är ta . Pe rs on er na f ic k be sv ar a hu r de a ns er a tt de n id ea la m an ne n/ id ea la k vi nn an ha nt er ar s m är ta o ch h ur v ik tig t d e an se r de t v ar a at t v ar a so m d en id ea la m an ne n/ kv in na n. D är ef te r fi ck d e te or et is kt u pp sk at ta h ur m yc ke t s m är ta d e tr or a tt de s jä lv a sk ul le k un na to le re ra . I de n an dr a de le n av s tu di en k op pl as d e til l e n m as ki n so m g er e le kt ri sk a st öt ar . B åd e m än o ch k vi nn or a ns åg at t m än s ka to le re ra m er s m är ta än k vi nn or . M än ne n so m s ta rk t id en tif ie ra de s ig m ed id ea le t tr od de s ig tå la m er s m är ta ä n kv in no rn a so m s ta rk t id en tif ie ra de s ig m ed id ea le t gj or de . D en a nd ra d el en be kr äf ta de d et ta . G ra d I (8 4 % ). rf at ta re / T ite l S yf te M et od R es ul ta t B ed öm ni ng ob in so n, E e t a l. kt 2 00 1 ”G en de r ro le ex pe ct at io ns o f pa in re la tio ns hi p to se x di ff er en ce s in p ai n. ” A tt un de rs ök a sk ill na de r m el la n m än o ch k vi nn or s sm är tk än sl ig he t, sm är ttr ös ke l o ch v ill ig he t at t r ap po rt er a sm är ta . 39 1 pe rs on er f ic k fy lla i et t fr åg ef or m ul är so m h an dl ad e om kö ns fö rv än tn in ga r om s m är ta . M än ne n sk at ta de s ig tå la m er s m är ta ä n ge no m sn itt et . B åd e m än o ch k vi nn or tr od de a tt m än va r m in dr e vi lli ga a tt ra pp or te ra s m är ta än k vi nn or . K vi nn or na tr od de s ig v ar a m er v ill ig a at t m ed de la s m är ta . G ra d I (8 4 % ).