Kvinnors upplevelser av vård i samband med våld i nära
relationer
Women’s experiences of health care in
connection with
violence in close
relationships
Författare: Izabela WieckowskaHT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap,
Specialistsköterskeprogrammet med inriktning mot distriktsköterska Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Elisabeth Bergdahl, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor, Örebro Universitet
Innehållsförteckning
Introduktion ... 5
Bakgrund ... 5
Definition av ’’nära relation’’ ... 5
Våld mot kvinnor ... 6
Lagar och författningar ... 6
Prevalensen av våld i nära relationer ... 7
Riskfaktorer – att känna igen den våldsutsatta kvinnan ... 7
Hälsokonsekvenser av våld ... 8 Att söka hjälp ... 9 Problemformulering... 9 Syfte... 9 Metod ... 10 Design ... 10 Datainsamling ... 10 Urval ... 10 Figur 1 ... 11 Kvalitetsgranskning ... 12 Analys ... 12 Figur 2... 13 Etiska överväganden ... 13 Resultat ... 13
Tema 1: Vården som ger rädsla, misstror och skuldbelägger offret ... 14
Vården som ger rädsla ... 14
Misstrodda och inte tagna på allvar ... 15
Skuldbeläggande av offret ... 15
Tema 2: Ignorerad och otrygg i samband med vårdbesök ... 16
Att vara osynlig för vårdgivaren ... 16
Otrygg vård ... 18
Tema 3: Bekräftande, förstående möten som stärker ... 19
Bekräftande möten ... 19
Möten som gav förtroende och tillit ... 20
Praktiska göromål ... 21
Diskussion ... 22
Metoddiskussion ... 22
Resultatdiskussion ... 26
Klinisk implikation ... 31
Förslag till forskning ... 31
Slutsats ... 32
Referenslista ... 33 Bilaga 1. Sökmatris
Bilaga 2. Mall för kvalitetsbedömning Bilaga 3. Exkluderade studier
Sammanfattning
Bakgrund: Våld i nära relationer drabbar miljontals kvinnor i hela världen. Våld I nära relationer förekommer i fysisk, psykisk, sexuell och ekonomisk form och förekommer i alla samhällsgrupper. Det finns ett flertal riskfaktorer för våld i nära relationer. Att utsättas för våld i nära relationer inverkar negativt på hälsan. Det finns en del interventioner mot våld i nära relationer men det endast några få kvinnor som väljer att söka formell hjälp. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva kvinnors erfarenheter av vård i samband med våld i nära relationer. Metod: Denna studie är en litteraturstudie med integrativ design. Sökningen för relevanta artiklar och med hjälp av adekvata termer och sökord genomfördes i fyra databaser: Pubmed, CINAHL, PsycINFO och AMED. Utifrån inklusions- och exklusionskriterier samt efter genomgången kvalitetsgranskning har 17 studier från olika länder i inkluderats resultatet. Materialet har analyserats med inspiration hämtat från en tematisk analysmetod. Resultat: Tre teman har identifierats. Tema ett och två har belyser negativa upplevelser av vården som kvinnor i denna studie har drabbats av. Våldsutsatta kvinnor har i samband med vårdmöten upplevt rädsla och misstrohet. De har känt att de inte är tagna på allvar och blir skuldbelagda. Kvinnorna har upplevt att de varken blir sedda eller hörda av vårdgivaren och har drabbats av otrygghet i samband med vårdsökande. Tema tre belyser positiva upplevelser av vårdinteraktioner som visade sig i form av bekräftande och stärkande möten med vårdgivaren, pålitliga vårdgivare och hjälpsamhet gällande diverse praktiska göromål. Slutsats: Många kvinnor i denna studie har blivit utsatta för negativa interaktioner med vårdgivare i samband med vård i våld i nära relationer. Dessa interaktioner har i många fall enligt den teoretiska grunden om lidande kunnat bero på okunskap hos dessa vårdgivare. Det är viktigt att som distriktsköterska och vårdgivare i allmänhet skaffa sig relevanta kunskaper om våld i nära relationer, och driva utvecklingen framåt med utbildning i varje organisation där behovet finns. Det behövs för att inte orsaka mer lidande hos våldsutsatta kvinnor.
Abstract
Background: Violence in close relationships is a serious public health issues that affects women worldwide. Violence in close relationships comes in several forms of aggressions, including physical, psychological, sexual, social and economic violence. In Sweden one in five people have been subjected to violence in close relationships, and majority of those people are women. Experiencing violence in close relationships can have negative effects on health and lead to high public costs. Purpose: This study aims to describe women’s experiences of health care in connection with violence in close relationships. Method: This study is an integrative literature review in which four databases were searched: Pubmed, CINAHL, PsycINFO and AMED. Based on inclusion- and exclusion criteria and after undergoing quality review, 17 studies from different countries have been included in the results. Results: Three topics have been identified. Topics one and two describes women’s negative experiences of health care. Women have experienced fear and distrust. They’ve felt that they are not taken seriously, instead they’ve been blamed by health care providers. Women experienced that they are neither seen nor heard by the caregivers. The third topic describes positive experiences of interactions with health care. The positive experiences were in the form of supportive and strengthening meetings with the reliable healthcare providers and helpfulness regarding several practical tasks. Conclusion: Many women subjected to violence in close relationships have experienced negative interactions with healthcare providers. These interactions in many cases according to theoretical background depended on luck of knowledge within the healthcare systems. It is important as a district nurse or a health care provider to acquire relevant knowledge about violence in close relationships and enhance development forward through training colleagues in each organization where the need arise. It is needed so as not to cause more suffering to women who are abused.
Keywords: care, experience, public health, violence in close relationships, women
Introduktion
Enligt Världshälsoorganisationer (WHO) är våld i nära relationer är ett globalt folkhälsoproblem som berör miljontals kvinnor jorden runt (WHO, 2013, s.2-3). Det drabbar också yngre kvinnor, redan vid 15 års åldern (WHO, 2013, s.17). Våld i nära relationer är ett brott mot de mänskliga rättigheterna (United Nations human Rights, 2020) och förkommer i alla samhällen oavsett religion-, etnicitet-, kultur- eller klasstillhörighet (Björktomta, 2019, s-449; Kilkidan, Lulu, Kisi, Demeke, Yimer, Feyison & Getinet, 2019, s.3). Det har sin grund i könsskillnader mellan män och kvinnor samt samhällets diskriminering av det kvinnliga könet (WHO, 2016). Våldet påverkar kvinnornas hälsa på ett negativt sätt (WHO, 2013, s.21-30). I många fall leder våldet till behov av kort- eller långvarig vårdkontakt (WHO, 2016, s.6; O’Doherty, Hegarty, Ramsay, Davidson, Feder, Taft, 2015, s7). Primärvården har en viktig roll när det gäller sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser (WHO, uå.). FN:s internationella mål är att eliminera all våld mot kvinnor fram tills år 2030 (McCauley M., Head,J., Lambert, J., Zafar, S., Broek, N., 2017, s-2). Målet ska uppnås just genom samarbete med diverse nationella organisationer med folkhälsoperspektiv i fokus (WHO, 2016, s. 2-3). Detta i syfte att styra förändringen och utvecklingen av samhället på ett positivt, långsiktigt och hållbart sätt (Socialstyrelsen, 2020a).
Bakgrund
Definition av ’’nära relation’’
Enligt Brottsförebygganderådet (BRÅ) är ’’nära relation’’ är ett omfattande begrepp. I olika studier används begreppet på olika sätt (BRÅ, 2014). Enligt Socialstyrelsen (2016, s.12) omfattar begreppet varje individ som den våldsutsatta anses ha tillit till (Socialstyrelsen, 2016, s.12). Begreppet kan innebära en intim relation mellan två individer men också relationer mellan barn och föräldrar, syskon emellan (BRÅ, 2014) samt andra släktningar eller icke besläktade personer (Socialstyrelsen, 2016, s.12). I det arbetet innebär begreppet ’’nära relation’’ en intim relation mellan en man och en kvinna.
Våld mot kvinnor
I sin deklaration om avskaffande av allt våld mot kvinnor definierar Förenta Staterna (FN) begreppet som all fysisk, psykisk, sexuell eller ekonomisk skada eller lidande som har uppstått eller kunnat uppstå till följd av könsbaserad våld. Definitionen inkluderar även hot om uträttande av dessa handlingar samt frihetsberövning (United Nations Human Rights, 2020). I en artikel av Barnawi (2017, s-1174) definieras fysisk våld som att slå, ge örfil, slå med näve, knuffa, strypa eller annan typ av kontakt som ger som ger fysiska skador på kroppen. Psykisk våld innefattar hot, kränkning, förminskning av offrets egna värde samt frihetskontroll. Sexuell våld förklaras som användning av tvång för att uppnå en ofrivillig, osäker och kränkande sexuell aktivitet. Ekonomisk våld syftar till att ta kontroll över offrets ekonomiska tillgångar uppå ett beroende av förövaren. Social våld innebär att begränsning av offrets aktiviteter där offret inte tillåts kontakt kontakt med familjen, vänner eller andra människor (Barnawi, 2017, s. 1174).
Lagar och författningar
Enligt European Union Agency for fundamental rights (FRA) är det först så sent som på 1990 talet som våld mot kvinnor har uppmärksammats på en politisk makronivå i många länder. Övergrepp mot kvinnor har fram till dess ansetts vara en familjeangelägenhet i vilket staten inte skulle ingripa (FRA, 2015, s.10). Idag ska hälso- och sjukvårdslagen [HSL] allmänna bestämmelser sträva efter en god och jämlik hälsa hos hela svenska befolkningen samt förebygga ohälsa. Vården ska utövas med respekt och hänsyn till alla människors lika värde (HSL, SFS 2017:30, kap. 2, 1 § - 2 §), integritet, behov av trygghet, säkerhet och främja goda kontakter mellan patienten och vårdpersonalen samt främja kontinuitet. Vidare ska det finnas personal och lokaler så att en god vård kan ges (HSL, SFS 2017:30, kap 5, 1 § - 2 §). Enligt Socialtjänstlagen [SOL] (SFS 2012:776, kap. 5, 11 §) är det socialnämndens ansvar att våldsutsatta kvinnor och deras barn få stöd. Socialnämnden är även ansvarig för att organisationer som förebygger att unga människor far illa (SOL, SFS 2012:776, kap. 5, 11 §)
Den svenska kompetensbeskrivningen för distriktsköterskor inkluderar kunskaper om folkhälsan. Det är tydligt beskrivet att distriktssköterska ska sträva efter att reducera ojämlikheter mellan män och kvinnor i syfte att motverka negativ hälsopåverkan. Distriktssköterska ska främja hälsa samt ha kunskap om frisk- och skyddsfaktorer för att
kunna sträva efter en jämnfördelad hälsa i hela befolkningen samt arbeta hälsofrämjande för en hållbar utvecklig av samhället. Distriktsköterska ska kunna upptäcka våld i nära relationer och självständigt kunna planera och utföra livsstilsförändrande insatser. Dessutom inkluderar kompetensbeskrivningen även förmågan att kunna lyssna och ta hand om patienternas berättelser, vara till stöd, agera utifrån förändringar i patientens liv, ta hänsyn till självbestämmanderätten och ge utbildning och information i syfte att stärka egenvårdförmågan hos patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Prevalensen av våld i nära relationer
Incidensen av våld i nära relationer varierar mellan 24-37 % i olika länder. Förekomsten av våld i nära relationer i europeiska länder är i snitt 24 %. Lägsta prevalensen, 23, 2 % har noteras i rikare delar av USA medan högsta prevalensen finns i Asien med 37,7 %. Incidensen i Afrika och Mellanöstern är 36,6 % respektive 37 % (WHO, 2013, s.16-18). Globalt har en av tre kvinnor någon gång under sin livstid blivit utsatt för våld i nära relationer. Baserat på olika studier från 79 länder har WHO beräknat i sin review att prevalensen av partner relaterad våld för kvinnor som har varit ett förhållande är 30 %. Utifrån samma beräkningar har det framtagits att 38% av alla mord är mord på kvinnor som har begåtts av deras manliga partner (WHO, 2013, s.26). I USA och Storbritannien är drygt 50 % av alla mord på kvinnor genomförda av nuvarande eller före detta partner (O’Doherty et al. s-7, 2015). I en rapport av FRA (2015, s.21-22) framkommer det att totala prevalensen av fysisk våld mot kvinnor i de länder som har deltagit i underökningen är 13 miljoner. Av dem 13 miljoner har 3,7 miljoner blivit utsatt för sexuella övergrepp samt en av fem har blivit utsatt för våldtäkt. I samma undersökning har 22 % av dem som har eller har haft förhållande har drabbas av mansutövad partnerrelaterad våld redan efter att ha fyllt 15 år (FRA, 2015, s.21-22).
När det gäller våld är förekomsten i Sverige att en av fem personer någon under sitt liv blivit utsatt för våld i nära relation. Även i Sverige är de flesta som utsätts för upprepande våld kvinnor och det är de som utsätts för grövre våld och oftare är i behov av sjukvårdsinsatser. Enligt En BRÅ:s nationella kartläggningen av våld i nära relationer med 12 534 deltagare har var fjärde kvinna blivit utsatt för våld i i nära relation någon gång under sitt liv. Det vanligast förekommande våldtypen i Sverige är psykisk våld och därefter fysisk. 85 % av personer som är utsatta för fysisk våld, utsätts även för psykisk våld. De två vanligaste
våldshandlingarna i Sverige är regelbundna förnedringar och försök till frihetsbegränsning (BRÅ, 2014, s.7-8).
Riskfaktorer - att känna igen den våldsutsatta kvinnan
WHO (2017) presenterar en rad olika faktorer som ger ökad risk för våld i nära relationer. Tidigare erfarenhet av våld, äktenskaplig otillfredsställdhet, kommunikationssvårigheter, mannens kontrollerande beteende, familjeheder, tro på sexuellrenhet och otillräcklig bestraffning för sexuella brott är våldförknippande faktorer (WHO, 2017). Vidare anses utsatthet för barnmisshandel, alkoholkonsumtion (Zapata-Calvene et.al. 2019, s-323; Jahromi et al. s-180), åskådning av våld i hemmet samt låg inkomst medföra en ökad risk för våld i nära relationer (WHO, 2017). Även äktenskap i tidig ålder, kroniska och psykiska sjukdomar , polygami, otrohet, infertilitet (Barnawi, 2017, s-1175-1178) samt högre utbildning hos kvinnan (Jahromi et al. 2016, s-178), traditionella uppfattningar om könsroller, samhällsnormer samt oenighet i hushållsfrågor utgöra en riskfaktor för våld i nära relationer (Zaapata-Calvente et al. 2019, s.323). Andra riskfaktorer som anges är arbetslöshet, deltidsarbete (FRA, 2015, s. 37) samt boende i flerfamiljehus. Det finns dock inga skillnader mellan riskfaktorer för svenska respektive utländska kvinnor i Sverige (Brå, 2014, s. 54-55).
Hälsokonsekvenser av våld
Utifrån studier från 31 länder har det beräknats att 42 % av kvinnor som har blivit offer till våld i nära relationer har fått skador på grund av det. Det är vanligt at kvinnor får huvud-, nack- och ansiktsskador samt skador i skelettet. Våldet orsakar fysisk skador i intima områden (WHO, 2013, s.25-26) men är även anledningen till intima infektioner, könssjukdomar (WHO, 2013, s.22; Jahromi et al. 2016, s.175) ökar risk för oönskad graviditet och abort (WHO, 2013, s.23). Dessa kvinnor kan även oftare drabbas av buksmärtor, mag- och tarmsjukdomar, huvudvärk (WHO, 2017), sömnproblem, stress, och ångest. Våldet kan resultera i narkotikamissbruk (Jahromi et al. 2015, s. 175), alkoholmissbruk, depression, självmord, mord (WHO, 2013s. 24-26). Våld blir ofta en upprepad gärning som med tiden blir allt grövre och kan ge allvarligare konsekvenser. Det är därför viktigt att känna igen det i ett tidigt stadium (Socialstyrelsen, 2016, s.17).
Att söka hjälp
Inom många verksamheter inom hälso- och sjukvården i Sverige undersöks våldförekomsten om vårdgivaren anser att behovet föreligger. Frågan om våldsutsatthet ställs mest inom mödravården (Socialstyrelsen, 2018, s.12-13). I många kommuner i Sverige finns det inga rutiner kring frågor om våldsutsatthet, trots att sådana rutiner leder till att fler kvinnor upptäcks (Socialstyrelsen, 2018, s.12). Det finns en del olika olika effektiva interventioner för våldsutsatta kvinnor (Trabold et al. 2020). Kvinnor kan söka hjälp av olika anledningar. Det kan röra sig om behov av fysisk och emotionell vård eller helt enkelt för att lämna den våldsamma partner (Hooker et al., s-960, 2020). Unga kvinnor kan lättare lämna en våldsam relation jämfört med äldre kvinnor (Afrouz et al. 2020). Dock på grund av våldets negativa inverkan på hälsan är många av dessa kvinnor frekventa användare av hälso- och sjukvården (Hooker et al. 2020; O’Doherty et al. 2015, s.7; McCauley et al. 2017, s.2). Dessa hälsobesöken är en stor kostnad för samhället (O’Doherty et al. s-7, 2015). I Sverige har år 2012 29,1 % av våldsutsatta kvinnor varit i behov av att söka vård (Brå, 2014, s.10). Många kvinnor föredrar dock hjälp från en anhörig framför en offentlig person och endast några få söker ett formellt stöd (Afrouz et al. 2020; Hooker et al. 2020, s-960, 2020).
Problemformulering
Våld i nära relationer är ett stort folkhälsoproblem som drabbar miljoner av kvinnor i hela världen. Det globala målet är att reducera ojämlikheter bland kvinnor och män samt eliminera våld mot kvinnor i syfte att uppnå en jämnfördelad hälsa över hela befolkningen. Våld mot kvinnor har allvarliga negativa hälsokonsekvenser. Det finns effektiva interventioner mot våld i nära relationer men många av de utsatta kvinnorna söker inte hjälp. De som söker hjälp väljer oftast stöd från en anhörig framför hjälp från en offentlig person. Därför är det viktigt att beskriva de våldsutsattas upplevelser av vården i samband med våld i nära relationer, för att i framtiden kunna utveckla mer hållbar vård, skräddarsydd utifrån kvinnornas behov.
Syfte
Syftet med studien är att undersöka kvinnors erfarenhet av vård i samband med våld i nära relationer.
Metod
Design
Denna studie är integrativ litteraturstudie. Designen används för att kunna sammanställa ett resultat från både kvalitativa, kvantitativa studier och mixad metodstudier. Med hjälp av denna metod hittas likheter och skillnader i de valda studiernas resultat som antingen förstärker eller talar emot varandra (Polit & Beck, 2017). Den integrativa metoden kan bidra till att att öka kunskap och förståelsen för det valda hälsoproblemet (Whittemore och Knafl, 2005). I denna studie följdes de fem stegen av den integrativa designen:
Datainsamling
Steg 1. Problemet identifierades genom granskning av litteratur och ett tydligt syfte formulerades.
Steg 2. Relevanta sökord plockades ur syftet. Sökorden söktes i form av MeSH termer, headings och terasaurus. Vissa av nyckelorden söktes som fritext för få en ökad antal träffar. Sökningarna genomfördes i fyra databaser.
I Pubmed och CINALH användes följande MeSH- samt headingstermer: domestic violence, intmate partner violence, gender based violence, women, atittude to health och emotions. Experience*, health care och nurs* söktes i fritext. I Psyk INFO användes följande Tresaurus termer: domestic violance, intimate partner violence, human sex differences, human females, battered women samt expressed emotions. Sökorden health care, nurs* experience* söktes som fritext. I databasen AMED användes användes endast fri sökning eftersom sökning med subject gav mycket begränsad resultat eller inget resultat alls. Följande sökord användes: domestic violence, intimate partner violence, gender based violence, violace against women, experience, emotions, atittude*, aittude to health, nurs*, care*, samt health care. Boolesk operator AND och OR har använts i samtliga databaser.
Urval
Följande inklusionskriterier beaktades: kvalitativa studier och kvantitativa studier som svarande på syftet, hög eller medelhög kvalité. Studier som handlade om gravida kvinnor,
homosexuella kvinnor, transkvinnor, litteraturöversikter, studier som handlade om sjukvårdspersonalens upplevelser och studier hade låg kvalité exkluderades från detta arbete, se sökmatriss (bilaga 1). Följande begränsningar användes: peer reviewartiklar, artiklar publicerade under de senaste 10 åren, artiklar skrivna på engelska eller svenska. Efter sökningen har sökresultaten inledningsvist granskats först utifrån titel. Studier vars titel svarade på syftet granskades sedan utifrån abstrakten. Studier med relevant abstrakt lästes sedan i sin helhet. Relevanta studier som har uppfyllt inklusions- och exklusionskriterier har sedan gått vidare till kvalitetsgranskning, se flödesschema (se figur 1).
Figur 1. Flödesschema över urvalet
Studier som identifierades genom databassökningar: 704
Studier som identifierades efter genomgång av de identifierade studiernas
referenslistor: 0
Screenade via titel: 704 Exkluderade studier efter läsning av titel: 557
Screenade via abstrakt:147 Exkluderade studier efter läsning av abstrakt: 79
Lästa i fulltext: 68 Exkluderade efter fulltextläsning: 48
6 dubbletter
Kvalitetsgranskade artiklar: 20 kvalitetsgranskningen: 2 Exkluderade efter
Inkluderade studier: 18 Exkluderad i efterhand: 1
Kvalitetsgranskning
Steg 3. Studier som har gått vidare till kvalitetsgranskningen var endast kvalitativa. Dessa har granskats med hjälp av SBU:s granskningsmallar (2020) för kvalitativ forskningsmetodik (se bilaga 2). För att en studie skulle uppnå en hög kvalité skulle samtliga frågor i granskningsmallen besvaras med ’’ja’’. För att ha medel kvalité 60 % av frågorna besvara med ’’ja’’. Studier med mindre än 60 % ’’ja’’ bedömdes vara av låg kvalité och är således exkluderade. Samtliga artiklar i resultatet är av medel och hög kvalité. Efter kvalitetsgranskningen har två studier exkluderats på grund av låg kvalité (se bilaga 3). Sammanlagt bygger resultatet på 17 studier. Dessa presenteras i bilaga 4.
Analys
Steg 4. Författaren till denna studie har analyserat de inkluderade studierna med inspiration av en tematisk analys beskriven av Maguire och Delahunt (s-3351, 2017). Inledningsvist har de inkluderade artiklarna genomlästs noggrann vid upprepande tillfällen. Samtliga artiklarna numrerades för att kunna urskilja vilken källa materialet hämtades ifrån. Textenheter som svarade på syftet skrevs ner i ett skrivdokument och markerades med ett referensnummer i parantes. De meningsbärande enheterna ordnades sedan med hjälp av olika färger i och bildade två kategorier som belyste negativa och positiva upplevelser av vården. Texten i varje kategori och enhet förtydligades och sorterades sedan igen. I slutet gavs varje enhet en benämning som utgjorde ett preliminärt tema. Utifrån likheter och skillnader bildades teman och underteman som redovisas i figur 2. samt resultatdelen, som är steg 5.
Figur 2. Teman och underteman som framträdande i resultatet
Etiska överväganden
Etik är en viktigt del i alla vetenskapliga studier för att skydda alla människor som deltar i studier. Det finns fyra forskningsetiska huvudkrav som ska uppfyllas: informationskravet, samtyckekravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Polit och Beck, 2017). Vidare beaktas det med avseende på ämnets känslighet att deltagarna i studien behåller och rätt till självbestämmande, integritet (Codex, 2020) och privatangelägenhet samt att hänsyn till icke-skada principen är tagen. I denna studie tas det i beaktande att artiklar som inkluderas i resultaten har ett godkännande från en etisk kommitté samt att de inkluderade uppfyller de etiska kraven. Resultat i denna studie ska presenteras utan några intressekonflikter, datan ska inte fabriceras eller plagieras. Denna studie utgår från ’’göra gott principen’’, vilket enligt Mårtenesson & Fridlund (2017, s.434) innebär att den ska vara nyttig för omvårdnadsområdet.
Resultat
Analysen av de inkluderade studierna har resulterat i tema 1, 2 och 3. Tema 1: Vården som ger rädsla, misstror och skuldbelägger offer har tre kategorier: ’’Vården som ger rädsla’’, ’’Misstrodda och inte tagna på allvar’’ och ’’Skuldbeläggande av offret’’. Tema 2: Ignorerad och otrygg i sitt osynliga lidande har två kategorier: ’’Att vara osynlig i det psykiska
Tema 1:
Vården som ger rädsla, misstror och skuldbelägger offret
Vården som ger rädsla
Otrygg vård Att vara osynlig i det
psykiska lidandet
Praktiska göromål Vården som gav tillit och
förtroende Bekräftande möten
Skuldbeläggande av offret Misstrodda och inte tagna
på allvar
Tema 2:
Ignorerad och otrygg i sitt osynliga lidande
Tema 3:
Bekräftande och förstående vårdmöten som stärker
lidandet’’ och ’’Otrygg vård’’. Tema 3: Bekräftande, förstående vårdmöten som stärker har tre kategorier: ’’Bekräftande möten’’, ’’Vården som gav tillit och förtroende’’ och ’’Praktiska göromål’’. I tema 1 och 2 presenteras de våldsutsatta kvinnornas negativa erfarenheter i samband med olika typer av vårdinteraktioner. I tema 3 positiva erfarenheter av vården.
Tema 1: Vården som ger rädsla, misstror och skuldbelägger offret
Vården som ger rädsla
Våldsutsatta kvinnor söker vård för en del olika åkommor utan att avslöja att det rör sig om våld (Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2256-2257; Narula, Agarwal och McCarthy, 2012 s-596; Catallo, Jack, Ciliska & MacMillan, 2013, s.1371). Kvinnor kan av olika anledning vara rädda att avslöja våldsutsatthet för sin vårdgivare. Det kan röra sig att rädsla att vårdgivaren sprider information till obehöriga, att förövaren får reda på att hemligheten har avslöjats eller att inte bli bekräftad av sin vårdgivaren (Wallin Lundell, Elau, Bjarneby & Westerbotn, 2018, s-954; Nicolaidis, Perez, Mejia, Alvarado, Calaye-Alston, Galian och Hilde, 2011, s.1134-1135; Larsen, Krohn, Puschel, & Seiferat, 2014, s.369).
Även rädsla att våldet ofrivilligt upptäcks i samband med vårdbesöket förekommer. Vårdgivaren kan då uppfattas som en inkräktare och rädslan är då relaterad till upplevelsen av att ha tappat kontroll över när och hur berätta om våldet för andra, konsekvenser av avslöjandet och konsekvenser av involvering av vårdgivare. Rädslan att bli upptäckt av vårdpersonalen är störst hos de som utsatts grov misshandel och även där leder till att vård undviks. En ofrivillig vård kan ge upplevelser av att livet har vänts upp och ner, inskränkning självbestämmanderätten och maktlöshet (Catallo et al. 2013, s.1370-1371) och förlust av kontroll över sin egen vård (Reeves och Humphreys, 2017, s. 1174).
När våldsutsatta kvinnor söker vård är de ibland i sällskap av deras partner (Reisenhofer & Seibold, 2012, s.2257; Pratt-Eriksson, Bergbom och Lyckhage, 2014, s.4; Mackenzi, Gannon, Stanley, Cosgrove & Feder, 2019, s. 1166-1167; Revees & Humphreys, 2017, s.1174). Förövarens närvaro vid undersökningar framkallar upplevelsen av rädsla. Rädslan leder till att våldets riktiga ursprung döljs (Reisenhofer och Seinbold, 2012, s-2257; Reeves och Humphreys, 2017, s.1174). Kvinnor belyser betydelsen av att möten med vårdgivare sker individuellt, utan närvaro av deras partner. I vissa fall kan det leda till att kvinnor på
grund av partners närvaro inte vågar prata öppet om våldet och erhåller därför felaktig vård (Pratt- Eriksson et al. 2014, s.4; Resienhofer och Seinbold, 2012, s.2257). Leppäkoski et al (2011, s.31) anger dock i sin studie att det är 23 av 35 kvinnor som får möjlighet till enskilt samtal med vårdgivare (Leppäkoski et al. 2011, s.31).
Även kroppsspråk så som gestikulering eller beröring associeras av vissa kvinnor med partnerrelaterad våld och framkallar upplevelsen av rädsla (Reeves och Humphreys, 2017, 11-74-1175).
Misstrodda och inte tagna på allvar
När skador som kvinnan har utsätts för inte är synliga väljer en del kvinnor att inte söka vård på grund av vårdgivarens misstrohet till våldförekomsten (Larsen, Krohn, Puschel, & Seiferat, 2014, s.369; Narula et al. 2012, s-595; Mackenzi et al. 2019, s.1170-1171). Att bli misstrodd är ett stort problem för dessa kvinnor (Pratt- Eriksson et al. 2014, s.3-4) Uppfattning om att inte bli tagen och på allvar och misstrodd kan bildas i samband med problem avfärdande (Larsen et al. 2014, s.369; Reeves och Humphreys, 2017, s.1175) eller förminskning av våldet. Kvinnor som misstros och inte tas på allvar sina vårdgivare drabbas av besvikelse och isolering (Wallin Lundell et al. 2018, s.952; Narula et al. 2012, s.597; Bradbury-Jones et al. 2014, s. 3063). Kvinnor upplever att de behöver kämpa för att bli trodda och tagna på allvar. Detta kränker dem och ger dem sänkt värdighet (Mackezi et al. 2019, s.1170-1171; Reisenhofer & Seilbold, 2012, s. 2258; Pratt- Eriksson et al. 2014, s.3-4). Dessa kvinnor upplever att vårdsystemet har svikit dem och att det inte finns plats för dem i vården. De får en känsla att vara i vägen för personalen, upplever att de tar deras dyrbara tid, skapar onödiga problem (Pratt- Eriksson et al. 2014, s.4) och till största delen är en börda för vårdsystemet (Mackenzie at al. 2019, s.1170).
Skuldbeläggande av offret
Lång väntan i väntrummen, högljudda korridorer med en bristande möjlighet till avskildhet och ro, tvång till att befinna sig i samma rum tillsammans med andra medpatienter ger en känsla stigmatisering och upplevelse av att vara beskådad av andra (Leppäkoski et al. 2011, s. 32-33; Olive et al. 2016; s. 2321). Våldsutsatta kvinnor upplever att de blir dömda och skuldbelagda i samband med vårdbesök (Reeves och Humphreys, 2017, s.1177; Reisenhofer och Seilbold, 2012, s. 2258; Wallin Lundell et al. 2018, s.952-953; Mackenzi et al. 2019,
s.1167). Många kvinnor kan uppleva våldsrelaterade skuldkänslor trots att det är de själva som utsätts för våld (Wallin Lundell et al. 2018, s.952). Sjukvårdspersonalen attityder är både skuldframkallande utan kan även förstärka redan befintliga skuldkänslor (Wallin Lundell et al. 2018, s.952; Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2258). Skuldbeläggning sker inte bara via direkta anklagelser utan kan även ske indirekt genom exempelvis i frågesättning av kvinnors val att stanna i det våldsamma förhållandet eller i frågesättning av kvinnor val att inte avslöja våldet tidigare (Mackenzi et al 2019, s.1168-1169; Wallin Lundell et al. 2018, s.953). Direkt skuldbeläggning sker genom direkta anklagelser från vårdgivaren, så som anklagelser för våldsprovokation (Wallin Lundel et al. 2018, s.953; Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2258). Vårdgivarens skuldbeläggning rättfärdigar och förminskar våld som kvinnor utsätts för (Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2258; Wallin Lundell et al. 2018, s.952-953; Pratt-Eriksson et al. 2014, s.4). Skuldbeläggning från vårdgivaren leder till att kvinnor själva börjar förminska våldet, acceptera det som ett eget fel och normalisera det (Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2258). Dessa kvinnor ångrar våldsavslöjandet (Pratt-Eriksson et. al, 2014, s.3). De väljer att ta avstånd från hälso- och sjukvården och distanserar sig från en potentiell supportkälla (Reisenhofer & Seilbold, 2012, s. 2258).
Tema 2: Ignorerad och otrygg i samband med vårdbesök
Att vara osynlig för vårdgivaren
I en studie av Leppäkoski et al. (2011, s.31) har endast 23 av 35 våldsutsatta kvinnor blivit tillfrågade om våld (Leppäkoski et al. 2019, s.31). Medan en del av våldsutsatta kvinnor förnekar våld (Catallo et al. 2012, s.1371) uppskattar andra att bli tillfrågade (Narula et al. s-596, 2012). Det finns också de som desperat hoppas att någon ska se dem och hjälpa dem (Mackenzi et al. 2019, s.1169).
En del av utsatta kvinnorna upplever att inte visar något intresse för deras våldsutsatthet, inte lyssnar på vad de har att säga och ignorerar dem (Wallin Lundel et al., 2018, s-953-954; Leppäkoski et al. 2011, 32-33; Larsen et al., 2014, s.369). Upplevelsen av vara ignorerad och ointressant kunde orsakas av en del kroppsspråksrelaterade faktorer så som suck eller blick från vårdgivaren eller svårigheter med att få vårdgivarens fulla uppmärksamhet genom att exempelvis bli avbruten mitt i besöket. (Wallin Lundel, et al. 2018, 953-954).
I många fall förbises de emotionella problemen och endast de fysiska skador som uppkommit efter våld åtgärdas (Narula et. al. 2012, s-596; Pratt-Eriksson et al. 2014; Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2257; Leppäkoski et al. 2011, s.32-33). Kvinnor upplever att deras emotionella problem prioriteras sist (Parson et al. 2016, s-25). Väntetiden för vård och att få svar på undersökningar upplevs som lång och vårdmöten som stressiga (Olive et al. 2016, s.2321, Ruiz-Perez et al. 2017, s.1062; Leppäkoski et al. 2011, s.31-32). Den akuta stressen som kvinnor utsätts för i samband med våld påverkar deras förmågan att förstå och besvara frågor från vårdgivare som i många fall inte tar hänsyn till det emotionella måendet (Olive et al. 2016, s.2321). Snabb vård framkallar upplevelser av att varken bli sedd eller hörd av sin vårdgivare (Pratt Eriksson et al. 2014, s.5). Att efter en lång väntan dessutom mötas av en stressad vårdgivare resulterar i att kvinnorna får en uppfattning att de anses vara en mindre viktig patientgrupp i tillräckligt bra skick för att vänta på sin tur (Wallin Lundell et al. 2018, s.953). Ibland utan att ens bli erbjuden läkemedel för att lindra den fysiska smärtan (Leppäkoski et al. 2019, s.32).
Vissa kvinnor upplever att vården saknar personal som vill handskas med våld och upplever ovillighet hos vårdgivaren att erkänna och behandla det tabubelagda våldet (Revees et al. 2014, s.1175; Olive et al. 2016, s.2323). Vården tillgodoser inte deras behov av stöd. Vården uppfattas av kvinnorna som oempatisk och svikande. Kvinnor drabbas därför av ensamhet och känner sig isolerande. De upplever vårdmöten som icke-hjälpsamma och känner att det inte är en plats där de kan få hjälp (Pratt Eriksson et al. 2014, s.5; Leppäkoski et al. 2011; Olive, 2016, s.2322-2323; Ruiz Perez et al. 2017, s.1062). Att vaken bli sedd eller hörd och få den hjälp de behöver uppfattas av kvinnor som fasande, omänskligt, kränkande och hopplöst (Ruiz Perez et al. 2017, s.1062; Mackenzie et al. 2019, s.1169; Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2257-2258).
Att känna sig osynlig kan i vissa fall vara relaterad till vårdgivarens okunskap om våld och svårigheter med att hantera problematiken runt det. Okunskap hos vårdgivaren leder till att tecken på våld blir missade. Okunskap gör att kvinnor erbjuds och/eller tvingas till snabbare åtgärder, så som exempelvis sömnmediciner mot sömnproblem istället för att få hjälp med själva orsaken till problemet, det vill säga våldsutsattheten (Evans & Feder, 2014, s.68; Larsen et al 2014, s.369; Reeves & Humphreys, 2017, s.1175; Narula et al. 2012, s.598; Mackenzi et al. 2019, s.1168-1169; Bradbury-Jones, Taylor, Kroll & Dunkan, 2014, s.3062-3063; Leppäkoski et al. 2011, s.32).
Istället för att lyssna, höra och se väljer vårdgivare att följa rutiner, leta efter sjukdomar och ställa det diagnoser (Sorrentino et al. 2020, s.6; Pratt Eriksson et al. 2014, s.3-4; Resienhofer och Seinbold, 2012, s.2257). Kvinnor som utsätts för det upplever att det är deras egna som kunskaper räddar med från felaktig vård (Mackenzi et al. 2019, s.1169; Evans & Feder et al. 2014, s.69).När våldet inte blir sedd av vårdpersonalen och den givna vården blir felaktig och icke-hjälpsam leder det till att vårdsökande uppfattas som meningslöst och vården som otrygg (Narula et al. 2012, s.598; Feder & Evans, 2014, s.69; Pratt-Eriksson et al. 2014, s.4).
Otrygg vård
I studien av Leppäkoski et al. (2011, s.31) har 21 av 35 undersökta kvinnor påstått att de inte ha erhållit hjälp från vårdpersonalen med att upprätthålla en säkerhetsplan, samt att de inte har fått hjälpsam information gällande våld i nära relationer. Nästan häften av dessa kvinnor, 43 % har inte fått möjligheten att övernatta på sjukhuset (Leppäkoski et al. 2011, s.31). Kvinnor har upplevt bristande information om skyddande verksamheter så som kvinnojourer, stödgrupper, rättsliga processer samt bristande information om möjligheter i samband med våldtäkt (Larsen et al. 2014, s.371; Pratt-Eriksson et al. 2014, s.5). Kvinnor upplever dessutom brist på uppföljningar och bristande tillgång till specialistvård (Pratt et al. 2014, s.5; Läppekoski et al, 2011, s.31; )
Känsla av vårdsrelaterad otrygghet orsakas också av negativa interaktioner med vårdgivaren. Det kan röra sig om exempelvis otrevlig attityd hos vårdgivaren, brist på empati, bristande tålamod eller bristande vård (Pratt-Eriksson et al. 2014, s.4). Känsla av otrygghet kan också bero på brist på tillit till vårdgivare. Brist på tillit beror på negativa erfarenheter av vården så som exempelvis vårdpersonalens anklagelser, ouppfyllda behov eller rubbat integritet (Wallin Lundell et al. 2018, s.953; Catello et al 2012, s.1372).
Första intrycket av vårdgivaren vara betonas vara basen för utvecklingen av den framtida relationen. Upplevelse av otrygghet vid första mötet förknippas med oförmågan att lita på vårdgivaren i framtiden, oavsett vårdgivarens kön (Wallin Lundell et al. 2018, s.953-954). I vissa fall har vårdgivarens kön inte haft någon större betydelse för våldsutsatta kvinnor. Ibland anses dock det manliga könet hos vårdgivaren vara en otrygghetsbidragande faktor i sig. Dåliga erfarenheter med manliga vårdgivare resulterar i att kvinnor söker hjälp från
endast kvinnliga vårdgivare (Evans och Feder, 2014, s.69; Mackenzi et al. 2019 s. 1170; Pratt Eriksson et al. 2014, s.4).
Även brist på kontinuitet och behov att träffa och återberätta historien för många olika vårdgivare som inte är insatta i kvinnans situation anses vara en otrygghetsfaktor, upplevs som frustrerande och påträngande (Evans & Feder et al. 2014, s.68; Narula et al. 2012; Reeves & Humphreys, 2017, s.1176; Catello et al. 2012, s.1370). Brist på kontinuitet även yttra sig i vårdgivarens oförmåga att anpassa sig till tider för hälsobesök, svårigheter med att boka in möten hos en specifik vårdgivare och lång väntetid (Narula et al. s-597, 2012; Larsen et al. 2014, s.370). Vidare att under emotionell stress placeras i ett väntrum upplevs som obekvämt och stressigt samt framkallar oviljan att befinna sig där och viljan att obehandlad avvika från från vårdenheten (Olive, 2016, s.2321).
Vården är också beroende av försäkring som den vårdsökande har (Reeves & Humphreys, 2017, 1176; Nicolaidis et al. 2011, s.1135). I vissa fall är färsäringen och vården också är relaterad till etnicitet, hudfärg och status. Personer med ljusare hud kan exempelvis ha bättre försäkring och därmed bättre vård jämfört med personer med mörk hud (Nicolaidis et al. 2011, s.1135) . Vården kan också vara otillgänglig för vissa grupper, så som exempelvis där papperslösa immigranter på grund av bristande möjligheter till personlig identifikation (Parson et al. 2016, s-26)
Tema: 3 Bekräftande, förstående vårdmöten som stärker
Bekräftande möten
Våldsutsatthet sänker de utsatta kvinnors värdighet. Stärkande attityd hos vårdgivaren kan inledningsvist upplevas obehagligt. Vårdgivarens bekräftelse, stärkning av det egna värdet samt möjlighet till egna beslut hjälper de våldsutsatta med att reflektera över den svåra situation de befinner sig i och leder till att de så småningom börjar leta sig till tryggheten (Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2259; Bradbury-Jones et al. 2014, s.3062). Bekräftande och stärkande möten resulterar i att kvinnor antingen lämnar det våldsamma förhållanden eller, när de inte är redo att lämna lär sig att hantera våldet på ett säkert sätt (Sorrentlino et al. 2020; s.6-7; Roush & Kurt, 2016, s. 314).
När kvinnan bestämmer sig för att avslöja våldet, får berätta om sina erfarenheter för någon som lyssnar och blir bemött med empati leder det till en upplevelse av lättnad och avslappning (Sorrentino et al. 2020, s.5-7; Olive et al. 2016, s.2322; Reeves et al. 2017, s. 1177). Att känna sig hörd och sedd, erhålla emotionell vård och sina problem bekräftade och beaktade som viktiga värderas högt samt sina problem beaktade som viktiga värderas högt och minskar den emotionella belastningen (Olive, 2016, s.2322; Wallin Lundell et al. 2018, s.953; Sorrentiono et. al 2020, s.5).
Det är dock inte alla kvinnor som vill prata om våld i nära relation. Våldsutsatta kvinnor uppskattar dock när möjligheten till att berätta om våldet alltid finns tillgänglig när de känner sig redo för det, utan att känna sig tvingad till att prata om våldet (Sorrentlino et al. 2020, s.6; Reisenhofer & Seilbold, 2012, s.2257;Läppekoski et al. 2011, s.32). Att visa förståelse för kvinnans svåra situation, respektera takten och gränserna, ge tid att läka uppskattas av kvinnorna (Sorrentlino et al. 2020, s-6; Narula et al. 2012, s.596). Kvinnor uppskattar när samtalen inte är förhörande och inte styrs av riktlinjer. Våldsutsatta kvinnor finner en trygghet i att själva kunna styra samtalen under vårdmöten. Att samtalen styrs av kvinnorna, utifrån deras önskningar och upplevelser samt i takt med deras motstånd resulterarar i en ökad känsla av självbestämmande samt att deras autonomi är respekterad. Att eget beslutsfattande respekteras och att kvinnans val accepteras, samtidigt som hon får hjälp med överväga eventuella konsekvenser av de egna besluten uppleves som positivt (Sorrentlino et al. 2020, s.6-7).
Vården som gav tillit och förtroende
Graden av tillit till sjukvårdspersonalen kan variera hos olika kvinnor. För vissa kvinnor är förtroende för vårdpersonalen självklar bara på grund av deras funktion som vårdgivare. Goda interaktioner med sjukvårdpersonalen ger tillit till vårdgivaren även i samband med våld i nära relationer (Catallo et al. 2012, s.1372). I studien av Wallin-Lundell et al. (2018, s.953) framkommer det att de flesta av kvinnorna inte känner sig trygga med att samtala om våldsrelaterade frågor med någon annan än vårdgivare (Wallin Lundell et al. 2018, s.953). Våldsutsatta kvinnor behöver tid för att utveckla en positiv relation med vårdgivaren. Upplevelse av tillit till vårdpersonalen har i vissa fall utvecklats under upprepande hälsobesöken så att även kvinnor med tidigare negativa upplevelser av vården kunnat känna sig trygga med vårdgivaren (Catallo et al. 2012, s.1372). En del kvinnor har talar också om betydelsen av ett empatiskt bemötande (Reevez & Humphereys, 2017, s.1177; Evans &
Feder, 2014, s.69). Ett empatiskt bemötande uppvisar sig igenom trevlig attityd, förståelse och icke-dömande inställning samt upplevelsen av att vara viktigt (Leppäkoski et al. 2011, s.32). Att tillitsfullt kunna prata med sin vårdgivare och beskrivs av kvinnor som att kunna prata med sin mot, det vill säga en förstående, icke-dömande, säkerhetsutståenade och hjälpsam person (Wallin Lundell et al. 2018, s.954). När vårdgivare har förmågan att bemöta på ett förstående sätt med möjlighet till att öppet kunna prata om sina problem upplevs vården som god och trygg. Vården ger då goda förutsättningar för våldsutsatta kvinnor att göra sig fria från våldet (Ruiz-Perez et al. 2019, s.1062; Parson et al. 2016, s.33)
Att vårdgivaren inte är en främling, utan en förtroendefull bekant resulterar i att kvinnor lättare kan prata om och avslöja våldförekomsten (Evans & Feder et al. 2014, s.68). När vårdgivaren är ny och obekant upplevs det som positivt att träffa vårdgivaren en stund före de inbokade möten i syfte att göra sig bekant och resulterar i att vårdgivaren får bättre förståelse för kvinnans problem samtidigt som kvinnan lättare kan prata om våldsförekomsten. Kvinnor har både positiva erfarenheter av både manliga och kvinnliga vårdgivare, dock har kvinnliga vårdgivare ansetts vara trevligare bemötande i relation till våldsutsatthet. I vissa fall så som sexuella övergrepp ger kvinnliga vårdgivare en ökad trygghetskänsla (Reeves & Humphreys, 2017, s.1177; Mackenzi et al 2019, 1169-1170).
Praktiska göromål
Att utsättas för våld upplevs för många kvinnor som ett rörigt moment i livet (Narula et al. 2011). Kvinnor uppskattar när de får hjälp från sin vårdgivare med praktiska saker så som tidsbokning för uppföljning, sjukskrivning (Narula et al. 2012, s.596-597), tydlig dokumentation (Narula et al. 2012, s.597; Larsen et al. 2014, s.370) stöttning vid olika telefonsamtal (Evans & Feder, 2014, s.69), namn på organisationer (Sorrentino et al. 2020, s.7) eller som i en studie av Mackenzi et al. (2019, s.1170) där en vårdgivare hjälpt kvinnan att skriva brev för att få hennes omplacerade barn tillbaka (Mackenzi et al. 2019, s.1170). Parsen et al. (2016, s.29) påstår att det upplevs som positivt när broschyrer och annan information finns tillgänglig på olika språk (Parsen et al. 2016, s.29).
I flera studier upplevdes vårdrutiner (Olive, 2016, s.2322), vårdpersonal och själva vården som goda (Olive, 2016, s.2322; Leppäkoski et al. 2011, s.31-32). I studien av Larsen et al. (2014, s. 369) tyckte alla deltagare att den fysiska vården var lättillgänglig (Larsen et al. 2014, s.369). Leppäkoski et al. (2011, s.32) påstår att har kvinnorna har upplevt att
vidareremittering och samarbete med andra kriscentra skedde på ett smidigt sätt och upplevdes som positivt (Leppäkoski et al 2011, s.32). Likaså har kvinnorna i studien av Leppäkoski et al. (2011, s.32) upplevt smidiga, välorganiserade, snabba och noggranna undersökningar. Kvinnorna har också betonat behandling med smärtstillande läkemedel som en viktig och positiv del av vården, liksom möjlighet till att ensam få vila ett eget rum (Leppäkoski et al. 2011, s.32).
Diskussion
Metoddiskussion
Studiens syfte var att beskriva kvinnors erfarenheter av vård i samband med våld i nära relationer. Sökningar gjordes för att begränsa syftet till kvinnors erfarenheter av primärvården i samband med våld i nära relationer. Dessa sökningar har dock inte resulterat i tillräckligt mängd av relevanta studier och det har bedömts att det fanns risk att många av dessa studier skulle falla bort efter kvalitetsgranskningen och därmed skulle en litteraturstudie av god kvalité vara omöjlig att genomföra. Därför det valts att inte avgränsa ämnet och fokusera på upplevelser av olika typer av vård.
Henricsson (2017, s.414) menar att valet av nyckelord i en litteraturstudie är centralt. Detta gäller sökordens relevans och kombinationer (Henriksson, 2017, s.414). Författaren har använt sig av relevanta termer i och sökord i olika former. Till exempel har söktermen intimate partner violence även sökts i kombination med andra liknande termer så som domestic violence, gender-based violence eller battered women. Detta minskade risken för att minska relevanta studier. En nackdel är att författaren inte sökte efter fler studier genom studiernas referenser och lämpliga studier kunde då ha missats (Henricsson , 2017, s.414)
Vidare är det viktigt att välja relevanta databaser för studiens genomförande. Sökning i flera databaser stärker studiens trovärdighet (Henriksson, 2017, s.414). Sökningen i denna studie genomfördes i fyra databaser. Sökningen i databasen AMED resulterade inte i några relevanta studier trots användning av olika sökord och olika sökkombinationer. Sökningen genomfördes också i CINAHL och Pubmed. CINAHL är en databas som täcker för de för engelskspråkiga omvårdnadsartiklar från mer än 3000 tidningar (Polit & Beck, 2017, s.93). Databasen Pubmed med tillgång till MEDLINE som har ungefär 5600 diverse medicinska
och omvårdnadstidsskrifter (Polit & Beck, 2017, s.95). Även databasen PsycINFO är en fördel för denna studie eftersom den anses vara den mest pålitliga databasen för psykologisk vetenskap (American Psychological Association, 2020). Antal lästa artiklar i sin helhet anses vara studiens styrka. Studiens metod är tydligt beskriven i metoddelen med tillhörande sökmatris, vilket enligt Henriksson (2017, s.414) ger transparens och möjliggör överförbarhet.
En integrativ metod valdes som design för denna studie. Detta i syfte att frambringa värdefull information från både kvalitativ och kvantitativ forskning och som tillåter att inkludera studier som är experimentella, icke-experimentella, teoretiska och empiriska (Whittemore och Knafl, 2005, s.547). Studier som inkluderades i denna uppsats är dock endast kvalitativa, trots försök att också få med kvantitativa studier. Inledningsvis fanns det en kvantitativ studie inkluderad som exkluderades i efterhand, anledning var att studien var en sekundär analys av data insamlad i samband med en intervention, som inte svarade på denna studies syfte. En av de inkluderade studierna är en deskriptiv tvärsnittsstudie vars resultat bygger på intervjuer och frågeformulär. Denna studie har endast granskats med SBU:s mall för kvalitativa studier med tanke på dess beskrivande design, vilket också kan anses vara en brist i denna litteraturstudie. Enligt Henricsson et al. (2017, s.414) påverkas dessutom studiens tillförlitlighet beroende på vilket mall som använts för kvalitetsgranskning. I denna studie har det använts de rekommenderade och senast uppdaterade mallarna från SBU.
Sökningen har lett till att 17 primära studier har inkluderats av i resultatet efter kvalitetsgranskningen. Dessa studier är av medel och hög kvalité. Dock har en dem av dem endast en parteriell relevans, med endast vissa stycken relevanta för denna studie men har ändå ansetts vara av nytta och förstärkt denna studiens resultat. Av de inkludera studierna har 13 stycken bedömts vara ha medel kvalité och endast fyra har bedömts att ha hög kvalité. Polit och Beck (2017, s.101-105) menar att ju mer ja-svar tillskrivs en studie i samband med kvalitetsgranskningen desto mer kvalité anses finnas i studien. Dock är inte alla ja likvärdiga, därför är det viktigt att även kunna dra generella slutsatser (Polit & Beck, 2017, s.101-105). Att resultatet byggs på studier av god kvalité är avgörande för studiens trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet (Mårtersson & Frilund, 2017, s.341). Samtliga studier som resultatet bygger på är också peer review:ade och därmed bedömts vara vetenskapliga och bidragit till trovärdigheten i denna litteraturstudie
(Henricsson, 2017, s.114). Vidare har det exkluderas artiklar om gravida kvinnor för att inte gå in på barnmorsekompetensområde, artiklar om trans kvinnor i syfte att begränsa arbetets omfattning samt artiklar och homosexuella kvinnor då det i de fallen rör sig om kvinnors våld mot kvinnor.
Maguire och Delahunt (2017, s.3355) menar vidare att kodning reducerar mycket data och att finns olika sätt att hantera materialet (Maguire och Delahunt s-3355, 2017). När det gäller analysprocessen det vid kodning och framtagning av teman använts både enstaka ord och meningsbitar. I vissa fall kodades hela meningsbärande enheten medans i andra kodades en enhet med flera koder. Maguire och Delahunt (s-3355, 2017, s.3355-3356) menar att analysen är mer induktiv när varje rad i materialet kodas och mer teoretisk när inte alla rader kodas samt att det inte finns några fasta regler på vad som ska utgöra ett tema, utan att det är signifikansen som avgör ett tema (Maguire och Delahunt, 2017, s.3355-3356). Analysen i denna litteraturstudie var en blandning av dessa två. Denna blandning möjliggjorde de detaljerade och intressanta beskrivningar som presenteras i resultatet. Att koda en enhet med flera koder ledde till att data lättare kunde delas, dock med hänsyn till resultatet och kontext. Vissa av koderna har även använts i flera teman, vilket enligt Maguire och Delahunt (2017, s.3356) är tillåtet i en tematisk analys. I vissa fall har koderna modifierats eller förbättrats i efterhand. För att ange ett exempel har närvaro av partner varit en preliminär kod, dock har författaren till denna studien upplevt att koden egentligen handlade om rädsla respektive otrygghet i samband med närvaro av partner. Detta kom sedan att tillhöra två olika teman och bilda två olika underteman. Vidare menar Maguire och Delahunt (2017, s.3356) att det är en fördel om materialet kodas av flera personer och sedan jämförs, men det är inte en absolut nödvändighet (Maguire och Delahunt, s.3356). Innehållet i denna studie har dock kritiskt granskat av författarens handledare och två andra kollegor i syfte att stärka litteraturstudiens trovärdighet enligt Mårtenssons och Frilunds (2017, s. 425) rekommendationer. Författaren till denna studie har haft en viss kunskap om våld i nära relationer sedan tidigare som skaffades via kurser på universitet.
Det är också viktigt att diskutera de etiska ställningstaganden (Henricsson, 2017, s.412). Samtliga studier har uppfyllt de etiska huvudkraven. Vidare har samtliga studien haft ett gott syfte och beskrivit noga att intervjuerna skett i en säker miljö där deltagarna inte riskerat att fara illa och känt sig bekväma. I samtliga studier hänsyn tagits till deltagarnas samtycke och
kvinnorna har haft möjlighet att när som helst dra sig ur studien. De fallen när kvinnor inte gav sitt samtycke och hoppade av forskningen redovisades det respektive studie. Polit och Beck (2017, s.139-140) påpekar att inte utnyttja deltagare är en viktig etisk aspekt av forskning.
För att inte glömma resultatets överförbarhet måste studiernas härkomst diskuteras (Henricsson, s-415, 2017). Studierna inkluderade i resultatet härstammar från olika länder och kontinenter. Så många som fem av dem inkluderade studierna kommer från USA. Det är viktigt att ha det i åtanke att vården kan skilja sig i olika länder. Woolf och Aron (2013, s.111-112) framför några exempel på faktorer som kan påverka tillgången till vården. Ett stort problem som påverkar vården i USA är att en stor del av befolkningen inte har någon försäkring. Han påstår att det finns bara tre länder vars vårdsystem har sämre kostnadstäckning än USA, nämligen Chile, Mexiko och Turkiet. Detta medför att många inte har råd att söka vård, jämfört med människor i andra länder (Woolf & Aron, 2020, s.111-112). Då antal vårdkostnader per invånare kan kommer upp till nästa 10 000 dollar och rankar sig högst av alla länder som ingår i Organisationen för ekonomiskt samarbete (OECD) i jämförelse med Sverige som hamnar på nästan 6000 dollar eller Estland som hamnar på 2 500 dollar (OECD, 2020c). Vidare kan vården också påverkas av antal vårdpersonal per capita (Woolf & Aron, 2020, s.112). USA har år 2019 exempelvis haft 2.5 läkare per 1000, Sverige 4.3 och högst av alla Österrike där antalet läkare per 1000 invånare var 5.2 (OECD, 2019a). Likaså finns det skillnader i antal sjuksköterskor i olika länder där Sverige hamnar på 10.9, Norge 18.0 och USA 11.9 (OECD, 2019b). Även tillgång till primärvården och vårdplatser är mer begränsad i USA jämfört med andra länder (Woolf & Aron, 2013, s.115-116). Vidare finns det också internationella skillnader i synsätt på våld (Woolf & Aron, 2013, s.157). Det finns ett samband mellan mansdominerande kulturer, patriarkala och sexistiska attityder gentemot kvinnor och partnerrelaterat våld. Kvinnors respons på våldsutövandet kan formas av andras attityder. Likaså påverkas även kvinnans anhöriga, vänner och vårdgivare av de sociala normer som samhället de lever i har adapterat (Ferrer-Perez, Bosh-Fiol, Sanchez-Prada & Delgado, Alvarez, 2019, s.38-39).
Denna studie är en litteraturstudie. Det finns del risker som författare måste tänka på när en sådan studie utförs så som att studien bygger på kända artiklar, istället för alla artiklar eller att endast studier stämmer överens med författaren uppfattningar väljs (SBU, 2017, s.7).
Negativa upplevelser belyses i två teman medan positiva upplevelser belyses i endast ett tema. Författaren till denna studie har i högsta graden ansträngt sig för att redovisa all data från inkluderade artiklar, med största hänsynstagande till att inte att låta egna negativa värderingar påverka analysprocessen och framtagning av resultatet. I enlighet med Whittemore och Knafl (2005, s.550) har materialet presenterats i form av en opartisk helhet.
Resultatdiskussion
Kvinnorna i denna litteraturstudie drabbas av många negativa upplevelser i samband med vårdsökande. De söker hjälp från vården som de oftast inte får. I många olika sammanhang upplevelser de istället rädsla, skuld och misstrohet. De blir inte alltid tagna på allvar, eller sedda eller hörda. När de blir sedda eller hörda blir de ibland anklagade för att vara skyldiga till sin egen misshandel, istället för att ses och bemötas med empati och förståelse. Dessa kvinnor känner sig otrygga, börjar se sig själv som problemet och som en bröda för samhället. De kan förminska betydelsen av sig själva och normaliserar våldet. Kvinnor som istället blivit bekräftade och stärkta beskriver goda upplevelser av vården i samband med våldsutsatthet. De blir bemötta med empati, respekt, förstående attityd, lyhördhet, stöd med möjlighet att egna beslut väljer oftare att ta avstånd från våld och finner sin väg till säkerhet.
Livslidandebegrepp innebär lidande i relation till livssituation, existens och möjligheten till att leva livet. Värsta formen av livslidande är frånvaro av kärlek (Eriksson, 1994, s.94). I denna litteraturstudie framkommer det att kvinnor döljer våldförekomsten i sitt intima förhållande och behöver tid på sig att avslöja våldet för sina vårdgivare och inte alltid är redo att bryta upp förhållandet. I studien av Nunley och Martin (2013, s.397) beskriver våldsutsatta kvinnor sina kärleksförhållanden som våldsamma skräckinjagande, skadande, kontrollerande och med frånvaro av tillit. Trots detta har dessa kvinnor valt att stanna med de våldsamma männen. Anledningar till detta kan vara att vilja vårda och rädda sin partner, att tycka synd om och ha skuldkänslor gentemot sin partner, kärlek och hopp för förändring eller rädsla för ensamhet. Kvinnor stod ut med våld i rädslan av att leva i ensamhet, övertygade om att ingen skulle älska dem mer än den våldsamma partnern (Smith et al. 2013, s.397-399). Att leva utan kärlek är enligt Eriksson (1994, s.94) ett lidande. Dock att stanna och leva i ett förhållande fullt av hot och skrämsel, och utan tillit orsakar också lidande (Smith et al. 2013, s.398).
Ett annat lidandebegrepp, vårdlidande kan visa sig igenom kränkning av patientens värdighet, fördomar, maktutövning och utebliven vård (Eriksson, 1994, s.87). Fler kvinnor i denna litteraturstudie har blivit utsatta för detta, vilket innebär att de har också blivit utsatta för vårdlidande.
Denna litteraturstudie har kvinnor drabbats av sänkt värdighet. Eriksson (1994, s.87-88) menar att sänkt värdighet är den vanligaste typen av vårdlidande. Det kan visa sig genom direkta handlingar så som respektlöshet och försummelse, eller indirekt genom att inte se patienten och skapa en plats åt denne. Värdigheten är grundläggande för hälsorelaterade processer. Vårdgivarens roll är att skydda patienten från alla former av kränkningar därmed lidande. Att ifrågasätta patientens beslut också kan vara kränkande och orsaka lidande (Eriksson, 1994, s.87-88) vilket kvinnor i denna litteraturstudier har blivit utsatta för av sina vårdgivare.
Kvinnor i denna litteraturstudier utsätts för dömande attityder och skuldbeläggning i samband med vård. Eriksson (1994, s.91) menar att dömande attityder har sin ursprung i vårdgivaren auktoritet uppfattningen att det är upp till vårdgivaren att avgöra vad som är rätt och fel. I sin teori pratar hon om att det finns också en uppfattningen om hur en ideal patient bör vara och alla som hamnar utanför denna uppfattning utsätts för vårdgivarens dömande attityd. Hon poängterar dock att patienten ska alltid ha möjlighet att själv kunna bestämma (Eriksson, 1994, s.91).
I denna litteraturstudie har kvinnors av självbestämmanderätt inskränks i samband med felaktig och ofrivillig vård. Eriksson (1994, s.92) menar att tvinga en annan människa till val som denne inte skulle ha gjort med fri vilja är maktutövning och orsakar vårdlidande. När en vårdgivare inte tar patienten på allvar eller inte tar hänsyn till patientens åsikter är det i sig ett sätt att utöva makt. Maktutövningen sker när vårdgivaren tar hänsyn till rutiner men lever sig inte in patientens värld (Eriksson, 1994, s.92). Därför i enighet med Erikssons teori om lidande (1994, s. 91-92) förutom ofrivillig och felaktig vård kan maktutövandet och även relateras till kvinnor i denna studie som har blivit misstrodda och inte tagna på allvar av sina vårdgivare.
Eriksson (1994, s.92) menar att frånvaro av vård beror på att vårdgivare har inte förmågan att se vad som patienten behöver. Utebliven vård innebär både små omedvetna handlingar och medveten vanvård. Vårdbeteenden sträcker sig från livsförstörande till livsgivande.
(Eriksson, 1994, s.92). Kvinnor i denna studie har också upplevt att de fått den hjälp de behövt och därmed normaliserat våldet och tagit avstånd från sjukvården, vilket kan vara livsförstörande med tanke på våldets negativa hälsokonsekvenser. Däremot kvinnor i denna studie som har fått hjälp har sökt sig bort från våldet, vilket kan antas vara livsgivande. Sawyer et al. (2016, s.1118) dock menar att vårdgivarens specifika agerande kan påverkas av vårdgivarens personliga erfarenhet av våld i nära relationer. Den personliga erfarenheten kan antingen leda till ökad beslutsamhet att kämpa mot våld i nära relationer eller vara en orsak till varför detta undviks (Sawyer et al. 2016, s.1118).
I denna litteraturstudie upplever kvinnor också att bristande vård kan bero på att vårdpersonalen inte har kunskaper om våld i nära relationer. Eriksson (1994, s.98) menar att i de allra flera fall som vårdgivare orsakar vårdlidande görs detta helt omedvetet på grund av bristande reflektion och okunskap samt att vårdgivare har tendens att fokusera sjukdomstänkande och glömmer bort människan (Eriksson, 1994, s.98).
I en studie av Alhalah (2020, s. 268-269) har så många som 63 % av 114 sjuksköterskor inte erhållit utbildning om våld i nära relationer. Endast 9 % av dem uppgett att de fått en tillfälle att träna på det, 27 % haft en föreläsning om våld i nära relationer, 11 % uppger att de har kunskap om våldsprocessen och endast så få som knappt en fjärdedel har gjort sig bekanta med våldsrelaterade rutiner på arbetsplatsen (Alhalah, 2020, s.268-269,). I studien av Sundborg, Saleh-Stattin, Wändell och Törnkvist (2012, s.3-4) har endast 15% av 190 sjuksköterskor inom primärvården haft ett informationstillfälle om hur de ska agera vid möten med våldsutsatta kvinnor. Några få har använt sig av riktlinjer och några få har införskaffat sig kunskap på egen hand från olika hemsidor (Sundborg et al. 2012, s.3-4).
I studien av Ramsey et al (2012, s.649) har endast 48 % av 271 vårdgivare känt sig ganska förberedda för att hantera våld i nära relationer men färre en så uppgav att de kunde ställa adekvata frågor (Ramsey et al, 2012, s.649). I studien av Alhalah (2020, s.268-269) kan endast 9 % av 114 sjuksköterskor ställa adekvata, våldsrelaterade frågor, 15 % kan ge adekvat respons i samband med våldsavslöjande (Alahall, 2020, s.268-269). Endast 52% av 174 sjuksköterskor påstår att de alltid frågar om våldförekomsten medan 48 % påstår att de frågar ibland eller aldrig (Sundborg et al. 2012, s.5). Även när våldet är identifierad och medföljande tecken sedda är det fortfarande så många som cirka 50 % av 272 vårdgivare som inte frågar om våldsförekomsten (Ramsey et al. 2012, s.653). De som inte frågar vet
inte hur de ska ställa frågan, vad de ska göra med svaret, var bekymrade över att rubba kvinnans integritet, känt sig obekväma med att ställa frågan eller inte velat lägga sig i någons privatsak (Sundborg et al. 2012, s.5). Sannolikheten att fråga om våldet var sex gånger större när sjuksköterskorna kände sig adekvat förberedda (Sundborg et al. 2012, s.7).
I studien av Vierira et al. (2012, s.236-237) visar sig okunskapen hos vårdgivare särskilt tydligt genom vårdgivarens åsikter om att kvinnor som stannar med våldsamma män måste tycka om att bli slagna eller där 21 vårdgivare av 198 inte vet om partners tvång till samlag är våld eller inte (Vierira et al. 2012, s.236-237). Cirka häften av 271 vårdgivare uppvisade inte bekräftelse eller stöd gentemot våldsutsatta kvinnor. Ungefär en tredje del av 89 sjuksköterskor tycker att ge stöd till en våldsutsatt kvinna samtidigt som kvinnan väljer att stanna med den våldsamma partner är samma sak som att stödja våldet (Ramsey et al. 2012, s.650-652).
I vissa studier framgår det att läkare har bättre kunskap och färdigheter att hantera våld i nära relationer, avslöjar det lättare jämfört med sjuksköterskor samt att läkare är också mer villiga att fråga om våld (Ramsay et al. 2012, s.651; Vierira et al. 2012, s.238). Det finns dock vårdgivare inte alls är intresserade av att lära sig om våld i nära relationer (Sundberg et al. 2012, s.6). Det finns också de som tycker att det inte är deras angelägenhet att ingripa i våld i nära relationer (Vierira et al. 2012, s. 234; Sundborg et al. 2015, s.2261).
I denna litteraturstudie framgår det också att kvinnor inte fått praktiskt hjälp så som hjälp med säkerhetsplanering eller information om skyddsverksamheter. I studien av Alhalah (2020, s.268) anser endast 13 % av 114 sjuksköterskor kan hjälpa till att skapa en säkerhetsplan, och endast 27 % kan remittera de våldsutsatta vidare. Drygt hälften anser att de inte kan hjälpa just på grund av kunskapsbrist (Alhalah, 2020, s.268). Sawyer et al (2016, s.1117-1118) frambringar i sin review att interventioner som syftar till att förbättra kunskaper om våld i nära relationer hos sjukvårdspersonalen resulterar i en signifikant förbättring av kunskapsläget bland vårdgivarna. Utbildningsbaserade interventioner förändrar skuldbeläggande attityder hos vårdpersonalen, förbättrar färdigheter så säkerhetsplanering och framförallt förbättrar tryggheten hos vårdgivare. Känsla av otrygghet och oförberedelse hos vårdgivare anses av många vara ett hinder för agerande i samband med möte av våld i nära relationer (Sawyer et al. 2016, s.1117-1118).
