EXAMENSARBETE
Erfarenheter hos sjuksköterskor inom
barnhälsovården av att ge amningsstöd
Emelie Andersson Grenholm
Pernilla Söderström
2016
Specialistsjuksköterskeexamen Distriktssköterska
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Erfarenheter hos sjuksköterskor inom barnhälsovården av att
ge amningsstöd
Experiences among nurses in child healthcare of providing
breastfeeding support
Emelie Andersson Grenholm
Pernilla Söderström
Kurs: O7036H, Examensarbete 15 hp Lp4-lp 1 2015
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktsvård 75 hp Handledare: Birgitta Lindberg
2
Erfarenheter hos sjuksköterskor inom barnhälsovården av att ge amningsstöd
Experiences among nurses in child healthcare of providing breastfeeding
support
Emelie Andersson Grenholm Pernilla Söderström Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Sjuksköterskor inom barnhälsovården möter i stort sett alla barn från deras första levnads-veckor och har därför en viktig uppgift i att främja amning, stärka föräldrarnas självförtroende och deras tro på sin egen förmåga. Syftet med studien var att beskriva erfarenheter hos sjuk-sköterskor inom barnhälsovården av att ge amningsstöd. Data samlades in genom två fokus-gruppsintervjuer med åtta sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården. Sjuksköters-korna delade med sig av sina erfarenheter och upplevelser av att ge amningsstöd. Fokusgrupp-intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Analysen resulterade i sex katego-rier: amningsstöd i ett tidigt skede är viktigt; tidig hemgång från BB försvårar amningen; in-troduktion av tillägg och smakportioner kan vara ett hinder för amning; trygghet i föräldrarol-len påverkar amningen; trender och kulturella skillnader påverkar inställningen till amning samt viktigt med en gemensam amningsstrategi. Resultatet visade att en rad faktorer påver-kade amningen och att amningsstödet från barnhälsovården var viktigt i ett tidigt skede efter förlossningen. Slutsatsen är att det finns ett behov av ett utökat samarbete mellan mödravård och barnhälsovård för att kunna erbjuda ett adekvat och kontinuerligt amningsstöd genom hela vårdkedjan.
Nyckelord: Amning, sjuksköterska, barnhälsovård, fokusgruppintervju, kvalitativ
innehållsa-nalys
3
Abstract
The nurse in child health care meets virtually all children from their first survival-weeks and therefore have an important role in promoting breastfeeding, strengthen parent’s confidence and their belief in their own ability. The purpose of this study was to describe the experiences of nurses in child healthcare of providing breastfeeding support. Data were collected through two focus group interviews with eight nurses working in child health care. The nurses shared their experiences of providing breastfeeding support. Focus group interviews were analyzed with content analysis. The analysis resulted in six categories: breastfeeding support at an early stage is important; early discharge from the hospital complicates breastfeeding; introduction of formula supplementation and taste portions can be a barrier to breastfeeding; security in parenting affects breastfeeding; trends and cultural differences influence attitudes to breastfeeding and the importance of a joint breastfeeding policy. The results showed that a number of factors affected breastfeeding, and breastfeeding support from child healthcare nurses was important in the early stages after birth. The conclusion is that there is a need for greater cooperation between the maternal care and child health care in order to provide an adequate and continuous breastfeeding support throughout the care chain.
Keywords: Breastfeeding, nurse, child healthcare, focus group interview, qualitative content
4
Amningsfrekvensen i Sverige har minskat något varje år sedan mitten av 1990-talet.
Frekvensen tycks minska ju äldre barnet blir, vilket kan bero på att kvinnor ammar under en kortare period nu än tidigare. Även den totala amningsfrekvensen av barn vid en veckas, två och fyra månaders ålder har minskat de senaste åren. Det finns stora regionala skillnader och en möjlig förklaring kan vara olika amningsfrämjande insatser i landet. Vid sex månader varierade den totala andelen ammade (enbart och delvis amning) mellan 56 och 70 procent för olika län. Då barnet var nio månader var motsvarande siffror 32 och 43 procent och för tolv månader varierade amningsfrekvensen mellan 12 och 23 procent (Socialstyrelsen, 2014a). Enligt en studie av Oakley, Henderson, Redshaw och Quigley (2014) påverkades
amningsfrekvensen av kvinnans sociala och ekonomiska status. I västvärlden ammade högutbildade kvinnor och kvinnor som lever med en partner, mer än kvinnor med lägre utbildning och ensamstående. En ny rapport från Socialstyrelsen visar dock att amningen har minskat i alla samhällsgrupper av mödrar/barn. Man kan inte peka ut tydliga riskgrupper där amningen minskat över tid mer än i andra grupper. Det finns därför skäl att stärka de
amningsstödjande åtgärderna till alla nyblivna mödrar samtidigt som sårbara grupper
fortsättningsvis bör få utökat stöd (Socialstyrelsen, 2014b). Den sjunkande amningsstatistiken det senaste årtiondet har skett parallellt med ett avtagande intresse för amningsvänliga
vårdrutiner och mindre fortbildning inom amningsfrågor för vårdpersonal (Socialstyrelsen, 2014a). En studie av Ekström, Widström och Nissen (2003)visade att tidig hemgång efter förlossningen påverkade amningens längd negativt.
Världshälsoorganisationen (World Health Organisation, [WHO], 2002) rekommenderar ex-klusiv amning under barnets första sex månader. Ip, et al.(2007) beskriver att amningen har många fördelar för hälsan, både för mamma och för barn på både kort och lång sikt. Bröst-mjölken är anpassad efter barnets behov och dess sammansättning ändras i takt med att barnet växer. Bröstmjölken innehåller ämnen som stimulerar immunförsvaret hos barnet och minskar risken för infektioner. Bröstmjölk och amning kan också vara ett skydd mot ohälsa senare i livet till exempel när det gäller övervikt och diabetes. Amning är dessutom en skyddsfaktor för plötslig spädbarnsdöd. För mamman kan amning minska risken för bland annat diabetes och ovarial- och bröstcancer. Zwedberg (2010) menar att en tät kontakt med bröstet har andra funktioner än bara föda. En god amning leder också till regelbunden närhet mellan mor och barn och bidrar sannolikt till en positiv utveckling av anknytningen mellan dem. År 1990 ut-arbetade WHO och TheUnited Nations Childrens Fund (UNICEF), mål för att främja
am-5
ning. Detta innefattade bland annat Tio steg till en lyckad amning som gäller för friska full-gångna barn och innehåller åtgärder som underlättar amningsstarten och arbetet med att stödja nyblivna föräldrar (Svensson, 2008). Socialstyrelsen bildade 1992 en nationell kommitté och en expertgrupp för att genomföra amningsutbildningar till personal och utvärdera det am-ningsfrämjande arbetet på sjukhusen. Motiven bakom bildandet av expertgruppen var oron över den sjunkande amningsstatistiken och de negativa medicinska, sociala och ekonomiska konsekvenser detta medförde. Syftet med initiativet var att främja och stödja amning genom att införa amningsvänliga rutiner på förlossning och BB. Folkhälsoinstitutet utvidgade kam-panjen till att omfatta primärhälsovården och barnhälsovården. Folkhälsoinstitutets expert-grupp för amningsfrämjande arbeteupphörde 2003 och ansvaret för en amningsvänlig vård-kedja ligger nu på varje enskilt landsting (Kylberg, Westlund & Swedberg, 2009).
Förenta Nationernas (FN)konvention om barnets rättigheter är vägledande för arbetet inom barnhälsovården. Ett perspektiv där barnets bästa kommer i främsta rummet ska finnas med i all planering och alla åtgärder. Barnhälsovårdens mål är att främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa hos barn samt tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. Sjuksköterskan är nyckelperson inom barnhälsovården eftersom den största delen av barnhälsovårdens arbete utförs av sjuksköterskan. Målsättningen för sjuksköterskan verksam inom barnhälsovården är bland annat att stödja och aktivera föräldrar i deras föräldraskap för att skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barn. Detta innebär att ge behovsanpassad service, stöd och vård till föräldrar och barn (Socialstyrelsen, 2014c).
Porter Lewallen et al. (2006) visade att amningssvårigheter var vanliga under den första tiden men att det ofta handlade om problem som enkelt gick att förebygga eller avhjälpa med ett adekvat stöd i ett tidigt skede. Enligt Rossman, Kratovil, Greene, Engström och Meier (2013) bör stödet framförallt fokusera på att främja kvinnans tro på amningen, på bröstmjölken och på sin egen kropp. Ytterligare studier (Ekström, Widström & Nissen, 2005; Kornides & Kitsantas, 2013) visade attkvinnor som erbjöds amningsutbildning under graviditeten ammade under en längre tid och hade mindre amningsproblem och bröstkomplikationer. Ett flertal studier (Barimani, Oxelmark, Johansson, Langius Eklöf & Hylander 2014; Ekström, 2005; Laanterä, Pölkki & Pietilä, 2011; Porter Lewallen & Street, 2010; Redshaw &
6
Henderson, 2012) har visat att mammor upplevde ett bristande amningsstöd från
vårdpersonal. Oakley et al. (2014) visade att brist på stöd från familj och vårdpersonal var en av de främsta orsakerna till att kvinnor slutade amma under de första tio dagarna efter
förlossningen. I en studie av Redshaw och Henderson (2012) beskrev mammor att amningen påverkade deras upplevelse av föräldraskapet. Känslor av isolering och ensamhet relaterat till amningen var vanligt förekommande och många kvinnor kände sig misslyckade när det uppstod amningsrelaterade problem. En del mammor upplevde amningen som ett krav och många upplevde den så komplicerad att det krävdes ett väldigt bra självförtroende för att inte ge upp vid svårigheter. Ytterligare studier (Bäckström, Hertfelt Wahn & Ekström 2010; Hjälmhult & Lomborg, 2012) visade att mammor utryckte att ett individuellt utformat amningsstöd ökade deras självförtroende och de påtalade betydelsen av bekräftelse och uppföljning. Studier (Graffy & Taylor, 2005; Redshaw & Henderson, 2012) har visat att nyblivna föräldrar uttryckte ett behov av mer information om amningskomplikationer innan förlossningen. Det förvånade många föräldrar att amningen var tidskrävande i början, att det kunde göra ont samt att det nyfödda barnet hade ett stort behov av närhet och en annan dygnsrytm än de vuxna.
En studie av Laanterä et al. (2011) undersökte hinder för amning och visade att personalen upplevde brister när det gällde deras egen kunskap om amning och amningsrådgivning. Ytterligare hinder uppgavs vara bristande resurser och negativa attityder bland vårdpersonal. I en avhandling av Ekström (2005) framkom att egna upplevelser påverkade vårdpersonalens amningsattityder. Sjuksköterskor med positiva attityder till amning gav ofta ett bra
amningsstöd, medan brist på kunskaper och negativa amningsattityder resulterade i bristande amningsstöd och kortare amningstid. Enligt Laanterä et al. (2011) förekom det att
vårdpersonal såg amning som ett område som inte krävde vetenskaplig kunskap och därför utgick från sina personliga erfarenheter i rådgivningen. Studier (Bernaix et al., 2010; Ekström, Widström & Nissen, 2005) har visat att amningsutbildning var effektivt för att förbättra kunskaper och attityder hos vårdpersonal som arbetar med amningsstöd.
Rationale
Litteraturgenomgången har visat att det finns stora brister i kunskap kring amning och amningsrådgivning och att det behövs mer fortbildning i amningsfrågor för vårdpersonal.
7
Vårdpersonalens egna upplevelser och attityder påverkar amningsstödet till nyblivna föräldrar. Många föräldrar upplever amningen som komplicerad och det är vanligt att det uppstår amningsrelaterade problem redan under den första veckan efter förlossningen. Sjuksköterskan inom barnhälsovården möter i stort sett alla barn från deras första levnadsveckor och har därför en viktig uppgift i att främja amning, stärka föräldrarnas självförtroende och deras tro på sin egen förmåga. Det är därför angeläget att få mer kunskap om barnhälsovårdssjuksköterskors erfarenhet av att ge råd och stöd kring amning.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva erfarenheter hos sjuksköterskor inom barnhälsovården av att ge amningsstöd.
Metodbeskrivning
Design
Studien har en kvalitativ studiedesign med induktiv ansats. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) är en kvalitativ design lämplig när forskaren avser att studera ett fenomen utifrån personers erfarenheter. En induktiv ansats innebär att forskaren samlar in information, analyserar den och drar en slutsats utifrån de erfarenheter som framkommer i resultatet. Vidare innebär en induktiv ansats för forskaren att förutsättningslöst analysera den berättade texten. Dataanalysen utfördes enligt en manifest ansats. Enligt Graneheim och Lundman (2004) innebär en manifest analys att forskaren håller sig väldigt textnära till innehållet för att undvika tolkningar. Forskaren fokuserar på vad texten säger och beskriver det synliga och självklara delarna.
Deltagare och procedur
Totalt deltog åtta sjuksköterskor som arbetade inom barnhälsovården. Deltagarna var i åldrarna mellan 35-64 år och hade arbetat mellan 2 och 15 år med barnhälsovård. Deltagarna rekryterades genom ett strategiskt urval. Enligt Henricsson och Billhult (2012) fokuserar denna form av urval på att välja ut deltagare med kunskap av central betydelse för studiens syfte. Inklusionskriterier var att deltagarna var specialistutbildade sjuksköterskor inom distriktsvård eller barnhälsovård, som arbetade minst 50 % inom barnhälsovård. Deltagarna rekryterades genom en skriftlig inbjudan som skickades till verksamhetschefen på två
8
hälsocentraler i Västerbotten (Bilaga 1a). Efter verksamhetschefernas skriftliga godkännande ombads dessa att rekrytera sammanlagt åtta deltagare som i sin tur fick ett särskilt
informationsbrev (Bilaga 1b). Totalt åtta informationsbrev delades ut och alla dessa åtta tackade ja till deltagande i studien. De sjuksköterskor som valde att delta ombads att meddela detta via mail till författarna. I informationsbrevet framgick det att deltagarna hade möjlighet att ange att de ville ha mer information innan de tackade ja, det vill säga att författarna kunde ringa upp och ge mer information innan de bestämde om de skulle delta. Mailadress till författarna lämnades ut i informationsbrevet. Därefter bokades datum för fokusgruppträffarna in i samråd med verksamhetschefen. Muntlig information om studien gavs vid varje
fokusgrupptillfälle. Författarna inhämtade skriftligt samtycke från deltagarna i samband med fokusguppintervjuerna. Forskning får utföras bara om forskningspersonen har
samtyckt till den forskning som avser henne eller honom. Ett samtycke gäller bara om forskningspersonen dessförinnan har fått information om forskningen och samtycket ska vara frivilligt, uttryckligt och preciserat till viss forskning. Samtycket skall dokumenteras (SFS 2003:460). Åtta distriktssköterskor verksamma inom barnhälsovård deltog i studien.
Datainsamling
Författarna utförde två semistrukturerade fokusgruppintervjuer med fyra sjuksköterskor i varje grupp. Enligt Wibeck (2010) är detta en metod som bygger på att ämnen och idéer diskuteras i grupp. Fokusgruppintervjuer är lämpliga att använda för att undersöka komplexa eller känsliga ämnen, där man vill studera människors erfarenheter, argument och värderingar. Deltagarna kan själva välja om de vill dela med sig om sina erfarenheter och upplevelser eller om de vill tala på ett generellt plan. En fördel med metoden är möjligheten att dra nytta av samspelet i gruppen. De två fokusgruppintervjuerna ägde rum på deltagarnas arbetsplatser under arbetstid. En timme avsattes för varje fokusgrupp. Båda författarna deltog som moderator vid fokusgruppintervjuerna. Författarna turades om att ställa de förutbestämda öppna intervjufrågorna samt följdfrågor. Författarna delade upp de förutbestämda
intervjufrågorna i förväg och den som ställde den förutbestämda frågan ansvarade för att ställa följdfrågor. Båda fokusgruppintervjuerna inleddes med frågan: Vad har ni för tankar och upplevelser kring amningsstöd? Intervjuerna spelades in på en digital ljudfil. Det inspelade fokusgruppintervjuerna höll den planerade tiden, det vill säga en timme för varje
fokusgruppintervju. För insamling av data användes en intervjuguide utformad av författarna (Bilaga 2). Wibeck (2010) beskriver att semistrukturerade fokusgruppintervjuer innebär att forskarna utgår från en på förhand bestämd intervjuguide med ett antal frågeområden som bör
9
täckas under diskussionen. Frågeområdena bör vara så öppna som möjligt och ja och nej frågor bör undvikas. Deltagarna får ta upp egna frågor som inte finns med i intervjuguiden så länge som dessa frågor är av relevans för ämnet. De aspekter som deltagarna själva tar upp och som forskarna inte har förutsett kan kanske bli de mest intressant i resultatet.
Dataanalys
Fokusgruppintervjuerna analyserades med en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Kvalitativ innehållsanalys är en metod där skriven eller verbal kommunikation analyseras stegvis med fokus på olikheter och likheter (Granheim & Lundman, 2004). Fokusgruppinter-vjuerna transkriberades ordagrant och intervjutexterna lästes igenom upprepade gånger för att få en känsla för helheten i textens innehåll. Meningar eller fraser som innehöll information som var relevant för frågeställningarna extraherades. Meningsenheterna kondenserades sedan i syfte att korta ned texten men ändå behålla kärnan i innehållet. De kondenserade menings-enheterna kodades med namn för att kunna sorteras till sitt ursprung om författarna skulle behöva gå tillbaka till originaltexten under arbetets gång. Meningsenheterna sorterades i flera steg utifrån likheter och olikheter och grupperades i flera kategorier som återspeglade det cen-trala budskapet i texten. Kategorier med liknande innehåll fördes samman till allt bredare ka-tegorier tills författarna bedömde att kaka-tegorierna var fullständiga och ingen enhet passade in i mer än en kategori. Dessa kategorier utgör det manifesta, uppenbara innehållet i texten. Ana-lysen resulterade i sex kategorier.
Etiska överväganden
Inför empiriska delen av vår studie ansökte vi om en forskningsetisk prövning som godkändes av den etiska gruppen vid Intuitionen för hälsovetenskap vid Luleå tekniska universitet. Deltagarna informerades om studiens syfte och metod, frivilligt deltagande och att
intervjumaterialet skulle behandlas konfidentiellt. Studien påbörjades när verksamhetschefen gett sitt skriftliga samtycke och deltagarna gett sitt muntliga samtycke (jmf. SFS 2003:460). Polit och Beck (2012) beskriver tre grundläggande etiska principer i samband med kvalitativa intervjuer: att göra gott och inte skada, respekt för människans värdighet och
självbestämmande samt rättvisa- att bevara rättigheten till privatlivet och en rättvis
behandling. Alla uppgifter som kunde röja deltagarnas identitet byttes ut i transkriptionen och ljudinspelningarna förvarades på en säker plats. Författarna underströk att deltagarna inte fick lämna ut känslig information om de övriga i gruppen. Det vill säga att deltagarna inte fick
10
sprida information om andra personer som de fått genom sin medverkan i fokusgruppen. Detta kunde exempelvis handla om personliga erfarenheter i ämnet som delgavs vid fokusgruppintervjun (jmf. Kjellström, 2012; Wibeck, 2011). Kvale och Brinkmann (2014) menar att intervjuaren är skyldig att överväga de möjliga konsekvenserna för gruppens deltagare. Det är möjligt att diskussionen väckte både positiva och negativa tankar och minnen hos deltagarna, det finns en möjlighet att deltagarna kände sig ifrågasatta i sin yrkesroll. Författarna hoppas dock att det innebar en upplevelse av bekräftelse i deltagarnas arbete med amningsstöd.
Resultat
Analysen resulterade i sex kategorier (tabell 1) som presenteras genom brödtext och exemplifieras med olika citat från fokusgruppintervjuerna.
Tabell 1 Översikt av kategorier (n=6)
Kategorier
Amningsstöd i ett tidigt skede är viktigt Tidig hemgång från BB försvårar amningen
Introduktion av tillägg och smakportioner kan vara ett hinder för amning Trygghet i föräldrarollen påverkar amningen
Trender och kulturella skillnader påverkar inställningen till amning Viktigt med en gemensam amningsstrategi
Amningsstöd i ett tidigt skede är viktigt
Sjuksköterskor beskrev att amningsstöd i ett tidigt skede till nyblivna föräldrar var viktigt. Deras erfarenhet var att ett tidigt stöd ökade möjligheten till en positiv och bra start på amningen. Sjuksköterskor upplevde att det var viktigt med stöd kring amningen under de första dygnen, då många nyblivna mammor genomgick en känslig period och det ofta fanns ett behov av att stärka mammornas självförtroende kring amningen och även stärka
anknytningen till barnet. Vidare ansåg sjuksköterskor att anknytning och amning påverkade varandra och de flesta uttryckte att amningen kunde vara positiv för anknytningen till barnet. Sjuksköterskor beskrev att de vid den första telefonkontakten med föräldrarna frågade upp hur
11
det gick med amningen och vid problem bokades ett tidigare besök på hälsocentralen. De beskrev att de tidigt ville få en uppfattning om föräldrarnas syn på amning, tidigare erfarenheter och motivation. De ansåg också att det var viktigt att föräldrarna kände sig välkomna att ringa till barnhälsovården.
Vid det första hembesöket informerade sjuksköterskor om betydelsen av en lugn miljö då amningen ska komma igång samt vikten av att ta det lugnt och vänta med besök och aktiviteter.
”Det tar tid amma och ska det alltid vara folk hemma och så är det dags att amma och man blir lite stressad. Det är viktigt den där första tiden att få ha det lugnt”.
Vidare gav de råd om amningsteknik och påtalade vikten av att mammorna tog hand om sig själva.
”Jamen, man ger ju råd om hur viktigt det är att de själv äter, dricker och sover och att de är välklädda om brösten så att de inte får… kanske litegrand runt teknik och så där så de inte får såriga bröstvårtor”.
Sjuksköterskor informerade om amningens fördelar både när det gäller näring, trygghet och anknytning. En del pratade också med föräldrarna om att amningen är praktisk. En
sjuksköterska beskrev att hon i ett tidigt skede informerade om barnets normala
ökningsperioder och gav råd kring intensivamning för att öka mjölkproduktionen. Detta för att stärka föräldrarnas självförtroende och förebygga introduktion av bröstmjölksersättning.
”De börjar med ersättning utan att ens ringa hit och fråga. Det är ju synd. Så nu har jag börjat, ibland, informera om det, innan det ens är aktuellt. Ja, ja. Att det kan komma perioder då barnet behöver äta oftare. Och att det är naturligt”.
Sjuksköterskor uttryckte att de respekterade föräldrarnas beslut kring amningen men att de ville bli kontaktade av föräldrarna och få möjlighet att ge råd och tips innan besluten togs. Sjuksköterskors erfarenhet var att föräldrarna inte uppfattade den amningsinformation som
12
gavs av mödravården och i föräldragrupper under graviditeten. Enligt dem var föräldrarna då fokuserade på förlossningen och var inte i fas att ta in information om amning.
Tidig hemgång från BB försvårar amningen
Sjuksköterskornas erfarenhet var att amningen måste få ta tid. De upplevde att det ställdes höga krav på förstagångsföräldrar efter förlossningen. Sjuksköterskor menade att föräldrarna var trötta efter förlossningen och den stora omställningen att bli förälder. De ansåg att många skulle behöva mer stöd kring amning och skötsel av barnet innan hemgång från BB.
”Jag menar det var ju i alla fall så att tidigare då fick man ju i alla fall bada barnet. Nu gör man ju inte det heller, utan de får gå hem och prova själva”
Vidare ansåg sjuksköterskor att det skulle vara positiv för amningen om nyblivna föräldrar fick vara kvar på BB några dygn för att hämta krafterna, få igång amningen och bli mer trygg i sin roll som förälder. Sjuksköterskor överens om att tidig hemgång från BB kunde påverka amningen negativt då många föräldrar inte har något stöd under de första dygnen hemma.
”Det är ju så kort period på BB, att ta in att man just har blivit förälder tar ju hela ens medvetande och så ska du då kunna amma och sköta”.
Introduktion av tillägg och smakportioner kan vara ett hinder för amning
Sjuksköterskor upplevde att det blivit allt vanligare med tillägg av bröstmjölksersättning. Fler än de som behöver börjar med ersättning. Deras erfarenhet var att det ofta var introducerat ersättning efter amning redan på BB. Sjuksköterskor ansåg att det var ett problem att föräldrar fått råd på BB att ge tillägg av bröstmjölksersättning trots att amningen och den egna
mjölkproduktionen inte kommit igång.
”Och att de från BB har liksom råd att säga att ”mjölken kommer igång, ta det lugnt”. Men i stället för att de får det rådet så är de också stressade och ja… rekommenderar ersättning.”
”Fullgångna pigga barn som äter… eh, ja som är friska… där är jag lite
tveksam till att man överhuvudtaget måste tillmata dem bara för att det är just en liten gräns”.
13
Vidare beskrev sjuksköterskor att det kunde vara svårt att övergå till helamning när tillägg av bröstmjölksersättning introducerats under de första dygnen. De upplevde att många föräldrar då ökade mängden ersättning istället för att amma oftare.
”Jag har faktiskt nån mamma som har börjat med ersättning under ökningsperioder, när barnet egentligen har behövt amma mer. Och ofta så har mamman trott att, min mjölk räcker inte till.”
Sjuksköterskor uppgav att de informerade föräldrarna om att det oftast inte var nödvändigt att ge tillägg av bröstmjölksersättning under en längre period, trots att det var introducerat under de första dygnen. Ibland var det dock svårt att nå fram till föräldrarna. Vidare upplevde sjuksköterskor att det var vanligt att föräldrar köpte hem bröstmjölksersättning för att kunna introducera detta vid behov. De beskrev att en del föräldrar började med ersättning utan att höra av sig till barnavårdscentralen (BVC) för råd. Sjuksköterskor beskrev att föräldrar upplevde att tillägg av bröstmjölksersättning på kvällen medförde att barnet somnade bättre och sov längre. Sjuksköterskors erfarenhet var att många föräldrar var osäkra och hade fått råd från andra i omgivningen att prova ersättning. Sjuksköterskor menade att föräldrar upplevde att det kunde vara bekvämt att ge tillägg och därmed veta exakt vilken mängd barnet fick i sig. Vidare beskrev sjuksköterskor att en del föräldrar och personer i deras närhet trodde att barnet behövde äta varje gång det visade missnöje och att det kunde leda till att de provade att ge bröstmjölksersättning.
Sjuksköterskor beskrev att förstagångsföräldrar var nyfikna och ville prova ge barnet smakportioner redan vid fyra månaders ålder.
”Det är ju speciellt förstföderskor eller förstagångsföräldrar, de säger att ”
Ja vi har ju sett att från fyra månader får man ju ge nånting annat. De är väldigt på hugget.”
De upplevde att förstagångsföräldrar tyckte att det var roligt och ville vara steget före när det gällde barnets utveckling medan omföderskor inte hade lika bråttom med smakportioner. Sjuksköterskorna menade att detta påverkade hur länge barnet helammades.
14
Trygghet i föräldrarollen påverkar amningen
Sjuksköterskor beskrev att självförtroendet hos föräldrarna påverkade hur amningen
fungerade. När föräldrar kände sig trygga och vågade lita på sig själva hade det ofta en positiv effekt på amningen.
”Men det beror ju väldigt mycket på vilka föräldrar du har, väldigt mycket… hur trygg de är i sig själv och vågar lita på sig själv. Avläsa barnet och sådär”.
Sjuksköterskor upplevde dock att många nyblivna föräldrar kände sig osäkra och att det var vanligt att föräldrarna inte trodde att de hade tillräckligt med mjölk. Sjuksköterskor beskrev att det var vanligt att föräldrarna frågade hur de kunde veta när barnet fått i sig tillräckligt med bröstmjölk. Vidare uttryckte sjuksköterskor att en del föräldrar blev stressade när de pumpade ut bröstmjölk och upplevde att de fick ut en liten mängd mjölk. En vanlig strategi för att ge stöd till dessa föräldrar var att de informerade om att barnets vikt visade att amningen fungerade.
”Att de inte vågar tro att de har mjölk det är ganska vanligt, de kommer och vill väga då de tror att de inte har gått upp, men jag vet inte…”
En sjuksköterska beskrev hur amningen kunde påverkas av de känslor kvinnan hade inför att bli mamma.
”Och det handlar ju litegrann om det här att, hur tänker man att det är att vara mamma, att bli mamma. Det finns så mycket rädslor på något sätt och amningen kan också vara en rädsla”.
Sjuksköterskor upplevde att många föräldrar hade en bild av hur det skulle vara att amma och att en del blev besvikna när det inte var som de tänkt sig. Vidare beskrev sjuksköterskor att många mammor ställde krav på sig själva att amningen skulle fungera. När amningen inte fungerade upplevde sjuksköterskor att mammorna kände skuld och att det hade en negativ inverkan på mammornas självförtroende.
15 ”Och så blir de så här skuldtyngda, att varför kan inte jag när alla andra
kan”
Sjuksköterskors erfarenhet var att tidigare upplevelser av amning hade stor betydelse för omföderskor. Positiva upplevelser gav trygghet inför nästa barn och de som ammat första barnet i minst sex månader hade ofta lagt en plan för amningen när nästa barn föddes. Vidare beskrev sjuksköterskor att amningssvårigheter med första barnet kunde medföra att en del redan från början bestämt sig för att inte lägga ned lika mycket energi på det med nästa barn.
”Jag kan tycka det att när det är omföderskor så tror jag att det har ganska stor betydelse hur du upplevde amningen med första barnet, eller barnen före, om det har gått bra och så vidare känner du dig trygg i det och då går det oftast bättre”.
Sjuksköterskor uttryckte att det var roligt att se föräldrarnas stolthet och självförtroende när amningen fungerade bra. De beskrev att en del föräldrar ville fortsätta att amma efter sex månader för att det fungerade bra och var praktiskt. När amningen fungerade upplevde sjuksköterskor att många mammor ammade i upp till tio månader.
Trender och kulturella skillnader påverkar inställningen till amning
Sjuksköterskor var överens om att amningen påverkades av trender i samhället. Deras erfarenhet var att nutidens föräldrar ville vara flexibla och kunna lämna barnet med andra i omgivningen. De upplevde att det var viktigt för föräldrarna att kunna åka iväg på aktiviteter utan barnet och att en del då valde att ge bröstmjölksersättning av praktiska skäl.
”Och jag försökte som bromsa litegrann men nä, ”det är ju jättebra att få vara flexibel och att man kan lämna bort barnet en stund” och, ja, det kändes som hopplöst. De hade redan bestämt sig, nu är det neddragning… ordentligt”.
Vidare upplevde sjuksköterskor att relationen till kompisar och andra mammor påverkade mammornas beslut. De trodde att de mammor som ville sluta amma trots att det inte var några problem hade påverkats av andra och vill kunna vara flexibla. Sjuksköterskorna uttryckte att
16
en del föräldrar verkade uppleva svårigheter med den omställningen det innebar att bli förälder.
”Ja… men får man barn är man ju på något sätt alltid bunden till barnet, oavsett om man ammar eller inte, för det är ju bara så. Man vill inte acceptera riktigt, att det är så”.
Sjuksköterskor beskrev också att en del mammor i förväg hade bestämt sig för att sluta amma när barnet var sex månader. De upplevde att mammor tyckte att det var skönt att avsluta amningen trots att det hade fungerat bra.
”Det lät som att de skulle sluta ganska snart, helt. Och det förstår jag inte heller utan då tänker jag att, ja, har de pratat mycket med andra och tänkt, att de påverkas av varandra. Att man ska vara flexibel och man ska kunna fara och göra det och det. Den känslan fick jag, för det var inget problem med amningen”.
Vidare uttryckte sjuksköterskor att många föräldrar sökte information om amning och spädbarnsvård på egen hand och tog besluten själva. De upplevde att det var vanligt att föräldrar inte ville bli informerade av sjuksköterskor hur de skulle göra.
”… en mamma som sa att hon valde att följa rekommendationerna att amma till sex månader men att när barnen börjar vara runt fyra månader så börjar de flesta mammor prata om att… ja men, trappa ner amningen i hennes grupp. Så att hon var den enda som valde att följa rekommendationerna att amma till sex månader, och det tyckte hon var konstigt”
Sjuksköterskor beskrev att en del mammor tyckte att det var jobbigt att amma i offentliga miljöer och att det kunde vara ett hinder för fortsatt amning. Sjuksköterskor uttryckte också att det i dagens samhälle inte alltid är okej att amma var som helst. De upplevde att det var ett problem som hade ökat de senaste tio åren.
”Men vad som är svårt däremot, det är ju att man inte vill amma i offentliga miljöer men man vill vara i offentliga miljöer. Det är jättesvårt. Och då blir det opraktiskt för föräldrarna”.
17
En sjuksköterska föreslog att mödravården kunde diskutera offentlig amning med föräldrarna innan förlossningen.
”Det där är ju nånting som borde tas upp redan innan de får barn. Alltså bara i en liten gruppdiskussion: är det okej att amma offentligt? Vad har man för inställning? För det kan ju ge en osäkerhet, och så har de ingen att bolla med”.
Sjuksköterskor beskrev att jämställdhet i förhållandet var viktigt för många föräldrar. En del föräldrar ville dela lika på allt när det gällde barnets omsorg, exempelvis att ge barnet mat. Vidare beskrev sjuksköterskor att en del föräldrar valde att ge flaska på natten så att pappan skulle kunna hjälpa till. Det är upp till dem att hitta det som funkar för familjen.
Sjuksköterskor uttryckte också att föräldrar ibland motiverade deras beslut att avsluta amningen med att det var bra om partnern också kunde ge mat.
”Så hon ammade inte utan de skulle dela på, från första stund, och det gick liksom inte. Och jag träffade dem flera gånger när barnet var litet, men det var så… de skulle dela lika. Jag kände att det blev liksom aggression. Och då tänker jag men, jag bokar… ganska täta besök där men det var som…”
Sjuksköterskor uttryckte att de ville förmedla till föräldrarna att det var möjligt att dela på uppgifterna kring barnet trots att man ammade. De önskade att familjerna skulle hitta en lösning där barnets bästa var i fokus i stället för att bokstavligen dela lika på allt.
”… och det tycker jag ju är tråkigt för pappa behövs ju till så mycket ändå så att det är ju… det var ju lite… det finns gott om uppgifter om man säger så. Det är ju inte barnet i fokus då utan det är…”
Sjuksköterskor beskrev att ett hinder för amning kunde vara att föräldern var ensamstående med fler barn. Det kunde vara svårt för dessa föräldrar att hitta en lugn och stressfri miljö när amningen skulle komma igång. Sjuksköterskor menade också att generationsstödet inte fanns som tidigare i dagens samhälle. De uttryckte att det var vanligt att nyblivna föräldrar inte hade ett närverk med familj och äldre generationer i närheten.
18
”Ja verkligen… och så det här skyddsnätet, det finns inte som tidigare tycker jag. De lever mer sitt liv medan en del har ju föräldrar, och äldre syskon som har barn. Men en del, de upplever jag har inget stöd. Det är
jättesorgligt. Man får mycket gratis med det.”
Sjuksköterskor beskrev att de ofta såg skillnader mellan olika kulturer och att de upplevde att kvinnor från vissa länder ammade i större utsträckning och under längre tid än andra. De upplevde exempelvis att amning var en självklarhet för kvinnor från vissa länder och att det var ovanligt att kvinnor från vissa länder gav bröstmjölksersättning till barnen.
”ja men där ammar man ju och där är ju amningen, i det jag har varit med, så är den ju tröst på alla möjliga sätt. Oavsett vad det är så ammar man… nog är det skillnad.”
Sjuksköterskor trodde att detta kunde ha ett samband med skillnader i utbud mellan olika länder men också med skillnader när det gällde råd och stöd från omgivningen och äldre generationer.
Viktigt med en gemensam amningsstrategi
Sjuksköterskor beskrev att föräldrar uttryckte att de fick olika information beroende på vem de träffade och att BB och barnhälsovården gav olika råd. Sjuksköterskor ansåg därför att det var viktigt det fanns en gemensam amningsstrategi från BB och barnhälsovården. De uttryckte också att det kunde finnas förklaringar till att föräldrarna fick olika råd. De menade att det då var viktigt att föräldrarna fick tydlig information om anledningen till detta. Det ansågs viktigt att föräldrarna upplevde att personalen från BB och barnhälsovården var enade. En
sjuksköterska beskrev hur råd kring amning som utgick från olika steg kunde leda till förvirring hos föräldrarna:
” … att de då får höra olika från olika personer det är för att de följer nån trappa med råd. Men då kanske det är viktigt att de säger det till föräldrarna i så fall att, vi ger olika råd, det är för att man går vidare med nya åtgärder när det inte funkar. Så att de känner att vi ändå är enade på nåt vis”.
En sjuksköterska uttryckte att det fanns riktlinjer för amningsstöd som var gemensamma men att denna kanske inte alltid nyttjades.
19
”Sen finns det ju en amningsstrategi och den får vi ju, den går vi ju igenom både mödravården och så BVC-sköterskorna. Så vi har ju egentligen ett instrument att gå tillbaka och titta, vad är det som sägs, vad är det som man ska säga. Och amningshjälpen som finns uppe på BB är det ju, den är ju bra. Men lite olika. Det sägs olika”.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva erfarenheter hos sjuksköterskor inom barnhälsovården av att ge amningsstöd. I resultatet framkom sex kategorier: amningsstöd i ett tidigt skede är viktigt; tidig hemgång från BB försvårar amningen; introduktion av tillägg och smakportioner kan vara ett hinder för amning; trygghet i föräldrarollen påverkar amningen; trender och kulturella skillnader påverkar inställningen till amning samt viktigt med en gemensam amningsstrategi.
Resultatet visade att sjuksköterskor ansåg att amningsstöd i ett tidigt skede efter förlossningen var viktigt för en fungerande amning. En studie av Häggkvist et al (2010) visade att
amningsrelaterade komplikationer under den första månaden efter förlossningen var vanligt förekommande. Dessa komplikationer var bland annat infektioner och såriga bröstvårtor. När mödrar lyckades fullfölja amningen trots komplikationer under den första månaden fanns dock ingen ökad risk för avslutad amning i ett senare skede. Studien av Häggkvist et al (2010) visade att de första veckorna efter förlossningen utgjorde en kritisk period vad gäller
amningen och att det under denna period finns ett stort behov av uppföljning och stöd till nyblivna föräldrar. En studie av Brown et al (2011) visade att sjuksköterskor upplevde att nyblivna mammor hade ett stort behov av stöd i ett tidigt skede då brist på kunskap kring amning och stöd från omgivningen var anledningar till att mammorna introducerade bröstmjölksersättning. I en studie av Andrews (2006) framkom att sjuksköterskor inom barnhälsovården ansåg att deras möjligheter att ge amningsstöd i ett tidigt skede var
begränsade då det första hembesöket kunde äga rum upp till två veckor efter förlossningen. Sjuksköterskorna ansåg att deras främsta uppgift var att ge råd kring amningsteknik och stödja föräldrarna i att skapa en amningsfrämjande atmosfär i hemmet. De ansåg att det var viktigt att ge stöd i ett tidigt skede då det fanns en risk att mammorna hade avslutat amningen innan det första hembesöket. I Västerbotten, där denna studie är genomförd, är målet att det första
20
hembesöket ska genomföras inom tio dagar efter hemgång från BB (Västerbottens läns landsting, 2015).
Vidare visade resultatet att sjuksköterskor ansåg att tidig hemgång från BB kunde vara nega-tivt för amningen. Detta överensstämmer med en svensk avhandling (Ekström, 2005) som visade att en längre vistelse på BB bidrog till att barnen hel ammades under en längre tid. Det finns dock ett flertal studier (Cambonie et al., 2010; Quinn, Koepsell & Haller, 1997; Wal-denström & Aarts, 2004) som pekar på att amningen inte påverkades nämnvärt av tidig hem-gång. Däremot har studier (Fredriksson et al., 2003; Löf et al., 2006; Persson & Dykes, 2002) visat att behovet av professionellt stöd var stort under de första dagarna i hemmet och att för-äldrar ansåg att det var viktigt att kunna erhålla stöd under hela dygnet. Persson och Dykes (2002) menar att en kortare vårdtid kan innebära att föräldrarna inte hinner få det stöd och råd från mödravården som krävs för att känna sig trygg med amningen. Det framkom också att föräldrarnas känsla av trygghet och självförtroende i att kunna ta hand om sitt barn visade sig också vara avgörande för en positiv upplevelse av tidig hemgång efter förlossningen. En posi-tiv och stödjande attityd från personalen både på BB och i hemmet skapade känsla av trygghet för föräldrarna.
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde en ökad förekomst av bröstmjölksersättning och att det var vanligt att detta introducerades redan på BB. I en studie av Chantry, Dewey, Peer-son, Wagner och Nommsen-Rivers (2014) framkom att tillägg av bröstmjölksersättning redan på BB förekom i stor utsträckning, nära hälften av alla nyfödda barn erhöll tillägg av bröst-mjölksersättning. De vanligaste anledningarna till att bröstmjölksersättning introducerades var moderns oro och upplevelse av att ha för liten mjölkproduktion, upplevelse av att barnet inte fick i sig tillräckligt med föda och/eller att barnet visade ett bristande intresse för bröstet och amningen. Vidare fann Chantry et al. (2014) att tillägg av bröstmjölksersättning på BB med-förde en ökad risk att barnet inte helammades 30 dagar efter förlossningen samt en ökad risk för att amningen avslutades efter 60 dagar. Chantry et al. (2014) påtalar att ökad kunskap kring amningens fysiologi och funktion samt kunskap kring normala beteenden hos spädbarn skulle kunna minska upplevelsen av en otillräcklig mjölkproduktion.
En studie av Häggkvist et al. (2010) visar att tillägg av bröstmjölksersättning under den första veckan ökar risken för avslutad hel amning, inte bara under den första månaden utan också upp till tre månader efter förlossningen. Vidare visade studien av Häggkvist et al. (2010) att tillägg av bröstmjölksersättning introducerades till nära en tredjedel av de nyfödda barnen och
21
författarna ställer sig frågande till att det fanns medicinska indikationer för detta. Ekström, Widström och Nissen (2003) påvisade i sin studie att introduktion av bröstmjölksersättning till nyfödda där det fanns medicinska indikationer för detta, inte hade någon påverkan på am-ningens omfattning eller varaktighet. Studier har dock visat att icke-medicinska orsaker till introduktion av ersättningar vanligast förekommande. De vanligast förekommande icke-medicinska orsakerna var att mamman begärde tillägg, att antalet amningstillfällen var för få samt att barnet var trött eller missnöjd under natten (Grassley, 2014; Howard, Howard & Lanphear, 2003). Detta resultat överensstämmer med en studie på magisternivå (Skog & Ro-sander, 2009)som undersökte på vilka indikationer tillägg av bröstmjölksersättning på BB förekom. Resultatet visade att mer än hälften av barnen som erhöll tillägg på BB fick detta utan medicinsk indikation. Det introducerades oftare på natten än på dagen och vanliga anled-ningar var att mamma var trött, barnet var missnöjt eller för att mamman bad om tillägg. För fördjupad information kring medicinska indikationer för introduktion av bröstmjölksersätt-ning till nyfödda barn hänvisar författarna till denna studie till riktlinjer utarbetade av WHO och Unicef (WHO, 2009; UNICEF, 2009).
Vårt resultat att sjuksköterskor upplevde att föräldrarnas självförtroende påverkade amningen och att trygghet i föräldrarollen medförde att amningen fungerade bättre. En studie av
Hjälmhult och Lomborg (2012) visade att en del mammor kände sig oförberedda vid
hemkomsten efter förlossningen och att en fungerande amning beskrevs som en symbol för att ha lyckats som mamma. Vidare visade vårt resultat att sjuksköterskor upplevde att mammor ställde krav på sig själva att lyckas med amningen. Liknande resultat framkom i en tidigare studie som visade att mammor upplevde att deras förväntningar på amningen krossades när de ville amma men inte lyckades (Larsen, Hall & Aagard, 2008). I O’Brien et al. (2009)
framkom att amningen påverkades av psykologiska faktorer som mammans självförtroende när det gällde amningen och mammans tro på att hon hade tillräckligt med bröstmjölk till sitt barn.
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde att amningen påverkas av trender i samhället. I en studie av Kong och Lee (2004) uttryckte mammorna att amningen påverkades av det soci-ala nätverket. Ett flertal mammor ansåg att amningen begränsade deras möjligheter till ett socialt liv och många upplevde att det inte var accepterat att amma offentligt. En del uttryckte också att de skämdes om någon såg dem amma sitt barn. I Brown, Raynor och Lee (2011)
22
uttryckte både mammor och sjuksköterskor att matning med flaska blivit en norm i dagens samhälle. De föräldrar som valde att amma uppgav att de var en minoritet och en del nyblivna föräldrar påverkades av omgivningens åsikter kring amning. Vårt resultat visade att sjukskö-terskor upplevde att föräldrarnas jämställdhet kunde påverka amningen negativt. Liknande resultat påvisades i Brown et al. (2011) där både sjuksköterskor och mammor beskrev att in-troduktion av bröstmjölksersättning innebar att de fick hjälp av sin partner och därmed möj-lighet att vila eller göra andra sysslor. Det beskrevs också som en möjmöj-lighet för partner och andra närstående att delta i barnets omsorg.
Resultatet visade också att sjuksköterskor upplever att amningen påverkas att av kulturella skillnader. De framhöll att amningen var mer självklar inom vissa kulturer. Detta kan jämfö-ras med en rapport av Övling (2010) som visade att en del sjuksköterskor upplevde att det fanns kulturella skillnader i inställningen till amning. De beskrev att utlandsfödda kvinnor generellt sett hade en mer avslappnad inställning till amning men också att kvinnor från en del kulturer del ammade tidigare än svenskfödda kvinnor. Detta förklarades delvis med att det i en del kulturer anses oanständigt att amma i offentliga sammanhang. En studie av Kornides och Kitsantas (2013) visade att stödet från familj och vänner hade betydelse för amningsfre-kvensen. Kvinnor som själv blivit ammade som barn, som hade föräldrar som ammat och var positiva till amning, ammade i större utsträckning. Dessutom visade studien att kvinnor som hade vänner som ammade sina barn ammade i större utsträckning och under en längre tid. I en studie av Porter Lewallen och Street (2010) beskrev nyblivna mammor kulturella aspekter som påverkade amningen. Dessa kulturella aspekter handlade uteslutande om omgivningens åsikter och föreställningar om amning och att detta kunde påverka amningen både positivt och negativt. Vår reflektion är att stödet från omgivningen kan se olika ut i olika kulturer och att detta kan vara en anledning till att amningen upplevs vara mer självklar inom vissa kulturer. Författarnas upplevelse är dock att detta är ett relativt outforskat område och att det krävs yt-terligare forskning för att kunna styrka dessa påståenden.
Vårt resultat visade att sjuksköterskor anser att det är viktigt med en gemensam amningsstra-tegi. Deras upplevelse var att nyblivna föräldrar får olika råd i det amningsstödjande arbetet. Bäckström et al. (2010) menar att olika råd från olika sjukvårdsprofessioner medför en ökad osäkerhet hos nyblivna mammor vad gäller amning och författaren diskuterar betydelsen av ett organiserat samarbete mellan mödravård och barnhälsovård. En studie av Barimani et al.
23
(2014) visade att brist på kontinuitet i vården efter förlossningen och brist på stöd hade ett samband med ökade antal akuta sjukvårdsbesök under de första två veckorna. Studier har dessutom visat att amningsrelaterade problem är en av de vanligaste orsaker till att mödrar söker akutsjukvård under de första veckorna efter förlossningen. En orsak till detta kan vara brist på kontinuitet i vårdkedjan (Barimani et al., 2014; Ellberg et al., 2008).
Ekman och Norberg (2013) beskriver personcentrerad vård som ett partnerskap mellan hälso- och sjukvården och patienten. Förutsättningen är således patientberättelsen. Personcentrerad vård utgår från patientens upplevelse av situationen och utgår från personens resurser, förutsättningar och hinder. Detta förutsätter att hälso- och sjukvården arbetar preventivt samt att fokus ligger på att ge patienten mer makt och inflytande. Författarna anser att genom att vårdpersonal arbetar personcentrerat ges en större möjlighet för föräldrar att vara delaktiga i vården. Det förutsätter att personal i hela vårdkedjan utgår från föräldrarnas behov och önskemål genom att ställa frågor kring föräldrarnas erfarenheter och uppfattningar om amning.
Metoddiskussion
Vår studie har en kvalitativ forskningsdesign. Data samlades in genom fokusgruppsintervjuer med åtta sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården, som delade med sig av sina erfarenheter och upplevelser av att ge amningsstöd. Vid rekrytering av deltagare använde sig författarna av en strategisk urvalsstrategi för att finna deltagare som på bästa sätt skulle gynna studiens syfte. En homogen grupp deltagare rekryterades för att underlätta intimitet,
samförstånd och utbyte av information mellan gruppdeltagarna (jmf. Wibeck, 2011, s. 63-66). Fokusgruppmetodik används dels för att studera deltagarnas åsikter, attityder och
uppfattningar, dels för att studera interaktionen mellan deltagarna. Forskaren kan därmed få en inblick i utvecklingen av kunskap och idéer i en viss kontext samt hur dessa används. I stället för att gruppledaren ställer frågor till var och en uppmuntras deltagare att samtala med varandra, ställa frågor, utbyta erfarenheter och reflektera över varandras upplevelser och synsätt (Kitzinger, 1995). Författarna ansåg att fokusgruppmetodiken var lämplig för att svara på studiens syfte genom att den ger forskarna möjlighet att undersöka hur deltagare i en viss grupp tänker kring ett fenomen, det vill säga deltagarnas gemensamma föreställningar och
24
attityder. Metoden kan dessutom vara en fördel när forskaren vill minska intervjuarens styrande roll (jmf. Wibeck, 2011, s. 52-54).
Vi valde att utforma en semistrukturerad intervjuguide. Wibeck (2011, s. 56-58, 73-75) beskriver att det i en semistrukturerad fokusgrupp inte finns någon tydlig målsättning när det gäller vad deltagarna ska komma fram till. Det är diskussionen i sig som är viktig, de
spontana åsikterna som framkommer och i vilken utsträckning dessa skiljer sig åt eller liknar varandra mellan grupperna. Som moderator antog vi en passiv roll i diskussionen då
deltagarna diskuterade kring de förutbestämda öppna frågorna. Wibeck (2011, s. 54) beskriver att fokusgruppmetoden innebär en fördel om man vill minska intervjuarens styrande roll. Moderatorn i en fokusgrupp måste inte ta initiativ för att hålla samtalet vid liv och introducera nya frågeställningar i samma utsträckning som en traditionell intervjuare. En svaghet kan dock vara författarnas bristande erfarenhet av att leda fokusgrupper. Vi upplevde att vi utvecklades och gjorde framsteg i vår roll som moderator mellan den första och den andra fokusgruppintervjun. Vår reflektion är således att datainsamlingen kan påverkas av forskarens erfarenhet, färdigheter som moderator samt förståelse för de aspekter som kan påverka
deltagarna i intervjusituationen.
För att stärka kvaliteten på datainsamlingen och resultatet hade vi i förväg noggrant studerat litteratur som beskriver fokusgruppmetodiken. Ytterligare en erfarenhet efter datainsamlingen var att diskussionen i grupperna påverkades av det tillfälle som var avsatt för intervjun. Den ena fokusgruppen utfördes vid arbetsdagens början, vilket resulterade i ett samtal som tydligt fokuserade på de öppna frågorna utan att hamna i sidospår. Anledningen kan vara att
deltagarna var fokuserade på arbetsdagen och kände sig tidsbegränsade. Den andra
fokusgruppen ägde rum vid arbetsdagens slut och författarna upplevde att denna diskussion var mer avslappnad men också svårare att leda som moderator samt begränsa i tid. Tiden för fokusgruppintervjuerna planerades i förväg vara begränsade till en timme vilket deltagarna informerades om i informationsbrevet samt inledningsvis vid varje intervju.
Graneheim och Lundman (2004) beskriver att överförbarhet är viktigt för en studies
tillförlitlighet. Överförbarhet hänvisar till den omfattning som resultatet går att överföra till ett annat sammanhang eller en annan population. För att stärka studiens överförbarhet har
25
deltagare, metod för datainsamling och noggrant dokumenterat analysprocessen. Under analysarbetet återvände vi systematiskt till den ursprungliga texten för att säkerställa att inga detaljer gick förlorade. Båda författarna har tillsammans noggrant arbetat med
analysmaterialet, både vid transkribering samt kategorisering samt har under analysens gång varit textnära i intervjumaterialet, för att inte riskera att feltolka det som framkom i
textenheterna. För att styrka trovärdigheten i analysen av insamlad data användes citat från intervjuerna som presenterats i studiens resultat (jmf. Graneheim & Lundman, 2004). Vår handledare har kontinuerligt läst och kommenterat genom konstruktiv feedback under hela forskningsprocessen. Handledaren har stor erfarenhet av kvalitativ forskning och kan bedöma om tolkningen är trovärdig. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det värdefullt för trovärdigheten om en person som är insatt i forskning och i ämnet granskar om kategorierna överensstämmer med textens innehåll, att benämningarna verkar rimliga och tolkningen trovärdig.
Studiens resultat utgår från två fokusgruppintervjuer. Att det var så få grupper kan vara en nackdel då det kan vara svårt att se mönster och tendenser i ett litet analysmaterial. Wibeck (2011, s. 60-61) menar dock att alltför många grupper ger ett nästintill ohanterligt material då inspelade fokusgruppdiskussioner generar många sidor textmaterial. Tid och resurser bör därför styra antalet grupper. Författarna till denna studie bedömde att två
fokusgruppintervjuer var lämpligt utifrån den begränsade tid och de resurser vi hade till förfogande. Vidare menar Wibeck (2011, s. 60-61) att ju mer komplext ett ämne är och ju längre ifrån varandra deltagarna står åsiktsmässigt, desto fler grupper behövs. Trots att denna studie endast utgår från två fokusgrupper fann författarna att deltagarna uttryckte liknande erfarenheter i ett flertal ämnen. Vad gäller antalet deltagare valde författarna att rekrytera fyra sjuksköterskor till varje fokusgruppintervju då vi ansåg att fyra deltagare i varje grupp skulle bidra till en bra gruppdynamik. Wibeck (2011, s. 61-63) beskriver att ett lämpligt antal deltagare i en fokusgrupp är inte mindre än fyra och inte fler än sex personer. En grupp med tre deltagare kan medföra spänningar som man vill undvik vid en fokusgruppdiskussion. En grupp med fler än sex deltagare kan innebära att någon deltagare inte kommer till tals eller att det bildas undergrupper som talar med varandra. En större grupp kräver också en ledare vilket kan innebära att moderatorn måste ta ett större utrymme i diskussionen.
26
Slutsats
Resultatet i vår studie visar, i likhet med andra tidigare studier, att det finns ett behov av ett utökat samarbete mellan mödravård och barnhälsovård, där betydelsen av en gemensam amningsstrategi är i fokus. Det finns också indikationer för att tiden till det första hembesöket från barnhälsovården ibland kan vara för lång och att detta minskar möjligheten till ett
adekvat amningsstöd. Vi tror att amningsstödet från barnhälsovården kan ha en stor betydelse i dagens samhälle där många nyblivna föräldrar inte har stöd från familj och omgivning i samma utsträckning som tidigare generationer. I likhet med tidigare studier visar vårt resultat att amningsstöd är särskilt viktigt i ett tidigt skede. Vi anser att detta är av vikt för att öka föräldrarnas kunskap kring amningens fysiologi och funktion. Vidare anser vi att det är av betydelse att amningsstödet är individuellt anpassat och utformat efter föräldrarnas behov där det är viktigt att ta hänsyn till de trender och traditioner som finns i dagens samhälle. Amning är en folkhälsofråga som vi alla kan hjälpas åt att påverka. Där anser vi att hälso- och
sjukvårdspersonal som träffar nyblivna föräldrar bör ta initiativet till att skapa amningsfrämjande attityder. Detta kanske främst genom att anpassa och utforma ett
amningsstöd som dagens föräldrar kan acceptera och ta till sig. Vi anser att det finns ett behov av vidare forskning gällande amningsstöd med fokus både på erfarenheter från sjuksköterskor inom barnhälsovård, personal inom mödravård samt nyblivna föräldrar. Ett exempel på detta kan vara interventionsstudier i syfte att förbättra kontinuiteten i vårdkedjan efter förlossningen och undersöka vilken effekt det kan ha på amningen. Vår slutsats är att det är viktigt med återkommande information till nyblivna föräldrar – muntlig och skriftlig – före förlossningen, på BB samt snarast efter hemkomst. Vidare anser vi att det är viktigt att personal som arbetar med mödravård och barnhälsovård får tydliga riktlinjer och vidareutbildning i
amningsstödjande arbete.
27
Referenser
Andrews, T. (2006). Conflicting public health discourses—tensions and dilemmas in practice: The case of the Norwegian mother and child health service. Critical Public Health, 16(3), 191–204.
Barimani, M., Oxelmark, L., Johansson, S-E., Langius Eklöf, A., & Hylander, I. (2014). Professional support and emergency visits during the first two weeks postpartum. Scandinavian Journal of Caring Science, 28, 57-65.
Bernaix, L. W., Beaman, M. L., Schmidt, C. A., Komives Harris, J., & Mitchell Miller, L. (2010). Success of an educational intervention on maternal/newborn nurse’s breastfeeding knowledge and attitudes. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 39, 658-666.
Brown, A., Raynor, P., & Lee, M. (2011). Healthcare professionals and mothers perceptions of factors that influence decisions to breastfeed or formula feed infants: a comparative study. Journal of Advanced Nursing, 67(9), 1993-2003.
Bäckström, A. C., Hertfelt Wahn E. I., & Ekström, A.C. (2010). Two sides of breastfeeding support: experiences of women and midwives. International Breastfeeding Journal, 5(20), 1-8.
Cambonie, G., Rey, V., Sabarros, S., Baum, T-P., Fournier-Favre, F., Mazurier, E., Boulot, P., & Picaud, J-C. (2010). Early postpartum discharge and breastfeeding: An observational study from France. Pediatrics International, 52, 180-186.
Chantry, C. J., Dewey, K. G., Peerson, J. M., Wagner, E. A & Nommsen-Rivers, L. A. (2014). In-hospital formula use increases early breastfeeding cessation among first-time mothers intending to exclusively breastfeed. The Journal of Pediatrics 164(6), 1339–1345. Ellberg, L., Högberg, U., Lundman, B., Källén, K., Håkansson, S., & Lindh V. (2008). Maternity care options influence readmission of newborns. Acta Paediatric 97(5), 579-83. Ekström, A (2005). Amning och vårdkvalitet. Stockholm: Karolinska institutet.
Ekström, A., Widström, A-M., & Nissen, E. (2003). Duration of breastfeeding in Swedish primiparous and multiparous women. Journal of Human Lactation, 19(2), 172-178.
Ekström, A., Widström, A-M., & Nissen, E. (2005). Process-oriented training in breastfeeding alters attitudes to breastfeeding in health professionals. Scandinavian Journal of Public
28
Fredriksson, G., Högberg, U. & Lundman, B. (2003) Postpartum care should provide alterna-tives to meet parents’ need for safety, active participation, and”bonding”. Midwifery 19, 267-276
Graffy, J. & Taylor, J. (2005). What information, advice, and support do women want with breastfeeding? Birth, 32(3), 179-186.
Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.
Grassley, J. S., Schleis, J., Bennett, S., Chapman, S., & Lind, B. (2014) Reasons for initial formula supplementation of healthy breastfeeding newborns. Nursing for Women’s Health. 18(3):196-203.
Henricsson, M., & Billhult, A. (2012). Kvalitativ design. I M. Henricsson. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från ide till examination inom omvårdnad. (s.70-92) Lund: Studentlitteratur.
Hjälmhult, E., & Lomborg, K. (2012). Managing the first period at home with a newborn: a grounded theory study of mothers experiences. Scandinavian Journal of Caring Science, 26, 654-662.
Howard, C R., Howard, F M., & Lanphear, B. (2003). Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics, 111, 511-518.
Häggkvist, A P., Brantsaeter, A L., Grjibovski, A. M, Helsing, E., Meltzer, H. M., & Haugen, M. (2010). Prevalence of breast-feeding in Norwegian mother and child cohort study and health service-related correlates of cessation of full breast-feeding. Public Health Nutrition, 13(12), 2076–2086.
Ip, S., Chung, M., Raman, G., Chew, P., Magula, N., DeVine, D., Trikalinos, T., & Lau, J. (2007) Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Reports/Technology Assessments, 153(4), 1-186.
Kitzinger, J. (1995). Introducing focus groups. Qualitative Research, 311, 299-302.
Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricsson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från ide till examination inom omvårdnad. (s.70-92) Lund: Studentlitteratur.
Kong, S., & Lee, D. (2004). Factors influencing decision to breastfeed. Journal of Advanced Nursing, 46(4), 369–379.
29
Kornides, M., & Kitsantas, P. (2013). Evaluation of breastfeeding promotion, support and knowledge of benefits on breastfeeding outcomes. Journal of Child Health Care, 17(3), 264-273.
Kvale, S., & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Kylberg, E., Westlund, A-M., & Zwedberg, S. (2009) Amning idag. Stockholm: Gothia förlag.
Laanterä, S., Pölkki, T., & Pietilä, A. (2011). A descriptive qualitative review of the barriers relating to breast-feeding counselling. International Journal of Nursing Practice, 17(1), 72-84.
Larsen, J. S., Hall, E., & Aagaard, H. (2008). Shattered expectations: When mothers
confidence in breastfeeding is undermined- A metasynthesis. Scandinavian Journal of Caring Science, 22; 653–661.
Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. I: M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (sid. 159-172). Lund: Studentlitteratur.
Löf, M., Crang Svalenius, E. & Persson, E K. (2006) Factors that influence first-time
mothers’ choice and experience of early discharge. Scandinavian Journal of Caring Sciences 20; 323-330
O’Brien, M., Buikstra, E., Fallon, T., & Hegney, D. (2009). Strategies for success: a toolbox of coping strategies used by breastfeeding women. Journal of Clinical Nursing, 11(18), 1574-1582.
Oakley, L. L., Henderson, J., Redshaw, M., & Quigley, M. A. (2014). The role of support and other factors in early breastfeeding cessation: an analysis of data from a maternity survey in England. BMC Pregnancy and Childbirth, 14(88), 1471-2393.
Persson, E. & Dykes, A-K. (2002) Parents experience of early discharge from hospital after birth in Sweden. Midwifery: 18, 53-60
30
Porter Lewallen, J., Dick, M. J., Flowers, J., Powell, W., Zickefoose, K. T., Wall, Y. G., & Price, Z. M. (2006). Breast-feeding support and early cessation. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal nursing, 35(2), 166-172.
Porter Lewallen, L., & Street, D.J. (2010). Initiating and sustaining breastfeeding in African American women. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 39, 667-674. Quinn, A. O., Koepsell, D., & Haller, S. (1997) Breastfeeding incidence after early discharge and factors influencing breastfeeding cessation. Journal of Obstetric, Gynecologic &
Neonatal Nursing, 26(3), 289-294.
Redshaw, M., & Henderson, J. (2012). Lerning the hard way: Expectations and experiences of infant feeding support. Birth: Issues in Prenatal Care, 39(1), 21-29.
Rossman, B., Kratovil, A. L., Greene, M. M., Engström, J. L., & Meier, P. P. (2013). ”I have faith in my milk”: The meaning of milk for mothers of very low birth weight infants
hospitalized in the intensive care unit. Journal of Human Lactation, 29(3), 359-365.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 2015-04-20 från https://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-2003460-om-etikprovning_sfs-2003-460/
Skog, A., Rosander, K (2009) Indications for supplementary feeding at postnatal ward. Opublicerad mag. uppsats. Kvinnor och barns hälsa, Karolinska Institutet
Svensson, K. (2008). Amning. I H. Lagercrantz., L. Hellström-Westas., & M. Norman. (Red.) Neonatologi (s. 119-128). Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen. (2014a). Amning och föräldrars rökvanor, barn födda 2012. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-9-37
Socialstyrelsen (2014b). Har sociodemografin betydelse för amningsfrekvensen? Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-10-24
Socialstyrelsen (2014c). Vägledning för barnhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-5
UNICEF Sverige (2009). Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm: UNICEF Sverige. Från
31
Västerbottens läns landsting (2015). Detaljerad uppföljningsplan för Hälsoval Västerbotten 2015. Hämtad 2016-01-16 från
https://www.vll.se/Sve/Centralt/Standardsidor/Politik/ProtokollOchHandlingar/SidorMedDok
umentlista/Landstingsstyrelsen/Punkt%2026%20-%20H%C3%A4lsoval,%20detaljerad%20uppf%C3%B6ljningsplan.pdf
Waldenström, U. & Aarts, C. (2004) Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay. Acta Paediatrica 93: 669-676.
World Health Organization & UNICEF (2009). Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. Hämtad 2015-12-19 från http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/WHO FCH CAH 09.01 eng.pdf
World Health Organization (2002). Complementary feeding: report of the global consultation, and summary of guiding principles for complementary feeding of the breastfed child.Geneve: World Health Organization. Från
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/924154614X/en/index.html
Wibeck, V. (2011). Fokusgrupper. Om fokuserade gruppintervjuer som undersökningsmetod. Lund: Studentlitteratur.
Zwedberg, S. (2010). Ville amma! En hermeneutisk studie av mödrar med amningsbesvär; deras upplevelser; problemhantering samt amningskonsultativa möten. Stockholm:
Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet.
Övling, Johanna. (2010). Röster om amning- rapport från ett dokumentationsprojekt. Arbetets Museum. Från
https://www.vardforbundet.se/Documents/Rapporter/Nationella/Rapport_Roster%20om%20a mning.pdf
