• No results found

Varför jag? Varför nu? En litteraturstudie kring utbildning i kommunikation vid palliativ vård för blivande och legitimerade sjuksköterskor

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Varför jag? Varför nu? En litteraturstudie kring utbildning i kommunikation vid palliativ vård för blivande och legitimerade sjuksköterskor"

Copied!
41
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

1 Hälsa och samhälle

VARFÖR JAG? VARFÖR NU?

EN LITTERATURSTUDIE KRING UTBILDNING I

KOMMUNIKATION VID PALLIATIV VÅRD FÖR

BLIVANDE OCH LEGITIMERADE SJUKSKÖTERSKOR

JESSICA JÖNSSON

SARA NORDSJÖ

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

(2)

2

VARFÖR JAG? VARFÖR NU?

EN LITTERATURSTUDIE KRING UTBILDNING I

KOMMUNIKATION VID PALLIATIV VÅRD FÖR

BLIVANDE OCH LEGITIMERADE SJUKSKÖTERSKOR

JESSICA JÖNSSON

SARA NORDSJÖ

Jönsson, J & Nordsjö, S. Varför jag? Varför nu? En litteraturstudie kring utbildning i kommunikation vid palliativ vård för blivande och legitimerade sjuksköterskor.

Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,

Utbildningsområde omvårdnad, 2012.

Bakgrund: Palliativ vård innebär den lindrande och stödjande vård som ges till patienter när

kurativ vård inte längre är effektiv. Kommunikation mellan sjuksköterska och patient är en av den palliativa vårdens fyra hörnstenar och utgör en betydande del av omvårdnaden kring dessa patienter. Kommunikationen kan involvera svåra besked, emotionella och existentiella frågor samt tragiska sanningar.

Syfte: Att undersöka hur blivande och legitimerade sjuksköterskor kan utbildas för

kommunikation med patienter som vårdas palliativt.

Metod: Litteraturstudie med viss systematik. Artikelsökning utfördes i två databaser. Artiklar

som resultatet baseras på har granskats, bedömts och summerats i en matris.

Resultat: Utbildningsmetoder för blivande och legitimerade sjuksköterskor i kommunikation

med patienter som vårdas palliativt presenteras som fem huvudteman; narrativ undervisning,

aktiverande undervisning, patientnära undervisning, elektronisk undervisning och återkopplande undervisning. Med huvudtemana följer 12 underliggande underteman.

Konklusion: Denna litteraturstudie konstaterar behov av ytterligare kunskap i kommunikation

med patienter som vårdas palliativt, både bland blivande och legitimerade sjuksköterskor. Denna kunskapslucka kan fyllas genom olika utbildningsmetoder.

Nyckelord: Kommunikation, Palliativ vård, Sjuksköterskestudenter, Sjuksköterskor,

(3)

3

WHY ME? WHY NOW?

A LITERATURE REVIEW CONCERNING EDUCATION

IN COMMUNICATION IN PALLIATIVE CARE

AMONGST NURSING STUDENTS AND REGISTERED

NURSES

JESSICA JÖNSSON

SARA NORDSJÖ

Jönsson, J & Nordsjö, S. Why me? Why now? A literature review concerning education in communication in palliative care amongst nursing students and registered nurses. Degree

Project, 15 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society,

Department of Nursing, 2012.

Background: Palliative care concerns the soothing and supporting care given to patients when

curative care is no longer effective. Communication between nurse and patient is one of the four cornerstones in palliative care, and form a significant part of the nursing care given to these patients. This kind of communication can involve breaking bad news, emotional and existential questions as well as tragic truths.

Purpose: Investigating how nursing students and registered nurses may be educated for

communication with patients receiving palliative care.

Method: A partial systematic literature review. Literature was searched in two databases. The

articles forming the base for the result were reviewed, evaluated and summarized into a matrix.

Result: Teaching methods for nursing students and registered nurses in communication with

patients receiving palliative care are presented as five main themes; narrative teaching,

activating teaching, patient-centered teaching, electronic teaching and teaching by feedback.

With these main themes come 12 underlying sub-themes.

Conclusion: This literature review establishes needs for further knowledge in communication

with patients receiving palliative care, amongst both nursing students and registered nurses. These gaps of knowledge may be filled by various teaching methods.

(4)

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Palliativ vård 6 Historik 7 Kommunikation 7 Verbal kommunikation 7 Verbal kommunikation inom palliativ vård 7 Palliativ vård i den grundläggande sjuksköterskeutbildningen 8 Sjuksköterskans roll och kompetens vid palliativ vård 8 Teoretisk referensram 9 DEFINITIONER 10 Palliativ vård 10 Adult learning 11 Nursing assessment 11 SYFTE 12 Avgränsningar 12 METOD 12 Inklusionskriterier 12 Exklusionskriterier 12 Databassökning 12 Artikelgranskning 14 Kvalitetsgranskning 14 Databearbetning och resultatsammanställning 14 RESULTAT 15 Narrativ undervisning 15 Föreläsningar 15 Berättelser 16 Litteratur 16 Elektronisk undervisning 17 Filmvisningar och ljudinspelningar 17 Datorprogram 17 Patientnära undervisning 18 Hospicebesök och klinisk praktik 18 Aktiverande undervisning 18 Rollspel och simulatorövningar 18 Falldiskussioner 19 Grupper och seminarium 19 Återkopplande undervisning 19 Konstruktiv feedback från lärare och medstudenter 19 Konstruktiv feedback från simulerade patienter 19 Konstruktiv feedback under verksamhetsförlagd utbildning 20

(5)

5 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 23 KONKLUSION 25 REFERENSER 27 BILAGOR 30 Bilaga 1: Artikelmatris 31 Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitativa studier 39 Bilaga 3: Granskningsprotokoll för kvantitativa studier 40

(6)

6

INLEDNING

I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) rapporteras att legitimerade sjuksköterskor ska inneha kompetens kring information och undervisning gentemot patienter, såväl individuellt som i grupp, med hänsyn till tidpunkt, form och

innehåll. Fortsättningsvis beskrivs också förmågan att kommunicera på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt (a a). För möjlighet att uppfylla kraven i omvårdnadssituationer anser författarna till denna litteraturstudie att det krävs utbildning och kunskap för blivande och legitimerade sjuksköterskor angående kommunikation med patienter som vårdas palliativt. I samband med utbildning, klinisk praktik och extraarbete har författarparet upplevt svårigheter och oro, både bland blivande och legitimerade sjuksköterskor, gällande

kommunikation med svårt sjuka och döende patienter.Inför kommande sjuksköterskeexamen känner även författarna en osäkerhet kring denna typ av omvårdnad. Hur uttrycker sig

sjuksköterskor korrekt, hur reagerar patienter och har sjuksköterskor tillräcklig beredskap för starka reaktioner och känslomässiga samt existentiella frågor? Tankarna och oron grundar sig i författarnas upplevda kunskapsluckor. Författarna påbörjar inom kort sin sista termin på sjuksköterskeutbildningen och upplever hittills att deras utbildning i palliativ vård är

otillräcklig. Att utbilda blivande såväl som legitimerade sjuksköterskor i palliativ vård, med inriktning på kommunikation, skulle kunna fylla dessa kunskapsluckor.

BAKGRUND

Palliativ vård

När individen upplever sjukdom uppsöker denne sjukvård i förhoppning om behandling och bot. Oturligt nog segrar sjukdomen i somliga fall och behandlingen tvingas ändra karaktär. Vården går från kurativ, botande, till palliativ, lindrande och stödjande. Målet är inte längre bot, utan att göra livets slut så hedervärt som möjligt (Widell, 2003). Det gäller att här och nu ge patienten en så hög livskvalitet som möjligt. Palliativ omvårdnad urskiljs från annan omvårdnad genom att insatserna ofta brådskar då patientens tid är kort och begränsad

(Lyckander, 2009). Strang (2005) berättar vidare att de huvudsakliga målen för palliativ vård är reducering av obehag och lidande. Dock är total eliminering av lidande inte alltid

genomförbart, och i vissa fall inte heller önskvärt av patienten. Fysiska, psykiska och somliga sociala faktorer kan medikaliseras, men lidande och existentiella frågor som bland annat uppstår i palliativ vård kan inte förklaras i ett medicinskt sammanhang (a a). Palliativ vård kan ses som en helhetsvård innefattande patientens alla behov och problem (Lyckander, 2009).

Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen att främja utveckling av palliativ vård i Sveriges landsting och kommuner. Detta resulterade i en rapport vilken beskriver utvecklingen av palliativ vård sedan millenniumskiftet. Enligt rapporten bygger palliativ vård på fyra hörnstenar; symtomkontroll, professionellt teamarbete utifrån patientens behov, kommunikation mellan patient, närstående och personal samt stöd till närstående (Socialstyrelsen, 2006).

Enligt Prioriteringsutredningen (SOU 1995:5) bör något av det högst prioriterade inom vården vara rättighet till ett värdigt avslut på livet. Utredningen föreslår att Hälso- och sjukvårdslagen ska preciseras med bestämmelser för de som ansvarar för hälso-och sjukvården. Bland annat ska vårdpersonal vara skyldig att så snart som möjligt erbjuda palliativ vård då patientens

(7)

7

tillstånd inte går att kurera och förorsakar svårt lidande. En annan skyldighet är att ge den patient som vårdas palliativt en värdig död (a a).

Historik

I London år 1967 grundandes St. Christopher’s Hospice vilket kom att bli det första moderna hospicet för cancersjuka. Öppningen gjordes på initiativtagande av en sjuksköterska vid namn Cicely Saunders, som under lång tid varit verksam i vård av cancerpatienter. Saunders ville tillgodose behov hos en svårt sjuk eller döende patient, vilket hon ansåg försvårades genom vårdens tekniska inriktning (Widell, 2003). Saunders tankar och andra idéer inom

hospicerörelsen har under åren spridits, och genom forskning, utbildning och politik kommit att utvecklas. Det är således Saunders hospicefilosofi som ligger till grund för den vårdform som idag kallas palliativ vård. Hospicefilosofin innebär en specifikt riktad vård för svårt sjuka och döende patienter som ges oavsett var patienterna befinner sig under livets slut (Eckerdal, 2005).

Kommunikation

Kommunikation kan enligt Wist & Kaasa (2001) betraktas som en förmåga som fås genom inlärning och som kontinuerligt bör förbättras och tränas. Dulong & Poulsen (1993) skildrar kommunikation som ett av sjuksköterskans viktigaste redskap, och kommunikation har enligt Lyckander (2009) en central plats i allt omvårdnadsarbete kring patienter. Lyckander (a a) menar vidare att vid vård av svårt sjuka och döende patienter krävs större behov av god kommunikation än annars. Dulong och Poulsen (1993) menar att människor ständigt

kommunicerar med varandra via allt från kroppshållning och ansiktsuttryck till känsloutspel och tal.

Verbal kommunikation

I en vårdsituation där sjuksköterskan ska informera eller undervisa patienten kring ett område där sjuksköterskan själv har bristfälliga kunskaper kan det hända att sjuksköterskan talar lågt och utan avbrott i syfte att undvika frågor från patienten. En god verbal kommunikation i alla vårdsituationer är en förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna utföra den omvårdnad som krävs (Dulong & Poulsen, 1993).

I alla vårdsituationer är det nödvändigt att sjuksköterskan uttrycker sig exakt, klart och tydligt för att patienten ska förstå det budskap som förmedlas. Det talade språket möjliggör en variation i kommunikation som svårligen kommer till uttryck genom icke-verbal kommunikation (Dulong & Poulsen, 1993).

Verbal kommunikation inom palliativ vård

En god kommunikation mellan sjuksköterska och patient är en av de fyra hörnstenarna inom palliativ vård (Socialstyrelsen, 2005). Wist & Kaasa (2001) poängterar god kommunikation som särskilt viktigt inom palliativ vård eftersom både fysiska, psykiska och andliga problem är involverade i vårdrelationen. Genom kommunikation kan sjuksköterskan skapa en god relation till patienten vilket kan underlätta då patienten ska försöka hantera problem som uppstår. För att uppfylla behovet av god kommunikation vid vård av svårt sjuka och döende patienter krävs enligt Lyckander (2009) extra kunskap och känslighet.

Vid palliativ vård då patienters existens sätts på spel uppkommer ofta frågor om det de anser viktigt i livet. Frågorna benämns existentiella frågor och behöver inte ha en religiös inverkan. Vanliga frågor är ”varför just jag”, ”varför just nu?” och ”varför drabbas en del och inte andra?”. Frågorna kräver största varsamhet och det är viktigt att bemöta dessa på ett bra sätt (Andersson-Wretmark, 2009).

(8)

8

Becker (2010) tar upp frågan om varför kommunikation med döende patienter helst undviks. Han menar att sjuksköterskan fruktar att egen brist på kunskap i den främmande situationen möjligtvis medför ytterligare svårigheter (a a). Kompetens kring omvårdnad i livets slut börjar enligt Matzo m fl (2003) med en förståelse för kommunikationsteknik och dess potentiella påverkan på vården.

Palliativ vård i den grundläggande sjuksköterskeutbildningen

I Buenos Aires, Argentina, genomförde Mutto m fl (2010) en studie på totalt 680

sjuksköterskestudenter från åtta olika skolor för att utvärdera huruvida grundutbildningen förberedde studenterna för palliativ vård. Efter analys av semistrukturerade, anonyma och frivilligt ifyllda frågeformulär visade det sig att 98 % av studenterna i Argentina efterfrågade mer utbildning, kunskap och erfarenhet kring palliativ vård. Över 90 % av studenterna yttrade att palliativ vård innebär att sjuksköterskor ska ha kompetens i att diskutera döden utförligt med patienter(Mutto m fl, 2010).

I Vårdförbundets medlemstidning Vårdfacket har sjuksköterskan Mette Raunkiaer intervjuats kring hennes avhandling ”Att vara döende i hemmet - vardagsliv och ideal”. En av

Raunkiaers slutsatser är att sjuksköterskor är i behov av att förberedas bättre under grundutbildningen för att erhålla kompetens i kommunikation med döende patienter. Raunkiaer undervisar själv sjuksköterskestudenter och anser inte att dagens utbildning förbereder blivande sjuksköterskor tillräckligt för dessa samtal (Jonsson, 2007). Även Beck-Friis & Fürst (2005) menar att palliativ vård bör lyftas fram i grundutbildningen som ett specifikt tema eller som ett block, och återkomma regelbundet under hela utbildningen som såväl teoretiska som kliniska moment med efterföljande examinationer. Sjukvårdens organisation möjliggör att under utbildningstiden träna studenterna i palliativ vård genom klinisk praktik (a a).

I tidningen Vårdfacket nämns att Inger Fridegren, dåvarande ordförande i Svensk förening för palliativ vård, kommenterat regeringens skrivelse år 2005. Fridegren menar att utbildning i palliativ vård borde vara obligatorisk för blivande sjuksköterskor och att särskild kompetens krävs för arbete med människor i livets slutskede. Arbetet som sjuksköterska i dessa

vårdsituationer handlar enligt Fridegren inte bara om att lindra eventuell smärta, utan också om att hantera de existentiella frågor som uppkommer (Nyman, 2005).

Av Socialstyrelsen har kursplanen för bland annat grundutbildningen till sjuksköterska analyserats. I rapporten uppges det att omfattningen av palliativ vård är väldigt varierande. Lika mål för kursmoment saknas och blivande sjuksköterskor erhåller en väldigt knapp utbildning i palliativ vård. Mellan olika lärosäten varierar omfattningen av utbildning från tre timmar upp till fem veckor. Socialstyrelsen anser att det verkar angeläget att uppmärksamma palliativ vård mer vid fastställande av kursplaner vid medicinska fakulteter, högskolor och andra lärosäten. De stora olikheterna i landet anses anmärkningsvärda (Socialstyrelsen, 2006). The American Association of Collages of Nursing, AACN, har på sin webbplats (2011)

identifierat vad som bör ingå i läroplanen angående omvårdnad i livets slutskede, något som de anser att alla grundutbildningar till sjuksköterskeyrket borde tillämpa. En kompetens som blivande sjuksköterskor behöver är god kommunikation med patienter som vårdas palliativt (a a).

Sjuksköterskans roll och kompetens vid palliativ vård

Yrkesutförandet som sjuksköterska kan innefatta palliativ vård i ett flertal olika sammanhang. Som sjuksköterska på vårdavdelning uppstår med jämna mellanrum möten med patienter som

(9)

9

vårdas palliativt. Oberoende av arbetsområde krävs därför särskilda kunskaper för att möta denna patienttyp (Freidrichsen, 2005).

Vid palliativ omvårdnad har sjuksköterskan som roll att etablera en förtroendefylld relation gentemot patienten. Eftersträvansvärt är en balans för att relationen varken ska bli för ytlig eller känslosam. En annan viktig roll är att stötta och uppmuntra patienten. Ibland kan den viktigaste stöttningen innebära närvaro. Den stödjande omvårdnaden måste inte alltid bestå av ord eller handlingar, utan kan i vissa fall innebära endast fysisk närvaro. Sjuksköterskans närvaro skapar en tyst gemenskap och en ordlös kommunikation som uppskattas av patienter (Freidrichsen, 2005).

Professionalitet som sjuksköterska vid palliativ omvårdnad omfattar också verbal

kommunikation, samt att veta när ett samtal bör äga rum eller när det är bättre att vänta till ett senare tillfälle. Sjuksköterskan behöver kunna anpassa kommunikationen till att vara ytlig, humoristisk eller existentiell. Viktigast är ödmjukhet och respekt gentemot patienter även om sjuksköterskan inte delar åsikt med patienter (Freidrichsen, 2005). Birgegård (2005) menar att i kommunikation mellan sjuksköterska och patient har sjuksköterskan en roll som

faktasamlare, lyssnare eller terapeut. Det är inte ovanligt att sjuksköterskan kombinerar samtliga roller för att åstadkomma ett gott samtal (a a).

Parahoo & McCaughan (2000) uppger att i den mån det är möjligt ska patienter med cancer vårdas på särskilda canceravdelningar. Dessvärre blir ett stort antal av dessa patienter ändå inlagda på allmänna medicinska och kirurgiska avdelningar. En studie genomfördes för att utreda medicinska och kirurgiska sjuksköterskors självrapporterade nivåer av kompetens för att arbeta med denna typ av patienter. Bland sjuksköterskornas självupplevda

utbildningsbehov framgick att mer kunskap och färdigheter i kommunikation efterfrågades. Ett flertal upplevde orolighet på grund av brist på kunskap gällande kommunikation med obotligt sjuka patienter (a a). Även i en studie gjord på nyligen utexaminerade sjuksköterskor (Corner och Wilson-Barnett, 1992) visade resultatet att sjuksköterskorna efterfrågade mer utbildning, kunskap och träning i kommunikation med terminalt sjuka patienter.

Fortlöpande utbildning i palliativ vård tas upp av Kommittén om vård i livet slutskede (SOU 2001:6), vilka ställer krav på möjlighet till kompetensutveckling för alla personalkategorier som arbetar med palliativ vård. Fortlöpande utbildning och handledning skall erbjudas all personal verksamma kring palliativ vård. Kommittén väcker förslag om att Sveriges landsting och kommuner framställer gemsamma kompetensutvecklingsprogram. Att personalen får fortlöpande kompetensutveckling är således arbetsgivarens ansvar. Enligt Kommittén ska palliativ vård kunna ges till patienter på många olika avdelningar och således måste all personal inom hälso- och sjukvården ha grundläggande kunskaper i denna typ av vård (a a). Enligt Wist & Kaasa (2001) är det väl dokumenterat i flera studier att genom träning i samtalsteknik kan sjuksköterskan bli en bättre samtalspartner gentemot patienter, bli mer kompetent i att hantera svåra besked och existentiella frågor samt bli mer uppmärksam på patienters signaler. Träning i samtalsteknik är således en nödvändighet för sjuksköterskor (a a).

Teoretisk referensram

Kristoffersen (2002) klargör att Joyce Travelbees omvårdnadsteori haft, och fortfarande har, stort inflytande på sjuksköterskeutbildningen i Norden. Omvårdnadsteorin är främst inriktad på omvårdnadens mellanmänskliga dimension. Kirkevold (2000) förklarar att för att finna förståelse för omvårdnadens innebörd anser Travelbee det nödvändigt att begripa vad som

(10)

10

försiggår i vårdrelationen. Hur kan interaktionen upplevas och vilken betydelse kan detta ha för individen och dennes tillstånd, är frågor som berörs. Kirkevold (a a) presenterar

Travelbees definition av omvårdnadsbegreppet;

”Omvårdnad är en mellanmänsklig process där den professionella

omvårdnadspraktikern hjälper en individ, en familj eller ett samhälle att förebygga eller bemästra upplevelser av en sjukdom och lidande och, vid behov, att finna en mening i dessa upplevelser” (s 130)

Enligt Kirkevold (2000) redogör Travelbee för den enskilda människans lidande. Det beskrivs som en fundamental erfarenhet och ett ofrånkomligt avsnitt av att vara människa. Skapande av en mellanmänsklig relation kan påverka patientens attityd till sitt eget lidande och på så vis hjälpa patienten att bemästra både lidandet och sjukdomen bättre. Travelbee skildrar enligt Kirkevold (a a) lidande som en personlig upplevelse associerat med det individen anser betydelsefullt i livet. Den individuella aspekten avser likaså reaktioner på lidande och existentiella frågor, där ”varför just jag?” är den vanligast förekommande reaktionen.

Människan behöver stöd i att upptäcka mening i sina livserfarenheter, vilket skildras som det mest essentiella i omvårdnad (a a).

Travelbee bedömer enligt Kirkevold (2000) och Kristoffersen (2002) även kommunikation som en förutsättning för att åstadkomma syftet med omvårdnad. Kommunikationen bidrar till att realisera ovanstående omvårdnadsbegrepp då sjukdom och lidande har ett nära samband (Kirkevold, 2000). Enligt Eide & Eide (2009) förutsätter Travelbee att sjuksköterskan har olika förmågor och färdigheter för att planera och genomföra omvårdnad. En av dessa är att uppfatta när något bör sägas eller det är bättre att vara tyst, när det är bäst att vänta eller går bra att gå vidare (a a). Kirkevold (2000) menar attTravelbee skildrar kommunikation som ett av sjuksköterskans viktigaste verktyg. Kommunikation är en ömsesidig, komplex process där tankar och känslor exponeras och delas, och som kräver särskilda kvalifikationer.

Kvalifikationerna innefattar färdigheter som; kunskap och förmåga att tillämpa den, sensitivitet, ett välutvecklat sinne för val av rätt tidpunkt samt behärskande av olika kommunikationsstrategier. Kommunikationsstrategier förnekas som mirakelkurer för

interaktionsproblem, och tillägger att några magiska fraser för relationsetablering inte finns (a a). Kristoffersen (2002) förklarar att enligt Travelbee leder en viss kommunikationsstrategi inte automatiskt till en god relation mellan sjuksköterska och patient. Vid svåra situationer är förtrogenhet med den använda kommunikationsstrategin viktigare än valet av strategi, vilket således innebär att veta varför metoden används och vad den kan uppnå i interaktion med patienter (a a). Eide & Eide (2009) förklarar att Travelbee anser att

kommunikationsfärdigheter är något sjuksköterskan kan lära sig, men inlärningen tar långt tid och är en livslång process. Vidare hävdas att en sjuksköterska aldrig blir fullärd och att det alltid går att utvecklas inom området kommunikation (a a).

DEFINITIONER

Palliativ vård

Palliativ vård förknippas ständigt med cancervård eller ålderdom. Dock är varken sjukdomsdiagnosen eller åldern avgörande huruvida en patient ska erhålla palliativ vård. Ensamt krav är att patienten lider av obotlig sjukdom eller att tillståndet är så pass allvarligt att läkaren bedömer att livet närmar sig sitt avslut (Widell, 2003).

(11)

11

Enligt WHO:s definition (2010) syftar palliativ vård till att förbättra livskvaliteten och kretsar kring de svårigheter som drabbar patienter och familjer vid livshotande sjukdom. Vården syftar varken till påskyndning eller uppskjutning av döden, utan betraktar döendet som en normal process. Bedömning och behandling av smärta samt att tillgodose fysiska,

psykosociala och andliga behov ingår i sjuksköterskans arbete vid palliativ vård (a a). Bruk av begreppet palliativ vård i denna litteraturstudie syftar till WHO:s definition.

Adult learning

Genomgående i denna litteraturstudie har författarparet valt att bruka termen adult learning, då lämplig svensk översättning inte existerar.

Att vara vuxen innebär bland annat att som individ själv bära ansvaret över sitt liv och sina förehavanden. Vuxna kan antas ha större insikt än barn i sin egen lärandeprocess. Till skillnad från barn är vuxna många gånger medvetna om vad de vill lära sig och varför, och vill i de flesta fall få användning av ny kunskap omedelbart. Barn kan däremot acceptera lärares argument om att läroplanens innehåll är användbart någon gång i livet, eller ser skolgången som en process för att klara ett prov och erhålla godkänt betyg (Rogers, 2007). Connoly (2008) poängterar att adult learning inte handlar om att låta studenterna sitta tysta medan en föreläsare talar framme vid katedern. Inte heller handlar undervisningssättet om att

studenterna ska acceptera en lärares auktoritet och därför inte ställa för många och för

onödiga frågor. Istället ska ett undervisningssätt tillämpas som gör det möjligt för studenterna att bli mer aktiva, mer motiverade och mer kapabla till att reflektera kritiskt under

undervisningen. Rogers (2007) menar att studenterna ska komma i första hand och sättas i centrum av undervisningen. Uppgiften som lärare blir därmed att aktivera studenterna och att skapa lärandetillfällen som gör detta möjligt (a a).

Adult education innebär enligt Connoly (2008) all den utbildning och undervisning som

vuxna människor företar sig då den obligatoriska skolplikten är avklarad. Under hela livet spelar inlärning en central roll för människan både som privat individ och som en del av samhället. Utan att lära genom livet förvärvas inte nya kunskaper och färdigheter, vilka ofta är betydelsefulla för att stärkas och utvecklas som människa (a a). Rogers (2007) nämner vidare att adult learning även handlar om att hålla kunskaper vid liv och att hålla sig uppdaterad med nya och relevanta rön. Vidareutbildning eller fortlöpande, professionell utveckling är en nödvändighet inom många professioner där behörighet är ett krav för att få lov att arbeta, exempelvis sjuksköterskeyrket (a a).

Connoly (2008) klassificerar adult education i fyra grupper, varav en benämns formell utbildning. Denna består av olika program och kurser för vuxna som drivs av professionella undervisare. Ofta kulminerar dessa program eller kurser i ett certifikat, ett diplom eller en examen samt en kvalifikation av något slag. Denna klassifikation omfattas mestadels av undervisning genom yrkesutbildningar, universitetskurser och vidareutbildningar (a a).

Nursing assessment

I ett flertal artiklar är nursing assessment ett återkommande begrepp. En rak översättning resulterar i termen omvårdnadsbedömning, vilket är det begrepp författarna väljer att använda genomgående i litteraturstudien. Nursing assessment är svårt att översätta ordagrant till

svenskt språk men författarna uppfattar begreppet som det Dulong & Poulsen (1993) väljer att benämna datainsamling. Datainsamling beskrivs som den första delen av

omvårdnadsprocessen. En datainsamling gör det möjligt för sjuksköterskan att göra en helhetsbedömning av patientens situation bland annat utifrån vad patienten säger (a a).

(12)

12

SYFTE

Denna litteraturstudie syftar till att redogöra för hur blivande och legitimerade sjuksköterskor kan utbildas för kommunikation med patienter som vårdas palliativt.

Avgränsningar

Utbildningsmetoder för blivande och legitimerade sjuksköterskor inför kommunikation med patienter som vårdas palliativt berörs i denna litteraturstudie. Fokus ligger på basal palliativ vård som allmänsjuksköterskor erbjuder obotligt sjuka patienter som vårdas palliativt på sjukhus. Palliativ vård på geriatriska avdelningar, ålderdomshem, i hemmet eller inom pediatrik berörs ej i denna litteraturstudie. I övrigt finns inga avgränsningar gällande yrkesområden eller specifik avdelning för legitimerade sjuksköterskor. Anspelning på grundläggande sjuksköterskeutbildning vid särskilt lärosäte finns inte, utan intresset är globalt.

Denna litteraturstudie koncentreras på verbal kommunikation vid patientkontakt, således tillfälle då sjuksköterskan tvingas hantera svåra besked, svara på känsliga och existentiella frågor samt förmedla tragiska sanningar.

METOD

Detta examensarbete är genomfört i form av en litteraturstudie med viss systematik. En systematisk litteraturstudie utgår från all befintlig data om ämnet som härstammar från primärkällor i form av vetenskapliga artiklar eller rapporter (Axelsson, 2008). En

litteraturstudie är en typ av forskningsöversikt där empirisk forskning inom ett visst område integreras. Målsättningen är vanligtvis att generalisera, söka samband, utveckla teorier eller finna praktiska tillämpningar. Utifrån forskningsresultaten framställs en komprimerad sammanställning. En vanlig indikation för en litteraturstudie kan vara påvisning av kunskapsluckor kring valt ämne (Backman, 1998).

Inklusionskriterier

Primära källor rörande utbildning i kommunikation för vård av patienter som vårdas palliativt inkluderades. Litteraturstudien belyser endast studier rörande utbildningsmetoder för

sjuksköterskestudenter och legitimerade sjuksköterskor. Palliativ vård på sjukhus var fokus för litteraturstudien. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar var av intresse.

Exklusionskriterier

I de fall exklusioner gjorts har kriterierna varit; artiklar på andra språk än svenska, engelska, danska och norska samt studier utförda på barn och ungdomar under 18 års ålder. Artiklar publicerade innan 2000-talet samt sekundära källor uteslöts.

Databassökning

För artikelsökning användes både den medicinska databasen PubMed och databasen CINAHL som specifikt inriktar sig på omvårdnadsforskning. Flera sökningar gjordes parallellt i både PubMed och CINAHL för att inte förlora artiklar som händelsevis bara återfanns publicerade i en av databaserna.

För val av lämpliga söktermer tillämpades sökverktyget Svensk MeSH (Medical Subject Headings), vilket är Karolinska Institutets översättningsverktyg och återfinns på deras

(13)

13

medicinsk forskning. Författarna översatte svenska ord som ansågs relevanta för att finna artiklar till litteraturstudien. I de fall adekvata MeSH-termer inte existerade utfördes fritextsökningar. Axelsson (2008) beskriver fritextsökning som sökning på valfritt formulerade ord utan några särskilda begränsningar. För att påträffa ytterligare relevanta artiklar utfördes även manuella sökningar utifrån referenslistor, vilket tillförde ytterligare fyra artiklar. Tabell 1 presenterar sökningar som resulterat i användbara artiklar.

Initialt genomfördes databassökningen gemensamt på samma dator i syfte att skapa en ömsesidig helhetssyn på valt ämne och redan publicerad forskning. Därefter utnyttjades en dator vardera, dock vistades författarna på samma plats. Tips på sökord utbyttes och upprepade sökningar med samma sökord undveks. Relevanta artiklar utsågs gemensamt. Missförstånd undveks och ett fungerande samarbete främjades.Efterhand som sökprocessen fortskred fördelade författarparet sökningarna sinsemellan och var senare verksamma på varsitt säte då detta ansågs tidsbesparande. Stor vikt lades vid fortsatt intensiv och fortlöpande kontakt angående använda sökord och träffar på adekvata artiklar.

Tabell 1. Databassökning

Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar Datum

PubMed Death (MeSH), Nurses (MeSH), Fear (MeSH), Patients (MeSH) Inga 77 77 9 2 1 ID: 19815460 111108

PubMed Nursing students (fritext), Palliative care (MeSH) 2000/01/01 - 2011/12/31, Abstracts, Free full text 6 6 4 3 1 ID: 22046505 111108

PubMed Nurses (MeSH), Attitudes (fritext), Palliative care (MeSH) 2000/01/01 – 2011/12/31, All adults: 19+ years, Svenska, Engelska, Danska, Norska 282 282 15 9 1 ID: 19815460 111108 PubMed Communication (MeSH), Palliative care (MeSH), Nursing students (fritext) Inga 19 19 2 1 1 ID: 19447530 111110 PubMed Nursing communication skills (fritext), Palliative care (MeSH) 2000/01/01 - 2011/12/31 74 74 13 2 1 ID: 12787009 111113 PubMed Communication skills (fritext), Course (fritext), Palliative care (MeSH) Inga 28 28 9 1 1 ID: 18541641 111114

(14)

14

Databas Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Använda artiklar Datum CINAHL TNEEL workshop: Interactive methods (manuell sökning) Inga 5 5 2 2 1 ID: 15017797 111114

PubMed Pallative care and end of life issues in UK pre-registration, undergraduate nursing programmes (manuell sökning) Inga 1 1 1 1 1 ID: 17452066 111115

PubMed Intensive three-day programme for communication skills in cancer (manuell sökning) Inga 1 1 1 1 1 ID: 14681949 111124 Artikelgranskning

Samtliga titlar vid alla sökningar lästes igenom. Då en titel påträffades som tordes kunna svara på syftet gick författarna vidare till denna artikels abstrakt. Då abstraktet gav förhoppning om en adekvat artikel för denna litteraturstudie lästes artikeln mer ingående. Artiklar av intresse skrevs sedan ut och lästes individuellt. Därefter följde en diskussion och författarna fastställde de artiklar som ansågs relevanta för syftet. I denna diskussion rådde total enighet. Efter selektion av artiklar utformades en översikt av relevanta artiklars syfte, metod, urval och resultat. En artikelmatris där artiklarna summeras finns bifogad till arbetet som en bilaga (se bilaga 1).

Kvalitetsgranskning

Vid bedömning av studiekvalitet har två granskningsprotokoll från Willman m fl (2011) inspirerat; ett för kvalitativa och ett för kvantitativa studier. De ursprungliga protokollen har reviderats av författarna genom ett poängsystem vilket underlättat en objektiv

kvalitetsbedömning av artiklar (se bilaga 2 och bilaga 3). Ett visst antal poäng har inneburit en viss nivå; låg, medel eller hög. I både de kvantitativa och kvalitativa protokollen har ett Ja-svar inneburit 1 poäng, ett Nej-Ja-svar 0 poäng och ett Vet ej 0,5 poäng. Maxpoäng för

kvantitativa artiklar var 19 poäng respektive 14 poäng för kvalitativa artiklar. För kvantitativa artiklar har en låg nivå inneburit 0-6,5 poäng, medelnivå 7-13,5 poäng och hög nivå 14-19 poäng. För kvalitativa artiklar har samma nivåer avgränsats med 0-4,5 poäng, 5-10,5 poäng samt 11-14 poäng. Endast artiklar med kvalitetsnivå medel eller hög inkluderades.

Bedömningen gjordes individuellt för att därefter jämföras och diskuteras gemensamt. Vid sammanställning förelåg till största delen enighet, och i de fall då författarna var oense jämfördes olika argument som slutligen resulterade i en gemensam ståndpunkt.

Databearbetning och resultatsammanställning

Efter artikelgranskning och kvalitetsbedömning återstod 10 artiklar att basera resultatet på. För att skapa struktur av artiklarnas resultat skrevs samtliga utbildningsmetoder upp som rubriker, följt av artikelns ID-nummer, i ett textdokument allt eftersom de identifierades. När

(15)

15

metoden återfanns i en ny artikel skrevs den nya artikelns ID-nummer upp under respektive rubrik. Då alla artiklar behandlats hade 12 rubriker skapats. Rubrikerna sågs som kommande underteman och en grundstruktur för det kommande resultatet hade konstruerats. Genom att omplacera rubrikerna i textdokumentet kunde samband mellan metoderna ses. Sambanden ledde så småningom fram till de fem huvudteman där de 12 rubrikerna utgjorde underteman. Konstruering av en ny helhet av artiklarnas resultat gav struktur och logik i det presenterade resultatet. Utan teman och underteman blir en litteraturstudies resultat enligt Axelsson (2008) lätt obegripligt för en utomstående läsare och trovärdigheten i de slutsatser som dras kan gå förlorad.

Fem huvudteman och 12 underteman identifierades i resultatsammanställningen i syfte att göra materialet distinkt och lätthanterligt. Urskiljande av teman innebär enligt Polit och Beck (2010) i huvudsak att upptäcka mönster och regelbundenheter i artiklarnas resultat. Utvalda fem huvudteman gav en övergripande bild av de utbildningsmetoder som urskiljdes ur resultatet; narrativ undervisning, elektronisk undervisning, patientnära undervisning,

aktiverande undervisning och återkopplande undervisning. Efterföljande underteman

fungerade som förtydligande av huvudtemanas innebörd. För tydliggörande av temaindelning, se tabell 2.

RESULTAT

Artikelgranskningen frambringade fem huvudteman och 12 underteman, utifrån vilka resultatet redovisas. Samtliga huvudteman och underteman presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Utbildningsmetoder för blivande och legitimerade sjuksköterskor i kommunikation

med patienter som vårdas palliativt.

Huvud -tema Narrativ undervisning Elektronisk undervisning Patientnära undervisning Aktiverande undervisning Återkopplande undervisning Under-tema  Föreläsningar  Berättelser  Litteratur  Filmvisning och ljudinspelningar  Datorprogram  Hospicebesök och klinisk praktik  Rollspel och simulator-övningar  Falldiskussioner  Grupper och seminarium

 Konstruktiv feedback från lärare och medstudenter

 Konstruktiv feedback från simulerade patienter

 Konstruktiv feedback under verksamhetsförlagd utbildning

Narrativ undervisning

Nedan presenteras en sammanställning om narrativ undervisning baserad på sex artiklar. I sammanställningen diskuteras utbildningsmetoder som föreläsningar, berättelser samt litteratur.

Föreläsningar

Dickinson m fl (2007) utförde en studie på skolor med sjuksköterskeutbildning i

Storbritannien med syfte att fastställa aktuell status av palliativ vård i läroplanerna. Av de 52 skolor som medverkade i studien hade samtliga mer eller mindre krav på utbildning i palliativ vård och i 98 % av skolorna införlivades kommunikation med terminalt sjuka patienter i läroplanen. Föreläsningar var det mest frekvent använda undervisningsalternativet för att uppfylla läroplanens mål. I mer än hälften av skolorna (55 %) hölls föreläsningar om palliativ

(16)

16

vård kontinuerligt i kurser under utbildningens gång. I annat fall integrerades palliativ vård i annan kurs eller så ägnades en fullständig termin åt ämnet (a a). Ytterligare en studie (Wilson m fl, 2011) redogör för huruvida palliativ vård förekommer i läroplanen på skolor med sjuksköterskeutbildning. I studien medverkade 29 sjuksköterskeskolor i Kanada. 28 av 29 skolor rapporterade att undervisning kring döden var en obligatorisk del i läroplanen. Kommunikation med patienter som vårdas palliativt förekom i läroplanen hos 89,3 % av de 28 skolorna och föreläsningar som utbildningsmetod tillämpades hos 82,1% av dessa (a a). 12 sistaårsstudenter på en sjuksköterskeutbildning i Skottland intervjuades i en studie av Hjörleifsdóttir & Carter (2000) med intention att undersöka orolighet och osäkerhet vid kommunikation med obotligt sjuka eller döende cancerpatienter. En av de sju intervjufrågorna som ställdes berörde huruvida grundutbildningen förberett dem tillräckligt för denna typ av kommunikation. Resultatet visade att studenterna önskade relevanta föreläsningar och föreläsningar sågs som en nödvändighet för att erhålla kunskap (a a).

Ytterligare tre studier belyser föreläsningar som undervisningsalternativ (Ferrell m fl, 2010, Wilkinson m fl, 2008, Wilkinson m fl, 2003). I nämnda studier har legitimerade

sjuksköterskor deltagit i kurser kring kommunikation vid palliativ vård och föreläsningar har varit en del av kursprogrammet. I studien av Ferrell m fl (2010) hölls föreläsningar initialt i avsikt att erbjuda deltagarna överblick och grundkunskap.

Berättelser

Norska sjuksköterskor fullföljde en kurs som genomsyrades av kommunikation inom palliativ vård. En av ett flertal brukade metoder för utbildning i kommunikation var berättelser, och exempel från hospice och varierande kliniker illustrerades. Berättelserna hade som ändamål att hjälpa sjuksköterskorna till reflektion och fungerade som underlag till diskussioner. Resultatet indikerade att efter kursavslut var sjuksköterskornas självsäkerhet förbättrad och dessutom angav de en upplevelse av utvecklad kunskap och mindre självupptagelse gällande sin kommunikation. Ett flertal kursdeltagare utvecklade en djupare förståelse både i rollen som sjuksköterska i den palliativa vården samt erhöll kompetens i vad som krävs för att åstadkomma skillnad i dessa patienters liv. Baserade på sjuksköterskornas egna ord var deras professionella förtjänster bland annat förbättrade kommunikations- och interpersonella färdigheter. De upplevde sig dessutom modigare vid svåra situationer och mer öppna mot patienter som vårdas palliativt (Hanssen & Rønsen, 2009).

Litteratur

I undervisning kring kommunikation i palliativ vård kan litteratur fungera som stöd för studenter och som komplement till övrig undervisning, vilket kan ses i artiklarna av Dickinson m fl (2007) och Wilkinson m fl (2008). I en studie av Fallowfield m fl (2001) användes litteratur som en begreppsram och för att utöka deltagarnas kunskaper.

I studien av Wilkinson m fl (2003) styrks också användandet av litteratur som en utbildningsmetod. Samtliga deltagare erhöll ett undervisningspaket som bland annat inkluderade en omfattande handbok. Undervisningspaketet kunde implementeras i klinisk verksamhet i syfte att underlätta framtida kommunikation mellan sjuksköterska och patient (a a).

(17)

17

Elektronisk undervisning

Nedan redovisas temat elektronisk undervisning, således utbildningsmetoder innefattande tekniska hjälpmedel.

Filmvisning och ljudinspelningar

I studien av Dickinson m fl (2007) tillämpades filmvisning som utbildningsmetod i drygt hälften (53 %) av de medverkande skolorna. Film uppvisades också i kurserna i Salzburg, Österrike (Ferrell m fl, 2009). Interventionen av Wilkinson m fl (2008) koncentrerades på sjuksköterskors individuella kommunikationssvårigheter. Varje bekymmer diskuterades och utforskades bland deltagarna med stöd av videoinspelade exempel eller interaktiva

demonstrationer. Efter filmvisningen vägledde gruppdeltagarna varandra för formulering av en strategi som underlag om liknande situationer skulle påträffas i framtiden. Strategin inövades därefter med hjälp av rollspel och en simulerad patient (a a).

I en studie av Wilkinson m fl (2003) baserades kursinnehållet på individuella upplevelser, svårigheter och behov vid kommunikation med patienter som vårdas palliativt.

Undervisningen utgick från adult learning och en använd utbildningsmetod var filmklipp, vilka demonstrerade kommunikationsstrategier för hantering av kommunikationssvårigheter. Dessa strategier påträffades inte bland de filmklipp som var inkluderade i det

undervisningspaket samtliga deltagare erhöll. Undervisningspaketet innehöll ett videoband där legitimerade sjuksköterskor hade filmats med skådespelare föreställande patienter. I studien användes också ljudinspelningar, vilka exemplifierade omvårdnadsbedömningar och demonstrerade beteenden som både underlättade såväl som hindrade en god kommunikation. Resultaten indikerar kliniskt relevanta förändringar och ökat självförtroende vid

kommunikation, samt en spridning av kunskap till arbetskollegor och studenter.

Uppföljningen visar även att träningen i kommunikation har bestående effekt upp till sex veckor efter träningskursens avslut (a a).

Deltagarna i en studie av Fallowfield m fl (2001) uppgav bland annat

kommunikationssvårigheter vid vård av terminalt sjuka patienter, vid hantering av svåra besked och vid informationsgivning. Fem videoband med typiska utmanande scenario, föreslagna av en specialistsjuksköterska i onkologi, producerades. Legitimerade

sjuksköterskor filmades med skådespelare föreställande patienter. En komplett uppsättning videoband med tillhörande handbok för hur videobanden kunde användas vid undervisning överräcktes till samtliga deltagare vid kursavslut. Vid utvärdering av kursen var

videopresentationer med sjuksköterskor och simulerade patienter väldigt positivt utvärderad som utbildningsmetod. Vid en uppföljning uppgav sjuksköterskorna att erhållet videomaterial, handbok och övningar från kursen var ovärderliga hjälpmedel för dem i deras undervisning kring kommunikation i palliativ vård (a a).

Datorprogram

TNEEL (Toolkit for Nurturing Excellence at the End-of-Life Transition) är en innovation och ett verktyg för interaktiv och engagerande undervisning i palliativ vård (Wilkie m fl 2004). Programmet innehåller multimedia (film- och ljudklipp, animationer etc.) och utskriftsmedia (powerpointpresentationer och word-dokument), och ett av huvudämnena utgörs av

kommunikation med patienter. En utvärdering visar att undervisare tyckte att TNEEL var ett lämpligt och behändigt undervisningsalternativ. Aktiviteterna i programmet ansågs

användbara och de fick nya strategier samt idéer för hur undervisning av vård i livets slut kan utföras (a a).

(18)

18

Patientnära undervisning

Patientnära undervisning syftar till den kunskap som förvärvas i kliniska miljöer. Hospicebesök och klinisk praktik

Ett undertema i studien av Hjörleifsdóttir & Carter (2000) var mentorskap. Handledning och stöd under klinisk praktik då studenterna pratade med patienter var förslagsvis ett bra sätt att utbilda för kommunikation vid palliativ omvårdnad. Studiens resultat tyder på ett behov av omstrukturering av den handledning och stöd studenter erhåller vid klinisk placering. Enligt en studie av Wilson m fl (2011) erbjöd åtta skolor i Kanada klinisk praktik inom palliativ vård, dock var det endast obligatoriskt vid en av dessa skolor. Studenterna i studien av Hjörleifsdóttir och Carter (2000) lyfter fram behovet av mer klinisk handledning och möjlighet till stöd från handledare vid kommunikation med obotligt sjuka eller döende patienter. Fem studenter förtydligade särskilt att möjligheterna att skapa en relation med patienten och att diskutera emotionella faktorer kunde stärka studenternas egen känsla av trygghet vid kommunikation (a a).

Klinisk kontakt i form av hospicebesök sågs vid båda kurserna i Österrike (Ferrell m fl, 2009) som en beståndsdel i kursupplägget. Besök på hospice sågs också i mer än hälften (59 %) av de 52 medverkande skolorna i Storbrittanninen (Dickinson m fl, 2007).

Aktiverande undervisning

De utbildningsmetoder som tillåter mer delaktighet och engagemang i samband med undervisningen benämns här som aktiverande undervisning.

Rollspel och simulatorövningar

Genom rollspel med simulerade patienter gavs deltagarna i en studie av Donovan m fl (2003) möjlighet att interagera med patienter på ett kravlöst sätt. Initialt iakttog deltagarna en intervju mellan en av kursledarna och en simulerad patient. Vid efterföljande diskussion föreslog deltagarna alternativa kommunikationsstrategier för de punkter som identifierades under rollspelet. På så vis erbjöds möjlighet att prova olika strategier vid varje rollspel och upprepa samt modifiera scenariot flera gånger för utvärdering av strategins effektivitet. Eftersom patienten endast var simulerad kunde patienten inte ta skada om en strategi misslyckades. Skriftliga utvärderingar av kursens deltagare tyder på fördelaktighet för kliniskt arbete. Trots att simulerade patienter och rollspel kändes ansträngande till en början, visade det sig vara en effektiv inlärningsmetod för att förbättra kommunikationen (a a).

Användning av rollspel och simulerade patienter var en del av kursupplägget i studien av Wilkinson m fl (2008). Kursen visade sig ha positiva effekter på sjuksköterskornas självförtroende vid svåra kommunikationssituationer. Resultatet visar på att rollspel och simulerade patienter var en effektiv utbildningsmetod för att förändra sjuksköterskors beteende vid kommunikation inom palliativ vård. Förbättringen var positivt ihållande i upp till tre månader efter kursavslut (a a).

Enligt Dickinson m fl (2007) förekom rollspel i ca en tredjedel (34 %) av de

sjuksköterskeprogram i Storbritannien som svarat på studiens enkät. Simulerade patienter användes i 14 % av programmen. Denna typ av undervisning gav studenterna en möjlighet att interagera med patienter som vårdas palliativt (a a). Rollspel användes även i studien av Wilkinson m fl (2003).

(19)

19 Falldiskussioner

I en studie av Ferrell m fl (2009) var diskussioner inkluderade i kursen för att förstärka och främja adult learning och för att deltagarna skulle få ta del av varandras frågor och

erfarenheter kring palliativ vård. Deltagarna gav falldiskussioner och innehållet av kommunikation i kursen höga poäng vid kursutvärdering. En uppföljning av studien indikerade att kursen lett till ökad kunskap bland deltagarna.

På de skolor i Storbritannien och Kanada där palliativ vård visade sig vara en del av sjuksköterskeutbildningen (Wilson m fl, 2011, Dickinson m fl, 2007) förekom falldiskussioner som en del av undervisningen.

Grupper och seminarium

Gruppdiskussioner och seminarium behandlas i flera artiklar (Dickinson m fl, 2007, Donovan m fl, 2003, Fallowfield m fl, 2001, Ferrell m fl, 2009, Hanssen & Rønsen, 2009, Wilkinson m fl, 2003, Wilkinson m fl, 2008, Wilson m fl, 2011). Seminarier och gruppdiskussioner

förekom till 88 % i Storbritannien (Dickinson m fl, 2007) och 78,6 % i Kanada (Wilson m fl, 2011).

Sex artiklar (Donovan m fl, 2003, Fallowfield m fl, 2001, Ferrell m fl, 2009, Hanssen & Rønsen, 2009, Wilkinson m fl, 2003, Wilkinson m fl, 2008) presenterar smågrupper och diskussioner som sätt att reflektera över problem som kan uppstå inom palliativ vård, och denna undervisningsmetod skapar således möjligheter att dela med sig av upplevelser och dessutom ta lärdom av varandra.

I studien av Fallowfield m fl (2001) bearbetades videomaterial i smågrupper och diskussioner väcktes inom gruppen. Det som utifrån diskussionerna identifierades var deltagarnas attityder och personliga medvetenheter om kommunikationssvårigheter eller känslomässiga reaktioner (a a).

Återkopplande undervisning

Återkopplande undervisning innebär konstruktiv feedback som erhålls på utförda moment. Konstruktiv feedback från lärare och medstudenter

I studien av Wilkinson m fl (2008) medförde konstruktiv feedback en trygg atmosfär och en öppenhet bland deltagarna gällande erkännande av stressande kommunikationssvårigheter, utan att det gav känslor av misslyckande. Svårigheter som togs upp och diskuterades gav deltagarna trygghet som i sin tur gjorde att de kunde stärka sitt självförtroende i olika kommunikationssituationer (a a).

Wilkinson m fl (2003) belyser feedback från lärare och medstudenter som en del av

undervisningen. I studien av Donovan m fl (2003) undervisades deltagarna i överlämning av feedback till varandra på ett sätt som belyser styrkor och ger möjligheter för ytterligare sätt att stärka kompetensen.

Konstruktiv feedback från simulerade patienter

I en studie av Donovan m fl (2003) användes simulerade patienter, strukturerad feedback och små gruppdiskussioner för att förstärka deltagarnas självförtroende och skapa en trygg och bekväm arbetsmiljö. Återkoppling från simulerad patient visade sig ha stor betydelse för deltagarna. Den simulerade patienten gav deltagarna en beskrivning av deras

kommunikationsstrategi samt vilken inverkan den kunde ha på patienter. Denna form av feedback gav positiva överraskningar hos deltagarna som i vanliga fall inte var medvetna om sitt kommunikationssätt (a a).

(20)

20

Konstruktiv feedback under verksamhetsförlagd utbildning

Av intervjuerna i Hjörleifsdóttirs och Carters studie (2000) framkom det att

sjuksköterskestudenterna önskade feedback på sitt utförda arbete från patienter. Studenterna upplevde i vissa fall svårighet att applicera kunskap endast från föreläsningar på de kliniska utbildningsplatserna. Kliniskt stöd och bra handledning vid verksamhetsförlagd utbildning ansågs väsentligt för att utbilda studenterna för kommunikation vid palliativ vård. En mentor som kunde diskutera kommunikation med studenterna samt ge konstruktiv feedback

betraktades vara till studenternas fördel, och mentorskap var ett av studiens underteman. Genom konstruktiv feedback kan studenterna utvecklas vid klinisk utbildning och stegvis uppleva säkerhet och tillfredsställelse i sina utförda insatser (a a).

DISKUSSION

Nedan följer en diskussion kring använd metod och erhållet resultat i denna litteraturstudie.

Metoddiskussion

Enligt Axelsson (2008) är det första kravet för en litteraturstudie att inneha ett tydligt syfte som går att besvara och som är förankrat i angeläget verksamhetsområde. För att generera ett genomgående sammanhang har syftet i denna litteraturstudie omformulerats under arbetets gång. Initialt för denna litteraturstudie låg fokus på samtal och möte istället för

kommunikation. Fokus ändrades eftersom lämpliga MeSH-termer, engelska översättningar och ett tillräckligt antal artiklar inte påträffades. Upptäckten av den mer passande termen kommunikation gjordes under datainsamlingen vid genomgång av diverse artiklars titlar och nyckelord. Vid implementering av begreppet kommunikation blev en röd tråd genast synlig genom arbetet. Avsikten var från början att rikta fokus mot hur sjuksköterskestudenter kan utbildas för kommunikation med patienter som vårdas palliativt och deras anhöriga. Anhöriga exkluderades eftersom arbetet blev för omfattande. Det fanns inte heller tillräckligt med forskning kring anhöriga att tillgå. Detta tycker författarna till viss del var synd eftersom en uppfattning finns att kommunikation inom palliativ vård många gånger även inkluderar patientens anhöriga. Då sökningar inte gav tillräckligt med relevanta artiklar fick legitimerade sjuksköterskor senare tilläggas vilket författarna ansåg relevant med åsikt att

kommunikationsträning borde vara återkommande i yrket. Inledande i denna litteraturstudie inkluderades även utbildningsprogram för annan vårdpersonal men författarna insåg snart att det inte passade mot syftet.

En intressant aspekt hade varit att undersöka om blivande och legitimerade sjuksköterskors egen syn på döden och döendet kan påverka kommunikationen med patienter som vårdas palliativt. Kanske kan förförståelse och upplevelser kring döden kan påverka

kommunikationen. Författarna funderade initialt på att belysa detta i bakgrunden, men då arbetet redan var omfattande och upplevelser kring död och döende inte riktigt ansågs relevant i förhållande till syftet med denna litteraturstudie valdes detta bort.

Val av litteraturstudie hellre än empirisk studie bottnade i säkerhet i metoden då författarna tidigare tillämpat detta arbetssätt. Måhända att en empirisk studie lämpat sig till syftet och gett en intressant inblick i behandlat område. Dock var det inte endast en lokal utbredning av utbildningsmetoder i området kommunikation inom palliativ vård som var av intresse, därför upplevdes en litteraturstudie mer ändamålsenligt. Otillräcklig erfarenhet kring metodiken vid empirisk studie hos bäggedera författarna hade även kunnat medföra bristande evidens i

(21)

21

slutresultatet. Axelsson (2008) anser att genomförande av en litteraturstudie bringar kunskap om befintlig forskning, vilket är essentiellt för utveckling av den blivande eller tillhörande professionen. All text i denna uppsats har utarbetats gemensamt för att genomgående inneha en god kontext. Genom detta arbetssätt har båda författarna fått jämbördig förståelse av litteraturstudiens innehåll, vilket är en styrka.

I databassökningen användes databaserna PubMed, som täcker det medicinska området, och CINAHL, vilken ter sig mer omvårdnadsinriktad.Övervägning om bruk av Google Scholar gjordes, men då osäkerhet kring vetenskaplig tyngd förelåg exkluderades denna databas. PsychINFO har däremot i efterhand diskuterats om huruvida användning kunnat påverka slutresultatet. Möjligtvis hade databasen som täcker området psykiatri kunnat medföra ytterligare information och därmed öppnat möjligheter att inkludera resultat från annan publicerad forskning.

För frambringande av större antal infallsvinklar varierades sökningarna, och manuella sökningar, fritextsökningar och sökningar på termer gjordes. Endast ett fåtal MeSH-termer var användbara vilka hämtades från Karolinska Institutets webbplats (2011). I avsaknad av MeSH-termer gjordes både fritextsökningar på relevanta termer och manuella sökningar utifrån referenslistor. Brist på fynd av adekvat forskning medförde att referenslistor i samtliga artiklar granskades noga. Utifrån referensgranskningen erhölls ytterligare fyra artiklar till resultatet. Även genomgång av artiklars nyckelord genomfördes och gav vägledning i vilka termer som kunde tänkas vara brukbara i databassökningen. Ett flertal artiklar fanns inte tillgängliga i fulltext. Beställning av dessa artiklar uteslöts då det medförde utgifter, och en osäkerhet förekom huruvida vald artikel svarade på syftet endast utifrån granskning av dess abstract. En svaghet kan ses i detta ställningstagande eftersom relevanta artiklar kan gått förlorade vilka kunde haft en påverkan på slutresultatet. Även en avhandling presenteras i bakgrunden vilken inte kunde finnas i originalform. Författarna till

litteraturstudien hänvisar därför istället till en intervju med avhandlingens forskare, Raunkier, vilket också kan ses som en svaghet.

Åtskilliga påträffade artiklar i databassökningen behandlade pediatrik. Då området pediatrik ofta kräver specialutbildning och då allmänsjuksköterskan mera sällan möter barn som vårdas palliativt ansågs dessa artiklar irrelevanta och uteslöts därför. Ett flertal påträffade artiklar i sökningarna behandlade även palliativ vård i hemmet, men eftersom författarna endast ville belysa palliativ vård på sjukhus exkluderades även dessa. En svaghet i litteratursökningen var exklusion av artiklar skrivna på andra språk än engelska, svenska, danska och norska eftersom studier på annat språk möjligtvis varit användbara. Dock är författarnas kunskaper i andra språk än de avgränsade obefintliga vilket medförde att studierna på så vis inte varit användbara.

Artiklar i litteraturstudiens resultat representerar länder från olika delar av världen, vilket ger en viss global översikt av kunskapsutbredningen kring palliativ vård. Författarna har kommit till insikt att brist på utbildning i palliativ vård, och särskilt kommunikation med döende patienter, är ett problem även utanför författarnas kretsar. Olika länder har olika

sjukvårdssystem, kulturer, religioner och utbildningsväsende men oavsett plats i världen anser författarna att allmänsjuksköterskor förr eller senare möter patienter som vårdas palliativt. Dulong & Poulsen (1993) skildrar kommunikation som en grundförutsättning för omvårdnad och författarna menar att oavsett världsdel bör omvårdnad fungera likadant. Författarna anser därför det högst relevant att inkludera forskning utförd i olika delar av världen. Trots

antagande att sjuksköterskeutbildningar och arbetsrutiner i sjuksköterskeprofessionen skiljer sig globalt har författarparet valt att inte enbart inkludera länder som är jämförbara med

(22)

22

Sveriges standard. Litteraturstudien belyser metoder för hur blivande och legitimerade sjuksköterskor kan utbildas för kommunikation med patienter som vårdas palliativt och författarna har varit öppna för globala idéer och alternativ. I dagens samhälle och det globala samarbete som finns länder emellan måste lärdom ges och tas av varandra i syfte att nå

utveckling och för att möta samhällets och individernas behov. I vårt mångkulturella samhälle gäller det att som sjuksköterska acceptera andra kulturers och religioners syn på döende och palliativ vård.

När relevanta artiklar studerats utarbetades en sammanställning av samtliga artiklars syfte, metod, urval och resultat för att få en bild av materialet och upptäcka väsentliga skillnader artiklarna emellan. Axelsson (2008) beskriver sammanställning av material som ett avsnitt i databearbetningen och nämner även en lämplighet i att urskilja det mest angelägna i

respektive studies resultat i sammanställningen. Sammanställningen utformade litteraturstudiens artikelmatris (se bilaga 1) och Axelsson (a a) anser presentation av artikelinnehåll i form av en matris som ett värdefullt hjälpmedel för fortsatt analys och en essentiell komponent av resultatet i en litteraturstudie.

För bruk av begreppet systematisk litteraturstudie är det nödvändigt att kvalitetsgranskning och bedömning samt poängsättning av använda artiklar görs (Axelsson, 2008). I

kvalitetsgranskningen användes två protokoll med inspiration av Willman m fl (2011). Protokollen modifierades av författarna då poäng lades till i syfte att underlätta bedömningen. För ett ja-svar gavs artiklarna 1 poäng, för ett nej-svar 2 poäng och svaret vet ej 0,5 poäng. Ju högre poäng en artikel hade desto högre ansågs dess kvalitet vara. Då det var oklart huruvida en viss faktor förekom eller ej gavs artiklarna ett halvt poäng. Författarna funderar över hur detta kan ha påverkat resultatet av kvalitetsgranskningen. Kanske hade artiklar där faktorn förekom men inte redovisats tydligt egentligen förtjänat högre poäng och vice versa. Författarnas bristande kunskaper i kvalitetsgranskning är en svaghet då granskning av mer kompetenta forskare hade kunnat ge olikartat resultat. Författarnas kunskapsnivå är på så vis viktig att beakta i denna litteraturstudie. Poängsättning och bestämning av kvalitetsnivå låg, medel och hög hade möjligtvis sett annorlunda ut i en erfaren granskares ögon.

Fyra kvantitativaoch sex kvalitativaartiklarbehandlas i denna litteraturstudie vilket kan vara en fördel såväl som nackdel. Svårigheterna föreligger i resultatsammanställningen då en kvantitativ studie har ett större urval och statistiska siffror, medan en kvalitativ studie behandlar ett mindre urval och personliga åsikter vilka presenteras genom till exempel citat. Författarna anser dock bäggedera lika viktiga för en god litteraturstudie. Axelsson (2008) nämner sammanföring av de olika perspektiven som en fördel inom hälsoområdet eftersom ämnet studeras ur olika synvinklar vilket möjliggör förståelse av verklighetsbilden.

Identifierade tema modifierades under arbetets gång. Inledningsvis inkluderades temat

diskussionsbaserad undervisning med underteman som falldiskussioner och grupper och seminarium. Efter vidare eftertanke placerades nämnda underteman under temat aktiverande undervisning då diskussioner är ett sätt att engagera och aktivera. Initialt ingick även

konstruktiv feedback som ett undertema till huvudtemat diskussionsbaserad undervisning. Då diskussionsbaserad undervisning togs bort passade inte längre undertemat konstruktiv

feedback in under det nya huvudtemat aktiverande undervisning. Eftersom feedback var

återkommande i ett flertal artiklar togs beslutet om att skapa ett eget huvudtema till detta område; återkopplande undervisning.

(23)

23

Resultatdiskussion

Denna litteraturstudie presenterar förslag på utbildningsmetoder för hur blivande och legitimerade sjuksköterskor kan utbildas för kommunikation med patienter som vårdas palliativt. Deltagarna i behandlade studier fick bland annat undervisning med ändamål att förbättra deras kommunikationsstrategier. Travelbee skildrar enligt Kirkevold (2000) kommunikationsstrategier som ett krav i kommunikation, då det kan finnas svårigheter att etablera en relation mellan sjuksköterska och patient. Dock förnekas dessa strategier som mirakelkurer för interaktionsproblem. Inga magiska fraser existerar och en viss

kommunikationsstrategi leder inte automatiskt till en god relation (a a). Det är högst väsentligt att ha ingående kännedom i kommunikationsstrategin, således veta varför den används och vad den kan uppnå i interaktion med patienter (Kristoffersen, 2002). I en studie av Donovan m fl (2003) tillämpades detta tankesätt då återkoppling från simulerade patienter användes. Den simulerade patienten gav beskrivning av deltagarnas använda kommunikationsstrategier samt vilken inverkan de kunde ha på patienterna. Denna utbildningsmetod gav därmed en djupare förståelse hos deltagarna kring deras individuella kommunikationsstrategier (a a). Med stöd av Polit & Beck (2010) kan inte ett syfte bli helt och hållet svarat på genom en enda studie. Emellertid anser författarparet att litteraturstudiens resultat ger en presentation av nutida forskning kring utbildning i kommunikation vid palliativ vård. Författarna kan dock inte med sitt resultat till fullo bevisa att de presenterade alternativen är de bästa

utbildningsmetoderna. Litteraturstudien presenterar således ingen utbildningsmetod som rätt eller fel, bättre eller sämre. Författarparet anser att en stor del av utbildningsmetoders

effektivitet baseras på individuella upplevelser. Att utvärdera vilken typ av undervisning som har bäst effekt på blivande och legitimerade sjuksköterskors kommunikation med patienter som vårdas palliativt kan vara en intressant frågeställning för framtida forskning.

Travelbee beskriver enligt Kirkevold (2000) kommunikation som ett av sjuksköterskans viktigaste redskap. Kommunikation är en komplicerad process som kräver färdigheter, kunskap och förmåga att tillämpa den, sensitivitet, en känsla av rätt val av tidpunkt samt kommunikationsstrategier (Kirkevold, 2000). Matzo m fl (2003) menar att kommunikation visserligen är viktigt i alla sjukvårdssituationer, men att den har speciell betydelse vid livets slut och att palliativ omvårdnad kräver färdigheter i verbal kommunikation (a a). Författarna till denna litteraturstudie anser att verbal kommunikation inom palliativ vård kan innefatta svåra frågor, vilka i detta sammanhang benämns som existentiella frågor. Fridegren anser (Nyman, 2005) att arbetet som sjuksköterska vid palliativ vård handlar om att hantera de existentiella frågor sjuksköterskan kan ställas inför och det krävs därför särskild kompetens för denna typ av vård. I Kirkevold (2000) ses att Travelbee belyser lidande och existentiella frågor, vilket Strang (2005) beskriver som framträdande i palliativ vård. Enligt Kirkevold (2000) menar Travelbee att lidande kan ge individen insikt i både fysisk, emotionell och andlig smärta.

Elektronisk undervisning presenteras som ett av fem huvudteman i denna litteraturstudie.

Författarna förmodar att utbildningsmetoden är i utvecklingsprocess och kan komma att tillämpas allt mer i framtiden. Enligt en undersökning av Speziale & Jacobson (2005) kommer teknik ha ett inflytande på framtida omvårdnadsutbildning. Lärare och studenter måste ha beredskap att tillämpa ny teknik för att maximera undervisning och inlärande. Andra fynd av Speziale & Jacobson (2005) stödjer behovet av att undervisare skapar mer aktivt lärande och minskar betoningen av traditionella utbildningsmetoder som exempelvis föreläsningar. Dessa fynd kan knytas an till Connolys (2008) utsaga angående adult learning där undervisningen inte utgår från lärarledda föreläsningar utan istället syftar till att aktivera och engagera

(24)

24

studenterna. Ett av resultatets huvudteman är aktiverande undervisning där studenterna är delaktiga och, som Rogers (2007) benämner det, mittpunkten av undervisningen. Aktiverande undervisning i form av diskussioner utgör en betydande komponent i denna litteraturstudie. Utbildning i palliativ vård innebär enligt Matzo m fl (2003) användning av diskussioner kring fallstudier med patienter som närmar sig livets slut. För specifik utbildning kring

kommunikation inom palliativ vård kan kommunikationsproblem utforskas och hjälp ges i hur svåra besked kan levereras (a a). Kanske är kommunikation vid palliativ vård ett ämne som behöver diskuteras snarare än undervisas narrativt? Framtidens tänkbara användning av tekniska hjälpmedel och implementering av adult learning kommer möjligtvis medföra att auktoritära lärarledda föreläsningar med tiden får minskad betoning.

En av valda artiklar presenterar datorprogrammet TNEEL som utbildningsmetod.

Datorprogram står som undertema under huvudtemat elektronisk undervisning i denna

litteraturstudie och kan således tänkas implementeras ytterligare i framtida undervisning. I denna litteraturstudies resultat presenterades programmet som ett adekvat

undervisningsalternativ som gav åtskilliga idéer för hur undervisning i palliativ vård kunde tillämpas. Enligt Matzo m fl (2003) är TNEEL's datorbaserade undervisningsprogram på CD-rom effektivt att använda vid salsundervisning. Ljud- och filmklipp kan spelas upp vilket ger en interaktiv dimension till presentationen av kommunikationsfärdigheter (a a).

Ett flertal kurser konstruerade för legitimerade sjuksköterskor var belägna på platser utanför den kliniska miljön medan studenter erbjöds träning under klinisk praktik. Vad författarparet reflekterat över är huruvida det kunnat gynna studenter att genomföra kommunikationsträning med döende patienter innan klinisk placering, exempelvis genom undervisning med

simulerade patienter och rollspel utanför klinisk miljö. Författarna tänker att det på så vis ges tid att bygga upp självsäkerhet och kunskap i kommunikation med patienter som vårdas palliativt innan de exponeras för detta i verksamhetsförlagd utbildning. Travelbee menar enligt Kirkevold (2000) att för att finna förståelse för omvårdnadens innebörd är det

nödvändigt att begripa vad som försiggår i vårdrelationen mellan patient och sjuksköterska. Hur kan interaktionen upplevas och vilken betydelse kan detta i sin tur ha för individen och dennes tillstånd, är frågor hon berör (a a). Med utgångspunkt i detta anser författarna det viktigt att studenter från första början erhåller träning i kommunikation med patienter som vårdas palliativt. På så vis kan vårdrelationen förstås mellan sjuksköterska och patient och därmed får studenterna förståelse för omvårdnadens innebörd, innan påbörjad klinisk praktik. Dock skildrar Matzo m fl (2003) den kliniska miljön som ovärderlig gällande utbildning i kommunikation, och att en handledande sjuksköterska under klinisk praktik är oerhört användbar.

Falkmer & Kaasa (2001) anser att träning i kommunikation med hjälp av exempelvis rollspel ger fördjupad förståelse och färdighet. Författarna till denna litteraturstudie håller med då de själva provat denna utbildningsmetod. I studien av Donovan m fl (2003) ses exempel på kommunikationsträning i form av rollspel med simulerade patienter. Intentionen hade från början varit att låta kursdeltagarna ta rollen som patienter, dock anades flera nackdelar med detta. Dessa var obekvämhet och oro bland deltagarna gällande att identifiera sig med patienternas upplevelser eller att själva behöva agera en främmande roll (a a). Författarna till denna litteraturstudie anser att genom användning av skådespelare i rollen som patienter kan de som utbildas koncentrera sig mer på de professionella faktorerna av kommunikationen. Med skådespelare i patientrollen ges möjlighet till interaktion i en kontrollerad miljö med en realistisk bild av verkligheten.

Figure

Tabell 1. Databassökning
Tabell 2. Utbildningsmetoder för blivande och legitimerade sjuksköterskor i kommunikation  med patienter som vårdas palliativt

References

Related documents

Titel: Fysisk aktivitet på recept FaR – ur ett patientperspektiv Engelsk titel: Physical Activity on Prescription FaR- from the perspective of the patient Författare: Marie

Vilka mentala metoder kan soldater och officerare använda sig av för att utvecklas inom den militära professionen, vilka färdigheter påverkas av de olika metoderna..

Relationships between (homeostasis model assessment of insulin resistance HOMA-IR) (y) and total body fat (TBF) (%) (x) before pregnancy (a) in gesta- tional weeks 14 (b) and 32 (c)

A query engine is a component that can query data from a DBMS or some other data store. It could also be the case that the query engine supports making distributed queries and

In order to explain why and how sharing economy platform operators successfully diversify into a business model portfolio, we chose as unit of analysis the business model

TYdligen skall svenska biståndspengar på hela 16 miljo- ner kronor ställas till A-pressens för- fogande för en experimentsatsning i Est- land.. Eftersom SIDA har krav på

kompetensbeskrivningarna gällande samverkan och ledarskap för dels den grundutbildade sjuksköterskan (Svensk sjuksköterskeförening, 2005) och specialistsjuksköterskan inom

• How can the case of NRM help us understand the integration of extremist narra- tives into mainstream political discourse and digital cultures more generally? Informed by