TENS OCH MASSAGE SOM
ICKE-FARMAKOLOGISK
OMVÅRDNADSÅTGÄRD FÖR
PATIENTER MED NEUROPATISK
SMÄRTA EFTER
RYGGMÄRGSSKADA
LOUISE JOHNSSON
CECILIA URDE
TENS OCH MASSAGE SOM
ICKE-FARMAKOLOGISK
OMVÅRDNADSÅTGÄRD FÖR
PATIENTER MED NEUROPATISK
SMÄRTA EFTER
RYGGMÄRGSSKADA
LOUISE JOHNSSON
CECILIA URDE
Johnsson L, Urde C. TENS och massage som icke-farmakologisk
omvårdnadsåtgärd för patienter med neuropatisk smärta efter ryggmärgsskada. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: En ryggmärgsskada kan uppkomma när som helst i livet. Mellan
30-90% av de drabbade upplever en kronisk smärta och många så svår att smärtan påverkar det dagliga livet. Farmakologisk behandling är i nuläget ett
förstahandsval men oron för okända långtidseffekter och biverkningar har gjort att fler söker efter samt är villiga att prova icke-farmakologisk behandling.
Syfte: Syftet var att undersöka den smärtlindrande effekten av de
icke-farmakologiska smärtlindringsmetoderna TENS och massage för ryggmärgsskadade patienter med neuropatisk smärta.
Metod: En litteraturstudie genomfördes där databaserna PubMed och CINAHL
användes för att finna vetenskapligt stöd för studiens syfte. Tio vetenskapliga artiklar inkluderas i studien, alla använde sig av kvantitativ studiedesign.
Studierna granskades kritiskt och delades därefter in i kategorier efter likheter och olikheter.
Resultat: Tre huvudkategorier definierades efter smärtskattningsmetod; VAS, NRS
samt övriga smärtskattningsmetoder. Artiklarna delades även in i grupper efter om den smärtlindrande effekten av interventionen skattats vid interventionens slut samt om det funnits en uppföljning.
Konklusion: Konklusionen för den här litteraturstudien är att det råder delade
meningar om den smärtlindrande effekten av interventionerna TENS och
massage. Resultatet för interventionen TENS visar att den smärtlindrande effekten på neuropatisk smärta inte är tillräckligt god för att kunna generaliseras på en gruppnivå, däremot på en individnivå. Interventionen massage saknar tillräckligt med underlag för att en konkret slutsats om hur god smärtlindrande effekt interventionen har men flertalet studier visade på goda effekter.
Nyckelord: Icke-farmakologisk omvårdnad, massage, ryggmärgsskadade
TENS AND MASSAGE AS A
NON-PHARMACOLOGICAL NURSING
INTERVENTION FOR PATIENTS
WITH NEUROPATHIC PAIN DUE
TO SPINAL CORD INJURY
LOUISE JOHNSSON
CECILIA URDE
Johnsson L, Urde C. TENS and massage as a non-pharmacological nursing intervention for patients with neuropathic pain due to spinal cord injury. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: A spinal cord injury can occur at any given time in life. Between
30-90% of the affected perceive pain in a chronic form. Many perceive such a great pain that it affects their daily life. The pharmacological treatment is today the most common but the concern for unknown long-term effects and side effects have caused that more patients are willing to try a non-pharmacological treatment methods.
Aim: The aim of this study was to investigate the effect on pain relief when using
the non-pharmacological interventions TENS and massage for patients with a spinal cord injury experiencing neuropathic pain.
Method: A literature study was conducted where the databases PubMed and
CINAHL were used to find scientific support for the aim of this study. Ten scientific articles were included in the study, all of the articles were conducted using a quantitative study design. The studies were critically reviewed and were sorted into categories after their similarities and differences.
Results: Three main categories were determined after what measuring-instrument
the study used for pain-evaluation; VAS, NRS and other pain-evaluating methods. The studies were also divided into groups depending on whether they had
evaluated the intervention at the end of the treatment and if there was a follow up of the intervention.
Conclusion: The conclusion for this literature review was that there is a difference
of opinion on how well the interventions TENS and massage manage the pain intensity on neuropathic pain. The result for the intervention TENS was that the analgesic effect on neuropathic pain was not good enough to generalize on a group level. On the other hand on an individual level the intervention TENS can give a satisfactory analgesic effect on the neuropathic pain. The intervention massage does not have enough research to back up a concrete outcome on how well the intervention manages pain but this study shows that multiple studies have found satisfactory results when using massage as a pain intervention.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Definition av smärta ... 6
Neuropatisk smärta ... 6
Sjuksköterskans roll vid smärta ... 7
Smärtskattning ... 8
Sjuksköterskans roll vid icke-farmakologisk smärtbehandling ... 8
Smärtbehandling vid neuropatisk smärta ... 8
TENS ... 9
Massage ... 9
PROBLEMFORMULERING ... 10
SYFTE ... 10
METOD ... 10
Formulera och precisera problemformuleringen ... 10
Identifiera exklusionskriterier och inklusionskriterier ... 11
Utforma en sökstrategi ... 11
Kvalitetsgranskning ... 14
Dataanalys och sammanställning av syntes ... 15
Etiska överväganden ... 15 Informationskravet ... 16 Samtyckeskravet ... 16 Konfidentialtetskravet ... 16 Nyttjandekravet ... 16 Resultat ... 16
Visual Analogue Scale (VAS) ... 17
TENS ... 18
Numerical rating scale (NRS) ... 19
Övriga smärtskattningsskalor ... 19
TENS ... 20
Massage ... 20
DISKUSSION ... 21
Metoddiskussion ... 21
Formulera och precisera problemformuleringen ... 21
Utforma en sökstrategi ... 22
Kvalitetsgranskning ... 23
Etiska överväganden ... 24
Resultatdiskussion ... 25
TENS ... 25
Massage ... 26
KONKLUSION ... 27
FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE .. 28
Ytterligare eget kunskapsbehov ... 28
referenser ... 29
BILAGA 1 ... 32
BILAGA 2 ... 33
BILAGA 3 ... 35
INLEDNING
En ryggmärgsskada är något som kan drabba vem som helst, när som helst i livet. Den neuropatiska smärta som ofta medföljer efter en ryggmärgsskada kan göra att personen blir isolerad och ensam. Norrbrink (2013) menar att i dagens samhälle är den farmakologiska behandlingen av neuropatisk smärta ofta förstahandsvalet men biverkningarna kan ofta vara svåra. Det har skapat ett ökat intresse för icke-farmakologisk smärtlindring som till exempel TENS och massage (a.a.).
Författarna till den här litteraturstudien vill belysa och informera sjuksköterskor samt framtida sjuksköterskor om vilken smärtlindrande effekt som TENS och massage har på ryggmärgsskadade patienter. Det här arbetet syftar inte till att ersätta läkemedel utan att upplysa och ge en bredare kunskap om den effekt som TENS och massage kan ha på smärta.
Svensk sjuksköterskeförening (2014) beskriver att lindra lidande är ett av sjuksköterskans ansvarsområden. Vid icke-farmakologisk smärtbehandling får sjuksköterskan en chans att tänka utifrån olika perspektiv och lindra smärtan på ett alternativt sätt och därmed minska en persons lidande. På så sätt kan
sjuksköterskan hjälpa den drabbade ur isoleringen och ensamheten.
BAKGRUND
Varje år drabbas ca 150 personer av ryggmärgsskador i Sverige
(Personskadeförbundet rehabilitering tillgänglighet och påverkan (RTP) 2017). En ryggmärgsskada kan uppkomma vid till exempel bilolyckor eller olyckor vid fritidsaktiviteter och arbete. De som drabbas är ofta yngre människor i 30
årsåldern (Holtz & Levi 2006). Bolt m.fl. (2014) har funnit sin kvantitativa studie att mellan 30-90 % av ryggmärgsskadade patienter upplever kronisk smärta, många så svår att smärtan påverkar det dagliga livet. Smärtan har en påverkan på de fysiska, kognitiva och emotionella funktionerna. Neuropatisk smärta är ett av de vanligaste smärttillstånden som uppkommer vid en ryggmärgsskada (a.a.).
Definition av smärta
Smärta är något som uppfattas subjektivt och individen kan uppleva obehag av både kroppsliga, känslomässiga, andliga och intellektuella komponenter. Werner och Leden (2010) använder sig av International association for the study of pain (IASP) definition av smärta vilket lyder, “En obehaglig sensorisk och
känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada” (Werner & Leden 2010, sid 13). För att smärta skall kunna definieras som kronisk skall den ha varat mer är tre till sex månader, utan att den ha haft en livshotande betydelse. En ryggmärgsskada kan ofta leda till att smärtan blir kronisk då det handlar om skador på nerver (Werner & Leden, 2010).
Neuropatisk smärta
Neuropatisk smärta uppkommer via lesion eller sjukdom och påverkar det somatosensoriska systemet. Det kallas för central smärta och blir oftast kronisk samt är lokaliserad i höjd med eller under det skadade området. Metha m.fl. (2013) belyser i en systematisk litteraturstudie att neuropatisk smärta sällan uppträder ovanför nivån av lesionen (a.a.). Smärtan kan även uppstå genom skador på det perifera eller centrala nervsystemet (Boldt m.fl. 2014). Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2006) förklarar neuropatisk smärta som en ihållande och konstant smärta som samtidigt innebär känselförändringar. De vanligaste känselförändringarna är att personen har svårt att tåla beröring eller kyla. Smärtan karaktäriseras av att den ofta har inslag av brännande, svidande, stickande, skärande och molande smärtupplevelser (SBU 2006).
Den neuropatiska smärtan beskrivs av Werner och Leden (2010) som en
utveckling av ökande spontan aktivitet i de primära afferenterna, även kallat för ektopisk impulsbildning. Det som karakteriserar ektopisk impulsbildning är att den receptoraktivering som i friska nerver bildar impulser inte uppstår. Istället sker aktiveringen på andra platser utefter den skadade nerven. Det här innebär att spontana nervimpulser uppstår utan att det sker en smärtretning som orsakar impulserna. Werner och Leden (2010) förklarar även att det kan ske en elektrisk koppling mellan perifera nervfibrer till följd av demyelinisering, det här kallas efpatisk transmission. Det innebär att nervimpulserna kan hoppa mellan olika nervtrådar. Impulserna kan till exempel hoppa från en nervtråd för beröring till en nervfiber som leder smärta vilket gör att smärta framkallas (a.a.)
Sjuksköterskans roll vid smärta
Svensk Sjuksköterskeförening (2010) förklarar att målet med omvårdnad är att patienterna skall vara så oberoende och självständiga som möjligt samt få uppleva hälsa. För att patienten skall få så bra vård som möjligt krävs det att omvårdnaden anpassas till individen. Det här kan uppnås genom att utföra personcentrerad vård samt att ha en samverkan mellan olika vårdprofessioner. Werner och Leden (2010) menar att några av sjuksköterskans uppdrag är samordning, stödsamtal och smärtbehandling, som till exempel i form av transkutan elektrisk nervstimulering (TENS). Då patienter med en ryggmärgsskada ofta har någon form av
smärttillstånd så får sjuksköterskan en central roll i att kunna erbjuda och administrera olika smärtlindringsmetoder. Rundquist m.fl. (2013) menar i sin kvantitativa studie att sjuksköterskan får en central roll när det kommer till att utbilda både patienten och dess närstående kring de fysiska förändringar som patienten kan komma att uppleva. Sjuksköterskan är ofta den första professionen som patienten får kontakt med efter en olycka och sjuksköterskan får därmed en möjlighet att ge psykosocialt stöd, något som patienterna upplever som
betryggande (a.a.).
Personcentrerad vård är en av de kärnkompetenser som Svensk
Sjuksköterskeförening (2010) nämner. Kärnkompetensen bygger på en ömsesidig relation mellan patient och sjuksköterska. Patienten är den som känner sig själv bäst och sjuksköterskan behöver ha ett respektfullt och empatiskt bemötande för att patienten skall känna sig sedd och hörd (a.a.). Neuropatisk smärta kan ta sig olika uttryck (SBU 2006). Personcentrerad vård innebär även att sjuksköterskan skall ha kännedom om respektive behandlingsform för patientens tillstånd (Svensk Sjuksköterskeförening 2010).
En annan kärnkompetens som Svensk Sjuksköterskeförening (2010) belyser är att sjuksköterskan skall samverka i team. Genom att samarbeta med olika
vårdprofessioner kan en tvärprofessionell dialog hållas om patientens situation. För en god omvårdnad behöver sjuksköterskan nyttja resursanvändningen och koppla in andra professioner när vården kräver det. Rundquist m.fl. (2013) betonar att omhändertagandet av patienter med ryggmärgsskada förlitar sig på ett samarbete mellan olika discipliner för att se till patientens olika behov.
Sjuksköterskan behöver kunna samordna de olika instanserna som till exempel psykologer och fysioterapeuter för att uppnå optimal omvårdnad för patienten (Rundquist m.fl. 2013).
Smärtskattning
Werner och Leden (2010) menar att sjuksköterskan kan använda olika smärtskattningsinstrument för att bedöma patientens smärta. Smärtskattning förtydligar smärtan hos individen. Synliggörandet av smärtan ger en möjlighet för att justera och utvärdera den aktuella smärtbehandlingen (a.a.).
Numeric Rating Scale (NRS) och Visual Analogue Scale (VAS) är två vanliga smärtskattningsinstrument (Werner & Leden 2010). Vid användandet av NRS ombeds patienten beskriva intensiteten av smärtan på en skala från 0- 10 där 0 är ingen smärta alls och 10 är värsta tänkbara smärta. VAS använder en liknande metod men patienten får istället gradera sin smärta på en 10 centimeter lång linjal och med en markör ställa in intensiteten av smärtan på en skala på 0- 10. 0 är ingen smärta alls och 10 är värsta tänkbara smärta. Både VAS och NRS är
validerade och enkla mätinstrument för smärtskattning (Werner & Leden 2010).
Sjuksköterskans roll vid icke-farmakologisk smärtbehandling
Jong m.fl. (2015) skriver i sin tvärsnittsstudie att det finns blandade meningar om huruvida sjuksköterskan bör informera om och tillämpa icke-farmakologiska metoder för att lindra smärta, till exempel med hjälp av massage. De huvudsakliga anledningarna till att sjuksköterskan inte tillämpar de här metoderna är brist på kunskap om ämnet, för litet utbud av evidens på området samt bristande vetskap om tillåtelsen att informera om metoderna. Det finns dock ett rådande intresse för att utöka användandet av den här typen av smärtlindring bland sjuksköterskor men bristen på kunskap utgör ett hinder (Jong m.fl. 2015).
För att möjliggöra den önskan som finns bland sjuksköterskor att utöka sin kunskap om alternativa smärtlindringsmetoder krävs mer forskning. Fowler och Newton (2006) menar att sjuksköterskan har möjligheten att se till hela patienten och dennes behov. För att ge en god smärtbehandling vid användandet av icke-farmakologiska metoder behöver sjuksköterskan ha kunskap om alla aspekterna gällande det området så som kostnader och patientens kunskaper (a.a.).
Smärtbehandling vid neuropatisk smärta
Werner och Leden (2010) förklarar att vid behandling av neuropatisk smärta används främst farmakologiska metoder. De beskriver några av de
läkemedelsgrupper som används i vården för smärtlindring av den här patientgruppen där de mest använda är tricykliska antidepressiva, tramadolhydroklorid, antiepileptika och opioider (a.a.). Trots flertalet vetenskapliga studier gjorda på ämnet tar samtlig litteratur upp att den
farmakologiska behandlingsmetoder inte har speciellt god effekt i den kliniska vardagen (Holtz & Levi 2006; Werner & Leden 2010).
Norrbrink (2013) uttrycker att den farmakologiska smärtlindringen har begränsad effekt och påverkar livskvalitén negativt hos patienter med ryggmärgsskador. Metha m.fl. (2013) belyser att icke-farmakologisk behandling är något som de flesta med en ryggmärgsskada någon gång har använt sig av. De behandlingar som flest hade använt var fysisk aktivitet, TENS samt akupunktur. Smärtan beskrivs som en unik och individuell upplevelse för varje person som drabbas av
neuropatisk smärta till följ av en ryggmärgsskada. Smärtan skapar ofta problem för patienten vilket har skapat ett intresse för icke-farmakologisk behandling (Metha m.fl. 2013). Anledningen till det ökade intresset är på grund av att
patienter har en rädsla för biverkningar och okända långtidseffekter som kan ha en påverkan på den kognitiva förmågan eller personligheten (Norrbrink 2013). Boldt m.fl. (2014) förklarar att biverkningar som obstipation, risk för överdosering samt risk för beroende har lett till att både patienter och vårdpersonal börjat intressera sig för icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder som komplement till den farmakologiska behandlingen (a.a.).
I både litteratur och forskningsstudier tas det upp olika typer av
icke-farmakologiska behandlingsmetoder. De metoder som återkommer är TENS, akupunktur, fysisk träning samt massage (Holtz & Levi 2006; Norrbrink 2013). Den här litteraturstudien kommer att fokusera på TENS och massage.
TENS
TENS innebär att nervtrådarna aktiveras med hjälp av elektrisk stimulering genom att placera elektroder på huden (SBU 2006). Metoden går enligt Johnsons (2014) ut på att minska smärtan genom att stimulera de perifera nerverna. TENS beskrivs som en icke-invasiv, kostnadseffektiv och säker smärtlindringsmetod som är lätt för patienten att själv hantera. Norrbrink (2013) menar att en av fördelarna med TENS är att patienten har möjlighet att låna en maskin så att de kan ta med den hem för att utvärdera resultatet. Patienten blir därmed inte bunden till sjukhuset eller öppenvården för behandling. Johnson (2014) betonar att eftersom det är en icke-farmakologisk smärtlindringsmetod så finns det ingen risk för överdosering (a.a.).
Det finns få kända biverkningar för användandet av TENS men kontraindikationer innefattar graviditet, patienter med pacemaker samt epilepsi. Främst är
kontraindikationerna upprättade då det inte finns tillräckligt med forskning som kan försäkra att de elektriska impulserna inte bidrar till några problem för de patientgrupperna (Johnson 2014).
Massage
Massage är en behandlingsform som kan erbjudas i olika former. Taktil massage är en mer lättare och mjukare form av massage som får patienten till att slappna av (Norrbrink 2013). Den här behandlingsformen utvecklades i Sverige på 1970-talet utav barnsjuksköterskan Siv Ardeby. Behandlingsformen har visat sig ge en positiv inverkan på välbefinnandet hos patienten (Jong m.fl. 2015). Behöver dock patienten en mer djupgående massage finns både bindvävsmassage samt klassisk massage att erbjuda (Norrbrink 2013). Både barnmorskor och legitimerade sjuksköterskor får lov att utföra massage som behandling (Jong m.fl. 2015).
Massage påverkar inte endast smärtintensiteten utan kan även påverka det obehag som är förknippad till smärtupplevelsen (Norrbrink 2013). Det belyses i flertalet studier och litteratur att massage är en av de mest frekvent använda
behandlingsformer hos patienter med ryggmärgsskada. De exakta mekanismerna bakom massagens effekt hos patienter med ryggmärgsskada är dock fortfarande oklart (Cardenas & Felix 2009).
PROBLEMFORMULERING
Området är av vikt att studera vidare då den neuropatiska smärtan som uppkommer vid ryggmärgsskador ofta blir kronisk (Holtz & Levi 2006). Det innebär att patienterna behöver en så optimal smärtlindring som möjligt. Enligt Boldt m.fl. (2014) ger farmakologisk behandling, såsom opioider, bäst lindring av den neuropatiska smärtan. I studien kan det dock utläsas att det finns en oro för de biverkningar som kommer med långvarigt bruk av farmakologisk behandling som till exempel obstipation, toxisk påverkan som kan påverka den kognitiva
förmågan samt en rädsla för att utveckla ett beroende (a.a.). Sjuksköterskan behöver se på smärta utifrån olika infallsvinklar och göra en bedömning av hur patientens smärta kan minskas och behandlas på mest effektiva sätt.
Då neuropatisk smärta kan te sig på olika sätt är det svårt att veta vilken behandling som kan ge bäst smärtlindrande effekt. Det finns en brist på
sammanställd forskning kring den smärtlindrande effekten av TENS och massage på neuropatisk smärta vilket bildar en kunskapslucka. Det här arbetet kan hjälpa sjuksköterskor att ta ställning till användandet av TENS och massage för
smärtlindring av neuropatisk smärta hos ryggmärgsskadade patienter. Genom att få en tydligare överblick över vilken effekt på smärta de här interventionerna har kan sjuksköterskan på så vis informera patienterna om de olika
behandlingsalternativen som finns att tillgå.
SYFTE
Syftet med den här litteraturstudien var att undersöka den smärtlindrande effekten av de icke-farmakologiska smärtlindringsmetoderna TENS eller massage för ryggmärgsskadade patienter med neuropatisk smärta.
METOD
För att uppnå syftet med arbetet utfördes en litteraturstudie av empiriska studier som använt kvantitativ metod. Den här studien baserade sökningar och
bearbetning av material efter Willman m.fl. (2016), som har utformat en strategi för att eftersöka och bedöma vetenskaplig litteratur (a.a.). Vid behov tillämpades även Polit och Beck (2014).
Metoden som användes kan sammanfattas i fyra steg (Willman m.fl. 2016): • Formulera och precisera problemformuleringen
• Sökstrategi
• Kvalitetsgranskning
• Dataanalys och sammanställning av syntes
Formulera och precisera problemformuleringen
En problemformulering och ett syfte utformades för att förtydliga arbetets innehåll (Willman m.fl. 2016). Polit och Beck (2014) förklarar att problemformuleringen behöver vara tydligt utformad för att definiera vad det kliniska problemet är (a.a.). PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) användes för att bryta ner syftet till olika sökblock. Populationen innebär vad som karakteriserar den
önskade målgruppen. Intervention står för det huvudsakliga ingripandet som studien vill granska. Comparison beskriver vilka huvudsakliga jämförelser det finns för interventionen. Outcome står för vilka resultat som studien är
intresserade över att få fram eller upptäcka (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2014). Den här studiens PICO-modell redovisas i tabell 1. Studiens slutgiltiga sökning uteslöt Comparison då ett godtagbart sökresultat inte genererades vid användandet av det sökblocket.
Tabell 1. PICO-modellen (Willman m.fl. 2016)
Population Intervention Comparison Outcome
Spinal cord injury TENS Pharmacological treatment
Pain relief Spinal cord injury Massage Pharmacological
treatment
Pain relief
Identifiera exklusionskriterier och inklusionskriterier
Exklusion- och inklusionskriterier används för att avgränsa sökresultatet samt få fram relevanta artiklar som kan stärka arbetet. Exklusionskriterier innebär att studien utesluter en viss egenskap medan inklusionskriterier innebär att studien innefattar en viss egenskap (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2014).
I detta arbete innefattade inklusionskriterierna artiklar skrivna på engelska samt svenska, utförda genom kvantitativ metod främst i form av randomiserade kontrollerade studier (RCT). Artiklarna skulle även vara gratis via Malmö Högskola, mäta den smärtlindrande effekten av TENS och/eller massage samt innefatta vuxna över 18 år för övrigt friska men med kronisk neuropatisk smärta efter en ryggmärgsskada. Artiklarna skulle hålla hög eller medelhög kvalité med SBUs granskningsprotokoll som grund (SBU 2014a; SBU 2014b) samt inte vara publicerade tidigare än år 2000.
Utforma en sökstrategi
De databaser som användes för arbetet var PubMed och CINAHL. Willman m.fl. (2016) beskriver PubMed som en databas med fokus på medicinsk litteratur medan CINAHL har lagt fokus på omvårdnad. Sökningarna gjordes med hjälp av sökblock. Willman m.fl. (2016) menar att sökblock används för att begränsa sökresultaten i databaserna och därmed få fram relevanta studier för studiens syfte (a.a.).
Sökorden som användes till respektive sökblock bestod av fritextsökningar och MeSH-termer alternativt CINAHL-headings. Två individuella sökningar genomfördes, en för intervention TENS och en för interventionen massage. En uppdelning av sökningen gjordes för att på ett tydligt sätt avgränsa de olika interventionerna. För att sätta ihop sökblocken till fullständiga sökningar menar Willman m.fl. (2016) att sökblocken kan kombineras med hjälp av Booleska söktermer. Den Booleska söktermen OR används inom varje sökblock och termen AND används mellan de olika sökblocken (a.a.). Den här studien använde sig av den här metoden för att sätta samman två individuella sökningar, en sökning för TENS och en för massage vilket redovisas i bilaga 1 och 2.
Totalt användes tre sökblock för TENS respektive massage i respektive databas. Sökblocken som kombinerades i CINAHL och PubMed för interventionen TENS var ”spinal cord injury” som motsvarade Population i PICO-modellen, TENS för
“spinal cord injury” spinal cord injuries och TENS blev transcutaneous electrical nerve stimulation. Efter justeringar i databasen PubMed blev de aktuella MeSH-termerna samma som i CINAHL-headings. Det fanns ingen motsvarande CINAHL-heading eller MeSH-term i respektive databas för treatment De kombinerade sökblocken för TENS visas i tabell 2.
De sökblock som sattes samman för interventionen massage i båda databaserna var ”spinal cord injury” för Population, massage för sökblocket Intervention och treatment för Outcome. De CINAHL-headings som användes var spinal cord injuries och massage. Motsvarande MeSH-termer som användes i PubMed var spinal cord injuries och massage. Det fanns ingen motsvarande CINAHL-heading eller MeSH-term i respektive databas för treatment. De kombinerade sökblocken för massage visas i tabell 3.
Tabell 2. Sökblock för TENS
Population Intervention Outcome Fritext
(CINAHL)
”Spinal cord injury”
TENS Treatment
CINAL-headings Spinal cord injuries Transcutaneous electrical nerve stimulation Fritext (PubMed) “Spinal cord injury” TENS Treatment
MeSH-term Spinal cord injuries
Transcutaneous electrical nerve stimulation
Tabell 3. Sökblock för massage
Population Intervention Outcome Fritext (CINAHL) ”Spinal cord injury” Massage Treatment CINAHL-headings Spinal cord injuries Massage Fritext (PubMed) ”Spinal cord injury” Massage Treatment
MeSH-term Spinal cord injuries
Massage
Sökningen i CINAHL efter interventionen TENS resulterade i 476 träffar. Samtliga titlar lästes. För de titlar som ansågs vara relevanta för studiens syfte lästes även abstrakt. Om artikelns abstrakt ansågs innehålla information av
intresse läses artikeln vidare i fulltext. 20 abstrakts lästes varav sex artiklar ansågs vara användbara. Fyra artiklar exkluderades på grund av irrelevant information för studiens syfte. Tillvägagångssättet redovisas i form av ett modifierat flödesschema (SBU 2010) i figur 1.
Sökningen i PubMed bestod även den utav tre sökblock, det skiljde sig inte något mellan CINAHL-headings och MeSH-termerna. Interventionen TENS resulterade i 192 träffar. Efter granskning av samtliga titlar lästes 63 abstrakt. 13 artiklar lästes i fulltext och sju artiklar exkluderas då de inte uppfyllde kriterierna för den här studiens syfte. Tillvägagångssättet redovisas i figur 1.
Figur 1. Flödesschema massage (SBU 2010)
Interventionen massage genererade 21 träffar i databasen CINAHL. Efter relevansgranskning av titlarna lästes 12 abstrakt varav sex stycken i fulltext. Tre artiklar exkluderades då innehållet inte var av relevans för den här studien.
Tillvägagångssättet redovisas i form av ett modifierat flödesschema (SBU 2010) i figur 2.
Sökningen för massage i PubMed gav 70 artiklar varav samtliga titlar lästes. Totalt granskades 37 abstrakt och till slut valdes sju vetenskapliga artiklar att läsas i fulltext. Två artiklar uppfyllde inte inklusionskriterierna och tre artiklar var irrelevanta för studiens syfte. Tillvägagångssättet redovisas i figur 2.
Figur 2. Flödesschema massage (SBU 2010)
Kvalitetsgranskning
Willman m.fl. (2016) menar att det finns två frågor som ligger till grund för om en artikel skall inkluderas i en studie. Frågorna fokuserar på om resultatet är
tillförlitligt samt om resultatet kan hjälpa den kliniska verksamheten. Vid ett negativt svar på någon av frågorna bör artikeln exkluderas från studien (a.a.). Författarna till det här arbetet beaktade detta vid artikelgranskningen.
Tillvägagångssättet för en kvalitetsgranskning skall enligt Willman m.fl. (2016) utförs på ett objektivt och opartiskt sätt där granskningen av de vetenskapliga artiklarna sker angående metodval, struktur och presentation av resultatet (a.a.). Den här studiens kvalitetsgranskning utfördes på olika håll av författarna för att bibehålla objektiviteten vid tolkandet av artiklarna.
Totalt kvalitetsgranskades 13 artiklar med hjälp av SBU:s “Mall för
kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (SBU 2014b). Willman m.fl.
(2016) menar att granskningsprotokoll alltid måste modifieras för varje
individuell studie (a.a.) Därmed anpassades granskningsprotokollet för att passa den PIO-modell som användes till artikelsökningen genom att några frågor lades till från SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik” (SBU 2014a) samt att några frågor exkluderas från
Vid granskningen delades artiklarna in i hög, medelhög och låg kvalitet efter granskningsprotokollet. Endast de artiklar som höll en hög eller medelhög kvalitet inkluderades i studien. Forsberg och Wengström (2015) beskriver att studier med hög kvalitet kännetecknas av ett stort urval deltagare, att studien använt validerade mätinstrument som är relevanta för studiens syfte samt att det finns en uppföljning av studien. Artiklar med låg kvalitet kännetecknas av för litet urval för att besvara frågeställningen, för många interventioner som ger otillräcklig statistisk styrka samt stort bortfall av patienter (a.a.). Två artiklar höll hög kvalitet, nio artiklar höll medelhög kvalitet och två höll låg kvalitet vid artikelgranskningen. Totalt exkluderades tre artiklar från studien, de två som höll låg kvalitet samt en artikel som höll medelhög kvalité då innehållet bedömdes inte vara fullt relevant för studiens syfte. De tio artiklar som inkluderas i den här litteraturstudien finns beskrivna samt med en motivering till kvalitetsbedömning i artikelmatrisen i bilaga 4.
Dataanalys och sammanställning av syntes
Totalt valdes tio vetenskapliga artiklar ut för att ligga till grund för arbetets resultat. Forsberg och Wengström (2015) menar att kvantitativa studier redovisar analysen i numerisk form (a.a.). Effekten av TENS och massage mättes med hjälp av olika smärtskalor i den här studien till exempel i form av NRS och VAS. Flera olika smärtskalor förekom i de olika artiklarna men analysen för den här studien baserades på att identifiera om det skedde en sänkning på den aktuella
smärtskalan vid användandet av TENS eller massage som smärtlindringsmetod för neuropatisk smärta.
Forsberg och Wengström (2015) menar att en analys skall bestå av
huvudkategorier. Huvudkategorierna skall utvecklas under granskningsprocessen för att sedan utgöra syntesen för arbetet (a.a.). De effektmått som valdes som huvudkategorier vid granskningen av artiklarna var VAS, NRS samt övriga
smärtskattningsskalor. Huvudkategorierna resulterade i behovet av att använda
underkategorier för att förtydliga innehållet i respektive artikel.
Underkategorierna baserades på om studien skattat smärtintensiteten vid studiens slut och/eller om det funnits en uppföljning av interventionen samt om
interventionen gav en god smärtlindrande effekt (positiv effekt) eller om ingen effekt kunde mätas (ej effekt). Arbetet byggdes på två olika interventioner, TENS och massage, och därmed utformades två tabeller.
Genom identifiering av olika kategorier efter granskningen av artiklarna kunde kategorierna sammanställas i tabeller, vilket gav en tydligare överblick av
effekten av TENS och massage på neuropatisk smärta. Det som beaktades var att studien endast bestod av tio artiklar. Forsberg och Wengström (2015) menar att sammanställning av få artiklar bör tolkas med försiktighet (a.a.).
Etiska överväganden
Vid skrivandet av vetenskapliga artiklar är det viktigt att ta hänsyn till etiska aspekter. Det finns fyra etiska forskningsprinciper som skall beaktas vid bedrivandet av forskning. De här är; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Codex 2015). Majoriteten av de studier som användes i det här arbetet hade ett tydligt etiskt godkännande. Samtliga artiklar informerade tydligt vad studien gick ut på samt hade ett samtycke från deltagarna.
Informationskravet
Informationskravet (Codex 2015) innebär att forskaren har en skyldighet att informera deltagaren om vad studien handlar om och vad deltagarnas roll i studien är. Den här principen innefattar även att deltagarens har rätt att välja om hen vill delta eller inte. Forskarna får aldrig försöka övertala någon att delta i en studie mot deras vilja. Väljer personen att delta så har hen rätt att avbryta sitt
medverkande utan några negativa konsekvenser som följd oavsett tidpunkt i studien (a.a.).
Samtyckeskravet
Forskningsprincipen samtyckeskrav innebär en skyldighet från forskaren att samla in samtycke från samtliga deltagare. Samtycket innebär att deltagarna har rätt att själva bestämma på vilka villkor de deltar i forskningen. Vid insamling av uppgifter från stora grupper via postenkät krävs dock inte samtycke i förhand (Codex 2015).
Konfidentialtetskravet
Konfidentialitetskravet innefattar att forskaren skall skydda deltagarnas integritet och personuppgifter. Uppgifterna skall bevaras på ett säkert sätt så att
utomstående och obehöriga från forskningen inte kan ta del av informationen (Codex 2015).
Nyttjandekravet
Uppgifterna som samlas in vid forskningsstudier får inte användas på något annat sätt än forskningsrelaterat. Det innebär att informationen till exempel inte får användas vid kommersiellt bruk eller vid icke-vetenskapliga syften (Codex 2015).
RESULTAT
Resultatet baserades på tio vetenskapliga studier med kvantitativ studiedesign. Tre stycken var RCT-studier, tre stycken var postenkäter, en studie var en
pilotundersökning i form av en telefonenkät, en var en tvärsnittsstudie, en studie var en sekventiell design samt en studie med två grupper varav den ena gruppen fick högfrekvent (HF) TENS och den andra lågfrekvent (LF) TENS. Två stycken studier höll hög kvalitet och åtta stycken studier uppfyllde kriterierna för
medelhög kvalitet. Tre studier gjordes i Sverige, tre i USA, två i Turkiet, en i Kina samt en i Nederländerna. Samtliga studier hade mätt den smärtlindrande effekten av TENS och/eller massage för patienter med ryggmärgsskada. Syftet med de här interventionerna var att kartlägga hur god smärtlindrande effekt massage eller TENS hade på den här patientgruppen.
Resultatet sammanställdes utefter de mätinstrument som användes i studierna för att mäta den smärtlindrande effekten av TENS eller massage. Tre huvudkategorier utformades; VAS, NRS samt övriga smärtskattningsskalor. Till varje
huvudkategori presenterades interventionernas effekt samt tidsperspektivet vid smärtskattningens slut, det vill säga om studien endast undersökt den
smärtlindrande effekten vid studiens slut och/eller om studien även haft en uppföljning. Resultatet sammanställdes även för att visa om studiernas intervention haft en positiv effekt på smärtan eller om det inte funnits någon effekt. Resultatet av kategorierna presenteras i tabell 4 och 5.
Tabell 4. Smärtlindrande effekt av TENS
Tabell 5. Smärtlindrande effekt av massage
Visual Analogue Scale (VAS)
Totalt fyra studier använde sig av smärtskattningsskalan VAS. Tre stycken vetenskapliga artiklar använde VAS vid interventionen TENS (Bi m.fl. 2015; Celik m.fl. 2013; Özkul m.fl. 2015). En artikel använde VAS vid interventionen massage (Norrbrink & Lundeberg 2011).
Av de tre artiklarna som fokuserat på interventionen TENS hade ingen av dem utfört någon uppföljning utan baserat sina resultat på sista smärtskattningen som gjordes vid studiernas slut. Den vetenskapliga artikeln som belyste massage
fokuserade på både den smärtlindrande effekten vid studiens slut och hade en uppföljning.
TENS
Två randomiserade kontrollerade studier (Bi m.fl. 2015; Celik m.fl. 2013) visade på en signifikant smärtlindrande effekt vid användandet av TENS i jämförelse med kontrollgruppen. Sham-TENS är en typ av placebo och det användes respektive artikel. Det här innebar att deltagarna fick så pass låga elektriska impulser både på placebo-TENS och den adekvata behandlingen med TENS så att deltagarna inte kunde känna av de elektriska impulserna. Båda studierna använde sig av ett signifikansvärde på p<0,05. Bi m.fl. (2015) mätte smärtintensiteten innan användandet av TENS tillsattes vilket gav ett medelvärde av 5,17 ± (standardavvikelse (SD)) 2,34 på VAS-skalan. Inom kontrollgruppen var medelvärdet innan behandlingen 5,56 ± (SD) 2,07 på VAS. Efter utförd behandling med TENS i 12 veckor visade resultatet på en minskning av smärtintensiteten med ett medelvärde på 2,14 ±(SD) 0,91 i gruppen som fått TENS, det vill säga en minskning på VAS-skalan med 3,03 enheter.
Kontrollgruppen visade på en minskning med 2,42 enheter på VAS (medelvärde = 3,87 ±(SD)1,45). Något exakt p-värde angavs inte men båda grupperna visade på en minskning i smärtintensitet oavsett placebo eller adekvat behandling. Sham TENS utfördes på kontrollgruppen medan den andra gruppen fick adekvat TENS-behandling (Bi m.fl. 2015).
Celik m.fl. (2013) utförde en studie som varade i 12 dagar. Första dagen mätt med VAS visade på 5,79 ± (SD) 2,17 i gruppen som fått TENS-stimulering.
Kontrollgruppen som fått sham-TENS visade på ett medelvärde av 5,64 ±(SD) 1,81 första dagen. Det fanns ingen signifikant skillnad efter första dagen, p=0,387. Efter sista dagen på behandlingen fanns det en signifikant skillnad i
smärtintensiteten med ett p-värde på 0,032 hos TENS-gruppen. Medelvärdet på VAS-skalan var 3,88 ±(SD) 2,50 i TENS-gruppen. Kontrollgruppen hade ett på ett medelvärde av 6,77 ±(SD) 1,42 på VAS. Resultatet visade på en minskad
smärtintensitet hos gruppen som fått TENS-behandling och en ökning i
smärtintensitet hos kontrollgruppen. Båda studierna (Bi m.fl. 2015; Celik m.fl. 2013) visade på en signifikant skillnad efter behandlingen med TENS vid sista mätningen som gjordes i anslutning till studiens slut.
Två andra studier (Özkul m.fl. 2015; Norrbrink 2009) visade istället på ett icke-signifikant resultat gällande den smärtlindrande effekten av en grupp som en
helhet. Norrbrink (2009) använde sig dock utav skattningsinstrumentet NRS och
kommer därmed närmare att behandlas nedan. Özkul m.fl. (2015) visade på ett genomsnittsvärde innan TENS-behandlingen på 5,33 ±(SD) 1,20 på VAS och efter behandlingen låg värdet på 4,91± (SD) 1,24, det vill säga en minskning med 0,42 enheter på VAS. Signifikansvärdet var satt till p< 0,05 men någon signifikant skillnad kunde inte påvisas, ett exakt p-värde angavs inte. Özkul m.fl. (2015) visade dock på ett signifikant resultat (p=0,04) vid kontrollen av maximal
smärtintensitet. Medelvärdet för maximal smärtintensitet var innan
TENS-behandling 8,92 ±(SD) 1,17 och efter TENS-behandlingen 8,41 ±(SD) 1,66 vilket var en minskning med 0,51 enheter på VAS. Vid kontrollen av den lägsta
smärtintensiteten (p=0,02) var medelvärdet på VAS innan behandlingen 2,62 ±
(SD) 1,61 och efter TENS-behandlingen 2,00 ± (SD) 1,58 vilket var en minskning med 0,62 enheter. Studien pågick i två veckor. Då resultatet endast visade på en smärtlindrande effekt vid maximal och minimal smärta men inte på den generella
gruppens smärtintensitet blev det svårt att generalisera resultatet och genomsnittsvärdet blev därmed inte signifikant (Özkul m.fl. 2015).
Massage
Norrbrink och Lundeberg (2011) mätte smärtintensiteten och den smärtlindrande effekten av massage på neuropatisk smärta. VAS användes för att mäta
smärtintensiteten. Signifikansnivån var satt till en minskning med 1,8 enheter på VAS efter behandlingens slut, något p-värde sattes inte. Någon signifikant förbättring gällande smärtintensiteten efter behandlingen kunde dock inte mätas. Inte heller vid uppföljningen som skedde två månader senare kunde en signifikant förbättring uppmätas (Norrbrink & Lundeberg 2011).
Numerical rating scale (NRS)
Endast en artikel (Norrbrink 2009) använde sig av mätskalan numerical rating scale (NRS). Den vetenskapliga artikeln belyste både den smärtlindrande effekten vid studiens slut och hade en uppföljning av TENS-behandlingen (Norrbrink 2009). Artikelns resultat byggdes endast på behandling av TENS och därför behandlas inte interventionen massage under den här rubriken.
Precis som tidigare studie (Özkul m.fl. 2015) resulterade inte heller Norrbrink (2009) i någon signifikant smärtstillande effekt från TENS-behandling på
gruppnivå, något p-värde angavs inte. Norrbrink (2009) menade att en minskning
med 1,8 steg på NRS uppgavs som signifikant, något p-värde sattes inte. 21 % av deltagarna uppgav en smärtlindring på 2 steg eller mer gällande generell
smärtintensitet och 29 % uppgav en förbättring på 2 steg eller mer på NRS gällande den värsta smärtintensiteten som uppmätts under behandlingsperioden. Resultaten kunde inte generaliseras för gruppen utan en signifikant smärtlindrande effekt kunde endast uppnås med TENS på individnivå. Norrbrink (2009) visade på ett icke-signifikant resultat gällande förbättring i smärtintensitet efter
behandlingen och inte heller uppföljningen som skedde två veckor senare hade ett signifikant resultat.
Båda artiklarna (Özkul m.fl. 2015; Norrbrink 2009) visade på att
TENS-behandling inte alltid gav en tillfredsställande smärtlindrande effekt som kunde representera en hel studiegrupp. Tillfredsställande resultat uppmättes däremot enligt de validerade mätinstrumenten för enskilda individer.
Övriga smärtskattningsskalor
Den sista huvudkategorin som utarbetades till den här studien var övriga
smärtskattningsskalor. Kategorin innefattade flertalet artiklar med andra sätt att
mäta den smärtlindrande effekten av TENS samt massage än med mätskalorna VAS och NRS (Cardenas & Jensen 2005; Heutink m.fl. 2011; Widerström-Noga & Turk 2003; Nayak m.fl. 2016; Norrbrink Budh & Lundeberg 2004). De mätinstrument som användes var egendesignade skalor för smärtintensiteten, en som var 1-5 (Nayak m.fl. 2016), en som var 0-10 (Cardenas & Jensen 2005). Heutink m.fl. (2011) använde sig av Chronic Pain Grade scale (CPG), en
validerad smärtskattningsskala som sträckte sig från 0-100. Två studier (Norrbrink Budh & Lundeberg 2004; Widerström-Noga & Turk 2003) använde sig enbart av procent för att redovisa sina resultat. Inga av studierna angav p-värde vid mätning av smärtintensiteten.
Samtliga artiklar baserade sina slutresultat på mätningar av smärtintensiteten som gjordes vid studiernas slut (Heutink m.fl. 2011; Cardenas & Jensen 2005;
Widerström-Noga & Turk 2003; Nayak m.fl. 2016). Det var endast en artikel som hade en uppföljning efter behandlingens slut. Uppföljningen visade på den
upplevda långtidseffekten av både massage och TENS (Cardenas & Jensen 2005). Resterande artiklar belyste och förklarade endast hur effekten var hos patienterna vid slutet av den sista behandlingsdagen (Heutink m.fl. 2011; Widerström-Noga & Turk 2003; Nayak m.fl. 2016)
TENS
Tre artiklar (Heutink m.fl. 2011; Cardenas & Jensen 2005; Norrbrink Budh & Lundeberg 2004) beskrev i sina resultat att TENS var den behandlingsform som gav lägst effekt vid smärtlindring jämfört med till exempel massage. Endast 11-28 % hade upplevt att TENS hade en positiv inverkan på smärtan. Heutink m.fl. (2011) visade på att 52 personer använt sig av TENS/ultraljud, men av de nio personer som för tillfället använde detta som smärtlindringsmetod hade 33% inte alls upplevt någon förbättring av smärtan och endast 11,1% upplevde effekt i stor utsträckning. Även Cardenas och Jensen (2005) belyser i sin studie att 35% av deltagarna någon gång provat TENS som smärtlindringsmetod men att endast 12% av dem som provat TENS upplevde adekvat smärtlindring som varade under minst en dag. Norrbrink Budh och Lundeberg (2004) visade även att 52 % av deltagarna i den studien inte hade upplevt någon smärtlindrande effekt alls jämfört med massage där endast 12% av deltagarna inte hade upplevt någon
smärtlindrande effekt alls.
Massage
Fem artiklar presenterade sitt resultat för smärtintensiteten och
smärtbehandlingens effekt genom procenttal eller i form av skalor. Samtliga artiklar belyste att massage var den behandlingsform som flest patienter hade använt sig av. Antalet personer som hade använt sig av massage var mellan 26 - 46% (Cardenas & Jensen 2005; Heutink m.fl. 2011; Widerström-Noga & Turk 2003; Nayak m.fl. 2016).
Tre artiklar kom fram till att 25-87% av de patienter som haft massage som icke-farmakologisk behandling hade fått en god smärtlindrande effekt (Nayak m.fl. 2016; Widerström-Noga & Turk 2003; Norrbrink Budh & Lundeberg 2004). Nayak m.fl. (2016) uppvisade ett medelvärde av 3,6 ±(SD) 1,79 på en 5-gradig skala vilket var den högsta skattningen av de icke-farmakologiska alternativen som undersöktes i studien. Det innebar att massage var den smärtlindringsmetod som gav bäst smärtlindrande effekt på den neuropatiska smärtan efter
ryggmärgsskada när mätningen gjordes vid studiens slut (a.a.). Widerström-Noga och Turk (2003) belyste att upp till 47,5% av deltagarna som provat massage upplevde en betydlig förbättring utav smärtan, ett fåtal (2,5%) upplevde till och med total smärtfrihet.
Cardenas & Jensen (2005) hade använt sig av en egendesignad smärtskala på 0-10 medan Heutink använde sig av CPG-skalan när det kom till att mäta smärtlindring av massage. Heutink m.fl. (2011) belyser även att 58,7% av deltagarna som för tillfället använde massage som icke-farmakologisk smärtlindringsmetod hade upplevt en god effekt på smärtan. Cardenas och Jensen (2005) som använde sig av en 0-10 gradig skala där 10 motsvarade helt smärtlindrad kom fram till att
DISKUSSION
Diskussionen av den här studien kommer att framföras i två delar, en metoddiskussion samt en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Den metod som författarna har använt sig av för det här arbetet kommer att diskuteras nedan. Då författarna till det här arbetet var oerfarna av att utföra litteraturstudier kan resultatet ha påverkats av bias vid blocksökning och sammanställning av resultatet.
Formulera och precisera problemformuleringen
PICO-modellen användes för att strukturera upp sökningen för det här arbetet (Willman m. fl. 2016). Genom att använda PICO-modellen kunde
problemområdet, som var att undersöka den smärtlindrande effekten av TENS och massage på neuropatisk smärta, delas in i olika kärnord som kunde ligga till grund för de sökblock som sedan utformades. PICO-modellen används till kvantitativa studier och består till en början av fyra block som tillsammans bygger upp en frågeställning (Willman m.fl. 2016). Vid bildandet av en PICO-modellen bör alla blocken fyllas för att ge en tydlig överblick om vad arbetets fokus är. Den här studien kunde dock inte använda sig av alla fyra delarna; Population, Intervention, Comparison och Outcome utan den slutgiltiga sökningen resulterade i endast en PIO-modell. Comparison som i den här studien var Pharmacological treatment var inte möjlig att få med i databassökningen då resultatet när alla delar av PICO-modellen gjordes om till sökblock resulterade i för få träffar som innefattade de valda inklusionskriterierna. Sökblocket Outcome var i PIO-modellen Pain relief men vid sökningen av artiklar i databaserna genererade den sammansättningen av sökblock inte tillräckligt med aktuella träffar. Därmed ändrades Pain relief till
Treatment då det genererade fler träffar samtidigt som det fortsatte vara relevant
för studiens syfte. Då studien främst efterfrågade RCT:er formulerandes
sökblocket randomiserade kontrollerade studier från början. Det genererade dock inte tillräckligt med sökresultat för att författarna skulle kunna gå vidare med studien. Sökblocket valdes därmed bort.
Exklusionskriterier och inklusionskriterier. Några exklusionskriterier fastställdes
inte eftersom den information som författarna var intresserade av att ha med i studien föll inom ramarna för inklusionskriterierna.
Willman m.fl. (2016) menar att alla i forskningsgruppen behöver kunna förstå och ha möjlighet att läsa de artiklar som väljs ut för att inkluderas i studien. Det görs för att alla som deltar i forskningen objektivt skall kunna granska alla potentiella artiklar vid kvalitetsgranskningen (a.a.) Med det här i åtanke valde därmed
författarna till det här arbetet att endast inkludera artiklar skrivna på språk som de båda behärskade fullt ut vilket resulterade i artiklar skrivna på engelska och på svenska. Några svenska artiklar återfanns inte vid databassökningen, dock uppkom ett fåtal träffar skrivna på kinesiska samt spanska. De här artiklarna kunde inte användas vilket resulterade i att endast artiklar skrivna på engelska utgjorde resultatet av den här studien.
Willman m.fl. (2016) poängterar att för specifika inklusionskriterier kan leda till ett för snävt sökresultat (a.a.). Då den här studien endast inkluderade studier på engelska och svenska kan det innebära att författarparet missade information som kunde varit av intresse och gett andra infallsvinklar till det slutgiltiga resultatet av det här arbetet. Det fanns även en relativt kort tidsram för utförandet av den här studien. Tidsramen låg till grund för beslutet av författarna att inte beställa hem några artiklar. Istället användes endast artiklar som var gratis via Malmö högskola. Detta kan resultera i att relevanta och värdefulla artiklar valts bort då författarna till det här arbetet inte ansåg att det fanns tillräckligt med tid eller en ekonomisk möjlighet att beställa hem artiklar.
Målet med databassökningen var att finna så många RCT-studier som uppfyllde den här studiens syfte som möjligt. Enligt Willman m.fl. (2016) betraktas RCT-studier som en “golden standard” inom evidensbaserad omvårdnad samt har en stor vetenskaplig tyngd (a.a.). Målet kunde dock inte uppfyllas i den här studien då det inte fanns tillräckligt med utförda RCT-studier på området av intresse. Flertalet av de artiklar som uppkom vid databassökningen poängterade att området var relativt nytt och att fler RCT-studier behövdes genomföras. Det faktum att den här studien inte innehåller fler RCT-studier kan påverka validiteten av studiens resultat negativt. Willman m.fl. (2016) menar att RCT-studiers
validitet är högre än de studier som använt någon annan form av kvantitativ studiedesign (a.a.).
Utforma en sökstrategi
Studiens sökning av artiklar utfördes i databaserna PubMed och CINAHL. Sökningarna som gjordes i de olika databaserna skulle spegla varandra så långt som det var möjligt när det kom till användandet av MeSH-termer respektive CINAHL-headings samt fritextsökningar (Willman m. fl. 2016). Sökningarna i den här studien kunde spegla varandra helt vilket gjorde att samma sökning utfördes i båda databaserna. Författarna valde att göra två individuella sökningar för intresseområdena TENS och massage. Anledningen till det här beslutet grundades i ett försök att göra sökningen så tydlig som möjligt. Författarna använde sig av de Booleska söktermerna AND och OR vid bildandet av de olika sökblocken. En av de Booleska söktermerna användes inte och det var termen NOT. Willman m.fl. (2016) påpekar att söktermen NOT skall användas med försiktighet då det begränsar sökningen (a.a.). Anledningen till varför NOT inte användes av författarna till den här litteraturstudien var för att minska risken att gå miste om värdefulla artiklar på grund av att NOT hade använts.
Då sökningarna var utförda på samma sätt i respektive databas kan det ha resulterat i att vissa artiklar sållats bort. Willman m.fl. (2016) beskriver PubMed som en databas som inriktar sig på medicin medan CINAHL inriktar sig på omvårdnad (a.a.). Detta kan ha resulterat i att vissa omvårdnadsartiklar eventuellt kan ha missats då sökningarna gav fler resultat i PubMed. Det skall dock
poängteras att när en sökning kan genomföras på samma vis i respektive databas så tyder det här på välformulerade sökblock vilket var något som ville uppnås med den här studien. Flera av artiklarna dök upp i båda databaserna vid
genomförd sökning. Författarna anser att det är en styrka när samma artikel dyker upp i båda databaserna eftersom att det visar på att sökningen varit väl
genomförd.
Kvalitetsgranskning
Författarna till det här arbetet använde sig bland annat av Willmans m.fl. (2016) två övergripande frågor för kvalitetsgranskning av artiklar vilka var om artikelns resultat var tillförlitligt och om resultatet kunde hjälpa den kliniska verksamheten. Om svaret på någon av frågorna var negativt så exkluderades artikeln från den här studien (a.a.). De här två frågorna i kombination med det modifierade
granskningsprotokollet utgjorde en stabil grund för kvalitetsgranskning av utvalda artiklar. Då den här studien inte innehöll många RCT-studier som skulle ha föredragits för validitetens skull fick nivån på artiklarna efter kvalitetsgranskning en central roll. Genom att endast inkludera artiklar som var av medelhög eller hög kvalitet kunde validiteten av den här studien höjas trots bristen på gjorda RCT-studier. Att artiklar av hög kvalitet efter en granskningsprocess ger en högre validitet av ett arbete återfinns i Forsberg och Wengström (2015). De artiklar som ligger till grund för det här arbetet hade både en hög och medelhög kvalitet. Det var dock endast två artiklar som höll hög kvalitet och detta anser författarna vara en svaghet då det kan ha påverkat studiens resultat negativt. Validitet avser att mätinstrumentet har en förmåga att mäta det som är tänkt att mätas (Forsberg & Wengström 2015). Den här studien byggde på att mäta den smärtlindrande effekten av TENS och massage vilket alla använda studier gjorde i form av olika numeriska mätskalor. Dock använde sig inte alla artiklarna av validerade
mätskalor vilket kan ha haft en påverkan på resultatet.
Granskningsmallen som låg till grund för det modifierade granskningsprotokollet var SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (SBU 2014b) samt “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik”
(SBU 2014a). Mallen modifierades enligt Willmans m.fl. (2016) mening att alla
granskningsprotokoll alltid måste anpassas efter varje studie (a.a.). Därav
modifierades modellen genom att några frågor som ansågs vara irrelevanta för den här studien plockades bort och några frågor som saknades lades till.
Granskningsprotokollet grundades på en mall för RCT-studier men eftersom den här studien inte endast baserade sitt resultat på den här typen av studier så var protokollet inte helt tillämpbart. Bland annat rapporteringsbias från SBU:s “Mall
för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (SBU 2014b) togs inte med i
den modifierade granskningsmallen då frågorna inte var tillämpbara på valda studier. Ett område som saknades enligt författarna i bas-mallen var området gällande etiska principer. En fråga som berörde de etiska aspekterna togs ifrån granskningsmallen för kvalitativa studier och användes som komplement för den modifierade granskningsmallen för den här studien (SBU 2014a).
Det finns alltid en risk att författarna blir för selektiva vid modifiering utav ursprungliga granskningsprotokoll då en del frågor exkluderas som eventuellt kunde ha haft en påverkan på artikelns kvalitet. Sammanslagningen av två olika granskningsprotokoll kan dock resultera i ett bredare perspektiv vilket kan ge fler infallsvinklar. Trots att det här var en kvantitativ studie beslöt författarna att det skulle användas några kompletterande frågor från en kvalitativ granskningsmall till exempel gällande syfte och etiska frågor då frågorna ansågs vara av relevans för studiens resultat.
Willman m.fl. (2016) menar att en kvalitetsgranskning ger ett mer tillförlitligt resultat om studierna av intresse individuellt kvalitetsgranskas av
forskningsgruppens medlemmar (a.a.). Därav togs beslutet av författarna att först granska artiklarna på var sitt håll för att sedan stämma av med varandra.
meningar kunde ett samstämmigt resultat diskuteras fram. Det här gjorde att objektiviteten kunde bibehållas i högre grad. Det fanns en risk att objektiviteten kunde försvinna då det var samma författare som både granskade och skrev samman resultatet. Författarna var medvetna om och beaktade den här risken.
Sammanställning av syntes
Tio vetenskapliga artiklar låg till grund för den här litteraturstudien.
Sammanställningen av artiklarna gjordes i form av en tabell eftersom artiklarna baserade sitt resultat genom numeriska skalor. Willman m.fl. (2016) menar att numerisk sammanställning av resultat är standard för kvantitativa metoder (a.a.). Författarna till det här arbetet delade in artiklarna efter huvudkategorier. Forsberg och Wengström (2015) belyste användandet av huvudkategorier för att
sammanställa analysen.
De tre huvudkategorierna blev VAS, NRS och övriga smärtskattningsskalor. Som tidigare nämnts är VAS och NRS två frekvent använda smärtskattningsinstrument (Werner & Leden 2010). Därmed valde författarna att använda sig av de här två kategorierna trots att endast en artikel innehöll NRS. En del av artiklarna innehöll varken VAS eller NRS utan baserade sitt resultat på egendesignade
skattningsskalor eller med hjälp av andra mätmetoder såsom procent. Utifrån det här så utformades den sista huvudkategorin. Forsberg och Wengström (2015) förklarar att reliabilitet innebär att den mätning som skett i aktuell studie har en förmåga att ge samma resultat vid en upprepad mätning (a.a.). VAS och NRS är tillförlitliga mätinstrument för att skatta smärtintensitet (Werner & Leden 2010). Det kan diskuteras huruvida en egendesignad skattningsskala är ett tillförlitligt mätinstrument.
Generaliserbarhet är ett begrepp som innebär att studien inte endast är bunden till den specifika situationen som studien gjordes i. Resultatet av studien skall kunna tillämpas och generaliseras även till andra individer än de som deltog i den aktuella studien. Hur generaliserbar studien anses vara bygger på den aktuella studiens validitet samt reliabilitet (Polit & Beck 2014). Samtliga studier som inkluderades i det här arbetet hade en ojämn fördelning mellan män och kvinnor. Majoriteten av de deltagande var män vilket tyder på att resultatet inte var fullt representativt för populationen generellt. Det gör att resultatet inte blev så generaliserbart som hade önskats.
Etiska överväganden
Två av artiklarna tydliggör inte ett etiskt godkännande (Heutink m.fl. 2011; Widerström-Noga & Turk 2003). Artiklarna har ändå inkluderats i det här arbetet då resultatet av studierna stämmer överens med de etiskt godkända artiklarna. Båda artiklarna för dock ett visst etiskt resonemang där de följer de etiska kraven i löpande text.
En artikel (Cardenas & Jensen 2005) benämner ett etiskt godkännande. Trots det här så har författarna betalt $25 till respektive deltagare i studien. Det kan
diskuteras hur etiskt det resonemanget egentligen är. Författarna till det här arbetet valde ändå att inkludera artikeln då det faktiskt föreligger ett etiskt godkännande samt att artikeln innehöll värdefull information som kunde styrka den här
Resultatdiskussion
Resultatet baseras på en sammanställning av tio vetenskapliga artiklar som delades in i tre kategorier. Hur generaliserbar en studie är baseras främst på hur urvalet kan representera en viss population (Forsberg & Wengström 2015). Flera av studierna i det här arbetet har haft ett något snävt antal deltagare vilket kan ha påverkat möjligheten att dra generella slutsatser kring resultatet för en större population. Gemensamt för samtliga studier var att män var överrepresenterade jämfört med kvinnor. Även det här bidrar till en försvåring av att dra generella slutsatser som kan representera hela patientgruppen.
TENS
Endast två artiklar (Celik m.fl. 2013; Bi m.fl. 2015) visade på ett signifikant och positivt resultat för användandet av TENS i smärtlindrande syfte vid neuropatisk smärta. Fem artiklar (Özkul m.fl. 2015; Norrbrink 2009; Heutink m.fl. 2011; Cardenas & Jensen 2005; Norrbrink Budh & Lundeberg 2004) visade på icke-signifikanta effekter av TENS. Özkul m.fl. (2015) och Norrbrink (2009) gav dock positiv resultat gällande den smärtlindrande effekten på individnivå. Resultaten kan sammanfattas på ett sådant sätt att den generella smärtlindrande effekten med hjälp av TENS på gruppnivå inte hade någon signifikant effekt. Det kan därmed diskuteras huruvida TENS är en lämplig metod för att lindra ryggmärgsskadade patienterna neuropatiska smärta. Trots det här belyser Norrbrink (2013) att TENS är en av de metoder som används mest frekvent som icke-farmakologisk
smärtlindring. TENS är dock inte enbart frekvent använt av ryggmärgsskadade patienter, Gibson m.fl. (2017) menar att TENS är en smärtlindringsmetod som även används på andra typer av skador som lett till neuropatisk smärta exempelvis fantomsmärta eller smärta efter en stroke. Dock påpekar Gibson m.fl. (2017) att det finns för lite underlag på området för att kunna dra några större slutsatser kring huruvida TENS har en smärtlindrande effekt eller inte. Då underlaget för TENS är begränsat kan det vara svårt för sjuksköterskan att utveckla sin kunskap inom området. Detta kan då resultera i att sjuksköterskan inte känner sig
tillräckligt bekväm i att erbjuda patienten TENS som komplement eller som fristående smärtlindringsmetod (Gibson m.fl. 2017). Även Svensk
Sjuksköterskeförening (2010) betonar vikten av att basera omvårdnadsåtgärder på evidens (a.a.). Då flera studier belyser att området behöver mer efterforskning så kan det utgöra ett hinder för sjuksköterskan att ta ställning vid erbjudandet av smärtlindringsmetoder.
Sammanställningen av resultaten bör dock beaktas med en viss grad av
försiktighet då artiklarna som använts för att bygga upp den här studien inte har varit av samma studiedesign. Det kan vara problematiskt att dra sammanfattade slutsatser och jämföra de olika artiklarnas olika resultat när en del använt
postenkäter och en del studier använt sig av RCT-metoder. Då författarna inte kan vara säkra på hur utförandet av TENS och massage har gått till för att mäta den smärtlindrande effekten av neuropatisk smärta vid postenkäterna utgör det en svårighet när det kommer till att jämför resultaten med en randomiserad kontrollerad studies resultat.
Norrbrink (2013) hävdar att TENS var en av de smärtlindringsmetoder som hade bäst effekt på neuropatisk smärta (a.a.). Dock kan det konstateras att efter
sammanställning av artiklarna för den här studien råder det delade meningar om hur god effekt TENS faktiskt har. Kilinç m.fl. (2014) visade dock på att TENS kunde användas på olika typer av neuropatisk smärta. Utav de som deltog i
studien upplevde upp till 38 % av patienterna med en perifer neuropatisk smärta en signifikant smärtlindrande effekt medan 15 % av de som hade en central neuropatisk smärta upplevde god smärtlindrande effekt, vilket dock inte var signifikant i resultatet (a.a.). Det här visar på att det finns ett stort spann mellan de patienter som upplever en god smärtlindrande effekt och de som inte får någon effekt alls. Det visar än en gång på hur smärtans subjektivitet påverkar resultatet av behandlingen vilket gör den svår att generalisera då smärtan är mer kopplad till individnivå än till gruppnivå. Då det inte föreligger en starkt vetenskaplig grund för den smärtlindrande effekten av TENS behöver sjuksköterskan samordna och samarbeta tvärprofessionellt. Rundquist m.fl. (2013) samt Svensk
Sjuksköterskeförening (2010) förklarar att sjuksköterskan skall nyttja resursanvändningen och koppla in andra professioner för att möjliggöra en optimal omvårdnad för individen.
Resultaten som gav ett signifikant resultat ska dock inte förbises då enskilda individer uppgav att de haft en god smärtlindrande effekt samt att den maximala smärtan minskat (Celik m.fl. 2013; Bi m.fl. 2015; Özkul m.fl. 2015; Norrbrink 2009). Det bör även beaktas att de studier som inkluderats i den här
litteraturstudien haft relativt lågt antal deltagare samt saknat kontrollgrupp i alla utom tre (Özkul m.fl. 2015; Celik m.fl. 2013; Bi m.fl. 2015). Därmed krävs det mer forskning på området för att möjliggöra en mer generaliserbar slutsats kring den smärtlindrande effekten av TENS för ryggmärgsskadade patienter med neuropatisk smärta.
Massage
Den smärtlindrande effekten av interventionen massage var inte lika väl beskriven som interventionen TENS. Det fanns stora procentintervall vid
sammanställningen av hur många patienter som upplevt en god effekt av massage för neuropatisk smärta. Genomsyrande för samtliga studier var dock ett positivt resultat (Norrbrink Budh & Lundeberg 2004; Nayak m.fl. 2016; Heutink m.fl. 2013; Cardenas & Jensen 2005; Widerström-Noga & Turk 2003; Norrbrink & Lundeberg 2011). Norrbrink och Lundeberg (2011) menade på att det var få patienter som provat massage som inte hade upplevt någon smärtlindrande effekt alls, endast 12 %. Chase m.fl. (2013) undersökte om massage gick att använda som behandlingsmetod för patienter med en mer akut neuropatisk smärta. Patienterna var i den akuta fasen, det vill säga att de känt den neuropatiska smärtan i mindre än tre månader. Studien uppvisar ett resultat som skiljer sig från tidigare litteratur. Chase m.fl. (2013) visade på att massage
som behandlingsmetod inte gav en signifikant smärtlindrande effekt vid den akuta smärtan. Massage kan därmed vara en behandlingsmetod som är mer lämpad för en kronisk smärta än vid akut smärta för att uppnå signifikant smärtlindrande egenskaper (a.a.). Som sjuksköterska är det av stor vikt att veta vilka
behandlingsmetoder som finns att erbjuda samt vad som skulle kunna fungera för individens typ av smärta. Svensk Sjuksköterskeförening (2010) menar, som tidigare nämnts, att personcentrerad vård innebär att ha kunskap om olika typer av behandlingsformer som kan erbjudas till patienter. Beroende på vilken typ av tillstånd som patienten har är det av vikt att sjuksköterskan har ett holistiskt perspektiv och kan se till hela patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2010). Då det finns en brist av kunskap om ämnet samt ett litet utbud av evidens och
bristande vetskap gör det att det kan vara svårt för sjuksköterskan att ta ställning till om massage skall erbjudas eller inte.
