Examensarbete (15 hp)
Malmö Högskola
Februari 2011
Odontologiska fakulteten
Tandläkarprogrammet
205 06 Malmö
Ortognatkirurgi -
Indikationer, planering och
kirurgiska metoder.
- En litterär- samt en retrospektiv studie
utförd vid Käkkirurgiska kliniken,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
behandlade mellan 2007 och 2009.
Carolina Andersson Werneman
Andrea Dragicevic
1
ABSTRACT
Syftet med studien var att utreda vilka indikationer som finns för ortognatkirurgi och den utredningsprocess som patienterna genomgår innan behandlingen. Även de vanligaste preoperativa besvären som upplevs av denna patientgrupp samt huruvida de kan avhjälpas med hjälp av ortognatkirurgi studerades.
Studien är uppdelad i en litterär del och en retrospektiv studie där 50 journaler över patienter som har behandlats på Skånes universitetssjukhus i Malmö har genomgåtts. Information angående vilka preoperativa besvär patienterna upplevde samt eventuella förbättringar eller försämringar postoperativt togs ut.
Litteraturen betonar att både funktion och estetik är viktigt att ta hänsyn till vid en ortognatkirurgisk behandling. Dock måste den huvudsakliga indikationen vara att skapa eller upprätthålla ett funktionellt bett. Enbart estetik är inte en tillräcklig indikation för att behandlas med ortognatkirurgi. Det fanns vissa svårigheter att hitta relevant litteratur för frågeställningarna som ställts upp.
Övervägande delen av patienterna var överlag nöjda med behandlingsresultatet. Frekvensen av upplevda besvär inom patientgruppen hade minskat postoperativt för alla fem preoperativa besvär som studerades (avbitningssvårigheter, nedsatt tuggförmåga, muskelvärk och/eller spänningshuvudvärk, käkledssmärta samt klick- och/eller skrapljud från käkleden). Endast tre patienter uttryckte missnöje med resultatet av sin behandling.
Studien innefattar för få patienter för att några slutsatser angående en eventuell gemensam faktor för de missnöjda patienterna ska kunna dras. Det kan dock relativt lätt konstateras att ortognatkirurgi som behandlingsmetod har en hög lyckandefrekvens och i de flesta fall leder det till en förbättrad situation för patienten. Svårigheten att hitta relevant information i litteraturen indikerar att ortognatkirurgi fortfarande är ett relativt outforskat område.
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 3
SYFTE 5
FRÅGESTÄLLNING 5
MATERIAL OCH METOD 5
Del I – litteraturstudie 5
Del II – retrospektiv studie 6
RESULTAT 6 Indikationer 6 Utredning 7 Preoperativ ortodonti 8 Kirurgiska metoder 9 Överkäksingrepp 9 Le Fort I 9
Tredelad Le Fort I osteotomi, Y-delad osteotomi 9
Posterior segmentosteotomi 10
Underkäksingrepp 10
Sagittal split osteotomi (SSO) 10
Snedvertikal sagittal ramusosteotomi (IVRO, Intraoral
vertical ramus osteotomy) 10
Retrospektiv studie 10
Bortfall 10
Avbitning och tuggning 10
Muskelsmärta och spänningshuvudvärk 11
Smärta och ledpåverkan 12
Patientens upplevelse av det totala behandlingsresultatet 13
Missnöjda patienter 14
DISKUSSION 14
Konklusion 15
REFERENSER 16
3
INLEDNING
En god tandhälsa är någonting som enligt tandvårdslagen skall eftersträvas för hela befolkningen. World health organisation (WHO) definierade år 1946 hälsa som:
”hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte
enbart frånvaro av sjukdom”
Detta innebär att individen kan tugga och bita av mat ordentligt, prata utan störningar av bettet och inte behöva uppleva någon smärta ifrån den orofaciala regionen. Oral hälsa innebär även frånvaro av psykiska eller estetiska störningar relaterade till denna region. Detta är dock inte en självklarhet för alla människor. En god ocklusion är ett tillstånd som är en av komponenterna för en god tandhälsa, och en bristfällig ocklusion är någonting som påverkar individen varje dag. (1) Ocklusion definieras som den inbördes relationen mellan över- och underkäken (2). Begreppet idealbett är ett begrepp som till största delen bara existerar i teorin och innebär jämt fördelade tandkontakter över hela bettet vid ocklusion och artikulation samt att tänderna står i ett perfekt förhållande till varandra. Det finns dock många människor som har ett fullt funktionellt bett, trots att det inte motsvarar de kriterier som anses tillhöra definitionen av det ideala bettet, vilket brukar kallas för det fysiologiska bettet. Detta bett kräver ingen behandling så länge det är funktionellt och estetiskt acceptabelt för individen. (1) När ett bett avviker så pass från det ideala bettet att det orsakar en störning hos patienten, antingen funktionellt eller estetiskt, krävs det behandling. (3)
I många fall kan bettavvikelser avhjälpas med ortodonti eller growth modification när patienten är ung. Ortodonti kan även utföras på vuxna patienter, dock är det lättare att göra större tandförflyttningar hos unga individer. Vissa fall som kan avhjälpas med endast ortodonti hos ett barn kan kräva kirurgiska ingrepp hos en vuxen. (4) I extrema fall räcker inte enbart ortodonti för korrigering av en bettanomali och vid dessa tillfällen kan ortodontin behöva kombineras med kirurgi, ortognatkirurgi. De vanligaste bettavvikelserna som korrigeras med ortognatkirurgi är en pre- eller postnormal ocklusion, djupt- eller öppet bett och/eller laterognatier. (5) (6)
Ocklusionen kan oftast delas in enligt Angles klass I-III, vilket motsvarar neutral-, distal- eller mesial ocklusion. En neutral ocklusion, Angle klass I, innebär att den mesiobuckla kuspen på första överkäksmolaren ska bita i fåran mellan den mesiobuckala och distobuckala kuspen på första underkäksmolaren. (3)
Postnormal ocklusion, innebär att första underkäksmolaren är förskjuten distalt om sitt normala läge i förhållande till första överkäksmolaren. Angle klass II-bett kommer därmed att öka risken för ett horisontellt överbett. (3)
Vid fastställning av den horisontella överbitningen mäts avståndet mellan incisala skäret på överkäkens incisiver och den buckala ytan på underkäkens incisiver. Om detta avstånd överstiger 3-4 mm klassas det som ett horisontellt överbett. (3) Beroende på överkäksincisivernas lutning kommer ett överbett att kunna vara mer eller mindre påtagligt. Angle klass II delas in i Angle klass II:1 och Angle klass
4
II:2, där grupp ett innefattar horisontella överbett med proklinerad överkäksfront. Detta kan bli följden när underläppen hamnar posteriort om överkäksincisiverna och på så sätt pressar dem i anterior riktning. Angle klass II:2 innefattar horisontella överbett med retroklinerad överkäksfront. (3)
En prenormal ocklusion, ett klass III bett, innebär i motsatts till det postnormala bettet att första underkäksmolaren står mesialt om sitt normala läge i förhållande till första överkäksmolarens mesiobuckala kusp vilket ökar risken för underbett. Vid underbett har patienten en negativ horisontell överbitning och det innebär att incisiverna i underkäken biter labialt om överkäksincisiverna. (3) Frontalinvertering innebär att någon eller några av incisiverna eller hörntänderna i överkäken biter lingualt om motsvarande tand i underkäken. Om alla tänder i överkäksfronten biter lingualt om underkäkens fronttänder kan tillståndet även omnämnas som ett mandibulärt överbett eller att patienten har ett negativt överbett. (7)
En prenormal- eller postnormal ocklusion är inte det samma som en mandibulär eller maxillär retrognati eller prognati, vilket är mandibelns och maxillans relation till varandra och deras respektive relation till skallbasen. Detta förhållande är viktiga mått gällande käkarnas anterioposteriora placering. Mandibulär prognatism och retrognatism med avseende till maxillan är de vanligaste käkanomalierna. Det är dock viktigt att se till att maxillan är i normalt förhållande till skallbasen, annars kan det som tros vara en mandibulär prognatism egentligen vara en maxillär retrognatism och tvärtom. (5)
Precis som den horisontella överbitningen kan även den vertikala överbitningen hos en patient mätas. Avståndet mellan överkäksincisivernas incisala skär och underkäksincisivernas incisala skär mäts. Vanligen är detta avstånd ca 2 mm. Om överkäksincisiverna biter längre cervikalt åt på underkäksincisivernas buckala sida blir den vertikala överbitningen större, patienten har då tendens till ett djupt bett. Om patienten har en negativ vertikal överbitning kallas detta för ett anteriort öppet bett, och det ses då en glipa mellan incisivernas incisala skär vid sammanbitning. (3) Ett bett kan även vara posteriort öppet vilket innebär att det är mer än två mm mellan antagonerande tänder i sidopartierna när patienten biter ihop. (7)
Laterognatier är ett annat tillstånd som kan korrigeras med hjälp av ortognatkirurgisk behandling och innebär att mandibelns mittlinje inte sammanfaller med ansiktets mittlinje varken i viloläge eller i ocklusion. Tvångsföring innebär att patienten endast vid sammanbitning har en mandibulär mittlinjesförskjutning, tillståndet kommer vanligtvis av att tänderna ”guidar” bettet snett vid sammanbitning. (8)
Redan under tidigt 1900-tal användes kirurgiska ingrepp för korrektion av över- och underbett. Efter en tid upptäcktes att chanserna för ett lyckat resultat ökade avsevärt om den kirurgiska behandlingen kombinerades med ortodonti genom att först idealisera tandbågarna med tandställning. År 1959 introducerade Trauner och Obwegeser en teknik för underkäken som kallas ”sagittal split ramus osteotomy”. Denna teknik tillåter både framflyttning och tillbakasättning av underkäken. (4) LeFort I-tekniken för överkäken skapades av kirurger i U.S.A på 1960-talet och
5
var en vidareutveckling på Europeernas tidigare försök. Med denna teknik kan maxillan omplaceras i sagittal-, vertikal- och transversalled. Idag har den kirurgiska tekniken utvecklats så pass mycket att det är möjligt att kombinera de båda teknikerna. Nu kan endera båda käkarnas positioner flyttas och/eller enstaka segment av dentoalveloarutskottet. (4)
SYFTE
Syftet med arbetet är att redogöra för den utredningsprocess som föregår planeringen av en bettanomali som kräver kombinationsbehandling ortodonti/kirurgi. Vidare belyser arbetet vilka indikationer som patienter väljs ut efter samt de ortognatkirurgiska ingrepp (Le Fort 1, sagittal split osteotomi (SSO) och snedvertikal sagittal ramus osteotomi (IVRO)) som vanligen utförs på patienter med pre- eller postnormala bett samt patienter med öppet bett. Den retrospektiva studien visar något om vilka de vanligast förekommande preoperativa besvären är samt hur patienten upplever sin situation postoperativt.
FRÅGESTÄLLNING
Vilka indikationer finns för ortognatkirurgisk behandling?
Vilka planeringmetoder finns för utredning av patienten och några olika opertionsmetoder för korrektion av anomalierna.
Vad blir resultatet? En journalstudie.
MATERIAL OCH METOD
Arbetet är uppdelat i en genomgång av litteratur och artiklar som belyser området samt en retrospektiv journalgenomgång av 50 konsekutivt utvalda patienter som genomgått ortognatkirurgisk behandling.
Del I – litteraturstudie
En sökning gjordes på PubMed den 28/10 2010. Sökning gjordes med MeSh-termen Orthognathic Surgical Procedures och 158 stycken artiklar erhölls. Följande inklusions- och exklusionskriterier användes när artiklarnas titel och abstract genomlästes. Efter det kvarstod 23 artiklar som genomlästes i sin helhet. Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Artiklar skulle vara skrivna på svenska eller engelska.
Studien skulle vara utförd på människa.
Artiklar med endast abstracts.
Fallstudier.
Artiklar som fokuserade på osteosyntesmaterial.
Traumaorsakade käkanomalier.
Artiklar som studerade den psykologiska påverkan på patienter som genomgått ortognatkirurgisk behandling.
6
Den 10/12 2010 gjordes en ny sökning på PubMed med samma kriterier, ytterligare 7 stycken artiklar hittades och inkluderades enligt tidigare kriterier. Totalt 30 artiklar.
Del II – retrospektiv studie
Från en lista över patienter opererade vid Käkkirurgiska kliniken på Skånes universitetssjukhus i Malmö under perioden 2007–2009, gjordes ett konsekutivt urval och 50 journaler plockades fram. Patienter vars käkanomalier var ett resultat efter trauma valdes bort. Datajournalerna lästes igenom i sin helhet och information angående preoperativa besvär, bettdiagnos, vilken/vilka operationsmetoder som hade utförts samt patientens upplevelser efter genomgången behandling plockades ut. Utvärderingen gjordes 18 månader postoperativt av två kirurger, samma som opererat patienterna och ortodontibehandlingen var i de flesta fall avslutad då.
Bettdiagnos fanns angiven enligt följande tre grupper:
Prenormalt bett
Postnormalt bett
Öppet bett
De preopretiva besvären indelades enligt nedan:
Avbitningsproblem
Nedsatt tuggförmåga
Muskel- och/eller spänningshuvudvärk
Ledsmärta
Klick- och/eller skrapljud från käkleden
Ovan angivna preoperativa besvär skulle finnas beskrivna i journalen i annat fall betraktas det som bortfall. Fler än ett besvär kunde finnas angivet och samtliga har registrerats.
Postoperativt noterades upplevd ”förbättring”, ”ingen förändring” eller ”försämring” angående tidigare angivna preoperativa besvär:
Avbitningsproblem
Nedsatt tuggförmåga
Muskel- och/eller spänningshuvudvärk
Ledsmärta
Klick- och/eller skrapljud från käkleden
De postoperativa resultaten betraktades på samma sätt som de preoperativa avseende bortfall, vilket finns beskrivet ovan.
RESULTAT
Den första delen redogör för den litteraturgenomgång som gjorts avseende indikationer, utredningsplanering samt operationsmetoder.
Indikationer
7
ortognatkirurgi användas som en vidare behandlingsmetod. Några viktiga indikationer för kombinationsbehandling kirurgi/ortodonti är främst uttalade anomalier i bett eller ansikte, funktionella besvär eller smärttillstånd från tuggapparaten. (4) Målet med behandlingen är att försöka eliminera patientens problem och samtidigt sträva efter att uppnå harmoni mellan funktion och estetik (9). Ett av de viktigaste målen med ortognatkirurgi är att uppnå och bibehålla en god och stabil ocklusion (2). Rent estetiska problem är inte i sig en indikation för operation och patienten får ingen vårdersättning för operationer gjorda av endast estetiska skäl.
Utredning
Inför utredningen krävs en noggrann anamnesupptaging, en diskussion med patienten där dennes upplevda orofaciala problem fastställs, och om möjligt dess orsak. Det är viktigt att ta reda på vilken motivation som finns bakom patientens önskan att genomgå behandlingen och om den grundar sig i huvudsak på estetik eller funktion. (5)
Patienten ska också genomgå en fullständig klinisk undersökning som innefattar en cariologisk och parodontal bedömning och sanering. Vidare utreds patienten bettfysiologiskt och en omfattande utredning görs beträffande estetik, skelettala förhållanden och bett. Detta för att kunna bedöma avvikelsens omfattning samt finnas som grund inför planering av den kommande behandlingen. (5)
Bettet bedöms ur ortodontisk synvinkel och speciellt noteras sagitella, vertikala och transversella avvikelser men även mittlinjen mellan framtänderna och dess relation till ansiktets mittlinje noteras. Eventuella trång- eller glesställningar samt framtändernas lutning bedöms. (5) (10)
Till hjälp för det fortsatta utredningsarbetet tas avtryck för studiemodeller, extra- och intraorala foton samt röntgen i form av OPG och profilbild.
Extraoralt tas onfacebild (rakt framifrån) med avslappade läppar och leendebild, detta för att kunna bedöma hur överkäke och framtänder står i harmoni med ansiktet. Profilfoto tas för att bedöma profillinjen och hakans relation till övriga ansiktet sagitellt (över- eller underbett) och vertikalt (öppet- eller djupt bett). Haka- halsavstånd mäts för att kunna bedöma om hakan kan flyttas i en posterior riktning eller om överkäken istället måste försöka flyttas anteriort. Profilröntgenbilden används för att bedöma patientens skelettala avvikelser på motsvarande sätt som profilbilden används, och även framtändernas lutning studeras i antero-posterior riktning. (5)
Ortognatkirurgi är en komplex procedur och därför är den preoperativa planering av största vikt (2) (5).
Viktigt att tänka på är att patienter av olika etnisk bakgrund har olika estetiska normer, därför passar inte alla patienter in i samma mall. En patient vars orofaciala avvikelser inte är speciellt uttalade kommer troligtvis inte att uppleva en så stor förändring efter kirurgin. Det är dessa patienter som oftast är svåra att korrigera bettmässigt då de inte tål stora förflyttningar innan det sker en negativ förändring av estetiken. (5)
Trots att estetik är svårdefinierat begrepp finns det en mall för att bedöma ansiktets proportioner som brukar efterföljas för att värdera eventuella avvikelser (6) (11). En klassisk guide är att indela ansiktshöjden i tre delar vertikalt. Den övre (skalpen- ögonbrynen), det mellersta (ögonbrynen – övergång läpp näsa) och det nedre (övergång läpp näsa - hakspetsen). (5)
8 Ansiktsharmoni anses uppnås då den undre ansiktshöjden är 55% av den totala ansiktshöjden. (Se figur 1). Ansiktets harmoni styr planeringen till en stor del men enbart av det skäl att harmonin inte får försämras utan möjligen förbättras. (5)
Röntgenbilden används för en kefalometrisk analys där avvikelsens storlek och placering utifrån fastställda normvärden bedöms. På denna bild görs en simulering genom och över- och underkäken flyttas så att bettet blir så optimalt det kan bli. Därefter kopplas fotot digitalt vilket ger en prediktion av hur patientens profil påverkas av de förflyttningar som planerats. (5)
Vid kefalometrisk utredning studeras käkarnas anterioposteriora förhållandena vilket bedöms utifrån
skallbasen, en linje mellan S (sella turcica) och N (nasion) och de förutbestämda punkterna A och B. Vinklarna SNA och SNB kan sedan mätas och en eventuell maxillär- eller mandibulär retro- respektive prognati kan fastställas. Också förhållandet mellan käkarna mäts.
Klass I bett, normalrelation, motsvarar en ANB vinkel på ca 2-3 grader. Ett klass II bett har en ökad vinkel och ett klass III bett har en mindre vinkel eller tom negativt värde. (5) (9)
Traditionellt sett studeras ocklusionen med hjälp av gipsmodeller. Modellerna används tillsammans med resultatet från den kefalometriska analysen och den ortodontiska behandlingen planeras. (2) (5) (12)
Estetik är något som ligger i betraktarens öga och har ett ideal som ständigt förändras genom tiderna. Det är många aspekter som gör ett ansikte vackert. Det som oftast räknas mest in är profilen, munnen och hakan men även pannan, näsan, kindbenen, öronen och främst ögonen spelar en stor roll. (6) (11)
Preoperativ ortodonti
Patienter med en skelettal avvikelse har ofta ett bett som kompensatoriskt har anpassat tändernas ställning och lutning. Vid ett skelettalt underbett där underkäken är anteriort displacerad har underkäkens framtänder retroklinerats och
Fig 1. Bilden visar sella turcica (S), nasion (N),
menton (Me) ocklusionsplanet (Op). Bilden visar även den anteriora ansiktshöjden (TAAH) och dess indelning i en övre och en nedre del, samt den övre- och nedre anteriora dentoalveolära höjden (ÖADH) respektive (NADH). (5)
Fig 2. Bilden visar
vinklarna SNA, SNB samt vinkeln ANB. (5)
9
överkäkens proklinerats. (10) Detta måste återställas till normalläge innan någon käkförflyttning kan genomföras. Därför är planeringen av ortodontin en förutsättning för att möjliggöra den önskade förflyttningen av käken/käkarna som planerats under den kefalometriska bearbetningen.
Prekirurgisk ortodontisk behandling är väsentlig för att placera tänderna korrekt och under ortodontibehandlingens gång tas därför avtryck för att se så att ocklusionen blir så optimal som möjligt (4) (5) (10) (6). Den prekirurgiska ortodontin resulterar därför ofta till en försämrad bettrelation under behandlingens gång. Behandlaren får sedan försöka hitta en relation mellan käkarna som ger en bra och stabil ocklusion. (2) (6) Baserat på detta tillverkas sedan en fixeringsskena, en så kallad wafer, som sedan kan användas under operationen för att överföra den planerade ocklusionen till patienten (2) (12).
Kirurgiska metoder
I vissa fall kan ett enkäksingrepp vara otillräckligt för att uppnå en fullgod ocklusion och inte få negativa effekter på profilen. Vanligen måste en förflyttning i båda käkarna göras för att tillgodose både bett och estetik. (9) (12)
Kirurgiskt finns det i princip följande grundoperationer:
Le Fort I
Sagital Split Osteotomi
Snedvertikal Ramus Osteotomi
Överkäksingrepp
Le Fort I är den vanligaste operationsvarianten i överkäken och den kan utföras på olika sätt beroende på behov.
Le Fort I
Denna operationsmetod används för att flytta överkäken i anterioposterior riktning eller vertikal riktning som vid öppna bett. Käkbasen fridisikeras och lösgöres från skallen genom sågning och osteotomering. Den frigjorda käken kan därefter förflyttas. (6) Om maxillans posteriora del t.ex. ska höjas, mäts hur mycket ben som ska tas bort för att få upp käken och ocklusionsplanet till det planerade resultatet (13). För detta användes en wafer, ett plastmellanlägg som guidar överkäken i rätt läge när underkäken följer sin slutningsrörelse. Därefter fixeras överkäken med titanplattor som skruvas fast. (6)
Tredelad Le Fort I osteotomi, Y-delad osteotomi
Vidare kan överkäken delas i två eller tre delar med Le Fort I osteotomin beroende på vad som krävs för att få en optimal ocklusion, rätt lutning och läge för överkäkens incisiver samt rätt vertikalt läge på de posteriora delarna. (6)
En maxillär tvådelad osteotomi syftar ofta till att vidga maxillan transversellt över molarpartiet för att få rätt intercuspidation. Tredelad maxilla görs t.ex. vid ett öppet bett och där fronttänderna behöver justeras individuellt. (6)
Vid en tredelad osteotomi utgörs det anteriora segmentet oftast av caninerna och incisiverna. De två posteriora segmenten utgörs av premolarerna och molarerna men i enstaka fall kan segmenten delas på så sätt att det passar patienten och resultatet bättre. En ortodontisk behandling, där avståndet mellan caninernas och premolarernas rötter ökas, utförs ofta innan för att underlätta osteotomin. (6)
10 Posterior segmentosteotomi
Posterior segmentosteotomi är ett specialfall för att behandla frontalt öppna bett och där framtänderna i överkäken har rätt position. Från hörntandens distala del lösgörs ett segment och premolarer och molarer kan sedan lyfts så att underkäken kan anteriorotera och den vertikala ansiktshöjden minska (bettet sluts frontalt). (6)
Underkäksingrepp
Vid ingrepp i underkäken kan mandibeln flyttas anteriort eller posteriort i sagittalplanet. Vid ortognatkirurgiska ingrepp som innebär förflyttning av mandibeln som är större eller lika med 10 mm kan vissa komplikationer uppstå i form av spänningar och uttänjning av mjukvävnad i området, detta kan orsaka instabilitet och ökad recidivbenägenhet för patienten postoperativt. Det ökar även risken för sensibilitetsstörningar. Vid tillbakasättning kan problem med hudöverskott och dubbelhaka upplevas. (4)
Sagittal split osteotomi (SSO)
SSO används för att korrigera mandibeln anterioposteriort. Ingreppet görs intraoralt. Oftast är detta ett bilateralt ingrepp men kan även utföras unilateralt. (4) (14) Spliten innebär en klyvning av käkbenet. Fördelen är att segmenten skruvas fast och stabilitetsproblem postoperativt är ovanligt. (4)
De största nackdelarna är att patienten kan få känselstörning. Minskad sensitivitet i de områden som försörjs av n. alveolaris inferior uppstår oftast efter ett ingrepp men brukar i 75-80 % av fallen försvinna efter 2-6 månader (några få procent blir bestående). (4)
Snedvertikal Sagittal Ramus Osteotomi (IVRO, Intraoral Vertical Ramus osteotomy)
IVRO är en operationsmetod som kan användas vid korrektion av mandibulär prognati eller där patienten har käkledsbesvär. Metoden kan kombineras med BSSO. (15)
Osteotomin läggs från mitten på incisura mandibulae och avslutas strax ovanför angulus mandibulae. Det blir sällan någon nervpåverkan vid detta ingrepp. Efter mandibeln frigjorts placeras käken i interkuspidation och intermaxillär fixation görs. Denna måste patienten ha i ca 4-5 veckor efter operationen. (6)
Retrospektiv studie
Den andra delen av arbetet presenterar resultatet av den retrospektiva journalgenomgång som gjorts av de 50 journaler som valts ut.
Bortfall
Trots ett stort bortfall i materialet kan vissa försiktiga uttalanden göras.
Avbitning och tuggning
En stor del av anomalipatienterna upplever avbitningsproblem och detta kan säkert i en del fall vara huvudorsaken till att patienterna söker behandling. Resultatet visar även att strax mer än hälften upplever en förbättring postoperativt. (Se diagram 1-2) Vidare kan på samma utläsas att mer än hälften av patienterna upplever en nedsatt tuggförmåga preoperativt och att även denna förbättras hos ett antal patienter.
11
Det som inte kan bedömas är om det finns patienter som upplevt en försämring eller oförändrad avbitning/tuggförmåga i gruppen bortfall. (Se diagram 3-4)
Muskelsmärta och spänningshuvudvärk
Strax över hälften av patienterna upplever muskelsmärta och/eller spänningshuvudvärk preoperativt. Postoperativt upplever 68 procent av patienterna en förbättring eller att de är helt fria ifrån dessa besvär. Trots stort bortfall och att en patient upplever en försämring, kan ändå en förbättring inom patientgruppen anas. (Se diagram 5-6)
Diagram 2. Hur stor del av patienterna upplever
avbitningsproblem efter behandlingen.
Diagram 1. Hur stor del av patienterna upplever
avbitningsproblem före behandlingen. 14% 78% 8% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever inte avbitningsproblem Upplever avbitningsproblem Bortfall 34% 64% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever en försämring (0%) Upplever ingen skillnad Upplever en förbättring/inga avbitningsproblem Bortfall 12% 62% 26% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever inte nedsatt tuggförmåga Upplever nedsatt tuggförmåga Bortfall 28% 72% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever en försämring (0%) Upplever ingen skillnad (0%) Upplever en förbättring/inge n nedsatt tuggförmåga Bortfall
Diagram 3. Hur stor del av patienterna upplever
nedsatt tuggförmåga före behandlingen
Diagram 4. Hur stor del av patienterna upplever
nedsatt tuggförmåga efter behandlingen.
12
Smärta och ledpåverkan
Beträffande ledpåverkan är det betydligt osäkrare att göra något uttalande. Vad gäller smärta så har hälften inga besvär i form av ledsmärta före behandling och något mindre än hälften har inga skarp- eller klickljud. Däremot är det i både smärtgruppen och skrap/klickgruppen över hälften som upplever förbättring eller känner sig helt fria från symptom postoperativt. Det förekommer också några i smärtgruppen som upplever en försämring. (Se diagram 7-10)
12% 54% 34% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever inte muskelsmärta och/eller spänningshuvudv ärk Upplever muskelsmärta och/eller spänningshuvudv ärk Bortfall 24% 68% 6% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever en försämring Upplever ingen skillnad Upplever en förbättring/inga muskelbesvär Bortfall 16% 30% 54% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever inte ledsmärta Upplever ledsmärta Bortfall 22% 70% 4% 4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever en försämring Upplever ingen skillnad Upplever förbättring/inge n ledsmärta Bortfall
Diagram 5. Hur stor del av patienterna upplever
muskelsmärta och/eller spänningshuvudvärk före behandlingen.
Diagram 6. Hur stor del av patienterna upplever
muskelsmärta och/eller spänningshuvudvärk efter behandlingen.
Diagram 7. Hur stor del av patienterna upplever
13
Patientens upplevelse av det totala behandlingsresultatet
Studeras patienttillfredställelsen totalt kan det anses att ortognatkirurgisk behandling får ses som en lyckad behandlingsmetod trots bortfall av tre patientfall och tre har angivit missnöje. (Se diagram 11)
Diagram 9. Hur stor del av patienterna upplever
skrap-/klickljud från käkleden före ingreppet. 20% 38% 42% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever inte skrap-/klickljud ifrån käkleden Upplever skrap-/klickljud från käkleden Bortfall 32% 62% 6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Upplever en försämring (0%) Upplever ingen skillnad Upplever en förbättring/inga skrap-/klickljud från käkleden Bortfall 6% 88% 6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Nej Ja Bortfall
Diagram 10. Hur stor del av patienterna
upplever skrap-/klickljud från käkleden efter ingreppet.
Diagram 11. Hur stor del av patienterna är
14
Missnöjda patienter
Nedan finns de tre missnöjda patientfallen redovisade.
Nr 1:
Initial diagnos: Prenormalt, öppet bett.
Genomgången behandling: Posterior segmentosteotomi i överkäken och en vertikal ramusosteotomi i underkäken.
Patienten upplever dock en försämring både gällande muskelsmärta/spänningshuvudvärk och gällande smärta vid gapning/slutning. Ingen specifik förklaring till missnöjet går att utläsa ur journalen.
Nr 2:
Initial diagnos: Postnormalt bett.
Genomgången behandling: Sagittal split osteotomi (SSO).
Pat upplever ökad trångställning. Patienten upplever även en försämring gällande smärta vid gapning/slutning.
Nr 3:
Initial diagnos: Postnormalt bett.
Genomgången behandling: Sagittal split osteotomi (SSO) Pat upplever visst recidiv.
DISKUSSION
Genom den litterära studien kan konstateras att indikationerna för ortognatkirurgisk behandling kan vara ganska vida och de innefattar ofta både funktionella och estetiska önskemål från patientens sida. (4) (9) Ortognatkirurgi är en omfattande och för patienten krävande behandling, och utredningsprocessen är därför av stor vikt. Ortognatkirurgisk behandling är en kombinationsbehandling där ortodontin utgör en långvarig prekirurgisk idealisering av tandbågarna som möjliggör ett optimalt ocklusionsläge efter kirurgisk förflyttning.
En ren bettdiagnos är inte i sig en indikation för en ortognatkirurgisk behandling. Det är oftast en kombination av faktorer som patienten upplever besvärande, t.ex. avvikande funktionalitet, avvikande estetik och smärta. I utredningsprocessen är det viktigt väga in alla delar samt att vid planeringen bedöma hur en korrigering av avvikelsen kan påverka de av patienten upplevda besvären samt hur patientens estetik påverkas av förflyttningarna.
Estetiken är kanske ofta det huvudsakliga problemet för patienten som vill ha detta åtgärdat. Var gränsen går för hur stor roll estetiken får spela när det gäller valet av behandling kan vara svårt att avgöra. En rent estetisk korrektion får inte genomföras inom ramen för ortognatkirurgisk behandling eftersom sjukvården inte tillåter detta. Samtidigt säger litteraturen att det viktigaste med ortognatkirurgi är att skapa harmoni mellan funktion och estetik. Att estetiken är en viktig aspekt att ta hänsyn till när beslutet om ortognatkirurgi av annan anledning har tagits är det ingen tvekan om (5), men den har förmodligen en ganska stor påverkan redan när beslutet om behandling ska tas. Även WHO menar att ett psykiskt välbefinnande är lika viktigt som det fysiska när det gäller att uppnå hälsa. Är patienten missnöjd med sitt utseende på grund av sin bettanomali
15
är det i sig en faktor som skulle kunna leda till psykisk ohälsa. Samtidigt kan inte vården stå för rena plastikoperationer och kalla dem för ortognatkirurgi enbart för att de utförs i den orofaciala regionen. Så frågan är var ska egentligen gränsen för estetiken dras?
I den retrospektiva studien finns ett relativt stort bortfall och detta skulle kunna lösas genom att de patienter där det inte står angivet något svar om vår frågeställning i journalen kontaktades. Detta skulle dock kunna medföra vissa tolkningsproblem eftersom de patienter som kontaktas via telefon inte skulle få frågan ställd på samma sätt som de som svarat vid uppföljningstillfället.
Uppföljningsbesöken har i merparten av fallen genomförts av två käkkirurger däremot är det oftast ortodontisten som har undersökt patienten vid uppstarten. Att ställa frågorna nu innebär att det är flera år sedan patienterna har fått sin behandling utförd och det därför är svårt att klart ange hur besvären var före behandling. En prospektivt upplagd studie hade löst dessa problem. Detta hade också gett en möjlighet att mera precist utarbeta frågeställningarna och t.ex. VAS-skalan hade då varit ett lämpligt instrument att utvärdera smärta och upplevd förbättring.
Endast tre patienter upplevde att tillståndet försämrades och bortfallet i denna frågeställning (se diagram 11) är begränsat, därför kan ändå behandlingsmetodiken med viss försiktighet anses som motiverad och lyckad. Att göra denna studie med fler patienter och prospektivt skulle eventuellt kunna leda fram till att ett möjligen mer precist uttalande kan göras. Är det vissa behandlingsformer som mer sällan lyckas? Eller är vissa preoperativa problem svårare att eliminera än andra? Lyckas detta samband identifieras skapar det kunskap om vilket område som eventuellt behöver förbättras eller utvecklas på något sätt. Det skulle kunna leda till att en behandlingsform som redan har en hög lyckandefrekvens blir ännu bättre.
Patientens förväntningar och förhoppningar på behandlingen spelar även stor roll när det gäller huruvida denne blir nöjd med behandlingen eller inte. Beroende på graden av käkavvikelse kommer resultatet att bli mer eller mindre påtagligt. (5) En patient som redan innan behandlingen har en relativt liten avvikelse kommer inte att uppleva en lika stor förändring som en patient som har en påtaglig avvikelse. Eftersom studien inte visar graden av avvikelse (t.ex. kefalometrivärden, foto eller gipsmodeller) är det omöjligt att avgöra om de patienter som inte upplever en förbättring hade en mindre avvikelse innan ingreppet än de som upplevde en förbättring.
Även om ortognatkirurgi är en behandlingsmetod som har utförts i sin nuvarande form i många år, är det få studier utförda på vilka eller hur stora effekter det verkligen ger och vad det innebär för patienter som genomgår behandlingen. Detta gör att det fanns svårigheter att hitta relevant fakta till de frågeställningar som satts upp, vilket indikerar att det finns mycket kvar att studera inom området ortognatkirurgi.
Konklusion
Utifrån de resultat som studien gett är det svårt att se vad det egentligen är som avgör resultatet av behandlingen och hur mycket den initiala diagnosen eller valet
16
av behandlingsform påverkar. För att få ett mer statistiskt säkerställt resultat behövs större patientgrupper och bortfallet måste minskas. En slutsats som dock ganska lätt kan göras är att ortognatkirurgisk behandling har en stor lyckandefrekvens i sin helhet, och leder till en förbättring och en ökad livskvalité för en mycket stor del av patientgruppen som genomgår behandlingen. Studien resulterar i vidare obesvarade frågor och det finns flera intressanta infallsvinklar för fortsatta studier. Litteraturstudien visar även att ortognatkirurgi än så länge är ett relativt outforskat område vilket resulterade i svårigheter att hitta relevant information till de frågeställningar som ställts.
REFERENSER
1. Carlsson, G E. Wedel, A. Bettfysiologi. Solna : LIC förlag AB, 1993.
2. Virtual occlusion in planning orthognathic surgical procedures. Nadjimi, N.
Mollemans, W. Daelemans, A. Van Hemelen, G. Schutyser, F. Bergé, S. 5, u.o. :
Elevier Ltd, 2010, Vol. 39. 1399-0020.
3. Thilander, B. Lennartsson B. Ortodonti. Stockholm : Förlagshuset Gothia AB, 1993. 4. Combined Surgical and Orthodontic Treatment. [bokförf.] PM. Proffit, WR Thomas.
Contemporary orthodontics. 1993.
5. Harris, M. Reynolds, I R. Fundamentals of orthognathic surgery. London : W.B Saunders, 1991.
6. Ronchi, P. Orthodontic-Surgical treatment of dentofacial anomalies: An intergrated
Esthetic-Functional Approach. u.o. : Quintessenza Edizioni Srl.
7. Mohlin, B. Follin, M. Hagberg, C. Ortodonti Varför? När? Hur? Stockholm : Gothia Förlag, 2008.
8. Rakosi, T. Jonas, I. M Graber, T. Orthodontic - Diagnosis. New York, Stuttgart : Thieme Medical Publishers, Georg Thieme Verlag, 1993.
9. Influence of Mandibular Fixation Method on Stability of the Maxillary Occlusal Plane
after Occlusal Plane Alteration. Yosano, A. Katakura, A. Takaki, T. Shibahara, T. 2,
u.o. : Tokyo Shika Daigaku, 2009, Vol. 50.
10. Malmgren, O. Goldson, L. Paulin, G. Tandreglering: Material, apparatur,
ortodonti-kirurgi. Arlöv : LIC Förlag, 1991.
11. Suggestions for forecastning and monitoring facial growth. Mew, J. 2, Surrey : American Journal of ORTHODONTICS and DENTOFACIAL ORTHOPEDICS, 1993, Vol. 104.
12. How accurate is model planning for orthognathic surgery? Sharifi, A. Jones, R.
Ayoub, A. Moos, K. Walker, F.Khambay, B. McHugh, S. 12, Glasgow : Elsevier Ltd,
17
13. Facial Morphology Changes After Total Maxillary Setback Osteotomy. Schouman,
T. Baralle, M-M. Ferri, J. 7, Paris : Elsevier Inc, 2010, Vol. 68.
14. Comparison of Actual Surgical Outcomes and 3-dimensional Surgical Simulations.
Tucker, S. Soares Cevidanes, L H. Styner, M. Kim, H. Reyes, M. Proffit, W. Turvey, T. 10, Winston-Salem : Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2010, Vol. 68.
15. Assessement of ramus, condyle, masseter muscle, and occlusal force before and after
sagittal split ramus osteotomy in patients with mandibular prognathism. Ueki, K. Okabe,
K. Mukozawa, A. Miyazaki, M. Marukawa, K. Hashiba, Y. Nakagawa, K. Yamamoto, E. 5: 679-686, u.o. : Mosby-Year Book, Inc., 2009, Vol. 108.
18
Bilaga 1
Tabell 1. Medianvärden för kefalometriska värden mätt i millimeter (mm) +/-
standardavvikelser (kaukasier). (5)
Tabell 2. Medianvärden för kefalometriska värden mätt i grader (°) +/-
standardavvikelser (kaukasier). (5) SNA 81+/-3 SNB 78+/-3 ANB 3+/-2 Bilaga 1 Ansiktshöjd
Total anterior ansiktshöjd (TAAH) 124+/-8 Undre anterior ansiktshöjd (UAAH) 68+/-8 Övre anterior dentoalveolarhöjd (ÖADH) 33+/-3 Undre anterior dentoalveolarhöjd (män)
(UADA)
40+/-2 Undre anterior dentoalveolarhöjd (kvinnor)
(UADA)
