En litteraturstudie om riskfaktorer och prevention
RADMILA SJÖSTRÖM
Examensarbete Malmö Högskola
Kurs VT 03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
1
En litteraturstudie om riskfaktorer och prevention
RADMILA SJÖSTRÖM
Sjöström, R. Utbrändhet bland sjuksköterskor. En litteraturstudie om riskfaktorer och prevention. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Syftet med denna litteraturstudie är granska vetenskaplig litteratur med avsikt att un-dersöka vilka riskfaktorer som leder till utbrändhet bland sjuksköterskor samt hur dessa kan förebyggas. Det är viktigt att kunna identifiera riskfaktorer som är förenade med detta tillstånd, delvis för att som individ få insikt och söka hjälp och delvis för att som organisation kunna förebygga men också erbjuda utvägar ur utbrändhet. För att uppnå syftet genomfördes en kvantitativ litteraturstudie baserad på 10 vetenskapliga artiklar. Som teoretisk referensram valdes Karaseks krav-kontroll modell för att för-klara fenomenet utbrändhet och MBI valdes som mättinstrument. Resultat från 10 ar-tiklar visar riskfaktorer relaterade till utbrändhet och prevention. Dessa faktorer redo-visas med avseende på organisatoriska faktorer (hög arbetsbelastning och brist på so-cialt stöd) och individuella faktorer (ålder, arbetslivserfarenhet, specialistutbildning, empowerment och empati, brist på kunskaper). Interventioner på organisationsnivå avsedda att öka kunskaper genom träning framgår som beprövade metoder i preven-tionsarbetet.
2
A literature review about risk factors and prevention
RADMILA SJÖSTRÖM
Sjöström, R. Nurses’ burnout. A literature review about risk factors and prevention. Degree project, 10 Credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
The aim of this literature review is to scrutinize available scientific literature in order to examine the risk factors associated with burnout among nurses and how these can be prevented. It’s important to identify risk factors associated with this syndrome in order to get insight and seek for help as an individual but also to be able to prevent it as organisation. The research method chosen is a quantitative literature review based on 10 scientific studies. Karasek’s job – demand – kontroll model stands as a theo-retical framework to describe burnout phenomenon and MBI is chosen as a measur-ing instrument. Results from 10 studies shows riskfactors as organisational factors (high workload and lack of social support) and personal factors (age, work experi-ence, degree of education, empowerment, empathy, lack of knowledge). Organisa-tional interventions through increased knowledge and training serve as tested models of prevention.
3
INNEHÅLL
INLEDNING
5BAKGRUND
5 Definitioner 6 Utbränningens faser 6 Symtombild 6Orsaker till utbrändhet 6
Sjuksköterskans predisponering till utbrändhet 7 Förebygga – en möjlighet till förändring 8
TEORETISK REFERENSRAM
9SYFTE
10METOD
10Databassökning 10
Inklusion- och exklusionskriterier 12
Granskning av studier 12 Mätinstrument 12
RESULTAT
13 Hög arbetsbelastning 13 Krisartade situationer 13 Brist på socialt stöd 14 Prevention 14Ökade kunskaper genom träning 15
Individuella faktorer 15
Arbetslivserfarenhet och ålder 16
Specialistutbildning 16
Empowerment och empati 17
Brist på kunskaper 17
DISKUSSION
18Metoddiskussion 18
Databassökning 18
Inklusion- och exklusionskriterier 18
Granskning av studier 19
4 Resultatdiskussion 19 Hög arbetsbelastning 19 Brist på socialt stöd 20 Prevention 21 Individuella faktorer 22
Arbetslivserfarenhet och ålder 22 Specialistutbildning 22 Empowerment och empati 22
Brist på kunskaper 23
SLUTORD
23REFERENSER
24ARTIKELGRANSKNING
265 Utbrändhet har ökat dramatiskt under de senaste åren både nationellt och
internatio-nellt. Utbrändhet har blivit en folksjukdom. Sverige är inte det enda land som har drabbats av denna epidemi (Jürisoo, 2001). Fenomenet är relativt nytt och forskning-en kring det har ökat markant. Utbrändhet är forskning-en form av långvarig och allvarlig stress som framförallt drabbar människor som i sitt arbete har till uppgift att hjälpa andra människor (Angelöw, 1999). Sjuksköterskeyrket präglas av en interaktion mellan människor och en alltför intensiv kontakt kan leda till utbrändhet. Denna litteraturstu-die syftar till att utforska riskfaktorer till utbrändhet bland sjuksköterskor samt hur dessa kan förebyggas. Det är viktigt att kunna identifiera riskfaktorer som är förenade med detta sjukdomstillstånd, delvis för att som individ få insikt och söka hjälp och delvis för att som organisation kunna förebygga men också erbjuda utvägar ur ut-brändhet. Enligt studien “Utbränning i Sverige” bedöms 7 procent av befolkningen befinna sig i riskzonen för utbrändhet (Eriksson et al, 2003). Av anmälda arbetssjuk-domar orsakade av sociala eller organisatoriska faktorer 1996 var cirka 40 procent re-laterade till stress och hög belastning. Sedan har kurvan bara fortsatt peka uppåt (Jüri-soo, 2001).
“Utbrändhet” är en svensk översättning av ett amerikanskt ord, “burnout”, som lanse-rades på 1970-talet. På engelska ger ordet associationer till urladdningen och på svenska ger det associationer till något oåterkalleligt skadat, utbränt (SOS, 2003). Även om utbrändhet brukar beskrivas i liknande termer är det viktigt att skilja mellan att vara stressad och att vara utbränd. Utbrändhet är ingen akut och kortvarig reaktion utan kommer successivt, ofta som ett svar på stress som pågått länge. Men alla män-niskor som är stressade blir inte utbrända (Burell et al, 2002).
Definitioner
Det finns ingen vedertagen definition av utbrändhet och olika författare har försökt definiera detta tillstånd. Flera lägger tonvikten på emotionell utmattning som är cen-tral i utbrändhetsbegreppet. Utbrändhet definieras av Christina Maslach, en ledande amerikansk forskare på området, som ett syndrom med emotionell utmattning, deper-sonalisation och nedsatt personlig prestation som kan förekomma hos individer som arbetar med människor på något sätt, särskilt om dessa har bekymmer och problem. Man kan säga att det är ett slags arbetsstress. Det unika med utbränning är att stres-sens upphov ligger i den sociala interaktionen mellan hjälparen och den hjälpta (Mas-lach, 2003).
6 Enligt Jürisoo (2001) definierar Wilmar Schaufeli och Dirk Enzmann utbrändhet som ett långvarigt negativt, arbetsrelaterat sinnestillstånd hos ‘normala’ individer. Den kännetecknas av utmattning, olust, en upplevelse av nedsatt kapacitet, minskad moti-vation och utveckling av negativa och destruktiva attityder och beteenden i arbetet. Detta psykologiska tillstånd utvecklas gradvis men det kan ta lång tid innan individen själv blir medveten om det (Jurisöo, 2001). Både Maslach och Schaufeli/Enzmanns relaterar utbrändhet till arbetslivet. Eriksson et al (2003) hävdar att Lennart Hallsten är kristisk mot Maslachs definition av utbrändhet eftersom den inte är teoretiskt grun-dad och MBI (Maslach Burnout Inventory) tar bara hänsyn till de faktorer som är ar-betsrelaterade.
Utbränningens faser
Utbrändhet brukar indelas i olika faser, jämförbara med faserna i ett krisförlopp: (1) den entusiastiska fasen, (2) stagnationsfasen, (3) frustrationsfasen och (4) den apatis-ka fasen (Angelöw, 1999). I den entusiastisapatis-ka fasen upplevs arbetet som stimulerande och roligt. Att arbeta övertid är inget problem. I stagnationsfasen börjar individen känna olust och tvivel i arbetet, särskilt när dess resultat inte blir som man förväntat sig. Frustrationsfasen kännetecknas av fortsatt tvivel där man ifrågasätter sitt val av yrke eller arbete. Negativism och pessimism inträffar som medför tillbakadragning från det som har med arbetet att göra. Den apatiska fasen är en resignation både inför arbetet och möjligheterna att förändra något. Dålig självförtroende, distansering till kolleger och familj och maktlösheten till att förändra något eller byta jobb leder till apati. Utbrändhet är ett faktum med risk för fysisk eller psykisk kollaps (Angelöw, 1999).
Symptombild
Sjukdomsbilden präglas i början av utbrändhet av långvarig aktivering av binjure-märgen med förhöjda halter av katekolaminer (adrenalin och noradrenalin) samt åt-följande hormonförändringar. Följande symptom kan uppträda: oro, nedstämdhet, trötthet, stresskänslighet, irritabilitet, koncentrationssvårigheter, försämrat närminne, sömnstörning, överkänslighet för sinnesintryck, ökad muskelspänning och debut eller recidiv av psykosomatiska sjukdomar (Larson, 2000).
Orsaker till utbrändhet
Synen på vad som orsakar utbrändhet varierar. En del förlägger huvudorsaken hos dividen och dennes personlighet (Eriksson et al, 2003). Andra betonar den alltför in-tensiva kontakten med människor, den belastade arbetsmiljön och individens person-liga egenskaper som orsaker till utbrändhet (Maslach, 2003). Orsakerna kan finnas i en kombination eller samspel mellan individuella faktorer som skapar en målinrikt-ning och organisatoriska faktorer som beror på organisations- och samhällsutveckling (Jürisoo, 2001).
När den kravfyllda organisationen ökar medarbetarnas fysiska och mentala överbe-lastning kan den bidra till utbrändhet. Arbetet har ökat i takt och mängd under 1990-talet. Det har även blivit mer diffust och mer psykiskt påfrestande. Den offentliga sektorn har genomgått djupgående strukturförändringar genom besparingar och ned-skärningar, inte minst när det gäller sjukvård. Arbetsmiljön har blivit alltmer
teknolo-7 gisk med höga krav på yrkesskicklighet, försiktighet och snabbt beslutsfattande (Jüri-soo, 2001). Detta leder ofta till att personalen drabbas av ohälsa i sina ansträngningar att klara av sådana krav på arbetsplatsen.
Enligt Bengtsson (2003) hävdar israeliska forskaren Ayala Pines att den grund-läggande orsaken till utbrändhet har att göra med människors behov av att uppleva att det de gör är viktigt, att det betyder något och att deras liv har en mening. Pines anser att det är bristen på mening i livet som leder till utbrändhetsproblem. Hennes forsk-ning skiljer sig från den som brukar diskuteras i samband med stress - och utbränd-hetsfrågor genom att hon anlägger ett existentiellt perspektiv på problemet.
Sjuksköterskans predisponering till utbrändhet
I definitionen av utbrändhet ingår depersonalisering, d v s att individen förlorar sin empati med andra människor och kan bli cynisk. Utbrändhet kan bero på extrem stress, ofta i kombination med olika yttre omständigheter, som att man upplever maktlöshet och brist på stöd och uppbackning. Stressbelastningen består i långvariga och frustrerande relationer med människor som behöver vård och hjälp. Även om stressade människor blir trötta på andra människor behöver de inte bli misstänksam-ma eller cyniska (Burell et al, 2002).
En sjuksköterska som valt sitt yrke utifrån drivkraften att hjälpa sjuka människor hamnar ofrånkomligt i en svår inre konflikt då sjukhuset och vården alltför mycket styrs av ekonomi och effektivitet på bekostnad av god omvårdnad (Bengtsson, 2003). Konflikten uppstår exempelvis i en situation då patienterna skickas hem innan de är återställda, för att det saknas resurser trots att patienten behöver ytterligare några da-gars vård. Den psykologiska effekten av en sådan förändring påverkar sjuksköters-kans välmående och gör att drivkraften, motivationen och glädjen i arbetet försvinner, tillsammans med känslan av meningsfullhet (Ibid). Vid misslyckanden, när de känner att deras arbete saknar betydelse kan känslor av hjälplöshet och hopplöshet uppträda. På sikt kan detta leda till depression och utbrändhet. På arbetet måste sjuksköterskor ofta prestera så mycket de orkar för att synliggöras bland sina kollegor och få stanna kvar i konkurrensen med andra. De löper risk att bli övergivna och utlämnade pga. sjukdom, uppsägning eller pensionering. Det är inte de fysiska kraven och arbetsbör-dan som sliter och tär på hälsan utan den upplevda oförmåga att kunna hjälpa patien-ter som lider (Bengtsson, 2003).
Många sjuksköterskor upplever oklara syften och mål, oklart ansvar och oklara befo-genheter. Arbetet ter sig oftast komplext, kravfyllt, resursfattigt och otryggt. Att möta patienter i kris, överbeläggningar, övertid, högt tempo och stort patienttryck skapar en stor arbetsbörda. Förutom bristande ledarskap och därmed dålig uppbackning arbetar sjuksköterskan i en otrygg miljö. Risk förekommer för våld och hot, risk finns för att skadas av smutsiga kanyler och andra instrument (Jürisoo, 2001).
Många sjuksköterskor har ett mångsidigt (många saker som ska göras samtidigt) ar-betssätt, och när karriären kombineras med personliga livet och familjen kan stress uppstå. Förutom de stressiga omvårdnadssituationerna har de att göra med alltfler medicinsk och kronisk sjuka patienter som har tillgång till mycket information via
In-8 ternet. De måste prestera mer medan de ska erbjuda kvalitativ och trygg vård med
mindre personal och stöd och mot lite belöning (Greggs - McQuilkin, 2004).
Förutom hög arbetsbelastning, höga krav, brist på stöd, m m räknas arbetsmiljön som utbrändhetsfaktor. Forskning kring arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor har visat flest stressfaktorer inom arbetsmiljön (Lambert och Lambert, 2001).
Förebygga - en möjlighet till förändring
Det finns mycket kunskap om vad utbrändhet innebär och vad den orsakas av hos människor som blivit utbrända i vår tid med alltmer ökade påfrestningar, krav på pre-station, kortsiktigt tänkande och en accelererande stress lär man sig inte förmågan att lyssna och föra samtal (Bengtsson, 2003). Det behövs massiva insatser och ett genu-int engagemang på samhällets nivåer om vi ska kunna göra något genomgripande för att komma tillrätta med utbrändhetsproblemen. Det som beslutsfattare och andra per-soner i maktställning kan göra för att bidra till ett sundare samhälle och minskade stress- och utmattningsproblem är att lyssna. Att låta arbetet präglas av ödmjukhet, ett aktivt lyssnande och verkliga samtal räcker långt. Det avgörande är att människor får tillgång till en terapeutisk kontakt som stöd och som hjälper dem att bättre förstå sig själva och sin situation.
Vad man kan göra på organisationsnivå är att göra förändringar i attityder och värde-ringar. Arbetsgivare och chefer som vill främja en god arbetsmiljö kan lyssna till och samtala med sin personal. Den bästa investering som organisationer kan göra är att satsa på utbildning för chefer i personlig utveckling och i konsten att föra samtal. Oli-ka undersökningar visar att ledarsOli-kapet är en central faktor i hur personalen mår på jobbet, vilket betyder att cheferna är nyckelpersoner i den gemensamma kamp som behövs för att motverka utbrändheten som härjar i arbetslivet idag (Bengtsson, 2003). På många arbetsplatser tillämpas idag krav- kontroll- stöd modellen i praktiskt för-ändringsarbete. Man försöker förbättra kontrollmöjligheterna, dvs. utvecklingsmöj-ligheterna för de anställda och inflytandet för dem i beslutsprocesserna samt sociala stödet. På individuell nivå kan förändringar ske också. För att en rehabilitering och återhämtning ska kunna bli möjlig, behöver individen bli bekant med sig själv och lära sig lyssna till, uppfatta, tolka och respektera de egna behoven, önskningarna, för-utsättningarna och begränsningarna (Bengtsson, 2003).
Långvarig obalans i kroppens styrfunktioner till följd av stress leder till en allvarlig störning i vår anpassnings- och regenerationsförmåga (= utbrändhet) (Theorell, 2003). När stressreaktionen blir långvarig kan den bli skadlig om ingen återhämting sker. Den kanadensiske forskaren Karasek har skapat en krav-kontroll modell (Fig 1) som visar att stress uppstår som en gemensam effekt av krav i arbetssituationen och graden av kontroll/beslutsutrymme för den som möter kraven (Olofsson, 2000). Att kunna utöva kontroll över sitt liv innebär att man kan ta kommando över de flesta av
9 sina vardagssituationer och då även över de flesta lite oväntade situationer som man
kan ställas inför (Theorell, 2003).
Denna teoretiska modell handlar om relationen mellan yttre psykiska krav och möj-ligheter till beslutsutrymme och stöd. Som människorna får i sin miljö. Om man dessutom betraktar hur bra stöd man får från chefer och arbetskamrater blir modellen ännu bättre. Att få stöd innebär att man kan få både praktisk och känslomässig hjälp. Bra stöd från arbetet minskar risken för sjukdom (Theorell, 2003).
Figur 1. Karaseks krav-kontroll modell. Källa: www.wsiat.on.ca
Karaseks modell visar hur stress påverkar hälsan. Den har starkt empiriskt stöd och går ut på att hälsan påverkas gynnsamt när individen har stort inflytande över sitt ar-bete och kan bestämma hur det ska utföras och när. Men när höga krav förenas med små möjligheter att bestämma hur och när arbetet ska utföras ökar risken för den onda stressen påtagligt (Eriksson et al, 2003). Karaseks krav-kontroll model anses lämplig som teoretisk referensram i denna studie för att den förklarar varför alla som utsätts för stress inte blir sjuka, särskilt om stressorerna motverkas av beskyddande inre (förmåga att bemästra stress) och yttre resurser (stöd från chefer och kollegor). Tanken är att stressexponering leder till stressrelaterade sjukdomar som på sikt myn-nar i utbrändhet. Sjuksköterskeyrket präglas av höga krav på arbetsplatsen och låg be-slutsutrymme. Kombinationen av höga krav, låg kontroll och bristande stöd i arbetet utsätter sjuksköterskor för utbrändhet. Eftersom sjuksköterskor befinner sig i riskzo-nen för utbrändhet har denna yrkesgrupp valts att undersökas med avseende på risk-faktorer som leder till utbrändhet. För att bekämpa utbrändhet är det nödvändigt att delvis utforska bidragande faktorer till utbrändhet, delvis utforska förebyggande åt-gärder som förhindrar dess uppkomst.
10 Syftet med denna studie är att granska vetenskaplig litteratur med avsikt att
undersö-ka vilundersö-ka riskfaktorer som leder till utbrändhet bland sjuksköterskor samt hur dessa kan förebyggas.
En litteraturstudie valdes för att uppnå syftet. Det fanns mycket litteratur ifråga om utbrändhet men allt hade inte relevans för denna studie. I första hand genomsöktes böcker om utbrändhet för att få en klarare bild av detta tillstånd. Innan syftet formule-rades genomsöktes olika databaser med avseende på utbrändhet bland vårdpersonal i allmänhet. När syftet formulerades förfinades databassökningen med fritext termer som kombinerades tills antal träff snävats så pass mycket att endast relevanta artiklar blev kvar. Sökord som “burnout”, “nurse”, “prevention”, m m användes (se bilaga 1). Sökningar i samma databas upprepades med några dagars mellanrum och nya sök-ningar i andra databaser har gjorts. Databaser som gav relevanta träff var Cinahl och Medline, PubMed, Blackwell Synergy och Elin. Eftersom sökningen i dessa databaser resulterade i tillräcklig information med avseende på riskfaktorer och prevention rela-terade till stress och utbrändhet bland sjuksköterskor genomsöktes inte andra databa-ser. Databaserna PubMed, Cinahl och Medline innehöll till största delen endast ab-strakt och inte artiklar i fulltext. Av denna anledning användes Blackwell Synergy som utskriftskälla av artiklar funna i dessa databaser, tillsammans med Elin. En sök-ning som inte gav relevanta artiklar redovisas i tabellen nedan. De artiklar som inte fanns i fulltext beställdes som fjärrlån från biblioteket. Sammanlagt valdes 12 artiklar att representera denna litteraturstudie, varav 2 artiklar användes till bakgrund och res-terande 10 artiklar till att besvara syftet. Hur sökningen gick till framgår av tabell 1. Dessa artiklar granskades enligt Polit et al (2001; se bilaga 2).
Databassökning
Av bilaga 1 framgår hur sökningen i de olika databaser genomfördes. En sökning gjordes i databasen Cinahl där möjligheten fanns att söka samtidigt i Medline, genom att bocka för Medline också. Sedan bockades de rutor med årtal 2000 och uppåt, som gällde för båda databaserna. När dessa val gjordes fortsatte sökningen med fritext termer. Sökningen i Cinahl och Medline bestod av 8 steg. Först skrevs orden ”burno-ut” eller ”professional”in för att få artiklar som handlade både om utbrändhet och yr-kesrelaterad utbrändhet. Sedan gjordes 5 nya oberoende av varandra sökningar med nya termer per ny sökning. Meningen med dessa delsökningar var att få fram alla möjliga artiklar som innehöll utvalda nyckelord, oberoende av varandra. Alla dessa delsökningar blev registrerade automatisk i databasens ”historik”, som nr 1 (#1), nr 2 (#2), o s v. Nästa steg var att addera alla dessa sökningar till varandra för att få fram artiklar med gemensamma teman. Detta gjordes genom att skriva in #1 and #2 and #3 and #4 and #5 and # 6, dvs. alla föregående sökningar tillsammans, kopplade med
or-11 det ’and’. Det blev 238 artiklar som handlade om professionell utbrändhet och
pre-vention och omvårdnad och faktorer, etc. För ett snävare urval av artiklar gjordes yt-terligare en sökning, nr 8 där fritexttermen ”burnout” lades till alla föregående träffar. Då blev det 47 artiklar essensen till denna sökning i Cinahl och Medline. Alla 47 ab-strakt granskades och endast 3 valdes ut.
Databas Sökord Sök
Datum Antal träffar Granskade An-vända Cinahl+ Medline Se bilaga 1 14/3- 2005 47 47 3 Black-well Synergy nurse + burnout + prevention 15/3- 2005 288 20 4 PubMed burnout + nurse+ preven-tion+ causes 28/3- 2005 25 25 5 Elin@
Malmö burnout + prevention 28/3- 2005 4 4 0
Summa 364 96 12
Tabell 1. Databassökning
På samma sätt genomfördes sökningen i databasen PubMed. Först matades in fritext-termer var för sig och sedan, steg 5, adderades de till varandra för att få snävare urval. Resultatet blev 25 artiklar, varav 5 användes till studien. Denna typ av sökning ge-nom addering var möjlig bara i dessa databaser som lagrar sökningen i ”historik”. I de andra 2 databaserna, Blackwell Synergy och Elin@Malmö kunde inte en sådan avan-serad sökning ske. I dessa baser har enkla sökningar gjorts genom att skriva in ett ord i taget i respektive ruta. Blackwell Synergy hade som högst 3 fält som man kunde fyl-la i. Där skrevs in ”nurse” i översta fältet, ”burnout” i mittersta och ”prevention” i ne-dersta. Fälten kombinerades med ordet ”and”. Fyra artiklar valdes ut. Sökningen i Elin@Malmö blev ännu mer begränsad. Där fanns endast 2 fält: ”burnout” och ”pre-vention” som adderades med ”and”. Ingen artikel visade sig vara relevant till syfte.
Inklusion - och exklusionskriterier
Sökningen begränsades till artiklar skrivna på engelska, där undersökningsgruppen bestod av sjuksköterskor från olika specialiteter, även nyutbildade och där författarna var representanter från vårdyrken, men i huvudsak sjuksköterskor. Endast artiklar från åren 2000 - 2005 har inkluderats i studien. Artiklar skrivna på italienska, tyska,
12 flamska, m flera exkluderades samt artiklar som hade andra målgrupper (t ex
tandlä-kare) än sjuksköterskor. Syftet med litteraturstudien var att undersöka utbrändhet bland sjuksköterskor och artiklar som undersökte utbrändhet prioriterades. Samtidigt inkluderas i liten omfattning även artiklar som undersökte stress inom samma yrkes-grupp. Därmed valdes 7 artiklar med huvudtemat utbrändhet och 3 med temat stress.
Granskning av studier
Granskningen av fynden kan betraktas som delvis granskning av abstrakt, delvis granskning av själva innehållet i artiklarna. Allra första granskning gällde abstrakt till artiklar i Cinahl, Medline och PubMed där bara abstrakt fanns att läsa. Sedan beställ-des en del artiklar efter enbart abstraktläsning. Av de beställda fick man reda på att de flesta fanns i fulltext i Blackwell Synergy. Utskrift gjordes från Blackwell. Sedan yt-terligare utskrift skrevs ut efter sökning i Blackwell Synergy. När fulltext artiklar var klart utskrivna skedde den riktiga artikelgranskningen enligt Polit et al (2001) som det framgår av bilaga 2. De artiklar som uppfyllde kraven på vetenskaplighet i enlig-het med Polit et al (2001) visade sig vara kvantitativa med undantag för en kvalitativ studie som exkluderades. Denna artikel exkluderades för uniformitetens skull, för att den var ensam kvalitativ bland de alla andra kvantitativa, trots att dess resultat hade besvarat syftet med denna litteraturstudie.
Mätinstrument
Förutom Karaseks krav- kontroll modell som valdes att beskriva stressmekanismer som kan orsaka utbrändhet ansåg denna studies författare att även ett instrument för att mäta utbrändhet var nödvändigt. Med hänvisning till Polit et al (2001) placerades beskrivningen av detta instrument i metodavsnittet. Christina Maslach är kanske den mest citerade burnout forskare. Hon har utvecklat ett instrument “The Maslach Bur-nout Inventory”, MBI, som enligt Söderfeldt (1997) mäter utbrändhetssyndromet ut-ifrån alla tre aspekter: emotionell utmattning (oförmåga att engagera sig emotionellt), depersonalisation (en känsla att man blivit förändrad som människa) och nedsatt per-sonlig prestation (känsla att man inte presterar som man brukar). Av artikelgransk-ningen framstod MBI som mättinstrument av utbrändhet i 6 artiklar av de 10 använda till resultatredovisningen. Den 7:e artikeln om utbrändhet hade ett annat instrument, Paunonens. MBI är tänkt att bedöma människors erfarenheter av utbrändhet. I bilaga 3 anges ett exempel på MBI enligt Söderfeldt (1997). De punkter som förekommer kan graderas med avseende på hur ofta respektive känslor förekommer.
Utbrändhet visade sig vara förenad med allvarliga konsekvenser för både den enskil-da sjuksköterskan och organisationen i vilken hon eller han verkar. Studier visar att IVA sjuksköterskor arbetar i en högteknologisk miljö där kraven på komplex kognitiv skicklighet, försiktighet, noggrannhet och snabbt beslutsfattande är höga. Detta ökar deras mentala överbelastning och kan bidra till utbrändhet (Cole et al, 2001; Smith et al, 2001). Även psykiatrisjuksköterskor löper risk för utbrändhetssyndrom p g a arbe-te med patienarbe-ter som lider av allvarliga och bestående psykiska sjukdomar (Ewers et
13 al, 2002). Psykiatri inom öppenvård arbetar självständigt och bristen på uppbackning samt den stora ansvarsbördan utsätter dem för utbändhet (Coffey & Coleman, 2001). Nyutbildade sjuksköterskor upplever stress under första månader på arbetet av förstå-eliga skäl (Oerman & Garvin, 2002). Resultat från dessa studier beskriver inte bara den stressfulla värld som sjuksköterskor vistas i utan ger även beprövade förslag på förebyggande åtgärder som kan vidtas, främst på organisationsnivå. Resultat från de 10 studier som inkluderades i denna litteraturstudie visar riskfaktorer relaterade till utbrändhet och prevention. Dessa faktorer redovisas med avseende på organisatoriska faktorer (hög arbetsbelastning och brist på socialt stöd) och individuella faktorer (ål-der, arbetslivserfarenhet, specialistutbildning, empowerment och empati, brist på kunskaper). Se tabeller med artikelgranskningen på s 26 – 29.
Hög arbetsbelastning
Coffey och Coleman (2001) försökte fastställa nivån av stress och utbrändhet hos psykiatrisjuksköterskor inom öppenvård i England och visade signifikanta samband mellan arbetsbelastning (antal patienter per skift) och stressnivån. Hälften av de 80 sjuksköterskor i studien hade ansvar för 11 patienter eller fler och hälften för mindre än 11. Resultatet visade att hög arbetsbelastning var det mest signifikanta sambandet som orsakade stress hos respondenterna.
Lee at al (2003) undersökte fenomenet utbrändhet bland 198 koreanska sjuksköters-kor som funderade över att säga upp sig inom den närmaste framtiden pga. av ökad arbetsbelastning (för många patienter) i kombination med rullande schema.
Krisartade situationer
Cole et al (2001) fann liknande samband som Coffey & Coleman när de undersökte stress hos sjuksköterskor som arbetade inom intensivsjukvård. Sjuksköterskor på in-tensivvårdsenheter upplevde höga känslomässiga krav beroende på arbete med svårt sjuka eller bekymrade anhöriga. Den stress som IVA-sjuksköterskor upplevde var di-rekt kopplad till hög arbetsbelastning i samband med vardagliga krisartade situatio-ner. Krisartade situationer, som återupplivningsförsök gjorde att arbetsbelastningen blev ännu tyngre för dessa sjuksköterskor. De 119 IVA - sjuksköterskor som deltog i studien upplevde en hög grad av oro i samband med återupplivningsförsök. Rädslan för att göra misstag gjorde att de förlorade självförtroendet, speciellt när de inte fick tid att återhämta sig efter ett djärvt försök. Resultat visade fem stressfaktorer, varav två var relaterade till hög arbetsbelastning: arbetstyngd – krav från omgivningen då sjuksköterskor förväntades fungera helt normalt efter ett upplivningsförsök och ar-betsbörda – patientens och familjens förväntan att sjuksköterskan skulle uppehålla patientens liv.
Smith et al (2001) utforskade stress upplevd av IVA sjuksköterskor när dessa utförde trakealsugning. Smith et al resultat bekräftar Cole et als (2001) slutsats att krissitua-tioner kombinerade med hög arbetsbelastning bidrar till arbetsrelaterad stress hos sjuksköterskor. Sjuksköterskor blev tillfrågade att utföra sugning via trakeal kanyl av de nedre luftvägarna i tre olika miljöer: klassrum, laboratorium och avdelning. Re-sultatet visade att sjuksköterskor som var oroliga och hade hög puls presterade sämre än de som var mindre oroliga. Denna studie visade att sjuksköterskor med höga
nivå-14 er av stress kan riskera att bli utmattade och prestera dåligt när det gäller andra
inten-sivvårdsuppgifter. Precis som återupplivningsförsök är trakealsugning en procedur som kräver stor uppmärksamhet och precision. Enligt resultat från dessa två studier blev IVA – sjuksköterskor stressade endast när arbetsbelastningen ökade i de redan krisartade situationerna.
Brist på socialt stöd från arbetsledning och kollegor
Coffey & Colemans (2001) fynd betonade vikten med brist på stöd från arbetsledning och kollegor som en riskfaktor till utbrändhet. I deras studie hade 11 sjuksköterskor av 80 som deltog i studien nått utbrändhetsnivån. Respondenter som inte kunde dis-kutera arbetsrelaterade problem med sina kollegor upplevde emotionell utmattning. Den övergripande orsaken till utbrändhet var dock brist på organisatoriskt stöd, dvs. stöd från arbetsledning. Stöd från chefer och kollegor med större arbetslivserfarenhet hade oerhörd betydelse i att förmildra stressupplevelsen.
Intensivvårdssjuksköterskor i studien av Cole et al (2001) upplevde stress, på samma sätt som sjuksköterskorna i studien av Coffey & Coleman (2001) i samband med brist på stöd och samarbete från administrationen. Av de fem stressfaktorerna var tre kopp-lade till brist på stöd: känsla av splittring– rädslan för kritik om ett misstag begåtts, osäkerhet – när man har gjort allt och patienten har dött och etisk konflikt – när sjuk-sköterskor inte samtyckte till att återuppliva en patient med splittring, osäkerhet och konflikter som följd. Brist på stöd från omgivningen men framförallt från chefer för-svårade de intensiva arbetsuppgifterna. När sjuksköterskor inte fick tid till att åter-hämta sig efter ett återupplivningsförsök och inte fick extra assistans kände de sig stressade. Det kändes tungt att få kritik från chefen när ett försök misslyckats trots gediget arbete.
Taormina och Law (2000) undersökte hur olika metoder att förebygga utbrändhet på-verkade stresshanteringen på individuell- och organisationsnivå på ett sjukhus i Hong Kong. Deras resultat stämde in med Coffey och Cole et al i det att brist på organisa-tionsstöd associerades med stress. Taormina gick ett steg längre och hävdar att avsak-naden av stöd orsakar inte bara stress utan utbändhet, den värsta formen av stress. En-ligt Maslschs Burnout Inventory som användes i studien visade det sig att sjukskö-terskor i Hong Kong upplevde väldigt höga nivåer av utbrändhet med emotionell ut-mattning och depersonalisation som följd. Deltagare som fick stöd och förståelse från medarbetare kände sig mindre utmattade känslomässigt.
Prevention
Ewers & Bradshow (2002) utvärderade effekten av en psykosocial träningsinterven-tion (PSI) på kunskaper, attityder och klinisk utbrändhet bland psykiatrisjuksköters-kor. Maslachs Burnout Inventory (MBI) användes som mätinstrument för utbrändhet. Sjuksköterskor som fick PSI hade signifikanta högre nivåer med avseende på kunska-per och attityder ifråga om psykiska sjukdomar. De hade även signifikanta ändringar i positiv riktning på de tre MBI skalorna (utmattning, depersonalisation och personlig prestation) medan kontrollgruppen uppvisade väldigt små förändringar. Av de 33 sjuksköterskor (16 kvinnor och 17 män) som initialt deltog i studien hade ett 20-tal fortsatt i studiens randomiserade fas. Tio av dessa 20 sjuksköterskor fick 20 dagar av
15 psykosocial utbildning. Teman som togs upp i kursen (träning i PSI) var bl.a. stress
och vulnerabilitet (utsatthet), klinisk övervakning, schizofreni, kognitiv beteendetera-pi (KBT), case-metodik, kobeteendetera-pingstrategier, interventioner ifråga om rastlöshet, depres-sion och auditiva hallucinationer, självdestruktivt beteende, m.m. Krav för godkän-nande av interventionsprogrammet var att sjuksköterskor avslutade kursen, klarade av både praktiska och teoretiska komponenter som inlämning av en patientfallstudie, praktisk träning och närvaro i minst 80 % av undervisningstillfällena.
Ökade kunskaper genom träning
Deltagare i Ewers & Bradshows (2002) intervention fick genom kunskap större sä-kerhet och självförtroende på arbetet. Taormina & Law (2000) fann en förebyggande faktor mot emotionell utmattning, nämligen teknisk arbetsträning.
Icke-specialistutbildade sjuksköterskor fick stor nytta av att öva in de arbetsmoment som var kopplade till sitt arbete. Dessa sjuksköterskor i Hong Kong var så upptagna med de ökade sedvanliga uppgifterna att ny kunskap och nya färdigheter inte kunde upp-nås. Taormina & Law föreslog att organisationer skulle fokusera på att förbättra ut-vecklingsmöjligheterna på arbetsplatsen. Enligt författarna beror en organisations framgång på utveckling genom träning, ökad förståelse av ens arbete och mål, medarbetarstöd och ökad belöning. Träning och undervisning kan integreras i olika program som syftar till att förebygga utbrändhet av vårdpersonal på arbetsplatsen. Studien visade att utbrändhet borde bekämpas på både individuell- och organisatorisk nivå.
Cohen-Kats et al (2005) undersökte om en viss stressintervention kunde sänka ut-brändhet och psykologisk utmattning samtidigt som den ökade sjuksköterskornas uppmärksamhet. Interventionen gick ut på ett åttaveckors stresshanteringsprogram där sjuksköterskor lärde sig marknadsföringsstrategier, t ex att utveckla e-post re-klam, skriva annonser och artiklar publicerade i lokala tidningar, mm. Genom rando-misering har två grupper sjuksköterskor utformats, 14, resp. 13. De 14 sjuksköters-korna blev interventionsgrupp och deltog i programmet. De 13 var kontrollgrupp och sattes på ”väntelistan” tills första gruppen blev färdig. Alla deltagare fyllde i ett ut-värderingsformulär. Resultatet stödde hypotesen att stresshantering är en effektiv strategi till att minska utbrändhet bland sjuksköterskor. Genom att delta i ett kreativt, avledande och avkopplande program som inte hade med sjukdomar och omvårdnad att göra har sjuksköterskor uppvisat signifikanta nedsättningar ifråga om utmattning och depersonalisation. De hade förbättrat sin prestation i arbetet signifikant. Alla des-sa studier belyser det positiva des-sambandet mellan stresshantering och sänk stress och utbrändhet.
Individuella faktorer
Koivula et al (2000) bad 723 sjuksköterskor från två finska sjukhus att fylla i ett frå-geformulär som handlade om utbrändhet och faktorer som påverkade denna.Faktorer som påverkade utbrändhet hos personalen var ålder, antal år av arbetslivserfarenhet inom vården och utbildning. Sjuksköterskor som var äldre och arbetade med specia-listuppgifter var utbrända medan det omvända gällde för yngre och mindre erfarna sjuksköterskor. Angående utbrändhet hade 27,6 % av sjuksköterskorna den värsta formen av utbrändhet. Koivula et al (2000), Cole et al (2001) och Smith et al (2001)
16 fann att specialistutbildning var en individuell faktor. Lee et al (2003) fann att indivi-duella resurser som empowerment och empati hade signifikans i att sänka utbrändhet. Smith et al (2001) och Oerman & Garvin (2002) fann att brist på kunskaper hos ny-utbildade sjuksköterskor utsatte dem för stress.
Arbetslivserfarenhet och ålder
Faktorer som påverkade utbrändhet hos personalen i studien av Koivula et al (2000) var bland annat antal år av arbetslivserfarenhet inom vården. De som hade arbetat inom vården mer än 10 år var mer utbrända än de mindre erfarna. Faktor som påver-kade utbrändhet hos personalen i Koivulas et al (2000) var också ålder. Yngre sjuk-sköterskor, under 31 år var mindre emotionellt utmattade än de som var äldre än 31 år. Urvalet var mellan 30 och 50 år.
Oerman & Garvin (2002) undersökte stress bland nyutbildade sjuksköterskor som började sin kliniska praktik på sjukhus. De mest stressfulla situationer var att inte känna sig säker och kompetent, att göra misstag på grund av ökad arbetsbelastning och ansvar, att stöta på nya situationer, miljöer och procedurer. Deras största utma-ning var att tillämpa kunskapen som de lärde sig i skolan till vården av patienter och tillägna sig nya färdigheter. Inga signifikanta samband påvisades mellan stressform och sjuksköterskors ålder och tidigare arbetslivserfarenhet.
Både Koivula et al (2000) och Oerman & Garvin (2002) fann att arbetslivserfarenhet var bidragande faktor till stress och utbrändhet, men deras resultat skiljer sig åt. Hög ålder och lång arbetslivserfarenhet inom vården verkade orsaka utbrändhet enligt Ko-ivula et al. Men för lite erfarenhet verkade orsaka stress enligt Oerman & Garvin (2002).
Författarna Oerman & Garvin (2002) föreslog vad man som handledare eller chef kan göra för att underlätta för den nyanställde. Handledarens första uppgift är att fastställa kunskapsnivån och färdigheter hos den nyexaminerade. Medan de tillsammans plane-rar omvårdnaden skulle handledaren gradvis öka arbetsbördan och ansvaret för pati-enterna. Den nyutbildade skulle ges möjlighet till att träffa andra nya sjuksköterskor för att samtala. Efter ett arbetspass skulle det vara bra med en avslutande rapport om dagens arbete. Handledaren skulle vara en rollmodell som genom kunskap och prak-tiska råd hjälper den nyanställde att vinna självförtroende i att ställa omvårdnadsdia-gnoser och nödvändiga åtgärder.
Specialistutbildning
Utbildning i form av kurser och seminarier där sjuksköterskor övat sig fram till bättre coping med stress har visats sig vara ett effektivt medel i att bekämpa utbrändhet. Med utbildning kan också menas uppgradering eller specialisering. Utbildningsnivå tillsammans med ålder och erfarenhet har visat signifikans i uppkomsten av utbränd-het i studien bedriven av Koivula et al (2000). Specialistsjuksköterskor i denna studie var betydligt mer utmattade än de övriga legitimerade sjuksköterskor. De som hade specialist utbildning upplevde högre emotionell utmattning än andra sjuksköterskor. Psykiatrisjuksköterskor upplevde den högsta graden av utbrändhet. Resultatet visar att ju mer utbildad man är desto högre risk löper man för utbrändhet.
Specialistsjuk-17 sköterskor får genom sin formella utbildning ökad kompetens men också ökade krav
och ansvar.
Detta påstående bekräftades av Coffey & Coleman (2001), Cole et al (2001) och Smith et al (2001) som undersökte utbrändhet bland psykiatrisjuksköterskor i Eng-land.
Empowerment och empati
Lee et al (2003) försökte ge en förklaring till utbrändhet som ett fenomen bland kore-anska sjuksköterskor. De undersökte personliga drag, arbetsrelaterad stress och per-sonliga resurser (empati och empowerment) som riskfaktorer till utbrändhet för att förslå åtgärder för att reducera utbrändhet hos koreanska sjuksköterskor. Lee et al (2003) fann att individuella resurser som empowerment och empati hade signifikans i att sänka utbrändhet. Denna nya dimension av individuella faktorer ger en breddare syn på hur även en människas egna tillgångar kan bidra till uppkomsten av utbrändhet när stress redan finns där. Låg empowerment, låg empati och hög arbetsrelaterad stress bland sjuksköterskor bidrog till att de blev utbrända. Utbrändhet resulterade i hög emotionell utmattning och medelhög nivå på depersonalisation och nedsatt per-sonlig prestation. På samma sätt som brister i empowerment och empati visades bidra till utbrändhet kan dessa individuella resurser vara en skyddsfaktor när individen upp-lever stress. Lee et al bevisade att en individs personliga resurser kan vara avgörande om huruvida individen bränns ut eller inte.
Bartram et al (2004) undersökte oilka faktorer som bidrog till sjuksköterskors till-fredsställelse med arbetet och deras arbetsrelaterad stress. Empowerment identifiera-des som en individuell faktor mot nedsatt stress och för ökad trivsel på arbetet. Em-powerment definierades av Bartram et al (2004) som en individs förmåga att aktivt utforma sin personliga arbetsroll och dess kontext. Sambandet mellan empowerment och olika stressfaktorer belystes med hjälp av Karaseks krav-kontroll-stress modell där en individ som har kontroll över sitt arbete kan uppleva välbefinnande trots närva-ro av stressfaktorer. I detta uttalande är Bartram et al (2004) i perfekt harmoni med Lee et al (2003) som hävdade att en individs personliga tillgångar är en skyddsfaktor till utbrändhet i stressfulla situationer. Empowerment avslöjar enligt Bartram et al (2004) en individs inställning till sitt arbete genom mening (tydliga mål med arbetet), kompetens (individens kapacitet gentemot arbetskraven), självbestämmande (autono-mi, kontroll över arbetsmoment) och inflytande (påverka arbetsresultat). Sjuksköters-kors empowerment i form av upplevd mening, kompetens, självbestämmande och in-flytande på arbetet sänkte den upplevda stressen och ökade tillfredsställelsen på ar-betsplatsen. Båda dessa studier belyser empowerment som en inre faktor som skyddar en stressad individ mot utbrändhet.
Brist på kunskaper
Brist på kompetens är relaterad i viss mån till brist på kunskaper. Smith et al (2001) har utforskat sambanden mellan psykologiska, fysiologiska och prestationsvariabler bland nyutbildade IVA – sjuksköterskor i krisartade situationer. Denna studie visade att sjuksköterskor med höga nivåer av oro relaterad till viss situation och brist på kun-skaper riskerade att bli utmattade. De kände mer oro och stress p g a brist på
kunska-18 per och otillräcklig arbetslivserfarenhet. Oerman & Garvin (2002) fann också att brist på kunskaper hos nyutbildade sjuksköterskor predisponerade dem till stress. De mest stressfulla situationer var att inte känna sig säker och kompetent.
Metoddiskussion
Metoden som valdes att besvara syftet med denna studie var en litteraturstudie som visade sig vara kvantitativ. Det blev naturligt att söka senaste nytt från forskningsfäl-tet, d v s aktuella studier där inte bara riskfaktorer kom fram utan också välbeprövade åtgärder i förebyggande syfte.
Databassökningen
Artikelsökningen till föreliggande litteraturstudie visade sig komplicerad initialt ef-tersom databaserna Cinahl och Medline innehöll bara abstrakt och inga artiklar i full-text. Samma gällde för PubMed. De flesta artiklar valdes efter granskning av abstrakt. Artiklar vars abstrakt bedömdes relevanta beställdes via biblioteket. Efter beställ-ningen hänvisade biblioteket till databasen Blackewll Synergy som utskriftskälla för de önskade artiklarna. Genom att granska abstrakt för att få fram information om risk-faktorer till utbrändhet och dess prevention begränsades tillgången till andra riskfak-torer av betydelse. Nackdelen med att läsa abstrakt är att man bara får en kortfattad presentation av studiers genomförande, respektive resultat och inte specifik informa-tion om deras fynd.
Svagheten med att bedöma artiklars relevans enligt abstrakt kompenserades med den avancerade systematiska sökningen som stod till grund för de uppkomna abstrakt. Sökorden användes först var för sig och till slut alla i kombination. Detta tillväga-gångssätt försåg sökningen med artiklar som innehöll alla nyckelorden i respektive sökning. Resultatens tillförlitlighet ökar när sökningen är systematisk och följer samma mönster.
Inklusion- och exklusionskriterier
Utbrändhet beskrevs i både böcker och vetenskapliga artiklar i nära anknytning till stress och många gånger gick begreppen in i varandra. Av denna anledning har resul-tat av studier som undersökte stress inkluderats i resulresul-tatredovisningen. Sökningen begränsades till artiklar publicerade efter 1999 och en artikel blev publicerad i år. Denna begränsning gjorde att tidigare forskning inom utbrändhet förbisågs, men alla studier refererade mer eller mindre till tidigare forskning. Fördelen med denna be-gränsning är att litteraturstudien innehåller senaste forskning inom området. En annan begränsning gjordes beträffande yrkeskategori på de målgrupper som studierna un-dersökte. Syftet var att granska riskfaktorer kring utbrändhet samt hur dessa kan före-byggas hos sjuksköterskor och därför endast studier med urval av RN (registered nur-ses) inkluderades i studien. På det sättet exkluderades alla andra vårdgivare. För att få en trovärdig redovisning av riskfaktorer och prevention av utbrändhet hade studier bedrivna av forskande sjuksköterskor prioriterats (7 studier gjordes av forskande
19 sjuksköterskor). Denna begränsning höjde resultatens validitet. Om man skulle
upp-repa samma undersökningar på samma målgrupp, sjuksköterskor, skulle liknande re-sultat uppnås.
Granskning av studier
Artikelgranskningen följde Polit et al (2001) anvisningar om vilka krav som veten-skapliga artiklar skulle uppfylla (se bilaga 2). I granskningen vägdes syften och resul-tat mot varandra för att se om resulresul-taten verkligen besvarade syften med respektive studie. Alla artiklarna granskades med hjälp av samma granskningsmall. Fördelen med denna granskning är att artiklarna kan betraktas som vetenskapliga och pålitliga. Mättinstrument
Mätinstrumentet som valdes var Maslach Burnout Inventory, MBI (se bilaga 3). Det var inte ett absolut krav att artiklarna använde MBI som mått på utbrändhet, trots att MBI lyftes upp i många böcker som ett internationellt pålitlig instrument för utbränd-het. Endast 6 artiklar av 10 använde MBI som mätinstrument för utbrändhet medan 4 artiklar använde andra mätinstrument. Att samma instrument användes för att mätta utbrändhet i de flesta artiklar talar för en hög tillförlitlighet av denna studies resultat. Alla tre dimensioner som instrumenten mätte, emotionell utmattning, depersonalisa-tion och nedsatt prestadepersonalisa-tion var avgörande för studiens resultat. Med hjälp av MBI kunde jämförelser mellan studier lättare göras.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att utforska riskfaktorer kring utbrändhet samt hur dessa kan förebyggas. Resultaten från de 10 artiklarna besvarade syftet med den-na litteraturstudie. Riskfaktorer redovisades med avseende på organisatoriska faktorer (hög arbetsbelastning och brist på socialt stöd) och individuella faktorer (arbetslivser-farenhet och ålder, specialistutbildning, empowerment och empati, brist på kunskap). Prevention belystes med arbetstekniska och psykosociala interventioner.
Hög arbetsbelastning
Litteratur om utbrändhet innehåller evidens som förstärker uttalandet att människoin-riktade professioner är utsatta för stress. Den höga arbetsbelastningen i form av stort antal patienter och ökade arbetsuppgifter visade sig vara en stor riskfaktor för upp-komsten av stress och utbrändhet. De senaste åren har vården inom psykiatri och in-tensivvård visat sig vara stressfull eftersom inom dessa specialiteter är hög arbetsbe-lastning förenad med krisartade situationer.
Enligt Coffey & Coleman (2001) hade psykiatrisjuksköterskor som arbetade inom öppenvård relativ många patienter, hälften av dem hade ansvar för mer än 11 patien-ter. Med tanke på att patienter inom psykiatri kan vara våldsamma och uppvisa själv-destruktivt beteende utgör de en hög arbetsbelastning för de ansvariga sjuksköters-korna.
Hög arbetsbelastning i kombination med krisartade situationer visade sig också öka risken för utbrändhet bland sjuksköterskor enligt Cole et al (2001) och Smith et al (2001).
20 En annan grupp sjuksköterskor som är utsatta för utbrändhet enligt Cole et al (2001)
är intensivsjuksköterskor. Stress associerad till vård av döende patienter kan uppstå när intensivvårdkliniker fokuserar av tradition på att ge vård åt levande till varje pris, oftast med dramatiska ansträngningar till att bibehålla livet. Intensivvårdssjuksköters-kor var välförtrogna med sin roll att uppehålla och förbättra livet på sina patienter att när de inte längre kunde uppfylla denna förväntning blev de stressade. Deras roll in-kluderade bl.a. beteenden associerade till återupplivningsförsök på intensivvårdsav-delningar. Stress uppstod när dessa försök misslyckades.
Den upplevda stressen associerad med död och döende människor åstadkommer fru-stration, ångest, känslor av misslyckande, förlust, hjälplöshet, kraftlöshet och sorg. Frustration var den tredje utbränningsfas i ett krisföropp enligt Angelöw. Risken är att sjuksköterskor som upplever frustration tar avstånd från sin roll, distanseras från pati-enterna och arbetet och förlorar engagemanget. Sjuksköterskor som arbetar inom in-tensivvård vistas i en högteknologisk arbetsmiljö som ställer höga krav på skicklig-het. En kravfylld arbetsplats med ökad arbetsbelastning leder till ökad fysisk och psy-kisk överbelastning för personalen. Ohälsa inträffar, enligt Karasek när balansen mel-lan krav, kontroll och stöd är störd. Deltagarna i ovannämnda studier kände att de måste prestera högt men de fick inte det stöd som skulle kunna hjälpa dem att klara av arbetsbelastningen.
Av alla 178 kvinnliga deltagare i studien av Lee et al (2003) hade 85 % uttryckt sin vilja att lämna jobbet inom den närmaste framtiden. De vanligaste orsakerna var överbelastning på arbetet, rullande skiftarbete och interpersonella konflikter. Dessa sjuksköterskor kände att de måste prestera mycket mer för att klara av överbelägg-ningarna och patientrycket, allt detta mot låg belöning. Att sjuksköterskor i Korea var mycket mer utbrända än sina kollegor i västvärlden kan bero bland annat på låga lö-ner. Sjuksköterskor som deltog i studien rapporterade hög emotionell utmattning, medel depersonalisering och nedsatt personlig prestation.
Brist på socialt stöd från arbetsledning och kollegor
Coffey & Coleman (2001) visade att stressen bland psykiatrisjuksköterskor ökade pga. brist på stöd från arbetsledare och arbetskamrater. Respondenter som inte kunde diskutera arbetsrelaterade problem med sina kollegor upplevde emotionell utmatt-ning. Den övergripande orsaken till utbrändhet var dock brist på organisatoriskt stöd, dvs. stöd från arbetsledning. När sjuksköterskor inte fick tid till att återhämta sig efter ett återupplivningsförsök och inte fick extra assistans kände de sig stressade. Det var svårt att få kritik från chefen när ett försök misslyckades trots gediget arbete. Bartram et al (2004) visade samband mellan stöd från chefer och kollegor och till-fredsställelse med arbetet. Olika initiativ från avdelningsföreståndaren bidrog till ökad trivsel på arbetsplatsen bland de anställda. En arbetsteam modell skulle kunna vara ett viktigt medel till att öka det sociala stödet sjuksköterskor emellan och mellan dem och arbetsledningen. Stöd kan yttra sig som personlig belöning och uppmuntran som ökar de anställdas känsla av tillhörighet till organisationen. Belöning skulle öka självkänslan att ha bidragit med något positivt till verksamheten.
21 Dessa studier bekräftar fynden att sjuksköterskor är beroende av både arbetsledare
och kolleger för att kunna hantera stress på arbetsplatsen. Många gånger räcker det om chefen tar sig tid att aktivt lyssna på en.
När sjuksköterskor i Coffey & Coleman (2001) och Bartram et al (2004) fick arbets-ledarnas stöd och uppskattning upplevde de mening med sitt arbete. Avsaknaden av en sådan mening kan vara likvärdig med utbrändhet, enligt Ayala Pines, citerad av Bengtsson (2003). Ayala Pines ger utbrändhet ett existentiellt perspektiv, jämfört med Christina Maslasch som definierar utbrändhet ur ett organisatoriskt perspektiv.
Prevention
Stöd i form av utbildning och träning av arbetsuppgifter föreslogs som förebyggande faktorer till utbrändhet i studierna av Ewers & Bradshow (2002), Cohen-Katz et al (2005) och Taormina & Law (2000).
Taormina & Law (2000) föreslog att utbildningsprogram om prevention av utbränd-het måste utvecklas. Sjuksköterskor kan erbjudas utbildning i utveckling av individu-ella strategier som tillsammans med organisatoriskt stöd skulle kunna bekämpa ut-brändheten. För att förebygga emotionell utmattning föreslår samma författare arbets-teknisk träning i alla arbetsuppgifter som sjuksköterskor förväntas kunna. Dessa kan vara alltifrån hantering av olika instrument eller apparater till assistans vid komplice-rade kirurgiska ingrepp. Med förbättrad arbetsteknik skulle sjuksköterskor utöva sina uppgifter bättre och risken för misstag skulle reduceras, vilket skulle kunna bidra till mindre upplevd stress och emotionell utmattning.
Ewers & Bradshows (2002) gav ett förslag på psykosocial intervention. Psykosociala interventioner som har utbildning i fokus är relativt nytillkomna inom detta forsk-ningsfält. Denna studies resultat pekar på att psykiatrisjuksköterskor som får träning i PSI, inte bara uppvisar förbättring av sina kunskapsnivåer och attityder gentemot pa-tienter som lider av allvarliga psykiska sjukdomar, utan också minskar risken för ut-brändhet. Sjuksköterskor i denna grupp är särskilt utsatta för klinisk utbrändhet efter-som de arbetar med patienter efter-som lider av allvarliga och bestående mentala sjukdo-mar. Genom att öka sina kunskaper om psykiska åkommor har de ändrat positivt sina attityder mot sina patienter och blev mindre utbrända. Deltagarna fick inte bara en bättre förståelse av patienters beteende utan också färdigheter som ingav hopp om att t ex schizofreni kan hanteras framgångsrikt. Genom att inta en mer positiv inställning till sina patienters problem skulle sjuksköterskor uppleva mindre frustration och hopplöshet som är förenade med utbrändhet.
Cohen-Katz et al (2005) föreslog marknadsföringsstrategier i förebyggande syfte mot utbrändhet. Den åttaveckors program bidrog till minskad emotionell utmattning och depersonalisation bland deltagare. De hade förbättrat signifikant sin prestation i arbe-tet. Det finns mycket som kan läras - in och läras - ut i sådana kurser, men frågan är vad som händer när kursen avslutas. Det är diskutabelt hur pass deltagarna kommer att bibehålla förändringen över tid. Det är viktigt att betrakta interventioner om ut-brändhet som mångsidiga strategier, där en intervention som involverar enskilda
an-22 ställda ska kompletteras med samtida ingrepp på organisationsnivå.
Individuella faktorer
Koivula et al (2000) fann att individuella faktorer som den anställdes ålder, profes-sionella kvalifikationer och antal år i branschen var förenade med utbrändhet.
Arbetslivserfarenhet och ålder. Oerman & Garvin (2002) ville uppmärksamma
både anställda och chefer om den stress och utmaningar nyanställda sjuksköterskor upplever under sin orienteringsperiod och därmed behovet av copingstrategier. Nyex-aminerade sjuksköterskor behövde tillägna sig sjuksköterskerollen samtidigt som de fick hantera kraven i arbetet, att organisera arbetet effektivt, att dokumentera i tid och att arbeta tillsammans med obekant personal. Inte så starka bevis att åldern är en risk-faktor. Bara Koivula hittade samband mellan ålder och stress.
Specialistutbildning eller specialistkompetens var en riskfaktor i studien av Koivula
et al (2000). Utbrändhet mätes med hjälp av Paunonens mätinstrument. Paunonens in-strument har inte används på ett sådant stort urval tidigare (723 deltagare) och dess generaliserbarhet kan ifrågasättas. Men innehållet i detta frågeformulär handlade om upplevd engagemang i arbetet, grad av empati för patienter, intresse i utveckling och kvalitetssäkring av omvårdnaden, etc. Coffey & Coleman (2001) som undersökte ut-brändhet bland psykiatrisjuksköterskor i England och Cole et al (2001) och Smith et al (2001) som undersökte utbrändhet hos IVA – sjuksköterskor enas om att specia-listkompetens var en riskfaktor för utbrändhet. Specialistsjuksköterskor får genom sin formella utbildning ökad kompetens men också ökade krav och ansvar.
Sjuksköterskor i Koivula et al (2000) som arbetade inom psykiatri upplevde högsta graden av utbrändhet, även högre än akut, medicin, kirurgi och anestesipersonal. Spe-cialistsjuksköterskor var signifikant mer utmattade än de övriga legitimerade sjukskö-terskor. Specialistsjuksköterskor inom psykiatri, intensivvård, geriatri, m.m. tillhör bristyrken. Detta innebär att de som finns kvar i dessa specialiteter ofta måste kom-pensera för denna personalbrist och riskerar därmed att bli utmattade.
Empowerment och empati. Lee et al (2003) fann att individuella resurser som
em-powerment och empati hade signifikans i att sänka utbrändhet. Denna nya dimension av individuella faktorer ger en breddare syn på hur även en människas egna tillgångar kan bidra till uppkomsten av utbrändhet när stressen redan finns. På samma sätt som brister i empowerment och empati visades bidra till utbrändhet kan dessa individuella resurser vara en skyddsfaktor när sjuksköterskor upplever stress. Låg empati och em-powerment kan vara en indikator i förebyggandet av utbrändhet. Förlust av empati påverkar interaktionen mellan sjuksköterska och patient. Utan empowerment upple-ver hon otillräcklighet och brist på professionellt självförtroende. Om sjuksköterskan får för lite stöd och uppbackning kan hennes empati minska så pass mycket att hon blir depersonaliserad. Sjuksköterskor idag befinner sig i en konflikt mellan sin driv-kraft att hjälpa människor och begränsade arbetsresurser och ekonomiska nedskär-ningar. Konflikten förs på bekostnad av sjuksköterskornas drivkraft, motivation och glädje i deras arbete.
23
Brist på kunskaper. Nyexaminerade sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor i
två studier, Oerman & Garvin (2002) och Smith et al (2001) hade uttryckt stress och osäkerhet i relation till brist på kunskap. Oerman & Garvin (2002) föreslog åtgärder vad en handledare kan göra i det preventiva arbetet mot utbrändhet bland nyutexami-nerade. Handledarens första uppgift är att fastställa kunskapsnivån och färdigheter hos den nyexaminerade. Medan de tillsammans planerar omvårdnaden skulle handle-daren öka gradvis arbetsbördan och ansvaret för patienterna. Den nyutbildade ges möjlighet att få träffa andra nyutbildade sjuksköterskor. Meningen var att dagen skul-le avslutas med debriefing, dvs ett avslutande rapport om dagens arbete. Handskul-ledaren skulle vara en rollmodell som genom kunskap och praktiska råd hjälper den nyan-ställde att vinna självförtroende i att ställa korrekta omvårdnadsdiagnoser och inter-ventioner.
Orsaker till utbrändhet som belystes av dessa 10 artiklar betonar samspelet mellan in-dividuella faktorer och organisationsfaktorer som i sin tur beror på organisationen och samhällsutvecklingen. Därför måste förebyggande arbete ta hänsyn till båda riskfak-torerna och att åstadkomma förändrade attityder och värderingar hos både utbränd personal men också arbetsledning. Svagheter med litteraturstudien är b l a. otillräckli-ga kunskaper i statistik för att kunna bedöma grad av signifikans i studiers resultat. Begreppen stress och utbrändhet förekommer i alla studierna, 7 artiklar handlade om utbrändhet och 3 om stress. Enligt Eriksson et al (2003) finns stora likheter mellan utbrändhets- och stressyndromet. Utbrändhet är ett svar på negativ stress i arbetet, en specifik form av utmattning som bottnar i stress.
Resultat visade att det krävs fortsatt forskning inom ämnet utbrändhet. Fler studier borde göras utanför USA och England. Det finns inte tillräckligt många studier som har ett mångkulturellt perspektiv på utbrändhet. Det behövs fler studier som undersö-ker interventioner om hur sjuksköterskor kan få hjälp att bättre förstå sin roll. Studier som tar upp riskfaktorer och åtföljande konsekvenser behövs. Kvalitativa studier inom utbrändhet är alldeles för få, jämfört med kvantitativa som är i majoritet. Studier om manliga sjuksköterskor är också i minoritet. Andra metoder än frågeformulär och andra fysiologiska och psykologiska måttinstrument än MBI behövs.
24 Angelöw, B (1999) Konsten att hantera stress och möta förändringar. Falkenberg:
Natur och Kultur.
Bartram, T., Joiner, T. A. & Stanton, P (2004) Factors affecting the job stress and job satisfaction of Australian nurses: implications for recruitment and retention. Contemporary Nurse, 17(3), 293 – 304.
Bengtsson, F (2003) Vägen vidare om utbrändhet som en möjlighet. Örebro: Bokför laget Cordia AB.
Burell, G., Theorell, T.Perski, A., Orth-Gomér, K., Engman, C. & Arnetz, B (2002) Källa nummer 52 – Jäktad, pressad – utbränd. Forskare diskuterar strategier mot skadlig stress. Elanders Gummessons Tryckeri AB.
Coffey, M & Coleman, M (2001) The relationship between support and stress in fo rensic community mental health nursing. Journal of Advanced Nursing, 34(3), 397 – 407.
Cohen - Katz, J., Wiley, S. D., Capuano, T., Baker, D. M & Shapiro, S (2005) The ef fects of mindfullness - based stress reduktion on nurse stress and burnout. Part II: A quantitative and qualitative study. Holistic Nursing Practice, 19(1), 26 – 35.
Cole, F. L., Slocumb, E. M & Mastey, J. M (2001) A measure of critical care nurses’post-code stress. Journal of Advanced Nursing, 34(3), 281 – 288. Eriksson, U-B., Starrin, B & Janson, S (2003) Utbränd och emotionellt utmärglad.
Lund:Studentlitteratur.
Ewers, P., Bradshaw, T., McGovern, J & Ewers, B (2002) Does training in psychoso cial interventions reduce burnout rates in forensic nurses? Journal of Ad-vanced Nursing, 37(5), 470 – 476.
Greggs - McQuilkin, D (2004) The stressful world of nursing. Medical Surgical Nursing, 13(3), 141, 189.
Jürisoo, M (2001) Burnout. Från stress och utbrändhet till den goda organisationen. Stockholm: Ekerlids förlag.
Koivula, M., Paunonen, M & Laippala, P (2001) Burnout among nursing staff in two Finnish hospitals. Journal of Nursing Management, 8, 149 – 158.
25 Lambert, V. A & Lambert, C. E (2001) Litterature review of role stress/strain on
nurses. An international perspective. Nursing and Health Sciences, 3(3), 161 – 172.
Larsson, S. K (2000) Stressutlösta utmattningsreaktioner och utbrändhet. Stockholm: Liber AB.
Lee, H., Song, R., Cho, Y. K., Lee, G. Z & Daly, B (2003) A comprehensive model for predicting burnout in Korean nurses. Journal av Advanced Nursing, 44(5), 534 – 545.
Maslach, C (2003) Utbränd. En bok om omsorgens pris. Stockholm: Natur och Kul tur.
Olofsson, K (2000) Din stress och andras. För chefer och arbetsledare. Höganäs: Kommunlitteratur.
Oerman, M. H & Garvin, M. F (2002) Stresses and Challenges for new graduates in hospitals. Nurse Education Toda,y 22(3), 225 – 230.
Polit, D. F Beck & Hungler (2001) Essentials of nursing research. Methods, ap- praisal and utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Smith, A. M., Ortiguera, S.A., Laskowski, E. R., Hartman, A. D., Mullenbach, D. M., Gaines, K. A., Larson D. R & Fisher, W (2001) A preliminary analysisk of psychophysiological variables and nursing performance in situations of in-creasing critically. Mayo Clinic Proceedings, 76(3), 257 – 284.
SOS (2003) Utmattningssyndrom. Stressrelaterad psykisk ohälsa. Underlag från ex perter. Socialstyrelsen, Stockholm.
Söderfeldt, M (1997) Burnout? Meddelanden från Socialhögskolan, Lund University. Taormina, R. J & Law, C. M (2000) Approaches to preventing burnout: the effects of
personal stress management and organizational socialisation. Journal of Nurs-ing Management, 8, 89 – 99.
Theorell, T (2003) Psychosocial miljö och stress. Lund: Studentlitteratur. Velamoor, R., White, P & Mendonca, J (2003) The job-demand-control model.
Chronic Stress due to Job Strain. Discussion paper prepared for the Work-place Safety and Insurance Appeals Tribunal: New York.
26
Författare Titel
Tidsskrift Syfte Metod Resultat
Bartram, T., Joiner, T. A. & Stanton, P (2004) Factors affecting the job stress and job satisfaction of Australian nurses: implications for recruitment and retention. Contemporary Nurse
Att utforska två faktorer som skul-le kunna bidra till tillfredsstelskul-lelse på arbetsplatsen och arbetsrelate-rad stress bland sjuksköterskor, nämligen socialt stöd och empo-werment.
Kvantitativ studie. Enkätunder-sökning utfört på ett privat sjukhus i Melbourne. Instrument som an-vändes var: Socialt stöd - skala, Spreitzer’s skala för empower-ment, Kahn et al skala för arbets-relaterad stress, JDI - jobb deskrip-tive index.
157 deltagare (5 bortfall)
Högt socialt stöd och hög empowerment asso-cierades med lägre arbetsrelaterad stress och högre tillfredsställelse på arbetsplatsen. Socialt stöd erhållet av cheferna och empowerment (mening, inflytande, kompetens och självbe-stämmande) sänkte sjuksköterskors stress och ökade deras tillfredsställelse med arbetet.
Coffey, M & Coleman, M (2001) The relationship between support and stress in forensic community mental health nursing. Journal of Advanced Nursing
Att rapportera resultaten av en undersökning där man mätte stress och utbrändhetsnivån hos psykiat-risjuksköterska inom öppenvården i England och Wales.
Studie med kvantitativ demo-grafisk design. Intervjuer och frågeformulär.
Standardinstrument:
MBI – Maslch burnout inventory; GHQ – General health question-naire, CPNSQr – Community psychiatric nurse stress questionnaire.
80 deltagare (24 bortfall): 43 män och 37 kvinnor.
Sju individer blev klassificerade som väldig utbrända och fyra som någorlunda utbrända, enl. MBI. Statistiskt signifikanta samband uppvisades mellan för hög arbetsbelastning pga. antal patienter och emotionell utmattning och nedsatt personlig prestation. Socialt stöd från arbetsledning och kollegor verkade ha störst inverkan på respondenter.
27
Författare Titel
Tidsskrift Syfte Metod Resultat
Cohen - Katz, J., Wiley, S. D., Capuano, T., Baker, D. M & Shapiro, S (2005) The effects of mindfullness - based stress reduk-tion on nurse stress and burnout. Part II: A quantitative and qualita-tive study. Holistic Nursing Prac-tice
Att utforska om stresshanteringsin-tervention sänker utbrändhetsnivån hos sjuksköterskor
Äkta experiment, pretest - posttest kontrollgrupp design med rando-misering.
Instrument: MBI - Maslach burn-out inventory; Emotional exhaus-tion scale; BSI - brief symtom inventory; MAAS - Mindfullness attention awareness scale; ut-värderings enkät (evaluation ques-tionnaire). 27 deltagare (3 bort-fall). Två grupper, 14 ssk som deltog i ett 8v stress management program och 13 ssk som sattes på väntelistan tills första gruppen blev färdig.
Resultat stödde hypotesen att stresshan-teringsintervention är en effektiv strate-gi till att reducera utbrändhet hos sjuk-sköterskor. Genom att delta i en kreativ, avledande och avkopplande program som inte hade med sjukdomar och om-vårdnad att göra har sjuksköterskor visat signifikanta nedsättningar ifråga om emotionell utmattning och deperso-nalisering. Respondenterna hade signi-fikant förbättrat sin prestation i arbetet.
Cole, F. L., Slocumb, E. M & Mastey, J. M (2001) A measure of critical care nurses’post-code stress. Journal of Advanced Nurs-ing
Att utveckla ett instrument som kan mäta “post-code” stress (som kan uppstå under återupplivnings- försök) hos ssk som är verksamma inom akutvård.
Kvantitativ studie. Tjugo ämnen valdes för psykometrisk uppskatt-ning av validitet resp reliabilitet. Varje ämne hade fem responden-ter. Skalor som användes var: Post-code stress skala, och Nurse stress skala. 119 deltagare: 7 män, 111 kvinnor.
Efter analys har 5 faktorer identifierats som stressorer: (1) känsla av splittring, (2) tyngd-känsla, (3) osäkerhet, (4) hög arbetsbelastning och (5) känsla av moral konflikt. Faktorer 1,3 och 5 bedömdes som interna källor till stress (relaterade till arbetsledning och stöd) och 2 och 4 som externa (relaterade till arbetsbörda).
Ewers, P., Bradshaw, T., McGovern, J & Ewers, B (2002) Does training in psychosocial interventions reduce burnout rates in forensic nurses? Journal of Advanced Nursing
Att utvärdera effekten av en psykosocial intervention (1/2 år) med avseende på kunskap, attity-der och nivåer av klinisk utbränd-het hos psykiatrisjuksköterskor.
Qvasi-experimentell studie. Ran-domiserad design i studiens andra fas som utvärderas. Typ av inter-vention: PSI (Psychosoc interven-tion) i 20 dagar. Instrument MBI. Initialt 33, 16 män och 17 kvinnor. 20 pers fortsatte i andra fasen, kontrollgr (10) och studiegr (10) .
Signifikanta skillnader endast i studiens andra fas beträffande kunskapsutveckling och attity-der gentemot psykiska åkommor och utbränd-het mellan studie gr och kontroll gr. Studie-gruppen som deltog i ett utbildningskurs upp-visade signifikanta positiva förändringar gäl-lande utbrändhet, jämfört med kontrollgrup-pen.
