Den avsexualiserade patienten : Faktorer som påverkar sjuksköterskans samtal om sexualitet och reproduktion med patienten

Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Grundnivå

Självständigt examensarbete i omvårdnad, 15 hp

Författare: Jennifer Watts

Handledare: Janet Mattson Med. Dr. & Carina Faag Fil. Lic. Examinator: Katarina Edfeldt Med. Dr.

Den avsexualiserade patienten

Faktorer som påverkar sjuksköterskans samtal

om sexualitet och reproduktion med patienten

The Desexulized Patient

Factors affecting nurses’ conversations about

sexuality and reproduction with the patient

ABSTRACT

Background: Many diseases and treatments may affect one’s sexual and reproductive health and/or function [SRHF]. Nurses have responsibility raising the subject with patients by law and national guidelines. Patients’ rights include partaking of correct and enough information to make informed decisions regarding treatment. In spite this patients and nurses state the subject is not broached enough.

Aim: The aim is to describe what affecting factors nurses’ experience in discussing SRHF with patients.

Method: A general literature review based on six qualitative and four quantitative articles. The articles were analyzed through content analysis.

Result: A combination of multiple factors affect nurses’ conversations about SRHF. These have been identified and categorized. “Fear of uncomfortable atmosphere” is a latent theme throughout the other categories “Education and confidence” “Someone else’s responsibility” “Attitudes towards patients’ sexuality”. “Care relationship and ward environment” and “Culture and norms”.

Conclusion: The nurses’ desexulization of the patient is an easy way out. Ignoring SRHF will not enable nurses to relieve patients’ suffering.

Clinical significance: These identified factors are nothing new. The discussion enlighten new aspects of the nurses’ role of authority in this. Hopefully this review may inspire change and further research.

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Många sjukdomar och behandlingar inverkar på sexuell och reproduktiv hälsa och/eller funktion [SRHF]. Sjuksköterskor [SSK] har ansvar att lyfta detta med patienter, enligt lag samt nationella styrdokument. Patientens rättigheter innefattar erhålla adekvat och tillräcklig information för att delaktigt kunna ta informerade beslut om sin vård. Trots detta uppger SSK och patienter att samtalet inte förs.

Syfte: Litteraturöversiktens syfte är att belysa vilka påverkande faktorer SSK upplever i att diskutera sexuell- och reproduktiv hälsa och funktion med patienter.

Metod: En allmän litteraturöversikt baserad på sex kvalitativa och fyra kvantitativa artiklar. De analyserades sedan med hjälp av innehållsanalys.

Resultat: En kombination av flera faktorer påverkar SSK i att samtala om SRHF. Dessa har identifierats och kategoriserats. ”Rädsla för obekväm stämning” är ett latent tema som genomsyrar resten av de identifierade kategorierna ”Utbildning och självförtroende” ”Någon annans ansvar” ”Attityder till patientens sexualitet” ”Vårdrelationen och vårdmiljön” och ”Kultur och normer”.

Slutsats: SSK avsexualiserar patienten som en lättare utväg. Att fortsätta ignorera patienters SRHF kommer inte hjälpa SSK lindra patienters lidande.

Klinisk betydelse: Dessa identifierade faktorer är inget nytt. Diskussionen belyser dock nya aspekter av SSK maktroll i frågan. Förhoppningsvis kan litteraturöversikten inspirera till förändring och vidare forskning.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

ABSTRACT ... 1 SAMMANFATTNING ... 2 INLEDNING ... 5 FÖRKORTNINGAR ... 5 BAKGRUND ... 6 Sexualitet och sexuell hälsa ... 6 Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter ... 6 Sjukdom och SRHF-symptom ... 7 Svenska myndigheter ... 7 Sjuksköterskans profession ... 8 Lagar ... 8 Roll och ansvar ... 9 Maktbalansen i vårdrelationen ... 10 Lidande ... 11 PPROBLEMFORMULERING ... 11 SYFTE ... 12 METOD ... 12 Design ... 12 Datainsamlingsmetod ... 12 Urval ... 13 Dataanalys ... 13 ETISKA ASPEKTER ... 14 RESULTAT ... 14 Rädsla för obekväm stämning ... 15 Utbildning och självförtroende ... 16 Någon annans ansvar ... 17 Attityder till patientens sexualitet ... 17 Vårdrelationen och vårdmiljön ... 18 Kultur och normer ... 19 DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatdiskussion ... 22 Avsexualisera patienten ... 26 SLUTSATS ... 27 KLINISK BETYDELSE ... 27 FÖRSLAG FÖR VIDARE FORSKNING ... 28

REFERENSER ... 29 BILAGOR ... 37 Bilaga 1 ... 37 Bilaga 1b ... 38 Bilaga 2a ... 38 Bilaga 2b ... 39 Bilaga 3 ... 41

INLEDNING

Författaren till denna litteraturöversikt ansökte till sjuksköterskeprogrammet med en vilja att bidra till en bättre samtalsmiljö om sex och sexualitet på ungdomsmottagningar har

författaren fått en uppfattning av att detta är bristande inom de flesta områden av hälso- och sjukvården. Att samtal inte förs av varken sjuksköterska eller övrig vårdpersonal och att patienter inte upplever sig bli sedda på detta plan verkar det råda konsensus kring. Genom att undersöka vilka barriärer och hinder som sjuksköterskor uppger och patienter upplever att SSK har kan förhoppningsvis utveckling börja formas kring hur detta ska bli bättre. Därav valdes syftet för denna litteraturöversikt.

FÖRKORTNINGAR

SRHF – sexuell och reproduktiv hälsa och funktion. Under förkortningen faller sexuella problem och symptom, fertilitetsproblem, sexuell hälsa och ohälsa, reproduktiv hälsa och ohälsa, sexualitet, prekonception och familjeplanering. Det kan vara behandlingar eller sjukdomar som påverkar den sexuella eller reproduktiva funktionen eller känslor som är kopplade till ens sexualitet. Sexuell dysfunktion innefattar lubrikationsproblem, oförmåga att nå orgasm, erektion- och ejakulationsproblem. Att tappa lusten till följd av sjukdom eller behandling är också en aspekt som inkluderas i SRHF i den här litteraturöversikten.

BAKGRUND

Sexualitet och sexuell hälsa

Sexuell hälsa är en del i begreppet hälsa; det går heller inte att definiera utan att först

definiera sexualitet. Hälsa anses inte bara vara avsaknaden av sjukdom och/eller dysfunktion

utan även psykiskt, fysiskt såväl som socialt välmående (World Health Organization [WHO],

1946). I WHO:s definition av sexualitet står följande

”Sexuality is a central aspect of being human throughout life and encompasses sex, gender identities and roles, sexual orientation, eroticism, pleasure, intimacy and reproduction. Sexuality is experienced and expressed in thoughts, fantasies, desires, beliefs, attitudes, values, behaviours, practices, roles and relationships. While sexuality can include all of these dimensions, not all of them are always experienced or

expressed. Sexuality is influenced by the interaction of biological, psychological, social, economic, political, cultural, legal, historical, religious and spiritual factors.” (WHO, 2006, s. 5)

I linje med detta anses sexualitet vara en dynamisk del av de allra flesta människors liv. Enligt WHO innebär sexuell hälsa på samma sätt inte heller bara avsaknaden av sjukdom och/eller dysfunktion utan de menar på att förutsättningar för sexuell hälsa innefattar en respektfull och positiv relation till sexualitet, sexuella relationer och möjligheten att ha sexuella relationer utan tvång, våld eller diskriminering (WHO, 2006). Således är sexualitet, sexuell hälsa och hälsa begrepp som länkar i varandra.

Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter

Förenta Nationernas [FN] (1994) definition av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter [SRHR] formades i Kairo 1994 med syfte att belysa vikten av att det är en del av de

mänskliga rättigheterna. Sexuella och reproduktiva rättigheter innefattar varje människas rätt att bestämma om, när och med vem en vill ägna sig åt sexuella handlingar eller gemenskaper med. Även bestämma om en vill ha barn och i sådana fall ha makt att bestämma när. Samt rätt till information om detta i form av sexuell upplysning och familjeplanering. Sexuell och reproduktiv hälsa definieras i likriktning med hälsobegreppet som ett tillstånd av psykiskt, fysiskt såväl som socialt välbefinnande och inte bara avsaknad av sjukdom och/eller dysfunktion. Sexuell hälsovård ska inte endast syfta till aspekter av reproduktion och

prevention av sexuellt överförbara infektioner utan även dess inverkan på livskvalité i form av relationer och känslor (ibid.).

Sjukdom och SRHF-symptom

Många olika sjukdomar, behandlingar och läkemedel kan ha en direkt eller indirekt påverkan på SRHF (Hutler, 2004). Patienter uppger även att de upplever sexuella konsekvenser efter sjukdom och/eller behandling (Mollaglu, Özkan Tuncay & Fertelli, 2013; Sanoff, Morris, Mitcheltree, Wilson & Lund, 2015; Sundbeck, 2013; White, Allan & Faithfull, 2011; Wilson & Lund, 2014; Ussher, Perz & Gilbert, 2012).

Exempelvis folksjukdomar som diabetes och hjärt- kärlsjukdom kan bidra till

erektionssvårigheter och nedsatt lubrikation samt nedsatt lust, känsel i underlivet och hämmad förmåga att nå orgasm (Hutler, 2004). Patienter med cancer påverkas antingen permanent eller tillfälligt sexuellt och/eller reproduktivt både av själva sjukdomen som av eventuell behandling (Fitch, Beaudoin & Johnson, 2013b; Hutler 2004; Krebs, 2006; Ussher, Perz, Gilbert, Wong, Mason, Hobbs & Kirsten, 2013; White et al., 2011). Därtill kan även kroppsbilden och självkänslan förändras (Fitch et al., 2013b; Hutler, 2004; Krebs, 2006).

Flera cancerformer drabbar genitalier eller andra kroppsdelar som ofta förknippas med sexualitet och reproduktion. Eftersom att dessa delar är kopplade till binära könsidentiteter kan de medföra en förändrad självbild och sexualitet (Hutler, 2004; Ussher et al., 2013). Tumörer som uppkommer och växer i bäcken, genitalier eller angränsande områden kan också påverka nerver och kroppens förmåga till blodcirkulation så att den sexuella förmågan

hindras. Vid skada på hjärnan kan strukturer som styr lust och sexuellt intresse skadas (ibid.). Vanliga symptom vid cancer och behandling av cancer såsom smärta, trötthet och illamående kan också ha en inverkan på SRHF (Ussher et al., 2013).

En mängd olika läkemedel kan ha biverkningar som kan påverka SRHF (Hutler, 2004; Lundberg, 2010). Läkemedelsgruppen antidepressiva bringar flest sexuella biverkningar såsom nedsatt lust och hämmad orgasm (Hutler, 2004).

Svenska myndigheter

Folkhälsomyndigheten har utformat elva målområden som syftar till att främja hälsa för alla på lika villkor i Sverige (www.folkhälsomyndigheten.se). Målområde åtta innehåller riktlinjer att stödja samhället att uppnå “Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa”.

Folkhälsomyndigheten har tillsammans med Socialstyrelsen (2014) utformat en nationell strategi för SRHR. De beskriver “Det normkritiska perspektivet” som avser motverka diskriminerande strukturer av normer och föreställningar som finns i samhället kring SRHR. För att nå diskriminerande strukturer menar de att normer och föreställningar ska belysas, ifrågasättas och sedermera förändras. För att i det enskilda mötet med personer undvika att generalisera då det kan diskriminera och skapa utanförskap. I deras mål listas att aktörer som kommer i kontakt med detta ska utvecklas och förstärkas i både kunskap och

hälsokommunikation men också rapportera kunskapsluckor och behov till regeringen. Bland aktörer listas Hälso- och sjukvården vilken innefattar sjuksköterskans roll (ibid.).

Sjuksköterskans profession

SSK etiska kod utformad av International Council of Nurses (ICN) och översatt av Svensk sjuksköterskeförening beskriver en grund för professionen. Den menar på att SSK har ansvar för att patienter men också enskilda personer får korrekt och lämplig information samt att informationen är tillräcklig. SSK förväntas vara lyhörda och förmedla medkänsla samt tillämpa omvårdnadens riktlinjer och aktivt utveckla omvårdnadens värdegrund (Svensk sjuksköterskeförening, 2014).I SSK:s mall vid journalföring finns rubriken

Sexualitet/Reproduktion (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 2013). Det som ska

dokumenteras under denna rubrik beskrivs som ”Samlevnad. Störningar, krav, förväntningar. Preventivmedel. Biverkan av läkemedel. Pubertet, menstruation, graviditet, amning,

klimakterium, prostatabesvär, potensproblem. Gynekologiskt/obstetriskt status, blödningar, vaginala besvär. Bröst. Fosterutveckling. Egenvård, läkemedel och hjälpmedel som används.” (ibid., s. 87).

Lagar

Patientlagen (2014:821) listar i vilken mån patienter har rätt till information om och kring hälsa och eventuell sjukdom samt behandling. Tredje kapitlet innefattar bland annat patientens rätt till information om sitt hälsotillstånd, relevanta risker för komplikationer av behandling, hur behandlingsförloppet tros fortgå, vilken nödvändig eftervård som behövs samt vad som kan göras för att förebygga ohälsa. Sedermera i femte kapitlet att vården ska utformas och genomföras så långt det är möjligt i samråd med patienten. Det ska vara anpassat till patientens egna förutsättningar samt utgå från hens önskemål (ibid.).

I 2a§ i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beskrivs patientens rätt till trygghet och att en god kontakt mellan patient och vårdgivare ska eftersträvas. Arbetet i hälso- och sjukvården ska genomsyras av att förebygga ohälsa (Lag (2014:822)).

Roll och ansvar

Sjuksköterskans roll och ansvar innefattar många olika delar – varav sex kärnkompetenser är personcentrerad vård, säker vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård och förbättringskunskap (www.swenurse.se). Precis som både lagen och riktlinjer från Svenska sjuksköterskeförbundet säger ligger det i SSK roll att informera sina patienter. Diskrepansen mellan önskad information från patienter och given information av SSK kring SRHF vid sjukdom eller behandling är stor (Hordern & Street, 2007a; Rasmusson, Plantin & Elmerstig, 2013). Redan på 90-talet framkom det i studier att SRHF var något SSK inte inkluderade i sina samtal med patienter i tillräcklig utsträckning (Gutherie, 1999; Lewis & Bor 1994). Senare litteraturöversikter har också visat att patienter upplever konsekvenser relaterade till SRHF och att SSK har ett ansvar i att informera om detta – men att det inte görs i tillräcklig utsträckning (Beck & Justham, 2009; Kotronoulas, Papadopoulou & Patiraki, 2009). SSK anser själva att det ligger i deras roll och ansvar att informera patienter om SRHF (Gott, Galena, Hinchcliff & Elford, 2004; Helland, Garratt, Kjeken, Kvien & Dagfinrud, 2013; McLeod & Hamilton, 2013; Ussher et al., 2013) och att det är en viktig del av personers liv (Fitch et al., 2013b). Patienter upplever att det är viktigt för dem att diskutera SRHF med sin SSK (Southard & Keller, 2009; Ussher et al., 2013). Ibland uppfattar SSK det som att informera endast är en uppgift som ska genomföras (Tingström, 2014). Där SSK ensidigt informerar om det hen upplever är relevant för patienten. Vad som då glöms bort är den delen av patientlagen som syftar till patientens delaktighet. Att informera i samråd med patienten och inte föra monolog utan dialog (ibid.). Drygt 40 % av 790 patienter hade fått information om SRHF i samband med deras sjukdom och behandling (Ussher et al., 2013). Ungefär hälften av dem var nöjda med informationen (ibid.). I en studie uppgav patienter som genomgått behandling för rektalcancer att de troligen inte hade gjort samma beslut om behandling om de hade vetat hur länge de skulle ha vad de skattade som medelmåttiga till svåra SRHR-problem efteråt (Sanoff et al., 2014). Något som tyder på att de inte fått tillräckligt mycket information för att vara fullt delaktiga i sin vård.

SSK gör också egna avvägningar om vilka patienter som har intresse av samtal om SRHF baserat på exempelvis vilket led i vårdkedjan de är eller om de är palliativa eller inte (Fitch et al., 2013b). Patienter initierar sällan samtal om SRHF (White et al., 2011) men vårdpersonal hänvisar ofta till att de väntar på patientens initiativ (Fitch et al., 2013b; Helland et al., 2013;). Även om mängden information kring SRHF kunde variera såväl som viljan att få den var det många patienter som uppgett att de inte fått tillräcklig information kring hur deras

cancersjukdom eller -behandling kunde påverka SRHF (Rasmusson et al., 2013).

Genomgående fick män mer information än kvinnor. Även de med cancer i genitalier eller andra kroppsdelar som ofta förknippas med sexualitet och reproduktion såsom prostata och bröst fick mer information gällande SRHF än de med andra cancerdiagnoser (ibid.).

Sjuksköterskans roll i att kommunicera med patienter är unik jämfört med andra vårdgivares (McCabe & Timmins, 2015). Genom SSK:s utövande av omvårdnad i vårdmötet

kommuniceras information och känslor för att kunna genomföra omvårdnadshandlingar (ibid.). Omvårdnadshandlingar med avsikt att hjälpa patienten underhålla eller förbättra sin SRHF i samband med eventuell sjukdom eller behandling skiljer sig inte från övrig

omvårdnad (Sundbeck, 2013). Omvårdnadsprocessen innehåller samma steg i att bedöma, planera, genomföra, utvärdera och dokumentera (ibid.).

Maktbalansen i vårdrelationen

Maktbalansen i mötet mellan patient och vårdgivare utgår ifrån att patienten är i en

beroendesituation då hen har sökt vård och hjälp (Larsson, Palm & Hasselbach, 2016; Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I det ojämlika mötet med patienten finns barriärer såsom att patienten är på besök i vården, en inrättning som vårdgivaren troligen är mer bekväm och hemma i (Larsson et al., 2016). Men även att vårdgivaren sitter på kunskap en nyinsjuknad patient kanske inte gör och behärskar ett fackligt “vårdspråk” som patienten kanske inte gör (ibid.). Beroendeställningen som patienten får kan ge vårdgivaren stort inflytande över

patientens egen bild av sig själv och tillstånd (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I och med patientens beroendeställning och det ojämlika maktförhållandet bör SSK anpassa och forma sin kommunikation med patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Ett ojämlikt

maktförhållande kan leda till härskartekniker, där socialt utövande används för att upprätthålla eller skapa en maktroll (Ås, 1981; Ås, 1979 refererad i Kilden, u.å.). Det kan vara omedvetet

såväl som medvetet att utöva härskartekniker. Härskartekniker är ofta subtila och civiliserade. Genom att synliggöra, går det att motverka dem och därmed utjämna maktskillnader och få den andra parten att känna sig bekräftad. Två av de fem grundläggande civiliserade

härskarteknikerna är enligt Berit Ås definition: osynliggöra och att undanhålla information. Genom att fokusera på något annat eller ha ett kroppsspråk som utstrålar ointresse när någon pratar osynliggörs dem. Detta får en att känna sig oviktig och ointressant. Även att undanhålla information för någon ses också som ett sätt att bibehålla makt och ha kvar sin sociala hierarki (ibid.). Av 69 patienter som genomgått gynekologisk strålningsbehandling var det mindre än en tredjedel som hade en diskussion kring SRHF med vårdpersonal (White et al., 2011). Av de 17 gångerna som diskussionen fördes tog vårdpersonalen upp det 11 av gångerna (ibid.). Lidande

Lidande är individuellt och sammanlänkat med ens egen upplevelse av sin situation samt vilka uppfattningar en har av företeelser i livet och vilken mening en ger dem (Svensk

sjuksköterskeförening, 2016). Det anses vara en del av allas liv och går inte alltid att lindra. Emellertid är vårdgivarens uppgift att försöka lindra patienters eventuella lidande samt verka för att ytterligare lidande inte ska uppstå. För att kunna lindra lidande gäller det att bekräfta lidandet. Även om lidande kan vara sammankopplat med ohälsa, sjukdom eller dysfunktion kan det likväl vara sammankopplat med känslolivet. Lidandet kan till exempel komma av att vården inte är tillräcklig eller genom dåligt bemötande av patienten (ibid.). Evidens visar att god kommunikation vårdgivare och patient emellan kan spara lidande (Larsson et al., 2016). Information är också nödvändig för att inkludera patienten i sin vård och möjliggöra

delaktighet. Detta bäddar i sin tur för att patienten ska kunna känna trygghet. En god kommunikation ökar möjligheterna för god vård med mindre missnöje, mindre lidande och mer trygghet (ibid.).

PROBLEMFORMULERING

Sexualitet är en multidimensionell del av människors liv och hälsa. Detta är uppmärksammat i både Svenska såväl som internationella styrdokument men också i Svenska lagar. Lagarna syftar till att lyfta individers och patienters rättigheter samt sjukvårdens och SSK ansvar. Vidare är det många sjukdomar och behandlingar som kan påverka SRHF. Patienter upplever

inte att SSK tar upp SRHF i tillräcklig utsträckning. Maktförhållandet mellan SSK och patient är ojämnt och genom att inte utjämna detta eller rent av undanhålla information från patienter utövar SSK en makt som kan orsaka patienten lidande samt frånta hen sin delaktighet i vården. Genom att redogöra för vilka påverkande faktorer SSK upplever i att samtala om SRHF med sina patienter idag, kan eventuella strategier för en främjande samtalsmiljö på ämnet utformas.

SYFTE

Litteraturöversiktens syfte är att belysa vilka påverkande faktorer SSK upplever i att diskutera sexuell- och reproduktiv hälsa och funktion med patienter

METOD

Design

Den valda designen är en allmän litteraturöversikt med en induktiv ansats.

Datainsamlingsmetod

Artikelsökningen för resultatet i denna litteraturöversikt genomfördes under november 2016. Databaserna som genomsöktes var CINAHL och PubMed. Enligt Friberg (2012) bör en inledande litteratursökning göras för att få en överblick av vad som finns publicerat på området för att sedermera göra en systematisk artikelsökning med målet att finna aktuell litteratur som svarar för syftet. Därför gjordes en inledande sökning med sökorden: sexuality, sexual health, nurse-patient relationship och barriers. Därefter kombinerades sökorden på ett systematiskt sätt och andra sökord adderades för att förfina sökningarna (se Bilaga 1) tills mängden träffar var så pass liten att titlarna kunde läsas igenom. Manuell sökning genom fritextsökning enligt Forsberg och Wengström (2015) gjordes (se Bilaga 1b). I sökning kan trunkering användas vilket innebär att ordets stam skrivs med trunkering efteråt för att på så vis inkludera olika böjningar av ordet (Polit & Beck, 2012; Friberg, 2012). Till exempel vid nurs* som inkluderar både nurse, nursing, nurses’, nurse’s och nurses. Booleska operatorer användes även i sökningarna. Booleska operatorer används för att specificera sökningar i databaser (Forsberg & Wengström, 2013; Polit & Beck, 2012). De tre termerna AND, OR och

NOT inkluderas i sökningen för att kombinera ord på olika sätt eller helt enkelt utesluta ord (ibid.).

Urval

I sökningarna användes olika inklusions- och exklusionskriterier. Genomgående

inklusionskriterer var publicering år 2006 – 2016, att patienterna var över 18 år, att artiklarna var skrivna på engelska och att de var peer rewieved. Att studierna var genomförda i länder som var lika Sverige till levnadsstandard fanns i åtanke vid val av artiklarna.

Exklusionskriterier var SSK som endast jobbade med patienter smittade med HIV eller andra sexuellt överförbara sjukdomar.

I första urvalet lästes titlarna; i andra urvalet lästes abstrakt; detta för att avgöra om de kunde svara mot syftet. Sedermera lästes totalt 20 artiklar i heltext. Artiklar exkluderades då de ej passade för syftet, ej hade en vetenskaplig struktur eller innehöll exklusionskriterier. Tio artiklar valdes och granskades för att avgöra att de uppnådde en viss kvalitétsgrad. Artiklar med låg kvalitet bör lämpligen inte ingå i en litteraturöversikt (Forsberg & Wengström, 2015), därför gjordes ett granskningsformulär för kvalitativa- och ett för kvantitativa artiklar (se Bilaga 2a & 2b). Enligt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016) och Polit och Beck (2012) bör granskningsformuläret vara anpassat för att passa den specifika

litteraturöversikten därför gjordes det utifrån Willman et al., (2016) frågor men reviderades.

Slutligen valdes tio artiklar då de svarade gott gentemot syftet i denna litteraturöversikt samt uppnådde minst 70 % i kvalitetsgranskningen (se Bilaga 3). Sex av artikelförfattarna använde sig av intervjuer för att samla information medan fyra av artiklarna bygger på enkäter. Nio av artiklarna undersökte SSK, vidareutbildade SSK och/eller SSK med specialistutbildnings perspektiv på att samtala om sexualitet med patienter medan en av artiklarna inkluderade fler professioner i sitt resultat.

Dataanalys

Analysen av resultatartiklarnas innehåll gjordes inspirerad av Fribergs (2012) innehållsanalys med en induktiv ansats. I induktiv ansats grupperas resultat och olika vinklar och aspekter belyses, därmed kan en ny helhet skapas (ibid.). För att till en början få en överskådlig blid av

artiklarna och deras innehåll lästes de individuellt flertalet gånger och en artikelmatris skapades (se Bilaga 3). Efter att ha läst igenom artiklarna ett par gånger markerades stycken och meningar som kunde vara intressanta för syftet. Sammanfattningar skrevs av dessa markeringar och lästes även dem flertalet gånger. Olika typer av hindrande, främjande och korrelerande faktorer identifierades och likheter och skillnader mellan de olika artiklarna kunde ses. Teman identifierades av den kvalitativa datan och intressanta signifikanta och korrelerande fynd skrevs ner från de kvantitativa artiklarna. Vidare vävdes dessa samman för att komplettera varandra i löpande text vari den induktiva ansatsen genomfördes.

ETISKA ASPEKTER

Artiklarna som har inkluderats i resultatet av denna litteraturöversikt har fört ett gott etiskt resonemang i sin metod eller blivit godkända av etisk kommitté. I Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor 1§ står det att denna lag är till för att skydda individen och bibehålla respekt för det mänskliga värdet vid genomförande av forskning. I lagen läggs även vikt vid samtycke vid forskning (ibid.). Om en studie gagnar SSK, individen och/eller samhället i och med att den skapar en större förståelse kan den ses som etiskt

motiverad (Kjellström, 2014). Författaren anser att denna litteraturöversikt är etiskt motiverad med grund i detta.

Författaren har genom arbetet varit medveten om att personliga åsikter, erfarenheter och tidigare kunskap har kunnat färga resultatet men har aspirerat till att hålla en objektiv ton. Detta har genomsyrat både val av urvalskriterier, val av artiklar och tolkning av resultat.

RESULTAT

Forskning visar att SSK upplever många olika påverkande faktorer i att ta samtal om SRHF med sina patienter (Higgins, Barker & Begley, 2008; Hoekstra, Lesman-Leegate, Couperus, Sanderman & Jaarsma, 2012; Horden & Street, 2007; Jaarsma et al., 2010; Julien, Thom & Kline, 2010; Lavin & Hyde, 2006; Olsson, Berglund & Athlin, 2012; Saunamäki & Engström, 2013; Saunamäki, Andersson & Engström, 2010; Quinn, Happell & Browne, 2011). Dessa påverkande faktorer delades in i sex olika kategorier ”Rädsla för obekväm stämning”

”Utbildning och självförtroende” ”Någon annans ansvar” ”Attityder till patientens sexualitet” ”Vårdrelationen och vårdmiljön” och ”Kultur och normer”.

Figur 1. ”Rädsla för obekväm stämning” är en latent kategori som går att återfinna i alla andra kategorier. De kategorier som tycks överlappa och interagera med varandra visas genom färgbubblor.

Rädsla för obekväm stämning

En allmän känsla av att SRHF är pinsamt, känsligt och privat gick att identifiera (Higgins et al., 2008; Hoekstra et al., 2012; Lavin & Hyde, 2006; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011; Saunamäki et al., 2010; Saunamäki & Engström, 2013). Detta kunde bidra till osäkerhet i att ta upp ämnet. Men även ett dåligt självförtroende i att ta samtalet (ibid.). En rädsla att göra patienten obekväm är något som också beskrivs (Hordern & Street, 2007b; Lavin & Hyde, 2006). Därtill fanns en föreställning att det skulle vara pinsamt att prata om SRHF för både SSK och patient (Higgins et al., 2008; Julien et al., 2010; Lavin & Hyde, 2006; Olsson et al., 2012; Saunamäki & Engström, 2013). Av 157 SSK var det 72 % som angav att patienterna skulle bli generade av att få en fråga relaterad till SRHF (Jaarsma et al., 2010). 64 % av 88 SSK uppgav även att de kände sig obekväma att prata om sexuella problem (Saunamäki et al., 2010). Egentligen rör alla dessa uttalanden en rädsla och ovilja att skapa obekväm stämning i vårdrelationen.

Utbildning och självförtroende

Genomgående var det många som ansåg att de hade bristande kunskap, träning/utbildning och färdigheter/övning i att prata med patienter om SRHF (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b; Jaarsma et al., 2010; Lavin & Hyde, 2006; Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013). Det fanns en uppfattning att de som haft svårt att prata om SRHF ända sedan barnsben, inte tycktes förändras bara för att SSK genomgått en utbildning som förväntar dem att bemöta dessa problem hos sina patienter (Higgins et al., 2008; Horden & Street, 2007). En rädsla att inte kunna besvara frågor om en initierade samtalet gjorde att 40 % av 157 SSK tvekade att lyfta ämnet (Jaarsma et al., 2010). Hoekstra et al. (2012) kunde även se signifikant fler SSK som diskuterade SRHF som hade fått utbildning i att diskutera ämnet (41 %) än de som ej hade fått det (22 %) av 146 SSK. Saunamäki och Engström (2013) beskriver att SSK som tycker sig besitta kunskap om SRHF ser det som sitt ansvar. SSK uttryckte även att deras ovilja att patienter skulle uppfatta biverkningar relaterat till SRHF som ”normalt” när det fanns eventuell behandling, som en motiverande faktor att det låg i deras ansvar (ibid.). En signifikant relation mellan SSK med större förståelse för hur SRHF kunde påverka patienters hälsa till att de lade mer tid på att prata om SRHF med patienter fanns (Saunamäki et al., 2010). SSK uppgav att det ej ingått i grundutbildning eller vidare utbildning (Lavin & Hyde, 2006). En uppfattning om att det ej var en del av dagligt SSK-arbete uppgav även SSK som ett skäl till att inte ta upp SRHF (Saunamäki & Engström, 2013).

Jaarsma et al. (2010) fann signifikant relation mellan att SSK med mer utbildning om

sexualitet också upplevde större självförtroende och känsla av ansvar i att samtala om SRHF. Även Saunamäki et al. (2010) fann signifikant mer positiv inställning till att lyfta SRHF fanns hos SSK med mer utbildning. Också att de som uppgav gott självförtroende pratade

signifikant mer med patienter om SRHF (ibid.). Liknande resultat kunde ses av Julien et al. (2010) som fann att SSK attityd och kunskap kring SRHF var relaterat till deras trolighet att lyfta ämnet med patienter. Det var även signifikant skillnad i att yngre SSK som och hade mindre arbetserfarenhet identifierade fler barriärer än äldre och mer erfarna SSK till varför de ej samtalade om SRHF med sina patienter (ibid). Det framkom också att SSK behövde vara bekväm i sin egen sexualitet för att kunna ta upp SRHF med patienterna (Hordern & Street, 2007b). Olsson et al. (2012) fann liknande fynd i att SSK upplevde att deras mognad och

känsla av bekvämlighet i sin egen sexualitet gjorde det lättare för dem att prata med patienter om SRHF.

Någon annans ansvar

Ofta ansågs ansvaret att prata med patienter om SRHF ligga på någon annan (Hordern & Street, 2007b; Julien et al., 2010; Olsson et al., 2012; Saunamäki & Engström, 2013; Quinn et al., 2011). En allmän tilltro att någon annan pratade med patienten om SRHF fanns (Hordern & Street, 2007b). Ansvaret kunde läggas på mer högutbildade personer eller de med mer arbetserfarenhet (Julien et al., 2010; Saunamäki & Engström, 2013), ibland genom att skicka en remiss till någon annan (Quinn et al., 2011). Enligt Saunamäki et al. (2010) uppgav 70 % av 88 SSK att de skulle hänvisa till ansvarig läkare om patienten frågade dem en

sexualitetsrelaterad fråga. Vidare ansåg SSK att det var viktigt men inte visste vem som borde, eller när samtalet med patienterna skulle ske (Olsson et al., 2012). Många ansåg att ett samtal om SRHF bör initieras av patienten (Hoekstra el al., 2012; Lavin & Hyde, 2006; Jaarsma et al., 2010; Julien et al., 2010; Quinn et al., 2011) och hävdade att det ej var förväntat av patienten att SSK skulle ta upp SRHF (Julien et al., 2010). Saunamäki et al. (2010) uppgav att 94 % av 88 tillfrågade SSK inte trodde att patienterna förväntade sig att SSK skulle lyfta ämnet. Medan i en annan studie hade SSK en uppfattning om att patienter väntade sig att SSK skulle lyfta ämnet (Saunamäki & Engström, 2013). SSK som uppgav detta hade också en känsla av ansvar gentemot patienternas behov (ibid.).

Attityder till patientens sexualitet

Flera studier visade på att SSK gjorde antaganden om patientens sexualitet och baserade ickesamtalet på detta (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b; Lavin & Hyde, 2006; Olsson et al., 2012; Saunamäki & Engström, 2013). Det kunde reflekteras i att patienten ansågs vara för sjuk för att bry sig (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b;

Saunamäki & Engström, 2013) exempelvis patienter som var sängliggande förutsattes ej vara intresserade av att prata om SRHF; men även patienter med en allvarlig diagnos (Saunamäki & Engström, 2013). SSK antog att dessa patienter endast ville hålla hand (ibid.). Drygt hälften av 58 SSK som menade på att de samtalade med patienter om SRHF ofta eller ibland ansåg att patienten var för gammal för att bry sim om sexualitet (Hoekstra et al., 2012). Andra

al., 2012; Hordern & Street, 2007b; Olsson et al., 2012; Saunamäki & Engström, 2013). Patientens höga ålder sågs som en hindrande faktor av flera olika anledningar. Antingen menade SSK på att en patient med så hög ålder ej var sexuellt aktiv (Saunamäki & Engström, 2013) eller att det var opassande och tabubelagt i hens generation att prata om SRHF

(Hordern & Street, 2007b; Saunamäki & Engström, 2013). Antaganden om patientens sexualitet kunde också baseras på om patienten var gift eller enligt dem hade passerat åldern för att bilda familj (Olsson et al., 2012).

Vårdrelationen och vårdmiljön

Det beskrivs även att vårdrelationen ej kunnat bli tillräckligt trygg för att ta upp SRHF (Hordern & Street, 2007b). SSK ansåg att en god relation med patienten behövde vara

etablerad för att kunna föra samtal in på SRHF (Hordern & Street, 2007b; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011). SSK uppgav att humor-jargong kunde hjälpa till i att lyfta ämnet (Hordern & Street, 2007b; Saunamäki & Engström, 2013). SSK upplevde en rädsla att inskränka på patientens integritet genom att prata om SRHF (Saunamäki & Engström, 2013). Hinder inom vårdmiljö som kunde identifieras var brist på privat samtalsmiljö (Hordern & Street, 2007b; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013), tidsbrist, stress

(Hordern & Street, 2007b; Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013), brist på patient-SSK kontinuitet (Hordern & Street, 2007b; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013) och korta vårdtider (Olsson et al., 2012) SSK uppgav även att bristen på befintliga riktlinjer eller mallar i hur de skulle handha SRHF var ett hinder (Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013).

Tidsbristen var ett återkommande hinder (Saunamäki et al., 2010; Saunamäki & Engström, 2013; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011), såsom stress och hög arbetsbelastning (Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013). Även att det var nedprioriterat att samtala med patienter om SRHF (Higgins et al., 2008; Hordern & Street, 2007b; Lavin & Hyde, 2006; Quinn et al., 2011) eller att de skjöt på att ta upp SRHF med patienter (Saunamäki & Engström, 2013; Quinn et al., 2011). När samtalet ägde rum hände det att SSK pratade bort ämnet (Lavin & Hyde, 2006; Saunamäki & Engström, 2013) eller rent av ignorerade

patientens initiativ till samtalet (Olsson et al., 2012). Vid samtal om SRHF fokuserar det mer på medicinska och fysiska konsekvenser (Hordern & Street, 2007b; Jaarsma et al., 2010) än

känslor och den psykologiska aspekten som kan ha inverkan på SRHF. Medan Olsson et al. (2012) visade på att när samtalen ägde rum öppnade SSK upp ämnet med att prata om närhet och intimitet.

En rädsla av att skada sitt kollegiala rykte bidrog till en ofrämjande samtalsmiljö kring SRHF på avdelningen (Hordern & Street, 2007b). Higgins et al. (2008) redovisar också hur SSK på en psykiatrisk avdelning på många sätt handlar för att kontrollera patienternas sexualitet. Detta genom att övervaka patienter och ”hålla ett öga på dem” samt begränsa deras frihet att röra på sig. Även att de undviker att leda samtal in på SRHF och förklarar sexuella utspel som konsekvenser av psykisk sjukdom eller psykofarmaka. De beskriver en rädsla att patienterna ska bete sig olämpligt gentemot SSK (ibid.).

Kultur och normer

SSK uppgav även skillnader i kultur och normer som en hindrande faktor i att ta samtal om SRHF (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b; Lavin & Hyde, 2006). Kultur- och normskillnader kunde syfta till att patienten och SSK talade olika språk (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b) att patienten tillhörde en religion (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b; Lavin & Hyde, 2006) eller att patienten ej ingick i heteronormen. (Hordern & Street, 2007b). Av 58 SSK som uppgett att de pratar med patienter om SRHF ofta eller ibland var det 68 % som uppgav att kultur och religion kunde vara en barriär (Hoekstra et al., 2012). I samma grupp av SSK tyckte även 56 % att språk och etnicitet kunde vara en hindrande faktor. Hordern & Street (2007b) beskriver en moraliserande inställning till sexualitet och därtill även en alienering av relationer som frångår heteronormen.

DISKUSSION

Metoddiskussion

En allmän litteraturöversikt anses bra för att beskriva det rådande kunskapsläget inom ett visst ämne (Forsberg & Wengström, 2015; Friberg, 2012; Willman et al., 2016). En induktiv ansats i innehållsanalysen syftar till att skapa en ny helhet (Friberg, 2012). Därför valdes ansatsen då det var något författaren önskade. Val av allmän litteraturöversikt som metod grundade sig i den begränsade tidsperioden för genomförande då en systematisk litteraturöversikt som är en

mycket mer tidskrävande metod och bland annat innebär djupare metaanalys. Denna litteraturöversikt är även författad av endast en person vilket gjorde det ännu viktigare att välja en metod som var rimlig i tidsåtgång.

Litteratursökningen genomfördes i Pubmed och CINAHL. För att minska risken för publiceringsbias bör litteratursökningen genomföras i två olika databaser (Willman et al., 2016) vilket också stärker validitet (Henricson, 2014). Vid litteratursökningen för denna litteraturöversikt framkom artiklar som var intressanta och tordes svara på syftet med flera olika metoder. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan användas i en litteraturöversikt (Friberg, 2012). Med stöd av Axelsson (2008) som menar på att det kan vara en fördel att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar i en litteraturöversikt genomförd inom hälsoområdet, inkluderades sex kvalitativa och fem kvantitativa artiklar. Även Forsberg & Wengström (2015) menar att kvalitativ forskning kompletterar kvantitativ forskning och vice versa då de olika metoderna ser fenomenet ur olika vinklar. Polit och Beck (2012) hävdar även att en litteraturöversikt som inkluderar både kvalitativa och kvantitativa artiklar oftare har en hög validitet då metoderna kan bekräfta syftet ur olika vinklar. Artiklar med kvalitativ metod anses vara en bra metod för att undersöka upplevelser och erfarenheter (Forsberg & Wengström, 2013).

Inklustions- och exklusionskriterierna för artiklarna var tydliga och kombinerades

systematiskt för att höja kvalitén på litteraturöversikten och göra den möjlig att återskapa för en utomstående (Polit & Beck, 2012). Forskning är en färskvara (Friberg, 2012) specifikt forskning som rör attityder kring sexualitet som är påverkat av sin sociala kontext (Helmius, 2010). Därför begränsades artikelsökningen till de senaste tio åren 2006-2016. Alla artiklarna var peer reviewed vilket innebär att de är granskade av forskare inom samma fält (Forsberg & Wengström, 2013).

Att hitta artiklar som genomförts i länder som liknade Sverige för att kunna applicera resultatet i svensk hälso- och sjukvård var i åtanke. Artiklarna som valdes för resultatet var från Australien, Irland, Nederländerna, Sverige, USA och en var genomförd med hjälp av personer bosatta i 23 olika länder varan 89 % var Europeiska länder. Studien som var genomförd av personer från 23 länder var en tvärsnittsstudie baserad på en enkät och togs

därför med för att få vidare spridning på resultatet. Vad som togs i beaktning i urvalet var liknande levnadsstandard som Sverige för att resultatet skulle kunna spegla och appliceras på Sverige. Därav valdes länder med liknande BNP och medellivslängd samt att ländernas befolkning har liknade rättigheter som befolkningen i Sverige. Australien, Irland,

Nederländerna, Sverige, USA anses vara lågt korrumperade (Transparency International, 2015) demokratier med liknande BNP och medellivslängd (Gapminder, 2015). Länderna har även snarlik nivå av pressfrihet (Reporters Sans Frontiers, 2016).

Sverige anses vara ett av världens mest sekulariserade länder (Landguiden, 2016). En svaghet för den här litteraturöversikten är att de två studier från Irland påpekar den Katolska

religionens historia i landet som en barriär att diskutera och lyfta SRHF med patienterna; något som alltså inte är vidare applicerbart i Sverige. Trots detta lyfter denna litteraturöversikt många andra viktiga poänger och Irland är likt Sverige ur de andra aspekterna listade ovan. Resultaten är lika på många punkter i alla olika artiklar använda för detta resultat och därav tycktes det inte vara något problem att de Irländska artiklarna hade denna aspekt så länge den belyses.

Artikeln av Hordern & Street (2007b) undersökte flera olika professioner men ur citaten gick det att urskilja SSK uttalanden. SSK var även den största gruppen bland de olika

professionerna – därför inkluderades även den. Texten utöver citaten var sedan skriven som en helhet av alla olika professioner men de beskrev sina fynd som professionsöverskridande.

Forskning bör grundas på de tre principerna respekt för personer, rättviseprincipen och göra-gott principen (Kjällström, 2014). Att studierna som användes för detta resultat hade fört ett etiskt resonemang eller blivit godkända av etisk kommitté stärker det vetenskapliga värdet (Wallgren & Henricson, 2012). Genom urvalet har även en objektiv blick använts för att inte författarens bias skall färga resultatet. Än dock bör det finnas i åtanke att artiklar kan valts bort eller inkluderats på grund av författarens förutfattade meningar.

Data kan tolkas fel i översättningar enligt Kjällström (2014). Författaren för denna litteraturöversikt har främst svenska och engelska som modersmål. Vid översättning och tolkning av artiklar användes ibland översättningsverktyg såsom Google translate och andra

gratis översättningsprogram online. Detta är ett inte alltid tillförlitliga verktyg att använda vid översättning men då författaren har engelska modersmål användes detta kritiskt.

Henricson (2012) menar på att det stärker reliabiliteten och validiteten om alla artiklar och granskningar jämförs och diskuteras tills konsensus råder. Denna litteraturöversikt är emellertid sammanställd och skriven av endast en författare vilket då kan anses vara en nackdel eftersom det inte finns någon att kommunicera med kring arbetet som är lika insatt. Under arbetet har författaren av denna litteraturöversikt tagit del av handledningsmöten i grupp där feedback har erhållits och diskussioner har förts. Denna feedback och dessa diskussioner menar Wallengren och Henricson (2012) stärker studiens trovärdighet och pålitlighet då den har granskats av utomstående. Detta har hjälpt till att föra arbetet framåt och bidragit till att innehållet kunnat diskuteras med andra om än inte lika insatta i det specifika syftet som författaren.

Resultatdiskussion

Syftet med den här litteraturöversikten var att belysa vilka påverkande faktorer SSK upplever i att diskutera SRHF med sina patienter. Resultatet genomsyras av att SSK upplever olika hinder till att inte ta upp eller föra samtal med sina patienter om SRHF. Patienter uppger även liknande barriärer till att samtalet inte äger rum, såsom att det är obekvämt och pinsamt, att det är brist på ostörda samtalsplatser eller att vårdrelationen inte kunnat bli tillräckligt trygg för att ta upp SRHF (Fitch, Beaudoin & Johnson, 2013a). Många av de hinder identifierade i denna litteraturöversikt har identifierats i tidigare litteraturöversikter som publicerats så tidigt som för 20 år sedan (Gutherie, 1999; Lewis & Bor, 1994). Trots att mycket tid har förlöpt tycks alltså ingen större förändring skett.

Ett hinder som setts tidigare är att SSK undviker ämnet för att slippa bli sexuellt trakasserade av sina patienter (Gutherie, 1999). Det har inte setts lika mycket i den här litteraturöversikten. Higgins et al. (2008) redovisar dock attityder till att kontrollera sina patienters sexualitet med rädsla att de ska utöva några olämpliga beteenden gentemot SSK. Att SSK har setts som ett sexobjekt och fortfarande görs råder det inget tvivel om (Dahlborg-Lyckhage, 2003; Hallam, 2000; Lindbom, 2012; Mirsch, 2012; The Truth About Nursing, 2015; Vetenskapsradion, 2003, oktober). En bidragande orsak till varför SSK inte talar om SRHF i tillräcklig

utsträckning med sina patienter kanske delvis är en undermedveten ovilja om att bli sexuellt trakasserade som fortfarande lever kvar.

Trots att Saunamäki et al. (2010) och Julien et al. (2010) använde sig av likadana enkäter för att undersöka SSK attityder och föreställningar kring sexualitet fick de olika resultat – detta gör det tydligt att det skiljer sig från kontext till kontext och att SSK inte är en homogen grupp. Tidigare litteraturöversikt uttrycker att SRHF är förankrat i den kultur en är uppvuxen i – såväl i hemmet som i skolan och andra sociala kontexter (Gutherie, 1999). En avdelning kan vara präglad av att många unga och oerfarna arbetar där medan en annan är mer präglad av ett lands religiösa historia. Trots en korrelation mellan gott självförtroende, positiv attityd till att samtala om SRHF gentemot ju äldre SSK är (Saunamäki et al., 2010) kan inte ansvaret läggas på de äldre SSK. Att äldre SSK känner större självförtroende speglar Hordern & Street

(2007b) fynd att de som upplever att de själva är osäkra i sin sexualitet inte känner lika stort självförtroende i att tala om SRHF med sina patienter. Även att SSK som upplevde att deras mognad och bekvämlighet med sin egen sexualitet förenklade för dem att prata med patienter om SRHF (Olsson et al., 2012). Det är möjligt att äldre SSK är mer självsäkra då de är mer bekväma med sin egen sexualitet eftersom de har mer erfarenhet. Mognad och bekvämlighet i sin egen sexualitet såväl som ålder och utbildning är således främjande faktorer för

självförtroende och självkänsla i att initiera och samtala med patienter om SRHF. Den obekväma stämningen som redovisas för i resultatet kan kopplas samman med bristen på de faktorerna.

I en tidigare litteraturöversikt har SSK beskrivit att relationen inte når det djup som behövs för att ta upp ett sådant tabubelagt ämne som SRHF för det funnits en ambition att hålla patient-SSK-relationen professionell (Gutherie, 1999) Även resultatet i den här litteraturöversikten tar upp liknande problem med patient – SSK-relationen. Till exempel att vårdrelationen inte kunnat bli tillräckligt trygg för att initiera samtalet (Hordern & Street, 2007b). Det kan ses som en produkt av att SSK känner att de besitter för lite kunskap och erfarenhet och därför inte har självförtroende att bygga en tillräckligt trygg relation för att kunna ta upp SRHF. Men det kan även ses som en produkt av att vårdmiljöns hinder bland annat karakteriseras av tidsbrist, stress, brist på privat samtalsmiljö och patient-SSK kontinuitet (Hordern & Street, 2007b; Saunamäki & Engström, 2013; Quinn et al., 2011). Detta hänger ihop med hur SSK

upplever sin allmänna arbetssituation. I en svensk studie beskrev SSK sin allmänna

arbetssituation som en ”balans mellan press och stimulans” (Hallin & Danielsson, 2007, s. 1224) vari pressen vägde tyngre i deras upplevelser. Pressande faktorer de upplevde i sin arbetsmiljö var bland annat tidsbrist relaterat till en tung arbetsbelastning. SSK beskrev att när det blir för mycket att göra hinner de inte lyssna på patienterna och undviker att svara på deras frågor. De såg tid till att prata med patienten som en belöning (ibid.). Patienter har även uppgett att de inte tar upp SRHF för att de inte vill besvära SSK då de har mycket att göra (Fitch et al., 2013a). Patientlagen (2014:821) uttrycker tydligt att vården ska utformas med patientens största möjliga delaktighet och att vården ska utformas så långt det går efter patientens önskemål. Om inte SSK kommunicerar med patienter blir det svårt att tro att det efterlevs. Tidigare forskning har visat att SSK har mycket att göra och därför blir samtal om patienters SRHF nedprioriterat (Gutherie, 1999; Lewis & Bor 1994). Även i resultatet i den här litteraturöversikten beskrivs också en nedprioritering av att samtala om SRHF med sina patienter av Higgins et al. (2008), Hordern & Street (2007b), Lavin & Hyde (2006) och Quinn et al. (2011). Generell ignorans av samtal med patienter, hög arbetsbelastning och en

nedprioritering av att samtala med patienter om SRHF grundas inte bara i att SSK har otillräcklig kunskap och erfarenhet eller brist på egen mognad. Det blir tydligt att SSK inte upplever en enskild anledning till att de inte i tillräcklig utsträckning pratar med sina patienter om SRHF.

Studier visar på goda resultat av utbildningsinterventioner för att överbygga olika hinder som SSK upplever i att lyfta patienters problem med SRHR (Hordern, Grainger, Hegarty, Jefford, White & Sutherland, 2009; Quinn, Happell Welch, 2013). Ett större självförtroende i att lyfta frågan fanns hos SSK som fått vidare utbildning (Hordern et al., 2009; Jaarsma et al., 2010; Saunamäki et al., 2010; Smith & Baron, 2015). I en enkät tre månader efter en genomförd workshop i att samtala med patienter om SRHF i en studie uppgav SSK i mycket större

utsträckning att de initierade samtalet, hade tillräcklig kunskap och hade större självförtroende i att ta samtalet (Smith & Baron, 2015). Detta visar att utbildningsinterventioner kan göra att SSK lyfter SRHF mer och därför kan bekräfta deras eventuella lidande. SSK i en annan studie intervjuades två år efter en utbidningsintervention i att implementera samtal om SRHF med sina patienter (Quinn et al., 2013). Där upplevde SSK ett större självförtroende och ett större ansvar när de insåg vilken skillnad det blev i patienternas livskvalité när de inkluderade

samtal om SRHF. När SSK hade inkluderat det i sin vård att prata med patienter om SRHF tillräckligt länge såg de bara det som en del av deras dagliga arbete (ibid.). Den här

interventionen gjorde alltså att samtalet blev normaliserat och därför mindre obekvämt. Om de här lokala utbildningarna gett dessa goda resultat kan det ser som en möjlighet för andra SSK att förvärva sådan kunskap och självförtroende. Det kan då medföra att patienter får sitt lidande bekräftat vilket är första steget till att lindra lidande och utjämna den maktobalans som ofta upplevs i vårdrelationen patient – SSK emellan.

Att SSK upplever hög arbetsbelastning och tidsbrist generellt består dock trots ytterligare utbildning. Det gör också att patienterna inte får sina rättigheter uppfyllda varken enligt hälso- och sjukvårdslagen eller patientlagen men även att SSK inte har tid att följa lagen. Resultatet i den här litteraturöversikten visar på att många SSK ansåg att ett samtal om SRHF bör initieras av patienten (Hoekstra el al., 2012; Jaarsma et al., 2010; Julien et al., 2010; Lavin & Hyde, 2006; Quinn et al., 2011) Det anses också viktigt att ta upp SRHF oavsett om patienten vill prata om det vid tillfället eller ej, för att indikera att det är okej (Higgins et al., 2006; Fitch et al., 2013a). Att bekräfta patientens behov av att prata om SRHF kan ligga i att öppna frågan och sedan remittera till en annan profession eller att ta ett samtal själv. SSK har uppgett att det hade varit till hjälp att ha riktlinjer till stöd i hur de skulle handha ämnet på sin avdelning (Quinn et al., 2011; Saunamäki & Engström, 2013). Dessa riktlinjer kan då bland annat innehålla information om vem SSK kan referera patienten till om hen ej har tid, kunskap eller känner att hen har självförtroende nog att samtala om SRHF med patienten. Förslagsvis kan en kurator hjälpa till att fylla den rollen. Sjuksköterskans profession innefattar att samverka i team (www.swenurse.se) och då bör nytta dras av detta. Genom att ignorera och osynliggöra patienten skapas bara lidande vilket är motsatsen till vad omvårdnadsarbetet, SSK profession och vården i stort ska verka för.

Att det finns en allmän tilltro till att patienter ska ta upp SRHF med SSK (Hoekstra el al., 2012; Jaarsma et al., 2010; Julien et al., 2010; Lavin & Hyde, 2006; Quinn et al., 2011) är skevt när de själva beskriver ämnet som privat, pinsamt, obekvämt och känsligt (Higgins et al., 2008; Hoekstra et al., 2012; Lavin & Hyde, 2006; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011; Saunamäki et al., 2010; Saunamäki & Engström, 2013). Vårdrelationen är av definition ojämlik patient-SSK emellan då SSK sitter på kunskap och patienten är i en beroendesituation

och ber om hjälp (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). För att kunna ge god vård krävs det att detta ojämlika maktförhållande jämnas ut. Detta för att lindra lidande men inte heller skapa lidande hos patienten (ibid.). Om SSK dessutom ignorerar patienters frågor (Olsson et al., 2012; Smith & Baron, 2010), pratar bort ämnet (Lavin & Hyde, 2006; Saunamäki & Engström, 2013) och osynliggör patienten, utövar SSK härskartekniker över patienten. Oavsett om dessa härskartekniker är medvetna eller ej kommer de att bidra till en fortsatt ojämlik maktrelation patient-SSK emellan. Patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen syftar båda till att vägleda SSK i hens uppgifter men också definiera för patienter vilka rättigheter de har. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården utformas med patientens delaktighet och om SSK inte informerar tillräckligt om en patients hälsotillstånd kan inte hen ta informerade beslut om sin vård. Evidens visar dessutom att lidande kan besparas om vårdrelationen är präglad av god kommunikation och patientdelaktighet (Larsson et al., 2016).

Avsexualisera patienten

Olika antaganden om patienters sexualitet karakteriseras av en slags förnekelse av patienterna som sexuella varelser. Antaganden om att patienten inte har intresse av SRHF (Hoekstra et al., 2012; Hordern & Street, 2007b; Olsson et al., 2012; Saunamäki & Engström, 2013) eller att hen bara vill hålla handen till exempel (Saunamäki & Engström, 2013). Higgins, Barker, Begley (2006) menar att SSK antingen omedvetet eller medvetet missar signaler patienter ger för att initiera samtalet för att SSK inte vill se patienten som en sexuell varelse. Att studier även visar att SSK uppfattning om sin egen mognad eller bekvämlighet i sin sexualitet påverkar hens självförtroende och attityder (Hordern & Street, 2007b; Olsson et al., 2012) visar på att det är ett personligt ämne. Ämnet är beskrivet som intimt, privat och personligt (Higgins et al., 2008; Hoekstra et al., 2012; Lavin & Hyde, 2006; Olsson et al., 2012; Quinn et al., 2011; Saunamäki et al., 2010; Saunamäki & Engström, 2013) och det kan göra att det ligger för nära en själv. Att SSK inte initierar samtal om SRHF kan vara för att hen inte vill se patienten som en sexuell varelse eller att patienten ska se hen som en sexuell varelse. Kanske är detta något som ligger latent bakom alla hinder som SSK uppger att de har. SRHF kanske gör skiljelinjen mellan SSK professionella roll och personliga roll suddig och därför är det lättare för SSK att avsexualisera patienten. Genom att avsexualisera patienten utövas dock en makt från SSK i att en del av patienten osynliggörs. Det är omöjligt att lindra lidande relaterat

till SRHF om patientens sexualitet ignoreras och förbises eftersom att första steget i att lindra lidande anses vara att bekräfta lidande.

SLUTSATS

Den här litteraturöversikten visar på vanliga påverkande faktorer som SSK upplever i samtal med sina patienter kring SRHF. Det är uppenbart att en kombination av flera faktorer

påverkar SSK. Det ligger i patientens förväntningar och är uppmärksammat av SSK, lagar och styrdokument som en del i professionen att samtala om SRHF. Trots detta uppger både SSK och patienter att SRHF inte lyfts i tillräcklig utsträckning. Vidare förs en diskussion som menar på att ta fasta på en av SSK definierade kärnkompetenser och samverka i team. Men även att utbildningsinterventioner och riktlinjer på avdelningar i hur SRHF ska tas upp är av stor vikt för att hjälpa SSK att lyfta SRHF med patienter. Genom detta kan patientens

eventuella lidande relaterat till SRHF lindras. Patientens beroendeställning och SSK tro på att patienten kommer ta upp SRHF om det är viktigt för hen är en skev bild, och visar på att SSK inte tycks förstå vikten av sin maktposition och patientens beroendesituation. Att ta den lätta vägen ut och avsexualisera patienten är att utöva en makt, osynliggöra patienten och därmed inte syfta till att lindra eventuellt lidande.

KLINISK BETYDELSE

Resultatdiskussionen i denna litteraturöversikt syftar inte endast till mer utbildning utan indikerar även att verksamheter inom hälso- och sjukvården behöver ta ansvar och hjälpa sina anställda med tydliga riktlinjer för att främja en arbetsmiljö för SSK där patienten har

utrymme. Genom att belysa vilka påverkande faktorer SSK upplever idag har alltså förslag på hur en främjande samtalsmiljö givits. Förhoppningen är att litteraturöversikter som denna, om än i små steg, ska kunna bidra till större intresse för SSK, men även hälso- och sjukvården att utveckla en mer främjande samtalsmiljö kring SRHF både i stort som på den enskilda

FÖRSLAG FÖR VIDARE FORSKNING

Riktlinjer och lagar finns för att skydda patienten och vägleda vården. För att patienter ska bli sedda inom SRHF behöver SSK få stöd och hjälp att överbrygga de hindrande faktorerna beskrivna. I denna litteraturöversikt föreslås lösningar men de behöver stärkas och

specificeras med forskning för att kunna implementeras med evidensgrund. Utvecklandet av utbildning och riktlinjer på arbetsplatser samt vad de bör innehålla är vad som behövs utforskas vidare. Detta för att i sin tur stärka SSK i omvårdnadsarbetet och hjälpa patienter.

REFERENSER

* - indikerar att artikeln är inkluderad i resultatet.

Axelsson, Å. (2008). Litteraturstudie.. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen (Red.),

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (s. 173-188). Lund: Studentlitteratur. Beck, M. & Justham, D. (2009). Nurses’ attitudes towards the sexuality of coloretal patients. Nursing Standard 23(31). doi: 10.7748/ns2009.04.23.31.44.c6933

Dahlborg-Lyckhage, E. (2003). "Systers" konstruktion och mumifiering - i TV-serier och i studenters föreställningar (Doktorsavhandling, Göteborgs Universitet, Institutionen för pedagogik och didaktik).

Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. (2013). Nya VIPS-boken: välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet. Lund: Studentlitteratur.

Fitch, Beaudoin & Johnson (2013a). Challenges having conversations about sexuality in ambulatory settings: Part II – Health care provider perspectives. Canadian Oncology Nursing Journal 23(3). doi: 10.5737/1181912x233182188

Fitch, Beaudoin & Johnson (2013b). Challenges having conversations about sexuality in ambulatory settings: Part I - Patient perspectives. Canadian Oncology Nursing Journal 23(1). doi: 10.5737/1181912x231410

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. uppl.). Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2012). Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.

Förenta Nationerna (1994). Programme of Action: Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5-13 September, 1994. Geneve: United Nations. Från https://www.unfpa.org/sites/default/files/event-pdf/PoA_en.pdf

Gapminder (2015). Life expectancy – GDP. Stockholm: Gapminder. Hämtad 13 december, 2016 Från Gapminder

https://www.gapminder.org/tools/#_state_entities_select@_geo=aus&trailStartTime=2015;& _geo=irl&trailStartTime=2015;&_geo=swe&trailStartTime=2015;&_geo=nld&trailStartTime =2015;;;&marker_size_zoomedMin:15&zoomedMax:1400000000;;;&chart-type=bubbles

Gott, M., Galena, E., Hinchcliff, S. & Elford, H. (2004). “Opening a can of worms”: GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care. Family Practice 21(5). doi: 10.1093/fampra/cmh509

Gutherie, C. (1999). Nurses’ perceptions of sexuality realting to patient care. Journal of Clinical Nursing 8. doi: 10.1046/j.1365-2707.1999.00253.x

Hallin, K. & Danielsson, E. (2007). Registered nurses’ experiences of daily work, a balance between strain and stimulation: A quialitative study. International Journal of Nursing Studies 44. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2006.05.011

Hallam, J. (2000). Nursing the image: Media, culture and professional image. London: Routledge.

Helland, Y., Garratt, A., Kjeken, I., Kvien, T-K. & Dagfinrud, H. (2013). Current practice and barriers to the manegement of sexual issues in rheumatology: results of a survey of health professionals. Scandinavian Journal of Rehumatology 42. doi:

10.3109/03009742.2012.709274

Helmius, G. (2010). Sociosexuell utveckling i ungdomsåren. I Lundberg, P. O. & Löfgren Mårtensson, L. (red.) Sexologiboken. (3. uppl.) 86-90. Stockholm: Liber

Higgins, A., Barker, P. & Begley, C. M. (2006). Sexuality: The challenge to espoused holistic care. International Journal of Nursing Practise 12. doi:10.1111/j.1440-172X.2006.00593.x

*Higgins, A., Barker, P. & Begley, C. M. (2008). ‘Veiling sexualities’: a grounded theory of mental health nurses responses to issues of sexuality Journal of Advanced Nursing 62(3). doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04586.x

*Hoekstra, T., Lesman-Leegate I., Couperus, M. F., Sanderman R. & Jaarsma, T. (2012). What keeps nurses from the sexual counseling of patients with heart failure? Heart & Lung 41(5). doi: 10.1016/j.hrtlng.2012.04.009

Hordern, A., Grainger, M., Hegarty, S., Jefford, M., White, V. & Sutherland, G. (2009). Discussing sexuality in the clinical setting: The impact of a brief training program for oncology health professionals to enhance communication about sexuality. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology 5. doi: 10.1111/j.1743-7543.2009.01238.x

Hordern, A. J. & Street, A. F. (2007a). Communicating about patient sexuality and intimacy after cancer: mismatched expectations and unmet needs. The Medical Journal of Australia 186(5). Från https://www.mja.com.au/system/files/issues/186_05_050307/hor10740_fm.pdf

*Hordern, A. J. & Street, A. F. (2007b). Let’s talk about sex: Risky business for cancer and palliative care clinicians. Contemporary Nurse 27(1). doi: 10.5172/conu.2007.27.1.49

Hutler, B. (2004). Sexualitet och hälsa. Lund: Studentlitteratur.

*Jaarsma, T., Stromberg, A., Fridlund, B., De Geest, S., Martensson, J., Moons, P., Thompson, D. R. (2010). Sexual counselling of cardiac patients: nurses' perception of practice, responsibility and confidence. European Journal of Cardiovascular Nursing, 9(1). 24-29. doi: 10.1016/j.ejcnurse.2009.11.003

*Julien, J. O., Thom, B. & Kline, N. E. (2010). Identification of Barriers to Sexual Health Assessment in Oncology Nursing Practice Oncology Nursing Forum 37(3). doi:

Kilden, u.å De fem härskarteknikerna. Hämtad 5 december, 2016. Från Kilden http://kjonnsforskning.no/nb/de-fem-harskarteknikerna

Kjellström, S. (2014). Forskningsetik. I M. Henricson. (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-92). Lund: Studentlitteratur AB.

Kotronoulas, G., Papadopoulou, C. & Patiraki, E. (2009). Nurses’ knowledge, attitudes, and practices regarding provision of sexual health care in patients with cancer: critical review of the evidence. Support Care Cancer 17. doi: 10.1007/s00520-008-0563-5

Landgudien (2016) Religion. Hämtad 13 december, 2016. Från Landguiden http://www.landguiden.se/Lander/Europa/Sverige/Religion

Larsson, I., Hasselbalch, L. & Palm, L. (2008). Patientkommunikation i praktiken: information, dialog, delaktighet. Stockholm: Norstedts akademiska förlag.

*Lavin, M., & Hyde, A. (2006). Sexuality as an aspect of nursing care for women receiving chemotherapy in an Irish context. European journal of oncology Nursing, 10. doi:

10.1016/j.ejon.2005.03.013

Lindbom, V. (2012). Snygga sjuksköterskor sökes. Hämtad 8 december, 2016. Från Dagens Nyheter http://www.dn.se/ekonomi/snygga-sjukskoterskor-sokes/

Lundberg, P.O. (2010). Läkemedel och sexualitet. I Lundberg, P. O. & Löfgren Mårtenson, L. (red.). Sexologi. (3. Uppl). Stockholm: Liber. s. 297-305.

McCabe, C. & Timmins, F. (2015) Grundläggande kommunikation: inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

Mirsch, H (2012) Kritik mot sexistisk högskolekampanj. Hämtad 8 december, 2016. Från Vårdfokus https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2012/mars/kritik-mot-sexistisk-hogskolekampanj/

Mollaglu, M., Özkan Tuncay, F. & Fertelli, T. K. (2013). Investigating the sexual function and its associated factors in women with chronic illness. Journal of Clinical Nursing 22. doi: 10.1111/jocn.12170

*Olsson, C., Berglund, A.-L., Larsson, M. & Athlin, E. (2012). Patient’s sexuality – A neglected area of cancer nursing? European Journal of Oncology Nursing, 16, 426-431.

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

*Quinn, C., Happell, B. & Browne, G. (2011). Talking or avoiding? Mental health nurses’ viewes about discussing sexual health with consumers. International Journal of Mental Health Nursing 20. doi: 10.1111/j.1447-0349.2010.00705.x

Quinn, C., Happell, B. & Welch, A. (2013). Talking about sex as a part of our role: Making and sustaining practice change. International Journal of Mental Health Nursing 22. doi: 10.1111/j.1447-0349.2012.00865.x

Rasmusson, E. M., Plantin, L. & Elmerstig, E. (2013). 'Did they think I would understand all that on my own?' A questionnaire study about sexuality with Swedish cancer patients. European Journal of Cancer Care. 22. doi: 10.1111/ecc.12039

Reporters Sans Frontiers (2016). Classement mondial de la liberté de la presse 2016. Hämtad 13 december, 2016. Från Reporters Sans Frontiers https://rsf.org/fr/classement

Sanoff, H. K., Morris, W. L., Mitcheltree, A-L., Wilson, S. & Lund, J. L. (2015). Lack of Support and Information Regarding Long-Term Negative Effects in Survivors of Rectal Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing 19(4). doi: 10.1188/15CJON.444-448

*Saunamäki, N., Andersson, M. & Engström, M. (2010). Discussing sexuality with patients: nurses’ attitudes and beliefs. Journal of Advanced Nursing 66(6). doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05260.x

*Saunamäki, N. & Engström, M. (2013). Registered nurses’ reflections on discussing

sexuality with patients: responsibilities, doubts and fears. Journal of Clinical Nursing 23. doi: 10-1111/jocn.12155

SFS (1982:763) Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.

SFS (2003:460) Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet.

SFS (2014:821) Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet.

Socialstyrelsen (2014). Underlag till nationell strategi för sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter. Stockholm: Socialstyrelsen. Från

https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19564/2014-10-26.pdf

Sundbeck, M. (2013). Sexuell hälsa i vården: en metodbok för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur.

Svensk sjuksköterskeförening (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från

http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_swedish.pdf

Svensk sjuksköterskeförening (2016). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Från