Namn: Alva Barcaiztegui Wilson & Anna Caroline Persson
Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020
Nivå: Grundnivå
Handledare: Anna Klarare Examinator: Gail Dunberger
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT SCREENA
KVINNOR FÖR VÅLD I NÄRA RELATIONER
EN LITTERATURÖVERSIKT
NURSES EXPERIENCE OF SCREENING WOMEN FOR
DOMESTIC VIOLENCE
Sammanfattning
Bakgrund: Våld i nära relationer är ett omfattande och allvarligt samhälls- och
folkhälsoproblem. Var fjärde kvinna kommer någon gång under sin livstid att utsättas för våld i en nära relation. Mäns våld mot kvinnor omfattar all sorts våld i ett nuvarande eller före detta partnerskap. Med detta menas fysisk, psykisk samt sexuell skada, ofta förekommer en kombination av olika former. Våldsutsatta kvinnor söker sig ofta till vården på grund av andra problem än våldet de utsätts för. Sjuksköterskor har därför en stor sannolikhet att möta denna patientgrupp då dessa kvinnor söker vård i större utsträckning än icke utsatta kvinnor. Sjuksköterskan bär ett viktigt ansvar i att identifiera och screena kvinnor för våld för att möjliggöra god och säker vård i ett så tidigt skede som möjligt.
Syfte: Syftet är att beskriva sjuksköterskans upplevelse av att screena kvinnor för våld i nära relationer.
Metod: Litteraturöversikten utgår från 10 vetenskapliga studier varav sex är kvalitativa och fyra är kvantitativa.
Resultat: Resultatet baseras på fem framtagna kategorier: Tidsbrist och förväntningar
på ökad produktivitet, Brist på sjuksköterskekompetens, Organisatoriska hinder äventyrar patientsäkerheten, Sjuksköterskans upplevelse av att lyfta ämnet våld och Sjuksköterskans ansvar vid screening. Sjuksköterskor anser
sig inte ha tillräcklig kunskap, tid eller tydliga riktlinjer på
organisationsnivå för att hantera screening av våld i den mån det finns behov av.
Slutsats: Resultatet som framkommer i denna litteraturöversikt visar att
sjuksköterskor som upplever osäkerhet kring våldshantering har behov av utökad utbildning och information vad gäller våld i nära relationer. Strukturella svårigheter på organisationsnivå bidrar till utmaningar i sjuksköterskans arbete då det inte alltid finns tillräckligt med
medvetenhet och större förståelse kan sjuksköterskan bemästra
begränsningarna som finns vad gäller att ta ansvar och våga ställa frågan om våld.
Nyckelord: Våld i nära relationer, intimt partnervåld, sjuksköterska, sjuksköterskans roll, omvårdnad, vårdande, screening, upplevelse, hinder, barriärer
Abstract
Background: Domestic violence is a widespread and serious public health issue. Every
fourth woman will be subjected to domestic violence at some point in her life. Men's violence against women encompasses all forms of violence in a current or former partnership. The violence can be physical, mental or sexual, often a combination of different forms. Women exposed to
violence often seek care due to problems other than the violence to which they are exposed. Nurses are therefore very likely to meet this group of patients as these women seek care to a greater extent than non-exposed women. The nurse has an important responsibility in identifying and screening women for violence in order to enable good and safe care at the earliest possible stage.
Aim: The aim is to describe nurses experience of screening women for domestic violence
Method: The literature review is based on 10 scientific studies, of which six are qualitative and four are quantitative.
Results: The results are based on five developed categories: Lack of time and
expectations of increased productivity, Lack of nursing knowledge, Organizational shortcomings jeopardazie the safety of patients, The nurse's experience of raising the violence subject and The nurse’s responsibility in screening. Nurses do not consider themselves to have
sufficient knowledge, time or clear guidelines at an organizational level to handle screening of violence to the necessary extent.
Conclusion: The results that emerge in this literature review show that nurses who experience uncertainty about violence management need increased education and information regarding domestic violence. Structural difficulties at the organizational level contribute to challenges in the nurse's work as there are not always sufficient conditions and resources. The nurse's own approach and attitude creates obstacles in the care of
the nurse can master the limitations that exist in terms of taking responsibility and daring to ask the question of violence.
Keywords: Domestic violence, intimate partner violence, exposure of violence, nurse’s role, nursing care, nurse, screening, experience, perception, barriers, obstacles
Innehållsförteckning
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
JÄMSTÄLLDHET OCH MÄNSKLIGA RÄTTIGHETER ... 1
SAMHÄLLSKONSEKVENSER AV VÅLD I NÄRA RELATIONER ... 2
REGELVERK/HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS ANSVAR ... 2
DEFINITION AV VÅLD I NÄRA RELATIONER OCH INTIMT PARTNERVÅLD ... 3
HÄLSA I RELATION TILL VÅLD I NÄRA RELATIONER ... 4
NORMALISERINGSPROCESSEN ... 5
UPPLEVELSE AV ATT UTSÄTTAS FÖR VÅLD I NÄRA RELATIONER ... 5
SJUKSKÖTERSKANS ROLL/BEMÖTANDE ... 6
SCREENING... 7 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 7 TEORETISK REFERENSRAM 8 METOD 9 DESIGN ... 9 DATAINSAMLING ... 9 URVAL ... 10 ANALYS ... 10 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 11 RESULTAT 11 TIDSBRIST OCH FÖRVÄNTNINGAR PÅ ÖKAD PRODUKTIVITET ... 12
BRIST PÅ SJUKSKÖTERSKEKOMPETENS ... 12
ORGANISATORISKA HINDER ÄVENTYRAR PATIENTSÄKERHETEN ... 13
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE AV ATT LYFTA ÄMNET VÅLD ... 14
SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR VID SCREENING ... 15
DISKUSSION 16 METODDISKUSSION ... 16
RESULTATDISKUSSION ... 18
KLINISKA IMPLIKATIONER 20
REFERENSFÖRTECKNING 22
BILAGA 1. SÖKMATRIS 29
BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT 31
BILAGA 3. CHECKLISTA FÖR KVANTITATIVA ARTIKLAR 35
BILAGA 4. CHECKLISTA FÖR KVALITATIVA ARTIKLAR 37
INLEDNING
Den rädsla och smärta som kvinnor tvingas genomlida på grund av mäns våld är ett
omfattande samhällsproblem och ett allvarligt folkhälsoproblem som innebär en kränkning mot kvinnans mänskliga rättigheter. Våldet är globalt förekommande oavsett etnicitet,
sexualitet, social tillhörighet, ålder eller kulturell och religiös tillhörighet. Våldet kan yttra sig på olika sätt och kan leda till både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Som blivande sjuksköterskor har vi ett ansvar att lyfta och uppmärksamma denna problematik för att kunna fånga upp dessa kvinnor i vården och bidra till ett tryggare liv. Under våra
verksamhetsförlagda placeringar har vi flertalet gånger upplevt att sjuksköterskor brister i att lyfta ämnet kring våld i nära relationer i mötet med kvinnliga patienter. Att våga öppna upp för ett känsligt ämne kan vara svårt men något som inom sjukvården är väsentligt och som därmed kräver att sjuksköterskan besitter tillräckligt med kompetens för att veta hur man ska gå tillväga. I denna litteraturstudie har vi sammanställt vad forskningen säger om
sjuksköterskans upplevelse av att screena kvinnor för våld i nära relationer.
BAKGRUND
Jämställdhet och mänskliga rättigheter
Det femte målet i FN:s mål för hållbar utveckling agenda 2030 är jämställdhet. Jämställdhet är en mänsklig rättighet som ligger till grund för ett hållbart, välgrundat och hälsosamt samhälle (United Nations Development Programme, 2020). Kvinnor och män ska ha samma rätt till sjukvård, utbildning, ett bra arbete samt ett liv där diskriminering inte förekommer. Detta är en förutsättning för en fredlig samt hållbar utveckling, det innefattar även en jämlik distribution av makt, inflytande samt resurser. Diskriminering, våldsutsatthet samt skadlig sedvana mot kvinnor drabbar inte bara individen i sig utan även samhället. Jämlikhet mellan könen i socialt, politiskt och ekonomiskt avseende har visat sig vara bidragande till
omfattningen av den hållbara utvecklingen (Regeringskansliet, 2015).
För att kvinnors rättigheter ska ses med samma värde och status som de generella mänskliga rättigheterna så har olika metoder använts (Nationellt centrum för kvinnofrid, 2020). Ett genusperspektiv har försökt implementeras genom jämställdhetsintegrering inom flera institutioner och personalgrupper likaså har det framställts fristående dokument och verktyg som enbart handlar om kvinnors rättigheter. FN:s konvention beslutade 1979 att upphäva all diskriminering gentemot kvinnor. 1993 kom deklarationen om att upphäva våld mot kvinnor och 2011 antogs Istanbulkonventionen. Det finns en strävan efter mer långsiktighet i arbetet
mot våld i nära relationer och förslag på en nationell handlingsplan mot våld i nära relationer har upprättats (Nationell handlingsplan mot våld i nära relationer, SOU 2002:71). Denna handlingsplan syftar till att armera skydd för kvinnor som utsätts för våld genom att implementera nya arbetsstrategier och reformera rutinerna för handläggning.
Samhällskonsekvenser av våld i nära relationer
Kostnaderna för mäns våld mot kvinnor kostar samhället cirka tre miljarder per år visar en studie från Socialstyrelsen (2006). Rättsväsendet och sjukvården räknas in i de direkta kostnaderna. Indirekta kostnader är att mannens våld mot kvinnan kan leda till sjukfrånvaro och därav en nedsatt arbetsförmåga hos personen som drabbas. Skulle förövaren få avtjäna straff i fängelse leder det till produktionsbortfall för samhället. Kvinnor som blivit utsatta för våld har statistiskt signifikant högre vårdkostnader jämfört med kvinnor som inte utsatts för våldshandlingar (Kruse, Sørensen, Brønnum-Hansen & Helweg-Larsen, 2011). Skillnaderna korreleras delvis till socioekonomiska skillnader mellan de våldsutsatta kvinnorna och de icke- våldsutsatta kvinnorna.
Av alla inkommande fall av kvinnomisshandel har ungefär hälften av våldsoffren en pågående eller tidigare haft en intim relation till våldsutövaren (Våld i nära relationer – ett
samhällsproblem, Motion 2020/21:2958). Befolkningsundersökningen Våld och hälsa
(Nationellt centrum för kvinnofrid, 2014) påvisade att var femte kvinna i Sverige någon gång under sin livstid utsatts för våld av nuvarande eller före detta partner, det framkom även att var femte kvinna blivit utsatt för allvarligt sexuellt våld. Majoriteten av våldet utövas i
kvinnans hem, vilket betyder att hemmet är den mest riskfyllda platsen för kvinnan att befinna sig i.
Regelverk/Hälso- och sjukvårdens ansvar
Målet med hälso- och sjukvårdslagen är en god hälsa samt lika vård för alla människor och på lika villkor SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. År 2014 kom Socialstyrelsen med
föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) och en uppdatering gjordes 2017 (HSLF-FS 2017:8). Rättsordningens ansvar för intimt partnervåld styrs till viss mån av internationella konventioner och direktiv, delvis av svensk lagstiftning, nationella politiska föreskrifter, strategier och åtgärdsprogram. Mäns våld mot kvinnor ses som en brottslig gärning som samhället ansvarar över att identifiera och förhindra, detta har dock inte alltid varit fallet. Under lång tid sågs våld i nära relationer som något konfidentiellt och privat som skulle hållas inom hemmet. En lagstiftningsändring infördes år 1982 och innefattade att misshandel på enskild plats hamnar under allmänt åtal. De nya brottsrubriceringarna grov
kvinnofridskränkning samt grov fridskränkning implementerades 1998 för att förtydliga och skärpa konsekvenserna vid måttliga och upprepade kränkningar (Sinisalo & Moser Hällen, 2018).
Regeringens Nationella strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor (Skr. 2016/17:10) beskriver åtgärder och behov för att motverka av mäns våld mot kvinnor inom olika myndigheter men också inom rättsordningen. Nationella strategin syftar till att
åstadkomma regeringens jämställdhetspolitiska delmål att våld i nära relationer ska upphöra samt att alla ska ha samma möjligheter och rättigheter till kroppslig integritet. Strategin ska även bidra till en minskning av mörkertalet samt till en mer effektiv bekämpning av
kriminella våldshandlingar som utövas mot kvinnor, det vill säga rättsordningens brottsingripande.
Definition av våld i nära relationer och intimt partnervåld
En av fyra kvinnor kommer någon gång under sin livstid uppleva våld i en nära relation (Bostock, Plimton & Pratt, 2009). Våld i nära relationer omfattar all typ av våld som
förekommer mellan närstående som har ett känslomässigt band till varandra, med detta menas både heterosexuella och homosexuella parrelationer samt övriga släktrelationer (Nationellt Centrum för Kvinnofrid, 2020). Psykisk, fysisk eller sexuell skada ingår i definitionen, ofta finns en kombination av dessa men även förtryck, tvång och frihetsberövande inkluderas i definitionen. Världshälsoorganisationen (WHO) (2017) belyser skillnaden mellan våld i nära relationer och intimt partnervåld. Intimt partnervåld (IPV) omfattar de våldshandlingar som utspelar sig i ett nuvarande eller före detta partnerskap, våld i nära relationer innefattar även våld mot grupper såsom barn och äldre. Bostock et al., (2009) menar att risken att utsättas för våld i en nära relation ökar om du är en yngre kvinna, ekonomiskt beroende, arbetslös och gravid.
Mäns våldsutövande mot kvinnor i intima relationer är den vanligaste formen av våld. Enligt en rapport från Brottsförebyggande rådet 2009 visade sig 85 procent av allt rapporterat våld vara en mans våld mot en kvinna. Under år 2019 kom 28 000 polisanmälningar in av kvinnomisshandel enligt Brottsförebyggande rådets (2020) statistik. Av dessa anmälningar visade sig 31 procent vara misshandel mot kvinnan i en partnerrelation eller före detta partnerrelation. Även 1710 anmälningar av grov kvinnofridskränkning gjordes år 2019. Då många kvinnor som utsätts för våld inte polisanmäler händelserna så är mörkertalet
omfattande och uppskattningsvis anmäls endast en fjärdedel av våldet (Nationell Centrum för Kvinnofrid, 2020).
Våldet beskrivs ytterst att handla om makt, dominans, kontroll samt att bryta ner och skada kvinnans självkänsla (Motion 2020/21:2958). Det är ett nedbrytande mönster som oftast inleds med psykisk misshandel och kontrollerande beteende snarare än fysisk skada. Med tiden blir kvinnan alltmer isolerad och kontrolleras i större utsträckning vilket leder till förhindrad livsföring, med detta kommer en försämrad självbild och självkänsla. Den
våldsutövande mannen kan kontrollera kvinnan genom att exempelvis hindra henne att gå på nödvändiga besök såsom läkartider, han kan gå igenom privata ägodelar såsom
mobiltelefonen, begränsar hennes sociala kontakter och kontrollerar ekonomin. Mannen kan också uttrycka återkommande budskap om att hon är inte duger eller liknande (Heard, Fitzgerald, Whittaker, Va’ai & Mutch, 2020).
Hälsa i relation till våld i nära relationer
Sjukvården har en betydande roll för att upptäcka, hänvisa vidare och vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relationer (Saletti-Cuesta, Aizenberg och Ricci-Cabello, 2018). Den utsatta kvinnan söker ofta vård på grund av fysiska krämpor som kan relateras till att bli utsatt för våld. Våldsutsatta kvinnor som söker vård upplevs inte få sina behov mötta då de menar att sjukvården inte identifierar anledningen till varför de söker vård. Våldsutsatta kvinnor uppsöker ofta vård i större omfattning än vad icke våldsutsatta kvinnor gör och det är möjligt att kvinnan inte själv identifierar sig som en våldsutsatt kvinna då hon själv inte är medveten om att besvären är relaterade till våldet (Sinisalo & Moser Hällen, 2018). Det är av central betydelse att sjuksköterskan har förståelse för våldets processer samt hur våldsutsatta kvinnor kan agera vid mötet med hälso- och sjukvården.
De kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer drabbas i större grad av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), depression, psykosomatiska besvär samt hjärtinfarkt jämfört med icke våldsutsatta kvinnor (Turk, Celik, Çetin, & Soydan, 2017). Kvinnor som utsätts för allvarligt våld anses ha en ökad risk för självskada, suicidtankar- och suicidförsök samt
substansmissbruk. Våldets konsekvenser och upptrappning vid intimt partnervåld kan beskrivas med hjälp av en teori som kallas normaliseringsprocessen (Sinisalo & Moser Hällen, 2018). Då normaliseringsprocessen är en påverkande faktor för hur kvinnor beskriver sin erfarenhet av våldsutsatthet är det av central betydelse för sjuksköterskan att ha goda kunskaper om denna process. Det är vanligt att kvinnor skuldbelägger sig själva eller
bortförklarar våldshandlingarna de utsätts för vilket kan vara en orsak till att de inte svarar på frågor kring våld då de har normaliserat våldet och inte ser sig själva som misshandlade (Heard, Fitzgerald, Whittaker, Va’ai & Mutch, 2020). Sjuksköterskan kan få kvinnan att
påbörja en uppbrottsprocess genom att få henne att reflektera över sin situation genom att lyfta frågan kring upplevelser och erfarenheter av våld.
Normaliseringsprocessen
Normaliseringsprocessen är en teori som beskriver hur våldet kan bli en vanlig del av
relationen och en förklaring till varför kvinnan väljer att fortsätta relationen med en man som utövar våld (Lim Ban Hong, Valdez & Lilly, 2015). Normaliseringen sker successivt av båda parter i förhållandet där båda utvecklar strategier. Strategierna som mannen utvecklar syftar främst till att kontrollera kvinnan med våld för att stärka sin makt och maskulinitet. Kvinnans strategi är inledningsvis att undvika våldsamma situationer genom att vika sig för mannens krav vilket sedan kan övergå i strategier för att överleva våldet, som i vissa fall kan bli livshotande. Detta kan ofta leda till att kvinnan isolerar sig och minimerar sociala aktiviteter och kontakter (Sinisalo & Moser Hällen, 2018). Gränser mellan vad som är okej och inte okej beteende suddas ut i våldets normaliseringsprocess. Mannens värderingar av kvinnan tas över av kvinnan själv precis som att hon anser att hon är anledningen till att våldet förekommer vilket sänker självkänslan hos kvinnan.
Kvinnan som blir utsatt för våld i en nära relation kan ha svårt att uttrycka sina egna erfarenheter av det som händer. Brottsoffermyndigheten (2011) menar att definitionen våld inte är entydigt och kan därför bli ett definitionsproblem för den utsatta kvinnan. Studier visar att det finns stereotypa föreställningar om att våld i nära relationer sker under speciella
omständigheter och detta beror på att gränserna förflyttas när våldet normaliseras.
Föreställningar så som att våldet sker mot vissa typer av kvinnor och utförs av en viss typ av män gör att den utsatta kvinnan kan ha svårt att identifiera sig som utsatt (Lim Ban Hong, Valdez & Lilly, 2015). Kvinnan kan också se förhållandet till sin man som avvikande från normen av ett jämställt förhållande.
Upplevelse av att utsättas för våld i nära relationer
Att utsättas för våld i en relation leder till en rad olika negativa konsekvenser. Många kvinnor talar ett bestående lidande samtidigt som de belyser de vardagliga upplevelserna av fysisk, känslomässig och social oro kring det våld de utsätts för i äktenskapet. De hänvisar även till deras förmåga eller oförmåga att uthärda våldet. De uppger att de fysiska skador de utsatts för lett till bland annat kronisk smärta, huvudvärk, sexuellt överförbara sjukdomar och
muskelsvaghet. Kvinnorna förmedlar känslor som rädsla, djup sorg, maktlöshet, tomhet, ångest, suicidtankar samt suicidförsök (Bahadir-Yilmaz & Oz, 2019; Kwiatkowski, 2019; Turk, Celik, Çetin, & Soydan, 2017). Många kvinnor har tvingats ut ur sina hem, förlorat sin
egendom och upplevt ekonomisk nedgång på grund av våldet. Majoriteten upplever en försämrad självbild och detta är bland de vanligaste effekterna våldet har, självkänslan blir negativt påverkad och leder till känslor av värdelöshet, hopplöshet, rädsla samt bitterhet. I en studie av Pongthippat, Darvishpour, Kijsomporn och Östlund (2018) beskrivs det hur
thailändska kvinnor som flyttat till Sverige och gift sig med svenska män inte vågar berätta om sina upplevelser för vänner eller auktoriteter då det finns en stor rädsla för att bli hemskickade till Thailand och behöva leva under sämre levnadsförhållanden.
Flera kvinnor uttrycker känslor av att vara ekonomiskt övergivna (Hayati, Eriksson, Hakimi, Högberg & Emmelin, 2013; Kiamanesh & Hauge, 2018). De förklarar hur de kämpar för att överleva utan tillräckligt ekonomiskt stöd från sina män och beskriver att de känner sig förödmjukade. Detta är en stark bidragande faktor till att kvinnorna finner det svårt att lämna relationen då de är ekonomiskt beroende av sina män. Att kvinnornas besparingar och
inkomster stjäls av makarna eller att inga kontanter lämnas i hemmet för dagliga behov är återkommande problem i kvinnornas berättelser. Att hitta lämpliga bostäder och ekonomiska fördelar är alltså prioriteringar för många kvinnor under separationsprocessen, liksom att få skydd från våld i en skadlig situation. Dessa känslor tycks även vara relaterade till deras invandrarstatus. En del kvinnor uppger ändå en tro på sig själva och har en stark önskan och vilja att återgå till vad de kallar ett normalt liv. Några kvinnor som har försökt nå ut till socialtjänst och be om hjälp hade istället bemötts av kritik från socialtjänsten att de som mammor utgjorde en risk för sina barn.
Sjuksköterskans roll/bemötande
Våld i nära relationer är i många fall relaterat till skuld, skam och oro för hur andra ska
invända sig och är därför svårt för utsatta kvinnor att berätta om (Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2011). Bemötandet från socialtjänst, polis samt vårdpersonal är därför av central betydelse för den våldsutsatta kvinnan när det kommer till att polisanmäla händelser samt att stå fast vid anmälan genom den rättsliga processen. Ett gott bemötande inom vården kan vara en avgörande faktor för kvinnans beslut att lämna relationen med den våldsutövande mannen. Enligt (Motion 2020/21:2958) är det påvisat att en stor del av kvinnorna som utsatts för dödligt våld har varit i kontakt med polis, socialtjänst eller sjukvård före mordet. Detta indikerar på att många kvinnor som utsätts för våld inte erhåller den hjälp och vård som de är i behov av. Sjuksköterskan kan därför utgöra en viktig länk mellan kvinnor som utsätts för våld och att våldet upphör.
Screening
Screening är en undersökning som inte utförs initierat av patienten, det är hälso- och sjukvårdens och samhällets ansvar att utföra undersökningen (Socialstyrelsen, 2019). Detta verktyg kan sjukvården använda sig av för att tidigt upptäcka tillstånd och livsförhållanden och på så sätt minska risken för lidande och eventuell död. Screeningprocessen innebär att frågor ställs till patienten enligt praxis. Verktyget kan användas i olika former, exempelvis som frågeformulär eller så ställs frågor via samtal och intervjuer. Formulären kan fyllas i av eller med stöd av sjukvårdspersonal men även självständigt av patienten. Screening kan utföras oberoende patientens besöksorsak och behöver inte betyda att det finns en initial misstanke om våldsutsatthet (Juth & Munthe, 2012). Kvinnor som är våldsutsatta uppsöker ofta vård baserat på fysiska symtom som är relaterade till våldet. De kan vara omedvetna om sambandet, vilket ger skäl till att screena dessa patienter för våld. Hälso- och sjukvården strävar efter att förbättra patientens hälsa genom att arbeta hälsofrämjande, lindra lidande och bota sjukdom. Att vara utsatt för våld anses inte vara ett tillstånd av sjukdom men har tydliga effekter på både den fysiska och psykiska hälsan. Därav anses sjuksköterskan bära ett ansvar i det förebyggande arbetet mot våld.
PROBLEMFORMULERING
Den vanligaste formen av våld är mäns våld mot kvinnor i nära relationer. I Sverige blir ungefär var femte kvinna utsatt för våldshandlingar någon gång under sin livstid, av sin nuvarande eller före detta partner. Våldets konsekvenser leder till omfattande kostnader för både samhället och sjukvården. Av de kvinnor som utsätts för våld är det endast ett fåtal som rapporterar och anmäler händelser vilket orsakar ett stort mörkertal. Våldet kan yttra sig på många olika sätt, det vanligaste är en kombination av psykiskt, fysiskt och emotionellt våld, vilket kan leda till påtagliga hälsoeffekter. Då många kvinnor normaliserat våldet kan det ibland vara svårt för sjuksköterskan att identifiera utsatthet. Sjuksköterskans roll är avgörande vad gäller att identifiera och screena kvinnor för våld i ett tidigt skede för att fånga upp dessa kvinnor och tillgodose deras behov.
SYFTE
Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva sjuksköterskors upplevelse av att screena kvinnor för våld i nära relationer.
TEORETISK REFERENSRAM
Teorin om mänsklig omsorg är utformad av teoretikern och sjuksköterskan Jean Watson (2008). Teorin utgår ifrån ett salutogent förhållningssätt med tio caritativa faktorer. Den caritativa processen syftar till att forma en läkande miljö, både fysiskt och emotionellt. Sjuksköterskan har ett ansvar att tillgodose det mänskliga behovet utifrån ett respektfullt sätt, med detta menas att stötta, beskydda eller främja den emotionella, kroppsliga och sociala omgivningen. Negativ attityd och inställning hos sjuksköterskan kan uppfattas som en kränkning för patienten vilket kan bidra till missämja. En positiv attityd och inställning där sjuksköterskan visar närvaro och patienten känner sig uppmärksammad och respekterad främjar välbefinnande.
För att ett möte mellan sjuksköterska och patient ska vara motiverat krävs olika metoder och tankesätt, i sin teori har Watson (2008) formulerat hur sjuksköterskan bör förhålla sig i mötet med patienter, det hon beskriver som vårdande ögonblick. För att patienten ska få vård utformat efter dennes individuella behov krävs det att sjuksköterskan själv reflekterar kring sin kapacitet och förmåga i omhändertagandet men även inställning och attityder.
Sjuksköterskans inställning ska grunda sig i en större medvetenhet för att omsorgen ska vara avsiktlig, Watson (2012) beskriver detta som omsorgsfull medvetenhet. Vård som utförs baserat på pliktkänslor och moral visar inte om sjuksköterskan har ett helhjärtat engagemang i patienten och dennes unika situation. Därmed lyfts vikten av en större medvetenhet i
vårdandet och i patientens individuella behov. Detta kommer att bidra till gynnsamma omväxlingar i patientens inställning och känsla av tillit gentemot sjuksköterskan.
Ämnesområdet för denna litteraturöversikt kan kopplas till Watsons (2008) omvårdnadsteori i sjuksköterskans bemötande av våldsutsatta kvinnor. Ett reflekterande förhållningssätt hos sjuksköterskan bidrar till ökad medvetenhet och gör det möjligt för sjuksköterskan att finna sin förförståelse i mötet med våldsutsatta kvinnor. Watson menar att det är sjuksköterskans etiska skyldighet att värna om mänsklighet och att främja upplevelsen av rättvisa och självständighet. Författarnas fokus ligger på sjuksköterskans upplevelse av att vårda
våldsutsatta kvinnor och har utifrån ett induktivt förhållningssätt valt att använda teorin om mänsklig omsorg som utgångspunkt i diskussionen där resultaten diskuteras i relation till befintlig forskning (Henricson, 2017).
METOD
Design
Den valda designen för detta examensarbete var en litteraturöversikt vilket innebär att identifiera och sammanställa befintlig kunskap och forskning inom det valda området (Henricson, 2017). Syftet med denna metod är att få en överblick av forskningsläget samt en grund för att kunna bedriva evidensbaserad vård. En litteraturöversikt kan hjälpa till att klargöra kompetensnivån inom ett specifikt område. I en litteraturöversikt innebär det att varje fas redogörs noga, både kvalitativa och kvantitativa studier kan användas (Friberg, 2017). Ett urval av vetenskapliga artiklar gjordes för att sedan analyseras och granskas i relation till arbetets syfte.
Datainsamling
De vetenskapliga artiklar som inkluderats i litteraturöversikten är inhämtade från databaserna Nursing & Allied Health Database, Cinahl Complete samt MEDLINE with Full Text via Ersta Sköndal Bräcke Högskolas bibloteksbas. Cinahl Complete och MEDLINE with Full Text är väl använda databaser där forskning inom omvårdnad kan hittas (Forsberg & Wengström, 2016). Inledningsvis valdes sökord ut som översattes i svensk MeSH, ett hjälpmedel för översätta svenska medicinska termer till engelska för att kunna göra en databassökning baserat på korrekta ämnesord. De sökord som användes var Domestic Violence, Intimate
Partner Violence, Exposure to violence, Nurse, Nursing, Nurse’s role, Nursing role, Screening, Universal Screening samt Health Screening. I MEDLINE with Full Text samt
Nursing & Allied Health database användes MeSH termer med boolesk söklogik som är ett sätt att bilda kombinationer av sökord med hjälp av orden “and”, “or” och “not” (Friberg, 2017). I Cinahl Complete användes Cinahl Subject Headings och sökningen gjordes med boolesk söklogik. Filter som årsintervall, kön, språk och ålder användes i samtliga databaser för att smalna av sökningen.
Enligt Friberg (2017) används peer-reviewed begränsningen för att säkerställa att författarnas valda artiklar är publicerade i vetenskapliga tidskrifter, och denna begränsning valdes i samtliga databaser. För att få aktuella studier inom det valda området valde författarna att inkludera artiklar som publicerats mellan år 2010-2020. Eftersom det främsta våldet som förekommer i nära relationer är mäns våld mot kvinnor har samkönade- och HBTQ relationer exkluderats. Okenwa-Emegwa (2019) beskriver våld i nära relationer som ett globalt
samt delar av världen och därav har författarna valt att inte exkludera något land i sökningarna.
Urval
I första urval valdes artiklar ut som enligt Friberg (2017) görs genom att studera titlarna för att få en överblick över vilka som ska granskas vidare och vilka som kan sållas bort. Författarna sökte upp artiklar på olika databaser och tog fram artiklar som var lämpliga baserade på titeln. Därefter läste författarna artiklarnas abstract för att få en sammanfattning av dokumentens innehåll. Författarna satt tillsammans och hade en kontinuerlig dialog kring vilka artiklar som hittades för att tillsammans välja ut de bäst lämpade. Artiklarna kvalitetsgranskades genom en kvalitativ och en kvantitativ granskningsmall som utarbetats av Forsberg och Wengström (2016). I granskningsmallen besvaras frågor om studiens syfte, undersökningsgruppen, metod, analys och värdering som sedan författarna tar ställning till för att få ett bra underlag så studiens kvalitet kan värderas genom granskningsmallens frågor som framställs i bilaga 3
och 4. Kvaliteten på studiens design kan vara låg, medel eller hög och bestäms genom att utgå
från kriterier som Forsberg och Wengström (2016) presenterar i en kvalitetsvärderingstabell som framställs i bilaga 5. Ingen av författarnas valda studier hade låg design då dessa inte ska inkluderas i en litteraturstudie. Genom att författarna har ett kritiskt förhållningssätt och utifrån detta besvarar frågorna kan kvalitén bedömas. Efter bedömning valde författarna ut 10 vetenskapliga artiklar som uppmärksammade sjuksköterskans upplevelse att screena kvinnor för våld i nära relationer. De artiklar som sållades bort uppfyllde inte kraven för
inklusionskriterier, besvarade inte syftet och/eller fanns ej tillgängliga i fulltext via högskolans bibloteksbas. Författarna valde ut sex studier av kvalitativ ansats och fyra av kvantitativ ansats, artiklarna framställs i bilaga 2.
Analys
Friberg (2017) menar att analysen måste genomgå fem olika steg för att kunna slutföras. Författarna läste därför igenom de utvalda artiklarna flera gånger och på varsitt håll, detta för att innehållet och sammanhanget skulle framgå och även diskuteras. Därefter dokumenterades urvalet av artiklar i en tabell (se bilaga 2) för att få en översikt av samtliga studiers resultat. Genom att samla alla artiklarnas resultat i ett gemensamt dokument fick författarna en bättre överblick för att sedan kunna identifiera nyckelfynden i de olika artiklarnas resultat.
Författarna utförde en induktiv analys utifrån Henricson (2017) som innebär att analysera en större mängd data som sedan generaliseras. Likheter och skillnader jämfördes med hjälp av färgkodning och bildade grupperingar där resultaten korrelerades till varandra. Dessa
grupperingar ledde fram till en formulering av fem nya huvudkategorier som blev underlag för resultatet.
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Forsberg och Wengström (2016) menar att etiska överväganden bör göras innan arbetet med litteraturstudien påbörjas. Författarna har tagit del av information som betonar vikten av att framställa data, stöld, plagiat, hypoteser, att inte ange källor i sina metoder eller att annan förvrängning av forskningsprocessen inte får förekomma. Författarna presenterar samtliga resultat som besvarar syftet och enligt Forsberg och Wengström (2016) är det inte är etiskt att endast redogöra de artiklar som skulle stödja forskarens egna åsikt. Att studera litteratur och vetenskap som beskriver våld i nära relationer har varit en väsentlig del av att öka
medvetenheten och förförståelsen. De valda studierna har blivit granskad av en etisk kommitté innan de redovisats av författarna. Författarna har försäkrat sig om att samtliga artiklar är etiskt granskade och godkända gällande urval och presentation av resultatet. Forskningsetik spelar en väsentlig roll när studier involverar människor, detta för att undvika att skada, kränka eller dra nytta av dem (Henricson, 2017). För att kunna göra etiska
överväganden krävs en medvetenhet och reflektion kring de egna värderingarna, normerna och principerna utifrån de vägledande riktlinjer som formulerats av forskarsamhället, regeringen, riksdagen samt internationella organisationer. Etiska överväganden är en
förutsättning för att värna om deltagarnas rättigheter, hälsa och integritet. En väsentlig aspekt att ta hänsyn till är det faktum att författarna är kvinnor som således skriver om andra kvinnor i våldsutsatta situationer där egna värderingar och åsikter bör tas i beaktande. Då båda
författarna har med sig personliga upplevelser och erfarenheter väljer författarna att lägga stor vikt vid att ha en större medvetenhet kring förförståelsen och vara så fria från fördomar som möjligt. Mäns våld mot kvinnor ses fortfarande som ett relativt tabubelagt ämne och
forskningsunderlaget är limiterat vilket Friberg (2017) menar kan resultera i ett selektivt urval av artiklar utifrån författarnas förutbestämda tolkning.
RESULTAT
Denna litteraturöversikt har baserats på 10 vetenskapliga artiklar, varav sex med kvalitativ metod och fyra med kvantitativ metod. Resultatet syftade till att sammanställa sjuksköterskors upplevelse av att screena kvinnor för våld i nära relationer. Genomgående var
att screena kvinnor för våldsutsatthet. Resultatet baseras på fem framtagna kategorier:
Tidsbrist och förväntningar på ökad produktivitet, Brist på sjuksköterskekompetens,
Organisatoriska hinder äventyrar patientsäkerheten, Sjuksköterskans upplevelse av att lyfta ämnet våld och Sjuksköterskans ansvar vid screening. Författarna har utgått från artiklar runt
om i världen, tre från USA, två från Jordanien, två från Kanada, en från Australien, en från Sydafrika samt en från Indien.
Tidsbrist och förväntningar på ökad produktivitet
Sjuksköterskor menade att tidsbristen utgjorde ett hinder i arbetet mot våld i nära relationer och beskrev detta som en kamp mot tiden (Poreddi, Gandhi, Nikhil Reddy S, Palaniappan & BadaMath, 2020; Williams, Halstead, Salani & Koermer, 2017). Förändringsprocesserna på organisationsnivå ledde till förväntningarna att ge ökad vård till patienter under kortare tid. Det ställdes höga krav på sjuksköterskorna vad gällde att prioritera vilken vård som patienten skulle erbjudas under den pressade tiden, screening sågs då inte som en prioritet. Tidsbristen skapade även hinder för sjuksköterskorna att etablera en god vårdrelation med sina patienter och därav blev det svårigheter i att skapa ett förtroende mellan parterna. Trots att IPV-resurser fanns inom organisationen så räckte inte tiden till för att prioritera screening av IPV. Flera kliniker rapporterade att begränsad tid för patientbesök ofta innebar att IPV-screening uteslöts.
Sjuksköterskorna betonade att det som prioriterades var det akuta och aktuella för stunden vilket inte lämnade utrymme för annat (Poreddi, Gandhi, Nikhil Reddy S, Palaniappan & BadaMath, 2020; Williams, Halstead, Salani & Koermer, 2017). Till stor del kunde
tidsbristen kopplas till sjuksköterskans höga arbetsbelastning och den stora del administrativt arbete som prioriterades. I en studie av DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner och Rohs (2013) uppgav dock bland de 156 sjuksköterskorna att ett fåtal hade tillräckligt med tid för att screena patienter för våld i nära relationer. De ansåg arbetsmiljön var bra och att
organisationen hade tillräckliga resurser för att möjliggöra frekvent screening för våld. Frågan väcktes om den låga screeningfrekvensen orsakades av sjuksköterskans attityder och
föreställningar gentemot våld i nära relationer, då alla organisatoriska förutsättningar fanns.
Brist på sjuksköterskekompetens
De flesta sjuksköterskor förmedlade känslan av otillräcklig utbildning och information gällande insatser och lämpliga kommunikationsstrategier för att kunna hantera mötet med våldsutsatta kvinnor (Guillery, Benzies, Mannion & Evans, 2012; Natan & Rais, 2010; Jack, Ford-Gilboe, Davidov & MacMillan, 2017; Al-Natour, Qandil & Gillespie, 2016).
Sjuksköterskorna betonade att kunskap var en av de viktigaste utmaningarna i arbetet mot våld i nära relationer och endast ett liten andel sjuksköterskor menade att de hade fått
utbildning och vägledning inom ämnet. Kunskapsbristen resulterade i att sjuksköterskorna la mer fokus på kvinnans fysiska ohälsa istället för att se helheten. Då det inte fanns tillräckligt med kunskap om strategier och riktlinjer infann sig en tveksamhet hos sjuksköterskorna att lyfta frågan om våld i mötet med kvinnor.
Kunskapsbristen utgjorde ett omfattande hinder för att kunna identifiera, screena och tillgodose dessa kvinnor med lämpliga vårdinsatser vilket resulterar i brister i
sjuksköterskeprofessionen (Guillery, Benzies, Mannion & Evans, 2012; Natan & Rais, 2010; Jack, Ford-Gilboe, Davidov & MacMillan, 2017; Al-Natour, Qandil & Gillespie, 2016). De ansåg att om de hade varit specialiserade inom våld hade det funnits större möjlighet till ingripande och de hade inte krävts att kvinnorna blev remitterade till andra instanser.
Sjuksköterskorna rapporterade att de vanligtvis inte screenade för IPV även om de misstänkte våld. Flera sjuksköterskor lyfte att de i många fall inte upptäckte våldsutsatthet hos
patienterna förrän de fick synliga skador som inte gick att dölja. De menar att kunskapsbristen var orsaken till att de inte kunde identifiera tecken på våld i ett tidigare skede. En mindre andel sjuksköterskor ansåg att de besatt tillräckligt med kompetens och utbildning för att identifiera tecken och symtom på våldsutsatthet (DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner & Rohs, 2013). För att ytterligare bedöma sjuksköterskornas kunskapsbas ifrågasattes de angående riskfaktorer och allmänna antaganden avseende IPV. Det framkom att sjuksköterskorna inte besatt tillräcklig kunskap för att identifiera flera riskfaktorer för våld i nära relationer.
Organisatoriska hinder äventyrar patientsäkerheten
Otillräckliga resurser från organisationen såsom brist på verktyg, riktlinjer och utbildning uppges vara väsentliga faktorer som påverkar sjuksköterskans arbete i att screena kvinnor för våld i nära relationer (Poreddi, Gandhi, Nikhil Reddy S, Palaniappan & BadaMath, 2020; Guillery, Benzies och Mannion, 2012; Wyatt, McClelland, & Spangaro, 2019; McGarry, 2017). Sjuksköterskorna betonade ett bristande förtroende för de aktuella
screeningprocesserna och de resurser som fanns tillgängliga. Flera kliniker var medvetna om den förhöjda risken för skada hos våldsutsatta patienter, specifikt patienter som lämnade kliniken utan att ha erhållit tillräckligt med vård och stöd.
Sjuksköterskorna var inte medvetna kring de riktlinjer och policyer som organisationerna hade, de var inte heller insatta i vad som krävdes av deras yrkesroll gällande IPV (Al-Natour, Qandil, och Gillespies, 2016; Wyatt, McClelland, & Spangaro, 2019). De hade inte fått någon
information om deras behörighet för att screena kvinnor för våld i nära relationer inom sin verksamhet. Sjuksköterskorna ansåg att den informationen inte framgick i deras
arbetsbeskrivning. De uppgav rädsla att få sparken om de skulle ta initiativ att screena kvinnor för våld, de menade att ansvaret ligger hos juridiska- och samhällstjänster.
Sjuksköterskorna önskade mer utbildning för att kunna ha beredskap samt tydliga riktlinjer för att kunna arbeta med frågan.
Bristande stöd för sjuksköterskorna från verksamhetens ledning framkom som ett väsentligt hinder (Poreddi, Gandhi, Nikhil Reddy S, Palaniappan & BadaMath, 2020; McGarry, 2017). Deltagarna menade att verksamheten var mer fokuserade på att bibehålla ett bra patientflöde och ökad produktivitet, vilket resulterade i att ledningen inte var involverade i frågan om IPV och vikten av screening för våld. Det bidrog till förvirring och svårigheter för sjuksköterskan att skapa ett förtroende hos patienterna. Minskade resurser påverkade frekvensen av att screena för våldsutsatthet och vissa instanser kunde inte tillhandahålla IPV insatser dygnet runt vilket resulterade i att akuta fall som inkom övrig tid inte kunde hanteras korrekt trots att sjuksköterskan bedömde att patienten var i allvarlig fara.
Konkurrens mellan olika sjukhus och organisationer var ett hinder som sjuksköterskorna belyste då det bidrog till ett minskat samarbete mellan kliniker och instanser. Det betonades även att övriga myndigheter såsom polis och socialtjänst brast i sitt engagemang gällande fall av IPV vilket belastade sjukvården mer än nödvändigt (Sprague, Hatcher, Woollett, & Black, 2017; McGarry, 2017). Ledningens fokus på ökad produktivitet bidrog till högre
arbetsbelastning för sjuksköterskor, vilket i sin tur resulterade i negativa konsekvenser för patientsäkerheten och möjligheten för vårdgivare att tillgodose patienterna med god och säker vård. När samarbetet mellan olika kliniker och instanser brister äventyrar även detta
patientsäkerheten då en strävan för patientens bästa inte längre prioriterades på samma sätt.
Sjuksköterskans upplevelse av att lyfta ämnet våld
Sjuksköterskorna uttryckte stark rädsla och oro för de våldsutsatta kvinnorna samt de brister som fanns inom organisationen och vården i stort. Då många kvinnor normaliserade våldet och inte själva identifierade sig som våldsutsatta bidrog det till svårigheter i bedömning och utredning, eftersom kvinnorna nekade till upplevelser av våld. Detta resulterade i frustration hos sjuksköterskorna och attityderna skapade barriärer för vårdandet (Poreddi, Gandhi, Nikhil Reddy S, Palaniappan & BadaMath, 2020; Jack, Ford-Gilboe, Davidov & MacMillan, 2017; Wyatt, McClelland & Spangaro, 2019). Det framgick att många sjuksköterskor var
sjuksköterskor upplevde att screeningprocessen satte dem i en obekväm sits och vårdmötet blev istället stelt och ansträngt. Ett av de största hindren som sjuksköterskorna identifierade var bristen på hjälp och stöd i att förstå samt att svara på misstanken och intuitionen om att våld förekommit. De upplevde det som utmanande att inte veta hur de skulle agera när de misstänkte att en kvinna blev utsatt för våld men kvinnan själv inte uttryckt någon upplevelse av det.
Vid långvariga vårdrelationer identifierade sjuksköterskan att de behövde vägledning kring hur och när de ska lyfta ämnet om våld med kvinnan och vissa menade att det kände sig hjälplösa inför våldet (Jack, Ford-Gilboe, Davidov & MacMillan, 2017; Natan & Rais, 2010; Smith, Wight & Homer, 2018). Flertalet sjuksköterskor påtalade låga nivåer av
självförtroende i relation till att screena kvinnor för våld i nära relationer. Att sjuksköterskor hade dåligt självförtroende när det kom till att screena kvinnor för våld kan relateras till erfarenhet- och kunskapsbrist vilket bidrog till osäkerhet i hanteringen av denna patientgrupp. En del sjuksköterskor menade dock att screeningprocessen var väldigt betydelsefull då de fick väsentlig information om patienten vilket underlättade i identifiering och bedömningen, vilket bidrog till en bättre och mer kvalitetssäkrad vård (Al-Natour, Quandil & Gillespie, 2016; Natan & Rais, 2010). De ansåg inte processen som något kränkande utan snarare en viktig del av sjuksköterskans profession.
Sjuksköterskans ansvar vid screening
Enligt (Sprague, Hatcher, Woollett & Black, 2017; DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner & Rohs, 2013; Al-Natour, Qandil & Gillespie, 2016) ansåg vissa sjuksköterskor att kvinnor som var våldsutsatta inte tillhörde deras ansvar medan andra tog på sig mer ansvar än vad som egentligen krävs då andra myndigheter brast i sitt arbete. Sjuksköterskorna menade att det var deras ansvar om kvinnliga patienter var utsatta för våld samt såg det som en viktig aspekt av omvårdnaden. Sjuksköterskorna beskrev hälsoriskerna samt effekterna av IPV som kärnan i deras yrkesuppgifter och därmed en skyldighet att vårda denna patientgrupp. De beskrev sina handlingar som ett ingripande för att förebygga och förhindra risk för- eller verklig skada. I samband med oron över kvinnors hälsa motiverade de sina handlingar genom att identifiera erfarenheter av våld direkt. Övriga instansers passivitet citerades som ett skäl för
sjuksköterskorna att agera, för att täcka upp för andra myndigheters bristfälliga agerande. En del sjuksköterskor medgav att de endast screenade kvinnor vid misstanke om övergrepp. En av anledningarna till detta var att våld i nära relationer till viss del fortfarande anses vara en privat angelägenhet som vanligtvis inte diskuteras. Ämnet stämplas fortfarande som
tabubelagt inom vissa kulturer, olika attityder framkommer kring huruvida toleransen för våld skiljer sig mellan kvinnor med olika etniciteter (Williams, Halstead, Salani & Koermer, 2017; Wyatt, McClelland & Spangaro, 2019; Al-Natour, Qandil & Gillespie, 2016). Mycket
grundade sig i sjuksköterskors personliga känslor och attityderna gentemot IPV. En mindre andel sjuksköterskor ansåg att deras ansvar var att tillhandahålla medicinsk vård såsom till alla patientgrupper och inte psykologiskt stöd vid IPV. Däremot framkom det att en större avsikt att screena kvinnor ändå finns då sjuksköterskorna själva uppgav att det har för avsikt att bidra till att våld i nära relationer ska upphöra och att det inte ska finnas patientgrupper som våldsutsatta kvinnor (Natan & Rais, 2010; DeBoer, Kothari, Kothari, Koestner & Rohs, 2013).
DISKUSSION
Diskussionen delas upp i två delar, en metoddiskussion samt en resultatdiskussion.
Metoddiskussionen handlar om att klargöra hur arbetet kvalitetssäkrats och det är avgörande att granska och diskutera arbetet utifrån kritiskt förhållningssätt menar Henricson (2017). Här diskuteras genomförandet av metoden, dess styrkor, svagheter samt hinder. I
resultatdiskussionen framgår en tolkning av resultaten utifrån en större helhet kopplat till syfte, befintlig forskning, författarnas reflektioner samt teoretisk utgångspunkt, i detta fall Jean Watsons teori om mänsklig omsorg.
Metoddiskussion
Genom arbetsprocessen fick författarna ändra valet av metod och syfte då intentionen från början var att göra en fältstudie i Sri Lanka, det vill säga en empirisk studie med intervjuer som datainsamling. Planerna blev ändrade till följd av rådande omständigheter avseende Corona-pandemin. Det blev utmanande för författarna att ändra sitt tankesätt och sin
planering vad gäller examensarbetet då tidsaspekten var mer begränsad än tidigare. Det anses vara en tillgång att författarna redan hade bearbetat en större utsträckning av den befintliga forskningen ur ett globalt perspektiv. Författarna höll fast vid valt ämnesområde och ändrade istället syftet med studien, detta motiverades då sjuksköterskan kommer att bemöta
våldsutsatta kvinnor genom sina yrkesverksamma år oavsett vart i vården de väljer att arbeta. Syftet med förförståelsen är att författarna ska besitta kunskap kring ämnet innan det ska studeras (Henricson, 2017). Författarna valde först att samla och läsa litteratur från ett samhälleligt, historiskt- och kvinnoperspektiv för att få en ökad förståelse kring det valda ämnet. För att få ytterligare förståelse läste författarna material som omfattade processer inom
våldet, såsom normaliseringsprocessen. I arbetet inkluderas sex kvalitativa och fyra
kvantitativa studier. I den kvantitativa metoden används ofta frågeformulär och forskaren vill inte att bias ska påverka resultatet och är därför objektiv genom att hålla distans till
forskningsobjektet. De fyra kvantitativa artiklar som valdes ut ansågs kunna stärka resultaten då metoderna kan komplettera varandra (Forsberg & Wengström, 2016).
En vanlig datainsamlingsmetod i kvalitativa studier är intervjuer, observationer, skrivna texter eller berättelser där förståelsen av människans upplevelse av exempelvis ett fenomen i sitt sammanhang betonas (Forsberg & Wengström, 2016). Att mer än hälften av artiklarna är av kvalitativ ansats ses som en styrka i arbetet då författarnas syfte var att undersöka
sjuksköterskors upplevelser, i kvalitativ forskning utgår forskaren från data och inte en formulerad hypotes. Deltagarnas beskrivning av deras upplevelser, erfarenheter och
förhållningssätt i kvalitativ forskning kan bidra till utveckling av strukturer och förändring av riktlinjer anpassade efter den specifika patientgruppen.
Det är väsentligt att inkludera artiklar som kan ge omfattande beskrivningar. Aktuella studier mellan årtalen 2010-2020 söktes för att bredda sökningen efter relevant forskning (Henricson, 2017). Då problematiken och ämnet är globalt gjordes ingen geografisk begränsning i
sökningarna. För att fokusera på vårdandet av vuxna kvinnor så användes kön- och åldersbegränsning. Alla artiklar hade genomgått vetenskaplig granskning vilket förstärker forskningens trovärdighet. Alla artiklarna publicerades på engelska och detta anses vara en nackdel då ordförrådet är begränsat, för att undvika språkliga feltolkningar och felaktig översättning använde sig författarna av webbaserat lexikon. Henricson (2017) beskriver det som en styrka att använda sig av flera databaser i sökningsprocessen då sannolikheten att finna en större mängd relevanta är större vilket ökar validiteten och kredibilitet i artiklarna som väljs ut. Författarna valde ut tre databaser som inkluderar forskning inom medicin och omvårdnad.
Kritik har riktats mot arbetets valda teori, Jean Watsons teori om mänsklig omsorg som anses vara med ideologisk än vetenskaplig vilket resulterar i svårigheter att specifikt granska och kritisera de olika komponenterna och dess samband. Enligt (Barker & Reynolds, 1994;
Wiklund och Gustin, 2014) besitter teorin svagheter vad gäller språkbruket och formuleringen anses vara diffus då det inte återfinns konkreta definitioner av begrepp och en klar motivering med teorin. Teorin innefattar obefogade antaganden med bristande motiv och konkreta
grunder vilket bidrar till svårigheter i att implementera teorin i klinisk praxis (Barker & Reynolds, 1994). Ifrågasättandet riktar sig främst till hur teorin beskriver att en
mellanmänsklig process har betydelses för patientens hälsa eller ohälsa. Den valda teorins soliditet riktar sig till Watsons betoning av sjuksköterskors moraliska plikt och dess betydelse att bevara kvinnans integritet, erfarenhet och oberoende. Teorin utgår ifrån en humanistisk människosyn vilket kan relateras till de världsomfattande prövningarna vad gäller kvinnors våldsutsatthet.
Resultatdiskussion
Resultaten påvisade att majoriteten av sjuksköterskornas upplevelser var negativa.
Förekomsten av sjuksköterskornas brist på kompetens och erfarenhet vad gäller våldsutsatthet var en framträdande faktor i deltagarnas upplevelser. Bristen på utbildning och kompetens för sjuksköterskorna bidrog till passivitet och skapade hinder i agerandet och vårdandet av våldsutsatta kvinnor vilket bekräftas av befintlig forskning (Saletti-Cuesta, Aizenberg & Ricci-Cabello, 2018; Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2011). Bristen på kompetens kommer att diskuteras vidare i relation till sjuksköterskors känslor, attityder och erfarenheter. Vårdmöten mellan sjuksköterskor och våldsutsatta kvinnor ger upphov till mycket känslor hos sjuksköterskor, främst frustration och ilska till kvinnornas utsatthet och lidande
(Saletti-Cuesta, Aizenberg & Ricci-Cabello, 2018). Sjuksköterskor brister i förståelsen gällande kvinnans val att inte lämna relationen eller inte acceptera hjälp och stöd. Sjuksköterskor betonar upplevelsen av maktlöshet och frustration i förhållande till våldet som en av de största svårigheterna i vårdandet av denna patientgrupp. I linje med tidigare forskning är det påvisat att många kvinnor har normaliserat våldet som de utsätts för och identifierar sig inte som utsatta, vilket skapar svårigheter i sjuksköterskans bedömning (Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2011; McGarry, 2017). Således ökar känslan av frustration och sjuksköterskors attityder resulterar i barriärer för den vårdande processen. Detta leder till tveksamhet hos sjuksköterskan att öppna upp för samtalsämnet och rädslan att utforska ämnet på en djupare nivå vilket Dahlberg och Segesten (2010) beskriver som ett skäl att ändra riktning och prova andra metoder för att hitta en ingång till den utsatta kvinnans livsvärld och utefter det
tillgodose de aktuella behoven utifrån ett individuellt perspektiv. Om sjuksköterskan lyfter ämnet kring våld i mötet med en kvinna där det misstänks vara våld inblandat kan
sjuksköterskan minimera lidandet hos kvinnan genom att påvisa våldsutsatthet i ett tidigt skede (Sinisalo & Moser Hällen, 2018).
Sjuksköterskans upplevda känslor korreleras till brist på kunskap och erfarenhet,
ambivalensen som sjuksköterskan upplever relateras till attityder och inställningar gentemot våldsutsatthet (Saletti-Cuesta, Aizenberg & Ricci-Cabello, 2018; Brykczynski, Crane, Medina
& Pedraza, 2011). Känslor av rädsla och frustration kan kopplas samman till otillräcklig utbildning och information kring hantering av mötet med våldsutsatta kvinnor. Majoriteten anser att bristen på kompetens är den mest påtagliga utmaningen när det gäller att screena kvinnor för våld (Alshammari, McGarry & Higginbottom, 2018; McGarry, 2017). Det framkommer en önskan hos sjuksköterskan om utökad utbildning och information inom ämnet våld i nära relationer och våldshantering för att minimera osäkerhet och otrygghet i screeningprocessen. Det är tveksamt om detta skulle minimera känslan av ilska och
frustration hos sjuksköterskan eller om detta inte skulle ha någon påverkan i mötet trots att de skulle besitta mer kompetens. Detta blir en större organisatorisk fråga som avser ansvar att erbjuda en god arbetsmiljö där sjuksköterskan erhåller stöd och vägledning i vårdandet och känslorna som uppkommer.
Kulturella skillnader kan vara en faktor för hur sjuksköterskor ser på våld i nära relationer och även skäl till att det finns ett stort mörkertal och att fall inte upptäcks (Nascimento, Ribeiro & Souza, 2014). I resultatet framkom det att sjuksköterskor anser att våldshandlingar är en privat angelägenhet som bör handskas inom hemmet och familjen. För att hitta en möjlig förklaring till skillnaderna som uppdagats vad gäller sjuksköterskors attityder och
uppfattningar gentemot våld har strukturella skillnader analyserats i olika samhällen på global nivå (Hradilova Selin, 2009). Enligt Utrikespolitiska institutet (2019a) så har Sveriges
samhälle ett starkt socialt skyddsnät som alla kvinnor har förfogande till oavsett deras socioekonomiska status, detta återfinns inte på samma sätt i Jordanien som två av resultatets studier utförts i. I Jordanien utgörs det sociala skyddsnätet av solida relationer inom familjen snarare än statliga sociala försäkringar (Utrikespolitiska institutet, 2019b). Med andra ord kan en våldsutsatt kvinna som lever där det sociala skyddsnätet utgörs av familjen förmodligen uppleva en större rädsla för att lämna den destruktiva relationen. Kvinnan kan då lämnas utan socialt samhällsskydd och utan en solid kontakt till familjen (Nascimento, Ribeiro & Souza, 2014). Dessa strukturella skillnader i samhället kan bidra till en ökad förståelse vad gäller sjuksköterskans agerande att inte screena kvinnor för våld då det kan sätta den utsatta kvinnan i en svårare sits.
I vårdmötet mellan sjuksköterskan och kvinnan så skapas successivt en vårdrelation som kan verka kurativt, när den här relationen sviktar eller inte är botande så kan det leda till negativa konsekvenser för den lidande kvinnan beskriver Watson (2008). Genom att sjuksköterskan har en större medvetenhet och förståelse gentemot kvinnan och inte agerar dömande så kan sjuksköterskan validera kvinnan vilket minimerar upplevelsen av förnedring och skamlighet. I linje med tidigare forskning visar det att sjuksköterskans egna inställning och attityd lätt
reflekteras i beteendet och vårdandet gentemot kvinnan vilket kan orsaka att kvinnans upplevelse av vården blir negativ och därav väljer att inte berätta om sina erfarenheter vilket orsakar ett ännu större lidande (Brykczynski, Crane, Medina & Pedraza, 2011; McGarry, 2017). Om sjuksköterskan grundar sitt förhållningssätt till kvinnan utifrån skeva attityder och uppfattningar kan det leda till att fler kvinnor undviker att uppsöka hjälp och att mörkertalet ökar. Sjuksköterskan har en etisk plikt och skyldighet i all vård som bedrivs. ICN:s etiska kod förser och vägleder sjuksköterskan med principer som konkretiserar arbetet i praktiken och där sjuksköterskan förhåller sig till kvinnors rättigheter, vårdbehov och grundvärderingar (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Sammantaget talar resultatet för att sjuksköterskors kompetensnivå och attityder har en betydande roll i identifieringen av våld i nära relationer.
KLINISKA IMPLIKATIONER
Studiens arbete ger en tydlig indikation på hur nödvändig utbildning och kompetens är för arbetet med våldsutsatta kvinnor. För att bistå sjuksköterskor med kompetensberedskap i klinisk praxis är det väsentligt att förbereda sjuksköterskor redan under sin utbildning. En mer omfattande utbildning inom våld och våldshantering är av central betydelse för att kunna identifiera och tillgodose kvinnor med nödvändig vård i praktiken. Struktur på
organisationsnivå är ett framträdande behov som skapar trygghet och vägledning för
sjuksköterskor att lyfta frågan om våld. Tydliga föreskrifter och tillräckliga resurser kan bidra till sjuksköterskans självsäkerhet i att screena kvinnor för våld och utforska ämnet djupare. Genom att stärka sjuksköterskor i vårdandet av utsatta kvinnor bidrar det till mindre lidande, reducerade samhälls- och vårdkostnader och ett steg i rätt riktning vad gäller att uppnå ett jämställt samhälle.
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING
En väsentlig aspekt att ta hänsyn till är att sjuksköterskan arbetar tätt med andra
vårdprofessioner så som exempelvis undersköterskor. Då hälso- och sjukvården har ett delat ansvar för att kvinnor som utsätts för våld ska kunna identifieras och fångas upp kan
undersköterskans upplevelse och perspektiv av att möta våldsutsatta kvinnor vara betydande för att förbättra och utveckla samarbetet mellan yrkeskategorierna, och därav bidra till en bättre och mer kvalitetssäkrad vård.
För fortsatt forskning anser författarna att det skulle vara både intressant och aktuellt att undersöka och konkretisera vilka frågor som är mest gynnsamma för sjuksköterskan att ställa till kvinnor som screenas för våld för att identifiera utsatthet. Utifrån ett bredare och mer
långsiktigt perspektiv skulle forskning kunna syfta till att utvärdera effekten av
sjuksköterskans insatser för att på så sätt se vilka metoder som varit fördelaktiga. Utifrån detta kan man skapa säkrare strategier och modeller för att i tidigt skede fånga upp våldsutsatta kvinnor i en vårdkontext.
SLUTSATS
Resultatet som framkommer i denna litteraturöversikt visar att sjuksköterskor som upplever osäkerhet kring våldshantering har behov av utökad utbildning och information vad gäller våld i nära relationer. Strukturella svårigheter på organisationsnivå bidrar till utmaningar i sjuksköterskans arbete då det inte alltid finns tillräckligt med förutsättningar och resurser. Sjuksköterskans egna förhållningssätt och attityd skapar hinder i vårdandet av våldsutsatta kvinnor. Med en ökad medvetenhet och större förståelse kan sjuksköterskan bemästra begränsningarna som finns vad gäller att ta ansvar och våga ställa frågan om våld.
REFERENSFÖRTECKNING
Studier som har används till resultatet markeras med *
*Al-Natour, A., Qandil, A., & Gillespie, G. L. (2016). Nurses' roles in screening for intimate partner violence: a phenomenological study. International nursing review, 63(3), 422– 428. https://doi.org/10.1111/inr.12302
Alshammari, K. F., McGarry, J., & Higginbottom, G. (2018). Nurse education and
understanding related to domestic violence and abuse against women: An integrative review of the literature. Nursing open, 5(3), 237–253.
https://doi.org/10.1002/nop2.133
Bahadir-Yilmaz, E., & Oz, F. (2019). Experiences and Perceptions of Abused Turkish Women Regarding Violence Against Women. Community mental health journal,
55(4), 686–692. https://doi.org/10.1007/s10597-018-0350-9
Barker, P., & Reynolds, B. (1994). A critique: Watson’s caring ideology. The proper focus of psychiatric nursing? Journal of Psychosocial Nursing And Mental Health Services,
32(5), 17–22. Hämtad från databasen MEDLNE with Full Text
Bostock, J., Plimpton, M., & Pratt, R. (2009). Domestic violence against women:
Understanding social processes and women's experiences. Journal of Community &
Applied Social Psychology, 19(2), 95–110. https://doi.org/10.1002/casp.985
Brottsförebyggande rådet. (2020) Anmälda brott. Hämtad 25e Oktober 2020 från https://www.bra.se/statistik/kriminalstatistik/anmalda-brott.html
Brykczynski, K. A., Crane, P., Medina, C. K., & Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: advanced practice nurses' clinical stories of success and challenge. Journal
of the American Academy of Nurse Practitioners, 23(3), 143–152.
https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur.
* DeBoer, M. I., Kothari, R., Kothari, C., Koestner, A. L., & Rohs, T., Jr (2013). What are barriers to nurses screening for intimate partner violence? Journal of trauma nursing:
the official journal of the Society of Trauma Nurses, 20(3), 155–162.
https://doi.org/10.1097/JTN.0b013e3182a171b1
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur &
kultur.
Friberg, F. (red.) (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
* Guillery, M.E., Benzies, K.M., Mannion, C. et al. Postpartum nurses' perceptions of barriers to screening for intimate partner violence: a cross-sectional survey. BMC Nurs 11, 2 (2012). https://doi.org/10.1186/1472-6955-11-2
Hayati, E. N., Eriksson, M., Hakimi, M., Högberg, U., & Emmelin, M. (2013). 'Elastic band strategy': women's lived experience of coping with domestic violence in rural
Indonesia. Global health action, 6, 1–12. https://doi.org/10.3402/gha.v6i0.18894
Heard, E., Fitzgerald, L., Whittaker, M., Va’ai, S., & Mutch, A. (2020). Exploring Intimate Partner Violence in Polynesia: A Scoping Review. Trauma, Violence, & Abuse, 21(4), 769–778. https://doi.org/10.1177/1524838018795504
Henricson, M. (red.) (2017). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom
omvårdnad. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Hradilova Selin, K. (2009) Våld mot kvinnor och män i nära relationer (Brottsförebyggande rådets rapportserie 2009:12). Hämtad från
https://www.bra.se/download/18.cba82f7130f475a2f180002016/1371914720735/2009 _12_vald_kvinnor_man_nara_relationer.pdf
* Jack, S. M., Ford-Gilboe, M., Davidov, D., & MacMillan, H. L. (2017). Identification and assessment of intimate partner violence in nurse home visitation. Journal of Clinical
Juth och Munthe (2012). Etiska aspekter på rutinfrågor om våldsutsatthet i hälso- och
sjukvården samt socialtjänsten: Ethical aspects of routine questions in health care and social services about exposure to violence. Göteborg: University of Gothenburg
Kiamanesh, P., & Hauge, M. (2019). “We are not weak; we just experience domestic
violence”—Immigrant women's experiences of encounters with service providers as a result of domestic violence. Child & Family Social Work, 24, 301–308.
https://doi.org/10.1111/cfs.12615
Kruse, M., Sørensen, J., Brønnum-Hansen, H., & Helweg-Larsen, K. (2011). The Health Care Costs of Violence Against Women. Journal of Interpersonal Violence, 26(17), 3494– 3508. https://doi.org/10.1177/0886260511403754
Kwiatkowski, L. (2019). A “Wife’s Duty” and Social Suffering: Sexual Assault in Marital Relationships in Vietnam, Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 28:1, 68-84. https://doi.org/10.1080/10926771.2018.1494237
Lim, B. H. (Phylice), Valdez, C. E., & Lilly, M. M. (2015). Making Meaning Out of Interpersonal Victimization: The Narratives of IPV Survivors. Violence Against
Women, 21(9), 1065–1086. https://doi.org/10.1177/1077801215590670
McGarry J. (2017). Domestic violence and abuse: an exploration and evaluation of a domestic abuse nurse specialist role in acute health care services. Journal of clinical nursing,
26(15-16), 2266–2273. https://doi.org/10.1111/jocn.13203
Motion 2020/21:2958. Våld i nära relationer: ett samhällsproblem. Hämtad 25e Oktober 2020 från Sveriges Riksdag från https://data.riksdagen.se/fil/DFC2A954-1351-4090-BD6B-10AB111FEC47
Nascimento, E., Ribeiro, A. P., & Souza, E. R. (2014). Perceptions and practices of Angolan health care professionals concerning intimate partner violence against women.
Cadernos de saude publica, 30(6), 1229–1238.
https://doi.org/10.1590/0102-311x00103613’
* Natan, M. B., & Rais, I. (2010). Knowledge and attitudes of nurses regarding domestic violence and their effect on the identification of battered women. Journal of trauma
nursing: the official journal of the Society of Trauma Nurses, 17(2), 112–117.
https://doi.org/10.1097/JTN.0b013e3181e736db
Nationellt centrum för kvinnofrid. (2020). Våld i nära relationer. Nationellt centrum för kvinnofrid Hämtad 25e Oktober 2020 från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/vald-i-nara-relationer/vald-i-nara-relationer/
Nationellt centrum för kvinnofrid. (2020). Mänskliga rättigheter och våld mot kvinnor. Nationellt centrum för kvinnofrid Hämtad 25e Oktober 2020 från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/amnesguider/mans-vald-mot-kvinnor-ett-globalt-perspektiv/manskliga-rattigheter/
Nationellt centrum för kvinnofrid. (2014). Våld och hälsa: En befolkningsundersökning om
kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa. Nationellt centrum för
kvinnofrid nr: 2014:1 Hämtad 25e Oktober 2020 från
https://nck.uu.se/kunskapsbanken/sokresultat-kunskapsbanken/?id=1088&librisId=&swepubId=
Okenwa-Emegwa, L. (2019). Globala perspektiv på våld i nära relationer - en granskning av
doktorsavhandlingar vid Karolinska Institutet, Sverige. Socialmedicinsk Tidskrift,
96(4), 558–573. Hämtad från http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:rkh:diva-3382
Paterno, M., & Draughon, J. (2016). Screening for Intimate Partner Violence. Journal of
Midwifery & Women’s health, 61(3), 370-375. doi:10.1111/jmwh.12443
Pongthippat, W., Darvishpour, M., Kijsomporn, J., & Östlund, G. (2018). Broken dreams of a better life in Sweden: Thai women's lived experiences of intimate partner violence by Swedish men in international marriages. Global health action, 11(1), 1496889. https://doi.org/10.1080/16549716.2018.1496889
* Poreddi, V., Gandhi, S., S, S. N. R., Palaniappan, M., & BadaMath, S. (2020). Violence against women with mental illness and routine screening: Nurses’ knowledge, confidence, barriers and learning needs. Archives of Psychiatric Nursing, 34(5), 398– 404. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1016/j.apnu.2020.07.015
