• No results found

Omvårdnad vid prostatacancer

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Omvårdnad vid prostatacancer"

Copied!
36
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete Malmö högskola

Kurs HT 02 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari, 2005 e-post: postmaster@hs.mah.se

Hälsa och samhälle

OMVÅRDNAD VID

PROSTATACANCER

En systematisk litteraturstudie

JULIA SIMON

SILVA HADZIOSMANOVIC

(2)

1

OMVÅRDNAD VID

PROSTATACANCER

En systematisk litteraturstudie

Julia Simon

Silva Hadziosmanovic

Simon, J. & Hadziosmanovic, S. Omvårdnad vid prostatacancer. En systematisk litteraturstudie. Examinationsarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.

Att få cancerdiagnos är påfrestande för både kropp och själ. Diagnosen prostata cancer kan hota manligheten och integritet samt kan försvaga självförtroende och självkänsla. Detta är en litteraturstudie om omvårdnad av personer som drabbats av prostatacancer. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa och sammanställa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som kan ligga till grund för en god omvård-nad för personer som drabbats av prostatacancer. Vår ambition var att ta reda på vilka omvårdnadsåtgärder som kan ha god effekt på patienter med prostatacancer och om dessa finner grund i den vetenskapliga litteraturen.

Resultat: Att bedöma patientens kontinensgrad, att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt, att lyssna aktivt till patienters och anhörigas sjukdomsberättelse och att ge psykologiskt stöd kan bidra till lägre sjuklighet, förhöjd livskvalitet, patient empowerment och tillfredsställelse. Ett intressant fynd är att det är tryggt att sätta ut kateter redan dag tre eller fyra postoperativt, vilket inte är rutin idag enligt vår erfarenhet.

Nyckelord: onkologisk omvårdnad, patientundervisning, prostatacancer,

(3)

2

NURSING CARE FOR

PERSONS WITH

PROSTATIC CANCER

A systematic literature review

Julia Simon

Silva Hadziosmanovic

Simon, J. & Hadziosmanovic, S. Nursing Care for Persons with Prostatic Cancer. A systematic literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Pro-gramme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing Department, 2005.

To get a cancer diagnosis is straining for body and soul. Prostatic cancer diagnosis can be a threat to a person’s manhood and integrity and can weaken self-esteem. This is a systematic literature review about nursing care for persons with prostatic cancer. The aim of this literature review is to elucidate and compile the best avail-able scientifically evidence that can set the ground for a good nursing care for persons with prostatic cancer. Our ambition was to find out which nursing inter-ventions that can be effective on patients with prostatic cancer and if these interventions are well grounded in the scientifically literature.

Results: To estimate the continence level, to identify patient’s pre- and postopera-tive information’s needs, to listen carefully to the patient’s and relapostopera-tives’ life story and to give psychological support can promote lower morbidity, enhance life quality, patient empowerment and satisfaction with care. An interesting finding is the fact that it’s safe to remove urinary catheters day three or four after surgery, which is not the case in today’s nursing care, according to our experience.

Keywords: oncologic nursing, patient education, prostate cancer, prostatectomy,

(4)

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Epidemiologi 5

Anatomi och fysiologi 6

Patofysiologi 7

Stadieindelning 7

Symtom och diagnos 7

Behandling 7

Sjuksköterskans roll 8

SYFTE 9

FRÅGESTÄLLNING 9

METOD 10

1. Precisera problemet för utvärdering 10 2. Precisera studiernas inklusions – och exklusionskriterier 10 3. Formulera en plan för litteratursökning 11 Tilldelning av sökningsresurser 11 Identifiering av relevanta litteraturkällor 11 Fastställande av huvuddrag i sökningen 11 Utveckling av liknande strategier för varje sökning 12 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter

inklusionskriterierna 12

5. Tolka bevisen från de individuella studierna 12

6. Sammanställ bevisen 12

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 13

RESULTAT 13

1. Att bedöma kontinens 14

2. Att identifiera patientens behov av information pre- och

postoperativt 14

3. Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse 15

4. Att ge psykologiskt stöd 15

DISKUSSION 16

Resultatdiskussion 16

Att bedöma kontinens 17

Att identifiera patientens behov av information

pre- och postoperativt 17

Att lyssna aktivt till patient/anhörigas

sjukdomsberättelse 17

(5)

4 Metoddiskussion 19 Sökning 19 Granskning 19 Sammanställning 19 RESULTATTABELLER 21 REFERENSER 26 BILAGOR Bilaga 1 29 Bilaga 2 31 Bilaga 3 32 Bilaga 4 34

(6)

5

INLEDNING

Att få cancerdiagnos är påfrestande för både kropp och själ. Diagnosen prostata cancer kan hota manligheten och integritet samt kan försvaga självförtroende och självkänsla. Eftersom sjukdomen är på frammarsch och är den vanligaste manliga cancerform finner vi att en litteraturstudie om prostatacancer är aktuell (Järhult & Offenbartl, 2002). Idag är vi människor mer hälsomedvetna och har större möj-ligheter att skaffa information om sjukdomar, vilket ställer högre krav på sjuk-sköterskor, att också vi ska skaffa information. Därmed krävs att sjukvårdsperso-nal uppdaterar ständig och kontinuerlig sina kunskaper med hjälp av tillgängliga vetenskapliga bevis på alltmer effektiva medicinska och omvårdnadsåtgärder. Tillförlitliga litteratursammanställningar kan vara ett viktigt redskap genom vilket aktuell kunskap lätt kan göras tillgänglig för hälso- och sjukvårdspersonalen.

BAKGRUND

Prostatacancer är mannens vanligaste cancerform. Trots att den i regel är mycket långsamt progredierande, är den ändå den vanligaste orsaken till cancerdöd bland män (Lundberg, 1994). Prostatacancer leder ofta till urininkontinens, vilket kan-medföra negativa konsekvenser för individens känslomässiga och sociala liv. Urinbesvären kan innebära en viss begränsning av individens dagliga och sociala aktiviteter och bidra till depression och oro. Självbilden påverkas av sjukdomens dysfunktioner som för många innebär förlorad manlighet (Fan, 2002).

Personer som drabbas av prostatacancer kan ha mångfacetterade behov som krä-ver professionellt omhändertagande. En oerhört stor resurs utgörs av själva familjen, hustrur i synnerhet. De fyller rollen av informell vårdgivare. Därefter kommer sjukvårdspersonal, speciellt sjuksköterskor som är formella vårdgivare. Eftersom sjukdomsbilden är så komplex måste sjuksköterskor inneha stor medi-cinsk kunskap samt visa en stor empatisk kompetens för att möta personers vårdbehov.

Epidemiologi - Etiologi

År 2002 drabbades 7866 män av prostatacancer i Sverige. Detta kan jämföras med 1515 män år 1958. (se figur 1). Antalet diagnostiserade fall av prostatacancer har ökat kraftigt, framför allt under det senaste årtiondet. Det anses främst bero på att man allt oftare mäter blodkoncentrationen av PSA (prostataspecifikt antigen) och därmed upptäcker fler fall av prostatacancer i tidigt skede. (Cancer i siffror, 2001)

(7)

6

Figur 1. Antalet nya prostatacancerfall i Sverige under åren 1958-1999. Ur Pro-statacancer.nu.

I hela världen diagnostiserades cirka 543 000 fall av prostatacancer år 2000. Sjuk-domen är betydligt vanligare i Europa, USA, Canada och Australien än i Asien (Cancer i siffror, 2001). Germino (2001) betonar att prostatacancerincidensen är signifikant högre hos afroamerikaner än hos övriga amerikaner. Eftersom prosta-tacancer är en hormonberoende sjukdom kan testosteron nivåerna i serum visa varför afroamerikaner löper större risk att drabbas än andra. Dessutom deltar des-sa män inte heller i regelbunden screening och de med lägre socioekonomisk status har begränsad tillgång till sjukvård, likaså ringa kunskap om hur man upp-täcker cancersjukdomen i tidigt stadium, som visar sig i deras uppfattning om smärta som första symtom på prostatacancer. Faktorer som anses ha stor betydelse för hur olika spritt sjukdomen är kostfaktorer, intag av fett, genetiska faktorer, livsstilsfaktorer, miljön och sysselsättningen (Ibid).

Anatomi – fysiologi

Prostata är den största av könskörtlarna och väger ca 20 g. Den ligger under urin-blåsa och urinröret passerar genom prostata. Prostata innehåller talrika körtlar som tömmer sitt sekret i urinröret under ejakulationen genom kontrahering av musku-latur i prostata. Sekretet innehåller mognadsfaktorer och näringsämnen som gör att spermierna är rörliga och fruktsamma när de lämnar urinröret. Hos äldre män sker inte sällan en tilltagande förstoring av prostata, vilket kan leda till att urinrö-ret kläms till och det blir svårare att kasta vatten (Bjålie et al, 2001).

(8)

7

Testiklarnas celler producerar flera manliga könshormoner, androgener, varav testosteron är det viktigaste. Testosteron bidrar till utveckling av könskarakteri-stika, stimulering av spermieproduktion och maskulint beteende, m.m. Testikel-produktionen regleras av hypofysens hormoner LH och FSH (Bjålie et al, 2001). Patofysiologi

Det är cellernas arvsmassa, DNA, som kontrollerar celltillväxten. När celltillväx-ten inte följer det normala mönstret blir den okontrollerad och tumör bildas. Tu-mören börjar växa inuti prostatakörteln för att sedan sprida sig till intilliggande organ och andra delar av kroppen. Nya tumörer uppstår och dessa kallas för meta-staser. Prostatacancer kan sprida sig till lymfkörtlar och skelett och därmed bli malign eller elakartad. Om cellerna delar sig snabbt blir tumören mer aggressiv och svårbehandlad (Infomedica, 2004).

Stadieindelning av prostatacancer

Prognos och val av behandling beror på tumörens spridningsgrad. TNM –systemet är det vanligaste graderingssystemet (TNM står för tumour nodes metastases). En tumör kallas primär (T) och den klassificeras delvis enligt hur palpabel eller synlig den är, delvis hur pass stor den är, om den är begränsad till prostata (T2) eller växt genom kapseln (T3) och invaderat andra strukturer (T4). Tumör i regio-nala lymfkörtlar i lila bäckenet betecknas med N. Tumör i lokala lymfkörtlar klas-sas beroende på frånvaro (N0) respektive närvaro (N1) av dottersvulster och deras storlek i cm (N2 – N3). Tumör i andra organ betecknas med M och bedöms enligt frånvaro (M0) eller närvaro (M1) av metastaser (SBU, 1995, s 31).

Symtom - diagnos

I tidiga skeden brukar prostatacancer vara asymtomatisk. Ofta växer tumören i delar som ligger längst bort från urinröret, därför har sjukdomen smygande för-lopp. Det kan ta tid innan tumören blir så stor att den trycker mot urinröret och ger symtom som urinträngningar, försvagad urinstråle, svårigheter att helt tömma blåsan och efterdropp. Inte sällan uppstår urinretention som innebär att blåsan blir avstängd och inte kan tömmas. Därvid får patienter svåra akuta smärtor i nedre del av buken och en stark utspänd, sprängande blåsa. Samma symtom finner man vid godartad förstoring av prostatakörteln. Smärtor i skelettet tyder på att cancern har spridit sig (Järhult & Offenbartl, 2002).

Tumören upptäcks vanligen genom palpation per rektum eller genom upptäckt av en ökad förekomst av prostataspecifikt antigen, PSA, i blodet. Även ultraljudsun-dersökning kan vara ett aktuellt hjälpmedel vid diagnostisering (Bengmark et al, 2001).

Behandling

Tyvärr är PSA inte helt specifikt för prostatacancer utan förhöjda värden kan även påvisas vid godartade prostatasjukdomar. Nästan alla män över 50 års ålder upp-visar en godartad allmänförstoring av prostata, benign prostatahyperplasi, som kräver kirugiskt ingrepp, transurethral prostataresektion (TURP). Vid ingreppet tas bort hyperplastisk vävnad (Bengmark et al, 2001).

Hos 10 % av alla äldre män som genomgår TURP finner man cancerceller till-sammans med den godartade prostatahyperplasin. Den effektivaste behandlings-metoden när det gäller att förhindra spridning av cancer är radikal prostatektomi,

(9)

8

då hela prostatakörteln samt sädesblåsorna opereras bort. Två risker är förenade med detta ingrepp: männen blir ofta impotenta och urininkonti-

nenta (Järhult & Offenbartl, 2002). Andra behandlingsalternativ för prostatacancer är strålbehandling och hormonell behandling. Som regel är den grupp patienter som får strålbehandling eller radioterapi något äldre än dem som genomgår radi-kal kirurgi. Även vid strålbehandling är risken för impotens eller erektil dysfunk-tion stor. Radioterapi är att föredra för de patienter som inte kan genomgå prosta-tectomi men även denna intervention är laddad med en del biverkningar som frekventa miction, inkontinens, rektal irritation, diarré och trötthet (Templeton, 2003). Metastaserad prostatacancer går oftast inte att bota. I sådana fall behandlas det med hormonell behandling. Den kan ses som rent palliativ, symtommildrande och smärtlindrande. Endokrin behandling sker antingen via subkapsulär orkidek-tomi, dvs. testiklar avlägsnas eller genom tillförsel av GnRH – agonister som upphäver hypofysens LH produktion och därmed testosteronproduktion (Lund-berg, 1994).

Sjuksköterskans roll i vård av prostatacancer patienter

Diagnosbeskedet prostatacancer kan framkalla reaktioner och känslor av oro och depression, rädsla för både döden, det okända och den förändrade kroppsbilden (Fan, 2002). Då måste sjuksköterskan vara lyhörd och kunna identifiera cancerpa-tienters behov av information, stöd, handledning genom krisen. Efter prostataki-rurgi upplever patienter mångfaldiga symtom, inklusive urininkontinens, smärt-samma kramper i urinblåsa, trötthet, avtagande fysisk funktion, impotens och minskad libido. Symtomen påverkar inte endast patienten utan också partnern. (Robinson et al, 1999) I sådana fall ska sjuksköterska kunna hjälpa patienten att hantera sjukdomsrelaterade symtom samt hjälpa båda partner att ta sig genom den svåra situationen (Germino, 2001). Genom strukturerad patientundervisning får patienterna hjälp att skaffa copingstrategier som gör att de hanterar bättre sin situ-ation och har kontroll över sjukdomen (Robinson et al, 1999). Coping kan

definieras som förmågan att reducera avbrott i dagliga aktiviteter (Germino, 2001).

Förutom att hjälpa patienterna att bemästra olika symtom kan sjuksköterskan bidra till att höja dessa patienters livskvalitet. Urininkontinens efter radikal pro-statektomi kan innebära ett allvarligt problem som lämnar män modfällda, be-svikna och emotionell distraherade (Germino, 2001). Behovet av att ha urinkateter efter prostatektomi uppfattas av patienten som mycket besvärande och irriterande. För att patienten ska klara perioden med självkateterisering eller kvarkateter så bra som möjligt är det mycket viktigt att han får den information och upplärning han behöver (Almås, 2002). Sjuksköterskan ger mycket information till patienten men hon har själv också mycket att lära sig. I och med att människor är mer häl-somedvetna och har större tillgång till information, framförallt via Internet, behöver sjuksköterskan vara lika uppdaterad i sina kunskaper. Hon behöver också kunna bedöma om patienten har fått rätt information eftersom det kan förekomma olika tillförlitlig information på Internet. För att utöva så god omvårdnad som möjligt behöver sjuksköterskan känna till de senaste rönen inom omvårdnads-forskningen. Här kan evidensbaserad omvårdnad vara ett viktigt redskap (Templeton, 2003).

(10)

9 Evidensbaserad omvårdnad definieras som:

• Ett förhållningssätt och en vilja att tillämpa bästa tillgängliga vetenskap-liga bevis som underlag för vårdbeslut.

• En process för att systematiskt sammanställa, kvalitetssäkra, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat

Figur 3. Definition evidensbaserad omvårdnad. Ur Willman & Stoltz (2002, s 16).

Evidensbaserad omvårdnad är en process som innebär att sjuksköterskan använder sig av vetenskapliga resultat inom omvårdnadsforskningen som komplement till andra kunskaper, klinisk expertis. Att tillämpa evidensbaserad omvårdnad i den dagliga verksamheten innebär att sjuksköterskan kombinerar de bästa tillgängliga bevis med patientens önskemål och förväntningar i att fatta beslut om vilka om-vårdnadsinsatser som blir aktuella. Dessutom behöver sjuksköterskan ta hänsyn till resurstillgång, organisatoriska och ekonomiska förutsättningar som råder inom vården. Se figur 4.

Figur 4. Illustration av evidensbaserad omvårdnad i vårdsituation. Ur Willman &

Stoltz (2002, s 24)

Denna systematiska litteraturstudie är tänkt att belysa och sammanställa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som kan ligga till grund för en god omvårdnad för prostatacancerpatienter. Med god omvårdnad menar vi den typ av omvårdnad som kan ge lägre sjuklighet och mortalitet och som kan höja patientens livskvalitet (QoL).

SYFTE

Syftet med denna studie var att identifiera vilka omvårdnadsåtgärder som har nå-gon betydelse/effekt för att förbättra vården av personer som drabbats av prostata cancer.

FRÅGESTÄLLNING

Vilka omvårdnadsåtgärder vid omvårdnaden av personer som drabbats av prosta-tacancer kan sägas ha god effekt utifrån den vetenskapliga litteraturen?

(11)

10

METOD

Vi har utgått ifrån SBU – rapporten (1993), skriven av Goodman, som beskriver tillvägagångssättet för att finna och utvärdera evidensbaserad kunskap. (Figur 5)

Tillvägagångssättet för att systematiskt försöka finna och bedöma relevant veten-skaplig litteratur innefattar följande sju steg:

1. Precisera problemet för utvärdering

2. Precisera studiernas inklusions – och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökning

4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklu-sionskriterierna

5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen

7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.

Figur 5. Översikt över tillvägagångssättet för att finna och bedöma relevant

veten-skaplig litteratur. Ur Willman & Stoltz (2002, s 51). 1. Precisera problemet för utvärdering

I vår formulering av frågeställningen har vi använt oss av Flemmings (1998) arti-kel, där hon har utarbetat en struktur för att ställa en fokuserad strukturerad fråge-ställning. Flemmings struktur består av 4 komponenter: Population, Intervention,

Counterintervention och Outcome. I vår frågeställning är populationen

prostata-cancer patienter och interventioner och resultat presenteras i tabell 1: Situation Intervention Counter

interven-tion Outcome Personer som drabbats av pro-statacancer Alla förekom-mande Upplevelser / till-fredsställelse. Lägre sjuklighet. Förhöjd livskva-litet. Patient empo-werment.

Tabell 1. Struktur för formulering av forskningsfråga. Ur Flemming (1998).

2. Precisera inkluderings- och exklusionskriterier

För att precisera problemet måste en avgränsning göras. Inklusions- och exklu-sionskriterierna för studier specificeras innan den formella sökningen sätts igång (SBU, 1993).

Inklusionskriterier

Eftersom prostatacancer är en form av cancer och det finns många andra former utöver denna, har vi inkluderat andra cancerformer i den utsträckning som de un-dersöks tillsammans med prostatacancer. Vi har inkluderat alla former av inter-ventioner kring omvårdnaden av prostatacancer patienter. Endast

(12)

11

omvårdnadsåtgärder inkluderades, även om dessa kan utföras av andra sjukvårds-representanter än sjuksköterskor. Artiklar på engelska har inkluderats i sökningen.

Exklusionskriterier

I vår sökning har vi exkluderat andra cancerformer, såvida prostatacancer inte var med i studien. Ingen avgränsning vad gäller ålder gjordes.

3. Formulera en plan för litteratursökning

En plan utformades för en innehållsrik litteratursökning som skulle återge så många relevanta studier som möjligt. Denna plan upprättades i samstämmighet med frågeställning och inklusionskriterier enligt följande:

1. Tilldelning av sökningsresurser (pengar och tid) 2. Identifiering av relevanta litteraturkällor

3. Fastställande av huvuddrag i sökningen

4. Utveckling av liknande strategier för varje sökning (SBU, 1993)

Tilldelning av sökningsresurser

Litteraturstudier kan vara kostsamma, beroende på omfattning. Vi visste att det kostar att beställa artiklar och därmed kostade vi på en liten summa pengar. All sökning genomfördes på Malmö högskola, där vi hade tillgång till datorer och databaser. Denna resurs har vi utnyttjat för fullt. Att söka litteratur på ett syste-matiskt och vetenskapligt sätt kräver tid. Vi satte upp en deadline/slutpunkt för vår litteratursökning som tog ungefär 2 veckor. Under denna tid har vi samlat data och påbörjat artikelgranskning.

Identifiering av relevanta litteraturkällor

I jakten efter relevant litteratur har vi utgått från böcker i Malmö högskolans bib-liotek, tidskrifter från Medicinska centralbiblioteket (Malmö), databaser på Inter-net och besök på urologiavdelning. Ur tillgängliga databaser har vi gjort en avgränsning till medicinska databaser. Dessa innehåller referenser till omvård-nadsvetenskaplig litteratur. MEDLINE, Blackwell (Synergy), PubMed och CINAHL genomsöktes. Alla innehåller mycket omvårdnadsvetenskapligt mate-rial. I dessa kunde vi få fram författare, titel, abstract och ibland artiklar i fulltext (gäller främst genom Blackwell). Fritextsökningar i Cochrane Library och Elin gav inga resultat. Vi har läst igenom referenslistorna till alla artiklarna och där har vi hittat ytterligare två artiklar som passar in i vår studie. Goodman (SBU, 1993) säger att sådana manuella sökningar kan säkerställa sökningen. Andra, för meto-den, relevanta tidsskrifter där vi har sökt manuell, har varit: Evidence-Based Nursing, Nursing Standard, Journal of Advanced Nursing och Urology. Där hit-tade vi två artiklar till som vi bedömde relevanta. Besöket på urologiavdelningen gav oss möjlighet att höra om rutinmässiga åtgärder som styr vården av prostata-cancer patienter. Där fick vi en PM (pro memo) som innehåller en förteckning över pre-, peri- och postoperativa åtgärder i samband med radikal prostatectomi (se bilaga 1). Sjuksköterskorna på avdelningen gav oss intrycket av att vilja veta mer om hur dessa åtgärder kan standardiseras till en standardvårdplan.

Fastställande av huvuddrag i sökningen

I och med att tidsåtgången för denna litteraturstudie är begränsad har vi satt punkt för ytterligare sökning när vi har uppnått vad vi har bedömt som tillförlitlighet i sökningen. Detta innebär att det är mindre sannolikt att ytterligare sökningar skul-le ge ett så starkt resultat att tyngden i de redan insamlade materiaskul-let helt skulskul-le

(13)

12

förändras. Trots detta har vi gjort flera kontinuerliga sökningar för att se om något nytt tillkommit.

Utveckling av liknande strategier för varje sökning

Det är viktigt att ha liknande strategier för varje sökning (SBU, 1993). Att söka i en bibliografisk databas för relevant information är som att göra screening på en population med en viss åkomma. I vår sökning har vi strävat efter hög sensitivitet genom att använda så relevanta ordkombinationer som möjligt. Se bilaga 2 med sökträdet. Målet var att sökningen skulle också ha hög specificitet genom att und-vika kombinationer som inte hade med vårt syfte och frågeställning att göra. Våra huvudsökning har gjorts i CINAHL och Medline som har väldigt lika söksystem. Inför varje sökning har vi gått till thesaurus för att hitta nyckelord , t ex MESH -termer och definitioner för våra nyckelord. Vi fann att våra nyckelord sammanföll med nyckeltermerna i thesaurus.

Eftersom randomiserade kontrollstudier (RCT) kan förväntas ge bästa vetenskap-liga bevis för mätning av effektivitet har vi bestämt oss att huvudsakligen söka randomiserade studier. Dessa randomiserade studier förväntas ge bästa svar på vår fråga. Därför har vi använt oss av Cullums förslag till sökstrategi i databasen MEDLINE för att identifiera RCT inom omvårdnad (Wilman & Stoltz, 2002, s 66). Se bilaga 2 för vår sökträd. Vi har kompletterat vår systematiska databasningen med internationella och nationella sökmotorer av Internet. Genom sök-motorn Google via Internet (2004) har vi hittat information om prostatacancer som var främst avsedd för patienter. Vår bakgrund bygger till viss del på denna information. På SBU:s hemsida hittade vi statistiska uppgifter om incidens av prostatacancer samt kostnader för olika behandlingar.

4. Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

Efter den uppsatta tiden för sökning, nämligen två veckor har vi samlat in ungefär elva artiklar som uppfyllde våra kriterier. Huvudsökningen gav 65 träffar. Efter att ha läst alla 65 abstrakts (varav två svenska som visade sig vara irrelevanta) valde vi ut sju relevanta artiklar. Den manuella sökningen i referenslistor och tidsskrifter resulterade i fyra artiklar som vi lagt till de ursprungliga sju artiklarna. Det blev alltså totalt elva artiklar som inkluderades. Nästa steg blev att granska varje artikel för sig och tolka bevisen.

5 & 6. Tolka och sammanställa bevisen från studierna

En systematisk granskning är nödvändig för att bedöma studiernas kvalitet. En tillförlitlig systematisk granskning hjälper granskare att tolka evidens på ett konsi-stent och opartiskt sätt (SBU, 1993). Från de redan beskrivna databaserna har vi sorterat, värderat och kvalitetsgranskat de vetenskapliga fynden var för sig och oberoende av varandra. Resultaten från denna granskning har sammanfattats i ett granskningsprotokoll i slutet på denna litteraturstudie. För att fastställa styrkan på de enskilda studierna har vi använt oss av tregradig skala, där hög kvalitet beteck-nas med I, medel kvalitet med II och låg kvalitet med III, se tabell 2.

(14)

13

I = hög II = medel III = låg

RCT Prospektiv randomiserad Kontrollerad studie. Väl planerad och genomförd studie med god beskrivning av material, metod och behandlingsteknik.

Randomiserad kontrollerad

Studie med få deltagare och /eller för många delstudier. Otillräckligt beskrivet eller Stort bortfall. Bristfälligt Resultatredovisning. CCT Klinisk kontrollerad studie.

Innehåller samtida kontroll- grupp utan randomisering. välplanerad och genomförd studie med god beskrivning av material, metod och be- handlingsteknik.

Få deltagare, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder och mättinstrument. Dålig bes- krivning av intervention/ behandling.

Q Studie med kvalitativ analys av data. Väldefinierad frågeställning, relevant urval samt välbeskriven undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys välbeskriven och genomförd, resultatet är logisk och begripligt. God kommunicer- barhet.

Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersök- ningsgrupp för liten/otill- räckligt beskriven, metod/ analys ej tillräckligt bes- kriven eller bristfällig resultatredovisning.

Tabell 2. Klassificering av studier (Källa: SBU & SSF. (1999). Evidensbaserad

omvårdnad – Behandling av personer med schizofreni. Stockholm. s 48 – 49) 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet. I slutet på resultatavsnittet kommer vi att formulera rekommendationer i den mån det identifierade vetenskapliga materialet är av god kvalitet och relevant för svensk hälso- och sjukvård och i den mån vi har tillräckligt underlag.

RESULTAT

Som resultat av vår systematiska sökning i databaserna MEDLINE och CINAHL har vi fått 65 träffar och granskat alla de 65 abstrakts (varav 2 svenska som visade sig vara irrelevanta). Vi har valt ut 7 relevanta artiklar som motsvarade våra inklu-sionskriterier och granskade dem med hjälp av två kvalitetsbedömningsprotokoll (se bilaga 3 och 4) för studier med kvantitativ respektive kvalitativ metod. Till dessa tillkommer 4 artiklar funna via manuellsökning. Sammanlagt har 11 artiklar granskats och dessa ligger till grund för resultatredovisningen nedan. Gransk-ningsprotokollen innehåller detaljer beträffande studiernas författare, titel, syfte, metod, resultat, deltagande och klassificering. De flesta studier är från USA (5) och resten från Hong Kong (2), England (1), Kanada (1), Holland (1) Australien (1). Inga svenska studier passade in på våra kriterier. Den noggranna kvalitets-granskning och klassificering av studierna har mynnat ut i fyra huvudteman: 1. Att bedöma kontinens.

2. Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt. 3. Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse.

(15)

14 1. Att bedöma kontinens

Sjuksköterskans roll i uppföljning av patientens grad av kontinens/inkontinens kan leda till att patienten bli fri från kateter tidigare. Detta kan underlätta för pati-enterna och kan höja deras livskvalitet postoperativt. Denna åtgärd kan visa sig vara kostnadseffektiv. Urininkontinens som är det vanligaste symtomet efter pro-statektomi uppges vara ett av de största bekymren för personer som opererats för sin prostatacancer. Detta framgår tydligt av de tre studier som står till grunden för detta tema. Samtliga studier har utgått ifrån en kvantitativ analys av data. Två stu-dier, Koch at al (2003) och Patel & Lepor (2003) bedömts ha låg kvalitet och en studie, MacDonald & Thompson (1999) med hög kvalitet.

Två studier, Koch at al (2003) och Patel & Lepor (2003) handlar om kateterutsätt-ning dag tre eller fyra postoperativt. Enligt Koch är behovet av postoperativ kate-terisering inte tillräckligt utvärderat. Patienterna i studien uppgav att kateter var den största anledning till obekvämlighet och irritation. I samband med kateter utsättning gjordes ett lågtryckscystogram som skulle utesluta extravasal urinlä-kage och försäkra tättförsluten anastomos. I Kochs (2003) studie har 365 patienter genomgått radikal prostatektomi. Av dessa har 263 cancerpatienter (72 %) fått kateter utdragna dag tre eller fyra postoperativt. Anledningar till att resten fick behålla kateter var: cystogram som visat signifikanta urinläkage (21 %), utbrett anastomos (1 %), ileus och andra komplikationer (6 %) som krävde förlängd vård-tid. Studiens resultat visar att det är tryggt att sätta ut urinkateter i de flesta

patienter redan tre till fyra dagar efter prostatektomi.

Lepor et al (2003) gjorde en liknande studie med 151 patienter som genomgick cystogram tre eller fyra dagar efter prostatectomi. Hos 116 patienter (76, 8 %) visades det ingen extravasation. Av dessa har 114 patienter (98, 3 %) fått kateter utdragna. Eftersom 22 patienter med utdragen kateter dag tre eller fyra postopera-tivt utvecklade akut urinretention inom 48 timmar, fick dessa patienter katetern återinsatt. Två tredjedelar av patienter med tidigt kateterutsättning (postop dag tre eller fyra) blev urinkontinenta efter tre månader utan att behöva ett enda inkonti-nensskydd på ett dygn. Lepor drog slutsatsen att de flesta män uppnår en vattentätt anastomos redan efter tre till fyra dagar postoperativt. Dessutom har kateterut-dragning ingen negativ effekt på urinkontinensen. MacDonald (1999) tog upp i sin studie en intressant aspekt i samband med kateterutsättning. Studien gick ut på att utvärdera effekten av kateterutsättning vid midnatt jämfört med tidigt på morgo-nen (enligt rutiner). Resultaten visar att patienter som blev kateterfria på natten fick snabbare hemgång än de andra som fick det på morgonen och interventionen visade sig därmed vara kostnadseffektiv.

2. Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt. Moore & Estey (1999) har undersökt mäns pre- och postoperativa bekymmer i samband med prostatectomi där 68 personer blev intervjuade 8 veckor efter opera-tion. Mäns bekymmer preoperativt var: väntan på slutgiltig diagnos, att bemästra prostatacancer, val av behandling och postoperativa bekymmer: hantera kateter, smärta och inkontinens och acceptera erektil dysfunktion. Den viktigaste faktorn som påverkade patientens anpassning till postoperativa komplikationer och åter-hämtning var brist på kunskap. Denna studie betonar vikten med att identifiera patientens behov av information som är sjuksköterskans roll i patientundervis-ningen. Faithfull et al (2001) har utvärderat en postoperativ uppföljning av pati-enter som genomgick radioterapi. Interventionsgruppen var handledd av sjukskö-terskor. Under besöken fokuserade sjuksköterskor på att utforska individers

(16)

15

förståelse av deras cancerdiagnos, symtom och sjukdom. Patienter fick informa-tion och praktiska råd om hur de kunde känna igen tidiga symtom, vad de kunde förvänta sig av behandlingen och hur de kunde hantera eventuella bekymmer. Efter de 12 veckor som studien varade var patienter i interventionsgruppen signi-fikant mer tillfredsställda med informationen än kontrollgruppen som fick

sedvanlig eftervård. Män i interventionsgruppen kände sig mer informerade, tyck-te att deras bekymmer togs på allvar och uppskattade att deras familjer inklu-derades i konsultationer. Dessutom har interventionen visat sig vara kostnadsef-fektiv, drygt 31 % billigare än kontrollgruppens kostnader.

Callaghan et al (1998) har inte bara undersökt vilken typ av information som är nödvändig att ge utan på vilka sätt den kan ges. Studiens syfte var att mäta effek-ten av specifik preoperativ information på postoperativ ångestnivå, tillfredsstäl-lelse med information och analgetikabehov hos kinesiska män som väntade på prostata transuretral resektion. Män i interventionsgruppen som fick information både skriftlig och i form av video hade lägre ångestnivå postoperativt och de var mer tillfredsställda med information än kontrollgruppen som bara fick information i form av video. Inga signifikanta skillnader i analgetikabehov uppmätes.

3. Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse

Maliski et al (2002) uppmärksammar vikten av att lyssna till patienters upplevelse av sjukdom från diagnos till behandling. Eftersom även relationen till livskamra-ten påverkas har den ”friska”partner en hel del att berätta. De 20 par som

intervjuats berättar hur deras uppfattning om prostatacancer har ändrats dramatisk, från ”dödsdom” till ”god cancer”. Med denna nya inställning har par kunnat satsa energi på att samla in så mycket kunskap om sjukdomen som möjligt för att sedan bestämma sig för vilken behandling som är bäst. Kunskapen om prostatacancer har ingett en utmaning till att kämpa mot den istället för att betrakta den som ett hot. Studiens metod att intervjua patienter tillsammans med sina partners har re-sulterat i värdefulla förslag till copingstrategier: kuskapsinhämtning från biblio-tek, bokhandel och Internet samt bearbetning av funnen information tillsammans med partner och vårdgivare. Dessa copingstrategier har lett patient och anhöriga till slutsatser att all cancer inte är dödlig, att just prostatacancer har ett långsamt förlopp innan den sprider sig och att den är botlig. Detta ingav hopp och bemyn-digade dem att gå vidare och välja behandlingsalternativ.

4. Att ge psykologiskt stöd Diagnosbeskedet prostatacancer kan ha negativa psykologiska effekter på dem

som drabbats av denna cancertyp. Weber et al (2004) har undersökt effekten av första ”dyadiska” intervention för prostatacancer patienter. Varje individ i expe-rimentgruppen (n =15) kopplades till en före detta patient så de formade ett ”dyadiskt” par. Interventionen gick ut på att genom socialt stöd kunna hjälpa pati-enter att hantera bättre de biverkningar som radikal prostatectomi ger, bl a urin – och sexuell dysfunktion, vilken bidrar till depression. Individer i

experi-ment/dyadisk gruppen var mindre deprimerade efter fyra av åtta veckor. De hade färre besvär med sexuell dysfunktion och tillfrisknade dubbelt så fort som kon-trollgruppen. Männen föredrog en-och-en mötena framför stora stödgrupper. Dyadisk intervention är i jämförelse med vanliga stödgrupper ett innovativt, kost-nadseffektivt och acceptabelt sätt som kan höja bemästringsstrategier och sänka depression hos prostatacancer drabbade. Interventionen kan integreras i praktiken med minimala ansträngningar och förberedelser.

(17)

16

Meyer & Mark (1995) har gjort en metaanalys av 45 randomiserade studier med vuxna cancerpatienter. Följande psykosociala interventioner utvärderades: inlär-ning av copingstrategier som muskelavslappinlär-ningsträinlär-ning, meditation, hypnos och biofeedback. Biofeedback är en teknik eller ett hjälpmedel som kan identifiera kontrollera och påverka inre kroppsfunktioner och spänningstillstånd. Med hjälp av biofeedback kan man träna vissa organ till en bättre funktion, t ex lära sig av-slappning (Socialdepatementet, 1987). De ovannämnda psykosociala interventio-ner uppvisade goda effekter på emotionell och funktionell anpassning samt hantering av behandlings- och sjukdomsrelaterade symtom.

Yung et al (2002) har gjort observationer på hur kinesiska prostatacancer patienter svarar på musikterapi före transuretral prostataresektion. Musik användes för att minska ångest preoperativt. Patienter delades slumpvis i tre grupper: musikgrupp, sjuksköterskenärvarande grupp och kontrollgrupp. Resultat visade att patienter i musikgruppen hade lägre blodtryck och lägre ångestnivå än kontrollgruppen. Mu-sik kan vara ett viktigt instrument i att dämpa oro preoperativt.

Den vanligaste biverkning efter prostatectomi och strålbehandling är erektil dys-funktion. Omkring 5 % av svenska män, 160 000 personer, anger att de har en otillfredsställande erektion. Problemet är påtagligt åldersrelaterat. Män med hjärt- kärlsjukdom, diabetiker och rökare är överrepresenterade (SBU, 2000). Män som drabbats av prostatacancer skulle ha nytta av att få upplysning om läkemedel som förbättrar erektionen. Diskussion kring sexualitet och förslag till tillgängliga ef-fektiva läkemedel kan täcka en viktig del inom psykosocial omhändertagande av personer med nedsatt erektionsförmåga. Incrocci et al (2003) lyfter fram kunska-pen rörande de kortsiktiga effekterna av perorala läkemedel sildenafil, Viagra vid behandling av impotens (erektil dysfunktion) efter radioterapi (strålbehandling av prostata). Sextio patienter som provat preparatet har fått en tillfredsställande erek-tion. Förekommande biverkningar som huvudvärk, dyspepsi, synrubbningar och yrsel var lindriga och övergående. Sildenafil eller Viagra har en relativ god effekt på patienter med erektil dysfunktion.

DISKUSSION

Innan vi satte igång med sökningen undrade vi vilka omvårdnadsåtgärder som vidtas i praktiken på en vanlig urologiavdelning med prostatacancer patienter. Av ett PM för radikal prostatectomi framgår ett antal åtgärder, bl a preoperativa un-dersökningar och förberedelser och postoperativa åtgärder som tidig mobilisering, sårdränage, smärtlindring, kateterskötsel, m.m. De åtgärder som vi har hittat ve-tenskapligt underlag för sammanfattade vi under rubrikerna i föregående resultat-avsnitt och de kommer att diskuteras var för sig under resultatdiskussionen nedan. Resultatdiskussion

Individer som drabbats av prostatacancer behöver en omsorgsfull vård. Enligt hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) skall vård ges på lika villkor för hela be-folkningen. I strävan efter att erbjuda effektiv vård i ett klimat av ekonomiska begränsningar och nedskärningar blir tillämpning av evidensbaserad omvårdnad i västerländska sjukvårdssystemet allt viktigare (Closs & Cheater, 1999). Detta stämmer överens med Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531, kap 2, 1§) som säger att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersona-len skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfa-renhet (Wilow, 2004). Sjuksköterskor har stor inflytande över vilken typ och

(18)

17

vilken kvalitet av vård patienter får. En utmaning för sjuksköterskor är att kunna presentera evidensbaserad information till patienter på ett lättförståeligt sätt. Detta gagnar patienter genom att de kan delta mer aktivt i beslut om behandlings alter-nativ. Denna utmaning blir ännu större i takt med att dagens patienter har större tillgång till information. Därför är det viktigt att sjuksköterskan lyssnar aktivt till patienten och bildar en uppfattning om hur mycket patienten redan kan om sin sjukdom för att sedan kunna identifiera omvårdnadsbehov.

Omvårdnadsåtgärderna som studiernas resultat belyser representeras av fyra hu-vudteman: att bedöma kontinens, att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt, att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse och att ge psykologiskt stöd. Nedan diskuteras resultatet i förhållande till litteratur och information som inhämtats i samband med denna studies genomförande.

Att bedöma kontinens

Av PM-et från urologiavdelningen (UMAS) framgår tydligt att katetrar ska be-hållas i 3 veckor postoperativt. Detta gav oss funderingar kring varför man lämnar kvar urinkateter efter prostatectomi i just tre veckor. Därför letade vi efter artiklar som hade med urinkateter att göra. Denna studies mest intressanta fynd var att man kan tryggt sätta ut kateter redan tre eller fyra dagar efter operation. Som sagt kan sjuksköterskan påverka beslut om kateter utsättning och därmed bidra till pa-tientens snabbare återvändning till vardagliga aktiviteter. Detta medför mindre kostnader för både patient och sjukvård. Att t.o.m. tidpunkten för kateterutsättning (midnatt eller tidig morgon) har viss betydelse var ny kunskap för oss. Men som beskrivs i figur 4 måste sjuksköterskan, förutom den empiriska kunskapen, också ta hänsyn till patientens önskemål och förväntningar. Först då kan man tala om evidensbaserad omvårdnad. Det kan exempelvis vara möjligt att vissa patienter föredrar att ha kateter under längre tid fast det är bevisat att det inte behövs. Det kan t ex underlätta under natten, patienten slipper stiga upp ofta till toalett och kan få bättre sömn.

Att identifiera patientens behov av information pre- och postoperativt

Vikten med patientinformation och utbildningsinterventioner bekräftas av faktum att dessa står för 45 % av alla interventioner i vård av cancerpatienter medan psy-kologiskt stöd täcker 20 % (Germino, 2001). I studierna som vi redovisade i re-sultatavsnittet framgår det tydlig vilket stort behov av information männen har inför prostatectomi och radioterapi. Alla patienter har inte lika mycket kunskap om sin sjukdom och här kan sjuksköterska gripa in och justera eller komplettera eventuella kunskapsluckor som patienter upplever sig ha.

Att lyssna aktivt till patient/anhörigas sjukdomsberättelse

I bakgrunden har vi betonat vikten av lyhördhet och aktivt lyssnande till patienten och närståendes sjukdomsberättelse. Resultaet i studien av Maliski et al (2003) bekräftar denna antagande. De intervjuade paren som deltog i studien hade myck-et att berätta. Deras förmåga att utveckla copingstrategier berodde på att de skaffat sig väldigt mycket kunskap om sjukdomen. Att de var så motiverade och ville ta itu med cancern kan kopplas till deras sociala status. De var välbärgade och hög-utbildade. Frågan är hur medelklass människor hade tacklat detta problem? Eller hur människor med låg social status och ringa utbildning hade tacklat problemet? Beroende på vad det är för patient och familj hon har att göra med kan sjukskö-terska delvis filtrera, sortera och utvärdera deras kunskap och delvis identifiera andra nya behov.

(19)

18

Att ge psykologiskt stöd

Germino (2001) har gjort en utvärdering av senaste årtionden av forskning kring psykosociala och edukativa interventioner för personer som drabbats av prostata-cancer och hon fann att systematiska studier har varit frånvarande inom den vetenskapliga litteraturen fram till sekelskiftet (Ibid). Weber at al (2004) har ut-värderat den första dyadiska intervention på prostatacancer patienter. Tanken att f.d. patienter kan användas som resurs verkar tilltalande för oss. Männen i studien föredrog ”en –och- en” mötena framför de vanliga stödgrupperna. De kände större trygghet i att prata med patienter som gick igenom samma process. Dessutom har denna intervention visats sig kostnadseffektiv och krävde inte några stora resurser. Meyer & Marks (1995) studie som är en meta-analys, kan betraktas som gammal men den är ny med tanke på att forskning inom psykoonkologi är ung. Studien handlar om cancerpatienter i allmänhet, men även prostatacancer är representerad, en inkluderad studie handlar om cancer i manliga reproduktiva organ. Vi beslöt oss för att inkludera meta-analysen eftersom dess resultat kan tillämpas inom vil-ken cancertyp som helst, exempelvis prostatacancer. Det visade sig att

psykosociala interventioner i form av muskelavslappning, biofeedback, medita-tion, m.m. har positiv effekt och därmed kan tillämpas inom all cancervård. Det är en utmaning för sjuksköterskor som vårdar cancerpatienter att fördjupa sig i psy-kologi och psykosociologi. Deltagarna i studien av Yung et al (2002) väntade på att genomgå transuretal prostatresektion men detta är ett kirurgiskt ingrepp precis som prostatektomi och även dessa patienter har ångest inför varje sådant ingrepp. Musikgruppen fick välja bland tre olika lugna musikrytmer. Musikterapi är en väldokumenterad terapi, enligt Yung et al (Ibid). Tre musiker hade bedömt musi-ken som sedativ (avslappnande) och därmed passande. Att kunna välja lämplig musik är viktig när man vill utveckla en effektiv behandling. En faktor som bidrog till sänkt ångest och ökad relaxation var möjligheten att välja mellan flera musik-stycken. Men musikval är relaterade till kultur. Denna studie gjordes på kineser och musik har en speciell plats i deras kultur. Det är därför möjligt att musik har större inverkan på dem än på personer med västerländskt ursprung. Människor i olika kulturer har olika musiksmak, men det kan också vara så att i detta preo-perativa skede har patientens etniska tillhörighet mindre betydelse för musikvalet. Studien av Incrocci et al (2003) kan vara svår att placera under någon rubrik. Kanske passar den inte under psykosocialt stöd men erektionsproblem kan vara förödande för dessa patienter. Fungerande sexualitet är viktig för män även i äldre dagar och att bibehålla eller förbättra erektionen kan höja deras livskvalitet avse-värt. En av sjuksköterskans uppgifter är att uppdatera sina kunskaper beträffande effekter och biverkningar av läkemedel, där ibland Viagra. Sildenafil eller Viagra är idag den vanligaste behandlingsformen vid erektil dysfunktion (Simonsen et al, 2002). Sexualitet kan vara ett svårt ämne att ta upp, speciellt när det gäller män. Männen blir kanske mer öppna att berätta om sina erektionsproblem när de vet att det finns läkemedel med god effekt. Sjuksköterskor som vårdar prostatacancer patienter har nytta av att veta mer om Viagra för att kunna besvara frågor kring detta läkemedel. I Incroccis et al (2003) förhållandevis nya studie hade 24 % av patienterna fortsatt med Viagra i två år. Resten hade inte fortsatt av olika anled-ningar. 24 % av dem som slutat angav att det blev för dyrt med Viagra. Vi har kollat upp hur mycket Viagra kostar i Sverige och vi fann att en tablett kostar mel-lan 56 – 79 kr beroende på styrka och förpackning (SBU, 2000).

(20)

19

Metoddiskussion Nedan presenteras våra reflektioner kring den valda metoden samt diskussion kring sökning, bearbetning och sammanställning av det vetenskapliga materialet.

Sökning

Vi har börjat datainsamlingen genom att söka med fritext i följande databaser: Medline, Cinahl, Pubmed, Blackwell. Fritextsökningar i Cochrane Library och Elin gav inga resultat. Våra första sökningsförsök var inte systematiska och re-spektive träffar bedömdes inte som relevanta. Sökord som vi använde var:

pro-state/prostatic cancer, psychological support, prostatectomy, urinary tract infection, patient education, information, oncologic nursing. För att hitta bästa

tillgängliga vetenskapliga bevis har vi valt att framförallt söka efter randomise-rade kontrollerandomise-rade studier, RCT. Enligt Goodman är RCT bäst lämpade för att mäta effektivitet av interventioner. Men vi har inte uteslutit andra studier. Bara för att en studie inte är RCT betyder inte att åtgärden inte är effektiv (SBU, 1993). Eftersom sökningen inte gav några relevanta resultat var vi tvungna att ta hjälp av litteraturen. Där har vi hittat Cullums förslag till sökstrategi i databasen Medline för att identifiera randomiserade studier inom omvårdnadsområdet (Willman & Stoltz, 2002, s 66). Hennes sökstrategi står till grund för vår sökträd. Trots det misstänker vi att det kan finnas flera relevanta som vi inte identifierat. Vi frågar oss därför om Cullums strategi börjar bli inaktuell. En uppdatering av denna sök-strategi kan kanske behövas. Vi har även sökt i Cochrane Library men alla träffar saknade en tydlig omvårdnadsriktning och inga relevanta artiklar beträffande om-vårdnadsåtgärder har identifierats där. Ett annat sätt som har säkerställt vår sökning är referenslistorna i de vetenskapliga artiklar som vi valt. Faktum är att två artiklar i vår studie hämtats ifrån dessa referenslistor (Meyer & Mark, 1995, Faithfull et al, 2001). Det gäller främst en meta-analys som kombinerar data från olika studier och som passar in i våra inklusionskriterier. De tidskrifter där vi har sökt manuellt är: Evidence-Based Nursing, Nursing Standard, Journal of Advan-ced Nursing och Urology. Detta resulterade i två relevanta studier (Koch et al, 2003, Patel & Lepor, 2003).

Några studier i vårt arbete har få deltagare. En studie med ett smalt urval kan ge en noggrann behandlingseffekt men är inte så säker avseende generaliserbarhet. Det kan vara anledning till att vi fick vissa statistiskt icke – signifikanta resultat. Men detta betyder inte att effektivitet inte föreligger. Hade dessa studier haft stör-re urval då hade de fått störstör-re styrka (SBU, 1993).

Granskning

Granskning av artiklar har vari svårt med tanke på våra begränsade erfarenheter och kunskaper inom forskningsmetodik och statistik. Vår granskning hade säkert sett annorlunda ut om vi hade mer kunskap. Men trots dessa begränsningar har vi gjort en kvalitetsgranskning på varje artikel med hjälp av bedömningsmallar för kvantitativa resp. kvalitativa studier, hämtade från Willman & Stoltz, 2002 (se bilaga 3 och 4). Sedan har vi gjort en klassificering av artiklarna med hjälp av kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU & SSF, 1999).

Sammanställning

Sammanställning av de elva artiklar har resulterat i fyra kategorier som vi redovi-sat i resultatdelen. Vi hade svårt att hålla isär de olika teman för att de går in i varandra. Man kan till exempel inte ge information utan att lyssna till patienten och viceversa. Vi hade önskat få betydligt fler studier som utvärderar

(21)

omvård-20

nadsåtgärder för personer som drabbats av prostatacancer, men vi är inte ensamma om det. Enligt Closs och Cheater finns det inte så många randomiserade studier inom omvårdnad som det finns inom allmän medicin. För att vara ett så stort om-råde som omvårdnad är tillgången på omvårdnadsevidens alldeles för liten (Closs & Cheater, 1999). Forskning inom onkologi pågår ständigt och flera experiment är på gång. Framtida studentgenerationer kommer att få reda på dessas studiers resultat.

(22)

21

Författare År

Land

Titel Syfte Metod

Deltaga-re (bortfall) Resultat Typ Kvalitet Callaghan et al 1998 Hong Kong Evidence-based care of Chinese men hav-ing transurethral re-section of the prostate (TURP)

Mäter effekten av specific preoperativ information på post-operativa förloppet hos kineser som genomgår prostataresektion (benign prostata hypertrofi).

Kvantitativ kontrolle-rad studie. Ej rando-miserad.

3 instrument: ¤C – STAI: The Chi-nese State-Trait anxi-ety Inventory

¤PSQ – Patients ’Satisfaction Ques-tionnaire

¤Patient drug record

36 (5)

Signifikans på ångestnivån postop: lägre för studiegr. (skriftlig & muntlig info). Signifikans på pat. tillfreds-ställning med info preop: högre för studiegr.

Ingen signifikant skillnad angående analgetika behov mellan de 2 grupperna. CCT I Faithfull et al 2001 England Evaluation of nurse-led follow up for pa-tients undergoing ra-diotherapy

Att jämföra resultat ifråga om tox-icitet, symptom, livskvalitet, tillfredsställning med vård och vårdkostnad mellan pat. som får ssk-led handledning och de som får sedvanlig vård. Randomiserad studie. Longitudinell datain-samling. Mätinstrument: RTOG/EORTC: ob-server-rated toxicity scale EORTC QLQ C30: psychosocial adjust-ment to illness Self-assessment ques-tionnaire. 132 (17)

Ssk-handledda gruppen mer tillfredsställd än kontroll-gruppen. 31 % kostnadsreduktion för ssk-handled intervention. Interventionen resulterat i förhöjd patienttillfreds -ställning med vård och kostnadseffektivitet.

RCT I

(23)

22 Incrocci

et al 2003 Holland

Efficacy of sildenafil in an open label study as a continuation of a double-blind study in the treatment of erectile dys -func-tion after radiotherapy for prostate cancer.

Undersöka effekten av sil-denafil citrat eller Viagra I patienter med erektil dys-function efter radioterapi av prostatacancer.

Double-blind crossover studie förlagd på 12 v. Efter 6 v. lades korten på bordet och studien fortsatte i 6 v. till med frivilliga pat. Statistisk analys: Wilkons matchade pair-test och Mann – Whitney U-test.

60 Signifikant ökning i medelpo-äng hos studiegruppen, talar för förbättrad erektil funktion. Placebogruppen påvisade ing-en effekt.

Sildenafil (Viagra) är relativt effektiv för pat. med erektil dysfunktion.

77 % av pat valde att delta i studiens andra del (open la-bel). 24 % av pat fortsatte med Viagra i minst 2 år efter studi-ens avslutning. CCT I Koch et al 2003 USA

Early catheter removal after radical retropubic prostatec-tomy: long-term followup.

Att undersöka eventuella komplikationer och grad av inkontinens kopplade till tidig kateter –borttagning.

Prospektiv studie.

Mätinstrument för livskva-litet:

Los Angeles Prostate Can-cer Symptom Index.

370 (5)

72 % av pat fick kateter ut-tagna dag 3 eller 4 postopera-tivt.

Studien bekräftar att det är tryggt att ta bort kateter på flesta pat redan dag 3 eller 4 postop.

CT III

(24)

23 MacDonald & Thomp-son 1999 Australia A comparison of mid-night versus early morning removal of urinary catheters after transurethral resection of the prostate.

Att undersöka effekten av kateterborttagande vid två olika tidpunkter på dygnet (kl.24 och 06) efter prosta-taresektion.

Randomiserad kontroll-studie.

Statisktiska tester an-vända i dataanalys: chi 2 och Wilkcoxon rank sum.

48 (3)

Patienter som får katetern utdragen kl.24 har större chans att bli ut-skrivna samma dag än de som får det kl.06 (det vanligaste). Kortare vistelse är bra för pat och den re-sulterar i lägre kostnader samt bättre platsomsättning på sjukhuset.

RCT I

Maliski et al 2003

USA

From ”Death Sen-tence” to ”Good Can-cer”. Couples trans-formation of a prostate cancer diag-nosis.

Att lyssna till pars upple-velser i processen från dia-gnos till behandling

Kvalitativ cross-sektional ansats. Djupintervjuer (2 h). Grounded theory för data -analys. 21 par (1)

Kunskap/vetskap om vad de kan förvänta sig och hur de kan förbe-reda sig har hjälpt dem känna sig säkrare och betrakta cancern som en utmaning snarare än ett hot.

Q I Meyer & Mark 1995 USA Effects of psychoso-cial interventions with adult cancer patients.

Att redovisa resultat från randomiserade kontrollstu-dier som undersöker effek-ten av spykosociala inter-ventioner på vuxna cancerpatienter.

Meta – analys av 45 ran-domiserade studier inom psykoonkologi. Åtgärder kring känslomässig och funktionell sjukdomsan-passning.

45 studier

Resultat klargör den positiva ef-fekten som psykosociala interven-tioner har på emotionell och

funktionell anpassning till sjukdom samt på behandlingsrelaterade sym-tom hos vuxna cancerpatienter.

RCT II

(25)

24 Moore

& Estey 1999 Canada

The early postoperative concerns of men after radical prostatectomy.

Utforska mäns bekymmer efter prostatektomi med fokus på upplevda komplikationer som urin -inkontinens och erektil dys -funktion.

Deskriptiv explorativ studie. Semistrukturerade intervjuer kring oro/osäkerhet angående kateterunderhåll, smärtkontroll, inkontinens och erektil dys-funktion.

63 (4)

Preoperativa bekymmer: att vänta på slutdiagnos/

provresultat; att förstå prostata-cancer; att välja behandling. Postoperativa bekymmer: att använda kateter, att bemästra smärta, att acceptera sexuell dysfunktion.

Allrådande bekymmer: brist på information/ kunskap. Q II Patel & Lepor 2003 USA Removal of urinary catheter on post -opera-tive day 3 or 4 after radical retro pubic prostate -ectomy.

Att undersöka om det är möj-ligt och tryggt att avlägsna urin -katetern så tidigt som dag 3 eller 4 efter radikal pro-stat –ektomi.

Prospektiv studie. Kirurgisk metod (cystografi). Strukture-rade intervjuer.

Kontrollgrupp (1 vecka post – postop)

151 (*)

De flesta pat (98 % )fick katet-eter utsatta utan neg. effekter på inkontinens eller anastomos striktur.

CCT III

(26)

25 Weber

et al 2003 USA

The effect of dyadic inter-vention on selfefficacy, social support and depres-sion for men with prostate cancer.

Att testa effekten av ett peer - stöd -program mel-lan prostatacancer nysjuka pat. och deras peers (mer än 3 år gammal sjukdom).

Randomiserad kontroll-studie. Experimentgrupp = ’dyadik’ grupp (nya och gamla pat.)

Mätinstrument:

MISSB: Modified Inven-tory of Socially Suppor-tive Behaviors;

SICPA: Stanford Inven-tory of Cancer Patient Adjustment;

GDS: Geriatric Depression Scale.

32 (2)

Experiment/dyadik gr. mindre deprime-rad efter 4 veckor (av 8); färre besvär med sexuell dysfunktion; tillfrisknade 2 ggr så fort som kontrollgr.

Männen föredrog en-och-en mötena framför stora stödgrupper.

Första dyadiska stöd-interv. som testas på prostatacancer pat. Resultaten gene-rerar viktig information nödvändig till att standardisera denna form av stöd-jande omv i framtiden.

RCT II Yung et al 2002 Hong Kong

A controlled trial of music and preopera -tive anxiety in Chinese men undergo-ing transurethral resection of the prostate.

Testar om musik kan ha effekt genom att dämpa oro preoperativt på kineser, i väntan på operation.

Randomiserad quasi-expe-rimentell studie med 3 grupper: musikgrupp, ssk-gr, kontrollgr.

Pre/post. Mättningar: blodtryck, puls och ång-estnivå.

42 (12)

Musik sänkte blodtryck i musikgr men ej i ssk-gr eller kontrollgr. Ångestnivå var lägre i musikgr.

Musik kan vara ett viktig instrument i att reducera preoperativ ångest hos ki-neser inför radikal prostatektomi.

RCT II

(27)

26

REFERENSER

Almås, H. (2002) Klinisk omvårdnad del II. Stockholm: Liber.

Bjålie, J. G., Haug, E., Sand, O., Sjaastad, Ö. V. & Toverud, K. C. (2001)

Människo-kroppen – Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber.

Bengmark, S., Bergentz, S – E., Rydholm, A. & Zederfeldt, B. (2001) Kirurgi för

sjuk-sköterskor. Studentlitteratur. Lund.

Callaghan, P., Yuk – Lung, C., King – Yu Ida, Y. & Siu – Ling, C. (1998) Evidence – based care of chinese men having transurethral resection of the prostate (TURP).

Jour-nal of Advanced Nursing, 28(3), 576 – 583.

Cancer i siffror (2001)

>http://www.sos.se/FULLTEXT/125/2001-125-55/1prostata.pdf < 2004-11-23 kl.12.34 Closs, S. J. & Cheater F. M. (1999) Evidence for nursing practice: a clarification of the issues. Journal of Advanced Nursing, 30(1), 10 – 17.

Faithfull, S., Corner, J., Meyer, L., Huddart, R. & Dearnaley, D. (2001) Evaluation of nurse-led follow up for patients undergoing pelvic radiotherapy. British Journal of

Cancer, 85 (12), 1853 – 1864.

Fan, A (2002) Psychological and psychosocial effects of prostate cancer. Nursing

Stan-dard, 17 (13), 33 – 37.

Flemming, K (1998) Asking answerable questions. Evidence-Based Nursing, 1(2), 36 – 37.

Forsberg, A.& Edlund, K. (2003) Standardvårdplaner. Lund. Studentlitteratur.

Germino, Barbara B. (2001) Psychosocial and educational intervention trials in prostate cancer. Seminars in Oncology Nursing, 17(2), 129 – 137.

Incrocci, L., Hop, W. C. J. & Slob A. K. (2003) Efficacy of sildenafil in an open – label study as a continuation of a double – blind study in the treatment of erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer. Urology, 62(1), 116 – 120.

Infomedica – Prostatacancer (2004)

>http://www.infomedica.se/artikel.asp?CategoryID=14072< 2004-11-20 kl.13.15 Järhult, J. & Offenbartl, K. (2002) Kirurgiboken. Stockholm: Liber.

Lundberg, P (1994) Sexologi. Stockholm:Liber.

Koch, M. O., Nayee, A. H., Sloan, J., Gardner, T., Wahle, G. R., Bihrle, R. & Foster, R. S. (2003) Early catheter removal after radical retropubic prostatectomy: long – term followup. The Journal of Urology,169, 2170 – 2172.

(28)

27

MacDonald, C & Thompson J (1999) A comparison of midnight versus early morning removal of urinary catheters after transurethral resection of the prostate. Wound,

Ostomy and Continence Nurses Society, 26(2) 94 – 97.

Maliski, S. L., Heilemann, M – S. & McCorkle, R. (2002) From “Death Sentence” to “Good Cancer”. Couples’ transformation of a prostate cancer diagnosis. Nursing

Re-search, 51(6), 391 – 397.

Meyer, T. J. & Mark, M. M. (1995) Effects of psychosocial interventions with adult cancer patients: a meta – analysis of randomized experiments. Health Psychology, 14(2), 101 – 108.

Moore, K. N. & Estey, A. (1999) The early post-operative concerns of men after radical prostatectomy. Journal of Advanced Nursing, 29 (5), 1121 – 1129.

Patel, R. & Lepor, H. (2003) Removal of urinary catheter on postoperative day 3 or 4 after radical retropubic prostatectomy. Urology, 61, 156 – 160.

Robinson, L., Hughes, L., Adler, D. C., Strumpf, N., Grobe, S. J. & McCorkle, R. (1999) Describing the work of nursing: The case of postsurgical nursing interventions for men with prostate cancer. Research in Nursing & Health, 22, 321 – 328.

SBU (1993) Litterature Searching and Evidence Interpretation for Assessing Health

Care Practices. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinska metoder,

rapport 119E.

SBU (1995) Massunderskning för prostatacancer. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik.

Simonsen, T., Aarbakke, J. & Hasselström, J. (2002) Illustrerad farmakologi 2. Stock-holm: Natur och Kultur.

SSF & SBU (1999) Evidensbaserad omvårdnad – Behandling av personer med

schizo-freni. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).

SBU (2000) Alert. Nya medicinska metoder. Tidig bedömning av kostnader, risker och

nytta. Stockholm. Socialstyrelsen.

Socialdepartementet (1987) Fakta och röster om alternativ medicin. Stockholm: All-männa Förlaget.

Statistik – prostatacancer (2004)

>http://www.prostatacancer.nu/statistik.htm< 2004-12-08 kl. 14.10

Templeton, H. (2003) The management of prostate cancer. Nursing standard, 17 (21), 45 – 53.

Weber, B. A., Roberts, B. L., Resnick, M., Deimling, G., Zauszniewski, J. A., Musil, C. & Yarandi, H. N. (2004) The effect of dyadic intervention on self – efficacy, social support and depression for men with prostate cancer. Psycho – Oncology, 13, 47 – 60.

(29)

28

Willman, A. & Stoltz, P. (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund. Studentlitteratur. Wilow, K. (2004) Författningshandbok för personal inom hälso-och sjukvård. Stock-holm: Liber.

Yung, P. M. B., Chui – Kam, S., French, P. & Chan, T. M. F. (2002) A controlled trial of music and preoperative anxiety in Chinese men undergoing transurethral resection of the prostate. Journal of Advanced Nursing, 39(4), 352 – 359.

(30)

29

Bilaga1

RADIKAL PROSTATECTOMI

(Vård – PM)

Vårdtid 5-7 dagar PREOP

Inkomstdagen Inskrivning och information av läkare och ansvarig sjuksköterska. Bedömning av risk för trycksår enligt Nortonskalan.

Blodprover enligt kirurgklinikens PM Provtag-ning/undersökning inför urologiska ingrepp.

Blodgruppering/Bastest enligt PM Riktlinjer för blodgruppe-ring-BAS-test.

Preoperativa undersökningar enligt anestesiklinikens PM Riktlinjer för preoperativa undersökningar vid CLV. Information av sjukgymnast angående andningsgymnastik och mobilisering.

Trombosprofylax enligt kirurgklinikens PM Trombosprofy-lax vid kirurgi.

Antibiotika enligt PM Antibiotika profylax vid kirurgi hos vuxna.

Preoperativ hudförberedelse med Descutan enligt PM Preo-perativa hudförberedelser Centrallasarettet Växjö.

Fastande enligt anestesiklinikens PM Fasta inför anestesi riktlinjer.

Information om smärtbehandling enligt PM Postoperativ smärta.

Intag av Nutricia Pre Op dryck på kvällen enligt PM An-vändning av Nutricia Pre Op inför elektiv kirurgi.

OPERATIONS- Intag av Nutricia Pre Op dryck på morgonen enligt PM (se ovan). DAGEN Ingreppet görs i narkos. EDA inlägges. Buksnitt.

Opera-tionstid ca 4-5 timmar. Inläggning av KAD och 2 sår-deränage under operationen.

Sårdränagen skall vara aktiva första dygnet därefter passiva. Patienten stannar på IVA till nästa dag.

POSTOP

Dag 1 Till vårdavd. Mobilisering. Patienten har KAD som skall ligga inne i 3 veckor. Viktigt med noggrann mätning av drä-nageinnehållet, byte av dränagepåsar dagligen.

Får äta normalkost om patienten mår väl annars flytande kost. Har oftast EDA för smärtlindring. Ev. dropp. Urinmätning och vätskemätning. Ricklig dryck.

Dag 2 Sårdränagen dras efter ordination. Fortsatt moblisering. Dag 3-5 EDA sitter oftast kvar 2-3 dygn. Viktigt att patienten sätts in

på smärtstillande tabletter regelbundet i samband med att EDA dras.

(31)

30 Hem.

TÄNK PÅ Patienten är ibland mycket trött och medtagen efter op. Risk för post op komplikationer (tromboser, pneumoni). Katetern skall ej avlägsnas förrän urinröret läkt ihop. (Efter 3 veckor) Kontakta operatören vid ev kateter-krångel. Den ska vara öppen och fästes upp mot magen. Ibland kan penis och ollon vara svullna och missfärgas av hematom.

UTSKIVNING Patienten behöver urinuppsamling påsar med hem och upp-fästningsanordning för urinpåsen, Care-bag och tömbar urinuppsamlingspåse + lång urinuppsamlingspåse till natten. Byte av urinuppsamlingspåse görs 1-2ggr/v eller vid behov. Långa påsen till natten byts varje natt.

Patienten får en tid till avdelningen för att avlägsna katetern efter 3 veckor. Katetern dras på morgonen när patienten kommer till avdelningen. Får även PAD-besked av läkare den dagen. Patienten stannar kvar tills urinproduktionen kommer igång. Kontroll av inkontinens, patienten kan ”läcka” de första dagarna. Ge broschyr om bäckenbottenträ-ning. Skicka med blöjor, ”Slip-guard” och ”Tena-för-män” hem för en vecka. Be patienten själv kontakta distriktsskö-terskan i god tid innan blöjorna tar slut.

Suturerna tas efter 14 dagar av distriktssköterskan, ibland tas de när patienten kommer för kateterdragning på avdel-ningen.

Sjukskrivning 1 månad eller mer. Återbesök Till

(32)

31

Bilaga 2

SÖKTRÄD

# 25 Search #15 AND #20 AND #23 65

#24 Search #7 AND # 15 AND #22 AND #23 107 #23 Search ”prostate cancer” OR ”prostatic 22201

neoplasms” [MESH]

#22 Search #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR 35605

#20 OR #21

#21 Search ”erectile dysfunction” [MESH] 3173

#20 Search ”impotence” [MESH] 4456

#19 Search ”supportive therapy” 625 #18 Search “special care needs” 566 #17 Search “urinary catheterization”[MESH] 1767

#16 Search “patient education” 27617

#15 Search #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR 245487 #12 OR #13 OR #14

#14 Search randomly OR randomized OR 224377

randomised OR controlled

#13 Search systematic review 19066

#12 Search “randomly OR randomized OR 224377 randomised OR controlled”

#11 Search meta-analysis 21119

#10 Search double-blind method 33 #9 Search randomized-controlled-trials 18292 #8 Search random-allocation 12453 #7 Search #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR 242765 #5 OR #6 #6 Search “skilled-nursing-facilities” 546 #5 Search “nursing-research” 1756 #4 Search “nursing” 241615

#3 Search “oncologic nursing”[MESH] 3841 #2 Search “nursing-care” [MESH] 2391 #1 Search nurse-patient-relations 8951

(33)

32

Bilaga 3

KVALITETSBEDÖMNING FÖR STUDIER

MED KVANTITATIV METOD

Beskrivning av studien

Forskningsmetod

RCT

CCT (ej randomiserad)

Multicenter, antal center………

Kontrollgrupp/er

Patientkarakteristika

Antal………. Ålder………. Man/Kvinna………..

Kriterier för exkludering Adekvat exkludering

Ja

Nej

Intervention ………

……… ……….

Vad avsåg studien att studera

D v s vad var dess primära resp sekundära effektmått……… ………. ……….

Urvalsförfarandet beskrivet

Ja

Nej

Figure

Figur 1.  Antalet nya prostatacancerfall i Sverige under åren 1958-1999. Ur Pro- Pro-statacancer.nu.
Figur 3. Definition evidensbaserad omvårdnad. Ur Willman &amp; Stoltz (2002, s 16).
Figur 5. Översikt över tillvägagångssättet för att finna och bedöma relevant veten- veten-skaplig litteratur
Tabell 2. Klassificering av studier (Källa: SBU &amp; SSF. (1999). Evidensbaserad  omvårdnad – Behandling av personer med schizofreni

References

Related documents

Pedagogerna i undersökningen, liksom de olika författarna till den litteratur jag har studerat, slår fast att det inte finns några ”rätta sätt” när det gäller

Therefore, at the same water activity the denatured protein can absorb a higher amount of water (or, at the same composition, the activity of water absorbed by the unfolded protein

(2008), där det beskrivs att möjligheten till delaktighet försvåras då patienter får för lite information sett till deras behov och när de inte får tillräckligt med

(Undantag finns dock: Tage A urell vill räkna Kinck som »nordisk novellkonsts ypperste».) För svenska läsare är Beyers monografi emellertid inte enbart

livsmedelsproduktion måste Sverige se över sina beredskapslager, om hur vi ska klara av landets livsmedelsförsörjning vid en avspärrning, blockad, krig eller andra hot och faror

Syftet var att beskriva vilka faktorer som var av betydelse för vårdpersonalens upplevelse av att vårda patienter med psykisk sjukdom inom somatisk respektive psykiatrisk vård samt

Much of the work put forward by Englund on the Swedish experience, and by Steigum, explains how the Nordic countries experienced difficulties in handling a fixed exchange rate with,

The panel data collected from World Bank Indicators (World Bank) and Balance of Payments Statistics (IMF) were used and fixed effects regressions performed in order to examine