Socialpsykiatrins tillblivelse och fortlevnad : Att lära av historien kring vårdbemötande

Examensarbete i socialpsykiatri 15 hp

Socialpsykiatriska kandidatprogrammet Malmö universitet Fakulteten för hälsa och samhälle Hälsa och samhälle

SOCIALPSYKIATRINS TILLBLIVELSE OCH FORTLEVNAD

ATT LÄRA AV HISTORIEN KRING VÅRDBEMÖTANDE

CHRIS LUNDBERG

FREDRIK KATAJA

SOCIALPSYKIATRINS TILLBLIVELSE OCH FORTLEVNAD

ATT LÄRA AV HISTORIEN KRING VÅRDBEMÖTANDE

CHRIS LUNDBERG

FREDRIK KATAJA

HANDLEDARE: OSCAR ANDERSSON

Lundberg, Chris & Kataja, Fredrik. “Socialpsykiatrins tillblivelse och fortlevnad: Att lära av historien kring vårdbemötande”. Examensarbete i socialpsykiatri, 15 högskolepoäng. Malmö universitet: fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för hälsa och samhälle, 2020.

Titeln Socialpsykiatrins tillblivelse och fortlevnad: Att lära av historien kring vårdbemötande kan förefalla befängd, om inte smått provokativ. Den har i varje fall varit ett försök att förstå vad vi som socialpsykiatristudenter har sysslat med under tre års tid, och själva ämnet åter-finns i vetenskapers otaliga försök att genuint försöka förstå och att effektivt kunna behandla inte bara andras människors mentala hälsa, utan även ens eget sådana. Den kan kanske bäst beskrivas som en för oss personlig men gemensam upptäcktsfärd genom ett till synes kalt och grådaskigt landskap där majoriteten av befolkningen kan tyckas blint ta vad objektiv vård ger dem blott för att de räds kräva “någonting mer” såsom subjektivitet. Den är heller inte, så att säga, ett inlägg till någon fortgående debatt. Men, vem vet, en dag kanske den kan utgöra nå-got av ett mindre bidrag varvid en ny psykiatridebatt antänds. Tillsvidare har vårt syfte sna-rare varit som sådant att belysa svensk socialpsykiatris till synes bortglömda historia med till synes tidlösa frågor oupplösligt förbundna kring att behandla andra som på någotdera viset lider av psykisk ohälsa. Den är heller ingen slags “uppgörelse” med varken universitetväsen-det eller den psykiatriska professionen och vi vill allra minst insinuera de som likt oss själva anstränger sig till det yttersta för att göra livet så tolererbart som möjligt för andra.

Härmed önskar vi Er läsare trevlig och spännande läsning. Om Ni har några som helst frågor, tankar eller idéer, kontakta oss gärna genom följande e-postadresser:

Chris Lundberg

Student vid Malmö universitet chris.lundberg@live.com

Fredrik Kataja

Student vid Malmö universitet stammis74@gmail.com

Vi riktar stort tack till Er som bistått oss i form av hjälp, insatser och stöd av formell natur:

Emma Foberg

Arkivarie vid Stockholms regionsarkiv

Tack för din kvicka respons och hjälp för anförskaff-ning av svåråtkommet material!

Ellen Follin

Bibliotekarie vid Myndigheten för Tillgängliga Medier

Tack för din hjärtvärmande insats och hjälp för anför-skaffning av svåråtkommet material!

Oscar Andersson

Universitetsadjunkt vid Malmö universitet

Tack för din eminenta handledning, din stödjande tilltro och dina behjälpliga förslag!

Vi riktar även särskilt tack och kärlek Er som med ovärderligt engagemang, envisa påtryck-ningar och högst uppskattat tålamod bistått oss i form av hjälp och stöd av personlig natur:

Maj-Britt Sahlin Lundberg

Legitimerad psykoanalytisk-dynamisk psykolog

Tack för den inblick som du gett oss kring hur det var att inte enbart arbeta vid Nackaprojektet och dina anekdoter i samvaro med såväl Berggren, Cullberg som Levander, utan även för din egen del i att bland annat vidareutveckla socialpsykiatrin och den ovärder-liga insiderinformation som du bistått med kring psy-kiatrins utveckling i modern tid!

Vita Lundberg

Student vid Lunds universitet

Tack för ditt enastående engagemang och övermänsk-liga tålamod!

Till våra andra nära och kära, stort tack för Er förståelse, Ert tålamod och Ert stöd. Ni vet vilka Ni är.

ABSTRAKT ... 1 ABSTRACT ... 2 INTRODUKTION ... 3 Inledning ... 3 Problemformulering ... 4 Syfte ... 4 Frågeställningar ... 4 Bakgrund ... 4 Tidigare forskning ... 6 Teori ... 9 Psykologiska teorier ... 10 Socialpolitisk utveckling ... 11 Sektoriserad psykiatri ... 11

Crafoord och Luleåverksamheten ... 13

Berggren och Nackaprojektet ... 15

Dynamisk psykiatri ... 18

Trauma och utveckling ... 18

Vårdgivare/klient-relationen ... 19

Föreställning, rollspel och bemötande ... 21

Krispsykoterapeutisk behandling ... 21 METOD ... 23 Inledning ... 23 Material ... 23 Metodval ... 24 Datainsamling ... 24 Dataanalys/databearbetning ... 25 Etiska överväganden ... 25 RESULTAT ... 26 Inledning ... 26 Resultat ... 26

Hinder vid utformning av vårdgivare/klient-relationen ... 27

Vägar för utformning av vårdgivare/klient-relationen ... 28

DISKUSSION ... 31

Slutsats ... 34 REFERENSER ... 37 Artiklar ... 37 Avhandlingar ... 38 Betänkanden ... 38 Dialoger ... 38 Dokument ... 38 Hemsidor ... 39 Lexikon ... 39 Litteratur ... 39 Rapporter ... 41 Utvärderingar ... 41 ARBETSFÖRDELNING ... 42 BILAGOR ... Bilaga I: Fotnoter ... 43

Bilaga II: Termdefinitioner ... 45

Bilaga III: Bilder och figurer ... 48

ABSTRAKT

Bakgrund. Innan dess att svensk psykiatri genomgick övergripande förändringar

genomsyra-des mentalhälsovården av olika psykologiska teorier vilka sedermera kom till att utgöra vä-sentliga beståndsdelar inom den “vårdkulturella revolutionens” fundament. Detta utmynnade därefter i svensk socialpsykiatris tillblivelse varigenom dessa försöksverksamheters väl funge-rande praxis och kunskaper till synes har glömts bort genom åren.

Metod. När, varför och hur har det gått från att vårdgivare/klient-relationen tidigare har

be-traktats vara “god” till att i dessa dagar te sig “avhumaniserad”? Hur var denna relation förr, hur är den i dag och hur kan den förslagsvis göras bättre framöver? För att kunna besvara detta tas en närmare blick, genom manifest kvalitativ innehållsanalys med konventionell (in-duktiv) ansats, på svensk hälso- och sjukvård emellan åren 1960–1980 såväl som en om än konkretiserad djupdykning ned i 1970-talets “nya psykiatri” och socialpsykiatriska försöks-verksamheter.

Resultat. Vägarna till utformandet av en vårdvärnande relation emellan vårdgivare och klient

återfinns inom vårdgivarens bemötande och tillvägagångsätt gentemot klienten. Vad som fordras är en tillitsfull atmosfär och att bådadera parterna upprätthåller kontinuerlig kontakt (Gustafsson, 2010) vari tid bistår med goda förutsättningar i utformningen av funktionella tillika utvecklande allianser (Topor & Denhov, 2012). För att brukarinflytande skall fungera under förebyggande arbete, i led om att i största möjliga mån ta uti klienters problematik, krävs ett krispsykoterapeutiskt förhållningssätt och vetskap om psykisk kris genom vilka ge-nuin närvaro uppnås (Cullberg, 1974). Forskning visar även tydligt att vad som behövs vid vårdbemötande är genuin närvaro, medmänsklig förståelse och rak kommunikation: att inte bara se människan, utan även att förstå vad just denna kris innebär för just denna individ så-väl som att klientens beteende sett till sin helhet och vad som inte uttrycks säger så mycket mer än vad ord kan någonsin beskriva.

Slutsats. Empirin antyder att aktuell forskning anmärker vad som fungerar bra och mindre bra,

om inte alls, i relation till vårdbemötande är för all del bra. Men vad om nordisk socialpsykia-tris pionjärer såsom Berggren, Cullberg och Haugsgjerd? Aktuell forskning refererar inte till någondera och deras arv tycks vara bortglömt. Så vad om all den kunskap och insikt som för-värvades och införlivades vid tidigare försöksverksamheter såsom Cullbergs kristeori och krispsykoterapi? Aktuell forskning refererar heller inte till någotdera och alltsammans tycks ha gått i stöpet. Vad som däremot framgår är att deras visioner tillämpades med mycket goda resultat vid bland annat Nackaprojektet tillika att sagda teori och psykoterapi tycks ha runnit ut i sanden efter verksamhetens nedläggning. Psykologin och psykiatrin, till syvende och sist, rör sig i ett gränsland emellan vetenskap och humaniora däri de, i samvaro med etisk kodex om att all behandling skall vila på “vetenskap och beprövad erfarenhet”, samexisterar i led om att med fumliga försök fånga livets komplexiteter. Men vart någonstans bör gränsdragningen gå emellan “vetenskaplig professionalitet” och “personlig inlevelse” när man möter någon med psykisk ohälsa, en medmänniska i psykisk kris?

ABSTRACT

Background. Prior to the undertaking of radical changes in Swedish psychiatry, various

psy-chological theories permeated mental healthcare that would subsequently become essential components at the very heart of the “care-cultural revolution.” This subsequently resulted in the creation of Swedish social psychiatry through which trial establishments’ well-functioning praxis and knowledge have, so it seems, been forgotten over the years.

Method. How, when and why has it gone from the fact that the caregiver1/client-relationship has previously been considered as “good” to in these days feel as though it has become “de-humanized”? How was this relationship in the past, how is it as of today, and how can it be made better for the future? In order to answer this, a closer look, through manifest qualitative content analysis with conventional (inductive) approach, is taken on Swedish health care throughout the 1960s–1980s as well as an elaborate deep dive down into the “new psychiatry” of the 1970s and social psychiatric trial establishments.

Result. The paths to the formation of a care-ensuring relationship between caregiver and

cli-ent are found within caregivers’ attitude and approach towards their clicli-ents. What is required is a trusting atmosphere and that both parties maintain continuous contact (Gustafsson, 2010) wherein time provides good conditions in the formation of functional and developing allianc-es (Topor & Denhov, 2012). In order for user influence to function during preventive work, in line with addressing clients’ problems as much as possible, a crisis psychotherapeutic ap-proach and knowledge of mental crisis is required through which genuine presence is achi-eved (Cullberg, 1974). Research also clearly shows that what is needed during care meetings is genuine presence, compassionate understanding, and straightforward communication: not only to see the person, but also to understand what this particular crisis means for this partic-ular individual as well as that his or her behavior in itself and what is not being expressed says so much more than words can ever describe.

Conclusion. Empirical data suggests that current research remarks on what works well and

less well, if not at all, in relation to care treatment is certainly good. But what about the pio-neers of Nordic social psychiatry like Berggren, Cullberg, and Haugsgjerd? Current research refers to neither and their legacies seem to have been forgotten. So, what about all the know-ledge and insight that was acquired and incorporated in previous experimental activities such as Cullberg's crisis theory and crisis psychotherapy? Current research refers, likewise, to nei-ther and everything seems to have gone down the drain. What is clear, however, is that their visions were applied with very good results in, amongst other things, the Nacka Project as well as that said theory and psychotherapy seem to have faded away following the trial estab-lishment’s closure. Psychology and psychiatry, ultimately, move in a borderland between sci-ence and the humanities wherein they, in conjunction with the code of ethics that all treatment is to be based on “science and proven experience,” coexist in line with fumble attempts to capture life’s complexities. But where exactly should the line be drawn between “scientific professionalism” and “personal insight” when meeting someone with mental ill-health, a fel-low human being in a mental crisis?

INTRODUKTION

Inledning

Innan dess att svensk psykiatri genomgick övergripande förändringar genomsyrades mental-hälsovården av olika psykologiska teorier såsom till exempel Eriksons (2004; Eliasson, 1979; Jerlang et al, 2013) jagteori och Bowlbys (Eliasson, 1979; Havnesköld & Risholm Mothander, 2009; von Knorring, 2010; Wennerberg, 2008; Kaiser et al, 2018) anknytningsteori vilka se-dermera kom till att utgöra väsentliga beståndsdelar inom den “vårdkulturella revolutionens” fundament—varigenom psykisk ohälsa och vårdbehandling anknöts till klienternas kulturer och samhällsstrukturer (Eliasson, 1979). En annan viktig sådan är Cullbergs (1974, 1976, 1987) kristeori. Föreliggande C-uppsats belyser vårdgivare/klient-relationen inom akut-, slu-ten- och öppenvårdskontexter genom skildring av svensk modern hälso- och sjukvårdhistoria. På grund av detta är studien upplagd på så vis att vi kommer att i “Introduktion” gå igenom problemformulering, syfte, frågeställningar, bakgrund och teori (inklusive psykologiska teo-rier, socialpolitisk utveckling, sektoriserad psykiatri och dynamisk psykiatri); i “Metod” gå igenom inledning, material, metodval, datainsamling, dataanalys/databearbetning och etiska överväganden; i “Resultat” koncist gå igenom inledning och resultat kring vad vi har funnit; samt i “Diskussion” gå igenom inledning, metoddiskussion, resultatdiskussion och slutsats. Vi anser därutöver samtliga delar vara relevanta då de inger en till synes om än omfattande men nödvändigt detaljerad bild kring vad som varit för att därmed röra sig vidare mot vad som är och, slutligen, vad som måhända bli.

Idéströmningar likt de som vid det sena 1960-talet var aktuella och/eller eftertraktansvärda för såväl psykiatrin som klienter har under det senaste årtiondet blossat upp på nytt. Men något som helst nytänk såsom till exempel att vården bör vara mer subjektiv och mindre objektiv för att på så vis återge krisdrabbade klienter känslan av att deras verkligheter (läs egenlevda erfa-renheter) och kval besitter faktiskt värde, eller försök till förändring kan nuförtiden till synes betraktas som “ohållbart”. Men när, varför och hur har det gått från att vårdgivare/klient-rela-tionen tidigare har betraktats vara “ansenlig” till att i dessa dagar te sig “avhumaniserad”? Hur var denna vårdrelation förr, det vill säga under 1970-talets “vårdkulturrevolution”, hur är den i dag, och vad kan förslagsvis göras med hopp om att förbättra den framöver?

För att kunna besvara ovanstående frågor (och andra) måste man ta en närmare blick på 1960-talets hälso- och sjukvård tillika 1970-1960-talets “nya psykiatri”—vilken i försöksverksamheter, idédebatter, principprogram och utredningar hävdades vara human, samhällsinvänd och öppen (Eliasson, 1979)—tillika föranledda och då rådande omständigheter kring utformandet av svensk socialpsykiatrisk praxis, vilket i dess linda betraktades som reaktion mot “den nylibe-rala vågen”; över hur nylibenylibe-rala makter klev in och tog över rodret (Sjöqvist, 2017). Vad som inom föreliggande uppsats står i fokus är, med andra ord, inte en generalisering av det social-psykiatriska fältet i sin helhet, utan snarare en kontrastering emellan tidigare socialpsykiatrisk (strikt psykodynamisk) praxis och modern (mer beteendeterapeutisk) sådan.



Vänligen notera att viss återkoppling kommer att ske häri. Detta på grund av att man som läsare inte skall behöva bollas fram och tillbaka emellan sidor och stycken.

Problemformulering

Ett för oss ihållande problem är att det sedan år 1968 fram till i dag finns flera skribenter och författare såsom till exempel Alain Topor—och inte minst Malmö universitets socialpsykia-triska kandidatprogram, en vid skrivande stund inom kort nedlagd utbildning—som beskriver hur psykiatrisk omvårdnad bör fungera, och Cullberg som förklarar hur detta bör fungera. Vi socialpsykiatrer hyser därtill ett övergripande ansvar för att med bästa möjliga mån kunna säkerställa möjliggörandet av god och subjektiv vård, och det är här som just föreliggande uppsats kommer in. Dess kärna, relationen emellan vårdgivare och klient, är högst aktuellt vid vårdmöten av alla de slag. Enligt Cullberg (1974), exempelvis, utgörs dessa möten av ett läge där den krisdrabbade2, allt som oftast låst i en för omständigheten plågsam självidentifiering, bör besitta rätten till adekvat hjälp och att detta skall ges. Dessa möten och denna relation ställer alltså höga krav på en som vårdgivare. Därmed anser vi att det vara av betydelse att undersöka inte bara vad denna relation består av, hur en vårdvärnande sådan (engelska: caring, eller care-ensuring, relationship) kan utformas eller hur detta i sinom tur påverkar bådadera parterna, utan även att dra lärdom av historien kring vad som tidigare har fungerat för att på så vis driva vårdutvecklingen framåt i god riktning.

Syfte

Att genom manifest kvalitativ innehållsanalys med konventionell (induktiv) ansats av ansam-lat material belysa socialpsykiatrins tillblivelse, utveckling och roll i modern tid samt tydlig-göra vägar tillika hinder vid utformning av vårdvärnande vårdgivare/klient-relationer.

Frågeställningar

För att kunna besvara ovan nämnda syfte har följande frågor varit vägledande: “Vad har skett sedan socialpsykiatrins tillblivelse år 1974?” och “Vart, med fokus på vårdgivare/klient-rela-tionen, befinner vi oss i dag?”



Nästföljande avsnitt redogör konkretiserat för hälso- och sjukvårdens utveckling under 1960-, 1970- och 1980-talet.

Bakgrund

1960-talet. År 1960 indelades riket i sju sjukvårdsregioner och tidigare förslag om öppen hälso- och sjukvård kom inte att realiseras i sin helhet. Även jourtidsöppen akutservice centra-liserades till ett fåtal platser inom de flesta av dessa, och såväl lokalkunskap som närkontakt och -service utspäddes kvickt (Swartling, 2006). De klienter vars problematik dessförinnan hade omhändertagits i hemmets vrår eller under öppenvårdsmottagningsbesök av provinsi-alläkare antingen på egen hand eller med distriktssköterskors stöd hänvisades nu till sjukhus och vårdinstitutioner (Dahlin & Kuuse, 2010). Säga vad man vill om de livliga diskussioner-na kring behovet av att reformera öppensjukvården som vid det här laget nu hade pågått under snara 20 års tid, och det var först med de detaljrikt utstakade riktlinjerna för öppenvårdens

organisation och utveckling inom Wennströms Ett principprogram om öppen vård (1968) som någon som helst substantiell förändring nu initierades. Inom denna förespråkas bland annat ett kvickt upprättande av gruppläkarmottagningar och olika slags specialistläkares stat-ionering vid dessa, och för att kunna öka vårdkapaciteten under omständigheter med läkarbrist beaktas ett behov av personal med andra slags kompetenser (läs till exempel Nackaprojektet). Annat som berörs är bland annat möjligheter såsom till exempel hur akutsjukhusers medel-vårdtider kan abbrevieras tillika hur slutenvårdsbehovet genom öppenvårdsexpansion och -ra-tionalisering kan reduceras alltmedan adekvat utbud av utredningsresurser till laboratorie- och radiologiavdelningar bibehålls. Här kan nämnas att bland annat dagvård, hemsjukvård och patienthotell föreslås som resonliga slutenvårdsalternativ. Annat av vikt här är även samver-kansbehovet tillika samlokaliseringen av bland annat apoteken, socialvården och vårdcen-traler. Detsamma år publicerades Socialstyrelsens Principprogram för den öppna vården (1968) vari riktlinjer utstakas för att med kraft kunna satsa på öppenvård bortom sjukhusen, och i samma veva utarbetade sagda förvaltningsmyndighet även en överblick kring framtida hälso- och sjukvårdsstruktur som sedermera publicerades inom dess Principprogram för hälso- och sjukvård inför 80-talet (1976). Även Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, eller Spri, etablerades detsamma år som med verksamhetsområden såsom bland annat hälsoekonomi, kvalitetsutveckling och vårdinformatik kvickt kom till att utgöra ett väsentligt kompetenscentrum för primärvårdseffektivisering och -utveckling, och vars uppgift var att bistå sjukvårdshuvudmännen kring hälso- och sjukvårdens utformning (Dahlin & Kuuse, 2010). I takt med detta inleddes nu vissa förändringar inom vården såsom till exempel alltmer organiserad eftervård och omfattande applikation av gruppterapi. Även olika slags vårdprojekt startades nu upp utmed olika delar och platser inom riket, erbjudandes bland annat alltmer effektiva öppenvårdstjänster, dagsjukhus, fokal- och korttidspsykoterapi, patientklubbar och terapeutiska samfund (Szecsödy et al, 1982). Likaså, med emfas av vidgat perspektiv kring att hälso- och sjukvården hädanefter skulle tillhandaha läns- och regionsjuk-vård, togs frågan kring gemensamma geografiska betjäningsområden för primär- och social-vården upp. Något som dock inte berördes var Socialstyrelsens (1968; ref. i Dahlin & Kuuse, 2010) förslag tillika resonemang gällande strukturerad kontakt med socialvården. Men sett till att varken hälso- och sjukvårdens eller socialvårdens ombud i detta läge tedde sig ovilliga till att ingå något som helst formellt samarbete bedrevs därmed en av Socialstyrelsen och Sjuk-vårdens och socialSjuk-vårdens planerings- och rationaliseringsinstitut gemensam utredning för att enträget kunna framföra frågan om samarbete kring primär- och socialvårdens pågående ut-veckling tillika expansion vars resultat slutligen presenterades åren 1978–1979 inom rapporter gällande samverkansprojektet “Primärvård—äldreomsorg—samverkan” (ibid.).

1970-talet. Under tidigt 1970-tal var de psykiatriska vårdtjänsterna framför allt inställda på de sådana som tillhandahölls av sjukhusen, och varje sådant befanns inom sitt respektive upptag-ningsområde varmed folk däri i behov av antingen stöd eller hjälp kunde vända sig till anting-en områdets givna sjukhus eller anting-en av dess anslutna polikliniker. Manting-en sjukhusanting-en var överbe-folkade och poliklinikernas väntelistor, och därmed medianväntetiden, var väldigt lång. Pri-vatpraxis var därutöver knaper och 2–4 års medianväntetid till att få träffa en psykiater, eller påbörja psykoanalytisk eller individualpsykoterapeutisk behandling, hörde heller inte det till ovanligheterna. Akutmottagningarna, å andra sidan, var de som tog emot folk med all slags emotionell tillika psykologisk problematik, oavsett nyligen tillkomna eller varaktiga sådana, och var de som framför allt initierade slutenvårdsbeslut. Obligatorisk institutionsinläggning varierade från region till region, klienter fann det svårt att allra minst inom öppenvården er-hållas adekvat behandling under början av den egna patientdebuten, de som dekompenserade3 blev ofta inlagda och eftervård var antingen dåligt organiserad eller närapå obefintlig

öppna vården (1968) som Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsin-stitutets Spri-rapport 14/72 (1972) och Socialstyrelsens efterföljande Remissupplaga med förslag till principprogram för hälso- och sjukvården inför 80-talet (1973) anges primärvår-dens främsta funktion vara som sådan att svara för klienters förstahandskontakt med hälso- och sjukvården samt att ansvara för befolkningens hälsotillstånd inom givna geografiskt be-gränsade områden. Psykiatrin, därutöver, kom till att fatta allt större intresse för samhällstill-vändhet och sociala faktorer—ett nytt sätt att se på uppkomst och behandling av psykisk ohälsa—med psykoterapi som anständigare behandlingsmetod i och med att det inrymmer möjlighet till att medvetandegöra klienten om dennes sociala situation och att under pågående behandling även kunna samverka med dennes “sociala miljöer” såsom till exempel familje-medlemmar (Eliasson, 1979).

1980-talet. Under första hälften av 1980-talet utvecklades primärvården avsevärt. Antalet enläkarstationer hade vid det här laget minskat kraftigt till förmån för mottagningar med an-tingen två eller flera läkare och lokala sjukhem byggdes kraftigt ut. Omfattande ojämnheter i relation till behoven rådde dock ännu. Hemsjukvården hade även expanderat och reducerat långtidssjukvårdens platsbehov, men det rådde ännu avsevärd brist på allmänläkare—framför allt inom glesbygdsområden (Dahlin & Kuuse, 2010). 1982 års hälso- och sjukvårdslag (1982:763; ref. i ibid.), i sinom tur, speglade en trend mot alltmer decentraliserad vård, och gav landsting och kommuner utrymme till att utforma vården efter såväl lokalt behov som lokala förutsättningar. Detta, influerat av Världshälsoorganisationens Hälsa för alla: Strategi år 2000 (1977; ref. i ibid.), innebar en skiftning från sjukvårds- till hälsopolitik varvid offen-siv hälsovård integrerades inom samtliga vårdnivåer och -former. På så vis, emedan lands-tingsanställd vårdpersonal gavs offensivt hälsovårdsansvar, axlades folkhälsoansvaret av sjukvårdshuvudmännen, vilket för dem innebar bra mycket mer ansvarsområden än tidigare. Psykiatrin, likt socialvården och andra avgränsade fält, kom till att utvecklas mot öppna vård-former och psykoterapeutisk metodik med ökat fokus på bland annat familj och sociala fak-torer. Inom de försöksverksamheter som under denna tid verkade på flera håll arbetade man för att utforma ny vårdmetodik och nya behandlingsformer (Eliasson, 1979). Genom flertalet faktorer, processer och dylikt kom den psykiatriska vården till att utvecklas alltmer hänsyns-fullt med utgångsläge från klienters egenupplevda erfarenheter och förståelse av dessa. Under sent 1980-talet kom dock själva processen till att stagnera varvid psykiatrins avsigkomna ter-räng återerövrades och tidigare adresserad problematik inom vården kom till att uträttas bara till viss del (Sjöqvist, 2017).

Nuläget. Till följd av ett varaktigt, eller rent av ökande, psykiatribehov inverkar ännu även processerna kring skapandet av sjukroller, vidmakthållandet av dessa tillika anknytningen till ekonomisk sanktion och självbild (ibid.).Frånsett att psykiatrin sedan dess har upphållit bru-karinflytande som en vision anmärker bland annat Borg, Karlsson & Kim (2009) antydanden om att detta inte har praktiskt implementerats, och där en av de större anledningarna till detta är maktförhållandena emellan vårdgivaren och klienten. Mer om detta framöver.

Tidigare forskning

“Bakgrund” har belyst den socialpolitiska utvecklingen. Härnäst, genom tidigare forskning och teori, följer hur vårdgivare/klient-relationen kommit till att bli vad den är i dag och hur den kan förslagsvis göras bättre framöver.

Autonomi. För att kunna fatta egna beslut kring det egna livet innefattas tillgång till samtlig relevant information (Waller, 2009).4

Brukarinflytande. Detta hör inom vård, stöd och service samman med en utifrån medborgar-perspektiv eftersträvan mot ökad samhällsdemokratisering samt varigenom samhällsinsatser skall “inriktas på att ge klienten möjligheter till full delaktighet och jämlika levnadsvillkor, vilket är omöjligt om personen inte själv får ett stort inflytande” (Statens offentliga utredning-ar, 2006:100). Möjligheten att få begriplig och korrekt information är inom brukarinflytande-kontexter det allra mest grundläggande av krav; utan information om olika behandlings- eller stödalternativ besitter klienten varken förmåga att välja eller utöva meningsfullt inflytande.5 I sådana fall kan inflytande heller inte progressera mot delaktighet (ibid.). På senare år har även flertalet förutsättningar utvecklats kring hur detta kan stärkas på såväl individuell som struktu-rell nivå. På arbetsplatsen, till exempel, behövs hållbar struktur såsom kommunikation, kun-skap, perspektiv eller utbildning emellan olika parter. Men det krävs mer än så för att kunna utgöra förändring; det krävs respekt, en av de mest väsentliga av samtliga förutsättningar. Förändring, därutöver, sker först med upphörandet av maktstrukturen emellan vårdgivaren och klienten, med insikt om att vi alla har olika bakgrund; att ingen är den andra lik (Topor & Borg, 2008).

Brukarperspektivet. Frånsett att klienter inte erkänns som individer med egna värderingar och åsikter, varken kring vad som sker eller vad som behövs under återhämtningsprocessen, kän-ner de sig även uppgivna och att upplever att de varken får den grad av närhet eller kärlek som de så innerligt behöver (ibid.). Vad som å andra sidan underlättar är till exempel närstå-endes och vårdpersonals stöd och gester såsom att bli erbjuden en kopp kaffe eller en upp-muntrande klapp på axeln—att, med andra ord, känna sig uppskattad. Även medikament kan hjälpa—inte som lösning, men som “metaforisk krycka” (Topor & Sundström, 2007).

Delaktighet. Detta betyder engagemang på de livsområden och inom de aktiviteter som klien-ten själv väljer, och är ouppnåeligt så länge som han eller hon inte ges möjlighet att fritt kunna välja genom brukarinflytande (Statens offentliga utredningar, 2006:100).Klienten bör vara involverad på samtliga nivåer kring den egna återhämtningen och kunna bestämma när han eller hon önskar stöd gällande till exempel behandling och medicinering (Bogarve, Ers-hammar & Rosenberg, 2012). Att han eller hon utgör en del av processen såsom kring hur stödet skall utformas och vilka slags insatser som han eller hon önskar är av vikt. Förståelse och kunskap, därutöver, ökas genom öppen dialog kring psykisk ohälsa; kunskap neutraliserar nidbilder och rekommenderas därmed vid reducering av fördomar, myter och stigmatisering. För reducering av diskriminering och stigmatisering rekommenderas positiv och öppen in-ställning till klienters samhällsreintegrering; här utgör tillitsfulla relationer, ömsesidig respekt och öppen dialog vikt för tilltro sinsemellan (Armering & Schmolke, 2009; Slade, 2009). An-nat av vikt är att klienten inte skall passiviseras; jobb eller annan slags sysselsättning är av väsentlig fördel för många, och produktivitet inger en känsla av att man är en del av samhället och känner sig behövd (Davidson et al, 2009).

Egenlevd erfarenhet. Genom att såväl samhälls- och vårdinsatser som verksamheter i allt större utsträckning stödjer sig på klienters egenlevda erfarenheter tillika behov kan dessa ut-vecklas positivt (Statens offentliga utredningar, 2006:100).

Egenmakt. Ökad egenmakt handlar om klientens egenansvar (Davidson et al, 2009). Utifrån forskning kring termen “egenmakt” (läs empowerment) har fyra faktorer samlats ihop för kli-enten att kunna (åter)ta kontroll över det egna livet: (1) kritisk granskning av attityder och tilltro på sig själv och ens sociopolitiska miljö; (2) validering av ens erfarenheter; (3) ökad

kunskap och färdigheter kring egenvård, kritiskt tänkande och handling; och (4) åtgärder för personlig och politisk förändring. Det skildras därmed inte som ett mål, utan snarare som en process i riktning mot ett sunt och välbefinnande liv (Cox & Parsons, 1998).

Evidensbaserad hälso- och sjukvård. Detta är dels ett perspektiv vars gemensamma nämnare är viljan att tillämpa tillgänglig vetenskaplig forskning som vårdbeslutsunderlag, dels en pro-cess för att systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, uppskatta och tillämpa tillgängliga forskningsresultat såsom att genom databasredovisning av redan tillämpad forskningslitteratur undersöka kunskapsläget och hur man genom dessa källor tillämpar bästa möjliga kunskap. Förebyggande arbete. Detta är av väsentlig vikt i synnerhet vid risklägen såsom traumakriser6 genom att man med rak kommunikation stöttar och vägleder klienten mot att kunna stärka dennes såväl egenmakt, självkännedom som självförmåga vid motgångar (Armering & Sch-molke, 2009). Vägledning skall därutöver ges i god tid för att man som vårdgivare på så vis skall erhålla bättre uppsikt kring tidiga varningssignaler. Klienten kan även med dessa “säker-hetsåtgärder”, eller vad man nu vill kalla dem, ändå drabbas av (psykisk) kris7

(Davidson et al, 2009).

Hopp. Detta utgör en central del inom återhämtningsprocessen och är ett av de fenomen som möjliggör återhämtning; att klienten, genom att blicka framåt, kan känna att de besitter egen-makt till att påverka detta genom eget beslutsfattande. Det är även viktigt att man som vårdgi-vare har tilltro om att återhämtning är möjligt och att klienten förmedlas detta (Bogarve, Ers-hammar & Rosenberg, 2012). Vetenskapligt forskningsstöd konstaterar därutöver att hopp ökar återhämtningspotentialen, vilket, likt egenmakt, är synnerligen avgörande (Topor & Sundström, 2007).

Samverkan. Vårdgivaren kan med den egna kunskapen komma till att spela en avgörande roll. Genom samverkan kring till exempel medikament kan ett partnerskap emellan vårdgivare och klient konstrueras, vilket stärker klientens egenmakt med hänsyn till hans eller hennes livshi-storia (Szecsödy et al, 1982).

Sjukrollen. Erving Goffman och Thomas Scheff har påvisat att “psykisk sjukdom” som sam-hällsinstitution utgör ett nätverk bestående av snarlika rollspel vari klienten anammar “sjuk-rollen” i led om att undfly den egna olidliga livssituationen, vilken upplevs vara en intrapsy-kisk, eller emotionell, konflikt. Detta kan jämföras med en labil mellanmänsklig relation ut-formad av tidigare mellanmänskliga relationer i barndomen, vilken den egna personlighets-strukturen varken kan genomkämpa eller kompensera. Att ta sig an “sjukrollen” innebär tem-porär lättnad inom den egna livssituationen, vilket av honom eller henne kan värderas bra mycket mer än de bekymmer som efterföljs med “sjukstatus”. Inom detta perspektiv betraktas “psykisk sjukdom” därmed strikt som “att uppföra sig i överensstämmelse med det som för-väntas av rollen psykiskt sjuk” (Haugsgjerd, 1973, s. 37).

Tid. Denna faktor möjliggör utformandet av funktionella och utvecklande allianser, såsom terapeutisk allians; man lär känna varandra inte bara bättre, utan även under olika slags om-ständigheter. Klienten kan därutöver uppleva det som svårt att under initialmötet öppna upp sig och han eller hon anmärker att man som vårdgivare bör bibehålla genuin närvaro. På så vis förhåller man sig lyhörd kring dennes egenupplevelser och dylikt i stället för att enbart fokusera på dennes hälsotillstånd (Topor & Denhov, 2012).

Tilltro. Denna faktor, avgörande för utformningen av goda relationer överlag såsom vårdgi-vare/klient-relationen, utformas under vårdmötet (Kasén, 2002; ref. i Larsson & Sjöström,

2016) vari faktorerna respekt, tilltro och ärlighet utgör centrala, sammanknutna delar (Rask & Brunt, 2007). Häri innefattas även att vårdgivaren, å ena sidan, skall vara trygg i sig själv och att han eller hon känner tilltro till den egna kapaciteten att kunna bistå klienten (Sjögren, 2004). Klienten, å den andra, vill inte bara känna tilltro till vårdgivaren, utan även känna sig validerad och värderad (Ljungqvist & Jenner, 2013).

Återhämtning. Något alltför vanligförekommande är att folk i största allmänhet och vården tenderar betrakta allt svårare psykisk problematik som “kronisk”; psykos- och schizofrenkli-enter reduceras till sina respektive diagnoser, och de betraktas som “förkroppsligade sjukdo-mar” i stället för som individer. Detta resulterar i att de känner sig hopplösa inför framtiden, vilket utgör ett återhämtningshinder (Topor, 2004). Här handlar det om att inte bara se dia-gnosen, “utan hela individen och dennes livssituation” (Eriksson, 2017). Flertalet klienter har även uttryckt att bland annat oförståelse kring att man faktiskt kan må dåligt mentalt och när den egna problematiken inte tycks tas på allvar utgör återhämtningshinder. Därtill uttrycks det även att dessa hinder medför upplevelsen av att vara exkluderad från samhället i övrigt, vilket i sinom tur antingen bromsar eller bakstöter den egna återhämtningsprocessen (Pilgrim & McCranie, 2013). Frånsett detta har flertalet studier kunnat påvisa att återhämtning från all-varlig psykisk ohälsa såsom till exempel schizofreni är fullt möjligt (Gagne, White & Ant-hony, 2007). Flertalet klienter har även uttryckt att god relation emellan dem och deras vård-givare är av avsevärd betydelse (Armering & Schmolke, 2009). Att “vara i återhämtning” hänvisar till att denna process är dels en med mål om att reducera deras sjukdomars destruk-tiva effekter, dels en om att (re-)identifiera och stärka såväl intressen som styrkor (Slade, 2009).

Återhämtningsinriktat arbete. Att inom återhämtningsinriktat arbete betrakta återhämtnings-processen som dels en avsevärt personlig process där målet är att klienten skall kunna leva meningsfulla liv och utveckla färdigheter för att på så vis kunna hantera de egna hälsotillstån-den, dels en lång process en med bakstötningar och motgångar längs vägen är, likt så mycket annat som redan nämnts, avväsentlig vikt (Farkas & Anthony, 2010; Bogarve, Ershammar & Rosenberg, 2012).



Hur tidigare forskning knyter an till socialpsykiatrisk praxis, se “Sektoriserad psykiatri” (ss. 11–18) och “Dynamisk psykiatri” (ss. 18–22). Hur innehållet inom dessa underavsnitt knyter an till tidigare forskning, se “Resultat” (ss. 26–30).

Teori

Föreliggande uppsats är en kvalitativ sådan vars utgångpunkt är psykiatrisk vård med beaktan för vårdgivare/klient-relationen, vilken genom artiklar, avhandlingar, betänkanden, dialoger, dokument, hemsidor, lexikon, litteratur, rapporter och utvärderingar avser belysa sagda relat-ion förr och i dag, och frambringa förslag kring hur denna relatrelat-ion kan förbättras framöver genom att ta lärdom av historien.



Nästföljande underavsnitt redogör för psykologiska teorier, socialpolitiska utveckling, sekto-riserad psykiatri, pionjärer inom “den nya psykiatrin” och deras respektive vårdkulturrevo-lutionära (läs socialpsykiatriska) försöksverksamheter samt dynamisk psykiatri och kris-

psykoterapi.

Psykologiska teorier

Viktigt att betona här är att var sak har sin följd: de psykologiska teorierna banade vägen för den socialpolitiska utvecklingen; den socialpolitiska utvecklingen banade vägen för sektorise-rad psykiatri; sektorisesektorise-rad psykiatri banade vägen för “nypsykiatriska” försöksverksamheter; och dessa försöksverksamheter banade vägen för dynamisk psykiatri och krispsykoterapeutisk praxis vari vårdgivare/klient-relationen belyses.



John Bowlbys anknytningsteori. Grunden för att evolutionära orsaker tycks föreligga folks behov av att utforma intima emotionella band till varandra ligger, enligt Bowlby, i det faktum att spädbarns medfödda beteenden avser inom denna första anknytning utforma band emellan de själva och “den person eller de personer som har . . . föräldraansvar” (Kaiser et al, 2018). Hans undersökningar påvisar bland annat att barn, likt vuxnas respons vid anhörigförlust, sva-rar med extrem uppgivenhet vid anknytningsseparation, efterföljt av “ett uttryck för att [deras] anknytningssystem kollapsar” (Wennerberg, 2008).

Erik Eriksons jagteori. Denna baseras förvisso till stor del på Sigmund Freuds psykoanalys-teori och betraktas som en vidareutveckling av denna. Här bör dock anmärkas att emedan Freuds psykosexuella ställning lägger vikt vid psykets “inre ekonomi” så tillämpar Eriksons psykosociala sådana vikt vid “ekologin”, det vill säga individens anpassning till tillika sam-spel med den egna omgivningen (kultur, medmänniskor och sociala relationer; Erikson, 2004). Psykoanalysteorins konkretisering av yttervärldens betydelse ter sig därmed vara inadekvat vilket i sinom tur utgör Eriksons motiv till att, olikt Freuds fokus, i stället lotsa fokus över till Jagets åtaganden varvid det kring Jagets och omgivningens betydelse för identitetsbildning tillämpas alltmer vikt (Jerlang et al, 2013). Sett till att existentiella kriser som med säregna predestinerad problematik understödjer självutveckling under livsprocessen kan före nämnda teori även betraktas som en slags kristeori8 med följande tre “vuxenåldrar”: (1) de tidiga vuxenåren; (2) vuxenåren; och (3) ålderdomen (Erikson, 2004). Notera att termen “kris” här i sig inte avser en slags vändpunkt i negativ mening såsom till exempel “katastrof”; det rör sig i stället om en inlärnings-, eller utvecklings-, -process varigenom insikt uppnås kring återhåll-samheter, i synnerhet gällande emotioner och utveckling. Teorin—sett till dess förankring inom antropologi, biografisk metodik, fallstudier, historia, litteraturtolkning, personlighets- och utvecklingspsykologi samt psykoanalys—besitter än i dag pedagogisk tillika psykologisk relevans (Jerlang et al, 2013).

Johan Cullbergs kristeori.9 Genom inkorporering av ovan nämnda två teorier utformades så småningom även denna tredje teori, vilken anmärker att vem som helst—fattig som rik oav-sett anamnes, kön, social status och ålder—kan drabbas av psykisk kris. Därmed utgör den även ett sådant läge där klienten självfallet bör besitta rätten till tillika ges adekvat hjälp till att bland annat inte undfly den inom omständigheten ofta stundom plågsamma självdefinieringen och i stället komma underfund med hans eller hennes egna problemlösningskapaciteter. Frå-gan om godtycke tillika den om vad vårdgivaren ser bäst/mest anknyts titt som tätt till anting-en “normal-”, eller “neuros-”, “-reaktioner”, eller “krisreaktioner”. Danting-en sistnämnda utgör emellertid störst relevans i och med att den beaktar psykoterapins potential, vilket inte alltid likafullt kräver flerårig utbildning och teoretisk kunskap såsom exempelvis neurosbehandling; dess två huvudtyper, därutöver, är antingen “‘ren’ form av kris” där abnormal påfrestning

resulterar i mer eller mindre uttalade psykiska reaktioner eller “latent neuros aktualiserad” på grund av en händelse med överdeterminerat trauma. För bild, se Figur 1: “Ren” form av kris och aktualisering av latent neuros i “Bilaga III”, s. 49. Att reducera avståndet till det mänsk-liga är av yttersta vikt när klienter uppsöker vård. I dessa stunder bör man betrakta den egna funktionen som ett tydliggörande innefattande sekundära behandlingsalternativ i stället för enbart “tekniskt behandlande”. Ett resonligt krav för att kunna bistå klienten är att man som vårdgivare besitter förståelse, det vill säga att man begriper, fattar, respekterar och tydliggör interna händelsers nödvändighet, kring just sådana problem, konflikter och kriser som i sig själva överstiger genomsnittet (Cullberg, 1974).

Socialpolitisk utveckling

Psykiatridebatten. Införlivandet av lag (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall ledde till omfattande förändringar inom den psykiatriska vårdorganisationen. Med detta började samhällsvetenskapsforskare och andra debattörer ge sig in i diskussioner kring såväl mentalsjukhusens roll som psykiska sjukdomars uppkomst, vilket i sinom tur banade väg för vad som i dag kallas “psykiatridebatten”. Även flera direktberörda klientorganisation-er började ge sig in i diskussionklientorganisation-er kring psykiatrin där en av dessa var Riksförbundet för Soci-al och MentSoci-al Hälsa vars uppkomst bör betraktas mot underlag av att man först under 1960-talet började betrakta klienten som en kännande, tänkande och självständig individ. Med detta tillkom även ett nytt sätt att betrakta psykiska problem med psykosocialt tänkande i dess för-grund där psykiska sjukdomars uppkomst ansågs ha biopsykosocial för-grund (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, 7/78).

Avinstitutionaliseringen. Med en helomsvängning kring synen på psykisk sjukdom banade nu vägen för “avinstitutionaliseringen”, vilken uppkom ur en ungefärligen samtidigt spridd anti-institutionell trend utöver hela västvärlden vars startdatum och förorsaker ännu är oklara. Denna process innebar flertalet svårigheter såsom till exempel glapp emellan reducerad slu-tenvård (heldygnsvård med sängplats) och ett ännu inte fullt expanderat system av samhälls-baserad service, stöd och vård—en obalans som har resulterat i uppkomsten av “svängdörr-spatienter”, det vill säga de personer som efter kortare vårdtid ofta återinläggs, och bristande tillgänglighet på akutpsykiatriska insatser. Med detta menas de personer som ofta blir återin-lagda efter kortare vårdtider (Statens offentliga utredningar, 2006:100).

Sektoriseringen. Pådriven av “vårdkulturrevolutionens” krav om utvecklingsarbete inom öp-penvården betraktades sektoriseringen som “någonting mer” än en enbart administrativ re-form; som “någonting mer” än en resursförflyttning från sluten till öppen vård. I samband med detta utlokaliserades tidigare institutionspatienter till olika sektorer där de inom sina re-spektive upptagningsområden skulle erbjudas bättre öppenvårdsstöd, i synnerhet kroniker och långtidssjuka. Inom det förändringsarbete som nu uppstod inom vården antogs ett holistiskt perspektiv varigenom dessa klienter beaktades vara faktiska medborgare. Även olika principer såsom arbetskontinuitet, det vill säga närbelägenhet till patienternas hemmiljöer, beaktades vara “vägledande” mot en alltmer samhällstillvänd psykiatri (ibid.).

Sektoriserad psykiatri

Innan dess att vi berör sektoriserad psykiatris tillblivelse och utveckling inom Sverige bör utländsk erfarenhet av detta slag kort och koncist belysas.



England. Inom 10-årsplanen för sjukhussystemets upprustning upptog programmet för sluten psykiatrisk vård, kännetecknat av sin tonvikt vid öppen vård, blott cirka hälften så många vårdplatser som tidigare. Den innefattade även planer kring avvecklandet av ett handfull psy-kiatriska vårdinrättningar varefter personalen skulle stationeras vid bland annat halv- och hel-öppna vårdformer. I takt med detta skiftades fokus mot samhället—inte bara för tillhandahål-landet av kvick och effektiv service, utan även för att ute i samhället hitta nytillkomna fall som ännu inte befanns besitta slutenvårdsbehov (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, 7/78).

Nederländerna. Den allra första socialpsykiatriska verksamheten utformades under det sena 1940-talet i Nederländerna där socialpsykiatriska byråer huvudsakligen förmedlade psykia-trisk vårdservice till befolkningarna inom betydligt mindre avgränsade områden än de dåva-rande mentalsjukhusens äldre sådana. Den bakomliggande orsaken till en så övergripande förändring av nationens traditionella mentalvårdsorganisation som denna var att det varken fanns möjligheter eller resurser till att expandera ett psykiatriskt sjukhussystem likt krigsti-dens tidigare sådana och det som var av vikt var varken professionell eller psykosocial mål-sättning, utan snarare att nationens administrativa tillika ekonomiska krisläge ställde krav om vårdformsmodernisering (ibid.).

USA. Konceptet community mental health tillkom formellt till följd av 1963 års “Community Mental Health Act” varvid omfattande federala bidrag garanterades till de delstater vari lokala mentalhälsocentraler hädanefter skulle upprättas utefter givna villkor såsom bland annat att psykiatrisk vård skulle bli lättillgänglig för de (lägre) socialklasser där vård av detta slag tidi-gare varit antingen svår- eller otillgänglig, till reducering av sluten vård och till utformandet av förebyggande verksamheter. Därutöver skulle varje mentalhälsocentral kunna erbjuda komplett psykiatrisk vårdservice, bibehålla tillökad tillgänglighet i jämförelse med äldre statshospitalers sådana samt inneha totalansvar för samtlig psykiatrisk vård inom ett givet avgränsat område, eller “mental health area” (ibid.).

Sverige. I början av 1960-talet rekonstruerades en av Södersjukhusets psykiatriska klinikav-delningar till dagavdelning, den första av sitt slag. Denna förändring fortgick sedermera med etableringen av alltfler dagvårdsmottagningar inom riket med en bakomliggande delvis psy-kodynamisk, delvis socialpsykiatrisk orientering som drivkraft, vilken genom organisatoriska förändringar skulle utplacera vårdorganisationen allt närmre befolkningen. Genom personalen, de principer och den metodik som utprövades tillika redovisades i fackpress kom sedermera rikets första fristående dagsjukhus, Fruängens dagsjukhus, att etableras år 1967. Året därpå adresserade dagsjukhusets ledning ett förslag till Stockholms stad om att möjligen etablera en sektorpsykiatrisk försöksverksamhet av adekvat storlek och komplettering med ytterst begrän-sade slutenvårdsresurser (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinsti-tut, 12/77). För bild, se Bild 1: Sektoriserad psykiatri i “Bilaga III: Bilder och figurer”, s. 47. Frånsett att detta förslag inte bar någon frukt vid uppvaktning hos administratörer och politi-ker presenterades kort därpå en plan kring organisering av den psykiatriska vården (ibid.), vilken Socialstyrelsen, om än delvis, reviderade och publicerade den under eget namn med titeln Principplan för den psykiatriska vården med tillämpning i första hand på Västmanlands län (“Socialstyrelsen redovisar”, 1970:16; ref. i Statens offentliga utredningar, 1981/82:17). Tidigare diskussioner hade förvisso cirkulerat kring frågan om att etablera fler mentalsjukhus för att kunna råda bot på de då tilltagande behoven inom psykiatrisk vård. Den ursprungliga planens mål, däremot, relaterade till sektoriseringsprincipen på så vis genom att föreslå ett etablerande av lokalt anknutna psykiatriska mottagningar och därmed förbättrad åtkomlighet

varvid personalen verkade ute i samhället genom att tillgodose lokalbefolkningen psykiatriska vårdtjänster. De skulle dock vara reducerat autonoma, sammanlänkade till en central klinikor-ganisation. Fullt autonoma underorganisationer med övergripande ansvar var därmed inte tanken inom denna plan; den avsåg snarare tillgodose kraven på kunskap, tidig intervention, närhet och åtkomlighet gällande befolkningens behov (Sjukvårdens och socialvårdens plane-rings- och rationaliseringsinstitut, 12/77) samt att psykiatrin därutöver skulle politikaliseras:

“En sådan omorganisation av hela hälsoapparaten i riktning mot teamar-bete ute på fältet och med avgränsade regionala ansvarsområden för varje team är också den nödvändiga förutsättningen för att nästa steg i det pro-fylaktiska arbetet ska kunna tas: det arbete som riktar sig mot hälsovåd-liga samhällsförhållanden. Först genom etableringen av en sådan konkret, socialpolitisk arbets- och ansvarssituation kan det överhuvudtaget bli tal om något systematiskt förebyggande arbete i omfattande bemärkelse. Först då kan hela gruppen av hälsoarbetare göra sina första politiska er-farenheter som yrkesmän, och först då kan var och en av oss i vår egen kropp uppleva hur politik och mentalhygien är invävda i varandra” (Haugsgjerd, 1973, s. 365).

Under denna period utgav även flera landsting sina egna sjukvårdsplaner, samtliga med syn-nerligt intresse för den psykiatriska vårdorganisationens utformning och majoriteten med en mer eller mindre framträdande inriktning i linje med före nämnda princip. Ett mer principfast genomförande av denna tycks dock inte ha skett förrän år 1974 i takt med Nackaprojektets tillblivelse (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, 12/77).

Crafoord och Luleåverksamheten

En av de som under 1960-talet kom till att kämpa för förändring inom svensk psykiatri är psykiater Clarence Crafoord. Han påbörjade under tidigt 1950-talet medicinstudier med psy-koanalytiskt grundad nyfikenhet och tanken om att mänskliga beteenden tillika uttryck bör betraktas inom deras respektive psykologiska och framför allt emotionella miljöer. Han och psykiater Cullberg, som år 1959 var en av hans kurskamrater vid S:t Görans sjukhus, visade sig därutöver vara överens kring vikten av psykodynamisk psykoterapi och att detta skulle integreras inom “vardagspsykiatrin”, och kom sedermera till att bli arbetskolleger under psy-koanalytiker Nils Haak (Crafoord, 2008; Wrangsjö, 2020). Crafoords egen vårdvision skildras bland annat i ett dagboksinlägg daterat år 1971:

“Återigen har jag upplevt hela medicintänkandet som felaktigt och aliene-rande: det väsentliga—patientens eller människans problematik i hela hennes livssituation har kommit bort bland psykologiska test och fysiolo-giska undersökningar och behandlingar. / Jag har vänt mig till psykoana-lysen och den dynamiska psykologin för att finna en annan människosyn och har . . . funnit något som jag tyckt vara mer fruktbart. / Psykoanalysen har gett mig en referensram och ett underlag för att på någorlunda fast grund kunna handla inom en alternativ behandlings- och konfliktlös-ningsmodell. [Dess] metod [begränsas dock] genom att den binder så kva-lificerade kunskaper till så få patienter. / Jag har prövat det ‘terapeutiska samhället’ och det har gett mig förtrogenhet med en alternativ vårdform med ett annorlunda sätt att se på patienterna och deras problem.

Erfaren-heterna har varit positiva: utveckling hos svårt störda patienter till en viss nivå, anknytning av svårt utagerande patienter som ej klarats av andra miljöer. / Denna arbetsform skapade också den viss otillfredsställelse: jag känner mig otillräckligt utnyttjad, upplever att patienterna kommer en bit på väg, men att ytterligare [individualterapi] krävs—och jag har upptäckt den nya typ av hospitalisering . . . pseudoanpassning till den terapeutiska miljön . . . som gör att jag måste komma också utanför den. / En miljö med mer tillfredsställande och genomarbetad psykoterapiverksamhet och för-sök till psykosterapi i ‘storfamiljsmiljö’—gärna på landet—föresvävar mig. Ett försök att integrera [lärdom] med [psykoanalytisk kunskap]. / En strä-van till mer utåtriktad verksamhet [likaså]. En tro på en annorlunda psy-kiatrisk verksamhet—mer medvetandeskapande, mer psykologisk, mindre institutionsbunden. Idéer om kvarterspsykiatri, inflytande från norrmän-nens kvartersinriktade ambulanta psykiatri, erfarenheter av krisintervent-ion, önskan att få bedriva undervisning och handledning—att nå unga människor inom vårdarbetets olika kategorier. / Här kontrasterar en utåt-riktad verksamhet med breddning mot en ‘inåtutåt-riktad’ med fördjupning” (Crafoord, 1987, ss. 16–17).

Vad som utöver hans vision, om att med psykoterapeutisk inställning utforma “proper” och samhällsanknuten psykiatri och förverkliga de då aktuella idéerna inom det “terapeutiska samhället” tillika den familjeterapeutiska trend som då hade börjat svepa genom riket, drev honom var till synes etiska och moraliska samvetskval (Crafoord, 2008):

“Jag plågas av att människor med problem och konflikter blir missför-stådda och illa behandlade vid institutioner och mottagningar. / Jag plå-gas av att människor av sociala och ekonomiska faktorer tvinplå-gas in i out-härdliga livssituationer i vilka protesten—ofta en psykisk eller en somatisk sjukdom—inte hörs. / I arbetet som läkare har jag mött egen och kollegers oförståelse för människor, upplevt min egen bristande livserfarenhet och min trångsynthet, min egen moralism och andras moraliserande, min egen och andras förnekelse av det väsentliga som vi inte har förstått medan vi koncentrerat oss på det oväsentliga som vi trott oss förstå. / Åsidosättan-det av Åsidosättan-det mänskliga och förtingliganÅsidosättan-det av patienten i sjukvården, appa-rattänkandet: den medicinska ingenjörskonsten! . . . Vad som driver mig just nu? / En otillfredsställelse med otillräckliga psykoanalytiska och gruppterapeutiska erfarenheter. / En förlamande känsla av att ‘det här är fel’ vid konfrontationer med den nuvarande psykiatriska praktiken—både den vid lasarett och den vid mentalsjukhus. / En stark känsla av att ‘det finns massor att uträtta nu, snart’ vid de institutioner som står till buds nu ‘inom systemet’” (Crafoord, 1987, ss. 16–17).

År 1972 flyttade han slutligen till Norrbotten där han detsamma år startade upp Psykiatriska Verksamheten i Luleå, en mot sektoriserad psykiatri riktad pionjär- och försöksverksamhet för allmänpsykiatrisk öppenvård. Själva upptagningsområdet motsvarade 60,000 invånare eftersaknade psykiatriska sjukhus och bestod till en början av totalt 15 befattningshavare (fyra praktikanter, tre läkare, två psykologer, två sekreterare, två sköterskor, två socialarbetare; Crafoord, 1973), sedermera 17 (en mentalskötare, fyra psykologer, tre kontorister, tre kurato-rer, tre läkare, tre sjuksköterskor; Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliser-ingsinstitut, 12/77). Med utgångspunkt vilande på psykoanalytisk grundsyn avsåg verksam-heten praktiskt omsätta de sociologiska och socialpsykologiska tankegångar som genom före

nämnda psykiatridebatt hade växt fram tillika att med ny öppenpsykiatrisk modell utgöra ett alternativ till den då per tradition ännu institutionsanknutna psykiatrin genom att lägga vikt vid följande fyra nivåer (Crafoord, 1973):

I. Som informations och utbildningsverksamhet genom att ge ut inform-ation om perspektiv på psykisk problematik till människovårdperso-nal, delta i förebyggande verksamheter inom samtliga kommunalom-råden såsom frivilligorganisationer, kyrka, skola, etcetera, anordna kurser för regional psykiatripersonal samt hålla intensiv internutbild-ning tillika familje- och psykoterapihandledinternutbild-ning (ibid.).

II. Som psykiatrisk mottagning dit frivilligt sökande individer kunde vända sig för psykoterapeutisk behandling—antingen enskild, familj eller grupp—och familjecentrerat arbete varvid klientens familj då, i de fall som det befanns möjligt och lämpligt, inkallades till initialin-tervjun, även anknuten till en mindre dagavdelning för intensivkontakt enligt modell från Fruängens dagsjukhus samt socioterapeutiska verk-samhetslokaler såsom socialklubbar, äldregrupper, etcetera (ibid.). III. Som samarbetsnät genom att hålla

arbetsvårdshandledningskonferen-ser för distriktssköterskor, industri, läkarstationer, socialbyrå, överva-kare, etcetera (ibid.).

IV. Som samhällsarbetsorgan genom att ge ut information om hjälpka-naler, initiera områdesaktiviteter tillika självverksamheter, utföra di-rekt fältarbete inom kvarter vari psykiatrisk tillika social problematik var vanligförekommande, etcetera (ibid.).

För att kunna erbjuda stöd och bistå med psykoterapeutiska synpunkter vidtog verksamheten samarbete genom “indirekt patientarbete” vid enskilda handledningsdiskussioner tillika fasta konferenser. Ett av verksamhetens andra mål var att de med “kontaktarbeten” såsom en präst eller en övervakare skulle fortsättningsvis vara klienters primärkontakter även om klienterna själva led av psykologisk problematik, och verksamheten var vid potentiella slutensvårdfall tillika suspekta psykosfall10 tvungen att samarbeta med Bodens psykiatriska klinik och Fu-runäsets sjukhus. Dock togs endast de som frivilligt sökte sig till verksamheten emot, och det var cirka 14 dagars medianväntetid emellan förstakontakt och vårdbesök varefter psykotera-peutisk behandling i någondera formen påbörjades. Men i stället för att uppnå sin vision om att överta vårdansvaret lade verksamheten alltmer vikt kring att undvika kontinuitetsavbrott vid samarbete med distriktsläkare, socialbyråer, övervakare, etcetera (Sjukvårdens och social-vårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, 12/77).

Berggren och Nackaprojektet

Psykiater Bengt Berggren, som kom från norrländsk överklassmiljö, sägs till det yttre ha varit ett mischmasch av en entreprenörs karska driv och märkbar sensitivitet emedan han till det inre bar på en benägenhet till självförakt relaterat till olyckliga omständigheter i barndomen. Detta resulterade för hans del i ett exceptionellt organisatoriskt sinneslag och en visionär handfallenhet kring att utforma plattformar varigenom han passionerat avsåg realisera sina visioner (Cullberg, 2007). Som nytillkommen blockchef vid Långbro sjukhus under 1960-talet började han utstaka just en sådan om hur psykiatrin och mentalvårdstjänster skulle kunna

förbättras (Crafoord, 2010). Efter att sedermera ha besökt och studerat i såväl England, Hol-land som USA blev han under tidigt 1970-tal psykiatrichef inom sydöstra Stockholm varvid han under ett möte med Svenska Psykiatriska Föreningen skildrade mentalhälsoorganisation-en likt mentalhälsoorganisation-en “psykiatrisk korv” vari vårdgivarmentalhälsoorganisation-en tillika klimentalhälsoorganisation-entmentalhälsoorganisation-en koncmentalhälsoorganisation-entreras i både tid och rum såväl före som efter patientdebuten(Szecsödy et al, 1982). För bild, se Bild 2: “Den psykia-triska korven” i “Bilaga III: Bilder och figurer”, s. 47. Frånsett att han under sin livstid utfor-made Fruängens dagsjukhus och Uppsalas alkoholklinik, omorganiserade Långbro sjukhus, drog upp riktlinjerna för sektoriserad psykiatri inom Stockholmsområdet tillika strukturerade Ängelholms psykiatriska mottagning—där en välfungerande akutpsykiatriavdelning utan några som helst dörrlås bedrivs än i dag—kom “korven” till att utgöra en särskild metafor för hans då nästföljande vision (ibid.). Han kontaktade Cullberg och frågade om han ville ta del i att med en “politiskt väl förankrad plan . . . bygga en radikalt ny öppenvårdspsykiatri” (Cull-berg, 2007, s. 197) inom Nacka; att jämna murarna emellan öppen och sluten vård med mar-ken, och integrera psykoterapeutiskt bemötande inom samtliga vårdformer (Crafoord, 2008). Detta utmynnade sedermera i “Projekt 3059”, vilket Stockholms läns landsting finansierade efter att först ha sagt upp ett förlegat avtal med Ulleråkers sjukhus om att hyra vårdavdelning-ar (Szecsödy et al, 1982).

Nackaprojektet startades slutligen år 1974 med Berggren som initiativtagare och projektle-dare; Cullberg, docent Imre Szecsödy och psykiater Per Stenfelt utnämndes till teamledare (ibid.). Även detta projekt var likt den i Luleå en försöksverksamhet för allmänpsykiatrisk öppenvård och kom till att under sex års tid ansvara för den psykiatriska vården inom Nacka– Värmdöområdet, men olikt Luleåverksamheten vilade detta projekts utgångspunkt på psyko-dynamisk grundsyn. Dess uppgift var nämligen som sådant att huvudsakligen “söka och er-bjuda effektiva, anständiga alternativ till psykiatrisk sluten vård” (Crafoord, 2010, s. 31); “effektiviteten” låg i personalens rapportering, registrering och utvärdering av vårdbehov till-lika -läge, och “anständigheten” låg i personalens frekventa uppföljning under samverkan med såväl klient som icke-professionella vårdgivare samt allmänheten överlag. Dess öppen-psykiatri organiserades utifrån före nämnda sektoriseringsprincip enligt vilken öppen-psykiatrin ge-nom förebyggande arbete och samverkan med andra vårdgivare skulle skötas lokalt, och bed-revs genom att tre vårdteam—stationerade inom närområdena Älta/Sicklaön (team I),

Boo/Gustavsberg (team II) och Saltsjöbaden/Fisksätra (team III)—verkade ute i samhället för att tillgodose lokalbefolkningens vårdbehov (Szecsödy et al, 1982).

Mottagningarnas team (I–III) bestod till större del av personal med tidigare sjukhuserfarenhet som då hade getts möjlighet till att få testa och vidareutveckla den egna expertisen under icke- sjukhusmässiga förhållanden. I detalj kring yrkesroller utgjordes varje team av två vanligtvis psykoanalytiskt skolade psykoterapeuter i början respektive vid slutet av den egna psykia-triska forskarutbildningen; två psykiatrisjuksköterskor; två kliniska tillika individual- och/ eller gruppanalytiskt skolade psykologer; två socialarbetare; och två vårdbiträden. Varje team hade därutöver sekretariatspersonal i form av receptionister. Teamledaren, i sinom tur, var en erfaren och psykoanalytiskt utbildad psykiater med socialpsykiatriskt intresse tillika kunskap (Szecsödy et al, 1982). Själva anledningen till just denna sammansättning anges i projektets huvudsakliga uppgift om att, som sagt, “söka och erbjuda effektiva, anständiga alternativ till psykiatrisk sluten vård” (Crafoord, 2010, s. 31). Frånsett att väntelistor inte kom på fråga var huvudmålet som sådant att teamen skulle bistå med direkt vårdservice i form av utvärdering, rådgivning och behandling. De utformade även en gemensam telefonjour öppen för nyanmäl-ningar emellan 13:00–14:00 tillika 16:30–08:00 under vardagar samt under helger och vecko-slut (Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, 7/78); en jour-tjänstgörande terapeut svarade på inkommande samtal och bistod på så vis initialt över telefon (Sahlin-Lundberg, 2020). Detta uppskattades av många och de som antingen ansågs behöva

eller rakt av önskade ett vårdmöte fick ett redan nästa dag. Teamen gjorde även regelbundna hembesök, i synnerhet hos de som av någon anledning antingen inte kunde eller klarade av att ta sig till någondera mottagningen, och konsulterade närliggande sjukhus vid akutfall såsom drogpåverkan eller suicidrisk (ibid.). På dessa vis förhöll sig teamen och vårdtjänsterna, och därmed projektet i sin helhet, tillgängliga under dygnets alla timmar. Med syfte att reducera institutionaliseringsbehovet etablerade personalen säker metodik tillika att den upprätthöll rak kommunikation i samvaro med klienterna och deras familjer snarast möjligt efter själva pati-entdebutstillfället (Szecsödy et al, 1982). Vid lägen otvetydigen utanför personalens kontroll och där de medel som stod till personalens förfogande tedde sig verkanslösa kunde anlägg-ningar vid ett administrativt anknutet mentalsjukhus komma till användning, men enbart om detta ansågs vara absolut nödvändigt för att kunna säkerställa en klients, om inte andras, sä-kerhet (SahlLundberg, 2020). Frånsett dessa direkttjänster planlades samarbeten med in-stitutioner och organisationer inom Nacka–Värmdöområdet varvid resurser tilldelades för förebyggande arbete och mentalhälsokonsultation (Szecsödy et al, 1982).

Avdelningsgränserna inom Saltsjöbadens psykiatriska mottagning avsåg enklare fördelning av mottagningens vårdfunktioner i samröre med projektets mål; sekreterarnas kontor, exempelvis, avskärmades från väntsalen med hjälp av glasväggar för att på så vis signalera tillgänglighet, tilltro och öppenhet. Utrymmet betonades även vara “neutral mark” vari de samspel som upp-stod däri var anknutna till regeln om delat ansvar under alla lägen. Samtalsrummen, i sinom tur, var möblerade på ett och samma vis med högkvalitativa möbler (ibid.). Szecsödy hävdar dock att samtalsrummen innefattade talarstolar (engelska: writing pulpits) och att skrivbord kom in under projektets sista år; Sahlin-Lundberg (2020), å andra sidan, påpekar att rummen hade skrivbord redan år 1976. Klienternas individualutveckling betraktades i korrelation med det samspel som skedde emellan deras psykologiska färdigheter och den fysiska tillika sociala närmiljön. Interaktioners ömsesidiga tolkning betraktades inte bara definiera och reglera kli-entens egenvärde och intentioner, utan även andra människors såsom familjens, vänners och även vårdgivares värderingar om honom eller henne som person, vilket avsågs möjliggöra hans eller hennes förmåga att vidmakthålla den egna personligheten. Delmålen tillika de tyd-liggjorda gränserna utgjorde därutöver grunden för samspelet sinsemellan, vilket inom mot-tagningen förmedlades genom följande uppdelningar: entrén, receptionen, samtalsrum, vänt-salen och konferensrummet (Szecsödy et al, 1982). För fotografier över verksamheten, se Bild 3: Avdelningarna vid Saltsjöbadens psykiatriska mottagning i “Bilaga III: Bilder och figurer”, s. 48. När teamet stundom inte ägnade sig åt terapeutiskt arbete tillbringade de sin tid inne i konferensrummet där de stöttade varandra med direkt feedback och konsultation. Här hölls även dagligkonferenser, diskussioner och informationsutbyte kring vad som skett under det senaste dygnet såsom mottagna samtal under nattetid, briefing om nya klienter, terapiplane-ring och pågående terapiers progression. Även information om mentalhälsokonsultationer inom upptagningsområdet delades ut liksom andra typer av förebyggande och samarbetsmäss-iga aktiviteter inom upptagningsområdet. Det hölls även administrativa personalmöten, till-synsmöten och teoriseminarier. Personalen utförde pappersarbete, dikteringar och samtal häri, men kunde självfallet även använda någotdera ledigt samtalsrum. Teamledarens kontor var belagt i ett av konferensrummets hörn varifrån rent administrativt arbetet utfördes. Teamleda-ren tog även emot klienter för kortvariga samråd, diskussioner kring medicinering, för sjuk-skrivningscertifikat eller andra frågor som kunde uppstod där dennes kvalifikationer som tingen psykiater eller erfaren psykoterapeut behövdes. Genom detta hörnkontor utfördes an-svarsdelegering, funktionsdefinitioner, primäruppgifter och resursfördelning med god över-blick kring pågående aktiviteter, och för att kunna bistå vid behov. Med denna närhet tillika tillgång till kollegor med större erfarenhet och kompetens hoppades man att personalen skulle erhålla alltmer förtroende och trygghet (ibid.).