Hälsa och samhälle
OMVÅRDNAD AV NÄRSTÅENDE VID
ETT PLÖTSLIGT DÖDFALL
EN LITTERATURSTUDIE
ANNA FJÄLLROT
LINA HAGLUND
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Februari 2011
OMVÅRDNAD AV NÄRSTÅENDE VID
ETT PLÖTSLIGT DÖDSFALL
EN LITTERATURSTUDIE
ANNA FJÄLLROT
LINA HAGLUND
Fjällrot, A & Haglund, L. Omvårdnad av närstående vid ett plötsligt dödsfall. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 hp, Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Bakgrund: En av sjuksköterskans uppgifter är att visa de efterlevande hänsyn och omtanke när någon avlider. Vårdutbildningar är till stor del somatiskt inriktade och ute i den kliniska verksamheten ges mycket knapphändig information kring hur dödsbesked ska levereras. Ett bristfälligt bemötande från sjuksköterskans sida kan leda till att närståendes sorgearbete kompliceras. Syfte: Syftet var att
undersöka närståendes situation i samband med ett plötsligt dödsfall samt beskriva relevanta omvårdnadsåtgärder i detta skede. Metod: En litteraturstudie som
bygger på fem kvalitativa och fem kvantitativa vetenskapliga artiklar. Resultat: Resultatet visade att närstående uppskattade adekvat och ärlig information. Frågor som framkom gällde dödsorsak samt om allting verkligen gjorts för den anhörige. Det som närstående uttryckte som viktigt i dödsögonblicket var möjlighet till närhet till den anhörige och tillgänglighet till vårdpersonal. Det som efterfrågades var uppföljning samt stöd och respekt från vårdpersonal. Med denna
litteraturstudie hoppas författarna kunna öka sjuksköterskors förståelse för de närståendes situation i samband med ett plötsligt dödsfall för att på så sätt kunna underlätta sorgearbetet.
Nyckelord: behov, förlust, information, närstående, omvårdnad, plötsligt dödsfall, sorg.
BEING A RELATIVE IN THE
CONTEXT OF A SUDDEN DEATH
A LITERATURE REVIEW
ANNA FJÄLLROT
LINA HAGLUND
Fjällrot, A & Haglund, L. Being a relative in the context of a sudden death. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: One of the nurses' tasks is to show the surviving relatives
consideration and care when someone dies. Nursing education is mainly somatic oriented and in the clinical practice very little information about how to deliver the death notification is given. An inadequate treatment from the nursing staff can lead to a more complicated grieving process for the relatives. Aim: The aim of the study was to examine the relative’s situation in the context of a sudden death and to describe the relevant nursing interventions at this point. Method: The study was conducted as a literature review based upon five qualitative and five quantitative scientific articles. Results: The findings showed that the relatives appreciated adequate and honest information. Questions that emerged concerned the cause of death and whether everything really had been done for the next of kin. In the moment of death the relatives expressed that proximity to the next of kin and availability of the nursing staff was important. Requested was an opportunity to a follow-up bereavement service and respect and support from the nursing staff. Conclusion: Due to this literature review the authors hope to increase nurses understanding of the relative’s situation in the context of a sudden death to facilitate the grieving process.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Död ... 1 Plötsligt dödsfall ... 1 Synen på döden ... 1 Dödsförklaring ... 2 Ansvar ... 2 Information ... 2 Delaktighet ... 2Kris och sorg ... 2
Chockfasen ... 3 Reaktionsfasen ... 3 Bearbetningsfasen ... 3 Nyorienteringsfasen ... 4 Försvarsmekanismer ... 4 Närstående ... 4 Bemötande ... 4 Sjuksköterskans roll ... 5 SYFTE ... 5 Avgränsningar ... 5 Definitioner ... 5 METOD ... 6
Steg 1 - Preciserandet av problemet för utvärdering. ... 6
Steg 2 - Preciserandet av studiernas inklusions- och exlusions-kriterier. ... 6
Inklusionkriterier ... 6
Exklusionskriterier ... 6
Steg 3 - Formulerandet av en plan för litteratursökningen ... 6
Identifierandet av tillgängliga resurser ... 6
Identifierandet av relevanta källor ... 7
Avgränsandet av forskningsproblemet och fastställandet av huvuddragen i sökningen. ... 7
Utvecklandet av en sökväg för varje söksystem. ... 7
Steg 4 - Genomförandet av litteratursökningen och insamlandet av ... 7
studier ... 7
Steg 5 – Tolkandet av bevisen i de individuella studierna ... 10
Steg 6 – Sammanställandet av bevisen ... 11
RESULTAT ... 11
Information ... 11
Adekvat information ... 11
Ärlighet ... 13
Dödsorsak tydliggjord ... 13
Att bli sedd ... 14
Vårdpersonal visade respekt ... 14
Vårdpersonal fanns tillgänglig ... 14
Stödjande vårdpersonal ... 15
En värdig död ... 16
Möjlighet till närhet ... 16
Har allt gjorts? ... 16
DISKUSSION ... 17
Metoddiskussion ... 17
Databassökning ... 17
Kvalitetsgranskning ... 19
Analysprocessen och resultatsammanställningen ... 20
Resultatdiskussion ... 21
Är resultatet trovärdigt? ... 23
Går resultatet att tillämpa i praktiken? ... 24
SLUTSATS ... 25
REFERENSER ... 26
INLEDNING
Medellivslängden i Sverige är hög. Enligt SCB (2009) beräknades den år 2010 bli drygt 83 år för kvinnor och drygt 79 år för män. Att de flesta av oss antas bli gamla, kan bidra till att vi är oförberedda när döden blir en realitet, genom att en anhörig plötsligt avlider. Detta är ett problem som en sjuksköterska ofta ställs inför. Kalfoss påpekar i Klinisk omvårdnad (2001) att lidande, död och sorg är en del av sjuksköterskeyrket. Iserson (2000) säger att anhöriga vid plötslig död blir vårdpersonalens nya ‖patienter‖. Som sjuksköterska har vi erfarenhet av detta och vet att det är av stor vikt att bemöta anhöriga på rätt sätt. Detta är orsaken till vårt val av tema för uppsatsen.
BAKGRUND
Död
Enligt SFS (1987:269) 2§ ska en människa konstateras död då ‖andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort‖. I Sverige dör cirka 95 000 människor varje år, varav en femtedel tros avlida under plötsliga omständigheter (Fridh, 2009).
Plötsligt dödsfall
Dödsfall som inträffar under traumatiska omständigheter innebär att närstående inte hinner förbereda sig för sorg. Detta leder i större utsträckning till att de kan få svårare att bearbeta förlusten (Cullberg 2003). Bland orsakerna till plötslig död märks enligt Nationalencyklopedin (2011) främst hjärtinfarkt, lungemboli och hjärnblödning.
Synen på döden
När det gäller samhällets sätt att hantera döden menar Magnusson (2000) att detta kan indelas i tre kategorier. Den första kategorin, benämns som det traditionella, är äldre och byggde på antagandet att den avlidna fortsatte sin tillvaro i ett annat liv. Av vikt var att dö i en välkänd omgivning med nära och kära. I samband med industrialismen utvecklades en ny kategori att hantera döden på som Magnusson benämner som det moderna. Att hantera döden på ett traditionellt sätt var
tidsödande och ansågs störa de moderna samhällsprocesserna. Döden ansågs även som något smutsigt något som inte uppnådde de nya borgerliga värderingarna, sen som anständighet och renlighet. Sjukvårdspersonal och begravningsentreprenörer övertog till viss del närståendes ansvar. Vården blev vad som i dagligt tal
benämns som institutionaliserad. Konsekvenserna blev att döden förträngdes och på så sätt blev osynlig i den offentliga miljön (a a).
I kombination med den nya tekniska utvecklingen och det risksamhälle som formats menar Magnusson (2000) att en rädsla för döden utvecklades, s.k. thanatofobi. Thanatos var dödsguden i den grekiska mytologin. Den
thanatologiska forskningen uppstod under 1950-talet som en reaktion på den tabubelagda döden. Thanatologerna fastslog att människor använder strategier för
att hantera den sorg döden medför. De påpekade även att människors upplevelser av nuet interageras med de föreställningar och förväntningar som individen har kring döden. Följden blev att behovet av stöd och vård till närstående
uppmärksammades (a a).
Den sista kategorin benämner Magnusson (2000) som den postmoderna. Ett nytt individualistiskt sätt att hantera döden uppstod i samband med att det nya
informationssamhället växte fram. De allmängiltiga reglerna för hantering av döden var inte längre lika givna (a a).
Dödsförklaring
Enligt SFS (1987:269) 2§ ‖ankommer det på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt‖.
Ansvar
Enligt SOSFS (1996:29) kap 2 ansvarar ‖landstingen och kommunerna för att verksamheten är organiserad så att hälso- och sjukvårdens uppgifter oavsett platsen för ett dödsfall utförs på ett smidigt sätt och så att de efterlevandes situation så långt möjligt underlättas‖.
Information
Med stöd av SFS (1996:933) 2§ ‖skall verksamhetschefen bl.a. ansvara för att någon anhörig omedelbart underrättas när en patient avlider”.
Däremot anges det i SOSFS (1996:29) 6.1 att ”Det behöver inte vara en läkare som lämnar underrättelsen. Uppgiften kan också utföras t.ex. av någon annan som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen”.
SOSFS (1996:29) 6.2 tar upp att ”De efterlevande bör få besked om dödsorsaken om de önskar det./…/Utöver muntlig information om dödsorsaken bör de
efterlevande, om de begär det, också få en skriftlig information om denna‖. Delaktighet
Enligt SFS (2010:659) kap 3, 4§ ska ”Patienter och närstående ska ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet”.
I Socialstyrelsens (2005) Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor framkommer det att sjuksköterskan skall i dialog med patient och eller närstående ge stöd och vägledning samt informera och undervisa för att möjliggöra patienters och närståendes optimala delaktighet i vård och behandling.
Kris och sorg
Kris innebär enligt Nauckhoff (1992) det psykiska tillstånd en människa befinner sig i som följd av en yttre händelse. Krisen är individens inre effekter av det psykiska tryck som uppstår vid till exempel en förlust (a a). Krishantering innebär enligt Cullberg (2003) den process närstående går igenom då de har fått ett
dramatiskt besked. Den som drabbas av allvarlig sjukdom eller förlust uttrycker någon form av krisreaktion (a a).
Enligt Fyhr (1999) förknippas ofta begreppet sorg med förlusten av en person. Sorgen vid dödfall beskrivs av Cullberg (2003) som en fysisk smärta. Enligt
Longaker (1999) är sorgen djupare och mer långvarig då vi förlorar någon som är starkt kopplad till vårt psykiska välbefinnande och vardagliga liv. Cullberg (2003) menar att den efterlevande kan uppleva tillvaron som meningslös till en början. Komplexa känslor som bland annat skuldkänslor eller likgiltighet kan förkomma och kan förklaras genom dåligt bearbetade kluvna emotioner (a a).
Sorgereaktionen kan lätt blandas ihop med krishantering då samma benämning av reaktionsfaserna används men Cullberg (2003) hävdar att de är två helt skilda processer som yttrar sig olika. Även om det finns generella likheter för alla sorgereaktioner är sorgereaktionen något individuellt som upplevs olika hos olika individer (a a). Som sjuksköterska är det viktigt att kunna identifiera var i
förloppet den närstående befinner sig. Krisreaktionen och sorgereaktionen består enligt Cullberg (2003) av fyra faser, chockfasen, reaktionsfasen,
bearbetningsfasen och nyorienteringsfasen. Chockfasen
Cullberg (2003) hävdar att det dominerande i krisreaktionens chockfas är förnekande och isolering, som har till funktion att hålla outhärdliga fakta och känslor från personens kännedom. Krisreaktionens chockfas brukar vara några timmar till några dygn. I sorgereaktionens chockfas är överväldigande gråtattacker samt aggressiva utbrott med bittra sarkastiska inslag vanligt förekommande. Försök till flykt från verkligheten och det som skett kan visa sig genom
likgiltighet eller försök att sova ifrån allt. Den sörjande kan visa fysiska tecken som att plocka med fingrarna, dra i håret och ha en ovanligt stel kroppshållning (a a).
Reaktionsfasen
I krisens reaktionsfas menar Cullberg (2003) att smärtan av det som skett upplevs fullt ut. Den kan vara allt ifrån några dagar fram till några veckor och kan yttra sig som problem med att hantera vardagliga sysslor. Sömn- och ätstörningar kan förekomma och fortsätter oftast in i bearbetningsfasen. Cullberg (2003) påstår att då en person öppet börjar visa uttryck för sin sorg är det ett tecken på att
sorgeprocessen har övergått till reaktionsfasen. Att förlora en närstående kan upplevas som att mista en del av sig själv. Denna ångest kan yttra sig som ekande tomhet eller kroppsliga reaktioner som magsmärtor, ångestattacker, smärta och spänningar i kroppen eller svårigheter med att andas. Ångesten kan även väcka frågor som rör framtiden. Hur ska det nu gå för barnen? Hur ska jag ha råd att behålla huset? Frågorna utgör tillsammans ett hot mot fortsatt existens. Vanligt förekommande är att personen visar aggressivitet mot den som senast tog hand om den avlidne, till exempel sjukhuspersonal. Dessa känslor bottnar ofta i egna
skuldkänslor. Känslor av overklighet och ensamhet kan upplevas, vilket kan leda till känslomässigt avstånd från andra (a a).
Bearbetningsfasen
Bearbetningsfasen i krisreaktionen ses enligt Cullberg (2003) som en
läkningsprocess. Den kan vara i månader upp till år beroende på traumats natur och individens psykologiska och sociala förutsättningar. Kraftiga sorgereaktioner kan fortfarande förekomma men i mindre utsträckning än tidigare. I takt med att upplevelsen bearbetas och intensiteten avtar kan personen börja ta in omgivningen och börja anpassa sig till ett liv efter traumat. Sorgereaktionens bearbetningsfas kännetecknas som den fas där bearbetning av förlusten påbörjas (a a).
Nyorienteringsfasen
Cullberg (2003) liknar krisreaktionens nyorienteringsfas vid ett livslångt ärr. I denna fas ersätts de förlorade intressena med nya. Den skakade självkänslan återupprättas. Förutsättningen är att den drabbade kunnat bearbeta krisen. Smärtsamma minnen kan kvarstå. Nyorienteringsfasen är den sista delen av sorgereaktionen där den sörjande fortsätter sitt liv. Här anpassar sig den sörjande till de nya förhållandena och återupptar kontakt med vänner och närstående (a a).
Försvarsmekanismer
Arlebrink (1999) beskriver försvarsmekanismerna som en strategi för att hålla outhärdliga fakta och känslor borta från vårt känslomässiga medvetande. Den vanligast förkommande försvarsmekanismen är förnekelse. Ett exempel är att börja planera att köpa nytt hus eller att skaffa barn fast ens partner fått ett allvarligt cancerbesked (a a). Kock-Redfors (2002) beskriver en annan typ av förnekande som innebär personen att personen hör vad som sägs men inte förstår det. En annan vanligt förkommande försvarsmekanism är enligt Arlebrink (1999) isolering. Isolering innebär att en person accepterar det som skett men förnekar att det påverkar honom/henne rent känslomässigt.
Närstående
Enligt Sand (2001) drabbar en sjukdom eller olycka inte bara den sjuke utan även de närstående. Att vara närstående innebär att leva nära en annan människas lidande, vilket är fysiskt och psykiskt krävande (a a). Enligt Johansson (2007) upplever närstående ett dygnetrunt-ansvar som de sällan eller aldrig kan koppla av ifrån. En viss tillfredsställelse erhålls dock genom att de närstående känner sig uppskattade och behövda samt genom att de fått veta att de gjort sitt bästa. Hur påfrestande det är att vårda en anhörig beror på de närståendes relation med vårdgivaren samt en kombination av individuella upplevelser, händelser, och resurser (a a). Närstående anser att sjuksköterskor ska vara tillgängliga, tröstande och behjälpliga (Boucher et al 2010; Bijttebier et al 2001). Det är dock viktigt menar Johansson (2007) att som sjuksköterska utveckla samarbetet och dialogen med närstående för att kunna komma fram till vilket stöd som behövs i varje enskilt fall. Hänsyn ska tas till socioekonomiska omständigheter, kulturella och etniska aspekter, familjedynamik samt vilket socialt stöd som finns att tillgå (a a). Detta stöds även av svensk sjuksköterskeförening (2005, s 4) ICN:s (international council of nurses) etiska kod där det anges att sjuksköterskan i vårdarbetet ska verka ‖för en miljö där mänskliga rättigheter, värderingar, sedvänjor och trosuppfattning hos individ, familj och samhälle respekteras”.
Bemötande
Bergh (2002) hävdar att handlande och relation är kärnfulla begrepp i
sjusköterskans bemötande av närstående. Handlandet belyser den aktivitetsgrad som framkommer i bemötandet. Hur relationer gestaltar sig speglar sjusköterskans distanserande eller reflekterande agerande i mötet. Att agera aktivt som
sjuksköterska innebär att sjuksköterskan är initiativtagande, lyssnande och informerande. Kulturen på sjuksköterskans arbetsplats har stor betydelse för bemötandet av närstående. Anses inte närstående ha någon central roll i vården av patienten möter sjuksköterskan inte heller deras behov av information (a a). Enligt svensk sjusköterskeförening (2005, s 4) ICN:s (international council of nurses) etiska kod ingår det i sjuksköterskans ansvar att säkerställa ”att den enskilda
individen får information som ger förutsättningar till samtycke för vård och behandling”.
Sjuksköterskans roll
Enligt Sand (2001) är det som vårdgivare viktigt att under vårdprocessen göra de närstående delaktiga samt agera stödjande. I en studie av Hallgrimsdottir (1999) visade det sig att en grupp sjuksköterskor inte såg åtagandet att ta hand om avlidnas närstående som sitt ansvar. Många närstående upplever sig själva enligt Sand (2001) som ‖icke personer‖, då de inte blir inkluderade i omvårdnaden. Sjuksköterskor som deltagit i utbildningsprojekt med fokus på närståendes betydelse upplever dock att de blivit bättre på att inkludera närstående i vårdarbetet (a a).
Även om sjuksköterskan i sitt yrke konfronteras med lidande, sorg och död vänjer hon sig inte eftersom dessa känslor oftast uppfattas som ett hot mot självbilden. (Kalfoss, 2001). Longaker (1999) påpekar att om vårdpersonal fruktar mötet med djup sorg kan det leda till att sorgearbetet försvåras för andra. Fauri et al (2000) hävdar att var tredje patient som söker vård med anledning av att komplicerade sorgereaktioner har drabbats på grund av en att nära anhörig plötsligt avlidit. Bunkholdt (1997) menar att ett bra bemötande underlättar för de efterlevande att hantera en förlust. En förlust som inte bearbetas kan enligt Fyhr (1999) leda till psykisk ohälsa samt fysiska sjukdomar som fatigue, ryggont, allergier eller astma.
SYFTE
Studiens syfte var att undersöka närståendes situation i samband med ett plötsligt dödsfall samt beskriva relevanta omvårdnadsåtgärder i detta skede.
Avgränsningar
Denna litteraturstudie syftade inte till att beröra sjuksköterskors syn kring närstående situation i samband med ett plötsligt dödsfall eller vilka
omvårdnadsåtgärder som är relevanta i detta skede. Resultatet skulle bygga på de närståendes utsagor. Studierna skulle gälla vuxna personer. Varken den som avlidit eller den närstående skulle vara under 18 år. Dödsfallet skulle ha skett på eller på väg in till ett sjukhus under akuta omständigheter.
Definitioner
Enligt SOSFS (1997:4) är en närstående ‖i första hand familjen och andra nära närstående, dvs. make, sammanboende, registrerad partner, barn, föräldrar, syskon, far- och morföräldrar, makes barn som inte är ens eget m.fl. Även andra, t.ex. en mycket nära vän, kan i det enskilda fallet höra hit. Det kan också finnas fall där en nära släkting, som den avlidne sedan lång tid inte haft någon kontakt med, bör anses utesluten ur personkretsen”(a a).
Anhörig definieras som den döende/avlidne i denna litteraturstudie.
Plötslig död beskrivs enligt Nationalencyklopedin (2009) som ‖dödsfall som beror på sjukdom och som inträffar omedelbart, utan föregående symtom, eller kort efter de första aktuella symtomen”.
Begreppet plötsligt dödsfall hade varierande betydelse i de artiklar som låg till grund för denna litteraturstudie, från endast några timmar efter insjuknandet till 44
dygn. I denna litteraturstudie definieras plötsligt dödsfall som ett dödsfall som inträffat oväntat och inom 44 dygn från det att symtomen uppstod.
METOD
För att syftet skulle kunna uppnås genomfördes en litteraturstudie.
Tillvägagångssättet har inspirerats av Goodmans sju steg som Willman et al (2006) presenterar. Det sjunde steget har dock uteslutits då arbetssättet inte varit systematiskt eftersom svaga artiklar inte har uteslutits. För att en litteraturstudie ska vara systematisk måste enligt Forsberg & Wengström (2003) samtliga sju steg ha utförts.
Steg 1 - Preciserandet av problemet för utvärdering.
Forskningsproblemet utvecklades utifrån en osäkerhet kring hur närstående i samband med dödsfall ska bemötas. Det har under sjuksköterskeutbildningen saknats utbildning eller riktlinjer som kan vara till stöd vid konfrontation med ett dödsfall. Att undersöka närståendes reaktioner samt relevanta omvårdnadsåtgärder i detta skede gav ökad kunskap inom detta problem. Plötsligt dödsfall valdes med anledning av att ett sådant enligt Cullberg (2003) kan innebära en mer påfrestande sorgeprocess för de efterlevande än då man varit förberedd.
Steg 2 - Preciserandet av studiernas inklusions- och exlusions-kriterier.
Willman et al (2006) menar att kriterierna ska vara utformade så att forsknings- frågans olika delar berörs.
Inklusionkriterier
Vetenskapliga artiklar från år 2000-2011 som bygger på kvantitativa och kvalitativa studier valdes. Artiklarna skulle vara författade på engelska med tillgängligt abstrakt och ha utförts i västerländska länder.
Exklusionskriterier
Reviewer eller meta-analyser, uteslöts liksom studier där barn är de avlidna eller under 18 år. Likaledes exkluderades studier med patienter som avlidit till följd av mord eller självmord eller där dödsfallet hade skett inom palliativ vård eller på ett vårdhem.
Steg 3 - Formulerandet av en plan för litteratursökningen
Planen för litteratursökningen baserades på Willmans et al (2006) fyra moment.
Identifierandet av tillgängliga resurser
Tidsåtgång, tillgång till material i form av rapporter och artiklar, samt eventuella kostnader för beställt material har tagits i beaktande. Tidsramen för
litteraturstudien omfattade totalt åtta veckor, varav två veckor var ämnade för litteratursökning och sex veckor för skrivandet. Databaser skulle vara tillgängliga via Malmö Högskola. Artiklar som svarade mot syftet men som inte fanns
begränsningar samt med tanke på vilket språk som de flesta artiklar publiceras på inkluderades enbart engelska artiklar.
Identifierandet av relevanta källor
Artiklar inhämtades från databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO som har inriktning mot hälso- och sjukvård samt psykologi, detta med anledning av dessa områden svarade mot syftet.
Avgränsandet av forskningsproblemet och fastställandet av huvuddragen i sökningen.
En avgränsning gjordes gällande fokus på just närståendes situation i samband med ett plötsligt dödsfall samt vilka omvårdnadsåtgärder som är relevanta i detta skede. Därför uteslöts studier med sjuksköterskor som deltagare. Vissa av
sökorden valdes ut på förhand. Dessa var: Sudden Death, Death, Family, Relatives, Bereavement, Experience, Needs, Unexpected .
Utvecklandet av en sökväg för varje söksystem.
Till sökningarna i PubMed användes så kallade Medical Subject Heading (MeSH-termer) som kan identifieras via Karolinska institutets bibliotek (Karolinska institutet, 2011). I CINAHL och PsycINFO användes fritextsökning. I samtliga databaser kombinerades söktermerna med booleska termer.
Steg 4 - Genomförandet av litteratursökningen och insamlandet av studier
De förutbestämda söktermerna: Sudden Death, Death, Family, Relatives,
Bereavement, Experience, Needs, Unexpected utvidgades och kombinerades med nya söktermer genom inspiration från referenslistor från använda artiklar i bakgrunden samt genom MeSH-termer i MeSH-termslistan under valt abstrakt i PubMed. Även referenslistor från artiklarna gav upphov till nya sökord.
I PubMed användes Thesaurus i form av MeSH-termer. Thesaurus kan enligt Willman et al (2006) liknas vid ett uppslagsverk som visar om rätt sökterm för den aktuella databasen används. MeSH Major Topic utnyttjades för att garantera korrekta sökord och att dessa utgjorde nyckelbegrepp i sökresultaten. Relevanta MeSH-termer kombinerades med de booleska sökoperatörerna. Följande
sökningar gjordes: Death AND Family AND Intensive care units, Family AND Terminal care AND Intensive care units, Bereavement And Terminal care And Intensive care units, Bereavement AND Death, sudden, Bereavement AND Death, Bereavement And Critical care. Limits som användes var: In the last 10 years, All adult 19+ years, Abstract available.
I CINAHL gjordes sökningarna via fritext och kombinerades med hjälp av de booleska sökoperatörena. Följande sökningar gjordes: Critical care AND Family AND Experience AND Bereavement AND Death. Ytterligare sökningar med sökord så som Intensive care units, Terminal care, Needs, Sudden death, Unexpected och Critical care gjordes, men gav antingen återkommande artiklar som redan observerats eller artiklar som var irrelevanta för syftet. Limits som användes var: Published from 2000 -2011, Apply related words, Age: Adult:19-44 years, Middle aged:45-64 years, Aged 65+ years.
Sökningarna i PsycINFO gjordes via fritext och de booleska sökoperatörena. Följande sökningar gjordes: Death AND Family AND Needs NOT Suicide NOT Child* AND Unexpected, Bereavement AND Family NOT Child* Not Suicide AND Death AND Unexpected. Sökningar med sökord som Intensive care units, Terminal care, Sudden death, Experience och Critical care gjordes, men gav likt CINAHL antingen artiklar som redan observerats eller artiklar som var irrelevanta för syftet. Trunkering användes och innebär enligt Forsberg & Wengström (2003) att slutet eller början av ett ord ersätts med en asterisk(*) och att databasen på så sätt söker på alla tänkbara ändelser eller början av ordet. Detta gjordes då artiklar som berörde barn eller självmord inte var av intresse. Limits som användes var: Date range; 2000-2011, Adulthood (18 yrs & older), peer-reviewed journals.
Tabell 1. Databassökning
Databaser Sökord Begränsningar Träffar Lästa
titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar PubMed 2011-03-30 ―Death‖[Majr] AND ―Family‖[Majr] AND ―Intensive Care Units‖[Majr]
In the last 10 years, All adult 19+ years, Abstract available 6 6 5 3 2 PubMed 2011-03-30 ―Family‖[Majr] AND ―Terminal Care‖[Majr] AND ―Intensive care units‖[Majr]
In the last 10 years, All adult 19+ years, Abstract available 11 11 7(4*) 3 1 PubMed 2011-03-31 ―Bereavement‖[Majr] AND ―Terminal Care‖[Majr] AND ―Intensive care units‖[Majr]
In the last 10 years, All adult 19+ years, Abstract available 6 6(1*) 1 1 1 PubMed 2011-03-31 ―Bereavement‖[Majr] AND ―Death, sudden‖[Majr]
In the last 10 years, All adult 19+ years, Abstract available 17 17 4 3 1 PubMed 2011-03-31 ―Bereavement‖[Majr] AND‖ Critical care‖[Majr]
In the last 10 years, All adult 19+ years, Abstract available
7 7 3 1 1
PsycINFO 2011-04-01
Death AND Family AND Needs
NOT Suicide NOT Child* AND Unexpected
Date range: 2000-2011, Adulthood (18 yrs & older), peer-reviewed journals 23 23 2(1*) 1 1 PsycINFO 2011-04-01 Bereavement AND family NOT child* NOT suicide AND death AND unexpected
Date range: 2000-2011, Adulthood (18 yrs & older), peer-reviewed journals 31 31(2*) 2 2 2 CINAHL 2011-04-04 Critical Care AND Family AND Experience AND Bereavement AND Death Published from 2000 -2011, Apply related words, Age: Adult:19-44 years, Middle aged:45-64 years, Aged 65+ years‖
104 104(6*) 6 2 1
TOTAL 10
Databassökningen skedde individuellt med förutbestämda sökord och limits. Abstrakt lästes i de fall där titlarna verkade relevanta för syftet. Totalt lästes 31 abstrakt. Då abstraktet svarade på syftet begärdes artikeln i fulltext. De artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext beställdes via Malmö högskolas bibliotek. Av totalt lästa 16 artiklar exkluderades sex då dessa exempelvis inte utgjorde en primärkälla, undersökningsgruppen inte bestod av närstående eller då resultatet fokuserade på det långsiktiga sorgearbetet. Databassökningen avslutades då samma titlar återkom oberoende av vilka sökord som användes. Totalt användes fem kvalitativa och fem kvantitativa artiklar. Alla lämpade sig för
kvalitetsgranskning. Sammanställning av artiklarna gjordes i en matris (se bilaga 3). Enligt Axelsson (2008) ger detta en god översikt och fungerar som ett
hjälpmedel i den fortsatta analysen.
Steg 5 – Tolkandet av bevisen i de individuella studierna
Enligt Willman et al (2006) kan det bli nödvändigt att rangordna studierna med hjälp av ett granskningsprotokoll. Artiklarnas kvalitet bedömdes med hjälp av modifierade granskningsprotokoll inspirerade av Willman et al (2006).
Granskningsprotokoll ska bearbetas så att specifika frågor för studien utvecklas (a a). Ett granskningsprotokoll för kvalitativa och ett för kvantitativa studier
användes (se Bilaga 1 och 2). I det kvantitativa granskningsprotokollet ändrades punkten ‖Vad avsåg studien att studera?‖ till ‖Studiens syfte beskrivet?‖. Detta gjordes för att förtydliga punkten. Punkter som exkluderades var
‖Randomiseringsförfarande beskrivet?‖, ‖Likvärdiga grupper vid start?‖, ‖Analyserade i den grupp som de randomiserades till?‖, ‖Blindning av
patienter?‖, ‖Blindning av vårdare?‖, ‖Blindning av forskare?‖. Detta gjordes med anledning av att artiklarna som ingick i litteraturstudien inte hade ett randomiserat urval. I det kvalitativa granskningsprotokollet valdes följande punkter bort: ‖Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?‖ och ‖Genereras teori?‖. De ersattes av: ‖Redovisas resultatet i förhållande till en teori?‖. Punkten ‖Huvudfynd‖ ändrades till ‖Är resultatet klart och tydligt?‖. Samtliga ändringar gjordes för att förtydliga.
Artiklar baserade på studier med kvalitativ metod bedömdes efter
problemformulering, kontext, etiskt resonemang, urvalsförfarande, analysmetod, metodbeskrivning, deltagargrupp samt resultatbeskrivning. Studier med
kvantitativ metod granskades utifrån forskningsmetod, deltagargrupp, bortfall, urvalsförfarande, analysmetod samt använda instrument.
I enlighet med Willman et al (2006) har en poäng per delfråga vid ett adekvat positivt svar givits. Noll poäng utdelades vid ett negativt eller inadekvat svar. Summan av poäng omvandlades sedan till procent enligt den modell Willman et al (2006, s 96) presenterar:
Grad I 80-100% Hög kvalitet Grad II 70-79% Medel kvalitet Grad III 60-69% Låg kvalitet
För att minska subjektiviteten menar Willman et al (2006) att minst två personer oberoende av varandra ska sortera, granska och kvalitetsbedöma studierna utifrån förutbestämda kriterier. Kvalitetsgranskningen skedde därför genom att
författarna granskade protokollen enskilt och fyllde i dem efter att ha enats om vad respektive punkt innebar. De ifyllda protokollen jämfördes och diskuterades
tills ett enhetligt betyg kunde sättas. I matrisen finns en översikt över den gemensamma kvalitetsbedömningen av artiklarna.
Steg 6 – Sammanställandet av bevisen
Nästa steg innebar en sammanställning av resultaten från de tio artiklar som ingick i litteraturstudien. Av artiklarna var fem kvalitativa och fem kvantitativa. Artiklarna bearbetades individuellt tre till fyra gånger genom att väsentliga återkommande fynd från resultatet valdes ut då de delar av resultatet som svarade mot syftet markerades med överstrykningspenna. Meningarna som strukits under översattes till svenska och skrevs för hand ner på separat papper. Samtliga fynd fördes sedan gemensamt in i ett enskilt word-dokument på datorn. Därefter bearbetades fynden gemensamt och de meningar som innehöll liknande resultat sammanfördes. De olika grupperingarna kategoriserades. När alla fynd
kategoriserats delades kategorierna in i subteman. Subteman diskuterades och bearbetades vilket resulterade i att tre huvudteman skapades.
RESULTAT
Analysen av data resulterade i tre huvudteman och nio subteman, vilka presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Översikt av de huvudteman och subteman som framkommit från analysen av datamaterialet.
Huvudteman Subteman
Information Adekvat information
Ärlighet
Dödsorsak tydliggjord
Att bli sedd Vårdpersonal visade respekt
Vårdpersonal fanns tillgänglig Stödjande vårdpersonal Möjlighet till uppföljning
En värdig död Möjlighet till närhet
Har allt gjorts?
Information
Närstående upplevde information som oerhört viktigt för att kunna förstå vad det var som skedde, för att kunna förbereda sig mentalt för det som skulle ske samt för att kunna förlika sig med tanken på att den anhörige avlidit.
Adekvat information
Vikten av att få adekvat information var det vanligaste önskemålet som närstående framförde (Van der Klink et al 2010; Merlevede et al 2003; Heyland et al 2003; Warren 2002; Li et al 2002; Ivarsson et al 2008; Kirchhoff et al 2002).
I Van der Klinks et al (2010) kvantitativa tvärsnittsstudie utfördes semi-strukturerade telefonintervjuer med närstående till patienter som avlidit på en medicinskkirurgisk intensivvårdsavdelning på Gelre sjukhus i Apeldoorn. Syftet med studien var att beskriva karakteristiska för sorg, att utforska om det finns ett behov av uppföljning samt att ta reda på om given information och vård på intensivvårdsavdelning var tillräcklig för närstående till avlidna
intensivvårdspatienter. Närstående uttryckte informationen som oklar då läkare och sjuksköterska gav olika besked angående den anhöriges tillstånd. I Ivarssons et al (2009) kvalitativa studie fick närstående till patienter som dött i samband med hjärtkirurgi på en thoraxkirurgisk avdelning beskriva upplevelser av bemötande, information och vård genom semi-strukturerade intervjuer. Av resultatet framkom att de närstående blev osäkra om motsägande information gavs. Liknande resultat framkom i Kirchhoffs (2002) kvalitativa studie. Syftet med studien var att utforska närståendes upplevelse av omsorg och den psykiska atmosfären då en anhörig avlider på en intensivvårdsavdelning. Studien
genomfördes med hjälp av ostrukturerade intervjuer med 17 närstående till 15 patienter som avlidit på åtta intensivvårdsavdelningar i västra Sverige. Resultatet indikerade att motsägande eller bristfällig information medför en ökad osäkerhet hos de närstående på grund av de inte kände till vad som skulle ske eller vad som väntade då den anhörige skulle dö. God kommunikation var ett sätt att motverka att de närstående kände sig osäkra. De flesta frågorna uppstod på grund av att kommunikationen mellan personalen och deltagarna inte var särskilt god samt skedde vid fel tidpunkter. Att frågor inte besvarats var en vanlig orsak till att närstående i Van der Klinks et al (2010) studie ansåg att kommunikationen var bristfällig. Totalt ansåg sig 76,5 % av de närstående vara fullt informerade av personalen på intensivvårdsavdelningen. Således ansåg 33,5 % att de inte blivit fullt informerade (a a).
I Merlevedes et al (2004) prospektiva kvalitativa och kvantitativa studie intervjuades närstående till avlidna som dött under plötsliga omständigheter antingen på akuten eller efter ingripande från en mobil intensivvårdsgrupp. Syftet var att fastställa uppfattningar, behov och sorgereaktioner hos sörjande närstående och värdera dessa i förhållande till dödsorsaken. Deltagarna fick dessutom
utvärdera den vård som deras anhöriga erhållit genom ett standardiserat frågeformulär. Genom studien framkom det att 18 % av deltagarna ansåg att informationen de fått inte var tillräcklig gällande ingripande, dödsorsak och omständigheter kring döden.
I Heylands et al (2003) kvantitativa prospektiva observationsstudie undersöktes genom ett frågeformulär de närståendes synpunkter på den vård som givits till deras anhöriga som avlidit på en av sex olika universitetsanslutna
intensivvårdsavdelningar i Kanada. Frågorna berörde; vård, kommunikation, beslutsfattande och den övergripande erfarenheten på intensivvårdsavdelningen. I studien visade det sig att deltagarna gav högre omdöme om vistelsen om de angett att de var utomordentligt tillfredsställda med den information som givits. Av de närstående uttryckte cirka 70 % att de kände sig tillfredsställda och lättade över att få information om den anhöriges sjukdomsläge. Liknande resultat ser man i Warrens (2002) kvalitativa hermeneutiska studie där närstående till personer som dött inom det senaste året på en intensivvårdsavdelning intervjuades. Syftet var att undersöka vad närstående uppfattade som hjälpsamt respektive icke hjälpsamt i samband med och efter att en anhörig avlidit. Som mest hjälpsamt ansågs information från sjukvårdpersonal. Det var inte bara information om deras
anhöriges sjukdomsläge som ansågs vara av vikt. I Lis et al (2002) kvantitativa studie med kvalitativa inslag undersöktes vilka omvårdnadsåtgärder som sörjande familjemedlemmar till anhöriga som avlidit på en akutavdelning i Hong Kong uppfattade som mest hjälpsamma. Detta gjordes genom ett modifierat
frågeformulär utformat av Cristopher Tye. Genom telefonintervjuer fick de närstående betygsätta 33 valbara åtgärder. Åtgärderna kunde betygsättas med 1 till 5, varav siffran 5 motsvarade att åtgärden sågs som mest hjälpsam. Att ‖Få skriftlig information om vad som ska göras efter att dödsfallet ägt rum" rankades av de närstående som den mest hjälpsamma åtgärden. På tolfte plats hamnade åtgärden ‖Att få möjlighet att ringa en namngiven personal för vidare
information‖.
Ärlighet
Att vårdpersonalen var ärlig då de gav information om den anhöriges sjukdomsläge underlättade för närstående.
I studien av Kirchhoff et al (2002) upplevde deltagarna värme, ärlighet och tydlighet från vårdpersonal som något positivt. Läkare som tydligt och öppet berättade om vad som skett under operationen och under andra interventioner verkade hjälpa de närstående att förlika sig med förlusten. Tilltron till och tillfredsställelsen med vården sjönk då läkare och sjuksköterskor inte
kommunicerade rakt kring behandlingar och den anhöriges tillstånd. I studien av Ivarsson et al (2009) togs ärlighet upp i form av att närstående ansåg att den information de fått över telefon var för positiv och de önskade att vårdpersonalens information varit mer rak och ärlig. Att närstående föredrog ärlighet framkom även i Fridhs et al (2009) kvalitativa studie. Studiens syfte var att utforska närståendes upplevelse av omsorg och den psykiska atmosfären då en anhörig avlider på en intensivvårdsavdelning. Genom ostrukturerade intervjuer
uppdagades det att ärlighet kring den anhöriges sjukdomsläge fick de närstående att känna sig involverade och bättre förberedda på det kommande dödsfallet. I Heylands et al (2003) studie ansåg cirka 95 % av de närstående att personalen varit ärliga då de informerat om sjukdomsläget. I studien av Li et al (2002)
rankades åtgärden ‖Att informera om hur allvarligt läget var så tidigt som möjligt‖ på fjärde plats i listan över de 33 valbara åtgärderna.
Dödsorsak tydliggjord
I flera av studierna visade det sig att deltagarna hade ett behov att få svar på frågor kring dödsfallet och i synnerhet om dödsorsaken (Merlevede et al 2004; Ivarsson et al 2009; Warren 2002; Li et al 2002).
I Merlevedes et al (2004) studie ansåg nästan hälften av deltagarna att dödsbeskedet som getts varit passande och i synnerhet då en läkare eller
familjemedlem kom med nyheten. Av deltagarna hade 37 % ingen åsikt i frågan om hur dödsbeskedet levererades och 18 % av de närstående hade en negativ erfarenhet. Negativa erfarenheter kunde relateras till att de närstående ansåg att de erhållit otillräcklig information kring dödsfallet, att de fått vänta länge på
information eller att de blivit lämnade ensamma i anslutning till dödsbeskedet eller efter medicinska åtgärder. Två månader efter dödsfallet hade 75 % av de närstående ytterligare frågor angående omständigheterna kring döden och dödsorsaken. I studien av Ivarsson et al (2009) menade närstående att de fått tillräcklig information kring dödsorsaken men att de var väl medvetna om att de
kanske inte kunnat ta emot all given information i anslutning till dödsfallet. Några närstående uttryckte att de fortfarande hade funderingar kring om situationen hade kunnat sluta annorlunda om operationen utförts vid ett annat tillfälle. Flertalet av de närstående saknade skriftlig information, såsom ett dödsbevis och hade ingen aning om hur de skulle få tag på ett. I Warrens (2002) studie ifrågasattes
dödsorsaken av flera närstående. Även i Lis et al (2002) studie uttryckte
närstående att de lämnats med obesvarade frågor kring dödsorsaken då åtgärden ‖Att ge tydliga dödsbud‖ rankades på 13:e plats och åtgärden ‖Att få möjlighet till att fråga om dödsorsaken‖ rankades på 6:e plats av 33 valbara åtgärder.
Att bli sedd
Närstående ansåg att det var av stor vikt att både de och deras anhörige
behandlades med stor respekt. Vårdpersonal skulle vara tillgängliga och stödjande efter behov.
Vårdpersonal visade respekt
I Wesliens et al (2005) kvalitativa studie undersöktes genom semi-strukturerade intervjuer närståendes upplevelser relaterade till anhörigas hjärtstillestånd som skett på en utav två akutavdelningar i södra Sverige. Resultatet antydde att närståendes behov i samband med ett plötsligt dödsfall varierade samt att det var av största vikt att dessa respekterades av vårdpersonalen. Respekt visades genom att de närstående som önskade att bli lämnade ifred faktiskt fick lov att vara ensamma, att en hand lades mjukt på dem som uppskattade detta eller att en sådan handling undveks om personen tog avstånd. I studien av Ivarssons et al (2008) uppskattade närstående att vårdpersonalen alltid var redo att tillfredsställa deras individuella önskningar som böcker, musik eller sängplats nära den sjuke. Även hänsyn till kulturella skillnader uppskattades. Att ‖Individuella seder och religiösa rutiner efter dödsfall respekteras‖ hamnade i Lis et al (2002) studie på 3:e plats av de 33 valbara åtgärderna.
Närstående i Heylands et al (2003) studie som rankat hövlighet, medkänsla och erhållen respekt från personalen som utmärkt var mer benägna att ge ett högre generellt omdöme av sina erfarenheter från intensivvårdsavdelningen. I Mularskis et al (2005) kvantitativa retrospektiva studie var syftet att utforska sambandet mellan familjemedlemmars intensivvårdserfarenheter och den övergripande betygsättningen då det gällde bemötandet när en anhörig avlidit. Instrumentet som användes kallades Quality of Dying and Death (QODD) och visade att det fanns ett samband mellan ett generellt högre omdöme på ICU QODD skalan och närstående som ansåg att deras anhörige fått behålla självrespekt och värdighet. I Fridhs et al (2009) studie beskriver de närstående att samtliga i vårdpersonalen bemött dem och deras anhöriga med respekt.
Vårdpersonal fanns tillgänglig
I Fridhs et al (2009) studie framkom det att personalens taktfulla närvaro var uppskattad av de närstående. I dödsögonblicket var närstående oerhört känsliga och behövde någon att luta sig mot då den anhörige avled . Även Ivarssons et al (2009) studie visar på att närstående uppskattade att personal fanns tillgänglig. I studien av Li et al (2002) rangordnades ‖personal närvarande då de närstående fick se den avlidne‖ på 20:e plats av de 33 valbara.‖Möjlighet att kunna ringa en namngiven vårdgivare för mer information ‖ rankades på 12:e plats, ‖Bli
mottagen av personal omedelbart vid ankomsten‖ på 8:e plats och ‖Identifiera en sjuksköterska att vara med dig under hela din vistelse‖ på 16:e plats.
Att som närstående bli lämnad ensam var enligt Merlevede et al (2004) en vanlig orsak till att närstående hade negativa erfarenheter av en anhörigs död, i synnerhet om de lämnats ensamma efter medicinska ingrepp eller direkt efter dödsbeskedet. En del närstående i Wesliens et al (2005) studie upplevde sig övergivna då inga yrkeskunniga gjorde dem sällskap.
Tillgängligheten till läkare verkar vara ett återkommande tema i artiklarna. I Warren (2002) var en av de främsta orsakerna till missnöje bland närstående att de inte fått tag på någon läkare. I Kirchhoffs et al (2002) studie uttryckte de
närstående att en frustration uppstod då det aldrig gick att veta när en läkare skulle vara närvarande och kunna svara på frågor. I Van der Klink et al (2010) angav 18 av de 51 närstående att de vid tidpunkten för enkäten haft nytta av en specifik yrkeskategori. Av dessa angav 11 närstående att läkare var den yrkeskategori de hade haft mest nytta av.
Stödjande vårdpersonal
I Heylands et al (2003) studie uppgav 57 % av de närstående att de blivit mycket bra stöttade av vårdpersonalen. I Van der klinks (2010) studie ansåg 76.5% av de närstående att personalen varit hjälpsamma. Även i Ivarssons et al (2009) studie var de flesta närstående nöjda med det mottagande som de fått från
vårdpersonalen. Personalen visade omtanke genom att lyssna, prata och uppmana de närstående att äta och dricka. Närstående uppskattade personalens erbjudande om mat, dryck eller en bekvämare stol och såg det som ett tecken på omtanke (Fridh et al, 2009). I Lis et al (2002) studie rankades ‖Att bli hörd av den anställde‖ som den 18:e mest hjälpsamma omvårdnadsåtgärden. ‖Få
känslomässigt stöd från personalen‖ hamnade på 15:e plats och ‖Att personal bryr sig om dödsfallet och tar hand om dig‖ på 14:e plats. På 10: plats kom ‖Ges möjlighet att uttrycka känslor‖. Däremot skilde sig de närståendes syn på vad stöd innebar jämfört med de övriga studierna. Att ‖bli försedd med tröstande åtgärder som vatten eller näsdukar‖ hamnade först på 31:e plats. I studien Kirchhoff et al (2002) framkommer en tänkbar anledning till behovet av att bli hörd utav personalen. De närstående ville gärna få tala om sina iakttagelser och tankar i samband med den anhöriges död.
Närstående i Wesliens et al (2005) studie uppskattade att personalen beklagade sorgen eftersom detta bland annat reducerade stress, ingav förtroende och bidrog till att de kände sig mindre ensamma. Missnöje bland närstående uppstod då personalen inte tog hänsyn till dem. Att personalen inte verkade bry sig var en vanlig orsak till att närstående i Warrens studie (2002) svarade ja på frågan ‖ Upplevde du något som icke-hjälpsamt eller som du var missnöjd med?‖.
Möjlighet till uppföljning
Ett behov bland närstående av att tala om det som skett, vare sig det var med vårdpersonal, vänner eller präster, uttrycks i samtliga artiklar. I Van der klinks (2010) studie uttryckte 35,5 % av de närstående ett behov av uppföljning. Frågor kring döden kvarstod liksom kring hur man skulle tacka personalen. I Fridhs et al (2009) studie uppgavs förutom dessa anledningar även ett behov av att lindra skulden och av att kunna släppa tankarna på att livet kunde ha slutat annorlunda för den anhörige. På så sätt kunde de närstående gå vidare i livet.
I studien av Kirchhoff et al (2002) uppgav närstående att de flera månader efter dödsfallet fortsatt att fundera över om rätt beslut om att avsluta vården tagits. En rädsla för att ha gett upp för tidigt eller ha gått emot den anhöriges vilja uttrycktes. Viss tröst erhölls genom övertygelsen om att deras anhörige skulle ha fattat
samma beslut (a a).
Att kunna ringa tillbaka till avdelningen efter dödsfallet uppskattades av
närstående i Wesliens et al (2005) studie. Närstående önskade även att samtliga närstående till den avlidne skulle blivit uppringda och inbokade för ett möte med någon socialarbetare. I Lis et al (2002) studie hamnade omvårdnadsåtgärden ‖Få ett uppföljnings samtal från sjuksköterskan på en akutvårdsavdelning‖ på 19:e plats. Ivarsson et al (2009) fann att ett flertal av de närstående inte begärt mer information eller tid för att tala om det som skett men upplevde det som positivt då de blev uppringda i samband med studien. Studien gav dem möjlighet att ställa frågor samt uttrycka sina känslor och tankar kring det inträffade.
En värdig död
Närstående hade en stark önskan om att vara nära den anhöriga för att kunna beskydda och se till att adekvat och tillräcklig vård gavs. Ett de misslyckats gav upphov till starka känslor som skuld och ilska.
Möjlighet till närhet
Då närstående insåg situationens allvar kände de ett starkt behov av att vara nära den döende (Fridh et al, 2009). Närstående som spenderat lång tid på
intensivvårdsavdelningen upplevde att tiden med deras anhörige blivit extra dyrbar och att denna stals ifrån dem då de exempelvis var tvungna att gå till kafeterian eller vänta i väntrummet. Oro tog över så fort de lämnat sjukhuset och denna oro försvann först då de fick sitta hos den döende igen. Sådan
separationsångest beskrivs även av de närstående i Wesliens et al (2005) studie då de uppgav att de inte gillade att bli separerade från den anhörige. I studien av Kirchhoffs et al (2002) tog sig de närståendes oro uttryck i att de bevakade både sin anhörige och personalen. De ville försäkra sig om att den anhöriges komfort inte äventyrades. Tankar kring ett misslyckande med att beskydda den anhöriga gav upphov till känslor som skuld, ångest och ilska.
I Ivarssons et al (2009) studie kopplade de närstående begreppen värdighet och respekt samman med det faktum att den anhörige aldrig lämnats ensam. En av de faktorer som korrelerade med högt omdöme på ICU QODD skalan i Mularskis et al (2005) studie var att närstående hade tillräckligt med tid för besök på
intensivvårdsavdelningen. Warrens et al (2002) fann att närstående betonade vikten av att ändra på de riktlinjer som berör besökstider för att få obegränsat med besökstid när en anhörig är döende. Närstående uppgav även att det var viktigt att få vara nära den anhöriga när denna väl avlidit och att få sitta bredvid sängen. Just i Lis et al (2002) studie hamnade ‖Möjligheten att se kroppen på
avdelningen‖ på 2:e plats. Vidare framkom det även i studien att de närstående önskade att få ‖Möjlighet att röra vid eller att hålla kroppen‖ och detta rankades på 4:e plats.
Har allt gjorts?
Något som genomsyrar deltagarnas berättelser i artiklarna är den ständiga oron. Osäkerhet angående om allt verkligen gjorts för den anhörige var en vanlig orsak
till oro hos de närstående (Weslien et al 2005; Merlevede et al 2004; Kirchhoff et al 2002).
I Heylands et al (2003) studie angav 70 % av de närstående att de var helt
tillfredsställda med erfarenheterna från intensivvårdsavdelningarna. Många tankar kring smärta snurrade runt i huvudet på de närstående de sista dagarna innan den sjuke avlidit (Ivarsson et al, 2009). Ett samband mellan närstående som upplevde att den anhörige varit smärtfri innan döden och ett högre omdöme på ICU QODD-skalan upptäcktes i Mularskis et al (2005) studie. Osäkerheten växte sig starkare hos de närstående då läkemedel gavs utan att vårdpersonalen förklarade
anledningen till medicineringen (Weslien et al, 2005). I Lis et al (2002) studie hamnade att ‖Erhålla information om behandlingen som ges under
återupplivningsförsök eller innan patienten avled‖ på 6:e plats. För att lättare acceptera att vården av den sjuke trappades ner önskade närstående i Fridhs et al (2009) studie detaljerad förklaring om den anhörigas medicinska status och varför vidare behandling var meningslös. Kännedom om de behandlingar som givits till den anhörige kunde hjälpa de närstående att förlika sig med bortgången
(Kirchhoff et al, 2002). Närstående var dock införstådda med att de kanske inte fullt ut kunde tillgodogöra sig den information som gavs efter dödsfallet (Ivarsson et al, 2009) Närstående uppger i Wesliens et al (2005) studie att det var svårt att förstå det som skett då allt hände så snabbt.
Närstående var i det stora hela nöjda med den behandling som deras anhöriga erhållit (Van der Klink et al 2010; Fridh et al 2009; Ivarsson et al 2009; Heyland et al 2003; Weslien et al 2005). Döden kunde ses som ett bättre alternativ än ett liv då den anhöriga lidit och ständigt varit beroende av hjälp (Fridh et al 2009; Ivarsson et al 2009).
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i två delar; en metoddiskussion och en resultatdiskussion. I enlighet med Axelson (2008) behandlas litteraturstudiens metodologiska styrkor och svagheter i metoddiskussionen. I resultatdiskussionen behandlas resultatet i förhållande till tidigare kunskap.
Metoddiskussion
En litteraturstudie gjordes för att sammanställa de befintliga data som finns om närståendes situation i samband med ett plötsligt dödsfall samt relevanta
omvårdnadsåtgärder i detta skede. Inspiration till litteraturstudien hämtades från Goodmans sju steg som presenteras i Willman et al (2006). Valet att använda Goodmans metod grundades på att den ger en god överblick över metoddelen. Anledningen till att det sjunde steget exkluderades, var att detta steg gäller rekommendationer och att artiklarnas evidens inte ansågs stark nog för att detta steg skulle bli aktuellt.
Databassökning
För undvika ett snedvridet urval, så kallat publiceringsbias, är det enligt Willman et al (2006) viktigt att söka litteratur från olika källor. De databaser som legat till grund för litteraturstudien är CINAHL, PubMed och PsycINFO. Enligt Forsberg
& Wengström (2003) är dessa databaser de ledande inom forskning gällande områdena medicin, farmakologi samt psykologisk forskning i medicin. Databassökningarna har skett främst i PubMed eftersom denna databas
behärskades bäst. Willman et al (2006) nämner dock att PubMed innehåller 95 % av all medicinsk litteratur i National Library of Medicine jämte
omvårdnadstidskrifter. Det finns dock en möjlighet att relevanta artiklar missats då denna litteraturstudie är begränsad till just dessa tre databaser.
Författarnas definition av plötslig död grundar sig på att de studier som
behandlade ämnet gällde närstående till personer som avlidit upp till 44 dygn efter att symtomen uppstod, detta kan ses som en svaghet men de artiklar som var tillgängliga bedömdes svara mot syftet.
Enligt Willman et al (2006) ska en sökstrategi anpassas till respektive databas för att basen ska kunna utnyttjas maximalt. Optimalt för en litteratursökning är hög sensivitet men även hög specificitet. Med hög sensivitet menas att samtliga relevanta referenser fångats in (a a). Fritextsökning, vilket användes i CINAHL och PsycINFO, menar Willman et al (2006) kunna öka sensiviteten men även det så kallade ‖bruset‖. Det gäller därför att helst även ha hög specificitet, som innebär att de referenser som inte är relevanta uteslutits. För att ringa in så mycket som möjligt av den relevanta litteraturen bör bland annat söktermer kombineras med varandra. Detta görs genom s.k. booleska sökoperatörerna OR, AND och NOT (a a). Sådana kombinationer har gjorts i samtliga databaser. Det finns en risk att artiklar som skulle kunnat utgöra en del av resultat inte granskats då titeln vid en första anblick inte svarade till syftet
Databassökningen utgicks från söktermerna: Sudden Death, Death, Family, Relatives, Bereavement, Experience, Needs, Unexpected. Tidigt i
databassökningen uppmärksammades det att det valda ämnet är begränsat då få relevanta träffar generades. Willman et al (2006) hävdar att utöver sökning i elektroniska databaser bör informationssökning av specifikt intresseområde kompletteras med manuell sökning. Sökning gjordes i relevanta artiklars
referenslistor och gav upphov till följande söktermer: Next-of-kin, Critical care, Intensive care units och Terminal care.
Nursing är en sökterm som enligt Willman et al (2006) lämpar sig väl för
forskningsfrågor gällande omvårdnad. Eftersom denna litteraturstudie syftade till att beskriva vilka behov närstående har så var det av största vikt att
informanterna/deltagarna i studierna var just närstående så att förstahands information erhölls. Söktermen Nursing gav främst träffar med artiklar där sjuksköterskor fick uttala sig om de närståendes behov och användes därför inte i de resterande sökningarna. I PsycINFO användes NOT Suicide och Child* till söktermerna eftersom sökningarna dessförinnan resulterat i ett flertal artiklar som behandlade just dessa ämnen och därmed behövde exkluderas. Det finns en möjlighet att relevanta söktermer har undgåtts i litteraturstudien.
När det gällde limits gjordes ett val att endast inkludera vetenskapliga artiklar. Enligt Polit & Beck (2006) ska en artikel innehålla abstrakt, introduktion, metod, diskussion och referenser för att kunna räknas som vetenskaplig. Resultatet bygger därför på artiklar som innehåller samtliga punkter. Ett inklusionskrav var även att artiklarna skulle ha publicerats inom de senaste elva åren. Enligt Forsberg & Wengström (2003) är forskning en färskvara och helst ska studier som är publicerade under de senaste 3-5 åren väljas. Då utbudet av artiklar som svarade
mot syftet var begränsat gick det inte att finna tillräckligt många artiklar
publicerade inom denna tidsram och tidsbegränsningen fick alltså utvidgas till att gälla 11 år, vilket är en svaghet då redovisat resultat kanske inte längre är aktuellt.
En annan limit var att studierna skulle ha utförts i västerländska länder, detta eftersom rutiner kring dödsfall kan skilja sig mellan olika kulturer, något som stöds av Leininger (2002). Ett undantag har dock gjorts gällande artikeln av Li et al (2002) då den bygger på en studie gjord i Hong Kong. Artikeln har inkluderats eftersom den tar upp punkter som anses vara viktiga för litteraturstudien. Dessa val av artiklar kan ses som en begränsning men det ansågs att det var av viktigt att få ett resultat på artiklar som är aktuella och användbara i nutid. Detta är något som stöds av Polit & Beck (2006) som menar att man ska välja ut det material som är mest relevant samt baserat på den senaste forskningen inom ämnet . I resterande studier har dock inga uppenbara kulturella skillnader kunnat observeras som skulle kunna ge ett snedvridet resultat.
Endast engelska artiklar inkluderades med anledning av att detta språk behärskades väl samt att engelska är det språk som de flesta artiklarna är publicerade på oavsett ursprungsland. Det finns dock en medvetenhet om att eventuella felaktiga tolkningar och översättningar kan ha påverkat resultatet. Studier där de närstående var under 18 år och där de som avlidit mördats, begått självmord eller var barn, exkluderades eftersom sådana förutsättningar ansågs tillhöra ett för specifikt område och inte ger sjuksköterskan ett allmänt verktyg för bemötande av sörjande närstående.
När det gäller val av källor menar Polit & Beck (2006) att endast primärkällor ska användas. Primärkällor innebär att författaren själv genomfört den studie som artikeln avser. På grund av detta användes inga sekundärkällor till denna litteraturstudie såsom reviewer eller meta-analyser. Artiklar som inte fanns att tillgå via fulltext genom Malmö högskolas bibliotek beställdes, vilket kan ses som en styrka då relevanta artiklar inte exkluderades på grund av att de var svåra att få tag på.
En viss förförståelse fanns för närståendes situation i samband med plötsligt dödsfall. Förutfattade meningar kan ha bidragit till att en bekräftelse på egna antaganden söktes. Något som dock stärker resultatet är att flertalet artiklar återkom i samtliga databaser vid databassökningarna och att nya sökord inte genererade ytterligare relevanta artiklar.
Kvalitetsgranskning
Litteraturstudien baseras på både kvalitativa och kvantitativa studier, vilket kan ses som en fördel då det ger en möjlighet att studera ett problem från olika
synvinklar och därmed få en bättre förståelse av verkligheten. Kvalitativ forskning kan skapa förståelse för ett fenomen medan kvantitativ statistik kan stärka de uppgifter som framkommer (Axelsson 2008; Polit & Beck 2006; Willman et al 2006). Vid utvärdering och sammanställning av studier med olika metodansatser menar Willman et al (2006) att dessa måste sorteras, utvärderas samt
kvalitetsgranskas var för sig. Artiklarnas kvalitet bedömdes genom modifierade granskningsprotokoll inspirerade av Willman et al (2006) . Granskningsprotokoll ska bearbetas så att specifika frågor för studien utvecklas (a a). Specifika frågor utvecklades därför i granskningsprotokollen. Det modifierade
artiklar som ingick i litteraturstudien innefattade ett randomiserat urval, vilket förhindrade att ett för lågt betyg sattes. Det modifierade granskningsprotokollet för kvalitativa studier ändrades för att förtydliga frågeställningarna.
För kunna värdera studier krävs enligt Willman et al (2006) kunskaper inom vetenskapliga undersökningsmetoder. Det finns en medvetenhet om att bristfällig kunskap kan ha bidragit till att dels för låga, dels för höga krav kan ha ställts, det vill säga att subjektiviteten kan ha dominerat vid granskningen. För att minimera ‖bias‖ har granskningen utförts individuellt. Att en studie har minst två oberoende granskare för att kunna styrka resultatet är något både Polit & Beck (2006) och Willman et al (2006) rekommenderar. Vid sammanställningen av
granskningsprotokollen var värderingarna likartade. De punkter som inte var samstämmiga diskuterades på nytt till en gemensam bedömning. Enligt Willman et al (2006) ökar möjligheten att ‖vikta‖ och jämföra olika studier genom att använda procent istället för absoluta tal, även om man därigenom inte kan utesluta att vissa faktorer över- eller undervärderas. Denna anvisning följdes vid
betygsättningen av artiklarna. Fyra av de tio artiklarna inkluderades trots att de var av låg kvalitet vilket kan ses som en svaghet. Forsberg & Wengström (2003) menar dock att studier med måttligt bevisvärde ändå kan ha förtjänster som motiverar till att de inkluderats.
Analysprocessen och resultatsammanställningen
Triangulering innebär enligt Willman et al (2006) att flera forskare i en och samma studie är involverade i datainsamling och analys. Triangulering används för att öka trovärdigheten i resultatet (a a). Med detta i åtanke analyserades artiklarna enskilt genom att väsentliga återkommande fynd från resultatet plockades ut, översattes till svenska och skrevs ner. Fynden fördes sedan gemensamt in i ett enskilt word-dokument. Enligt Axelson (2008) ökar
trovärdigheten och en meningsfull struktur skapas om teman används. I enlighet med detta bearbetades fynden och de meningar som innehöll liknande resultat kategoriserades. När alla fynd kategoriserats, delades kategorierna in i subteman. Tre nya huvudteman skapades utifrån dessa. En styrka när det gäller
litteraturstudien är att även om vissa studier var av låg kvalitet så talar de närstående i samtliga artiklar om liknande upplevelser och behov. Motsägande resultat ska inte ignoreras enligt Polit & Beck (2006), något som det i denna litteraturstudies analys tagits hänsyn till.
Till denna litteraturstudie har det valts att inte presentras citat i resultatdelen. Enligt Axelsson (2008) är citat inte en kvalitativ studies resultat utan endast en informants beskrivning.
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att undersöka närståendes situation i samband med ett plötsligt dödsfall samt belysa relevanta omvårdnadsåtgärder. Resultatet visade att
information, att bli sedd och en värdig död var viktigast för de närstående. Närståendes sista tid med den döende kantades av oro och ett starkt behov av närhet. Många närstående upplevde rädsla inför att deras nära och kära skulle känna smärta, lämnas ensamma eller förlora kontrollen i dödsögonblicket (Ericson & Ericson 2008; Sand 2001). Närhet till den döende kan tänkas hjälpa de
närstående att behålla viss kontroll över situationen och stilla oron. Väntan på döden blir mindre outhärdlig om de närstående hunnit krama om den sjuke och visat att de var där (Kock-Redfors, 2002). Det är därför av stor vikt att
sjuksköterskan ger närstående utrymme för att vara nära den döende.
Sjuksköterskan kan till exempel hjälpa de närstående genom att vara flexibel gällande besökstider och genom att skapa en lugn miljö inne på rummet för att reducera ytterligare störmoment. Närstående kan dock lätt hamna utanför då vårdspersonalens fokus ligger på att vårda patienten. Att närstående inte inkluderas i vårdarbetet förklarar Magnusson (2000) med att sjukvårdpersonal tagit över en del av de närståendes ansvar i och med att vården blivit
institutionaliserad. Sand (2001) menar att närstående ska behandlas som
samarbetspartners. Detta stöds även av SFS (2010:659). Det kan även tänkas att det är svårt för sjusköterskan att upprätta en god relation med närstående och att därmed få förståelse för deras individuella behov, eftersom de närstående vid ett plötsligt dödsfall spenderar en relativt kort tid på sjukhuset. Enligt Sand (2001) tar det tid för att en god relation ska utvecklas.
När dödsögonblicken var oundvikligt framkom det i resultatet att närstående önskade att få möjlighet att ta farväl. Ett avsked kan underlätta sorgeprocessen och hjälpa de närstående att förlika sig med tanken att deras nära gått bort (Sand 2001; Kock-Redfors 2002). Att lugn och värdighet skapas i rummet hävdar Sand (2001) kunna bidra till att närstående uppfattar det som att deras anhöriga somnat in lugnt och därmed inte lidit. Resultatet visade på att närstående ansåg att döden var att föredra framför ett liv kantat med lidande. Däremot oroade sig närstående för om allt verkligen gjorts för den anhörige. Denna osäkerhet förvärrades av obesvarade frågor kring bland annat dödsorsak. Rätten till att få information gällande dödsorsaken är något som styrs av SOSFS (1996:29) 6.2.
Tillgängligheten till personal är följaktligen väldigt viktig för de närstående. Kock-Redfors (2002) menar att det är viktigt att närstående får kontinuerlig information för att undvika att deras bild av sjukdomsförloppet bygger på
fragmentariskt erhållen information och egna sammanställningar. Information kan även tänkas hjälpa närstående att förbereda sig inför det stundande
dödsögonblicket. Att som sjusköterska förmedla information och undervisning på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt till patient och närstående ingår i
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan ska efter given information förvissa sig om att den givna
informationen blir förstådd (a a). En bidragande faktor till att närstående inte alltid var fullt informerade kan bero på att de befann sig i chock och följaktligen hade svårt ta in och förstå den information som givits. Enligt Cullberg (2003) är förnekande och isolering dominerande begrepp i början av sorgereaktionens chockfas. Förnekande är en funktion för att undanhålla outhärdliga fakta och känslor från det känslomässiga medvetandet (Cullberg 2003; Arlebrink 1999). Kock-Redfors (2002) beskriver en annan typ av förnekande som innebär att personen hör vad som sägs men inte förstår det. En annan tänkbar orsak till att
