Examensarbete i socialt arbete Malmö högskola
15hp Hälsa och samhälle
Socionomprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2010
Hälsa och samhälle
NEW PUBLIC
MANAGEMENT
FRÅN SOLIDARITET TILL EFFEKTIVITET
THERESE BOY
NEW PUBLIC
MANAGEMENT
FROM SOLIDARITY TO EFFECTIVITY
THERESE BOY
PERNILLA LEMVALL-HERSNER
Boy, T & Lemvall-Hersner, P. Huvudtitel. Undertitel. Examensarbete i Socialt
arbete 15 hp. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för socialt arbete,
2010.
The public service within health and care has changed remarkably during the last 30 years. It has been inspired by management ideas from profit-making
businesses. Those thoughts are an umbrella term called New public management. In what way has New public management influenced the public service in
Sweden? Important concepts in the change of the public service are quality, effectivity and goals. Measuring of these concepts is also an important part.
Nyckelord: Effektivitet, Konkurrensutsättning, Kvalitet, Mål, New Public
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 5 1.1 Problemformulering ... 5 1.2 Syfte ... 6 1.3 Frågeställning ... 7 1.4 Bakgrund ... 7 Begreppsförklaring ... 7 1.5 Material ... 8 1.6 Disposition ... 8 2 Metod ... 9 2.1 Innehållsanalys ... 92.2 Val och avgränsningar ... 9
3 New Public Management ... 10
3.1 Samhället förändring ... 10
3.1.1 Äldreomsorgens utveckling ... 11
3.2 New public management framväxt ... 13
3.3 Grundtankar inom New public management ... 13
3.3.1 Ledarskap ... 14
3.3.2 Målstyrning ... 14
3.3.3 Konkurrensutsättning ... 14
3.4 Fler viktiga begrepp inom New public management ... 15
3.4.1 Kvalitet ... 15 3.4.2 Mål ... 16 3.4.3 Effektivitet ... 17 3.4.4 Empowerment ... 17 3.5 Kritik mot NPM ... 18 3.5.1 Ledarskap ... 18 3.5.2 Mål och effektivitet ... 19 3.5.3 Konkurrensutsättning ... 20 3.5.4 Kvalitet ... 20
3.6 Offentlig sektor i New Public Managements tecken ... 21
3.6.1 Äldreguiden ... 21
3.6.2 Nationell brukarundersökning inom vården och omsorgen om äldre ... 22
3.6.3 Nöjd kund index (NKI) ... 23
3.6.4 Kartläggning av konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen ... 23
4 Analys ... 25
4.1 Bakgrunden till NPM tänkandets intåg i offentlig sektor i Sverige ... 25
4.2 Implementering av nyckelbegrepp ... 26
4.3 New publik management´s påverkan av utformningen av vård och omsorg i offentlig sektor ... 27 Exempel på organisationsstruktur ... 30 5 Slutdiskussion ... 32 6 Referenser ... 34 6.1 Litteraturreferenser ... 34 6.2 Internetreferenser ... 35 6.3 Lagar ... 36
1 Inledning
Under vår utbildning till socionomer har vårt intresse väckts för den offentliga sektorns förändring över tid. Då vi har läst kurserna i socialpolitik och sociologi har vi sett att det skett stora förändringar av offentlig sektor i Sverige under de senaste trettio åren. Anledningen till att vi valt att skriva denna uppsats är att vi under utbildningens gång har blivit intresserade av de förändringar som skett inom offentlig sektor i Sverige. Vi är även intresserade av varför dessa förändringar skett och hur de påverkat allmännyttan. Då vi snart är färdiga socionomer och förmodligen kommer att arbeta inom offentlig sektor anser vi att det är viktigt att förstå hur offentlig sektor är organiserad och varför det ser ut som det gör.
Vi har kunnat se att offentlig sektor har förändrats från efterkrigstidens Sverige då det fanns gott om pengar i statskassan till dagens Sverige i lågkonjunkturens tecken. Under andra världskriget och direkt efter kriget fanns det stor efterfrågan på arbetskraft i Sverige och landet kunde koncentrera sig på att producera varor till ett sönderbombat Europa. Detta ekonomiska uppsving lade grunden för den svenska modellen och gav landet möjligheter att bygga upp ett generöst
socialförsäkringssystem (Holgersson, 2004).
På 70-talet fanns det stora statliga resurser och pengarna räckte till att anställa många och på det viset ansåg man att kvalitet säkrades (Holgersson, 2004). Idag ser offentlig sektor lite annorlunda ut. Tänkandet och driften har gått mot ett mer ekonomiskt synsätt och staten och kommunerna försöker nå ekonomisk lönsamhet på många olika sätt. Ett sätt att minska kostnaderna har varit att privatisera stora delar av offentlig sektor och därmed har man kunnat implementera den privata sektorns ekonomiska tänkande i offentlig sektor (Christensen mfl, 2004).
Samhället har förändrats i stor utsträckning de senast trettio åren. Från att ha varit ett starkt och rikt industriland med stort behov av arbetskraft till att ha blivit ett samhälle med större sociala problem och mindre skatteintäkter. Denna förändring kräver att tänkandet förändras i samhället då pengarna ska räcka till fler. Värdet av allmännyttan är stort och något som vi tror att de flesta medborgare värderar högt. Debatten om hur kvaliteten inom offentlig sektor har påverkats av ett mer ekonomiskt tänkande har gått varm de senare åren och gör så fortfarande. New public management tänkandet är stort inom privat sektor och har därmed även blivit så inom den offentliga sektorn (Christensen mfl, 2004).
1.1 Problemformulering
Management är ett vedertaget begrepp inom privata sektorn och då detta tänkande appliceras på den offentliga sektorn kallas det New public management. För att kunna förstå och se hur dessa teorier har implementerats i offentlig sektor måste vi först titta på vad New public management tänkande står för.
Då vi har sett att för att öka lönsamheten och effektiviteten inom offentlig sektor i Sverige har man utgått ifrån hur privata organisationen drivs har vi blivit
intresserade av om de teorier som sedan länge används inom privata sektorn går att använda sig av inom offentlig sektor. Inom privat verksamhet handlar
lönsamhet ofta om kronor och ören, varor och tjänster. Då det inom den offentliga sektorn ofta handlar om mjuka värden kan vi se att det finns svårigheter i att använda sig av samma organisationsteorier som inom näringslivet. Vårt intresse har därför fått fokus på hur man har använt sig av dessa tankegångar och hur man kan se att dessa har implementerats i offentlig sektor.
Offentlig sektor har fokus på ökad effektivitet men utan att försämra kvaliteten. Vi har då ställt oss frågan om kvalitet är den samma då man säljer varor som när man utför vård och omsorg? Går det att använda sig av samma
organisationsteorier och hur anpassar man dem i så fall till offentlig verksamhet? Diskussionen i samhället har i och med New public management tänkandets intåg kommit att handla om hur och om man kan garantera en bra kvalitet för
medborgarna då man ser mer till siffror än till mjuka värden. Det finns minst två sidor av myntet. Ekonomerna talar om möjligheten att mäta kvalitet och på det viset kunna säkra kvalitet då man skapar mätbara fenomen på grund av
ekonomiskt tänkande medans samhällsvetarna menar att man glömmer bort de mjuka värdena och att det är dessa värden som skapar en god kvalitet.
Vi funderar på om en minskad personaltäthet inom vård och omsorg automatiskt leder till sämre kvalitet för vårdtagarna? Kanske är det så att starkare rutiner och mer kvalitetsmätning istället leder till känslan av ett mer meningsfullt arbete hos de anställda?
Har new public management tänkandet lett till minskad personaltäthet eller är det förändringarna i samhället som gör att pengarna i kassan minskat och därmed tvingat fram personalminskningarna? Är det så att personaltätheten blivit så mycket mindre som det framställs i debatten och har det i så fall varit på
bekostnad av kvaliteten? Det finns många frågor att ställa och många svar att leta efter. Vi är intresserade av när New public management började implementeras i offentlig sektor, var detta tänkande kommer ifrån samt vilka konsekvenser detta fått för kvaliteten för personalen och vårdtagarna?
1.2 Syfte
Vi är intresserade av att ta reda på vad New public management tänkandet är och hur man kan se att detta har implementerats i organisationen inom vård och omsorg i offentlig sektor i Sverige. Vårt intresse ligger även på varför och om New public management tänkandet fått fotfäste i den svenska offentliga sektorn. Vi vill också undersöka på om vilka tecken det finns på att New public
management tänkandet har implementerats i offentlig sektor i Sverige. För att kunna se hur New public management tänkandet har påverkat
organisationen av vård och omsorg inom offentlig sektor kommer vi att leta efter tecken på detta inom Malmö stad. Olika fenomen har uppkommit inom
organisationen av vård och omsorg under senare år som är tecken på att dessa verksamheter använder sig av organisationsteorier och tänkande som har sin grund i privata sektorn. Exempel på detta är äldreguiden, nöjd kund index, brukarundersökningar samt verksamhetsplanen som används inom Malmö stad.
1.3 Frågeställning
För att kunna få svar på vårt syfte har vi använt oss av följande frågeställningar. Vad är bakgrunden till New public management tänkandets intåg i offentlig sektor i Sverige?
Hur har New public management tänkandet påverkat utformningen av vård och omsorg i offentlig sektor i Sverige?
Nyckelbegreppen inom New public management handlar om effektivitet, kvalitet samt mål. Hur ser vi att dessa begrepp implementerats i vård och omsorg i
offentlig sektor i Sverige?
1.4 Bakgrund
Nedan kommer vi att kortfattat förklara viktiga begrepp som vi har med i vårt arbete för att klargöra vad vi menar då vi använder begreppen i texten. Begreppen New public management, kvalitet, effektivitet och mål kommer vi att behandla mer ingående senare i arbetet.
Begreppsförklaring
Management
En samling olika teorier om ledarskap som vuxit fram från företagsekonomin. Dessa teorier förändras över tid beroende på samhällets rådande ideologiska struktur samt vilka tankar om organisation som för tillfället råder i samhället (www.ne.se, 2009-11-17). Management begreppet används för att förklara teoribildning främst inom den privata sektorn (Almqvist, 2006).
New public management
Denna teori handlar om management och är en samling idéer hämtade från näringslivet och den privata sektorn. Detta begrepp används för att förklara idéer och teorier som grundar sig i managementsänkande men som används inom offentlig sektor (Almqvist, 2006).
Kvalitet
Beskriver egenskaperna på en insats. Vad som är god respektive dålig kvalitet är en högst subjektiv upplevelse. Kan användas för att mäta om målen uppfylls och graden av effektivitet i en verksamhet. Exempel på kvalitetsfaktorer kan vara rättsäkerhet, delaktighet, samverkan samt kompetens (Bergstrand & Hermansson, 1999). Hur detta görs kommer vi att förklara närmre i uppsatsen.
Effektivitet
Är ett ekonomiskt grundat begrepp som beskriver förhållandena mellan insatt kapital och resultat. Ökad effektivitet innebär att få ett högre resultat men samma insatta kapital. Detta går även att applicera på tjänster då det insatta kapitalet representeras av arbetsinsatser och resultaten handlar om kvalitet (www.ne.se 1, 2009-11-25).
Resultat
Kan vara antingen vara konkret eller abstrakt och handlar om den effekt som faktiskt inträffar av ett arbete eller en specifik handling (www.ne.se 2, 2009-11-25). Resultat och effektivitet fungerar i relation till varandra inom New public management. Resultat är mer oavsiktligt än ett mål då resultaten innebär det som faktiskt blir av den handling man utför (Almqvist, 2006).
Mål
Detta beskriver den förutbestämda resultat organisationen önskar uppnå i sin verksamhet. Mål beskriver den vision man vill ha för verksamheten. Begreppet mål är ett abstrakt begrepp då det handlar om högst generella riktlinjer i
verksamheten (Christensen mfl, 2004).
Offentlig sektor
Med offentlig sektor syftar vi på de människovårdande delarna inom sektorn. Vi syftar till de verksamheter där man arbetar med mjuka värden.
Decentralisering
När en verksamhet går från att vara toppstyrt till att styras mer lokalt av medarbetarna som faktiskt utför arbetsuppgiften eller deras närmaste chefer (Christensen mfl, 2004).
Styrdokument
Ett övergripande dokument som visar vilka riktlinjer ledningen vill har för verksamheten. Detta dokument styr ofta vilket mål man har med sin verksamhet men inte hur man ska uppnå målet. Dokumentet fungerar vägledande för
organisationen.
1.5 Material
Materialet vi använt har vi hittat genom att söka i Malmö högskolas
biblioteksdatabas. Vi har använt sökorden: New public management, offentlig sektor, kommun och äldreomsorg.
Därefter valde vi ut den litteratur som behandlade New public management inom offentlig sektor. Vi har även använt oss av den kurslitteratur som finns med i kursplanen för kursen ”Kvalitet, utvärdering och verksamhet” och som behandlar olika teorier kring organisation. Även kurslitteratur från tidigare kurser under socionomutbildningen har vi använt oss av då den varit relevant för att förstå samhällets historia och utveckling.
Vidare har vi sökt på internet efter relevanta dokument och har då använt Googles sökmotor och sökt på orden kommun, äldreomsorg, offentlig sektor,
organisationsteori, äldreguiden, ny kund index, kvalitet samt effektivitet.
Vi har även använt oss av socialstyrelsens hemsida samt statistiska centralbyråns hemsida för att söka relevant information.
1.6 Disposition
Vi har börjat med att skriva en inledning samt frågeställning och syfte. För att underlätta för läsaren har vi sedan gjort en begreppsförklaring av de vanligaste och mest viktiga begreppen vi använt i vårt arbete. Vi har sedan berättat var vi hämtat materialet till vår undersökning och varför vi anser att den är relevant.
Därefter har vi beskrivit hur vi valt att avgränsa vår studie och varför vi gjort de avgränsningar vi gjort.
Vi har därefter beskrivit den förändring som skett i samhället för att på det viset lägga grunden för nästkommande avsnitt som handlar om New public
management och dess framväxt. Därefter har vi presenterat den kritik som finns mot New public management.
För att kunna ge svar på våra frågeställningar har vi sedan presenterat olika fenomen som vi har sett finns inom vård och omsorg i offentlig sektor som kan kopplas till New public management. Därefter har vi sammanfattat materialet och gjort en analys som är sammanvävt med resultatet vi har kommit fram till.
2 Metod
Vi har valt att göra en litteraturstudie. Det finns mycket skrivet om New public management och vi vill kartlägga vad New public management är för något och på vilket sätt detta tänkande har påverkat offentlig sektor i Sverige. Vi har valt att göra en innehållsanalys för att kunna få en överblick över vad som är sagt om New public management tänkandet i stort samt hur detta märks inom vård och omsorg i offentlig sektor.
2.1 Innehållsanalys
Att göra en innehållsanalys innebär att man gör en typ av sociologisk studie. Då skriftligt handlande är en viktig del av sociologiskt tänkande har innehållsanalys blivit en metod att använda sig av då man är ute efter att tolka vad de olika falangerna säger om ett ämne (Rosengren & Arvidson, 2005).
Då vi har studerat litteraturen har vi analyserat materialet och försökt få ett sammanhang av vad de olika författarna fört fram. Vi har studerat vad
förespråkarna respektive motståndarna har för åsikter i ämnet och satt ihop en helhet av vad New public management handlar om. För att kunna förstå ämnet och varför det har fått en sådan framträdande roll i vårt moderna samhälle har vi även valt att studera samhällets historia.
Vi har sedan letat efter fenomen inom vård och omsorg idag som vi kan se är ett tecken på New public management tänkandet.
Utifrån detta har vi sedan analyserat det material vi använt oss av och presenterat detta i studien.
2.2 Val och avgränsningar
En innehållsanalys påminner till stor del om en diskursanalys. En diskursanalys är en typ av innehållsanalys men med större fokus på språket och sättet forskaren framställer ämnet än en innehållsanalys (Watt Boolsen, 2007). Vi har dock valt att göra en innehållsanalys istället för en diskursanalys därför att en diskursanalys är för stor för att rymmas inom ramen för en uppsats på denna nivå. Vi vill inte heller göra anspråk på att ha kartlagt hela området och vad alla forskare sagt om New public management utan har försökt få en övergripande bild över ämnet.
Då man använder sig av innehållsanalys är det viktigt att förhålla sig så objektivt som möjligt till texten. Detta kan vara ett problem då man som forskare bär med sig sina normer och värderingar och omöjligt kan analysera en text utan att använda sig av dessa (Rosengren & Arvidsson, 2005). New public management är en samling av olika teorier och vi har därför begränsat oss till vad New public management är i stort
och på vilket sätt vi kan se effekterna av detta inom vård och omsorg i offentlig sektor i Sverige idag.
För att hitta en logisk avgränsning av området vi valt att studera så har vi tittat på områden inom vård och omsorg. Det finns många administrativa förvaltningar som ligger inom offentlig sektor men då vi inte tror att det är så stor skillnad på att driva denna typ av verksamhet offentligt eller privat ligger vår fokus på den del av den verksamhet där man arbetar men mjuka värden. Vi har sedan valt ut litteratur med denna grupp i åtanke.
3 New Public Management
3.1 Samhället förändring
I detta avsnitt kommer vi att beskriva hur det svenska samhället har utvecklats från 1700-talet och fram till idag. Detta ligger till grund för varför New public management tänkandet har fått fäste i Sverige.
I mitten på 1700-talet fick socknarna ett större ansvar att ta hand om sina fattiga och i detta finner vi grunden till det samhälle vi känner idag . Samhället har gått från ett konservativt till ett mer liberalistiskt synsätt. Kyrkan hade stor makt under 1800-talet och början av 1900-talet då samhället ansåg sig ligga i skuld till kyrkan som då hjälpte de behövande som hade sociala problem. I mitten på 1900-talet började den svenska modellen så sakteliga växa fram (Holgersson, 2004). Den svenska modellen innebär i korta drag att samhället har hittat en medelväg mellan kapitalism och socialism. Sveriges sätt att bedriva arbetsmarknadspolitik, finanspolitik och bostadspolitik brukar nämnas som viktiga delar av den svenska modellen (www. ne.se, 2009-11-16).
Grundtanken i den svenska modellen handlar till stor del om arbetslinjen, att alla ska lönearbeta och på det viset dra sitt strå till stacken. Hela vårt
socialförsäkringssystem bygger på att så många som möjligt arbetar och betalar skatt för att i solidaritetens anda hjälpa de med sociala problem (Edebalk mfl, 1998).
Det kommunala självstyret har varit ett begrepp sedan 1862 års
kommunalförodning men blev 1974 inskrivet i regeringsformen (www.skl.se, 2009-11-30). Det kommunala självstyrets principer handlar i stora drag om att kommunen och dess invånare själva ska styra över de angelägenheter som berör förhållandena i deras närmiljö (www.skl.se, 2009-11-30).
På 50-talet gick Sverige från att ha haft många små kommuner, som hade sin grund i äldre tidens socknar, till ett färre antal men dock större kommuner (Almqvist, 2006). Då varje kommun har ett eget ansvar för sin ekonomi behövde kommunerna göras geografiskt större för att innefatta så pass många invånare att den kan bli ekonomiskt bärande (Almqvist, 2006). Efter sammanslagningen av kommuner, som började 1952 och var fullt genomförd 1974, följde en livlig debatt om för och nackdelar kring sammanslagningen. Mycket kretsade kring effektivitet och demokrati (Häggroth, 1991).
Kommunerna får i och med det kommunala självstyret ett stort ansvar i att förvalta skattepengarna och få dem att räcka till så mycket som möjligt.
I dagens samhälle har stat och kommun ett stort ansvar i att göra den offentliga sektorn etiskt och ekonomiskt försvarbar. Vi lever idag i ett mer globaliserat samhälle och detta innebär att medborgarna i allmänhet besitter mer kunskap om samhället och att samhället i stort tar in fler influenser ifrån omvärlden (Giddens, 2003). I förlängningen innebär detta att medborgarna idag inte bara accepterar socialförsäkringssystemet utan har större krav på vad man som medborgare får för sina skattepengar (Christensen m fl, 2005).
På 70-talet var kommunerna rika och mycket pengar fanns för att driva offentlig sektor. Den offentliga sektorn växte mycket under denna period och därmed fick denna sektor betydligt fler anställda. Detta ledde i sin tur till ökade krav på kvalitet och möjlighet att mäta kvaliteten på det arbete som utfördes och som var bekostat av skattepengar. För att kunna möta dessa krav började kommunerna snegla på den privata sektorn och deras sätt att organisera sin verksamhet (Almqvist, 2006).
Olika managementidéer började under denna period att införas i offentlig sektor för att på det viset kunna effektivisera organisationen. Dessa olika idéer var bundna till olika ideologiska inriktningar och blev därför omstridda (Almqvist, 2006).
På 90-talet realiserade de managementidéer som man diskuterat under 80-talet och begrepp som målformulering och kvalitetsmätning blev centrala även inom den offentliga organisationen. Debatterna var många om modellernas vara eller icke vara men på grund av den ekonomiska krisen på 90-talet och en ny regering kom management idéerna att införas och idag är dessa ett självklart faktum inom den offentliga organisationen (Almqvist, 2006).
Vi har i detta avsnitt beskrivit det svenska samhället förändring över tid. Utifrån det vi kommit fram till kan vi se varför det finns ett behov av förändringar inom offentlig sektor och varför samhället har tittat på marknaden för att finna dessa lösningar.
3.1.1 Äldreomsorgens utveckling
När forskarna talar om den moderna äldreomsorgen brukar de hävda att den startade i och med att man började utföra hemtjänst i ordinärt boende. Denna omsorgsform kom i början av 50-talet som ett komplement till den tidens ålderdomshem som tidigare varit samhällets enda sätt att ta hand om sina äldre som inte klarade sig hemma (Larsson & Szebehely, 2006). I en rapport från socialstyrelsen som kom ut 2005 har Larsson & Szebeheley (2006) kartlagt äldreomsorgens förändringar under de senaste decennierna. I rapporten går det bland annat att läsa om hur äldreomsorgen ligger på ungefär samma nivå sedan början av 90-talet men att befolkningen som är över 80 år har ökat avsevärt. Hälsoförbättringarna i gruppen 80 år och uppåt har inte blivit avsevärt bättre och detta innebär att betydligt färre personer i denna grupp inte får någon hjälp från samhället. Detta innebär i förlängningen att då dessa människor troligtvis
fortfarande behöver hjälp så har hjälpen från anhöriga ökat markant sedan 90-talet (Larsson & Szebehely, 2006).
I rapporten beskrivs olika teorier till att en färre del av den äldre- äldre
befolkningen inte utnyttjar samhället hjälp i samma utsträckning som förr. En av teorierna som presenteras handlar om att kommunerna har förändrat sitt sätt att
bedöma om en individ är i behov av insatser från kommunen eller inte. De kriterier man använder vid bedömningen har sedan 90- talet förändrats och framförallt blivit hårdare. I större utsträckning än tidigare tar man reda på om det finns anhöriga som kan hjälpa till trots att vi enligt lag inte har ett familjeansvar i Sverige (Larsson & Szebeheley, 2006).
En annan teori som presenteras i rapporten går ut på att då man från kommunernas sida delar upp behovet av insatser i service respektive omvårdnad väljer en del medborgare att inte ens ansöka om insatser från hemtjänst då de anser att det skulle bli för dyrt. Trots att det införts maxtaxa för kommunerna så har det i många fall blivit dyrare för vårdtagaren då kommunerna i samband med detta även höjt lägsta nivån på avgiften. Om vårdtagaren då inte har så många insatser beviljade och dessa är rena serviceinsatser som städ och tvätt så kan det bli billigare att köpa denna tjänst av ett privat bolag. Det är också här som de
anhöriga oftast kommer in. De hjälper i stor utsträckning till med matinköp, tvätt och städ som i och med avgiftshöjningen blivit dyra insatser för vårdtagaren (Larsson & Szebehely, 2006).
Siffrorna i rapporten visar tydligt att antalet personer som får hjälp av samhället procentuellt räknat har minskat drastiskt. Forskarna i rapporten påpekar dock att antalet är betydligt mindre än vad siffrorna visar. Förr fanns det ofta öppna verksamheter i kommunerna som riktade sig till äldre och som erbjöd daglig aktivering. Denna typ av verksamhet finns i princip inte kvar längre. I vissa kommuner finns det fortfarande daglig verksamhet för äldre personer med i de fall det finns krävs det ett biståndsbeslut och verksamheten riktar sig oftast till de personer som har störst behov av insatser och dessutom lider av någon typ av demenssjukdom.De personer som tidigare utnyttjade denna typ av verksamhet finns inte med i statistiken och är idag inte berättigad till daglig verksamhet. Detta leder till att det finns ett mörkertal med personer som tidigare använde sig av välfärdssystemet men inte längre gör det (Larsson & Szebehely, 2006) .
En annan stor förändring som det står skrivet om i rapporten handlar om de stora reformerna som infördes under 90-talet. Ädelreformen infördes 1994 och innebar bland annat att medicinskt färdigbehandlade personer blev kommunens
betalningsansvar. Detta innebar att kommunerna vill ta hem dessa individer från sjukhuset i betydligt snabbare takt än man tidigare gjort och vårdtagare med större omvårdnadsbehov kom på detta viset att vårdas hemma. Dessa vårdtagare har därför kommit att uppta en större del av kommunens hemtjänstresurser.
Ädelreformen innebar även att kommunerna tog över ansvaret för sjukhem och de avdelningar på sjukhusen där det bodde äldre medicinskt färdigbehandlade
patienter. Kommunerna ålades även att göra miljön på dessa institutioner mer hemlika och att dessa verksamheter skulle ha en större social präglad verksamhet (Larsson & Szebehely, 2006).
Sammanfattningsvis kom forskarna i rapporten fram till att äldreomsorgen förändrats i stor utsträckning under de senaste decennierna när det gäller
omfattning, inriktning samt organisation. Forskarna beskriver att det som kallas täckningsgrad har minskat sedan toppen på 50-talet. Bland de yngre äldre kan denna minskning förklaras men hjälp av bättre hälsa men då det gäller den äldre- äldre delen av befolkningen måste man leta efter svaret på andra håll. En del av svaret går att finna i den ekonomiska krisen på 90-talet som la grunden för ett behov av att dra ner kostnaderna för denna verksamhet i kombination med att
antalet äldre- äldre i vårt samhälle ökat markant. En annan förklaring finns i de reformer som ökade trycket på en redan hårt belastad kommunal verksamhet och som har inneburit att kommunerna måste lägga sina resurser på de med störst behov (Larsson & Szebehely, 2006).
3.2 New public management framväxt
I förra avsnittet beskrev vi hur det svenska samhället har utvecklats och hur förväntningarna på samhället har förändrats. På grund av ekonomisk kris och ett större behov av stöd från samhället krävdes en omorganisation för att pengarna skulle räcka till alla. Även större krav från medborgarna angående vad
skattepengarna användes till har legat till grund för ett behov av effektivisering. I detta avsnitt beskriver vi kort var tankarna har kommit ifrån.
Margaret Thatcher kom till makten i England 1979 och sägs vara den som revolutionerat offentlig sektor där (www.FT.com, 2009-12-04). Hon ansåg att statens utgifter behövde sänkas framförallt för att kunna sänka skatterna och omorganiserade då offentlig sektor. En av hennes tankar kring att göra detta handlade om att privatisera offentlig verksamhet för att på det viset få reducerade offentlig utgifter (www.NE.com, 2009-12-04).
Dessa tankar var grunden till New public management.
Idéerna har funnits i Sverige under en lång period. Dessa tankar aktualiserades här under slutet av 80-talet då det på regeringens initiativ påbörjades en våg av
upphandling av offentlig verksamhet (Nilsson m fl., 2005). I och med den förändring som skett i samhället över tid så krävdes det nya grepp för att få offentlig sektor mer tidsenlig och effektiv. Då kommunerna såg sig om efter nya sätt att organisera sig samt att driva verksamheterna på tittade man därför på den privata sektorn. Inom privat sektor har man som mål att driva vinstdrivande verksamheter och har därav format olika organisationsteorier som leder till detta. Dessa olika teorier brukar man kalla management idéer (Almqvist, 2006).
3.3 Grundtankar inom New public management
I förra avsnittet förklarade vi kort varifrån New public management tankarna har kommit ifrån. Vi kommer här att förklara vilka som är grundstenarna inom denna teori och vad som är tanken och den generella effekten av dessa tankar inom verksamheterna.
Då den offentliga sektorn började införa olika management idéer så omformades dessa för att passa det uppdrag man trots allt har att följa inom kommunal verksamhet. Dessa anpassade idéer har i efterhand fått etiketten New public management (Almqvist, 2006).
New public management är byggd på ett kluster av idéer från de privata
företagens sätt att driva sina organisationer. New public management är indelat i tre olika grundidéer. Dessa idéer grundar sig i tankar om ledarskap, tankar kring hur målen ska styra en verksamhet samt att konkurrensutsätta verksamheterna (Almqvist, 2006).
3.3.1 Ledarskap
I och med New public management tänkandets intåg i offentlig sektor har rollen som ledare förändrats inom denna sektor. Från att det tidigare varit viktigt att ha en god kunskap om det område inom vilken man ska leda och fördela arbetet till att mer handlar om rena ledarskapegenskaper (Christensen m fl., 2004).
Då verksamheterna decentraliseras blir kompetensen hos medarbetarna viktigare eftersom ansvarsområdena delegeras ut till de som arbetar med sakfrågan. Som ledare måsta man kunna delegera uppgifter, motivera sina medarbetare och visa ett tydligt övergripande ledarskap (Christensen m fl., 2004).
Man har gått från hierarkiska organisationer till mer horisontella organisationer där man frångår centrala regelverk och professionella normer till att man mer ser till organisationens strategi, vision och mål som ledande styrprocess. Ledarskapet är enligt förespråkarna för detta tänkande en av de viktigaste hörnstenarna
(Almqvist, 2006).
Här menar forskarna att man gått från styrning av till styrning i organisationen. Med detta menar man att tidigare styrdes den offentliga verksamheten i större utsträckning centralt från någon typ av central förvaltning. Då kommunerna idag lägger ut fler verksamheter på entreprenad eller säljer ut delar av verksamheterna kommer dessa att styras lokalt och därmed har en decentralisering skett
(Christensen, 2005). Det kan även innebära att inom den kommunala delen av offentlig sektor sker också en förskjutning från en hierarkisk organisation till en mer horisontell organisering. I praktiken innebär detta att mer ansvar och arbetsuppgifter läggs ut på de mindre enheterna vilket också leder till decentralisering av beslutsgången (Christensen, 2005).
3.3.2 Målstyrning
Målstyrning är en del av det man inom New public management kallar styrning och kontroll och som har en stor del i detta tänkande. Det handlar här om att öka effektiviteten inom verksamheten. För att nå en ökad effektivitet har
målformulering och utvärderingar blivit viktiga. Förr använde man sig i högre grad av kontroll av själva processen inom verksamheten. Denna del har nu decentraliserats ut till medarbetarna och ledarna har sitt fokus kring att målen ska vara uppfyllda. Hur detta görs läggs i större utsträckning på medarbetarna att komma fram till (Almqvist, 2006). Här drar man även paralleller till de
målstyrningsdokument som blivit allt populärare inom kommunerna. Att nå målen är det som är i fokus och det som man mäter för att kunna visa vilken effektivitet som finns i verksamheten. Politikerna ger större och mer generella mål för verksamheterna idag och detta är också en del av det som vi kallar New public management tänkandet (Christensen m fl., 2004).
Mer om effektivisering kommer vi att belysa senare i uppsatsen.
3.3.3 Konkurrensutsättning
New public management handlar om att ändra fokus från att offentlig verksamhet tvunget ska utföras av kommun och landsting till att kunna utföras även av privata utförare. Detta är ett sätt att öka konkurrensen och i och med detta skapa sig en möjlighet att öka effektiviseringen inom organisationen (Almqvist, 2006). Att öka konkurrensen kräver inte många olika aktörer som är intresserade av att driva verksamheten. Om en annan utförare visar intresse för att driva en
verksamhet så måste automatiskt kommun och landsting se över sin organisation och effektivitet för att kunna möta detta. Här får man en konkurrenssituation som
kan leda till att den redan befintliga utföraren skapar högre effektivitet inom verksamheten. Detta är även en av grunderna till att konkurrensutsättning ses som ett bra alternativ för offentlig sektor och ett sätt att lära sig av den privata sektorn och deras sätt att organisera (Almqvist, 2006).
Vi har nu förklarat vilka grundstenarna är inom New public management och på vilket sätt man använder sig att dessa inom verksamheterna. Dessa grundstenar är de som är det viktigaste tankarna kring denna teori och som alltid används då man använder sig av New public management.
3.4 Fler viktiga begrepp inom New public management
I förra avsnittet beskrev vi de hörnstenar som hela New public management vilar på. I detta avsnitt ska vi beskriva fler begrepp som är viktiga inom denna teori. Dessa begrepp är kvalitet, mål, effektivitet och Empowerment. Då verksamheter använder sig av New public management kan man anpassa dessa begrepp till att passa den verksamhet de ska användas inom eller välja ut de begrepp som man anser passa verksamheten. Vi har även beskrivit till viss del hur man försökt implementerat dessa i offentlig verksamhet.
3.4.1 Kvalitet
I socialtjänstlagen 3 kap §3 står det att insatser inom socialtjänsten ska vara av ”god kvalitet” (SOL 2001:453). Kvalitet är ett subjektivt upplevt begrepp men för att kunna göra kvalitetsmätningar och därmed klargöra om verksamheten har god eller dålig kvalitet så måste verksamheterna hitta punkter som går att mäta. Här måste man som kommunal verksamhet även väga in medborgarnas intressen och personalen och ledningens perspektiv (Bergstrand & Hermansson, 1999). Att fastställa vad som är god kvalitet inom en verksamhet innebär därför att ta hänsyn till alla dessa delar av verksamheten. Detta är av största vikt då man ska göra en kvalitetsmätning. Att kvalitetsmätningar skall göras står inskrivet i socialtjänstlagen (SOL 2001:453). Hur denna kvalitetsmätning ska utföras styrs till stor del av direktiv från socialstyrelsen och därmed regeringen (Bergstrand & Hermansson, 1999).
Lagtexter och föreskrifter från socialstyrelsen är det som styr hur arbetet med kvalitet ska se ut inom offentlig sektor. Detta gäller även de verksamheter som ligger på entreprenad. Enligt socialtjänstlagen kap 2 §5 får kommunen sluta avtal med andra aktörer om att utföra kommunala angelägenheter (SOL 2001:453). Dock står det i kommunallagen att om detta görs så måste kommunen göra avtal med den andra aktören om att tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten (Kommunallagen 1991:900). Detta görs för att kommunerna enligt socialtjänstlagen är skyldigt att ge invånarna i kommunen ekonomisk och social trygghet. För att kunna visa att det är det man gör så måste kommunen ha en kontrollmöjlighet även av de verksamheter som är utlagda på entreprenad (SOL 2001:453).
Föreskrifter från socialtstyrelsen är bindande regler och ska följas av de
kommunala verksamheterna. Dock tolkar socialstyrelsen inte begreppet kvalitet utan lägger fokus på vem som ansvarar för att utföra kvalitetsarbetet samt inom vilka område verksamheterna ska använda kvalitetssäkringsmetoderna
(Bergstrand & Hermansson, 1999).
Kvalitet är ett stort och brett begrepp och måste preciseras specifikt för varje verksamhet. Det är stor skillnad på att få god kvalitet på sin verksamhet om man
utför tjänster eller säljer varor. Därför sätter kommunerna upp olika kvalitetssäkringsmål för sina verksamheter (FoU 2003:1).
Hur dess kvalitetssäkringsmål definieras är sedan upp till varje kommunal verksamhet. Med hjälp av föreskrifterna från socialstyrelsen sätter
verksamheterna upp metoder och använder mätinstrument som kan visa på om och hur dessa mål uppfylls (FoU 2003:1, 2009-11-24). I kap 3 §3 i
socialtjänstlagen står det att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet (SOL 2001:453). Vidare står det i paragrafen att ”kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras” (Kap 3 §3 punkt 2, SOL 2001:453). Socialstyrelsen har sedan kompletterat denna paragraf i sina föreskrifter och talar om att ledningen ska ha ett ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet (SOFS 2006:11). Det står även i föreskrifterna beskrivit exakt vilka mål som kvalitetssäkringen ska jobba efter och det är här verksamhetens eget arbete börjar.
Vi har valt att utgå ifrån Malmö stads kvalitetssäkringsmål för äldreomsorgen för att se hur kommunen lägger upp sitt kvalitetsarbete.
Kommunen beskriver i sin verksamhetsplan hur man ska uppnå målen för god kvalitet. Planen skrivs individuellt för varje stadsdel och för varje verksamhet inom stadsdelen och oftast är det enhetschefen som har ansvar för att detta följs. Verksamhetsplanen är dock enbart ett styrdokument för stadsdelen och hur man sen ska lägga upp kvalitetssäkringsarbetet i varje verksamhet är upp till
personalen och ledningen inom just den verksamheten (www.malmo.se, 2009-11-24).
Inom New public management tänkandet så innebär detta att all offentlig
verksamhet som läggs på entreprenad måste styras strikt av avtal. I avtalet måste allt som står i lagen skrivas in för att kommunen ska vara säkra på att de uppfyller de kraven som står i lagen angående kommunens ansvar. Här anses det många gånger vara bättre att skriva avtal om vilka mål man som kommun/uppdragsgivare vill se. Hur utföraren sedan väljer att uppnå dessa mål är upp till dem och deras organisation (Almqvist, 2006).
Här kan man se att kommunen använder sig av samma struktur på
kvalitetssäkringsarbetet oavsett om insatserna utförs av kommunala verksamheter eller ligger på entreprenad. Alltså använder man sig av ett mer decentraliserat tänkande på verksamheten även inom den kommunala verksamheten och använder sig av den höga kompetensen som finns hos arbetstagaren inom den specifika verksamheten (Christensen m.fl, 2005).
3.4.2 Mål
Idag ligger mer än 70% av offentlig sektors utgifter inom kommuner och landsting och därmed har målet med den kommunala verksamheten förändrats. Fokus ligger idag på att effektivisera organisationen för att ge medborgarna så mycket som möjligt för varje skattekrona (Häggroth, 1991).
Mål inom offentliga organisationer är ofta centrala riktlinjer som visar hur dessa organisationer ska styras. Detta är en av grundtankarna inom en offentlig
organisation och grundar sig i att det inom dessa organisationer finns oftast lagar och styrdokument att rätta sig efter. Målformuleringarna blir därför inom dessa organisationer ett sätt att uppfylla de krav verksamheterna har på sig från regelverket (Christensen m fl., 2004). Målen för offentliga verksamheter skrivs
oftast övergripande för en kommun och anpassas sedan efter den verksamhet som målen ska gälla (www.malmo.se, 2009-12-03). Målet inom offentlig sektor har idag blivit att skapa ”interna offentliga marknader”. Men detta menar forskarna att redan befintliga verksamheter delas upp i självständiga mindre enheter och att detta i förlängningen skulle innebära att en konkurrenssituation uppstår mellan dessa enheter. Detta skulle vara ett steg mot att organisera sig efter ett privatsektor tänkande (Häggroth, 1991).
3.4.3 Effektivitet
När man inom New public management talar om effektivitet menar man att hög effektivitet handlar om att få rätt resultat till lägsta möjliga kostnad (Borg, 1996). Då man mäter effektivitet inom offentlig verksamhet måste man kunna förvandla subjektivt upplevd kvalitet till kronor och ören. Att göra detta ställer stora krav på det mätinstrument verksamheterna använder sig av (Häggroth, 1991).
Vad som är rätt resultat handlar om att nå det resultat som är mest önskvärt för organisationen och baseras på de mest angelägna resultaten att uppnå. Det baseras även på vilka resultat som är till mest nytta för medborgarna och vilket resultat som ledder till mest önskad effekt av den organisation det handlar om (Borg, 1996). För att veta vad som är bäst resultat måste man se till allmännyttan för medborgarna. Det som flest medborgare har användning för och som gör mest nytta för de flesta medborgare är det som är mest angeläget för den offentliga organisationen. När man sen uppnår detta resultat till lägsta möjliga konstad har man nåt en hög effektivitet (Borg, 1996).
När man talar om att lägsta möjliga kostnad kan det dock hanteras på ett annat sätt. Om ett mål, som är av högsta angelägenhet, förutsätter att man arbetar på ett speciellt sätt som inte är det snabbaste så kan man inte skära ner på detta
arbetssätt för att minska kostnaden för att nå hög effektivitet. Verksamheten kommer här inte att nå den högsta effektiviteten om målen inte uppfylls på grund av nedskärningen. Alltså är lägsta möjliga kostnad inte alltid en garant för hög effektivitet. Kvaliteten måste också vara hög för att uppnå högsta effektivitet. Alla de tre komponenterna kvalitet, kostnad och mest angelägna mål måste samverka för att kunna uppnå en hög effektivitet (Borg, 1996).
3.4.4 Empowerment
Empowerment har blivit ett viktigt begrepp inom New public management. Inom Empowerment talar man om hjälp till självhjälp och inom New public
management anser man att detta är viktigt för både klienter och aktörer (Almqvist, 2006). Då man lägger ut mer ansvar direkt på verksamheterna så innebär detta att medarbetarna har ett ansvar gentemot politikerna som är de som styr all offentlig verksamhet. Detta kan ses som en del av en centralisering men även som en decentralisering då verksamheterna är i behov av goda ledare som kan målstyra verksamheterna mot fastställda mål och resultat (Almqvist, 2006).
Men då man talar om Empowerment inom New public management menar man även hjälp till självhjälp för klienterna. För att få en vinstdrivande verksamhet så måste denna hela tiden utvecklas. Här handlar det om att arbeta bort sin egen roll som socialarbetare och få klienten att stå på egna ben. När detta sker är klienten ”färdigbehandlad” och det finns plats för nya klienter i systemet utan att höja kostnaderna för verksamheten (Almqvist, 2006).
I ett betänkande som kom från regering 2005 (SOU 2003:91) står det skrivet om hur samhället ska bemöta den förändring som sker och redan har skett i
demografin. Här talar regeringen om att ändra attityderna i samhället och att se det som en möjlighet även för äldre personer att studera, arbeta och vara delaktiga politiskt. Regeringen talar i betänkandet om att möjligheten att själv ta kontroll och styra sitt liv även som äldre medborgare är av största vikt för god livskvalitet. I detta avsnitt har vi beskrivit viktiga begrepp som oftast använd inom New public management. Vi har beskrivit vad begreppen står för och hur man använder dem inom offentlig verksamhet. Det finns inom offentlig verksamhet lagar och regler som måste följas och vi har i detta avsnitt till viss del förklarat hur man arbetar med dessa begrepp för att anpassa dem till de krav som finns inom offentlig verksamhet. Senare i arbetet kommer vi att visa fler fenomen inom offentlig verksamhet som har sin grund i New public management idéer.
3.5 Kritik mot New public management
I förra avsnittet beskrev vi viktiga begrepp inom New public management och hur offentlig sektor försöker anpassa dem till de regelverk och de lagar som styr offentlig verksamhet. Då det handlar om samhället och offentlig sektors uppbyggnad finns det många åsikter i samhället om hur man bör göra. I detta avsnitt redogör vi för den vanligaste kritik som finns mot New public
management.
De som talar om New public management är till stor del uppdelade i två stora grupper. Den ena sidan är samhällsvetarna som har de mjuka värdena i fokus och som oftast kritiserar New public management för att vara för fokuserade på de ekonomiska aspekterna. Den andra stora gruppen är ekonomerna som framförallt menar att man måste räkna i kronor och ören för att kunna få resultat som är mätbara (Christensen m fl., 2004). Samhällsvetare och ekonomer är oftast överens om att New public management är den väg man måste gå för att hitta en hållbar lösning för offentlig sektor. Åsikterna går dock isär angående hur man ska mäta effekterna av detta sätt att organisera sig (Christensen m fl., 2004). Det som oftast diskuteras mellan dessa grupper är hur målstyrning och ledarskapet påverkar kvaliteten på arbetet. Även om kvalitet är mätbart och på vilket sätt man i så fall mäter det är frågor där åsikterna går isär i dessa grupper.
3.5.1 Ledarskap
Inom New public management anses ledarskapet vara annorlunda gentemot den gamla tidens ledarskap. Samhällsvetarna menar här att det finns svårigheter i detta sätt att leda verksamheter då ledarna inte är insatta i sakfrågan i verksamheten utan bedriver sitt ledarskap utifrån angivna mål (Christensen m fl., 2004). Som ekonom hävdar man att det inte finns ett problem i detta då ledaren ska vara målfokuserad för att dennes arbete handlar om att uppfylla mål och på det viset påvisa god effekt inom verksamheten. Sakfrågan ska vara en del av ett bra skrivet mål enligt ekonomerna (Almqvist, 2006).
Samhällsvetarna hävdar ofta att New public management förespråkar både en central men även en mer decentraliserad styrning och att detta blir ett problem. Svårigheter med detta blir att verksamheterna både ska centraliseras och
politikerna går inte att komma ifrån då det inom offentlig sektor finns lagar och regelverk att rätta sig efter. Samtidigt förespråkar New public management att verksamheterna ska decentraliseras och ledarna ska få mer makt. I förlängningen innebär detta att ledarna måste redovisa för politikerna om hur effektiv
verksamhet man har och det kommer då enbart att handla om pengar och inte kvaliteten på det utförda arbetet (Almqvist, 2006). Enligt ekonomerna är fördelen med decentraliseringen att ledarna i verksamheten får större makt över
beslutsgången och på det viset kan effektivisera verksamheten bättre (Almqvist, 2006).
3.5.2 Mål och effektivitet
Att mäta effektivitet genom mål och graden av kvalitet är en av de stora
hörnstenarna inom New public management. Ekonomerna hävdar att det går att mäta effektivitet genom att ha gemensamma mätpunkter och att dessa har sin grund i de mål man har för verksamheten. De hävdar även att det är viktigt att kunna mäta kvaliteten, effektiviteten och graden av måluppfyllnad för att kunna jämföra verksamheter med varandra (Borg, 1996).
Samhällsvetarna talar om är att verksamheterna lägger för mycket fokus på att utvärdera men att utvärderingarna sällan ledder någonstans. Att utvärdera verksamheterna är en god sak i sig men om man utvärderar utan att sen använda sig av resultatet för att förbättra verksamheten så blir det en onödig arbetsuppgift som i förlängningen tar upp tid från viktigare saker (Christensen m fl., 2004). Den kritik som framförallt samhällsvetarna för fram mot New public management sätt att målstyra verksamheterna är att politikerna då gör det lätt för sig att mäta det som är lättast att mäta. Mjuka värden som kvalitet av omsorg och omvårdnad är i allra högsta grad subjektiva upplevelser och svårt att göra ett mätinstrument för (Christensen m fl., 2004). Det är av största vikt att använda sig av flera infallsvinklar då man gör en utvärdering av effekten och att man inte låser sitt tänkande kring ekonomin (Christensen m fl., 2004). Samhällsvetarna menar även att det är komplext att mäta mål inom offentliga organisationer då det handlar om många olika mål som ska uppfyllas. När man mäter mål inom offentlig sektor ska man ta hänsyn till både den subjektivt upplevda kvaliteten på den verksamhet man utför men även personalens och ledningens upplevelse av kvaliteten. Att göra detta innebär ett svårt arbete och kräver stora krav på det mätinstrument man använder sig av (Häggroth, 1991).
Som kritik framför samhällsvetarna även att det inte gjorts några studier kring vilken effekt New public management haft utan de studier som är gjorda handlar oftast om varför man valt att använda sig av detta tänkande. Samhällsvetare menar då att man glömmer bort en viktig aspekt och att det inte går att utvärdera
organisationer utan att se till de konsekvenser tänkandet har fått. Här menar man att processen som leder fram till målet är av största vikt, framförallt inom socialt arbete, och att det därför är viktigt att även se denna som en del av verksamheten (Christensen m fl., 2004).
3.5.3 Konkurrensutsättning
En stark kritik som samhällsvetarna för mot konkurrensutsättning är att trots att man kan öka effektiviteten inom verksamheten så finns det en risk att det blir på bekostnad av kvaliteten i verksamheten. Här ser man till att kommuner och
landsting har lång erfarenhet av att arbeta med mjuka värden och därav har dessa i fokus. När verksamheterna konkurrensutsätts kommer det oftast att enbart handla om den ekonomiska effektiviteten då de mjuka värdena ses som svårare att mäta (Almqvist, 2006).
Kritiker menar också att det finns en risk med att dra för stora likheter mellan vård och omsorg i offentlig sektor och privata verksamheter. Om man enbart ser till ekonomin och försöker pressa tillbaka kostnaderna för dessa verksamheter kommer det ske en marknadisering av dessa och enbart de med mycket pengar skulle ha råd att köpa sig vård och omsorg med hög kvalitet. Detta skulle i förlängningen hota vårt svenska välfärdsystem där alla människors rätt till vård, omsorg och utbildning är en viktig hörnsten (Häggroth, 1991).
3.5.4 Kvalitet
Samhällsvetarna har oftast en bild av människan som en komplex varelse som handlar utifrån sin upplevda erfarenhet och tidigare upplevelser. De menar också att på grund av detta så kan man inte dra paralleller mellan alla människor och hur deras upplevelser av till exempel offentlig sektor är. Då man använder sig av New public management tänkandet inom offentlig sektor så blir mätning av effekten ett viktigt redskap. Det man har valt att försöka mäta då har blivit kvaliteten som ett mått på effektivitet. Samhällsvetarna menar här att det finns en fara i detta då kvalitet är ett subjektivt upplevt begrepp och därför svårt att dra slutsatser av (Häggroth, 1991).
En del ekonomer menar att det största problemet i New public management ligger i samhällsvetarnas sätt att se på individen. Individer är enligt samhällsvetarna självständiga sociala varelser som fungerar i sin kontext men att individen väljer utifrån sina egna erfarenheter och kunskaper. Ekonomerna menar dock att samhället socialiserar in alla individer i ett sätt att tänka kring hur samhället fungerar och att man därmed, om man ser på individen på det viset, skulle de flesta individer ha samma uppfattning om vilken service samhället borde ge sina medborgare och därmed vad som är god kvalitet. Med detta i åtanke menar ekonomerna att det går att mäta kvalitet utifrån speciella kriterier som skulle vara de samma för de flesta medborgare (Forsell & Jansson, 2000).
I motsats till samhällsvetarna så menar ekonomerna att kvalitet går att mäta. Ekonomerna menar att en av de viktigaste aspekterna av New public management är att kunna mäta effektiviteten och att det mest effektiva sättet att mäta detta är genom att mäta kvalitet. De menar även att om man bara har gemensamma benämningar på vad kvalitet är och hur man ska mäta det så är det ett bra mått för att mäta effektivitet då människor i grunden är ganska lika (Borg, 1996).
I detta avsnitt har vi diskuterat den kritik som vanligtvis förs fram mot New public management. Samhällsvetarna har fokus kring de mjuka värdena och processen som leder fram till målet. Samhällvetarna generellt menar även att människor är olika och att det därför finns svårigheter med att mäta kvalitet som är en subjektivt upplevd känsla. Ekonomerna anser att det är viktigt att kunna mäta effekten av en
verksamhet och att även ett statistiskt snitt av hur kvalitet fungerar är bra som mätpunkt. De hävdar även att mätbara mål i sig gagnar en god kvalitet och att om man använder bra mätinstrument blir mätningarna ett bra arbetsredskap.
3.6 Offentlig sektor i New Public Managements tecken
I förra avsnittet beskrev vi den kritik som förs fram mot New public management. Vi kommer i detta avsnitt redovisa några av de fenomen som är tecken på New public management tänkandet inom vård och omsorg i offentlig sektor.
3.6.1 Äldreguiden
Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att utveckla öppna jämförelser av vård och omsorg och därav har äldreguiden utvecklats. Äldreguiden är en relativt ny ide som utkommer en gång per halvår och där den tredje upplagan kom i september 2009 (www.sos.se, 2009-11-24 nr 1).
Äldreguiden bygger på en undersökning som skickas ut till ansvariga personer inom stadsdelar, kommuner och vårdcentraler. Socialstyrelsen granskar även dessa verksamheters webbsidor för att se hur kundvänliga dessa är. Även befintlig statisk från till exempel statistiska centralbyrån används för att sammanställa äldreguiden (www.sos.se, 2009-12-14 nr 3).
Genom äldreguiden ger man medborgarna ett redskap för att kunna jämföra olika verksamheter och göra jämförelser mellan olika kommuner för att på det viset kunna välja den verksamhet man anser är bäst. I äldreguiden använder man sig av vissa bestämda mätpunkter för att på det viset kunna göra rättvisa jämförelser. De områden man sammanställer är tillgänglighet, delaktighet, personaltäthet, kompetens, kontinuitet, självständighet, mat, stöd till närstående, läkarmedverkan, ledning och uppföljning samt information. Då socialstyrelsen bestämt vilka områden som ska finnas med i äldreguiden har de utgått från lagstiftning och styrdokument, brukarnas uppfattning, kommunala tjänstemäns bedömningar och vård och omsorgspersonals uppfattningar (www.sos.se, 2009-12-14 nr 4). Socialstyrelsen påpekar dock att äldreguiden inte är heltäckande utan är tänkt att användas som en vägledning. Medborgarna kan alltid vända sig till den aktuella kommunen för att få mer direkt information om just deras verksamheter
(www.sos.se, 2009-11-24 nr2).
Äldreguiden riktar sig till anhöriga och närstående för att underlätta för dessa personer att välja vilken verksamhet man vill använda sig av. Tanken med äldreguiden är även att man som beslutsfattare och ledning för verksamhet ska kunna använda sig av detta material för att på det viset utveckla sina verksamheter (www.sos.se, 2009-11-24 nr1).
Äldreguiden är med andra ord beslutsfattaren och ledningens syn på hur
verksamheterna fungerar och är baserade på siffror. För att få en heltäckande bild är äldreguiden på internet länkad till den nationella brukarundersökningen som utförs en gång om året och där man redovisar brukarnas syn på verksamheten (www.sos.se, 2009-11-24 nr 2). Låt oss därför se närmre på denna.
3.6.2 Nationell brukarundersökning inom vården och omsorgen om äldre
Nationell brukarundersökning inom vården och omsorgen om äldre är gjord som ett komplement till äldreguiden då den visar på en annan synvinkel av
verksamheter inom äldreomsorgen. Denna brukarundersökning är den första i sitt slag i Sverige och täcker både särskilda boende och hemtjänst.
Socialstyrelsen har på uppdrag från regeringen gjort denna undersökning som går ut på att ge medborgarna verktyg att jämföra olika verksamheter och olika
kommuner. Denna undersökning vänder sig till brukare och deras anhöriga. Frågorna handlar om hur brukarna och de anhöriga uppfattar den kvalitet som hemtjänstinsatser och särskilt boende har i kommunen.
Med denna undersökning tillsammans med Äldreguiden får medborgarna både ledningen och beslutfattarnas syn och intentioner samt hur verksamheten verkligen upplevs av de som utnyttjar den (Socialstyrelsen, 2009).
Undersökningen täcker alla kommuner i landet och i framtiden ska den kunna användas för att jämföra kvalitet och användas för att utveckla ett mätinstrument som mäter kvalitet då man får en uppfattning om vad brukarna ser som kvalitet. Då man ser till resultaten i undersökningen måste man även ha i beaktande att det handlar om ett genomsnitt av vad brukarna anser om kvalitet. Den säger ingenting om enskilda boenden, hemtjänstgrupper eller individuell upplevelse av kvalitet. Man påpekar från socialstyrelsen att det är viktigt att utläsa resultat ur
undersökningen med största försiktighet då detta är den första undersökningen i sitt slag och för att få tillförlitlighet i resultaten och bör bevisas flera gånger (www.sos.se, 2009-12-14).
Syftet med undersökningen är att man ska kunna jämföra över tid, mellan olika kommuner, mellan äldreboende och hemtjänstenheter samt skillnader mellan kön, etniska grupper samt socioekonomiska grupper. Syftet är också att sammanfatta brukarnas uppfattning om kvaliteten i den vård och omsorg de får.
De faktorer man använder för att mäta kvalitet i denna undersökning är bland annat information, bemötande, social samvaro, trygget samt aktivitet
(Socialstyrelsen, 2009).
För att kunna göra en mätning av kvalitet måste man tydligt definiera vad som är kvalitet. Då man valt ut vilka områden man ska mäta i nationell
brukarundersökning har man haft socialstyrelsens föreskrifter om
kvalitetsområden men även socialtjänstlagen som grund. Socialstyrelsen ger ut en handbok om god kvalitet inom socialtjänsten och i den anger vad socialstyrelsen anser kan vara god kvalitet. I denna handbok står det att insatser från
socialtjänsten ska utföras så att de uppfyller målsättningarna som bygger på socialtjänstlagen. Att få god kvalitet inom vård och omsorg kräver även att vårdtagarna får respekt för sin integritet och har rätt till självbestämmande. Andra aspekter på kvalitet enligt denna handbok är att socialtjänsten har en helhetssyn på individen, att vården och omsorgen samordnas och att det finns en kontinuitet. Insatserna ska även vara tillgängliga och jämlikt fördelade, kunskapsbaserade och effektivt utförda samt trygga och präglas av rättsäkerhet i myndighetsutövningen (Socialstyrelsen, 2009).
Det finns många problem med att få in svar på denna typ av undersökning. Några av dessa svårigheter är att då brukaren bor på särskilt boende har de oftast av en demensdiagnos och de anhöriga har i dessa fall svarat på undersökning. En annan aspekt är att om man har dålig hälsa upplever man oftast kvaliteten på vården som
sämre än de med god hälsa (Socialstyrelsen, 2009).
De resultat som man kan se i undersökningen är att uppfattningen om kvalitet är ungefär densamma hos personer som får hjälp från hemtjänst och de personer som bor i särskilt boende. Resultaten skiljer sig dock åt inom ett par områden. De personer som har insatser från hemtjänst anser att bristen på socialt umgänge, aktivering och dålig information drar ner deras upplevelse av god kvalitet. Undersökningen visar även att brukarna generellt anser att trygghet i boendet, oavsett om de bor på särskilt boende eller kvar i sitt eget hem, är hög samt att det är en grundläggande faktor för upplevd hög kvalitet (Socialstyrelsen, 2009).
3.6.3 Nöjd kund index (NKI)
Nöjd kund index (NKI) är en analysmodell som man tillhandahåller från
statistiska centralbyrån. Kommunerna väljer själv om de vill delta och vilka frågor de i så fall vill ska vara med i undersökningen (Socialstyrelsen, 2009). Nationell
brukarundersökning inom vård och omsorg om äldre som vi redovisat i förra
avsnittet är ett exempel på en undersökning som är analyserad med denna modell(www.sos.se, 2009-12-14).
Nöjd kund index undersökningar kan kommunerna beställa från statistiska centralbyrån som då skräddarsyn frågorna till att passa just de frågor den aktuella kommunen vill ha svar på. Undersökningen är från början en i princip tom modell som tillsammans med beställaren utformas enligt dennes önskemål. Det finns dock ett par undantag från detta. De frågor som måste finnas med för att kunna säkerställa validiteten och reliabiliteten i undersökningen. Dessa frågor är: Hur nöjd är du med verksamheten? Hur väl uppfyller verksamheten dina
förväntningar? Hur upplevs verksamheten jämfört med den ideala verksamheten? (www.scb.se, 2009-12-14).
3.6.4 Kartläggning av konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen
Socialstyrelsen utförde 2003 en kartläggning av läget kring konkurrensutsättning och entreprenader inom äldreomsorgen i Sverige. Denna kartläggning gjordes på uppdrag av regeringen och fungerar även som en uppföljning på den rapport som gjordes kring ämnet 1999 (Socialstyrelsen, 2004).
Undersökningen visar att siffrorna för de verksamheter där entreprenadavtalen blivit uppsagda eller inte upphandlats på nytt är ungefär det samma i den nya undersökningen som i den gamla. Dock verkar det vara så att anledningarna till varför avtal sagt upp eller inte förlängt har förändrats (Socialstyrelsen, 2004). I undersökningen visar det sig att det är 25 förvaltningar av 177 som uppgett att avtalen inte blivit förlängda. Det visar också att det är till största del verksamheter som särskilda boende samt hemtjänst där avtalet blivit uppsagda eller inte
förlängda. Dock är förändringarna inte lika stora inom de verksamheter där man lagt ut städning och matdistribution på entreprenad (Socialstyrelsen, 2004). Här följer ett diagram som visar hur många avtal som sagt upp under perioden 2000-2002 samt vilka skäl man uppgett som bakgrund till att avtalen upphört.
Tabell 1(www.socialstyrelsen.se 09-11-20).
Tabellen visar att de flesta verksamheter som valt att inte förlänga eller förnya sina avtal uppgav att anledningen till detta är att man på grund av ekonomiska eller politiska skäl valt att inte göra en ny upphandling.
Nästa grupp där avtalen inte förlängs så handlar det om att entreprenören valt att inte lägga ett nytt anbud på verksamheten. Anledningen till detta är enligt undersökningen framförallt ekonomiska. Det handlar då om att bolaget som haft verksamheten på entreprenad inte anser sig kunna driva verksamheten på den budget de tidigare trott och lagt som anbud.
Den tredje största gruppen där verksamheterna inte är upphandlade av privata aktörer handlar om den grupp verksamheter där man begärt in anbud men där kommunen inkommit med det lägsta anbudet och därför själva vunnit
upphandlingen.
Sist finns det en liten del av verksamheterna där avtalet blivit upprivna då entreprenadbolagen inte uppfyllt de åtagande de tagit på sig. Det kan här handla om att de privata vårdgivarna inte har levt upp till den kvalitet och de regler som står inskrivna i avtalet med kommunen (Socialstyrelsen, 2004).
0 2 4 6 8 10 12 12 6 5 2 verksamhet ej upphandlad på nytt -anledning: ekonomi el. politiskt
entreprenör vill avbryta -anledning: ekonomiskt
kommunen vunnit anbudet
entreprenören har ej uppfyllt sitt åtagande
4 Analys
I detta avsnitt kommer vi att analysera vårt resultat av studien.
4.1 Bakgrunden till New public management tänkandets intåg i offentlig sektor i Sverige
Vi har kommit fram till att på grund av hur samhället har utvecklats och förändrats under de senaste 30 åren då stora förändringar har skett har detta påverkat vårt svenska välfärdsystem och organisationen av offentlig sektor. Vår studie visar att samhället har gått från ett fungerande välfärdssamhälle med jämlikt fördelade resurser till att vara ett samhälle där resurserna endast räcker till de medborgarna med störst behov. Vidare har vår studie visat att om Sverige ska kunna ha kvar ett fungerande välfärdssystem så måste den offentliga sektorn effektiviseras och omorganiseras. Denna förändring har redan startat och kommer att fortsätta förändras parallellt med att samhället förändas.
I vår studie har vi undersökt området äldreomsorg och även där har stora förändringar skett. Under 70-talet fanns det stora resurser och mycket av de resurserna lades på hög personaltäthet. Det resonemang man då använde sig av var att ju mer personal desto högre kvalitet på verksamheten. Under 80- och 90-talet förändrades denna syn. Till stor del kom andra tankar in från övriga Europa där bland annat Margaret Thatcher förändrade synen på hur offentlig sektor skulle organiseras. Detta var grunden till det som senare kom att kallas för New public management.
På 90-talet drabbades Sverige av en av de största ekonomiska kriserna i modern tid. Detta innebar att det krävdes förändringar inom offentlig sektor för att de minskade skatteintäkterna skulle räcka till att täcka de offentliga utgifterna. 1992 förändrades kommunallagen och gav kommunerna större möjlighet att välja privata alternativ för sin verksamhet. Detta var helt i tidens anda och tanken bakom var att öka konkurrensen inom offentlig sektor och att det skulle leda till ökad effektivitet.
I krisens spår kom ökad arbetslöshet och fler personer blev utförsäkrade från de olika socialförsäkringssystemen. De offentliga utgifterna ökade därför samtidigt som intäkterna minskade vilket krävde förändring. Medborgarna krävde en högre effektivitet för sina skattepengar (Häggroth, 1991).
Det svenska välfärdsamhället måste vänja sig vid att de offentliga utgifterna blivit högre då de senaste decenniets förändringar inneburit ett samhälle med mer uppmärksammade sociala problem. För första gången sedan efterkrigstiden finns möjligheten inte att öka det sociala skyddsnätet utan detta måste bli effektivare och restriktivare för att räcka åt alla medborgare. Detta har lett till sämre
sjukförsäkringssystem, lägre a-kassa, längre köer till sjukvården och indragningar inom äldreomsorgen.
Kraven från medborgarna har ökat på en mer effektiv offentlig sektor och dessa krav grundar sig troligen i den ökade globaliseringen som har lett till medborgare med större kunskap och medvetenhet. Användandet av internet är en stor
anledning till globaliseringen. I början av 1990- talet var det inte många som hade hört talas om internet. Idag används internet nästan av alla i västvärlden. Även EU öppnar upp gränserna t.ex. med en mer global arbetsmarknad.
Vår studie har visat att kraven även har ökat ifrån ledningen, politikerna och från de som är anställda inom offentlig sektor. Vår arbetslivserfarenhet inom offentlig sektor säger oss att det ställs större krav på personalen idag än det gjorde i början av 90-talet. Detta består av högre krav på sakkompetens inom det område man arbetar inom men även den ökade delegeringen ut till medarbetarna i
organisationen har lett till ökat behov av kompetens inom områden som inte är direkt kopplade till verksamhetsområdet som till exempel kunskap om budget och arbetsmiljö.
Då man ställer högre krav på personalen så måste ledning och politikerna ge något tillbaka. För att motivera medarbetarna men även för att kunna rekrytera nya medarbetare måste man kunna mäta sin arbetsinsats. Detta har i sin tur lett till att mätinstrument måste skapas för att kunna visa på förbättringar och försämringar av verksamheterna. Dessa krav tillsammans med mindre pengar i stadskassan har lett till att de mätbara enheterna man tagit fram framförallt handlar om effektivitet och kvalitet. Vår studie har även visat att medborgarna är mer upplysta och har större krav på offentlig sektor idag. Detta kan ha sin grund i det tuffare
samhällsklimatet och att medborgarna idag besitter större kunskap på grund av högre utbildningar och till följd av den ökade globaliseringen. Men dessa krav kan även ha sin grund i neddragningarna av socialförsäkringarna som skett sedan 90- talet. Då individen inte får samma hjälp från samhället vid sjukdom och
arbetslöshet som de varit vana vid så minskar kanske även känsla av solidaritet till de svagare i samhället.
I vår studie har vi kunnat se olika exempel på hur man sätter ord på sin
verksamhet för att ge information till medborgarna som i sin tur har möjlighet att kunna välja själv vilken verksamhet som passar den enskilde individen bäst. Exempel på detta är Äldreguiden och Nationell brukarundersökning inom vården och omsorgen om äldre. Det är dock svårt att veta av vilken anledning dessa har gjorts. Är det samhället som har skapat behovet genom att göra undersökningarna eller är det medborgarna som efterfrågat information som har lett till
undersökningarna?
4.2 Implementering av nyckelbegrepp
Som vi nämnt tidigare så har nyckelbegreppen målstyrning, kvalitet och effektivitet blivit begrepp som vi är vana vid att höra i samband med offentlig verksamhet idag(Almqvist, 2006). Dessa begrepp hänger starkt ihop. För att kunna mäta resultat måste man ha något att mäta. Kvalitet har blivit det begrepp man valt att mäta då man arbetar inom verksamheter som arbetar med mjuka värden. Effektivitet handlar om att få högsta möjliga kvalitet för det pris som är bestämt från början. Dessa begrepp kommer i grunden från den privata sektorn men har blivit en förutsättning för att få ihop de offentliga utgifterna i dagens samhälle. Att använda sig av dessa begrepp inom vård och omsorg inom offentlig sektor har visat sig vara både på gott och ont(Christensen m fl., 2004). Vår studie har visat att kvalitet är ett svårt begrepp att mäta men att denna typ av
organisation kräver att det går att mäta. Att mäta mjuka värden är svårt samtidigt som kvalitet är en subjektiv upplevd känsla.
Vår studie har även visat att för att mäta effektiviteten i verksamheten använder man sig av begreppet kvalitet. Vi kan se svårigheter i detta då kvalitet är ett spårdefinierat begrepp.
