Riskbedömning av karies hos
en grupp femåriga barn i
Malmö
– En retrospektiv journalstudie
Susann Kadir
Samar Shaheen
Handledare: Susanne Brogårdh-Roth, Karin Ridell
Avdelningen för pedodonti
Masterarbete (30 hp)
Tandläkarprogrammet
Februari 2017
Malmö högskola
Odontologiska fakulteten
205 06 Malmö
Sammanfattning
Den rådande vårdstrategin inom barn- och ungdomstandvård är tidig identifiering av riskpatienter för att bryta utveckling av dåliga vanor och istället etablera goda vanor. Trots detta tandhälsoarbete utvecklar vissa barn karies. Syftet med arbetet är att beskriva en grupp femåriga barn på Tandvårdshögskolan i Malmö avseende kariesförekomst, kliniskt och
röntgenologiskt, och vilka riskfaktorer dessa barn har. Dessutom analyseras förhållandet mellan riskbedömning vid tre år och senare kariesutveckling vid fem år. Studien är en retrospektiv journalstudie och materialet bestod av barn födda år 2009 på avdelningen för Allmän barn- och ungdomstandvård på Tandvårdshögskolan i Malmö. Ett protokoll upprättades för insamling och granskning av data ur journaler. Kariesdata samt olika riskfaktorer för karies vid tre och fem år insamlades från åren 2012 och 2014. Resultatet visade att 25 procent av barnen hade manifest karies vid fem år. Av dessa barn var åtta (19 %) placerade i låg riskgrupp när de undersöktes vid tre-årsåldern. Kariogen kost var den mest förekommande riskfaktorn vid både tre- och femårsundersökningarna för den gruppen som hade manifest karies vid fem år. I gruppen som uppvisade manifesta kariesangrepp var det fler barn som saknade hjälp med daglig
tandborstning/borstade inte dagligen vid fem-årsåldern jämfört med vid tre år. Dock finns ingen statistiskt signifikant skillnad. Karies förekom hos 70 procent av barnen som fick en
röntgenundersökning vid fem år. Studiens konklusion är att det inte finns en enskild riskfaktor för att förutse karies och styrker därmed att karies är en multifaktoriell sjukdom. Gällande riskbedömningen är träffsäkerhet inte optimal därför behövs prospektiva studier för att mer grundligt utvärdera riskbedömningar och identifiera vilka riskfaktorer som har störst betydelse för kariesutvecklingen i dagens samhälle.
Caries risk assessment in a
group of five year olds in
Malmö
– A retrospective study
Susann Kadir
Samar Shaheen
Supervisor: Susanne Brogårdh-Roth, Karin Ridell
Department of Pedodontics
Master thesis in Odontology (30 ECTS)
Faculty of Odontology
Year 2017
Malmö University
Faculty of Odontology
Abstract
The current treatment strategy for children and youth dental care is early identification of patients at risk, to inhibit the development of bad habits and instead establish good habits. Despite dental health programmes in place, some children still develop caries.
The purpose of this thesis is to describe a group of five-year-old patients at the Faculty of Odontology at Malmö University regarding presence of caries and to examine the risk factors for caries found in these children. Moreover, the relationship between risk assessment at three-year-old and later their caries development at five-three-year-old is analysed. This study is a
retrospective dental record study; the material consists of patients registered at the Department of Pedodontics at the Faculty of Odontology (Malmö University), who were born in 2009. A protocol was established for the collection of data from dental records. Caries records and different risk factors for caries at three and five years of age were collected from year 2012 and 2014 respectively. The results show that 25 percent of the children had developed manifest caries lesions at five years of age. Amongst these children, eight (19 %) were placed in a no-risk group when they were examined at three years of age. Cariogenic diet was the most prevalent risk factor in both three and five-year-olds that had manifest caries lesions at five years of age. In the group with manifest caries, more children lacked help with daily tooth brushing/did not brush their teeth every day during their fifth year of life, compared to at three years or age. However, no statistical significance was found. Caries occurred in 70 percent of the children who were x-rayed at five years of age. The conclusion of this study is that there is not a single factor to predict caries and this confirms that caries is a multifactorial disease. Regarding the risk assessment accuracy, it is not optimal which is why there is a need for prospective studies to thoroughly evaluate the risk assessment and to identify which risk factors have the greatest impact on caries development in present times.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ...2
Abstract ...2
Introduktion ...4
Kariesdiagnostik ...4
Olika prediktorer för karies och dess utveckling ...5
Munhygien ...5
Fluor ...5
Kost ...5
Kroniskt sjuka barn ...6
Astma ...6
Syfte ...7
Frågeställningar ...7
Hypoteser ...7
Material och metod ...7
Material ...7 Metod ...7 Kalibrering ...8 Statistiska metoder ...8 Etiska aspekter ...9 Resultat ...9 Karies ...9 Riskfaktorer för karies ...10
Diskussion ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Slutsats ...17
Referenser ...18
Bilaga 1: ...21
Introduktion
Den rådande vårdstrategin inom barn- och ungdomstandvård är tidig identifiering av riskpatienter för att bryta utveckling av dåliga vanor och istället etablera goda vanor. Trots detta tandhälsoarbete utvecklar vissa barn karies.
Karies är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna i världen och förekommer hos ungefär 100 procent av den vuxna befolkningen samt hos 60–90 procent av skolbarnen (1,2). Enligt statistik från 2014 förekom manifest karies i primära bettet hos fyra procent av treåringarna och 24 procent av sexåringarna i Sverige (3). Världshälsoorganisationen (WHO) har som mål att till år 2020 minska förekomsten av karies hos sexåringarna till 20 procent i europeiska länder (4). Karies är en multifaktoriell infektionssjukdom som är ett resultat av en interaktion på tandytan mellan plack, lättfermenterbara kolhydrater och värdfaktorer. Var och en av dessa faktorer kan påverkas av miljö-, sociala-, familje- och individuella faktorer (5). Predilektionsställen för karies hos små barn är överkäksincisivernas cervikala del, både lingualt och buckalt. Hos förskolebarn är det vanligt att karies utvecklas distalt på den första primära molaren och ocklusalt på andra primära molaren. Karieslesioner progredierar igenom emaljen till dentin 1,6 gånger snabbare på primära än permanenta tänder eftersom emaljskiktet är tunnare. Hos primära molarer med approximalkaries kan det ta i genomsnitt cirka två och ett halvt år att ta sig igenom emaljen till skillnad från unga permanenta tänder där det tar i genomsnitt cirka fyra år (6).
Kariesdiagnostik
Visuell-taktilundersökning är en metod för kariesdiagnostik som innebär att man undersöker kliniskt med blotta ögat och med en sond som hjälpmedel (7).
Som komplement till klinisk undersökning kan en röntgenologisk undersökning utföras. Det ska alltid finnas indikationer för en röntgenundersökning då man utsätter patienter för
röntgenstrålning som på levande vävnad kan ge potentiellt skadlig effekt (6,7). Parametrar för beslut om en röntgenundersökning kan antingen vara specifika eller generella. De specifika parametrarna är patientens historik och symptom samt fynd från den kliniska undersökningen. De generella parametrarna att ta hänsyn till är:
• Ger en röntgenologisk undersökning ytterligare information för att ställa diagnos? • Vad är prevalensen för sjukdomen eller avvikelsen?
• Vilka är konsekvenserna för en odiagnostiserad sjukdom eller avvikelse?
• Hur påverkar de röntgenologiska fynden sjukdomsförloppet och patientens prognos? Man ska även ta hänsyn till andra diagnostiska metoder som medför ingen eller lägre stråldos (6).
Röntgenundersökning görs på individuella indikationer. Sjukdomens progression, bedömning av tidigare karies, den individuella kariesrisken samt kostnadseffektiviteten är faktorer som påverkar intervallen för röntgenundersökning (6). Det är viktigt att i den kliniska
undersökningen bedöma om kontaktpunkter mellan tänderna förekommer eftersom dessa förhindrar visuell-taktilundersökning. Detta innebär att vid misstanke om aktiv karies hos barnet behövs en röntgenundersökning för att kunna detektera approximalkaries. Om den röntgenologiska undersökningen hos barn vid fem-årsåldern inte visar någon kariesaktivitet innebär det en låg risk för kariesutveckling tre till fyra år senare (8). Beräkningar har gjorts där man såg att vid undersökningar på femåringar använde man sig av bitewingröntgen för
kariesdiagnostik i 20–40 procent av fallen. Idag finns det inga studier som undersöker värdet av röntgendiagnostik för karies hos primära tänder och det finns heller inte studier angående visuell-taktilundersökning som kariesdiagnostik på primära tänders approximalytor (9).
Olika prediktorer för karies och dess utveckling
En bedömning av olika riskfaktorer för karies görs för att kunna förutsäga huruvida en individ löper risk att utveckla karies i framtiden. Målet är att sätta in rätt förebyggande behandling samt att kunna fastställa ett lämpligt revisionsintervall för den enskilda individen (10,11).
Enligt Wendt et al. (12) är munhygien- och kostvanor under tidig barndom relaterade till karies. Vanor som etableras under spädbarnsålder följer oftast med under tidiga barnår. Barn som fick sockerinnehållande drycker under natten vid ett-årsåldern utvecklade karies vid tre-årsåldern. Barn som fick sockerinnehållande drycker men hade bra munhygienvanor som inkluderade fluoranvändning samt var kliniskt plackfria vid undersökningstillfället vid två-årsåldern var kariesfria vid tre-årsåldern (12).
I en annan studie av Grindefjord et al. (13) undersöktes kombinationen av sociodemografiska variabler, kostvanor och mutansstreptokocker (MS) som prediktorer/riskfaktorer för karies hos barn vid ett-årsåldern. Dessa gav tillsammans bra prediktionsförmåga med 87 procent
sensitivitet och 83 procent specificitet. Den bästa variabeln för att ensamt förutsäga kariesrisk var invandrarbakgrund (13). Vid en uppföljning av samma barn vid två och ett halvt år fann de att tidigare förekomst av karies var ensamt den bästa prediktorn (14). Kombinationen av kariesförekomst, kostvanor och MS som prediktorer har också undersökts vilket gav bra tillförlitlighet där det bäst ensamma prediktorn var MS (14,15). Laktobaciller har också undersökts där resultaten visade en mycket låg sensitivitet och hög specificitet (16). Enligt SBU är tidigare karieshistorik i primära bettet den bästa prediktorn för att förutsäga karies i permanenta bettet dock går det inte att exakt identifiera vilka individer som har risk att utveckla karies. Detta hade evidensstyrka ett (9).
Munhygien
Synlig plack på framtändernas labiala ytor har inget stöd i litteraturen som en tillförlitlig
prediktor för karies (7). Barn med god munhygien, alltså borstning med fluortandkräm minst en gång om dagen, hade enligt en studie tre gånger högre chans att vara kariesfria vid tre-årsåldern jämfört med barn som inte hade god munhygien (7,12). Det finns endast svag evidens att mekanisk rengöring, i form av tandborstning, i sig förebygger karies men detta är av vikt för en frisk gingiva. Studier har visat samband mellan ingen borstning, gingivit och tidig
kariesutveckling hos spädbarn och småbarn (6,17). Tandborstning måste läras ut till barn och deras föräldrar eftersom små barn inte kan upprätthålla sin munhygien effektivt. Barnens finmotorik är ännu inte utvecklad vid fem år och därför har målsman ett ansvar då evidens styrker att övervakad tandborstning är mer effektiv än oövervakad tandborstning (6,18). En mjuk tandborste med fluortandkräm är det mest effektiva hjälpmedlet för god munhygien i det primära bettet och i växelbettet (6).
Fluor
Fluor kan tillföras på två sätt; systemiskt eller lokalt. Fluor i vattnet är ett av de systemiska sätten att tillsätta fluor. Andra sätt är till exempel tillsats till mjölk eller salt. I Sverige finns ingen systemisk tillförsel av fluor (19). Den lokala fluortillförseln är ett av de mest effektiva sätten att förebygga karies på unga permanenta tänder (6)
.
Enligt SBU är effekten av fluor i tandkräm samt fluorlack på primära tänder inte tillräckligt utvärderad (19).
Kost
Godisintag mer än en gång i veckan är en signifikant riskfaktor för karies men har en begränsad prediktionsförmåga (20)
.
Enligt studien avMarques och Messer (21) på förskolebarn i åldrarnatvå till sex år hittades inget samband mellan karies och intag på specifika födoämnen eller total sockerkonsumtion (21). Riktlinjerna för goda kostvanor för att förebygga kariesutveckling är att begränsa förtäring fem till sex gånger per dag inklusive mellanmål. Sockerinnehållande mat och dryck skall undvikas och sötsaker skall begränsas till en gång i veckan (6).
Kroniskt sjuka barn
Chronic health conditions (CHC) är ett begrepp som beskriver konsekvensen av barnens hälsotillstånd och är oberoende av vilken diagnos barnet har (22). Barn med CHC kan ha hög risk för orala sjukdomar på grund av konsekvenser av systemiska sjukdomar och dess
medicinering (23). Det är därför viktigt med både tidig diagnosticering och att uppdatera barnets hälsotillstånd samt medicinering som skulle kunna påverka tandhälsan ur
kariessynpunkt (6). Kronisk sjukdom definieras som en rubbning som är kronisk eller obotlig och/eller invalidiserande. Rubbningen ska vara i mer än tre månader under en ettårsperiod, interferera med daglig funktionsaktivitet och/eller behöva behandling eller särskild
hjälp/assistans under tre månader. Begreppet kronisk sjukdom används också om det i minst en månad krävs sjukhusvistelse eller i perioder tre vistelser under en ettårsperiod (24).
Astma
En av de vanligaste kroniska sjukdomar hos barn är astma där ungefär fem till sju procent av sjuåringar har astma i Sverige (25).
Barn med astma har en ökad incidens av karies i permanenta bettet, gingivit, tandsten och dentala erosioner samt ändrat salivinnehåll och salivflöde (26-28). En form av medicinering för astma är inhalatorer vilka tros utgöra en ökad risk för karies. Den eventuella ökade kariesrisken beror både på att en stor del av inhalationen, upp till 80 procent, fastnar i munnen och att inhalationspudret ofta innehåller socker som exempelvis laktos (6). Användning av beta-2-agonister är associerat med minskad salivutsöndring på grund av nedreglering av betareceptorer i salivkörtlarna. Dock finns det motstridighet i litteraturen angående påverkan av astma på tandhälsan (6). En studie visade ingen ökad incidens av varken karies eller gingivit hos astmabarn, däremot gjordes det ingen röntgenologisk undersökning (29).
Riskbedömning
Att förutsäga karies och riskbedöma individer började under slutet av 70-talet då
kariesförekomsten var generellt hög. Under 80-talet när kariesprevalensen sjönk har tandhälsan hos barn och ungdomar i Sverige därefter gradvis förbättrats. Dock efter år 2000 har
förbättringen planat ut (9). Eftersom karies är en sjukdom som har många orsaksfaktorer finns det flera variabler så kallade riskfaktorer som en individ är utsatt för. Idag är riskbedömningens sensitivitet 0,8 och specificitet 0,79. Identifieringsförmågan att korrekt förutse riskindivider för framtida karies är begränsad. Det finns metoder för att riskbedöma individer men evidensen visar att det inte ger hög validitet, å andra sidan finns det heller ingen klarhet kring vilken metod som bäst förutser karies (30). Det behövs ytterligare nya upptäckter av riskfaktorer och metoder för att förbättra och utveckla den prediktiva förmågan. Detta skall leda till att rätt verifiera riskpatienter och gagna patienten genom bättre vård och bättre tandhälsa (9).
Studiens betydelse för tandvården och samhället
Arbetet syftar till att undersöka kariesförekomsten och tillhörande riskfaktorer hos en grupp barn i Malmö och genom att öka kunskapen och förståelsen om samband ökas möjligheten för bättre hälsoinsatser för de mest behövande.
Syfte
Syftet med arbetet är att beskriva en grupp femåriga barn på Tandvårdshögskolan i Malmö avseende kariesförekomst, kliniskt och röntgenologiskt, och vilka riskfaktorer dessa barn har. Dessutom analyseras förhållandet mellan riskbedömning vid tre år och senare kariesutveckling vid fem år.
Frågeställningar
1. Hur är kariesförekomsten hos en grupp femåriga barn på Tandvårdshögskolan i Malmö och hur var kariesförekomsten hos dessa barn vid tre-årsåldern?
2. Vilka riskfaktorer hittas hos barn som har karies vid fem-årsåldern och vilka riskfaktorer hade de vid tre års-åldern?
3. Vilken riskgrupp hade barn med manifest karies vid femårsundersökningen när de undersöktes vid 3 år?
4. Hur stor andel barn hade karies (initial och manifest) av dem som fick en röntgenundersökning vid fem årsundersökningen?
Hypoteser
• Femåriga barn på Tandvårdshögskolan har mer karies jämfört med övriga Sverige. • Barn som bedöms ha obetydlig kariesrisk vid tre år är kariesfria vid fem år. • Barn som bedöms ha kariesrisk vid tre år har manifest karies vid fem år. • Ingen enskild riskfaktor ligger till grund för kariesutvecklingen.
• Barn som fick utfört en röntgenundersökning hade karies (initial och manifest).
Material och metod
Material
Materialet bestod av journaler tillhörande barn födda år 2009 och är patienter på avdelningen för Allmän barn- och ungdomstandvård (ABUT) på Tandvårdshögskolan i Malmö. Barnen kallades till undersökning (så kallad femårsundersökning) år 2014. Totalt 84 barn. Barn som besökte ABUT av annan anledning än revisionsundersökning har inte inkluderats i studien. Metod
Studien är en retrospektiv journalstudie där barns journaler på ABUT på Tandvårdshögskolan i Malmö granskades för perioden 2010 – 2014. De barn som inkluderades i studien fanns på en lista som hämtats från det patientadministrativa systemet T4 som innehöll namn och
personnummer. Ett protokoll (se bilaga 1) upprättades för insamling av data ur journaler och varje patient fick en kod tilldelad som sedan användes i protokollet. Kodlistan förvarades på annan plats för avidentifieringens skull. Protokollets innehåll följde riskbedömningsmallen på ABUT som gällde år 2014 (se bilaga 2).
Journalanteckningarna skrevs av olika vårdgivare, studenter på Tandvårdshögskolan, och har följt en specifik mall i T4:s termkatalog. Mallen innefattade anamnes (allmän och lokal) med bland annat rubrikerna sjukdomar, mediciner, allergier, kost och munhygien. Därefter status (allmän och lokal) med rubrikerna intra- och extraoral status samt rubriken övrigt. Mallen innehåller även rubrikerna diagnos, riskbedömning, terapiplan och en daganteckning. Journaler lästes i sin helhet där relevant information extraherades av författarna och registrerades i protokollet. Följande variabler samlades in ur journalerna:
1. Kronisk sjukdom:
Definieras som en rubbning som är kronisk eller obotlig och/eller invalidiserande.
funktionsaktivitet och/eller behöva behandling eller särskild hjälp/assistans under tre månader. Begreppet kronisk sjukdom användes också om det i minst en månad krävdes sjukhusvistelse eller i perioder tre vistelser under en ettårsperiod (24).
2. Kariogen kost (6):
Det krävdes att en av följande faktorer fanns i journalanteckningarna för att kosten skulle klassificeras som kariogen.
• Söt dryck nattetid
• Annat än vatten som törstsläckare • Frekventa söta mellanmål
• Frekvent intag av välling
• Intag av välling på natten eller efter tandborstning • Godis/kakor mer än en till två gånger i veckan • Intag mer än sex gånger per dag
3. Munhygiensvanor:
Bristande munhygiensvanor innebar ingen vuxenhjälp med tandborstningen dagligen eller ingen daglig tandborstning.
4. Fluor:
Användning av fluortandkräm. 5. Karies:
• dmft: decayed, missing, filled teeth (19). • dt: decayed teeth (19).
• Initial karies. 6. Riskbedömning:
Barnen kategoriserades i en av de fyra olika riskgrupperna där riskgrupp ett innebar obetydlig risk för oral sjukdom, riskgrupp två innebar viss risk, riskgrupp tre innebar hög risk och riskgrupp fyra innebar mycket hög risk. Vid riskbedömningen togs hänsyn till oral hälsa, allmän hälsa och sociala faktorer som levnadsvanor, tandvårdsrädsla och samarbetssvårigheter.För mer detaljerad information se bilaga 2.
7. Röntgenundersökning:
Bitewingundersökning vid fem år.
Kalibrering
Protokollet testades på tio journaler där båda författarna (SK och SS) samlade in data ur journalerna. Vissa ändringar gjordes sedan i protokollet. Ytterligare 20 stycken journaler granskades tillsammans för att kalibrera författarna. Efter kalibreringen delades
patientjournalerna upp mellan författarna för enskilt arbete. Vid osäkerhet under den fortsatta datasamlingen diskuterades det fram en gemensam tolkning från journalanteckningen. När all datainsamling var klar granskades de första 30 journalerna igen.
Statistiska metoder
Deskriptiv statistik har utförts med beräkningar av antal, medelvärde och standarddeviation i kalkylprogrammet Microsoft Excel för Mac 2011 version 14.7.1. Data analyserades i SPSS version 23.0. I jämförelser mellan pojkar och flickor användes Chi2test. I jämförelse mellan tre
år och fem år angående bristande munhygiensvanor användes McNemars test. T-test användes i analyser av kariesdata för oberoende grupper.
Etiska aspekter
Lokala etikprövningsrådet på Odontologiska fakulteten vid Malmö högskolahar tillfrågats om etikprövning behövde utföras. Detta behövdes inte då arbetet var att betrakta som ett
kvalitetssäkringsarbete.
Listan och kodlistan över barn som inkluderades i studien bevarades säkert på
Pedodontiavdelningen. Därmed följdes de etiska principerna om autonomi och att inte skada. I detta examensarbete på mastersnivå har kariesförekomsten hos en grupp femåriga barn och deras riskfaktorer för karies studerats. Detta för att få ökad kunskap och förståelse om hur riskgruppering har fungerat och hur det kan bli bättre. Detta för att ge bättre vård med de etiska principerna ”göra gott” och ”rättvisa” som grund för forskningen.
Resultat
Totalt fanns 84 barn på listan över patienter som skulle kallas för undersökning vid fem-årsåldern år 2014. Bortfallet utgjordes av två barn som uteblev med efterföljande orosanmälan till socialtjänsten. Totalt utgjordes materialet alltså av 82 barn; 35 flickor och 47 pojkar. Två av barnen gick inte att kliniskt undersöka och därmed är uppgifter på kariesförekomsten beräknade på 80 barn.
Karies
Kariesdata (manifest- och initialkaries) fanns för 80 barn av totalt 82 barn. Trettioåtta procent av alla barn som undersöktes vid fem års ålder hade antingen manifest eller initial karies. Det var något fler pojkar än flickor i denna grupp. Medelvärdet på dmft och spridningen var också högre bland pojkar än flickor (se tabell 1). Dock fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i kariesförekomsten mellan pojkar och flickor (p=0,595).
Av de 20 barn som hade manifest karies vid femårsundersökningen hade tre barn karies vid treårsundersökningen. Två av de barnen hade manifest karies och ett hade endast initial karies vid tre år.
Röntgenologisk bitewingundersökning gjordes på 33 barn (41 %) vid femårsundersökningen. Av dessa barn hade 23 (70 %) karies; 14 barn (42 %) hade manifest karies och nio barn (27 %) hade enbart initial karies. Det fanns tio kariesfria barn (30 %), varav fem hade kariogen kost som riskfaktor och resterande fem hade ingen känd riskfaktor. Av de barn som fick
röntgenundersökning vid fem år bedömdes 19 (58 %) som riskgrupp ett vid
treårsundersökningen. Av dessa 19 barn hade åtta (42 %) manifest karies (dt> 0) vid fem års ålder.
På fem barn togs beslut om en röntgenundersökning men genomfördes inte på grund av dålig kooperation eller uttalade kväljningsreflexer.
Tabell 1: Förekomst av karies hos 80 femåringar på ABUT samt andel barn med röntgenundersökning. antal 5-åringar n (%) manifest karies n (%) initial karies n (%) kariesfria n (%) dmft mean (SD) bitewing n (%) Flickor 34 (43 %) 7 (21 %) 3 (9 %) 24 (71 %) 1,2 (2,3) 11 (32 %) Pojkar 46 (57 %) 13 (28 %) 7 (15 %) 26 (57 %) 1,6 (4,1) 22 (48 %) Totalt 80 (100 %) 20 (25 %) 10 (13 %) 50 (63 %) 1,4 (3,5) 33 (41 %) Riskfaktorer för karies
Mer än hälften av barnen bedömdes som riskgrupp ett vid femårsundersökningen. Endast ett fåtal barn bedömdes som hög risk. Antalet barn sjönk ju högre riskgrupp (se figur 1).
Figur 1: Fördelningen av olika riskgrupper hos femåriga barn på ABUT år 2014.
Av de 82 barnen hade 72 barn varit på undersökning vid tre års ålder (så kallad
treårsundersökning) på ABUT. Resterande tio barn hade inte sin treårsundersökning på ABUT. Tre barn hade manifest karies och två hade enbart initial karies vid tre år. Kariogen kost och bristande munhygiensvanor var riskfaktorer för dessa barn.
Andelen barn som bedömdes som riskgrupp ett var 42 (58 %) i treårsundersökning. Av dessa barn hade åtta (19 %) manifest karies vid fem år. Antalet barn som bedömdes som riskgrupp högre än ett vid treårsundersökningen var 17 (24 %), sex av dem (35 %) fick karies vid fem år. Av de 20 barn som hade manifest karies vid femårsundersökningen bedömdes åtta av dem som riskgrupp ett vid treårsundersökningen. Antalet som hade riskgrupp högre än ett var totalt sex
0 5 10 15 20 25 30
Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 Riskgrupp 4 Ingen uppgift Riskgrupp >1
Riskgrupperingen vid 5 år
barn. Fem barn var inte på treårsundersökning på ABUT och ett barn hade ingen uppgift om riskbedömning på grund av behandlingssvårighet.
Riskfaktorerna för barn med manifest karies (dt> 0) vid femårsundersökningen visas i figur 2. Bristande munhygiensvanor och kariogen kost var de vanligaste riskfaktorerna. Frekvent konsumtion av söt dryck var den vanligaste kariogena kosten. Riskfaktorerna för samma grupp vid treårsundersökningen visas i figur 3. Dit tillhörde kariogen kost och medicinska faktorer till de vanligaste riskfaktorerna. Som medicinska faktorer räknades kroniska sjukdomar, allergi, frekventa infektioner och medicinering. Frekvent intag av sötsaker och söt dryck var
överrepresenterade som kariogen kost (se figur 2 och 3).
Av de barn som hade manifest karies vid fem års ålder ökade antal barn som inte fick hjälp vid tandborstning/inte borstade dagligen (bristande munhygienvanor) från tre års ålder till fem års ålder (20 % mot 35 %), dock ingen signifikant skillnad (p=0,453).
Figur 2: Riskfaktorer vid femårsundersökningen hos barn som hade manifest karies (dt> 0).
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Medicinska faktorer Bristande
munhygiensvanor Kariogen kost Ingen riskfaktor Riskfaktorer vid 5 år
Figur 3: Riskfaktorer vid treårsundersökningen hos barn som hade manifest karies vid femårsundersökningen (dt> 0).
Vid femårsundersökningen sågs det att barn med karies (manifest och initial) hade mer frekvent intag av kariogen kost jämfört med kariesfria barn, dock inga signifikanta skillnader mellan grupperna (se figur 4).
Fler barn med karies (manifest och initial) hade kroniska sjukdomar jämfört med kariesfria barn, dock inga signifikanta skillnader mellan grupperna (se figur 5).
Figur 4. kariesförekomst (både initial och manifest karies) hos barn utan eller med kariogen kost vid fem-årsundersökningen (p=0,151).
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Ingen kariogen kost Kariogen kost
Pr oc en t Kariesfri Karies 0 1 2 3 4 5 6 7
Medicinska faktorer Bristande
munhygiensvanor Kariogen kost Ingen riskfaktor
Figur 5. Kariesförekomst (både initial och manifest karies) hos friska och kroniskt sjuka barn vid fem-årsundersökningen (p=0,381). 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Frisk Kronisk sjukdom
Pr
oc
en
t
Diskussion
Antalet barn som hade manifest karies vid fem år var 20 (25 %). Av dessa 20 barn var åtta placerade i riskgrupp ett när de undersöktes vid tre års ålder och trots detta fick de karies vid fem år. Kariogen kost var den mest förekommande riskfaktorn vid både tre- och
femårsundersökningarna för den gruppen som hade manifest karies vid fem år. Karies (initial och manifest) förekom hos 70 procent av barnen som fick en röntgenundersökning.
Hypotes ett verifieras; femåriga barn på Tandvårdshögskolan har mer karies jämfört med övriga Sverige. Socialstyrelsen rapporterar att 24 procent av sexåringarna i Sverige hade karies medan i denna studie hade 25 procent av femåringarna karies. Eftersom det är ett års skillnad i ålder kan det konstateras att kariesförekomsten är högre på ABUT jämfört med resten av Sverige. Hypotes två, det vill säga ”barn som bedöms ha obetydlig kariesrisk vid tre år är kariesfria vid fem år”, verifieras delvis. Studien visade att de flesta barn med obetydlig risk (riskgrupp ett) vid treårsundersökningen var kariesfria vid fem år förutom en liten andel bestående av åtta barn (19 %) som fick manifest karies. Den tredje hypotesen, att barn som hade kariesrisk vid tre år hade manifest karies vid fem år, förkastas. Detta eftersom endast 35 procent av barnen som hade risk för karies (riskgrupp> 1) vid tre år fick karies vid fem år. Dessa fynd sammanfaller med riskbedömningens styrka att lättare kunna urskilja
lågkariesaktiva än högriskpatienter. Hypotes fyra, ingen enskild riskfaktor ligger till grund för kariesutvecklingen, verifieras. Karies är en multifaktoriell sjukdom vilket även bekräftas i denna studie eftersom ingen riskfaktor stod ut som enskild orsak till kariesutveckling hos barn. Hypotes fem, barn som fick utfört en röntgenundersökning hade karies (initial och manifest), verifieras delvis. Hos barn som fick röntgenundersökning vid femårsundersökningen hade 70 procent av dem karies (initial och manifest).
Styrkorna i denna studie är att arbetet representerar i stort sett hela gruppen femåriga barn på ABUT och därför anses resultatet vara pålitligt för denna grupp. Det bedömdes att ingen bortfallsanalys behövdes eftersom bortfallet var litet och endast bestod av två barn. Det som ökar resultatets pålitlighet är att datainsamlingen utfördes av två kalibrerade granskare. Författarna var kalibrerade men hänsyn bör ändå tas till den mänskliga faktorn då författarna kan ha bedömt olika i vissa fall. Som tidigare nämnt i metoden har svårtolkade fall diskuterats tillsammans för att minska felkällor.
Svagheter med studien är att materialet var begränsat, sett till antal inkluderade barn, vilket har medfört svårigheter att jämföra resultatet med andra studier. En annan svaghet är att arbetet är retrospektivt vilket innebar en begränsning av datainsamlingen på det sätt att saknad data inte gick att inhämta i händelse av att viktig information inte hade dokumenterats. Dessutom förekom det viss tveksamhet gällande tillförlitligheten av dokumenterad information på grund av att dessa registrerades av olika behandlare vilka inte var kalibrerade för just denna studie. Dock följer alla behandlare, inklusive handledare, på ABUT en mall som finns i T4:s
termkatalog med kända variabler som är inkluderade i denna studie. Saknade uppgifter har medfört att variabler av vikt för analys av kariessjukdomen inte kunde inkluderas och därav påverkat studiens utfall. En sådan variabel var framförallt fluoranvändning som är en stor faktor inom kariesprofylax och denna uppgift saknades i journalanteckningarna.
WHO:s mål är att 80 procent av sexåringarna skall vara kariesfria år 2020 (4). Av barnen som kom på femårsundersökning på ABUT år 2014 var 75 procent kariesfria. Enligt de senaste uppdaterade epidemiologiska uppgifter från Socialstyrelsen (år 2014) var andelen kariesfria sexåringar 75 procent i Region Skåne medan övriga Sverige låg på 76 procent (3). Man bör däremot ha i åtanke att det är ett års skillnad mellan grupperna. Fast att gruppen femåriga barn i
denna studie inte uppnår WHO:s mål kan en vårdinsats av efterföljande femåringar uppnå målet. Anledningen till att femåringarna valdes för denna studie var att endast primära bettet skulle studeras.
Skillnaden i kariesförekomst (manifest karies) mellan könen är åtta procentenheter.
Medelvärdet för dmft var högre hos pojkarna (1,6) än flickorna (1,2). Dock konstaterades det att inga statistiskt signifikanta skillnader fanns mellan könen gällande förekomst av manifest karies på ABUT. Enligt epidemiologiska uppgifter skall det inte finnas markanta könsskillnader vid förekomst av karies (3).
Av barnen som röntgades vid fem år hade 70 procent karies (manifest- och initialkaries) vilket tyder på att dessa röntgenundersökningar har varit indicerad. Utifrån klinisk undersökning och röntgenundersökning registreras fynd som ligger till grund för individens riskgruppering och behandling. Knappt en tredjedel av barnen (tio barn) som röntgades var kariesfria. Endast hälften av dessa hade en känd riskfaktor (kariogen kost) vilket kan vara en förklaring till varför en röntgenundersökning utfördes. Resterande fem barn hade ingen känd riskfaktor enligt studiens protokoll. En hypotes är att det kan ha förekommit dentalt plack som bidrog till beslutet att utföra en röntgenundersökning, då förekomst av plack kan tyda på bristfällig mekanisk rengöring. Detta i sig tyder inte på att patienten inte använder fluortandkräm
regelbundet då det istället kan vara fel borstningsteknik. Det kan dock betyda att patienten inte får regelbunden tandborstning och därmed ingen regelbunden fluortillförsel. Det finns svag evidens att mekanisk rengöring i sig är kariesförebyggande men det finns stark evidens att regelbunden fluortillförsel är det i det unga permanenta bettet vilket antagligen även kan appliceras på primära bettet (6, 9). Riskbedömningen gäller ändå munhälsan i sin helhet och inte bara karies därför är det av vikt att ta hänsyn till placket då det finns starkt samband mellan plack och gingivit (6, 17).
Möjliga förklaringar till varför barn placerade i riskgrupp ett vid tre år fick karies vid fem år kan vara; fel riskbedömning till följd av bristande kommunikation mellan behandlare och vårdnadshavare. En tänkbar orsak till bristande kommunikation är språksvårighet som kan utgöra en barriär även om tolk är närvarande. Patientens målsman kan ibland ta med sig en släktning eller vän som tolk där språkkunskapsnivå blir en osäker faktor då det inte går att bedöma om rätt information når fram.
Bristande anamnesupptag och klinisk undersökning kan vara sådana faktorer som kan påverka riskbedömningens tillförlitlighet. Alla anamnestiska uppgifter tas via vårdnadshavaren som ska förmedla barnets hälsosituation och hygienrutiner. Behandlaren ska ställa betydande frågor och följdfrågor för bland annat kariessjukdomen för att skaffa sig en uppfattning om barnets
kariessituation. En annan faktor för bristande anamnesupptag är att vårdnadshavaren inte svarar ärligt på frågorna som ställs eller att frågorna ställs på ett oförståeligt sätt vilket medför att fel uppgifter förmedlas. Enligt SBU är sensitiviteten för riskbedömningen 0,8 i primära bettet (9). Om patienten har riskbedömts korrekt vid treårsundersökningen men fick karies vid fem år kan möjliga faktorer till detta vara ändrad kost, undermålig munhygien eller sjukdomsutveckling. Tandvården har som uppgift att öka vårdnadshavarens kunskap om hur kost och
munhygiensvanor spelar roll för kariesutvecklingen och vilka av riskfaktorerna som går att påverka. Sjukdomsutvecklingen är en faktor som inte går att påverka och där behöver tandvården anpassa informationen kring barnets nya livssituation och hur den påverkar munhälsan för att förebygga karies.
Riskbedömningsmodeller har begränsad validitet (9). Detta innebär att vissa riskindivider inte kommer att identifieras rätt samtidigt som icke-riskindivider bedöms som hög risk vilket har
negativa konsekvenser både för individen och för samhället.Riskgrupperingen ger indikation för behandlingsval, profylaxåtgärder och besöksintervall (31). Att en högriskpatient bedöms som låg risk leder till att nödvändiga profylaxåtgärder inte ges och att revisionsintervallen blir för stora och därmed ökar risken för oidentifierad karies med medföljande risk för smärta och skada på de permanenta anlagen. Att en lågriskpatient bedöms som hög risk leder till
överbehandling som resulterar i flera besök på klinik vilket inte är kostnadseffektivt, varken för vårdnadshavare eller tandvården och samhället. Det går dock inte med säkerhet att säga vilka som har riskbedömts fel då en bra vårdinsats, till de som bedöms som hög risk, kan leda till att ingen karies utvecklas och ändrad riskbedömning.
För att en sjukdom ska räknas som kronisk bör den ha pågått i mer än tre månader under en ett-årsperiod. Vid insamling av data från journaler framgick oftast inte tidsaspekten för sjukdom och därmed uppstod det svårigheter att bedöma huruvida sjukdomen var kronisk eller inte. I denna studie fanns ingen statistisk signifikant skillnad i kariesförekomst mellan kroniskt sjuka och friska barn. Detta kan bero på att de flesta barnen i totalgruppen var friska och eftersom materialet var litet. Olika studier har visat samband mellan olika sjukdomar/diagnoser och ökad risk för oral ohälsa eftersom munhygien och kostvanor inte prioriterats (23).
Att tolka journalanteckningar angående kosten utgör en felkälla för studien. Detsamma gäller munhygiensfaktorer där journalanteckningar inte alltid var tydliga. I denna studie visade det sig att söt dryck var den vanligaste kariogena kosten hos barnen med manifest karies vid
femårsundersökningen. Vid treårsundersökningen bestod den kariogena kosten av söt dryck och/eller frekvent intag av sötsaker. Andra studier har visat att hög konsumtion av söt dryck är associerat med karies i primära bettet (32,33). Utifrån detta arbete är det svårt att dra slutsatsen att söta drycker har direkt samband med karies både på grund av litet antal undersökta journaler och på grund av att studien är retrospektiv.
I studien hade fem barn karies vid treårsundersökningen och av dessa fick tre barn nya
manifesta angrepp vid fem år. Enligt SBU har tidigare karieshistorik hög evidens för att förutse ny karies i unga permanenta bettet (9). I denna studie undersöktes förskolebarn och materialet var litet för att dra slutsats och jämföra med SBU. Det finns fler studier gjorda på växelbettet och det unga permanenta bettet jämfört med det primära bettet, därför var det av intresse att studera förskolebarn. Karieslesioner progredierar snabbare i primära tänder jämfört med permanenta tänder vilket beror på skillnader i den anatomiska och kemiska uppbyggnaden (6). Därför är det av vikt att förbättra och effektivisera den prediktiva förmågan för identifiering av riskindivider i förskoleåldern. Att förebygga karies minskar risken för smärta och skador hos permanenta tänders anlag hos barn och därmed öka deras livskvalitet och minska framtida tandvårdsbehov.
I den slutgiltiga analysen av insamlade data exkluderades uppgifter från ettårsundersökningen, språksvårighet, behandlingsbarhet, tandvårdsrädsla hos föräldrar samt socioekonomisk status (baserat på efternamn). Denna information bedömdes som inte tillförlitlig på grund av studiens design, retrospektiv journalstudie. Även variabeln om fluortandkräm exkluderades då denna bedömdes som inte tillförlitlig information eftersom uppgifterna i journaler saknades ibland. Gällande patienternas socioekonomiska bakgrund har tidigare studier visat att
kariesförekomsten har rapporterats högre hos barn med invandrarbakgrund (34,35). Den socioekonomiska faktorn ingick i studieprotokollet men exkluderades eftersom felkällan var stor då man inte med säkerhet kunde avgöra om någon var nordisk enbart på namn och då övriga uppgifter om ursprung ej fanns journalförda.
Detta arbete är ett kvalitetsäkringsstudie och omfattas inte av etikprövningslagen (36).Därför har ingen etikprövning utförts för detta examensarbete. Information gällande patienternas personuppgifter har hanterats på ett sätt där persondata var avidentifierade och därmed inte kunnat skada individerna som inkluderats i studien. Det anses vara oetiskt att journalerna läses av obehöriga utan patientens/vårdnadshavarens medgivande dock är syftet att kontrollera vårdens kvalitet och därmed göra gott enligt de etiska principerna. Vården får en konstant strävande att uppnå god omhändertagande av patienter och framförallt god kvalitet i
behandlarens dokumentation av journaler och vikten framförandet indikation för vårdinsats (36).
Tandvårdslagens mål lyder ”målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen” (37). Barn har inte möjligheten att själva bestämma över sin tandhälsa utan är mycket beroende av den vuxnes hjälp. För att kunna uppnå god tandhälsa på lika villkor för alla barn och därmed samhället i stort behövs det sättas in stora insatser för att identifiera de mest behövande barnen med hjälp av olika metoder. Att riskgruppera barn utifrån riskfaktorerna för karies är en etablerad metod som används idag. Det är av vikt att hitta en bra metod som tidigt identifierar riskpatienter och därmed kunna rikta adekvata vårdsinsatser till rätt individer vilket är etiskt rätt. Etablering av goda vanor i ung ålder ger bättre förutsättningar för god tandhälsa och mindre tandvårdsbehov i vuxenålder vilket i sin tur leder till mindre kostnader för samhället.
Slutsats
Sammanfattningsvis visade denna studie att 25 procent av femåringarna på ABUT hade
manifest karies år 2014 vilket var något högre än nationella siffror på sexåringar. I denna studie fanns ingen enskild riskfaktor som var kopplad till karies vid fem års-åldern. Detta bekräftar att karies är en multifaktoriell sjukdom. Fler insatser bör sättas in för att öka antalet kariesfria barn i förskoleåldern. Materialet bedömdes som begränsat med endast 82 barn vilket medförde svårigheter att dra slutsatser och att applicera dem på en större population. Gällande
riskbedömningen är träffsäkerhet inte optimal därför behövs prospektiva studier för att mer grundligt utvärdera riskbedömningar och identifiera vilka riskfaktorer som har störst betydelse för kariesutvecklingen i dagens samhälle.
Referenser
(1) Oral health. 2015 [uppdaterad 2012-04; citerad 2015-11-16]. Tillgänglig:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/.
(2) Filstrup SL, Briskie D, da Fonseca M, Lawrence L, Wandera A, Inglehart MR. Early childhood caries and quality of life: child and parent perspectives. Pediatr Dent
2003;25(5):431-440.
(3) Cederlund A. Karies hos barn och ungdomar. Epidemiologiska uppgifter för år 2014; Socialstyrelsen;[uppdaterad 2015-11-24; citerad 2017-09-02]
Tillgänglig:http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19993/2015-11-36.pdf.
(4). Cederlund A. Karies hos barn och ungdomar. Epidemiologiska uppgifter för år 2013; Socialstyrelsen;[uppdaterad 2015-04-07; citerad 2015-11-25]
Tillgänglig:https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19772/2015-3-20.pdf.
(5) Hughson A, Falk M, Johansson S, editors. Consensus Conference on caries in the primary dentition and its clinical management. ; 14-15; 001; Växjö: Gothia; 2002.
(6) Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry. A clinical approach. 2nd ed. United kingdom: Blackwell publishing Ltd; 2009.
(7) Mejàre I, Axelsson S, Dahlén G, Espelid I. Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2007.
(8) Mejàre I. Bitewing examination to detect caries in children and adolescents--when and how often? Dent Update 2005;32(10):588-90, 593-4, 596-7.
(9) SBU. Karies – diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. 2007; [uppdaterad 2007-11-06; citerad 2017-02-01] Tillgänglig: http://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/karies-diagnostik-riskbedomning-och-icke-invasiv-behandling/.
(10) Socialstyrelsen. Karies hos barn och ungdomar En lägesrapport för år 2008. 2010; [uppdaterad2011-02-21; citerad 2015-11-25] Tillgänglig:
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17949/2010-3-5.pdf. (11) Mejàre I, Axelsson S, Dahlen G, Espelid I, Norlund A, Tranaeus S, et al. Caries risk assessment. A systematic review. Acta Odontol Scand 2014;72(2):81-91.
(12) Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol Scand 1996;54(2):131-137.
(13) Grindefjord M, Dahllof G, Nilsson B, Modeer T. Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res 1995;29(5):343-348.
(14) Grindefjord M, Dahllof G, Nilsson B, Modeer T. Stepwise prediction of dental caries in children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996;30(4):256-266.
(15) Pienihakkinen K, Jokela J, Alanen P. Assessment of caries risk in preschool children. Caries Res 2004;38(2):156-162.
(16) Demers M, Brodeur JM, Mouton C, Simard PL, Trahan L, Veilleux G. A multivariate model to predict caries increment in Montreal children aged 5 years. Community Dent Health 1992;9(3):273-281.
(17) Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Oral hygiene in relation to caries
development and immigrant status in infants and toddlers. Scand J Dent Res 1994;102(5):269-273.
(18) SBU. En systematisk kartläggning och granskning av systematiska översikter inom barn- och ungdomstandvården – vad vet vi egentligen?. 2014; [uppdaterad 2014-12-29; citerad 2017-02-01]
Tillgänglig:http://www.sbu.se/contentassets/3605d4ee17984976bae18be35aa1c587/barn_och_u ngdomstandvard_webb.pdf. Accessed 2/1, 2017.
(19) SBU. Att förebygga karies – En systematisk litteraturöversikt. 2002(161).
(20) Karjalainen S, Soderling E, Sewon L, Lapinleimu H, Simell O. A prospective study on sucrose consumption, visible plaque and caries in children from 3 to 6 years of age.
Community Dent Oral Epidemiol 2001;29(2):136-142.
(22) Stein RE, Bauman LJ, Westbrook LE, Coupey SM, Ireys HT. Framework for identifying children who have chronic conditions: the case for a new definition. J Pediatr 1993;122(3):342-347.
(23) Modéer T, Dahllöf G, Storhaug K, Svendsen P. Allmänpraktikerns roll vid odontologiskt omhändertagande av kroniskt sjuka barn. Tandläkartidningen 1998;90(5).
(24) Westbom L, Kornfält R. Chroic illness among children in a total population. An
epidemiological study in a Swedish primary health care district. Scand J Soc med 1987;15:87-7.
(25) Wennergren G, Hesselmar B, Hedlin G. Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn. 2015; [uppdaterad 2015-11-10; citerad 2016-10-14]
Tillgänglig:http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2015/11/Astma-ar-en-av-de-vanligaste-kroniska-sjukdomarna-hos-barn/. (26) McDerra EJ, Pollard MA, Curzon ME. The dental status of asthmatic British school children. Pediatr Dent 1998;20(4):281-287.
(27) Stensson M, Wendt LK, Koch G, Oldaeus G, Birkhed D. Oral health in preschool children with asthma. Int J Paediatr Dent 2008;18(4):243-250.
(28) Stensson M, Wendt LK, Koch G, Nilsson M, Oldaeus G, Birkhed D. Oral health in pre-school children with asthma-followed from 3 to 6 years. Int J Paediatr Dent 2010;20(3):165-172.
(29) Eloot A, Vanobbergen J, De Baets F, Martens L. Oral health and habits in children with asthma related to severity and duration of condition. Eur J Paediatr Dent 2004;5(4):210-215. (30) Twetman S, Fontana M, Featherstone JD. Risk assessment - can we achieve consensus? Community Dent Oral Epidemiol 2013;41(1):e64-70.
(31) Senneby A, Mejare I, Sahlin NE, Svensater G, Rohlin M. Diagnostic accuracy of different caries risk assessment methods. A systematic review. J Dent 2015;43(12):1385-1393.
(32) AbdelAziz WE, Dowidar KM, El Tantawi MM. Association of Healthy Eating, Juice Consumption, and Bacterial Counts with Early Childhood Caries. Pediatr Dent 2015;37(5):462-467.
(33) Paglia L, Scaglioni S, Torchia V, De Cosmi V, Moretti M, Marzo G, et al. Familial and dietary risk factors in Early Childhood Caries. Eur J Paediatr Dent 2016;17(2):93-99. (34) Stecksen-Blicks C, Kieri C, Nyman JE, Pilebro C, Borssen E. Caries prevalence and background factors in Swedish 4-year-old children - a 40-year perspective. Int J Paediatr Dent 2008;18(5):317-324.
(35) Stecksen-Blicks C, Hasslof P, Kieri C, Widman K. Caries and background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to immigrant status. Acta Odontol Scand 2014;72(8):852-858.
(36) Gunnarsson R. Etisk bedömning av forskningsprojekt. 2010; [uppdaterad 2010; citerad 2017-11-04] Tillgänglig: http://infovoice.se/fou/bok/10000007.shtml.
(37) Tandvårdslag (1985:125). 2016:656; [uppdaterad 2016; citerad 2016-10-10] Tillgänglig:
http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/tandvardslag-1985125_sfs-1985-125.
