Akademin för hälsa, vård och välfärd
GYNNSAM MÅLTIDSMILJÖ VID
DEMENSSJUKDOM
En litteraturöversikt ur ett vårdpersonalsperspektiv
ASMA AHSAN HAMDI FARAH
Huvudområde:Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning omvårdnad
Handledare: Anna Bondesson & Mirkka Söderman
Examinator: Lena-Karin Gustafsson Seminariedatum: 2021-04-15 Betygsdatum: 2021-04-22
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Demenssjukdom är en av de vanligaste sjukdomarna vid hög ålder och andelen personer med demenssjukdom kommer i framtiden öka kraftigt. I samband med sjukdomen kan kognitiv svikt uppstå vilket resulterar i sämre förutsättningar vid ätande. Bland de måltidsrelaterade problem som demens kan orsaka ingår matvägran, sväljsvårigheter, koncentrationssvårigheter samt malnutrition. En ogynnsam måltidsmiljö kan förstärka dessa problem och skapa lidande hos patienten. Syfte: att beskriva aspekter i måltidsmiljön som kan främja nutrition för personer med demenssjukdom. Metod: Allmän litteraturöversikt där sju artiklar med kvalitativ ansats, tre artiklar med kvantitativ ansats och två artiklar med mixad metod har analyserats. Resultat: Likheter och skillnader av studiernas syften och metod presenterades. Tre teman identifierades: personliga preferenser, visuella och auditiva stimuleringar samt anpassade förändringar i den fysiska och sociala måltidsmiljön. Resultatet var betydelsefullt för möjligheterna att skapa en gynnsam måltidmiljö för personer med demenssjukdom. Slutsats: En gynnsam måltidsmiljö kan förbättra aptiten och öka näringsintaget hos personer med demenssjukdom. För att måltidsmiljön ska främja nutritionen behöver olika aspekter beaktas, bland annat den fysiska och sociala miljön, möjlighet till stöd under måltiderna samt anpassad omvårdnad där hänsyn tas till patientens egna preferenser.
Nyckelord: demenssjukdom, måltidsmiljö, näringsintag, vårdpersonal, litteraturöversikt, personliga preferenser.
ABSTRACT
Background: Dementia is a disease that affects and will affect many older people in the future. In connection with the disease, cognitive impairment may occur necessary results in poorer conditions when eating. The symptoms that occur due to dementia can cause refusal to eat, difficulty swallowing, difficulty concentrating and malnutrition in patients. An unfavorable environment can exacerbate these problems and create poorer well-being and health in patients. Aim: to describe aspects in the eating environment that can promote nutrition for people with dementia. Method: A literature review with 12 studies; seven qualitative; three quantitative, - and two with mixed method were analyzed. Results: Similarities and differences in the aims and methods of the studies were presented. Three themes were identified: personal preferences, visual and auditory stimuli, and adapted changes in the physical and social measurement environment. The result was significant for the opportunities to create a favorable meal environment for people with dementia. Conclusions: A favorable meal environment can change the appetite and increase the nutritional intake of people with dementia. In order for the meal environment to promote nutrition, various aspects need to be taken into account, including the physical and social environment, possible support during meals and adapted care where the patient's own preferences are taken into account.
Keywords: dementia, mealtime environment, nutritional intake, health care professionals, literature review, personal preferences.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Beskrivning av centrala begrepp ... 1
2.1.1 Demenssjukdomar ... 1
2.1.2 Viktnedgång ... 2
2.1.3 Måltidsmiljö ... 3
2.1.4 Vårdpersonal ... 3
2.2 Tidigare forskning ... 3
2.2.1 Ätande vid demenssjukdom ... 3
2.2.2 Anhörigas erfarenheter av att leva med personer med demenssjukdom ... 4
2.2.3 Att anpassa sig till en ny måltidsmiljö ... 4
2.3 Styrdokument och riktlinjer ... 5
2.4 Teoretiskt perspektiv ... 6
2.5 Problemformulering ... 7
3 SYFTE ... 7
4 METOD ... 7
4.1 Urval och datainsamling ... 8
4.2 Genomförande och analys ... 9
4.3 Etiska överväganden ... 10
5 RESULTAT ... 10
5.1 Skillnader och likheter i studiernas syften ... 10
5.2 Skillnader och likheter i studiernas metod ... 11
5.2.1 Skillnader och likheter i urval ... 12
5.2.2 Skillnader och likheter i datainsamling ... 12
5.2.3 Skillnader och likheter i dataanalys ... 14
5.3.1 Personliga preferenser ... 14
5.3.2 Visuella och auditiva stimuleringar ... 15
5.3.3 Anpassningar av den fysiska och sociala måltidsmiljön ... 16
6 DISKUSSION ... 18
6.1 Diskussion av studiernas syften och metod ... 18
6.2 Diskussion av resultat ... 18
6.3 Diskussion av metod ... 21
6.4 Etikdiskussion ... 22
7 SLUTSATSER ... 23
7.1 Förslag till vidare forskning ... 23
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A SÖKMATRIS
BILAGA B KVALITETSGRANSKNING BILAGA C ARTIKELMATRIS
1 INLEDNING
Under den första verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) vid sjuksköterskeprogrammet och under tidigare arbete inom vården uppmärksammade vi att ett flertal personer med
demenssjukdom uppvisade måltidsrelaterade ätsvårigheter. Många av dessa berodde på måltidsmiljön. Personer med demenssjukdom hade svårigheter att hitta matsalen, greppa besticken, se tallriken framför sig och förstå när det var dags att äta. Störande faktorer i miljön påverkade vidare deras koncentrationsförmåga. Som ett resultat av dessa svårigheter lider flera av dessa personer av undervikt. Det är viktigt att måltidsmiljön anpassas efter personernas egna behov, så att de kan känna sig trygga. Personer med demenssjukdom blir ofta oroliga i stressande måltidsmiljöer och deras kognitiva förmåga försämras. Dessa fakta väckte ett intresse av att studera hur vårdpersonalen kan hjälpa personer med
demenssjukdom genom att skapa gynnsam måltidsmiljö. Det är sannolikt att vårdpersonalen någon gång i yrkesutövningen kommer i kontakt med eller vårdar personer med någon form av demenssjukdom. Därför är det av stor vikt att utöka kunskapen inom detta område och informera vårdpersonalen om hur en gynnsam måltidsmiljö kan skapas för personer med demenssjukdom. En gynnsam måltidsmiljö som främjar nutritionen hos personer med demenssjukdom som intresseområde valdes utifrån ett projekt som föreslås av Mälardalens högskolas kliniska adjunkter i akademin för hälsa, vård och välfärd.
2 BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs först fyra olika centrala begrepp och därefter presenteras tidigare forskning. Vidare presenteras styrdokument och riktlinjer samt vald vårdteoretiskt perspektiv. Avslutningsvis avslutas bakgrunden med en problemformulering.
2.1 Beskrivning av centrala begrepp
Under rubriken presenteras fyra centrala begrepp: demenssjukdomar, viktnedgång, måltidsmiljö samt vårdpersonal.
2.1.1 Demenssjukdomar
I Sverige är demenssjukdom den fjärde största folksjukdomen och drabbar oftast äldre personer, men det kan även förekomma hos yngre (Skog, 2012). Idag uppskattas cirka 150
000 personer i Sverige lida av någon form av demenssjukdom där siffran förväntas fördubblas till år 2050, vilket kommer att bli en stor utmaning för samhällets vård- och omsorg. Den förväntade utmaningen innebär även ett större behov av kompetens, resurser, forskning och utveckling för personer med demenssjukdom (Socialstyrelsen, 2017). Demens är en beteckning som används för flera olika sjukdomar som drabbar hjärnan. Beroende på var i hjärnan skadan är lokaliserad så talas om olika former av demenssjukdom med olika symptom. Sjukdomsutvecklingen sker gradvis och symptom kan uppstå plötsligt efter en lång period av stabilitet, beroende på vad den huvudsakliga skadan är lokaliserad (Edberg, 2014). Demenssjukdom är svårt att upptäcka när den börjar eftersom symtomen är otydliga. Ofta börjar det med att minnet blir sämre. Personer med demenssjukdom och anhöriga kan först i efterhand förstå att sjukdomen har pågått en längre tid (Lindqvist, 2015).
Demenssjukdomar delas in i tre olika grupper: primära neurodegenerativa
demenssjukdomar, vaskulära demenssjukdomar och sekundära demenssjukdomar. Flest drabbas av neurodegenerativa demenssjukdomar såsom Alzheimers vilken drabbar tinning och hjässloberna. Sjukdomen leder till att hjärncellerna sakta förtvinar och dör i onormal omfattning. I takt med skadan breder ut sig i hjärnan så uppstår också symptomen. Näst vanligast är att drabbas av vaskulär demenssjukdom, vilken orsakas av en
cirkulationsstörning i hjärnan. Genom minskad syretillförsel i hjärnan kan en blodpropp eller annan blödning ske, och symtomen uppstår ofta snabbt och märkbart där patienten många gånger kan specificera tidpunkt för när besvären startade.Sekundär demenssjukdom är egentligen inte en riktig demenssjukdom, utan ett tillstånd som ger upphov till
demensliknande symptom och i vissa fall kan leda till demens. I många fall går sjukdomen att behandla varför det är av vikt att utreda den bakomliggande orsaken till symptomen, vilka omfattas av ämnesomsättningsstörningar, över- eller underproduktion av
sköldkörtelhormon, brist på vitamin B12 och folsyra, infektioner i hjärnan såsom hiv, herpes och syfilis samt Jacob-Creutzfeldts sjukdom. Även större traumatiska hjärnskador, tumörer, och hydrocefalis kan ge upphov till demenssymtom (Edberg, 2014).
Sjukdomsförloppet delas in i tre stadier; (1) mild demens, där patienten får
minnesproblematik och svårigheter med att känna igen sig i bekanta miljöer, (2) måttlig demens där patienten glömmer bort händelser i tidigare sammanhang, har svårt att uttrycka sig verbalt och sköta sin vardag samt (3) svår demens där patienten inte längre kan kan sköta sina dagliga aktiviteter och är i behov av hjälp med allt från att äta, klä på sig och förflytta sig (Edberg, 2014). I samband med måltider kan personer med demenssjukdom ha stora utmaningar. Personer med demenssjukdom kan ha svårigheter med att utföra viljemässiga rörelser med och i munnen och detta kan ibland tolkas som matvägran (Skog, 2012).
2.1.2 Viktnedgång
Viktnedgång är vanligt hos personer med demenssjukdom, särskilt vid Alzheimers sjukdom. Flera symtom kan uppstå till följd av demenssjukdom, exempelvis amnesi, apraxi och agnosi, vilka kan leda till viktnedgång hos patienten. Amnesi innebär att personen glömmer att äta eller laga mat. Agnosi gör att man får svårt att känna igen vardagliga föremål och vad de ska används till, så som bestick och tallrikar. Personer med demenssjukdom med agnosi har också problem att urskilja olika lukter, smaker och temperaturer. Symtomen för apraxi, det vill säga nedsatta motoriska funktioner, kan uppvisas vid demenssjukdom och innebär att personen förlorar förmågan att hålla i bestick och att tugga och svälja maten. Hos personer
med demenssjukdom kan rastlöshet och svårigheter att sitta stilla höja energiförbrukningen vilket i sin tur leder till viktnedgång (Faxén, 2013).
2.1.3 Måltidsmiljö
Måltidsmiljön omfattar den fysiska atmosfären i vilken belysning, tallrikar, muggar, skålar i rätt kontrastfärg, rullstolar, vanliga sittstolar, matbordet samt ljudnivåer räknas till. Ytterligare faktorer som spelar roll i måltidsmiljön för personer med demenssjukdom är de kulturella aspekterna som handlar om hur maten presenteras och serveras (Liu et al., 2015). Vidare handlar måltidsmiljön inte endast om matens kvalitet och den fysiska atmosfären utan även om upplevelser från möten med vårdpersonal samt dofter och ljud i miljön (Livsmedelsverket, 2020). Måltidsmiljön kan ha en stor betydelse för aptiten och näringsintaget hos personer med demenssjukdom (Edberg, 2014).
2.1.4 Vårdpersonal
Med vårdpersonal i detta examensarbete avses alla personalkategorier som vårdar personer med demenssjukdom inom demensomsorgen, det vill säga alla de undersköterskor och sjuksköterskor som är involverade vid måltidsmomentet.
2.2 Tidigare forskning
Under rubriken presenteras tio olika studier som synliggör ätande vid demenssjukdom, anhörigas upplevelser av att ha en närstående med demenssjukdom samt att anpassa sig till en ny måltidsmiljö.
2.2.1 Ätande vid demenssjukdom
Att äta är en aktivitet i det dagliga livet som bemästras redan under barndomen och den allra mest grundläggande av de mänskliga behoven. Det är även den sista aktivitet i det dagliga livet som kan förloras vid avancerad demenssjukdom. Många äldre utan demenssjukdom förblir kapabla att äta till och med vid livets slutskeden. Vid demenssjukdom däremot förloras den funktionella förmågan att få in mat i munnen (Aselage et al., 2011; Liu et al., 2015; Lee & Song, 2015). Vid tidiga stadier av demenssjukdomen är det vanligt med vård i hemmet av en närstående (Henkusens et al., 2013). Vid sjukdomens första stadium sker förändringar i kost- och ätbeteenden vanligtvis inte alls, utan det är vid avancerad demenssjukdom som personer med demenssjukdom kan känna motstånd mot eller vara likgiltiga inför mat. Symtom som dysfagi i munnen kan uppstå, vilket innebär att patienten har svårt att hantera maten ordentligt i munnen. Vid avancerad demenssjukdom kan det också vara svårt att förstå att objektet framför en är mat, att urskilja vad som ska transporteras till mun samt med vilka medel. Även bristande motorik kan försvåra transporten av mat från tallrik till mun utan att tappa den (Cipriani et al., 2016; Douglas & Lawrence, 2015). Personer med demenssjukdom kan även förlora förmågan att känna igen
mat och istället börja äta sådant som är inte klassas som livsmedel. Alternativt kastar de, skjuter bort eller spottar ut mat i tron att det inte är ätbart. Utöver det uppstår svårigheter att kommunicera hunger och törst liksom koncentrationssvårigheter samt nedsatt
orienteringsförmåga som gör det svårt att hitta till matsalen (Douglas & Lawrence, 2015). Mat är inte enbart ett redskap eller en metod för närings- och energiintag utan även en källa till njutning samt ett tillfälle för sociala interaktioner. Huruvida maten och de sociala interaktionerna upplevs som positiva eller negativa spelar stor roll. Att äta med andra kan öka mängden och variationen av matintag och bidrar till en känsla av gemenskap. Däremot kan det för vissa familjer innebära en källa till spänning på grund av mat kamp (Keller et al., 2015; Liu et al., 2015). Viktnedgång som kan orsakas av brist på näring hos personer med demenssjukdom kan leda till en ond spiral av muskelförluster och även en ökad risk för fall och sprickor. Dessutom löper undernärda personer med demenssjukdom hög risk att drabbas av olika infektioner på grund av det nedsatta immunförsvaret, liksom ett förvärrat tillstånd av kroniska sjukdomar. Vidare bidrar dessa sjukdomar och infektioner till en alltmer minskad aptit och ökad undernäring (Hanssen & Kuven, 2016).
2.2.2 Anhörigas erfarenheter av att leva med personer med demenssjukdom När demenssjukdomen utvecklas påverkar det förmågan att utföra aktiviteter och uppgifter oberoende av typ. Anhöriga till personer med demenssjukdom är oftast de främsta innan vården som bistår med praktiska stöd i hemmet för personer med demenssjukdom (Henkusens et al., 2013). Anhöriga till personer med demenssjukdom upplever att sjukdomen har medfört en stor utmaning i det dagliga livet för dem. Bördan av att ta hand om en person med demenssjukdom kan också ha en negativ effekt på de närståendes hälsa (Aselage et al., 2016). I och med personer med demenssjukdom reducerade kognition och autonomi står familjemedlemmarna inför stora utmaningar vilka kan orsaka depression och lägre livskvalitet. För många anhöriga upplevs symtomen och beteendeförändringarna som en tung och daglig börda, i synnerhet i samband med måltiderna. Anhöriga kan bli stressade och socialt isolerande eftersom personer med demenssjukdom bli alltmer beroende av deras stöd och vård (Aselage et al., 2011; Silva et al., 2013; Ciprani et al., 2016). För många personer med demenssjukdom är utgör en viktig indikator på livskvaliteten förmågan att kunna äta själv (Liu et al., 2015; Lee & Song, 2015). Så småningom når det en punkt där vårdbehovet överstiger de tillgängliga resurserna för att stanna hemma och då kan det vara dags att som anhörig ta beslut om att flytta sin närstående till ett annat boende (Henkusens et al., 2013).
2.2.3 Att anpassa sig till en ny måltidsmiljö
När anhöriga inte längre klarar av att ta hand om närstående med demenssjukdom och behovet av vård ökar är nästa steg oftast att flytta till ett äldreboende. Att bo i ett äldreboende kan ofta betyda att bo i en mer skyddad, beroende, strukturerad, rutinerad och gemensam miljö (Henkusens et al., 2013). Flytten innebär bland annat att vänja sig vid en ny
matupplevelse och måltidmiljö. Hemma har personer med demenssjukdom en viss kontroll över det som tillagas samt är bekanta med vilken typ av mat som många gånger bär minnen från det förflutna. Flytten kan innebära en ny måltidsmiljö som många personer med demenssjukdom inte är bekanta med. Det kan innebära även att flytta till en plats som inte är fullt utrustad för att rymma olika materiella ägodelar, måltidstid och sociala relationer som har tjänat till att definiera personer med demenssjukdom (Henkusens et al., 2013). Det framkommer i en studie att måltidsmiljön inom äldreomsorgen för personer med demenssjukdom ofta kan vara bullrig, trång och överfull och att platsen för måltidsintag upplevs som förvirrande av personer med demenssjukdom. Det kan lätt även uppstå missförstånd mellan personer med demenssjukdom och vårdpersonal samt mellan
personerna gällande reglerna kring måltidsmiljön vid sådana förhållanden. Förändringarna i ätbeteende hos personer med demenssjukdom kan leda till isolering och ett socialt
tillbakadragande som bottnar i oron inför att äta vid familjebordet eller offentligt, varför de potentiella fördelarna med att äta kollektivt kan försvinna (Cipriani et al., 2016).
2.3 Styrdokument och riktlinjer
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) har alla människor samma värde och har rätt till samma goda vård. God vård innebär att vården ska vara trygg och säker för patienten. Vidare ska kraven för hygienisk standard uppfyllas och patientens integritet och självbestämmande ska respekteras. En hälso- och sjukvård ska ges som medicinskt förebygger, behandlar och utreder sjukdomar. Lagen anger även att den person som är i störst behov av vård ska få företräde. Dessutom ska hälso- och sjukvården erbjuda hjälpmedel för äldre personer med funktionshinder. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:10) anger att rutiner ska finnas för att förebygga, upptäcka och behandla undernäring hos patienter. Dessa ska användas för att arbeta systematiskt med att upptäcka undernäring och minska problem som leder till onödigt lidande hos patienter. Föreskrifterna ska säkerställa att kvalitetskraven på näringskrav ska uppfyllas på den berörda verksamheten. Socialtjänstlagens (SFS 2001:453) mål är att bidra till en ekonomiskt och socialt trygg miljö samt att äldre personer ska få behålla sin värdighet genom att bibehålla ett värdigt och tillfredsställande liv. Äldre personer ska i största möjliga mån vara delaktiga i sin vård för att känna meningsfullhet. Här är Patientlagen (SFS 2014:821) relevant vars syfte är att främja patientens delaktighet och självbestämmande i sin egen vård. Den anger att patienter inom äldreomsorgen har rätt till det boende som passar den och dennes
närstående. Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017) anger att sjuksköterskan har ett ansvar att förhindra lidande, förbättra hälsa och förebygga sjukdom hos patienter. För detta krävs att sjuksköterskan arbetar proaktivt och förebygger risker för patienter. Som sjuksköterska krävs ett
hälsofrämjande förhållningssätt där hen lägger vikt vid ett gott samarbete med patienten och dennes närstående. Sjuksköterskans grundläggande ansvar är även att upprätthålla, förbättra eller återfå människors hälsa. Där ingår även hantering av sjukdomar och
funktionsnedsättningar på ett sätt som bidrar till välbefinnande och hälsa. Vidare ska sjuksköterskor ha kompetens att både utföra omvårdnadsuppgifter med skicklighet samt att skapa en förtroendefull och personcentrerad vård, där både patienten och dennes närstående känner sig sedda. Slutligen ska sjuksköterskan vara engagerad och vårda utifrån ett
helhetsperspektiv.
2.4 Teoretiskt perspektiv
Erikssons (2002) teori om vårdkultur och vårdsubstansen har valts som vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv eftersom det passar examensarbetets område som handlar om olika aspekter i måltidsmiljön som främjar nutritionen för personer med demenssjukdom. Teorin kommer användas i examensarbetets diskussion.
För att beskriva miljö använder Eriksson (2002) begreppet vårdkultur. Vårdkulturen har en betydelse för människans hälsa eftersom människan påverkas av den miljö hon lever i. Världen är mångdimensionell och består av tre olika världar: inre-, mellan- och yttre världen. Den inre världen är människans tankar och det mest privata, mellanvärlden är relationerna som skapas mellan människor och den yttre världen är det som kallas miljö och omfattar möbler, färger, luft och så vidare. Alla dessa världar existerar samtidigt och påverkar varandra och människan känner påtagligt av den stämning och atmosfär som råder. Vid främmande och okända miljöer, så som i vårdkulturen, är det extra viktigt att vårdpersonalen strävar efter att göra det så inbjudande och smärtfritt som möjligt.
Vårdsubstansen: att ansa, lära och leka i teorin utgår inte enbart från att människan har hälsa eller sjukdom. En människa består av kropp, själ och ande och att det är av stor betydelse att inte vårda endast sjukdomen utan hela människan. Att ansa, leka och lära innefattar former som skapar ett tillstånd av tillit, kroppsligt och andligt välbefinnande samt en känsla av att befinna sig i utveckling med en möjlighet att förändra, upprätthålla, igångsätta eller stödja hälsoprocessen. Tro, hopp och kärlek är vårdandets kärna. Kroppsligt och andligt välbefinnande, tillfredsställelse, samt att uppnå en känsla av utveckling, innebär att uppleva tro, hopp och kärlek. En människa som kan uppleva dessa element upplever en viss grad av inre frihet som utgör en förutsättning för helandet och hälsan. Genom vårdande kan det sedan skapas ett lekande som sin tur ökar hälsan och välbefinnandet hos patienten. Lärande är en process som ger möjligheter till utveckling samt att bli självständig och därmed öka sina möjligheter att leva ett friare liv. Lärande skänker även glädje då patienten återfår sin självständighet och finner nya mål i livet. Ansa innebär lojalitet och vänskap vilket skapar en känsla av värme, välbefinnande och renlighet för patienten. Ansning sker genom små handlingar som exempelvis kramar eller att man håller patienten i handen. Patienten känner sig uppskattad som hen är (Eriksson, 2002).
2.5 Problemformulering
Demens som diagnos innebär vanligtvis sviktande kognitiva förmågor som bland annat kan resultera i minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter, nedsatt orienteringsförmåga, matvägran samt sväljsvårigheter. Vid avancerad demenssjukdom kan det dessutom vara svårt för personer med demenssjukdom att förstå att objektet framför en är mat. Ju mer sjukdomen utvecklas desto mera stöd kan personer med demenssjukdom komma att behöva under måltiderna. Tidigare forskning visar att när demenssjukdomen utvecklas så flyttar oftast personer med demenssjukdom till äldreomsorgen för att få anpassad vård. Där kan måltidsmiljön vara bullrig och trång och upplevas förvirrande av personer med
demenssjukdom. Vid främmande miljöer påverkas personer med demenssjukdom av den stämning som råder. Detta kan förvärra den ätproblematik som redan uppstår i samband med demenssjukdom. Demenssjukdom ökar risken att drabbas av malnutrition vilket i sin tur kan orsaka ett minskat immunförsvar och sekundära problem så som
infektionssjukdomar, förvärrade kroniska sjukdomar och trycksår. Som vårdpersonal är det viktigt att främja patientens hälsa, tillhandahålla god nutrition och ha kunskap om problematiken kring personer med demenssjukdom för att förstå hur viktigt det är med förebyggande och hälsofrämjande insatser. Med detta i åtanke är det viktigt att fördjupa sig i och söka kunskap i ämnet. Mer forskning och litteratur kan vara till stöd för hur vårdpersonal kan erhålla utökad kunskap om hur de kan skapa en gynnsam måltidsmiljö för personer med demenssjukdom.
3 SYFTE
Syftet var att beskriva aspekter i måltidsmiljön som främjar nutritionen för personer med demenssjukdom.
4 METOD
I detta examensarbete valdes litteraturöversikt enligt Fribergs (2017) beskrivning för att undersöka aspekter i måltidsmiljön som främjar nutritionen för personer med
demenssjukdom. Litteraturöversikt innebär att såväl kvantitativa, kvalitativa samt studier med mixad metod samlas för att bilda ett helhetsperspektiv om ett vårdvetenskapligt problemområde som redan är studerat. Genom litteraturöversikt kan en bild av hur forskningsläget ser ut framställas, som skapar ett underlag för evidensbaserad vård. Kvalitativa studier har oftast färre deltagare med fördelen att de ger ett djupare perspektiv och förförståelse av andras upplevelser genom exempelvis intervjuer och observationer från olika deltagare. En kvantitativ studie involverar många deltagare och behandlar högt
strukturerade och statistiska data för att få bredare perspektiv på ett område. En studie med mixad metod har både kvantitativ och kvalitativ ansats och kan vara nödvändigt vid sökande av en djupare förståelse av ett område i tillägg till mätbara och statistiska data (Friberg, 2017).
4.1 Urval och datainsamling
Två olika databaser användes för att finna relevanta vårdvetenskapliga studier till examensarbetets syfte. Studierna hittades via Mälardalens högskolebibliotek där databaser valdes efter ämnesområdet vårdvetenskap. Vidare valdes de specifika databaserna CINAHL Plus och PubMed. Enligt Östlundh (2017) fokuserar CINAHL Plus främst på studier som innehåller forskning inom omvårdnadsvetenskap. I PubMed publiceras främst studier som handlar om medicin men den rymmer även ett antal vårdvetenskapliga studier inom omvårdnad. Tesaures innebär en hierarkisk ämnesindelad ordlista och kan tillämpas med syfte att finna sökord som är anpassade för den enskilda databasen. CINAHL-headings och Mesh termer är andra benämningar av tesaures. Syftet med dessa termer är att precisera sökningarna vilket skapar anpassade sökresultat (Östlundh, 2017). Datainsamlingen inleddes med användning av dessa ämnesordlistor. Svenska Mesh användes för att översätta
medicinska och vanliga ord från svenska till engelska. Sedan kombinerades olika sökord såsom dementia, meals, mealtime, environment, eating, nursing home, qualitative study, professional caregivers och food intake för att finna relevanta studier som besvarar syftet. Synonymer av sökningstermerna växlades under sökningen av studier exempelvis eating och meals (se sökmatrisen, Bilaga A). Under sökningen kombinerades booleska söklogiken med operatorn AND och OR med syfte att utöka eller begränsa sökningar på olika databaser (Östlundh, 2017). I detta examensarbete användes den booleska operatorn AND för att få fram mer precisa träffar då de innehåller samtliga sökord, till exempel ”environment AND dementia AND meals” eller ”Dementia AND mealtime AND professional caregivers”(se sökmatrisen, Bilaga A). Trunkeringstekniken är en annan funktion som möjliggör att få fram alla böjningsformer av ett ord genom att enbart skriva ordstammen av ett sökord och avsluta med trunkeringstecknet ”*”(Östlundh, 2017). Vid sökning på CINAHL plus tillämpades trunkeringstecknet asterisk * efter sökorden ”environment” och ”meals” för att finna fram olika böjningsformer och därmed ökat träff.
I databaser föreligger ofta flera olika avgränsningsfunktioner att välja på. Avgränsningar underlättar urvalet genom att studier som inte tillhör intresseområdet sorteras bort (Östlundh, 2017). Avgränsningar som tillämpades vid sökningarna i detta examensarbete var studiens publiceringsdatum, peer reviewed och abstract. Författarna till detta
examensarbete hade för avsikt att söka fram aktuella studier, därmed avgränsades sökningen först till fem år. När fem år inte gav tillräckligt många träffar på relevanta studier utökades avgränsningen till tio år tillbaka, med undantag för en studie (se artikelmatris, Bilaga C) som var från 2009. Den studien fann författarna till detta examensarbete genom manuell sökning i en annan studie som sedan uteslöts eftersom den inte svarade på examensarbetets syfte. Studien bedömdes lämplig då det besvarade syftet samt fortfarande utgjorde
demenssjukdom. Att begränsa årtal ansågs nödvändigt eftersom forskning är en färskvara och den senaste tillgängliga evidens ska tillämpas. Peer reviewed som var en annan avgränsning innebär att studierna granskats av andra författare som är kunniga inom ämnet och därmed uppfyller vetenskapligt krav (Kjellström, 2017). Detta kriterium gick endast att implementera på CINAHL plus eftersom PubMed saknar den avgränsningsfunktionen därför att alla studier som publiceras där anses expertgranskade. Dock kontrollerades ändå studier i Ulrichsweb för att säkerställa peer review. Ett inklusionskriterium relevant för detta arbete var att de vårdvetenskapliga studierna skulle belysa måltidsmiljö för personer med demenssjukdom. Initialt söktes efter studierna med måltidsmiljö för personer med demenssjukdom endast utifrån ett sjuksköterskeperspektiv men då det genererade för få träffar ändrades perspektivet till vårdpersonal generellt. Alla studier utelämnades som inte svarade på studiens syfte, som var publicerad på ett språk annat än engelska eller som belyste måltidsmiljön utifrån de anhörigas eller patientens eget perspektiv. Även systematiska litteraturöversikter exkluderades.
För att skapa en översiktsbild över valda studier användes helikopterperspektiv som avser granskning och sammanställning av relevant fakta och fynd från studiernas resultat (Friberg, 2017). Inledningsvis lästes titlar som sökträffarna genererade. Om titeln var intressant och ansågs besvara syftet inleddes en genomläsning av artikelns sammanfattning för att se om artikelns resultat besvarade syftet. När sammanfattningen enligt examensarbetes författarna ansågs relevanta för examensarbetets syfte lästes därmed hela artikeln. Sökningarna resulterade i totalt 160 studier i Pubmed och 259 i CINAHL plus. Efter lästa titlar, sammanfattningar och studier i sin helhet, inkluderades 12 vetenskapliga studier som uppfyllde ovannämnda kriterier. Dessa bestod av sju kvalitativa, tre kvantitativa och två studier med mixade metod. För kvalitetsgranskning av studierna användes Fribergs (2017) 14 förslag på frågor vid granskning av kvalitativa studier och 13 förslag på frågor vid kvantitativa studier (se kvalitetsgranskning, Bilaga B). Om en kvalitativ studie besvarade jakande på mer än nio frågor av dessa frågor så bedömdes den därmed av författarna att vara av hög kvalité, medelhög kvalitet om det besvarade ja på mellan sju och nio frågor och låg kvalitet om det besvarade ja på mindre än sju frågor. Vid kvantitativa studier var studierna av hög kvalitet om de besvarade ja på mer än åtta frågor, medelhög kvalité om de besvarade ja på mer än sex frågor och ja under sex frågor innebär att studierna var av låg kvalitet och därmed
exkluderades från examensarbetet.
4.2 Genomförande och analys
Dataanalysen av studierna genomfördes i enlighet med Fribergs (2017) tre analyssteg för litteraturöversikt. I steg ett läses de valda studierna för att skapa en helhetsbild och förståelse för innehållet. Därefter sammanfattas varje studie som underlag för analysarbetet. I steg två dokumenteras studierna i en översiktstabell för att skapa en god överskådlighet som grund för den fortsatta analysen. I det tredje och sista steget söks likheter och skillnader i studiernas syfte, metod och resultat (Friberg, 2017).
Inledningsvis delades de valda studier mellan författarna och därefter lästes flertal gånger på datorn för att få en känsla av vad studierna innehåller och förmedlar. Studierna översattes från engelska till svenska på google translate, lexikon eller Merriam- webster för ökad förståelse av innehållet samt minskad risk för feltolkning. Därefter sammanfattades innehållet i varje studie i en eller flera sidor text på Google dokument som stöd för
analysarbetet. Studierna skrevs ut även för ytterligare ökad förståelse. I nästa steg sorterades datamaterialet in i olika kategorier beroende på likheter och skillnader i studiernas syfte, metod och resultat. Studiernas syfte skrevs även i ett pappersark, för att lättare kunna identifiera likheter och skillnader användes överstryckningspenna. För att lättare hantera metoden skrevs studiernas författare, land och metod på post-it-lappar där land och metod ströks över med överstyckningspenna. Diskussion mellan författarna skedde även för att utbyta kunskaper och idéer. Om ett specifikt ämne i artiklarnas resultat uppkom upprepande gånger i flera studier inkluderades det i resultatets tema.
4.3 Etiska överväganden
Ett vetenskapligt arbete måste genomföras på ett hederligt och ärligt sätt. Oredlighet inom forskning innebär att medvetet snedvrida någon annans vetenskapliga arbete genom att förvränga resultat och metod. Med plagiat menas att använda någon annans idéer, resultat och ord, och sedan framställa dem som sina egna. Det är av stor betydelse att referera och citera på ett korrekt sätt vid användning av någon annans arbete (Kjellström, 2017). Vid användning av en metod som litteraturöversikt är det även viktigt att tänka på etiska frågor eftersom det ibland kan uppstå feltolkningar av innehållet. I detta examensarbete
kontrollerades främst att alla tolv studier som används till analysen uppfyllde
forskningsetiska villkor, det vill säga att de var peer reviewed samt att forskningen bedrevs på ett sätt som inte skadar människor. Peer reviewed enligt Kjellström (2017) innebär att personer som är kunniga inom ämnet granskar artikeln. Under hela skrivprocessen av detta examensarbete har författarna varit medvetna om deras egen förförståelse för att undvika att lägga till eller ta bort något från studierna.
5 RESULTAT
Under rubriken presenteras likheter och skillnader av de utvalda studiernas syften, metod och resultat. Studiernas resultat har analyserats under tre teman.
5.1 Skillnader och likheter i studiernas syften
En jämförelse gjordes mellan sju kvalitativa-, tre kvantitativa- och två studier med mixade metoder. Samtliga tolv studier hade varierande syften men innehöll gemensamma likheter.
Trots detta inkluderades studierna eftersom de besvarade examensarbetets syfte och innehåll bärande ord såsom måltidsmiljö, vårdpersonal och demenssjukdom.
Syftet av en kvalitativ studie var att testa hypotesen om huruvida delade måltider mellan vårdpersonal och personer med demenssjukdom kunde resultera i ökat matintag samt bättre sociala interaktioner, detta genom att dela personerna i två olika grupper (Roberts, 2011). Däremot var syftet i en annan kvalitativ studie att undersöka vårdpersonalens uppfattning av olika sorters hjälpmedel med målsättningen att anpassa och utveckla matintag och
konsumtion hos personer med demenssjukdom. Med fokus på vårdpersonalens perspektiv undersöktes vad som hindrade dem från att ge personer med demenssjukdom den hjälp de behövde vid matbordet (Liu et al., 2018).
Två kvalitativa och en kvantitativ studie hade som syfte att undersöka huruvida anpassad fysisk miljö kunde påverka och öka matintaget hos personer med demenssjukdom samt vilka andra effekter anpassad miljö har på personer med demenssjukdom (Hung et al., 2016; Chaudhury et al., 2017; Liu et al., 2017). Däremot hade en studie med mixad metod som syfte att öka förståelsen om måltidsmiljön genom att belysa vårdpersonalens upplevelser av att ta hand om personer med demenssjukdom under måltider. En kvalitativ studie hade som syfte att kontrollera vårdpersonalens medvetenhet om dagliga vätske- och näringsbehov hos personer med demenssjukdom (Lea et al., 2017).
En kvalitativ artikel hade som syfte att utforska vårdpersonalens uppfattning av vilka faktorer och processer som kunde bidra till måltidstörningar samt finna lösningar till en trivsammare måltidsmiljö (Bergland et al., 2015). Ytterligare hade en kvalitativ studie som syfte att undersöka olika interventioner som vårdpersonalen kunde vidta för att utveckla
måltidsmiljön positivt (Palese et al., 2018). En annan kvalitativ studie hade som syfte att ta reda på vårdpersonalens uppfattningar på vad som påverkar en optimal näring och vätskeintag hos personerna med demenssjukdom (Nell et al., 2016). En kvantitativ studie hade som syfte att undersöka huruvida bakgrundsmusik under måltider skapade en trevligare stämning vid matbordet (Thomas & Smith, 2009). Ytterligare hade en annan kvantitativ artikel som syfte att undersöka effekterna av ljud och visuell stimulering under måltiden (Tanaka & Hoshiyama 2014).
5.2 Skillnader och likheter i studiernas metod
Nedan i tabellen presenteras vilka studier som var kvalitativa, kvantitativa respektive mixad metod. Vidare presenteras skillnader och likheter i studiernas urval, datainsamling samt dataanalys.
Tabell 1: Översikt över studiernas metod
Författarna Kvalitativ Kvantitativ Mixad metod
Chaudhury et al. (2017) X Hammar et al. (2016) X Hung et al. (2016) X Lea et al. (2017) X Liu et al. (2017) X Liu et al. (2018) X Nell et al. (2016) X Palese et al. (2018) X Roberts (2011) X
Tanaka & Hoshiyama
(2014) X
Thomas & Smith (2009) X
5.2.1 Skillnader och likheter i urval
Samtliga studier hade vårdpersonal som deltagare (Bergland et al., 2015; Chaudhury et al., 2017; Hammar et al., 2016; Lea et al., 2017; Hung et al., 2016; Liu et al., 2017; Liu et al., 2018; Nell et al., 2015; Palese et al., 2018; Thomas & Smith, 2009; Tanaka & Hoshiyama, 2014; Roberts, 2011). Två kvalitativa studier, två studier med mixad metod samt en kvantitativ studie specificerade hur många av de valda vårdpersonal som var legitimerade sjuksköterskor respektive undersköterskor (Bergland et al., 2015; Chaudhury et al., 2017; Hammar et al., 2016; Palese et al., 2018; Liu et al., 2017). En kvalitativ studie hade endast 23 undersköterskor som deltagare (Liu et al., 2018). I en kvalitativ studie hade deltagare 5 månader till 7 år erfarenhet av att vårda personer med demenssjukdom (Bergland et al., 2015). Deltagare i en annan kvalitativ studie hade minst sex månaders arbetserfarenhet av att vårda personer med demenssjukdom (Palese et al., 2018). Ytterligare i en annan kvalitativ studie hade deltagare minst ett års erfarenhet av att vårda personer med demenssjukdom (Nell et al., 2015). Däremot i en studie med mixad metod hade deltagare minst två års erfarenhet av att vårda personer med demenssjukdom (Hammar et al., 2016). I resterande studier framgick det inte deltagarnas arbetserfarenhet inom demensomsorgen (Chaudhury et al., 2017; Lea et al., 2017; Hung et al., 2016; Liu et al., 2017; Liu et al., 2018; Thomas & Smith, 2009; Tanaka & Hoshiyama, 2014; Roberts, 2011).
5.2.2 Skillnader och likheter i datainsamling
Den gemensamma nämnaren i de sju kvalitativa studierna var att en av deras
datainsamlingsmetoder utgjordes av intervjuer (Palese et al., 2018; Lea et al., 2017; Hung, et al., 2016; Bergland et al., 2015; Nell et al., 2016; Roberts, 2011; Liu et al.,2018). I en av de
kvalitativa studierna gjordes ett urval av intervjuer gjorda av vårdpersonal från två avdelningar för personer med demenssjukdom. Datan samlades in under två
fokusgruppsintervjuer och kompletterades med fältanteckningar från sex reflektionsgrupper (Hung et al., 2016). Gemensamt för fyra av de sju kvalitativa studierna var intervjuerna utfördes på olika fokusgrupper (Liu et al., 2018; Bergland et al., 2015; Hung et al.,2016; Roberts, 2011; Palese et al., 2018). I en kvalitativ beskrivande studie där 23 vårdpersonal regelbundet gav stöd vid måltiderna till personer med demenssjukdom intervjuades sex fokusgrupper. Intervjufrågorna behandlade olika hinder och stöd på boendet, miljö
(anläggning) och policynivåer för att optimera måltidsmomentet. I en annan kvalitativ studie intervjuades elva vårdpersonal om deras uppfattning av mat- och vätskeintag hos personer med demenssjukdom utan någon specifik fokusgrupp (Lea et al.,2017).
I en kvalitativ beskrivande studie genomfördes semistrukturerade intervjuer med elva vårdpersonal vid två olika demensenheter (Nell et al., 2016). I en av de kvalitativa studierna användes observationer som en av datainsamlingsmetoderna. Sammanlagt arton timmar per vecka fördelade på tre dagar observerades två olika matsalar varav en större huvudmatsal och en liten. Mer hemlik matsal för endast sex personer med demenssjukdom. Fältanteckningar togs varje dag av observatörerna. Intervju med vårdpersonal med öppna frågor genomfördes också vilket gav insikt i de boendes och personalens dagliga aktiviteter och socialisering (Roberts, 2011). I en annan kvalitativ studie, som pågick i sex veckor, gjorde 54 vårdpersonal intervjuer om personer med demenssjukdom ur 13 olika fokusgrupper (Palese et al., 2018). Gemensamt för de tre kvantitativa studierna var att samtliga hade observationer som datainsamlingsmetod (Liu et al., 2017; Tanaka & Hoshiyama, 2014; Hammar et al., 2016). Skillnaden låg i de olika typerna av observation. I en av studierna valdes ur ett arkiv med videodata från år 2011 till 2014 36 videor med aktiviteter vid måltiderna för en kvantitativ observationsundersökning (Liu et al., 2017). Interaktioner mellan vårdpersonal och personer med demenssjukdom under måltidsmomenten fångades upp genom observationer. Nitton vårdpersonal och femton personer med demenssjukdom deltog i studien (Liu et al., 2017). En kvantitativ studie genomförde en visuell och auditiv stimulering under måltiderna, som innefattande en duk, en vas med blommor på bordet och bakgrundsmusik. De utvalda deltagarna till observationerna var tjugo äldre människor (sex män och 14 kvinnor, medelålder: 86,0 ± 5,9 år) med demenssjukdom (Tanakas & Hoshiyamas, 2014). Ytterligare en annan kvantitativ studie genomförde 24 observationer med växlande veckor både utan och med musik under totalt åtta veckor för att undersöka sambandet mellan musik och kaloriintag (Thomas & Smith, 2009).
I en av studierna med mixade metod registrerades kroppsvikt och matintag hos personer med demenssjukdom under sex veckor. Vårdpersonalen vägde det som serverades och maten som lämnats kvar efter måltiderna för att beräkna hur mycket mat personer med
demenssjukdom faktiskt konsumerade. Dessutom vägdes personerna med demenssjukdom en gång i veckan i sex veckor (Hammar et al. 2016). Däremot var datainsamlingsmetoden i den andra studien med mixade metod, observationer av personer med demenssjukdom vid sociala interaktioner och måltidshändelser för att samla in data innan och efter renovering av två matsalar. Fyra månader efter renoveringen genomfördes en enkätundersökning av vårdpersonalen. Enkätundersökning/frågeformulär innehöll 31 frågor om tre aspekter: a)
den fysiska miljön, b) vårdpersonalens uppfattningar av personer med demenssjukdom relaterat till miljön och c) vårdpraxis. Sista datainsamlingsmetod var en strukturerad fysisk miljöbedömning för varje matsal av de två enheterna med hjälp av en teknik som kallas för DEAP (Dining Environment Audit Protocol). DEAP är en teknik med 33 objekt och ger en systematisk miljöbedömning av matsalarna över sju terapeutiska mål (Chaudhury et al., 2017).
5.2.3 Skillnader och likheter i dataanalys
Gemensamt för samtliga sju kvalitativa studier var data analyserades genom tematisk innehållsanalys (Liu et al., 2018; Roberts, 2011; Bergland et al., 2015; Nell et al.,2015; Hung et al.,2016; Lea et al., 2017; Palese et al., 2018). I en kvantitativ studie analyserades datan med hjälp av chi-två test (Tanaka & Hoshiyama, 2014). Ytterligare hade två kvantitativa studier beskrivande analys som dataanalys (Thomas & Smith, 2009; Liu et al., 2017). I en studie med mixad metod analyserades datan genom femonologisk hermeneutisk
tolkningsmetod och genom att beräkna kalorierna i maten i relation till kroppsvikten för att notera eventuella förändringar (Hammar et al., 2016). Däremot i den andra studien med mixade metod analyserades data genom tematisk analys (Chaudhury et al., 2017).
5.3 Studiernas resultat
Under rubriken presenteras likheter och skillnader av de tolv studier som har analyserats. De tre teman som har tagits fram är: ”personliga preferenser”, ”visuella och auditiva
stimuleringar” samt ”anpassningar av den fysiska och sociala måltidsmiljön”.
5.3.1 Personliga preferenser
Det framkom att personliga preferenser handlade om att lära känna personen för att utforma vårdpersonalens insatser baserat på matpreferenser och vanor hos personer med
demenssjukdom (Palese et al., 2018; Chaudhury et al., 2017; Hammar et al., 2016). Vårdpersonalen upplevde att det var viktigt att erbjuda personer med demenssjukdom mat som de själva valt och som kändes bekant eftersom det förknippades med goda minnen från när personerna var yngre vilket ökade mat- och vätskeintag hos de (Bergland et al., 2015; Palese et al., 2018). Vårdpersonalen beskrev vikten av att respektera personernas
matpreferenser för att bilda en grund för motiverande uppmuntringar som i sin tur främjar ätande (Palese et al., 2018). Vidare betonades även vikten av att välja lättuggad mat som personer med demenssjukdom klarade av att äta utan större svårigheter (Bergland et al., 2015). Vårdpersonalen upplevde att personer med demenssjukdom inte kunde hantera stora matbitar såsom muffins och köttbitar i grytor. Vårdpersonalen skar dessa matbitar i hanterbara bit storlekar (Nell et al., 2016). Inför varje måltid hade vårdpersonalen en plan kring roller, det vill säga vem som skulle sitta vid bordet och vem som skulle servera dem, allt i syfte att minska eventuell förvirring (Bergland et al., 2016).
Vårdpersonalen upplevde att i tillägg till smak och lukt spelar även presentationen av maten roll, liksom tillgången till mat som påminner personer med demenssjukdom om deras egna kulturella måltider. Dessa var ett antal faktorer som var viktiga att ta hänsyn till för att öka matintaget hos personer med demenssjukdom (Nell et al., 2016). I en studie gjordes en förändring där istället för att servera mat långt ifrån matbordet exempelvis inne i ett kök flyttades matvagnen till matbordet. Detta gav personer med demenssjukdom chansen att själva välja vad de önskade äta vilket visade sig öka deras intresse för maten. Genom denna metod blev det lättare för personerna att få tillgång till de rätter de ville ha och se maten innan den serveras, vilket ledde till ökad aptit och matintag (Palese et al., 2018).
Vårdpersonalen beskrev att plockmat var stor favorit hos personer med demenssjukdom och det kunde resultera i ökat matintag (Nell et al., 2016; Liu et al., 2018). I kontrast till ovannämnda studier hade vårdpersonalen i andra studier som huvudfokus att tillgodose personliga preferenser genom att ta hänsyn till de unika behoven hos personer med demenssjukdoms. Huvuduppgiften var att tillgodose personernas önskningar och behov och därmed få personerna med demenssjukdom att känna sig bekväma och trygga (Hung et al., 2016; Liu et al., 2017). Resultatet av att ta hänsyn till personliga preferenser vid måltiderna visade sig kunna öka matintag med 76% hos personer med demenssjukdom (Liu et al., 2017). Vårdpersonalen beskrev betydelsen av att erbjuda personer med demenssjukdom vätska samt att tillfredsställa deras ät-behov flera gånger om dagen hade effekt på mat- och vätskeintaget (Bergland et al., 2016).
För att beakta personliga preferenser så behövde vårdpersonalen vara tillgängliga vid måltider för varje enskild person med demenssjukdom. Denna metod minskade stress även hos vårdpersonalen eftersom det var färre personer som rörde på sig i matsalen, varför distraktionen vid matmomentet reducerades. Fler vårdpersonal under måltiderna hade en lugnande effekt på stämningen och skapade en känsla av trygghet för personerna med demenssjukdom vid matbordet. Däremot kan assistansnivån ändras beroende på varje enskild patients specifika ätandeförmåga (Liu et al., 2018). Det framgick i en annan studie för att främja matintaget hos personer med demenssjukdom behöver vårdpersonalen vara lyhörda och flexibla under måltiderna så att personernas behov kan tillgodoses (Lea et al., 2017).
5.3.2 Visuella och auditiva stimuleringar
Det framkom att visuella och auditiva stimuleringar från radio, tv och telefonuppringningar vid måltiderna kan upplevas som störande och orsakade oro hos personer med
demenssjukdom (Nell et al., 2016; Palese et al., 2018: Bergland et al., 2015). Vårdpersonalen upplevde att oljud kunde resultera i att personer med demenssjukdom inte hörde vad andra runt om matbordet sa, vilket kunde avbryta samtalen och ledda till irritationsbildning (Bergland et al., 2015). Musik vid måltiderna upplevdes som distraktion, vilket ledde till förvirring och i slutändan till att personer med demenssjukdom inte åt tillräckligt bra (Nell et al., 2016). Däremot beskrev vårdpersonalen i andra studier att musik under måltiderna ledde till en förbättrad stämning och minskad förvirring hos personer med demenssjukdom (Hung et al., 2016; Thomas & Smith, 2009). I en studie undersöktes huruvida bakgrundsmusik har inverkan på kaloriintaget och det framkom att bakgrundsmusik främjade matintaget hos
personer med demenssjukdom samtidigt som det skapade mycket trevligare stämning under måltiderna. Undersökningen visade att den grupp som fick tillgång till musik under måltiden ökade i vikt och resultatet visade efter tre månader en ökning på +5.64 kg i vikt (p<0.024). En betydande orsak till ökad kaloriförbrukning kan ha med bakgrundsmusikens inverkan på sittiden under måltiderna (Thomas & Smith, 2009). Samtidigt visar en annan studie att ett sätt att minska oönskade stimuli uppnås genom att stänga av tv, radio och musik (Bergland et al., 2015).
I en japansk studie på två olika fokusgrupper med demenssjukdom observerades
måltidssituationer. I den ena gruppen användes visuella hjälpmedel, som t.ex. olika typer av dukning, dekoration och musik vid respektive måltid, det vill säga vid frukost, lunch och middag. I den andra gruppen serverades de olika måltiderna utan någon särskild dukning och vid tomma bord. Studien visade tydligt att gruppen som försågs med visuell stimulans fick en positiv upplevelse och ett positivt minne skapades av miljön och musiken. Dekorationerna och musiken resulterade i att deltagarna beskrev de intagna måltiderna i samband med dessa saker. Den andra gruppen visade inte någon förändring i beteendet oavsett vilken måltid det var. Endast 11,7% av maträtterna var igenkännbara under kontrollsessionen innan auditiva och visuella stimuleringar. Efter visuella och auditiva sessionen var igenkännande av maträtterna 40,0% respektive 61,7% och p<0,001 (Tanaka & Hoshiyama, 2014).
5.3.3 Anpassningar av den fysiska och sociala måltidsmiljön
Gemensamt för fem studier var att anpassningar i den fysiska maltidsmiljön kunde främja ätande hos personer med demenssjukdom (Chaudhury et al., 2017; Hammar et al., 2016; Lea et al., 2017; Roberts, 2011; Hung et al., 2016). Med hjälp av dekorationer kunde en mycket hemlik måltidsmiljö med god stämning skapas (Roberts, 2011). I en studie fastställdes hur viktminskning och undernäring hos personer med demenssjukdom kunde förhindras genom anpassningsbara bestick och tallrikar med kontrastfärger då dessa underlättade för personer med demenssjukdom att både se och greppa. Denna metod tillvarattog även personer med demenssjukdoms självständighet vid ätande (Lea et al., 2017). Anpassningar av den fysiska måltidsmiljön i en studie inkluderade ljusa stolar vid matbordet, moderna belysningar, trägolv, dekorativa vaser och målningar (Chaudhury et al., 2017). Medan anpassningar i den fysiska måltidsmiljön i en annan studie handlade om att dekorera matborden snyggt, vårdpersonalen upplevde att det kunde resultera i trevlig och inbjudande fysisk och social måltidsmiljö (Hammar et al., 2016). I en studie undersöktes vilken miljö personer med demenssjukdom kände sig mest trygg i. Personer med demenssjukdom kan bete sig annorlunda i vissa miljöer som exempelvis vid matborden i ett äldreboende där alla ljud, rörelser och människor kan vara överstimulerande och leda till negativa symtom samt kan trigga ett oönskad beteende hos personerna med demenssjukdom (Liu et al., 2017). I en studie framkom det att för minska distraktioner hos personer med demenssjukdom bör en lugn måltidsmiljö eftersträvas. Vårdpersonalen beskrev när en person med demenssjukdom blev förvirrad och upprörd utvecklade vårdpersonalen ett sätt att hantera detta genom att förflytta personen från den allmänna matsalen till ett separat rum. Detta förhindrade att flera personer med demenssjukdom påverkades negativt (Nell et al., 2016).
På ett demensboende renoverades matsalen med syfte om att göra utrymmet mindre. Meningen var att skapa en mer familjeliknande känsla för personer med demenssjukdom under måltiderna. Det byggdes även ett kök i matsalen då det visade sig att aromen från nybakat bröd och bakelser ökade personernas aptit. Dessa strategier visade sig vara till stor hjälp och bidrog med en positiv utveckling av personerna med demenssjukdoms matintag (Hung et al., 2016). I en annan studie skedde renoveringen av matsalen istället genom att belysningen i rummen utvecklades och förbättrades samt inreddes med ljusa möbler och dekorationer såsom vaser och målningar för att skapa en varmare stämning. Detta skapade en förhöjd familjeliknande känsla och gjorde det mer inbjudande för personerna. Aromer av nybakat majsbröd och nybakade bakelser ledde till ökad aptit hos personer med
demenssjukdom , liksom förekomsten av kaffe och te framme vid bordet. Ett rymligare matbord var också rekommenderad då det möjliggjorde för vårdpersonalen att vara närvarande under måltiderna. Vårdpersonalens närvaro under måltiderna skapade fler och djupare sociala interaktioner mellan alla vid bordet och gav personerna en känsla av gemenskap (Chaudhury et al., 2017). Vårdpersonalen i en annan studie beskrev att vissa personer med demenssjukdom påverkades negativt av sociala interaktioner exempelvis konversationer mellan vårdpersonalen kunde resultera i irritation. Omvänt i samma studie upplevde vissa vårdpersonalen att sociala interaktioner kunde underlätta för vissa personer att äta och dricka. Sociala interaktioner med anhöriga vid besök upplevdes särskild positiv om personer med demenssjukdom inte åt bra (Nell et al., 2016).
I en studie framkom att vårdpersonalen såg till att matborden var dukat redan innan måltiderna men inte alldeles för tidigt då det kunde skapa falska förväntningar hos personer med demenssjukdom, känsla av att man fick vänta för länge tills maten äntligen kom in (Bergland et al., 2015). För att skapa positiv social miljö runt matborden var det av vikt att ha en tydlig början och slut på måltiderna, det vill säga måltiden (Bergland et al., 2015). Vårdpersonalen upplevde att en framgångsrik strategi för att återställa en lugn fysisk och social måltidsmiljö innebär att först erbjuda mat till de mest oroliga personer med demenssjukdom om inte finns det risk att resten av gruppen kan bli stressade och lämnar matsalen (Hammar et al., 2016; Hung et al., 2016). Vårdpersonalen påpekade vikten av att minska stimuli i omgivningen genom att till exempel stänga dörren till matsalen. Att personer ständigt kommer in och ut ur salen kan distrahera personer med demenssjukdom och föranleda negativa känslor. Genom att hålla dörren stängd minskas den risken och var ett sätt att anpassa den fysiska miljön för personer med demenssjukdom (Bergland et al., 2015) Det framkom i en studie att matbord med låg höjd kunde förhindra personer med
demenssjukdom som använde rullstol från att sitta nära matbordet och socialisera med andra personer med demenssjukdom. Därför ändrades matborden till höjdjusterbara bord vilket främjade det sociala engagemanget vid matbordet (Chaudhury et al., 2017). En positiv strategi under måltiden var vårdpersonalen närvaro under måltiderna tillsammans med personer med demenssjukdom då det kunde resultera i en ökad känsla av gemenskap och förhöjt välbehag vid matbordet. Det framkom också vikten att som vårdpersonal vara vara uppmärksam på eventuella agitationer hos personer med demenssjukdom och avleda dessa direkt, innan de eskalerade (Bergland et al., 2015).
6 DISKUSSION
Nedan diskuteras examensarbetets resultat, metoden samt etiska överväganden.
6.1 Diskussion av studiernas syften och metod
Syftet i detta examensarbete var att beskriva aspekter i måltidsmiljön som främjar
nutritionen för personer med demenssjukdom. Samtliga studier hade varierande syften men innehöll ändå gemensamma likheter. Anledningen till varför dessa studier inkluderades trots varierande syften var för att de besvarade examensarbetets syfte. Studiernas syften innehåll även bärande ord såsom, måltidsmiljö, nutrition och demenssjukdom.
Samtliga studier hade vårdpersonal som deltagare. Vårdpersonalen i studierna bestod av undersköterskor och/eller legitimerade sjuksköterskor. Detta kan anses som en svaghet eftersom examensarbetet skrivs av sjuksköterskestudenter och därför skulle studier med endast sjuksköterskeperspektiv vara av stor betydelse. Dock att inkludera undersköterskor är ett medvetet val eftersom undersköterskor är delaktiga vid måltidsmomentet för personer med demenssjukdom. Då det även synliggjorts i bakgrunden att examensarbetet berör både undersköterskor och sjuksköterskor kan detta ändå ses som en styrka.
Samtliga kvalitativa studier hade intervjuer som datainsamlingsmetod. Fördelen med intervjuer som datainsamlingsmetod är att intervjuaren får möjligheter att ställa följdfrågor för att försäkra sig att deltagarna har förstått frågorna rätt (Polit & Beck, 2017). Fyra av de sju kvalitativa studierna hade även olika fokusgrupper. Fördelen med att ha fokusgrupper är att de används i syfte om att förbättra kvaliteten inom vården. Fokusgrupper är även lämpliga för de studier som vill undersöka exempelvis människors erfarenhet (Wibeck, 2017). De tre kvantitativa studier och två studier med mixade metod hade observationer som
datainsamlingsmetod. Observationer som datainsamlingsmetod kan ge information av stort djup och variation. Nackdelen med observationer är dock att observatörens fördomar och värderingar kan inverka på resultatet (Polit & Beck, 2017).
6.2 Diskussion av resultat
De tre teman som identifierades i examensarbetets resultat och kommer diskuteras är, personliga preferenser, visuell och auditiv stimulering samt anpassningar i den fysiska och sociala arbetsmiljön. De olika teman innehåller information till vårdpersonalen som skulle kunna främja nutritionen för personer med demenssjukdom.
I resultatet framkom vikten av att vårdpersonalen respekterade matpreferenser hos personer med demenssjukdom. Genom att lära känna personer med demenssjukdom möjliggjordes anpassningar och utformade insatser utifrån deras personliga preferenser. Detta är i linje med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:10) om att patienter i högsta möjliga utsträckning ska göras delaktiga i sin vård samt ha inflytande vid insatser för att uppleva meningsfullhet. Då tidigare forskning visar att personer med demenssjukdom kan uppleva motstånd eller vara likgiltiga inför mat (Cipriani et al., 2016; Douglas & Lawrence, 2015) kan
resultatet till detta examensarbete tolkas som att anpassningar efter personliga preferenser kan vara en viktig aspekt för att främja nutrition för personer med demenssjukdom. En förutsättning för detta visade sig vara att vårdpersonalen var lyhörd och flexibla under måltiderna för att på så sätt ta reda på och tillgodose de olika behov som fanns. Ur ett teoretiskt perspektiv kan detta resultat förstås som att vårdpersonalen tar hänsyn och vårdar hela människan, inte bara sjukdomen. Här menar Eriksson (2002) att människan är unik och består av kropp, själ och ande, och att det därför är av stor betydelse att väga in alla dessa delar i vårdprocessen.
De personliga preferenser som framkom i resultatet handlade flera gånger om att få välja mat som kändes bekant och som förknippades med goda minnen från när personerna var yngre. Utifrån tidigare forskning som visar att anhöriga tar ett stort ansvar och bistår personer med demenssjukdom med praktiskt stöd i hemmet (Henkusens et al., 2013) menar författarna till detta examensarbete att det kan vara en god idé att vårdpersonalen har ett tätt samarbete med anhöriga för att ta del av viktig information om exempelvis tidigare matpreferenser. Denna uppfattning stöds av Svensk sjuksköterskeförening (2008) som skriver att sjuksköterskan bör värna om ett gott samarbete med anhöriga.
I resultatet framkom även vikten av att vårdpersonalen valde lättuggad mat som personer med demenssjukdom klarade av att äta utan större svårigheter. Vårdpersonalen upplevde att personer med demenssjukdom inte kunde hantera stora matbitar såsom muffins och köttbitar i grytor. Det kan kopplas till tidigare forskning som visar att symtom som dysfagi i munnen kan uppstå hos personer med demenssjukdom och medför svårigheter med att hantera mat ordentligt i munnen (Cipriani et al., 2016; Douglas & Lawrence, 2015). Här har sjuksköterskan det yttersta ansvaret att förhindra lidande, förbättra hälsa och förebygga sjukdom hos patienter vilket kräver tillräcklig kunskap om dessa besvär för att kunna göra anpassningar utifrån patienternas behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Vidare framkom det att anpassningsbara bestick och tallrikar med kontrastfärger användes vid matbordet då dessa underlättade för personer med demenssjukdom att både se och greppa. Författarna till detta examensarbete menar att möjligheten till att lära sig äta igen på egen hand kan öka självständigheten hos personer med demenssjukdom vid ätande, vilket kan ha positiva konsekvenser för deras hälsa. Här menar Eriksson (2002) att lärande är en process som ger möjligheter till utveckling samt att bli självständig och därmed öka sina möjligheter att leva ett friare liv. Denna självständighet skänker även glädje till patienten och gör att denne kan finna nya mål i livet. En annan aspekt i resultatet som visade sig öka personernas självständighet men även intresse för maten var att flytta matvagnen nära matbordet så att personer med demenssjukdom fick chansen att själva välja vad de önskade. Detta kan kopplas till Svensk sjuksköterskeförening (2008) som skriver att sjuksköterskan bör värna samt respektera patientens autonomi.
I resultatet visade sig musik och dekorationer vid måltiderna ha en positiv effekt på personernas minnen. Tidigare forskning visar också att mat kan associeras med vackra minnen och framkalla njutningsfulla känslor (Milte et al., 2017) där musiken i detta fall kan ha förstärkt denna effekt. Vidare framkom det i resultatet att dekorationer och musik föranledde att personer med demenssjukdom förstod och beskrev måltiderna de intagit i
samband med dessa saker. Bakgrundsmusik ökade kaloriintaget hos personer med
demenssjukdom eftersom det skapade trevligt stämning under måltiderna. Denna effekt kan förstås genom Eriksson (2002) teori om lekande, där musiken utgör ett slags vårdande som ökar välbefinnandet hos patienten. Utifrån tidigare forskning som visar att personer med demenssjukdom kan förlora förmågan att känna igen mat kan dessa resultat tolkas som att dessa aspekter är viktiga för att främja nutritionen hos personer med demenssjukdom (Cipriani et al., 2016; Douglas & Lawrence, 2015).
Ett annat fynd var att vårdpersonalens närvaro under måltiderna kunde skapa djupare sociala interaktioner mellan alla vid bordet. Det gav personer med demenssjukdom en känsla av gemenskap som kunde främja matintaget, vilket är i linje med tidigare forskning (Keller et al., 2015; Liu et al., 2015). Detta kan förstås genom Eriksson (2002) som skriver om mellanvärlden, vilken handlar om relationerna som skapas mellan människor och som är viktiga för människans hälsa. Genom tillitsfulla relationer samt kroppsligt och andligt välbefinnande skapas upplevelser av tro, hopp och kärlek. En människa som kan uppleva dessa element upplever en viss grad av inre frihet som utgör en förutsättning för ökad hälsa. Utifrån detta kan det tänkas att vårdpersonalens närvaro under måltiderna blir på så sätt viktiga för att skapa tillitsfulla relationer och därmed öka personernas välbefinnande. I resultatet framkom det att även miljön där måltiderna ägde rum visade sig ha betydelse. Radio och telefonuppringningar kunde upplevas som störande och orsakade oro hos personer med demenssjukdom. Vårdpersonalen upplevde att minskade stimuli i matsalen kunde reducera stress och negativa tankar samt att en lugn miljö bör eftersträvas för att minska distraktioner hos personer med demenssjukdom. Detta överensstämmer med Eriksson (2002) som menar att vid främmande och okända miljöer, såsom i vårdkulturen, är det extra viktigt att vårdpersonalen strävar efter att göra miljön så inbjudande och smärtfritt som möjligt, genom att anpassa exempelvis möbler, färger och luften. Dock visar tidigare forskning att måltidsmiljön inom äldreomsorgen oftast inte är lämplig och upplevs som förvirrande av personer med demenssjukdom (Milte et al., 2017).
Slutligen framkom det i resultatet att en aspekt som påverkade personer med
demenssjukdoms nutrition var att det fanns en plan kring vårdpersonalens roller i matsalen, om vem som skulle sitta vid bordet och vem som skulle servera maten. När det fanns en tydlig rollfördelning upplevde vårdpersonalen att förvirring minskade hos personer med demenssjukdom. Även detta hänger ihop med Erikssons (2002) tankar om hur miljön kan anpassas för att göra den så inbjudande och smärtfri som möjligt. Det är samtidigt i linje med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:10) som beskriver att med tydliga rutiner i vård och omsorg kan problem som leder till onödigt lidande hos patienter undvikas.
Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) bekräftar att sjuksköterskan ska arbeta proaktivt och förebygga risker för personer med demenssjukdom
6.3 Diskussion av metod
I detta avsnitt diskuteras examensarbetets metodval utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, överförbarhet och bekräftelsebarhet enligt Polit och Beck (2017).
Analysmetoden som använts är en litteraturöversikt enligt Fribergs (2017) beskrivning. Analysmetoden ansågs vara mest lämplig för detta examensarbete då syftet var att beskriva aspekter i måltidsmiljön som främjar nutrition för personer med demenssjukdom och då både kvantitativa och kvalitativa studier kan användas i en litteraturöversikt (Friberg, 2017). Examensarbetets resultat skulle ha sett annorlunda ut om endast antingen kvalitativa eller kvantitativa studier användes. Genom kvalitativa studier kan djupare förståelse av vårdpersonalens upplevelser och erfarenheter enligt Friberg (2017) skapas medan kvantitativa studier ger möjlighet att undersöka och jämföra olika mätbara metoder. Vid datainsamlingen i examensarbetet förekom det inledningsvis svårigheter att finna minst tio aktuella kvalitativa vårdvetenskapliga studier som besvarade syftet. Därför var det av betydelse att söka brett och inte begränsa sökningen till endast kvalitativa studier som vid litteraturstudier då Polit och Beck (2017) menar att det är fördelaktig att använda både kvalitativa och kvantitativa studier.
Trovärdighet innebär att studien är så sanningsenlig som möjligt (Polit & Beck, 2017). CINAHL plus och PubMed är två databaser som användes för att finna relevanta studier som besvarade syftet. Genom att använda två olika databaser som innehåller studier inom omvårdnad ökade chansen att hitta relevanta studier vilket därmed stärkte arbetets trovärdighet (Polit & Beck, 2017). En annan fördel med att använda CINAHL plus och PubMed var möjligheten att använda avancerat sökläge som kan ge en noggrann sökning (Polit & Beck, 2017). Rätt sökord var av vikt för att finna relevanta studier som besvarade syftet. Ämnesindelad ordlista användes i syfte att precisera sökningar och är av betydelse för att finna anpassade sökresultat (Östlundh, 2017). Sensivitet visade sig genom att samma studier återkom vid användning av olika sökordskombinationer i databaserna. Ökad sensivitet leder till ökad trovärdighet (Henricson, 2017). Svenska Mesh tillämpades för att översätta medicinska och vanliga ord från svenska till engelska, för att få mer anpassad resultat. Inklusions- och exklusionskriterier tillämpades då Polit och Beck (2017) menar att dessa har betydelse för studiens kvalitet och därmed stärker trovärdigheten.
Pålitlighet innebär att studiens resultat över tid kommer att vara densamma om den upprepas under liknande förhållanden (Polit & Beck, 2017). Samtliga studier
kvalitetsgranskades enligt Fribergs (2017) granskningsfrågor för kvalitativa och kvantitativa studier. De tolv inkluderade studierna fick medel till hög kvalitetspoäng efter granskning och därmed exkluderades ingen studie från examensarbetet. Detta anser författarna ger ökad pålitlighet för studien. En avgränsning som tillämpades var att samtliga studier skulle vara peer reviewed vilket enligt Kjellström (2017) innebär att studierna är expertgranskade samt bedömda som vetenskapliga. Ett viktigt kriterium var att välja forskning publicerad inom tidsramen 2010 till 2020 då forskning är en färskvara. Studier äldre än 10 år exkluderades från resultatet med undantag av en studie från 2009 (se bilaga C, Artikelmatris). Den studien fann författarna till detta examensarbete genom manuell sökning i en annan studie som sedan uteslöts eftersom den inte svarade på examensarbetets syfte. Studien från 2009 ansågs
