Rehabilitering av barn kräver samarbete

(1)

56 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 1 2007 Arild Stenvik professor, odont dr, Institutet för klinisk odontologi, Avdelingen för käkortopedi, Odonto-logiska fakulteten, Universitetet i Oslo e-post: stenvik@ odont.uio.no Kari Birkeland postdoktor, odont dr, Institutet för klinisk odontologi, Avdelingen för käkortopedi, Odonto-logiska fakulteten, Universitetet i Oslo

Man har därför ifrågasatt hur realistiskt det är att utföra rutinmässig ortodontisk behandling i den tidiga tanduppsättningen med både primära och permanenta tänder för att förebygga tandska-dor [4]. Här diskuteras ortodontistens potentiella bidrag till behandlingen av komplikationer efter några av de allvarligaste traumaformerna.

KRON- OCH ROTFRAKTURER

Kron- och rotfrakturer har ofta ett snett för-lopp som kan ha sin djupaste begränsning under bennivån vilket försämrar tillgängligheten vid restorativ terapi. En kirurgisk friläggning och kronförlängning för att möjliggöra kronterapi

SAMMANFATTAT

Det tvärdisciplinära samarbetet har fått ökad betydelse

vid behandling av komplicerade tillstånd. Det beror dels på utvecklingen

med nya material och behandlingsmetoder dels på de högre krav och

förväntningar som ställs från allmänheten. Valet av behandling och klinisk

praxis bör bygga på dokumenterad kunskap, men när det gäller

kompli-cerade tillstånd är det både svårt och tidskrävande att samla in

forsknings-underlag. Indikationerna för olika behandlingsmetoder baseras därför

både på publicerade data och på klinisk erfarenhet. I artikeln ges exempel

på tvärdisciplinärt samarbete samt ortodontins plats i oral rehabilitering.

Rehabilitering av barn

kräver samarbete

Figur 1 a–f. Kron-/rotfraktur: a, b) Frakturområdets apikala begränsning ligger 2 mm under bennivån palatinalt. c, e & f) För att göra tanden tillgänglig för restorativ behandling gjordes en ortodontisk erup-tion före endodontisk och protetisk terapi. d) De omgivande vävnaderna följer tanden under eruptio-nen och måste korrigeras kirurgiskt före kronterapi.

N

ågra av de största svårigheterna i

tandläkarnas behandling av barn är kopplade till skador efter trauman och till utvecklingsstörningar. Oral rehabilitering av barn medför speci-ella problem eftersom terapeutisk intervention görs i ett område där det sker stora förändringar genom ansiktstillväxt och dental utveckling.

Att skapa normal morfologi och funktion vid komplexa tillstånd kräver vanligtvis ett samar-bete mellan allmäntandläkare och tandläkare med specialistkompetens för att man ska kunna uppnå ett tillfredsställande resultat och ortodon-tisten blir ofta en naturlig medlem av teamet.

Förutom att ortodontisk terapi kan bidra till ett förbättrat totalresultat för behandlingen kan or-todontistens kompetens inom ansiktets tillväxt och utveckling komma till nytta vid behandlings-planeringen.

Syftet med denna artikel är att genom exempel visa på betydelsen av tvärdisciplinärt samarbete och ortodontins plats i oral rehabilitering av någ-ra komplexa tillstånd hos barn.

TRAUMAN

Tandskador uppträder oftast i åldrarna 8–11 år [1] och skaderisken är större hos individer med stort horisontellt överbett [2]. Tidig ortodontisk behandling kan därmed i princip bidra till att minska förekomsten av tandtrauman. Insatserna måste dock ses i förhållande till att förekomsten av tandskador ligger på 1–2 procent om året [1, 3] och att endast 3–4 av de traumaformer som upp-står kan karaktäriseras som allvarliga [1].

a b c

d e f

tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:1

(2)

57

TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 1 2007

Figur 2 a–d. Kron-/rotfraktur: a, b) Kirurgisk repositionering (intra-alveolär transplantation) av tand med fraktur under bennivån palatinalt som alternativ till ortodontisk eruption. Den palatinala begränsningen av frakturen är markerad med pil i b och c. c) Efter extraktion är tanden replanterad, roterad 180 grader och fixerad i två veckor före d) kronterapi.

Figur 3 a–i. Rotfraktur, cervikala tredjedelen: a–c) På grund av inflammation med vävnadsdestruktion och ökande mobilitet behandlades 21 endodontiskt och stift förankrades i rotens apikala fragment, d. e) Efter ortodontisk eruption och kirurgisk korrek-tion av den marginala vävnaden, f, gjordes kron-terapi på den resterande delen av roten, g–i.

Figur 4. Rotfraktur i mellersta tredjedelen/inflam-mation: a) Förankring i apikala rotfragmentet an-vändes för ortodontisk eruption av fragmentet, b. c, d)Efter behandling är den marginala bennivån normaliserad,e. Pilarna visar ben-nivån före och efter behandling.

innebär en negativ effekt på förhållandet mel-lan kron- och rotlängd som kan leda till reduce-rat benfäste både för den påverkade tanden och granntänderna samt ge en ojämn gingival kontur. En ortodontisk eruption av tanden kan förskjuta frakturområdet ut ur det alveolära benet.

Den omgivande vävnaden kan dock följa tan-dens rörelser i ett förhållande som närmast är 1:1 [5] och en kirurgisk korrektion är vanligtvis nödvändig före kronterapi (resultatet efter pedo-dontisk, endopedo-dontisk, ortopedo-dontisk, kirurgisk och protetisk behandling av snedfraktur med palati-nal begränsning under bennivån visas i figur 1).

Ett alternativ till den preprotetiska ortodon-tiska eruptionen kan vara att göra en kirurgisk repositionering av tänder med snedfraktur (in-traalveolär transplantation) [6, 7]. Ett exempel på hur den frakturerade tanden kan frigöras för kronterapi ses i figur 2.

Vid endodontiskt behandlade tänder där det är möjligt att förändra positionen kirurgiskt utan traumatisk effekt på rotytan kan det vara motiverat med en sådan behandling. Rotation av tanden kan ge en bättre anpassning mellan det frakturerade områdets kontur och den marginala benkantens förlopp (figur 2).

ROTFRAKTUR MED KOMPLIKATIONER

Tänder med rotfraktur har ofta god prognos i ett längre perspektiv [8] i vart fjärde av dessa fall uppträder pulpanekros och inflammation [9]. Cvek och medarbetare har visat att om fraktu-ren är lokaliserad till rotens cervikala parti har hälften av tänderna förlorats efter 6 år men de rekommenderar trots detta en konservativ in-ställning till behandling [10].

Vid komplikationer i form av inflammation och förlust av periodontalt fäste hos växande in-divider kan ortodontisk eruption av det apikala rotfragmentet ge möjlighet till kronterapi. De ortodontiska krafterna måste förankras i detta fragment (figur 3).

En individuell bedömning måste ligga till grund för om det är motiverat att bevara den resterande apikala delen av roten. En positiv effekt av orto-dontisk eruption av fragmentet är att en normal alveolär benhöjd återskapas (figur 4). Även en relativt begränsad del av roten kan användas som underlag för kronterapi och vid en eventuell se-nare förlust av tanden har man en god utgångs-punkt för implantatbehandling. Tidigt avlägs-nande av frakturerade tänder hos unga individer leder till vävnadsförlust innan det är möjligt att genomföra permanent restorativ terapi.

ANKYLOS

Speciellt vid trauman som ger intrusion av tänder är risken stor för komplikationer som pulpanek-ros och ankylos [11]. På lång sikt är konsekven-serna av ankylos en utveckling av infraposition,

a b c d a b c e f g h i d a b c d e tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:2 tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:2 06-12-21 10.13.2506-12-21 10.13.25

(3)

58 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 1 2007

progressiv resorption av roten och ofta förlust av tanden. Olika strategier har föreslagits som behandling vid ankylos; det vill säga protetisk ersättning [12], bevarande av det alveolära benet genom att den koronala delen av tanden avlägs-nas och roten bevaras som en utgångspunkt för bättre protetisk rehabilitering i ett senare skede [13] samt ortodontisk eruption sedan tanden mo-biliserats genom kirurgisk luxation [14].

Det finns i dag inga undersökningar som kan ge ett säkert underlag för behandlingsbeslut inom området men generellt sett är långtidseffekten av de olika behandlingarna osäker.

Ett behandlingsalternativ som kan användas för att korrigera ankyloserade tänders infraposition är att flytta både tänderna och omgivande vävnad kirurgiskt genom så kallade osteotomier (figur 5)

Figur 5 a–g. a, b) Efter intrusionsluxation ankylose-rade 11 med progressiv utveckling av infraposition som följd. c) Med den ankyloserade tanden som or-todontisk förankring skapades d) plats interdentalt för e) osteotomi för kirurgisk repositionering av tanden och omgivande ben, f. g) Efter 10 år.

Figur 6. Uttalad ektopi efter trauma i primära tand-uppsättningen: Ektopisk 21 (a, pil) som man försök-te korrigera ortodontiskt (b) men relationen mellan 22 och atypisk rot 21 medförde ökad mobilitet av 22. Samtidigt skedde en utveckling med ökande grad av ektopi hos 23 (c, pil). 21 avlägsnades därför och 22 fördes mesialt (d) för att möjliggöra korrektion av 23. Resultatet efter restorativ behandling där den mesialförda 22 har byggts ut med laminat för att simulera 21, och 22 har ersatts med extension från krona 23 visas i e–g.

[15, 16]. Detta förutsätter att den ankyloserade tanden inte visar uttalad ersättningsresorption. Man har också visat att ankyloserade tänder kan flyttas med distraktionsapparatur [17, 18].

EKTOPISKA INCISIVER

Ett trauma mot mjölktänderna kan leda till olika grader av ektopi av permanenta incisiver. Även vid markerad dislokation av tandanlaget går det vanligtvis att korrigera tanden med ortodontiska och kirurgiska metoder [19–21]. I sällsynta fall kan det uppstå komplikationer som gör det nöd-vändigt att extrahera den ektopiska tanden och hitta en protetisk lösning (figur 6).

TANDFÖRLUST

Vid förlust av tänder efter trauman kan ortodon-tisten bidra i planeringen både med bedömning av behandlingsalternativ (där det också tas hän-syn till eventuell malocklusion) och att grund-lägga bättre resultat av kirurgiska och protetiska lösningar.

Ibland kan det finnas indikation för ortodon-tisk slutning av luckan efter förlust av en incisiv [22] eller för att ersätta den förlorade tanden ge-nom att transplantera en premolar till området [23]. En kombination av dessa metoder kan göra det möjligt att rehabilitera tanduppsättningen så att patienten inte behöver protetiska ersätt-ningar (figur 7). Denna typ av behandling leder också normalt till att alveolärt ben och mjukväv-nad återskapas.

UTVECKLINGSSTÖRNINGAR

Utvecklingsstörningar kan anta många former. Behandlingspotentialen i det interdisciplinära samarbetet illustreras med exemplen tandförlust på grund av rotresorption, multipla agenesier och uttalade mineraliseringsstörningar.

RESORPTION AV TÄNDER

En relativt vanligt förekommande komplikation vid ektopiska maxillära hörntänder är att grann-tänderna resorberas [24]. I extrema fall kan tänder förloras och det ser ut som om detta är särskilt vanligt hos patienter som har en generell disposition för rotresorption. Vid tandförlust kan det som komplement till protetiska ersättningar vara aktuellt att bedöma transplantation av tän-der, ortodontisk slutning av luckorna eller en kombination av detta (figur 8).

AGENESIER

Vid agenesi av den laterala incisiven i överkäken visar undersökningar att ortodontisk slutning av luckan ger bättre periodontala förhållanden i om-rådet än protetiska ersättningar [25, 26]. För- och nackdelar med transplantation av tänder och or-todontisk luckslutning kontra implantatförank-rad ersättning har tagits upp på annan plats [27].

a b c d e f g a b c d e f g tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:3 tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:3 06-12-21 10.13.2706-12-21 10.13.27

(4)

59

Figur 7 a–f. Käkfrakturer, förlust av 4 tänder och alveolärt ben efter trauma: Trauma i 10-årsåldern resulterade i mandibulära corpus- och kondylfrak-turer, öppet bett, förlust av 11 och 12 samt alveolärt ben i området, a, b. Senare förlorades 14 och 21. Platsbrist i sidosegmenten innebar att tänder kunde transplanteras: 25 till regio 14, 35 till 11 och 44 till 21. Bett och tandställning normaliserades med ortodontisk behandling och komposituppbyggnad på 35 och 44, c, d. e) Alveolärt ben återskapades genom att de transplanterade tänderna fördes ner i området och inducerade ny benbildning, c–f.

Figur 8 a–j. Tandförlust efter rotresorption: Ektopiskt frambrott av 23 ledde till resorption av 21 och 22 hos en patient med frontal trångställning och horisontellt överbett (a, b). 23 fördes bort från området med orto-dontiskt drag (c, d) men resorptionen av 21 och 22 fortsatte och tänderna förlorades. Efter korrektion av 23 (e) transplanterades 35 till regio 21 (f) för att sedan ortodontiskt föras i rätt position (g, h). i) Resultatet efter ortodontisk behandling i överkäken och omformning av transplantat med komposituppbyggnad. j) Även om 11 inte var inkluderad i den ortodontiska apparaturen skedde en resorption av den apikala delen av roten.

Vid multipla agenesier är interdisciplinär pla-nering och behandling ofta av stor vikt [28, 29]. Behandlingarna kan sträcka sig över flera år och det kan bli nödvändigt med temporära ersätt-ningar innan behandlingen kan avslutas. Orto-dontistens roll i behandlingen kan vara att flytta de befintliga tänderna till den mest gynnsamma positionen för att man ska kunna uppnå ett gott protetiskt resultat.

När man kan välja mellan att skapa luckor för tandersättningar i anterior och posterior del av tandbågen bör man ta hänsyn till långtidseffek-ten på den gingivala anatomin. Kring naturliga tänder råder det oftast normala gingivala förhål-landen medan det vid implantatförankrad prote-tik kan ske förändringar under tiden [30]. Figur 9 visar ett exempel på hur man valt att sluta luckor ortodontiskt på höger sida i överkäkens front medan den laterala incisiven har ersatts med en implantatförankrad krona på vänster sida hos en patient med multipla agenesier.

MINERALISERINGSSTÖRNINGAR

Mineraliseringsstörningar förekommer i flera former och i olika grader. Om det även finns ett behov av att behandla en malocklusion kan orto-dontisten ingå i det tvärdisciplinära samarbetet. Figur 10 visar en patient med allvarlig amelogene-sis imperfecta. I det här fallet var det nödvändigt med kronterapi för att undvika förlust av tand-substans innan den ortodontiska behandlingen

a b c d e f g h i j a b c d e f a

»Det tvärdisciplinära samarbetet har fått ökad betydelse

vid behandlingen av komplicerade tillstånd.«

(5)

60 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 1 2007

Figur 10. Amelogenesis imperfecta, djupt bett och platsbrist: För att skydda tänderna mot substansförlust hos en 12 år gammal patient hade man tidigare gjort tillfälliga kronor (a–c och f). Innan ortodontisk be-handling kunde genomföras måste dessa ersättas med permanenta kronor som utformades så att malocklusionen och tandställningen behölls (d, e). Den efterföljande ortodontiska behandlingen genomfördes med extrak-tion av fyra premolarer samt fast apparatur (g–i).

Figur 9 a–h. Hos en 12-årig patient med agenesi av 11 tänder, a, b, gjordes ortodontisk förbehandling för optimal placering av befintliga tänder före pro-tetisk rehabilitering. 62 och 13 behölls och 14 samt 23 fördes mesialt, c, d. e–h). Efter avslutad växt gjordes implantatförankrad protetik i regio 14, 15, 22, 24, 25, 35 och 45.

kunde genomföras. I planeringen av behandling-en lades vikt vid att protetikbehandling-en utformades så att tandställning och malocklusion behölls. Därmed kunde man uppnå ett bättre slutresultat.

SAMMANFATTNING

Det tvärdisciplinära samarbetet har fått ökad betydelse vid behandlingen av komplicerade till-stånd. Det beror dels på utvecklingen med nya material och behandlingsmetoder som gör det svårt för den enskilde tandläkaren att behärska alla delar inom odontologin men det är också ett resultat av högre krav och förväntningar från all-mänheten.

Valet av behandling och klinisk praxis bör i största möjliga grad bygga på dokumenterad kunskap. I valet mellan alternativa behandlings-metoder för de problemområden som har disku-terats är antalet jämförande undersökningar av långtidsresultat begränsat. Det beror bland an-nat på att tillstånden är ovanliga vilket betyder att det både blir svårt och tidskrävande att samla in ett tillräckligt stort forskningsunderlag. Indi-kationerna för de olika metoderna baseras därför både på publicerade data och på klinisk erfaren-het. Det gäller till exempel vid valet transplanta-tion av tänder och ortodontisk slutning av luckor när det saknas incisiver [31].

ENGLISH SUMMARY

Arild Stenvik, Kari Birkeland Oral rehabilitation in children

Tandläkartidningen 2007; 99 (1): 56–61

Some of the greatest challenges for dentists treating children are related to sequels after dental trauma and developmental disturbances. Therapeutic intervention takes place in an area of continuous and substantial change during facial growth and dental development. Estab-lishment of normal morphology and function after severe traumas and in patients with major developmental disturbances frequently requires close cooperation between dentist and dental specialist.

The orthodontist may in addition to providing orthodontic therapy that may contribute to an improved overall treatment outcome, also take part in treatment planning when competence in the field of dentofacial growth and development is needed.

The aim of this article is to illustrate the im-portance of interdisciplinary teamwork and the role of the orthodontist in oral (re)habilitation of children by showing examples from the treat-ment of some complex conditions requiring interdisciplinary cooperation as well as involve-ment of the general practitioner.

a b c d e f g h a b c d e f g h i tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:5 tlt0701s56_61_birke.indd Avs1:5 06-12-21 10.13.3006-12-21 10.13.30

(6)

61

REFERENSER

1. Skaare AB, Jacobsen I.

Dental injuries in Norwegi-ans aged 7-18 years. Dent Traumatol 2003; 19: 67-71.

2. Årtun J, Behbehani F,

Al-Jame B, Kerosuo H. Incisor trauma in an adolescent Arab population: preva-lence, severity, and occlusal risk factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128: 347-52.

3. Glendor U, Halling A,

An-dersson L, Eilert-Petersson E. Incidence of traumatic tooth injuries in children and adolescents in the county of Västmanland, Sweden. Swed Dent J 1996; 20: 15-28.

4. Koroluk LD, Tulloch JF,

Phillips C. Incisor trauma and early treatment for Class II Division 1 malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 123: 117-25.

5. Kajiyama K, Murakami T,

Yokota S. Gingival reactions after experimentally indu-ced extrusion of the upper incisors in monkeys. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993; 104: 36-47.

6. Tegsjö U, Valerius-Olsson H,

Olgart K. Intra-alveolar transplantation of teeth with cervical root fracture. Swed Dent J 1978; 2: 73-82.

7. Kahnberg K-E. Intra-alveolar

transplantation. 1. A 10-year follow-up of a method for surgical extrusion of root fractured teeth. Swed Dent J 1996; 20: 165-72.

8. Zachrisson BU, Jacobsen I.

Long-term prognosis of 66 permanent anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res 1975; 83: 345-54.

9. Cvek M, Andreasen JO,

Borum MK. Healing of 208 intra-alveolar root fractures in patients aged 7-17 years. Dent Traumatol 2001; 17: 53-62.

10. Cvek M, Mejare I, Andreasen

JO. Healing and prognosis of teeth with intra-alveolar fractures involving the cervical part of the root. Dent Traumatol 2002; 18: 57-65.

11. Andreasen FM, Pedersen BV.

Prognosis of luxated perma-nent teeth – the develop-ment of pulp necrosis. Endod Dent Traumatol 1985;1: 207-20.

12. Mullally BH, Blakely D,

Burden DJ. Ankylosis: an orthodontic problem with a restorative solution. Br Dent J 1995; 179: 426-9.

13. Malmgren B, Cvek M,

Lund-berg M, Frykholm A. Surgical treatment of ankylosed and infrapositioned reimplanted incisors in adolescents. Scand J Dent Res 1984; 92: 391-9.

14. Takahashi T, Takagi T,

Mori-yama K. Orthodontic treat-ment of a traumatically intruded tooth with ankylo-sis by traction after surgical luxation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 233-41.

15. Medeiros PJ, Bezerra AR.

Treatment of an ankylosed central incisor by single-tooth dento-osseous osteo-tomy. Am J Orthod Dentofa-cial Orthop 1997; 112: 496-501.

16. Moffat MA, Smart CM, Fung

DE, Welbury RR. Intentional surgical repositioning of an ankylosed permanent max-illary incisor. Dent Trauma-tol 2002; 18: 222-6.

17. Razdolsky Y, El-Bialy TH,

Dessner S, Buhler JEJ. Move-ment of ankylosed perma-nent teeth with a distraction device. J Clin Orthod 2004; 38: 612-20.

18. Kofod T, Wurtz V, Melsen B.

Treatment of an ankylosed central incisor by single tooth dento-osseous osteo-tomy and a simple distrac-tion device. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005; 127: 72-80.

19. Kajiyama K, Kai H. Esthetic

management of an unerup-ted maxillary central incisor with a closed eruption technique. Am J Ortod Dentofacial Orthop 2000; 118: 224-8.

20. Noar JH, Gaukroger MJ.

Customized metal coping for elastic traction of an ectopic maxillary central incisor. J Clin Orthod 2000; 34: 585-9.

21. Kocadereli I, Turgut MD.

Surgical and orthodontic treatment of an impacted permanent incisor: case report. Dent Traumatol 2005; 21: 234-9.

22. Czochrowska EM, Skaare AB,

Stenvik A, Zachrisson BU. Outcome of orthodontic space closure with a missing maxillary central incisor. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 122: 597-603.

23. Czochrowska EM, Stenvik A,

Album B, Zachrisson BU. Autotransplantation of premolars to replace max-illary incisors: a comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 118: 592-600.

24. Ericson S, Kurol J.

Resorp-tion of incisors after ectopic eruption of maxillary cani-nes: a CT study. Angle

Or-thod 2000; 70: 415-23.

25. Nordquist GG, McNeill RW.

Orthodontic vs. restorative treatment of the congeni-tally abscent lateral incisor - long-term periodontal and occlusal evaluation. J Peri-odontol 1975; 46: 139-43.

26. Robertsson S, Mohlin B. The

congenitally missing upper lateral incisor. A retrospec-tive study of orthodontic space closure versus resto-rative treatment. Eur J Orthod 2000; 22: 697-71.

27. Stenvik A, Zachrisson BU.

Missing anterior teeth - orthodontic closure and transplantation as viable options to conventional replacements. Endodontic Topics 2006 (in press).

28. Bergendal B, Bergendal T,

Hallonsten A-L, Koch G, Kurol J, Kvint S. A multidi-sciplinary approach to oral rehabilitation with osseoin-tegrated implants in child-ren and adolescents with multiple aplasia. Eur J Orthod 1996; 18: 119-29.

29. Worsaae N, Neumann Jensen

B, Holm B, Holsko J, Nysted Jensen K. Centerbaseret behandling af multiple tandaplasier. Rapport fra Aplasicentret i Nordjyllands Amt. Tandlægebladet 2000; 104: 788-96.

30. Arnoux JP, Weisgold AS, Lu

J. Single-tooth anterior implant: a world of caution, part1. J Esthet Dent 1997; 9: 225-33.

31. Stenvik A, Zachrisson BU.

Orthodontic closure and transplantation in the treatment of missing ante-rior teeth. An overview. Endod Dent Traumatol 1993; 9: 45-52.